Autorizao para divulgao de imagens pessoais

Adulto

Eu, __________________________________________________
portador de carteira de identidade n: _______________________,
CPF n: _______________________, autorizo os alunos do curso
de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Minas Gerais, sob
responsabilidade da Profa. Andra Rodrigues Motta (CRFa 6-0853)
do Departamento de Fonoaudiologia a realizar registro fotogrfico
e/ou filmagem referente minha pessoa para fins especficos de
estudos cientficos na instituio.

Para tanto, assino a presente autorizao ciente de que meu

anonimato foi garantido, apesar do reconhecimento poder ser
realizado, caso meu rosto tenha sido registrado.

Afirmo que conferi o contedo registrado e concordo que este seja

usado.

Belo Horizonte, ___ de _________________ de _______.

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