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Keywords: Abstract
- Rheumatoid arthritis Rheumatoid arthritis (II)
- Disease-modifying
Rheumatoid arthritis (RA) is a severe disease that causes joint destruction and leads to a loss of
anti-rheumatic drugs
function and premature death. The goal of treatment is to achieve a state of remission or, in
- Biologic therapies patients with long-standing disease, at least a low disease activity state. Among the composite
- Surgery indexes that are used to evaluate the activity, DAS28 and SDAI are the most frequently used. This
article summarizes the dosage and indications of drugs used in the treatment of RA, as well as their
use in several clinical situations. The indications for surgery in RA are also summarized.
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La primera meta del tratamiento es alcanzar la remisin se obtiene una respuesta satisfactoria o aparece toxicidad con
clnica, definida por la ausencia de signos y sntomas de en- el frmaco empleado, se debe modificar el tratamiento me-
fermedad inflamatoria activa, esto es, el paciente no presenta diante el uso de otros FAME convencionales o de agentes
ninguna articulacin tumefacta ni dolorosa tanto en reposo, biolgicos. Diversos ensayos clnicos han intentado esclare-
como con la movilizacin pasiva o con la presin. En pacien- cer el papel de la terapia combinada con FAME convencio-
tes con una enfermedad de larga evolucin, podra aceptarse nales en la AR5,6. Las terapias combinadas ms utilizadas en
como un objetivo teraputico alternativo el estado de baja la prctica clnica se reflejan en las tablas 17-9 y 210-14.
actividad de la enfermedad.
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del dao radiolgico. En ningn caso deben sustituir el tra- guneas previas. Otras reacciones adversas son las cutneas
tamiento con FAME convencionales, sino aadirse al mismo. fundamentalmente la estomatitis ulcerativa, infecciones
No existe evidencia de superioridad de ningn preparado y neumonitis. La monitorizacin de toxicidad se realiza de-
corticoideo sobre otro. Se recomienda utilizar dosis no superio- terminando hemograma, creatinina, transaminasas y albu
res a 10 mg/da de prednisona o equivalente durante los dos prime- minemia mensualmente durante los primeros 6 meses de
ros aos de la enfermedad. Dada la asociacin del uso de GC tratamiento y posteriormente cada 8 semanas. La LF es alta-
con la prdida de masa sea, se recomienda la utilizacin mente teratognica. En caso de deseo de embarazo, apari-
conjunta de vitamina D con calcio y la evaluacin de otros cin de efectos secundarios graves o sustitucin de la LF por
tratamientos preventivos de la osteoporosis. La utilizacin otro frmaco modificador de la enfermedad no slo debe
de GC intraarticulares es fundamental en el manejo de arti- suspenderse la LF sino que debe realizarse un lavado del fr-
culaciones persistentemente inflamadas a pesar de una buena maco con resin-colestiramina o carbn activado.
respuesta al FAME empleado. Asimismo, los GC podran
utilizarse como meros agentes antiinflamatorios, como tera- Sulfasalazina
pia puente mientras se espera a que otros FAME ejerzan su Es un aminosalicilato derivado de mesalazina que acta
accin teraputica. como antiinflamatorio intestinal, inmunosupresor y antibac-
teriano. Se administra por va oral en dosis de 500 mg dia-
Metotrexato rios. La dosis se incrementa en 500 mg cada semana hasta
Es un inhibidor competitivo de la enzima dihidrofolato alcanzar 1 g/12 horas. En caso de ineficacia puede intentarse
reductasa15 que impide la formacin de tetrahidrofolato, ne- un incremento de la dosis hasta los 4 g diarios, aunque la
cesario para la sntesis de purinas. Su accin en las enferme- tolerancia suele ser mala. Sulfasalazina (SSZ) est contrain-
dades reumticas es dual, como inmunosupresor y antiinfla- dicada en caso de hipersensibilidad a sulfonamidas y salicila-
matorio. MTX representa la piedra angular en el tratamiento tos, as como en obstruccin urinaria o intestinal, porfiria
farmacolgico de la AR y es el tratamiento inicial de eleccin. Est aguda intermitente y dficit de glucosa-6-fosfato deshidro-
contraindicado en la insuficiencia heptica o renal graves, genasa. Los efectos secundarios ms frecuentes son nuseas,
hepatopata alcohlica, discrasias sanguneas, sndromes de anorexia, dolor abdominal y disgeusia. Tambin puede aso-
inmunodeficiencia y pacientes vacunados con microorganis- ciarse con menor frecuencia fiebre, mareo, cefalea, tinnitus,
mos vivos o atenuados. Es altamente teratognico. Tanto el tos, prurito, artralgia, proteinuria y leucopenia. Son frecuen-
varn como la mujer deben usar mtodos anticonceptivos tes sus interacciones medicamentosas, produciendo una re-
eficaces hasta 3 meses despus de haber suspendido el trata- duccin en el efecto de digoxina, ciclosporina, ampicilina,
miento con MTX. Se excreta en la leche y est contraindica- neomicina, rifampicina y etambutol. Modifica tambin el
do en la lactancia. Se administran de 10 a 30 mg en dosis metabolismo de los anticoagulantes orales, por lo que se re-
nica semanal por va oral o subcutnea. Se deben adminis- comienda una estrecha monitorizacin de los mismos. La
trar 5 mg por semana de cido flico para reducir la frecuen- monitorizacin del tratamiento se realiza con un hemograma
cia de efectos secundarios. La va subcutnea asegura la bio- y funcin heptica basales. Durante los tres primeros meses
disponibilidad del producto cuando se administra en dosis se harn controles mensuales y posteriormente cada 3 meses.
superiores a los 15 mg/semana. Entre los efectos secundarios Puede utilizarse en el embarazo. En la lactancia, debern to-
ms frecuentes se encuentran las nuseas y vmitos (depen- marse precauciones, particularmente en el caso de nios pre-
diendo de la dosis, en caso de aparecer estos sntomas se maturos.
recomienda fraccionar la dosis semanal), lceras orales, ele-
vacin de enzimas hepticas, citopenias y neumopata inters- Antipaldicos
ticial. La monitorizacin de la toxicidad se realiza mediante Tanto cloroquina (CQ) como hidroxicloroquina (HCQ) tienen
un hemograma, creatinina, transaminasas y albuminemia a accin lisosomotropa, inhibiendo el procesamiento de ant-
los 15 das y a las 6 semanas de iniciar el tratamiento. Poste- genos. Ejercen su funcin inmunomoduladora sin producir
riormente se har cada 8 semanas. inmunosupresin. Se administran por va oral, en el caso de
la CQ 150 mg diarios y en el caso de la HCQ se inicia con
Leflunomida 200 mg/12 horas hasta conseguir el efecto teraputico desea-
Es un derivado isoxazlico que inhibe la sntesis de pirimidi- do. Despus se puede mantener una dosis de 200 mg al da.
nas a travs de la inhibicin de la enzima dihidroorotato des- Sus principales efectos secundarios son la aparicin de dep-
hidrogenasa, impidiendo el ciclo celular de los linfocitos. Se sitos corneales y la maculopata pigmentaria. Se recomienda
administra por va oral. La posologa inicial recomendada en una valoracin oftalmolgica previa al tratamiento en pa-
ficha tcnica de 100 mg/da durante 3 das es muy mal tole- cientes mayores de 65 aos, y una revisin oftalmolgica
rada, por lo que los autores recomiendan una dosis de carga cada 6-12 meses durante el tratamiento crnico con antipa-
inicial de 40 mg diarios durante 5 das. Posteriormente, la ldicos. La aparicin de la maculopata est en relacin con
dosis de mantenimiento es de 10 a 20 mg al da en dosis la dosis administrada y se detiene con la suspensin del fr-
nica. Las contraindicaciones son superponibles a las que maco si se diagnostica en sus etapas iniciales. Los efectos
presenta MTX (ver ms arriba). La hepatotoxicidad es uno adversos visuales son menores con HCQ que con CQ. Otros
de los efectos secundarios ms frecuentes, especialmente si se efectos secundarios son erupciones cutneas, sntomas gas-
administra con otros agentes hepatotxicos. La toxicidad trointestinales y neurolgicos menores, en raras ocasiones
hematolgica es frecuente en pacientes con discrasias san- citopenias, miopata, exacerbacin o precipitacin de la por-
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firia y psoriasis. Debe administrarse con precaucin en pa- se unen al TNFa soluble bloqueando su accin biolgica. Se
cientes con dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa y en utilizan en la AR activa3,16, cuando la respuesta a FAME, tpi-
pacientes con trastornos neurolgicos. Aunque atraviesan la camente MTX en monoterapia o en combinacin con otros
barrera placentaria y se excreta en la leche materna, son se- FAME, ha sido inadecuada. Es conveniente usarlos de forma
guros tanto en el embarazo como durante la lactancia. conjunta con MTX. Las principales contraindicaciones son
las infecciones graves activas, la tuberculosis activa y la insu-
Aurotiomalato sdico ficiencia cardaca moderada o grave. Se desaconseja su uso en
Es una sal de oro que se fija a los macrfagos impidiendo la pacientes con antecedentes de linfoma y otros tipos de cn-
fagocitosis y la actividad enzimtica lisosomal, con lo que cer, salvo cncer de piel queratinoctico adecuadamente tra-
evita la liberacin de los mediadores de la inflamacin. Ac- tado. Tampoco se aconseja su uso si existen antecedentes de
tualmente casi ha cado en desuso, pero puede ser de utilidad proceso desmielinizante o neumopata intersticial. Los efec-
en casos refractarios a otros tratamientos modificadores de tos secundarios ms frecuentes son las reacciones locales a la
enfermedad. Se administra por va intramuscular semanal- administracin. Infliximab se ha asociado a reacciones agu-
mente. La dosis inicial es de 10 mg para comprobar su tole- das relacionadas con la perfusin que incluyen shock anafi-
rancia. La segunda dosis ser de 25 mg y la tercera y siguien- lctico y reacciones de hipersensibilidad tarda. Estas reac-
tes de 50 mg semanales hasta alcanzar una dosis acumulada ciones se asocian con el desarrollo de anticuerpos frente a
de 1 g. Posteriormente se intenta disminuir la dosis o au- infliximab. Tambin se ha observado una asociacin entre el
mentar el intervalo de administracin para mantenerlo en desarrollo de anticuerpos frente a infliximab y una reduccin
25-50 mg durante 2-4 semanas segn la evolucin clnica. de la duracin de la respuesta. Antes de iniciar el tratamiento
Entre las contraindicaciones a dicho tratamiento se encuen- con un agente anti-TNFa debe evaluarse la existencia de
tra la insuficiencia renal o heptica grave, las discrasias san- infeccin tuberculosa activa y latente. Esta evaluacin deber
guneas, la fibrosis pulmonar, la enterocolitis necrotizante o incluir una detallada historia clnica, la realizacin de la
la dermatitis exfoliativa. Los efectos secundarios cutneos prueba de Mantoux con efecto booster y radiografa de trax.
son los ms frecuentes. En segundo lugar los gastrointestina- Si se diagnostica una tuberculosis activa, no debe iniciarse el
les, hepatobiliares y la proteinuria que incluso puede situarse tratamiento hasta pasadas 4 semanas del tratamiento y baci-
en rango nefrtico. No se recomienda su administracin en loscopias negativas. Si se diagnostica una tuberculosis laten-
el embarazo y la lactancia. El control de seguridad consta de te, se iniciar isoniacida 5 mg/kg/da (dosis mxima de 300
hemograma y urinoanlisis basal, quincenal durante tres me- mg/da) durante 9 meses. Asimismo, se debe realizar una
ses y posteriormente antes de cada inyeccin. determinacin de la serologa del virus de la hepatitis B. Los
portadores del VHB que precisen tratamiento con agentes
anti-TNFa deben estar estrechamente controlados. Los pa-
Agentes biolgicos cientes deben ser vacunados contra la gripe y el neumococo.
No se recomienda la administracin simultnea de vacunas
Anakinra con microorganismos vivos. Se han descrito citopenias signi-
Es un antagonista recombinante del receptor humano para la ficativas como trombocitopenia o leucopenia. En el caso de
interleucina 1(IL-1). Prcticamente ha cado en desuso en el la aparicin de anomalas hematolgicas significativas con-
tratamiento de la AR por la necesidad de administrarse dia- firmadas, debe considerarse la interrupcin del tratamiento.
riamente, y por la existencia de alternativas ms eficientes. No existen datos suficientes sobre su seguridad durante el
Debe administrarse en combinacin con MTX, en una dosis embarazo.
de 100 mg diarios en inyeccin subcutnea. Est contraindi-
cado en la insuficiencia renal avanzada y con posterioridad si Abatacept
existe hipersensibilidad a alguno de sus excipientes y prote- Es una protena de fusin moduladora de la activacin de los
nas derivadas de E. coli. El efecto adverso ms frecuente es la linfocitos T. Debe administrarse en combinacin con MTX,
reaccin en el lugar de la inyeccin, que en ocasiones obliga segn la ficha tcnica. Se administra mediante infusin intra-
a suspender el tratamiento. Tambin se asocia a un aumento venosa en una dosis ajustada al peso (de 500 hasta 1.000 mg
del riesgo de infeccin y neutropenia. Debe monitorizarse mensuales), aunque en breve estar disponible su formula-
mensualmente mediante hemograma durante los primeros 6 cin para la administracin subcutnea. Tras la dosis inicial,
meses y trimestralmente. Hay que calcular el aclaramiento se debe administrar entre 2 y 4 semanas despus de la prime-
de creatinina cada 6 meses. No se recomienda su uso con ra infusin y posteriormente cada 4 semanas. Est contrain-
vacunas con agentes vivos. Tambin se desaconseja tanto en dicado en pacientes con infecciones graves y no controladas.
el embarazo como en la lactancia. Las reacciones adversas ms frecuentes son las alrgicas a la
infusin, cefaleas y nuseas. La monitorizacin de toxicidad
Agentes anti-TNFa es la requerida por el uso concomitante con MTX. Al igual
Actualmente se dispone de 5 agentes antifactor de necrosis que con los agentes anti-TNFa, debe realizarse un cribado
tumoral alfa (anti-TNFa). Tres de ellos son anticuerpos mo- inicial de infeccin tuberculosa latente, as como una deter-
noclonales (AcM) (adalimumab, golimumab e infliximab). minacin del estado serolgico del virus de la hepatitis B. No
Etanercept es una protena de fusin del receptor soluble del deben administrarse vacunas vivas simultneamente o antes
TNFa y el fragmento Fc de la IgG1 humana. Certolizumab de 3 meses desde su interrupcin. No existen datos suficien-
pegol es un fragmento Fab anti-TNFa pegilado. Todos ellos tes sobre el uso de abatacept en mujeres embarazadas.
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Recomendaciones teraputicas generales El resto de los autores declaran no tener ningn conflic-
to de intereses.
Los pacientes con AR deben mantener una serie de medidas
higinico-dietticas. Entre otras, deben evitar el estrs fsico Bibliografa
y psquico, as como guardar un buen reposo nocturno. Es
aconsejable evitar esfuerzos fsicos adems de movimientos Importante Muy importante
repetitivos y esfuerzos de prensin con las manos. Los pa-
cientes deben realizar ejercicio fsico regular, as como alcan- Metaanlisis Artculo de revisin
zar y mantener el peso ideal. En el caso de una afectacin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
predominante en los miembros inferiores, debe utilizarse Epidemiologa
calzado elstico pero firme, de puntera ancha y empeine lo
suficientemente alto. Se recomienda la vacuna de la gripe y
la antineumoccica cada 5 aos.
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[Consultado 8/12/2012].
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