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Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Nmero 6 - novembro/dezembro de 2011 463

Reviso

Ginstica hipopressiva: as evidncias de uma alternativa


ao treinamento da musculatura do assoalho plvico
de mulheres com dficit proprioceptivo local
Hipopressive gymnastics: evidences for an alternative training for
women with local proprioceptive deficit of the pelvic floor muscles
Gustavo Fernando Sutter Latorre, Ft.*, Maura Regina Seleme, Ft., D.Sc.**, Ana Paula Magalhes Resende, Ft., D.Sc.***,
Liliana Stpp, Ft., D.Sc.***, Bary Berghmans, Ft., D.Sc.****

*Mestrando do Programa de Ps-Graduao em Fisioterapia, Universidade do Estado de Santa Catarina UDESC,


**Doutora pela Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ, ***Doutora pela Universidade Federal de So Paulo UNIFESP,
****PhD em Epidemiologia Clnica, Fisioterapeuta Especialista no Assoalho Plvico, Universidade de Maastricht, Holanda

Resumo Abstract
Apesar de a cinesioterapia para o assoalho plvico fazer parte do Although pelvic floor kinesiotherapy is, today, part of the gold
padro ureo para o tratamento das disfunes do assoalho plvico, standard for the treatment of pelvic floor dysfunction, one-third
um tero das mulheres apresenta dificuldade de identificao da- of women have local proprioceptive difficulty, what hinders the
quela musculatura o que tolhe o incio do tratamento. A ginstica initiation of treatment. The hipopressive gymnastic is a new tech-
hipopressiva tcnica recente que promete contrao reflexa da nique that promises reflex contraction of the pelvic floor muscles,
musculatura do assoalho plvico, mas parca a evidncia a este res- but the evidence is sparse. Methods: Organizing the evidence, espe-
peito. Mtodos: Organizao da evidncia, especialmente por exames cially for imaging and electromyography, published so far. Results:
de imagem e eletromiografia, publicada at o momento. Resultados: Hipopressive gymnastics causes cranial momentum of the pelvic
A ginstica hipopressiva provoca momento cranial das vsceras, o organs, which can be seen by ultrasound, magnetic resonance and
que pode ser observado por ultrassonografia, ressonncia magntica direct observation by speculum. Electromyography suggests reflex
e observao direta via espculo. A eletromiografia durante a ma- activation of the pelvic floor muscles. Conclusion: Hipopressive
nobra sugere ativao reflexa da musculatura do assoalho plvico. gymnastics acts on the pelvic floor, and can be used as an adjuvant
Concluso: A ginstica hipopressiva age no assoalho plvico, e pode technique for the proprioceptive awakening of pelvic floor muscle.
ser utilizada como tcnica adjuvante para o despertar proprioceptivo Key-words: hipopressive gymnastic, kinesiotherapy, pelvic floor,
da musculatura local. proprioception, physiotherapy.
Palavras-chave: ginstica hipopressiva, cinesioterapia, assoalho
plvico, propriocepo, fisioterapia.

Introduo Atualmente a fisioterapia uroginecolgica ser conside-


rada parte indispensvel no tratamento de padro ureo,
Completa-se, desde os estudos pioneiros de Kegel, mais de recomendado pela International Continence Society [2].
60 anos de sucesso no exerccio da musculatura do assoalho Das ferramentas utilizadas pelo fisioterapeuta especializado
plvico (MAP) no tratamento das disfunes do assoalho pl- tem destaque a cinesioterapia, cuja eficcia tem se eviden-
vico dentre as quais se destacam as incontinncias urinria ciado superior eletroterapia e outros tipos alternativos de
e fecal, os prolapsos genitais e disfunes sexuais diversas, tratamento quando comparada em estudos randomizados e
sucesso este corroborado por revises sistemticas recentes [1]. controlados [3].

Recebido 15 de julho de 2011; aceito 15 de outubro de 2011.


Endereo para correspondncia: Gustavo Fernando Sutter Latorre, E-mail: gustavo@perineo.net, Maura Regina Seleme, E-mail: maura@abafi.com.
br, Ana Paula Magalhes Resende, E-mail: anapaulamrb@gmail.com, Liliana Stpp, E-mail: liliana.unifesp@gmail.com, Bary Berghmans, E-mail: bary.
berghmans@epid.unimaas.nl
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Um dos maiores desafios clnicos no tratamento cinesio- Resultados


terpico da mulher com disfuno do assoalho plvico o
despertar proprioceptivo de uma regio que, especialmente na A tese de Marcel Caufriez, 1991, descreveu a GH em
cultura ocidental, associado a baixa conscincia corporal. A quatro movimentos: inspirao diafragmtica lenta e profun-
MAP no facilmente reconhecida pelas mulheres [4], e mais da; seguida de expirao lenta e profunda; seguida de uma
de 30% das mulheres incapaz de contrair adequadamente contrao progressiva dos msculos transversos abdominais
esta musculatura [5]. neste mbito que novas tcnicas aliados aos intercostais, denominada pelo autor como aspira-
cinesioterpicas que, de alguma forma, possam despertar o diafragmtica, finalizada por uma apnia de 10 segundos.
a propriocepo local de um modo distinto da abordagem O vdeo da visualizao interna do canal vaginal sob
invasiva tradicional, podem vir a fazer diferena. Uma destas especulo, realizado na Espanha por J. Amostegui [6], mostra
tcnicas, a Ginstica Hipopressiva (GH), vem lentamente o comportamento da cavidade vaginal profunda durante a
conquistando espao nos tratamentos uroginecolgicos. realizao da manobra de aspirao diafragmtica. possvel
Tcnica recente, criada por pesquisadores franceses na visualizar claramente a elevao da parede vaginal anterior
dcada de 1980, a GH, baseada na contrao ativa dos ms- e, especialmente, do fundo de saco uterino, evidenciando
culos abdominais manobra de aspirao diafragmtica e diretamente a criao de momento cintico caudo-cranial do
respectiva contrao, supostamente reflexa da MAP, apesar de tero e da parede vaginal anterior.
utilizada por profissionais e ser parte de cursos de capacitao
em nosso pas, ainda carece de evidncias cientficas concretas. Figura 1 - Ultrassonografia do ngulo entre uretra e parede vesical
Organizar a evidncia visual disponvel hoje , por fim, a razo durante a manobra de aspirao diafragmtica.
do presente estudo.

Material e mtodos

Trata-se da organizao dos dados de um esforo multi-


cntrico no qual foi efetuada inicialmente uma busca pelas
publicaes originais na Europa para os princpios da GH.
Para evidenciar a ao da manobra de aspirao diafragmtica
o exerccio principal da GH sobre as estruturas plvicas
femininas o exerccio foi registrado de diferentes formas: 1)
por filmagem em vdeo sob viso especular da regio uroge-
nital feminina e dos rgos plvicos durante a manobra; 2)
por mensurao da mudana no ngulo entre uretra e parede
vaginal por meio de imagem ultrassonogrfica; 3) pela men-
surao da distncia entre os elevadores do nus e o sacro por
meio de imagens de ressonncia magntica; 4) mensurao
da mudana no ngulo entre tero e canal vaginal por meio
de imagens de ressonncia magntica; 5) da mensurao das
atividades eletromiogrficas da musculatura abdominal, ativa,
e da MAP, supostamente reflexa, simultaneamente durante a
manobra; 6) mensurao por meio de sistema de biofeedback
da atividade da musculatura abdominal durante a manobra, O ngulo entre a uretra e a parede vaginal aumenta 12 a partir dos
sem contrao ativa da MAP em decbito dorsal; 7) men- 65 durante o repouso, para 77 durante a manobra de aspirao
surao por meio de sistema de biofeedback da atividade diafragmtica [7].
isolada da MAP durante a manobra, sem contrao ativa
abdominal em decbito dorsal; 8) mensurao por meio de A sequncia de imagens (Figura 2) ultrassonogrficas mostrou
sistema de biofeedback da atividade da MAP simultaneamente que o ngulo entre a uretra e a parede vaginal aumentou em 12
manobra de aspirao diafragmtica em decbito dorsal; 9) (de 65 para 77) durante a manobra de aspirao diafragmtica
mensurao por biofeedback da atividade abdominal durante [7]. A distncia entre a MAP e o promontrio sacral, em imagens
a manobra, sem contrao ativa da MAP em decbito ven- de ressonncia magntica, diminuda de 83,8 mm para 76,8
tral; 7) mensurao por biofeedback da atividade isolada da mm, evidenciando novamente momento caudo-cranial [7]. O
MAP durante a manobra, sem contrao ativa abdominal em aumento no ngulo agudo formado pelo tero anterovertido
decbito ventral; 8) mensurao por meio de sistema de bio- com o canal vaginal, de 31 para 41, visualizado por ressonncia
feedback da atividade da MAP simultaneamente manobra magntica, durante a manobra, comprova o momento caudo-
de aspirao diafragmtica em decbito ventral. -cranial causado por aquela sobre aquele rgo [7].
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Figura 2 - Imagens de ressonncia magntica mostrando o com- diafragmtica h alguma atividade da MAP. Ainda, a contra-
portamento da musculatura abdominal, tero e vagina durante a o da MAP quando realizada em conjunto com a manobra de
manobra de aspirao diafragmtica. aspirao diafragmtica mostrou-se visivelmente maior do que
quando realizada de maneira isolada. Este efeito verificado
tanto quando a manobra efetuada na posio em decbito
dorsal, quanto naquela realizada em decbito ventral [9].

Discusso

A parede vaginal anterior intimamente relacionada


bexiga [10] e a manobra de aspirao diafragmtica cau-
sa momento cintico cranial na parede vaginal anterior.
Evidencia-se indiretamente o momento cranial da uretra por
conta da manobra de aspirao. De fato, a uretra movida
cranialmente durante a manobra, conforme mostrado pela
sequncia de imagens ultrassonogrficas em planos distintos
e, no s ela, como tambm a bexiga e o tero so elevados.
Caufriez, [11], descreveu que a manobra de aspirao dia-
fragmtica provoca a elevao dos rgos plvicos na direo
do diafragma respiratrio, o que induziria a uma contrao
reflexa da MAP. Exatamente o mesmo foi sugerido pelo estudo
eletromiogrfico realizado [8] e pelo estudo por meio de bio-
feedback [9]. No entanto, mais estudos so necessrios para o
esclarecimento slido a este respeito, especialmente com um
nmero maior de mulheres participantes. Foi demonstrado,
A primeira imagem mostra os msculos abdominais durante o repouso, ainda, que a ginstica hipopressiva produz seus efeitos quando
e a segunda durante a manobra de aspirao diafragmtica. O ngulo realizada na posio em decbito ventral quanto em decbito
entre tero e vagina muda de 31 em repouso (cima) para 45 graus dorsal [9], facilitando o acesso a pacientes acamados que
aps a manobra (baixo). permitam tratamento em apenas um plano corporal.
Em 1991 a tese de doutorado inicial de Marcel Caufriez
descrevia a GH como uma tcnica adjuvante, e no o trata-
mento em si. Bertotto & Costa [12] descreveram significativa
atividade reflexa da MAP verificada eletromiograficamente
durante a realizao da GH. Bertotto & Rodrigues [13]
descreveram em estudo piloto clnico no controlado que o
grupo submetido aos exerccios de contrao simples da MAP
tiveram resultado inferior ao grupo submetido aos mesmos
exerccios associados GH.
Recentemente foi realizado um estudo com nulparas que
avaliou o comportamento do diafragma e da MAP durante a
respirao tranqila por meio de ressonncia magntica. Foi
Estas imagens mostram a alterao na distncia entre os elevadores do observado que, durante a inspirao, quando os pulmes se
nus e o sacro, de 83,8 milmetros durante o repouso (esquerda) para enchiam havia o rebaixamento das cpulas diafragmticas.
76,8 mm durante uma aspirao diafragmtica (direita) [7]. A MAP apresentou comportamento semelhante, de descida,
acompanhando o momento do diafragma durante a respirao.
O estudo eletromiogrfico evidenciou a atividade da Por outro lado, durante a expirao, tanto as cpulas diafrag-
musculatura abdominal e alguma atividade da MAP, que mticas quanto a MAP se elevaram, sugerindo sinergia entre
acontece milsimos de segundo depois da primeira, em uma estes msculos durante aquele movimento [14]. Estes achados
mulher treinada que, em tese, saberia manter a MAP relaxada esto em acordo com a teoria proposta pela GH, que afirma
enquanto realizava a manobra de aspirao, sugerindo que haver elevao das cpulas diafragmticas durante as manobras
contrao abdominal utilizada naquela manobra realizaria de aspirao diafragmtica, de modo concomitante elevao
uma ativao reflexa da MAP [8]. reflexa dos rgos plvicos e do assoalho plvico e si [15].
Utilizando o sistema de biofeedback intracavitrio tam- Em 1991 a tese de doutorado inicial de Marcel Caufriez
bm foi possvel observar que durante a manobra de aspirao descreveu a GH como uma tcnica adjuvante, e no o trata-
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mento em si. Bertotto & Costa, 2008, descreveram significati- Referncias


va atividade reflexa da MAP verificada eletromiograficamente
durante a realizao da GH. Bertotto & Rodrigues, 2008, 1. Price N, Dawood R, Jackson SR. Pelvic floor exercise for urinary
descreveram em estudo piloto clnico no controlado que o incontinence: a systematic literature review. Maturitas 2010
grupo submetido aos exerccios de contrao simples da MAP Dec;67(4):309-15.
tiveram resultado inferior ao grupo submetido aos mesmos 2. Berghmans B, B K, Bernards N et al. Clinical practice gui-
delines for the physical therapy of patients with stress urinary
exerccios associados a GH.
incontinence. Urodinmica e uroginecologia 2003;6(1):1-14.
Em estudo randomizado controlado comparando dados 3. B k, Talseth T, Holme I. Single blind, randomised controlled
eletromiogrficos das atividades dos transversos abdominaise trial of pelvis floor exercises, eletrical stimulation, vaginal cones,
da MAP durante a contrao ativa dos elevadores do nus and no treatment in management of genuine stress incontinence
e a manobra de aspirao diafragmtica em 34 nulparas, in women. BMJ 1999;318:487-93.
Stpp et al. [16] mostraram que a manobra de aspirao, 4. Bump RC, Hurt WG, Fantl JA, Wyman JF. Assessment of Kegel
de fato, produz ativao da MAP quando comparado ao pelvic muscle exercise performance after brief verbal instruction.
seu estado de repouso. Esta ativao, como esperado, foi Am J Obstet Gynecol 1991, 165(2):322-7;327-9.
menor do que a ativao da MAP gerada pela contrao 5. B K et al. Evidence based physiotherapy for the pelvic floor.
ativa daquela musculatura. No entanto, quando a contrao Bridging science and clinical practice. Elsevier; 2007.
6. Seleme MR, Dabadie L. The hypopressive gymnastic. 36 An-
dos elevadores foi realizada simultaneamente manobra de
nual Meeting of the International Urogynecological Association
aspirao diafragmtica, a ativao do assoalho plvico no IUGA 2011, Lisboa, Portugal.
foi significativamente maior do que a contrao isolada da 7. Berghmans B et al. Pelvic floor reabilitation. In: David Staskin
MAP, sugerindo que no haveria indicao para a utilizao DR, ed. Atlas of bladder disease. Berlin: Springer; 2010.
da GH quando objetivo for potencializar a contrao dos 8. Seleme MR, Dabbadie L, Ramos L. Experimento eletromio-
elevadores, mas que, em virtude da ativao involuntria da grfico da manobra de aspirao diafragmtica. Realizado na
MAP durante a manobra de aspirao, a GH pode ser til Escola Superior de Tecnologia da Sade de Lisboa. Portugal:
como adjuvante para os casos onde a mulher , por algum Research Labs; 2008.
motivo, incapaz de contrair conscientemente a musculatura 9. Seleme MR. Ginastica hipopressiva in urofisioterapia aplica-
es tcnicas fisioterapeuticas nas disfunoes miccionais e do
do seu assoalho plvico.
assoalho plvico. So Paulo: Paulo Palma; 2009.
Por incitar a atividade reflexa daquela musculatura, a GH 10. Ashton-Miller JA, DeLancey JOL. Functional anatomy of the
pode ser uma alternativa interessante de tratamento ou, ao female pelvic floor. In: Annals of The New York Academy of
menos, ser um ponto de partida para que a conscientizao Sciences. Special Volume on Reproductive Biomechanics; 2007.
da MAP possa ser despertada e, finalmente, para que os exer- 11. Caufriez M. Gymnastique abdominale hypopressive. Bruxelles;
ccios de contrao direta possam ser realizados com eficcia. 1997. p.8-10.
12. Bertotto A, Costa T. Avaliao do assoalho plvico em mulheres
Concluso adultas submetidas tcnica abdominal hipopressiva. [TCC].
Canoas: Universidade Unilasalle, Curso de Fisioterapia; 2008.
A GH promove a elevao das vsceras plvicas, ao causar 13. Bertotto A, Rodriguez B. Treinamento dos msculos perineais
versus tcnica abdominal hipopressiva: tratamento preventivo e
um momento cintico cranial verificvel por meio de obser-
conservador das disfunes do assoalho plvico avaliados atravs
vao por espculo, ressonncia magntica e ultrassonografia. do biofeedback eletromiogrfico. [TCC]. Canoas: Universidade
Suas manobras causam uma ativao da MAP aparentemente Unilasalle, Curso de Fisioterapia; 2008.
reflexa, verificada em estudos eletromiogrficos de superfcie 14. Talasz H, Kremser C, Kofler M, Kalchschmid E, Lechleitner M,
e por biofeedback intracavitrio.Quando realizada concomi- Rudisch A. Phase-locked parallel movement of diaphragm and
tantemente GH a contrao da MAP estimulada, mas no pelvic floor during breathing and coughing a dynamic MRI
potencializada. Os resultados independem de a manobra ser investigation in healthy females. Int Urogynecol J 2011;22:61-8.
realizada com a mulher em decbito ventral ou dorsal. Como 15. Seleme MR, Bertotto A, Ribeiro VW. Exerccios hipopressivos
tcnica a ser adicionada ao arsenal fisioterpico, a GH pode ser In: Palma P, ed. Urofisioterapia: Aplicaes clnicas das tcnicas
fisioteraputicas nas disfunes miccionais e do assoalho plvico.
til para mulheres com dificuldade proprioceptiva do assoalho
Personal link; 2009. p.295-307.
plvico, tanto para permitir um incio de propriocepo que 16. Stpp L, Resende APM, Petricelli, CD et al. Pelvic floor muscle
permita o reconhecimento da rea para posterior exerccio and transverses abdominis activation in abdominal hypopres-
de contrao da MAP, quanto para estimular a contrao da sive technique through surface electromyography. Neurourol
MAP em si durante este exerccio; nos casos do ps-parto Urodyn 2011;30(8):1518-21.
imediato quando a contrao da MAP ineficiente e em todos
os casos onde a contrao da MAP insuficiente, ineficaz, ou
impossibilitada por qualquer outra razo.