PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM

Jl. Anggrek No. 68 Telp.(0338)673293-675116 Fax(0338)671028
SITUBONDO 68312

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO
Nomor : 445/15.91/413.518.2.1/2016

TENTANG

DAFTAR PASIEN RISIKO TINGGI

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

Menimbang : a. bahwa untuk menyelenggarakan kegiatan rumah sakit agar dapat

memberikan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna
berjalan sesuai standar, aman, dan berkualitas serta untuk menjamin
mutu pelayanan kesehatan dan melindungi keselamatan pasien
maka diperlukan suatu Pelayanan Pasien Risiko Tinggi di RSUD dr.
Abdoer Rahem Situbondo;
c. bahwa untuk melaksanakan kegiatan dalam diktum a sebagaimana
tersebut perlu ditetapkan Daftar Pasien Risiko Tinggi di RSUD dr.
Abdoer Rahem Situbondo dengan Keputusan Direktur.

Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
b. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
c. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
d. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan
e. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 1980 tentang
Transfusi Darah;
f. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan;
g. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2011
 tentang Pelayanan Darah;
h. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1419/Menkes/Per/X/2005 tentang Penyelenggaraan Praktik Dokter
dan Dokter Gigi;
i. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007
tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
j. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
k. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
812/Menkes/PER/VII/2010 tentang Pelayanan Dialisis pada Fasilitas
Kesehatan;
l. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
m. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 169 tahun 2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
n. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 69 Tahun
2014 tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien;
o. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun
2014 tentang Unit Trannsfusi Darah, Bank Darah Rumah Sakit, dan
Jejaring Pelayanan Transfusi Darah
p. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1778/Menkes/SK/XII/2010 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Pelayanan Intensive Care Unit di Rumah Sakit
q. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
812/Menkes/SK/VII/2007 Tentang Kebijakan Perawatan Paliatif

Memperhatikan : Instrument Akreditasi versi 2012 Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan

di Rumah Sakit, Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik Departemen
Kesehatan RI tahun 2008.
MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Keputusan Direktur tentang Daftar Pasien Risiko Tinggi di RSUD dr.
Abdoer Rahem Situbondo;
KEDUA : Daftar Pasien Risiko Tinggi di di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo
sebagaimana disebutkan dalam diktum KESATU Keputusan Direktur ini
terlampir dalam lampiran Surat Keputusan Direktur ini.
KETIGA : Keputusan Direktur sebagaimana disebutkan dalam diktum KESATU dan
penjabarannya dalam diktum KEDUA Keputusan ini ditetapkan sebagai
 pedoman dalam penyelenggarakan pelaksanaan kegiatan Pelayanan
Pasien Risiko Tinggi di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo;

KEEMPAT Biaya yang timbul akibat pelaksanaan Keputusan Direktur ini dibebankan
pada anggaran RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo.

KELIMA : Keputusan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
didalam penetapan Keputusan ini terdapat kekeliruan akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : SITUBONDO
Pada tanggal : 04 Mei 2016

DIREKTUR
RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

dr. TONY WAHYUDI,M.Kes.

Pembina Tingkat I
NIP.19630210 199011 1 001
 Lampiran : Surat Keputusan Direktur RSUD dr.
Abdoer Rahem Situbondo
Nomor : 445/15.91/413.518.2.1/2016
Perihal : Daftar Pasien Risiko Tinggi di RSUD dr.
Abdoer Rahem Situbondo

DAFTAR PASIEN RISIKO TINGGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

1. Pasien dengan kegawatdaruratan;

2. Pasien yang memerlukan pelayanan resusitasi;
3. Pasien yang memerlukan pelayanan darah dan produk darah;
4. Pasien koma dan/atau pasien yang memerlukan pemakaian alat bantu hidup (ventilator
mekanik);
5. Pasien dengan penyakit menular;
6. Pasien dengan immunosuppressed;
7. Pasien yang memerlukan dialisis;
8. Pasien yang menggunakaan restraint;
9. Pasien lanjut usia;
10. Pasien hamil trimester ketiga;
11. Pasien anak-anak dengan ketergantungan (disability) atau pasien cacat;
12. Pasien yang termasuk populasi yang berisiko mengalami kekerasan, yaitu:
a. Pasien narapidana
b. Pasien korban atau pelaku tindak kriminal
c. Pasien dengan gangguan mental
d. Pasien korban kekerasan dalam rumah tangga (KDRT)
13. Pasien dengan terapi risiko tinggi. Terapi risiko tinggi yang dapat dilakukan di RSUD dr.
Abdoer Rahem adalah:
a. Terapi fibrinolitik
b. Terapi vasoaktif dan/atau inotropic (Dopamine, Dobutamine, Norepinephrine)
c. Terapi elektrolit pekat (Natrium Bicarbonat, Natrium Chlorida 3%, Kalium Chlorida)
d. Terapi dengan dosis titrasi
14. Pasien yang berisiko terjadi dekubitus dan thrombosis vena dalam (Deep Vein Thrombosis)

Situbondo, 04 Mei 2016

Direktur
RSUD dr. Abdoer Rahem

dr. TONY WAHYUDI,M.Kes.

NIP. 19630210 199011 1 001