KONSELING GIZI

Nomor :
Terbit ke :
DAFTAR No.Revisi :
TILIK Tgl.Diberlaku :
Dinkes.Kab. UPT
Halaman : Puskesmas
Indragiri Hilir
Kempas Jaya

Ditetapkan Kepala UPT SUHARMIN, SKM, MM

Puskesmas Kempas Jaya NIP. 19760212 199603 1 002

Tidak
No Uraian Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas gizi Menyiapkan ruangan ?
2 Apakah petugas gizi Menyiapkan jadwal ?
3 Apakah petugas gizi Menyiapkan media (Food model,
lembar balik, poster, leaflet dll)?
4 Apakah petugas gizi Menyiapkan sarana antropometri
(Timbangan, Alat Ukur PB/TB)?
5 Apakah petugas gizi melakukanRegistrasi Umum?
6 Apakah petugas gizi Melakukan pengukuran
antropometri?
7 Apakah petugas gizi melakukan Penentuan status
gizi ?
8 Apakah petugas gizi melakukan Anamnesa Gizi
(Kualitatif dan kuantitatif)?

9 Apakah petugas gizi melakukan Anamnesa Gizi

(Kualitatif dan kuantitatif)?
10 Apakah petugas gizi membuat Perencanaan diet?
11 Apakah petugas gizi memberikan Konseling sesuai
dengan masalah gizi klien?
12 Apakah petugas gizi melakukan Evaluasi?

PELAKSANA/AUDITOR
 KELAS ASI EKSKLUSIF
Nomor :
Terbit ke :
DAFTAR No.Revisi :
TILIK Tgl.Diberlaku :
Dinkes.Kab. UPT
Halaman : Puskesmas
Indragiri Hilir
Kempas Jaya

Ditetapkan Kepala UPT SUHARMIN, SKM, MM

Puskesmas Kempas Jaya NIP. 19760212 199603 1 002

Tidak
No Uraian Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Melakukan kesepakatan pada ibu bayi 0-6
bulan untuk menentukan jadwal kelas ASI eksklusif?
2 Apakah Menyiapkan materi yang akan disampaikan
dalam kelas ASI eksklusif?
3 Apakah Menyiapkan minuman dan snack makanan?
4 Apakah Membawa alat in focus, laptop dan phantom
jika diperlukan dan menyiapkan dokumentasi?
5 Apakah bekerjasama dengan kader untuk melakukan
kelas ASI?
6 Apakah Mencatat daftar hadir kelas ASI?
7 Apakah Petugas Gizi Memberikan informasi atau
memberikan penjelasan materi kelas ASI Eksklusif
kepada ibu bayi 0-6 bulan?
8 Apakah Setelah selesai menjelaskan materi ASI
Eksklusif, Ibu Byi 0-6 bulan diberi kesempatan untuk
bertanya atau berdiskusi tentang permasalahan yang
ingin disampaikan?
9 Apakah Petugas Gizi membuat laporan hasil dari
kelas ASI Eksklusif dan merekap serta melaporkan
hasil kelas ASI kepada Dinas Kesehatan kabupaten
Indragiri Hilir?

PELAKSANA/AUDITOR
 PELACAKAN KASUS GIZI BURUK
Nomor :
Terbit ke :
DAFTAR No.Revisi :
TILIK Tgl.Diberlaku :
Dinkes.Kab. UPT
Halaman : Puskesmas
Indragiri Hilir
Kempas Jaya

Ditetapkan Kepala UPT SUHARMIN, SKM, MM

Puskesmas Kempas Jaya NIP. 19760212 199603 1 002

Tidak
No Uraian Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Mempelajari laporan balita gizi buruk ?
2 Apakah Menyiapkan Alat (alat Antropometri) ?
3 Apakah Menyiapkan Instrumen Pelacakan (Form
Pelacakan Gizi buruk) ?
4 Apakah Berkoordinasi dengan Petugas Surveilans,
dan dokter puskesmas untuk melaksanakan
pelacakan?
5 Apakah Klarifikasi laporan balita gizi buruk ?
6 Apakah Konfirmasi status gizi?

7 Apakah Bersama dengan Petugas surveilans dan

dokter Puskesmas melakukan penyelidikan kasus
balita gizi buruk sesuai dengan form pelacakan kasus
gizi buruk (Menimbang BB, Mengukur TB dan
memeriksa balita Gizi Buruk) ?
8 Apakah Pencatatan dan pelaporan kasus Balita Gizi
Buruk ?
9 Apakah Membuat rencana Tindak Lanjut?

PELAKSANA/ AUDITOR
 PEMANTAUAN STATUS GIZI BALITA
Nomor :
Terbit ke :
DAFTAR No.Revisi :
TILIK Tgl.Diberlaku :
Dinkes.Kab. UPT
Halaman : Puskesmas
Indragiri Hilir
Kempas Jaya

Ditetapkan Kepala UPT SUHARMIN, SKM, MM

Puskesmas Kempas Jaya NIP. 19760212 199603 1 002

Tidak
No Uraian Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Menyiapkan alat ukur ?
2 Apakah Menyiapkan format pencatatan dan
pelaporan ?
3 Apakah Menetapkan jadwal pelaksanaan ?
4 Apakah Menyiapkan standar baku ?
5 Apakah Koordinasi lintas program ?
6 Apakah Penimbangan berat badan dan pengukuran
tinggi badan/panjang badan ?

7 Apakah Pencatatan hasil pengukuran ?

8 Apakah Pengolahan data hasil penimbangan dan
pengukuran ?
9 Apakah Pelaporan hasil pengolahan data ?

PELAKSANA/AUDITOR
 PEMBERIAN KAPSUL VIT A PADA BAYI (6-11
BL) DAN BALITA (12-59 BL)
Nomor :
Terbit ke :
DAFTAR No.Revisi :
Dinkes.Kab. TILIK UPT
Tgl.Diberlaku : Puskesmas
Indragiri Hilir Halaman : Kempas Jaya

Ditetapkan Kepala UPT SUHARMIN, SKM, MM

Puskesmas Kempas Jaya NIP. 19760212 199603 1 002

Tidak
No Uraian Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas gizi Menyiapkan data jumlah sasaran?
2 Apakah petugas gizi Mengecek ketersediaan kapsul
vitamin A biru dan merah?
3 Apakah petugas gizi Menghitung kebutuhan kapsul
vitamin A?
4 Apakah petugas gizi Mengajukan kebutuhan kapsul
vitamin A biru dan merah?
5 Apakah petugas gizi Membuat rencana distribusi?
6 Apakah petugas gizi bekerjasama dengan petugas
pengelola obat mendistribusikan kapsul vitamin A
kebidan/ NAKES desa sesuai dengan kebutuhan pada
bulan februari dan agustus?
7 Apakah petugas gizi bidan desa mendistribusikan kapsul
vitamin A kepada kader posyandu sesuai dengan
kebutuhan pada bulan februari dan agustus?
8 Apakah petugs gizi bersama dengan bidan/NAKES dan
kader posyandu memberikan kapsul vitamin A dosis
tinggi pada hari buka posyandu pada bulan februari dan
agustus?
9 Apakah petugs gizi kader posyandu mencatat hasil
pemberian kapsul vitamin A sesuai dengan sasaran pada
buku catatan ?
10 Apakah petugas gizi bersama bidan/NAKES dan kader
posyandu melakukan sweeping sasaran yang tidak hadir
pada hadir posyandu untuk mendapatkan kapsul vitamin
A setelah posyandu selesai?
11 Apakah petugas gizi bidan/NAKES membuat laporan
hasil pemberian vitamin A dan merekap serta melaporkan
hasil pemberian vitamin A kepada petugas gizi
puskesmas pada bulan februari dan agustus ?
12 Apakah petugas pelaksana gizi puskesmas merekap hasil
pemberian kapsul vitamin A pada bulan februari dan
agustus?
13 Apakah Petugas pelaksana gizi puskesmas melaporkan
hasil distribusi vitamin A kepada pengelola upaya
program gizi?

PELAKSANA/AUDITOR
 PEMBUATAN LAPORAN GIZI RUTIN
Nomor :
Terbit ke :
DAFTAR No.Revisi :
TILIK Tgl.Diberlaku :
Dinkes.Kab. UPT
Halaman : Puskesmas
Indragiri Hilir
Kempas Jaya

Ditetapkan Kepala UPT SUHARMIN, SKM, MM

Puskesmas Kempas Jaya NIP. 19760212 199603 1 002

Tidak
No Uraian Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Kepala Puskesmas memerintah petugas Gizi
untuk membuat laporan akhir bulan?
2 Apakah Petugas desa mengumpulkan data dari bidan
desa?
3 Apakah Rekap laporan dari bidan desa?
4 Apakah Entry laporan-laporan yang sudah di rekap?
5 Apakah Laporan di print dan di ttd pet Gizi?
6 Apakah Laporan diajukan ke kepala Puskesmas untuk
dianalisa dan ttd?
7 Apakah Kepala Puskesmas menyerahkan kembali ke pet
Gizi?
8 Apakah Laporan dianalisa untuk rencana tindak lanjut?

9 Apakah Laporan dikirmkan ke Dinkes kabupaten?

10 Apakah Laporan gizi diarsipkan dalam bentuk dokumen?

PELAKSANA/AUDITOR
 KONSELING ASI EKSKLUSIF
Nomor :
Terbit ke :
DAFTAR No.Revisi :
TILIK Tgl.Diberlaku :
Dinkes.Kab. UPT
Halaman : Puskesmas
Indragiri Hilir
Kempas Jaya

Ditetapkan Kepala UPT SUHARMIN, SKM, MM

Puskesmas Kempas Jaya NIP. 19760212 199603 1 002

Tidak
No Uraian Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas melakukan kolaborasi dengan konsul
pasien ke petugas gizi tentang pemberian ASI Eksklusif ?
2 Apakah Petugas gizi mengkaji catatan medik pasien dan
melakukan anamnese gizi ?
3 Apakah Petugas gizi memberikan konseling dan
penjelasan ASI Eksklusif kepada pasien termasuk cara
membuat variasi menu ?
4 Apakah Petugas gizi memberikan dorongan / motivasi
kepada pasien dalam pemberian ASI ?
5 Apakah Melakukan kolaborasi dengan petugas batra
dalam pemilihan Tog yang baik untuk pengeluaran
produksi ASI ?
6 Apakah Petugas batra memberikan konseling mengenai
jenis Toga yang baik dikonsumsi untuk membantu
memperlancar pengeluaran produksi ASI ?
7 Apakah Melakukan pencatatan ?

PELAKSANA/AUDITOR
 PEMANTAUAN GARAM YODIUM
TK MASYARAKAT
Nomor :
Terbit ke :
DAFTAR No.Revisi :
Dinkes.Kab. TILIK UPT
Tgl.Diberlaku : Puskesmas
Indragiri Hilir Halaman : Kempas Jaya

Ditetapkan Kepala UPT SUHARMIN, SKM, MM

Puskesmas Kempas Jaya NIP. 19760212 199603 1 002

No Uraian Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1 Apakah Menentukan sampel ?
2 Apakah Menyusun jadwal pelaksanaan ?
3 Apakah Koordinasi dengan pihak sekolah ?
4 Apakah Menyiapkan format ?
5 Apakah Menyiapkan alat (iodine test) ?
6 Apakah semua siswa kelas 4,5 dan 6 SD/MI
diwajibkan membawa garam yang dikonsumsi
dirumah sebanyak 1 sendok the ?
7 Apakah garam yang di bawa di teteskan iodine test 2
tetes ?
8 Apakah garam yang berwarna ungu (beryodium) ?
9 Apakah membuat pencatatan dan merekap hasil ?
10 Apakah membuat laporan hasil kegiatan ?
11 Apakah umpan balik hasil kegiatan pada pihak
sekolah ?
12 Apakah hasil kegiatan dilaporkan ke dinas kesehatan
secara berkala ?

PELAKSANA/AUDITOR
 PEMBERIAN KAPSUL VIT A PADA IBU NIFAS
Nomor :
Terbit ke :
DAFTAR No.Revisi :
TILIK Tgl.Diberlaku :
Dinkes.Kab. UPT
Halaman : Puskesmas
Indragiri Hilir
Kempas Jaya

Ditetapkan Kepala UPT SUHARMIN, SKM, MM

Puskesmas Kempas Jaya NIP. 19760212 199603 1 002

No Uraian Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1 Apakah Menyiapkan data jumlah sasaran ?
2 Apakah Mengecek ketersediaan kapsul vitamin A
merah ?
3 Apakah Menghitung kebutuhan ?
4 Apakah Mengajukan kebutuhan kapsul vitamin A
merah ?
5 Apakah Membuat rencana distribusi ?
6 Apakah bekerjasama dengan petugas pengelola obat
mendistribusikan kapsul vitamin A ke bidan/ NAKES
desa sesuai dengan kebutuhan ?
7 Apakah bidan desa memberikan kapsul vitamin A
kepada ibu nifas 2 kapsul vitamin A. 1 setelah
melahirkan dan 1 pada hari berikutnya ?
8 Apakah Bidan desa mencatat dan melaporkan hasil
kegiatan pemberian kapsul vitamin A untuk ibu nifas
kepada petugas Gizi puskesmas setiap akhir bulan ?
9 Apakah kader posyandu mencatat hasil pemberian
kapsul vitamin A sesuai dengan sasaran pada buku
catatan ?
10 Apakah Petugas pelaksana gizi puskesmas melaporkan
hasil distribusi dan pemberian kapsul vitamin A untuk
ibu nifas dengan sisa stok/ sisa ke dinas kesehatan
setiap tanggal 5 bulan berikutnya?

PELAKSANA/AUDITOR
 PEMBERIAN KAPSUL VIT A PADA BALITA PAUD
Nomor :
Terbit ke :
DAFTAR No.Revisi :
TILIK Tgl.Diberlaku :
Dinkes.Kab. UPT
Halaman : Puskesmas
Indragiri Hilir
Kempas Jaya

Ditetapkan Kepala UPT SUHARMIN, SKM, MM

Puskesmas Kempas Jaya NIP. 19760212 199603 1 002

No Uraian Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah Menyiapkan data jumlah sasaran ?
2 Apakah Mengecek ketersediaan kapsul vitamin A
merah ?
3 Apakah Menghitung kebutuhan ?
4 Apakah Mengajukan kebutuhan kapsul vitamin A
merah ?
5 Apakah Membuat rencana distribusi ?
6 Apakah bekerjasama dengan petugas pengelola
obat mendistribusikan kapsul vitamin A ke bidan/
NAKES/Tenaga petugas gizi sesuai dengan
kebutuhan pada bulan februari dan agustus ?
7 Apakah bersama dengan bidan/NAKES
memberikan kapsul vitamin A dosis tinggi pada
hari yang telah dijadwal untuk turun ke PAUD ?
8 Apakah Bidan/NAKES/tenaga petugas gizi
mencatat hasil pemberian kapsul vitamin A sesuai
dengan sasaran pada buku catatan ?
9 Apakah bidan/NAKES/tenaga petugas gizi
membuat laporan hasil pemberian vitamin A
PAUD dan merekap serta melaporkan hasil
pemberian vitamin A PAUD kepada petugas gizi
puskesmas pada bulan februari dan agustus ?
10 Apakah petugas pelaksana gizi puskesmas
merekap hasil pemberian kapsul vitamin A PAUD
pada bulan februari dan agustus ?
11 Apakah Petugas pelaksana gizi puskesmas
melaporkan hasil distribusi dan pemberian kapsul
vitamin A PAUD dengan stok ?

PELAKSANA/AUDITOR