CUESTIONARIO SOBRE EL ENTORNO FAMILIAR

CONTENIDO

I. INFORMACIN GENERAL SOBRE LA FAMILIA. V. ACTIVIDADES SOCIALES, CULTURALES Y DEPORTIVAS DE LA

a) Datos generales de la familia. FAMILIA.

b) Datos generales de los padres. a) Actividades y Socializacin.

c) Personas que habitan la casa. b) Da tpico.
d) Cuadro de los hijos que componen la casa. c) Independencia.

II. INGRESOS Y EGRESOS ECONMICOS DE LA FAMILIA. VI. REPERTORIO BSICO.

a) Ingresos a la economa familiar. a) Audicin.
b) Condiciones del empleo. b) Comunicacin.
c) Prestaciones de que goza la familia. c) Visin.
d) Administracin de la economa familiar. d) Motricidad.
e) Egresos de la economa familiar.
f) Ahorro de la familia. VII. OTROS ASPECTOS.
a) Manierismos.
III. CONDICIONES DE LA VIVIENDA. b) Emocional.
a) Construccin de la casa. c) Familiar
b) Elementos y servicios de la vivienda. d) Concepto de s mismo.
c) Artculos del hogar. e) Fsico.
d) Condiciones de la habitacin del nio(a). f) Futuro.

IV. SUPERVISIN DE LA SALUD DEL NIO. VIII. PROBLEMAS GENERALES Y ESPECFICOS DE LA FAMILIA.
a) Ficha de identificacin. a) Ubicacin del problema.
b) Antecedentes familiares hereditarios. b) Otros.
c) Antecedentes personales no patolgicos de la madre.
d) Antecedentes patolgicos del nio. IX. FAMILIOGRAMA.

X. OBSERVACIONES FINALES.

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Persona entrevistada: ________________________________________ Parentesco: ________________ Fecha: ________________

I. INFORMACIN GENERAL SOBRE LA FAMILIA.

a) Datos generales de la familia.

Nombre del nio(a): ____________________________________________________________________________________________

Edad: ____________ Seccin: __________________ Grado y Grupo: ____________ Maestra: _________________________________

Fecha de nacimiento: ________________________________________________ Tel. de casa: ________________________________

Domicilio familiar: ______________________________________________________________________________________________

Nombre del Padre: _____________________________________________________________________________________________

Edad: ________________Fecha de nacimiento: ___________________________________ Religin: ___________________________

Escolaridad: ____________________________ Ocupacin: _________________________ Lugar de trabajo: _____________________

Domicilio del trabajo: ________________________________________________________ Tel. del trabajo: ______________________

Nombre de la Madre: ___________________________________________________________________________________________

Edad: ________________Fecha de nacimiento: ___________________________________ Religin: ___________________________

Escolaridad: ____________________________ Ocupacin: _________________________ Lugar de trabajo: _____________________

Domicilio del trabajo: ________________________________________________________ Tel. del trabajo: ______________________

Si la madre trabaja, bajo el cuidado de quin se queda el nio(a)?

Nombre: _____________________________________________________________ Edad: __________ Parentesco: _______________

Escolaridad: ________________________ Religin: _________________________ Ocupacin: ________________________________

Lugar donde vive dicha persona: ____________________________________________________ Telfono: ______________________

b) Datos generales de los padres.

Tipo de unin: Matrimonio civil ( ) Matrimonio religioso ( ) Unin libre ( ) Divorciados ( )

Viven juntos?: Si ( ) No ( ) Por qu?: _________________________________________________________________

Cuntos hijos estn registrados por ambos y quines?: _______________________________________________________________

Quines no y por qu?: __________________________________________________________________________________________

c) Personas que habitan la casa.

La casa que habitan es: Propia ( ) Rentada ( ) Gratuita ( ) Otros __________________________

Integrantes de la familia: ___________ Cuntas personas habitan la casa?: _______________________________________________

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Si viven otras personas adems de sus hijos y su pareja, diga la relacin que stas tienen con la familia y por qu viven con ustedes:
______________________________________________________________________________________________________________

Cmo considera a su familia?: ____________________________________________________________________________________

d) Cuadro de los hijos que componen la familia.

Enumerar los hijos del mayor al menor.

Hijo Edad Nombre Escolaridad Ocupacin

II. INGRESOS Y EGRESOS ECONMICOS DE LA FAMILIA.

a) Ingresos a la economa familiar.

Quines contribuyen a la economa familiar y qu cantidad aportan mensualmente?

_____________________________________________________________________________________________________________

b) Condiciones del empleo.

Cules son las condiciones de los empleos de la familia?

Miembro de la familia Base Confianza Contrato temporal Otros

c) Prestaciones de las que goza la familia.

Miembro de la familia Prestaciones de Ley Superiores a las de la Ley Otras

d) Administracin de la economa familiar.

Quin lleva la administracin del dinero en el hogar?: ________________________________________________________________

e) Egresos de la economa familia.

Producto Diario Semana Quincena Mes 6 meses Ao Lugar

Fruta
Verdura
Carne
Huevo
Enlatados
Envasados
Pan
Tortillas
Leche

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Artculos Diario Semana Quincena Mes 6 meses Ao Lugar

Renta
Alimentacin
Ropa
Calzado
Art. del hogar
Educacin
Agua
Electricidad
Gas
Predio
Telfono
Diversiones
Seguros
Prstamos
Transporte
Auto
Otros

f) Ahorro de la familia.

Quines ahorran de la familia? ___________________________________________________________________________________

III. CONDICIONES DE LA VIVIENDA.

a) Construccin de la casa.

La casa que habitan es: Casa sola ( ) Departamento ( ) Vecindad ( ) Otros ________________________________

Las paredes son de: _____________________ el techo: _______________________ el piso: _______________________

b) Elementos y servicios de la vivienda.

Su casa tiene servicio de agua potable: Si ( ) No ( )

Tiene bao: Si ( ) No ( ) Cuntas personas adems de su familia lo utilizan?: ______________________

Dnde se encuentra el bao? Dentro de la casa ( ) Cuntos? _______ Fuera de la casa ( ) Cuntos? _______

El bao tiene: Regadera ( ) Tina ( ) Lavamanos ( ) Excusado ( )

Su casa cuenta con: cocina: ______ comedor: ______ sala: ______ Cuntas recamaras tiene?: _________________________________

La calle de su casa tiene luz?: ________ La calle de su casa tiene pavimento?: ________

Cercanos a su domicilio hay: Iglesia ( ) Mercado ( ) Centros de vicio ( ) Centros recreativos ( ) Lneas de camiones ( )

c) Artculos del hogar.

Artculo Especificaciones
Camas
Estufa
Licuadora
Microondas
Plancha
Televisin
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Lavadora
Refrigerador
Batidora
Calefactor
Aspiradora
Ventilador
Calentador
Estreo
Computadora
Auto
Otro

d) Condiciones de la habitacin del nio(a).

Cuntas personas duermen en el cuarto donde duerme el nio(a)?:______ Cuntas en la cama donde duerme el nio(a)?: _______

Esas personas qu parentesco tienen con el nio(a)?: _________________________________________________________________

El cuarto donde duerme tiene: ventilacin: _____ ventanas: _____ Cuntas?: ____ Acostumbra a abrirlas durante la noche?: ____

IV. SUPERVISIN DE LA SALUD DEL NIO.

a) Ficha de identificacin.

Nombre del nio(a). _____________________________________________________________________________________________

Fecha de nacimiento. ______________________________________ Lugar de nacimiento. ___________________________________

El nio(a) recibe servicio y atencin mdica en:

Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). ( )

Instituto de Seguridad Social al Servicio de los trabajadores del Estado (ISSSTE). ( )

Secretaria de Salubridad y Asistencia (SSA). ( )

Desarrollo Integral de la Familia (DIF). ( )

Seguro Popular. ( )

Servicio Particular de su Trabajo. ( )

Servicio Mdico Particular. ( )

Nombre del mdico de la familia: __________________________________________________________________________________

Direccin y telfono de la clnica, hospital o consultorio: _______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

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b) Antecedentes familiares hereditarios.

Mencione si usted, su cnyuge o alguno de sus familiares ha padeci alguna(s) de las siguientes enfermedades:

Enfermedad Persona que la padece o padeci

Diabetes
Cncer
Tuberculosis
Sifilia
Epilepsia
Demencia
Obesidad
Cardiopatas

Vive el padre. _______ Vive la madre. _______ Si alguno de ellos muri, cul fue la causa del fallecimiento? ___________________

c) Antecedentes personales no patolgicos de la madre.

Evaluacin del parto:

A los cuntos meses se enter del embarazo: _______________ Estado emocional de la madre: ______________________________
Actitud de la familia ante el embarazo: _____________________________ Relacin de pareja: _______________________________
Nmero de embarazo: __________ Duracin del embarazo: __________ Duracin de trabajo del parto: ___________

Parto: Normal ( ) Cesrea ( ) Prematuro ( ) Forceps ( )

Otra dificultad: _________________________________________________________________________________________________

El parto se llev a cabo con: anestesia local ( ) anestesia general ( ) sedantes ( ) sin anestesia ( )

Durante el embarazo usted padeci:

Padecimiento Mes del embarazo Especificaciones

Traumatismo
Infecciones
Intoxicaciones
Radiaciones
Amenaza de aborto
Ingestin de medicamentos
Describa el tipo de tratamiento que recibi: _________________________________________________________________________

El nmero de embarazos que ha tenido hasta la fecha: ________ Abortos previos: _________ Incompatibilidad sangunea: ________

Dnde naci el nio(a)?: Consultorio ( ) Hospital ( ) Casa ( ) Otro _________________________

Qu tipo de persona lo atendi?: Mdico ( ) Enfermera ( ) Comadrona ( ) Familiar ( ) Otro ___________

Hubo llanto espontneo del nio(a) cuando naci?: ___________ Peso al nacer: _______________ Talla al nacer: ______________

Estado de salud en general: ______________ Estuvo en incubadora?: __________ Motivo: __________________________________

Fue amamantado?: Si ( ) por cunto tiempo? __________ No ( ) por qu?_____________________________________

Vacunas (Anexar copia de cartilla de vacunacin)

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Alimentacin y horarios:

Alimento Desayuno Entrecomida Comida Merienda Das a la semana

Leche
Carne
Huevos
Fruta
Verdura
Pan
Tortillas

Desarrollo neurolgico:

a. 1-2 meses b. 3-4 meses c. 5-6 meses d. 6-9 meses e. 10-12 meses f. 13-15 meses

su primera sonrisa: _______ levant la cabeza: _______ se sent: _______ gate: _______ camin: _______ inici denticin: ______

reaccion a los sonidos: _______ balbuceos, expresin gutural: _______________ primeras palabras: __________________________

Ahora qu tan completo es su vocabulario?: _________________ Control de esfnteres: _______ Ingerir alimentos slidos: _______

A qu edad ingres al kinder?: _______ Cmo es el juego con otros nios? ______________________________________________

Hbitos higinicos.

Cada cundo se baa el nio. __________________________________________________

Cada cundo se cambia de ropa. _____________________________________________

Cada cundo se asea los dientes._____________________________________________

Cuntas horas duerme al da. ________________________________________________

d) Antecedentes patolgicos del nio.

Anoxia (cuando naci tena un color morado o amarillo). ___________ Ictericia (cuando naci tena color amarillo). ______________

Diarreas frecuentes. ___________ Vmitos frecuentes. ____________ Enfermedades de corazn. ___________ Asma. ___________

Parasitosis (alguna vez ha arrojado lombrices cuando defeca). __________ Bronquitis (exceso de tos con o sin flemas). ___________

Dermatitis (granos y/o irritaciones de la piel). ____________ Enfermedades del rin (ha orinado con ardor o dolor). _____________

Epilepsia (desmayos, tirarse al suelo, ojos en blanco, morderse la lengua, convulsiones, entre otras.) __________________________

Su lenguaje no es como el de otros nios de su edad. _____________ Ha tenido con frecuencia temperaturas elevadas. ___________

Poliomielitis. ________ Amigdalitis. ________ Sarampin. ________ Enfermedades msculo-esquelticas (pie plano, etc.) ________

Enfermedades en los rganos de los sentidos. _______________ Vista: usa anteojos ________ lagrimean los ojos sin llanto _______

Audicin: Inflamacin de los odos _______ se le han reventado alguna vez _______ Escucha bien_______ Usa algn aparato _____

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Enfermedades infecciosas:

Cules? ______________________________________________________________________________________________________

Intervenciones quirrgicas: _______________________________________________________________________________________

Traumatismo: __________________________________________________________________________________________________

Si se marc alguno de los incisos como positivos, haga una descripcin del padecimiento y mencione la fecha.
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

El tratamiento fue: ______________________________________________________________________________________________

Qu padecimientos tiene actualmente?: ___________________________________________________________________________

Inicio y evolucin del padecimiento: ________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Diagnstico: ___________________________________________________________________________________________________

Tratamiento: ___________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Programa de tratamiento: ________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

Pronstico: ____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Medicamentos._________________________________________________________________________________________________

Duracin actual de la enfermedad: _________________________________________________________________________________

Nombre del mdico que lo est tratando: ___________________________________________________________________________

Direccin: _________________________________________________________________ Telfono: ___________________________

V. ACTIVIDADES SOCIALES, CULTURALES Y DEPORTIVAS DE LA FAMILIA.

a) Actividades y Socializacin.

Cmo ocupa su tiempo libre? ____________________________________________________________________________________

Tiene amigos? _______________ De su edad? _______________ Ms grandes? _______________ Ms chicos? _______________

Con qu facilidad se relaciona con otras personas? ___________________________________________________________________

Tiene alguna deficiencia o problema? ______________________________________________________________________________

Con qu frecuencia estn juntos? ____________ Lo invitan o l invita a su casa? ______ Qu hacen? ________________________

Hay desacuerdos, de qu tipos? __________________________________________________________________________________

Cmo reacciona ante nios desconocidos o ante adultos? _____________________________________________________________

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Cmo se lleva con sus compaeros de la escuela? ____________________________________________________________________

Qu tiempo ve televisin? ________________ Qu programas? _______________________________________________________

Qu tiempo est en internet? _____________ Qu actividades realiza? _________________________________________________

b) Da tpico.

Describir brevemente las actividades que realiza cada uno:

Qu hace a partir de que llega de la escuela? ________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

A qu hora se acuesta? ___________ Cmo duerme? _______________ Moja la cama? _____________ Tiene pesadillas?_______
A qu hora se levanta? ___________ Cuntas comidas hace al da? _______ Come bien? ___________ se come todo? _________
Apoya en los quehaceres de la casa (descripcin)? ___________________________________________________________________
Qu hace los fines de semana? ___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

Qu pasatiempos tiene? ________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

c) Independencia.

Actividades que realiza solo? _____________________________________________________________________________________

En cules necesita ayuda? _______________________________________________________________________________________
Hace las tareas de la casa con gusto? _________________________________ Qu le molesta hacer? _________________________
Anda solo fuera de casa? _____________________ Cruza las calles? __________________ Usa camiones? ____________________
Hace mandados? ___________ Se queda solo en casa? __________ Por qu? ___________________________________________
Utiliza la estufa? ____________ Puede preparar sus alimentos? _____ Por qu? _________________________________________

VI. REPERTORIO BSICO.

a) Audicin.

Escucha bien? ___ Escucha bien si lo llaman desde otro cuarto? ___ Entiende instrucciones simples dadas desde otro cuarto? ___

Usa alguna clase de ayuda? ____________ Desde cundo? __________ De qu tipo? _____________________________________

Puede or con o sin ayuda? _____________ A qu edad comenz por obedecer rdenes sencillas? ___________________________

b) Comunicacin.

Cmo se comunica con el nio(a)? ________________________________________________________________________________

Qu tan completa es la comunicacin? ____________________________________________________________________________

Entiende todo lo que usted le quiere decir? ______________________ A l se le entiende claramente? _______________________

Cmo reacciona si no se le entiende a lo que dice? _______________________________ insiste o se molesta? _________________

Es capaz de seguir las conversaciones familiares? ___________________________ Hace preguntas? _________________________

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Cmo es su lenguaje expresivo? _____________________ Realiza preguntas para saber qu pasa? __________________________

Hay malformacin del aparato fono articulador? ____________________________________________________________________

c) Visin.

El nio sigue objetos en movimiento?____________ Ve bien de lejos? ____________ Se acerca mucho al cuaderno? ___________

Al ver la televisin le duelen o le lloran los ojos?_______ Usa anteojos? _______ Por qu?_________________________________

Cmo se siente con anteojos? ___________________________________________________________________________________

d) Motricidad.

En qu grado hay afectacin? _____________________________ Es torpe con sus manos? _______ Se le caen las cosas? _______

Tiene dificultad para caminar? _______ Para correr? _______ En qu consiste? __________________________________________

Utiliza alguna ayuda ortopdica? _______ Cul? ___________________________ Por qu? ________________________________

Existen secuelas de pci o meningitis? ______________________________________________________________________________

VII. OTROS ASPECTOS

a) Manierismos.

Descripcin del nio(a): __________________________________________________________________________________________

Hay alguna conducta repetitiva? _______ En qu consiste? ___________________________________________________________

Desde cundo lo manifiesta? ____________________ Con qu frecuencia la realiza? ______________________________________

Lo corrigen? _______________ Qu hace cuando lo corrigen? _________________________________________________________

Otras conductas, manierismos o tics que manifiesta? _________________________________________________________________

b) Emocional.

Cmo expresa sus sentimientos o emociones? ______________________________________________________________________

Es: carioso _________ alegre _________ tmido ______________ triste _______________ miedoso __________ enojn __________

Qu lo hace enojar? ____________________________________ Cmo expresa su enojo? __________________________________

Se enoja frecuentemente? _______________________________ Hace berrinches? _______________________________________

En qu momentos? _____________________________________ Cmo son? ____________________________________________

Se le pasan rpido? _____________________________________ Es fcil o difcil de manejar? _______________________________

Qu hace usted frente a una conducta inapropiada y/o travesura? ______________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

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 CUESTIONARIO SOBRE EL ENTORNO FAMILIAR

c) Familiar.

Dentro de su casa, con quin se lleva mejor? ________________________________________________________________________

Es considerado un problema dentro de su casa? ________ Por qu? ____________________________________________________

Hay problemas para ir a algunos lugares? _____________ Por qu? ____________________________________________________

El problema tiene efectos sobre sus hermanos? ________ Explique: _____________________________________________________

Cmo percibe la familia el problema del nio(a)? ____________________________________________________________________

d) Concepto de s mismo.

Cmo se siente el nio(a) acerca de s mismo? ______________________________________________________________________

Se acepta? ___________________________ Se da cuenta que tiene alguna dificultad? _____________________________________

Qu piensa que tiene? ___________________________________ Se siente diferente? _____________________________________

Piensa que tiene un problema permanente? ________________________________________________________________________

Qu hace cuando ve otras personas con dificultades o capacidades diferentes? ___________________________________________

Se molesta si no puede hacer cosas que otros nios si hacen? _________________________________________________________

Frecuentemente trata de realizar actividades con las que no puede? ____________________________________________________

Ha dicho qu le gustara ser cuando crezca? ________________________________________________________________________

e) Fsico.

Cmo es su estado fsico? _______________________________________________________________________________________

Cules son sus enfermedades ms frecuentes? ______________________________________________________________________

Estado actual de salud? _________________________________________________________________________________________

Toma medicamentos? ______________ Cules? ____________________________________________________________________

Ha sufrido de alguna accidente? __________________________________________________________________________________

Ha asistido a algn servicio especial? ______________ A cul? ________________________________________________________

Diagnstico? _______________________________ Est satisfecho con el desarrollo fsico de su hijo(a)? ______________________

f) Futuro.

Escolarmente hasta qu grado espere que llegue su hijo(a)? __________ En qu tipo de escuela, especial o regular? ____________

Cmo imagina a su hijo(a) en un futuro? ___________________________________________________________________________

Lo ve independiente como adulto? ________________________________________________________________________________

Cree que pueda conseguir trabajo para ganarse la vida? _______________________________________________________________

Lo ve quejndose con usted en su casa? ___________________ Cunto tiempo? ____________________

Lo ve viviendo solo en su casa? ___________ Explique: _______________________________________________________________

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VIII. PROBLEMAS GENERALES Y ESPECFICOS DE LA FAMILIA.

a) Ubicacin del problema.

a) padre b) madre c) 1 hijod) 2 hijo e) 3 hijo f) 4 hijo g) otros

Problemtica Persona que la padece

Alcoholismo
Drogadiccin
Infidelidad
Prostitucin
Encarcelamiento
Enfermedad fsica o mental
Abandono
Pobreza
Problemas familiares
Problema mayor

b) Otros:

Ha recibido algn tipo de abuso el nio(a)? _________________________________________________________________________

Formas, abuso por parte de quin y hace cunto tiempo:

Abuso fsico: ___________________________________________________________________________________________________

Abuso psicolgico: ______________________________________________________________________________________________

Abuso sexual: __________________________________________________________________________________________________

Abuso econmico: ______________________________________________________________________________________________

IX. FAMILIOGRAMA.

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 CUESTIONARIO SOBRE EL ENTORNO FAMILIAR

X. OBSERVACIONES FINALES.

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Entrevistadora Entrevistado (a)

Nombre y Firma Nombre y Firma

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