Intoxicacin por cocana

La cocana es una droga estimulante ilegal que afecta al sistema nervioso central. Se obtiene de la
planta Erythroxylum coca, la cual se encuentra en abundancia en Centroamrica, Sudamrica, las Indias
occidentales e Indonesia. Produce una sensacin de gozo extremo al hacer que el cerebro libere
cantidades ms altas de lo normal de algunos bioqumicos. Sin embargo, los efectos de la cocana en
otras partes del cuerpo pueden ser muy serios o incluso mortales.
Ver tambin:

Drogadiccin
Abuso de drogas y farmacodependencia
Primeros auxilios en casos de drogadiccin
Abstinencia de cocana
Causas
La intoxicacin con cocana puede ser causada por:

Tomar demasiada cocana o una forma muy concentrada de sta.

Usar cocana en das calurosos, lo cual lleva a ms dao y efectos secundarios debido a la
deshidratacin.

Consumir cocana con algunas otras drogas.

La intoxicacin grave y la muerte pueden ocurrir en "mulas que transportan drogas" o "transportadores
de paquetes en el cuerpo", quienes intencionalmente se tragan paquetes de cocana.

Sntomas
Los sntomas de intoxicacin con cocana abarcan:

Ansiedad y agitacin

Presin o dolor en el pecho

Dilatacin de las pupilas

Sensacin de estar "embriagado" (euforia)

Aumento de la frecuencia cardaca y de la presin arterial

 Con dosis ms altas, se puede presentar sudoracin, temblores, confusin, hiperactividad y dao
muscular, hipertermia (temperatura corporal seriamente elevada), dao renal, convulsiones,accidente
cerebrovascular, latidos cardacos irregulares y muerte repentina.
Pruebas y exmenes
Qumica sangunea y pruebas de la funcin heptica, como el CHEM-20.

Enzimas cardacas (para buscar evidencia de dao al corazn o ataque cardaco)

CSC (hemograma completo que mide los glbulos rojos y blancos y las plaquetas, las cuales ayudan a
coagular la sangre)

Examen toxicolgico

ECG (registro o trazado del corazn)

Radiografa de trax

Anlisis de orina

Tratamiento
El mdico medir y vigilar los signos vitales del paciente, por ejemplo, la temperatura, el pulso, la
frecuencia respiratoria y la presin arterial.

Los sntomas se tratarn en la forma apropiada. Un tipo de medicamentos llamados benzodiazepinas,

que abarcan diazepam y lorazepam, se administran para aliviar los latidos cardacos rpidos y la
hipotensin arterial, al igual que para tratar la ansiedad y/o la agitacin. Se administrarn lquidos por
va intravenosa. Las complicaciones cardacas, cerebrales, musculares y renales se tratarn con
medicamentos adicionales.

El tratamiento a largo plazo requiere asesora en asuntos de drogas en combinacin con la tratamiento
mdico.

Nombres alternativos
Intoxicacin con cocana
4.2. INTOXICACION POR COCAINA

La cocana o benzoilmetilecgonina es un alcaloide obtenido a partir de las hojas

de la planta de coca, Erithroxilum Coca, arbusto de Amrica. Estas fueron
utilizadas por la civilizacin inca para fines religiosos y sagrados, tambin para
mitigar el hambre y el esfuerzo. Hay esculturas del siglo III a.C. en los Andes
con rostros mascndolas 4. Despus de la conquista por los espaoles se extendi
su uso al resto de la poblacin. El neurlogo Paolo Mantengazza en el siglo XIX
populariz su utilizacin en Europa. En 1860, Albert Niemann aisl el principio
activo, la cocana, que se emple 24 aos mas tarde como anestsico local y
vasoconstrictor en ciruga ORL. Se utiliz en la formula de muchos vinos, licores
(Mariani) e incluso en la formula genuina de la Coca-Cola ideada en 1886 por
John Pemberton hasta 1906, que fue sustituida por cafena 4, 37.

En 1985 en EE.UU, unos 25 millones de personas referan haber tenido contacto

en al menos una ocasin, estimndose en en 3 millones el de adictos.
Inicialmente el grupo era de una edad media de 30 aos, tena alto poder
adquisitivo y sin grandes problemas sociales, perfil que ha cambiado en los
ultimos aos para extenderse a capas sociales ms bajas y a los ms jvenes.
Actualmente en aquel pas la consumen 1.6 millones de habitantes 15. El uso
intranasal mayoritario ha pasado a un uso preferentemente en una forma de base
libre fumada ("crack" o "rock"). Este ltimo apareci en 1983 y con ello un
aumento de los problemas mdicos.

En Espaa tambin ha ido aumentando la disponibilidad y la utilizacin de

cocana desde los aos 70, siendo probablemente junto con las anfetaminas el
segundo grupo de drogas ilegales consumidas despus del cannabis 37. Se han
decomisado hasta ahora pocas cantidades de base libre y parece que se fabrica
por los mismos consumidores a raz de el clorhidrato de cocana 10.

Es frecuente su uso con otras drogas, con herona ("revuelto") y con alcohol
adems su venta suele ser adulterada con otras sustancias peligrosas. La cocana
tiene tendencia a la paranoia y la agresin por lo que existe una violencia
asociada a su uso.

4.2.1. Fisiopatologa

De las hojas de coca se obtiene la pasta base de color marrn ("bazooka",

"pasta") que es sulfato de cocana y de esta, el clorhidrato de cocana ("lady",
"coke", "blow") que es una sustancia blanca, en forma de cristalitos, hojuelas, o
en polvo blanco (nieve), soluble en agua y de sabor amrgo, se destruye por el
calor. De esta a su vez se obtiene el crack (por el crujido que forman los cristales
blancos al calentarse), que es una forma de base libre mucho ms purificada y
con mayor poder de intoxicacin y de adiccin. Se puede fabricar caseramente
por medio de la alcalinizacin, calentando la anterior con agua y soda hervida. Es
soluble en alcohol, acetona, eter y aceites, insoluble en agua y de aspecto
cristalino, incolora e inodora y no se destruye por el calor por lo que se puede
consumir fumada, bien sola en pipas de coca o bien con cigarrillos de marihuana.
Por esta va alcanza niveles sanguneos casi tan rpidamente como con la va
venosa 49.

La cocana del la calle varia en pureza de un 12% a un 95%, siendo la media de

un 36% 10. Una raya de cocana puede contener de 20 mg a 100 mg, una pipa de
50 a 100 mg y un cigarro hasta 300 mg.

Es absorbida por todas las mucosas al mismo tiempo que provoca anestesia local
y generalmente consumida intravenosa, (muchas veces mezclada con herona-
"speedball"), intranasal, esnifada en rayas o fumando los vapores de la base libre
("basuco", el "crack" en EE.UU.). Cuando es inhalada, produce en pocos minutos
niveles altos en plasma, el pico de accin ocurre a los 30 minutos y dura de 60
minutos a 4-6 horas. El crack es un alcaloide pobremente soluble en agua.
Fumado su accin se produce en 7-10 minutos y desaparece en 20 minutos. Su
vida media en el plasma es de 90 minutos. La va intravenosa alcanza un pico a
los 5 minutos pero tambin desaparece mucho ms rpida. La forma oral tienen
un efecto pico de 60 minutos con una vida media que puede ser de horas debido a
una absorcin continua. Debido a que la cocana es una base dbil su absorcin
en el estmago es pobre, pero es rpida por el duodeno. Los efectos anestsicos
locales comienzan en un minuto y duran unos 30 minuto a 1 hora.

El pico plasmtico oscila entre 0.06 a 0.41 mg/L dependiendo de la dosis y vas
de administracin. Es metabolizada rpidamente en el hgado por medio de las
colinesterasa, la pseudocolinesterasa plasmtica y por hidrlisis no enzimticas,
dando lugar a productos hidrosolubles como la benzoilcgonina y el metilester de
ecgonina. Una pequea cantidad es metilada a norcocaina y tanto la cocana en
una pequea cantidad (del 1% al 9%), como sus metabolitos pueden identificarse
en orina por inmunoensayo durante 48-72 horas 11. Los pacientes con dficit de
pseudocolinesterasa tienen mayor riesgo de desarrollar toxicidad por el uso de la
cocana a causa de la capacidad reducida de hidrolizar rpidamente cocana y
mostrar reacciones txica incluso con dosis bajas50. Experimentalmente se ha
visto que la administracin exgena de colinesterasa plasmtica humana en
ratones intoxicados disminuye la mortalidad en un 30% y las convulsiones en un
40% 51. La administracin concomitante de inhibidores de la colinesterasa
(insecticidas carbamatos y organofosforados) prolonga sus efectos. Tambin
drogas como las IMAO, antidepresivos tricclicos, metildopa y reserpina.
En ocasiones se utiliza alcohol al mismo tiempo, para balancear sus efectos
estimulantes a nivel del SNC. La utilizacin de alcohol y cocana produce un
metabolito activo, el cocaetileno, el cual tiene una mayor vida media que la
cocana.

Los "body packers" (traficantes profesionales) y "body stuffers" (la tragan al

verse acosados por la polica) pueden intoxicarse si llegan a romperse los
envoltorios, por absorcin masiva transmucosa de cocana (o bien herona o
cannabis que suelen ser las sustancias transportadas)52, conduciendo a una alta
mortalidad (56%) o bien producir oclusiones intestinales 31, 53.

La determinacin cuantitativa de cocana y sus metabolitos no tienen inters

clnico. Los niveles en casos fatales puede oscilar entre 0.1 a 20.9 mg/L. La
muerte puede ocurrir con solo 20 mg de forma intravenosa, mientras que los
habituados pueden ingerir por encima de 10 gr/da sin reacciones txicas 49.

Aunque la excreccin de cocana est aumentada con el pH urinario bajo, la

excreccin urinaria solo representa una fraccin baja de la eliminacin global y la
acidificacin teraputica no tiene efectos significativos 49.

Su efecto estimulante del sistema nervioso central se produce al fijarse al

transportador de la dopamina, evitando la recaptacin sinptica, potenciando la
neurotransmisin en las vas dopaminrgicas a nivel de la sinapsis y en menor
medida tambin sobre la noradrenalina y la serotonina, conduciendo a una
estimulacin no especfica del sistema nervioso central y perifrico. Tpicamente
produce vasoconstriccin y anestesia local. Al igual que otros anestsicos la
cocana bloquea la iniciacin y la conduccin de los impulsos nerviosos por la
disminucin de la permeabilidad de la membrana a los iones de sodio 54. Al
contrario de lo que hacen los sedantes, los cuales deprimen su uso durante horas,
la utilizacin de la cocana estimula su posterior consumo.

En la droga vendida en la calle se suelen encontrar adulterantes que aumentan su

toxicidad y enmascaran el cuadro clnico: estimulantes (cafena, anfetamnina,
fenciclidina), anestsicos (benzocana, lidocana, procana, tetracana)
fenitona 55, escopolamina 56, talio 57 y sustancias inertes (lactosa, manosa,
glucosa, inositol, talco, almidon de maiz).

4.2.2. Clnica

Depende de la estimulacin difusa sobre el sistema nervioso central y perifrico

(reaccin cocanica) 49. Los rganos diana de su toxicidad son el cerebro, el
corazn y la va de entrada 11. La intoxicacin aguda suele ocurrir a dosis
superiores al medio gramo y se presenta con los mismo sntomas que la
intoxicacin por anfetaminas.

Produce sensacin gratificante al proporcionar locuacidad, hiperagudeza mental,

elimina la sensacin de cansancio y sueo, aumenta la actividad, la comunicacin
y la seguridad en si mismo. Los efectos pueden durar de 5 minutos hasta 2 horas,
segn la cantidad y va de consumo. Tras ello una depresin de sus efectos (el
crash).

La intoxicacin leve induce un elevacin discreta de la presin arterial, pulso y

temperatura, cefalea, hiperreflexia, nauseas, vmitos, bochornos, midriasis,
palidez, diaforesis, temblor y sacudidas, agitacin, ansiedad, euforia, conducta
esterotipada. La cefalea es una manifestacin muy frecuente y suele ser de causa
multifactorial (hipertensin, migraa, o en casos persistentes un ACVA). Las
nuseas, vmitos y taquipnea son debidos a estimulacin central.

La intoxicacin moderada: hipertensin, taquipnea, disnea, taquicardia,

hipertermia, sudoracin profusa, trastornos metablicos 58, confusin,
alucinaciones tctiles que pueden conducir a la autoexcoriacin por ver bichos
bajo la piel (Sndrome de Magnan), delirios paranoides que simulan la
esquizofrenia, hiperactividad marcada, aumento del tono muscular y de los
reflejos tendinosos, calambres musculares, eyaculacin espontanea y
convulsiones generalizadas que puede seguirse de depresin del SNC. Antes de
las convulsiones preceden ansiedad extrema, desorientacin y crisis de pnico.

La intoxicacin severa: palidez, hipotensin, taquicardia (o bradicardia

preterminal), arritmias ventriculares y paro cardaco (se han dado casos de "body
packet" que pasan cocana de contrabando en preservativos ingeridos y que al
romperse se produce una absorcin masiva de cocana a travs de la mucosa
gastrointestinal) (fig. 6), respiracin de Cheyne-Stokes, apnea, cianosis, edema
agudo de pulmn, hipertermia maligna, coma, parlisis flcida con perdida de
reflejos, estatus epilptico y muerte. En ocasiones puede dar un cuadro delirante
agudo. Puede producir la muerte por estatus epilticos con obstruccin de va
area, arritmias o hemorragia cerebral. El riesgo se ve incrementado para la va
inhalatoria-fumada, la intravenosa y la toma conjunta con otras frmacos
simpaticomimticos o con herona.

La hipertensin es consecuencia de aumento del gasto cardaco y del aumento de

las resistencias vasculares y puede producir hemorragia intracraneal o
subaracnoidea, diseccin artica y edema pulmonar 54.Las arritmias suelen ser
frecuentes en la intoxicacin por cocana y son consecuencia de la estimulacin
simptica, de isquemia miocrdica o miocarditis. La mas frecuente es la
taquicardia sinusal, siendo la fibrilacin ventricular la causa de muchas muertes
sbitas 54 o incluso bloqueos cardacos en el caso de miocarditis.

Otra complicacin es el infarto agudo de miocardio, condicionado quizs por las

vas de consumo (venosa o pulmonar) y la presencia de algunas patologas, as
como por el policonsumo 11. La etiologa de la isquemia miocrdica inducida por
la cocana es multifactorial: espasmo coronario, toxicidad miocrdica directa,
aumento de la demanda de oxgeno miocardico, proliferacin no arteriosclertica
de la ntima, aumento de la agregacin plaquetaria, trombosis y vasculitis. El
inicio de los sntomas puede ser variable y puede ocurrir en las primeras 3 horas
de su uso hasta varios das (rango entre 1 minuto y 4 das). Los pacientes que
tienen enfermedad coronaria y utilizan alcohol y cocana habitualmente tienen
21.5 veces ms posibilidad de muerte sbita que los usuarios de cocana solos 49.

Otras complicaciones vasculares: cefaleas migraosas, ataques isqumicos

transitorios, manifestados como vrtigos, tinnitus, visin borrosa, trmor, ataxia,
hemiparesia transitoria probablemente por vasoespasmo o trombosis. Tambin
ACVA por infarto cerebral, hemorragia intracraneal o hemorragia subaracnoidea,
estos ultimos ms frecuentes y asociados a malformaciones cerebrales y el
mecanismo es por aumento de la presin arterial o por vasculitis cerebral.
Epstaxis, diseccin artica (dolor de espalda), trombosis pulmonar, isqumia
mesentrica (dolor abdominal) e infarto renal (dolor de espalda), isquemia de
miembros por vasoconstriccin intensa 49, 59.

Se han descrito lesiones pulmonares en forma de neumotrax, neumomediastino,

neumopericardio como consecuencia de las maniobras de Valsalva. Los enfermos
con barotrauma pueden quejarse de dolor en el cuello, en el trax y taquipnea,
enfisema subcutaneo o signo de Hamman. Edema pulmonar por disfuncin
miocrdica o por aumento de la precarga y postcarga por vasoconstricccin
sistmica y venosa y edema pulmonar no cardiognico y un sndrome llamado
"pulmn de crack" que consiste en fiebre, disnea, tos persistente o hemoptisis,
infiltrados pulmonares y broncospasmo 54.

La hipertermia puede ser debida bien a consecuencia de la actividad metablica y

motora aumentada, a la vasoconstriccin y a estimulacin talmica. Puede
producir por si misma coagulacin intravascular diseminada, edema cerebral y
rabdomiolisis con fallo renal agudo y posterior fallo multiorgnico e incluso
pancreatitis 11, 43, 60, 61. La rabdomiolisis es consecuencia de la hipertermia y de la
actividad muscular, pero tambin puede ser causada por vasoconstriccin de las
arteriolas musculares.
Las convulsiones suelen ser autolimitadas y breves. Las convulsiones repetidas
sugieren hipertermia, hemorragia intracraneal, trastornos metablicos y ruptura
de envoltorios y absorcin masiva. Se han visto despus de administracin
intranasal, intravenosa, oral e intravaginal. La mayora ocurren dentro de las dos
horas pero pueden retrasarse hasta 12 horas. Se han documentado convulsiones
tnico-clnicas hasta en un 14% de los usuarios. Las convulsiones parciales
complejas pueden ser debidas a isquemia focal. En nios pequeos, la inhalacin
pasiva de cocana proveniente del crack y la alimentacin materna de una madre
cocainmana puede precipitar convulsiones. El aumento de las susceptibilidad a
la cocana en esta poblacin puede ser debido al dficit de colinesterasas
hepticas.

Otras formas de presentacin que puede producir la utilizacin de cocana por

cualquier va son los trastornos de la conducta (agitacin, conducta combativa) y
como victimas de traumas o de violencia asociados con el uso de la droga.

Los usuarios de la va intravenosa pueden manifestar fiebre y malestar

secundario a complicaciones infecciosas como celulitis, endocarditis, hepatitis,
neumona o SIDA.

El uso de la va nasal conduce al desarrollo de rinorrea persistente y en ocasiones

erosiones y perforaciones del tabique nasal, rinolicuorrea por destruccin del
hueso etmoides, sinusitis frontal y absceso cerebral, neuropata ptica asociada
con sinusitis crnica.

El uso materno de cocana se ha asociado con abruptio placentae, aborto

espontaneo, retardo de crecimiento intrauterino, parto prematuro y lesin
cerebrovascular fetal. Aunque no se han hecho seguimientos a largo plazo, los
nios expuesto a la cocana exhiben afectacin de la orientacin y de la conducta
motora y mayor incidencia de sndrome de muerte sbita 49. Se han dado casos de
presentacin como una preeclamsia o eclampsia y que se debe de sospechar ante
una embarazada en el tercer trimestre con hipertensin que se controla fcilmente
a las pocas horas de su ingreso 62(determinacin de cocana en orina). En nios
puede producir diarrea sanguinolenta y shock 63.

Tras el uso crnico: anorexia, insomnio, disminucin de la memoria, dificultad

de concentracin, eyaculaciones espontaneas, impotencia, perdida de peso,
deshidratacin, temblores finos y eventuales convulsiones. Complicaciones
psiquitricas como euforia, disforia, trastornos de la personalidad, hasta la
psicosis y la esquizofrenia, ideacin paranoide, agitacin, irritabilidad, cansancio
e impulsividad y en ocasiones una conducta agresiva. La psicosis aguda se
caracteriza por alucinaciones de tipo tctil y visual que pueden tardar varios das
en desaparecer y en ocasiones una ansiedad y depresin severa despus del uso
de la cocana. Tambin se han descrito la visin en halo (luz alrededor de los
objetos) y estrellitas volantes 49.

Produce dependencia psquica importante y un sndrome de abstinencia con

escasos sntomas poco especficos: depresin, enlentecimiento psicomotor,
ansiedad, fatiga, letargia, irritabilidad y trastornos del sueo, agitacin, sialorrea,
nauseas y vmitos, sensacin de opresin, taquicardia y vrtigo. A veces ideas de
suicidio y paranoia. Probablemente estos sntomas son debidos a depleccin
dopaminrgica tras el consumo crnico.

4.2.3. Diagnstico Diferencial

Los sntomas cardinales son: midriasis, agitacin, sudoracin, hipertensin y

taquicardia hallazgo que lo pueden producir otras drogas.

El D.D. se debe de hacer con las intoxicaciones de otros simpaticomimticos, de

alucingenos, anfetaminas, fenciclidina, xantinas y anticolinrgicos. Las
anfetaminas pueden producir intoxicacin durante varias horas. La fenciclidina se
presenta con pupilas normales o pequeas, nistagmo multidireccional y
encefalopata subintrante. Los anticolinrgicos producen piel seca y roja. Con
causas que producen hipoxia, convulsiones o ambos, la sepsis, ACVA,
feocromocitoma, hipoglucemia, tirotoxicosis, hipertensin maligna. El cuadro
clnico puede simular el sndrome neurolptico maligno, hipertermia maligna o el
sndrome de abstinencia aguda de sedantes, hipnticos o etanol y enfermedades
psiquitricas como la esquizofrenia49.

Para confirmar el diagnostico se determina en orina por inmunoensayo y por

cromatografa de gases-espectometra de masas los metabolitos benzoilecgonina
y metilecgonina.

4.2.4. Tratamiento

Se basa en una concienzuda historia clnica y exploracin mientras se empieza a

tratar al paciente. No se dispone de antagonistas. Se deben de excluir otras causas
de agitacin (hipoxia, meningitis, sepsis etc), controlar la agitacin psicomotriz y
prevenir las complicaciones.

Historia clnica: Indagar acerca de la cantidad de cocana consumida y tiempo de

la ingestin. Preguntar a amigos y familia a cerca de las antecedentes personales
(sncopes, convulsiones etc). La epstaxis, convulsiones, hipertensin, IAM,
hemorragia intracraneal o enfermedad psiquitrica especialmente en jvenes debe
de sugerir la posibilidad del uso de cocana.

Exploracin: debe de incluir un examen completo y detallado especialmente de

los sistemas cardaco, pulmonar y nervioso. Se tomar la temperatura rectal ya
que los pacientes pueden tener la piel fra y hmeda y al mismo tiempo
hipertermia. Todos los enfermos deben de monitorizarse ECG continuo.

1. Permeabilidad de va area.

2. Utilizar si es preciso de resucitacin cardiopulmonar bsica. Posicin de

decubito lateral, si no hay lesin medular y vigilar estrechamente. Administrar
oxgeno a alto flujo y si es preciso intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica.

3. Traslado urgente a centro hospitalario

4. Monitorizacin ECG y Sat arterial con pulso-oximetra. Constantes vitales.

5. La agitacin, ansiedad o psicosis se debe de tratar con sedacin: se pueden

administrar benzodiacepinas intravenosas, Diazepan 5-10 mg o midazolan (2 a
10 mg). Es preferible la sedacin farmacolgica a la contencin fsica para evitar
la hipertermia, no obstante se debe de vigilar la depresin respiratoria. La
psicosis puede necesitar de administracin de neurolpticos como clorpromacina
0.5 mg/kg intramuscular o intravenoso muy lentamente. Usar excepcionalmente
el Haloperidol, en especial si hay situaciones psicticas delirantes con o sin
alucinaciones, dosis de 2 y 4 mg intramuscular.

6. Si convulsiones: Oxgeno, glucosa, Tiamina y Diazepam 10-20

mg/intravenoso (0.1 mg/kg), midazolan (0.005-0.1 mg/kg) tambin amobarbital o
fenobarbital (15 a 20 mg/kg intravenoso en no menos de 30 minutos). Al igual
que las convulsiones causadas por la toxicidad de las teofilinas, la fenitona es
menos eficaz, pero se debe de considerar si es refractario a los anteriores. Dosis
de 15 mg/kg en no menos de 30 minutos. La agitacin o las convulsiones
refractarias al tratamiento con benzodiacepinas o barbitricos puede necesitar de
la administracin de relajantes musculares para prevenir la hipertermia y la
rabdomiolisis, mantenindose monitorizado el EEG de una forma continua y en
ventilacin mecnica. En este caso al igual que si aparece focalidad neurolgica
o coma persistente, se debe de hacer TAC de craneo.

7. Sueroterapia para rehidratacin. Forzar diuresis. La utilizacin de diuresis

alcalina puede ser eficaz para prevenir el fallo renal en los pacientes con
rabdomiolisis.
8. Tranquilizar y ambiente relajado.

9. Si hipertermia: lavados externos con agua fra y ventilador. En casos extremos

estara indicada la relajacin muscular con pancuronio (0.1 mg/kg) con la
consiguiente intubacin orotraqueal y VM.

10. La hipertensin arterial discreta responde bien a sedacin, la moderada

responde a nifedipina 10 a 20 mg oral. La hipertensin severa que no cede tras
sedacin, se debe de tratar con Nitroprusiato sdico (0.5-5 mg/kg/min),
fentolamina (0.05-0.1 mg/kg/min) o labetalol 10 a 20 mg IV. Los
betabloqueantes puros se deben de evitar, salvo que el paciente est fuertemente
sedado pues puede conducir a una hiperactividad alfadrenrgica aumentado la
hipertensin 64.

La taquicardia sinusal, las arritmias supraventriculares o la hipertensin son

generalmente transitorias y deben de ser tratadas con vigilancia o con sedacin
con benzodiacepinas. Si la taquicardia es severa y se asocia con dolor torcico o
existe evidencia ECG o clnica de isqumia se debe de iniciar tratamiento
especfico. La taquicardia sinusal severa o sintomtica se debe de tratar con
betabloqueantes o bloqueantes de los canales del calcio. Se han utilizado con
xito en animales el esmolol, labetalol, proanolol, diltiazen y verapamil. Se debe
de tomar precaucin con la utilizacin de betabloqueantes solos en los pacientes
con dolor torcico e hipertensin concomitante o hipotensin ya que puede
conducir a una estimulacin alfa con paradjico aumento de la TA, aumento del
vasoespasmo coronario y disminucin del gasto cardaco. Por esto se recomienda
que se utilice con el propanolol un alfabloqueante como fentolamina (5 mg
intravenoso cada 15 o 30 minutos en infusin intravenosa rpida) o
vasodilatadores como la nitroglicerina o el nitroprusiato para el tratamiento de la
taquicardia asociada con hipertensin o dolor torcico. Se ha recomendado el
Labetalol, un betabloqueante con dbil afecto alfabloqueante a dosis de 10 a 20
mg intravenoso cada 15 o 30 minutos o por infusin continua.

11. En caso de arritmias ventriculares: lidocana, labetalol, propanolol o

atenolol. La taquicardia ventricular se tratar inicialmente con sedacin y
oxigenacin. Si la disritmia persiste y se utiliza lidocana se debe de administrar
benzodiacepinas profilcticas pues puede inducirse convulsiones. En caso de
trastornos de la conduccin puede ser til la administracin de bicarbonato
sdico. Si existe colapso vascular y en casos extremos se puede utilizar
noradrenalina.

12. Isqumia miocrdica: nitroglicerina o bloqueante de los canales del calcio.

En el dolor torcico compatible con isqumia miocrdica: oxgeno, opioides y
aspirina. En los pacientes con IAM se debe de considerar la trombolisis y la
coronariografia. La fentolamina se ha utilizado en humanos en revertir la
vosoconstriccin arterial coronaria y parece efectiva en reducir las demandas de
oxgeno miocrdico y en mejorar el flujo coronario. No obstante la nitroglicerina
se ha utilizado con xito en este consideracin y es de eleccin.

13. Indicaciones para intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica son la

hipertermia incontrolable, agitacin extrema, convulsiones incontrolables, coma
profundo con peligro de aspiracin.

14. En caso de coingestin con herona, la naloxona se debe de utilizar con

precaucin pues puede exacerbar los efectos de la cocana. Igual ocurre si los
pacientes han tomado benzodiacepinas y se utiliza Flumazenil.

15. Se deben de hacer investigaciones adicionales: CPK, mioglobina en orina,

examen para drogas en sangre y orina. TAC de crneo para excluir patologa
cerebral 31.

16. En los enfermos que ingieren cocana sin envoltorios, se administraran dosis
mximas de carbn activado y quizs lavado de estmago. No se debe de dar
jarabe de ipecacuana por la posibilidad de convulsiones. Los envoltorios de
cocana en vagina o en el recto se retiraran con visualizacin directa o
manualmente. Los pacientes asintomticos que ingieren cocana envuelta deben
tratarse conservadoramente con laxantes (sulfato sdico, sulfato magnsico) o
irrigacin completa intestinal con una solucin electroltica de polietilen glicol,
multidosis con carbn activado (previas a la anterior para no disminuir la
adsorcin) y observacin estrecha hasta que los haya eliminado. Aquellos que
demuestran signos y sntomas de toxicidad o que evidencia obstruccin intestinal
necesitan de intervencin quirrgica.

17. Los mdicos no familiarizados con la intoxicacin con cocana deben de

consultar con el centro de toxicologa. Los enfermos con intoxicacin leve o con
una simple y breve convulsin que estn asintomticos despus de un perodo de
observacin de 3-6 horas pueden ser dados de alta. Aquellos con intoxicacin
moderada o grave o que tienen complicaciones isqumicas deben de ingresarse
en una UCI. Todos los pacientes que han ingerido paquetes de cocana deben de
ingresarse con vigilancia intensiva hasta que no haya evidencia de cuerpos
extraos.

Despus del alta, se remitirn a un centro de consejo y tratamiento de

drogodependencia. A los usuarios de forma intravenosa debe de sugerirse
investigacin de VIH y hepatitis 49.
Cuando la historia es clara y los sntomas leves no es necesario la evaluacin de
laboratorio. Sin embargo, si los sntomas son graves o no existe historia clnica
compatible se debe de realizar un examen de bioqumica y hematimetra general
as como anlisis cuantitativo de cocana en sangre y en orina para confirmar y
descartar otras intoxicaciones. Se realizar Rx de trax y ECG completo en los
casos moderados y graves. Los dolores torcicos inexplicables exigen ECG y
determinaciones enzimticas seriadas. La cefalea persistente a pesar de la
normalizacin de la presin arterial exige la realizacin de TAC craneal y/o
puncin lumbar para descartar hemorragia subaracnoidea. En el paciente con
dolor abdominal o de espalda se debe de evaluar la isqumia intestinal o renal. Se
analizar la orina y los niveles de CK para descartar mioblobinuria que puedan
desencadenar fallo renal.

En los enfermos con fiebre se deben de descartar infecciones ocultas. Las

convulsiones breves claramente relacionadas con la utilizacin de la cocana, si el
paciente esta consciente y alerta no necesitan de posteriores estudios. Los
pacientes con sospecha de ser portadores de cocana deben de realizarse Rx de
abdomen con contraste. La intoxicaciones que perduran por ms de 4 horas
sugieren absorcin continua de cocana y necesitan evaluacin Rx y digital de las
cavidades (recto y vagina) 49.
 INTOXICACION POR COCAINA
La cocana es un extracto natural de las hojas de la coca que se utiliza como
anestsico local en las mucosas.

La cocana se puede administrar por diferentes vas: aspiracin nasal;

intravenosa, area (cigarrillo) y aplicacin a mucosas.

La dosis letal es difcil de cuantificar puesto que vara segn la va de

administracin. Sin embargo, se pueden considerar:

1,4 g para un hombre de 70 Kg en caso de inhalacin

700 mg si la va es la intravenosa
Dosis ms elevadas son necesarias en caso de ingestin por va oral
(hidrlisis rpida en el estmago).

La vida media plasmtica es de 60-90 minutos despus de la inyeccin o

inhalacin, pero puede sobrepasar varias horas despus de la toma por va oral o
nasal.

Las manifestaciones clnicas de la intoxicacin evolucionan de manera bifsica,

presentndose primero una fase de estimulacin y luego una de depresin en
orden descendente, desde la corteza hasta la mdula. Los hallazgos patolgicos
en muertes ocurridas por envenenamiento con cocana son congestin del aparato
digestivo, cerebro y otros rganos.

FARMACODINAMIA

A pesar de la vasoconstriccin que produce a nivel local, la cocana se absorbe

rpidamente en todas las mucosas (incluyendo la gastro-intestinal). La tasa de
absorcin puede ser superior a la excrecin, producindose toxicidad.

La cocana es hidrolizada por la pseudocolinesterasa plasmtica y las enzimas

hepticas. Las personas con niveles bajos de pseudocolinesterasa metabolizan la
droga lentamente.

La cocana y su metabolito principal se eliminan por la orina y se pueden detectar

en la misma al cabo de 5 minutos de su administracin por va intravenosa.

La cocana bloquea la reutilizacin de neurotransmisores (catecolaminas) como

la noradrenalina (NA) y la dopamina a nivel de la unin sinptica de las
terminaciones nerviosas y facilita la liberacin de NA y dopamina. Entre sus
efectos se incluyen taquicardia, hipertensin arterial, sudoracin, dilatacin
pupilar y aumento de la temperatura.

DIAGNOSTICO

Datos clnicos. La confirmacin clnica del diagnstico es facilitado por los

antecedentes del paciente (drogadicto reconocido) y porque la intoxicacin es
habitualmente fcil de reconocer ante un cuadro con signos de estimulacin del
sistema nervioso central, como agitacin, midriasis, sudoracin, hipertensin
arterial y taquicardia.

Las manifestaciones clnicas son numerosas y variadas:

Cardiovasculares

Hipertensin arterial, taquicardia arritmias

Isquemia miocrdica, infarto renal, intestinal, pulmonar o miocrdico

Respiratorias

Edema agudo del pulmn

Hemorragia alveolar con hemoptisis y paro respiratorio

Neumona intersticial y broncoespasmo

Neurolgicas

Cefalea, midriasis, convulsiones y coma

Accidente cerebro-vascular

Distonia, trastornos psquicos (agitacin, psicosis paranoide)

Otras

Hipertermia y sudores

Hepatotoxicidad

Necrosis osterocartilaginosa de la nariz

Trombocitopenia

Datos de laboratorio. Se toman muestras sanguneas y de orina para confirmar

la existencia de cocana. El electrocardiograma permite diagnosticar las arritmias
y la isquemia miocrdica. La radiografa del trax facilita la confirmacin de un
edema pulmonar. Se solicita tomografa cerebral computadorizada (TAC) en caso
de cefaleas persistentes, dficit neurolgico focalizado o coma.

Diagnstico diferencial. Otras drogas producen efectos similares: anfetaminas,

colinrgicos y la fenciclidina. Ciertas enfermedades como la meningitis, la
encefalitis o la tirotoxicosis pueden igualmente simular la intoxicacin por
cocana. Es prudente evocar el diagnstico de intoxicacin por cocana en caso
de accidente cerebro-vascular o de infarto del miocardio en sujetos jvenes
menores de 30 aos.

TRATAMIENTO

MEDIDAS DE URGENCIA

a. Mantenga la va area permeable y administre oxgeno si es necesario

b. Para las convulsiones adminstrese diazepam, 0,15 mg/Kg por va
intravenosa o intramuscular.
c. En caso de hipertensin arterial utilice nifedipina, 1 cpsula sublingual (10
mg) que puede repetirse pasados 15 minutos si es pertinente. Si se presenta
hipotensin arterial se mantiene la presin con lquidos. Los vasopresores
son peligrosos.
d. Para la taquicardia mal tolerada se aconseja el metoprolol parenteral. Se
inicia con una dosis de 5 mg, administrados a una velocidad de 1-2
mg/min. Esta dosis puede repetirse a intervalos de 5 minutos hasta lograr
un efecto satisfactorio. Tambin es til la lidocana, 1 mg/min por va
intravenosa.
e. La hipertermia se maneja de acuerdo con el protocolo de "Trastornos por
Calor"

COMPLICACIONES

Entre las complicaciones del uso de la cocana se incluyen el infarto del

miocardio, arritmias, hemorragia subaranoidea, neumomediastino e isquemia
intestinal

El sndrome del "portador intestinal de cocana" constituye una complicacin

potencialmente fatal de la ingestin oral de bolsas conteniendo cocana. Si estas
bolsas se rompen accidentalmente, antes de atravesar el aparato digestivo, pueden
absorberse cantidades letales del alcaloide. Cuando se descubre una persona
portadora de bolsas de cocana en su intestino, debe ser ingresado para su
observacin.

En la radiografa abdominal se determina la cantidad y localizacin de las bolsas.

Se aplican supositorios (Dulcolax) y dosis bajas de citrato de magnesio; se puede
considerar la realizacin de una intervencin quirrgica, si se presenta
obstruccin intestinal o aparece una toxicidad importante o cuando el paciente
elimina bolsas rotas.

Pronstico

Si el paciente sobrevive las primeras tres horas despus del envenenamiento

agudo, es probable que se recupere.