DISPEPSIA FUNCIONAL

PUNTOS ESENCIALES

Definicin

La definicin de dispepsia aun es controversial, aunque la que ms se acepta es la que se

refiere a la manifestacin de sntomas que se presentan u originan en la regin
gastroduodenal en ausencia de alguna enfermedad metablica, sistmica u orgnica que los
explique.

Epidemiologa

Alrededor de 20 a 30% de las personas mencionan sntomas disppticos crnicos o

recurrentes. Sin embargo, la prevalencia se modifica en las distintas comunidades de uno a
otro pas y se calcula que cerca de uno de cada dos sujetos con sntomas busca atencin
mdica en algn momento de su vida.

Fisiopatologa

Entre los pacientes con dispepsia funcional, 40% muestra retardo en el vaciamiento
gstrico, algo que resulta controversial porque en algunos casos es secundario al sndrome
de intestino irritable, alteraciones en la motilidad gastroduodenal, hipersensibilidad y otras
perturbaciones fisiopatolgicas entre las que se incluyen la infeccin por Helicobacter
pylori.

Cuadro clnico

Los pacientes con uno o ms sntomas de saciedad temprana, plenitud posprandial, dolor
epigstrico de tipo urente padecen dispepsia.

Diagnstico

La historia y el cuadro clnico son fundamentales para elaborar el diagnstico. Se

recomienda dividir a los pacientes en mayores de 55 aos con sntomas de alarma y
pacientes jvenes o menores de 55 aos sin sntomas de alarma para decidir la realizacin
de pruebas no invasivas para investigar H. pylori, as como practicar endoscopia temprana,
estudios radiolgicos baritados, estudios de vaciamiento gstrico y de ultrasonografa.

Tratamiento

La explicacin de los sntomas y la tranquilidad del paciente son muy importantes. Se debe
modificar el estilo de vida y la dieta, y prescribir tambin frmacos para sntomas
especficos que incluyan, en ocasiones, la erradicacin de H. pylori, la terapia conductual
parece ser til en algunos casos.

DEFINICIN

Muchos sntomas se interpretan como sinnimo de dispepsia, lo que ha generado

confusin, el captulo de trastornos gastroduodenals funcionales del comit de Roma III la
define como la presencia de sntomas (dolor y ardor en el epigastrio, plenitud posprandial y
saciedad temprana) que se presentan u originan en la regin gastroduodenal en ausencia de
enfermedad metablica, sistmica u orgnica que explique los sntomas. La acidez se
excluye de los sntomas primarios que surge de la regin gastroduodenal, por lo que se
descarta de la definicin de dispepsia a pesar de que cursa en ocasiones con compaa de
sntomas gastroduodenales, asimismo, el dolor retroesternal sugestivo de enfermedad
esofgica (conocido como dolor torcico no cardiaco) se excepta de la dispepsia. Por lo
regular, las sensaciones de nusea e hinchazn son sntomas subjetivos que se deben
distinguir de una distensin visible, ests se suelen relacionar con el sndrome de intestino
irritable y, en consecuencia, no se consideran sntomas cardinales de la dispepsia.

Al identificar a un paciente con dispepsia despus de realizar el interrogatorio y el examen

fsico completo y descartar que la etiologa de los sntomas sea idioptica u orgnica, la
afeccin se divide en dos categoras.

1. Dispepsia no investigada: se refiere a pacientes con sntomas de dispepsia en

quienes se carece de pruebas para excluir enfermedad ulcerosa, cncer u otra
alteracin orgnica o metablica.
2. Dispepsia investigada: sirve para describir a los pacientes que pasaron por una
evaluacin clnica, exmenes de laboratorio y estudios de imagen que incluyen
 endoscopia con bsqueda de H. pylori y a quienes se les encontr disfuncin
sensorial y motora que se manifiesta por alteracin en el vaciamiento gstrico,
alteracin en la acomodacin fndica e hipersensibilidad gastroduodenal de
significancia incierta.

EPIDEMIOLOGIA

Aunque la incidencia de dispepsia cuenta con una documentacin muy escueta,

alrededor de 20 a 30% de las personas mencionan sntomas disppticos recurrentes o
crnicos por lo menos una vez al ao y se calcula que uno de cada dos pacientes acuden
a consulta mdica en algn momento de su vida. La dispepsia an es un sntoma muy
comn en la poblacin sana. Solo 25% de los individuos busca atencin mdica, lo que
representa de 4 a 5% de todas las consultas de primer contacto. En 20 a 40% de todos
los pacientes evaluados por esta causa la dispepsia puede ser indicio de enfermedades
orgnicas como lcera duodenal o gstrica e incluso trastorno de motilidad. La mayora
de los pacientes se clasifica en la dispepsia funcional. Sus factores etiolgicos an se
desconocen, pero la afeccin es similar a otros trastornos funcionales del aparato
digestivo como el sndrome de colon irritable, segn el patrn de epidemiologia y la
respuesta clnica a los diversos tratamientos que existen en la actualidad. El consenso
actual de gastroenterologa es que estos trastornos constituyen una compleja interaccin
de varios factores como hipersensibilidad visceral, alteraciones en la motilidad y
respuestas psicolgicas de adaptacin que se manifiestan como sntomas
gastrointestinales. Se carece de una estrategia universal para dispepsia y con frecuencia
se deben utilizar diversos medicamentos para encontrar una respuesta adecuada que
elimine en forma oportuna los sntomas.

FISIOPATOLOGA

Se propusieron varios mecanismos fisiopatolgicos para la dispepsia no ulcerosa, pero

no son absolutos. Algunos son los sntomas siguientes: retraso en el vaciamiento
gstrico, hipersensibilidad a la distensin gstrica, acomodacin alterada del estmago
proximal al alimento, infeccin por H. pylori, motilidad gastroduodenal anormal y
disfuncin del sistema nervioso autnomo. Tambin hay evidencia de que se pueden
identificar subgrupos de acuerdo con algunas caractersticas clnicas, demogrficas y
fisiopatolgicas.

Vaciamiento gstrico

De todos los pacientes con dispepsia funcional, alrededor de 40% presenta retardo en el
vaciamiento gstrico, que aparece con los alimentos slidos en cerca de 25 a 40% de los
casos. Gran cantidad de estudios han buscado establecer la relacin entre vaciamiento
gstrico y dispepsia. En un estudio de Stanghellini y colaboradores se observ que el
vaciamiento gstrico se vincula con vmito y plenitud posprandial. Al parecer, el
retardo en el vaciamiento gstrico es ms comn en pacientes con plenitud, nausea,
vmito y en mujeres, aunque esto es controversial.

Acomodacin alterada

La acomodacin del estmago proximal a un alimento es una funcin motora que

requiere un mnimo aumento en la presin intragstrica. Para este proceso se necesita
una relajacin que la deglucin induce y el paso del bolo a travs del esfago, con la
consecuente distensin mecnica del estmago y la estimulacin qumica por parte de
diferentes sustancias en el duodeno. Ciertos estudios con animales demostraron que esta
acomodacin se debe a un reflejo vagal que afecta vas no colinrgicas y no
adrenrgicas, en tanto reduce la frecuencia del complejo motor migratorio
interdigestivo. En la dispepsia existe una distribucin anormal del alimento, ya que
hasta en 40% de los pacientes se observa que una proporcin ms grande de la comida
se acomoda en el antro y no en el estmago proximal. Esto se comprob con estudios
como ultrasonido, TAC por emisin de positrones y barstato. La alteracin en la
acomodacin ocasiona que los pacientes con dispepsia presenten saciedad temprana y
prdida de peso. En un estudio de barstato, Tack y colaboradores estudiaron paciente
con dispepsia funcional y detectaron alteracin en la acomodacin del alimento en 40%
de los casos, esta anormalidad se relacion con saciedad temprana y prdida de peso
pero no con hipersensibilidad, distencin gstrica, presencia de H. pylori o retardo en el
vaciamiento gstrico.

Hipersensibilidad gstrica
La opinin ms reciente es que la hipersensibilidad visceral es el mecanismo que la
causa el factor fundamental de los trastornos gastrointestinales funcionales. La
hipersensibilidad en distensin gstrica tiende a ser ms funcional que orgnica.

Se presume que se debe a un mecanismo alterado en la va aferente sensorial. En un

estudio, se detect este mecanismo en alrededor de 34% de los pacientes con
sensibilidad intestinal alterada, que se observ n repuesta a la distensin con baln y es
secundario a dolor epigstrico postprandial, prdida de peso y eructos frecuentes.

Infeccin por helicobacter pylori

El papel de la funcin por esta bacteria es controversial. Recientes metaanalisis

sugieren poco beneficio de la erradicacin en los pacientes infectados y desconocen
informes sobre alteraciones consistentes dela funcin sensorial y motora del tracto
intestinal superior e individuos afectados con H. pylori. Esto se basa en resultados
discordantes respecto a la mejora de los sntomas despus de erradicar la bacteria en
pacientes con dispepsia no ulcerosa y positivos a H. pylori, aun cuando existe la
hiptesis de que la infeccin que causa esta bacteria induce cambios en la motilidad
gastrointestinal y el umbral sensorial que el paciente puede percibir como dolor
epigstrico.

Aumento de la sensibilidad a nutrientes

En pacientes que sufren dispepsia es muy comn que manifiesten sntomas gstricos
postprandiales despus de la ingesta de alimentos ricos en grasa. Gran nmero de
pacientes muestra hipersensibilidad gastroduodenal ante alimentos con alto contenido
energtico, sobre todo por lo que toca a lpidos. La funcin de estos en el duodeno y el
estmago provoca distensin en los pacientes con dispepsia no ulcerosa, pero no en
pacientes sanos.

Acidez gstrica

El papel del cido en la dispepsia es polmico. La secrecin acida es normal en estos

pacientes y la mucosa no manifiesta ser sensible o anormal en la respuesta a dicha
secrecin. Sin embargo, parece que los medicamentos supresores de cido pueden
mejorar los sntomas de un grupo pequeo de pacientes. Quizs el bulbo duodenal e
sensible a la exposicin acida a la cual induce nauseas.

Alteraciones del sistema nervioso autnomo

Esto puede ser un mecanismo posible entre la acomodacin alterada y la hipomotilidad

antral que se observa en los pacientes de dichos estudios. Un estudio reciente analizo
sntomas de dispepsia que eran ms frecuentes en el sexo femenino. All se observ que
el dolor epigstrico tena relacin con diferentes manifestaciones psicosociales de los
pacientes.

PRESENTACIN CLNICA

Los sntomas de dispepsia son muy usuales y alrededor de la cuarta parte de los
enfermos busca atencin mdica. Por lo reglar esto sntomas son crnicos y con
frecuencia intermitentes. Los ms comunes entre los enfermos son plenitud
postprandial, dolor epigstrico y sensacin de ardor o agruras.

Otra gran controversia gira alrededor de la dispepsia y el sndrome de colon irritable

que se caracteriza por distensin abdominal y dolor los cuales no son sntomas
cardinales de la dispepsia.

DIAGNOSTICO

Cuando un paciente acude con sntomas de dispepsia hay que elaborar una historia
clnica muy cuidadosa y detallada para llegar a un diagnstico correcto y diferenciar de
entidades como el reflujo gastroesofgico y el sndrome de intestino irritable. Se debe
de tener siempre en ente algunos diagnsticos diferenciales entre los que estn
pancreatitis crnica, clicos biliares y algunas neoplasias malignas (estomago, colon,
pncreas) ya que es fcil confundir los sntomas iniciales con los de dispepsia. Adems,
es preciso realizar estudios de laboratorio para descartar otras enfermedades.

A los pacientes disppticos con mayores de 55 aos o aquellos con factores de alarma
que se caracterizan por sangrado, anemia, saciedad temprana, prdida de peso
inexplicable mayor a 10% corporal, disfagia, progresiva, odinofagia, vomito
persistentes, historia familiar de cncer gastrointestinal, tumor esofagogastrico previo,
ulcera pptica documentada de manera previa, enfermedad maligna esofagogastrica o
alguna afectacin del tracto gastrointestinal.

En pacientes menores de 55 aos sin datos de alarma se deben considerar dos opciones
de tratamiento:

1. Prueba y tratamiento para H. pylori en que se utilicen pruebas no invasivas

validadas; las pruebas de supresin acida y erradicacin son tiles cuando los
sntomas permanecen sin resolverse.
2. Tratamiento emprico de supresin acida con inhibidor de bomba de portones
por 4 a 8 semanas. La opcin de prueba y tratamiento es preferible en poblacin
con prevalencia moderada o elevada a infeccin por H. pylori, aunque algunos
pacientes ansiosos pueden necesitar la tranquilidad de una endoscopia.

TRATAMIENTO

Es muy probable que el primer paso que se deba hacer es la explicacin del problema al
paciente y tranquilizarlo, quizs con esto sea necesario tener como estrategia de
tratamiento la adecuada educacin del paciente y explicarle la importancia que tiene
que hacer cambios en el estilo de vida, que incluye modificar la dieta, suspender el
tabaquismo, y consumo de caf, alcohol y AINE, aspecto muy recomendado aunque no
sea una evidencia convincente de eficacia.

Cualquiera que sea la estrategia de tratamiento para la dispepsia, una gran proporcin
de pacientes se debe referir para la evaluacin endoscpica. Esta puede mostrar
distintas alteraciones, pero el diagnostico mas comn son las lesiones no erosivas, lo
que determina que las opciones teraputicas son menos claras.

Medicamentos que suprimen el acido

En la actualidad, la suspensin del acido es segura y aun constituye la terapia de

primera lnea en ausencia de H. pylori. Estudios comparativos de inhibidores de
receptores de H2 del acido y placebo, demostraran la reduccin significativas de los
sntomas disppticos, pero las investigaciones muestran una heterogeneidad importante
y esto influye en los resultados. Por tanto es difcil establecer si el tratamiento con
inhibidores del receptor H2 es efectivo en la dispepsia funcional.

De igual manera se realizaron estudios comparativos de inhibir de la bomba de protones

(IBP) contra placebo durante un lapso de 2 a 8 semanas, tras las cuales se comrpobo
una mejora estadsticamente superior con IBP. Quizs el principal problema con los
ensayos es que sigue siendo frecuente la clasificacin equivocada con ERGE.

Ya se aprob que los inhibidores de la bomba de protones (Omeprazol, pantoprazol,

lanzoprazol) son mas efectivos que los antagonistas H2, puesto que la supresin del
acido es mas prolongada y se observan mejores efectos tanto en pacientes con ulcera
pptica como en quienes padecen enfermedad por reflujo gastroesofgico. En otras
investigaciones se demostr que el tratamiento con omeprazol era de 10 a 15% mejor en
pacientes con dispepsias no ulcerosas. Entre los inhibidores de la bomba de protones,
ninguno ha demostrado ser mejor que los otros en el alivio de los sntomas de
dispepsias.

Procineticos

Los frmacos gastroprocineticos como metoclopramida, cisaprida, domperidona e,

incluso, eritromicina son eficaces para combatir la dispepsia funcional respecto al
placebo, aunque se han estudiado poco. Su accin consiste en acelerar el vaciamiento
gstrico y se recomienda su uso cuando existen sntomas como distensin, nauseas y
saciedad temprana. La cisaprida desapareci en algunos pases debido a que se vincula
con cardiotoxicidad importante (Sobre todo prolongacin en el intervalo QT) as como
arritmias fatales. Falta demostrar mediante estudios multicentricos la efectividad de
alguno de estos medicamentos contra la dispepsia; en cambio, se destaca su vnculo con
efectos adversos graves. En el caso de la eritromicina, se conoce su relacin con
taquifilaxis. La cisaprida estimula la motilidad gstrica a travs de su accin como
agonista parcial de 5-HT. La domperidona es un antagonista dopaminergico de accin
perifrica que promueve el vaciamiento gstrico y la motilidad antropilorica. La
acomodacin gstrica alterada recibi atencin especial como mecanismo
fisiopatolgico de la dispepsia, por eso hay estudios acerca de la administracin de
agonistas de 5-HT, como el sumatriptan y la buspirona. Estos frmacos poseen la
propiedad de inducir relajacin proximal a nivel gstrico y en respuesta a la distencin
gstrica, reducir los sntomas indeseables de los pacientes con dispepsias.

Debido a la falta de pruebas de su utilidad, estos medicamentos se consideran de

segunda lnea para la dispepsia no ulcerosa, aunque son mas tiles en los pacientes cuyo
sntoma principal es la saciedad temprana; debido a su perfil de mayor seguridad en
comparacin con el sumatriptan, la buspirona es el agente de eleccin en este grupo de
medicamentos de segunda lnea. Los ltimos esquemas propuestos incluyen frmacos
que relajan el fondo gstrico, como los nuevos procineticos selectivos de la recaptacion
de serotonina y analgsicos viscerales que hoy se encuentran en investigacin.

Tratamiento para erradicar Helicobacter pylori

La estrategia de tratamiento para H. pylori se debe aplicar de acuerdo con el sitio de la

prctica y la poblacin estudiada: as mismo, es recomendable realizar estudios de
prueba-tratamiento, de preferencia sin estudios de endoscopia. Sin embargo es preciso
considerar la endoscopia temprana en comunidades con alta incidencia de H. pylori, as
como cncer de esfago y gstrico. En poblaciones de baja prevalencia esta aceptada la
estrategia de primero prescribir tratamiento emprico durante 4 a8 semanas con
antisecretores. Hay que suspender el tratamiento ante la falta de respuesta, realizar
estudios de prueba-tratamiento y considerar endoscopia.

Medicamentos antidepresivos

La utilidad de los antidepresivos es la dispepsia funcional aun esta indeterminada. La

amitriptilina es quiz la ms estudiada en dosis bajas, con mejora de sntomas pero sin
respuesta favorable en la hipersensibilidad visceral ni en el sueo. Los nuevos
medicamentos que inhiben en forma selectiva la recaptacion de serotonina aumentan la
viabilidad sinptica de liberacin de 5-HT no solo en el SNC sino tambin en el sistema
nervioso entrico. Por ejemplo, la paroxetina induce relajacin en el estomago
proximal, esta observacin sugiere la intervencin de los 5-HT en la acomodacin
gstrica.
Medicamentos relajantes de fondo gstrico

Entre los medicamentos de este grupo se encuentra el tegaserod, un agonista parcial del
receptor de 5-HT que produce relajacin gstrica y acelera el vaciamiento gstrico; sin
embargo se lo ha proscrito en varios pases por su potencial efecto adverso. El agonista
activo del receptor de 5-HT sumatriptan que tambin se administra para tratar la
migraa, relaja el estomago proximal y reduce la saciedad temprana. Por su uso
subcutneo es viable en el largo plazo y la va intranasal es ineficiente por que produce
un efecto mnimo en el estomago. La buspirona es un agonista parcial del receptor 5-
HT que se utiliza para tratar la ansiedad en un estudio controlado con placebo se
empleo en pacientes con dispepsias con buenos resultados. Tambin esa el oxido
ntrico, el cual relaja el estomago proximal, pero ocasiona muchos efectos adversos con
el contexto vascular. Por su parte el sildenafilo bloquea la fosfodiesterasa tipo 5, la cual
degrada el oxido ntrico estimulado por 35-monofosfato cclico y relaja el musculo liso
a diferentes niveles, por lo que se requiere hacer estudios en pacientes con dispepsia no
ulcerosa. La clinidina un agonista de los receptores alfa-2, relaja el estomago y estimula
la sensibilidad gstrica.

Otros medicamentos

El antagonista del receptor 5-HT, conocido como alosetron tiene un efecto beneficioso
en los pacientes con dispepsia. Se supone que su accin es alterar la sensibilidad del
duodeno en los lpidos. Existen tambin agonista opioide, la fenotocina, que disminuye
la sensibilidad gstrica a la distensin abdominal, La eritromicina es un macrolido que
aumenta el vaciamiento gstrico en pacientes con diabetes y tiene un efecto procinetico
importante; su accin se centra en el receptor de motilina en nervios y musculo liso, lo
que ha conducido a la bsqueda de medicamentos que acten en el receptor de motilina
pero que carezcan de propiedades antibiticas.

Otras sustancias que se han evaluado son bismuto, misoprostol, sucralfato as como
anticolinergicos y antimuscarinicos, pero sin demostrar hasta el momento beneficios
mayores que el placebo.

Tratamiento psicolgico
Estudios limitados apoyan las terapias psicolgicas, como la basada en hipnosis y en
comportamiento cognitivo, pero en la actualidad se carece de evidencia firme como
para recomendarse

Terapias opcionales

Debido a que los pacientes muestran limitada respuesta a la terapia ordinaria, optan por
buscar otro tipo de alternativas, las cuales aumentan en forma espectacular en las
dcadas recientes. Las ms comunes son acupuntura, masaje, herbolaria, hipnoterapia y
aromaterapia.

En muy pocos estudios controlados se comparan estos tipos de terapia. Al hacer una
revisin sistemtica se encontr solo tres investigaciones en pacientes con dispepsias no
ulcerosas. En uno se demostr mejora en el bienestar general de los pacientes mediante
el uso de extracto de aceite de menta, los dos restantes se llevaron a cabo en China. Por
falta de validez de dichos estudios, falta evidencia para recomendar el uso rutinario de
algunos tratamientos.