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14/10/2017 SECAD

CEFALEIAS COMPLEXAS EM ADULTOS NA ATENO


PRIMRIA SADE
RENATA ROSA DE CARVALHO
MARCOS VINCIUS AMBROSINI MENDONA
LUZA EMLIA BEZERRA DE MEDEIROS
THIAGO CHEREM MORELLI

INTRODUO
As cefaleias so os transtornos neurolgicos mais comuns na prtica ambulatorial da ateno primria sade (APS). estimado que quase
metade da populao mundial adulta apresentou um episdio de cefaleia nos ltimos 12 meses.
As cefaleias de carter recorrente so associadas com danos pessoais e sociais devido dor, desabilidades e piora da qualidade de vida. A minoria
das pessoas com cefaleias crnicas diagnosticada de forma adequada por um profissional da sade. Saber identificar corretamente o padro de
cefaleia com a finalidade de estabelecer diagnstico correto fundamental para elaborao conjunta de um plano teraputico efetivo.
Em 2013, em uma atualizao do Global Burden of Disease Study, foi constatado que a enxaqueca representava a sexta condio que mais
causava anos de atividade perdidos decorrentes de desabilidade em todo o mundo.1 Quando agrupadas, a enxaqueca e a cefaleia por abuso de
medicaes representam a terceira causa de anos perdidos em mbito mundial.2
Crises recorrentes de cefaleia e, com frequncia, o medo de novas crises podem causar prejuzos na vida familiar, social e laboral da pessoa. O
esforo em longo prazo de lidar com a cefaleia crnica pode predispor o indivduo a outras comorbidades, tais como transtornos de ansiedade e
depresso.3

A cefaleia tipo enxaqueca associada com transtorno de depresso maior, transtorno bipolar, transtorno do pnico e fobia social. Quando
associada a transtornos psiquitricos, a enxaqueca possui pior prognstico, o que justifica a importncia da abordagem sistmica e integral
do indivduo.4

Pelos motivos anteriormente expostos, o mdico de famlia e comunidade (MFC) deve estar apto a diagnosticar e manejar os portadores de
cefaleia crnica.
Neste artigo, sero abordadas as cefaleias complexas mais prevalentes na APS.

OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor ser capaz de

conceituar as cefaleias complexas mais prevalentes na APS: enxaqueca, cefaleia por abuso de medicamentos, cefaleias autonmicas
trigeminais (CATs) e cefaleia em salvas;
realizar o manejo mais adequado frente a cada tipo de cefaleias mais prevalentes;
reconhecer a importncia da abordagem centrada na pessoa para otimizar os resultados teraputicos nas situaes de cefaleia complexa;
identificar os indivduos portadores de cefaleia complexa que necessitam de profilaxia e os que se beneficiam de abordagens mais pontuais.

ESQUEMA CONCEITUAL

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ENXAQUECA
Nesta seo, ser abordada a enxaqueca, sua epidemiologia, suas manifestaes clnicas, diagnstico e manejo do paciente com essa
enfermidade.

EPIDEMIOLOGIA
A enxaqueca uma enfermidade comum, que afeta mais de 12% da populao geral. mais frequente em mulheres do que em homens
acomete mais de 17% das mulheres e cerca de 6% dos homens anualmente. A enxaqueca mais prevalente entre 30 e 39 anos de idade e
apresenta um padro familiar importante.5
A enxaqueca sem aura a mais comum das enxaquecas, contabilizando cerca de 75% dos casos.5
O pico de incidncia da enxaqueca com aura em mulheres entre 12 e 13 anos de idade, e o pico da modalidade sem aura ocorre entre 14 e 17
anos. Em homens, o pico de incidncia da cefaleia com aura ocorre anos antes, aos 5 anos de idade, e o pico de incidncia da enxaqueca sem
aura entre 10 e 11 anos. Novos casos de enxaqueca em homens so incomuns aps os 20 anos de idade.6
Nos Estados Unidos, trs grandes estudos populacionais, realizados por Lipton e colaboradores, em 1998, 2001 e 2007, encontram uma relao
inversamente proporcional entre prevalncia da enxaqueca e aspectos socioeconmicos. Segundo dados desses estudos, medida que a renda e
a escolaridade das pessoas aumentavam, a prevalncia de enxaqueca diminua. Uma das hipteses que a disfuno causada por essa cefaleia
poderia gerar menos anos de estudo e menos dias de trabalho e, por conseguinte, menor renda. Outra hiptese sugere que fatores estressores
psicossociais poderiam intervir na frequncia das crises.79

MANIFESTAES CLNICAS E DIAGNSTICO


Obter a histria clnica e o exame fsico de forma completa a chave para o diagnstico do paciente com cefaleia.

Histria clnica
Questionar sobre antecedentes mdicos, comorbidades, histria familiar e social, incluindo uso de lcool e medicaes, de fundamental
importncia para auxiliar na diferenciao das demais cefaleias. Abordar as caractersticas relacionadas dor (Quadro 1) fornece o diagnstico na
grande maioria dos casos.
Quadro 1

ANAMNESE DA DOR CEFALEIA


Quando iniciou
Localizao
Tipo da dor (em aperto, fisgadas, latejante)
Durao e quanto tempo at a intensidade mxima da dor
Periodicidade
Fatores de exacerbao
Fatores de alvio
Episdios prvios
Presena de aura (escotomas cintilantes, sintomas motores ou sensoriais que antecedem a dor)
Presena de alucinaes, nuseas ou vmitos, rash ou sintomas neurolgicos focais
Sinais de alerta

Cefaleia de incio recente em pacientes com cncer, vrus da imunodeficincia adquirida (HIV), maiores de 50 anos de idade
Sinais de doena sistmica (febre, rigidez de nuca, alteraes de pele)
Sintomas e sintomas neurolgicos focais (paralisia facial, papiledema, paresias, plegias)
Fonte: Detsky e colaboradores (2006).10

Critrios diagnsticos
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Detsky e colaboradores, em 2006, em metanlise publicada no JAMA, identificaram quatro variveis individuais que, quando presentes, so as
mais preditivas para distinguir a enxaqueca da cefaleia tensional. Essas variveis so10

nusea;
fotofobia;
fonofobia;
piora com atividade fsica.
O mnemnico POUNDing auxilia no diagnstico, conforme mostrado no Quadro 2.10
Quadro 2

Fonte: Detsky e colaboradores (2006).10

Os Quadros 3 e 4 abordam o diagnstico da enxaqueca sem aura e com aura, respectivamente, de acordo com a Classificao Internacional de
Cefaleias (ICHD-3, do ingls International Classification of Headache Disorders, 3 edio).
Quadro 3

DIAGNSTICO DE ENXAQUECA SEM AURA


A. Pelo menos 5 episdios preenchendo os critrios de B a D
B. Episdios de cefaleia com durao de 4 a 72 horas (no tratada ou tratada sem sucesso)
C. A cefaleia tem, pelo menos, de 2 a 4 caractersticas seguintes:
1. localizao unilateral
2. pulstil
3. dor moderada ou grave
4. agravamento por atividade fsica de rotina ou seu evitamento
D. Durante a cefaleia, pelo menos 1 das caractersticas seguintes:
1. nuseas e/ou vmitos
2. fotofobia e fonofobia
E. No melhor explicada por outro diagnstico da ICHD-3 beta
Fonte: International Headache Society (2016).11

Quadro 4

DIAGNSTICO DE ENXAQUECA COM AURA


A. Pelo menos 2 episdios preenchendo os critrios de B a D
B. Um ou mais dos seguintes sintomas de aura, totalmente reversveis:
1. visual
2. sensitivo
3. fala e/ou linguagem
4. motor
5. tronco cerebral
6. retiniano
C. Pelo menos 2 das 4 caractersticas seguintes:
1. pelo menos 1 sintoma de aura alastra gradualmente em 5 ou mais minutos, e/ou 2 ou mais sintomas aparecem sucessivamente
2. cada sintoma individual de aura dura de 5 a 60 minutos
3. pelo menos 1 sintoma de aura unilateral
4. aura acompanhada, ou seguida em 60 minutos, por cefaleia
D. No melhor explicada por outro diagnstico da ICHD-3 beta.
Fonte: International Headache Society (2013).12

Exames complementares
Exames de imagem no so necessrios na maioria dos pacientes com enxaqueca, exceto quando o exame fsico evidencia alterao no
explicada no exame neurolgico ou quando h uma cefaleia atpica que no preenche critrios para definio de enxaqueca ou outras cefaleias. As
situaes abaixo podem ser indicativos de realizao de neuroimagem:

mudana recente e significativa no padro, frequncia ou intensidade da cefaleia;


novo sinal ou sintoma neurolgico sem explicao;
cefaleia sempre do mesmo hemicrnio;
cefaleia que no responde ao tratamento;
cefaleia nova que inicia aps 50 anos;
cefaleia nova em pacientes com cncer ou imunossupresso;
presena de outros sintomas associados: febre, rigidez de nuca, papiledema, dano cognitivo ou mudana de personalidade.
A tomografia de crnio (com ou sem contraste) suficiente na maioria dos casos quando a neuroimagem est indicada. A realizao de
ressonncia magntica fica reservada as suspeitas de leses de fossa posterior e fstula liqurica.13
A Figura 1 apresenta o algoritmo para auxiliar na tomada de deciso de solicitao de neuroimagem na cefaleia complexa.

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*Cefaleia em cluster/salvas, achados anormais no exame fsico neurolgico, cefaleia sem diagnstico
definido, cefaleia com aura, cefaleia piorada com manobra de valsava, cefaleia com vmitos.
Figura 1 Algoritmo para auxiliar na tomada de deciso de solicitao de neuroimagem na cefaleia
complexa.
Fonte: Adaptada de Detsky e colaboradores (2006).10

Diagnsticos diferenciais
Os diagnsticos diferenciais para enxaqueca incluem os outros tipos de cefaleias primrias (tensional, em salvas, trigeminal), cefaleias secundrias
(trauma cervical, doenas cerebrovasculares, leses intracranianas).

Acidentes isqumicos transitrios podem se manifestar de modo semelhante ao da enxaqueca com aura. Nesses casos, a anamnese e o
exame fsico so essenciais para guiar o diagnstico.

ATIVIDADES

1. Sobre as cefaleias, analise as assertivas a seguir.


I As cefaleias no recorrentes so associadas com transtorno bipolar e fobia social.
II Segundo estimativas, metade da populao mundial adulta apresentou um episdio de cefaleia nos ltimos 12 meses
III As cefaleias de carter recorrente so associadas com danos pessoais e sociais em decorrncia de dor, desabilidades e piora da
qualidade de vida.
IV A maioria das pessoas com cefaleias crnicas so diagnosticadas de forma adequada.
Quais esto corretas?

A) Apenas a I e a IV.
B) Apenas a II e a III.
C) Apenas a II e a IV.
D) Apenas a I e a III.
Confira aqui a resposta

2. O pico de incidncia da enxaqueca sem aura em mulheres ocorre


A) entre 14 e 17 anos de idade.
B) entre 12 e 13 anos de idade.
C) entre 10 e 11 anos de idade.
D) aos 5 anos de idade.
Confira aqui a resposta

3. Quais variveis individuais a seguir so as mais preditivas para distinguir a enxaqueca da cefaleia tensional?
I Fonofobia.
II Nusea.
III Fotofobia.
IV Melhora com atividade fsica.
Quais esto corretas?

A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a III e a IV.
C) Apenas a I, a II e a III.
D) Apenas a I, a III e a IV.
Confira aqui a resposta

MANEJO DO PACIENTE
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Para otimizar o manejo do paciente com enxaqueca, o MFC deve promover a psicoeducao, saber como prescrever a teraputica na crise,
assim como atentar para quais pacientes tero benefcio com o tratamento profiltico.

Deve-se estimular o indivduo a reconhecer os gatilhos especficos desencadeadores da crise de enxaqueca. Os gatilhos mais comuns no
cotidiano so

refeies irregulares ou jejum prolongado;


alteraes no sono;
estilo de vida estressante;
consumo excessivo de cafena;
sedentarismo;
obesidade.

Terapias
Para o manejo da enxaqueca podem ser indicadas terapias adjuvantes no farmacolgicas e terapia farmacolgica.

Terapias adjuvantes no farmacolgicas


A ioga e a acupuntura so terapias adjuvantes no farmacolgicas no manejo das cefaleias complexas.
Espera-se a diminuio da frequncia e da intensidade da crise em pacientes que realizam ioga de forma regular em um perodo superior a trs
meses.14
Adicionar acupuntura no tratamento das crises parece diminuir a frequncia dos episdios de enxaqueca. Reviso realizada em 2016 pela
Cochrane mostrou que a acupuntura pode ser to efetiva quanto o tratamento farmacolgico na preveno das crises.15

Terapia farmacolgica

O tratamento da enxaqueca deve ser planejado para a fase aguda e para a preveno de crises. A escolha da teraputica deve sempre estar
centrada na pessoa, e o paciente deve participar das tomadas de decises de modo ativo (Quadro 5).

Quadro 5

MEDICAES PARA MANEJO DA ENXAQUECA FASE AGUDA


Tipo Medicao

1 linha ibuprofeno 300600mg


naproxeno 500mg
paracetamol 5001.000mg
2 linha Triptanos:
sumatripano oral 100mg
rizatriptano 10mg
zolmitriptana 2,5mg
naratriptano 2,5mg
Antiemticos (para nuseas):
domperidona 10mg ou
metoclopramida 10mg

3 linha naproxeno combinado com triptanos


4 linha uso de analgsicos combinados mais codena
Fonte: Becker e colaboradores (2015).16

Quando indicar a profilaxia para crises de enxaqueca


A medicao profiltica para crises de enxaqueca est indicada nas seguintes situaes:

crises de enxaqueca recorrentes que causam prejuzo importante nas atividades dirias, mesmo quando o tratamento da fase aguda est
otimizado;
uso frequente das medicaes de fase aguda, que leva a riscos para cefaleia por abuso de analgsicos (10 dias ou mais/ms de uso de
triptanos, ergotamina, opioides ou analgsicos combinados ou uso de 15 dias ou mais/ms do uso de paracetamol ou de anti-inflamatrios);
crises frequentes com aura prolongada;
contraindicaes aos medicamentos da fase aguda que dificultam o tratamento das crises.
No Quadro 6, esto dispostos os frmacos utilizados na profilaxia da enxaqueca.
Quadro 6

FRMACOS DE 1 LINHA UTILIZADOS NA PROFILAXIA DA ENXAQUECA


Medicao Dose inicial Aumento de dose Dose-alvo Observaes

propranolol 20mg 40mg/semana 40120mg Evitar em pacientes com asma


de 12/12 horas de 12/12 horas

metoprolol 50mg de 12/12horas 50mg/semana 50100mg Evitar em pacientes com asma


de 12/12 horas

amitriptilina 10mg/noite 10mg/semana 10100mg/noite Considerar se paciente tem


depresso;
ansiedade;
insnia ou
cefaleia tensional associadas
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cefaleia tensional associadas

nortriptilina 10mg/noite 10mg/semana 10100mg/noite Considerar se paciente tem depresso;


ansiedade;
insnia ou
cefaleia tensional associadas.

topiramato 25mg/dia 25mg/semana 50mg Considerar como primeira opo se paciente com sobrepeso
de 12/12 horas ou obesidade

gabapentina 300mg/dia 300mg 1.2001.800mg Potencial baixo de interaes medicamentosas


a cada 3 a 7 dias divididos em
3 doses

flunarizina 510mg/noite - 10mg/noite Evitar em pacientes com depresso

venlafaxina 37,5mg/dia 37,5mg/semana 150mg/dia Considerar em pacientes com depresso


Fonte: Becker e colaboradores (2015).16

Na Figura 2, apresenta-se o algoritmo do manejo da enxaqueca.

Figura 2 Algoritmo do manejo da enxaqueca.


Fonte: Elaborada pelos autores.

ENXAQUECA E ANTICONCEPO

Evidncias apoiam uma associao entre a enxaqueca, particularmente a enxaqueca com aura, e o risco isqumico de acidente vascular
cerebral (AVC). Entretanto, o aumento absoluto no risco de AVC pequeno. A enxaqueca com aura parece estar associada a um maior
risco de AVC do que a enxaqueca sem aura.17

A Organizao Mundial da Sade (OMS) e a Associao Americana de Ginecologia e Obstetrcia (ACOG) afirmam que, para mulheres acima de 35
anos com enxaqueca, os riscos do uso de anticoncepcionais combinados superam os benefcios. J para as mulheres com enxaqueca com aura,
em qualquer idade, o risco do uso desses anticoncepcionais inaceitvel.18

LEMBRAR
Em mulheres com enxaqueca com aura, mas sem outros fatores de risco, a frequncia e a gravidade da aura parecem ser importantes.

A enxaqueca um fator de risco para AVC, mas no h evidncia que sugira que a adio de anticoncepcionais orais combinados de baixa dose
altere esse risco em usurios no tabagistas e normotensos. A maior parte do risco de AVC aumentado da enxaqueca atribuvel presena de
aura, e esse risco diretamente proporcional frequncia com que ela ocorre.19

QUANDO ENCAMINHAR O PACIENTE PARA ACOMPANHAMENTO


Indivduos que no conseguem ter controle satisfatrio de sua doena com os recursos disponveis na APS devem ser candidatos a serem
encaminhados para acompanhamento conjunto com neurologista. O referenciamento urgente e a solicitao de exames complementares devem
ser baseados em critrios clnicos quando h presena dos sinais de alerta.

CEFALEIA POR USO EXCESSIVO DE MEDICAMENTOS

Cefaleia por uso excessivo de medicamentos o termo aplicado cefaleia que ocorre em 15 ou mais dias por ms em decorrncia do
abuso regular das medicaes aguda ou sintomtica para cefaleia por mais de trs meses.12

A prevalncia de cefaleia por uso excessivo de medicamentos de aproximadamente de 1 a 2% na populao geral e maior em mulheres do que
em homens. A causa mais comum de cefaleia por uso excessivo de medicamentos histria pessoal de enxaqueca.20
Fatores de risco para o desenvolvimento da cefaleia secundria so20

ansiedade;
depresso;
baixo nvel socioeconmico.

MEDICAMENTOS MAIS COMUMENTE ENVOLVIDOS


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MEDICAMENTOS MAIS COMUMENTE ENVOLVIDOS
Todas as medicaes para tratamento agudo da cefaleia tm potencial de causar a cefaleia por uso excessivo de medicamentos. O grau de risco
depende da classe do frmaco, parecendo ser maior com uso de opioides e com combinaes de cido acetilsaliclico/paracetamol/cafena.

O risco de manifestao de cefaleia por uso excessivo de medicamentos com triptanos considerado de intermedirio a alto, e o risco menor
parece ocorrer com os anti-inflamatrios no esteroides (AINEs), que podem at ser protetores contra o desenvolvimento de enxaqueca
crnica em pacientes que tm menos de 10 dias de cefaleia por ms.21

MANIFESTAES CLNICAS

LEMBRAR
A apresentao da cefaleia por uso excessivo de medicamentos depender da cefaleia primria que o indivduo apresenta, sendo as mais
frequentes a enxaqueca e a cefaleia tensional, que sero tratadas de forma frequente e excessiva com medicaes de fase aguda.

As caractersticas da cefaleia por uso excessivo de medicamentos tambm podero variar de acordo com o frmaco de abuso. Geralmente, a
cefaleia por uso excessivo de medicamentos se apresenta ao acordar, e os sintomas apresentam breve alvio com as medicaes sintomticas, o
que leva ao abuso desses frmacos.20

DIAGNSTICO
O diagnstico da cefaleia por uso excessivo de medicamentos feito por meio de uma anamnese detalhada, no sendo necessrio exame
complementar.
Os critrios diagnsticos usados pela ICHD-3 esto descritos no Quadro 7.
Quadro 7

CRITRIOS DE DIAGNSTICO DE CEFALEIA POR USO EXCESSIVO DE MEDICAMENTOS


A. Cefaleias ocorrendo em 15 ou mais dias por ms em indivduo com cefaleia preexistente.
B. Uso excessivo por mais de 3 meses de um ou mais frmacos que podem ser tomados para o tratamento agudo e/ou sintomtico da cefaleia.
C. No melhor explicada por outro diagnstico da ICHD-3 beta.
Fonte: International Headache Society (2016).11

ABORDAGEM TERAPUTICA
A suspenso da medicao responsvel pela cefaleia o mais breve possvel o tratamento de escolha para a cefaleia por uso excessivo de
medicaes.12

LEMBRAR
muito importante realizar psicoeducao sobre os efeitos deletrios do abuso de analgsicos, assim como abordar comorbidades
psiquitricas ou abuso de outras substncias. A prescrio de um tratamento ponte pode ser til durante a retirada dos analgsicos
responsveis para garantir alvio de sintomas e melhor adeso suspenso dos frmacos.

Para a maioria dos pacientes, medicao preventiva de crises da cefaleia primria que originou o abuso medicamentoso dever ser prescrita. A
profilaxia poder ser iniciada j na retirada das medicaes sintomticas.22
Na Figura 3, apresenta-se possvel estratgia de abordagem teraputica da cefaleia por uso excessivo de medicaes.

Figura 3 Estratgia possvel de abordagem teraputica da cefaleia por uso excessivo de


medicaes.
Fonte: Elaborada pelos autores.

PROGNSTICO
O sucesso em longo prazo da retirada dos medicamentos causadores da cefaleia por uso excessivo depende, em parte, do tipo da cefaleia
primria e do tipo da medicao de abuso. A maior parte das recadas ocorre no primeiro ano de retirada.
Estratgias multidisciplinares e terapias complementares podem ser teis para a manuteno da abstinncia dos analgsicos.

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ATIVIDADES

4. Mulher de 40 anos, com diagnstico prvio de enxaqueca sem aura, apresenta hipertenso com ltimas medidas entre 140/90150/100. O
paciente comparece consulta por piora da frequncia das crises de cefaleia. Associa as dores com o surgimento de problemas familiares
e laborais. Nos ltimos trs meses, apresentou 10 dias perdidos de trabalho por dor. Relata episdios a cada duas semanas. Nega
possibilidade de gestao; est em uso de dispositivo intrauterino (DIU). Nega sintomas depressivos ou alteraes de sono. Nega alergias.
Dentre as opes a seguir, qual seria a melhor teraputica profiltica para essa paciente?
A) Amitriptilina 25mg/noite.
B) Topiramato 50mg/noite.
C) Paracetamol 5001.000mg a cada 6 horas.
D) Propranolol 40mg a cada 12 horas.
Confira aqui a resposta

5. Sobre a cefaleia por uso excessivo de medicamentos, correto afirmar que


A) uma cefaleia rara, encontrada com mais frequncia em associao com outras cefaleias secundrias.
B) frente ao diagnstico de cefaleia por uso excessivo de medicamentos, nunca se deve orientar a suspenso abrupta do frmaco em
abuso, uma vez que isso pode gerar uma grave crise de abstinncia.
C) a psicoeducao e a retirada da medicao usada em excesso so pilares importantes na medicao.
D) o uso recorrente de combinaes de analgsicos, como cido acetilsaliclico, cafena e paracetamol, raramente leva a cefaleia por uso
excessivo de frmacos.
Confira aqui a resposta

6. O uso de medicao profiltica em caso de cefaleia NO est indicado para


A) uso frequente de medicamentos de fase aguda.
B) episdios de desmaios frequentes e casos de epilepsia.
C) crises frequentes com aura prolongada.
D) contraindicaes aos medicamentos de fase aguda.
Confira aqui a resposta

CEFALEIAS AUTONMICAS TRIGEMINAIS

As CATs pertencem ao grupo das cefaleias primrias. Elas so caracterizadas pelo padro unilateral e trigeminal da dor associado a
sintomas autonmicos craniais ipsilaterais.12

O grupo CAT inclui

cefaleia em salvas;
hemicrania paroxstica (HP);
cefaleia de curta durao, unilateral, neuralgiforme com hiperemia conjuntival e lacrimejo (short-lasting unilateral neuralgiforme headache attacks
with conjunctival injeaction and tearing [SUNCT]);
cefaleia de curta durao, unilateral, neuralgiforme com sintomas autonmicos cranianos (short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks
with cranial autonomic symptoms [SUNA]);
hemicrania contnua.
A patognese da cefaleia em salvas, da HP, da SUNCT e da SUNA no totalmente compreendida, mas os modelos existentes tentam explicar as
duas caractersticas principais desse grupo de cefaleias, que so a distribuio trigeminal da dor e a associao de sintomas autonmicos craniais
ipsilaterais dor.24

O modelo mais difusamente aceito sugere que as CATs sejam decorrentes de uma anormalidade no hipotlamo levando ativao
hipotalmica com ativao secundria do reflexo trigeminal autonmico, provavelmente via trigeminal-hipotalmica. Os subsdios para essa
teoria so estudos com exames de imagem neurolgica funcional, os quais evidenciaram que essas entidades clnicas compartilham a
mesma rea de ativao no hipotlamo.24

As CATs se diferem quanto durao e frequncia dos ataques, apesar dos elementos em comum. importante caracterizar bem a cefaleia, j
que os tratamentos so diferentes em cada situao.25
As caractersticas clnicas da cefaleia autnoma primria esto dispostas no Quadro 8.26
Quadro 8

CARACTERSTICAS CLNICAS DAS CEFALEIAS AUTONMICAS PRIMRIAS


Cefaleia em salvas HP SUNCT e SUNA Hemicrania contnua

Sexo 1:3 a 1:7 1:1 1:1,5 2:1


(feminino: masculino)

Caractersticas da dor

Tipo pontada em agulhada pontada queimao latejante


irritante pulstil pontada em agulhada
em agulhada em presso
surda
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surda
queimao ou pontada

Gravidade excruciante excruciante grave excruciante leve grave

Localizao orbitria, temporal orbitria, temporal periorbitria orbitria


frontal
temporal
menos frequente occipital

Frequncia dos ataques 18/dia 1 a 40/dia 1 a 200/dia dor contnua com


(>5/dia por mais de 30 exacerbaes
minutos)

Durao dos ataques 15180 minutos 230 minutos 1600 segundos meses a anos

Sintomas autonmicos sim sim sim sim


(hiperemia conjuntival e
lacrimejamento com SUNCT)

Inquietao e/ou agitao sim sim frequente sim

Caractersticas sim sim raro frequente


enxaquecosa
(nusea, fotofobia ou
fonofobia, tipicamente
unilateral ao lado da dor)

Desencadeada pelo lcool sim ocasional no ocasional

Pontos-gatilho cutneos no raros sim no

Efeito da indometacina nenhum absoluto nenhum absoluto

Tratamento abortivo sumatripano injetvel ou nasal nenhum infuso intravenosa de nenhum


Oxignio lidocana

Tratamento profiltico verapamil indometacina lamotrigina indometacina


metisergida topiramato
ltio gabapentina
Fonte: Matharu e Goadsby (2002).26

LEMBRAR
Alm da diferenciao entre elas, as CATs devem ser distinguidas de cefaleias de curta durao que no possuem sndromes autonmicas
cranianas proeminentes, principalmente a neuralgia trigeminal, a cefaleia hpnica e a cefaleia primria em guinada.

As CATs so relativamente raras e, por isso, no so facilmente reconhecidas na APS.26 Sabe-se que tumores de pituitria podem apresentar-se
como CAT. Assim, pacientes que apresentem CAT devem realizar exames de imagem e testes de funo pituitria.27 O reconhecimento e o
manejo inicial dessas entidades podem ser feitos na APS, mas necessrio referenciar prontamente ao especialista, j que se tratam de condies
raras, incapacitantes e de manejo desafiador.16

HEMICRANIA PAROXSTICA

A HP caracterizada por crises de cefaleia episdica, de curta durao, estritamente unilateral e de forte intensidade. A dor tende a ser
orbitria, supraorbitria, temporal ou apresenta qualquer outra combinao dessas reas e est associada a fenmenos autonmicos, como
hiperemia conjuntival ipsilateral, lacrimejo e congesto nasal.12

Pacientes com remisso tm a chamada HP episdica, ao passo que aqueles com padro no remitente tm a chamada HP crnica.12
A HP crnica uma condio rara. Sua exata incidncia e prevalncia so desconhecidas. Em contraste com a cefaleia em salvas, que
predominantemente afeta homens, a razo de sexo masculino para sexo feminino na HP prxima a 1:1. Pode se apresentar em qualquer idade,
apesar de usualmente se iniciar na vida adulta.12
As caractersticas essenciais da HP so26

dor muito intensa, excruciante, unilateral;


ataques de curta durao (de 2 a 45 minutos);
crises muito frequentes (usualmente mais do que cinco ao dia) associadas a sintomas autonmicos acentuados ipsilaterais dor;
curso rpido (<72 horas);
resposta excelente indometacina.

A HP deve ser diferenciada da cefaleia em salvas, pois essa ltima no apresenta resposta indometacina.

Fotofobia e nusea podem acompanhar alguns ataques de HP, e vmitos e fonofobia so raros.26
A maioria dos ataques de HP espontnea, ao passo que aproximadamente 10% dos ataques podem ser precipitados mecanicamente, tanto por
flexo como por rotao da cabea. Ataques podem tambm ser provocados por presso externa contra os processos transversos das vrtebras
C4-5, raiz de C2 ou do nervo occipital. Cefaleias desencadeadas pela ingesto de lcool correspondem a apenas 7% dos pacientes.26
Os critrios diagnsticos da HP segundo a ICHD-2013 esto descritos no Quadro 9.12
Quadro 9

CRITRIOS DE DIAGNSTICO DA HEMICRANIA PAROXSTICA


A Pelo menos 20 crises que cumpram os critrios de B a E
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A. Pelo menos 20 crises que cumpram os critrios de B a E
B. Dor grave, unilateral, orbitria, supraorbitria e/ou temporal com durao de 2 a 30 minutos
C. Pelo menos um dos seguintes sintomas ou sinais ipsilaterais dor:
1. hiperemia conjuntival e/ou lacrimejo
2. congesto nasal e/ou rinorreia
3. edema da plpebra
4. sudorese facial e da fronte
5. rubor facial e da fronte
6. sensao de ouvido cheio
7. miose e/ou ptose
D. As crises tm uma frequncia superior a 5 por dia, mais de metade do tempo
E. As crises previnem-se de forma absoluta por doses teraputicas de indometacina
F. No melhor explicada por outro diagnstico da ICHD-3 beta
Fonte: International Headache Society (2013).12

O tratamento de escolha para a HP a indometacina e deve ser iniciado com 25mg trs vezes ao dia. Se no houver resposta ou reposta
parcial aps 10 dias, a dose deve ser aumentada para 50mg trs vezes ao dia por pelo menos 10 dias.26

Se h alta suspeita do diagnstico, a dose pode ser aumentada at 75mg trs vezes ao dia. Essa medicao pode suprimir completamente
os ataques de HP, efeito observado aps de um a dois dias da dose efetiva.26

No tratamento de HP, deve-se orientar o paciente a evitar de esquecer das doses de indometacina ou at mesmo atras-las, pois isso pode
ocasionar recorrncia da cefaleia.26

Em caso de efeitos gastrintestinais secundrios ao uso de intometacina, podem ser utilizados anticidos, antagonistas dos receptores histamnicos
H2 ou inibidores da bomba de prtons.
No h alternativa efetiva indometacina. Topiramato pode ser til em alguns casos. Piroxicam tem sido usado, mas no to efetivo como a
indometacina. Verapamil, ao contrrio do que acontece na cefaleia em salvas, no tem efeito sobre a HP.26

Uma boa histria clnica, um exame neurolgico detalhado e o teste teraputico com indometacina podem ser suficientes para fazer o
diagnstico de HP.27

A HP uma entidade clnica rara e, mesmo quando o paciente sensvel indometacina, deve-se proceder avaliao com imagem do sistema
nervoso central (SNC), j que HP secundria tem sido associada com leses na regio da sela trcica, incluindo malformaes arteriovenosas,
meningioma do seio cavernoso, patologias pituitrias e tumores epidermoides. Assim, quando for considerado seu diagnstico, est indicado
proceder ressonncia nuclear magntica para excluir causas secundrias.27

CEFALEIA DE CURTA DURAO, UNILATERAL, NEURALGIFORME COM HIPEREMIA CONJUNTIVAL E


LACRIMEJO/ CEFALEIA DE CURTA DURAO, UNILATERAL, NEURALGIFORME COM SINTOMAS AUTONMICOS
CRANIANOS
SUNCT uma cefaleia primria rara, caracterizada por dor intensa, unilateral, orbitria ou temporal que sbita ou pulstil.12

O diagnstico de SUNCT requer pelo menos 20 ataques, durando entre 5 e 240 segundos e associao de hiperemia conjuntival e lacrimejo
ipsilateral. Alguns pacientes no apresentam hiperemia conjuntival e lacrimejo, o que permite o diagnstico de SUNA.12

A SUNCT e a SUNA no tm a incidncia ou prevalncia conhecidas devido ao baixo nmero de casos reportados, o que sugere que elas so
sndromes muito raras. Sabe-se que tm predominncia entre homens. A idade de incio dos sintomas tipicamente entre 40 e 70 anos, mas j
foram descritos casos entre 10 e 77 anos (mdia de 50 anos).24

A dor da SUNCT/SUNA geralmente de moderada grave intensidade e descrita como em pontadas, queimao ou agulhada. Essa dor
estritamente unilateral e pode estar localizada em qualquer lugar da cabea.27

Trs padres bsicos podem ser encontrados:27

pontadas nicas (que usualmente so de curta durao);


pontadas agrupadas;
ataques mais longos compostos de muitas pontadas, entre as quais a dor que no se resolve completamente, criando assim um fenmeno
de dente de serra, podendo durar muitos minutos.
Cada padro pode ser visto no contexto de uma cefaleia contnua subjacente.27

Os ataques de SUNCT/SUNA so muito breves, durando de 5 a 250 segundos (mdia de 49 segundos). Os paroxismos comeam abruptamente e
alcanam a intensidade mxima dentro de 2 a 3 segundos, e a dor mantida na intensidade mxima at remisso rpida. O perodo entre crises
varia de forma errtica. Perodos sintomticos geralmente duram de poucos dias at vrios meses, e a crise ocorre uma ou duas vezes por ano.
Remisses tipicamente duram poucos meses, mas so descritas de uma semana at sete anos.24
Algumas caractersticas levantam a suspeita de SUNCT, como gatilhos cutneos ou outros gatilhos, a falta de perodo refratrio aps o
desencadeamento dos ataques e a falta de resposta indometacina.27
Como a SUNCT pode estar associada presena de leses da pituitria e da fossa posterior, todos pacientes com suspeita desse diagnstico
devem ser avaliados com exames de imagem cerebral.27

LEMBRAR
Alm de causas secundrias de SUNCT/SUNA, elas devem ser diferenciadas da neuralgia trigeminal, particularmente do primeiro ramo.
Nesse caso, os sintomas autonmicos craniais so mnimos ou esto ausentes e h um perodo refratrio claro aps o desencadeamento
da crise.12

Como as crises da SUNCT/SUNA so de curta durao terapia de ataque no um conceito muito til Contudo lidocana intravenosa que
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Como as crises da SUNCT/SUNA so de curta durao, terapia de ataque no um conceito muito til. Contudo, lidocana intravenosa, que
controla os sintomas, pode ser utilizada em pacientes hospitalizados.24

O objetivo do tratamento preventivo de longa durao minimizar a doena e a hospitalizao. O tratamento mais efetivo para a preveno
iamotrigina, de 200 a 400mg ao dia. Topiramato e gabapentina podem tambm ser efetivas. Carbamazepina, de 400 a 500mg ao dia, parece
oferecer benefcio modesto.24

Abordagens cirrgicas, como descompresso microvascular ou procedimentos trigeminais destrutivos, so raramente teis e frequentemente tm
complicaes com o passar do tempo. Injeo no nervo occipital maior tem produzido benefcio limitado em alguns pacientes. Estimulao do nervo
occipital provavelmente til em um subgrupo de pacientes. Essas modalidades teraputicas devem ser utilizadas em ltimo caso, aps
esgotamento de terapias medicamentosas e no invasivas.28
No Quadro 10, esto descritos os critrios diagnsticos da SUNCT/SUNA segundo a ICH3-2013.12
Quadro 10

CRITRIOS DE DIAGNSTICO DE CEFALEIA DE CURTA DURAO, UNILATERAL, NEURALGIFORME


A. Pelo menos 20 crises que cumpram os critrios de B a D.
B. Cefaleia moderada grave, unilateral, com distribuio orbitria, supraorbitria, temporal e/ou outra trigeminal, durando 1600 segundos, ocorrendo como
pontada nica, sries de pontadas ou padro de dente de serra
C. Pelo menos um dos seguintes sintomas ou sinais autonmicos cranianos, ipsilaterais dor:
1. hiperemia conjuntival e/ou lacrimejo
2. congesto nasal e/ou rinorreia
3. edema da plpebra
4. sudorese facial e da regio frontal
5. rubor facial e da regio frontal
6. sensao de ouvido cheio
7. miose e/ou miose
D. As crises tm uma frequncia de, pelo menos, uma por dia, durante mais da metade do tempo em que a perturbao est ativa
E. No melhor explicada por outro diagnstico da ICHD-3 beta
SUNCT: crises que cumpram os critrios anteriormente descritos + existncia de hiperemia conjuntival e de lacrimejo; SUNA: crises que cumpram os critrios anteriormente descritos +
apenas um ou nenhum dos sinais de hiperemia conjuntival e de lacrimejo.
Fonte: International Headache Society (2013).12

HEMICRANIA CONTNUA
As caractersticas essenciais da hemicrania contnua so dor moderada, ininterrupta e unilateral associada com flutuaes de dor de maior
intensidade, resoluo completa da dor com indometacina e exacerbaes que podem estar associadas com caractersticas autonmicas, incluindo
hiperemia conjuntival, lacrimejo e fotofobia no lado afetado.
A causa da hemicrania contnua desconhecida. A idade de incio varia de 11 a 58 anos. Mulheres so afetadas duas vezes mais do que homens.
No Quadro 11, esto descritos os critrios diagnsticos de hemicrania contnua segundo a ICHD-2013.12
Quadro 11

CRITRIOS DE DIAGNSTICO DE HEMICRANIA CONTNUA


A. Cefaleia unilateral que preencha os critrios de B a D
B. Presente por >3 meses, com exacerbao de intensidade moderada ou mais elevada
C. A cefaleia acompanha-se de pelo menos um ou 2 dos seguintes:
1. Pelo menos um dos seguintes sintomas ou sinais ipsilaterais dor de cabea:
a) hiperemia conjuntival e/ou lacrimejo
b) congesto nasal e/ou rinorreia
c) edema de plpebra
d) sudorese facial e da regio frontal
e) rubor facial e da regio frontal
f) sensao de ouvido cheio
g) miose e/ou ptose
2. Sensao de inquietao ou agitao ou agravamento da dor pelo movimento
D. Responde de forma absoluta a doses teraputicas de indometacina
E. No melhor explicada por outro diagnstico da ICHD-3 beta
Fonte: International Headache Society (2013).12

O tratamento da hemicrania contnua consiste em indometacina. Outros AINEs parecem ter pequeno ou nenhum benefcio.

Injeo intramuscular de 100mg de indometacina tem sido proposta como uma ferramenta de diagnstico. Alternativamente, um curso de
indometacina oral pode ser feito, comeando com 25mg, trs vezes ao dia, depois 50mg, trs vezes ao dia, e, aps, 75mg, trs vezes ao dia. At
duas semanas aps dose mxima de indometacina podem ser necessrias para avaliar se a dose tem um efeito til.25

Topiramato pode ser eficiente em alguns pacientes. Estimulao do nervo occipital provavelmente tem um papel em pacientes com
hemicrania contnua que no toleram indometacina.25

CEFALEIA EM SALVAS
A cefaleia em salvas adquire importncia pelas crises com forte intensidade e pela capacidade de limitar a vida das pessoas portadoras desse tipo
de dor, apesar de ser um diagnstico menos comum dentre as cefaleias primrias.

As crises de cefaleia em salvas podem caracterizar-se com dor excruciante, em regio orbitria, supraorbitria, e/ou temporal, unilateral,
podendo durar de 15 a 180 minutos.

Em consequncia da dor, o paciente com essas crises podem se apresentar inquietos, agitados e extremamente desconfortveis enquanto
aguardam a consulta Esse tipo de cefaleias mais prevalente em homens apresenta relao com tabagismo e as crises costumam iniciar em
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aguardam a consulta. Esse tipo de cefaleias mais prevalente em homens, apresenta relao com tabagismo, e as crises costumam iniciar em
mdia aos 30 anos de idade.
O diagnstico da cefaleia em salvas clnico, porm, muitas vezes, pela dificuldade de os profissionais pensarem nesse diagnstico, os pacientes
podem ser submetidos a diversos exames desnecessrios.29 Segundo a International Headache Society,12 esse tipo de cefaleia classificada como
uma das cefaleias autonmicas trigeminais, e os critrios para seu diagnstico esto no Quadro 12.
Quadro 12

CRITRIOS PARA DIAGNSTICO DA CEFALEIA EM SALVAS


A. Pelo menos 5 crises preenchendo critrio de B a D
B. Dor forte ou muito forte, unilateral, supraorbitrio e/ou temporal com durao de 15 a 180 minutos (quando no tratada)
C. Um dos 2 ou ambos:
1. Pelo menos um dos seguintes sintomas ou sinais ipsilaterais cefaleia:
a) hiperemia conjuntival ou lacrimejamento
b) congesto nasal ou rinorreia
c) edema da plpebra
d) sudorese facial e da regio frontal
e) rubor facial e da regio frontal
f) sensao de plenitude auricular
g) miose e ou ptose
2. Sensao de inquietao ou agitao
D. As crises tm uma frequncia de 1, em cada 2 dias, a 8 por dia durante mais da metade do tempo em que a perturbao est ativa
E. No melhor explicada por outro diagnstico da ICHD-3 beta
Fonte: Adaptado de International Headache Society (2013).12

A cefaleia em salvas pode ser dividida em cefaleia em salvas episdica (aproximadamente 90% dos pacientes), com crises que duram de sete
dias a um ano, separadas por perodos livres de dor, pelo menos um ms; e cefaleias em salvas crnica, que ocorrem por mais de um ano sem
remisso ou com remisso de perodos de durao inferior a um ms.
O uso de sumatripano, 6mg, via subcutnea, considerado tratamento de primeira linha para controle da dor da cefaleia em salvas. Esse frmaco
no deve ser usado em pacientes com doena coronariana, doena vascular perifrica, doena cerebrovascular, hipertenso descontrolada ou
insuficincia heptica grave. Para esses casos, a lidocana intranasal pode ser utilizada para controle da dor.

Para casos frequentes ou para o quadro crnico da cefaleia em salvas, est indicado o uso de verapamil como primeira escolha (dose
mxima de 480mg/dia, contraindicado para pacientes com bloqueio atrioventricular ou arritmias). Outras opes de tratamento incluem ltio,
topiramato e gabapentina.30

Os casos de difcil controle das crises de cefaleia em salvas ou que no respondem adequadamente teraputica devem ser encaminhados ao
especialista focal. Medida importante e segura para o manejo das crises o uso de oxignio a 100%.

ATIVIDADES

7. Sobre CATs, assinale a alternativa INCORRETA.


A) A HP compreende ataques semelhantes aos da cefaleia em salvas, mas os ataques so mais breves e mais frequentes. Ao contrrio
das cefaleias em salvas, h um predomnio nas mulheres.
B) A terapia de ataque no um conceito muito til, pois as crises de SUNCT/SUNA so de curta durao.
C) A cefaleia em salvas tem boa resposta indometacina.
D) O que difere a SUNCT da SUNA a presena no primeiro caso de hiperemia conjuntival e de lacrimejo, ausentes na segunda
sndrome.
Confira aqui a resposta

8. Diferencie, resumidamente, cefaleia tensional, enxaqueca e cefaleia em salvas (ou cluster).

Confira aqui a resposta

9. Uma mulher de 47 anos com histria de uma cefaleia recorrente fronto-orbitria direita iniciada h mais ou menos 20 anos, que ocorria em
sries que permaneciam em mdia por dois meses, separadas por perodos de remisso que duravam em torno de dois anos. Os ataques
demoravam menos de 20 minutos e ocorriam cinco vezes ao dia. A dor era forte, pulstil, em pontadas ou em ardume, associada nusea,
fobias sensoriais, semiptose e edema palpebrais, lacrimejamento e congesto nasal ipsilaterais dor. Sem melhora ao uso de
sumatripano. Qual das alternativas a seguir apresenta a hiptese diagnstica e a teraputica mais adequadas para o quadro clnico da
paciente em questo?
A) Cefaleia em salvas lamotrigina.
B) Enxaqueca crnica sumatripano.
C) HP indometacina.
D) SUNCT indometacina.
Confira aqui a resposta

10. Paciente masculino, 33 anos, tabagista, chega consulta com seu MFC relatando ter ido emergncia devido a uma crise intensa de
cefaleia unilateral direita, orbitria, associada com hiperemia conjuntival e obstruo nasal do mesmo lado da dor. Negava outros
sintomas ou queixas. As crises iniciaram h seis meses, em torno de trs por ms, com durao de 30 minutos. Porm, a ltima delas foi
intensa, chegando ao ponto de o paciente buscar ajuda na emergncia. Relata que foi medicado, com alvio da dor, e que foi solicitada uma
ressonncia magntica cranienceflica, o que deixou o paciente muito preocupado, com medo de se tratar de algo grave. Aps examinar o
paciente, com exame fsico normal, a hiptese diagnstica para o quadro apresentado por ele
A) cefaleia tensional.
B) enxaqueca.
C) cefaleia em salvas
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C) cefaleia em salvas.
D) suspeita de um tumor cerebral.
Confira aqui a resposta

11. Paciente com crise caracterizada como cefaleia em salvas apresenta histria de doena arterial coronariana. Nesse caso, para controle
da dor em crise aguda, seria mais indicado o uso de
A) oxignio e lidocana intranasal.
B) oxignio.
C) oxignio e sumatripano.
D) verapamil.
Confira aqui a resposta

CASO CLNICO
A seguir, ser abordado um caso clnico em duas fases de diagnstico e tratamento da cefaleia complexa.

CASO CLNICO PARTE 1

J., 28 anos, iniciou h dois dias com cefaleia hemicraniana esquerda, latejante, de intensidade 7 em 10. Refere no ter ido trabalhar, pois
seu emprego de telefonista em empresa de telemarketing, e sua dor se intensifica com o barulho e com o uso do computador.

J. refere crises de cefaleia semelhante h mais de cinco anos, mas, nos ltimos seis meses, aps falecimento do esposo e a sobrecarga de
funes para manter a casa e o cuidado com o filho, est mais intensa e frequente. As dores costumam durar de horas a dias e so
acompanhadas por nuseas e eventuais vmitos. J. refere que a me tambm apresentava dores semelhantes.

Aps questionada, paciente negava febre ou sncope, tambm houve despertar do sono pela dor ou perda ponderal importante. Referia, no
entanto, que cerca de meia hora antes das dores de cabea, percebia alteraes visuais, como pontos cintilantes que duravam mais de 15
minutos. Ao exame fsico, os sinais vitais estavam dentro da normalidade e no foram encontradas alteraes importantes, no havia
nistagmo, rigidez de nuca ou outras alteraes no exame neurolgico.

ATIVIDADES

12. Qual seria a hiptese diagnstica para o caso clnico apresentado? Que aspectos do caso ajudam nesse raciocnio?

Confira aqui a resposta

13. Que exames complementares devem ser solicitados para confirmar o diagnstico do caso clnico apresentado?

Confira aqui a resposta

J. preenche critrios para enxaqueca com aura e necessita de um plano teraputico. A paciente nega alergias ou comorbidades. Nega
tabagismo ou consumo abusivo de lcool. Possui ciclos menstruais regulares e faz uso de anticoncepcional oral combinado (etinilestradiol
0,03mg + levonorgestrel 0,15mg).

ATIVIDADE

14. Quais so os pontos importantes da abordagem teraputica do caso clnico? Quais opes de tratamento medicamentoso estariam
indicadas para a crise da paciente?

Confira aqui a resposta

Paciente comparece consulta agendada h 60 dias aps o primeiro atendimento. Conforme o orientado, utilizou paracetamol 500mg, de 6
em 6 horas, por trs dias, com resoluo completa da dor de cabea. Percebeu que o consumo maior de cafena e chocolate iniciou nova
crise, que durou cerca de dois dias, e, como ainda possua paracetamol, iniciou uso por conta prpria, com alvio dos sintomas.

Nesses dois meses, J. apresentou quatro crises de cefaleia importante, que resultaram em um total de sete dias de ausncia laboral.
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Tambm j no est sabendo administrar o uso do paracetamol, tem feito uso quase semanal por medo de novas crises. No ltimo ms, fez
uso de paracetamol por mais de 15 dias.

ATIVIDADE

15. Qual seria o plano teraputico para o caso clnico apresentado nesse momento? Quais so os riscos de manter o tratamento somente
com uso de paracetamol?

Confira aqui a resposta

J. retorna em consulta agendada aps 30 dias do incio de propranolol. Est em uso de 40mg de propranolol a cada 12 horas e no
apresenta crises h quase 20 dias. Nega efeitos adversos do tratamento, sente-se otimista e segue atenta aos fatores desencadeantes. No
est mais fazendo uso de paracetamol.

J. agendou consulta, pois, ao assistir um programa de televiso, escutou que as mulheres que tinham enxaqueca no poderiam usar o
anticoncepcional que ela est usando (etinilestradiol 0,03mg + levonorgestrel 0,15mg) e ela gostaria de esclarecer isso. Nega histria familiar
para doena cardiovascular ou tromboses. Nega tabagismo. Nega desejo de gestar agora e tambm no gostaria de colocar o DIU.

ATIVIDADE

16. J., 28 anos, nega tabagismo ou outras comorbidades. Possui diagnstico de enxaqueca com aura e est em uso de anticoncepcional
hormonal oral combinado. Qual seria o aconselhamento para essa situao?

Confira aqui a resposta

CASO CLNICO PARTE 2

J., 28 anos, retorna em consulta agendada aps seis meses da prescrio do propranolol para preveno das crises. Refere mudanas na
sua rotina, passou a trabalhar noite e percebeu piora nas dores de cabea. Abandonou o tratamento aps dois meses de uso, pois, mesmo
com uso regular do frmaco, apresentava de 2 a 3 episdios de dor por semana.

Acredita que o excesso de cafena e a alterao da rotina do sono tenham contribudo para sua piora. A paciente refere que no conseguia
se consultar e resolveu iniciar uma medicao que continha cido acetilsaliclico e cafena por conta prpria. Inicialmente, o novo remdio
aliviava a dor, mas passou a ter que us-lo mais seguido com o tempo, apresentando menor perodo de alvio. Nos ltimos trs meses, fez
uso de quase 20 dias/ms desse frmaco combinado.

ATIVIDADE

17. J. agora preenche critrios para o diagnstico de cefaleia por uso excessivo de medicamentos. Como seria o plano teraputico para ela?

Confira aqui a resposta

CONCLUSO
Por ser a cefaleia o transtorno neurolgico que mais motiva consulta no cotidiano da ateno primria em sade, fundamental que o MFC esteja
apropriado dos conceitos diagnsticos para, dessa forma, diferenciar as cefaleias complexas mais prevalentes.
Neste artigo, foi possvel revisar os critrios diagnsticos de enxaqueca, cefaleia por abuso de medicamentos, CATs e cefaleia em salvas, assim
como orientaes de elaborao do plano teraputico baseado em evidncias.

RESPOSTAS S ATIVIDADES E COMENTRIOS


Atividade 1
Resposta: B
Comentrio: A minoria das pessoas com cefaleias crnicas so diagnosticadas de modo adequado por um profissional da sade A cefaleia tipo
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Comentrio: A minoria das pessoas com cefaleias crnicas so diagnosticadas de modo adequado por um profissional da sade. A cefaleia tipo
enxaqueca associada com transtorno de depresso maior, transtorno bipolar, transtorno do pnico e fobia social. Quando associada a transtornos
psiquitricos, a enxaqueca possui pior prognstico, por isso a importncia da abordagem sistmica e integral do indivduo.
Atividade 2
Resposta: A
Comentrio: O pico de incidncia da enxaqueca com aura em mulheres ocorre entre 12 e 13 anos e da enxaqueca sem aura, entre 14 e 17 anos.
Em homens, o pico de incidncia da cefaleia com aura ocorre anos antes, aos 5 anos de idade, e o pico de incidncia da enxaqueca sem aura se
d entre 10 e 11 anos. Novos casos de enxaqueca em homens so incomuns aps os 20 anos de idade.
Atividade 3
Resposta: C
Comentrio: Detsky ME e colaboradores, em 2006, em metanlise publicada no JAMA, identificaram quatro variveis individuais que, quando
presentes, so as mais preditivas para distinguir enxaqueca da cefaleia tensional. Essas variveis so nusea, fotofobia, fonofobia, piora com
atividade fsica.
Atividade 4
Resposta: D
Comentrio: A paciente do caso descrito apresenta hipertenso com nveis pressricos acima do alvo para a idade. O propranolol primeira linha
na profilaxia da enxaqueca crnica e teria o benefcio adicional de melhorar a presso arterial nesse caso.
Atividade 5
Resposta: C
Comentrio: A cefaleia por uso excessivo de medicamentos apresenta prevalncia de 1 a 2% na populao geral e encontrada de modo mais
frequente em pacientes com diagnstico de enxaqueca ou de cefaleia tensional (cefaleias primrias). A suspenso abrupta da medicao em abuso
aconselhada, juntamente com a psicoeducao e a prescrio de medicaes de longa durao e de profilaxia, que fazem parte do plano
teraputico. As combinaes contendo cafena, cido acetilsaliclico e paracetamol apresentam risco alto para o desenvolvimento dessa cefaleia
secundria.
Atividade 6
Resposta: B
Comentrio: A medicao profiltica est indicada nas situaes de crises de enxaqueca recorrentes que causam prejuzo importante nas
atividades dirias mesmo quando o tratamento da fase aguda est otimizado; uso frequente das medicaes de fase aguda leva a riscos para a
cefaleia por abuso de analgsicos (10 dias ou mais/ms de uso de triptanos, ergotamina, opioides ou analgsicos combinados ou uso de 15 dias ou
mais/ms do uso de paracetamol ou anti-inflamatrios); crises frequentes com aura prolongada; contraindicaes aos medicamentos da fase aguda
que dificultam o tratamento das crises.
Atividade 7
Resposta: C
Comentrio: A cefaleia em salvas no apresenta nenhuma resposta indometacina.
Atividade 8
Resposta: Pelo menos duas caractersticas entre as citadas a seguir. Tenso: dor bilateral; contnua e compressiva; intensidade leve ou moderada;
no exacerbada pela atividade fsica. Enxaqueca: Tende a ser unilateral; pulstil; intensidade moderada a severa; agravada pela atividade fsica;
pode estar associada a nuseas e fotofobia. Cefaleia em salvas: mais comum em homens; normalmente episdios muito dolorosos; unilateral; pode
aparecer vrias vezes ao dia; Pode estar associada com dados autonmicos do lado da dor, incluindo ptose, miose, congesto conjuntival e
lacrimejamento; em sua forma episdica, os ataques ocorrem em salvas, durante semanas ou meses, intercalados por perodos sem dor.
Atividade 9
Resposta: C
Comentrio: Ao revisar a tabela das caractersticas das CATs, percebe-se que os aspectos clnicos se assemelham entre a cefaleia em salvas e a
HP, mas a falta de resposta ao sumatripano e o fato de se tratar de uma mulher ajudam excluir a hiptese de cefaleia em salvas. Alm disso, a
lamotrigina no uma alternativa teraputica para essa situao. A alternativa B pode ser excluda pela ausncia de resposta ao sumatripano e
pela associao com sintomas autonmicos ipsilaterais dor. A alternativa D tambm excluda pela falta de efeito da indometacina e pela
presena de caractersticas enxaquecosas, raras nos casos desses diagnsticos. A alternativa correta a C, j que se trata de HP, e a
indometacina utilizada como profilaxia.
Atividade 10
Resposta: C
Comentrio: O paciente preenche os critrios para caracterizar seu quadro como cefaleia em salvas. No apresenta sinais de alerta no momento
que justificariam a necessidade de exame complementar para investigao.
Atividade 11
Resposta: A
Comentrio: Para os casos em paciente com doena arterial coronariana, o uso de sumatripano no indicado. Verapamil utilizado para
pacientes como profilaxia.
Atividade 12
Resposta: Utilizando o mnemnico POUDing, percebe-se que J. apresenta os cinco critrios (cefaleia latejante/pulstil, durao entre 4 e 72 horas,
hemicraniana/unilateral, nuseas/vmitos e que a impede de ir trabalhar debilitante), tornando o diagnstico de enxaqueca muito provvel.
Utilizando os critrios de ICHD-3 tambm possvel fazer o diagnstico de enxaqueca com aura. Diante dessa histria e do exame fsico, no
recomendado nenhum exame complementar. O diagnstico de enxaqueca clnico, e a paciente no apresenta sinais de alerta que justifiquem a
realizao de exames de imagem ou laboratoriais.
Atividade 13
Resposta: Exames de imagem no so necessrios na maioria dos pacientes com enxaqueca, exceto quando o exame fsico evidencia alterao
no explicada no exame neurolgico ou quando h uma cefaleia atpica que no preenche critrios para a definio de enxaqueca ou de outras
cefaleias. As situaes que podem ser indicativas de realizao de neuroimagem so mudana recente e significativa no padro, frequncia ou
intensidade da cefaleia; novo sinal ou sintoma neurolgico sem explicao; cefaleia sempre do mesmo hemicrnio; cefaleia que no responde ao
tratamento; cefaleia nova que inicia aps 50 anos; cefaleia nova em pacientes com cncer ou com imunossupresso; presena de outros sintomas
associados (febre, rigidez de nuca, papiledema, dano cognitivo ou mudana de personalidade). A tomografia de crnio (com ou sem contraste)
suficiente na maioria dos casos quando a neuroimagem est indicada. A realizao de ressonncia magntica fica reservada s suspeitas de
leses de fossa posterior e fstula liqurica.
Atividade 14
Resposta: importante que o portador de enxaqueca esteja ciente do carter crnico e recidivante da doena. Por isso, faz-se essencial
reconhecer os seus fatores desencadeantes (alteraes de sono, do padro alimentar, sedentarismo, entre outros) com a finalidade de evitar uma
nova crise. A escolha das medicaes depende do perfil e das comorbidades do paciente. No caso apresentado, J. no possui contraindicaes
para o uso de AINE ou de paracetamol sendo esses a primeira linha de frmacos recomendada Ibuprofeno de 300 a 600mg a cada 8 horas de
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para o uso de AINE ou de paracetamol, sendo esses a primeira linha de frmacos recomendada. Ibuprofeno, de 300 a 600mg, a cada 8 horas, de
trs a cinco dias ou paracetamol, de 500 a 1.000mg, a cada 6 horas, de trs a cinco dias podem ser prescritos.
Atividade 15
Resposta: J. apresenta crises recorrentes com prejuzo importante nas atividades laborais, o que a est levando ao uso recorrente de paracetamol,
com risco de cefaleia por abuso de analgsicos. H indicao de terapia profiltica, e as primeiras opes seriam uso de propranolol, de metoprolol
ou de amitriptilina.
Atividade 16
Resposta: Apesar de J. ter menos de 35 anos, de no ser tabagista e de no apresentar outras comorbidades, a presena da aura atribui risco
maior para AVC, sendo prudente repensar no seu mtodo contraceptivo. Uso de anticoncepcional oral somente com progestgeno e
anticoncepcional injetvel trimestral so opes para o seu caso, uma vez que a paciente no deseja usar o DIU.
Atividade 17
Resposta: A estratgia a ser traada tem como objetivo a suspenso do frmaco de abuso. Para isso, necessrio que a paciente entenda os
prejuzos do uso indiscriminado de analgsicos. A psicoeducao to importante quanto o manejo farmacolgico. Sugere-se a prescrio de
medicamentos de longa ao (naproxeno ou prednisona) e a instituio de profilaxia de crises.

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