Psicopatologa Ctedra II

Fichas de la ctedra del tercer conjunto temtico

NDICE
I. EPILEPSIAS. pg.
2
II. ALCOHOLISMO.. pg. 7
III. OTRAS ADICCIONES... pg.
16
IV. TOXICOMANAS Y PSICOANLISIS pg.
39
V. FENMENO PSICOSOMTICO pg.
51
VI. PSICOPATOLOGA INFANTIL. pg. 67

1
 EPILEPSIAS

Rosenstein, M., Clase sobre Epilepsias (1997)

Thomson, A., Clase sobre Epilepsias (2004)
Kaplan, H., Sadock, B. J. y otros Epilepsias en Sinopsis de
Psiquiatra, Panamericana, 1996. Y en Kaplan, H. y Sadock, B. J.,
Manual de Psiquiatra de urgencias, Panamericana, 1996.

Revisin y redaccin: J. Eisbroch,

V. de la Fuente, S. Cochia y V. Caamao

DEFINICIN

Las epilepsias se definen como un grupo de trastornos caracterizado por paroxismos

recurrentes, espontneos, y transitorios de hiperactividad cerebral, que producen clnicamente
convulsiones o equivalentes convulsivos: trastornos de la conciencia, movimientos
involuntarios, alteraciones del SNC o trastornos psiquitricos y sensoriales.

Destaquemos de esta definicin:

1) el trastorno orgnico, productor de la epilepsia.
2) El carcter paroxstico, o sea de inicio y finalizacin brusca.
3) La recurrencia, debido a que se repiten en forma intermitente a lo largo del tiempo
(estereotipadamente)
4) La posibilidad de encontrar semiolgicamente equivalentes convulsivos.

Las convulsiones recurrentes son causadas por una disfuncin o enfermedad del SNC. Los
sntomas de una crisis convulsiva pueden ir de los movimientos tnicos- clnicos de un
ataque de gran mal a manifestaciones sutiles: percepciones y sensaciones anormales,
conducta perturbada y alteracin de la conciencia.
Es una patologa que afecta al 1% de la poblacin.

Una crisis es una alteracin fisiopatolgica paroxstica transitoria de la funcin cerebral

causada por la descarga neuronal, espontnea y excesiva.

PATOGENIA:

La anormalidad fundamental de todo trastorno epilptico se encuentra en la corteza

cerebral, incluida la corteza lmbica (hipocampo). Si bien la crisis epilptica es intermitente,
la anormalidad cortical epileptgena persiste tambin entre un episodio y otro, (durante el
perodo sin convulsiones) y se la puede registrar en un encefalograma mediante la
presencia de descargas elctricas breves de gran amplitud.

CLASIFICACIN

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 CRISIS EPILPTICAS

CRISIS CRISIS
GENERALIZADAS
PARCIALES

Simples (Sin Complejas

Convulsivas No convulsivas
alteracin de
conciencia). - inicio simple
-tnico -Ausencias
seguido de
-Sntomas: trastorno de -clnicas. -Mioclonas
conciencia.
-Motores -tnico-clnico. -Atonas.
- inicio simple
-Sensitivos seguido de
convulsiones
-Del SNA
tnico clnica
-Psquicas clnico

Con signos
motores
Con
manifestacio
nes
sensopercep
tivas
Con signos
del SN
Autnomo.
Con
sntomas
psquicos.

Obsrvese que esta clasificacin es eminentemente semiolgica, ya que si bien las

manifestaciones clnicas dependen del rea de la corteza cerebral afectada, no siempre
puede detectarse el origen anatmico exacto de la crisis.

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 CRISIS PARCIALES:

Son producidas por descargas o hiperactividad neuronal focalizadas en una zona

particular de la corteza.
Las simples se caracterizan por conservar el estado de conciencia, mientras que las
complejas van seguidas de confusin y amnesia del episodio (alteracin del estado de
conciencia)

Crisis Parciales Simples:

Con sntomas motores: movimientos involuntarios tnicos o clnicos de un

segmento corporal, que frecuentemente puede ser la cara, manos, cabeza y ojos.
Con sntomas sensitivos: pueden presentarse parestesias, adormecimiento de
miembros, sensaciones olfativas y gustativas desagradables, vrtigo y sonidos
(foco temporal).
Con sntomas del SN Autnomo: epigastralgia, vmitos (difcil el diagnstico
diferencial), tambin arritmia, incontinencia (foco lmbico y temporal)
Con sntomas psquicos: Frecuentemente por foco en zona temporal.
Entre ellos estn:
Dismnesias: como la sensacin de familiaridad (deja v), estados de emocin,
ilusiones en forma de imgenes mltiples o distorsin del tamao (micropsia o
macropsia),
Alucinaciones visuales: en forma de proyeccin, frecuentemente escenas completas,
caras conocidas, vivencia tpica de ensueo, de carcter cinematogrfico;
Auditivas: puede escuchar voces conocidas o no, la pureza de la voz depende del grado
de lesin;
Olfativas: olores fuertes y desagradables.
Tambin puede presentarse un episodio de pensamiento compulsivo: el paciente no
puede dejar de pensar en determinada persona u objeto

Crisis Parciales Complejas:

Son aquellas que presentan un trastorno focal, y que se acompaan de un

trastorno de la conciencia. Como citamos anteriormente, suelen iniciarse como una
simple y luego va seguida de confusin y amnesia. Algunos cuadros adquieren luego la
modalidad de Tnico-clnicas.

CRISIS GENERALIZADAS:

Son aquellas en las que la descarga o hiperactividad neuronal se produce en la

totalidad de la corteza cerebral, produciendo una crisis masiva.
Pueden ser crisis Convulsivas la hiperactividad generalizada se manifiesta con
convulsiones-, o pueden ser no convulsivas-en la cual dicha hiperactividad se manifiesta de
otras maneras.

Convulsivas:

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 Crisis tnico-clnicas: Antes era conocida como crisis de Gran Mal. Se presenta en el
80% de los epilpticos. La crisis inicia con un breve grito repentino, una cada, inconciencia
y rigidez, en extensin del tronco y las extremidades. Simultneamente sobrevienen las
convulsiones tnicas y luego las clnicas.
Las primeras ponen rgidos los msculos y el sujeto aparece con sus miembros
superiores tendidos a lo largo del cuerpo, las piernas en tensin y la cabeza hacia atrs, con
la mandbula apretada, y los ojos desviados hacia arriba o lateralmente. Este espasmo
tnico da lugar a la mordedura de lengua o de los labios, y a la apnea (suspensin de la
respiracin), de lo que deriva la cianosis progresiva (coloracin azulada de la piel y las
mucosas debido a la falta de oxgeno en la sangre)
Luego aparecen las convulsiones clnicas que sustituyen a las anteriores. Se
caracterizan por sacudidas musculares involuntarias y simtricas, primero aisladas, que
luego se generalizan. Se sacuden los ojos, la cabeza, y se efectan rpidos movimientos de
flexin y extensin. Una vez producida la ltima sacudida, el sujeto queda flccido, con una
reanudacin respiratoria ruidosa y relajamiento esfinteriano.
Pasada la crisis, el epilptico entra en un sueo profundo o coma con relajacin
muscular y sudoracin.
Luego de minutos u horas, despierta obnubilado, con cefalea y con amnesia total del
episodio.

Crisis tnicas o clnicas: Las convulsiones generalizadas tnicas o clnicas de forma

independiente son poco frecuentes. Conservan la semiologa descripta anteriormente.

No convulsivas:

Ausencias: Consisten en episodios breves de inconsciencia, casi exclusivamente ocurren

en nios. Toman la forma de mirada fija que puede coincidir con movimientos de los prpados
y de la cara, aumento del tono muscular y automatismos simples. La ausencia dura 10
segundos y tiene un trazado caracterstico en el EEG.

Mioclonas: Se caracterizan por una brusca sacudida bilateral y sincrnica de los

miembros superiores y, a veces, de la cabeza y los de los miembros inferiores. La duracin es
extremadamente breve: una fraccin de segundo.

Atonas: Es un paroxismo que consiste en la suspensin del tono muscular, lo que

produce una brusca y repentina cada.

DIAGNSTICO

Podemos arribar al diagnstico a travs de una anamnesis detallada, exploracin fsica y

estudios complementarios (electroencefalograma).

Es necesario preguntar a los enfermos por la frecuencia y duracin de la crisis, y por los
acontecimientos que las acompaan (hay aura?, hay prdida de conciencia?, hay
amnesia luego de la crisis o fatiga?). Es preciso, adems interrogar por posible relacin con
consumo de drogas y/o alcohol, abstinencia, traumatismos, e hipo o hiperglucemia, ya que
todos estos agentes pueden ocasionar crisis convulsiva. Las crisis epilpticas son
espontneas

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 Dentro de la evaluacin habr que tener en cuenta ciertos sntomas asociados que pueden
o no aparecer, como ser: alteraciones de la conducta, depresin, sntomas psicticos (ver
diagnstico diferencial), violencia y afectacin cognitiva.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Dentro de este captulo ahondaremos particularmente en los casos que tienen

trascendencia en el ejercicio de la clnica.
1. Diagnstico diferencial con psicosis respecto de las crisis parciales simples con
sntomas psquicos,
2. Diagnstico diferencial con ataque histrico respecto de las crisis parciales
simples con signos motores y sensitivos, y crisis generalizadas Tnico-clnicas.

1. Diagnstico diferencial con psicosis:

A diferencia de lo observado en pacientes psicticos, la alucinacin producida en la

epilepsia es principalmente visual, de gran colorido, y frecuentemente vivida como
ensoacin. Estas alucinaciones no condicionan el comportamiento del alucinado y
tampoco promueven la construccin delirante, secundaria a la experiencia
alucinatoria.
El paciente alucinado por su epilepsia no est preso del fenmeno, lo vive como un
espectador extraado, sin certeza ni autorreferencia.
Estas caractersticas son extensibles a otras alteraciones de la sensopercepcin
(alucinaciones auditivas, olfativas, ilusiones, etc.).
Por ltimo, al ser estos fenmenos equivalentes convulsivos no son continuos en el
tiempo, sino que se presentan en forma paroxstica y generalmente estereotipadas.

2. Diagnstico diferencial con ataque y parlisis histrica:

Es a partir de Charcot que el esfuerzo por diferenciar la epilepsia de la histeria se

hace ms evidente y fecundo.
Es el mismo Freud quien en su texto Histeria, apndice Histeroepilepsia, nos dar
la llave para el diagnstico diferencial. Por lo comn, empero, el ataque (histrico)
no sobreviene de manera tan repentina como en la epilepsia. Durante un breve
lapso los enfermos procuran luchar contra las convulsiones, se cuidan de
provocarse lesiones graves, al caer esquivan situaciones peligrosas. El epilptico
podra hacerlo hasta sobre el fuego, esto no le sucede al histrico. Mientras el
primero, al comenzar el ataque se pone plido y despus ciantico, el rostro del
histrico conserva ms o menos el color normal. En el curso de aquel, la conciencia
desaparece por entero solo en los casos ms graves.
Luego contina: tras el ataque, los histricos se recuperan pronto las ms de las
veces, no queda como secuela ninguna inclinacin a dormir ni postracin como en
los epilpticos. En estos enfermos se presentan adems de estos ataques todos los
sntomas de la histeria.

Con respecto al DD de las crisis parciales simples con signos motores y sensitivos y
la parlisis histrica, nos remitiremos al texto de 1893, Algunas consideraciones
con miras a un estudio comparativo de las parlisis motrices orgnicas e histricas
all Freud sostiene ...la histeria es ignorante de la distribucin de los nervios, toma
los rganos en el sentido vulgar, popular del nombre que llevan

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TRATAMIENTO

Esta patologa debe ser medicada con frmacos adecuados que actan sobre la
descarga neuronal como as tambin sobre los sntomas asociados: irritabilidad,
impulsos agresivos, depresin. Cabe aclarar que la medicacin no debe ser
bruscamente interrumpida, y ser recomendable el reajuste de la dosis en caso de
que se complique con trastornos cognitivos.

En los casos en que las crisis reiteradas perturban gravemente la calidad de vida o
la cognicin, algunos neurlogos recomiendan la intervencin quirrgica.

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 ALCOHOLISMO

Rosenstein, M. y Sosso, O., Tericos sobre Alcoholismo (1995-1997)

Lemperire y Fline, Manual de Psiquiatra, cap. XV.

Revisin y redaccin: Jimena Snchez, Ignacio Penecino y Gloria Aksman

INTRODUCCIN

Existen muchas formas de definir, ya sea el alcoholismo como a la persona dependiente

del alcohol, pero de todos es bien conocido que se considera que una persona es alcohlica
cuando pierde la libertad de abstenerse de consumir alcohol. Es decir, el trmino alcoholismo
alude a una enfermedad crnica y progresiva que determina la prdida del control en el
consumo de bebidas alcohlicas o derivados del etanol que es su principio activo-,
interfiriendo en la salud fsica, mental, social y/o familiar as como en las responsabilidades
laborales y legales, estando incluidos en este ltimo los accidentes y los actos delictivos. Por lo
tanto, el estudio del alcoholismo excede lo meramente individual mdico para imbricarse con
lo sociolgico, y como el consumo del alcohol est tan extendido en el mundo, servir como
ejemplo para comprender el efecto de las drogas adictivas en general.
El alcohol pertenece al grupo de drogas aceptadas socialmente (legales), junto con la
nicotina y las metilxantinas (caf, t, mate), como si fueran inocuas.
Al enfoque sociolgico le corresponde estudiar la prevalencia y el patrn de consumo,
los factores ambientales y las consecuencias en la poblacin.
Al enfoque mdico el estudio del abuso y dependencia, y como una enfermedad con
sus factores etiolgicos y patognicos, el diagnstico y tratamiento.
El beber es una conducta no uniforme por lo que debe ser diferenciada por su
frecuencia, por la cantidad, por el tipo de bebida, por la modalidad social (solitaria o grupal), lo
cual nos dar un patrn de consumo y ciertas caractersticas particulares del sujeto.
No se podran dar causas nicas y comunes para todas las personas con problemas de
bebida, pues, adems, los efectos del alcohol varan de un individuo a otro a iguales dosis,
interviniendo factores de orden biolgico, psicolgico, cultural, social, etc.
Casi todos los autores proponen dos tipos de alcoholismo, uno ms social y de menos
gravedad (Tipo I) y otro ms ligado a impulsos, adquiridos o genticos (Tipo II), que es ms
difcil de un control racional.

Tipo I Tipo II
Comienzo Tardo (ms de 25 aos) Temprano (antes de los 25
aos)
Trastorno de personalidad Pasivo dependiente, ansiosa, Antisocial, impulsiva.
trastornos afectivos.
Dependencia Menor. Mayor.
Factores de riesgo infantil Menor. Mayor.
Gentica Menos carga. Ms carga.
Uso concomitante de otras Menos frecuente. Ms frecuente.
drogas

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 A su vez, los efectos o resultados adversos que se obtienen por el consumo de alcohol
mantenido en el tiempo son mltiples, por lo que vamos a intentar destacar algunas de las
complicaciones ms comunes.

ACCIN FARMACOLGICA

Partiendo de la definicin ya dada, las enfermedades mdicas generalmente se dividen

en crnicas y agudas, aunque algunas crnicas tienen perodos de mayor agudizacin. Las
crnicas son las enfermedades que se prolongan en el tiempo. El alcoholismo es tpicamente
una enfermedad crnica que se prolonga en el tiempo, que puede tener perodos de
agudizacin. No son los casos ms frecuentes, pero es posible que ciertos alcohlicos, ante la
ausencia de alguna bebida alcohlica, lleguen a ingerir alcohol puro o perfume; es decir,
sustancias que poseen algn tipo de derivados del etanol. El alcohol, especficamente el etanol,
es una potente droga psicoactiva que produce gran cantidad de efectos secundarios que
afectan a todo el organismo, es decir, a todos los rganos del sistema. Si bien algunos son
afectados ms precozmente y otros ms tardamente, con el tiempo todos los rganos del
sistema quedan afectados.
Dado que los problemas fsicos se producen de forma progresiva, la mayora de las
personas no suelen darle importancia a los efectos que el alcohol puede producirles a nivel
orgnico, o creen que podrn reconocer el momento en que tienen un problema y dejar de
beber por su cuenta antes de que ese problema se convierta en algo serio. Es decir, atacan los
problemas a largo plazo con soluciones a corto plazo.
Podemos hacer una panormica del deterioro fsico que conlleva el alcoholismo, tomando
en cuenta la ruta que sigue el alcohol. ste ingresa al organismo por va digestiva produciendo
paulatinamente un efecto abrasivo sobre la capa protectora de los rganos involucrados
(principalmente el esfago y el estmago). A su vez, como el alcohol pasa del estmago al
intestino delgado casi sin sufrir transformacin alguna, en tanto el alcohol no necesita de
mucha digestin; el intestino disminuye su capacidad para absorber vitaminas importantes.
Desde all, el alcohol circula por todos los rganos del cuerpo distribuyndose por todos los
tejidos corporales a travs del torrente sanguneo. Una vez que el alcohol circula por los fluidos
del cuerpo, pasa por el hgado donde es transformado. El hgado es como la fbrica en donde
se metaboliza el alcohol y en general donde se purifican todas las sustancias que uno incorpora
el organismo. Ms que nada, las drogas se metabolizan en el hgado y el alcohol es una droga,
es un txico heptico. Cuando ste se consume prolongadamente se puede producir una
alteracin de las funciones del hgado; es decir, una alteracin en la estructura, en la
arquitectura del hgado; ocasionando lo que comnmente se conoce como agrandamiento
heptico o hgado graso. Esto es observable semiolgicamente a travs de una ecografa o
bien a travs del tacto. Generalmente no es posible palpar el hgado en tanto est ubicado por
debajo de las costillas; sin embargo, ste se vuelve susceptible al tacto si est agrandado. Si no
se deja de beber puede complicarse hacia una hepatitis o lo que es peor formar una cirrosis. La
cirrosis o cicatrizacin de los tejidos del hgado y disminucin de su capacidad de
funcionamientos es irreversible.
Una cuestin importante a tener en cuenta es que si el hgado tiene una hepatopata,
producida por el alcohol, lo ms probable es que metabolice menos alcohol que antes; es decir,
su funcin, que es la de metabolizar o la de desintoxicar, no se lleva bien a cabo; con lo cual, no
es lo mismo un hgado que funciona bien que uno que funciona la mitad. Uno supone que un
hgado que funciona la mitad metaboliza la mitad; es decir que el sujeto o bien est bebiendo
el doble o toma lo mismo pero tiene el doble efecto.
Entonces el organismo ya no reacciona frente al alcohol como un veneno o sustancia txica
y comienza a reaccionar ms como hacia una droga. Esto es lo que se conoce como tolerancia.
Se trata de la necesidad de aumentar la dosis para producir el mismo efecto. Es la disminucin

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gradual de la respuesta de una droga cuando se la suministra repetidamente en el tiempo. La
mejor descripcin del mismo es que se necesita ms y ms alcohol para conseguir los efectos
fsicos y emocionales esperados. El proceso es gradual y puede pasar inadvertido durante
mucho tiempo. Sin embargo, la tolerancia declina por diversos factores: 1. Con la edad; porque
disminuye el metabolismo, disminuye la cantidad de agua del organizamos, aumentan los
lpidos cantidad de grasa corporal-, y por mayor susceptibilidad neuronal. 2. Por lesiones
cerebrales. 3. En al cirrosis (disminuye el funcionamiento heptico).
A pesar de la opinin corriente de que el alcohol es un estimulante del sistema nervioso
central debido a que dosis moderadas provocan un aumento de la actividad, en realidad es un
depresor; ya que la aparente estimulacin se debe a la liberacin de los centros inferiores por
depresin de los centros centrales superiores que normalmente ejercen una influencia
inhibitoria sobre aquellos. Es decir, el alcohol empieza deprimiendo la corteza hasta llegar al
bulbo. Esto tiene un efecto en la clnica. Ahora, si el alcohol deprime, deprime en un sentido
neurolgico. No se trata de que cause depresin. El tema es que la corteza funciona como una
barrera de inhibicin; una barrera que si se anula, produce una aparicin de conductas
desinhibidas (conductas obscenas, etc.). La corteza cuando est intacta y cuando no est
afectada por el alcohol funciona inhibiendo todo esto. Por eso cuando uno ve, por ejemplo,
pacientes enfermos de demencia, que tienen ms que nada afectada la corteza; se observan
ciertas conductas desinhibidas. Son personas que, valga la redundancia, tienen inhibida la
funcin de inhibicin de la corteza, que funcionara como guardin de los impulsos. El alcohol
es lo primero que deprime, lo primero que anula; y entonces, clnicamente se observa a una
persona desinhibida, una persona contenta, que se re, con cierta desinhibicin sexual, con
algn nivel de obscenidad, con poco registro del tema social, sin pasar vergenza. La falta de
autocrtica da al individuo la sensacin de euforia (accin seudoestimulante), lo impulsa a
hablar y a actuar.
Ahora, si una persona sigue tomando, lo que aparece es generalmente una depresin. La
depresin se profundiza tanto, hasta llegar al centro respiratorio que es la parte del cerebro
que maneja cmo uno respira. Es cierto que uno respira con los pulmones, pero la
comandancia del movimiento respiratorio est en el cerebro. El alcohol produce lo que se
llama una depresin descendente, pudiendo provocar la muerte.
As, el alcohol produce una parlisis descendente del sistema nervioso central que afecta
primero la corteza cerebral, luego a los centros subcorticales y el cerebelo, despus a la mdula
espinal y finalmente al bulbo, con depresin de los centros vitales, tanto respiratorio como
vasomotor, que lleva a la muerte.
Por ltimo, no slo el sistema nervioso central es quien resulta afectado. El alcohol
tambin produce alteraciones en el sistema nervioso perifrico. La inervacin del brazo, por
ejemplo, se lleva a cabo por orden del sistema nervioso perifrico. Cuando este sistema est
afectado, nos encontramos con pacientes que padecen trastornos en la motilidad, individuos
que tienen dificultad para caminar, que se marean, o que tienen disminucin de la sensibilidad,
ya que el efecto que produce un nervio al inervar una zona del cuerpo es motricidad y
sensibilidad. Es decir, la capacidad de movimiento y la capacidad de sentir. En el alcohlico
todos lo nervios estn afectados generalmente, ms que nada los miembros superiores e
inferiores. Cuando uno ve que un sujeto se tambalea y camina complicadamente, y tiene que
aumentar lo que se llama la base de sustentacin, porque abre las piernas y tiene una marcha
zigzagueante, la tpica marcha de borracho, se trata de alteraciones de los centros del
equilibrio, por eso produce mareos. En lo que se refiere al trabajo muscular, los movimientos
simples no son mayormente afectados, pero la realizacin de una actividad muscular compleja
que exige adiestramiento para poder cumplirla con un mnimo de gasto metablico, por efecto
del alcohol disminuye en cuanto a la exactitud, como a la resistencia. Por otro parte, el perodo
latente de los reflejos (rotuliano, subconjuntival) est alargado y los tiempos de reaccin
(visual, auditivo) estn aumentados.

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VARIEDADES

Existen dos tipos de intoxicacin: la aguda y la crnica.

INTOXICACIN AGUDA (embriaguez)

Tpica o simple o normal
Atpica (o patolgica)

INTOXICACIN CRNICA (alcoholismo crnico)

Como se dijo anteriormente, su evolucin es muy variable pero lleva a un deterioro
progresivo, pudiendo surgir en el transcurso del tiempo, sobre un fondo psico-orgnico comn,
diversos cuadros agudos, subagudos y crnicos, que se esquematizan a continuacin.

A.1) TPICA

A) AGUDO EMBRIAGUEZ
A.2) ATPICA O PATOLGICA

DELIRIO SUBAGUDO O
SNDROME CONFUSO
SNDROME DE ONRICO
ABSTINENCIA
DELIRIO AGUDO O
B.1) PSICOSIS DELIRIUM TREMENS
ALCOHLICAS
SNDROME DE KORSAKOFF
ALCOHOLISMO
ALUCINOSIS ALCOHLICA

B) CRNICO DELIRIO CRNICO

WERNICKE,
MARCHIAFAVA BIGNANI
PORTOCAVA
B.2) ENCEFALOPATAS
ESCLEROSIS LAMINAR CORTICAL DE MOREL
PELAGRA
SNDROME FETAL ALCOHLICO

B.3) DEMENCIA ALCOHLICA

A) ALCOHOLISMO AGUDO.
Como su nombre lo indica, es un cuadro agudo por consumo repentino de alcohol. Se trata de
un individuo que toma por primera vez o que toma mucho ms de lo que toma habitualmente.
Por ejemplo, alguien que toma 1 litro de alcohol, un da toma 2 y puede hacer una intoxicacin
aguda, o una persona que no toma nunca, puede hacer una intoxicacin aguda con muy poca
cantidad.
Subtipos:

A.1) INTOXICACIN AGUDA TPICA O SIMPLE.

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Se trata de la borrachera comn y silvestre. Lo que se observa es desinhibicin, ms que
nada por depresin de la zona cortical, falta la autocrtica, comportamiento sexual desinhibido.
A diferencia de lo que se supone habitualmente, el alcohol no produce mayor potencia sexual.
En todo caso produce desinhibicin, pero el alcohol deprime tambin la funcin sexual, porque
la funcin sexual est comandada desde el cerebro.
La intoxicacin alcohlica aguda simple es la ebriedad, un paciente desinhibido con trastornos
en la marcha. Es comn que se presente bajo 2 formas clnicas: a) pacientes que se pueden
poner un poco manacos, es decir, con un aumento de la actividad, aceleracin, con alguna
idea de grandeza, sin desarrollar un delirio, o b) con una presentacin melanclica. No se trata
de una melancola en sentido estricto, sino que tal estado melanclico puede durar 2 3
horas hasta que se duerme. Es decir, que el tratamiento para los casos de embriaguez simple es
un tratamiento simple: el paciente se tiene que ir a dormir.
Excepcionalmente, si la dosis ingerida fue muy alta, puede ir al coma y muerte. Son los casos
que se conocen como una intoxicacin complicada. Lo mismo ocurre en casos de intolerancia o
falta de hbito o por una alteracin orgnica previa.

A.2) INTOXICACIN ALCOHLICA ATPICA O PATOLGICA

Se trata de una presentacin poco frecuente cuyas caractersticas principales son: respuesta
exagerada con un grave compromiso de la conciencia que se acompaa generalmente de
amnesia posterior. Tambin su evolucin es ms prolongada.
Formas clnicas de presentacin:
Crepuscular (estrechamiento del campo de la conciencia)
Excitomotriz (furor impulsivo)
Alucinatoria (visuales o auditivas)
Delirante (temas megalmanos, de celos, persecucin)
Confuso onrica
Convulsiva
Coreica
Tendencia a la recidiva

Entonces, se trata de pacientes que generalmente pueden consumir la misma cantidad que
bebe alguien que se embriaga, es decir, de quienes producen una intoxicacin alcohlica tpica
o una ebriedad simple. Sin embargo, ciertos individuos no suelen ponerse borrachos,
pesados, desinhibidos, mareados; sino que desarrollan un cuadro patolgico con la misma
cantidad de alcohol consumido.
Las alucinaciones son alucinaciones que no tienen el tinte que se observa en la esquizofrenia o
en las psicosis en general. Son alucinaciones que el paciente las vive con terror, con autocrtica,
que duran muy poco tiempo. Se percibe claramente que el desencadenante es el alcohol. Al
paciente se lo nota alcoholizado. Cuando deja de estarlo, el cuadro desaparece, a diferencia de
las alucinaciones en la esquizofrenia. Adems las alucinaciones en el alcohlico poseen un
carcter onrico, ms cinematogrfico.
Respecto los cuadros delirantes, se observan delirios de tipo paranoide erotmano y
megalmano. Son de muy breve duracin y muy poco sistematizados.
Generalmente la forma atpica requiere de un tratamiento psiquitrico. Es decir, con
administracin de neurolpticos (psicofrmacos).

B) ALCOHOLISMO CRNICO

B.1) PSICOSIS ALCOHLICAS:

Ante todo conviene hacer una salvedad. Se trata de una clasificacin psiquitrica, con lo cual
no implica un diagnstico estructural. Le decimos Psicosis alcohlica porque el cuadro
presenta alucinaciones y delirio. No se trata de un diagnstico estructural. Este cuadro se

12
puede presentar tanto en una esquizofrenia como en una histeria, en una neurosis obsesiva,
etc.
Formas clnicas:

SNDROME DE ABSTINENCIA:
El sndrome de abstinencia puede presentarse bajo 2 formas. Sndrome menor o delirio
alcohlico subagudo o Delirium tremens o delirio alcohlico agudo. Ciertos autores los
presentan de forma separada pero otros los agrupan como distintas presentaciones del
sndrome de abstinencia.
La abstinencia es el cuadro que vive un sujeto que est acostumbrado a tomar alcohol y que
por alguna razn interrumpe la ingesta. Es decir, se trata de un sndrome producido por la
suspensin de la sustancia o por reduccin de la misma, o cuando una modificacin del
metabolismo origina una disminucin de sus niveles tisurales (tejidos). En general, la gravedad
se relaciona con la dosis, duracin y modalidad del consumo.
Hay varias situaciones por las cuales una persona interrumpe la ingesta habitual de alcohol. Las
ms frecuentes son la decisin voluntaria de abandonar el hbito, una internacin por
enfermedad o bien alguien que cae preso, que queda detenido por ejemplo en una comisara.
Los sndromes de abstinencia se desarrollan desde las 2hs a las 72hs generalmente.

SNDROME CONFUSO ONRICO O DELIRIO ALCOHLICO SUBAGUDO.

Se trata de un sndrome menor cuyas caractersticas principales son: taquicardia, nerviosismo,
nuseas. Se trata de un delirio de tipo onrico con alucinaciones vvidas como en el sueo,
mviles y de escenas cambiantes vividas con ansiedad, drama, peligro o terror. Generalmente
comienza con pesadillas que interrumpen el sueo, repitindose varias noches seguidas hasta
hacerse continuas. El sudor es abundante, se encuentra agitado, habla con frases
entrecortadas y pide ayuda. Da rdenes, revive escenas de su trabajo habitual. La diferencia
con el delirium tremens es solo de grado. La evolucin generalmente es favorable y
raramente desarrolla un delirium tremens, ideas fijas postonricas o Psicosis crnicas.

DELIRIUM TREMENS O DELIRIO ALCOHLICO AGUDO.

Se trata tambin de un sndrome confusional, tal es el valor que uno debe darle al trmino
delirium. El delirium tremens es un sndrome confusional ms temblor. De eso se trata su
nombre.
Un sndrome confusional es un estado de alteracin de la conciencia. Conciencia en el sentido
neurolgico. Se trata de una persona que est despierta y por momentos est como confusa y
medio comatosa y por momentos est despierta.
Lo observable psiquitricamente en el DT son delirios, alucinaciones, trastornos de la
conciencia y gran irritabilidad, desorientacin en tiempo y espacio. Lo particular del DT
tambin es que se presenta un gran temblor, un temblor generalizado. Podra decirse que es el
mismo que el anterior, pero ms acusado en todos los sentidos. Tiene una iniciacin ms
brusca y ms grave. Sudor, temblor y agitacin, prdida total del sueo y fiebre alta. El
aumento de la fiebre es sntoma de mal pronstico, ya que puede producirse un coma
hipertrmico. El paciente sufre muchsimo, padece autntica angustia y miedo con las zoopsias.
Ve y vive como los animales le invaden o le comen materialmente.
Se trata de un cuadro grave, con un alto riesgo de mortalidad que debe ser tratado en la
Guardia de un Hospital. Puede presentarse como consecuencia del agravamiento del delirio
subagudo, pero generalmente puede presentarse espontneamente.
En una poca a los pacientes con sndrome de abstinencia en los hospitales se les
proporcionaba alcohol. Con el alcohol el cuadro remite rpidamente. En la actualidad se trata
con psicofrmacos y adems se debe realizar lo que se llama mantenimiento clnico (anlisis
de orina para dar cuenta por ejemplo si est metabolizando bien el alcohol, anlisis de la
funcin respiratoria, etc.)

13
SNDROME DE KORSAKOFF
El sndrome de Korsakoff entra dentro de los sndromes confusionales, junto con el delirio
onrico (en el cual se agregan las alucinaciones) y el delirio agudo (el cual es un sndrome
confusional maligno en el que est presente una gran repercusin del estado general con
hipotermia, deshidratacin e hiperazoemia). El sndrome de Korsakoff es un sndrome
confusional en el que predomina la amnesia de fijacin, la fabulacin y los falsos
reconocimientos. Se puede agregar una polineuritis, pero sta puede no estar presente. La
amnesia de fijacin es el sntoma fundamental del sndrome.
La memoria de evocacin puede estar intacta (en otros casos puede tambin estar afectada). El
reconocimiento de los recuerdos puede estar insuficientemente integrado en el tiempo
cronolgico correspondiente. La desorientacin en el espacio y en el tiempo puede estar
presente. La fabulacin es mvil, cambiante y parece ser compensatoria de la amnesia. El
estado afectivo generalmente es de puerilidad eufrica o de indiferencia.
Se produce por el dficit de una vitamina, que es la tiamina. Generalmente los pacientes
alcohlicos presentan una dificultad de absorcin de esta vitamina que es imprescindible para
que el cerebro funcione bien. Puede tener una evolucin crnica estable o hacia un
agravamiento del deterioro mental. Se puede presentar una mejora y hasta curacin si el
tratamiento es precoz. Sin embargo, puede provocar la muerte en dos o tres semanas (hacia un
sndrome confusional agudo con sntomas graves que afectan todo el organismo con
neuroaxitis progresiva ascendente).

ALUCINOSIS ALCOHLICA
Como su nombre lo indica se trata de un cuadro de alucinaciones ms que nada auditivas.
Generalmente el contenido de la alucinacin es terrorfico. El paciente tiene mucho miedo,
siente terror, y es de inicio y finalizacin abrupta. El Korsakoff es crnico. No presente
confusin mental aunque excepcionalmente una ligera obnubilacin. Si bien las alucinaciones
visuales no son frecuentes pueden aparecer microzoopsias, el paciente ve bichitos, gusanitos
en la piel.

DELIRIO CRNICO
El delirio crnico es un cuadro descripto por Henry Ey, que puede presentarse de acuerdo 3
tipos de delirios:
- Delirios interpretativos. El paciente interpreta delirantemente algunas situaciones y arma
delirios persecutorios, principalmente de contenido celotpico.
- Delirios alucinatorios crnicas. Se trata de pacientes que crnicamente alucinan.
- Delirios paranoides. Se trata de los cuadros que dan la evolucin tpica de la esquizofrenia. O
sea, evolucin en brotes y deterioro.

B.2) ENCEFALOPATAS

ENCEFALOPATA DE WERNICKE
En las encefalopatas alcohlicas, a diferencia de los dems cuadros crnicos, se agregan
trastornos neurolgicos. Generalmente se encuentra asociada al Sndrome de Korsakoff y su
causa es la carencia de la vitamina B1 o tiamina. Debido a que los sntomas de ambas
enfermedades ocurren simultneamente, con frecuencia son denominadas como el sndrome
de Wernicke-Korsakoff. Los sntomas principales del sndrome de Wernicke son ms agudos.
Estos incluyen: dificultad al caminar y en el equilibrio, confusin, somnolencia y parlisis de
algunos msculos oculares.

ENCEFALOPATA DE MARCHIAFAVA - BIGNANI

14
Sobreviene en el curso de un alcoholismo antiguo y grave. Se trata de un estado demencial o
confuso demencial que se asemeja a la pseudoparlisis general, con disartria, temblor,
hipertona, astasia abasia, ataxia e incontinencia.

ESCLEROSIS LAMINAR CORTICAL DE MOREL

Se trata de una forma demencial difcil de diferenciar de la pseudoparlisis general alcohlica.

ENCEFALOPATA PORTOCAVA
Se presenta en un alcohlico portador de una cirrosis. Se caracteriza por presentar trastornos
de la conciencia de niveles variables, trastornos de humor (apata, irritabilidad,
despreocupacin jovial y pueril). Temblor especial (flapping tremor): especie de abatimiento de
alas, movimientos alternativos de flexin y extensin de los dedos. Hipotona muscular. Es un
cuadro de breve duracin (coma generalmente reversible)

PELAGRA
Enfermedad rara en nuestro pas. Se debe a carencia de cido nicotnico, pero tambin a otros
elementos del complejo B y en protenas, de manera que se trata en realidad de un estado de
carencia mltiple.
El cido nicotnico (niacina) y en la nicotinamida (niacinamida) o factor PP (preventivo de la
pelagra), intervienen en los procesos enzimticos relacionados con las oxidaciones celulares y
su presencia es necesaria para la integridad de la piel, mucosa digestiva y el sistema nervioso
central principalmente.
Los sntomas de la enfermedad se esquematizan como la enfermedad de las cuatro D
(dermatitis, diarrea, demencia y deceso)
Las alteraciones mentales asociadas son: astenia, depresin, confusin, delirios, alucinaciones
y al final demencia.

SNDROME FETAL ALCOHLICO

Los efectos del alcohol sobre el desarrollo son conocidos desde hace aos. En el ao 1973
Jones y Smith describieron el llamado sndrome fetal alcohlico caracterizado por: retardo del
crecimiento (pre y post natal), retardo mental y sndrome malformativo.

B.2) DEMENCIAS
El debilitamiento intelectual en el alcohlico es frecuente cuando lleva un largo perodo de
intoxicacin. Se trata ante todo de trastornos de la atencin y la memoria. Generalmente el
cuadro se acompaa de apata, pasividad, indiferencia, reduccin de la capacidad de juicio y
autocrtica.

Anexo: Dos casos en relacin con el alcoholismo

Redaccin: Lic. Ignacio Penecino

Caso 1
En el marco del dispositivo de Interconsulta el Servicio de Traumatologa solicita la intervencin
de Salud Mental para la evaluacin de un paciente que estaba internado desde hacia dos das
en la sala; a causa de fracturas en las dos piernas. En el pedido de la medica se puede recalcar
lo siguiente: Esta excitado, lo tuvimos que contener mecnicamente y no entendemos que le
pasa.

15
Al llegar a la cama en la que se encontraba el paciente, leemos en su historia clnica que tenia
42 aos; nos presentamos y le preguntamos como se llamaba a lo cual respondi sin ningn
inconveniente: Carlos.
Al poco tiempo de comenzar la entrevista desva su atencin, sbitamente, hacia la pared que
estaba a su izquierda; se le pregunta, amablemente, que le haba llamado la atencin, a lo que
respondiendo: el caballo!! Cmo usted no lo vio?!!
No poda dar con precisin la fecha de su internacin ni la de ese da, al preguntarle en donde
se encontraba responda que en su trabajo: en el Stud. Para l las amarras que tena en sus
muecas y lo sujetaban a la cama eran: muequeras. Si recordaba claramente que haba
ocurrido un accidente en su trabajo. Carlos trabajaba en un Stud del Hipdromo de San Isidro,
el caballo que estaba montando se asusto y callo al piso encima de l; fracturndole las dos
piernas.
Poda relatar y recordar algunos datos, con poca precisin, sobre su cotidianeidad: su trabajo,
donde y con quien viva; y que al terminar la jornada laboral sola con sus compaeros de
trabajo tomar vino: alrededor de 2 a 3 litros por vez.
En un momento de la entrevista relata que haba algo que lo preocupaba en los ltimos das:
ltimamente estoy viendo algo que nunca en mi vida haba visto: veo que llevan a los caballos
tapados con una sabana y en una camilla
Se resuelve convocar a Psiquiatra para evaluar la medicacin pertinente y realizar un
seguimiento en 48 Hs.

Caso 2
Se presenta acompaado a la admisin del Servicio de Salud Mental Roberto, de 38 aos y
soltero. Refiriendo que es derivado de la guardia del Hospital para comenzar un tratamiento.
Dos das antes a la entrevista haba estado internado en la guardia por problemas para conciliar
el sueo y temblores. Haba sido medicado con Lorazepan y Complejo vitamnico B.
Al momento de la entrevista poda relatar con claridad lo que le haba sucedido: El fin de
semana anterior a su internacin en guardia se senta muy mal del estomago y decidi dejar de
beber alcohol por unos das hasta que se sentirse mejor.
Refera consumir una cantidad diaria de 2 litros de vino, dividido en el almuerzo y en la cena.
Al segundo da de la abstinencia, cuando se fue a acostar para dormir, comenz a escuchar una
voz de una mujer en la ventana de su cuarto que cantaba una cancin que l ya conoca. Esto lo
perturbaba, ya que no paraba, y no lo dejaba dormir. En un principio pens que provena de
afuera de su cuarto por eso se asomo para pedirle que se callara, pero no vio a nadie; luego
llego a la conclusin de que estaba dentro del cuarto, cosa que lo empez a inquietar y lo llevo
a revisar todo su cuarto para encontrar a la mujer. El nico modo que encontr de poder
dormir un poco fue cuando un cuado de l accedi a dormir en su cuarto. Si bien la voz estaba
y persista en su cantar no tomaba una connotacin persecutoria para Carlos, lo molestaba por
la constancia no porque estuviera dirigida a l: me empec a preocupar ms cuando nadie de
mi familia la escuchaba
A la segunda noche la voz comenz nuevamente con la cancin, no logrando dormir ni con la
presencia de su cuado. Al otro da visito a un Prroco amigo para solicitarle que viniera a
bendecir su cuarto. Ante la alteracin persistente del sueo y la ansiedad general la familia
decidi llevarlo a la guardia.
Si bien, luego de la intervencin del Psiquiatra de guardia, el trastorno del sueo y la ansiedad
haban cedido considerablemente, el paciente refera querer comenzar un tratamiento para
saber por qu le haba pasado eso; l ya tenia una hiptesis sobre las razones: puede ser que
el vino tenga algo que ver?

16
 OTRAS ADICCIONES

Sosso, O., Clase dictada en 2001

Revisin y redaccin: V. Barghini y L. Leserre

Las adicciones constituyen actualmente una problemtica mundial con un acrecentamiento y

una difusin cada vez mayor. En nuestro pas se estima que un 3% de la poblacin se encuentra
en esa situacin (para el alcoholismo es un 5%). La Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
esquematiz en un cuadro los mltiples factores en juego.

La problemtica es de una gran complejidad y el tratamiento requiere de un enfoque

multidisciplinario. Pero mientras las causas socio-econmicas no se resuelvan como asimismo
no se enfrenten los intereses polticos y econmicos que cabalgan sobre un mundo injusto y
culturalmente en crisis, las soluciones sern parciales.

Existen factores facilitadores genricos:

la crisis de la modernidad
la disolucin del modelo familiar-patriarcal
la oralizacin de la cultura
el consumismo masivo y globalizado
la aceleracin de los tiempos culturales (rpidos cambios)
el bombardeo de informacin y de propaganda (que actan como trauma por la
incapacidad de asimilacin y elaboracin)

En la cuarta edicin del Manual Diagnstico y Estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV),
los trastornos relacionados con sustancias se dividen en dos categoras: una referente al
consumo de sustancias (abuso y dependencia) y otra que agrupa diversos cuadros
(intoxicacin, sndrome de abstinencia, psicosis, trastornos del nimo, etc., inducidos por
sustancias).

La caracterstica esencial de la dependencia es un conjunto de sntomas cognoscitivos

conductuales fisiolgicos que indican que el individuo sigue siendo consumidor a pesar de los
problemas significativos acompaantes.

La frmacodependencia puede ser definida como un estado psquico, debido a la interaccin

entre un organismo y una sustancia qumica, que se caracteriza por modificaciones del
comportamiento, entre los que se encuentra un deseo de ingerir la sustancia en forma
peridica o continua, con el objeto de volver a experimentar sus efectos y/o de evitar el
sndrome de abstinencia.

La dependencia comprende el desarrollo de los fenmenos de tolerancia y abstinencia.

17
 ANTECEDENTES SOCIALES E INDIVIDUALES CONSECUENCIAS SOCIALES E INDIVIDUALES

Consecuencias adversas,
Antecedentes distales, Antecedentes inmediatos,
por ejemplo:
por ejemplo: por ejemplo:
SOCIALES Aprendizaje - Toxicidad
- Amistades - Leyes permisivas
- Menos efecto de la droga
- Presiones sociales positivo
- Interacciones familiares - Lesin orgnica
- Disponibilidad Tolerancia
- Uso de drogas en los - Disfuncin psicosocial
- Variables demogrficas
padres

Propensin Consumo de Neuro-

drogas adaptacin
Antecedentes
Antecedentes distales, inmediatos, por Consecuencias reforzadoras, por
ejemplo: Sntomas
por ejemplo: ejemplo:
de
INDIVIDUALES - Aprendizaje temprano - Estados de nimo Aprendizaje abstinencia
- Potenciacin del estado de nimo
- Experimentacin - Sndrome de negativo
- Dotes genticas abstinencia - Facilitacin psicosocial
- Eventos del desarrollo - Expectativas -Atenuacin o alivio de los sntomas
de abstinencia

Esquema de abuso y dependencia de la OMS, de G. Edwards, A. Areif, R. Hodgson: Nomenclature and classification of drug and alcohol-related problems. A WHO
memorandum, Bull WHO 99:225, 1981.

18
Tolerancia

Es la necesidad de aumentar la dosis para producir el mismo efecto.

Es la disminucin gradual de la respuesta de una droga cuando se la administra repetidamente

en el tiempo. No es un fenmeno exclusivo de las drogas de abuso o adictivas, pues puede
observarse con otros frmacos.

Este tipo de tolerancia adquirida, se puede deber a que aumenta el metabolismo de la droga
(por induccin enzimtica) y por cambios adaptativos del sistema nervioso.

Abstinencia

Es un sndrome producido por la suspensin, por la reduccin de una sustancia o por una
modificacin del metabolismo que disminuye los niveles de la sustancia en los tejidos del
organismo.

El sndrome es caracterstico para cada sustancia. Se puede generalizar diciendo que los
sntomas y signos son opuestos a los efectos que normalmente produce la sustancia en
cuestin.

Dependencia

Antes se hablaba de dependencia psquica y de dependencia fsica, como aspectos separados,

y que algunas sustancias producan uno de los dos. Actualmente no se los considera como
separados sino que se habla de dependencia, lo que comprende:

I) Un cuadro conductual (la antigua dependencia psquica):

El deseo de consumir o de obtener la sustancia.
Imposibilidad de controlar, reducir o de interrumpir el consumo.
Utilizacin con ms frecuencia o en mayor cantidad que la necesaria por motivos
mdicos o sociales.
Inversin de gran cantidad de tiempo en adquirir y usar la sustancia, o en recuperarse
de sus efectos.
Deterioro en las actividades sociales, laborales, escolares, familiares, y/o recreativas.
Conocimiento de los problemas fsicos y psicolgicos que ocasiona el consumo.

II) La neuroadaptacin (dependencia fsica o fisiolgica) responsable de:

La tolerancia a uno o ms efectos de la sustancia.
El uso de la sustancia para disminuir o impedir el sndrome de abstinencia.

La dependencia fsica se debe a alteraciones producidas en el sistema nervioso y en el

organismo en general, que se adaptan a la presencia de la sustancia, por modificaciones en los
receptores, en el metabolismo de la sustancia y en el aprendizaje del individuo para
desempear actividades en forma efectiva a pesar de la influencia de la misma.

Terminologa

19
En 1964 el Comit de expertos de la OMS propuso el trmino drogodependencia en vez de
adiccin y de habituacin.

El DSM-IV adopt los trminos de abuso y dependencia. Se entiende por abuso el uso nocivo
de una sustancia, para la salud fsica y mental.

Es el consumo recurrente de sustancias que:

Impide cumplir con las obligaciones laborales, escolares u hogareas en circunstancias
fsicamente peligrosas (conduccin de vehculos o maquinarias).
Origina problemas legales recurrentes (arrestos).
Se lleva a cabo a pesar de las dificultades sociales o interpersonales persistentes y
repetidas.

La dependencia es un trastorno primario y no un sntoma de otra patologa psiquitrica. Los

adictos no pueden controlar el consumo; la negacin del problema es una caracterstica
constante; es progresiva; y el tratamiento exige abstinencia total toda la vida.

La dependencia no es una conducta aprendida sino un trastorno debido a la interaccin entra

la sustancia y el individuo vulnerable.

El trmino adiccin tiene una connotacin peyorativa. Significa disminucin del control.

La palabra adicto remite a la Antigua Roma, en donde cuando un sujeto no poda pagar una
deuda entregaba su vida como adicto, es decir, como esclavo. De este modo sala de su
condicin de deudor, entregando su libertad como pago. Quien recurre a la droga tiene el
mismo destino de esclavitud.

El drogadicto recurre a la sustancia (otro objeto o condicin) para resolver conflictos

transformndose en un dependiente.

El adicto, en su bsqueda de placer, se daa. Por encontrar sentido a la vida se mata, y con la
ilusin de independencia se vuelve esclavo.

Frecuentemente utiliza conductas psicopticas, interesndole slo su necesidad, no teniendo

en cuenta al otro, convirtindose ste en un instrumento, una cosa que lo provee de lo que
necesita. Si esto no se cumple, se torna violento y paranoide. No puede tolerar la frustracin,
ansiedad, y agresividad.

Si bien cualquier psicopatologa puede acompaar una adiccin, el que recurre a la droga se
diferencia de los otros pacientes, y la mayora de ellos se parecen entre s.

Muchos de los efectos sobre la conducta tienen que ver con la interaccin droga-individuo.
Siempre es de mayor gravedad cuando la adiccin asienta sobre un trastorno psicoptico de
personalidad (llamado actualmente trastorno antisocial) que cuando la adiccin se produce
sobre otro tipo de trastornos (comorbilidad), por ejemplo:
Trastornos de ansiedad: para disminuir la angustia.
Trastornos afectivos: para disminuir la depresin o para aumentar la euforia o
hiperactividad manaca.
Trastornos psicticos: para atenuar los delirios y alucinaciones o para combatir la
sintomatologa negativa o deficitaria.

20
 Trastornos fronterizos o lmite: para combatir la inestabilidad afectiva, el tedium vital, o
controlar la impulsividad.

Los trminos utilizados para referirse a las adicciones en general fueron variando en las
distintas pocas: toxifrenia, drogadiccin, drogadependencia, y trastorno por consumo de
sustancias, que es el que se usa actualmente.

Conviene usar el trmino sustancia porque el trmino droga, en su sentido amplio, es toda
sustancia que aplicada a una estructura viva o a una parte de la misma, origina una respuesta.

Droga, tal vez, en un sentido ms restringido, podra entenderse que son, solamente, las que
generan adicciones.

Aspectos psicolgicos:

El comportamiento de bsqueda de drogas

Se denomina refuerzo positivo a cualquier estmulo que aumenta la frecuencia del

comportamiento que tiende a una nueva aplicacin de ese estmulo.

A veces se usa el trmino gratificacin en forma similar, pero en un contexto que denota
placer.

Mltiples factores influyen en el comportamiento de bsqueda de drogas, entre los que se

destacan:
El contexto social.
La carga gentica de cada individuo.
Su historia farmacolgica.
Los patrones de comportamiento.
Los mecanismos neuronales dependientes de monoaminas y neuropptidos, que
determinan un refuerzo positivo del efecto de las drogas.

Los mecanismos neuronales que actan como reforzadores de las drogas implican al sistema
dopaminrgico mesocorticolmbico. Los cuerpos celulares de este sistema se originan en el
rea tegmental ventral del cerebro, donde se proyectan y realizan conexiones con el ncleo
accumbens, el tubrculo olfatorio, la amgdala, y la corteza frontal.

Dependencia fsica de las drogas

Es un estado neuroadaptativo producido por la administracin repetida de una droga, que

determina la necesidad de seguir administrando esa droga para suprimir el sndrome originado
por su deprivacin. Los sntomas de deprivacin o abstinencia producen la aparicin de efectos
rebote en los mecanismos fisiolgicos involucrados en cada frmacodependencia. Por ejemplo:
la abstinencia de drogas con propiedades anorexgenas produce hiperfagia.

21
MECANISMOS DE MECANISMOS VARIABLES MODULADORAS
COMPORTAMIENTO NEURALES
CONTEXTO SOCIAL
EUFORIA MONOAMINAS
FACTORES GENTICOS
MENOR ANSIEDAD NEUROPPTIDOS
COMPORTAMIENTO PREVIO
ESTIMULACIN FUNCIONAL
HISTORIA FARMACOLGICA
MENOS ABSTINENCIA
REFUERZO
REFUERZO
POSITIVO
POSITIVO

ESTMULOS
ESTMULOS
CONDICIONADOS
CONDICIONADOS EFECTOS DISCRIMINATIVOS
EFECTOS DISCRIMINATIVOS DE
DE LAS DROGAS
LAS DROGAS

EFECTOS ADVERSIVOS DE LAS

DROGAS

COMPORTAMIENTO DE BSQUEDA DE LA DROGA

Criterios diagnsticos de la dependencia de sustancias *

Patrn maladaptativo de consumo de sustancias que provoca deterioro clnico significativo,

como lo sealan tres (o ms) de los siguientes hallazgos, detectados en un lapso de 12 meses:

1) Tolerancia definida por alguno de los siguientes tem:

a) Necesidad de incrementar el consumo de sustancias para llegar a la
intoxicacin o lograr el efecto deseado.
b) Disminucin acentuada del efecto cuando se consume la misma cantidad de
sustancia.

2) Abstinencia definida por alguno de los siguientes tem:

a) Sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia (vanse los criterios A
y B de los sndromes de abstinencia de sustancias especficas)
b) Consumo de la misma sustancia (o similar) para contrarrestar o evitar los
sntomas de abstinencia.

3) Consumo de la sustancia en dosis ms elevadas o por intervalos ms prolongados que

lo previsto.
4) Deseo persistente o esfuerzos infructuosos de interrumpir o controlar el consumo de
sustancias.
*
American Psychiatric Association, (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed. 4.

22
 5) Empleo de mucho tiempo en las actividades necesarias para obtener la sustancia (por
ejemplo concurrir a la consulta de varios mdicos o trasladarse a lugares muy
distantes), para consumirla, o para recuperarse de sus efectos.
6) Abandono o limitacin de actividades sociales, laborales o recreativas importantes a
causa de la adiccin.
7) Consumo continuado a pesar a de conocer los problemas fsicos y psicolgicos
persistentes y recurrentes producidos o exacerbados por la sustancia (por ejemplo,
consumo de cocana a pesar de la depresin inducida por esta sustancia; o ingesta
continua de alcohol a pesar de padecer una lcera).

Especificar:
- Con dependencia fisiolgica: signos de tolerancia o abstinencia (tems 1 y/o 2
presentes)
- Sin dependencia fisiolgica: sin signos de tolerancia o abstinencia (tems 1 o 2
ausentes)

Codificacin del curso:

- Remisin total temprana
- Remisin parcial temprana
- Remisin total sostenida
- Remisin parcial sostenida
- En tratamiento con agonistas
- En entorno controlado

PSICOFARMACOLOGA DINMICA

CLASIFICACIN DE LAS SUSTANCIAS ADICTIVAS Y GRADOS DE ABSTINENCIA

GRUPO SUSTANCIA ABSTINENCIA

1.Opioides Herona, morfina, meperidina, +++
codena propoxifeno

2.Depresores del SNC Benzodiacepinas, +++

barbitricos, meprobamato
3.Estimulantes del SNC Cocana, anfetamina, ++
metilxantinas
4.Alucingenos LSD, mescalina, fenilciclidina, ++/+
psilocibina
5.Cannabinoides Marihuana, hachs +

6.Inhalantes/sustancias Hidrocarburos alifticos:

voltiles -Naftas
-Goma de mascar
-Pinturas
-Disolventes de pintura
-Pintura en sprays

23
 Hidrocarburos halogenados:
-Productos de limpieza
-Lquidos correctores
-Propulsores de sprays
-Productos voltiles con
esteres, cetonas, glicoles
Anestsicos:
-Cloroformo
-ter
-xido nitroso
+ Sintomatologa de abstinencia leve
++ Sintomatologa de abstinencia moderada
+++ Sintomatologa de abstinencia grave

1. Opioides

Clasificacin de Alcaloides Opioides

1) Alcaloides naturales
- Morfina
- Codena
- Tebana

2) Alcaloides semisintticos
- Etilmorfina
- Diacetilmorfina
- Dihidromorfinona
Etc.

3) Alcaloides sintticos
- Meperidina (Demerol)
- Propoxifeno (Darvon)
- Leverfanol (Dromoran)
- Pentazocina (Sosegan)
- Dextrometorfan (Romilar Aseptobron)
Etc.

Se usan en medicina como analgsicos o antitusivos:

La analgesia se logra sin prdida de conciencia. El dolor no desaparece pero el paciente se

siente cmodo, lo tolera, sobre todo el dolor difuso de tipo crnico.

La planta que produce el opio se llama adormidera somnferum allum. Se remonta al ao 4.000
A.C. en la baja Mesopotamia.

El opio se emplea con fines medicinales desde hace 3.500 aos. Es el exudado de las cpsulas
de las semillas no maduras de amapola. Tienen un aspecto lechoso y conforma el polvo que
contiene varios alcaloides, entre ellos, la morfina, la codena y la papaverina.

24
Los opiceos comprenden: compuestos naturales, semisintticos, y sintticos. El opio se fuma.
Los opioides analgsicos se ingieren por va oral o se administran por va inyectable

La morfina se presenta en comprimidos y ampollas.

La herona se consume por inhalacin o inyeccin subcutnea o endovenosa.

La codena y el dextrometorfano son componentes de jarabes usados para la tos.

Dentro del organismo existen los llamados receptores opiceos, sobre los cuales ejercen su
accin estas sustancias; Tambin los opiceos endgenos (endorfinas, encefalinas, lipotrofinas)
que estn relacionados con funciones analgsicas; de la memoria, con los fenmenos de la
adiccin (el placer) y de la abstinencia.

Los opioides producen una combinacin de euforia y letargia, analgesia, bradicardia

(disminucin de la frecuencia cardiaca) y miosis (contraccin de la pupila). Tienen una accin
parasimptica.

Sus efectos tienen dos fases:

1) Euforia letrgica, sopor intrapsquico, ensoacin, prdida de la nocin tmporo-espacial y
relajacin muscular.
2) Fase depresiva con distimia displacentera, inquietud, ansiedad e ideacin suicida. (Viene a
continuacin de la fase anterior)

Orgnicamente hay disminucin del tono muscular, analgesia, ataxia (falta de coordinacin
muscular), relajacin esfinteriana, atona y parlisis intestinal, miosis, espasmo de la vejiga,
disminucin generalizada de todos los mecanismos, prdida del apetito, anafrodisia, crisis
epileptiformes, dolor de tipo anginoso.

La sobredosis produce brusca cada de la presin arterial, coma, y muerte por paro
cardiorrespiratorio.
El sndrome de abstinencia produce una brusca cada de la actividad parasimptica y aumento
de la actividad simptica: piel roja, sudoracin, salivacin, lagrimeo, taquicardia, midriasis,
aumento de la presin arterial, hipotermia, clicos intestinales, diarreas, deshidratacin,
dolores sobre todo en las articulaciones, ansiedad, agitacin, confusin mental, insomnio,
ideas deliroides, sentimientos de despersonalizacin, desrealizacin, impulsos, actos delictivos.

El cuadro puede durar de 3 a 6 das.

2. Depresores del SNC

Barbitricos

Actualmente las indicaciones mdicas se limitan a la induccin de la anestesia general y como

antiepilpticos.

Ya no se usan ms como hipnticos. La intoxicacin aguda produce una depresin no selectiva

del sistema nervioso central, disminucin de la atencin y concentracin, incoordinacin
muscular, coma y muerte por paro cardiorrespiratorio.

La abstinencia produce ansiedad, insomnio, excitabilidad, irritabilidad, convulsiones.

25
Benzodiacepina

El uso diagnstico es para la ansiedad, el insomnio, la relajacin muscular y como

antiepilptico.

El sndrome de abstinencia se caracteriza por: temblores, sudoracin, piloereccin,

convulsiones, alteracin del equilibrio, crisis psicticas, crisis paranoides, hiperreflexia.

El uso crnico trae problemas con la memoria, con la atencin, y con el tiempo de relacin para
los reflejos, por lo cual es peligroso para los conductores y los que manejan maquinarias.

Sndrome de abstinencia de benzodiacepinas. Sintomatologa

Temblores
Sudoracin
Piloereccin
Marcha inestable
Nerviosismo
Agresividad
Insomnio
Sndrome seudoepilptico
Convulsiones
Desorganizacin intelectual
Alteraciones del equilibrio
Crisis psicticas
Crisis paranoides
Hiperreflexia (indicador de riesgo)

Nicotina

El consumo de derivados del tabaco se inici en tiempos prehistricos; la primera referencia a

la planta de tabaco (oriunda de Amrica) se encuentra en grabados mayas del ao 690 D.C.

El tabaco se fuma, aspira, o masca.

El humo del tabaco contiene ms de 3.000 derivados: sustancias voltiles nocivas como el
monxido de carbono, partculas (nicotina, agua, alquitranes, elementos radiactivos,
hidrocarburos aromticos cancergenos como las nitrosaminas, aminas aromticas, y
benzopireno).

Razones que llevan al tabaquismo

Estimulacin (mayor energa)

Relajacin placentera
Hbito (fumar en forma automtica)
Reduccin de ajustes negativos (atenuar tensiones, ansiedad, ira o frustracin)

26
La nicotina tiene acciones simptico-mimticas en dosis bajas. A travs de la acetilcolina,
acta sobre la dopamina y serotonina a travs de receptores nicotnicos. Vida media: 2
horas; en los fumadores se aumenta de 6 a 8 horas. Fumada llega al cerebro en menos de 20
segundos.

Intoxicacin aguda (por dosis elevadas o en personas sensibles)

Falta de concentracin, confusin, trastornos sensitivos, hipertensin arterial grave, pulso

rpido y dbil, muerte por parlisis respiratoria.

Abstinencia

Las manifestaciones aparecen en menos de 24 horas:

Estado de nimo disfrico o depresivo
Insomnio
Irritabilidad, frustracin o ira
Ansiedad
Falta de concentracin
Disminucin de la frecuencia cardaca
Aumento del apetito o del paso

La exposicin prenatal a la nicotina determina bajo peso al nacer y compromiso del

desarrollo cerebral.

El fumar tiene mayor prevalencia en los enfermos psiquitricos. Por su induccin enzimtica
disminuye los niveles plasmticos de los antipsicticos y antidepresivos.

Los efectos nicotnicos y no nicotnicos ms comunes del tabaco fuera del sistema nervioso
central son:
1) Bronquitis crnica: tos, expectoracin, infeccin, y obstruccin de las vas respiratorias.
2) Estimulacin del corpsculo carotdeo: bradicardia, vasoconstriccin, hiperpnea (5)
3) Estimulacin del corpsculo artico: taquicardia, vasoconstriccin, hiperpnea,
hipertensin arterial.
4) Tromboangetis obliterante de Buerger.
5) Correlacin significativa entre cncer de pulmn y fumadores
6) Ambliopa tabquica: disminucin de la visin en el rea central, en especial los colores.
7) Sndrome respiratorio del fumador: disnea, ronquera, constriccin farngea, infecciones
respiratorias repetidas y dolor en el pecho.
8) Vasoconstriccin perifrica con disminucin de la temperatura cutnea
9) Estimulacin parasimptica del tubo gastrointestinal
10) Estimulacin de la secrecin salival.
11) Inhibicin de las contracturas estomacales por hambre
12) Formacin de carboxihemoglobina (5-10% de la hemoglobina circulante)

3. Estimulantes del SNC

xtasis (droga del amor)

27
Es la metilendioxi metanfetamina. Sintetizada en 1964. Fue una droga legal en los Estados
Unidos hasta 1985.

Su principio activo guarda analoga con el de la nuez moscada, que es un derivado

dioximetilnico o mescalnico.

Sus efectos duran de 3 a 6 horas, precedidos, a veces, por una nusea pasajera. Tiene cierta
analoga con los frmacos alucingenos.

Cocana

Alcaloide que se obtiene de un arbusto llamado Erythroxilon coca.

Proviene de Amrica del Sur, pero tambin se lo cultiva en la India, Java, y Ceiln. En Estados
Unidos se han comprobado plantaciones en Florida, California, y Hawai.

La coca es conocida desde el siglo VI por las culturas preincaicas; posteriormente en el siglo
X, los incas la llamaban planta divina y la planta de las plantas.
Se presume que su uso se remonta a 10 siglos antes de Cristo.

VIA EFECTO SUBJETIVO DURACIN DEL

MXIMO EFECTO
Masticacin 50-60 minutos 4-6 horas
Nasal 30 minutos 1 hora
Oral 75 minutos
Intravenosa 2 minutos 20-30 minutos

Efectos farmacolgicos

Accin estimulante del SNC y accin simptico-mimtica (aumento de la noradrenalina).

Los sntomas agudos resultan de la estimulacin de los receptores dopamnicos y el aumento
de la 5 metoxi-tiramina.

El uso crnico disminuye la dopamina a nivel sinptico.

(aumenta) la presin sangunea
glucemia
contraccin de esfnteres
Temperatura corporal
Contraccin de los vasos sanguneos perifricos (vasoconstriccin)
Dimetro de la pupila (dilatacin o midriasis)
Contraccin de los vasos del crneo y msculos

Tiene una accin anestsica local y accin sinptico mimtica, aunque a dosis pequeas es
capaz de tener efecto parasimptico.

Dosis txica: por idiosincrasia dosis bajas de 0.03 g han ocasionado la muerte luego de la
aplicacin sobre la mucosa; los adictos llegan a tolerar altas dosis como, 1 o 2 gramos.

Intoxicacin aguda:

28
 Excitacin psicomotriz
Euforia
deseo sexual
Irritabilidad, violencia
Alucinaciones visuales, cenestsicas
Ilusiones
Ideacin delirante persecutoria

Efectos simptico-mimticos
Temblor
Midriasis
Taquicardia
Insomnio
Sequedad de piel y mucosas
Anorexia
Hipertensin arterial

A la fase de excitacin le sigue una fase de depresin co laxitud, luego ansiedad, y sndrome
de abstinencia.

Intoxicacin crnica

Trastornos del estado general, con anorexia, prdida de peso, y deterioro intelectual.

Mucosa nasal: atrofia, de coloracin anacarada, y luego, perforacin indolora del tabique
nasal cartilaginoso.

Sndrome de abstinencia:
Apata
Hipersomnia
Depresin
Irritabilidad

Vida media plasmtica: 1 hora (Vida media se llama al tiempo que tarda una droga en
disminuir la concentracin en plasma a la mitad)

Cocana y embarazo

El consumo durante el embarazo produce:

Hijos con disminucin de la capacidad de atencin
Disfuncin de la memoria
Aumento en la distractibilidad
Aumento de la prematuracin y nacidos muertos
Disminucin de la talla
Daos en el sistema nervioso central
Aumento en la vasoconstriccin y disminucin del flujo de la arteria cerebral
anterior.

El consumo durante la lactancia produce nios delgados, hiperactivos e irritables.

Alteraciones clnicas producidas por la cocana

29
 Espasmos agudos de arterias coronarias
Isquemias miocrdicas agudas
Aumento de la contractilidad miocrdica (por hipercalcemia intracitoplasmtica)
Miocarditis
Degeneracin vacuolar neuronal
Hemorragia subaracnoidea
Destruccin del hepatocito
Edema pulmonar
Infecciones del SNC
Infarto intestinal
Infarto renal
Bacteriemia
Falla respiratoria
Abortos espontneos
Trombosis
Alteraciones cardiovasculares en neonatos
Muerte sbita por dosis recreativas

Anfetamina y derivados anfetamnicos (Ritalina y Tamiln)

Descubiertos en 1887, en 1930 comienza a aplicarse en medicina.

Se han utilizado para:

Disminuir el apetito
Disminuir la necesidad del sueo
Disminuir la sensacin de fatiga
Producir sensacin de euforia y bienestar

El uso teraputico actual implica:

1) trastorno por dficit de atencin e hiperactividad
2) narcolepsia

Mecanismo de accin:
Aumenta la liberacin de noradrenalina y dopamina de las vesculas sinpticas

Vas de administracin:
Oral, eyectable, nasal, inhalatoria.

Accin farmacolgica:
Tienen accin simptico mimtica

presin arterial sistlica y diastlica

frecuencia cardiaca por mecanismos reflejos.
Arritmias a grandes dosis.
metabolismo basal
temperatura corporal
prdida de peso (por accin anorexgena y lipoltica)
prdida del umbral del dolor (accin analgsica)

30
 reaccin de alerta
resistencia y capacidad fsica
sensacin de fatiga y sueo
sensacin de hambre
asociacin superficial de ideas (pero no disminuyen los errores)
mejora el rendimiento por aumento de la motivacin.

Intoxicacin aguda:
Euforia, ansiedad, lagunas, insomnio, anorexia, sudoracin, inquietud, aumento de la libido con
disminucin de la potencia sexual, delirios y alucinaciones, confusin mental, convulsiones,
aumento de la agresividad, tendencia homicida y suicida. Luego, aparece fatiga, depresin,
coma, convulsiones, muerte.

Sndrome de abstinencia:
Disforia, astenia, hipersomnia o insomnio, aumento del apetito.

Intoxicacin crnica:
a- Psicosis anfetamnica:
1) confuso onrica
2) esquizofreniforme
3) tpica: psicosis subaguda con delirio persecutorio e ideas autorreferenciales,
alucinaciones auditivas y visuales, empobrecimiento prxico.
Las psicosis podran prolongarse varios aos. Despus de la recuperacin estos pacientes
pueden quedar sensibilizados y ante la nueva exposicin a dosis bajas, experimentan psicosis
paranoides agudas.

b- Sndromes depresivos graves con ideacin e intentos suicidas.

Laboratorio:
Se investiga orina, sangre, saliva y cabello (en ste, la droga permanece semanas o meses)

Metilxantinas

Cafena, teofilina, teobromina

Se encuentran en el caf, t, mate, bebidas cola, chocolate.

Tienen propiedades estimulantes y convulsionantes.
Estimulan el msculo cardaco.
Relajan el msculo liso bronquial.
Accin diurtica.

Efectos:
somnolencia y fatiga
tiempo de reaccin: la tarea se hace ms rpida, pero aumentan los errores.
secrecin de gastrina, insulina, renina y catecolaminas producen vasoconstriccin cerebro
vascular.

Por eso, los usos teraputicos son:

Para el asma, como broncodilatador
Como diurticos
Para la migraa

31
 Asociado a antigripales, para disminuir la somnolencia de los antihistamnicos
Potencia la accin de los analgsicos.

Mecanismo de accin:
Aumenta la liberacin de los neurotransmisores noradrenalina, dopamina y serotonina.
Tienen otros mecanismos como el de disminuir la degradacin del segundo mensajero
intracelular. Adenosn monofosfato cclico.
La cafena es un alcaloide que se encuentra en el caf, t, cacao, chocolate, gaseosas,
preparados dietticos, medicamentos (analgsicos, antigripales, estimulantes). Su consumo se
inicia en tierras rabes, hace casi 1.000 aos.

Intoxicacin:
Generalmente por consumo superior a los 250 mg (ms o menos, 2 o 3 tazas de caf).
Inquietud, nerviosismo, excitacin, insomnio, rubefaccin facial, diuresis, trastornos
gastrointestinales, espasmos musculares, logorrea y pensamiento acelerado, taquicardia o
arritmia, agitacin psicomotora.

Abstinencia:
Aparece entre las 18 y 24 horas, y por la suspensin brusca de cafena, en el 30 a 50 % de las
personas.
Cefalea
Somnolencia, bostezos
Astenia
Ansiedad o depresin
Nuseas o vmitos
A veces, disminucin del rendimiento psicomotor

Bebidas que contienen xantinas

medidas dosis
1 taza de caf 80 100 mg de cafena
1 taza de t 50 mg de cafena + 1 mg de teofilina
1 taza de cacao 5-7 mg de cafena + 250 mg de teobromina
1 litro de gaseosa tipo cola 120-150 mg de cafena

4. Alucingenos

L.S.D. (dietilamida del cido lisrgico)

Derivado sinttico de cornezuelo de centeno, hongo parsito que invade numerosos cereales
(candela, cebada, avena).

PEYOTE
Se trata de una planta cactcea. Uno de los alcaloides presentes es la mescalina, cuyo principio
activo es la 3-4-5 trimetoxifeniletilamina.
Se lo usaba antiguamente en el norte mejicano con fines curativos para el dolor y la fatiga, para
predecir el futuro con fines adivinatorios, para ritos tribales, para conectarse con el gran
espritu.

32
Experiencia psicodlica

Dos tipos de intoxicacin: a) aguda y b) crnica

a) Intoxicacin aguda
Dura 12 a 16 horas para el LSD
8 a 6 horas para la mescalina.
3 fases:
I. temor, ansiedad, pnico a volverse loco o estar envenenado, angustia extrema, rubor, calor
(especialmente en los genitales), midriasis, nuseas, vmitos, sofocacin, hiperpnea, deseos de
defecar u orinar.
II. Vivencias caleidoscpicas (psicodlicas), estado de despersonalizacin, desrealizacin,
distorsin sensoperceptiva (alucinosis, porque no hay prdida de sentido crtico).
Alucinaciones con fuerte matiz cromtico
Los trastornos alucinatorios se hallan unidos a fantasas y vivencias
originales
Fenmeno de lo ya visto o ya conocido
Desorganizacin del pensamiento
nimo placentero, como de empata csmica trascendente
Violencia e ideacin paranoide, referencial, persecutoria
Conducta perpleja
Modificaciones del tiempo y del espacio: el presente no es real, el
pasado y el futuro pueden no existir, o el tiempo pasa con una lentitud
extraordinaria.
III. Extenuacin psicofsica, pobreza ideacional, nimo displacentero, hipobulia pronunciada.
(va de los 4 a los 17 das posteriores a la ingesta)

b) Intoxicacin crnica
Hay dos tipos de reacciones:
1- Agudas:
Crisis de ansiedad
Estados confusionales
Reacciones excitomotrices
Reacciones psicticas con alucinaciones y autorreferenciales,
prolongadas.
2- Prolongadas:
Cuadros esquizofreniformes con ms de 48 hs. de duracin, con el
antecedente de una personalidad previa pre psictica.
Sndrome depresivo
Ansiedad crnica
Conductas psicopticas
Sndrome psicodlico prolongado (seudo psictico): creencia en la
magia, en la astrologa, en la adivinacin, etc.
Disfuncin cerebral, con alteraciones de la memoria, desorientacin,
confusin mental.

Flash backs o reacciones de ECOS:

Sin la presencia de la droga en sangre y hasta despus de 3 aos del consumo, pueden
persistir: pnico, perplejidad, despersonalizacin, alucinosis recurrencial.

33
La causa es poco clara, tal vez sea activador des sistema de la dopamina y la serotonina.

5. Cannabinoides

Marihuana (cannabis, camo indio, hachs, ganges)

Se extrae de la planta cannabis.

Tiene ms de 400 compuestos psicoactivos.
El agente toxicolgico ms activo es el Delta 9 THC (tetrahidrocannabinol), el cual altera los
neurotransmisores dopamina, serotonina y adrenalina.
Tiene una accin gabargica, es decir, sobre el neurotransmisor cido gamma amino butrico
(GABA), que tiene accin inhibitoria, e influye sobre el sistema colinrgico.
Los efectos subjetivos mximos se dan a los 20 -30 minutos.
Vida media de la eliminacin: 30 horas. Hay una fase rpida y una lenta que permite encontrar
vestigios de THC en la orina, hasta semanas despus.
Existen dos tipos de intoxicacin: a) una aguda y b) otra crnica.

a) Intoxicacin aguda :
Taquicardia inicial
Desconfianza
Temor persecutorio
Pnico en los primeros 20-30 minutos
Luego: euforia, placidez, hedonismo
Intensificacin subjetiva de las percepciones
Sensacin interna de lentitud del tiempo en las 2 horas siguientes
Alucinaciones visuales, auditivas, cenestsicas (de cada, levitacin), acompaadas, o no,
de sofocacin y ahogo.
Sbitamente aparece una alegra innegable, traducida en risa incontenible y explosiva.
Visiones de tonalidad esfumadas y multicolores.
Desorganizacin del pensamiento
Trastornos de la memoria, fenmenos de lo ya visto, ya conocido
Disminucin de la lucidez mental, aumento de la capacidad imaginativa
El sujeto aparece plcido, despreocupado, sonriente, somnoliento o aptico.
Irritacin conjuntival, hambre voraz, sequedad de boca y constipacin.
No tienen poder afrodisaco
Quiere flotar en el espacio, ser ms ingenioso y desinhibido.
- (Duracin: 6 o 7 hs.)

b) Intoxicacin crnica:
1) Psicosis cannbica
Psicosis confusionales agudas
Psicosis esquizofreniformes agudas sin confusin
Psicosis crnica y evolucin demencial
Duracin: 4-7 semanas, con recuperacin. Excepcionalmente duran 1 ao.

2) Reacciones de ansiedad
Aparecen en el 75% de los casos
Se acompaan de ideacin paranoide
Duran entre 2 y 4 hs
Pueden ocurrir durante el viaje o entre las ingestas.

34
 3) Flash-backs o reacciones de ECOS
Aparecen durante la abstinencia
Se repite la experiencia alucinatoria vivida durante el viaje, pero con temor y
pnico.
Son pasajeros y leves.

4) Sndrome amotivacional (o letrgico)

Tendencia al abandono, indolencia, apata, desinters, fallas mnsicas, dficit de
concentracin, abstraccin y vuelo imaginario.

Fsicamente:
Las personas se presentan plidas, delgadas, anorxicas, con estreimiento, prdida de libido,
amenorrea.
La presencia de atrofia cerebral es discutible.
El electroencefalograma muestra marcada desorganizacin, aumento del ritmo , disminucin
del ritmo , aparicin de descargas lentas.

Sndrome cannbico:
Aparece en los hijos de madres que consumen. Llanto, reacciones de sobresalto, temblor,
fotofobia persistente, hasta los 30 das de edad.
Hipotrofia, hipotona muscular de los brazos.

El 48% de los pacientes con sintomatologa esquizofrnica, esquizofreniforme, esquizoafectiva,

es consumidor de sustancias psicoactivas:
68% marihuana
18% alcohol
14% cocana

Alteraciones ms frecuentes, producidas por la marihuana

Trastornos clnicos
Taquicardia
Alteraciones en el ECG
Tos y bronquitis crnica
Disminucin de los niveles de testosterona
Alteraciones en la cantidad y movilidad de los espermatozoides
Estimulacin de la hormona luteinizante
Embarazos con dficit de peso corporal
En combinacin con alcohol: sndrome fetal alcohlico.
Alteraciones genticas y cambios estructurales
Ruptura de cromosomas
Traslocaciones
Errores de segmentacin
Retardo del desarrollo fetal
Hipoxia y alteraciones del metabolismo fetal

35
 Induccin de cambios en el ADN y ARN
Supresin de la sntesis de ADN y ARN

Estados recurrenciales

Son cuadros clnicos que se presentan despus del uso de un frmaco o droga, sin una nueva
ingestin de sta y cuya causa no est bien establecida.
Los efectos desencadenantes podran ser la soledad, el ambiente hostil, estados emocionales,
la personalidad.
Tienen dos formas de presentacin:
- pnico, miedo
- reacciones psicticas con o sin alucinaciones.

Aguda:
Sndrome delirante
Sndrome depresivo grave
Crisis adrenrgica (simptica)
Crisis anticolinrgica (parasimptica)

Diferida:
Psicosis anfetamnica
Psicosis alucinatoria
Flash-back: reacciones alucinatorias recurrenciales, propiamente dichas.

Drogas que producen estados recurrenciales:

Alucingenas
Anfetamnicas
Hipnticas y ansiolticas
Antihistamnicas
Anticolinrgicas

Propiedades de las principales drogas psicoestimulantes y psicodislpticas en uso

(El mecanismo de accin se indica entre parntesis, en la primera columna)

Droga y Efecto agudo Sobredosis Uso crnico Frmaco-

Mecanismo de cintica
accin

FENCICLIDINA Anestesia Hipertermia Psicosis Alta absorcin

Ketamina disociativa. Coma Disfuncions en Alta
(inhibe el flujo de Estados Convulsiones el habla y la liposolubilidd
calcio en receptores confusionales Hipertensin cognicin Vida media: 10-
glutamatrgicos e Psicosis. grave Anorexia 50hs.
inhibe la Autolesin. Rabdomiliss Temblores Circulacin
recaptacion de Hipertensin. Mioclonas Sndrome de enteroheptica.
dopamina) Nistagmus.Hiper Opisttonos. abstinencia Alta
actividad. Insuficiencia Ansiedad concentracin
renal Irritabilidad en cerebro.
Acidosis Depresin Comienzo de

36
 metablica Prdida de sntomas: 30-60
Depresin memoria minutos.
respiratoria Fatiga.
Rigidez
catatnica.
LSD Midriasis Coma. Flash- back: se Alta absorcin.
Mescalina Hipertensin. Convulsiones. puede Vida media: 3
Psilocibina Taquicardia Paro presentar una hs.
Psilocina Hiperreflexia respiratorio. recurrencia de Duracin de los
Hongos Temblores. Hemorragias. los efectos de sntomas: 2-12
alucingenos Ataxia. Accidentes la droga, hasta hs.
(agonista del Debilidad fatales. aos despus Comienzo de los
receptor 5-HT2) muscular. del consumo efectos: 30-90
Ilusiones de la misma. minutos.
visuales. Metabolismo
Superposicin heptico.
de imgenes.
Alucinaciones.
Imgenes
psicodlicas.
Sinestesias.
Reacciones de
pnico (mal
viaje).

COCANA Midriasis. Hipertermia. Sndrome de Alta absorcin

Crack Taquicardia. Insuficiencia abstinencia: nasal y oral.
(inhibe la Hipertensin. cardaca. Hiperfagia Vida media: 1
recaptacin de Temblores. Edema Disforia hora.
dopamina, Anorexia. pulmonar. Letargo Duracin de los
noradrenalina y 5- Alucinaciones Shock. Anhelo de sntomas: 6-12
NT) Excitacin. Coma. droga hs.
Euforia. Convulsiones Psicosis Presenta altas
Insomnio. Depresin Paranoia concentraciones
Confusin. respiratoria. Depresin en cerebro.
Alucinaciones Accidente Hipersomna. Se metaboliza
visuales cerebro en plasma.
(gusanos de vascular.
cocana en Arritmias
piel). cardacas.
Infarto de
miocardio.
ANTICOLINRGICOS Taquicardia. Arritmias No se conoce Alta absorcin
Antiparkinsonianos, Midriasis. cardacas. aun por
etc. Sequedad de Coma. mucosas.
Hongos piel y mucosas. Convulsiones Vida media del
alucingenos. Hipertermia Hipertermia. trihexifenidilo:
Chamico. Flopn Visin borrosa. Hipertensin 10 hs.
(bloqueo Alucinaciones grave.
muscarnico) Disminucin de
ruidos

37
 intestinales.
MARIHUANA Euforia Hipotensin Sndrome de Absorcin del
(Mecanismo de Somnolencia Ortosttica abstinencia en 50% por va
accin, no Aumento del Psicosis humanos, bajo inhalatoria.
establecido) apetito Trastornos en la condiciones Comienzo de
Nauseas coordinacin experimen- sntomas en 5
Disforia motora. tales: minutos.
Alucinaciones Irritabilidad Duracin de los
Taquicardia Inquietud efectos: 2-4 hs.
Rinitis Nerviosiso Metabolismo
Conjuntivitis Anorexia heptico.
faringitis Temblores
Hipertermia.
SOLVENTES Delirio. Muerte por Corea Alta
Tolueno Depresin del asfixia o por Polineuro- liposolubilidd.
Xileno SNC arritmias patas. Se concentra en
Freones Excitacin. ventriculares. Disfuncin cerebro.
Benceno Ataxia Coma cerebelosa. Comienzo de los
Acetona Disartria Convulsiones Encefalopata efectos: 10
Gasoil Euforia Paro por plomo minutos.
Nafta (puede Ilusiones cardiorrespirato Trastornos Duracin de los
contener plomo) Alucinaciones rio. pulmonares y sntomas: 2-3
Irritacin neuropsi- hs.
qumica de la quitricos. Metabolismo
cara Debilidad heptico.
Rabdomilisis. muscular Eliminacin
Dao tubular renal.
renal con
acidosis
hiperclormica

Bibliografa utilizada en la revisin:

- Maya, H, Adicciones
- Mussachi de Zen, A. y colaboradores, Drogadicciones
- Kalina, E., Adiccin
- Kaplan y Sadok, Tratado de psiquiatra
- Moizeszowicz, Psicofarmacologa

38
 TOXICOMANAS Y PSICOANLISIS

Marcelo Mazzuca

INTRODUCCIN

A pesar de algunas apariencias de poca y muchas denuncias de ineficacia, el psicoanalista y el

llamado toxicmano pueden jugar el juego del matrimonio. El psicoanlisis se interesa hace
tiempo en los lazos que unen y desunen la relacin del objeto txico y los sujetos adictos, y
resulta que stos ltimos pueden interesarse tambin en el deseo que el analista promueve. La
nica definicin que Lacan dio acerca de la droga aquello que permite romper el casamiento
con la cosita de hacer pip- constituye nuestro canal de dilogo.
Es cierto que la problemtica del consumo de sustancias txicas puede abordarse desde
distintos puntos de vista. Es una problemtica atravesada por diferentes discursos: de la
medicina, el jurdico legal, los discursos religiosos y an la propaganda misma que el mercado
produce para publicitar sus variados objetos de consumo. El resultado es un conjunto
heterclito de discursos sobre las drogas, los consumidores y las adicciones.
Tambin pueden estudiarse los efectos txicos que cada sustancia produce en el organismo,
teniendo en cuenta las dificultades que habitualmente se presentan en el ejercicio del
diagnstico diferencial. Por mencionar slo algunas, las diferencias y relaciones entre el
consumo fuerte de un estimulante como la cocana y el episodio agudo de una psicosis
manaco-depresiva; o entre una intoxicacin alcohlica y los cuadros alucinatorios de ciertos
estados psicticos. El catlogo es amplio, se trata de una herramienta sumamente importante
para el clnico, y la experiencia muestra que se cometen muchos errores al respecto.
Incluso conviene no dejar fuera de examen el anlisis histrico del tema, apuntando por
ejemplo- a sus aspectos sociolgicos y antropolgicos. Es decir, a tratar de ubicar el uso y el
sentido otorgado al consumo de drogas por las diversas culturas en cada una de las pocas.
Esto interesa especialmente al psicoanalista de hoy, ya que nuestra poca muestra un
crecimiento exponencial del fenmeno del consumo, que vincula al adicto con formas de
exclusin de proporciones hasta hace poco desconocidas.
Como vern, el abanico de puntos de vista es amplio y en la prctica se requiere, por lo
general, de un abordaje multidisciplinario.

LA PROBLEMTICA CLNICA: el matrimonio dichoso

Hoy los analistas tratamos las toxicomanas, tanto en los servicios asistenciales especializados
como en los consultorios privados. Pero esto no fue siempre as. Muchos de los analistas pos
freudianos rehusaron tratar las toxicomanas por considerarlas patologas no aptas para ser
abordadas desde el psicoanlisis. De este modo, cedieron terreno a las relaciones del adicto
con propuestas teraputicas diversas, que suelen considerarlo -al mismo tiempo- vctima de
la droga y culpable del consumo. Se llega as a un callejn sin salida, el de la abstinencia
forzada hasta el lmite.
Era por ejemplo- el caso del Servicio asistencial en el cual trabaj durante aos. Para formar
parte del grupo teraputico que la institucin ofreca, se les exiga firmar un contrato a travs
del cual se comprometan a dejar de consumir. Extraa paradoja por la cual se le pide que se
abstenga a quien ha declarado no poder hacerlo por sus propios medios. Es casi como poner
un cartel de bienvenida-despedida en la puerta del tratamiento: adictos abstenerse.

39
Esta posicin de rechazo encuentra algn fundamento en la propia palabra de Freud (quien en
una oportunidad recomend una suerte de tratamiento de exportacin -si me permiten la
expresin- para un paciente adicto acerca de quien fue consultado por un colega). Embarcarlo
hacia Amrica del Sur para que encuentre all su destino fue, en su momento, el consejo de
Freud.
Sin embargo, est claro que de esa opinin no podemos deducir de forma directa ninguna
doctrina sobre las adicciones. Pero ocurre que existe adems una razn clnica para semejante
exclusin: la conflictiva neurtica que habitualmente escuchamos de boca de la histrica y del
obsesivo no est aqu presente, y por ende, tampoco lo est el compromiso del neurtico. En
ocasiones, los toxicmanos parecen estar satisfechos con la solucin que han encontrado, y
muchas veces comienzan por excluirse ellos mismos de los tratamientos.
Pues entonces: qu lugar le otorgamos a las toxicomanas en la clnica y en la psicopatologa
psicoanaltica? Como resulta evidente que no podemos contestar desde el aspecto meramente
conductual, buscamos examinar la funcin que cumple el txico en la economa del sujeto
aquel sujeto que el psicoanlisis supone al inconsciente-, comparndola y distinguindola de la
funcin del sntoma y de los efectos de la sustancia.
El punto de partida y de llegada es la interrogacin sobre el sexo. Se trata de diagnosticar el
tipo de unin que ha conseguido establecer el sujeto enfrentado con el enigma de su
sexualidad. Para eso seguimos la pista de una expresin tomada de la pluma del propio Freud y
retomada luego en forma oral por Lacan: aquella que describe el matrimonio dichoso o
armonioso que establecen el bebedor y su vino 1.
Cul es la clave y el estatuto de esa aparente felicidad sin fisuras? Puede, a partir de all,
concebirse un mecanismo especfico para la formacin de las toxicomanas? Se trata de una
pregunta anloga a la que hicieron Freud y Lacan respecto de la clnica de las psicosis 2. De
modo que ponemos a consideracin la cuestin preliminar a todo tratamiento posible de las
toxico-manas.

LA CUESTIN PRELIMINAR A TODO ABORDAJE POSIBLE: La causa sexual

La tarea preliminar consiste en romper con la creencia fomentada por ciertos discursos sobre
la adiccin- que ubican al objeto droga en el lugar de la causa; ya sea la causa de todos los
males (como ser los trastornos de personalidad, de la conducta y de la sociabilidad -por
ejemplo-) o de los bienes y placeres todos (como ser aquellas experiencias indescriptibles de
un goce en extremo placentero que surgen habitualmente de los dichos de quienes
consumen).
Aclaro que esta operacin vale inicialmente para la posicin que el analista adopta en su
escucha, pero que luego debe ser transferida al paciente a travs de su intervencin -en los
casos en que esto no se haya producido con anterioridad-. El movimiento consiste entonces en
desplazar el nivel de la causa, ubicar en su lugar un punto de incgnita y promover, de ese
modo, una pregunta sobre el sujeto y su relacin con sus modos de goce o formas de
satisfaccin pulsional-. Este aspecto preliminar de la lgica de la cura puede escribirse en tres
tiempos. Lo hago de la manera ms sencilla posible:

1) Droga adiccin = patologa (adicto)

2) x adiccin = droga
1
Freud. S: Sobre la ms generalizada degradacin de la vida ertica (1912), en Obras Completas, AE,
tomo XI, Buenos Aires, 1994, pgina 169.
2
Les recuerdo que Freud slo consigui establecer con justeza el mecanismo especfico de las neurosis,
quedando abierta la tarea de completar lo propio respecto de las psicosis y las perversiones. Entiendo que
por ese motivo muchos pos freudianos identificaron las adicciones con una forma de psicosis o de
perversin, a falta de poder darle a estas categoras una definicin estructural.

40
 3) Satisfaccin [Sexual] adiccin = droga

Del primero al segundo tiempo se invertira el lugar que ocupa el objeto droga, pasando de ser
la causa de la denominada adiccin a considerrsela su consecuencia. Dicho en otros
trminos, permitira romper la identificacin imaginaria al ser adicto identificacin
promovida y custodiada en la mayora de las terapias contra las adicciones- y abrir el espacio
para la interrogacin del deseo. El tercer tiempo es el que va a ser necesario formular como
hiptesis psicopatolgica si cabe la expresin- a partir de la lectura de los textos tanto de
Freud como de Lacan.
Con el propsito de sintetizar el trabajo de relevamiento de las nociones bsicas de Freud y de
Lacan sobre este casamiento particular entre el sujeto y el sexo, les propongo un cuadro de
doble entrada que toma como referencia las sucesivas nosologas que ordenan la
psicopatologa freudiana. Como no vamos a desarrollar en profundidad cada uno de los textos,
el cuadro permite destacar mejor las tesis principales acerca de la funcin del txico, y animar
el interrogante sobre los posibles mecanismos que intervienen en la formacin de las
toxicomanas.

AUTOR FREUD LACAN

Psicoanlisis
DISCIPLINA Medicina Psicologa Psicoanlisis 2 Psicoanlisis 3
1
ETAPAS 0 1 2 3 4
NS
NOSOLOGA Neurosis NS Actuales NS Narcisistas Neurosis
Narcisistas
Reemplazante Retraccin Recurso a) Traumatismo
Cancelacin de la libidinal: manaco: del destete
MECANISMO del dolor masturbacin cancelacin frente al b) Ruptura del
(orgnico) (adiccin de la malestar cuerpo con el
primordial) represin [sexual]cultural falo
Compensacin Respuesta Paliativo contra Renegacin del
Analgsico del goce frente a la el malestar en destete.
FUNCIN
corporal [satisfaccin] prdida de la cultura Ruptura con la
sexual faltante objeto (quitapenas) castracin.
Psique Cuerpo: Fantasa:
ESQUEMA Soma o
Soma (aa) $<x>a

A) La mana del txico: Cancelacin del dolor

El cuadro divide la obra de Freud en cuatro etapas (incluyendo las dos que podran
considerarse previas al psicoanlisis propiamente dicho). Agrego una etapa ms, en donde se
encuentran condensadas las tesis del comienzo y del final de la enseanza de Lacan.
Voy a desplegarlo slo en sus aspectos fundamentales, ubicando: la relacin de cada una de las
etapas con el posible mecanismo y con las funciones del txico, su ubicacin respecto de la
nosografa, y una escritura -esquema o matema- de referencia.

0) Las investigaciones de Freud sobre la cocana lo llevaron a destacar un primer aspecto en

la relacin del sujeto con el objeto txico: su valor analgsico. Su preocupacin era
estrictamente hablando teraputica, y se concentr en la aplicacin de una sustancia txica (la
cocana), o en la sustitucin de un txico (la herona) por otro txico (la cocana), con el
objetivo de cancelar o hacer disminuir el dolor. En este caso se trata del dolor puramente

41
orgnico por eso uso para esta etapa el nmero cero- y el trmino neurosis est utilizado en
el sentido de la neurofisiologa. Pero de todos modos sirve de modelo a las elaboraciones
posteriores, ya que Freud abandona rpidamente el campo de la medicina. As lo entiende
Lacan, quien sostiene lo siguiente acerca del inters y el deseo del Freud investigador:

Su investigacin fisiolgica fue floja porque permaneci demasiado cerca de la

teraputica. Freud se ocup de la utilizacin de la cocana como analgsico, y dej de
lado su valor anestsico.3

Conforme avanza su trabajo sobre las propiedades de la cocana, se enuncia el pasaje del
neurlogo al psicoterapeuta. De la analgesia al anlisis hay todava una distancia considerable,
casi la misma que del soma al falo tal como lo destaca la lnea inferior del cuadro-, pero an
as encontramos de entrada una indicacin sobre la operacin del txico que pone el acento
sobre el intento de la droga por cancelar el dolor. Esta tesis no ser abandonada en ningn
momento, aunque el estatuto del dolor ir variando a medida que avanza su teora. Habr que
ver qu relacin tiene esta primera tesis con el fenmeno de la satisfaccin y la abstinencia.

1) El inicio de su prctica como psicoterapeuta le muestra definitivamente a Freud el

valor etiolgico que posee la sexualidad respecto de la formacin de las neurosis. Tanto la
histeria como la neurastenia demuestran ser una respuesta frente a problemas sexuales de
diversa ndole. Para la histeria se trata de un mecanismo de defensa frente a una
representacin sexual traumtica, mientras que para la neurastenia es el efecto de una
acumulacin de la tensin sexual somtica, fruto de una descarga insuficiente e inadecuada.
En este contexto surge una primera hiptesis freudiana sobre las adicciones, vinculada, de
manera directa, con el problema de la satisfaccin sexual. Su lugar est a mitad de camino
entre la histeria y la neurastenia aunque ms cerca de esta ltima- y define a la adiccin como
reemplazante de la masturbacin:

Se me ha abierto la inteleccin de que la masturbacin es el nico gran hbito que cabe

designar <<adiccin primordial>>, y las otras adicciones slo cobran vida como sustitutos
y relevos de aqulla.4

El acento est puesto entonces en la satisfaccin de la masturbacin como el primer hbito con
chances de devenir compulsivo y adictivo. En la otra traduccin, el trmino utilizado es
<<protomana>>, es decir, la primera de las conductas manacas del ser humano. La tesis se
completa con la idea de una compensacin respecto de un dficit:

Una indagacin ms precisa demuestra por lo general que esos narcticos estn
destinados a sustituir de manera directa o mediante unos rodeos- el goce sexual
faltante.5

Aqu el significado del trmino <<goce>> es aproximativo no se ha convertido an en

concepto- pero permite formular con bastante justeza desde el inicio la idea de un defecto o
dficit inicial de satisfaccin, que luego ser compensado a travs de un plus.

3
Lacan. J: El Seminario Libro 1: Los escritos tcnicos de Freud (1953-54), Editorial Piados, Buenos
Aires, ao 1995, pgina 47.
4
Freud. S: Carta 79 (22/12/97), en Obras Completas, AE, tomo I, pgina 314.
5
Freud. S: La sexualidad en la etiologa de las neurosis (1898), en Obras Completas, AE, tomo I,
pgina 268.

42
Poco faltaba para que Freud estableciera la universalidad de la sexualidad infantil. De modo
que encontramos sugerida la hiptesis de la protomana universal, y entonces del todos
potencialmente toxicmanos. Para Freud: todos masturbadores = todos potenciales adictos.
Restara averiguar y formular cul es el dficit respecto del cual la masturbacin y las
conductas manacas o adictivas secundarias- funciona como compensacin.
Por lo tanto, la pregunta pasa a ser doble: por un lado, por qu muchos sujetos mantienen o
reestablecen esa <<protomana>> bajo la forma desplazada de la adiccin a una sustancia
txica? Pero adems, de qu modo la mayora de los sujetos la abandonan en pos de una
eleccin diferente? La clave debemos buscarla en este primer perodo- en la dinmica de la
satisfaccin sexual genital, ya que la ausencia de conflicto psquico pone en tela de juicio la
psicoterapia de las adicciones tanto o ms que la de la neurastenia. En cualquier caso, el
esquema de referencia es aqul que representa el campo fronterizo entre lo psquico y lo
somtico, frontera reservada luego para representar la pulsin. La sexualidad insatisfecha
funciona entonces como una fuente dolorosa frente a la cual se interpone el recurso a la
intoxicacin manaca: la de la masturbacin o la del consumo de un narctico.
.

2) En la siguiente etapa de la obra de Freud encontramos una oposicin nosolgica

entre las neurosis de transferencia y las psiconeurosis narcisistas. Aquella ausencia de conflicto
psquico pasa a quedar planteada ahora en trminos de un dficit o una dificultad en la
relacin de transferencia con los pacientes narcisistas (finalmente llamados psicticos), quienes
parecen rehusar las condiciones del dispositivo propiamente psicoanaltico, de manera
semejante a lo que ocurre con los toxicmanos. Por eso los modelos para pensar la
toxicomana pasan a ser las denominadas afecciones narcisistas, especialmente: la mana-
melancola, la hipocondra y la erotomana (en ese orden).
Este perodo es extenso y las referencias son muchas, pero pueden ordenarse siguiendo el eje
de la funcin que cumplen la narcosis en general y la borrachera en particular: generar un
estado comparable al de la mana o al de los delirios erotmanos. Se trata de una sobre
investidura de la imagen narcisista del yo. Esta sobre investidura narcisista se traduce en un
obstculo transferencial por las conductas manacas o melanclicas del sujeto respecto de las
personas y los objetos, o por aquella retirada de la realidad que termina uniendo al sujeto slo
con su propio cuerpo. Por eso la referencia freudiana es la de un dficit en el nivel de las
fantasas y de los objetos y relaciones simblicas que sta provee. Objetos y relaciones sobre
las cuales se monta en el caso de las neurosis- la represin y la formacin de sntoma. Dice
Freud:

Podemos atrevernos a decir que la mana no es otra cosa que un triunfo as, slo que
en ella otra vez queda oculto para el yo eso que l ha vencido y sobre lo cual triunfa. A
la borrachera alcohlica, que se incluye en la misma serie de estados, quiz se la pueda
entender de idntico modo; es probable que en ella se cancelen, por va txica, unos
gastos de represin6. [El subrayado es mo]

Aquello sobre lo que el yo del sujeto melanclico o manaco parece triunfar felizmente, es el
dolor frente a la prdida del objeto. Por eso la respuesta manaca ilustra bien lo que Freud
extiende como hiptesis a los estados de borrachera alcohlica: frente al dolor anmico en
este caso- que la abstinencia genera por la prdida del objeto, la intoxicacin manaca retrotrae
la energa al narcisismo del sujeto y cancela la posibilidad de la represin. A lo cual Freud
agrega una apreciacin sobre el estatuto de ese dolor que describe:

6
Freud .S: Duelo y melancola (1917), en Obras Completas, AE, tomo XIV, pgina 251.

43
 Ahora bien, la meta de esta seudo-pulsin es slo el cese de la alteracin de rgano
[] El dolor es tambin imperativo; puede ser vencido exclusivamente por la accin de
una droga o la influencia de una distraccin psquica 7. [El subrayado es mo]

De all que hayamos volcado en nuestro cuadro las letras que para Lacan simbolizan la relacin
narcisista del sujeto respecto de la imagen de su cuerpo y del s mismo. La cancelacin de la
represin se suma entonces a la tesis acerca de la cancelacin del dolor y a la compensacin
txica por la falta del deseo sexual y de la satisfaccin que este promueve.
Y es en este mismo contexto donde Freud sugiere la comparacin entre la mujer y la botella: la
primera, ms cerca del objeto simblico de las fantasas del sujeto; la segunda, ms cerca del
objeto que la imagen narcisista representa para el yo.

B) El malestar del Sexo: suplencias de una felicidad imposible

3) El tercer perodo de la obra de Freud muestra una extensin de las mismas

hiptesis del perodo anterior, slo que la nosografa reserva a la mana-melancola la
denominacin de psiconeurosis narcisistas y deja el nombre de psicosis a la paranoia y la
esquizofrenia. Resuelta de esta manera su clasificacin nosolgica, Freud retoma sus planteos
desde un punto de vista mucho ms amplio y general, planteo que con Lacan podramos llamar
estructural.
La obra principal es El malestar en la cultura, y se ocupa de describir los diferentes objetos
alternativos que posee el sujeto de la cultura sea neurtico, psictico o perverso- para
enfrentar el malestar que le es propio e inherente. El texto es de 1929 y para los narcticos
caracteriza del siguiente modo el intento por modificar el estado de insatisfaccin estructural:

El ms tosco, pero tambin el ms eficaz, para obtener ese influjo es el qumico: la

intoxicacin. No creo que nadie haya penetrado su mecanismo [...]8. [El subrayado es
mo]

Hasta aqu Freud describe la doble cara de la intoxicacin: al mismo tiempo en que resuelve de
manera casi instantnea para el sujeto el dolor que le es imperativo, despoja con toda
crudeza al individuo de sus lazos con la realidad que lo rodea. Y as como Freud dej a los
psiquiatras pensar el mecanismo propio de las psicosis que l no alcanz a elaborar 9, podra
dejar en este caso a los neurlogos hacer lo propio con el mecanismo de la intoxicacin (ya que
hasta aqu se refiere estrictamente a los efectos de la sustancia externa). Pero la continuacin
de la cita reencausa la investigacin acerca de la txico-mana, que luego Lacan retomar:

Pero tambin dentro de nuestro quimismo propio deben de existir sustancias que
provoquen parecidos efectos, pues conocemos al menos un estado patolgico el de la
mana- en que se produce esa conducta como de alguien embriagado sin que se haya
introducido el txico embriagador10. [El subrayado es mo]

De esta manera, la investigacin sobre la funcin del txico converge hacia el elemento a travs
del cual el sujeto de la cultura dicho de otro modo, del lenguaje- enlaza su cuerpo pulsional y
sexuado con la realidad que lo une al otro sujeto humano. Se verifica que, en el caso de la

7
Freud. S: La represin (1915), en Obras Completas, AE, tomo XIV, pgina 141.
8
Freud. S: El malestar en la cultura (1929), en Obras Completas, AE, tomo XXI, pginas 77-78.
9
Freud. S: La prdida de la realidad en la neurosis y la psicosis (1924), en Obras Completas, AE, tomo
XIX, pgina 196.
10
Freud. S: El malestar en la cultura (1929), en Obras Completas, AE, tomo XXI, pgina 78.

44
intoxicacin manaca, la funcin de ese elemento queda suspendida y su accin
momentneamente cancelada.
Por lo tanto, la tarea que qued reservada al trabajo de elaboracin conceptual de Lacan fue la
de vincular y articular esta tesis incompleta con la funcin que cumple el falo elemento
articulador entre el cuerpo ergeno y las fantasas- como sostn fantasmtico de la realidad.
Freud entrevi esa funcin formulando en este tercer perodo el denominado complejo de
castracin11- y la nombr anticipadamente como soldadura 12, pero fue Lacan quien precis
su estatuto conceptual y su valor clnico.
Anticipando parte de este movimiento, ubicamos en el cuadro la frmula lacaniana del
fantasma o las fantasas ($ <> a), destacando con una x la incgnita respecto de lo que para el
sujeto toxicmano sera la puesta en suspenso de aquella operacin de soldadura.

4) La obra de Lacan est mucho ms despojada an que la de Freud de referencias

sobre la droga y las adicciones. De todos modos, dos de esas pocas referencias permiten
sintetizar y economizar el conjunto de los postulados freudianos.
En este sentido, ocurre algo comparable al recorrido que hizo Freud. Primero plante algunas
hiptesis referidas a la funcin y el mecanismo de las toxicomanas por va oral, sin todava
haber llegado a delimitar la diferencia entre estructuras subjetivas. Se trata de un texto de
1938 -cuyo lenguaje es ms bien kleiniano- que explica la funcin de txico en relacin a la
renegacin del destete. Dos citas de aquel trabajo nos permiten resumir la claridad de su
planteo:

En realidad, y a travs de alguna de las contingencias operatorias que comporta, el

destete es a menudo un trauma psquico cuyos efectos individuales, anorexias
llamadas mentales, toxicomanas por va oral, neurosis gstricas, revelan sus causas
al psicoanlisis13. [El subrayado es mo]

La intoxicacin manaca por va oral est pensada como una consecuencia de la posicin de
rechazo o renegacin de aquella operacin por la cual el sujeto se desprende de la imago del
seno materno, siendo ste el primero de los tres complejos que estructuran la subjetividad
luego vendr el complejo de la intrusin (o estadio del espejo) y finalmente el complejo de
castracin-.
De este modo, Lacan resume parte de los desarrollos freudianos acerca del mecanismo de la
intoxicacin, proponiendo que el consumo manaco del objeto txico representa una manera
entre otras- de protegerse de aquella primera forma de experimentar el dolor y la abstinencia
por el objeto perdido: el pecho materno. La toxicomana cumple as una funcin defensiva
(hemos dicho con Freud: la cancelacin inmediata del dolor imperativo), a travs de un
mecanismo que parece funcionar de manera automtica, pero que a pesar de ello sugiere una
toma de posicin por parte del ser del sujeto que evoca un rechazo primitivo hacia toda
prdida del objeto de su satisfaccin.
Esa posicin de rechazo de la desdicha que la prdida del pecho materno evoca en el ser
hablante, posee una doble cara: apunta, por un lado, a obtener la satisfaccin plena mediante
la posesin absoluta del objeto que el pecho materno representa en las fantasas primordiales
del sujeto, por otro lado, empuja al sujeto hacia una tendencia que lo une lentamente con la
muerte y la destruccin de s mismo:

11
Freud. S: La organizacin genital infantil (1923), en Obras Completas, AE, tomo XIX, pgina 147.
12
Freud. S: Las fantasas histricas y su relacin con la bisexualidad (1908), en Obras Completas, AE,
tomo IX, pgina 142.
13
Lacan. J: La familia (1938), en Biblioteca de psicoanlisis, Editorial Argonauta, Buenos Aires, 1978,
pgina 32.

45
 El anlisis de estos casos muestra que en su abandono ante la muerte el sujeto
intenta reencontrar la imago de la madre14.

As Lacan brinda una primera respuesta al segundo y al tercer Freud. Desplaza el problema
planteado por Freud en trminos de afecciones narcisistas, para resolverlo delimitando una
causa ms temprana del dolor provocado por la abstinencia del objeto: el efecto
universalmente traumtico del destete para los seres afectados por la cultura. Ubica, al mismo
tiempo, con mucha mayor precisin, el tipo de fantasa y el escenario precario de su
funcionamiento: fantasa del retorno al seno materno, representacin primitiva de la fusin
entre el sujeto y su objeto. Dicho de otra manera, reformula la tesis freudiana acerca del
malestar en la cultura, proponiendo entender la toxicomana como un intento de suplir esa
felicidad plena que la cultura y el sexo hacen imposible.

C) La ruptura con la castracin: puesta en suspenso de la funcin flica

Conforme avanza la elaboracin conceptual de Lacan, su posicin se hace definitivamente

freudiana, y su enseanza propiamente psicoanaltica se construye a partir de la lectura crtica
de los textos de Freud.
En segundo lugar, entonces, encontramos sobre el final de la enseanza de Lacan lo que el
propio autor denomina la nica definicin que puede darse de la droga, caracterizacin que
evoca la palabra de Freud. Pertenece al ao 1975 y permite finalmente articular los postulados
anteriores con las tesis del inicio y del final de la obra de Freud acerca de la causa sexual y la
etiologa masturbatoria de la toxicomana, es decir: el lazo particular que el sujeto establece en
este caso con el falo.
De este modo, se integra la pluma ms potica de Freud -cuya referencia hemos hecho, y que
tiene que ver con el matrimonio dichoso del bebedor y su botella- a las constataciones clnicas,
a travs del comentario renovado del caso Juanito y su referencia al hace pip. El sujeto el
nio- debe renunciar a la madre y adems conseguir anudar y neutralizar el efecto traumtico
producido por el goce extrao y extranjero de su pene real, convirtindolo de este modo- en
el objeto y el instrumento simblico que permitir encausar su deseo. Es decir: admitir la
castracin como operacin de prdida que lo liga positivamente a un orden simblico cuya
referencia objetiva en el sentido del objeto que la fantasa recorta- e instrumental
aquello con lo cual enfrentar el problema de la sexuacin- es el falo. Dice Lacan:

Todo lo que permite escapar a ese casamiento es evidentemente bien recibido, de

donde resulta el xito de la droga, por ejemplo; no hay ninguna otra definicin de la
droga que sta: es lo que permite romper el casamiento con la cosita de hacer
pip15. [El subrayado es mo]

Con esta ltima referencia -a la vez primera y nica definicin de Lacan acerca de la funcin de
la droga- se cierra en crculo la interrogacin freudiana y se destacan articulndose los distintos
aspectos clnicos puestos en juego en el mecanismo de la toxicomana. El ser del sujeto que
renuncia momentneamente a contraer matrimonio simblico con el falo-, vctima y victimario
a la ves del funcionamiento precario de una fantasa que acompaa el acto manaco del
consumo, promueve la puesta en marcha de un mecanismo que empuja hacia una
autodestruccin narcisista, en conformidad con la satisfaccin mortfera que se espera como
consecuencia de la bsqueda ilimitada del goce materno.

14
Ibidem, pgina 41.
15
Lacan. J: Clausura de las jornadas de carteles de la Escuela Freudiana (1975), indito.

46
En suma, el rechazo de la operacin de castracin se suma a la renegacin del destete, as
como al traumatismo producido por ste ltimo se le agrega la ruptura del cuerpo del sujeto
con el falo. Esto es lo que quisimos representar en el cuadro proponiendo un uso particular del
matema que Lacan reserva al falo simblico () y al rechazo de su operacin -lo cual indica
agregando la notacin sub cero (o)-, para sugerir ese mecanismo de ruptura momentnea o
puesta en suspenso de la lgica o la funcin flica.
Por lo tanto, esta tesis acerca del mecanismo de ruptura cuya funcin es negativa y
defensiva- de la toxico-mana, slo vale en principio para las estructuras nombre-del-padre
(es decir, la neurosis y la perversin), dejando abierta la interrogacin sobre las funciones que
puede cumplir el txico en aquellos casos para los cuales el rechazo del falo simblico (o) es
una consecuencia estructural de la operacin de forclusin del significante nombre-del-padre
(Po).

LAS FUNCIONES DEL TXICO: suplemento o suplencia

Me gustara volver a destacar, que es siempre partiendo de la delimitacin del caso singular
que en transferencia puede apreciarse el uso que un sujeto hace del objeto txico. Hemos
intentado delimitar un tipo particular16 de relacin con el txico, de utilidad verificable para
una amplia variedad de sujetos neurticos. Resta destacar lo que de la prctica clnica surgen
como otras variantes en el uso. Por ejemplo:
a) La toxicomana no cumple una funcin enteramente anloga en el caso de las psicosis.
All donde la inoperancia del falo es un hecho de estructura, el txico puede servir
eventualmente como suplencia, intento de estabilizacin o de reorganizacin del goce
en exceso -si es que es utilizable la expresin-.
Esta es una hiptesis planteada por una autora que dedic un estudio detallado y
extenso a la clnica de la adicciones Silvie Le Poulichet-, quien distingue entre la
funcin de suplemento que cumple el txico en muchas neurosis, y la funcin de
suplencia que cumple en muchos casos de psicosis. En stos ltimos, por ende, la
direccin de la cura adopta otros carriles.
Recuerdo perfectamente la cura de mi primer paciente toxicmano tratamiento
llevado a cabo en el marco de un Servicio de toxicomana de una institucin pblica-
para quien el consumo de una mezcla muy particular de alcohol, cocana y
psicofrmacos, representaba el intento (no siempre logrado) por defenderse de las
voces que lo acosaban. Intento que llevaba a cabo modificando las sensaciones
corporales a travs del consumo y otorgndole a las voces un sentido y una causa
ligada a su adiccin.

b) A su vez, la funcin del txico -evito adrede ahora el trmino toxicomana- no es la

misma para todas las neurosis. En muchos casos el txico exalta la funcin del falo
como elemento regulador de aquellas fantasas perversamente orientadas hacia la
mujer -es el caso de ciertas obsesiones masculinas, por ejemplo- de donde se
sostienen versiones del amor erotomanaco.
En estos casos, el consumo de droga sirve para promover un rendimiento flico mucho
ms eficaz y logrado, fomentado por una competencia narcisista que, en vez de excluir
al otro distancindose de la realidad, incrementa el desafo y la agresividad tanto como
el premio en cuestin. Recuerdo en este sentido, otro de mis primeros pacientes, quien
consuma estimulantes slo en aquellos momentos en que su desempeo deportivo lo
16
Esta expresin encuentra justificacin en el texto freudiano Sobre un tipo particular de eleccin de
objeto en el hombre (1910), en Obras Completas, AE, tomo XI, pginas 159.

47
 confrontaba con la coyuntura de desafiar y hacerse reconocer por su padre como un
hombre exitoso. Caso para el cual podra sugerirse la idea de un suplemento txico
que permite hacer rendir mejor al falo.
He podido constatar que algo semejante ocurre en ciertos casos de consumo de
alcohol y marihuana, pero respecto una competencia desarrollada en el plano del
amor, y con el objetivo de superar obstculos y vencer inhibiciones ms o menos
profundas. En ambos casos, la sombra de la presencia del padre asoma siempre junto a
la competencia flica. Se trata si me permiten la expresin- ms del Falo-Pero [Falo-
Padre] que del Toxi-cmano [Mana del txico]. Esto, si nos permitimos esos juegos de
palabra que habitualmente practicaba Lacan, y que lo llevaron por ejemplo- a
plantear el equvoco que hace de la perversin una padre-versin [pre-vers]17. En
estos casos, la funcin del txico se asemeja ms al del sntoma neurtico clsico.

CONCLUSIONES:

A) La pregunta por el mecanismo: el matrimonio dichoso

En sntesis, respecto de la nosologa, el mecanismo y el valor clnico de la toxicomana,

destacamos lo siguiente:
a) No es una estructura psicopatolgica ni una estructura subjetiva. Siguen prevaleciendo
para nosotros las estructuras neurticas, perversas y psicticas del deseo, conforme a
la distribucin que tanto Freud como Lacan promovieron constantemente en su
enseanza.
b) Tampoco es estrictamente hablando un sntoma, tal como ste queda definido por
Freud para la estructura neurtica como una formacin de compromiso, resultado de
un conflicto entre representaciones. Aunque en muchos aspectos pueden compararse
el sntoma y las prcticas de consumo.
c) A pesar de todo, es posible vincular la toxicomana con una causa pulsional tanto o ms
que el sntoma neurtico. Razn por la cual puede interrogarse el estatuto tanto ms
paradjico de la satisfaccin puesta en juego en la toxicomana, y de la abstinencia
que sta genera.
d) El hecho de verificar la causa pulsional, habilita al clnico a construir hiptesis sobre el
determinismo inconsciente y su posible "mecanismo de formacin (para utilizar slo
trminos estrictamente Freudianos).
e) Lo hacemos siguiendo la interrogacin acerca del tipo particular de matrimonio
establecido entre el ser sexuado y sus objetos de satisfaccin, de acuerdo con la idea
de una abstinencia inicial -y estructural- promovida por el lenguaje y la cultura.
f) Elegimos el trmino toxico-mana, porque nombra con mayor precisin el tipo de
matrimonio establecido. Con esto indicamos que no todo consumo de drogas debe ser
considerado una toxicomana, y que no toda toxicomana se sostiene del consumo de
una sustancia txica determinada.
g) Aproximamos a la nocin de toxico-mana una suerte de mecanismo de ataque
(ms que de defensa) cuyo resultado es una suerte de formacin de ruptura (ms
que de compromiso): la cancelacin del dolor y la ruptura o puesta en suspenso de la
castracin (y sus operadores).

17
Juego de equvoco destacado respecto de la estructura del fantasma neurtico (por ejemplo, en texto
sobre el despertar de la primavera de 1974), y desarrollado detalladamente por F. Schejtman en el
seminario Histeria y Otro goce, en Cizalla del cuerpo y del alma, Mazzuca. R, Schejtman. F y Godoy.
C, Berggasse 19 Ediciones, Buenos Aires, 2003, pginas 253 y ss.

48
 B) Del falopero al toxicmano: la etiqueta borrada del falo

Concluyo entonces el trabajo de lectura retomando nuestra idea directriz, aquella comparacin
hecha por Freud entre los diferentes tipos de lazos matrimoniales. Dice Freud, respecto de la
justa comparacin que los poetas hacen entre la satisfaccin txica y la satisfaccin ertica:

Y se ha sabido de algn bebedor que se viera constreido a variar de continuo su

bebida porque al ser siempre la misma pronto le resultaba inspida? Al contrario; el
hbito estrecha cada vez ms el lazo entre el hombre y el tipo de vino que bebe. Se
tiene noticia en el bebedor de alguna necesidad a irse a un pas donde el vino sea ms
caro, o est prohibido su goce, a fin de elevar por la interposicin de tales obstculos
una satisfaccin en descenso? Nada de eso. Prestemos odos a las manifestaciones de
nuestros grandes alcohlicos, de Bcklin, por ejemplo, acerca de su relacin con el
vino: suenan a la ms pura armona, el arquetipo de un matrimonio dichoso. Por qu
es tan diversa la relacin del amante con su objeto sexual?18. [El subrayado es mo]

La apreciacin de Freud no poda ser ms justa y exquisita. Ocurre que la clnica del
psicoanlisis verifica que es el falo -como significante impar- quien en su intento por nombrar
el Otro sexo, inscribe al sujeto en la lgica simblica de las diferenciaciones, oposiciones y
permutaciones por las cuales por ejemplo- un hombre busca en una mujer su objeto de amor
y satisfaccin, a travs de una serie que puede resultar interminable.
Esto puede ocurrir tambin entre el bebedor y su vino, en la medida en que se le otorgue valor
a la marca o la bodega de origen, es decir, a las etiquetas y sus diferencias. Es un hecho que
ciertos consumidores de vino gozan ms de la poesa de la etiqueta (cada vez ms sofisticada,
por cierto) que de la degustacin propiamente dicha.
El falo es entonces esa etiqueta del lenguaje que el hombre degusta en la relacin amorosa.
Mientras que la toxicomana se genera en ruptura con esa etiqueta, estrechando como dice
Freud- la relacin del sujeto con un consumo manaco del objeto que lo separa momentnea
pero radicalmente de esa marca de origen. Por eso, muchos sujetos toxicmanos reencuentran
un nombre bajo la tutela imaginaria del ser adicto. Y as como en muchos casos la relacin
con el vino puede compararse con el matrimonio que el falo hace posible entre un hombre y
una mujer, tambin la relacin entre los sexos puede adquirir ese sesgo toxico-manaco
reservado habitualmente al consumo de una sustancia.
Es el caso de la primera mujer adicta que tom en tratamiento 19 para quien el hombre suele
ser en ocasiones algo peor que un objeto sintomtico-, quien acompaaba su adiccin a los
hombres con el consumo de la droga que cada uno de ellos ocasionalmente tomaba. Lo cual
permita revelar, con sorprendente claridad, cmo el objeto en juego no era tanto la sustancia
sino el valor que los hombres obtenan en el funcionamiento precario de sus fantasas. Mujer
de unos cuarenta aos, haba roto su lazo con el falo, a punto tal que tanto su discurso como su
vestimenta carecan de lmites claramente diferenciados llegndose a borrar, por ejemplo,
parte de los rasgos de su cara-, situacin que la empujaba casi involuntariamente a un
consumo simultneo de hombres y sustancias txicas sin ninguna preocupacin por las
etiquetas.
El anlisis pudo mostrar, a travs de la reconstitucin de su relacin al falo, cmo el acto de su
consumo estaba determinado por el funcionamiento de una fantasa que la remita a una
muerte subjetiva promovida por el goce que la identificacin del sujeto con los abortos de su

18
Freud. S: Sobre la ms generalizada degradacin de la vida ertica (1912), en Obras Completas, AE,
tomo XI, pginas 181-182.
19
18 Mazzuca. M y Zaffore. C: Del estrago al sntoma, en ANCLA I, Revista de la Ctedra II de
Psicopatologa, ANCLA Ediciones, Buenos Aires, 2007, pgina 111.

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madre generaba. La intervencin analtica operacin de castracin- consigui la separacin
necesaria, hasta ese momento imposibilitada por la puesta en suspenso de la conflictiva
neurtica. Cancelacin temporaria pero de duracin extensa, que la ruptura con el falo haba
provocado en una coyuntura determinada: aquella donde su eleccin sexual se pona en juego
por primera vez, siendo convocado el ser del sujeto a contraer algn tipo de enlace
matrimonial.

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 Fenmeno psicosomtico20

Leonardo Leibson

I.

En este seminario abordaremos la cuestin del fenmeno psicosomtico (FPS). Voy a

tomar slo algunos puntos dado que es una cuestin muy vasta y compleja, con mucha historia
tanto en la Medicina como en la Psicopatologa y en el Psicoanlisis. Debemos tener en cuenta,
para comenzar, que psicosomtica es un trmino que proviene de la Medicina y surge como
Medicina Psicosomtica, o sea una suerte de especialidad mdica. Esto se produce en un
intento de transferir algunas de las ideas y elaboraciones freudianas al terreno de las
enfermedades mdicas, sobre en aquellos casos en los que no se conoca o no se conoce una
etiologa definida.

Esto ocurre a principios del siglo XX en un momento en el que por una parte se
empieza a consolidar el moderno avance cientfico y tecnolgico de la medicina, mientras que
paralelamente se introduce el Psicoanlisis en la cultura.

Hay antecesores de lo que luego ser estrictamente hablando la Medicina

Psicosomtica. Uno de ellos fue un personaje muy interesante que se llamaba Georg Groddeck,
un mdico de Berln que se dedic a leer los libros de Freud y le empez a escribir cartas. Freud
le contest. Y as se sostuvo una correspondencia entre ambos que est publicada en un libro
titulado Correspondencia Freud-Groddeck. Groddeck es uno de los primeros que se pregunta si
no habr enfermedades orgnicas, mdicas, que podran ser entendidas como sntomas en el
sentido psicoanaltico. Si fuera as, esas enfermedades podran ser analizadas e interpretadas
esperando que esa interpretacin tenga un efecto teraputico, beneficioso sobre los sntomas.

Freud se interesa mucho en lo que Groddeck le plantea y mantiene una

correspondencia intensa con l. De esa correspondencia Freud tomar, entre otras cosas, el
uso del trmino Ello, que es un invento de Groddeck. Fue unos aos antes de que Freud
publique El yo y e Ello y que produzca la segunda tpica, que Groddeck publica un libro que se
llam El libro del Ello. Freud de alguna manera lo toma de l, y lo incluye en su segunda tpica,
junto con el Yo y el Supery.

Pero Freud tambin critica a Groddeck y se diferencia de l, especialmente en un

punto. El Ello de Groddeck tiende a ser metafsico o mstico, porque Groddeck lo que plantea
es una unidad cuerpo-mente. Freud le contesta en una carta dicindole que son muy
interesantes las cosas que plantea pero que por qu se deja arrastrar por esas ideas msticas,
por esa pretensin de unificacin universal. Groddeck era un pionero de lo que hoy se conoce
como la Medicina Holstica por ejemplo, o ciertas tcnicas de lo que se llama el New Age.
(Entendiendo que la mayora de las ideas del llamado movimiento New Age ya haban sido
planteadas por los hindes y por los griegos hace ms dos mil atrs.)

Este punto que Freud le pregunta a Groddeck por qu habra que tratar de evitar las
diferencias entre lo psquico y lo somtico, y esto, aunque no lo parezca, hace a la cuestin que

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Este texto ha sido redactado a partir de una clase dictada el 2/10/2004 a los alumnos de la Ctedra II de
Psicopatologa, Fac. de Psicologa, UBA.

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nos convoca hoy. Porque el trmino psicosomtico lleva en s una polmica de muchos siglos
en el pensamiento occidental en lo que hace a la separacin o la unin entre la mente y el
cuerpo y lo que se entiende por estas categoras.

Quin plantea la diferencia entre lo psico y lo somtico, entre la mente y el cuerpo fue
Descartes. Ren Descartes, el que produjo la clebre frmula cogito, ergo sum, pienso,
luego existo, pienso, luego soy. En su bsqueda de la verdad, empleando el mtodo de la duda
sistemtica, se pregunta qu es lo que no engaa, cmo puedo saber verdaderamente que soy.
Su mtodo lo lleva a plantear una extensa lista con toda una serie de cosas que, segn
Descartes, engaan: la percepcin, el cuerpo, la realidad, todo esto es engaoso. Y ubica todas
estas cuestiones dentro de lo que llam la res extensa, la cosa o sustancia extensa.

Qu es lo que no engaa? El hecho de pensar, dice Descartes, el cogito. En realidad,

no es slo pensar, puede ser tambin sentir, pero de ah deriva la cuestin del pienso, luego
existo y eso se llama la res cogitans, la cosa o sustancia pensante. Se produce as esta
dicotoma, que se extiende a todo el pensamiento occidental a partir del siglo XVII, que es esta
separacin tajante entre la sustancia extensa y la pensante, entre el cuerpo y la mente, entre lo
somtico y lo psquico.

Esta dicotoma mente-cuerpo as planteada, es una novedad en la historia del

pensamiento occidental. Por ejemplo en el pensamiento griego, si bien se sealaban
diferencias no se planteaban en estos trminos; distinguan estratos, pero no de ese modo.

Esta distincin excluyente mente-cuerpo es la que la medicina (el discurso mdico) va a

subrayar, en tanto el cuerpo para la medicina moderna es una mquina, un mecanismo con
elementos y leyes de funcionamiento que, como cualquier otra mquina, puede romperse,
gastarse, tener defectos; y que, como cualquier mquina, cuando se rompe algo habr que
arreglarlo, reponer eso que se rompi, cuando tiene un defecto habr que extraerlo y en su
lugar poner algo que funcione bien. A eso que se rompe o no funciona se lo llama sntoma o
enfermedad.

Sin embargo, es tambin desde principios del siglo XX que se plantea la cuestin de la
interaccin entre lo psquico, lo mental, y lo somtico en trminos de la idea de enfermedad y
medicina psicosomticas. Obviamente esta nueva categora surge a partir de que hay mdicos
que, como Groddeck, comienzan a leer y atender a las elaboraciones de Freud y sus seguidores
y a intentar ese cruce entre el psicoanlisis y la medicina, con suertes diversas. Tambin tiene
que ver con que existe un conjunto de hechos de la clnica, toda una serie de enfermedades y
de consultas que reciben los mdicos donde, aunque es algo difuso decirlo as, el elemento
emocional, mental, histrico-psicolgico del paciente parecera anudarse estrechamente con el
origen y el devenir de su enfermedad.

Adems, de muchas de estas enfermedades no se han encontrado elementos objetivables,

materiales, a los que atribuir su etiologa y su patogenia. Surge entonces esta idea de lo
psicosomtico. Que incluye, como ya haba intentado Groddeck, aplicar lo que Freud descubre
acerca de la neurosis en general y de la histeria en particular- a estas enfermedades mdicas,
tanto en lo psicopatolgico como en lo teraputico.

Volvamos al dilogo epistolar entre Freud y Groddeck. Freud, decamos, le objetaba el querer
juntar, unificar, lo psquico y lo somtico. Es interesante esta parte de la correspondencia
porque ah Freud va a plantear algo en relacin a las asimetras entre lo psquico y lo somtico,
a los desencuentros entre el cuerpo y la mente. Que se sealen los desencuentros no es

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exactamente lo mismo que hablar de disociacin o de categoras (el cuerpo es lo inferior y la
mente lo superior, el cuerpo es engaoso, el pensar no, etc.) Lo que Freud dice en una carta es
que el autntico mediador [que no es lo mismo que unificador] entre lo psquico y lo somtico
es el inconsciente.

El inconsciente est planteado entonces como una mediacin, como un concepto lmite, como
algo que no es lo somtico pero curiosamente tampoco es lo que se entiende por psquico, por
mental, donde el psiquismo en ese sentido es prcticamente sinnimo de conciencia y de
conducta. El inconsciente como verdadero mediador entre lo psquico y lo somtico est
conectado con uno y con el otro pero no se confunde con ninguno de los dos.

Esta es la prehistoria y los orgenes de lo que luego se desarroll en trminos de psicosomtica.

Me pareci importante sealar estos inicios porque muchas veces la idea de una medicina
psicosomtica se plantea justamente como aspirando a la unificacin mente cuerpo, una suerte
de no mediacin o incluso de eliminacin de toda mediacin. El FPS, la enfermedad
psicosomtica o el efecto psicosomtico, ahora vamos a ver por qu decirlo de estas maneras,
implicara, sin embargo, una falta o una falla en esa mediacin del inconsciente entre lo
psquico y lo somtico. Como un esquivamiento, un rodeo que esquiva este autntico
mediador que es el inconsciente.

Cabra ahora caracterizar mejor qu es, clnicamente hablando, el FPS, de qu hablamos

cuando hablamos de psicosomtico. Si alguien se dedica a revisar la extensa bibliografa que
hay sobre el tema, desde los aos 20-30 en adelante, va a encontrarse con una variedad
enorme de definiciones o de intentos de definicin. Desde los que plantean que hay ciertas y
determinadas enfermedades que podran ser caracterizadas como psicosomticas, algunas de
las cuales son universalmente conocidas (como la lcera gastroduodenal, sobre todo la
gstrica, el asma, la alergia, la psoriasis, toda una serie de enfermedades de la piel, por
ejemplo la alopecia areata, que es la cada de los mechones de pelo en sector).

Pero hay otros autores que extienden esta lista y entonces se puede llevar la lista a todo un
grupo de enfermedades no del todo conocidas, que son las llamadas enfermedades del
colgeno, colagenopatas o tambin llamadas enfermedades autoinmunes, que incluyen por
ejemplo el lupus eritematoso sistematizado, la dermatomiositis, ciertas enfermedades del
tracto digestivo como la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn, algunas enfermedades
neurolgicas, etc.

Tambin hay quienes plantean que enfermedades consideradas genticas, como la

diabetes, o enfermedades aun misteriosas y enigmticas como el cncer, pueden tener o
podran tener este elemento de psicosomtico. Algunos lo plantean como un elemento ms y
otros autores llegan a plantearlas incluso como enfermedades psicosomticas en sentido
pleno. Tambin se realizan estudios sobre VIH- SIDA, donde tambin se investiga la incidencia
de lo psicolgico en relacin al desencadenamiento, a las manifestaciones sintomticas del
SIDA.

Como vern, la gama puede ser o muy restringida (un puado de 5-10 enfermedades
que seran las que clsicamente se denominan psicosomticas), hasta concepciones que
abarcan prcticamente toda la patologa mdica, donde la idea que sustenta esto es una idea
en realidad muy sencilla y es que todo lo psquico tiene un correlato somtico y todo lo
somtico tiene un correlato psquico. El factor psicgeno como se dice tambin en medicina,
que estara siempre presente.

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 Se ve entonces que este es un campo complejo en tanto ubica una interseccin -y de
alguna manera tambin un lmite- entre lo que es el campo mdico estrictamente y lo que es el
campo de la Psicopatologa. An dentro del campo de la Psicopatologa, existen teoras que
tienen que ver con el psicoanlisis y otras que no tienen que ver con el psicoanlisis. Y dentro
del psicoanlisis, encontramos escuelas diversas en relacin a este tema. Planteo esto, aunque
obviamente no tendremos tiempo de desarrollar este punto, para darles una idea de la
amplitud, vastedad y complejidad de la cuestin.

II.

Cmo podramos entonces, desde lo psicopatolgico, de lo que hemos estado

trabajando en la ctedra, caracterizar al FPS?

Una primera cuestin es justamente la denominacin, digo fenmeno psicosomtico y

no sntoma psicosomtico. Lacan tambin lo llama en algunos lugares efecto psicosomtico.
Propongo dejar la denominacin de enfermedad psicosomtica para el discurso mdico.

Cmo podramos caracterizarlo? Les propongo continuar como lo hemos venido

haciendo a lo largo de este tiempo, que es caracterizar algo por oposicin diferencial con otras
cosas con las cuales hay puntos en comn y tambin diferencias. En este caso, con otras
entidades o manifestaciones sintomticas donde el cuerpo est implicado de distintas
maneras.

Por ejemplo, durante el segundo conjunto temtico trabajamos la cuestin de la

afectacin y de la alteracin del cuerpo en la psicosis. Algunas de estas afectaciones en la
psicosis, aunque sea remotamente, pueden parecerse en algo al FPS, pero slo muy
remotamente. Tomemos particularmente esa forma clnica tan llamativa que es el delirio de
las negaciones. Esos pacientes, como tambin refiere Schreber, que en su delirio manifiestan
que les han sustrado o daado rganos y partes de su cuerpo. Obviamente esto tiene una
marca delirante muy clara y nadie dira que eso es psicosomtico, difcilmente alguien podra
plantear una cosa as. Pero s hay algo que en la psicosis (aunque no es exclusivo de la psicosis)
refiere al cuerpo y que se asemeja ms a lo psicosomtico, que es la hipocondra.

En qu consiste la hipocondra? En un sentirse enfermo o ms bien en un creerse

enfermo y segn cul sea el grado de esa creencia podremos decir que se trata de una
hipocondra neurtica o psictica. Quiero decir que hay un punto de certeza en la hipocondra
psictica que en la hipocondra neurtica no lo hay, aunque haya muchos neurticos que
presentan toda una serie de ideaciones hipocondracas que pueden ser bastante difciles de
conmover y de mover.

Dicho sea de paso, es interesante saber que el 70 80% de las consultas en los consultorios de
clnica mdica no corresponden a temas estrictamente mdicos o por lo menos no
exclusivamente. La enorme mayora de las consultas en un consultorio de clnica general
tienen que ver con estas cosas raras que no llegan a ser enfermedades en el sentido
estrictamente mdico y que no se sabe muy bien muchas veces de qu se trata. La hipocondra
es una de ellas.

Vamos a desarrollar estas diferencias en un cuadro de doble entrada, ubicando las distintas
categoras clnicas que abordaremos por un lado y por otro tres parmetros: Uno es lo
somtico, o sea la lesin orgnica, la alteracin antomo-patolgica de un rgano. Otro es lo

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psquico y tiene que ver con el discurso, con lo que se dice acerca de lo que se sufre en el
cuerpo, tambin en trminos de representacin, idea, imagen. Finalmente el tercer parmetro
que ubico como lo inconsciente en tanto autntico mediador entre lo psquico y lo somtico,
que tambin podemos plantear como la dimensin metafrica tanto de lo somtico como de lo
psquico-discursivo.

En la hipocondra no hay lesin, justamente se caracteriza por eso. Lo que hay es una idea
prevalente, hiperintensa, de que hay una enfermedad, generalmente a partir de la
interpretacin de sensaciones corporales, que pueden ser alucinatorias o no. En rigor cualquier
persona, si se pone a percibir lo que pasa en su cuerpo, puede tener, y seguramente va a sentir,
un montn de cosas medio raras e inexplicables: cosquilleos, sensaciones, globitos, cosas que
pasan. Esas cosas son del cuerpo, de la sensibilidad, el punto es qu interpretacin se le da a
eso.

Por ejemplo, un paciente que empieza a hacer gimnasia y se marea. Cuando se marea, deja de
hacer gimnasia porque piensa, interpreta, que esa gimnasia le est haciendo mal. Sabremos
que se trata de un paciente neurtico. Deja de hacer gimnasia y consulta a un mdico y cada
vez se siente ms mareado y despus empieza a sentir debilidad en las piernas y que le duele
un antebrazo y se empieza a angustiar cada vez ms. Por supuesto consulta a un mdico y
como lo que le plantea es muy confuso, el mdico lo manda a un especialista y el especialista lo
manda hacer millones de anlisis y estudios. El sujeto en cuestin elabora toda una ideacin
infernal y la conducta de los mdicos le confirma a l la idea de que est enfermo, de que algo
tiene. Hasta que, despus de todo este recorrido extenso por los mdicos, stos le dicen su
famosa frase: usted no tiene nada.

En ese momento se le ocurri pensar: si no tengo nada orgnico, pero siento que algo me
pasa, alguna chifladura debo tener y decide consultar a un analista. Efectivamente, ya desde
las primeras entrevistas empiezan a desplegarse toda una serie de cuestiones que va asociando
con sus malestares (que ya son tomados como sntomas neurticos) y sus conflictos que le ven
generando un alivio de sus sntomas fsicos bastante rpidamente.

Pero en la hipocondra psictica, no hay esta dimensin metafrica. Donde digo metfora
podra decir tambin otra escena, citando a Freud. Cuando Freud habla de la otra escena del
sueo, que el sueo remite siempre a otra escena que tiene que ver con la fantasa, con el
recuerdo, que tiene que ver justamente con el inconsciente.

La hipocondra puede no ser neurtica. Un problema en la prctica mdica es creer que porque
los anlisis y las radiografas estaban bien, el paciente no tiene nada. Lo que pasa es que lo
que tiene justamente no es algo que pueda verse en ningn anlisis, tomografa o estudio de
esa ndole. Es una cuestin de discurso, de posicin subjetiva.

Una aclaracin: donde hablamos de discurso, podramos ubicar entre parntesis aunque sea, el
trmino delirio. Aclarando que delirio por s mismo no identifica psicosis o neurosis, pero que
toda la elucubracin hipocondraca tiene siempre este carcter delirante. Por eso digo delirio
en un sentido muy amplio. Recuerden que Freud dice que el hombre de las ratas delira, tiene
un deliriae. Tambin hay casos en los cuales la metfora delirante, estabilizadora, se plantea
en trminos hipocondracos.

Segunda cuestin: la histeria. El sntoma, y ac s lo ubico y lo subrayo, el sntoma histrico.

Hay lesin en la histeria? No, no hay lesin orgnica. Esta es la primera cuestin que Freud
descubre y plantea al diferenciar parlisis orgnica y parlisis histrica. Una cuestin fuerte que

55
Freud plantea es que no hay lesin orgnica, no podra haberla. De ah su famosa frase la
histeria no conoce la anatoma, la histeria se comporta como si la anatoma no existiese o
como si la anatoma se redujese a lo que Freud llama una anatoma vulgar, o sea una
representacin imaginaria del cuerpo. Lo que se pone en juego en la histeria es clara y
evidentemente el cuerpo en su condicin de imagen, de representacin imaginaria.

ALUMNA: cuando Freud hablaba de parlisis histrica, Charcot hablaba de que existe la lesin
pero que no la puede observar. No es el mismo sentido, no?

Prof. LEIBSON: Tiene que ver con lo que estaba comenzando a plantear. En las parlisis
histricas, Charcot supone que hay una lesin funcional mnima. Pero lo que Freud distingue
ah es que si las parlisis histricas respondieran a una lesin orgnica, aunque fuera mnima o
invisible, deberan seguir el territorio como ocurre con las parlisis orgnicas. Porque ya a esa
altura, 1894, se saba que si uno cortaba o anestesiaba un nervio, o si se produca una lesin a
nivel del SNC, haba un territorio afectado perfectamente delimitado que corresponda a ese
nervio o a esa regin del SNC y que determina cmo es la parlisis. Freud define un hecho
clnico: las parlisis histricas no siguen la anatoma, se comportan como si la anatoma no
existiese. Por lo tanto, no puede haber una lesin orgnica, porque si la hubiere obviamente lo
anatmico estara respetado.

Lo interesante en Freud es que no se qued ah, porque eso lo podra decir cualquiera,
lo interesante es que dice que se comportan siguiendo una anatoma vulgar, una anatoma de
representacin. Que la parlisis histrica sigue las lneas de la ropa por ejemplo. Una parlisis
histrica va desde la sisa hasta el puo, sigue la moda. O los rubores histricos: cuando se
usaban amplios escotes las mujeres se ruborizaban en el pecho, en el escote, cuando se
dejaron de usar se empezaron a ruborizar en el rostro, hubo un cambio funcional que tiene que
ver con esto, con una anatoma alterada por la representacin o una anatoma
representacional. O, como dice Lacan, un cuerpo imaginario, la representacin imaginaria del
cuerpo.

Freud plantea que el sntoma histrico conversivo, sea parlisis, cenestesia, hiperestesia, dolor,
contractura, etc., es un sntoma eficaz desde el punto de vista econmico. En tanto el territorio
del sntoma es el cuerpo, el yo se desentiende de eso y entonces parece que el sujeto no tiene
mucho para decir del sntoma conversivo, la famosa bella indiferencia en la histeria. El discurso
de la histeria en relacin a esto que le pasa en el cuerpo es un discurso que se dirige a un amo
al que se le supone un saber acerca de lo que le pasa y al que se le exige que haga algo con ese
sntoma.

Por eso muchas veces la histrica empieza su consulta por el circuito mdico, hacindose
estudios, etc., pero no es exactamente lo mismo que la hipocondra. No se produce este
desarrollo y todo este despliegue pseudo o verdaderamente delirante acerca de eso que le
pasa. En la histeria puede haber, siempre que entre en anlisis, un despliegue que tiene que
ver con, dicho freudianamente, recuerdos, fantasas, que llevan a la posibilidad de construir o
de plantear ese sntoma conversivo como una metfora de un conflicto subjetivo.

La metfora es una de las formas que Lacan tiene de definir el sntoma neurtico. Lacan dice
que no es una metfora decir que el sntoma es una metfora. Una metfora quiere decir que
hay sustitucin, o, siguiendo a Freud, que hay representacin sustitutiva, que hay
desplazamiento y condensacin en el sntoma. La parte del cuerpo que va a aparecer tomada,
afectada, no es cualquiera, no es porque s, sino que es una representacin de la imagen del

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cuerpo fragmentado que est tomada en esta cadena asociativa o en lo que Freud llam en un
momento grupo psquico segundo, despus inconsciente. Esto entonces tiene que ver con un
recordar, con un fantasear, con una historia, dicho de otro modo con la implicacin del sujeto
en ese sntoma. Implicacin, insisto, que no necesariamente se produce de entrada. Una
histrica puede llegar perfectamente diciendo no s qu me pasa, esto no tiene nada que
ver conmigo, usted sabr. Hace a la operacin analtica que se produzca esa implicacin
subjetiva.

Ahora bien, vayamos acercndonos a lugares un poco ms complejos. Tomemos la enfermedad

mdica, entendida en una afeccin del cuerpo que puede y debe ser tratada por los recursos
de la medicina. Dicho de otro modo, aquellas afecciones que hacen que uno vaya al mdico y
que valga realmente la pena que la medicina exista. Hay una conferencia de Lacan, muy
recomendable, titulada Psicoanlisis y Medicina, donde dice que el psicoanlisis toma de
alguna manera la posta, el relevo, de la posicin tradicional del mdico. Posicin que ha sido
arrasada por el avance de la ciencia y la tcnica.

Las enfermedades mdicas, por ejemplo infecciones, enfermedades degenerativas o

enfermedades congnitas, o simplemente cuando uno se enferma y llama al mdico. El mdico
har algo, receta, indica. Una caracterstica de la enfermedad mdica, aunque se distingue
entre enfermedades funcionales y enfermedades orgnicas, es que hay una lesin, entendida
en trminos de alteracin del rgano. Esa alteracin del rgano puede ser reversible o
irreversible, pero hay una lesin objetivable, evidenciable y detectable por los medios de
estudio habituales.

Quiero decir que la enfermedad mdica tiene que ver con lo que en medicina se llama con
todo rigor anatoma patolgica y fisiopatologa. Hay una anatoma y una fisiologa de la
enfermedad que la definen y que tienen que ver con la etiologa (la o las causas) y la
patognesis (el curso, la diacrona de la enfermedad) as como con el mecanismo de
produccin de los sntomas.

Cul es el discurso acerca de esto? Qu es lo que se puede decir de estas enfermedades

mdicas? Quin dice lo que son estas enfermedades? La ciencia. Qu es una gripe, qu es una
bronquitis, qu es la arteriosclerosis o el cncer o la enfermedad que fuera. Quin habla de
eso? La ciencia biolgica, la ciencia mdica. Decir que la ciencia habla es decir que no hay un
sujeto que diga. Es un decir impersonal en tanto, como afirma Lacan, la Ciencia forcluye al
sujeto.

Hay metfora ah, hay otra escena? No. En principio por lo menos no. Cuando uno va porque
tiene gripe o bronquitis o lo que fuere, el mdico no pregunta qu le pasa? Algunos
mdicos s, en la Argentina por ejemplo hay muchos mdicos que estn muy influidos por la
cosa psicolgica, pero no es la norma a nivel mundial. Es muy poco comn si van a Estados
Unidos, Brasil, Israel, Francia, que a un mdico se le ocurra y pierda tiempo preguntndole a un
paciente pero le pas algo, est nervioso, tuvo algn problema en estos das? Es algo que
no entra en el discurso mdico, en su lgica.

En principio, no hay otra escena, no hay metfora, no hay sustitucin, no hay desplazamiento.
Hay estoy tosiendo, tengo fiebre, deme el antibitico, uno toma el antibitico tres das, cinco,
una semana y, en general, uno se cura, pas.

Para acercarnos ms al campo que estamos tratando de definir, tendremos que ubicar una
cuestin ms, que es lo que Freud llam las neurosis actuales, especialmente la neurosis de

57
angustia. De paso, fjense que por algo el FPS est en este conjunto temtico, dado que lo
estamos planteando desde el diagnstico diferencial espacialmente con la Histeria y con las
Neurosis de Angustia.

En el texto Las neurosis de angustia Freud define que el sntoma capital es la angustia pero
describe, dentro de esos diez grupos sintomticos, toda una serie de sntomas que tienen que
ver con un compromiso corporal: los mareos, diarrea, cefaleas, hipertensin, fatiga, disnea, etc.
Un montn de sntomas corporales que son claramente funcionales. En ese sentido, podramos
decir, aunque lo pongamos entre parntesis, que no hay una lesin, una alteracin del rgano
en cuestin, sino que hay una alteracin, s del cuerpo pero funcional.

Con respecto al discurso, a lo que se dice en las neurosis de angustia o en las neurosis
actuales, Freud ubica una cuestin que me parece muy importante, que es lo que l llama
insuficiencia psquica, o sea la incapacidad del sujeto de hacer lugar a las exigencias de la
tensin sexual somtica, a las exigencias de lo somtico de la sexualidad. Freud est pensando
ah en trminos de lo psquico y lo somtico, me refiero al esquema del Manuscrito G, no nos
vamos a detener en eso porque ya se ha trabajado en otros mbitos, pero Freud plantea que
hay una tensin sexual somtica que debe ligarse, asociarse, a representaciones psquicas para
convertirse en una tensin sexual psquica para que se realice la bsqueda del objeto y el acto
que permite la satisfaccin de esa pulsin.

Freud dice que en las neurosis de angustia habra esta incapacidad de lo psquico para hacerse
cargo de las exigencias de la sexualidad y que por ello la libido deviene angustia o equivalentes
de la angustia, que son todos estos sntomas somticos (mareos, dolores, cefaleas, diarreas,
etc.) a los cuales Freud llama equivalentes de la angustia, y que podramos llamar equivalentes
somticos de la angustia en tanto hay algo que toca directamente al cuerpo. No hay en este
caso mediacin del inconsciente entre lo psquico y lo somtico. En trminos de Freud, son
sntomas sin mecanismo psquico. Pero quisiera destacar que lo psquico est presente por su
ausencia, por esa insuficiencia en hacer lugar a las exigencias de lo somtico sexual.

Por eso Freud dice que los sntomas de las neurosis actuales no son analizables, al menos no en
principio y no como tales. El mareo, la cefalea o lo que sea en las neurosis de angustia, para
Freud no es algo que se pueda analizar y, de hecho, el paciente que presenta esto dice no, no
puedo decir nada de esto que me pasa. De eso que le pasa no hay ningn tipo de asociacin.

Este cuadro de la neurosis de angustia es algo de gran actualidad, aunque hay que ver
cmo se presenta hoy. Cmo se llama la neurosis de angustia actualmente? Ataque de pnico.
En el DSM-IV los grupos sintomticos del ataque de pnico parecen casi calcados del texto de
Freud de las neurosis de angustia. Sin pagar derechos de autor por supuesto

El ataque de pnico tambin presenta caractersticamente, tal como Freud lo describi,

dolor en el pecho y la angustia bajo formas como de sensacin de muerte. La angustia puede
aparecer muchas veces de ese modo, me muero, no puedo respirar, me da un ataque al
corazn, a veces con una especie de conviccin muy angustiante. El monto de angustia puede
ser realmente muy importante en estos momentos y en general hace que se llame al mdico,
etc.

Quien padece ataques de pnico, que podemos considerar como una forma clnica de
los ataques de angustia, en general cuando va a la consulta va enviado, es raro que alguien que
tenga ataques de pnico vaya a ver a un analista por su propia iniciativa. Siente que eso me
pasa, pero no hay nada para decir ah. En principio por lo menos, esto aparece como algo

58
totalmente desimplicado de la subjetividad, me pasa, me agarra, pero qu le pasa
cuando le pasa esto?, no, nada, estaba en mi casa mirando televisin o estaba
trabajando o estaba en el colectivo y de golpe me agarr.

Ac hay que sealar una diferencia: la bella indiferencia histrica es una indiferencia que se
rompe bastante rpidamente. El caso paradigmtico de esto es el de Elizabeth von R., que
aparece en Estudios sobre la histeria. Elizabeth tena una astasia-abasia, un sntoma
claramente somtico, no poda caminar, tena problemas de equilibrio y en la marcha. Al
principio Elizabeth estaba tranquila, pareca que no le importaba nada y le deca a Freud
creme. Freud en esa poca todava examinaba a las pacientes y cuando le toca a Isabel las
piernas descubre en su rostro una muestra de cierto placer, de cierto goce, sin que Elizabeth se
entere de eso. De ah Freud saca esta idea de que las zonas histergenas tenan que ver con las
zonas ergenas, que haba alguna satisfaccin ah en juego.

Cuando Freud le empieza a preguntar y le indica que asocie libremente, empieza a

desplegarse toda la historia del sntoma y todas las asociaciones a partir del sntoma: el no
poder dar un paso ms, la relacin con el cuado y la hermana, toda la novela de Elizabeth.
Pero hay ah una implicacin subjetiva y eso es lo que permite que hablemos de otra escena,
de metfora, de sustitucin. En la neurosis de angustia esto, en principio, no aparece, queda
como algo muy aislado y como algo de lo que el sujeto se siente totalmente ajeno.

Llegamos finalmente a la cuestin del fenmeno psicosomtico. Si seguimos estos tres

parmetros que venimos trabajando, tenemos como primer punto que en el FPS hay lesin,
hay alteracin orgnica, reversible o irreversible. Porque por ejemplo en el asma no hay una
lesin en el sentido de un dao en el rgano, pero hay una alteracin funcional. En otras
enfermedades, la lcera es de alguna manera el paradigma, hay evidentemente una lesin. Hay
una lesin orgnica que es evidente como en la enfermedad mdica, una lesin evidenciable,
registrable, objetiva.

Quin habla, qu se dice de esa lesin, cul es el discurso de esa enfermedad? Lo que
se dice, nuevamente y en principio, es a partir de la ciencia, tambin ah est la ciencia. Incluso,
muchos de los llamados pacientes psicosomticos vienen a la consulta diciendo a m me
manda mi mdico porque me dijo que lo que tengo es psicosomtico, esto es un clsico. O
algunos se autodiagnostican como psicosomticos, entonces dicen tengo esto y esto, estoy en
tratamiento mdico pero vengo tambin a verlo porque lo que tengo es psicosomtico, donde
psicosomtico es una marca de origen. Si se le pregunta qu se le ocurre con esto de que es
psicosomtico, la respuesta suele ser: Ah no s, eso me tiene que decir usted. Por lo tanto,
tambin aparece esto de que no hay, al menos en principio o si lo hay (y pondra un doble
signo: + y -), es el paciente que ante pero por qu usted cree que es psicosomtico?,
responde: porque me enferm tres meses despus de la muerte de mi padre o porque cada
vez que tengo un problema amoroso me vuelve a aparecer un ataque de psoriasis o se me
cay el pelo despus que se enferm mi mam, etc. A veces el paciente establece alguna
conexin con algn hecho, algn acontecimiento biogrfico, histrico, que tiene que ver en
general con alguna situacin de estrs, de tensin, de duelo, pero eso no lo lleva a asociar con
otras cosas sino que se formula como una explicacin acabada de lo que le ocurre sin que eso
abra un campo de preguntas en las que la subjetividad est implicada.

PSICO SOMA INCONSCIENTE

(DISCURSO ACERCA (LESIN ANATMICA) (POSIBILIDAD DE
DE LA ENFERMEDAD) METFORA)

59
 Hipocondra Delirio no metfora delirante
Histeria: 1.bella indiferencia no (desconoce la mecanismo
sntoma conversivo 2.Implicacin anatoma) psquico: metfora,
subjetiva: recuerdos, equvoco
fantasas, etc.
Enfermedad mdica Discurso de la s (no es considerado)
ciencia (saber
impersonal)
Neurosis de angustia insuficiencia psquica no (alteraciones sin mecanismo
funcionales: psquico
equivalentes de la
angustia)
Fenmeno Discurso de la ciencia s (conoce la Insuficiencia
Psicosomtico Pensamiento anatoma) psquica
operativo Holofrase
Enfermedad como
Nombre propio
(depende del
significante)

Lo que nos importa a nosotros desde el psicoanlisis es el discurso del paciente, lo que alguien
dice. En el FPS lo que se dice toma la forma de un se dice. Ese se dice en la psicosomtica
es totalmente impersonal y caracterstico dentro de lo que estamos tratando de ubicar como F.
Les recuerdo que este es un campo muy amplio, donde van a encontrar cosas muy distintas,
muy diversas, pero estoy tratando de ubicar algunas cuestiones puntuales y ms o menos
tpicas. Por ejemplo, que alguien diga me enferm tres meses despus de la muerte de mi
padre, eso en tanto dato anamnsico no dice nada acerca de su duelo. Sera totalmente
distinto que dijera mi padre se muri y desde ese momento no puedo parar de llorar. Si pone
ese evento en el lugar de la causa, sigue el mismo razonamiento que la medicina. O sea: Si no
encontramos una causa se postula, entre otras, una causa psico. Muchas veces es un
paciente que viene (y a veces con mucha reticencia) enviado por su mdico a consultar a un
psi, diciendo: mi mdico me dijo que venga pero la verdad no s para qu porque no se me
ocurre nada, no tengo ningn problema, salvo mi enfermedad no tengo ningn problema, mi
vida est toda bien. Un paciente que viene y que, muchas veces en la primera entrevista o en
la segunda, trae un bibliorato con todos sus estudios, anlisis, tomografas, etc, etc, ms si
descubre que el psi tambin es mdico. Como si dijera de alguna manera, mire, este soy yo,
esto es lo que me pasa, como si lo que le pasa estuviera ah, en esos papeles, fotos e
imgenes. Pero donde no hay en realidad un como si sino que eso es lo que puede decir (o no
decir) de lo que le pasa.

Este discurso es totalmente impersonal. Impersonal quiere decir que cualquiera podra decirlo,
son datos que da lo mismo quin los diga. Da lo mismo que lo diga yo, que lo diga l, que lo
diga el otro, que lo diga la pantalla de una computadora, da exactamente lo mismo porque la
subjetividad no est en juego, lo que valdran seran los datos por s mismos. Esos datos que
definen un nombre: el nombre de una enfermedad. Porque tambin el FPS en general tiene
nombre. A diferencia de la hipocondra, que no tiene nombre, porque no hay ningn nombre
de enfermedad que ponerle, salvo el nombre de hipocondra. El FPS tiene un nombre mdico:
lcera, hipertensin, alergia, psoriasis, alopecia, anemia falciforme, colitis ulcerosa, etc. Tiene
un nombre mdico y ese nombre mdico parece condensar todo lo que le pasa al sujeto. ES
correlativo a lo que hacen los mdicos, cuando dicen voy a ver a la vescula de la cama 28,

60
el infarto de la 4 hoy est mejor, la pancreatitis de la 18 se quiere ir a la casa pero todava no
est para eso. Donde no hay enfermos sino enfermedades, contrariando la premisa
hipocrtica21.

Para la medicina moderna no hay enfermos, hay enfermedades. Y cada enfermedad tiene un
nombre. Y ese nombre no remite a nada ms que a s mismo. Ese nombre de la enfermedad,
no es una metfora, es un sello, un imprimatur dice Lacan, como algo que se imprime, que
pone un sello.

Subrayo esto de que la enfermedad tiene un nombre y ese nombre aparece muchas veces
como el nombre del sujeto y que el sujeto muchas veces se presenta de ese modo, con el
nombre de su enfermedad, vengo porque tengo una colitis ulcerosa o porque tuve un
infarto. Es un discurso impersonal y desimplicado que, muchas veces, va acompaado de esta
otra cuestin que es a m no me pasa nada. Si el analista pregunta: y qu se le ocurre con
esto?, la respuesta suele ser: nada, estoy enfermo, tengo esto, qu se me tiene que
ocurrir?, pero qu le pasa a usted?, nada, est todo bien. Insisto en que esto es
caracterstico, aunque no se d as en el 100% de los casos. El discurso puede ser: mi familia
est bien, con mis padres me llevo brbaro, con mi mujer, con mis hijos, con mi trabajo. Trabajo
mucho, s, por ah trabajo demasiado, pero bueno, usted vio cmo estn las cosas, hay que
trabajar mucho, uno no se puede quedar, y?, y nada. Y nada, ah se qued, y por qu
piensa que se enferm?, y qu s yo, me enferm, uno se enferma.

En ese momento uno piensa por qu lo habr mandado el mdico y qu hace uno ah si esto es
as. No slo que no hay implicacin subjetiva, sino que no hay, aparentemente, ninguna
chance, ni siquiera remota, de que la hubiera. Es como si alguien dijera se me cay un piano
en la cabeza o me pas un camin por encima, yo qu tengo que ver con eso?, ms o
menos lo mismo.

Esta caracterstica ha sido descripta por varias escuelas de psicosomticas no lacanianas y me

parece un detalle clnico interesante. Tomo un poco apresuradamente algo que fue planteado
por varios autores: por ejemplo Pierre Marty (de la Escuela Psicosomtica de Pars), o el
argentino David Liberman que introdujo el trmino, que ha sido despus muy usado, de
sobreadaptacin.

Se habla de alexitimia o tambin de pensamiento operativo cuando en el discurso de estos

pacientes todo aparece como absolutamente concreto, racional y prctico. Muchas veces se
trata de gente muy eficiente en lo que hace, muy preocupados y muy ocupados por lo que
hacen y donde el ejemplo tpico es el paciente que est entrando en Unidad Coronaria con un
infarto importante y, en el momento en que se lo estn llevando en la camilla, le est dando
indicaciones a los hijos, a la mujer o a algn socio, de lo que tiene que hacer en el negocio al
da siguiente o en ese da , y no te olvides que tens que ir al banco al tiempo que est
entrando a Unidad Coronaria entre la vida y la muerte.

Este es un ejemplo extremo y tragicmico, pero la cuestin es la sobreadaptacin, donde todo

se cumple, todo se hace y por eso el paciente termina diciendo no, lo mo est todo bien.
Pero ese todo bien es tambin totalmente impersonal, todo bien quiere decir que todo
funciona, como una mquina.

21
Hipcrates ya deca, hace 2500 aos, que no hay enfermedades sino enfermos. Podra haber
sido analista Hipcrates, al menos hablaba de la singularidad y del caso por caso.

61
 ALUMNO: este tipo de sntomas es caracterstico de alguna de las tres estructuras o se
pueden dar en cualquiera de ellas?

Prof. LEIBSON: Hay muchas escuelas que hablan de una estructura psicosomtica o de una
estructura psicosomtica de la personalidad. Aunque aclaremos que no usan estructura en el
sentido que lo usamos en la ctedra como estructura subjetiva, sino en trminos de estructura
de la personalidad o del carcter (relativa a lo que planteamos como organizacin yoica).

Lo que planteamos con Lacan es que la psicosomtica es un fenmeno transestructural, en el

sentido de que no define una estructura, no hay una estructura psicosomtica porque no
tenemos elementos para plantear una estructura psicosomtica as como s tenemos
elementos para definir neurosis, psicosis y perversin. De hecho, clnicamente la cuestin de la
psicosomtica puede darse en la neurosis, en la psicosis, en la perversin. Un psictico puede
ser hipocondraco pero tambin puede tener una enfermedad de las llamadas clsicamente
psicosomticas.

ALUMNO: igualmente mi pregunta era por el tem anterior, por los ataques de pnico y
neurosis de angustia, si se correspondan con alguna estructura en especial

Prof. LEIBSON: no, en principio tampoco podramos ubicarlo como que eso define la estructura.
Creo que la enorme mayora de los verdaderos ataques de pnico y las verdaderas neurosis de
angustia tienen que ver con la neurosis. De hecho, Freud hablaba de neurosis mixtas, o sea que
toda neurosis de transferencia o neuropsicosis de defensa tiene, esto lo hemos trabajado
tambin, su grano de arena de neurosis actual. O sea que, para Freud, las neurosis actuales
estn de alguna manera ms del lado de las neurosis que de otras estructuras.

Entendemos el FPS como trans o metaestructural, en tanto no define estructura y no es

exclusivo ni especfico de ninguna de las tres estructuras clnicas.

III.

Qu podemos plantear, ya ms especficamente desde el psicoanlisis y, ms

puntualmente, desde Freud y desde Lacan? Freud, en tanto tal, no habla de psicosomtica. Lo
ms aproximado, es, adems de lo que mencion de la correspondencia con Groddeck, la
cuestin de las neurosis actuales en articulacin con las neuropsicosis de defensa.
Particularmente esta idea de una insuficiencia psquica o de un no hacer lugar a algo de lo
sexual.

Lacan, por su parte, habl poco de psicosomtica, nunca le dedic un Seminario, ni

siquiera una sesin entera de un Seminario, ni tampoco un Escrito, es un tema relativamente
incidental en Lacan. Pero hay algunas referencias muy interesantes y muy especficas que nos
permiten pensar como Lacan consideraba al efecto psicosomtico o FPS y que podemos ubicar
en relacin a dos cuestiones fundamentales.

Una es la cuestin que tiene que ver con el significante y el discurso y cmo el cuerpo
es algo que est marcado, tocado, por el significante. Esto es algo que Lacan despliega de
distintas maneras en distintos momentos de su obra. Hemos visto cmo lo desarrolla en los
aos 50. O cmo, en su Seminario La lgica del fantasma, Lacan dice el Otro es el cuerpo. El
Otro es el cuerpo en tanto lugar de la marca, dice l. En tanto el cuerpo es Otro y el Otro, a su
vez, est encarnado. Este es un tema demasiado amplio como para agotarlo en este momento.

62
 En el Seminario XI, Los cuatro conceptos fundamentales del psicoanlisis, en el
captulo XVIII, cuando Lacan est hablando de la operacin de alienacin y separacin plantea
que un significante representa al sujeto para otro significante. O sea que para que haya efecto
de sujeto o, como lo llama ac, afnisis subjetiva, tiene que haber un par de significantes y un
intervalo entre estos significantes. La flecha indica un intervalo, un espacio entre un
significante y el otro. Que el sujeto sea representado por un significante ante otro significante
quiere decir que hay un efecto de afnisis, de desvanecimiento subjetivo en el momento en
que esto se produce. Momento de afnisis o de desvanecimiento subjetivo en el sentido de
que, por ejemplo, cuando alguien tiene un lapsus queda desconcertado, no sabe qu dijo ni
quin dijo eso. Las formaciones del inconsciente, su irrupcin, tienen que ver con este
momento de afnisis subjetiva, de desvanecimiento, es decir que el sujeto aparece
desvanecindose. Esta es una idea muy fuerte en Lacan que se escribe bajo esta forma:

S1 S2

En ese momento de su Seminario Lacan da como contraejemplo de esto justamente a

la psicosomtica. En la psicosomtica, dice l, no hay este espacio, este intervalo, entre un
significante y otro, sino que los significantes aparecen compactados como si fueran uno solo.
Lacan llama a esto, tomndolo de la lingstica, holofrase. Con lo cual, est planteando una
incidencia del significante distinta en un caso o en el otro. Si hay intervalo o si no lo hay. El
ejemplo que Lacan pone de esto es el experimento del perro de Pavlov

Pavlov llam a esto reflejo condicionado, pero lo que hay ah es una alteracin del cuerpo por
el significante. La campana se plantear ah como un significante. Para quin? Para el
investigador, del lado del investigador. Esta manipulacin del cuerpo del animal se inscribe en
una cadena significante, que permite que podamos suponer un sujeto y un deseo del lado del
investigador.

Qu pasa del lado del perro? Lacan dice que, obviamente, el perro no habla. Pero ah ubica la
holofrase, como eso que aparece como un significante muy paradojal porque no tiene la
caracterstica de significante en tanto no remite a nada, no hace cadena.

Lacan tambin ubica esto y plantea esta cuestin de la holofrase en relacin a la psicosis y en
relacin a la debilidad mental, en una conexin bastante compleja que no vamos a desarrollar
ac.

Esta cuestin de un significante que no remite a nada, tiene que ver con esto que les deca de
estos pacientes donde el nombre de la enfermedad los define y a su vez no los encadena con
nada.

La segunda cuestin que Lacan va a decir en relacin a la psicosomtica es algo que

tiene que ver con un goce, que Lacan llama goce especfico. En realidad lo plantea como una
pregunta, en un texto bastante posterior, que es la Conferencia en Ginebra sobre el sntoma,
de 1975. Ya mencion que ah dice que el FPS es algo del orden de lo inscripto, pero inscripto
como un sello, como una marca al estilo de la marca para el ganado. Y se pregunta cul es la
suerte de goce que se encuentra en el psicosomtico. Planteando que el cuerpo, y esto tiene
que ver con toda una reconsideracin en Lacan de la idea de cuerpo, adems de ser una
imagen y algo fuertemente atravesado por lo imaginario, dice que lo psicosomtico es algo

63
fuertemente implicado en lo imaginario, adems de ser algo que tiene que ver con este cuerpo
de lo simblico, que hace cuerpo al recortar y al borrar el goce del cuerpo, pero tambin tiene
que ver con un cuerpo en tanto, dice Lacan, el cuerpo es sustancia gozante. El cuerpo es algo
hecho para gozar, y dice para gozar de s mismo.

Tambin esto dara para mucho, pero la idea es que en el FPS hay una suerte de
retorno de goce en el cuerpo, de un goce Otro en el cuerpo, ah donde el significante, por este
efecto de holofrase, falla como significante. Lo planteo de manera un tanto condensada: si el
significante no opera como tal, si no hay intervalo significante, si no hay, por lo tanto, efecto de
sujeto y el significante es lo que borra y barre el goce del cuerpo, si algo se produce a nivel de
este significante que hace que se colapse este intervalo entre significantes, que se condense, se
holofrasee el significante, algo de este goce que ha sido barrido retorna, pero directamente en
el cuerpo. Es una idea bastante cercana a la idea de Freud de que la libido impacta
directamente en el cuerpo en las neurosis de angustia.

Para concluir, voy a exponer un breve ejemplo clnico para decir algo acerca de cmo se
puede pensar todo esto en la prctica del psicoanlisis. Porque puede ser algo sabido que la
lcera es un efecto psicosomtico, pero eso es un saber psicolgico que no implica que alguien
se involucre en eso que le pasa. Hasta puede ser contraproducente, porque alguien viene con
una enfermedad de las llamadas psicosomticas y se siente culpable. Se reprocha haberse
enfermado, como si hubiera sido un acto casi de mala voluntad hacia s mismo.

Qu puede hacer un analista? Vayamos al ejemplo. Una paciente tena un trastorno

de su ciclo menstrual que tena que ver con no poder quedar embarazada. Esto para ella era un
tema pura y absolutamente mdico y, de hecho, ella no haba consultado por eso. Ella consult
en su momento por cuestiones que tenan que ver con problemas de pareja, porque tena un
amante y no saba qu hacer. Y adems tena ese problema, para ella algo puramente orgnico,
tema de la medicina.

En un momento de su anlisis, esta cuestin se le empieza a volver complicada y va

pasando a primer plano. Paralelamente, se separa del marido, se casa con otro hombre y
aparece el anhelo de tener un hijo. Es ah que va al mdico y ste le dice que tiene que hacerse
un estudio, una laparoscopa, para ver realmente qu pasa con este trastorno. En ese
momento aparece un punto de detencin para ella, donde no puede avanzar, no puede
hacerse ese estudio, no sabe qu le pasa y el problema mdico se le empieza a complicar cada
vez ms, se le vuelve cada vez ms doloroso y molesto. Pero an as, ella no lo trae como un
tema de anlisis, lo cuenta casi como una cuestin anecdtica.

Un da ella trae un sueo, en el cual ella va a una feria de antigedades y se compra

una serie de objetos y tambin una mueca. Al asociar a partir del sueo llega a recordar el
momento en que tuvo su primera menstruacin, cosa de la que nunca haba hablado hasta ese
momento. Cuenta, casi como al pasar, que ella cuando tuvo su primera menstruacin era
pequea, tena entre 10 y 11 aos, y muy asustada va con su mam y le muestra. La mam la
mira de una manera, segn ella, medio despreciativa, despectiva, y le dice que tiene que hacer
esto y lo otro y ella le dice y se me va a pasar? y la madre le dice: no, esto es para toda la
vida.

Un par de sesiones despus ella sigue hablando de ese sueo porque la dej muy
impactada y a partir de l la mueca cuenta que la mam no la dejaba jugar con las muecas y
se las sacaba. Lo asocia con su gusto por las antigedades (que tambin apareca en su sueo)
en tanto son algo que parece vencer el paso del tiempo, quedar eternamente iguales as

64
mismas. Entonces se me ocurre conectar esto con la frase de la madre: es para toda la vida.
Recin entonces ella puede empezar a interrogarse por esa frase. Qu querra decir? Si es
para toda la vida implicara que no hay menopausia, pero tambin implicara que no hay
embarazo? Esto, y lo que sigui en su anlisis, fue para ella una sorpresa descomunal, porque
para ella ese es para toda la vida era una verdad absoluta que no remita a nada ms. Esa
frase tena el valor de una holofrase (aunque no era una sola palabra: la holofrase puede ser un
sintagma). Pero esa frase vena toda junta, vena como en un paquete, no remita a nada y era
una verdad absoluta. Tena un valor de signo y de signo de verdad de la madre, de la verdad del
saber de la madre sobre su cuerpo y del dominio de la madre sobre su cuerpo.

Qu puede hacerse en anlisis con esto? J.-A. Miller, en su texto Algunas

consideraciones sobre el FPS, dice que el FPS se podra escribir de esta manera: I ( ). Como
algo que esquiva al Otro, al Otro tambin en el sentido de inconsciente, al Otro con mayscula,
y que suplanta al Otro por un Ideal (expresado como I). Piensen que se parece en algo a ciertas
cosas que hemos trabajado en relacin a la psicosis, aunque no es idntico. Para el FPS, digo
que si algo de este Ideal se puede tachar, se puede incluir al Otro e interrogarlo.

I() I (A)

Esa holofrase, Lacan lo dice, es algo del orden del significante que viene de Otro, lo que pasa es
que no queda registrado como tal. Si algo de esto que aparece, que viene del Otro como un
sello, puede ser interrogado, para lo cual hay que poder atravesar algo de esto del Ideal, puede
tomarse tambin un camino que en algn momento permita ubicar una tachadura en el Otro, o
sea la castracin del Otro, o sea el deseo del Otro, que es la va para que el sujeto pueda
plantear algo de su deseo.

La enfermedad que aparece como FPS tiene el carcter de esta presencia de Otro, con una
presencia y una contundencia tal que es indiscutible. Si algo del Otro puede ser interrogado
(como en este caso del ejemplo donde la paciente puede empezar a interrogar esa afirmacin
tajante de su madre), esa interrogacin puede abrir un camino del anlisis que lleve, en algn
momento, a ubicar una falta en el Otro, o sea el Otro en tanto deseante. Esta paciente, a partir
de cuestionar esta frase, se pudo empezar a preguntar otras cosas como pero entonces qu,
mi mam no quera que yo tuviera hijos? o qu quera mi mam de m?, que no es lo
mismo que la queja neurtica: mi mam me impone tal cosa. Poder preguntarse qu me
quiere el Otro? es un paso hacia el Otro que es un Otro deseante, que es Otro en falta, y eso
tambin tiene que ver con la posibilidad de plantear algo del deseo del lado del sujeto.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:

- Freud, S. (1894), "Algunas consideraciones con miras a un estudio comparativo de las

parlisis motrices e histricas". En Obras Completas, traduccin de Jos L. Etcheverry,
Buenos Aires, Amorrortu editores, 1979., t. I.
- Freud, S. (1893-95) Estudios sobre la histeria, en Obras Completas, op. cit., t. II.
- Freud, S., (1895)"Sobre la justificacin de separar de la neurastenia un determinado
sndrome en calidad de neurosis de angustia". En Obras Completas, op. cit., t. III
- Freud, S., (1908) "Las fantasas histricas y su relacin con la bisexualidad". En Obras
Completas, op. cit., t. IX.

65
- Freud, S., (1911) "Puntualizaciones psicoanalticas sobre un caso de paranoia (Dementia
paranoides) descripto autobiogrficamente. En Obras Completas, op. cit., t. XII
- Freud, S.-Groddeck, G. (1970) Correspondencia, traduccin de E. Subirats. Barcelona,
Anagrama, 1977
- Lacan, J. (1964) El Seminario. Libro 11: Los cuatro conceptos fundamentales del
psicoanlisis, Buenos Aires, Paids, 1987, cap. XVIII.
- Lacan, J. (1966-67) Seminario XIV La lgica del fantasma, indito
- Lacan, J., (1966b) Psicoanlisis y medicina, en Intervenciones y textos, Buenos Aires,
Manantial, 1985, 86-99
- Lacan, J., (1975) Conferencia en Ginebra sobre el sntoma, en Intervenciones y textos 2,
Buenos Aires, Manantial, 1988, 115-144.
- Leibson, L., (1990) Un goce en el cuerpo. Para una discusin del concepto de
psicosomtica, indito, 1990.
- Leibson, L. y otros (1993b) Existe la psicosomtica?. En Revista Kaos n1, Rosario, Homo
Sapiens, 1993, 63-78
- Leibson, L., (1996) "De cuerpo presente", en Redes de la letra 6, Ed. Legere, Buenos Aires,
1996, pgs. 41-55
- Leibson, L., (1999) "El cuerpo ficcional", en Tendlarz, E. (comp.) Qu cura el psicoanlisis?,
Buenos Aires, Ed. Biblioteca Nacional, 1999.
- Miller, J.-A. (1988) Algunas reflexiones sobre el fenmeno psicosomtico, en Matemas II,
Buenos Aires, Manantial, 1988, 173-181.

66
 Psicopatologa infantil

Adriana Bugacoff

El punto de partida ser una perspectiva histrica a propsito de la infancia y el abordaje de la

misma desde la Psicopatologa. El objetivo no es enciclopedista, sino tico en tanto el recorte
histrico nos permitir ubicar cuestiones atinentes al diagnstico en la infancia.
Luego abordaremos algunos aspectos de lo infantil en la obra de Freud.
Posteriormente haremos un recorrido por la(s) Psicosis infantil y el Autismo, para finalmente
retomar el modo en que la infancia tiene lugar en el DSM IV.

Algo de historia
Comienzo por una obviedad: se requiere de la nocin de infancia entendida como una etapa
separada de la adultez, con singularidades y necesidades propias, para que se inaugure una
disciplina que se ocupe de los problemas psicopatolgicos de la infancia. Esto implica decir, que
no hemos contado desde siempre con la nocin de infancia, y que contamos con dicha nocin
a partir de un determinado momento fechable histricamente. Esta idea se la debemos al
cuestionado historiador P. Aris, quien sita el comienzo de la infancia en el siglo XVIII, en
Francia, en el pasaje del Antiguo Rgimen al Estado Moderno. El movimiento que se requiri
para que la nocin de infancia surgiera, se produjo en paralelo con el nacimiento del Estado, ya
que implic un reordenamiento de lo pblico y lo privado.
En otros trminos, slo pudieron surgir disciplinas como la Pediatra, o ms especficamente la
Psiquiatra infantil, a partir de que el nio fue tomado como objeto de cuidados singulares, y en
paralelo a una nueva modalidad de relacin entre lo pblico y lo privado. No es que antes no
existieran los nios, sino que se produjo un pasaje del nio como objeto de la mimosera del
adulto, que si sobreviva , rpidamente ingresaba al mundo laboral; hacia el paradigma del nio
frgil e inocente al que hay que preservar y educar en tanto ciudadano del maana.
En el plano de lo jurdico, surgieron leyes (Leyes de Potestad) e instituciones (Patronato de la
infancia) para proteger a los nios en peligro, como asimismo leyes (Imputabilidad e
inimputabilidad) e instituciones (institutos de menores), para protegerse de los nios
considerados peligrosos.
En el plano de la educacin nace la Pedagoga cuyo inters se orienta hacia el retraso mental. El
inters por dicho cuadro tuvo consecuencias ligadas a la distribucin etaria, es decir a la
distribucin por edades para el desarrollo de la vida escolar, surgiendo hacia el ao 1900, los
primeros Tests de inteligencia (Ejemplo: el test de Simon y Binet).
En el plano de la salud: la Pediatra. En el cruce entre lo pedaggico, lo jurdico, y lo mdico (a
partir del viraje a partir del cual la locura pasa a ser objeto de la medicina) la Psicopatologa
infantil nace como campo.

La Psiquiatra se ocupa de la infancia

Es pertinente preguntarse si el descubrimiento de la infancia por parte de la Psiquiatra es un
fenmeno precoz o tardo en el desarrollo de su historia.
Durante el perodo de la Psiquiatra, que P. Bercherie denomina de la clnica sincrnica, la
locura de la infancia no ha tenido un lugar ms que marginal. Las referencias durante este
perodo son escasas.
Pinel introduce el idiotismo, en particular el cretinismo, cuyo comienzo es en la infancia y se
extiende a lo largo de la vida.

67
Esquirol distingui dentro del idiotismo, uno que es congnito al que denomina idiocia, de otro
adquirido y curable. La idiocia inaugura el campo del Retraso mental, y el otro el de las locuras
de la infancia.
El comienzo de la Psiquiatra infantil es situable en lo que P. Bercherie denomina Clnica
diacrnica. Lo singular es que su surgimiento no coincide con el descubrimiento de una
patologa propia de la infancia, sino a raz de la preocupacin por el pasado de los criminales y
los alienados. Es decir, cuando se instalan en relacin a la enfermedad mental y para establecer
categoras nosogrficas, parmetros que ataen a la evolucin, al desenlace, y a la causa
especfica.
Si coincidimos con la idea de que la Psiquiatra surge como consecuencia de un
reordenamiento del campo social, la Psiquiatra infantil no escapa a ello, y es producto de los
apetitos psicoprofilcticos y de las exigencias disciplinarias de los aparatos sociales. En otros
trminos, no comenz como una disciplina cuya preocupacin era la locura infantil, sino con
fines profilcticos escondidos tras las preguntas por la causa o la etiologa.
El psiquiatra Sante de Sanctis (1905) asla la demencia precocsima, que es un antecedente
fundamental de la esquizofrenia infantil, cuyo descubrimiento se produce recin en 1926. Con
su descubrimiento, la Psiquiatra infantil nace con un objeto de estudio propio, y se consolida
en la dcada del 40 con la postulacin del Autismo infantil. Para ello se requirieron de los
descubrimientos del Psicoanlisis, y de los aportes de la Psicologa Evolutiva.
Desde esta perspectiva, es posible afirmar que el surgimiento de la Psiquiatra infantil,
entendida como una disciplina con un objeto propio, es tardo en la historia de la Psiquiatra
general. Sin embargo la preocupacin por la infancia est desde un comienzo. M. Foucault en
su texto: Los anormales afirma que la inclusin de lo infantil es un fenmeno precoz, y lo
sita en 1876. Afirma que la infancia no es un territorio que se anex a la Psiquiatra a partir de
determinado momento, sino que ha sido una de las condiciones histricas de la generalizacin
del saber y del poder psiquitrico. El recurso a la infancia fue el instrumento que permiti
responder cuestiones atinentes a la causa, en trminos de: predisposicin, herencia, estigma,
etc. La psiquiatra, de la mano de la infancia, comienza a ser una medicina que ms que
ocuparse de la enfermedad, se dedica a la anomala; es decir, aquello que se desva de una
norma. De all, segn Foucault, se deriva, entre otras cosas, su relacin con el poder.

Lo infantil en la obra de S. Freud: algunas referencias imprescindibles

Recorrer el lugar que lo infantil tiene en la obra de Freud nos llevara un tiempo que excede
nuestras posibilidades, y nuestro inters especfico.
No hay demasiadas referencias estrictamente psicopatolgicas respecto a la infancia.
Fundamentalmente, se refiere a las fobias infantiles. Sin embargo, es innegable que el nio y lo
infantil, estn presentes desde los orgenes y crecen, valga la metfora, en el interior del corpus
terico del Psicoanlisis.
La primera referencia en la que nos vamos a detener es en el Proyecto de una psicologa para
neurlogos. Freud plantea que a propsito de la indefensin originaria, se requiere de la
asistencia ajena. La necesidad biolgica se transforma, a partir de esa intervencin, y se pierde
como tal, producindose una primera forma de comunicacin y un circuito que habilita la
construccin de un objeto fantaseado.
Podemos extraer algunas consecuencias imprescindibles: Se requiere del Otro para la
constitucin de un nio. En tanto, la infancia no es un dato meramente biolgico, podemos
afirmar que no hay nio de entrada.
Otra referencia podemos situarla en interior de la teora traumtica de la seduccin. La
sexualidad proviene del Otro, y en tanto el suceso ocurri durante los aos infantiles, stos
cobran particular relevancia. El estallido de la neurosis es posterior, pero la causa se sita,
retroactivamente, en la infancia. (Esta concepcin la reencontramos en los Historiales de Dora,
del Hombre de las Ratas y en el Hombre de los Lobos. Lo infantil entendido como Neurosis

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infantil, es decir ndulo y prototipo de la neurosis adulta y reconstruida en el transcurso del
anlisis)
La cada parcial de la teora traumtica abre las puertas a un revolucionario descubrimiento: la
existencia de satisfaccin sexual durante la infancia. Cabe destacar, que ste es slo un aspecto
del descubrimiento, ya que la sexualidad infantil es la llave que le permite a Freud postular el
concepto de pulsin, y con ello subvertir completamente el modo de abordar la sexualidad
humana (anudada a la fantasa y al cuerpo, pero profundamente desbiologizado)
El descubrimiento de la sexualidad infantil le permite a Freud definir al nio como perverso
polimorfo. El nio construye teoras sexuales, pero infantiles, es decir afectadas por la
pulsin, y por ende destinadas a ficcionalizar lo imposible de la estructura.
Otra definicin de nio, es aquella que lo ubica como trmino de la ecuacin simblica, cuya
importancia radica en que permite introducir al nio, como una de las salidas edpicas posibles
para la mujer: el nio como falo de la madre. En ese caso, estamos hablando ms precisamente
de hijo, que de nio, e introduce las cuestiones atinentes al deseo del Otro
Si al comienzo decamos que no hay nio de entrada, y que se requiere del Otro para su
constitucin, ahora agregamos que ese Otro est afectado por la dimensin falo-castracin. Es
desde esta perspectiva, que podemos situar los avatares y las dificultades de los nios en el
camino de la constitucin subjetiva. Algunas de esas dificultades por las que atraviesan los
nios, o los padres, o ambos, conducen a que nos consulten.
Hace unos aos, algunos psicoanalistas preferan el trmino neurosis de infancia para
nombrar las dificultades de los nios antes de la pubertad, y reservaban neurosis infantil
para referirse al ndulo de la neurosis adulta, constituido retroactivamente en anlisis. A los
fines prcticos, voy a sumarme a dicha distincin.

Las fobias infantiles: paradigma de las neurosis de la infancia

Por ltimo, retomar las escasas referencias freudianas estrictamente psicopatolgicas. Las
referencias estn ligadas a las fobias infantiles o histeria de angustia (trminos a los que en este
espacio y provisoriamente equiparamos) En el captulo 3 de la Epicrisis del Historial de Hans,
Freud plantea que la histeria de angustia es la neurosis ms frecuente, porque basta con una
constitucin psquica muy simple para su emergencia. Por ello, adems, es la neurosis de
aparicin ms temprana en la vida individual. Se trata de la neurosis de la infancia, por
excelencia. Las fobias son harto frecuentes en los nios, independientemente, segn Freud, de
la educacin que stos reciban, o del papel que los detractores del Psicoanlisis pretendan
atribuirle a la herencia y a la degeneracin.
Despus de discutir las particularidades del caso de Hans, Freud eleva su neurosis a la
categora de tpica y ejemplar: encuentra en los anlisis de los adultos los mismos complejos
infantiles presentes en la fobia. Aquello que fue transitado como neurosis durante la infancia,
cobra entidad de neurosis infantil durante el transcurso del anlisis en la madurez.
Cito a continuacin, un prrafo del apartado II de la Epicrisis del Historial: La fobia al caballo
impide a Juanito salir de casa, y facilita su permanencia al lado de la madre. En este punto se
impone pues, victoriosamente el amor a la madre. La fobia enlaza ms estrechamente al
enamorado con el objeto de sus deseos, pero al mismo tiempo se cuida muy bien de que no
pueda satisfacerlos. En estos dos efectos se nos revela la verdadera naturaleza de la
enfermedad neurtica.
Me parece pertinente que nos detengamos en ese prrafo. Por un lado, porque permite leer un
antecedente de lo que Lacan ubica del sntoma fbico haciendo las veces de Nombre del Padre;
pero, por otro lado (y esto es fundamental para nuestro tema) porque Freud encuentra en los
dos efectos la verdadera naturaleza neurtica. Freud asla dos efectos: el enlace con el objeto
(ms precisamente con un objeto incestuoso) y la distancia que no permite la satisfaccin
plena, y estos elementos se hallan en todo sntoma neurtico. En otros trminos, nos
reencontramos con la frase presente en el Historial de Dora: Los sntomas son la prctica

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sexual de los neurticos. Es decir, que el sntoma es un modo de satisfaccin, de naturaleza
sexual, y que por ende no es plena y precipita al conflicto y al malestar.
Retomando nuestros comienzos por este acotado recorrido por las referencias freudianas, nos
reencontramos con su revolucionario descubrimiento: lo infantil de la sexualidad humana
desdibujando las fronteras entre normal y patolgico, e introduciendo las paradojas de la
satisfaccin en todo sntoma neurtico, ms all de las discusiones nosogrficas.

La infancia en el DSM IV
Transcribo a continuacin, de manera fragmentaria, el modo en que la infancia se presenta en
el DSM.
TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA O ADOLESCENCIA
a) Retraso mental
b) Trastorno de Aprendizaje.
c) Trastorno de desarrollo de la Coordinacin
d) Trastorno de la Comunicacin
e) Trastorno Generalizado del Desarrollo
f) Trastorno por Dficit Atencional y Comportamiento Perturbado
g) Trastorno de la Ingestin y de la Conducta alimentaria
h) Trastorno de tics
i) Trastorno de la Eliminacin
j) Otros trastornos: mutismo selectivo, Trastorno de ansiedad por separacin, etc.

La infancia est reducida en el DSM IV a una edad de comienzo de diversos trastornos. Es decir,
que se trata de algo cronolgico y responde a un criterio biologicista. Lo sexual corre la misma
suerte, y de all que aparece mencionado en trminos de Trastorno de la identidad sexual
Las fobias infantiles ocupan un lugar completamente secundario. Estn difuminadas dentro de
los Trastornos de ansiedad que se pueden presentar en la infancia o en cualquier momento
de la vida.
Cuando nos dediquemos a Psicosis infantil y Autismo retomaremos el tema. En esta
oportunidad, el objetivo era simplemente presentar el tema, subrayando algunos ejes.

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