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PROCEDIMIENTO DE AUDITORAS INTERNAS

SERVICIO DE SALUD DE LA JUNTA DE Edicin 2
COMUNIDADES DE CASTILLA LA MANCHA 31/10/2014

NDICE

1. OBJETO
2. ALCANCE

3. NORMAS DE REFERENCIA
4. DEFINICIONES

5. RESPONSABILIDADES
6. DESARROLLO
6.1. Planificacin Anual de Auditoras Internas
6.2. Seleccin de auditores
6.3. Preparacin de la Auditoria Interna
6.4. Ejecucin de la Auditoria Interna
6.5. Informes de Auditoria
7. ANEXOS

8. HISTORICO DE EDICIONES

APARTADO
EDICIN FECHA MODIFICACIN
MODIFICADO

REVISADO Y APROBADO POR:

Subdirectora de Investigacin Docencia y Calidad

D.Fuencisla Martn Jusdado
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1. OBJETO
Este procedimiento describe el proceso gestin de auditoras internas de Sistemas de
Gestin llevado a cabo por el Servicio de Salud de Castilla La Mancha.

2. ALCANCE
Este procedimiento es de aplicacin a todas las auditoras internas de Sistemas de gestin
que se lleven a cabo por el SESCAM.

3. NORMAS DE REFERENCIA
UNE EN ISO 19011:2012 Directrices para la auditora de los sistemas de gestin de la
calidad y/o medioambiental

4. DEFINICIONES
SESCAM: Servicio de Salud de Castilla La Mancha.
PAC: Plan de Acciones Correctivas

5. RESPONSABILIDADES
La Subdireccin de Investigacin Docencia y Calidad verificar que el proceso de auditoras
internas se lleva a cabo tal y como se establece en este procedimiento.

6. DESARROLLO
6.1 Planificacin Anual de Auditoras Internas

Para comenzar el proceso de auditora interna, la Gerencia interesada debe cumplimentar el

Anexo I Solicitud de Auditora, documento en el que se le solicita informacin bsica para
conocer el alcance del Sistema de Gestin, la actividad de la organizacin y estimar
adecuadamente los recursos tcnicos y humanos necesarios para realizar la actividad y
ajustar el equipo de auditora a las necesidades de la organizacin.
Una vez que la Gerencia haya enviado el Anexo I Solicitud de Auditora correctamente
cumplimentada, la Subdireccin de Investigacin Docencia y Calidad dar por iniciado el
proceso de auditora interna, implicando por ello la aceptacin por parte de la Gerencia del
conocimiento y la aceptacin de los criterios de la auditora interna.

La Subdireccin de Investigacin Docencia y Calidad con la informacin facilitada por cada

Gerencia planifica anualmente las auditoras, segn el Anexo II Programa Anual de
Auditoras en el que deja constancia de:
Nmero de auditoras previstas.
Alcance de la/s auditorias (reas/procesos a auditar).
Equipo auditor (incluyendo la posibilidad de expertos tcnicos).
Fecha prevista.
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La Subdireccin de Investigacin Docencia y Calidad debe aprobar el Anexo II Programa

Anual de Auditoras.

Una vez realizada la auditora prevista, la Subdireccin de Investigacin Docencia y Calidad

cumplimenta el Anexo II Programa Anual de Auditorias, apartado de Control, donde realiza
el seguimiento de las actividades planificadas.

6.2. Seleccin auditores

Grupo de Trabajo de Auditores Internos:

Se dispone de un conjunto de profesionales para la realizacin de auditoras internas.
Este grupo de trabajo de auditores internos est integrado por tres tipos de perfiles
profesionales:
Auditor Jefe
Auditor
Auditor en Formacin

Los requisitos definidos para cada uno de dichos perfiles estn definidos en el Anexo III
Requisitos Tcnicos para Auditora Interna.

La Subdireccin de Investigacin Docencia y Calidad, previa recepcin del Anexo IV de

Solicitud de Ingreso en Grupo de Trabajo de Auditores Internos debidamente
cumplimentado por el profesional interesado en formar parte del grupo de auditores, revisar
la competencia del mismo en funcin de lo tipificado en el Anexo III Requisitos Tcnicos
para Auditora Interna y lo registrar en el Anexo V Grupo de Trabajo de Auditores Internos
del SESCAM. Se comunicar al profesional en cada caso su perfil de auditor segn lo
descrito anteriormente, junto con el Anexo VI Compromiso de Confidencialidad de Auditores
Internos para que lo devuelva debidamente cumplimentado.
Anualmente se realizar la actualizacin de este grupo de trabajo de auditores internos, a
excepcin:
1_Su perfil profesional como auditor interno, no haya variado.
2_Se quiera excluir del grupo de trabajo de auditores internos, mediante notificacin
expresa durante el periodo de actualizacin del mismo a la Subdireccin de
Investigacin, Docencia y Calidad

Designacin de equipo auditor:

Para designar los auditores se deber tener en cuenta su perfil especfico para el que est
autorizado, la cercana del emplazamiento a la organizacin a auditar y la disponibilidad por
fechas de los mismos.
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La Subdireccin de Investigacin Docencia y Calidad designar un equipo auditor para la

realizacin de la auditora, que estar compuesto de un auditor jefe y uno o varios auditores,
en funcin de las caractersticas de la auditora y del tiempo asignado a la misma. Si
procede tambin podrn contar con la presencia de auditores en formacin.

6.3. Preparacin de la Auditora Interna

Una vez definido el Equipo Auditor, se procede segn se indica:

Preauditora:
El Auditor Jefe decidir que documentacin precisa para analizar el grado de preparacin de
la Gerencia ante la auditoria interna. Entre otros podr solicitar la siguiente documentacin:
Documentacin relativa al sistema
Procesos del sistema de gestin (generalmente descritos en el manual de gestin y
en los manuales de organizacin)
Objetivos vinculados al sistema de gestin
Resultado de la ltima revisin por la direccin
Resultado de la ltima auditora interna realizada y el correspondiente PAC si lo
hubiera.
Lista de normas, cdigos y reglamentos relativos al producto o a los servicios
prestados.
Organigrama
Toda la informacin complementaria que se considere til o sea solicitada por los
auditores.

El auditor jefe podr solicitar esta documentacin, aproximadamente 3 semanas antes de la

realizacin de la auditora en el sitio.

Durante esta etapa se va a realizar un anlisis en profundidad del Sistema de Gestin, los
aspectos reglamentarios y jurdicos aplicables, documentacin sobre la organizacin, etc.
que permitan desarrollar con extensin y exhaustividad la auditora in situ.

Como resultado de esta fase, y con una antelacin aproximada de 2 semanas, el auditor jefe
elaborar y enviar debidamente cumplimentado el Anexo VII Plan de Auditora
informando de la temporizacin de la misma y la hora de las reuniones programadas a la
Gerencia a auditar y a la Subdireccin de Investigacin Docencia y Calidad.

La Gerencia tiene derecho a conocer el Anexo IV del equipo auditor y a recusar a cualquiera
de los miembros del equipo asignados.
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Asimismo, se comprobar la idoneidad y aplicabilidad del Anexo IX Listado de

Comprobacin para Auditora Interna. En caso de detectarse oportunidades de mejora, el
Auditor Jefe lo comunicar al SESCAM para que se evale la posibilidad de incorporacin y
por tanto de revisin de dicho Anexo.

6.4. Ejecucin de la Auditora Interna

Auditora In Situ
El objetivo de esta fase es evaluar la implantacin eficaz del Sistema de Gestin. Se
realizarn siempre en las instalaciones de la Gerencia.
La ejecucin de la auditora se articula en los siguientes hitos:

o Reunin inicial
La auditoria empieza con una breve reunin inicial, en la que el Auditor Jefe expone la
finalidad y el alcance de la misma, as como el horario propuesto.

o Desarrollo de la auditora
Consiste en comprobar el cumplimiento de lo establecido en el Sistema de Gestin
aplicable objeto de la auditora.

Las evidencias del cumplimiento se recogen por los auditores, examinando los
documentos, los registros y el desarrollo de las actividades por el personal de la
Gerencia.

Durante el desarrollo de la auditoria, el equipo auditor documenta la informacin acerca

del cumplimiento o no de lo establecido, ya que todas las no conformidades o
desviaciones detectadas deben ir respaldadas por observaciones objetivas y
documentadas.

En la auditora in situ, se comprobarn, entre otros puntos, los siguientes:

La informacin y las evidencias de conformidad con todos los requisitos de la norma
del Sistema de Gestin u otro documento normativo aplicable.
La realizacin por la Gerencia de un seguimiento, medicin, informe y revisin con
relacin a los objetivos y metas de desempeo clave (coherente con las expectativas
de la norma de sistemas de gestin u otro documento normativo aplicable)
El sistema de gestin de la Gerencia y su desempeo en relacin con el
cumplimiento de la legislacin
El desempeo de los procesos de la Gerencia
La revisin por la direccin
La responsabilidad de la direccin en relacin con las polticas de la Gerencia.
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o Reunin final
El objeto de esta reunin es presentar, antes de elaborar el Informe definitivo, todas las
no conformidades a que han dado lugar los hallazgos de la auditoria al responsable
auditado y a aquellos colaboradores suyos que hayan participado en la auditoria, con el
fin de que se comprendan claramente los resultados de la misma.
Asimismo, en su caso, el auditor jefe comenta brevemente con el auditado las
aclaraciones oportunas de tal modo que entiendan las no conformidades, se resuelvan
las diferencias que puedan existir y se realicen las aclaraciones o precisiones
pertinentes.

6.5. Informes de auditora.

El auditor jefe realizar el Informe de Auditora siguiendo lo tipificado en el Anexo VIII y lo
entregar a la Gerencia en un plazo mximo de 2 semanas, con copia a la Subdireccin de
Investigacin, Docencia y Calidad.

7. ANEXOS

- Anexo I Solicitud de Auditora

- Anexo II Programa Anual de Auditoras
- Anexo III Requisitos Tcnicos para Auditora Interna
- Anexo IV Solicitud de Ingreso en Grupo de Trabajo de Auditores Internos
- Anexo V Grupo de Trabajo de Auditores Internos del SESCAM
- Anexo VI Compromiso de Confidencialidad de Auditores
- Anexo VII Plan de Auditora
- Anexo VIII Informe de Auditora
- Anexo IX Listado de Comprobacin para Auditora Interna

8. HISTORICO DE EDICIONES

Edicin 1 17/12/2013 Edicin inicial

Edicin 2 31/10/2014 Pto 6.3: Se elimina el CV y se incluye el anexo IV.
Pto 6.2: Se modifica como se realizar la actualizacin del
grupo de trabajo de auditores internos.