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AREA CONDUCTUAL
(1) El objetivo es tratar directamente la enuresis y los factores inmediatos que la
mantienen. A menudo constituye "toda" la terapia; pero en los casos mas
complicados deben de explorarse/tratar las otras reas mencionadas.
(2) Los mtodos mas utilizados y eficaces son:
o 2.1. El mtodo de expansin vesical de Kimmel y Kimmel (1970):
Ms util en la enuresis diurna
Se usa el reforzamiento positivo de intervalos y cantidades de orina
retenida cada vez mayores en una cubeta con medidas
o 2.2. La alarma urinaria (pipi-stop) de Mowrer (1978) :
Tiene la tasa de exito ms alta de todos los tratamientos existentes
(75-80%)
Consiste basicamente en un circuito que hace sonar un timbre cuando
el nio comienza a orinarse
Se recomienda utilizarla junto al "sobreaprendizaje" haciendo
consumir al nio 1/4 litro de agua antes de acostarse varias noches y
conectando la alarma de manera intermitente (dias si y dias n)
o 2.3. Entrenamiento en cama seca de Azrin (1974):
Se utiliza el ensayo, a modo de juego, de acostarse-levantarse-ir al
w.c
Uso del refuerzo positivo contingente
Despertar escalonado hasta una determinada hora, haciendo que el
nio vaya al wc, refuerzo de control y aseo de la cama si se ha
mojado
o **Es frecuente combinar los diversos procedimientos conductuales entre si,
el registro del nio (segun edad) de dias secos y mojados (p,.e soles y nubes)
y el uso de refuerzos (p.e inmediatos o demorados por acumulacin de
"puntos o estellas"); esto ltimos para aumentar la motivacin del nio y n
como tcnica por si sola (inefectiva por si sola en la enuresis nocturna
primria). Sin embargo hay que destacar que la motivacin/participacin del
nio en el tratamiento es una de las principales claves de pronstico
favorable.

Psicoterapia Conductual en nios: estrategia teraputica

de primer orden. Ivn Castillo Ledo(*), Hilda I. Ledo Gonzlez (**), Antonio A.
Ramos Barroso (***).Norte de salud mental, 2012, vol. X, n 43: 30-36.

Enuresis: En nios pequeos, en especial los que se orinan slo por la noche, en la mayora de los casos la
enuresis es consecuencia de un retraso en el proceso madurativo. Mientras se espera que el nio consiga esa
maduracin, la estrategia ms til consiste en reducir al mximo los sntomas secundarios, evitando que los
padres castiguen o ridiculicen al nio. Se puede ensear a los nios de ms edad a que cambien ellos
mismos las sbanas para reducir las reacciones negativas de los padres. En algunos nios ms motivados
puede resultar de utilidad un control simple y un procedimiento de recompensas que incluya una cartulina con
estrellas que podrn canjearse por recompensas.

Otros dos programas eficaces en el tratamiento de la enuresis nocturna son el dispositivo de alarma y la
educacin en cama seca. La alarma es un tratamiento por condicionamiento que consigue que ms de dos
terceras partes de los nios dejen de orinarse en la cama (Schmitt, 1982). La tasa de xito puede
incrementarse y disminuir las recadas si se aaden contingencias a las noches secas y mojadas,
retirndolas gradualmente una vez se ha conseguido el control de los esfnteres (Kaplan y cols., 1989).
La educacin en cama seca (Azrin y cols.,1974) es un programa conductual igualmente eficaz, aunque ms
engorroso, que incluye la prctica positiva, la respuesta contingente y el dispositivo de alarma en
combinacin.
Los nios con enuresis secundaria (que al principio no mojaban la cama) y los que presentan otros problemas
psiquitricos son ms difciles de tratar. Pueden ser necesarias otras intervenciones antes de que estn
motivados para participar o para que respondan a las tcnicas conductuales.

Encopresis: El tratamiento de la encopresis es ms complejo, porque suele ser resultado de un

estreimiento crnico con retencin de heces, que provoca problemas fisiolgicos que requieren
tratamiento mdico. Adems, los nios con encopresis presentan ms trastornos psiquitricos
asociados que los nios con enuresis. El tratamiento conductual de la encopresis debe integrarse
en un plan que incluya un tratamiento educativo y psicolgico (Levine, 1982). Dado que la
encopresis suele provocar retenciones graves y escapes, en ocasiones es necesaria la limpieza
inicial del intestino. Este rgimen va seguido de un programa de reentrenamiento del intestino
utilizando aceite mineral por va oral, una dieta rica en fibras, ingestin de lquidos y un supositorio
laxante suave.
El programa conductual se centra en el desarrollo de una rutina para ir al lavabo de forma regular
con un horario pautado. Se recompensan las conductas que se aproximan progresivamente a la
defecacin adecuada en el lavabo.
Suelen incluirse comprobaciones rutinarias de la ropa interior seguidas de una respuesta positiva o
negativa contingente. Est contraindicada la administracin de enemas por parte de los padres, ya que no
slo no mejoran la funcin intestinal, sino que pueden perjudicar la relacin paterno filial.

Hales. TRASTORNOS DE LA ELIMINACIN

ENCOPRESIS

Trastorno de la eliminacin caracterizado por incontinencia fecal en los vestidos, la evacuacin en la cama y la
excrecin en el suelo, todo ello despus de los 4 aos de edad, cuando es de esperar que se haya alcanzado el pleno
control intestinal.
Debido a la necesidad de excluir las causas orgnicas de encopresis, antes de llegar a este diagnstico han de
realizarse las investigaciones mdicas pertinentes para descartar anomalas estructurales u otras no funcionales.

TABLA 23-31. Criterios DSM-IV para el diagnstico de encopresis

A. Evacuacin repetida de heces en lugares inadecuados (p. ej.,vestidos o suelos), sea involuntaria o intencionada.
B. Por lo menos un episodio al mes durante un mnimo de 3 meses.
C. La edad cronolgica es por lo menos de 4 aos (o un nivel de desarrollo equivalente).
D. El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., laxantes) ni a
una enfermedad mdica, excepto a travs de un mecanismo que implique estreimiento.
Codificar del modo siguiente:
R15 Con estreimiento e incontinencia por rebosamiento
[787.6] (tambin cdigo K59.0 Estreimiento en Eje III)
F98.1 Sin estreimiento ni incontinencia por rebosamiento
[307.7]
La mayora de los casos de encopresis son consecuencia de estreimiento crnico que da lugar a rebosamiento. Las
heces pueden ser consistentes, semiconsistentes o lquidas. Al menos en algunos casos, la encopresis se presenta sin
estreimiento.

Descripcin clnica
La encopresis suele ser consecuencia del estreimiento crnico y se acompaa generalmente de dolor durante la
defecacin, mal olor y sensacin de vergenza. Los padres en general piden repetidamente al nio que trate de
aliviar los sntomas en el retrete. La encopresis diurna es mucho ms frecuente que la nocturna. La mitad de estos
pacientes no han aprendido todava el control intestinal, de modo que el sntoma puede considerarse como reflejo
de un desarrollo lento o de una fijacin en la fase temprana del desarrollo (encopresis primaria).

En la otra mitad, los nios aprendieron inicialmente el control intestinal, fueron continentes durante al menos 1 ao
y luego regresaron, lo que suele ocurrir hacia los 8 aos de edad (encopresis secundaria).

En el sexo masculino se ha asociado con un porcentaje elevado de retrasos del desarrollo y enuresis, en
comparacin con los casos de encopresis secundaria.

Cerca del 75-90% de los nios con encopresis presentan

el subtipo DSM-IV designado como estreimiento con incontinencia
por rebosamiento.

La causa puede ser el estreimiento crnico, el adiestramiento

intestinal insuficiente (p. ej., abiertamente coercitivo),
el dolor (p. ej., por fisuras anales) o la evitacin fbica
del retrete.

El embadurnamiento puede
ser accidental (el nio trata de ocultar el accidente) o voluntario
(desafiante o vindicativo).

Los problemas conductuales como el trastorno disocial

son comunes en la poblacin de menores con encopresis
remitidos al psiquiatra

el 25% de los nios con encopresis

presentan tambin enuresis funcional

el trastorno disminuye con la edad y es raro en adolescentes.

Existe un predominio del sexo masculino de 4:1.

ETIOLOGIA

Las causas mdicas de incontinencia fecal son las siguientes:

hipotiroidismo, hipercalcemia, fisuras o malformaciones
anales, estenosis rectal, dficit de lactasa, ingesta
excesiva de fritos y grasas, traumatismos o ciruga, megacolon
aganglionar congnito (aunque la enfermedad de
Hirschsprung se asocia generalmente con heces voluminosas,
ms que con incontinencia), mielomeningocele (prominencia
hstica a travs de un defecto en la columna vertebral)
y otros trastornos neuromdicos.