1

PEGAMENTO PARA LAS HERIDAS

NOVEDOSA Y SEGURA SOLUCION PARA UN VIEJO PROBLEMA

Dres Cassella RN, Fiorentino JA, Huaier FD, Gmez Traverso RE, Forner E*, Herrera A

Departamento de Ciruga - Unidad 15 - Hospital de Nios R Gutirrez de Buenos y Servicio de

Ciruga Plstica de Clnica Bazterrica (*) Bs.As Argentina

RESUMEN

Objetivo:
Evaluar la efectividad de un nuevo adhesivo tisular para el cierre de heridas de piel
en pediatra.
Material y mtodo:
Durante un periodo de 6 meses se enrolaron 69 pacientes con 73 heridas, tratados
y seguidos en el Hospital de Nios Ricardo Gutirrez de Buenos Aires.
Las laceraciones que se trataron, incluyeron lesiones seleccionadas en cara, cuello,
torso y extremidades, as como tambin heridas quirrgicas a cielo abierto y
laparoscpicas.
Para tal fin, se confeccion un protocolo donde luego de la realizacin de cada
prctica se registraron los siguientes datos: edad y sexo del paciente, mecanismo
lesional, localizacin y caractersticas de las laceraciones, tiempo utilizado para el
cierre de las heridas, registro de laceraciones previas, evaluacin del dolor, opinin
del paciente o de sus padres a cerca del mtodo utilizado y seguimiento.
La principal repercusin del trabajo fue la posibilidad que un cirujano plstico
pudiera asignar un score cosmtico de los pacientes a los 3 meses de realizado el
cierre de la herida con el adhesivo tisular utilizado.
Dermabond NR 2 Octilcianoacrilato -OCA-.
Resultados:
El adhesivo tisular result ser un mtodo muy rpido y sencillo para el cierre de la
herida (X: 2.8 minutos) as como tambin muy poco doloroso analizado a travs de
un score anlogo visual. Los scores cosmticos visuales para el - OCA - obtuvieron
resultados ms que aceptables.
Conclusiones:
Este estudio tiene una implicancia importante tanto para los pacientes que
presentan heridas traumticas como para los mdicos que las manejan.
Este estudio demuestra la efectividad y ventajas de este nuevo, rpido e indoloro
mtodo de cierre de heridas que podr reemplazar la necesidad de suturar un gran
nmero de heridas cada ao.

INTRODUCCIN:

Un importante nmero de nios son atendidos diariamente en el

Departamento de Urgencia del Hospital de Nios Ricardo Gutirrez de
 2

Buenos Aires por presentar diversos tipos de heridas cortadas-incisas que

requieren suturas con puntos.
Son los ms pequeos los que por su propia inestabilidad en la marcha estn
particularmente expuestos a sufrir este tipo de accidentes generando
angustia por parte de los padres y temor en los nios, al ver las agujas
utilizadas por el cirujano para realizar la sutura que cierra la herida. (1) Hace
apenas unos meses la Direccin de Alimentos y Medicamentos de los Estados
Unidos (FDA) ha aprobado el uso de un pegamento quirrgico: Dermabond NR
que reemplaza, en la mayora de los casos, los puntos de sutura
tradicionales, solucionando en gran medida, la situacin anteriormente
descripta y la tarea del mdico de guardia.(2)
El adhesivo tpico para la piel, es estril y lquido y contiene una frmula
monomrica que se comercializa en un aplicador para un solo uso.
El pegamento en contacto con el aire se polimeriza para formar una pelcula
adhesiva que se seca en unos pocos segundos quedando los bordes de la
herida tan fuertemente adheridos como con sutura, desapareciendo de forma
espontnea entre 1 y 2 semanas.
Las ventajas que este mtodo ofrece se fundamentan en el confort
psicofsico del nio, que no requerir casi nunca de la anestesia local
infiltrativa, ni del retiro de los puntos de sutura das despus. (3)
Este producto deber ser usado con precaucin en las zonas afectadas por
los pliegues como por ejemplo las rodillas, nudillos y codos, en las manos y
los pies, en las heridas con signos de infeccin o anfractuosas y en las
mucosas (zonas hmedas) como por ejemplo los labios. (4)
En Canad y en Europa ya se usan productos similares con aceptables
resultados sin registros de complicaciones por toxicidad o efectos
carcinogenticos(5) . Su difusin entre la comunidad mdica y la sociedad en
su conjunto probablemente contribuya a solucionar de manera novedosa un
antiguo problema de la prctica peditrica en la urgencia.

MATERIAL Y MTODOS:

Se eligieron para el estudio 69 pacientes con 73 heridas que requirieron

sutura en cara, cuello, torso o extremidades, independientemente del largo o
necesidad de suturas internas.
Para la realizacin del siguiente trabajo se confeccion un protocolo que
sigui el siguiente lineamiento:
 3

Nombre y
Apellido del Nombre del
Edad Sexo Mecanismos Lesional
Cirujano Paciente

L O C A L I Z A C I O N DE LA HERIDA

CARA CUELLO TRONCO MANOS

OTROS

Longitud Anestesia Sutura Subcuticular Herida Lmpia SI - NO

Sangrado SI - NO
MM S S Adecuada Hemostasia sI - NO
CM No No

Tiempo para cerrar la herida: ( ) minutos Iniciar al aplicar el adhesivo y parar

cuando se retiran las manos.

Tiempo estimado que se ahorra al utilizar el adhesivo VS sutura convencional

a. Ninguno
b. Si (....) minutos
Ha tenido el paciente laceraciones previas ?
a. S b. No
Si la respuesta es S marcar que se utiliz : 1 ) SUTURA
2 ) ADHESIVOS

Preguntas que el cirujano deber realizar al paciente o a los padres:

El uso del adhesivo result en menor o mayor dolor al esperado ?

Marcar su respuesta con un crculo siguiendo la siguiente escala anloga visual:

10 mm mucho dolor 5 mm dolor esperado 0 mm no hay dolor

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 o

CARACTERISTICAS DEL PRODUCTO

 4

Caractersticas del producto Malo Regular Bueno Muy Bueno Excelente

1 2 3 4 5
Facilidad en la aplicacin del
adhesivo
Seguridad al cerrar la herida
Facilidad de uso
Tiempo de aplicacin del adhesivo
Opinin del paciente

Seguimiento del Paciente

Regres el paciente para revisin de la herida ?

1- S Fecha ......./......../........
2- No

Apariencia de la herida

Score cosmtico realizado por el cirujano plstico 1-2-3-4-5-6

Los criterios de exclusin sugeridos fueron los siguientes:

1- Heridas sucias o contaminadas que requirieran debridamiento,

2- Mordeduras, araazos y heridas puntiformes
3- Heridas contusas estrelladas por golpes
4- Heridas de las uniones mucocutneas y scalping.
5- Heridas en pacientes con historia conocida de formacin queloidea.
6- Laceraciones del pabelln auricular y prpados.
7- Heridas en manos o pies o cualquier herida que cruce articulaciones.
8- Heridas en pacientes con historia de enfermedades sistmicas graves.
Todas las laceraciones de trayectos largos y profundos fueron tratadas
combinando la sutura de los planos subyacentes con poliglecaprone 25 y el
adhesivo en piel.
El mismo se coloc coaptando manualmente los bordes de la herida sin gasas
y cuidando de que el tpico (OCA) no se introduzca dentro de los labios de
la herida. Las heridas fueron tratadas y supervisadas por los mismos
 5

cirujanos. Los mdicos fueron previamente entrenados para el uso del

adhesivo.
Las heridas que requirieron control de hemostasia fueron tratadas con
compresin.
El tiempo de procedimiento se cronometr desde el comienzo del tratamiento
(limpieza, anestesia y sutura profunda cuando fue necesaria hasta el cierre
completo de la herida) y registrado por el mdico interviniente o su
colaborador.
Se evalu el dolor de los pacientes con una escala anloga visual de 100 mm
estndar con 0 para no dolor y, 100 para dolor mximo.
Los pacientes fueron controlados entre 3 y 5 das para las lesiones de cara y
7 y 14 das para extremidades y torso donde se les evaluaron las heridas.
A todas las laceraciones se les dio un score cosmtico en base a una escala
de heridas previamente estandarizada. El score fue asignado por un cirujano
plstico al cual se le solicit que puntualice 6 variables:

1- Ausencia de desnivel (herida plana)

2- Irregularidades del contorno
3- Separacin de los mrgenes de la herida mayor a 2 mm
4- Inversin de los bordes
5- Distorsin excesiva
6- Apariencia cosmtica general

Cada una de estas categoras fue graduada entre 0 y 1.

El score cosmtico total resulta de la sumatoria de las variable descriptas. Un
score de 6 fue considerado ptimo mientras que 5 o menos subptimo.

RESULTADOS:

Se repararon 73 heridas con el adhesivo tisular en un total de 69 pacientes.

La distribucin por sexo fue de 44 varones y 25 mujeres, y la edad oscil
entre 5 meses y 18 aos (X: 3.4 aos, ms del 50% fueron menores de 5
aos.)
El mecanismo lesional en 48 pacientes correspondi a contusiones por
cadas, 8 pacientes presentaron heridas cortadas y en 13 nios por cierre de
herida quirrgica.
Su localizacin correspondi a: 36 heridas en cara, 2 en cuello, 20 en tronco
y 15 en extremidades.
La longitud de las heridas oscilaron entre 1 cm a 5 cm (X:2,7 cm).
A excepcin de los nios intervenidos quirrgicamente, en 4 casos se utiliz
anestesia infiltrativa por requerir sutura de los planos subyacentes.
Veintiocho pacientes presentaban laceraciones previas tratadas con sutura
 6

convencional , los cuales comentaron (nios y/o padres) que esta modalidad
de tratamiento fue ms confortable, psico y fsicamente que la reparacin
efectuada con anterioridad.
Se evalu el dolor de todos los pacientes a excepcin de 13 nios operados
con anestesia general. Para el uso del adhesivo el rango de dolor vari entre
0 a 5 mm, con una X de 1.8 mm .
Respecto de las caractersticas del producto, el mismo fue calificado por el
profesional interviniente en cada caso, evalundose entre muy bueno y
excelente los siguientes items: facilidad de aplicacin, seguridad al cerrar la
herida y facilidad de uso.
Once (11) pacientes fueron excluidos del siguiente trabajo por no haber
concurrido a control.
El procedimiento fue evaluado como muy rpido y sencillo para el cierre de la
herida (X: 2.8 minutos). Comparndolo con el tiempo estimado de cierre
utilizando con sutura convencional, el tiempo ahorrado, vari entre 1 a 10
minutos, segn el tiempo estimado por el cirujano que realiz el
procedimiento (X: 3,8 minutos).
Los scores cosmticos visuales para el 2OCA obtuvieron resultados muy
aceptables.El score en base a una escala de heridas previamente
estandarizada fue asignado por un cirujano plstico con estos resultados:

Localizacin Nmero y % Subptimo Optimo

Cara 36 49,3 % 4 32

2 2,7 %
Cuello - 2

Tronco 20 27,5 % 3 17

Extremidades 15 20,5 % 2 13

Complicaciones : Un solo paciente requiri drenaje por extremo de la herida

por presentar supuracin (herida por arma blanca en el dorso del tronco).

DISCUSIN:

Los adhesivos de la familia de los cianoacrilato se describieron en 1949 y el

primer reporte como adhesivo tisular de uso clnico fue publicado 10 aos
 7

despus.(6) Estos se polimerizan en una reaccin exotrmica al contactar con

un fludo o sustancia bsica, formando una unin muy resistente. Los de
cadena corta producan reacciones inflamatorias y los butil-cianoacrilatos de
cadena larga resultaron ser mejores como adhesivos tisulares (7,8) .
Numerosos casos fueron publicados con aceptables resultados utlizando este
material. Es as que en Canad desde 1980 esta aprobado su uso sin haberse
registrado efectos txicos ni cancergenos(5).
La mayor limitacin del butil-cianoacrilato son sus propiedades fsicas. A
pesar de formar una unin fuerte, se torna quebradizo cuando se usa sobre
zonas de la piel con pliegues o arrugas. Esto limita su utilizacin como
adhesivo tisular. A diferencia de otros cianoacrilatos compuestos con
monmeros puros, el 2OCA usado en este estudio es una frmula de
cadenas largas que tiene adems un plastificante que le confiere ms
fortaleza, flexibilidad y estructura tridimensional a unin final. Los estudios
previos con el butilcianoacrilato estaban limitados a herida pequeas, de
poca longitud y baja tensin (9,10,11,12).
Nosotros incluimos todas las heridas faciales as como las de extremidades y
torso durante un perodo de 6 meses. Como resultado pudimos unir en
promedio, heridas con el doble de longitud de las ensayadas con
butilcianoacrilato. Encontramos con el 2OCA una efectividad comparable con
nuestra experiencia utilizando sutura 4 ceros monofilamento.
Nosotros pensamos que con un mnimo entrenamiento para el uso de este
adhesivo tisular, puede incorporarse en la prctica profesional con la ventaja
de proveer al paciente un resultado esttico similar o an mejor al que se
obtiene con una sutura plstica. Como ventaja por sobre cualquier otro
procedimiento quirrgico, la utilizacin de los adhesivos ofrecen a los nios
una solucin rpida y menos traumtica.
Hay que tener en cuenta que el adhesivo usado para reparar heridas,
constituye una habilidad manual y como con las suturas, se requiere un
entrenamiento previo.
Especial cuidado se tendr con los bordes de la herida, los mismos debern
estar afrontados, de tal forma que no quede adhesivo entre los mismos. Si
esto pasa no solo se impide la epitelizacin y el cierre de la herida sino
tambin reaccin por cuerpo extrao.
Si el cierre tpico se hace correctamente, estos adhesivos generan menos
reaccin por cuerpo extrao que las suturas, y tienen tasa de infeccin
menores en las heridas contaminadas.
El adhesivo tisular puede remplazar las suturas de piel en casi todas las
laceraciones faciales y bien seleccionadas las de torso y extremidades. Sin
embargo deber usarse con precaucin en manos y articulaciones ya que el
movimiento repetido y el lavado diario libera la capa adhesiva en pocos das
antes que se complete la curacin.
 8

En la cara y reas de menor movimiento usualmente permanece entre 7 y

14 das, desprendindose con la epidermis.
Los pacientes pueden exponer la herida ya que la capa de adhesivo que la
cubre es impermeable, razn por la cual, tambin la utilizamos sin
inconvenientes en lactantes con paales para el cierre de inguinotomas.
Al no tener necesidad de retirar puntos se constituye en un mtodo muy
atractivo para cerrar la piel an en procedimientos con anestesia,
debridamientos, sutura de planos profundos o cierres de incisiones
quirrgicas.
Debido a que este mtodo no requiere agujas para el cierre de heridas, la
posibilidad de presentar un accidente punzante con este mtodo est
eliminada.
Todos estos factores junto a su bajo costo, hace de los adhesivos tisulares
un mtodo muy bueno para el cierre de las heridas con alta preferencia por
parte del paciente y el mdico.
Finalmente el seguimiento ulterior esttico en todos los pacientes est
programado y esperamos no encontrar diferencias a un ao que no sean
aparentes a los pocos meses.

CONCLUSIONES:

Las ventajas que este mtodo ofrece se fundamentan principalmente en el

confort psicofsico del nio, que no requerir, en la gran mayora de los casos
de la anestesia local infiltrativa, ni del retiro de los puntos de sutura das
despus.

El adhesivo tisular result ser un procedimiento rpido y sencillo para el

cierre de la herida. Comparndolo con el tiempo estimado de cierre, utilizado
con sutura convencional, el tiempo mdico ahorrado es de significativa
importancia.

Los pacientes pueden exponer la herida ya que la capa de adhesivo que la

cubre es impermeable y su utilizacin es factible sin inconvenientes para el
cierre de las inguinotomas en lactantes con paales.

Los scores cosmticos visuales para el 2OCA obtuvieron muy buenos

resultados, similares a los obtenidos con el uso de cualquier sutura
intracuticular atraumtica 4/0.

El 2OCA es por el momento el nico pegamento tisular aprobado por la

Direccin de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA),
 9

descartndose as las dudas que surgieron respecto a los efectos txicos y

cancergenos de los adhesivos tisulares utilizados hasta el momento.
El presente estudio tiene, a nuestro entender, una implicancia importante
para los pacientes con heridas traumticas y los mdicos que las manejan. El
mismo demuestra la efectividad y ventajas de este nuevo, rpido y menos
doloroso mtodo de cierre de heridas que podr reemplazar la necesidad de
suturar un gran nmero de heridas por ao.

BIBLIOGRAFA :

1.- Mc Caig LF, National hospital ambulatory medical care survey: 1992
emergency department summary. Vital Health Stat. 1994; No. 245 1-12.

2.- Investigational Device Exemption G950198. Washington, DC: US Food

and Drug Administration; December 5, 1995.

3.- Eland JM, Anderson JE, The experience of pain in children. In: Jacox AK,
ed Pain: a Source Book for Nurses and Other Health Proffessionals. Boston,
Mass: Little Brown & Co; 1977:453-473.

4.- Quinn JV, Wells G, Sutcliffe T, et all. A Randomizde Trial Comparing

Octylcyanoacrylate Tissue Adhesive and Sutures in the management of
lacerations. JAMA 1997-277,19.

5.- Kung H, Evaluation of the Undesirable Side Effects of the Surgical Use of
Histoacryl Glue With Special Regards to Possible Carcinogenicity. Basel,
Switzerland: RCC Institute for Contract Research in Toxicology and Ecology;
March 1986. Proyect 064315.

6.-Cover HN, Joyner FB, Sheere NH. Chemistry and Performance of

Cyanoacrylate Adhesive. J Soc Plast Surg Eng 1959; 15:5-6.

7.- Galil KA, Schofield ID, Wright GZ. Effect of n-2 butyl cyanocrylate
(histoacryl blue) on the healing of skin wounds. J Can Dent Assoc.
1984;50:565-569.

8.-Ellis DAF, Shaikh A. The ideal tissue adhesive in facial plastic and
reconstructive surgery. J Otolaryngol. 1990;19:68-72.
 10

9.-Quinn JV, Drzewiecki AE, Li MM, et al. A randomized, controlled trial

comparing a tissue adhesive with suturing in the repair of pediatric facial
lacerations. Ann Emerg Med. 1993;22:1130-1135.

10.- keng TM, Bucknall TE. A clinical trial of histoacryl in skin closure of groin
wounds. Med J Malaysia. 1989;44:122-126.

11.-Kamer FM, Joseph JH. Histoacryl: its use in aesthetic facial plastic
surgery. Arch Otolaryngol Head neck Surg. 1989;115:193-197.

12.- Brums TB, McLario DJ, Simon HK, et al. Laceration repair using a tissue
adhhesive in a children,s emergency departament. Acad Emerg med.
1995;2: 427.