Mdica Sur

Volumen Nmero Octubre-Diciembre

Volume 11 Number 4 October-December 2004

Artculo:

Caso 4-2003-Hombre de 26 aos de

edad con diarrea crnica

Derechos reservados, Copyright 2004:

Mdica Sur Sociedad de Mdicos, AC.

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 MG Caso clnico

Caso 4-2003-Hombre de 26 aos de edad con

diarrea crnica
Norberto C Chvez-Tapia,* Gustavo Rodrguez Leal,** Jorge Hernndez Ortiz,*** Jos Francisco Paz-
Gmez,**** Javier Lizardi Cervera*****

Resumen Abstract

Se presenta un caso de un hombre de 26 aos de edad, con eva-
cuaciones diarreicas de 5 meses de evolucin, que se incrementa-
ba con el consumo de alimentos grasosos y se acompaaba de
perdida de peso. En la citometra hemtica se observa anemia ma-
croctica (VGM 125.5 fL). Se realiza una discusin del caso y revi-
sin de la literatura.
A 26 years old male case with 5 months complains characterized
with diarrhea, that increased with high fatty content diet, these symp-
toms were compained with anemia and high mean globular volume
(125.5 fL). A clinical discussion and literature review is made.

Palabras clave: Diarrea crnica, sndrome de mal absorcin intes-

tinal, sprue tropical. Key words: Chronic diarrhea, malabsorption syndrome, tropical sprue.

Caso clnico nia, adinamia, e hiporexia. Durante 5 meses ha pre-

sentado disminucin 5 kg de peso. Niega nusea, v-
Paciente masculino de 26 aos de edad, soltero, ase- mito, fiebre o escalofros o lienteria.
:rop odarobale
sor financiero. Cuenta con carga gentica FDP
para diabetes En la exploracin fsica los signos vitales fueron fre-
VC arterial.
mellitus e hipertensin ed AS, cidemihparG
Refiere consumo de al- cuencia cardiaca 86 lpm, frecuencia respiratoria 16 rpm,
cohol cada fin de semana (promedio 3 copas), arapsus hbitos presin arterial 110/70 mmHg. Su peso anterior era de
acidmoiB
alimentarios arutaretiL
se encuentran :cihpargideM
alterados por limitacin en 68 kg, peso actual 64 kg, talla 1.68 m, IMC (actual) 22.7.
el consumo de grasas que le condicionan diarrea. Cuenta
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c Pelo quebradizo, opaco y ligera hiperpigmentacin de la
con antecedente de apendicectoma, y cuadros de gas- cara; abdomen plano con dolor a la palpacin de marco
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
troenteritis desde hace 3 meses de tipo intermitente que clico Sin datos de irritacin peritoneal, sin adenomega-
han sido manejados con ciprofloxacina 500 mg PO bid,
cihpargidemedodabor lias, con peristalsis aumentada en intensidad y frecuen-
trimebutina 200 mg PO q8h y peptobismol. cia, resto sin alteraciones. Los resultados de las pruebas
Tiene un padecimiento de 5 meses de evolucin ca- de laboratorio iniciales se muestran en el cuadro I.
racterizado por evacuaciones disminuidas de consis-
tencia, sanguinolentas, verdosas, posprandial, abun- Discusin del caso, Dr. Gustavo Rodrguez Leal
dantes y explosivas, que se acompaan de meteorismo
y borborigmos en nmero de 5-8 al da, que aumenta- Se trata de un paciente masculino de 26 aos de edad
ban con el estrs psicolgico; la sintomatologa era fluc- el cual presenta diarrea de 5 meses de evolucin. Desta-
tuante con duracin de 3-5 das y ceda con antiespas- ca en su interrogatorio clnico intolerancia a grasas y
mdicos. Se acompaaba de dolor abdominal moderado en su historia clnica la presencia de dolor abdominal,
tipo clico que ceda con la defecacin, diaforesis, aste- prdida de peso, flatulencia, borborigmos e intoleran-
cia a grasas. En sus hallazgos fsicos destacan datos ca-
renciales. En sus exmenes de laboratorio destaca un
* Departamento de Medicina Interna. edigraphic.com
aumento en el volumen globular medio, eosinofilia leve,
hipoproteinemia, hipoalbuminemia y una disminucin
** Departamento de Gastroenterologa.
*** Departamento de Radiologa e Imagen. en las cifras de colesterol total y triglicridos. Con los
**** Departamento de Patologa. datos anteriores puede establecerse que el paciente tie-
***** Subdireccin Acadmica. ne un padecimiento que afecta primordialmente el in-
Fundacin Clnica Mdica Sur. testino delgado, basados en los sntomas de flatulencia

Mdica Sur, Mxico MG 235

 MG Norberto C Chvez-Tapia y cols.

y borborigmos. Puede establecerse un diagnstico sin- Otra causa importante en este caso son las altera-
dromtico de absorcin intestinal deficiente, el cual se ciones en las grasas que el paciente presenta y esto
caracteriza por sntomas producto de una alteracin en puede explicarse por alteraciones en el metabolismo
la digestin, absorcin o transporte de nutrimentos des- de las sales biliares.3 Estas sales biliares son produci-
de la luz intestinal a los vasos sanguneos y linfticos, das en el hgado y secretadas hacia el intestino, donde
lo cual explica los datos carenciales que el paciente tie- despus de participar en la absorcin y digestin de
ne y la disminucin en las cifras de protenas y grasas. grasas, son absorbidas en un 80% en el leon terminal
Si bien la etiologa del sndrome de absorcin intestinal para completar la circulacin enteroheptica de las
deficiente es heterognea, el estudio del paciente debe mismas. Es indispensable para que las grasas sean
seguir un orden para inicialmente determinar si el pro- absorbidas que sean emulsificadas por la lipasa pan-
blema se debe a problemas intraluminales; a una afec- cretica, por la colipasa y las sales biliares. De esta
tacin de la mucosa intestinal y de las enzimas del bor- manera las grasas son hidrolizadas a cidos grasos y
de en cepillo de la superficie del intestino delgado o bien monoglicrdios en el intestino y al combinarse con las
a problemas pancreticos como sera una deficiencia de sales biliares se forman micelas, las cuales al llegar a
enzimas pancreticas; o alteraciones en la fase posmu- la membrana de los entericitos liberan los cidos gra-
cosa, es decir, en el transporte linftico o circulatorio. sos y stos por difusin pasiva penetran a la clula. Si
Un dato pivote en el estudio del paciente es el aumen-
to del volumen globular medio, lo cual implica que el pa-
ciente tiene una deficiencia de vitamina B-12 y/o de ci- Cuadro I. Valores generales de estudios de laboratorio.
do flico y por ende una anemia macroctica. 1
Examen Resultado Intervalo
Aproximadamente entre el 2-4% de los exmenes de la-
boratorio muestran macrocitosis y en nuestro pas se ha Hemoglobina (g/dL) 12.9 14.0 - 18.0
llegado a detectar una deficiencia de vitamina B-12 en Hematcrito (%) 38.3 42.0 - 54.0
concentraciones plasmticas que va del 8 al 33%.2 La vi- Volumen globular medio (fL) 125.5 80.0 - 96.0
Concentracin media de hemoglobina (pg) 42.4 27.0 - 33.0
tamina B-12 es una vitamina hidrosoluble la cual es libe-
Ancho de distribucin eritocitaria (%) 12.9 11.5 - 15.5
rada del alimento gracias a la accin del cido clorhdri- Leucocitos (103/mL) 6.9 4.5 - 11.0
co. Una vez liberada, la vitamina B-12 se une a la protena Polimorfonucleares (%) 50.4 40.0 - 75-0
R, la cual es producida por las glndulas salivales. En el Linfocitos (%) 37.5 12.0 - 46.0
estmago, a nivel de las clulas parietales, se elabora el Monocitos (%) 3.2 1.0 - 13.0
Eosinfilos (%) 8.4 0.0 - 7.0
factor intrnseco, el cual se unir posteriormente a la vi- Basfilos (%) 0.5 0.0 - 3.0
tamina B-12 en el intestino delgado. El complejo vitami- Glucosa (mg/dL) 74 72 - 109
na B-12-protena R pasa al duodeno, en donde por accin BUN (mg/dL) 11.2 5.7 - 23.1
de las proteasas pancreticas, la protena R es degrada- Creatinina (mg/dL) 0.65 0.60 - 1.30
da, permitiendo de esta forma que el factor intrnseco se Sodio (mg/dL) 136 135 - 145
Potasio (mg/dL) 3.8 3.5 - 4.5
una ahora a la vitamina B-12 y de esta forma, este com- Cloro (mg/dL) 105 95 - 110
plejo llega a los enterocitos de la mucosa del leon termi- Calcio (mg/dL) 5.13 4.3 - 9.0
nal, en donde es absorbida por stos. De esta forma, si el Fsforo 3.96 2.4 - 4.2
paciente tiene una deficiencia de vitamina B-12 o de ci- Triglicridos (mg/dL) 49 10 - 200
Colesterol (mg/dL) 102 150 - 239
do flico, se tiene que establecer si el problema del pa-
HDL (mg/dL) 25.8 35 - 76
ciente se encuentra por la falta del aporte de vitamina B- LDL (mg/dL) 66 65 - 159
12 en la dieta, por deficiencia del factor intrnseco a nivel Protenas (g/dL) 6.13 6.2 - 8.0
del estmago, por alteracin con las proteasas pancreti- Albmina (g/dL) 4.18 3.5 - 4.9
cas o bien por alteraciones en el leon terminal, sitio don- Globulinas (g/dL) 2.0 2.3 - 3.8
Bilirrubina total (mg/dL) 1.13 0.5 - 1.3
de finalmente se absorbe la vitamina B-12. Para ello puede
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ser necesario realizar una prueba de Schilling, requirien-
do una de las 4 fases habituales de la misma, o bien rea-
Alaninoamino transferasa (U/L)
Aspartatoamino transferasa (U/L)
Fosfatasa alcalina (U/L)
20
24
86
8 - 44
13 - 34
37 - 114
lizar una determinacin en suero de vitamina B-12 y de Deshidrogenasa lctica (U/L) 201 105 - 176
cido flico, ya que la deficiencia de uno o de ambos ele- Lipasa (U/L) 15 7 - 58
Examen general de orina Normal Normal
mentos nos puede explicar la macrocitosis que el pacien- Coproparacitoscpico Negativo Negativo
te presenta.

236 MG Vol. 11, nm. 4, Octubre-Diciembre 2004

 MG Hombre de 26 aos de edad con diarrea crnica
existe una alteracin con las sales biliares, las grasas
no son absorbidas adecuadamente y esto puede expli-
car la intolerancia a la grasa que el paciente seala y
la disminucin en sangre de lpidos.
Otro aspecto que debe considerarse es la eosinofi-
lia que el paciente presenta, lo cual puede ser debido
a un problema parasitario, como la Giardia Lamblia;4
alergia alimentaria o bien una gastroenteritis eosin-
oflica. De estos padecimientos, la Giardiasis puede
presentarse en un repertorio de escenarios clnicos,
desde una fase asintomtica hasta cuadros de estea-
torrea intensa, con atrofia de vellosidades, hiperpla-
sia de criptas e infiltrados intraepiteliales de linfoci-
tos. De hecho la enteropata por Giardia puede ser
asociada con la estimulacin de la enzima ornitin-
descarboxilasa, la cual es una enzima limitante en el
proceso de proliferacin celular.5 Tambin la infec-
cin por Giardia altera la actividad de disacaridasas
y la absorcin de electrolitos y nutrientes, lo cual ex-
plicara la diarrea que estos pacientes presentan, ade-
ms de provocar cambios en la luz intestinal como la
desconjugacin de sales biliares y la promocin de
sobrepoblacin bacteriana
De acuerdo a los datos, deben tenerse en mente pa-
decimientos que afectan el leon terminal, entre los cua-
les deben considerarse la enfermedad de Crohn, linfo-
ma y tuberculosis, sin embargo, la historia clnica no
apoya estos diagnsticos, por lo que el enfoque deber
de dirigirse a otros padecimientos que afectan la diges-
tin de nutrimentos y su absorcin. En este caso deben
considerarse esprue tropical, sobrepoblacin bacteria-
na, enfermedad celiaca y enfermedad de Whipple.
En Mxico, en centros de tercer nivel de atencin
mdica, se ha encontrado que el esprue tropical6 suele
representar casi la quinta parte de las causas de sn-
drome de absorcin intestinal deficiente, por lo que
sera la primera opcin a considerar. El esprue tropi-
cal es una enfermedad de causa no definida, probable-
mente asociada a una etiologa infecciosa, que produ-
ce sobrepoblacin bacteriana crnica por cepas de
bacterias coliformes y se presenta en residentes o visi-
tantes de zonas tropicales. No se ha demostrado en
estos pacientes alguna deficiencia inmunolgica, pero
se ha postulado que la grasa de la dieta,7 especfica-
edigraphic.com
mente cidos grasos de cadena larga como el cido li-
noleico, pueden jugar un papel en la etiologa. La pre-
sentacin clsica es una anemia megaloblstica debido
a deficiencia de vitamina B-12 y/o de folato y diarrea,
tal como el caso que nos ocupa. La deficiencia de fola-
tos ocasiona una disminucin en el nmero de clulas
Mdica Sur, Mxico MG
intestinales y atrofia de las vellosidades, produciendo
cambios estructurales y funcionales que ocasionan una
funcin menos eficiente en la absorcin de agua, elec-
trolitos e hidratos de carbono. El diagnstico se reali-
za con una biopsia del intestino delgado, con la deter-
minacin de folatos y vitamina B-12 en sangre y con
una respuesta clnica a antibiticos, cido flico y vita-
mina B-12.
El otro padecimiento a considerar en el diagnstico
diferencial es la presencia de un sndrome de sobrepo-
blacin bacteriana, en el cual existe un incremento en la
flora intestinal a ms de 105 unidades formadoras de
colonias/mL.8 Se considera que para que exista esta en-
fermedad deben existir causas estructurales en el intes-
tino, como resecciones intestinales o asas quirrgicas, o
bien alteraciones motoras, como diabetes o escleroder-
mia, o alteraciones motoras o estados de inmunodeficien-
cia, aspectos que al parecer el paciente no presenta en su
historia clnica. En esta enfermedad las manifestaciones
clnicas son de diarrea acuosa, estatorrea, dolor y disten-
sin abdominal y prdida de peso, apareciendo con el tiem-
po deficiencias de vitamina B-12 y de vitaminas liposolu-
bles. Es importante mencionar que en este padecimiento
las cifras de folato se mantienen normales o estn ligera-
mente elevadas, debido a la produccin bacteriana de fo-
lato. Esto ayudara a distinguir el sndrome de sobrepo-
blacin bacteriana del esprue tropical, en donde, en este
ltimo los niveles de folato estn disminuidos. El diag-
nstico adems de aspirado intestinal puede realizarse
con la medicin de xilosa C13 en aire espirado o bien un
tratamiento emprico con antibiticos de amplio espec-
tro o con tetraciclinas.
Finalmente, como tercera opcin deber de consi-
derarse la presencia de un esprue celiaco, la cual es
una enfermedad inflamatoria del intestino causada por
la ingestin de gluten en la dieta, lo cual produce una
reaccin inflamatoria del intestino delgado que da lu-
gar a aplanamiento de las vellosidades y por tanto, dis-
minucin en la absorcin de electrolitos y nutrientes.9
El aplanamiento de vellosidades puede detectarse en-
doscpicamente (reduccin y festoneado de los pliegues
duodenales), radiolgicamente (mediante un trnsito
intestinal, con datos sugestivos de malabsorcin) y
microscpicamente con biopsias del intestino delgado.
El diagnstico adems de las biopsias intestinales se
apoya con la determinacin de anticuerpos anti-trans-
glutaminasa tisular, anti-gliadina y anti-endomisio.
En resumen, el diagngstico clnico quedara entre
esprue tropical o un sndrome de sobrepoblacin bac-
teriana.
237
 MG Norberto C Chvez-Tapia y cols.

Evolucin (moderada cantidad), sin atrofia, sin metaplasia intes-

El paciente fue sometido a un trnsito intestinal (Fi-
guras 1 y 2), estudio endoscpico (Figuras 3, 4, 5, 6 y 7)
y estudios bioqumicos complementarios (Cuadro II).
Comentario radiologa, Dr. Jorge Hernndez Ortiz
tinal y sin displasia.
En la biopsia de mucosa de duodeno se observa duo-
denitis crnica moderada de tipo folicular, con atrofia leve-
moderada, migracin epitelial de linfocitos compatibles
con sprue tropical y cambios regenerativos del epitelio.

Franca alteracin del intestino delgado, que corres-

Revisin de la literatura, Dr. Norberto Carlos
ponde con sndrome de absorcin intestinal deficiente.
Chvez Tapia
Comentario endoscopia, Dr. Javier Lizardi Cervera
A pesar que el sprue tropical es una entidad bien
reconocida, los mecanismos etiolgicos y fisiopatol-
La endoscopia muestra un patrn nodular, con as-
gicos no han sido bien descritos hasta el momento
pecto eritematoso del intestino delgado. Se tomaron
actual. En cierto modo estas dificultades en el enten-
biopsias de estas lesiones.
dimiento de los mecanismos subyacentes de esta en-
fermedad es debido a una definicin nica que per-
Comentario patologa, Dr. Jos Francisco Paz-
mita el adecuado reporte de los casos y el estudio de
Gmez
los mismos. En el Wellcome Trust collaborative stu-
dy Tropical Sprue and Megaloblastic Anaemia10 se
Los hallazgos microscpicos de la biopsia de muco-
define como un sndrome de malabsorcin intestinal
sa de antro gstrico son: gastritis crnica folicular, con
actividad moderada, asociada a Helicobacter pylori

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Figura 1. Trnsito intestinal primera fase. Figura 2. Trnsito intestinal fase tarda.

238 MG Vol. 11, nm. 4, Octubre-Diciembre 2004

 MG Hombre de 26 aos de edad con diarrea crnica

que la padecen personas que habitan en ciertas re-

Figura 3. Patrn nodular y eritematoso de la mucosa de intestino
delgado.
giones de los trpicos. A pesar de que ya en 1971 se
habla de la distribucin regional de esta enfermedad,
esta asociacin ha sido descrita previamente desde
tiempos ancestrales (en uno de los primeros textos
ayurvdicos El Charak Samhita 600 a.c.) e incluso
esta distribucin relativamente endmica ha deter-
minado el curso de la historia (guerra de Barbados
en el Caribe).11 Otra definicin puede ser la que des-
cribe al sprue tropical como una enfermedad que se
precede de un cuadro diarreico agudo y que se carac-
teriza por que la mucosa intestinal se encuentra co-
lonizada por bacterias aerobias y anaerobias, adop-
tndose el trmino de malabsorcin postinfecciosa
tropical.12 Finalmente una de las definiciones ms
aceptadas la caracteriza como una enfermedad adqui-
rida de causa desconocida caracterizada por malab-
sorcin, deficiencias nutricionales mltiples y anor-
malidades en la mucosa del intestino delgado.12
El esprue tropical se distribuye en una franja que
corre a 30 de cada lado del ecuador. Sin embargo su
prevalencia es variable, en Estados Unidos es de 0.5%,
en Puerto Rico es del 8%, y en Mxico se estima una
prevalencia en centros de concentracin (sesgo centr-
peto) del 22% de todos casos de esteatorrea crnica

Figuras 4 y 5. Mucosa de antro gs-

trico con gastritis crnica folicular,
con actividad moderada asociada a
Helicobacter pylori (moderados); sin
atrofia; sin metaplasia intestinal ni
displasia.

edigraphic.com Figuras 6 y 7. Mucosa del duode-

no, que muestra duodenitis crnica
moderada de tipo folicular, con atro-
fia leve-moderada, migracin epite-
lial de linfocitos compatibles con
sprue tropical y cambios regenerati-
vos del epitelio

Mdica Sur, Mxico MG 239

 MG Norberto C Chvez-Tapia y cols.

(Figura 8).13 Se ha descrito un comportamiento epid- El diagnstico debe sospecharse en cualquier pacien-
mico, siendo la ultima en 1960 y 1962 en la India, con te, nativo o visitante a alguna regin tropical, que se
una mortalidad cuantificada 30,000 habitantes;14 en presente con un sndrome progresivo de malabsorcin
Puerto Rico se ha descrito una variabilidad estacional sin etiologa especfica y que responda a tratamiento
observndose un pico de incidencia en los primeros tres con cido flico y/o antibiticos. Es conveniente des-
meses del ao.10 cartar otras patologas que puedan participar en el
Las manifestaciones clnicas comparten muchos ele-
mentos de un cuadro de diarrea crnica con esteato-
rrea (Cuadro III), sin embargo se describen caracte- Cuadro II. Estudios bioqumicos complementarios
rsticamente 2 fases de la enfermedad, una fase aguda
caracterizada por diarrea acuosa y fiebre; y una fase Examen Resultado Intervalo
crnica, donde se presenta diarrea crnica leve, estea-
- Carotenos (g/dL) 2 4-51
torrea y prdida de peso. Puede haber dficit de vita- D-xilosa (mg/dL) 7 15-76
mina B con alteraciones neurolgicas importantes, o Anticuerpos anti-endomisio (U) 4 < 20
de vitamina A y ocasionar ceguera. Sin embargo estos Anticuerpos anti-gliadina (U) 0 < 20
estados carenciales por lo general son ms evidentes
en los nativos de la zona, probablemente por un esta-
do de desnutricin subyacente.10
Los hallazgos histopatolgicos se caracterizan prin- Cuadro III. Caractersticas clnicas del esprue tropical.
cipalmente por gastritis atrfica, enteropata y colo-
Diarrea crnica
nopata. Esto cambios morfolgicos explican en gran Esteatorrea
parte los aspectos fisiopatolgicos relacionados que son Anorexia
principalmente: enteropata, malabsorcin, alteracio- Dolor abdominal
nes en la bomba de Na+/K+ATPasa colnica, altera- Distensin
Peristaltismo
cin endocrina y alteracin de la flora bacteriana, que
Intolerancia a lactosa
determinan un crculo vicioso que perpeta la entero- Deficiencia de vitamina B12 y cido flico
pata y la malabsorcin (Figura 9).

22%

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Figura 8. Distribucin regional del
esprue tropical y prevalencia en pa-
cientes con esteatorrea crnica en
Mxico.

240 MG Vol. 11, nm. 4, Octubre-Diciembre 2004

 MG Hombre de 26 aos de edad con diarrea crnica

Infecccin Infeccin Agentes no deben administrarse por va oral, esto mejora el estado
aguda crnica identificados general de las mucosas y las alteraciones histopatolgi-
Sintomtica Latentes cas que se observan en el tubo digestivo, sin embargo en
los casos donde no se observen datos de mejora, se debe
Colonizacin
bacteriana Enteropata buscar la erradicacin del Helicobacter pylori que puede
perpetuar estas alteraciones. El papel de los antibiticos
Disminucin Sndrome
trnsito ileal Malabsorcin es controversial, sin embargo su uso es expandido, parti-
de sprue tropical
cularmente tetraciclina 250 mg qid.
Enteroglucagon
Motilina Grasa A. Flico
Pptido YY Inhibicin de Referencias
+ +
Na /K ATPasa
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se muestra en la figura 10. Correspondencia:

El tratamiento de estos pacientes debe incluir el man- Dr. Gustavo Rodrguez Leal
Fundacin Clnica Mdica Sur.
tener un adecuado equilibrio hidroelectroltico. As mis- Puente de Piedra No. 150.
mo se debe administrar vitamina B de forma parenteral, Col Toriello Guerra. Tlalpan 14050
mientras que los suplementos de hierro y cido flico Mxico, Distrito Federal

Mdica Sur, Mxico MG 241