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Resumen Abstract
En 1977, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) declara al In 1977, the World Health Organization (WHO) declared the nursing
Proceso Enfermero (P.E.) como Un sistema de intervenciones propias process as a system of specific nursing interventions about the health
de Enfermera sobre la salud de los individuos, las familias y las of individuals, families and communities. In Mexico, The Permanent
comunidades. En Mxico, la Comisin Permanente de Enfermera, Commission on Nursing aims to standardize nursing care plans, so that
introduce la estandarizacin de los Planes de Cuidados de Enfermera so that they serve as a basis for the application of individualized plans
(PLACEs), para poder aplicar los planes individualizados en la prctica in clinical practice. The nursing process is a method of professional care
clnica. El P.E. es un mtodo de atencin profesional y su aplicacin and its application lays the foundation of the nursery daily practice.
fundamenta la prctica diaria de enfermera. El presente trabajo hace The present work uses this tool for guiding the care and intervention
uso de esta herramienta para poder guiar el cuidado y la intervencin of nursing, it directs its attention to scientific evidence and it applies
de Enfermera, dirige su atencin a la evidencia cientfica y aplica la Nursing Based on Evidence; it provides quality results that allow nursing
Enfermera Basada en Evidencia (EBE), ofrece resultados de calidad que professionals to provide care in a rational and logical way. In this case the
permiten al profesional de Enfermera prestar cuidados de una forma care is oriented to a pediatric patient in a premature stage diagnosed
racional y lgica. En este caso el cuidado est orientado a paciente with hyaline membrane disease or respiratory distress syndrome, also
peditrico en etapa de prematurez con diagnstico de membrana hialina known as Respiratory Distress Syndrome (RDS), as this condition brands
o distrs respiratorio, tambin conocido como Sndrome de Distrs alarming rates of morbidity and mortality at a worldwide level. According
Respiratorio (SDR), ya que este padecimiento, marca ndices alarmantes to Perez, Lpez y Rodrguez (2013), each year there are about 13 million
de morbi-mortalidad a nivel mundial. Segn Prez, Lpez y Rodrguez preterm births worldwide. Preterm births account for three quarters of
(2013), cada ao hay alrededor de 13 millones de partos pretrmino en all neonatal deaths not associated with malformations, so the morbidity
el mundo. Los nacimientos pretrmino representan tres cuartas partes associated with premature patients is high and the main causes of
de todas las muertes neonatales no asociadas con malformaciones, income to hospitalization reported, are hyaline membrane disease,
as tambin la morbilidad asociada a pacientes prematuros es elevada sepsis, pneumonia and asphyxia, which underpins the need to provide
y las principales causas de ingreso reportadas a hospitalizacin, son comprehensive care to premature patients during clinical practice.
enfermedad de membrana hialina, sepsis, neumona y asfixia, lo que The process presented in this paper was conducted at the Hospital
fundamenta la necesidad de brindar cuidado integral al paciente for Children, Oaxaca, in which was applied the assessment of Majory
prematuro durante la prctica clnica. El proceso presentado en este Gordon, nursing diagnostics, individualized plans, implementation and
escrito se llev a cabo en el Hospital de la Niez Oaxaquea, en l evaluation. The case described here correspond to a real patient, for
se aplic la valoracin de Majory Gordon, diagnsticos de Enfermera, which it was used the standardized language of the trilogy NANDA,
planes de cuidados individualizados, ejecucin y evaluacin. El caso NOC and NIC.
descrito corresponde a un paciente real, para el cual adicionalmente,
se utiliz el lenguaje estandarizado de la triloga NANDA, NOC y NIC.
Keywords: nursing care process, clinical practice, individualized plans,
prematurity, hyaline membrane care.
Palabras clave: proceso de Atencin de Enfermera, prctica clnica,
planes de cuidados individualizados, prematurez, membrana hialina.
a
Universidad de la Sierra Sur, Instituto de Investigacin sobre la Salud Correspondencia: Vernica Maril Brena-Ramos
Pblica, Guillermo Rojas Mijangos s/n esq. Av. Universidad, Col. Universidad de la Sierra Sur, IISP
Universitaria, 70800; Miahuatln de Porfirio Daz, Oaxaca. Correo electrnico: vbrena@unsis.edu.mx
b
Hospital de la Niez Oaxaquea, Carretera Oaxaca-Puerto Angel km
12.5, C.P. 71256; San Bartolo Coyotepec, Oaxaca.
c
Universidad Nacional Autnoma de Mxico, Instituto West Hill,
Domingo Garca Ramos 56, Col. Prado de la Montaa, C.P. 01210;
Santa Fe Cuajimalpa, D.F.
17
Fisiopatologa
Signos y sntomas
La fisiopatologa del SDR es la que se describe a
continuacin: Segn Lpez & Valls10, los signos y sntomas que
presenta el recin nacido con SDR son los que
El surfactante est compuesto por fosfolpi- se mencionan a continuacin; taquipnea en los
dos en 70 a 80%, lpidos neutros en 10% y el 10% primeros minutos, quejido intenso, retracciones
restante son protenas; su funcin principal es dis- intercostales, aleteo nasal, coloracin ciantica (no
minuir la tensin superficial, lo que evita el colapso responde a la administracin de oxgeno), ruidos
alveolar y permite el establecimiento de la capa- respiratorios atenuados y un soplo rudo tubrico,
cidad funcional residual. Secundario a este efecto el quejido disminuye y desaparece, estertores
bsico, el surfactante logra otras funciones, como finos, hipotensin, aumenta la fatiga, podra pre-
son; la disminucin de la presin que se necesita sentar palidez, respiracin irregular con pausas de
para distender el pulmn, aumenta la elasticidad apnea, acidosis mixta, edema, leo y oliguria, las
pulmonar, acelera la eliminacin del lquido alveo- manifestaciones mximas se dan en los tres pri-
lar, disminuye el trabajo de la respiracin y el tono meros das, despus hay mejora y finalmente si se
precapilar, lo que favorece la circulacin pulmonar, agrava muerte del segundo al sptimo da.
protege a las superficies epiteliales alveolares de
la lesin oxidativa y realiza una defensa a favor del
pulmn contra agentes extraos como bacterias, Diagnstico
polvos, entre otros11.
En un neonato pretrmino con dificultad respira-
El surfactante se produce, se almacena, se toria, el diagnstico se basa en los antecedentes,
secreta y es reciclado por los neumocitos tipo II; datos clnicos y radiografa de trax antero-pos-
en el neonato pretrmino, la produccin est limi- terior, si bien la radiografa puede no reflejar la
tada y sus almacenes se depletan rpidamente al intensidad de la afectacin pulmonar, sobre todo
nacer. Desde el punto de vista de inmadurez ana- cuando el neonato recibe asistencia respiratoria10. 21
23
Husped
Neonato prematuro, pretrmino de 20 SDG a menos de
37 SDG Muerte
Ambiente
Adaptacin extrauterina Recuperacin
Salud y Administracin
Agente Secuelas Retinopata del prematuro, displasia broncopulmonar.
Factores de riesgo prenatales maternas:
- Antecedentes de parto prematuro
- Edad gestacional de madres menores de 15 aos y Desequilibrio hidroelectroltico, hipoglucemia, hipocalcemia, acidosis respiratoria, metablica o mixta, hiperbilirrubinemia,
mayores de 35 aos Complicaciones anemia, sepsis, hemorragia intracraneana, enterocolitis necrosante, coagulacin vascular diseminada, persistencia del
- Malnutricin materna conducto arterioso, hemorragia pulmonar, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, neumona, atelectasia, neumotrax.
- Condiciones anatmicas, Restriccin del
crecimiento fetal
- Malformaciones uterinas Signos y Dificultad respiratoria; taquipnea, aleteo nasal, tiraje intercostal, retraccin xifoidea, quejido respiratorio, cianosis o palidez, disminucin de
- Miomas sntomas ruidos respiratorios, ocasionalmente estertores finos.
- Incompetencia cervical
- Placenta previa o abrupcin
- Ruptura de membranas
Septiembre-Diciembre 2015
- Infeccin clnica o subclnica; tracto urinario,
cavidad amnitica
- Sistmica
Factores socioeconmicos La reduccin del flujo sanguneo pulmonar y la lesin isqumica del lecho vascular y de las clulas productoras de factor surfactante facilita la salida del
Factores de riesgo iatrognicos material protenico hacia los espacios alveolares dando lugar a la formacin de la membrana hialina. La deficiencia de surfactante tensin de la superficie
Cambios tisulares
Factores de riesgo del feto: alveolar.
- Restriccin del crecimiento fetal El incremento en la permeabilidad capilar depsito de debris exudativos en los espacios areos e inactiva el surfactante 15.
- Gestacin mltiple
- Anomala fetal: malformaciones congnitas
Factores del neonato:
- Dficit de surfactante15.
- Prevencin y orientacin -Elaboracin de historia - Control prenatal - Control prenatal dirigido - Prevencin del bajo peso - Traslado a la unidad de -Mantenimiento de las -Cuidados paliativos.
sobre planificacin familiar clnica. - Identificacin de madres a la deteccin y control de del recin nacido. cuidados intensivos funciones vitales del recin
- Medidas del autocuidado -Promocionar consulta de madres de alto riesgo. madres en riesgo. neonatales. nacido pretrmino.
de la salud. familiar para integrarlos al - Identificacin de signos y - Tratamiento de - Tratamiento de las
- Establecimiento del control del embarazo. sntomas. infecciones recurrentes. diferentes complicaciones
diagnstico integral. - Evitar el parto prematuro. - Tratamiento a por la prematurez.
hemorragias. - Asistencia mecnica
ventiladora, en sus
diferentes modalidades, se
elegir la que cubra las
necesidades de ventilacin
de acuerdo a la gravedad.
Tabla 1. Proceso salud-enfermedad del sndrome de dificultad respiratoria (SDR). En esta tabla se agregaron los tres niveles de Leavell y Clark.
Desarrollo de la gua de valoracin de los once patrones funcionales de salud para el
paciente peditrico de Marjory Gordon
Motivo de la visita o principal motivo: Traslado del hospital de Cuicatln Santiago Quiotepec, Oaxaca,
por dificultad respiratoria.
Diagnstico mdico de referencia: Recin nacido pretrmino de 31.4 SDG con peso bajo para la edad
actual, sndrome de dificultad respiratoria (SDR) secundario a enfermedad de membrana hialina, descar-
tar sepsis neonatal tarda.
Tratamiento mdico actual: Es cubierto con doble esquema de antibiticos por riesgo de sepsis ampici-
lina/amikacina por 8 das, cambiando a cefotaxima por 3 das, iniciando con hipotermia e hiperglicemia.
Hace 2 das se inicia microestimulacin con leche materna exclusiva. Tx actual: Lquidos va oral (LVO)
12.5ml/kg/d, lquidos intravenosos(LIV) 120 ml/kg/d, cefepime 25 mg I.V cada 6 horas, vitamina k 1mg
cada 24 horas, omeprazol 1mg I.V cada 24 horas, aminofilina 12 mg I.V cada 12 horas.
Antecedentes: Historia familiar de enfermedad: Producto de la gesta 2, la madre inicia con control
prenatal en el 5 mes con ingesta de cido flico por un mes, cursa con infeccin de vas urinarias (IVU)
y citomegalovirus (CVG), evolucionando con ruptura prematura de membranas (RPM) de 4 das de evo-
lucin y por fecha ltima de menstruacin (FUM) 27 SGD, recibe inductores de madurez pulmonar con
esquema completo.
Historia del trabajo de parto: No asiste a todas sus consultas prenatales, fue parto por cesrea.
Historia prenatal/natal: Nace va abdominal 01/09/15 15:31hrs, 30 SDG por Test de Ballard, peso al nacer
950 gr, talla 38 cm, vigoroso, Apgar 7/8,( frecuencia cardiaca de ms de 100 lpm, de acuerdo al esfuerzo
respiratorio presenta llanto, en el tono muscular, las extremidades algo flexionadas, respuesta a est-
mulos, presenta llanto y coloracin acrociantica. La evaluacin de Silverman di un puntaje de 2, con
los siguientes signos: quejido respiratorio se encuentra ausente, en la respiracin nasal hay dilatacin
de narinas, no hay retraccin costal y la concordancia toraco-abdominal es adecuada en la inspiracin.
Historia y valoracin actual: Recin nacida de 30 SDG por Test de Ballard, peso al nacer 950 gr, talla
38 cm, Apgar 6/7, (frecuencia cardiaca de ms de 100 lpm, temperatura 36C, de acuerdo al esfuerzo
respiratorio presenta llanto irregular y lento, en el tono muscular, las extremidades algo flexionadas,
respuesta a estmulos, presenta muecas y su coloracin presenta acrocianosis. La evaluacin de Silver-
man di un puntaje de 8, con los siguientes signos: quejido respiratorio audible con estetoscopio, en la 25
S No
Anorexia x
Vmitos x
Edema x
Heridas x
Infusiones x
Drenajes x
Caractersticas de las tetadas especificar: No se est amamantando por succin, se alimenta por sonda
orogstrica.
26
Caracterstica de:
Heces: Meconiales y semipastosas
Sudor: No
Peristaltismo intestinal: S
Presencia de:
S No S No
Flatulencia x Oliguria x
Vonstipacin x Poliuria x
Coluria x
Caractersticas:
Frecuencia 177x x
cardiaca
Respiracin 72x x
Temperatura 36 C
Saturacin 80 %
27
Soplos x Disnea x
Ventilador
Retraccin xifoidea x Especificar: convencional
Capacidad de padres/tutores para crear un entorno propicio para el crecimiento y desarrollo del
recin nacido (s) en caso negativo, especificar razones? Adecuado
V Patrn reposo/sueo
Ciclo del sueo, especificar: Duerme las horas que requiere un recin nacido o a veces por sedacin.
VI Patrn cognitivo/perceptual
Nivel _______________________________________________________
Nistagmus x Parlisis. x
28
Existencia de preocupaciones en los padres/tutores (s) en caso afirmativo, especificar Cules? Recu-
peracin del peso de su hija.
Existencia de algn temor en los padres/tutores (s) en caso afirmativo, especificar A qu? A la muerte.
Satisfaccin en los padres/tutores con el cumplimiento del cometido (s), especificar por qu? Est
satisfecha por ver a su hija alimentarse por su sonda y colocacin de nutricin enteral.
Estado de nimo de los padres/tutores, especificar: Tranquilos cuando entran a visita.
Ayuda que la enfermera(o) puede brindarles, especificar: Manejo de la nutricin en el paciente.
IX Patrn sexualidad/reproduccin
Mujer Hombre
Hidrocele x
Hernias x
Existencia de estrs en padres/tutores relacionado con el cuidado del recin nacido (s) en caso afir-
mativo, especificar causas? Cuidados en la dieta
Adaptacin de la familia al recin nacido (s), en caso negativo, especificar por qu? S aceptan a la
paciente con su patologa.
Ayuda que la enfermera (o) puede proporcionar a los padres/tutores, especificar: Manejo y cuidados
de crecimiento y desarrollo.
Actitud religiosa de los padres/tutores, especificar: Ninguna solo predica la religin catlica.
Demanda de servicios religiosos para el recin nacido (no), en caso afirmativo, especificar cules?
Ninguno
Mitos y creencias de los padres/tutores relacionados con el cuidado del recin nacido, especificar:
Ninguno
Ayuda que la enfermera(o) puede brindarle, especificar: Apoyo emocional y espiritual, reforzamiento
de la fe y esperanza.
Resumen de valoracin
Paciente recin nacida de 10 das de edad con fecha de nacimiento el 1 de septiembre de 2015, es
extrada por va abdominal el 01/09/15 a las 15:31hrs, con 30 SDG por Test de Ballard, peso al nacer 950
gr, talla 38 cm, ingreso a la Unidad de Cuidados Neonatales (UCIN), del Hospital de la Niez Oaxaquea,
trada del hospital de Cuicatln, por su gravedad, con los siguientes antecedentes para su ingreso; Pro-
ducto de la gesta 2, control prenatal inicia en el 5 mes con ingesta de cido flico por un mes, cursa con
IVU y CVG, evolucionando con RPM de 4 das de evolucin, por FUM de 27 SGD por informacin de la
madre. La recin nacida, recibi inductores de madurez pulmonar con esquema completo, cuenta con
los siguientes diagnstico mdicos RN pretrmino de 30 SDG con peso bajo para la edad actual, SDR
secundario a enfermedad de membrana hialina y a descartar sepsis neonatal tarda, con tratamiento
de doble esquema de antibiticos por riesgo de sepsis; ampicilina/amikacina por 8 das, cambiando a
cefotaxima por 3 das, iniciando con hipotermia e hiperglicemia escalando a cefepime por un da. Hace
2 das se inicia microestimulacin con leche materna exclusiva. Tx actual: LVO 12.5 ml/kg/d, LIV 120 ml/
kg/d, cefepime 25 mg I.V cada 6 horas, vitamina k 1mg cada 24 horas, omeprazol 1mg I.V cada 24 horas,
aminofilina 12 mg I.V cada 12 horas.
Apgar 6/7, (frecuencia cardiaca de ms de 100 lpm, de acuerdo al esfuerzo respiratorio presenta
llanto irregular y lento, en el tono muscular, las extremidades algo flexionadas, respuesta a estmulos,
presenta muecas y coloracin acrociantica. En la evaluacin del Silverman se di un puntaje de 8, con
los siguientes signos; quejido espiratorio, audible con estetoscopio, su respiracin nasal hay dilatacin,
la retraccin costal se encuentra marcada y en la concordancia toraco-abdominal hay discordancia, tem-
peratura 36C, presin arterial de 65/36 mm Hg con media de (45) mm Hg, frecuencia respiratoria 72
rpm, saturacin de 80%, recibe una dosis de surfactante, se brinda oxigenoterapia y se coloca CPAP
nasal, continua con datos de dificultad respiratoria, se retira CPAP nasal y se intuba a la paciente con
tubo endotraqueal de 2 fr. Dejando ventilador en fase III de ventilacin, despus de varios das de inter-
vencin se extuba, pero se deja con CPAP nasal conectado al ventilador mecnico. Se toma gasometra
arterial con resultado de hipercapnia, proporcionando bicarsol 3 meq por kilogramo de peso dosis, para
regular acidosis.
Cuenta con las siguientes caractersticas: piel plida de tegumentos, levemente deshidratada, mucosa
seca, cabello escaso, opaco, color castao claro, uas cortas y limpias. Mucosa oral reseca, encas acro-
cianticas, la lengua se encuentra ligeramente morada, hidratada, los labios, estn ligeramente morados
y levemente secos, faringe rosada, sin datos de hiperemia y mun normal.
Presenta incapacidad en la deglucin y succin por su inmadurez, por lo tanto cuenta con sonda
orogstrica (SOG) para su alimentacin por va enteral. Inicia con leche humana por SOG, la madre no
proporciona leche para todas las tomas por lo cual se le provee leche para prematuro a requerimiento,
otro factor importante es que tiene el riesgo de no regular la temperatura corporal.
As mismo en el patrn actividad/ejercicio, registra los siguientes signos vitales; temperatura 36C,
presin arterial de 65/36 mm Hg con media de (45) mm Hg, frecuencia cardiaca 177 lpm, con ritmo car-
diaco acelerado, frecuencia respiratoria, 72 rpm, por lo tanto existen datos de dificultad respiratoria con
saturacin de 80%, con fatiga de los msculos respiratorios, disnea, aleteo nasal, ortpnea, taquipnea,
disociacin toraco-abdominal, disminucin de la presin espiratoria, cuenta con secreciones pulmona-
res, con falta de energa, quejido respiratorio, retraccin xifoidea.
En el patrn reposo/sueo. La recin nacida duerme debido a la sedacin, o por horas que corres-
ponden a su edad. En el patrn cognitivo/perceptual, la madre conoce el padecimiento de la paciente,
as mismo en el patrn de autoimagen y autoconcepto, los padres tienen preocupacin por el bajo peso
de su hija y la madre se encuentra satisfecha, por ver a su hija alimentarse por SOG, adems que se
pretende aumentar el peso con una nutricin parenteral total.
En cuanto a los padres; la madre tiene conocimiento del padecimiento de la paciente y sabe que tiene que
llevar una dieta correcta con su hija, los padres de manera conjunta toman decisiones en relacin a su hija.
Existe satisfaccin por parte de la madre cada vez que ve que se alimenta su hija a travs de la sonda
orogstrica y que se le proporcione nutricin parenteral total (NPT), ya que lo asocia con lo que le men-
cionan los mdicos en los informes referente a que debe ganar peso su hija, finalmente los padres se
comportan muy tranquilos en la visita familiar y se adaptan a las reglas del rea hospitalaria.
En el patrn del rol/relaciones, la paciente es la segunda hija de la pareja, tiene un hermano varn,
sus padres viven en unin libre, ellos no presentan dificultades en su relacin lo nico que mencionan es
que tiene problemas econmicos, se sienten agradecidos con el personal de salud por el apoyo y trato
que le dan a su hija y tienen buena comunicacin con la enfermera.
Diagnsticos de Enfermera
Patrn respiratorio ineficaz relacionado con inmadurez neurolgica, fatiga de los msculos respiratorios
manifestado por disnea, aleteo nasal, ortpnea, taquipnea, uso de los msculos accesorios para respi-
rar, disminucin de la presin inspiratoria, disminucin de la presin espiratoria: frecuencia cardiaca 177
lpm, con ritmo cardiaco acelerado, frecuencia respiratoria, 72 rpm, cuenta con secreciones pulmonares,
con falta de energa, quejido respiratorio, retraccin xifoidea, disminucin de la saturacin de oxgeno
SaO2: 80%, cianosis, periodos de apnea, gasometra arterial anormal con acidosis respiratoria.
Patrn de alimentacin ineficaz del lactante relacionado con prematuridad manifestado por incapaci-
dad para coordinar la succin, la deglucin y la respiracin, incapacidad para iniciar una succin eficaz,
incapacidad para mantener una succin ineficaz: cambio en la alimentacin de leche humana a frmula
para prematuros.
Escala de Puntuacin
Diagnstico Enfermera (NANDA) Resultado(NOC) Indicador
medicin DIANA
Definicin: La inspiracin o espiracin no Estado Utilizacin de los 1. Grave Mantener a:1
proporciona una ventilacin adecuada. respiratorio: msculos accesorios. 2. Sustancial Aumentar: 4
Ventilacin Retraccin torcica. 3. Moderado
Etiqueta (problema) (P) Disnea de reposo. 3. Leve
(00032) Patrn respiratorio ineficaz. Expansin torcica 4. Ninguno
asimtrica.
Factores relacionados (causas) (E) Espiraciones
Inmadurez neurolgica, fatiga de los msculos alteradas.
respiratorios.
Actividades Actividades
Administrar oxgeno suplementario segn ordenes. Colaborar con el mdico para seleccionar el tamao y tipo
Eliminar secreciones bucales, nasales y traqueales, si correcto de tubo endotraqueal.
procede. Ayudar en la insercin del tubo endotraqueal reuniendo el
Mantener la permeabilidad de las vas areas. equipo de intubacin y el equipo de emergencia necesarios,
Comprobar la posicin del dispositivo de aporte de oxgeno. colocar al paciente, administrar los medicamentos
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxmetro, ordenados y vigilar al paciente por si aparecieran
gasometra de sangre arterial). complicaciones en la insercin.
Auscultar el trax despus de la intubacin.
Fijar el tubo endotraqueal con dispositivo de estabilizacin.
Marcar el tubo endotraqueal en la posicin de los labios,
utilizando las marcas de centmetros del tubo endotraqueal
y registrar.
Verificar la colocacin del tubo con una radiografa,
asegurando la canulacin de 2 a 4 cm por encima de la
carina.
Minimizar la palanca y traccin de la va area artificial
colgando el intubado de ventilador de soportes desde
arriba, utilizando montajes flexibles de catter y soportando
los tubos durante el giro, succin y conexin/desconexin
del ventilador.
Actividades Actividades
Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las Determinar la necesidad de la aspiracin oral o traqueal.
respiraciones. Auscultar los sonidos antes y despus de la aspiracin.
Anotar el movimiento torcico, mirando la simetra, Proporcionar sedacin si procede.
utilizacin de msculos accesorios y retracciones de Hiperoxigenar con oxgeno al 100%, mediante la utilizacin
msculos intercostales y supraclaviculares. del ventilador o bolsa de resucitacin manual.
Controlar el esquema de respiracin: bradipnea, taquipnea, Utilizar equipo desechable estril para cada procedimiento
hiperventilacin. de aspiracin traqueal.
Anotar la ubicacin de la trquea. Seleccionar un catter de aspiracin que sea de la mitad
Observar si hay fatiga muscular diafragmtica (movimiento del dimetro interior del tubo endotraqueal.
paradjico). Dejar al paciente conectado al ventilador durante la
Determinar la necesidad de aspiracin auscultando para aspiracin, si se utiliza un sistema de aspiracin cerrado.
ver si hay crepitacin en las vas areas principales. Basar la operacin de cada pase de aspiracin traqueal en
Auscultar los sonidos pulmonares despus de los la necesidad de aspirar secreciones y en la respuesta del
tratamientos y anotar los resultados. paciente en la aspiracin.
Vigilar los valores PFT, sobre todo la capacidad vital, fuerza Hiperinflar o hiperoxigenar en cada pase y despus del
inspiratoria mxima, volumen espiratorio forzado en un ltimo pase de aspiracin.
segundo (FEV1 y FVC). Aspirar la orofaringe despus de terminar la succin
Controlar las lecturas del ventilador mecnico, anotando traqueal.
los aumentos y disminuciones de presiones inspiratorias Variar la tcnica de la aspiracin en funcin de la respuesta
en volumen corriente, si procede. clnica del paciente.
Anotar los cambios de SaO2 y CO2, corriente final y los Anotar el tipo y la cantidad de secreciones obtenidas.
cambios de los valores de gases en sangre arterial, si
procede.
Vigilar las secreciones respiratorias del paciente
Observar si hay disnea y sucesos que la mejoren o que la
empeoren.
Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador),
cuando sea necesario.
Escala de Puntuacin
Diagnstico Enfermera (NANDA) Resultado(NOC) Indicador
medicin DIANA
Definicin: Alteracin de la capacidad del Estado nutricional Ingestin de 1. Desviacin grave Mantener :3
lactante para succionar o coordinar los reflejos nutrientes al rango normal.
de succin /deglucin, que da lugar a una Ingestin 2. Desviacin
ingesta inadecuada para las necesidades alimentaria sustancial al Aumentar: 5
metablicas. Ingestin de rango normal.
lquidos 3. Desviacin
Etiqueta (problema) (P) Relacin peso y moderado al
(00107) Patrn de alimentacin ineficaz del talla rango normal.
lactante. Hidratacin 4. Desviacin leve
al rango normal.
Factores relacionados (causas) (E) 5. Sin desviacin
Prematuridad del rango
normal.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas)
Incapacidad para coordinar la succin la
deglucin y la respiracin, incapacidad para
iniciar una succin eficaz, incapacidad para
mantener una succin ineficaz: cambio en la
alimentacin de leche humana a frmula para
prematuros.
Actividades Actividades
Insertar una sonda nasogstrica, nasoduodenal o Ayudar en la realizacin del diagnstico para determinar la
nasoyeyunal de acuerdo con el protocolo del centro. causa de la falta de peso, si procede.
Aplicar sustancias de anclaje a la piel y dejar el tubo de Pesar al paciente a los intervalos determinados, si procede.
alimentacin con esparadrapo. Analizar las posibles causa de bajo peso corporal.
Observar si la colocacin de la sonda es correcta Controlar peridicamente el consumo diario de caloras.
inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay Proporcionar cuidados bucales antes de la alimentacin.
residuos gstricos o escuchando durante la inyeccin y Ayudar o alimentar al paciente si procede.
extraccin del aire, segn el protocolo del centro. Proporcionar alimentos adecuados al paciente: frmulas
Marcar el tubo en el punto de salida para mantener la mezcladas por medio de la sonda o nutricin parenteral
colocacin correcta. total (NPT).
Confirmar la colocacin del tubo mediante rayos X antes de Crear un ambiente agradable y relajado a la hora de la
administrar los alimentos o medicamentos a travs del tubo, comida.
segn protocolo del centro. Proporcionar suplementos dietticos, si procede.
Observar si hay presencia de ruidos intestinales cada 4 a 8 Registrar el progreso de la ganancia del peso en una hoja y
horas, si procede. colocarla en un sitio estratgico.
Vigilar el estado de lquidos y electrolitos.
Consultar con otro miembro del equipo de cuidados acerca de
la seleccin del tipo y concentracin de la alimentacin enteral.
Utilizar una tcnica higinica en la administracin de ese
tipo de alimentacin.
Comprobar la frecuencia del goteo por gravedad o la
frecuencia del bombeo cada hora.
Antes de cada alimento intermitente hay que comprobar si
hay residuo.
Tabla 5. Intervencin de Enfermera orientada a alimentacin enteral por sonda y ayuda para ganar peso.
Fuente: Adaptacin del formato establecido por la Secretara de Salud, Direccin de Enfermera y la Comisin Permanente de
34 Enfermera, 2014. (Lunney, 2014; Moorehead, McCloskey, Bulechek, 2009; Johnson, Mass, 2009).
Escala de Puntuacin
Diagnstico Enfermera (NANDA) Resultado(NOC) Indicador
medicin DIANA
Actividades Actividades
38 [13] Rellan S, Garca C, Aragn M. El recin nacido Conflicto de inters: No existe conflicto de inters