Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
M adenMedicina y Ciruga
1.^ edicin
Otorrinolaringologa
ENARM
Mxico
Grupo CTO
CTO Editorial
M a n u a l CTO
de Medicina y Ciruga
1.^ edicin
Otorrinolaringologa
A u t o r e s
ENARM
Mxico
Grupo CTO
W CTO Editorial
www.librosmedicos.com.mx
NOTA
No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, su tratamiento Informtico, la transmi-
sin de ningn otro formato o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por
registro y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.
www.librosmedicos.com.mx
u a l CTO
M adenMedicina y Ciruga
1.^ edicin
Otorrinolaringologa
ENARM
Mxico
www.librosmedicos.com.mx
01. Recuerdo anatmico 04. Estomatologa 63
y fisiolgico 4.1. Malformaciones congnltas de la cavidad oral 63
en otorrinolaringologa 1 4.2. Enfermedades dentales 64
4.3. Enfermedades p e r i o d o n t a l e s \ 64
1.1. Odo 1 4.4. Enfermedades d e la mucosa oral 65
1.2. Fosas nasales y senos paranasales 7 4.5. Patologa d e la articulacin temporomandibular 66
1.3. Faringe 9 4.6. Urgencias odontolgicas 66
1.4. Laringe 9 4.7. Fracturas mandibulares 66
1.5. Glndulas salivales 11 4.8. Paffoiogia tumoral oral 69
1.6. Anatoma cervical 11 4.9. Proyecciones radiolgicas
empleadas en estomatologa 71
02. Otologa 13
05. Patologa de la faringe 73
2.1. Mtodos de exploracin 14
2.2. Patologa del odo externo 19 5.1. Hiperplasia de tejido linfoepiteliat farngeo 73
2.3. Patologa del odo medio 23 5.2. Patologa infecciosa 75
2.4. Patologa del odo interno 28 5.3. Patologa tumoral 78
2.5. Patologa traumtica del hueso temporal
Fracturas del peasco 40
2.6. Parlisis facial
06. Patologa de la laringe 83
6.1. Patologa congnita 83
03. Rinologa 47 6.2. Patologa inflamatoria e infecciosa aguda:
laringitis agudas 84
3.1. Patologa congnita 47 6.3. Parlisis faringolarngeas 85
3.2. Urgencias rinolgicas 48 6.4. Lesiones benignas 86
3.3. Rinitis 52 6.5. Lesiones crnicas y premalignas 88
3.4. Rinosinusitis 55 6.6. Patologa tumoral 88
3.5. Desviacin septa! 58 6.7. Traumatismos larngeos y estenosis
3.6. Patologa tumoral nasosinusa 59 laringotraqueales.Traqueotomia 90
www.librosmedicos.com.mx
07. Patologa de las glndulas Anexo
salivales 93 Clasificacin de los tumores malignos T N M 7.^ edicin
International Union Against Cncer (201 Oj
7.1. Patologa inflamatoria, infecciosa y sialolitiasis 93
Tumores de cabeza y cuello 101
7.2. Afectacin de glndulas salivales
en enfermedades sistmicas 94
7.3. Patologa tumoral 94
Bibliografa 107
f
08. Patologa cervical 97
8.1. Patologa cervical congnita 97
8.2. Adenitis cervicales 98
8.3. Patologa tumoral 99
www.librosmedicos.com.mx
vil
01
otorrinolaringologa
Orientacin
Aspectos esenciales
ENARM pj~| Anatoma del odo externo: se debe recordar el signo de Hltselberger: hiperestesia en pared posterosuperior del CAE por
neurinomas del acstico que afectan el nervio facial. ^ ^
Tema poco relevante, por [2] Anatoma del odo medio: la trompa de Eustaquio es importante para equilibrar las presiones entre el odo medio y el
lo que se debe atender a los
exterior. Su alteracin provoca otitis {seromucosa, meda crnica).
Aspectos esenciales.
[3] Anatoma del odo interno: la perilinfa baa las rampas vestibular y timpnica y el espacio entre el laberinto seo
y el membranoso; la endolinfa baa la rampa media del laberinto membranoso.
Fisiologa de la audicin: el odo externo y el odo medio no slo transmiten el sonido, sino que adems lo amplifican.
|~5] Fisiologa del equilibrio: las aceleraciones lineales se vehiculizan mediante las mculas del utrculo y del sculo esti-
muladas por los otolitos; las aceleraciones angulares se^vehicutizan a travs de las crestas ampulares de los conductos
semicirculares. Regla: cresta AMp-ULAR, aceleracin ANg-ULAR.
[fe] Las glndulas salivales mayores drenan a la cavidad oral mediante conductos: el de Wharton (submaxilar), el de Stenon
(partida) y los de Bartolini (sublinguales).
[7] La secrecin parotdea es principalmente serosa y est estimulada por el parasimptico de! V par craneal. La secrecin
de la sublingual es la de la mucosa, de la submaxilar es mixta, y ambas reciben estimulacin parastmptica a travs de
fibras de nervio facial.
1.1. Odo
www.librosmedicos.com.mx 1
IAMillkmftfJiUAmLI--WiBl!Sffil o R e c u e r d o a n a t m i c o y fisiolgico en o t o r r i n o l a r i n g o l o g a
ORIGEN ESTRUCTURA
CAE
Capa exterior de la membrana
Ectodrmico
timpnica
Porcin celulardel odo interno Hlix i^^^^BM^
Pabelln auricular
Capa media de la membrana Trago
Mesodrmico timpnica
Cadena osicular
j i Porcin sea del odo Interno
1
: Epitelio de la caja timpnica (capa
Endodrmico interna de la membrana
timpnica) y trompa
Antehlix
Tabla 1. Resumen del origen embriolgico del odo
www.librosmedicos.com.mx
2
Otorrinolaringologa
www.librosmedicos.com.mx 3
lBEBfBfKl!iiyilt^i^BtBIEWiBI!5El o R e c u e r d o a n a t m i c o y fisiolgico e n o t o r r i n o l a r i n g o l o g a
www.librosmedicos.com.mx
4
otorrinolaringologa
y del sculo y viaja en el interior del acueducto del vestbulo, A modo de resumen, se repasa la anatoma del odo en la Figura 9.
hasta llegar al espacio extradural de la fosa craneal posterior,
donde drena a travs del saco endolinflico.
- Va acstica: es una va casi directa al crtex temporal y, por Fisiologa de la audicin
tanto, consciente, tonotpica y muy entrecruzada, por lo que se-
rn excepcionales las sorderas centrales. La ]2 neurona est en
e! ganglio espiral, donde llegan las fibras del rgano de Corti y El odo externo (OE) y el odo medio (OM) conducen o transmiten el
salen las que forman el nervio auditivo, hasta los ncleos coclea- estmulo sonoro areo al odo interno (OI), de modo que cuando pre-
res del troncoencfalo (2.'' neurona). Despus, tras varios relevos sentan alguna patologa, existir hipoacusia de transmisin o de con-
neuronales, llega al crtex temporal (reas 41 y 42). En resumen: duccin.
) Ganglio espiral ( 1 n e u r o n a ) -> nervio coclear ~> ncleos co-
cleares del tronco (2.^ neurona) -> complejo olivar superior, A d e m s de c o n d u c i r el estmulo sonoro, el O E y el O M lo ampli-
sobre todo contralateral (3.-' neurona) tubrculo cuadri- f i c a n : el C A E a m p l i f i c a 10-15 d B , mediante una funcin de reso-
gmino posterior o colculo inferior (4.'' neurona) cuerpo nador para frecuencias entre 1 . 5 0 0 - 2 . 0 0 0 H z , el O M lo hace otros
geniculado medial (5."* neurona) -> radiaciones acsticas -> 3 0 d B , a travs de dos m e c a n i s m o s : diferencia de rea entre el
crtex temporal. tmpano y la ventana oval (14/1) y por una relacin de palanca de
la c a d e n a osicular, que multiplica la efectividad de la transmisin
- Va vestibular: establece pocas conexiones corticales, siendo por 1,3.
la de las conexiones con ncleos motores que responden por
mecanismos reflejos para mantener el equilibrio. Hay conexio- El O es un receptor q u e transforma un estmulo sonoro (mec-
nes con ncleos oculomotores y el fascculo longitudinal medial nico) en uno e l c t r i c o . C u a n d o presenta alguna patologa, habr
(reflejo vestbulo-ocular), con la va espinal (reflejo vestbulo- hipoacusia perceptiva o neurosensorial. La c c l e a dispone de me-
espinal), el X par craneal (manifestaciones vegetativas en el vr- c a n i s m o s para interpretar la intensidad y la f r e c u e n c i a de ese es-
tigo), fibras propioceptivas cervicales y con el cerebelo (donde tmulo sonoro. La intensidad es percibida en funcin del nmero
se integra la informacin de todos los movimientos corporales). de estmulos por unidad de tiempo; la f r e c u e n c i a lo es mediante la
La 1.^ neurona est en el ganglio de Scarpa, y en este ganglio, distribucin tonotpica, que se mantiene en toda la va auditiva.
las neuronas se agrupan en dos haces: nervio vestibular superior Esta consiste en una distribucin m e c n i c a de todas las frecuencias
(lleva las fibras del utrculo y de las crestas ampulares de los a lo largo de la c c l e a , de modo que los tonos graves estimularn
conductos semicirculares superior y lateral) y nervio vestibular las fibras situadas en la ltima espira de la c c l e a (cerca del heli-
inferior (lleva las fibras del sculo y del conducto semicircular cotrema) y los agudos activarn la zona de la espira basal (junto a
posterior), que llegan a los ncleos vestibulares del tronco (2.^ la ventana oval). El odo h u m a n o es c a p a z de captar frecuencias
neurona), situados en el suelo del IV ventrculo. desde 16 a 2 0 . 0 0 0 H z .
Superior
C.Am
Antro mastoideo Posterior
Lateral u horizontal
Ganglio de Scarpa
Utrculo
Sculo
Ramsay Hunt Nervio auditivo
Ganglio espiral
K-
Tonos graves
www.librosmedicos.com.mx 5
Manual CTO de Medcin s B B n j l B E l 01 R e c u e r d o a n a t m i c o y fisiolgico e n o t o r r i n o l a r i n g o l o g a
Fisiologa del equilibrio Las aceleraciones angulares, que estimulan las clulas ciliadas de
las crestas ampulares de los conductos semicirculares, mediante
movimientos de la endolinfa que desplaza los estereocillos, de ma-
El equilibrio se basa en mecanismos reflejos donde hay sistemas afe- nera que se excita un conducto semicircular y a la vez se inhibe su
rentes, que informan de la posicin en el espacio (vista, laberinto homlogo contralateral (Figura 1 l.b).
posterior, sensibilidad propioceptiva); sistemas integradores de in-
formacin (ncleos vestibulares del tronco y cerebelo) y un sistema
eferente, para ejercer la funcin (mantener el equilibrio, en este caso):
conexiones vestbulo-oculares (su alteracin genera nistagmo), vest-
bulo-espinales (su alteracin produce lateropulsin en la marcha, la
marcha simulada (prueba de Unterberger) y las pruebas de Romberg y
Barany) y con el ncleo del vago (su alteracin genera manifestacio- Canal
nes vegetativas) (Figura 10).
Ampolla
Cilios
Cresta
Endolinfa
Nervio facial
El nervio facial est formado por dos raices diferentes en el tronco, que
se unen en el interior del C A I (conducto auditivo interno) para formar
el nervio facial. Son el VII par craneal (motor y parasimptico salivar)
y el nervio intermediario de Wrisberg (sensitivo y parasimptico lacri-
monasal).
www.librosmedicos.com.mx
6
otorrinolaringologa
pao, hasta llegar al segundo codo, donde sale el nervio del mscu-
I RECUERDA
lo del estribo. Regla para recordar el origen de ios tres nervios que se exploran para ver la
3* porcin, mastoidea o vertical: en el interior del conducto de Fa- funcionalidad del facial: "PEDRO (Petrus) pierde los ESTRIBOS cuando toca
lopio; atraviesa la mastoides, junto a la pared posterior del C A E , y el tambor" {1.^ rama: nervio petroso; 2.^ rama; nervio del estribo y 3. rama:
cuerda del tmpano).
sale el nervio "cuerda del tmpano".
Nervio timpnico
N. petroso
Ganglio superficial Ganglio Conducto
Ncleo ventral Ncleo dorsal
I Glndulas sublingual N. lingual Ganglio N. cuerda La nariz se divide, a su vez, en la pirmide nasal y en las fosas nasales.
y submandibular submandibular del tmpano La parte sea de la pirmide nasal comprende los huesos propios y la
apfisis ascendente del maxilar; la pirmide cartilaginosa est formada
Figura 13. Recorrido del nervio facial por un cartlago superior o triangular y por otro inferior o alar.
www.librosmedicos.com.mx 7
Manua! CTO de Medicina y Ciruga 01 R e c u e r d o a n a t m i c o y fisiolgico e n o t o r r i n o l a r i n g o l o g a
Crista galli
Lmina perpendicular
Hueso nasal
Vmer Cuerpo
Seno
Surco nasopalatino
Cresta
Porcin basilar
del hueso
occipital
Tubrculo
Castlago del septo
farngeo
Las fosas nasales estn separadas por el septo nasal, c o m u n i c a n con Irrigacin
el exterior a travs de las narinas y con el cavum, mediante las coa-
nas. Se relacionan superiormente con la fosa craneal anterior, infe- Se lleva a cabo por ramas de la cartida interna (arterias etmoidales de-
riormente con el paladar y lateralmente con los senos paranasales y rivadas de la oftlmica) y de la cartida externa (arteria facial y arteria
los aparatos lagrimales. En el tabique, se distingue una parte cartila- maxilar interna, de la cual derivan la esfenopalatina y la palatina). En
ginosa y una parte sea formada por el vmer, la lmina perpendi- la zona anteroinferior del septum se encuentra el rea de Kiesselbach,
cular del etmoides, la espina nasal anterior del maxilar superior y la donde confluyen las arterias etmoidal anterior, esfenopalatina, palatina
premaxila. ascendente y facial; es la regin en la que tienen su origen la mayora
de las epistaxis (Figura 1 7).
En la parte lateral de la fosa se encuentran los cornetes inferior, me-
dio y superior, y en algunas ocasiones, los cornetes accesorios de
Santorini y ZuckerkandI. Entre ellos aparecen los meatos u orificios
de drenaje para el conducto lacrimomuconasal (meato inferior), para
los senos frontal, maxilar y celdas etmoidales anteriores (meato me-
dio) y, por ltimo, para las celdas etmoidales posteriores y seno esfe-
noidal (meato superior y receso esfenoidal, respectivamente) (Figuras
15 y 16).
A. esfenopalatina A. cartida i
I
externa i
Inervacin
Meato medio Meato inferior Cornete
Seno maxilar inferior
En el techo de las fosas nasales se encuentra la mucosa olfatoria, rga-
no perifrico de la olfacin, donde estn las primeras neuronas de la
Rgura 16. Drenaje de los senos^aranasales va olfatoria, y cuyos axones forman el I par craneal o nervio olfatorio.
www.librosmedicos.com.mx
8
otorrinolaringologa
La inervacin sensitiva depende de las dos primeras ramas del trig- las amgdalas farngea y tubricas en la rinofaringe, las palatinas, la
mino. La inervacin vasomotora proviene del simptico cervical y del amgdala lingual y los ndulos de la pared farngea posterior, en la oro-
nervio vidiano. La inervacin simptica produce vasoconstriccin. La faringe. Dicho tejido tiene un desarrollo progresivo con la edad. As,
Inervacin parasimptica causa vasodilatacin y rinorrea; proviene del en la primera infancia (hasta los cinco aos), predomina la amgdala
nervio intermediario del facial y llega a la fosa nasal a travs del nervio farngea; en la segunda infancia, las amgdalas palatinas; y en el adulto,
petroso superficial mayor y del vidiano. la amgdala lingual.
Vascularizacin
www.librosmedicos.com.mx
Manual CTO de Medicina y Ciruga 01 R e c u e r d o a n a t m i c o y f i s i o l g i c o e n o t o r r i n o l a r i n g o l o g a
Glotis: espacio libre entre las cuerdas vocales verdaderas, que est
Comisura anterior
formado por estas y ios aritenoldes. La comisura anterior es donde
convergen ambas cuerdas vocales hacia delante y la comisura poste-
rior, est constituida por el ligamento interaritenoideo y la cara me-
dial de los aritenoides. Las cuerdas vocales tienen unos dos tercios
anteriores fibrosos con el ligamento vocal o tiroaritenoideo inferior
y un tercio posterior cartilaginoso, formado por la apfisis vocal del
aritenoides. La mucosa de la cuerda vocal no est adherida en ningn
punto al ligamento vocal, quedando entre ambos un espacio virtual
llamado espacio de Reinke, de manera que, de lateral a medial, pue-
den verse: msculo vocal o tiroaritenoideo interno o medial, ligamen-
to vocal, espacio de Reinke y mucosa (Figura 20).
Subgotis: desde la cara inferior de la cuerda vocal al borde inferior
del cricoides, llegando a la trquea.
Supraglotis
Comisura posterior
Trquea
N. recurrente
Supraglotis y glotis estn vascularizadas por ramas de la arteria tiroidea Motora: todos los msculos intrnsecos larngeos estn inervados
superior (arterias larngea superior y larngea anteroinferior) y la subgo- por el nervio larngeo inferior o recurrente (recurre en la arteria
tis por ramas de la arteria tiroidea inferior (arteria larngea posteroinfe- subclavia, en el lado derecho, y en el cayado artico en el lado
rior) (Figura 21). Las venas reciben el mismo nombre que las arterias y izquierdo), menos el cricotlroideo o anticus, que lo est por la rama
discurren paralelas a ellas. \ externa del nervio larngeo superior (Figura 23 y Tabla 3).
www.librosmedicos.com.mx
otorrinolaringologa
Tiroaritenoideo medial
TENSAN LA GLOTIS (msculo vocal)
Cricotlroideo o anticus
1.6. Anatoma cervical
Tabla 3. Funciones de los msculos larngeos
Sensitiva: la rama interna del nervio larngeo superior recoge la sen- Niveles gangiionares del cuello
sibilidad de supraglotis y glotis, y el inferior de la subgotis.
N.timpnico-
petroso supf. menor
salivales
Cuerda
Son glndulas tubuloacinares. Se dividen del tmpano
en dos grupos: mayores y menores. Las ma-
yores (partidas, submaxilares o submandi- V3-Lingual
bulares y sublinguales) son bilaterales, y se
localizan fuera de la cavidad oral, donde
drenan por un sistema ductal (Figura 24).
Partida: situada en la celda parotdea,
entre fascias, se divide en lbulo super- Ganglio
ficial y profundo, situndose entre am- cervical sup
www.librosmedicos.com.mx
11
Manual CTO de Medicina y Ciruga 01 R e c u e r d o a n a t m i c o y fisiolgico en o t o r r i n o l a r i n g o l o g a
la diseccin de cuello que se debe realizar junto al tratamiento del Clsica o radical: se vacan niveles I a V en los tumores siguientes.
tumor primario. - De forma electiva: cuando el riesgo de metstasis ocultas es ma-
yor del 2 0 % :
) Cncer de cavidad oral: T I con ms de 4 mm de espesor.
Tipos de diseccin cervical > Cncer de orofaringe.
> Cncer de laringe supragltica.
LMITES ANATMICOS
lA Snfisis mandibular Cuerpo del hioides Borde anterior del msculo Borde anterior del MD ipsilateral
digstrico (MD) contralateral
IB Cuerpo mandibular Borde posterior del MD Borde anterior del MD Msculo estiiohioideo
1
Base del crneo Altura del borde inferior del hueso Msculo estiiohioideo Nervio espinal
11A
hioides
IIB Base deicrneo Altura del borde inferior de! hueso Nervio espinal Borde lateral de! msculo
hioides esternocleidomastoideo (ECM)
III Altura del borde inferior del hueso Altura del borde inferior Borde lateral del msculo Borde lateral del msculo ECM
hioides del cartlago cricoides esternohioideo(EH)
IV Altura del borde inferior del Clavcula Borde lateral del msculo EH Borde lateral del msculo ECM
cartlago cricoides
VA Unin superior msculos ECM Altura del borde Inferior Borde posterior del msculo ECM j Borde anterior del msculo trapecio
y trapecio del cartlago cricoides
' VB Altura del borde inferior Clavcula Borde posterior del msculo ECM Borde anterior del msculo trapecio
del cartlago cricoides
~.
VI Altura del hueso hioides Arteria innominada Arteria cartida comn Arteria cartida comn
www.librosmedicos.com.mx
02
Otorrinolaringologa
OTOLOGIA
Aspectos esenciale
ENARM
pj~| Exploracin clnica: la otoscopia es el principal mtodo de diagnstico en la patologa de odo externo y medio.
J[Y| En la otitis externa maligna, la inflamacin sobrepasa los lmites del CAE, produciendo necrosis de tejidos adyacentes
y parlisis de PC (Vil, pares bajos). Piensa en ella ante un diabtico o un inmunodeprimido, necrosis o plipos en el
CAE y afectacin de pares craneales, sobre todo del facial. Causa: Pseudomonas aeruginosa. Tratamiento: quinolonas,
ceftazidima i.v.
[^ La miringitis bullosa produce ampollas hemorrgicas en la membrana timpnica que no se deben confundir con una
otitis media. Es causada por el virus influenzae, Mycoplasma...
IT3I Los hematomas y los abscesos del pabelln auricular requieren siempre drenaje de la coleccin. De lo contrario, puede
provocarse una pericondritis y dejar como secuela la llamada "oreja en coliflor".
La otitis serosa produce hipoacusia, pero no otalgia; la timpanometra es importante para su diagnstico.
^ La otitis serosa unilateral en un adulto obliga a descartar un tumor de cavum; en el nio, se piensa en hipertrofia adenoi-
dea (y hay que recordar que se relaciona con el ronquido).
^ En la OMA, a diferencia de la otitis externa, es importante el tratamiento antibitico sistmico. Causa ms frecuente:
Streptococcus pneumoniae.
[]T| Fn la OMC simple, la perforacin timpnica es central (respeta el annulus) mientras que en la OMC colesteatomatosa,
la perforacin suele ser marginal atical (erosiona el annulus).
(Lg La mayora de los colesteteatomas son adquiridos primarios. Pensad en ellos ante otorrea FTIDA.
La ostelisis producida por el colesteatoma es la responsable de las complicaciones. El tratamiento del colesteatoma
tiene como fin evitarlas (NO mejorar la audicin). Recordad que este dato lo distingue de la OMC simple, donde no se
produce ostelisis.
www.librosmedicos.com.mx 13
Vimmii'mwmmBm 02-otologa
^ La otosclerosis produce habitualmente hipoacusia de transmisin, pero hasta un 10% de los casos puede cursar con
hipoacusia mixta o neurosensorial. Hay que pensar en otosclerosis ante una hipoacusia de transmisin hereditaria
(autosmica recesiva) que empeora durante el embarazo.
0 Para el tratamiento quirrgico de la otosclerosis, se puede realizar una estapedectoma o una estapedotoma.
^ Es conveniente recordar la presbiacusia como causa de hipoacusia neurosensorial tpica, progresiva y BILATERAL en
personas de edad avanzada.
^ La primera prueba de cribado de hipoacusia en el recin nacido son las otoemisiones acsticas; en el caso de salir pato-
lgicas, se deber confirmar posteriormente con PEATC.
^ Se debe llegar al diagnstico etiolgico de las diferentes causas de vrtigo perifrico mediante los datos en la historia
clnica: duracin de las crisis de vrtigo, asociacin con sntomas auditivos (hipoacusia y acfenos), recurrencia, y si exis-
ten de forma espontnea o provocadas (por ejemplo, por cambios de posicin).
^ El ms frecuente: VPPB: gente mayor con crisis de vrtigo ante determinada POSICIN de la cabeza (tpico al tumbarse
en la cama). Causa: otolitos en conducto semicircular posterior. Diagnstico: test de Dlx-Hallpike. Tratamiento: manio-
bras de reubicacin canalicular de Eppley-Semont.
^ Neuronitis vestibular: cuadro recortado de vrtigo perifrico de duracin de das (infeccin viral del ganglio de Scarpa).
Tratamiento: sintomtico.
^ Enfermedad de Mnire: crisis recurrentes: trada acfeno + vrtigo + HIPOACUSIA (la nica!!). En su tratamiento, se
utiliza cada vez ms la aplicacin intratimpnica de gentamicina. >
U El neurinoma del VIII par craneal debuta habitualmente por sntomas auditivos (descartar siempre, ante toda hipoacusia
neurosensorial unilateral) y su mtodo diagnstico de eleccin es la RMN con gadolinio. Hay que recordar su asociacin
a la neurofibromatosis tipo 2.
Ante todo TCE con sntomas relacionados con el odo, se debe descartar mediante otoscopia y TC una fractura de hueso
temporal.
^ Si hay afectacin del odo medio y externo (otorragia, hipoacusia de transmisin, perforacin timpnica): fractura lon-
gitudinal o timpnica.
La parlisis facial perifrica se diferencia de la central no slo por la afectacin motora de la rama superior, sino tambin
porque, en la perifrica, se asocian otros sntomas no motores (disgeusia, algiacusia, hiposiaia). Hay que recordar que la
central parece "menos grave", ya que respeta la musculatura frontal.
^ Las parlisis faciales de causa traumtica se asocian a las fracturas de hueso temporal, sobre todo en las transversales.
Las otitis que pueden destruir hueso (colesteatoma y otitis externa maligna) pueden producir parlisis facial.
g2 El herpes zster tico o sndrome de Ramsay Hunt, adems de afectar al nervio facial (parlisis facial de mal pronstico,
otalgia y vesculas en el rea de Ramsay-Hunt), puede afectar al VIII par craneal (vrtigo, hipoacusia neurosensorial).
Exploracin clnica
14 www.librosmedicos.com.mx
otorrinolaringologa
AUDIOMETRA VERBAL
AUDIOMETRA SUPRALIMINAR
AUDIOMETRA TONAL (valora el grado
RINNE WEBER (valora si existe distorsin de la onda
(valora el umbral auditivo) de discriminacin
sonora)
o Inteligibilidad)
100% discriminacin
( (
Lateral izado
Hipoacusia No hay distorsin de la onda
al odo
de transmisin sonora
enfermo
2 J
GAP seo-areo en
frecuencias graves 100% discriminacin
Hipoacusia
Lateralizado Distorsin de ta intensidad del sonido.
de percepcin
al odo sano Fenmeno caract.: RECLUTAMIENTO.
coclear
Test utilizados: Fowler y Sisi Metz
Mala discriminacin.
Curva en'rollover"
f
Caen las dos curvas.
Se afectan ms las
/
Hipoacusia frecuencias agudas. Distorsin de la duracin del sonido.
Lateralizado Mnire: fluctuante,
de percepcin Fenmeno caract. FATIGA, ADAPTACIN.
al odo sano afectacin inicial en graves 2
retrococlear Test utilizados: Tonedecay fesf
y Reflex decay test Muy mala discriminacin.
Discrepancia tona-verbal
www.librosmedicos.com.mx
15
Manual CTO de Medicina y Ciruga 02 Otologa
Gell patolgico
NORMAL, R.estapedial (-)
OTOSCLEROSIS Paracsias
Escotoma
de Carhart
OMA
mMPANOMETRlA OTOTUBARITIS
Descartar falso Rinne 0 : en cfosis oye por el otro lado
H. CONDUCCIN
Mejor A.I: gap seo-areo DISRUPCIN OSICULAR
Alargado en tonos graves
el enfermo A.V.: inteligibilidad igual
. p , Mejor pero aumenta el umbral
^ sea
OTITIS SEROSAS
NORMAL (simuladores)
RINNE WEBER lndiferente->- Normal -I A.I: sea = area
_A.V.: inteligibilidad normal
. 0 Mejor
H. NEUROSENSORIAL
-fc- Mejor A.I: caen ambas vas Normal -\a
-Acortado- REFLELEJO ESIAPEDIAL
el sano en tonos agudos Funcin facial normal
A.V.: inteligibilidad peor
Otoesclerosis
Ausente - Hipoacusia severa
AUDIOMETRIA Parlisis facial localizada
distala la salida del nervio
SUPRALIMINAR msculo del estribo
A ms intensidad, baja inteligibilidad
Reclutamiento: COCLEARES en AA/. [Roll-over)
(Fowler, SIS!) (se altera intensidad) Mnire: inicio en graves y flucta
Meu (+)
Discrepancia tonal-verbal
(peor la verbal)
Fatiga/adaptacin: RTROCOCLEARES
R. estapediaK-)
(Decay, Bekesy) (se altera duracin) Potenciales evocados alterados
Signo Hitselberger
Audiometras
www.librosmedicos.com.mx
16
otorrinolaringologa
disminuida y la curva se inclina hacia la derecha, sin alcanzar el Potenciales evocados auditivos de estado estable multifrecuencial:
1 0 0 % ; en las cocleares se forma una curva en c a m p a n a , porque al paciente se le colocan unos electrodos de superficie que registran
la inteligibilidad vuelve a disminuir a partir de un determinado los potenciales. Permiten la valoracin tonal audiomtrica de forma
nivel de intensidad (fenmeno de roll-over, signo indirecto de re- objetiva. Se presenta por cada odo un estmulo acstico continuo,
clutamiento) y en las retrococleares se mantendr en meseta. En generado digitalmente como un sumatorio de tonos continuos de
las hipoacusias retrococleares, existe una discrepancia entre los 500, 1.000, 2.000 y 4 . 0 0 0 H z , a intensidades decrecientes hasta
umbrales auditivos tonal (que no refleja mucha prdida) y verbal alcanzar el umbral, obteniendo un audiograma objetivo electrofi-
(peor, por la mala discriminacin verbal). siolgico.
Audiometras supraliminales: el estmulo auditivo que utilizan est
por encima del umbral del sujeto. Por tanto, no pretenden determi-
nar el umbral auditivo, sino estudiar las distorsiones de la sensacin Impedanciometra (Figura 29)
acstica que ocurren en las hipoacusias perceptivas, tanto de la in-
tensidad (reclutamiento), como de la duracin (adaptacin patol- Es el estudio de la impedancia (resistencia) que ofrece el sistema tm-
gica) del sonido, y as establecer el nivel coclear o retrococlear de pano-osicular al paso del sonido (medido en este caso como presin
la misma. sonora o SPL ISound Presin Leve!), aunque los aparatos que existen
El reclutamiento de las hipoacusias cocleares consiste en que, a partir miden su inversa, que es la complianza (elasticidad).
de un nivel de intensidad del estmulo acstico, aparece una sensa-
cin subjetiva de intensidad mayor, alcanzando antes el umbral do- Las pruebas impedanciomtricas son las siguientes:
loroso y, por tanto, estrechndose el campo auditivo (espacio entre el Timpanometra: se miden las variaciones de complianza de la mem-
umbral auditivo y el doloroso). Se estudia con los test de Sisi, Fowler brana timpnica y de la cadena osicular, en funcin de las variacio-
y Luscher. Se debe a una alteracin en las clulas ciliadas externas. nes de presin a nivel del C A E . Se obtendr la siguiente informacin:
La adaptacin patolgica o fatiga auditiva patolgica de las hipoacu- Del estado de la cmara area y de las presiones del odo medio
sias retrococleares es una disminucin de la sensibilidad auditiva al (funcionamiento de la trompa) segn los desplazamientos del
cabo de un cierto tiempo de percibir un estmulo sonoro, es decir, se punto ce mxima complianza. Se desplazar hacia presiones
deja de or antes o se necesita mayor intensidad para seguir oyndo- negativas cuando el contenido areo est disminuido por disfun-
lo. Se estudia con el test tone decay. Se debe a una lesin del nervio cin tubrica (ototubaritis).
auditivo, que disminuye el nmero de fibras funcionantes. Del funcionamiento del tmpano y de la cadena osicular, se-
Audiometra con respuesta elctrica (PEATC -potenciales evocados gn la forma y la amplitud de la c u r v a . Los procesos que re-
auditivos de tronco cerebral- o ABR -Auditory BrainStem Response): ducen la movilidad tmpano-osicular (trasudados en caja de la
es un registro mediante electrodos de superficie de las variaciones otitis serosa, fijacin osicular por timpanoesclerosis y otoscle-
de potencial elctrico de la va auditiva (nervio y tronco), generados rosis, otitis adhesivas) disminuyen la c o m p l i a n z a , aplanando
en los diez primeros misegundos (tempranos) tras una estimula- el timpanograma. A la inversa, los procesos que aumentan la
cin acstica. Sus utilidades clnicas son las siguientes: movilidad tmpano-osicular (luxaciones y fracturas de c a d e n a ,
- Como audiometra objetiva (determinacin del umbral auditivo tmpanos atrficos o monomricos) aumentan la c o m p l i a n z a ,
sin precisar la colaboracin del paciente): as se usa en nios elevando mucho el timpanograma.
menores de cuatro aos, en pacientes con oligofrenias y en si-
muladores, determinando el umbral de intensidad de la onda V ,
aunque no registran de forma fiable las respuestas a estmulos de
baja frecuencia.
- Como mtodo de cribado (sensible, pero poco especfico) de Disrupcin
patologa retrococlear (neurinoma del acstico), determinando
las latencias de la onda V (intervalos l-V y l-lll), y comparndolas
con el lado sano.
www.librosmedicos.com.mx 17
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga 02 O t o l o g a
www.librosmedicos.com.mx
18
otorrinolaringologa
(por hiperuncin del laberinto afectado, como en la laberintitis nistagmo calrico que bate hacia el lado estimulado, si es con
serosa) y se dirija hacia el iado enfermo. El nistagmo vestibular agua caliente, y hacia el lado no estimulado, si es con agua tra
espontneo central es por desinhibicin y bate hacia el lado de ("huye del fro y se acerca al calor").
la lesin. - Prueba rotatoria: el estmulo son rotaciones que producen ace-
- Caractersticas de algunos nistagmos provocados: leraciones angulares con corrientes endolinfticas, que estimu-
> Nistagmo de posicin o posicional esttico: se desencadena lan ambos conductos semicirculares horizontales, produciendo
al adoptar determinadas posiciones del cuerpo. un nistagmo rotatorio, que sigue la direccin del giro. \
> Nistagmo posicional dinmico: aparece por cambios de po-
sicin, desencadenado por movimientos como la maniobra ' Pruebas del sistema retino-ocular y oculomotor: sistema-sac^di-
de Dix-Hallpike. Tiene latencia, es reversible, agotable, fati- c o , sistema de seguimiento ocular y estudio del nistagmo opto-
gable y siempre se acompaa de vrtigo. Es el nistagmo del cintico. El nistagmo optocintico es fisiolgico, y se genera tras
vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB). seguir con los ojos el desplazamiento de un objeto en el campo
> Nistagmo cervical: provocado por torsin ceflica. Aparece visual. Su direccin es contraria al movimiento del objeto. Su al-
en la insuficiencia vertebro-basilar. teracin indica patologa central, siendo un signo precoz de escle-
> Nistagmo por agitacin ceflica (maniobra de Moritz): gene- rosis mltiple.
ra una excitacin del aparato vestibular, que activa un nistag-
mo vestibular latente por compensacin central.
) Nistagmo neumtico (signo de la fstula): aparece al realizar
cambios de presin en el C A E , con la pera de Politzer o el im-
pedancimetro, o mediante la presin digital sobre el trago.
2.2. Patologa del odo externo
Indica la presencia de una fstula del odo interno espontnea
o por colesteatoma, habitualmente del conducto semicircular La patologa del odo externo est resumida en la Figura 30.
lateral. El aumento de presin desplaza los lquidos labernti-
cos con una corriente utriculpeta, apareciendo un nistagmo
hacia el lado enfermo y la descompresin, un movimiento Patologa inflamatoria uabia?)
utriculfugo, generando un nistagmo hacia el lado sano. El
pseudosigno de la fstula se muestra en perforaciones timp-
nicas sin fstula, por enfriamiento del canal semicircular. - Pericondritis del pabelln auricular: las situaciones que prece-
El signo de Heenebert es un signo de la fstula positivo sin den a la infeccin del espacio subpericndrico son muy variadas,
que esta exista, patognomnico de la sfilis congnita. y entre ellas se incluyen traumatismos, otohematoma infectado,
quemaduras, heridas quirrgicas, congelacin, etc. Inicialmente,
Pruebas instrumentales del reflejo vestbulo-ocular: se trata de estimu- el pabelln est enrojecido y edematoso, luego se forman abs-
lar dicho reflejo en un sujeto sano, generando un nistagmo fisiolgico cesos subpericndricos, que si persisten, necrosan el cartlago
calrico o rotatorio, para cuantificar la excitabilidad refleja vestibular. ("oreja en coliflor"). El tratamiento debe ser precoz, con antibi-
- Prueba calrica: el estmulo es la irrigacin del CAE con agua ticos que cubran a la Pseudomonas aeruginosa (ciprofloxacino,
caliente o fra, la cual genera una corriente endolinftica en el aminoglucsidos) y drenaje del absceso con vendaje compresivo
conducto semicircular lateral del lado estudiado. Se produce un (Figura 3 1 ) .
Factores de riesgo
Clnica
Otoscopa
Hifas negruzcas CAE eccematoso Edema del CAE, Fornculo en CAE Afecta a pares craneales
^ o blanquecinas reagudizaciones secrecin , Otorrea persistente
serosa-purulenta I Tejido de granulacin
Aspergillus niger, I caracterstico
fumigatus Dermatitis seborreica P. aeruginosa \ S. aureus 1 P. aeruginosa,
Candida
NO MOJAR en varones diabticos
NO TOCAR VSG, Tc-99, Ga-67
Gotas ciprofloxacino
Limpiar y aspirar, Cuidados locales, Ciprofloxacino i.v.
Corticoides tpicos o genta-dexa
alcohol boricado, cloxa oral y drenaje o tobra -i- carbenicilina
NO MOJAR (rara vez:
antimicticos tpicos 6 sem. (hospitalario)
ciprofloxacino v.o.)
OTITIS CRNICA OTITIS EXT. AGUDA OTITIS EXT.
OTOMICOSIS OTITIS EXT. MALIGNA
(externa eccematosa) (difusa) LOCALIZADA
* Tc-99 dx. precoz
Ga-67 criterio resolucin
www.librosmedicos.com.mx 19
Manual CTO de Medicina v Ciruga 02 O t o l o g a
20
www.librosmedicos.com.mx
otorrinolaringologa
Ocluir ei odo con algodn y petrolato o vaselina durante adems las hifas de color blanquecino en el caso de la Candida,
el bao para disminuir la entrada de agua. y negruzcas si se trata de Aspergillus niger (Figura 33). Trata-
- Retirar la oclusin despus del bao y mantener el odo miento con limpieza frecuente de las secreciones, antifngicos
ventilado. tpicos (clotrimazo, bifonazoi) y alcohol boricado. En inmuno-
Minimizar la manipulacin del odo afectado. deprimidos y en casos resistentes se emplea un ant4fngico por
Abstenerse de utilizar dispositivos auriculares, realizar v a oral (itraconazol).
deportes acuticos e inmersiones profundas o prolonga- Otitis externa maligna o ne-
das. crotizante: se trata de un
cuadro causado por
b) Tratamiento farmacolgico. Pseudomonas aerugi-
1. C o m o tratamiento de eleccin aplicar 5 gotas de neomici- nosa, poco frecuen-
na-polimixina B-fluocinolona en el odo afectado cada 8 te pero muy grave
horas durante 7 das. con una mortali-
2. No se recomienda la aplicacin exclusiva de esteroide dad cercana al
tico tpico, siempre debe administrarse en c o m b i n a c i n 5 0 % . Es tpico de
con antibiticos tpicos ticos. ancianos diabti-
3. En caso de perforacin de la membrana timpnica no indi- cos y de inmuno-
car gotas ticas de neomicina-pollmixina B- fluocinolona. deprimidos. Ini-
4. Analgesia sistmica: cialmente afecta
Dolor leve a moderado: acetaminofn, 500 mg, v.o., cada al CAE, produ-
8 horas, en combinacin con naproxen, 250 mg, v . o . , ciendo otalgia
cada 12 horas durante 72 horas. intensa y otorrea
Dolor severo: dextropropoxfeno, 65 mg, v.o., cada 8-12 persistente que Figura 33. Otomicosis por Candida albicans
horas durante las primeras 24 horas de tratamiento y ad- no mejora con
ministrarlo durante un mximo de 48 horas. los tratamientos
habituales. En la otoscopia, flama la atencin la presencia de tejido
5. No se recomienda indicar analgesia tpica tica. de granulacin con formacin de plipos y esfacelos en las paredes
6. No se recomienda el uso de antibiticos sistmicos c o m o del conducto. Posteriormente, se produce una necrosis de estructuras
manejo inicial de la otitis externa aguda, estos se encuen- adyacentes (tejidos blandos, cartlago y hueso) y una afectacin de pa-
tran reservados para los siguientes casos (que debern ser res craneales. En primer lugar, se altera el VII par craneal con parlisis
evaluados y tratados por el otorrinolaringlogo): facial, y cuando se extiende a la base del crneo y afecta al agujero
Fallo del tratamiento tpico. yugular o rasgado posterior, aparece el sndrome de Vernet (IX, X, XI
Celulitis que incluya el pabelln auricular. pares craneales), y si adems se daa el canal del hipogloso, apare-
Perforacin timpnica. cer el sndrome de Collet-Sicard. Adems del diagnstico clnico y
otoscpico, se debe realizar un T C (erosin sea), una gammagrafa
Respecto al seguimiento y vigilancia: con Tc-99 para un diagnstico precoz y con Ga-67 como criterio de
1. Indicar al paciente que acuda a Urgencias si presenta c u a l - resolucin.
quiera de los siguientes datos de alarma: incremento del dolor Requiere tratamiento hospitalario, con antibioterapia intravenosa
o ausencia de mejora despus de 48-72 horas de tratamiento; prolongada (seis semanas) con imipenem, meropenem, ciprofloxa-
eritema y edema con celulitis del pabelln auricular; aumento cino, ceftazidima o cefepime, combinado con ciruga en algunas
de la hipoacusia o de la plenitud tica, y fiebre. ocasiones.
2. Citar a la consulta externa de medicina familiar 10 das des-
pus de iniciado el tratamiento. Si hubo mejora del padeci-
I RECUERDA
miento el paciente puede darse de alta, si no mejor deber
La otitis externa maligna no es tumoral (pese al nombre). Se debe pensar
referirse al servicio de otorrinolaringologa de segundo nivel en ella ante un diabtico con parlisis de pares craneales. Otra patologa
de atencin. del diabtico que cursa con alteracin de pares craneales, en este caso los
motores oculares, es la mucormicosis que suele cursar con lceras negruz-
cas en el rea nasal.
Se debe referir al otorrinolaringlogo de segundo nivel de aten-
cin tambin a los pacientes que presenten:
1. Otitis externa aguda con detritus celulares, tapn de c e r u - Otitis externa eccematosa (eccema tico): dermatitis con desca-
men, cuerpo extrao, u otorrea que ocasionen obstruccin macin del tercio externo del C A E , que evoluciona en brotes de
del conducto auditivo e impidan visualizar la membrana tim- prurito intenso. Su tratamiento es tpico con pomadas o soluciones
pnica. de corticoides.
2. Perforacin de la membrana timpnica. Miringitis bullosa: infeccin por Mycoplasma pneumoniae que
3. Dolor intenso que no mejore con el tratamiento mdico des- afecta a la membrana timpnica, en el contexto de una infec-
pus de 48-72 h. cin respiratoria por Mycoplasma. Una variante es la miringitis
4. Celulitis periauricular. ampollosa hemorrgica causada por el virus de la gripe. Produce
ampollas de contenido hemorrgico en la membrana timpnica y
Otomicosis: infeccin del C A E por hongos, principalmente As- paredes del C A E . Provoca otalgia intensa que cede con la rotura
pergillus spp. y Candida, favorecida por el empleo prolongado de las ampollas y otorragia. Tiende a la curacin espontnea en
de antibiticos, por manipulaciones, por entrada de agua y por tres o cuatro das. A veces se asocia antibioticoterapia oral para
otitis externas bacterianas previas. Cursa con prurito Intenso y prevenir la sobreinfeccln bacteriana y la evolucin a otitis me-
otorrea densa, grumosa y blanquecina. En la otoscopia se ven dia aguda.
www.librosmedicos.com.mx
21
Manual CTO de Medicina y Ciruga 0 2 Otologa
Patologa tumoral del odo externo Tapones de cerumen: el cerumen que producen las glndulas ceru-
minosas y sebceas del tercio externo del C A E (zona cartilagino-
sa) queda acumulado y retenido en el conducto. Esta situacin es
Tumores benignos: los ms frecuentes son los osteomas del C A E ms frecuente en los conductos estrechos y si se usan bastoncillos.
que se localizan, sobre todo, en la unin timpanoescamosa, prxi- Cuando obstruyen por completo el C A E , producen hipoacusia, au-
www.librosmedicos.com.mx
22
otorrinolaringologa
totona y sensacin de plenitud. Deben extraerse bajo visin directa curse asintomtica, sobre todo en nios, y que se recupere espont-
con gancho abotonado o mediante irrigacin con agua templada, neamente sin tratamiento. En la otoscopia, el tmpano est ntegro,
siempre que no exista perforacin timpnica. pero retrado y opaco, con niveles hidroareos y burbujas en caja;
Tapones epidrmicos: en este caso, lo que se acumulan son desca- en los casos crnicos, tiene un aspecto azulado iblue-drum). La tim-
maciones epidrmicas en el tercio interno del C A E , que se adhieren panometra es caractersticamente plana.
y resultan difciles de extraer. Se asocian con los sndromes de Kar- Para el manejo, se emplean vasoconstrictores y antiinflamatorios,
tagener y Mounier-Kuhn. estando el tratamiento antibitico relegado actualmente a casos de
Cuerpos extraos: casi siempre los pacientes que los tienen son alto riesgo o imposibilidad de ciruga. Si existe hipertrofia adenoi-
nios. Pueden ser asintomticos, pero si se impactan, ocasionan dea obstructiva, se realiza adenoidectoma. Si persiste, se lleva a
otalgia e hipoacusia. La extraccin bajo control otoscpico debe cabo miringotoma con colocacin de drenajes transtimpnicos en
hacerse con gancho abotonado o aspirador, y no con pinzas, por el los cuadrantes inferiores. A pesar del tratamiento, pueden quedar
riesgo de introducirlo ms y lesionar el tmpano. reas de timpanoesclerosis, otitis adhesiva y retrasos en el lenguaje
por hipoacusia, como secuela.
y drenaje del odo medio estril (Figura 37). Suele ser una infeccin monobacteriana y los gr-
menes ms habituales son: Streptococcus pneumoniae, 3 5 % ; H. in-
fluenzae, 2 5 % ; M. catarrhalis, 1 3 % ; 5. pyogenes, 4 % . Hoy en da, hay
una frecuencia creciente de bacterias productoras de p-iactamasas.
Ototubaritis: la obstruccin tubrica transitoria por procesos rinofa- La va de propagacin ms comn es la tubrica, con una disemi-
rngeos genera una hipopresin en el O M , que produce hipoacusia nacin retrgrada desde infecciones del tracto respiratorio superior
transitoria, con sensacin de taponamiento y de autofona. En la hacia el odo. La mayor incidencia de la enfermedad se presenta entre
otoscopia se ve una retraccin timpnica. El tratamiento se realiza los seis meses y los tres aos de edad, hasta el punto de que casi dos
con descongestionantes nasales y antiinflamatorios. terceras partes de los nios de tres o menos aos han tenido al menos
otitis media seromucosa o con un episodio de O M A en su vida. Esto es debido a una peor funcin
derrame: inflamacin del odo tubrica y a la presencia de un reservorio de bacterias patgenas en
medio en la que existe una rinofaringe por la hipertrofia adenoidea. En su evolucin se pueden
coleccin de lquido, en distinguir dos fases:
ausencia de sntomas y - Fase de coleccin: hay un
de signos de infeccin acmulo de contenido
pigena aguda. La purulento en el interior
obstruccin tubri- de la caja timpnica
ca crnica provoca que produce una
una falta de airea- distensin del tm-
cin del O M y una pano. Esto provo-
hipopresin mante- ca la aparicin
nida en dicha cavi- de otalgia inten-
dad, que origina un sa pulstil, hi-
trasudado seroso de poacusia, fiebre
aspecto claro (otitis y malestar gene-
serosa). Si ral, y en nios,
Figura 36. Otitis media serosa del odo derecho
persiste esta situa- nuseas y vmi-
cin, se produce tos. En la otosco-
una metaplasia que transforma las clulas epiteliales planas en pia se ve un tm-
clulas prismticas ciliadas. Tambin hay un aumento de gln- pano abombado, Figura 37. Otitis media aguda del odo derecho
dulas mucosas, que secretan un exudado denso, opalescente, no enrojecido y con
purulento (otitis mucosa). Es una patologa propia de nios (causa contenido puru-
ms frecuente de hipoacusia de transmisin en nios entre dos y lento en la caja.
seis aos, afecta al 1 0 % de los nios en edad preescolar) debido Fase de otorrea: s a l i d a d e material purulento y otorragia por
a la hipertrofia adenoidea y a que en la edad infantil la trompa de perforacin t i m p n i c a espontnea en la pars tensa posteroln-
Eustaquio es disfuncionante por ser horizontal, ms corta y care- ferior. Es c a r a c t e r s t i c a la m e j o r a de la c l n i c a c o n cese de la
cer de porcin sea. Tambin es ms frecuente en casos de mal- otalgia.
formaciones velopalatinas y en el sndrome de D o w n . En adultos,
est producida por infecciones rinofarngeas o procesos alrgicos
RECUERDA
y, si es unilateral, se debe descartar siempre un cncer de cavum.
Los grmenes de la OMA son los mismos que los productores de la sinusi-
Las manifestaciones clnicas incluyen sensacin de taponamiento tis: Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis y S. pyogenes
tico, hipoacusia de transmisin, chasquidos con la deglucin y (por orden de frecuencia). Esto es lgico si se piensa que todo est comu-
nicado mediante la trompa de Eustaquio.
autofona, pero no hay otalgia ni otorrea; aunque es frecuente que
www.librosmedicos.com.mx
23
Manual CTO de Medicina v Ciruga 02 - Otologa
Tratamiento: se lleva a cabo mediante antibioterapia sistmica huira a la cronificacin del proceso. Los episodios de infeccin
emprica de amplio espectro que cubra grmenes productores de y otorrea habitualmente se relacionan con la entrada de agua en
p-lactamasas. En general, se usa amoxicilina-clavulnico con dosis el odo o con infecciones de! rea rinofarngea. En general, suelen
alta de amoxicilina, y en los pacientes alrgicos a p-lactmicos se estar producidos por grmenes saprfitos del CAE (Pseudomonas y
emplean macrlidos (claritromicina o azitromcina). Cuando se ha otros gramnegativos, 5. aureus) y del tracto respiratorio superior. El
producido la perforacin timpnica, es posible aadir antibioterapia tratamiento durante la fase activa supurativa se realiza con antibio-
tpica. En nios con O M A recurrentes, puede estar indicada la mi- terapia local y/o sistmica, y en la fase de remisin, tras tres o seis
ringotoma con insercin de drenajes transtimpnicos y la adenoi- meses sin otorrea, se puede llevar a cabo un tratamiento quirrgico
dectoma. En OMA complicadas y en inmunodeprimidos, tambin mediante timpanoplastia. Con ello se pretende realizar una recons-
est indicada la miringotoma. truccin timpnica y de la cadena osicular, aunque a diferencia del
- Formas especiales de OMA: colesteatoma, el tratamiento quirrgico no es imprescindible (Figu-
- OMA del lactante: los sntomas locales se presentan de forma ra 38).
ms discreta; la perforacin y la otorrea son menos frecuentes Colesteatoma u otitis media
y el signo del trago puede ser positivo al no estar osificado el crnica colesteatomatosa:
CAE. Los sntomas generales (digestivos, fiebre, malestar general, se trata de una inflama-
llanto intenso nocturno, irritabilidad) son ms manifiestos y el cin crnica y no de
riesgo de complicacin es mayor. Hay una forma especial de un tumor, aunque
O M A , llamada aticoantritis, que cursa con abombamiento de la tiene un compor-
pars flccida y cada (por erosin) de la pared posterosuperior tamiento pseu-
del CAE. El tratamiento antibitico debe ser por va intravenosa. dotu moral. Est
- OMA necrotizantes: en inmunodeprimidos, en enfermedades generada por la
sistmicas vricas (sarampin, parotiditis, varicela) o bacterianas presencia de un
(escarlatina y erisipela por estreptococo, difteria). La evolucin epitelio querati-
es agresiva, con riesgo de complicaciones por ostelisis: lesin niznte en las ca-
de la cadena osicular, mastoiditis, parlisis facial y complica- vidades del odo
ciones intracraneales como meningitis. Pueden quedar amplias medio (preferen-
perforaciones timpnicas como secuela. temente el tico)
capaz de sinteti-
La Tabla 8 presenta el diagnstico diferencial entre las otitis agudas. zar una serie de Figura 38. Otitis media crnica simple del odo derecho
sustancias que con perforacin timpnica de la pars tensa posterior
producen osteli- ~ ~~ "~ "
OTITIS EXTERNA AGUDA OTITIS MEDIA AGUDA
sis de sus paredes
5. pneumoniae
S. aureus y, por tanto, un elevado riesgo de complicaciones que obligan siem-
H. influenzae
ETIOLOGIA - Gramnegativos pre a su tratamiento quirrgico.
M. catarrhalis
1 (P. aeruginosa)
\
S. pyogenes - Patogenia: el colesteatoma es un saco blanquecino compac-
TROMPA DE EUSTAQUIO to, formado por una porcin central con escamas de queratina
VlA DE ENTRADA CAE (verano, piscinas)
(sinusitis, invierno) dispuestas concntricamente y una porcin perifrica, denomi-
CLNICA
Otalgia Otalgia (1 fase) nada matriz, con epitelio queratiniznte que genera la porcin
: Otorrea leve Otorrea (2 fase)
centra!.
DIAGNSTICO Trago + otoscopia Otoscopia > Colesteatoma adquirido primarlo (los ms frecuentes, 9 0 %
Tpico: quinolonas,
Sistmico:
de los casos): invaginacin progresiva de la membrana tim-
TRATAMIENTO aminoglucsidos
amoxicilina-clavulnico pnica a nivel de la pars f l c c i d a , hacia el tico del odo
(a veces oral)
medio (epitmpano posterior), favorecida por una hipopre-
Tabla 8. Diagnstico diferencial entre otitis agudas sin secundaria a un mal funcionamiento de la trompa de
Eustaquio.
> Colesteatoma adquirido secundario a una perforacin tim-
Otitis mecdia crnica (OMC) pnica ya existente, con invasin del epitelio del CAE hacia
el odo medio a travs de la perforacin.
> Colesteatoma congnito: muy raro, aparece en nios sin
Se trata de una inflamacin crnica del odo medio que genera un perforacin timpnica ni antecedentes de infeccin tica
cuadro de otorrea purulenta crnica o recidivante. Cursa sin otalgia previa; son muy agresivos y recidivantes. Se cree que se
y se acompaa de hipoacusia variable en funcin de las lesiones del originan a partir de restos embrionarios ectodrmicos en el
tmpano y de la cadena osicular. Existen dos grandes formas clnicas: interior de! hueso temporal.
Otitis media crnica simple, supurativa o benigna: es la inflama-
cin crnica y recidivante de la mucosa del odo medio, pero a - Clnica: cursa con otorrea c r n i c a , tpicamente ftida y persis-
diferencia del colesteatoma, no hay ostelisis de sus paredes. En tente, a pesar del tratamiento m d i c o . La hipoacusia suele ser
la otoscopia aparece una perforacin central (respeta el annulus) intensa por las graves lesiones de la cadena osicular. Puede
y suele existir lesin de la cadena osicular, sobre todo de la rama aparecer cualquiera de las c o m p l i c a c i o n e s tanto intratempo-
larga del yunque. En la radiologa simple y en la T C , destaca la rales c o m o intracraneales de las otitis medias, son muy tpicas
presencia de una mastoides ebrnea con ausencia de erosiones en las fstulas del conducto semicircular lateral, que deben sos-
las paredes seas, a diferencia del colesteatoma. Su principal causa pecharse ante la aparicin de c l n i c a vertiginosa y se confir-
es la existencia previa de una perforacin timpnica, como secuela man c o n el signo de la fstula. La otoscopa es la exploracin
I de una O M A o de un traumatismo, y la disfuncin tubrica contri- ms importante en el diagnstico de un colesteatoma y en ella
24
www.librosmedicos.com.mx
otorrinolaringologa
se observar una perforacin timpnica marginal en la regin miento de la pared posterosuperior del C A E . En la radiologa
atical con escamas blanquecinas en el odo medio. Siempre simple y en la T C , se observa opacidad y destruccin sea mas-
se debe descartar un colesteatoma cuando se v e un plipo en toidea.
el C A E que procede del tico En radiologa ( T C ) , se observa Mastoiditis exteriorizada (absceso subperistico): puede tener
una masa con densidad de partes blandas que erosiona los varias localizaciones:
bordes seos del odo medio (Figura 39). > Lateral o externa: es la ms frecuente (ocurre en el 5 0 % de
- Tratamiento: es siempre quirr- las mastoiditis), con formacin de un absceso retroauricular
gico, mediante timpanoplas- que desplaza el pabelln hacia delante (signo de jacques) y
tia con mastoidectoma se fistuiiza a la piel retroauricular o a la pared posterior del
abierta (radical o radical C A E (fstula de Gell) (Figura 40).
modificada) o cerra- > Inferior o de la punta de la mastoides: absceso de Bezoid,
da (conservando la cervical, entre el esternocleidomastoideo y el digstrico, con
pared posterior del torlcoiis; absceso de Mouret, entre el digstrico y la yugular,
CAE) y ulterior con sntomas de absceso parafarngeo.
reconstruccin
tmpano osicular El tratamiento se realiza con
funcional auditi- antibiticos inlraven
v a . El objetivo del sos (cefalosporinas de
tratamiento ser, tercera generacin)
. ante todo, evitar la y muchas veces
aparicin de c o m - precisa drenaje
plicaciones, y no quirrgico con
el mejorar la audi- miringotorna
Figura 39. Colesteatoma con plipo atical
cin. o mastoidecto-
en epitmpano posterior del odo derecho
ma, segn la
evolucin.
Timpanoesclerosis: es una Petrositis: es una
secuela de procesos otticos RECUERDA mastoiditis con
Plipo en el CAE: en otitis externa
de repeticin. Ocurre en destruccin
maligna y en colesteatoma.
el 1 0 % de las otitis medias sea del pex
crnicas simples. Consiste petroso o punta
en una degeneracin hialina del peasco. Se Figura 40. Mastoidits aguda lateral
del colgeno, con formacin de placas de calcio en la mucosa del manifiesta por
O M , sobre todo alrededor de la cadena osicular y del tmpano, pro- el sndrome de
duciendo una hipoacusia de transmisin importante. Gradenigo: otorrea asociada a dolor retroocular (por neuralgia del
Otitis crnica adhesiva: obstruccin tubrica crnica con membra- trigmino) y diplopa por afectacin del VI par craneal. Tiene alto
na timpnica atrfica y retrada hasta adherirse al fondo de la caja riesgo de complicacin intracraneal. La resonancia con contras-
timpnica y a la cadena osicular, desapareciendo as el espacio a- te es la prueba ms fiable para su diagnstico. Su tratamiento es
reo del odo medio. Produce una hipoacusia de transmisin progre- antibitico y se puede realizar mastoidectoma ampliada al pex
siva. El tratamiento se realiza con ciruga, y en estadios avanzados, petroso.
con prtesis auditivas. Laberintitis: es la inflamacin de las estructuras endolabernticas
secundaria a otitis medias agudas, y ms por crnicas. Se pueden
distinguir dos grupos:
Complicaciones de las otitis - Laberintitis difusas:
medias agudas y crnicas ) Laberintitis serosa: en la que existe slo una inflamacin di-
fusa sin contenido purulento. Cursa con vrtigo espontneo y
nistagmo irritativo (hacia el lado enfermo) e hipoacusia per-
ceptiva, ambos reversibles al curar la otitis.
Toda infeccin de odos que dure ms de dos semanas obliga a descar- > Laberintitis purulenta o infeccin por grmenes pigenos
tar la existencia de complicaciones. Se pueden clasificar las complica- con coleccin purulenta endolaberntica: presenta vrtigo
ciones de las otitis medias en dos grupos: espontneo intenso por arreflexia vestibular con nistagmo
1. Intratemporales: paraltico (se invierte y bate hacia el lado sano) y cfosis,
Mastoiditis: supone no slo la existencia de una infeccin en mas- irreversibles al destruirse el laberinto.
toides, sino de una afectacin sea con ostelisis. Es la complicacin
ms frecuente de la O M A , sobre todo en nios, aunque es ms habi- - Laberintitis circunscritas o fstulas del odo interno: suelen
tual que aparezca por O M C en adultos. Suele preceder al resto de las ser secundarias a un colesteatoma y se localizan principal-
complicaciones Intratemporales. Hay dos fases: mente en el c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r lateral (Figura 4 1 ) . A ve-
- Mastoiditis aguda coalescente: se produce reabsorcin de los ces se produce e x p o s i c i n del laberinto membranoso con in-
tabiques seos de las celdillas, formndose una gran cavidad d e m n i d a d del m i s m o ; es lo que se denomina paralaberintitis.
infectada. En la clnica hay persistencia de los sntomas de la Cursan con episodios de vrtigo inducido por movimientos
otitis, con otorrea en aumento y aparece dolor, edema y eri- de la c a b e z a , mediante aumentos de presin en C A E (signo
tema retroauricular que se incrementa a la presin, con fiebre de la fstula), ruidos intensos (fenmeno de Tullo) o aspira-
y malestar general. En la otoscopia, se puede ver un abomba- ciones.
www.librosmedicos.com.mx
25
Manual CTO de Medicina v Ciruga 02 - O t o l o g a
Conviene recordar que casi todas las complicaciones de las otitis me-
dias crnicas requieren tratamiento quirrgico (Figura 4 2 ) .
Otosclerosis
Parlisis facial: puede estar causada por una O M A , con o sin mas- Se trata de una enfermedad que muestra predileccin por la raza
toiditis, sobre todo en nios, que tienen un conducto de Falopio blanca (0,5-27o), el sexo femenino (2/1) y que empeora con el em-
dehiscente. En estos casos, la instauracin es brusca y precisa anti- barazo. La herencia es autosmica dominante con expresividad va-
bioterapia y miringotoma. Sin embargo, la causa ms frecuente de riable.
parlisis facial otgena es el colesteatoma (aparece en el 1 7 o de los clnica: suele debutar entre los 20-30 aos de edad, con hipoacu-
colesteatomas). Este produce erosin del conducto de Falopio en su sia de transmisin progresiva y acfenos de carcter bilateral en el
segunda porcin, es un cuadro de instauracin ms lenta y precisa 807o de los casos. Los sntomas vestibulares son menos frecuentes
antibioterapia y ciruga inmediata con revisin del nervio facial. (inestabilidad ms que vrtigo) y no hay otalgia ni otorrea. Pueden
aparecer las llamadas paraacusias de Willis (oye mejor en ambien-
2. Intracraneales. Por orden de frecuencia son las siguientes: tes ruidosos) y de Weber (resonancia de su propia voz y oye peor al
Meningitis otgena {Streptococcus pneumoniae y H. influenzae). masticar).
Abscesos subdural, extradural y cerebral. Diagnstico: en el diagnstico audiolgico, el Rinne ser negativo con
INTRATEMPORALES INTRACRANEALES!
Meningitis
Mastoiditis:
- Abombamiento pabelln Abscesos: subdural, extradural, cerebral
auricular
- Lisis sea celdillas mastoideas
- DTT
Petrositis:
www.librosmedicos.com.mx
otorrinolaringologa
Weber lateralizado al odo con hipoacusia ms grave, Schwabach tneamente en un plazo entre tres y seis meses; si no es as, puede
alargado, Geil patolgico y gap seo-areo en la audiometra tonal realizarse ciruga (miringoplastia) cerrando la perforacin con un
con escotoma de Carhart {cada de la va sea en 2 . 0 0 0 Hz). injerto autlogo.
El timpanograma puede ser normal o con complianza algo dismi-
nuida y el reflejo estapedial se encuentra ausente, con fenmeno
on-off a\. En un 1 0 7 o de las otosclerosis puede existir afecta-
cin coclear con hipoacusia mixta o perceptiva pura (otosclerosis Patologa tumoral del odo medio
coclear).
La otoscopia es normal en la mayora de pacientes, aunque en fo-
cos activos de otoespongiosis puede aparecer el signo de Schwartze Paraganglioma, tumor glmico o quemodectoma ygulo-tmp-
(enrojecimiento del promontorio), visible en el 1 0 7 de los pacien- nico: es el tumor ms frecuente del odo medio. Muestra mayor
tes. En la T C , en fase de otoespongiosis, se observan focos radiolu- incidencia en mujeres y, en un 1 0 7 o de los casos, tiene presenta-
cientes que alternan con focos esclerticos radioopacos en la cp- cin familiar (autosmica dominante). Son benignos, aunque po-
sula laberntica. seen capacidad de erosin de estructuras adyacentes, no provocan
Existen enfermedades sistmicas seas que fijan la platina del es- metstasis y un 1 0 7 o de ellos se asocian a tumores en otras locali-
tribo y simulan una otosclerosis, como la enfermedad de Paget, la zaciones. Pueden tener un crecimiento lento en el hueso temporal
osteognesis imperfecta y la osteopetrosis. Tambin hay que ha- (timpnicos, timpanomastoideos) y en la base del crneo (en la fosa
cer diagnstico diferencial con fijaciones osiculares de martillo y infratemporal o en la fosa intracraneal). Estn muy vascularizados
yunque y luxaciones osiculares postraumticas o congnitas. Exis- por ramas de la cartida externa (arteria farngea ascendente), lo
ten casos de hipoacusia hereditaria por defecto gentico en el loci que justifica su principal riesgo quirrgico, que es el sangrado. Se
D F N 3 del cromosoma X , que produce hipoacusia de transmisin originan a partir de clulas paraganglionares neuroectodrmicas de
por fijacin de la platina del estribo, simulando una otosclerosis. la cresta neural, existentes en frecuencias similares en el plexo tim-
Tratamiento: el de eleccin es la pnico de jacobson (a nivel del promontorio iglomus timpnicos))
estapedectoma (Figura 4 3 ) (si y en el golfo de la yugular iglomus yugulares). Aunque ms raro,
se realiza una platinectoma) podran aparecer a nivel de los corpsculos carotdeos.
o la estapedotoma (si se La clnica depende de su localizacin principal:
lleva a cabo una platino- - Timpnicos (sntomas otolgicos): acfeno unilateral, pulstil,
toma). Se debe operar sincrnico con el pulso y objetivo con el signo de Brown (dismi-
en primer lugar el odo nucin del acfeno, al comprimir la cartida o aumentar la pre-
con mayor hipoacu- sin en el CAE). Presentan hipoacusia de transmisin con sensa-
sia, y cuando al me- cin de presin tica y timpanograma plano pulstil, otorragia
nos el gap oseo-a- (en el 2 0 7 o de los casos) y parlisis facial. En la otoscopia se ve,
reo sea mayor de 2 0 por transparencia, una masa rojiza pulstil en el odo medio lo-
o 3 0 dB; es posible calizada en hipotmpano.
usar fluoruro sdico - Yugulares (afectacin de pares craneales): muestran sndrome
para frenar la evolu- del agujero yugular o rasgado posterior de Vernet ( I X , X , X I ) y
cin de focos activos condleorasgado posterior de Collet-Sicard ( I X , X , X I y X I I ) .
y prtesis auditiva, si
se rechaza la ciruga. Los mtodos diagnsticos de eleccin son la RM y la arteriografa.
Figura 43. Estapedectoma
Su tratamiento es quirrgico, con embolizacin previa ( 4 8 horas), lo
que disminuye significativamente el sangrado intraoperatorio; la ra-
dioterapia se reserva para extirpaciones incompletas y para cuando
Traumatismos del odo medio exista una contraindicacin quirrgica.
Carcinoma epidermoide de odo medio: es muy infrecuente y se
origina en el lmite entre el CAE y el odo medio, sobre todo de
Barotrauma: lesiones producidas por aumentos de presin atmos- pacientes ancianos con otitis medias crnicas. Produce otalgia, oto-
frica en el aire (vuelos, en el descenso) o en el agua (submarinis- rragia y parlisis facial. Su pronstico es malo, a pesar de la ciruga
mo, en el descenso) no correctamente compensados con la apertura amplia (petrosectoma total) y de la radioterapia.
de la trompa por enfermedad tubrica (catarros, alergias). Aparece
otalgia aguda con acfenos e hipoacusia (sensacin de taponamien-
to). En la otoscopia se ve un tmpano enrojecido y retrado, a veces Patologa congnita del odo medio
con derrame serohemtico en caja e incluso perforaciones timp-
nicas. El tratamiento es con antiinflamatorios, analgsicos y vaso-
constrictores nasales y, en casos persistentes, puede estar indicada Suelen ser malformaciones de la cadena osicular (fijacin de la platina
la miringotoma con colocacin de drenajes transtimpnicos. del estribo y de la rama larga del yunque) o del nervio facial. Pueden
Traumatismos trmpano-osiculares directos (bastoncillos, extraccin darse aisladas o con malformaciones craneofaciales del primer y se-
de cuerpos extraos) e indirectos {blast injury por exposicin a una gundo arco branquiales, asocindose a malformaciones del pabelln
onda expansiva de muy baja frecuencia que produce, en primer lu- auricular y del C A E :
gar, una onda positiva que se amortigua, y luego una negativa, que Acraneocefalosindactrlia o sndrome de Apert: disstosis craneofa-
es la que ocasiona las lesiones). Producen perforaciones timpni- cial con frente prominente, hipoplasia maxilar, paladar ojival, nariz
cas, luxaciones o fracturas osiculares e, incluso, dao laberntico. El en pico y sindactilia.
paciente refiere otalgia y otorragia, con hipoacusia de transmisin Disstosis craneofacial o sndrome de Crouzon: prominencia fron-
y acfenos. El 9 0 7 o de las perforaciones timpnicas cierran espon- tal, nasal y prognatismo.
www.librosmedicos.com.mx
27
Manual CTO de Medicina v Ciruj 02 Otologa
Disstosis mandibulofacial o sndrome de Treacher-Collins: cara das es crtico para intentar conservar la audicin ya que despus de
de pjaro por hipoplasia del maxilar superior y malar, coloboma este tiempo el pronstico empeora con la posibilidad de que se produz-
palpebral y alteracin del pabelln. ca sordera irreversible.
Displasia oculoauriculovertebral hemifacial de Goldenhar: primera
hemivrtebra cervical, hipoplasia mandibular y afectacin de mus- El sntoma fundamental de la hipoacusia sbita (HSSI) en la presenta-
culatura extraocular ipsilaterales. cin clnica es la aparicin de hipoacusia neurosensorial sin prdro-
Sndrome de Pierre-Robin: paladar hendido, micrognatia y glosop- mos, lo que podra estar acompaada de otras manifestaciones como
tosis. plenitud aural, acfenos y sntomas vestibulares, debiendo corroborar-
Sndrome cervicooculoacstico de Klippel-Feil: fusin de vrtebras se mediante estudio audiolgico integral.
cervicales y malformaciones oculares.
Se consideran factores de riesgo para presentar una sordera sbita: la
Todos los sndromes anteriormente citados tienen una herencia auto- edad avanzada, cambios de altitud y presin atmosfrica, diabetes me-
smica dominante, a excepcin del sndrome de Klippel-Feil, cuya he- llitus, arterioesclerosis, estrs quirrgico y anestesia general. Tiene una
rencia es autosmica recesiva. tendencia a la recuperacin espontnea en un 657o-66 % de los casos.
Son factores de mal pronstico la hipoacusia intensa con prdida en
agudos, presencia de vrtigo y edad avanzada.
2.4, Patologa del odo interno Durante el interrogatorio se recomienda realizar una bsqueda<Uft^-
da a las caractersticas de la hipoacusia como tiempo de evolucin e
instauracin de la misma. Adems deber interrogarse sobre la presen-
cia de plenitud tica, acfeno y/o vrtigo que pueden acompaar a la
Presbiacusia HSSI. Se recomienda que la exploracin del paciente con sospecha de
www.librosmedicos.com.mx
otorrinolaringologa
10 das. Cuando el paciente no acepte esta va de administracin la op- la necesidad de apoyo de lectura labio-facial, colocacin de auxiliar
cin ser la prednisona oral 60 mg/da con dosis de reduccin durante auditivo o colocacin de implante (ver gua correspondiente para sus
10 a 20 das. Se recomienda considerar las caractersticas individuales criterios).
de cada paciente, incluidos los antecedentes y el cuadro clnico, as
como mantener estrecha vigilancia de posibles eventos adversos de los Para valorar el grado de afectacin se usa la siguiente escala de hi-
corticoides. La administracin IT de esteroides parece ser una opcin poacusia:
en el manejo de la HSSI en pacientes diabticos y refractarios al ma- Hasta 20 dB/audicin normal.
nejo convencional con esteroides sistmicos, con la ventaja de lograr . D e 20 a 40 dB/hipoacusia leve.
concentraciones adecuadas en el odo interno y la baja incidencia de De 41 a 60 db/hipoacusia moderada.
efectos secundarios. D e 61 a 80 dB/hipoacusia severa.
D e 81 a 100 dB/hipoacusia profunda.
En los casos que cursen con disfuncin vestibular, vrtigo y tinitus Sin respuesta/anacusia.
se sugiere utilizar para reducir las molestias relacionadas c i n a r i z i n a ,
75 mg/da, durante 30 das; y pentoxifilina, 8 0 0 mg/da, en dos to- Hipoacusia nmunitaria o autoinmunitaria: disfuncn cocleovestbu-
mas durante 30 das. Se recomienda considerar el uso de sedantes lar que se debe sospechar ante hipoacusias neurosensoriales progre-
labernticos cuando el paciente manifieste vrtigo intenso. sivas y bilaterales, inexplicables, asociadas a acfenos y vrtigo, que
responden y mejoran con corticoides y que, en ocasiones, se asocian
Como medidas generales se sugiere mantener al paciente en reposo a trastornos inmunolgicos (artritis reumatoide, LES, tiroiditis, etc.). El
relativo con posicin semifowler entre 35 y 45 para evitar un incre- prototipo es el sndrome de Cogan, que asocia disfuncin codeo-vesti-
mento en la presin del odo interno, adems de eliminare! estrs y uso bular a queratitis intersticial.
de txicos (alcohol, tabaco). Es recomendable que el paciente tenga
reposo relativo en casa evitando maniobras de valsalva (evitar esfuer-
zos como cargar cosas pesadas, bajar o subir escaleras, favorecer el uso Ototoxicidad
de laxantes para evitar pujo en la evacuacin, evitar actividad sexual,
etctera) que puedan tener repercusin en el flujo sanguneo y deterio-
rar el pronstico. En el paciente con sntomas vestibulares persistentes Son alteraciones transitorias o definitivas de la funcin coclear o ves-
despus del tratamiento de la HSSI con esteroides se sugiere indicar tibular, provocadas por frmacos o por sustancias no farmacolgicas:
ejercicios de rehabilitacin vestibular. Codeotoxiddad: primero acfeno agudo y continuo, luego hipoacu-
sia perceptiva bilateral, y simtrica, con cada en tonos agudos.
Se recomienda otorgar incapacidad durante la fase aguda del pade- Vestbulotoxicidad: es ms frecuente la inestabilidad que el vrtigo,
cimiento, de 21 a 28 das durante el mnimo tratamiento para ofrecer dado que son lesiones bilaterales, y es ms habitual el nistagmo
beneficio mximo. posicional con cortejo vegetativo que el nistagmo espontneo.
Cuando hayan trascurrido ms de 30 das de evolucin con HSSI se Los frmacos que producen ototoxicidad son los siguientes:
recomienda el envo ordinario a otorrinolaringologa con exmenes de: Aminoglucsidos (sobre todo en pacientes con funcin renal alte-
biometra hemtica completa, glucosa, urea, creatinina, colesterol, tri- rada). De predominio coclear (lesin de clulas ciliadas externas):
glicridos, acido rico, V D R L , V S G , protena C reactiva. neomicina, amikacina, kanamicina y dihidroestreptomicina (el ms
ototxico). De predominio vestibular (lesin de clulas tipo I de
El estudio audiolgico de seguimiento temprano ser de acuerdo a la crestas ampulares y mculas): estreptomicina y gentamicina (utili-
va de administracin seleccionada: zada en el tratamiento de la enfermedad de Mnire).
Va IT: audiometra semanal previa a cada aplicacin IT de corti- Antineoplsicos: fundamentalmente cisplatino y carboplatino, que
coides. es cocieotxico, con lesiones similares a ios aminoglucsidos en el
Va oral + IT: seguimiento semanal previo a cada aplicacin IT. rgano de Corti.
Va oral: seguimiento al trmino del esquema. Diurticos de asa: daan la estra vascular y, por tanto, la cclea: furo-
semida, cido elacrnico. La furosemida lesiona tambin el vestbulo.
Se usa la siguiente escala para determinar el beneficio del tratamiento Antipaldicos derivados de la quinina: son cocleotxicos irreversibles.
(recuperacin de dB en audiometra tonal pura - P T A en 6 frecuencias Son cocleotxicos reversibles la eritromicina intravenosa en altas
de tonos audibles). dosis, la vancomicina y los salcilatos (cido acetiisaliclico) en do-
Recuperacin total, * mayor o igual a 30 dB. sis elevadas.
Marcada recuperacin, * mayor a 25 dB.
Discreta recuperacin, mayor a 10 y menor a 30 d B . En la insuficiencia renal, la urea produce una hipoacusia fluctuante.
Sin recuperacin, menor a 10 dB.
I RECUERDA
*Recuperacin total y recuperacin marcada^ tratamiento exitoso.
Muchos de los frmacos ototxicos terminan en -ina: gentamicina, neomi-
cina, amikacina, estreptomicina, vancomicina, aspirina, quinina...
El seguimiento a largo plazo se realiza con monitorizacin audiol-
gica semestral mente durante 1 ao. Durante el seguimiento debern Trauma acstico
solicitarse los estudios complementarios ya citados para determinar
el diagnstico final de la hipoacusia. Los resultados normales de es-
tas pruebas establecen el diagnstico final de HSSI. En los pacientes Se produce por la exposicin coclear a un ruido muy intenso de for-
en que persista prdida auditiva posterior a tratamiento o pobre ga- ma aguda (nica exposicin superior a 140 dB) o crnica (hipoacusias
nancia se debe contemplar la rehabilitacin auditiva de acuerdo al profesionales, por exposicin mantenida a intensidades superiores a 80
nivel de hipoacusia persistente. Ser el audilogo quien establezca dB). Influye en la nocividad la frecuencia de vibracin del sonido; as
www.librosmedicos.com.mx 29
Manual CTO de Medicina y Ciruga 02 O t o l o g a
un ruido blanco o de banda ancha es ms nocivo que uno de banda Aproximadamente el 5 0 7 o de las hipoacusias tienen una base gentica.
estrecha, y este a su vez ms que un tono puro {una frecuencia aislada). Las anomalas que presentan son de dos tipos:
Se produce primero una lesin de las clulas ciliadas externas, luego de Anomalas genticas: el momento de la aparicin clnica de la hi-
las internas y, por ltimo, de las fibras nerviosas y del ganglio de Corti. poacusia vara desde el nacimiento (congnita) hasta bien avanzada
la adolescencia.
Aparece acfeno e hipoacusia neurosensorial con escotoma en 4 . 0 0 0 Hz Anomalas adquiridas: las infecciones T O R C H conforman la etiolo-
(como signo precoz en la audiometra que el individuo no suele notar), ga ms frecuente en el periodo prenatal. La meningitis bacteriana
que se va profundizando hasta afectar a todas las frecuencias agudas con es la causa ms habitual de la hipoacusia neurosensorial posnatal.
curva descendente. La afectacin ser unilateral, si se trata de un trauma La parotiditis lo es de la hipoacusia neurosensorial unilateral en un
sonoro agudo, y bilateral, si es crnico. La otoscopia es normal, aunque nio o adulto joven.
en los agudos pueden asociarse lesiones timpnicas y osiculares. No hay
tratamiento, salvo prtesis auditivas y es esencial la prevencin laboral. Las malformaciones congnitas de odo estn presentes en aproxima-
damente el 2 0 7 o de los pacientes con prdida neurosensorial cong-
nita; la mayora se deben a interrupcin en la formacin del laberinto
Hipoacusias infantiles membranoso durante el primer trimestre del embarazo, por un defecto
gentico, teratognico externo o exposicin a radiaciones. Del labe-
rinto membranoso (907o): las ms habituales son la displasia completa
Afecta a 0,77 por cada mil recin nacidos vivos, y el 8 0 % de los casos del laberinto membranoso (Bing-Siebenmann) y las displasias par*ciales
comienzan en el primer ao de vida. Pueden ser prelocutivas o prein- (Scheibe, Alexander). Del laberinto seo y membranoso son la aplasia
guales (antes de la adquisicin del lenguaje, en menores de dos aos), completa de Michel y la displasia de Mondini.
perilocutivas o perilinguaes (entre dos y cinco aos de edad) y poslocu-
tivas o poslinguales (despus de adquirir el lenguaje, mayores de cinco
aos). Cuanto ms intensa y ms precoz sea la prdida auditiva, mayor dB
ser la repercusin en el aprendizaje del lenguaje.
304
CAUSAS PRENATALES
Aisladas (75%)
- Autosmico recesivas (80%)
- Autosmico dominantes (18%)
- Ligadas al X (2%)
4.000 Hz
Va sea
Asociadas a otras malformaciones (25%)
Va area
- Sndrome de Usher tipo I: displasia
TRAUMA ACSTICO
cocleovestibular completa y retinitis pigmentaria
Genticas (60%) - Sndrome de Pendred: bocio difuso e
hipotiroidismo. Mutacin de un gen Figura 44. Trauma acstico con escotoma en 4.000 Hz
del cromosoma 7
' Sndrome de Alport: gtomerulonefritls
Cribado y tratamiento de las hipoacusias infantiles: los nios con alte-
y alteraciones oculares: Ligado al X
raciones auditivas muestran un incremento de dificultades en la comu-
- Sndrome de Waardenburg: distopia cantorum,
heterocroma del iris, nariz ancha y canas
nicacin verbal y no verbal, de problemas de conducta, disminuyendo
- Sndrome de Refsum: displasia cocleosacular, el bienestar psicosocial, y tienen bajo desempeo escolar comparado
poli neuropata y ataxia con retinitis pigmentaria con los nios con audicin normal. La identificacin de las alteracio-
nes auditivas, a travs del cribado auditivo neonatal objetivo, puede
Infecciones (TORCH) prevenir consecuencias adversas como dficit en la adquisicin del
Ototxicos
habla y del lenguaje, un pobre desempeo escolar, desadaptacin so-
Adquiridas (40%) Radiaciones
cial y trastornos emocionales. Por lo tanto, es imprescindible hacer el
Enfermedades metablicas maternas
Hbitos txicos maternos diagnstico de sordera antes de los dos aos de vida y, si es posible,
dentro de los primeros nueve meses, para evitar trastornos del lenguaje
CAUSAS PERINATALES al tratar precozmente dichas hipoacusias. Los factores de riesgo que
obligan a la realizacin de screening auditivo son los siguientes. En
Hipoxia, prematuridad
nios hasta 2 8 das:
Hiperbilirrubinemia
Infecciones 1. Historia familiar de hipoacusia neurosensorial presumiblemente
Traumatismo craneal congnita.
2 . Infeccin in tero asociada con hipoacusia neurosensorial (ejem-
CAUSAS POSNATALES plo: toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus, herpes, sfilis).
3 . Anomalas de odo y otras craneofaciales.
Infecciones (meningitis, encefalitis, parotiditis, sarampin)
4. Hiperbilirrubinemia en niveles que requieran exsanguneo trans-
Otitis media crnica
Ototxicos fusin.
5. Prematuros menores de 1 . 5 0 0 g al nacer y/o 3 2 semanas de ges-
Tabla 9. Causas de hipoacusia In^ntil tacin.
www.librosmedicos.com.mx
Otorrinolaringologa
En nios de 29 das a tres aos: Estos datos indican que el primer ao de vida constituye "un periodo
1. Asociados a sordera neurosensorial tarda, historia familiar de crtico" ya que el desarrollo del lenguaje depende de la estimulacin
sordera neurosensorial infantil de presentacin tarda. auditiva antes de los 18 meses de edad; la carencia o dficit puede
2. Infeccin intrauterina como citomegalovirus, rubola, sfilis, condicionar daos importantes, ya que al no existir una seal sensorial
herpes y toxoplasmosis. la morfologa y propiedades funcionales de las neuronas se pueden
3. Enfermedades neurodegenerativas. alterar. ^ ^
4. Asociados a sordera de conduccin: otitis media de repeticin
o persistente con derrame.
5. Deformidades anatmicas. Desarrollo de lenguaje
6. Enfermedades neurodegenerativas.
A los 6 meses: ocasionalmente el nio produce un cloqueo y los jaleos
Un esmerado examen fsico es una parte esencial para la evaluacin van cambiando por balbuceos: ni las consonantes ni las vocales se re-
del nio con prdida auditiva. Los hallazgos en el examen de cabe- piten de modo fij, esta conducta no es por simple autoestimulacin, el
za y cuello asociados con alteracin auditiva incluyen: balbuceo se lo dirige a "otro" por propia iniciativa. Protodeclarativos.
- Heterocroma del iris.
- Malformacin de la oreja o del canal auditivo. Al cabo de 10 meses: las vocalizaciones se mezclan con juegos sono-
- Rosetas o apndices drmicos alrededor de la oreja. ros como gorjeos o explosiones de burbujas, por lo que parece que-
- Labio leporino o paladar hendido. rer imitar lo sonidos. Se hace evidente el patrn de entonacin y usa
- Asimetra o hipoplasia de las estructuras faciales. gestos como mover la cabeza para un "s" o para un "no". Aparece el
- Microcefalia. "sealamiento", apunta con su dedo para mostrar, pedir, compartir, se-
- Hipertelorismo y pigmentacin anormal de la piel, ojos y cabello. guir, llamar la atencin. Se aprecian tambin los cambios de turnos, es
capaz de observar y esperar al otro y luego realizar la accin "Accin
El cribado universal ha sido propuesto para detectar las alteraciones conjunta".
auditivas congnitas permanentes, debido a que la mitad de los nios
con alteraciones auditivas no tienen factores de riesgo identificables. A los 18 meses: ya tiene un repertorio diferido de palabras (ms de 3,
Todos los nios deben tener un cribado antes del mes de edad. Los menos de 50), todava hay mucho balbuceo con un intrincado patrn
nios que no pasan el cribado neonatal deben ser sometidos a una de entonacin. Reconoce varias partes del cuerpo y mantiene el inte-
evaluacin mdica y audiolgica antes de los tres meses de edad. rs dos o ms minutos frente a una lmina si se le habla sobre ella. Es
En neonatos se realizar mediante otoemisiones acsticas o poten- capaz de identificar dos o ms objetos familiares entre un grupo de
ciales evocados auditivos, y en nios mayores de tres aos, con cuatro o ms. En esta etapa la comprensin progresa rpidamente y sus
exploraciones audiomtricas infantiles. El protocolo de screening expresiones son ms bien del tipo "holofrase", es decir, usa una pala-
neonatal se lleva a cabo con otoemisiones entre las primeras 48 a bra para expresar un amplio contenido, la que ser comprendida por
72 horas que, si estn alteradas, se repiten al mes, y si la siguiente quienes le rodean, gracias al contexto y el apoyo del lenguaje gestual.
tambin lo est, se realiza PEATC. Hay uso social de objetos y el juego es ms colaborativo, observndose
Tratamiento: el tratamiento consiste en el empleo de prtesis audi- varias rutinas de intercambio con el adulto tales como: pedir-entregar,
tivas, si existe reserva coclear til, o mediante la orientacin hacia abrazar, saludar, etctera. Tambin los roles son ms variados, adopta
implantes cocleares, en las sorderas bilaterales perceptivas coclea- los roles de "hablante", "oyente", "ejecutante" u "observador".
res con prdida mayor de 90 dB en frecuencias conversacionales
(cfosis) y con integridad de la va auditiva retrococlear (demostrada A los 24 meses: el nio entra en la etapa sintctica, es decir, comienza
mediante PEATC). a unir palabras a formar "frases". Manejan un vocabulario de aproxi-
La rehabilitacin debe llevarse a cabo lo ms temprano posible para madamente 50 palabras: referentes a las cosas que lo rodean, nom-
adquirir un lenguaje y un desarrollo intelectual adecuados. bre de familiares, comidas habituales, juguetes favoritos, cosas que se
mueven y que cambian de lugar. Comienza a manejar las acciones y
algunas palabras que indican lugar. Demuestra que comprende verbos
Hipoacusia neurosensorial bilateral tales como "ven!, sintate!, prate!". Sigue una serie de dos a tres r-
e implante coclear denes consecutivas simples, por ejemplo: Ven y dame tu autito!. Es
capaz de seleccionar las lminas apropiadas referentes a acciones ante
una peticin verbal. Tambin son comunes las ecolalias (repeticin de
las palabras que oye de su interlocutor). Se incrementa el inters por
La audicin representa la funcin ms importante y distinguida del ser la conducta comunicativa. En esta etapa ya se observan procesos fono-
humano, lo cual es fundamenta! para la obtencin del lenguaje, y per- lgicos de simplificacin, es decir, reducciones de slabas complejas,
mite la comunicacin a distancia y a travs del tiempo. sustituciones de sonidos, omisiones de sonidos o slabas, asimilaciones
www.librosmedicos.com.mx 31
Manual CTO de Medicina y Ciruga 02 O t o l o g a
de sonidos, cambio de orden de las slabas dentro de las palabras. An - Hiperbilirrubinemia en niveles que requieren exsanguinotrans-
en esta etapa es comn que el nio se exprese de s mismo en 3.^ per- fusin.
sona. Tambin tararea pequeas melodas y comienza con las primeras - Peso menor de 1.500 g al nacimiento.
formas interrogativas a travs de la entonacin, ejemplo: "Mam?", - Meningitis bacteriana.
pero lo que pregunta realmente es "dnde est mi mam?". - Puntuacin de A P G A R bajo: 0 - 3 a 5 min; O - 6 a 10 min.
- Dificultad respiratoria (p.ej., aspiracin de meconio).
A los 3 aos: muestra inters en las explicaciones, en el porqu de las - Ventilacin mecnica prolongada por ms de 10 das.
cosas y cmo funcionan. Demuestra comprensin y manejo de las pre- - Medicamentos ototxicos administrados por 5 das o usados en
posiciones. Regularmente relata experiencias recin pasadas (guiones), combinacin con diurticos de asa (por ejemplo, gentamicina).
usa formas verbales en forma correcta en el tiempo presente. Tiene un - Caractersticas fsicas de o otros estigmas asociados con un sn-
vocabulario de aproximadamente 1.000 palabras, el 807 de sus enun- drome conocido para incluir S N H L (por ejemplo, el sndrome de
ciados son inteligibles, incluso para los extraos. La complejidad de sus D o w n , sndrome de Waardenburg).
oraciones es semejante a las de los adultos, aunque an produce erro-
res como la omisin de algunas palabras funcionales. En esta etapa del c) D e los 2 9 das a 2 4 meses:
desarrollo es posible evaluar a travs de los test formales: el desarrollo - Preocupacin de cuidador por retraso en el desarrbilo de audi-
fonolgico (o, lo que es lo mismo, cmo organiza los sonidos dentro cin o lenguaje. y
de la palabra), determinando si existe o no un trastorno fonolgico. - Cualquiera de los factores de riesgo recin enumerados ante-
Tambin es posible evaluar el vocabulario pasivo y activo concluyendo riormente.
si existe o no un dficit lxico-semntico. A s como tambin se puede - Otitis media con efusin recurrente o persistente por al menos
determinar el nivel comprensivo y expresivo gramatical. Segn los re- 3 meses.
sultados se pueden encontrar tempranamente trastornos especficos del
- Trauma de crneo con fractura del hueso temporal.
lenguaje los que tratndose en forma precoz tienen mejor pronstico.
- Enfermedades infecciosas de la infancia asociadas con S N H L
(por ejemplo, meningitis, paperas, sarampin).
Transcurridos 5 aos: existe un perfeccionamiento del lenguaje, siendo - Trastornos neurodegenerativos (por ejemplo, sndrome de Hun-
la articulacin correcta, el vocabulario variado y muy extendido, no se ter) o enfermedades desmielinizante (por ejemplo, ataxia de
aprecian errores gramaticales y el discurso narrativo se va mejorando. Friedreich, Marie-Charcot-Tooth).
Es importante destacar que el discurso narrativo oral se desarrolla hasta
aproximadamente los 16 aos de edad.
Pruebas de deteccin
La prdida total de la audicin (anacusia) o parcial (hipoacusia) que
ocurre en el nacimiento o durante el desarrollo de la vida, ocasiona El cribado auditivo debe realizarse en todos los recin nacidos. Las emi-
alteraciones en la adquisicin del lenguaje, aprendizaje y finalmente, siones otoacusticas (EO) y los potenciales provocados auditivos de tallo
deterioro individual segn la gravedad, naturaleza, causa y edad de cerebral (PPATC) han demostrado una alta sensibilidad en la deteccin
aparicin de la sordera. Por sus grados la hipoacusia se clasifica en precoz de hipoacusia y son complementarias, evitando la aparicin de
superficial, moderada, severa y profunda: falsos positivos. Si la prueba de E O se realiza antes de las 72 horas de
Hasta 20 dB: audicin normal. edad debern repetirse antes de derivarlos a una fase diagnstica.
20-40 dB: hipoacusia leve.
41-60 db: hipoacusia moderada.
61 -80 dB: hipoacusia severa. Tratamiento
81-100 dB: hipoacusia profunda.
Sin respuesta: anacusia. Se recomienda la colocacin de implante coclear multicanal bilateral
en pacientes con hipoacusia neurosensorial profunda que no se bene-
fician c o n auxiliar auditivo convencional para mejor dominio espacial
Factores de riesgo de la audicin.
a) Como causas generales tener en mente estos siete grupos de facto- Se consideran candidatos a colocacin de implante aquellos pacientes
res: pre y postiinguales con los siguientes criterios audiolgicos:
- Estancia de 2 das o ms en unidad de cuidados intensivos neo- Prdida auditiva mayor de 9 0 d B n H L medidos mediante PPATC en
I natales (UCIN). las frecuencias 2 . 0 0 0 y 4 . 0 0 0 H z .
! - Sndromes congnitos. Umbrales superiores a 6 5 d B SPL en campo libre con uso de aud-
- Asistencia ventilatoria. fonos.
- Antecedentes familiares de la hipoacusia neurosensorial. - Reconocimiento del lenguaje en las mejores condiciones de ampli-
- Anomalas craneofaciales. ficacin, del 407o o menos de respuestas en frases o palabras.
- Infecciones congnitas. - Funcionamiento y anatoma del odo medio normales.
- Asfixia severa. Ausencia de cirugas previas en el odo medio.
Sin evidencia de alteraciones retrococleares en la va auditiva.
b) Del nacimiento a 28 das: insatisfaccin comprobada en el uso de audfonos al menos durante
- Antecedente familiar de prdida auditiva neurosensorial (SNHL), 6 meses en el odo que se va a implantar.
presumiblemente.
- Congnita. Adems deben cumplir con los siguientes:
- Infeccin en el tero asociado de hipoacusia neurosensorial (por Nios prelingsticos entre los 12 meses y hasta los 3 aos de edad.
ejemplo, la toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus, herpes, sfilis). C o n antecedente de educacin oralista y uso de auxiliar auditivo
i - Anomalas craneofacial y de odo. por lo menos tres meses.
32 www.librosmedicos.com.mx
Otorrinolaringologa
En mayores de 3 aos y hasta la preadolescencia slo en caso de Se recomienda la administracin de antibitico en dosis nica, 30
haber utilizado auxiliares auditivos en forma regular con educacin minutos antes de la incisin quirrgica. Puede utilizarse cefalexina,
oralista y adquisiciones lingsticas. ceturoxima, ampicilina, trimetropim con sulfametoxazol (TMP-SMX),
Deteccin y confirmacin diagnstica en los 3 primeros meses de vida clindamicina y vancomicina.
y asegurar el uso de auxiliares y rehabilitacin antes de los seis meses.
Se recomienda que la vacunacin contra Haemotilus influenzae.
Los pacientes con mtodo auditivo-oral y auditivo-verbal, antes del im- Se administre de acuerdo al cuadro nacional de vacunacin:
plante, son los que obtienen mayor ganancia. Un alto porcentaje de - En los no vacunados: de 6 a 12 meses de edad, dos dosis de la
pacientes que se encuentran en el nivel intermedio son los que logran vacuna conjugada Haemophilus influenzae tipo b, como serie
comunicacin total. primaria, separadas de 6 a 8 semanas y refuerzo a los 18 meses.
- En mayores de 1 ao, una dosis nica.
No se recomienda la colocacin del implante en: - En mayores de 5 aos y en adultos no se recomienda la vacu-
Nios mayores de seis aos o adultos con hipoacusia prelingsticos nacin.
por los pobres resultados en el lenguaje. - En pacientes con factores de riesgo alto como otitis media se
Casos en donde la disponibilidad de los padres y pacientes para la requiere dar tratamiento profilctico para meningitis a base de
rehabilitacin sea pobre. esteroides y antibiticos intravenosos a dosis altas para grme-
En pacientes con otomastoiditis, la infeccin se debe eliminar y nes especficos, sobre todo en la poblacin peditrica.
controlar antes de la ciruga. Los odos secos y sin antecedentes de
otitis son candidatos ideales.
Problemas otolgicos o neurogicos que generen falta de funciona- Seguimiento
lidad de la va auditiva o hipoacusia central.
Alteraciones psiquitricas o neurolgicas con dificultad intelectual Se recomienda:
grave. Evaluacin de rutina debe darse en intervalos de cuatro a seis sema-
Alteraciones anatmicas que impidan la colocacin del IC. nas hasta que se obtengan audiogramas completos, y en intervalos
Enfermedades que impidan la anestesia general. de 3 meses hasta los 3 aos, aunque pueden necesitarse moldes con
Falsas expectativas para los resultados o falta de motivacin. mayor frecuencia.
Inconvenientes para acceder a terapia de rehabilitacin del lenguaje. Evaluacin con intervalos de 6 meses a partir de los 4 aos de edad
Pacientes con lenguaje manual nicamente. es apropiado si el progreso es satisfactorio.
- Evaluacin inmediata cuando el padre o cuidador observen conduc-
Se recomienda realizar una evaluacin multidisciplinaria del paciente tas que sugieren cambio en la audicin o la funcin del dispositivo.
para evaluacin completa y objetiva en las reas: mdica (otologa,
otorrinolaringologa, neurologa y pediatra), radiolgica, audiolgica, Se recomienda evaluacin inmediata si el padre, cuidador o educador
del lenguaje, psicolgica y pedaggica como mnimo y en otras reas observan comportamientos que sugieran un cambio negativo en el ren-
cuando se considere necesario. dimiento.
El implante coclear consta de constituyentes externos e internos. 1. Determinar el nivel " T " (umbral) para cada electrodo, en forma rpi-
a) Los constituyentes externos son: da, sin hacer demasiado nfasis en determinar el verdadero umbral,
- Micrfono: recoge los sonidos que pasan al procesador. observando simplemente la reaccin inicial. Esto se puede hacer en
- Procesador: selecciona y codifica los sonidos ms tiles para la los 22 electrodos en forma relativamente rpida.
comprensin del lenguaje. 2. Fijar los niveles obtenidos como " C " , o sea que eso constituir el
- Transmisor (cable-antena-receptor): transmite la seal de sonido nivel mximo de estimulacin del implante, no el mnimo.
a travs de la piei a ios componentes internos del implante. 3. Fijar los niveles " T " a 30 unidades por debajo del nivel "C" para
cada electrodo.
b) Los constituyentes internos son: 4. Disminuir la sensibilidad del micrfono a O, y comenzar a estimu-
- Receptor-estimulador (pulstil o continuo): implantado en mas- lar, primero en silencio y despus, si no hay reaccin desagradable,
toides, enviando seales elctricas a los electrodos en la cclea. en presencia de un ruido constante de fondo (msica ambiental, o
- Electrodos (internos y externos, monopolares y bipolares): colo- voces de familiares y terapeutas). Es importante recordar que bajar
cados en el interior de la cclea, estimulan a clulas nerviosas el nivel de sensibilidad a O aumenta el umbral del micrfono, no
funcionantes generando estmulos que corren por el nervio au- baja el nivel de estimulacin.
ditivo a la corteza cerebral para ser reconocidos como sonido y 5. Observar estrechamente la conducta del nio, y sin apagar el proce-
generar as la sensacin de "or". sador, elevar paulatinamente la sensibilidad, hasta llegar al nivel pti-
www.librosmedicos.com.mx 33
IAkl.lH=ll*I.IJAIJ.IUI.I-.MjlJlfcl 02-Otologa
: mo de 8. Si antes de llegar dicho nivel se hace evidente una reaccin - A los 3 aos: 1 sesin*.
I de molestia, suspender la estimulacin y bajar tanto "V como " C " , 5 - A los 4 aos: 1 sesin*.
unidades. Repetir el paso #4 hasta lograr sensibilidad de 8.
6. El mapa obtenido se coloca en la posicin # 1, y se genera un nuevo b) Adultos contacto indirecto.
mapa con niveles " T " y "C" 5 unidades por encima del previo. Ese - Antes del Implante: 1 sesin.
mapa se coloca en posicin #2, y lo mismo se hace para las posicio- - Ai ao: 2 sesiones.
nes #3 y #4. El nio entonces se puede llevar el procesador a casa, - A los dos aos: V2 sesin.
usando el programa en la posicin # 1 . - A los tres aos: V2 sesin*.
7. Se indica a los padres que despus de unas cuantas horas, pasen al - A los 4 aos: V2 sesin*.
mapa situado en posicin #2, lo mantengan ah si no hay molestia,
y as sucesivamente hasta el programa #4. Eso se logra normalmente c) Nios contacto directo.
a los 2 o 3 das de uso, que es cuando regresan a la clnica. - Antes del implante: 2 sesiones.
8. En su segunda visita de calibracin, se determina nuevamente el - Al ao: 7 sesiones.
nivel "T", con mayor nfasis en determinar el umbral con precisin. - A ios 2 aos: 3 sesiones.
Se realiza un estudio de telemetra neural, barriendo todos los elec- - A los 3 aos: 3 sesiones.
trodos a 10 unidades por encima de ese nivel. - A los 4 aos: 1 sesin.
9. Si la telemetra neural muestra curvas claras, el nivel obtenido en
el paso anterior se fija nuevamente como " C " ; si no hay curvas de d) Nios contacto indirecto.
respuestas evocadas, el nivel " C " se fija 15 unidades por encima y - Antes del implante: 2 sesiones.
el "T" 15 por debajo. Nuevamente se enciende el procesador y nos - Al ao: 4 sesiones.
aseguramos de que no cause molestia. - A los dos aos: 2 sesiones.
10. Una vez ms se crean mapas para las posiciones 2 al 4 subiendo a - A los 3 aos: 2 sesiones.
5 Us cada una, y el nio regresa al mes, cambiando de programa - A los 4 aos: 1 sesin.
cada semana.
11 .Al mes se repite ei paso (8), y as sucesivamente hasta lograr curvas
claras en respuesta neural, que se utilizan entonces para balancear Instrumentos para evaluacin y rehabilitacin de personas
los niveles " C " de un electrodo a otro. con implante coclear
I
- Al ao: 6 sesiones. que contempla su incorporacin a escuelas comunes para completar
- A los 2 aos: 1 sesin.\ su rehabilitacin.
34
www.librosmedicos.com.mx
otorrinolaringologa
Este mtodo entrega todas las herramientas necesarias para una pronta Estudios de gabinete para evaluacin:
y adecuada integracin de los nios con trastornos auditivos. - Evaluacin completa una vez al ao (a los 3 y a los 4 aos).
- Evaluacin orofacial.
- Evaluacin anatmica y de funciones prelingsticas.
Etapas de la rehabilitacin auditiva - Evaluacin de lenguaje, habla y comunicacin.
- T.E.C.A.L.
Etapa I. Desde la confirmacin de la hipoacusia hasta cumplir las 16 - S . T . S . G . (expresivo).
primeras sesiones de tratamiento. Es necesario iniciar la atencin des- - TEPROSIF.
de la confirmacin de la prdida auditiva an cuando el nio no est - Test de articulacin a la repeticin.
implantado. (A los 6 meses deben estar utilizando auxiliar auditivo). - Bley.
Frecuencia: una vez a la semana, con una duracin de una hora - Voz.
cronolgica con participacin de los padres o sustitutos. Las 4 pri- - Evaluacin de percepcin acstica.
meras sesiones corresponden a una evaluacin inicial. - P.I.P-S.
Tiempo: este periodo contempla 16 sesiones a cargo del fonoaudi- - P.LPC-10.
logo u otro profesional afn con especializacin en atencin tem- - P.l.P-V.
prana junto a un psiclogo. Se estima una duracin de 4-6 meses. - Evaluacin psicolgica.
Estudios de gabinete para evaluacin: - Bayley.
- Evaluacin orofacial anatmica y de funciones prelingsticas. - Otras pruebas psiclogas.
- Evaluacin de lenguaje, habla y comunicacin. - Evaluacin clnica general.
- Evaluacin de conducta comunicativa y escala de etapas de de-
sarrollo. Etapa IV: desde los 4 a los 7 aos de edad (para nios integrados al
- MUSS. sistema escolar regular).
- Voz. Frecuencia: contina con terapia especfica 1 sesin semanal con
- Evaluacin de percepcin acstica. programa d integracin.
- Deteccin de los 6 sonidos del test de Ling (a, u, i, s, c h , m). Tiempo: se realiza una evaluacin anual completa con informe es-
- IT-MAIS. crito en las 5 reas. Aquel nio que asiste a la escuela especial,
- Escala: edades auditivas-verbales. el tratamiento ser realizado en dicha institucin determinando los
- Evaluacin psicolgica. profesionales a cargo, lo que el nio requiere en cuanto a frecuen-
- Bayley. cia y duracin de sesiones.
- Otras pruebas las psiclogas. Estudios de gabinete para evaluacin: de los 4 a los 7 aos se evala
en forma completa al nio 1 vez al ao con esta batera. Aquel nio
Etapa II. Cumpli objetivos de la primera etapa y desea continuar en que asiste a escuela especial se supervisa cada 6 meses con enfer-
terapia auditiva hasta los 24 meses de edad corregida. Nios en que se mera, lo que coincide con la etapa de seguimiento.
determine el canal de lenguaje auditivo/verbal. Pueden continuar con 1. Evaluacin orofacial.
la etapa II hasta los 24 meses de edad corregida. > Evaluacin anatmica y de funciones prelingsticas.
Frecuencia: una vez a la semana, con una duracin de una hora
cronolgica con participacin de los padres o sustitutos. 2. Evaluacin de lenguaje, habla y comunicacin.
Tiempo: cada 3 meses se revisan y replantean junto a los padres los > T.E.C.A.L.
objetivos de la terapia. Al final de la etapa II se realiza una evalua- > S.T.S.G.
cin completa, por el terapeuta de lenguaje y psicologa. > TEPROSIF
Estudios de gabinete para evaluacin: ) Examen de articulacin a la repeticin.
- Evaluacin orofacial. > Voz.
- Evaluacin anatmica y de funciones prelingsticas.
- Evaluacin de lenguaje, habla y comunicacin. 3. Evaluacin de percepcin acstica,
- Evaluacin de conductas comunicativas, escala de desarrollo. P.I.P. C-20, C-25, C-50.
- Voz. ) Matriz de vocales y consonantes.
- Evaluacin de percepcin acstica. > OFA-N.
- MAIS. > GASP.
- MUSS.
- Test de Ling. 4 . Evaluacin psicolgica.
- ESP verbal baja. ) Bayley.
- Escala: edades auditivas-verbales. ) Otras pruebas psiclogas.
- Evaluacin psicolgica. > Observacin clnica general.
- Bayley.
- Otras pruebas psiclogas.
- Observacin clnica general. Referencia y contrarreferencta
Etapa ill: desde los 2 a los 4 aos de edad. El nio con dos pruebas de E O negativas debe ser evaluado por
Frecuencia: de 2 sesiones semanales con una duracin de 45 mi- otorrinolaringologa y/o audiologa para determinar el grado de hi-
nutos cada una. poacusia.
Tiempo: el nio que presente un buen desarrollo de habilidades
auditivas y del lenguaje se integrar a jardn infantil continuando Los pacientes con diagnstico establecido de hipoacusia neurosenso-
con dos sesiones de terapia hasta los 4 aos. rial profunda que cumplan con los criterios para colocacin de un im-
www.librosmedicos.com.mx 35
Manual CTO de Medicina y Ciruga 02 Otologa
plante debern ser enviados al tercer nivel con los siguientes estudios cin del canal semicircular posterior derecho presentan nistagmo
diagnsticos: rotatorio a la derecha, antihorario y hacia arriba. Los pacientes
Audiometra tonal. con V P P B con alteracin del canal semicircular posterior izquier-
Logoaudiometria. do presentan nistagmo rotatorio a la izquierda, haca arriba, y ho-
Impedanciometria. rario. En la canalalitiasis el nistagmo es breve. En la cpuloliiasis
Reflejos acsticos. ei nistagmo persiste.
i- Emisiones otacsticas provocadas. La maniobra de Dix-Hallpike se debe evitar en los pacientes con
Potenciales provocados auditivos de tallo cerebral o estado esta- estenosis cervical, xifoescoiosis severa, movilidad cervical limi-
ble. tada, sndrome de D o w n , artritis reumatoide severa, radiculopata
TAC de alta resolucin. cervical, enfermedad de Paget, espondilitis anquilosante, dao en
. RMN. mdula espinal y obesidad mrbida.
Las maniobras de reposicin del canalito (Epiey) y de Semont mues-
tran mayor eficacia que no tratar o tratar con flunarizina ( 1 0 mg por
Sndromes vestibulares perifricos da, durante 6 0 das) en el V P P B del canal posterior. La maniobra de
reposicin del canalito (Epiey) desarrolla mayor efectividad que la
maniobra de Semont. Por lo tanto, se recomienda utilizar la manio-
Vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB) bra de Epiey como primer tratamiento seguro y efectivo en pacien-
tes con V P P B del canal posterior.
Representa la causa ms frecuente de vrtigo perifrico. Se produ- 2 . El V P P B con afectacin de c a n a l semicircular horizontal es el
ce por canalitiasis (porciones de las otoconias del utrculo que flo- segundo en f r e c u e n c i a . Los pacientes con V P P B del canal ho-
tan en la endolinfa de un conducto semicircular y que originan un rizontal presentan una historia c l n i c a similar al V P P B del c a -
movimiento de la endolinfa que estimula anormalmente la cresta nal s e m i c i r c u l a r posterior. A los pacientes c o n datos clnicos de
ampular) y menos frecuentemente por cupulolillasis (otolitos de la V P P B y maniobra de D i x - H a l l p i k e negativa, se les debe realizar
mcula del utrculo que se adhieren a la cresta ampular del con- la maniobra diagnstica de rotacin supina o de M c C i u r e , para
ducto semicircular). Afecta a individuos de diferentes edades, prin- descartar el V P P B c o n afectacin del c a n a l horizontal. A u n q u e
cipalmente a jvenes y adultos mayores. Tambin es frecuente en la sensibilidad y especificidad de la prueba de M a c C i u r e no se
ancianos. han determinado, esta prueba permite a los c l n i c o s confirmar
el diagnstico de V P P B del c a n a l horizontal en forma rpida
Los factores de riesgo que se han asociado al V P P B son: sexo feme- y eficiente. C o n esta maniobra se pueden presentar dos tipos
nino (OR 2 . 4 ) , depresin en el ltimo ao (OR 1 . 4 ) , hipertensin (OR de nistagmo: el tipo geotrpico (se presenta en la mayora de
2 . 2 ) , elevacin de lpidos sanguneos (OR 2 . 5 ) , diabetes (OR 1 . 6 ) , los casos) y el tipo ageotrpico. Los pacientes con V P P B con
enfermedad coronaria (OR 2 . 1 ) , antecedente de E V C (OR 6 . 9 ) y so- alteracin del c a n a l s e m i c i r c u l a r horizontal presentan nistagmo
brepeso (OR 2 . 4 ) . puramente horizontal, geotrpico o ageotrpico con la fase r-
pida hacia el odo afectado (derecho o izquierdo). El nistagmo
Adems, los pacientes con cualquiera de los siguientes antecedentes: c a m b i a de d i r e c c i n , c u a n d o la c a b e z a se voltea al lado dere-
traumatismo de cabeza, ciruga de odo medio e interno, laberintopa- c h o o izquierdo en la posicin supina (maniobra de M c C i u r e ) .
ta postviral y enfermedad isqumica vestibular presentan con mayor La fase rpida es la que indica el odo afectado, sin importar
frecuencia cuadros de V P P B . que v a y a a la derecha o hacia la izquierda la c a b e z a del pacien-
te. Se recomienda realizar maniobra de 3 6 0 grados (Barbecue),
El conducto semicircular posterior es el ms afectado. La mayora son en el tratamiento de pacientes con V P P B del c a n a l horizontal.
idiopticos, pero puede haber antecedentes de traumatismo craneal, la- Estudios no bien diseados han mostrado que la maniobra de
berintitis o neuritis vestibular. Es ms frecuente en ancianos. B a r b e c u e tiene una efectividad c e r c a n a al 757o en el tratamiento
del V P P B del c a n a l h o r i z o n t a l .
Cinica 3. El V P P B con afectacin del canal semicircular superior es raro.
Crisis de vrtigo provocadas por movimientos ceflicos de extensin Los pacientes con V P P B del canal superior cuentan en la historia
y giro (al acostarse, al mirar a un estante, etc.) y de corta duracin (un c l n i c a los mismos datos descritos en la afectacin del canal se-
minuto). En el 60-90% de los casos de V P P B son por afeccin del ca- m i c i r c u l a r posterior. Los pacientes con V P P B con alteracin del
nal semicircular posterior, 6 - 1 6 % por afeccin del canal semicircular c a n a l semicircular superior derecho presentan nistagmo rotatorio
horizontal y rara vez la afectacin es de! canal semicircular superior. a la derecha, antihorario y hacia abajo desencadenado por la ma-
1 . El VPPB con afectacin del canal semicircular posterior constituye niobra de D i x - H a l l p i k e . Los pacientes con V P P B por alteracin
el ms frecuente con diferencia. Los pacientes con V P P B del canal del canal semicircular superior izquierdo presentan nistagmo ro-
posterior presentan frecuentemente una historia de vrtigo provo- tatorio a la izquierda, horario y hacia abajo desencadenado por
cado por cambios de posicin de la cabeza. Con menor frecuencia la maniobra de D i x - H a l l p i k e . La afectacin del canal semicircu-
los pacientes pueden reportar sensacin de inestabilidad, nusea o lar superior generalmente es transitoria y frecuentemente resulta
"sentirse fuera de balance". La maniobra de Dix-Hallpike se con- "del c a m b i o de c a n a l " durante las maniobras para tratar las otras
sidera la prueba estndar de oro para el diagnstico del V P P B del formas ms c o m u n e s de V P P B . Los pacientes con V P P B y afec-
canal semicircular posterior (sensibilidad de 8 2 % y especificidad tacin del canal superior frecuentemente presentan remisin es-
de 7 1 % ) . El nistagmo desencadenado por la maniobra de Dix- pontnea del cuadro. Se recomienda realizar maniobra de Epiey
Hallpike posee dos caractersticas importantes: 1 ) hay un periodo a la inversa para el tratamiento del V P P B del canal semicircular
de latencia ( 5 a 2 0 segundos) entre el trmino de la maniobra y superior. En pacientes con diagnstico de V P P B del canal semi-
el comienzo del vrtigo y el nistagmo; y 2 ) el nistagmo aumenta y circular horizontal y superior con sospecha de cpulolitiasis, las
despus disminuye para finalmente resolverse en un periodo de 6 0 maniobras que han demostrado efectividad son las de Semont y
i segundos desde su comienzo. Los pacientes con V P P B con altera- Barbecue.
36
www.librosmedicos.com.mx
otorrinolaringologa
Diagnstico
Se diagnostica mediante la induccin del vrtigo y el nistagmo con la
maniobra o test de Dix-Hallpike (Figura 45). El nistagmo de V P P B tpi- Odo interno
www.librosmedicos.com.mx 37
Manual CTO de Medicina y Ciruga 02 O t o l o g a
cia de vmito, el uso de cualquiera de los siguientes esquemas de trata- . De 2 a 4 semanas, 12,57o.
un hidrops endolinftico en la sfilis congnita, en las malformaciones Neurinoma del acstico: se trata del tumor ms frecuente del ngu-
congnitas del odo interno y en los traumatismos. Un 2 0 % de los lo pontocerebeloso (90%), seguido por los meningiomas, los quistes
casos son bilaterales. Afecta a adultos entre 30-50 aos, sin predilec- aracnoideos y los neurinomas del facial.
cin de sexo y cursa con crisis paroxsticas y recurrentes de: Histolgicamente, es un schwannoma, de crecimiento lento y que
- Vrtigo: espontneo, de comienzo brusco, intenso, con cortejo se origina en el interior del CAI a partir del nervio vestibular del VIH
vegetativo, de corta duracin {entre una y varias horas), que al par craneal. Puede seguir dos patrones histolgicos diferentes: tipo
evolucionar la enfermedad, disminuye hasta desaparecer en al- A de Antoni o compacto y tipo B de Antoni ms laxo y reticular.
gunos casos. La prueba calrica al principio ser normal, pero, Suelen ser espordicos, pero a veces tienen un patrn hereditario,
con el tiempo, aparecer una hipoexcitabilidad calrica. como ocurre en la neurofibromatosis tipo 2 , donde son tpicamente
- Acfenos: que pueden ser premonitorios, porque aparezcan o bilaterales (Figura 4 6 ) .
aumenten de intensidad antes de la crisis de vrtigo, aunque al
final se harn constantes. La Tabla 10 muestra el diagnstico diferencial entre la enfermedad de
- Hipoacusia neurosensorial coclear con reclutamiento positivo Mnire, la neuritis vestibular y el V P P B .
y con curva plana: afectando a todas las frecuencias, o incluso
ascendente, hacindolo ms a las graves. Al inicio es fluctuante: NEURITIS
MNIRE VPPB
crece junto con la crisis de vrtigo y mejora tras ella, pero en VESTIBULAR ,
estadios avanzados de la enfermedad se hace constante. El test Hidrops Canalitiasis/
Causa Neuritis vrica
del glicerol ser positivo (mejora auditiva tras aplicar glicerol). endolinftico Cpulolitiasis
- Sensacin de plenitud en el odo durante la crisis. Topografa
Laberntico Retrolaberntico Laberntico
de la lesin
El tratamiento del episodio agudo se realizar con sedantes vestibu- Crisis Repetidas nica Repetidas
lares y antiemticos. El tratamiento fisiopatolgico de mantenimien- de vrtigo Duran horas Dura das Duran segundos
to pretende: S
- Control del vrtigo (disminuir la frecuencia e intensidad de las Hipoacusia ^ (al inicio fluctuante No No
crisis de vrtigo): es eficaz. y peor en graves)
i
- Control del acfeno: relativamente eficaz. Sintomtico Maniobras
Tratamiento Frmacos 0 ciruga
- Control de la hipoacusia: no es eficaz. y de las secuelas, de reubicacin
fisiopatolgico {etiolgico)
si existen canalicular
Se realiza con: Tabla 10. Diferencias entre enfermedad de Mnire, neuritis vestibular y VPPB
- La mayora de los pacientes se controlan mediante dieta hipos-
dica y/o diurticos (acetazolamida e hidroclorotiazida).
- En pocos casos de enfermedad de Mnire de ms de un ao La clnica vara en funcin del crecimiento del tumor:
de evolucin, con vrtigo incapacitante, se pasa a tratamientos Fase intracanalicular (la sospecha ante sntomas del VIH par cra-
ablativos o subablativos de la funcin vestibular: neal unilaterales es la base del diagnstico precoz): hipoacusia
> Perfusin intratimpnica con anestesia local de frmacos ves- neurosensorial unilateral ( 9 5 % de los pacientes), peor en agudos
tibulotxicos como gentamicina (laberintectoma qumica): y en progresiva (aunque un 1 0 % de los neurinomas debutan como
control completo o substancial del vrtigo en el 9 0 % de los hipoacusia brusca), con importante alteracin de la inteligibilidad
casos, con empeoramiento de la hipoacusia en el 3 0 % . (disociacin tonal-verbal), sin reclutamiento y con adaptacin pa-
) Tratamiento quirrgico que conserva la audicin, como la tolgica en los test supraliminales. Acfeno unilateral ( 7 0 % de los
neurectoma o seccin del nervio vestibular, o con tcnicas pacientes), agudo y continuo y que puede preceder a la hipoacusia.
que no la conservan, como la laberintectoma: control del Sntomas vestibulares (60%), siendo ms frecuente la inestabilidad
vrtigo en el 9 8 % . que el vrtigo (slo el 7 7 o ) , ya que el crecimiento del tumor permite
la compensacin centra!.
Vrtigo perifrico postraumtico. Puede estar producido por:
- Conmocin laberntica: el efecto de inercia de los lquidos labe-
rnticos y de las hemorragias en el laberinto membranoso ocasio-
na lesiones en las mculas y en las crestas ampulares. Aparece un
vrtigo posicional (vrtigo postraumtico ms frecuente) y ms ra-
ramente espontneo, que remite en unos meses. Puede existir hi-
poacusia perceptiva coclear con escotoma en 4 . 0 0 0 Hz y acfenos.
- Fracturas de hueso temporal transversales: con un vrtigo es-
pontneo intenso por parlisis o arreflexia vestibular, que asocia
cfosis y/o parlisis facial.
- Fstulas perilinfticas (comunicacin del odo interno con el me-
dio, sobre todo por rotura de las ventanas oval y redonda), por
barotraumatismos, btast injury o traumatismo craneal. Hay vrti-
go al colocar el odo afecto hacia abajo, con signo de la fstula e
hipoacusia fluctuante.
www.librosmedicos.com.mx
39
B S B ^ a B S B a E S ! ^ 02-otologa
VPC IV PC
Neurinoma
(porcin vestibular)
XII PC
Tmpano
Porcin
VIII PC
Porcin vest
Figura 47. Neurinoma del VIII PC. Se origina en la rama vestibular Figura 48. Recorrido de las fracturas del peasco
2.5. Patologa traumtica del hueso pero ms graves. Se producen por traumatismos occipitales, la lnea
www.librosmedicos.com.mx
40
otorrinolaringologa
Esclerosis mltiple
El tratamiento es mdico, con corticoides en pauta descendente, NEUROLGICAS Miasteniagravis
que acortan el tiempo de recuperacin. Basndose en su posible - Sndrome de Guillatn-Barr
En el ojo que no es posible realizar cierre palpebral se recomienda: El envo al segundo nivel asistencia! ser urgente en pacientes con
1. Hipromelosa al 0,57o, 1 gota cada hora durante el da. disminucin sbita de la agudeza visual y/o lcera corneal; y ordi-
2 . Hipromelosa al 2 7 o , 1 gota antes de dormir y oclusin que logre man- nario, en pacientes c o n falta de respuesta al tratamiento y secuelas
tener descendido el prpado superior para proteccin de la crnea. c o m o ectropin y sincinesia. En caso de localizar patologa asocia-
da derivar con el mdico al que corresponda.
www.librosmedicos.com.mx
41
KirniW'TmmmEssm 02 -otoiog
Id
La descompresin quirrgica del nervio facial se plantea cuando per- Otras: enfermedad de Lyme (sobre todo en nios), sndrome de
siste una mala evolucin y en la electroneurografa existe una degene- Guillain-Barr (puede ser bilateral), lepra. Los infartos pontinos son
racin axonal mayor del 607o (indicacin relativa) o superior al 907o causa de parlisis facial central.
(indicacin absoluta). Su pronstico bueno: en el 7 0 7 o de los pacientes
la recuperacin es completa, aunque suele ser lenta, en el 1 5 7 o queda
paresia residual y en el 1 5 7 o , espasmo postparaltico y sincinesias. La Clnica
presencia de una parlisis facial incompleta en la primera semana es el
factor pronstico ms favorable.
Hay una parlisis motora de la hemicara, con desviacin de la comisu-
Se producen por las siguientes causas: ra de la boca a la parte sana y babeo en el lado de la lesin.
Traumticas (257o): por fracturas de hueso temporal y heridas
faciales. Tambin ocurren en ciruga del ngulo pontocerebe- Se pierden las arrugas frontales y existe un cierre incompleto del prpa-
loso y de partida, y menos frecuentemente en ciruga del odo do, lo que da lugar a la separacin del punto lagrimal de la conjuntiva
medio. y, por consiguiente, a epfora. Es tpico que, al intentar forzar el cierre
- Sndrome de Ramsay-Hunt o zster tico (77o): reactivacin de de los prpados, en el lado afecto se desve la mirada hacia arriba (fe-
una infeccin del ganglio geniculado por el virus herpes zster. nmeno de Bell) (Figura 5 2 y Tabla 1 3 ) .
Produce primero otalgia intensa y despus, tras entre dos y cuatro
das, vesculas en el pabelln y CAE (rea de Ramsay Hunt), as
como en la faringe (Figura 5 1 ) . La parlisis facial tiene peor prons-
tico si aparece: febrcula, astenia, anorexia y afectacin del VIII par
craneal con vrtigo, hipoacusia y acfeno. El tratamiento se realiza
con antivricos como aciclovir.
Tumorales (77o): provocada por tumores del ngulo pontocerebelo- Si la lesin es prxima! a la salida del nervio del msculo del estribo,
so (neurinomas), del hueso temporal (paragangiiomas, carcinomas habr adems algiacusia (audicin dolorosa) por ausencia del reflejo
epidermoides de odo medio y C A E , colesteatomas) y de partida. estapedial. Si es prxima! al ganglio geniculado, se suma disminucin
Son parlisis faciales de instauracin progresiva. de la secrecin lagrimal.
Ottica (47o): sobre todo aparece como complicacin de un co-
lesteatoma y exige ciruga urgente. Tambin es secundaria a otitis 1. Una parlisis facial con test de Schirmer 1. Distal a! ganglio geniculado
media aguda y mastoiditis (ms frecuente en nios, por tener un normal se localiza...
conducto de Falopio dehiscente); precisa de antibioterapia, mirin-
2. Una alteracin aislada de toda 2. Lesin distal al orificio
gotoma y colocacin de drenajes y, si persiste, incluso mastoidec-
toma. Otra causa es la otitis externa maligna.
3 . S hay parlisis de musculatura de la | 3. Una parlisis facial central
Sndrome de Melkersson-Rosenthal: cuadro infrecuente que con-
cara, con movimientos de la frente,
lleva brotes recurrentes de parlisis facial con edema hemifacial lacrimacln, gusto y sensibilidad
(inicialmente reversible y luego permanente) fundamentalmente en intactos es...
labio y lengua geogrfica.
4. Cmo es la inervacin de la zona
Sndrome de Heerfordt (fiebre uveoparotdea): es una forma extra- dorsal del ncleo motor superior
pulmonar de sarcoidosis, con parlisis facial que puede ser bilateral, del facial?
fiebre, uvetis anterior y parotiditis. La parlisis facial es el signo
Tabla 13. Localizacin de la parlisis facial
neurolgico ms habitual en la sarcoidosis.
www.librosmedicos.com.mx
42
Otorrinolaringologa
^PRECUERDA
Regla: ei facial es 'LELO': 1A rama: Lacrimal, 2.* rama: Estribo, 3.^ rama: Len- Electrodiagnstico
gua, 4.^ rama: Oreja.
www.librosmedicos.com.mx 43
Manual CTO de Medicina y Ciruga 02 Otologa
1) Enfermedad de Mnire. 1) Oye los sonidos por el odo derecho con ms intensidad.
2) Neuronitis vestibular. 2) No nota el sabor de la comida por el lado derecho de la lengua.
3) Oclusin de la rama laberntica de la arteria auditiva interna. 3) Tiene un nistagmus bilateral en la desviacin de la mirada hacia la derecha.
4) Laberintitis purulenta. 4) Tiene una acusada debilidad del msculo orbicular del ojo derecho.
RC:2 RC:3
Case s t u d v l
35-years-old woman, presented with a severa! years of bilateral hearing This disease occurs predominantly in:
loss, worse on right ear, without vrtigo. This hearing loss get worse with her
pregnancy. Ear examination was unremarkable. Rinne test was negative bila- 1) Elderly.
teraly and Weber test lateralized to the right ear. The audiometric evaluation 2) Children.
reveled bilateral conductve hearing loss. What is the most likely diagnosis? 3) Middie-aged women.
4) MiddIe-aged men.
1) Cholesteatoma.
2) Otosclerosis. Correctans\A/er:4
3) Tympanicparaganglioma.
4) Chronic otitis media.
Correct answer: 2
44
www.librosmedicos.com.mx
otorrinolaringologa
Case studN^
The structural changes affected: The treatment of choice is:
The typical type of hearing loss is: 43-years-old m a n , w i t h o u t relevant a n t e c e d e n t s , consulted because
his face is d r o o p i n g on the right side from ten hours ago. On examina-
1) Conductiva hearing loss. tion, the patent w a s u n a b l e cise his right eye a n d labial commissure
2) Sensorineural hearing loss. d i v e r t e d left, with loos frontal w r i n k i e . Otoscopy was normal in addi-
3) Mixed hearing loss. tion of the neurologic e x a m i n a t i o n . What is the most likely diagnosis
4) Profound sensorineural hearing loss. and treatment?
Correct answer: 3
www.librosmedicos.com.mx 45
03
otorrinolaringologa
RINOLOGIA
ENARM Qjj La rinorrea unilateral purulenta es un sntoma caracterstico, en el nio, de cuerpo extrao nasa!, y en el adulto, de cncer
nasosinusal.
Es un tema menos significativo (~2] Fl cncer nasosinusal ms frecuente es el carcinoma epidermoide (seno maxilar).
que otologa, faringologa y
laringologa. Se encuentra en [Yj El segundo en frecuencia es el adenocarcinoma (de etmoides). Se asocia al contacto con el polvo de la madera, por ello
un segundo nivel tras ellos.
es ms habitual en ebanistas y carpinteros.
El apartado estrella dentro
de este captulo es el cncer [4] La poliposis nasosinusal es una forma especial de rinosinusitis crnica que se asocia, en nios, a la fibrosls qustica, y en
nasosinusal seguido de las adultos, al asma y a la intolerancia a la aspirina y otros AINE (trada ASA o enfermedad de Widal).
rinosinusitis agudas y crnicas,
incluyendo sobre todo las [5] La fractura facial ms frecuente es la de huesos propios nasales. Puede implicar hematomas septales, que siempre deben
poliposis nasosinusales. ser drenados por el riesgo de necrosis del tabique y deformidad nasal (nariz en silla de montar).
Atresia de coanas
La atresia de coanas es la malformacin nasosinusal ms frecuente (1 de cada 8.000 nacidos) y tiene predilec-
cin por el sexo femenino (2:1) (Figura 53). La unilateral es ms comn en el lado derecho y se diagnostica
en el adulto; se manifiesta con rinorrea purulenta crnica y sinusitis con obstruccin nasal. En la bilateral,
hay riesgo para la vida del recin nacido por disnea que se alivia con el llanto y empeora con la deglucin.
Generalmente, es membranosa, pero en un 1 0 % de los casos, la falta de permeabilidad es por un stop seo.
U n 5 0 % de las atresias se asocian a otras malformaciones, y de ellas destacamos la asociacin C H A R G E , que
Incluye: coloboma, cardiopata (heart disease), atresia de coanas, retraso en el desarrollo, genitales hipoplsi-
cos y malformaciones auditivas (ear
deformities).
www.librosmedicos.com.mx 47
B S B B E a S K I K i a 03-Rinologa
TI
angiofibroma nasofarngeo juvenil, y malignos). El llamado plipo
sangrante del tabique es un hamartoma propio, aunque no exclu-
sivo del embarazo, de localizacin anteroinferior y que sangra por
manipulacin.
Generales: arteriosclerosis e HTA (en ancianos, sangrados ms pos-
teriores y de peor control), las alteraciones de la coagulacin (toma
1 de anticoagulantes, Von Willebrand, hemofilia, tumores hemato-
lgicos), PTI, insuficiencia heptica o alteraciones hormonales (em-
barazo, pubertad, menstruacin).
Enfermedad de Rendu-Osler: enfermedad hereditaria con mltiples
telangiectasias en mucosas de fosas nasales, va aerodigestiva supe-
rior y piel.
Figura 55. (a) Taponamiento con sonda con baln; (b) Taponamiento anterior
con esponja de material sinttico (Merocel R); (c) Barra de nitrato de plata
Manejo de una epistaxis (Figura 54) para cauterizacin
Diagnstico: se basa en una adecuada anamnesis (cuanta de la he- Presin nasal directa asociada a vasoconstrictor local (oximeta-
morragia y factores etiolgicos asociados). Requiere el control de zolina, fenilefrina 0,25%, nafazolina) en pacientes no hiperten-
constantes (TA, PC), as como la localizacin del punto sangrante sos, que logra detener el sangrado en el 65 al 707o de los casos.
mediante: rinoscopia anterior, endoscopia nasal y exploracin de la Cauterizacin con nitrato de plata o elctrica, bajo visin con
! orofaringe. control preciso del vaso sangrante por rinoscopia en las epistaxis
48
www.librosmedicos.com.mx
otorrinolaringologa
anteriores o endoscopia en las posteriores. La cauterizacin en- Fracturas del tercio medio facial:
doscpica tiene un 8 3 % de xito. - Fracturas con afectacin orbitaria:
- Taponamiento nasal anterior, durante 48-72 horas (si se man- > De malar y cigoma (fractura en trpode: arco cigomtico,
tiene ms tiempo, se debe aadir antibitico oral para evitar si- reborde orbitario inferior y lateral): traumatismos laterales
nusitis) con: que producen hundimiento de regin malar, enoftalmos, he-
) Material hemosttico reabsorbile (surgicel, gelfoam). matoma en regin infraorbitaria, con diplopia, en la mirada
) Gasa de borde. superior por atrapamiento de msculo recto inferior.
) Esponjas deshidratadas (merocel esponjas Kennedy). > Suelo de rbita (biow-out): el impacto es sobre el globo ocu-
lar (se produce por un puetazo, un pelotazo); se transmite
- La lubricacin de estos materiales disminuye la recurrencia de la presin a esta z o n a , que es la ms frgil, y lo desplaza al
episodios hemorrgicos. No existe evidencia sobre la superiori- seno maxilar.
dad de un producto sobre otro. > De la pared interna (lmina papircea): es tpico el enfise-
- Taponamiento posterior y sondas con baln (Foley, Epistat, m a , que aumenta al realizar maniobras de Vaisalva, como
Rush): van a permanecer ms tiempo, por lo que se suele imple- por ejemplo, sonarse la nariz, cursan con enoftalmos, di-
mentar con antibitico oral y analgsico. plopa al mirar hacia arriba por atrapamiento del msculo
- La aplicacin de hemostticos locales (gelatina bovina con trom- recto inferior e hipoestesia en la zona del nervio infraorbi-
bina humana) disminuye la tasa de recurrencia de sangrado, y el tario.
uso de un sellador de fibrina (Quixil) sustituye de manera efec-
tiva al taponamiento nasal, la cauterizacin qumica o elctrica, - Fracturas nasales: son las fracturas faciales ms frecuentes. Las
sin las complicaciones asociadas a stos. fracturas de huesos nasales se definen como la prdida de conti-
- Embolizacin: maxilar interna ( 8 8 % de xito), facial. nuidad sea, lo que ocurre como resultado de las fuerzas trans-
- Ligaduras arteriales: esfenopalatina ( 9 3 % de xito), cartida ex- mitidas por un trauma facial directo en la pirmide nasal.
terna ( 9 3 % de xito), maxilar interna (91 % de xito), etmoidales. > Prevencin primaria. Como medidas de prevencin de las
La tasa de xito de los procedimientos de embolizacin o liga- fracturas de huesos nasales se recomienda promover entre
dura es similar; sin embargo, este ltimo tiene menor riesgo de la poblacin:
tromboembolismo de las arterias cartida y oftlmica. Utilizar el cinturn de seguridad.
Cuando se realiza un abordaje quirrgico se puede elevar un col- Conducir automviles con bolsas de aire.
gajo de mucopericondrio para disminuir el flujo sanguneo a la No manejar en estado de intoxicacin etlica o con efec-
mucosa y corregir crestas o desviaciones septales que puedan estar tos de estupefacientes.
causando las epistaxis debido a severas deformaciones cartilagino- Usar protectores bucales al practicar cualquier deporte:
sas, flujo turbulento de aire o irritacin persistente de la mucosa. ftbol, baloncesto o patinaje, entre otros.
Utilizar casco al andar en bicicleta y al realizar activida-
des deportivas.
Cuerpos extraos intranasales Emplear caretas en la jornada laboral.
Utilizar asientos con cinturones de seguridad especiales
para nios menores de 12 aos, los cuales se deben adap-
Se sospechar la presencia de cuerpos extraos intranasales ante una tar de acuerdo a la edad y a la talla del nio.
rinorrea unilateral purulenta y ftida con obstruccin en un nio, o Evitar que los nios viajen en el asiento delantero del au-
tambin si es un paciente con retraso mental. Si esta clnica aparece en tomvil.
un adulto, habra que descartar primero la existencia de un carcinoma
nasosinusal. El cuerpo extrao se ve mediante rinoscopia anterior o Presentan deformidad (laterorrinia, hundimiento), hematoma,
por medio de fibroscopia nasal, y a veces en la radiografa (si se calci- dolor, obstruccin nasal, epistaxis. Para el diagnstico de este
fican y forman rinolitos o si son metlicos). Se extraen arrastrndolos tipo de fracturas nasales es necesario apoyarse ms en la explo-
hacia afuera con el instrumental adecuado (gancho abotonado, no uti- racin fsica (inspeccin, palpacin y rinoscopia anterior) que en
lizar pinzas) y nunca empujando. la radiologa (radiografa lateral de huesos propios), ya que tiene
muchos falsos negativos y positivos (es normal en un 5 0 7 o de las
fracturas), aunque esta ltima se solicita para evitar problemas
Patologa traumtica nasofacial medicolegales.
Es frecuente la crepitacin, los fragmentos angulados, el enfise-
ma subcutneo y el hundimiento de la pirmide sea al realizar
Aparece con mayor frecuencia en varones con edades comprendidas la palpacin.
entre 10 y 40 aos. Las causas ms comunes son los accidentes de tr- Es importantsimo descartar la presencia de luxacin y de he-
fico, las agresiones o los simples accidentes casuales. Conviene recor- matoma septal en la rinoscopia anterior (masa dolorosa en la
dar que la desviacin septal es la causa ms habitual de insuficiencia porcin anteroinferior del septum; hay que drenarlo siempre por
respiratoria nasal en el adulto. el riesgo de infeccin, incluso tromboflebitis del seno cavernoso)
y posterior necrosis del cartlago con "nariz en silla de montar".
- Fracturas transfaciales del maxilar superior: producen inestabi-
Clasificacin lidad del tercio medio facial con maloclusin y mordida abierta,
equimosis escleroconjuntival, epistaxis. Se clasifican, segn Le
En funcin de su situacin se clasifican de la siguiente forma: Fort, en tres tipos (Figura 5 6 ) :
Fracturas del tercio superior facial (hueso frontal y techo orbita- > Le Fort I (fractura horizontal del maxilar superior): a travs del
rio): puede aparecer rinolicuorrea, hematomas y enfisema subcu- reborde alveolar superior, separa el plano palatodentario
tneo en la frente, alteraciones oculomotoras, epistaxis. del resto del maxilar superior.
www.librosmedicos.com.mx 49
Manual CTO de Medicina y Ciruga 0 3 Rinologa
> Le Fort M (fractura piramidal): afecta a la sutura cigomatico- Buscar, de manera dirigida, la presencia de hematoma septal. Para
maxilar, raz nasal, apfisis pterigoides, maxilar superior y distinguirlo se puede utilizar un objeto romo y tocar el hematoma,
pared interna de la rbita. si ste se hunde sin ofrecer resistencia es un hematoma.
> Le Fort III (disyuncin craneofacial): es la sutura cigomatico- - Investigar si existe salida de lquido cefalorraqudeo manifestado
frontal con el maxilar superior la que se afecta. como rinorrea clara o transparente, frecuentemente unilateral.
Figura 56. Clasificacin de las fracturas del macizo facial segn Le Fort
Pruebas diagnsticas
50
www.librosmedicos.com.mx
otorrinolaringologa
sistmica) se recomienda como alternativa el uso de agua oxigenada Fracturas del grupo 1:
al 50%. a) Sentar al paciente en silln con respaldo alto.
b) Colocar un lienzo o bata que le cubra el cuello y la regin anterior
En los casos de fracturas expuestas administrar antimicrobianos desde del trax.
el ingreso a urgencias, por va intravenosa y en las primeras horas des- c) Preparar dos tiras de algodn empapado con vasoconstrictor (oxi-
pus de la lesin: metazolina 0,05% o fenilefrina al 0,257o) y posteriormente anestsi-
1 . Fracturas tipo I y II: co xilocana spray al 1 0 7 o .
> Cefaotina: 5 0 0 mg, 2 gramos cada 6 horas, va intravenosa, o d) Con ayuda del rinoscopio y fuente de luz o estuche de diagnstico,
) Cefuroxima: 7 5 0 mg, 1 , 5 g cada 8 horas, va intravenosa, o introducir los algodones hasta justo por detrs de la cabeza del cor-
> Ciprofloxacina: 2 5 0 a 7 5 0 mg cada 1 2 horas, va intravenosa. nete medio hacia el ganglio esfenopalatino.
e) Colocar frula de micropore sobre dorso nasal.
2 . Fracturas tipo III: f) Retirar tapones de algodn y revisar presencia de hemorragia, he-
> Cefaotina: 5 0 0 mg a 2 gramos cada 6 horas, va intravenosa, o matomas o ambos.
> Cefuroxima: 7 5 0 mg a 1 , 5 g cada 8 horas, va intravenosa, ms g) indicar analgsicos va oral y gotas nasales de solucin salina, para
) Amikacina: 1 5 mg/kg/da, va intravenosa, dividida en 2 dosis realizar lavados mecnicos en el interior nasal utilizndose cinco
(dosis mxima: 1 g por da). gotas en ambas fosas nasales cada una a dos horas.
h) Revalorar el caso en 3 a 5 das.
3 . En caso de sospecha de anaerobios o heridas contaminadas con tie-
rra o heces, o aquellas que presentan tejidos con reas de isquemia, Fracturas del grupo 2:
agregar: a) Sentar al paciente en silln con respaldo alto.
> Bencilpenicina sdica cristalina, 100.000 U!/kg/dosis (cada 6 b) Colocar un lienzo o bata que le cubra el cuello y la regin anterior
horas), va intravenosa (dosis mxima por da: 2 4 millones uni- del trax.
dades/da). (Vanse escalas. Tabla 1 4 ) . c) Preparar dos tiras de algodn empapado con vasoconstrictor y anes-
) En las fracturas tipo I y II mantener el tratamiento antimicrobiano tsico.
3 das y en las tipo III durante ms de 5 das. d) Preparar dos taponamientos nasales con serpentina de gasa impreg-
) Se recomienda la administracin de paracetamol para el manejo nada con crema de garamicina o vaselina.
del dolor: 5 0 0 mg va oral cada 6 horas. e) Con ayuda del rinoscopio y fuente de luz o estuche de diagnstico,
colocar los algodones en ambas fosas nasales.
tipo f) Bloquear los nervios nasales con lidocana al 2 7 o con epinefrina, en
de fractura! dosis no mayor de 7 mg/kg (sin exceder de 5 0 0 mg), aplicndose
Cefalosporina de primera generacin: al nervio infratroclear, nervio infraorbitario, nervio nasal externo y
: Cefaotina, 500 mg, a 2 g cada 6 horas, va intravenosa ramas nasales del nervio nasopalatino.
Fracturas ' Z , , _, _, g) Esperar de 5 a 1 0 min. mientras se prepara una pinza de bayoneta,
Cefalosporina de segunda generacin: pinza de mosco recta u otro instrumento delgado y romo, cubrin-
. , ,, Cefuroxima: 750 mg a 1,5 q, cada 8 horas, va intravenosa
tipo I y II [^ y ' y' dola con sonda Nelaton o bien algodn en su extremo.
Quinoiona: h) Introducir en la fosa nasal deprimida y realizar levantamiento de los
Ciprofloxacino, 250 a 750 mg, cada 12 horas, va intravenosa fragmentos, alineando stos segncorresponda a su desplazamiento,
: Cefalosporina de primera generacin: efectundose para ello una maniobra bimanual en la cual con los de-
: Cefaotina 500 mg, a 2 g cada 6 horas, va intravenosa dos ndice y pulgar de la mano izquierda palpan por fuera el dorso
'.o
nasal sobre los fragmentos seos y la mano derecha toma la pinza y
I Cefalosporina de segunda generacin;
' Cefuroxima. 750 mg a 1,5 g cada 8 horas, va intravenosa levanta o reposiciona los fragmentos, durante esta maniobra se sentir
M5(+) la crepitacin y el acomodamiento de los huesos nasales en su sitio.
Fracturas
Amikacina 15 mg/kg/da, va intravenosa, dividida en 2 dosis i) Inspeccionar nuevamente la cavidad nasal, se corrobora alineacin
expuestas
(dosis mxima: 1 g por da)
tipo lil del septum nasal y se colocan taponamientos con garamicina crema
Agregar penicilina en caso de sospecha de anaerobios o
heridas contaminadas con tierra o heces, o aquellas que o vaselina ungento.
; presentan tejidos con reas de isquemia agregar: j) Colocar frula con micropore sobre el dorso nasal.
; Bencilpenicilina sdica cristalina, 100.000 Ul/kg/dosis (cada k) Colocar frula con yeso ( 6 - 8 capas de la venda de yeso) o aquaplast.
6 horas), va intravenosa (dosis mxima por da: 24 millones
I) Colocar bigotera, es decir, una gasa entre labio superior y la base
unidades da)
nasal, esto se cambia 3 - 4 veces al da o cada vez que le manche de
Gosselin RA, Roberts I, Gillesple WJ. Antibiotics for preventing infection in open limb fractu-
i res. Cochrane Datbase Syst Rev 2004; (1): CD003 764 sangre. Citar al paciente en cuatro o cinco das para el retiro de ios
Holtom PD. antibiotic prophylaxis: current recommendations. J Am Acad Orthop Surg 2006; taponamientos.
14-S98-100
m) Indicar analgsicos (acetaminofn) por va oral.
Charalampos G,ZalavrasG, Randa!! E, etal. Management of open fractures and subse-
quent complications An Instructiona! Course Lecture, American Academy of Orthopaedic
Surgeons. J BoneJoint Surg Am. 2007;89-A(4):883-895 Fracturas del grupo 3:
Tabla 14. Esquema de antibiticos para la fractura expuesta de nariz Realizar abordaje quirrgico abierto. La reduccin abierta y septum-
plastia es recomendable como manejo inicial en los siguientes casos:
Fractura nasal con desviacin septal.
Tratamiento quirrgico Desviacin lateral del dorso nasal mayor al 507o del ancho de la
Si durante la exploracin de la cavidad nasal se Identifica un hemato- nariz.
ma septal deberser evacuado y drenado, unto con el uso de un enta-
blillado oportuno o empacamiento para prevenir la reacumulacin de Se recomienda la realizacin de osteotomas en casos de:
sangre. Para el tratamiento de las fracturas de huesos nasales del grupo Fracturas en rama verde.
1 y 2 se recomienda: Fracturas impactadas.
www.librosmedicos.com.mx 51
Manual CTO de Medicina y CtmgfS 0 3 Rinologa
Valorar egreso y continuar control en unidad mdica de primer nivel. Tabla 16. Clasificacin de fracturas abiertas. Tomado de Gustillo RB, ef al: "Classi-
fication of type III open fractures relative to treatment and results". Orthopedics
1987;10:1781-1788
Pacientes con fractura nasal del grupo 2:
Citar a la consulta externa 5 das despus de la reduccin cerrada
para retiro de taponamiento nasal anterior, y a los 7 das para retiro Fstulas de lquido cefalorraqudeo
de frula de yeso y colocacin de frula de micropore. Se producen por un defecto en el hueso y en la meninge de la base del
Citar cada semana durante 2 semanas para retiro de frula de yeso crneo (sobre todo en la lmina cribosa y el esfenoides) y suponen un
y colocacin de frula de micropore. riesgo de meningitis ascendente o absceso. La causa ms frecuente es
Valorar egreso y continuar control en unidad mdica de primer ni- el traumatismo accidental o quirrgico (iatrgenas), atraumticas con
vel. presin intracraneal normal y con hipertensin intracraneal.
Pacientes con fractura nasal que requirieron reduccin abierta (manejo La clnica es de rinorrea clara persistente o discontinua, generalmente
quirrgico): unilateral, que aumenta con la maniobra de Valsalva. Se puede hacer
Retirar del taponamiento nasal al quinto da con recambio de la estudio de la rinorrea para detectar LCR (p-2-transferrina) y pruebas de
frula de micropore y de yeso. imagen: T C , R M , cisterno-TC con metrizamida, cisternografa isotpi-
Citar a la consulta externa de otorrinolaringologa a los 10 y 14 das ca. Habitualmente precisan un cierre quirrgico va endonasal median-
despus de la ciruga. Valorar alta. te ciruga endoscopica.
duracin en das
clasificacin
Rinitis en las que predomina la congestin
Mnima ptima Mxima
del trabajo
Sedentario 1 3 7
Se distinguen los siguientes tipos:
Ligero 1 3 7
Catarro comn ("coriza", rinitis aguda inespecfica): la causa es
Medio 1 4 7 v r i c a , y el Rinovirus es el agente etiolgico ms frecuente. Los
Pesado 1 7 14 sntomas son los de un cuadro gripal: fiebre, malestar general,
Muy pesado 1 7 14 obstruccin nasal, rinorrea al principio acuosa y luego ms visco-
sa, y disminucin del olfato, generalmente transitoria. La explo-
Tabla 15. Das de incapacidad para los pacientes con fractura nasal. The Medical
DisabilityAdvisor. MDAI, en espaol. Pautas de duracin de incapacidad (oniine),
racin por rinoscopia anterior evidencia una marcada congestin
2008 Nov 10; Disponible en: http://www.mdainternet.com/espanol/mdaTopics. mucosa.
aspx. Prevencin, diagnstico y tratamiento de la fractura de huesos nasales Su tratamiento es puramente sintomtico, durante una semana, que
es lo que suele durar el episodio. Se utilizarn descongestionantes
Escalas durante aproximadamente una semana (no abusar de los vasocons-
Prevencin, diagnstico y tratamiento de la fractura de huesos nasa- trictores por el riesgo de rinitis medicamentosa), antiinflamatorios,
les. \ analgsicos, antitrmicos...
www.librosmedicos.com.mx
52
otorrinolaringologa
Dolor variable
(< 4 semanas) (> 3 meses)
Predominan obstruccin
Dolor variable
y rinorreas peridicas
Cefalea facial que empeora al agacharse
Veladura de senos en Rx y
junto a MEG {no fiebre)
Rinorrea unilateral + dolor a la palpacin rinoscopia 0
Veladura de senos SINUSITIS CRNICA
y niveles hidroareos en la Rx Ciruga i |
SINUSITIS AGUDA
ASOCIACIONES
Vasoconstrictores.
Bronquiectaslas:
Amoxicillna-cido clavulnico 10-14 el tapones epidrmicos
MOUNIER KHN
KARTAGENER
Obstruccin predominante
Con fetidez (cacosmia | en cuadro infl. crnico
Picory rinorrea muy I Crisis de rinorrea ; Catarro a utolimitado ! ^Obstruccin Predomina la i yanosmia,"nose Aspecto de uvas de moscatel
acuosa en Joven, ; acuosa paciente con sntomas generales alternante sequedad, costras huelen"). Mujer, joven, i PLIPOS
junto a conjuntivitis y edad meda. y rinorrea serosa Rinolalia cerrada. Epistaxis frecuentes raza amarilla mltiples, bilaterales
estornudos en salvas Pruebas alrgicas 0 y luego mucopurulenta Exudado denso Atrfica, sequedad,
Mucosa tumefacta I Atrfica, seca, costras benignos
Cornetes edematosos, Mucha tumefaccin y Luz nasal estenosada,| costras verdosas, origen inflamatorio
iy levemente enrojecida; cavidad nasal ancha.
plidos y brillantes enrojecimiento tumefaccin | R. SECA ANTERIOR alrgico
R. ALRGICA R. VASOMOTORA ' R. CRNICA OCENA
CORIZA Pomadas oleosas, lavados! - muy recidivante
Tto. tpico: cromoglicato,| Anticolinrgicos Conchoto ma/ Q de Eyre localizacin ms frecuente:
antiHI, corticoides Neurectoma vidiano Tto. sintomtico turbinectoma - senoetmoidalo
Tto.: polipectoma
(ciruga endoscopica)
ASOCIACIONES
Cambios bruscos T.^ Embarazo, ACO,
Hipotiroidismo vasoconstrictores,
Reserpina nico y unilateral Nio con ! Alergia a AAS
AAS, hidantona,
enjvenes sinusitis-1-plipo! asma
p-bloqueantes
Asoma desde el seno unilateral: FQ I
maxilar a coana TRIADA ASA
Hi Poliposis nasal y (Widal)
KILLIAN-ANTROCOANAL deformidad facial:
Q endoscpica Woakes
Rinitis alrgica: muy predominante ( 2 5 % de la poblacin). La rinitis tanto total como especfica (RAST). Las pruebas cutneas alrgicas
alrgica es una enfermedad inflamatoria crnica de la mucosa nasal (Prick-test) confirman el diagnstico.
mediada por anticuerpos IgE alrgeno-especficos, con participacin Para el diagnstico precoz, se ha de preguntar de forma intencionada
de diversas clulas, citocinas y mediadores. Sus sntomas principales, la presencia de prurito nasal y farngeo, estornudos en salva, moco
desencadenados por la exposicin a alrgenos, son la rinorrea, obs- nasal y sntomas conjuntivales, as como horario de presentacin de
truccin nasal, prurito nasal y estornudos en salva, los cuales remiten los mismos. Realizar exploracin fsica completa con nfasis en la
espontneamente o con tratamiento. Frecuentemente, los pacientes presencia de ojeras, lneas de Dennie y surco nasal transversal.
con rinitis alrgica presentan sntomas conjuntivales y de asma. En el interrogatorio preguntar acerca de la frecuencia, duracin e
Dependiendo del tipo de neumoalrgeno, la rinitis podr ser esta- intensidad de los sntomas as como de su intermitencia, estacio-
cional o perenne. El ejemplo clsico del primer caso son los p- nalidad y factores desencadenantes. El diagnstico clnico de rinitis
lenes de las gramneas, las malezas y de rboles como el olivo, el alrgica se establece con la presencia de prurito nasal y farngeo,
pltano, el ciprs; mientras que en la rinitis perenne, los alrgenos estornudos en salva, moco nasal y sntomas conjuntivales. La ma-
pueden ser: los caros del polvo domstico, el pelo de animales, yora de los pacientes tiene sntomas transitorios por las maanas.
ciertos alimentos, etctera. Interrogar sobre la predominancia de rinorrea u obstruccin nasal.
Los antecedentes de atopa familiar y la exposicin a ambientes La rinorrea es ms comn cuando los sntomas son estacionales y la
adversos como el tabaquismo familiar, caros del polvo y epitelios obstruccin nasal se presenta ms en rinitis perenne.
de animales, entre otros, son factores de riesgo para el desarrollo En la exploracin fsica se pueden encontrar facies adenoidea, estig-
de rinitis alrgica. En los adultos es importante investigar factores mas alrgicos (ojeras, lneas de Dennie, surco nasal) y alineacin nasal.
ocupacionales, empleos previos, actividades especficas de traba- La citologa nasal positiva es diagnstica. Esta tcnica tiene una sen-
jo, sustancias presentes en el rea laboral, medidas de proteccin sibilidad de 1 8 % y especificidad de 9 6 % , valor predictivo positivo
y la presencia de sntomas durante el trabajo. Los pacientes alr- de 81 % y valor predictivo negativo de 557o.
gicos al ltex, especialmente aquellos con espina bfida, tienen el Las pruebas cutneas con alrgenos se deben realizar en pacientes
riesgo de presentar reacciones alrgicas en procedimientos mdi- con diagnstico probable de rinitis alrgica persistente moderada o
cos y dentales (sondas, guantes, catteres, etctera) y con alimen- severa y que despus de 3 meses de tratamiento supervisado con
tos como pltano, k i w i , aguacate. medidas de control ambiental y medicamentos no obtienen mejo-
La clnica tpica consiste en estornudos en salvas, obstruccin nasal, ra. No se recomienda aplicar las pruebas en pacientes con dermo-
rinorrea acuosa y prurito nasal y/o ocular. grafismo, lesiones extensas de la piel o en embarazadas. Solicitar las
La mucosa que recubre los cornetes muestra una palidez caracte- prueba intradrmicas como segundo recurso cuando los resultados
rstica. Dado que la etiologa es alrgica, habr un incremento de por puncin (pruebas cutneas) son dbilmente positivos y es alta la
eosinfilos en sangre y exudado nasal, as como de IgE en sangre sospecha de rinitis alrgica.
www.librosmedicos.com.mx
53
I B S B B E a B S & a O a S ^ 0 3 Sinologa
Su tratamiento es el mismo que el de cualquier proceso alrgico: pecficos: cambios bruscos de temperatura, corrientes de aire, olo-
evitar la exposicin al alrgeno, usar descongestionantes, antihista- res irritantes, etc. Esta rinitis est favorecida por frmacos como la
mnicos, corticoides intranasales... reserpina, las alteraciones hormonales como el hipotiroidismo, el
Los antihistamnicos H l (antiHI) poseen gran importancia en el tra- embarazo, la toma de anticonceptivos orales, etc. Las pruebas de
tamiento de la rinitis alrgica. Los ms recomendables son los de laboratorio son negativas. El tratamiento se basa en la supresin de
segunda generacin. irritantes, medidas sintomticas y, en casos resistentes, actuacin
Los antiHI de primera generacin como la clortenamina, cloropira- sobre el nervio vidiano (neurectoma, coagulacin o criociruga).
mina y la difenhidramina tienen el inconveniente de efectos sedan- Rinitis crnica hipertrfica: la repeticin sucesiva de episodios de
tes y anticolinrgicos. No se recomiendan en adultos mayores por rinitis aguda genera fenmenos inflamatorios crnicos. Estos cam-
sus efectos sobre el sistema nervioso central. bios son los responsables de la obstruccin nasal, de la disminucin
Los antiHI de segunda generacin (epinastina, fexofenadina, loratadi- de olfato y de la rinorrea que presentan estos pacientes. Dado el
na) causan poca sedacin, son ms selectivos de receptores H l , mues- crecimiento excesivo del cornete inferior, si la clnica no mejora
tran un inicio de accin ms rpido y su efecto dura ms de 2 4 horas. con medidas conservadoras, hay que recurrir a la ciruga de los cor-
No producen taquifilaxia, carecen de efecto cardiotxico. Se pueden netes inferiores (reduccin volumtrica mediante radiofrecuencia o
usar desde los 2 aos de edad. El alcohol no potencia su efecto. ultrasonidos, turbinectoma o conchotoma).
Los esteroides nasales constituyen la primera lnea de tratamiento Rinitis crnica no alrgica con eosinofilia (NARES) o intrnseca:
de la rinitis alrgica persistente, sobre todo en la obstruccin. Son es una rinitis crnica (obstruccin nasal, hiposmia e hidrorrea, sin
medicamentos bien tolerados a largo plazo y no causan atrofia de la prurito nasal y sin estornudos), perenne, con abundantes eosinfilos
mucosa nasal. La aplicacin del medicamento se debe dirigir hacia en el exudado nasal que, sin embargo, no es de etiologa alrgica.
los cornetes para no lesionar la mucosa septal. Se ha demostrado Se asocia a poliposis nasosinusal y asma. Su tratamiento se basa en
que a las dosis recomendadas de budesonida, mometasona y fluti- el uso de corticoides tpicos.
casona no afectan el crecimiento en nios. Rinitis del embarazo: especialmente se produce en la segunda mi-
Los descongestionantes cuando se aplican localmente, en cursos tad de la gestacin. Se cura espontneamente tras el parto.
cortos, son muy efectivos para aliviar la obstruccin nasal, pero no Rinitis por frmacos: pueden cursar tanto con obstruccin como
controlan el prurito, los estornudos o la rinorrea. No se deben utili- con sequedad. Ciertos medicamentos de uso habitual, como la as-
zar ms all de una semana, ya que pueden causar efecto de "rebo- pirina, los anticonceptivos orales, los vasoconstrictores y los p-blo-
te" y rinitis medicamentosa. queantes, son algunos de sus ejemplos.
Los descongestivos orales no se recomiendan en adultos mayores,
embarazadas, pacientes con hipertensin, cardiopata, hipertiroidis-
mo, hipertrofia prosttica, glaucoma y los pacientes que usan blo- Rinitis en las que predomina la sequedad
queadores o inhibidores de la M A O .
El cromoglicato es menos efectivo que los antihistamnicos tpicos
u orales y que los esteroides tpicos. No se recomiendan en me- Rinitis seca anterior: la sequedad se manifiesta en los 2/3 anteriores de
nores de un ao por su margen estrecho entre dosis teraputicas y la fosa y puede ser originada por varios factores: ambientes secos, con-
txicas. taminacin, aire acondicionado... Es frecuente ver signos de sangrado,
Por los resultados de su eficacia clnica en el tratamiento de la rino- adems de lesiones costrosas, por rinoscopia anterior. Esta rinitis se
conjuntivitis alrgica asociada a asma, sobre todo en pacientes con trata con abundante hidratacin (lavados con suero fisiolgico o agua
hipersensibilidad a la aspirina, los antileucotrienos pueden tener un marina) y pomadas oleosas.
papel teraputico ms importante. El efecto de los antileucotrienos
(zileutn, montelukast, pranlukast y zafirlukast) es menor al de los Ocena: es una rinitis crnica atrfica (sera un estado ms avanzado de
esteroides intranasales. Algunas guas clnicas los consideran como la anterior) asociada a cacosmia. El paciente, en general mujer de edad
tercera opcin para tratar la rinitis alrgica. joven y con frecuencia de raza asitica, a pesar de la fetidez caracte-
La inmunoterapia con alrgenos (ITA) supone la administracin gra- rstica de las costras, no tiene percepcin de la misma; es decir, existe
dual de concentraciones crecientes de extractos alergnicos, a los cacosmia con anosmia del que la padece. El tratamiento es igual que
que el paciente est sensibilizado, con el fin de inducir tolerancia el de la rinitis seca anterior y, en casos resistentes, se realiza ciruga del
inmunolgica especfica y mejorar sus sntomas. La aplicacin de vestbulo nasal, que permita una reduccin del tamao del mismo y
(TA en pacientes monosensibilizados y en fases tempranas de la evita as la desecacin (operacin de Eyre).
rinitis alrgica puede prevenir el desarrollo de nuevas sensibiliza-
ciones y de asma en un 7 2 7 . En el caso de mujeres gestantes no
se recomienda el inicio de la inmunoterapia, por el riesgo de reac- Enfermedacdes sistmicas que se asocian
ciones adversas, pero si ya la usaban antes del embarazo pueden
a rinitis
continuar con ella.
Otras medidas a tener en cuenta son que en el personal alrgico al
ltex se recomienda usar guantes sin talco y guantes sin ltex; se
recomienda la identificacin temprana de alrgenos ocupacionales Enfermedades granulomatosas:
y el cambio de rea de los trabajadores sensibilizados; e investigar - Wegener: aunque a menudo el diagnstico se establece cuando
factores de atopa familiar, exposicin a ambientes adversos como presentan clnica pulmonar o renal, la manifestacin inicial ms
el tabaquismo familiar, caros del polvo y epitelios de animales y frecuente suele ser la nasosinusal (presencia de granulomas, per-
tratar de eliminarlos o atenuarlos. foracin septal). Tratamiento: ciclofosfamida ms corticoides.
Rinitis vasomotora: aparece en edades medias de la vida y la cl- - Granuloma de la lnea media: tiende a ser muy destructivo y no
nica es muy similar (episodios de estornudos, obstruccin nasal y progresa ms abajo del cuello. Se relaciona con los linfomas de
rinorrea clara). Sin embargo, la etiologa es distinta, se debe a una clulas Natura! Killer (NK). El tratamiento de eleccin es la qui-
hiperfuncin parasimptica y los desencadenantes son muy ines- miorradioterapia.
www.librosmedicos.com.mx
54
otorrinolaringologa
Por ltimo, hay que recordar que, en las rinosinusitis, juegan un papel
importante los virus: rhinovirus, parainfluenza, influenza, virus respira-
www.librosmedicos.com.mx
55
mBSmESEBSaMBm 03-Rinologa
Figura 58. Sinusitis maxilar izquierda. Radiografa simple en proyeccin de Waters (nivel lquido en seno maxilar izquierdo), TC coronal de los senos paranasales
y endoscopia de la fosa nasal izquierda (rinorrea purulenta en meato medio)
Menores; cefalea, tos, halitosis, fatiga, otalgia, plenitud tica y dolor La tomografa computarizada es el mtodo diagnstico radiolgico de
dental. eleccin y la prueba de imagen ms usada actualmente.
www.librosmedicos.com.mx
56
otorrinolaringologa
Derivacin al segundo nivel urgente si se producen: complejo osteomeatal. Se pueden encontrar en ambas fosas nasales y
Alteraciones visuales; edema, eritema o dolor orbital; edema o erite- adoptar la forma de la regin anatmica donde se encuentran; pueden
ma facial; cambios en el estado mental y datos de meningitis. Reali- presentar ulceraciones con sangrado en ocasiones.
zar derivacin ordinaria en caso de:
- Rinosinusitis refractarias al tratamiento de primera eleccin. Las pruebas de imagen, sobre lodo la T C , sirven para ver la extensin
- Rinosinusitis recurrentes que requiera evaluar un posible origen de la poliposis.
inmunolgico.
- Rinosinusitis asociada con infecciones oportunistas. La radiografa simple de senos paranasales es de poca ayuda en el
- Rinosinusitis que afecten de forma importante la calidad de vida diagnstico del plipo o plipos nasales, porque genera muchos fal-
del paciente y pacientes con factores predisponentes. sos positivos y falsos negativos. El T C , en cortes axiales y coronales,
constituye el estudio de eleccin para confirmar la localizacin y ex-
tensin anatmica de la lesin que permite planear el tipo de ciruga y
Complicaciones evitar complicaciones inlraoperatorias y postoperatorias. La resonancia
magntica nuclear (RMN) no es un mtodo de rutina y se reserva para
diferenciar plipos de tumores, mucoceles e infeccin fngica.
Las complicaciones son las siguientes:
Orbitarias: son las ms frecuentes, y el origen suele estar en el et- En pacientes con alta sospecha de enfermedad alrgica se ha de so-
moides, debido a la localizacin anatmica del mismo. licitar eosinfilos en moco nasal y eosinofilia en sangre perifrica. El
Se distinguen cinco cuadros clnicos que ordenados de menor a ma- estudio coproparasitoscpico en serie de 3 puede ser til en pacientes
yor gravedad son los que se enumeran a continuacin: la celulitis con clnica alrgica que se sospeche parasltosis intestinal.
preseptal, la celulitis orbitaria, el absceso subperistico, el absceso
orbitario y la trombosis del seno cavernoso. En el caso del absce- La rinomanometra sirve para determinar la resistencia del flujo del aire
so orbitario, el riesgo de ceguera es elevado, por lo que la ciruga nasal. Esta prubase puede realizar antes y despus al tratamiento qui-
debe ser inmediata. rrgico por el especialista en otorrinolaringologa. La rinomanometra
- Intracraneales: la meningitis es la ms frecuente de ellas y su origen se realizar en las unidades que cuenten con el equipo necesario.
suele ser etmoidal o esfenoidal. El absceso epidural constituye la
segunda complicacin intracraneal ms habitual, y suele ocurrir tras La biopsia nasal se realiza cuando existe sospecha de neoplasia malig-
una sinusitis frontal. Otras posibles complicaciones son la osteomie- na o granulomalosis, siempre despus de realizar T C que descarte masa
litis, el absceso cerebral y el empiema subdural. muy vascularizada. Las caractersticas microscpicas de los plipos son
masas formadas de tejido conectivo laxo, infiltradas con abundantes
eosinfilos y otras clulas (neutrfilos mastocitos, linfocitos, monocitos
Poliposis nasosinusal y fibroblastos). Hay edema submucoso, algunas glndulas productoras
de moco y capilares. Los plipos estn revestidos por epitelio seudoes-
tratificado con clulas ciliadas y caliciformes.
Es una forma especial de rinosinusitis crnica, muy frecuente ( 2 % de
la poblacin). Los plipos son unas formaciones benignas que crecen El diagnstico diferencial ante la duda de que se trate de plipo o p-
a partir de la mucosa sobre todo en la etmoidal y alrededor del cor- lipos nasales se realiza con las siguientes patologas: neoplasias ma-
nete medio, por mecanismos inflamatorios crnicos (gran infiltracin lignas, rinitis vasomotora, rinitis alrgica, sinusitis crnica, desviacin
de eosinfilos en mucosa nasal) y, en muchos casos, tras fenmenos septal, encefaloceles, hipertrofia de cornete, quiste nasoalveolar y na-
alrgicos. Ocasionan sntomas como otras rinitis: obstruccin nasal, soangiofibroma.
rinorrea, hiposmia, sin estornudos ni prurito nasal.
Siempre se preguntar, entre los antecedentes, por la existencia de
Puede ocasionar problemas del sueo, irritabilidad, deterioro de la re- asma (se asocia en el 2 0 - 3 0 % de los casos) y de intolerancia al AAS (se
lacin socio-laboral y familiar, lo que afecta de forma importante en la asocia en el 107o de los pacientes); estos dos datos, unidos a poliposis
calidad de vida. Si un paciente presenta alteraciones en el olfato y rino- bilateral de difcil tratamiento, forman la trada ASA o enfermedad de
sinusitis crnica (esta ltima con ms de 12 semanas de evolucin) se Widal.
debe investigar de forma obligada la presencia de alguna obstruccin
como pueden ser la existencia de plipos nasales. En un nio con poliposis bilateral, hay que descartar siempre una mu-
coviscidosis (tienen poliposis nasal el 207o de estos nios). Tambin
La poliposis nasosinusal es ms frecuente en hombres en relacin se asocian al Churg-Strauss (existen plipos nasales en el 507o de los
2-3:1. Se presenta a cualquier edad, con media a los 42 aos, en to- casos) y Kartagener. Es ms raro que los plipos sean unilaterales, y
das las razas. Los plipos nasales se presentan con ms frecuencia en esto se cumple en el llamado plipo antrocoanal de Kilian. Es tpico
pacientes que padecen o han padecido alguna de las siguientes condi- de chicos jvenes y crece desde el seno maxilar y sale por el meato
ciones: fibrosis qustica (6 a 4 8 % ) ; asma (16,5%); intolerancia al cido medio hacia la coana.
acetiisaliclico (11 a 2 0 % ) ; rinitis no alrgica (5%); rinitis alrgica (0,5 a
1,5%); y antecedente familiar de poliposis nasal (14 a 5 2 % ) . Como norma general, los esquemas de derivacin son los siguientes:
a) Referencia de primer nivel a otorrinolaringologa de segundo nivel
Se diagnostican con simple rinoscopia o endoscopia nasal (este estudio ante:
se puede realizar en el consultorio por un especialista en otorrinolarin- - Todo paciente con presencia de tumoracin en fosas nasales.
gologa, previa aplicacin de vasoconstrictores y anestsico local, si se - Ante sospecha de plipos que no son visibles con rinoscopia
requieren y no hay HTA) como masas blandas semitransparentes, m- anterior y la presencia de dos o ms de los siguientes sntomas:
viles y traslcidas, con aspecto de granos de uva que generalmente alteraciones del olfato, rinorrea nasal, cefalea, obstruccin nasal
se encuentran en la parte superior de la cavidad nasal y proceden del y hemorragias frecuentes y de difcil control.
www.librosmedicos.com.mx
57
Manual CTO de Medicina v Ciruga 0 3 Rinologa
b) Referencia de segundo nivel (otorrinolaringologa) al tercer nivel de Las complicaciones ms frecuentes del tratamiento quirrgico de los
atencin en los siguientes casos: plipos nasales sin patologa agregada son: hemorragias, sinequias y
- Recidiva de los plipos. perforaciones septales.
- Poliposis masiva con pansinusitis.
- Cirugas previas de nariz y senos paranasales. Las complicaciones del tratamiento quirrgico de plipos nasales con
- Sospecha de tumor maligno o vascular. sinusitis son:
Complicaciones orbitarias: celulitis periorbitaria, celulitis orbitaria,
c) Contra referencia de tercer nivel a segundo nivel de los pacientes absceso subperistico, absceso orbitario y trombosis del seno ca-
despus de un mes de haber recibido tratamiento quirrgico. vernoso.
Complicaciones intracraneanas: absceso cerebral, cerebritis, trom-
Para mejorar los plipos, se dispone de tratamientos mdicos, so- bosis del seno cavernoso, meningitis, aumento de la presin intra-
bre todo con corticoides tpicos y orales (eje central del tratamiento craneal y dficit neurolgico focalizado.
de (a poliposis). Se recomienda el uso de glucocorticoides tpicos y
sistmicos en el tratamiento de plipos nasales porque disminuyen
los sntomas de obstruccin nasal, mejoran el olfato y disminuyen el
tamao del plipo (en algunos casos). La inyeccin de glucocorti-
coides en los plipos nasales, queda a juicio del especialista en oto-
3.5. Desviacin septal
rrinolaringologa, quien deber evaluar el riesgo-beneficio en cada
paciente. La desviacin del septo nasal es una alteracin anatmica que consiste
en la prdida de la alineacin del mismo con respecto al resto de las
Aunque no hay estudios cuyo objetivo especfico sea evaluar la efi- estructuras nasales. Cuando existe una desviacin caudal, puede obser-
cacia de la solucin salina en el tratamiento de plipos nasales, se varse el margen septal de la narina desplazado de la espina nasal. La
considera til realizar lavados nasales con solucin salina isotpica al desviacin aislada del borde caudal septal desva la punta nasal y hace
0,9% o con agua de mar bidestilada. Se recomienda aplicar de 1 a 3 que la nariz adopte forma de C o S.
disparos en cada fosa nasal; el intervalo de aplicacin ser de acuerdo
a las necesidades del paciente, aunque por lo general se realizan 6
lavados al da. Clnica
El uso de medicamentos como antihistamnicos, antileucotrienos, mu-
colticos, inmunomoduladores, descongestionantes, estabilizadores de Obstruccin nasal, generalmente de predominio unilateral.
membrana del mastocito, antibiticos y antimicticos, depender de la Epistaxis de repeticin.
patologa o patologas asociada y queda al juicio de! otorrinolaringlo- Episodios de cefalea y/o dolor facial.
go y/o alerglogo. Sin embargo, con mucha frecuencia, hay que optar Rinosinusitis recurrente.
por el tratamiento quirrgico cuando llegan a obstruir la fosa nasal (en Formacin de costras de forma crnica.
el plipo de Killian, desde el inicio), mediante ciruga endoscpica. No Estornudos.
se debe olvidar que es una patologa que recidiva con mucha frecuen- Ronquidos con o sin sndrome de apnea obstructiva del sueo.
cia, por lo que el tratamiento quirrgico no ha de ser muy agresivo ni Malestar de garganta, descarga retrofarngea.
poner en peligro estructuras nobles (respetar rbita, base de crneo, Molestias ticas, hipoacusia.
etctera). Anosmia o cacosmia.
T a m b i n puede ser asintomtica, lo que es frecuente en la po-
El tratamiento quirrgico queda a cargo nicamente del otorrinolarin- b l a c i n general por lo que no se considera una entidad pato-
glogo y est indicado cuando no hay respuesta al tratamiento mdico. lgica.
58
www.librosmedicos.com.mx
otorrinolaringologa
www.librosmedicos.com.mx
59
Manua! CTO de Medicina y Ciruga 0 3 Rinologa
El diagnstico definitivo es ana- son las algias faciales, los signos bucodentarios, los oculoorbitarios,
tomopatolgico (hiperplasia etc. De hecho, los sntomas dependen en gran medida de la localiza-
epitelial de la mucosa na- cin del tumor. Su localizacin por orden de frecuencia es la siguiente:
sal, pero con un creci- seno maxilar (507o), etmoides (307Q) y fosas nasales (207o). Los fronta-
miento endoftico) y su les y esfenoidales son excepcionales. No son frecuentes las metstasis
tratamiento es siempre regionales (cervicales) ni a distancia. El diagnstico se realiza mediante
quirrgico, median- endoscopia, y en las pruebas de imagen (TC) aparecen signos de des-
te ciruga endosc- truccin sea (Eigura 6 2 ) .
pica nasosinusal,
con los mrgenes En cuanto al tratamiento de estos tumores, la ciruga es la opcin ms
quirrgicos de re- empleada; la quimioterapia suele utilizarse slo con fines paliativos y
seccin deben ser la radioterapia se usa unida a la ciruga o en tumores radiosensibles
amplios para evitar (por ejemplo, estesioneuroblastoma). La presencia de metstasis cervi-
las recidivas. Estos cales constituye un factor de muy mal pronstico.
pacientes requieren
un seguimiento es-
Figura 61. Papiloma Invertido en la fosa nasal derecha trecho.
Respecto a la clnica, pueden producir insuficiencia respiratoria nasal, La Figura 63 recoge, a modo de resumen, los diferentes patologas tu-
rinorrea unilateral purulenta y epistaxis; otras posibles manifestaciones morales nososinusales.
Granuloma piognico:
- Septum
Tumor vascular benigno
www.librosmedicos.com.mx
60
otorrinolaringologa
RC2
Case studv i
Healthy 23-year$-old man, who consulted for facial pain, frontal nasal con- Antibiotic therapy ndication, except:
gestin, purulent rhinorrhea of two weeks of duratlon. In the last three
days, the patent get worse and he presented temperature over 39 C. In 1) Signs of that do not improve within seven days or that worsen any time.
the exploration anterior rynoscopy reveled purulent nasal discharge, rest 2) Temperature mayor of 38.3 C.
of the exploration was unremarkable. He doesn't sgns of orbital complica- 3) Purulent nasal drainage.
tion. What is the most likely diagnosis and treatment? 4) Immunocompromised.
Correct answer: 4
www.librosmedicos.com.mx 61
04
Otorrinolaringologa
ESTOMATOLOGIA
Orientacin
ales
ENARM QJ Las disfunciones de la ATM estn generalmente asociadas a problemas de oclusin dental y a bruxismo. Son causa fre-
cuente de otalgia con otoscopia normal.
Observar especialmente las [2] Las estomatitis infantiles implican fiebre, odtnofagia y malestar general, junto a vesculas en mucosa oral. Las ms tpicas
patologas ms frecuentes son la herpangina (afecta a paladar blando, pilares amlgdalinos -posterior-) y la gingivoestomatitis herptica (lesiones
como son el cncer oral, diseminadas).
las disunciones de ATM
y las fracturas mandibulares, [Y] El cncer de cavidad oral es el tercero ms frecuente entre los cnceres de cabeza y cuello. El que tiene mayor incidencia
las lesiones ulceradas, de la es el carcinoma epidermoide.
mucosa oral y las lesiones
premalignas de la cavidad [4] El carcinoma epidermoide se localiza en el labio, seguido de la lengua y el suelo de boca. Ha de sospecharse ante toda
oral. lesin ulcerada, leucoplsica o eritroplsica que persiste.
[Y] El segundo cncer en frecuencia, a larga distacia, es el carcinoma de glndulas salivares menores que se localizan sobre
todo en el paladar duro.
[Y] Las fracturas mandibulares son las segundas ms frecuentes dentro de las faciales, despus de las nasales. Generan
maloclusin dentarla con mordida abierta y trismus antilgico. Su tratamiento precisa restablecer la oclusin dentarla y
las disfunciones de la ATM.
Las principales malformaciones congnitas de la cavidad oral son el labio leporino y el paladar hendido.
La frecuencia de estas malformaciones es de 1/700 nacidos vivos. Puede aparecer aislado o asociado a sndromes
con alteraciones craneofaciales. Es posible que haya hendidura labial, maxilolahial o maxiloiabiai-palatina; adems,
puede tratarse de un labio hendido completo o incompleto (si slo afecta a parte del labio, conservando tejidos que
conecten los dos lados del labio) y paladar hendido completo o incompleto (si nicamente lo hace al paladar secun-
dario o posterior) (Figura 64).
www.librosmedicos.com.mx 63
Manual CTO de Medicina y Ciruga 0 4 - Estomatologa
Caries dental
Maloclusiones dentales
Es una enfermedad destructiva de los tejidos duros de los dientes de-
bido a infeccin por bacterias, sobre todo Streptococcus mutans. Su Las arcadas dentarias superior e inferior no encajan adecuadamente.
incidencia est disminuyendo como consecuencia de la utilizacin de Se tratan con ortodoncia y, en ciertas ocasiones, se complementan con
flor (fiuoracin del agua, dentfricos), pero an hoy sigue siendo la ciruga ortogntica.
enfermedad ms prevalente de la cavidad oral y la que ocasiona mayor
nmero de consultas de urgencia. Para su valoracin, el ndice ms
utilizado es el ndice C A O (porcentaje de piezas cariadas, ausentes por
caries y obturadas por caries). 4.3. Enfermedades periodontales
El tratamiento consiste en eliminar el tejido infectado de la dentina y
restaurar la estructura del diente con diferentes sustancias.
Gingivitis
La prevencin es incluso ms importante que el tratamiento. La fiuo-
racin artificial del agua de consumo pblico (entre 0 , 6 y 1 mg/l de
fluoruro sdico) constituye la medida ms eficaz y econmica para La gingivitis es la forma ms comn de enfermedad periodontal. Comien-
la profilaxis colectiva de la caries. En cuanto a la prevencin indivi- za como una inflamacin indolora de la parte marginal de las encas. La
dual, adems de las medidas de higiene generales (cepillado, evitar enfermedad avanza y produce afectacin del 1 igamento periodontal y del
azcares...}, en los casos de riesgo moderado de caries se recomiendan hueso alveolar. La progresiva reabsorcin de hueso altera la unin entre
colutorios diarios de FNa al 0,057o. El flor sistmico se reserva para este y el diente. Se puede sobreaadir tambin un absceso periodontal y,
pacientes con alto riesgo de padecer caries (Tabla 1 8 ) . al final, es necesario extraer el diente. Tanto la gingivitis como la perio-
dontitis se asocian con acumulacin de la
LOCALIZACIN CLNICA TRATAMIENTO placa bacteriana (Figura 6 5 ) .
Pulpitis aguda
Enfermedad periapical
www.librosmedicos.com.mx
otorrinolaringologa
4.4. Enfermedades de la mucosa oral lceras bacterianas: sfilis en sus tres estadios: 1.^ (chancro de ino-
culacin), 22 (enantema con placas planas redondeadas erosivas
con costras), 3.* (goma con ulceraciones profundas). Tuberculosis
Son las lesiones ms frecuentes en la boca y pueden ser de origen in- con lcera nica, dolorosa, con fondo necrtico, asociada a afecta-
feccioso o inmunolgico: cin pulmonar muy bacilfera.
lceras virales: generan lesiones vesiculosas en la mucosa oral que Aftosis o estomatitis aftosa: lceras en cualquier localizacin de
luego evolucionan a lceras. Los virus implicados con mayor fre- la mucosa oral, en brotes recurrentes (ms de cuatro al ao, aftosis
cuencia son los siguientes: recidivante), de tamao variable (aftosis menor, menores de 10 mm,
ENFERMEDADES
PERIODONTALES
B. NO RELACIONADA Alrgicas
CON LA PLACA BACTERIANA Vricas
Simple: lo ms frecuente
Agravada por factores sistmicos
A. DEL ADULTO (- 30 aos) - Diabetes mellitus
- VIH ANTIBITICOS MS UTILIZADOS
PERIODONTITIS: inflamacin \ - Enfermedad de Crohn Metronidazol
de carcter irreversible Doxiciltna y minociclina
y con afectacin sea Amoxicilina
Prepuberal: asociada a una queratosis En la simple, no se emplean antibiticos
palmoplantar
B. DE INICIO PRECOZ
Juvenil: poca placa bacteriana
Rpidamente destructiva o progresiva
www.librosmedicos.com.mx 65
AI-.l.lll:mI.IJAIJ.IIJI.>=limj|ya 0 4 - Estomatologa
aftosis mayor, entre 1 y 3 cm), dolorosas, redondeadas, con halo es neurlgico, el tratamiento de eleccin es la carbamazepina.
inflamatorio y centro blanco. Suelen ser idiopticas, aunque en oca- Infecciones odontgenas: el absceso dentario u osteoflemn con-
siones se han asociado a otras enfermedades como el sndrome de siste en una coleccin purulenta en el espacio periapical, por una
Behget, la anemia megaloblstica, el sndrome de Reiter. El trata- pulpitis o por una periodontitis. Si no cede con antibiticos y an-
miento es emprico con soluciones para uso tpico de corticoides y tiinflamatorios, puede evolucionar a una celulitis y a un absceso
anestsicos locales y, en casos ms severos, con corticoides sistmi- maxilar y precisar drenaje quirrgico.
I eos durante una semana. - Angina de Ludwig: es un absceso cervical localizado en los es-
Enfermedades cutneas: algunas enfermedades mucocutneas de pacios submaxilar y submentoniano como complicacin de una
patogenia probablemente inmunolgica pueden afectar a la mu- infeccin dentarla. Produce inflamacin dolorosa del suelo de
cosa oral. Son las siguientes: boca, con desplazamiento de la lengua hacia arriba y atrs, con
- Penfigoide: un tercio de los pacientes con penfigoide ampolloso odinofagia y trismus. Puede tener riesgo de progresin al paque-
y todos los pacientes con penfigoide cicatrizal tienen lesiones te vascular cervical y al espacio retrofarngeo y, por tanto, riesgo
mucosas. de producir mediastinitis, que debe ser estudiado mediante T C
- Pnfigo vulgar: virtualmente, el 1 0 0 % de los pacientes desarro- cervical. Exige drenaje va cervical, adems del tratamiento anti-
llan lesiones orales durante su enfermedad. bitico.
- Epidermlisis ampollosa: las erosiones de la boca aparecen con
ms frecuencia en las formas distrficas. Urgencias postexodoncia:
- Epidermlisis ampollosa adquirida: produce lesiones orales - Hemorragias: si tienen lugar debido a causas locales ( 9 9 % de
iguales a las formas dstrficas de la epidermlisis bullosa, pero los casos), ceden con compresin, sustancias coagulantes tpi-
en estos pacientes no hay historia familiar y el comienzo es en la cas o alveoloplastia. Si se deben a una enfermedad sistmica,
edad adulta. son ms persistentes y precisan el tratamiento de la enfermedad
- Eritema multiforme (sndrome de Stevens-Johnson): lesiones en de base.
diana que, en ocasiones, se localizan en la mucosa oral. Algu- - Trismus: imposibilidad ms o menos marcada para abrir la
nos pacientes pueden tener slo afectacin oral. boca por espasmos musculares (musculatura pterigoidea), le-
- Liquen plano: es un trastorno inflamatorio crnico de la mucosa sin de la articulacin temporomandibular, cordales semiin-
oral y de la piel. Dos tercios de los pacientes son mujeres. cluidos, etc. El tratamiento se basa en antiinflamatorios y ejer-
cicio.
- Alveolitis: a los dos o tres das de la exodoncia, aparece un in-
tenso dolor ocasionado por la fibrinlisis de cogulo.
4.5. Patologa de la articulacin - Otras: mordedura de la mucosa (por anestesia del nervio denta-
temporomandibular
rio inferior), comunicacin orosinusal, etctera.
Traumatismos alveolodentarios:
- Fracturas: se tratan con endodoncia.
La articulacin temporomandibular (ATM) es una bidiartrosis bicond- - Luxaciones: se recolocan y se inmovilizan con frulas.
lea reforzada por el ligamento temporomandibular y por otros acceso- - Avulsiones: se conserva la pieza en leche, suero o saliva y se
rios (esfenomandibuiar, estilomandibular y pterigomandibular). El pa- reimplanta, a ser posible en los 30 primeros minutos, con colo-
ciente con patologa o disfuncin en dicha articulacin presenta dolor, cacin de frula y posterior endodoncia.
chasquidos y limitacin de la abertura bucal.
El diagnstico se realiza mediante la historia clnica y como prue- Se refiere a la solucin de continuidad sea que ocurre en cualquier
bas de imagen se llevan a cabo la ortopantomografa y la resonancia zona anatmica de la m a n d b u l a .
magntica (esta ltima, de eleccin). El tratamiento depender de la
gravedad de la disfuncin: en casos leves, se tratar con analgsicos-
antiinflamatorios y miorrelajantes. En casos moderados, se aaden Prevencin primaria
frulas de descarga y fisioterapia. En casos graves, artroscopia y ci-
ruga abierta.
Para la prevencin de las fracturas mandibulares se recomienda pro-
mover entre la poblacin las siguientes medidas:
Utilizar el cinturn de seguridad.
Pueden clasificarse de mltiples maneras, por ejemplo, por la regin - Grado III
anatmica afectada (snfisis, cuerpo, ngulo, rama ascendente, cndi- ) Tamao de la herida: > 1 0 c m .
lo) o en favorables y desfavorables, segn la lnea de fractura y el efecto > Lesin de tejidos blandos: lesin extensa o aplastamiento.
de la accin muscular sobre los fragmentos de la fractura. > Contaminacin: masiva, con pantano o tierra, o fracturas en
medio acutico sin importar tamao de la herida.
Clasificacin anatmica de fracturas mandibulares y su frecuencia: Grado MIA: cobertura adecuada a pesar de los colgajos.
Parasinfisiaria y sinfisiaria, 3 4 % . Grado IIIB: prdida extensa de tejido que requiere proce-
Cuerpo mandibular, 1 8 % . dimiento de cubrimiento.
ngulo mandibular, 1 6 % . Grado MIC: lesin arterial.
Rama mandibular, 1 2 7 o .
Proceso condilar, 1 5 7 o . La ortopantomografa es el estudio de eleccin, y es en ocasiones til
Coronoides, 2 7 o . laTC.
Proceso alveolar, 3 7 o .
1 . En todo paciente con sospecha de fractura mandibular se debe
Fracturas condilares y subcondleas: solicitar:
Fractura condlea. - Perfil mandibular que incluye proyecciones: posteroanterior, la-
Fractura subcondlea alta. teral oblicua derecha e izquierda, Towne para cuello de cndilo
Fractura subcondlea baja. mandibular.
Fractura en la base condlea. - Radiografa panormica.
Por el nmero de trazos de fractura: 2 . Tipificar la fractura mandibular utilizando la clasificacin anat-
nica. mica.
. Doble. 3. Investigar la presencia de fracturas en tallo verde en los pacientes
Multifragmentaria. peditricos.
Conminuta. 4 . Se recomienda complementar el diagnstico de fractura mandi-
bular con estudio de tomografa computarizada y reconstruccin
Clnicamente, provocan trismus, parestesia m e n l o n i a n a , escaln tridimensional en los siguientes casos:
vestibular y, sobre todo, maloclusin dentaria con mordida abierta. - Duda diagnstica en los estudios radiogrficos.
As en las fracturas de cndilo, se produce una mordida abierta c o n - - Pacientes con prdida del estado de alerta.
tralateral y la mandbula se desplaza hacia el mismo lado al abrir - Condiciones de salud grave (ejemplo choque hemodinmico).
la boca.
A continuacin, se exponen los estudios de imagen tiles segn el lugar
1. Para establecer el diagnstico clnico de fractura mandibular se (o tipo) de fractura:
han de buscar intencionadamente: Snfisis (con desplazamiento): Rx postero-anterior, panormica y T C .
- Alteraciones oclusales. Parasnfisis: Rx postero-anterior, panormica y T C .
- Desplazamiento de fragmentos seos. Cuerpo mandibular: Rx postero-anterior, laterales oblicuas, pano-
- Movilidad anormal. rmica y T C .
www.librosmedicos.com.mx 67
Manual CTO de Medicina y Ciruga 0 4 Estomatologa
ngulo: Rx postero-anterior, laterales oblicuas, panormica y T C . Utilizar material de fijacin reabsorbile con las consideraciones ne-
Ramas: Rx laterales oblicuas, panormica y T C . cesarias de acuerdo a la edad del paciente y la demanda biomecnica
Cndilos: Rx laterales oblicuas, towne panormica y T C . de cada caso.
Subcondilar: Rx laterales oblicuas, towne panormica y T C .
Fractura dentoalveolar: Rx periapicales.
Desplazamiento basal: Rx postero-anterior, laterales oblicuas, pa- Tratamiento no quirrgico en los adultos
normica y T C .
Tejidos blandos: T C .
1. Para fracturas no desplazadas, estables, favorables o incompletas
Resaltar que el T C no sirve para la fractura dentoalveolar y que los en las que no se observan cambios en la oclusin, se recomienda
tejidos blandos slo se ven con el T C (no con el helicoidal-3D} reduccin cerrada utilizando fijacin interdentomaxilar.
2. Se recomienda el uso de arcos barra de Erich, para inmovilizar am-
En el tratamiento, es importante restablecer la oclusin pretraumtica. bas arcadas: maxilar y mandibular.
Lo ms frecuente es realizarlo mediante reduccin cerrada y fijacin 3. Los arcos barra de Erich proveen fijacin semirrgida; se recomien-
a travs de bloqueo intermaxilar con alambres. En otras ocasiones, da que cada diente (incluyendo el primer molar) sea alambrado en
principalmente en fracturas sinfisarias y del cndilo o cuerpo despla- cada lado de ambas arcadas, y posteriormente, colocar traccin
zadas, se precisa reduccin abierta y fijacin rgida de osteosntesis elstica o candados de alambre entre ellos.
con miniplacas de titanio.
www.librosmedicos.com.mx
68
otorrinolaringologa
teosntesis de dimensiones mayores (por ejemplo, en hueso atrtico > Retiro de traccin elstica (6 a 8 semanas despus del trata-
osteoportico producido por radioterapia, cirugas previas fallidas miento) y cita una semana despus para control clnico, retiro
o por infeccin). de arcos barra y alta.
10.Los criterios teraputicos recomendables para la seleccin del ma-
terial de osteosntesis en atrofia mandibular son: 2. Tratamiento quirrgico:
- Utilizar implantes de mayor espesor y tamao, con un nmero > Cita a la consulta externa una semana despus del ingreso
suficiente de tornillos a cada lado de la fractura. hospitalario para retiro de puntos y control clnico.
- Cumplir con el principio de carga absorbida para buscar estabi- > Valoracin clnica semanal durante 5 semanas y alta.
lidad interfragmentaria adecuada y as limitar los posibles tras-
tornos de consolidacin.
11 .Se recomienda utilizar los siguientes sistemas de osteosntesis dise- Tiempo estimado de recuperacin y das
ados exclusivamente para el tratamiento de hueso con atrofia:
de incapacidad cuando proceda
- Sistemas de 2.4 de reconstruccin.
- Sistemas cerrojados (o unilock).
12. En casos con ciruga previa y resultados no favorables (relardos de Se recomienda ofrecer un periodo de incapacidad (en das) entre 7 y 42
consolidacin), se requerir reintervencin con criterios ms agre- das (mnima: 7; ptima: 2 1 ; mxima: 42).
sivos en relacin al material de osteosntesis en dimensin y exten-
sin, as como aplicacin de injerto seo.
13. Los casos de lesin tumoral o qustica agregada sern valorados
de acuerdo a las dimensiones de la masa a resecar, as como a 4,8, Patologa tumoral oral
la atrofia resultante posterior a la reseccin, con el propsito de
determinar la magnitud del implante que se requiere, el cual debe r
proporcionar la estabilidad suficiente para soportar la demanda La patologa tumoral oral es frecuente y supone el 2 5 % de los casos de
biomecnica mandibular. cnceres de cabeza y cuello. Tienen mayor incidencia en varones (3/1),
y entre los 50 y 60 aos de edad, y en raza afroamericana (tasa de 4
veces mayor en relacin a la poblacin blanca o latina).
Criterios de referencia y contrarreferencia
El 9 6 % son carcinomas epidermoides, un 2 % son adenocarcinomas de
glndulas salivares menores, sobre todo del paladar duro, y en el labio
1. El paciente con sospecha de fractura mandibular se debe referir al superior son ms frecuentes los carcinomas basocelulares. La cavidad
segundo nivel de atencin mdica en donde el cirujano maxilofa- oral incluye la mucosa bucal que reviste la parte interna de los labios
cial deber realizar el manejo quirrgico; en caso de no contar con y mejillas, encas, los dos tercios anteriores de la lengua, el suelo de la
los recursos necesarios, deber referirse a tercer nivel de atencin. boca, el paladar duro y el trgono retromolar. D e cara al tratamiento es
2. Los pacientes con sospecha de fractura mandibular con lesiones importante identificar el origen del tumor. Las localizaciones ms habi-
mltiples asociadas deben referirse al tercer nivel de atencin mdi- tuales son: labio (fundamentalmente inferior, 9 5 % ) (Figura 66) seguido
ca para un manejo interdisciplinario. de lengua mvil (sobre todo, en bordes laterales) (Figura 67) y suelo de
la boca (principalmente en la parte anterior).
Vigilancia y seguimiento
Factores de riesgo
a) Nios (cualquier tipo de fractura mandibular). Cita una semana des-
pus del tratamiento (cerrado o abierto); cada semana durante al El factor etiolgico ms directamente implicado es el tabaco (el 9 0 % de
menos 4 semanas. Posteriormente, la evaluacin clnica de altera- los casos que aparecen en varones son fumadores ( 6 0 % en mujeres).
ciones del crecimiento y desarrollo de la mandbula se realizar con El riesgo de cncer es directamente proporcional a la cantidad y tipo
el siguiente plan: de tabaco consumido, siendo mayor en tabaco oscuro, cigarros cortos
- Tratamiento cerrado: cada 2 semanas durante un mes, una vez y mayor nmero de cigarrillos consumidos, aunque stos sean light. El
al mes durante 4 meses, cada 6 meses durante dos aos y anual- hbito de mascar tabaco (nuez de betel) colocndolo en los carrillos
mente hasta completar crecimiento y desarrollo facial. o en la regin sublingual, aumenta de manera significativa (de 4 a 6
- Tratamiento abierto: mismo plan que en el tratamiento cerrado veces) el riesgo de padecer cncer de la cavidad oral.
pero 3 meses despus de la ciruga se debe retirar el material de
fijacin en caso de haber utilizado titanio. Tambin se relaciona con el alcohol (> 60 g/da), con la atrofia de
Informar al padre o tutor que en caso de que se detecte limita- mucosas en funcin del dficit de vitamina A y hierro, con la expo-
cin de la apertura bucal o asimetra facial acuda a una valora- sicin a la radiacin solar en el de labio, a radioterapia y al virus del
cin antes de su cita programada. herpes simple. Los pacientes con cncer oral y presencia de V P H
presentan con mayor frecuencia conductas sexuales asociadas con la
b) Adultos (cualquier tipo de fractura mandibular). transmisin del virus (< 55 aos, ms parejas sexuales, sexo orogeni-
1. Tratamiento cerrado: tal y oroanal).
> Cita una semana despus del tratamiento y valoracin cada
semana para vigilar la oclusin y cambiar la traccin elstica No se ha podido demostrar una asociacin entre la higiene oral defi-
durante 6 a 8 semanas. ciente y el cncer de cavidad oral aunque se recomienda una higiene
www.librosmedicos.com.mx
69
mam^EmmBSESm 0 4 Estomatologa
Figura 66. Carcinoma epidermoide de labio inferior Figura 67. Carcinoma epidermoide de borde lateral de lengua
oral adecuada para evitar otros problemas como gingivitis, caries, pr- forma intensa es unas 6 veces ms probable que corresponda a una le-
dida de piezas dentarias, etctera. sin maligna) y la visualizacin con fluorescencia directa (la prdida de
fluorescena o coloracin caf oscuro o negro) que resalta el contraste
La exposicin en el trabajo a polvo de madera, cemento, pintura, bar- entre lesiones y el tejido normal.
nices, cido sulfrico y clorhdrico, asbestos y nquel aumenta el riesgo
de presentar en general cncer de cabeza y cuello. Ante la sospecha de lesin premaligna o maligna en la cavidad oral,
realice la biopsia de la lesin:
Se ha establecido tambin aunque no de forma definida, que existe Si la lesin mucosa es menor a 1 c m se sugiere biopsia excisional.
susceptibilidad gentica para contraer un cncer de la cavidad oral. Si la lesin mucosa es mayor a 1 cm se sugiere biopsia incisional.
Si la lesin es submucosa se sugiere biopsia por aspiracin de aguja
Los pacientes con inmunodepresin (portadores del V I H , o inmunosu- fina.
presin secundaria al trasplante de rganos slidos o de clulas hema- Si la lesin es mucosa inespecfica, no exoftca, de comportamiento
topoyticas) tienen un mayor riesgo para presentar cncer orofarngeo. incierto y que no remite en 3 semanas se sugiere citologa oral.
www.librosmedicos.com.mx
70
otorrinolaringologa
dada por los factores de riesgo, las condiciones de cada centro Tratamiento de la enfermedad recurrente:
mdico, as como de las secuelas funcionales para cada locali- - Enfermedad recurrente local resecable: el rescate quirrgico es
zacin anatmica. el tratamiento que ha demostrado mayor supervivencia.
- Suele preferirse la ciruga en estos estadios, porque aunque no se ha - Enfermedad recurrente local irresecable: se podra plantear rei-
demostrado con evidencia un mejor control de la enfermedad, no rradiacin si el estado funcional del paciente es E C O G O o 1 , no
produce dficits funcionales relevantes y se asocia a menor morbi- existen comorbilidades y existe un periodo libre de radioterapia
lidad en cavidad oral que la radioterapia, y permite identificar facto- mayor de 6 meses.
res de riesgo en el tumor primario que predicen el estado gangionar - Enfermedad recurrente irresecable o metastsica:
(grado, linfangio-invasin, y sobre todo espesor tumoral). > Pacientes con E C O G O o 1 se recomienda quimioterapia de
combinacin basada en cisplatino + cetuximab. Cuando no
Tratamiento local de los tumores en etapas avanzadas (estadios III y IV): se pueda usar platino, se recomienda metotrexate (gefitinib
- La ciruga debe ser el tratamiento de eleccin siempre que el tiene un mayor coste y no aumenta la supervivencia en com-
tumor pueda ser resecado con mrgenes de seguridad y mientras paracin con el metotrexate).
no confiera una alteracin funcional significativa. La ciruga ra- > Pacientes con E C O G 2 se debe valorar riesgo y beneficio del
dical debe ser seguida de reconstruccin, por lo que se usar la uso de quimioterapia paliativa, ya que en este grupo no hay
tcnica ms adecuada. Tras la reseccin quirrgica en aquellos impacto en la supervivencia global.
pacientes con factores de riesgo de recada se administrar cis- > Pacientes con E C O G 3 no se recomienda el uso de quimiote-
platino y radioterapia concomitante. rapia sistmica, slo cuidados de soporte.
- En caso de tumores irresecabies, o se produzca una disminucin > Se recomienda el uso de dexametasona ms ondasetron
funcional significativa con la ciruga, se administrarn cisplatino para el control de las nuseas asociadas a quimioterapia y
y radioterapia concomitante si el estado general del paciente lo palonosetron para esquemas con potencial alto de emesis
permite (menores de 7 0 aos, estado funcional E C O G 0 - 1 ) , con tarda.
la posibilidad de un rescate quirrgico. En caso de contraindica-
cin para el uso de cisplatino se recomienda cetuximab. Seguimiento:
- No hay evidencia que recomiende el uso de quimioterapia de - Los dos primeros aos tras el diagnstico y tratamiento de la
induccin (platino) en estadios III y IV irresecabies. lesin tumoral se recomienda revisin cada 1 a 3 meses.
- Del tercer al quinto ao se recomienda revisin cada 4 a 6 meses.
Tratamiento regional de los tumores en pacientes con cuello clni- - Despus del quinto ao se recomienda revisin una vez al ao.
camente negativo (NO): - En las revisiones se realizar:
- Cuando el tumor primario tiene una profundidad > 4 mm el ries- > T C y/o RMN al finalizar el tratamiento radical.
go de que aparezcan metstasis gangiionares ocultas es mayor al > Exploracin fsica.
2 0 7 o , por lo que se indica tratar el cuello ya sea con vaciamiento > Analtica sangunea.
cervical funcional o con radioterapia. ) Radiografa de trax anual.
- En el vaciamiento cervical se recomienda incluir los niveles I, II > Estudios de imagen si hay sospecha clnica de recurrencia.
y 11! (diseccin supraomohioidea), y el nivel IV en tumores de los ) Si el paciente recibi radioterapia en el cuello, se realizarn
dos tercios anteriores de la lengua. pruebas de funcin tiroidea el primer ao, a los 2 y a los 5
- Se realizar vaciamiento cervical funcional bilateral si la lesin aos.
primaria afecta o est cerca de la lnea media.
Otros tumores de la boca mucho menos frecuentes seran las mets-
Tratamiento regional de los tumores en pacientes con cuello clni- tasis, la infiltracin l e u c m i c a , el linfoma o el sarcoma de Kaposi de
camente positivo ( N I ) : pacientes con infeccin por V I H (fundamentalmente en el paladar
- Puede realizarse vaciamiento cervical o radioterapia radical duro).
(con o sin quimioterapia), recomendndose la ciruga ya que la
posibilidad de control con radioterapia es muy pobre.
- Tras la diseccin de cuello, se aplicar radioterapia adyuvante
en pacientes con alto riesgo de recurrencia. 4.9. Proyecciones radiolgicas
- En N I el vaciamiento puede ser funcional o radical modificado,
salvo que las metstasis cervicales infiltren la cpsula gangionar empleadas en estomatologa
o invadan los tejidos blandos, en cuyo caso debe ser radical.
Tratamiento regional de los tumores en pacientes con cuello clni- Las proyecciones radilgicas empleadas en estomatologa son las si-
camente positivo (N2-3): guientes:
- Puede realizarse diseccin radical de cuello seguido de radiote- Ortopantomografa o panormica: aporta una visin inicial de con-
rapia externa o en orden inverso. junto.
- Las metstasis cervicales resecables deben tratarse con diseccin Telerradiografa lateral de crneo: se utiliza principalmente en or-
radical de cuello de inicio. todoncia y en ciruga ortogntica.
- En pacientes que reciben quimioterapia y radioterapia concomi- - Radiografas intraorales (estructuras dentarias y peridentarias) y ex-
tante de inicio es controvertido la indicacin de diseccin poste- traorales.
rior de cuello, ya que incluso en pacientes con respuesta clnica - TC: se emplea en patologa tumoral y permite valorar el grado de
completa puede haber enfermedad oculta gangionar. Parece extensin.
que la diseccin radical cervical despus del tratamiento con - RM: para glndulas y para la articulacin temporomandibular.
quimiorradioterapia confiere una ventaja en la supervivencia y Sialografa: en glndulas.
en el control regional en pacientes con N 2 - 3 (no en N I ) . - Artrografa: en la articulacin temporomandibular.
www.librosmedicos.com.mx
71
Manua 0 4 - Estomatologa
www.librosmedicos.com.mx
72
05
Otorrinolaringologa
PATOLOGIA DE LA LARINGE
Orientacin
senciales
ENARM pj~j La hipertrofia adenoidea afecta a nios menores de seis aos. Produce obstruccin nasal con rinolalia cerrada, res-
piracin oral, ronquido nocturno y, en ocasiones, apnea obstructiva. Es una causa frecuente de otitis serosa en estos
Se han de tener muy presentes nios.
los siguientes temas: fj] El absceso periamigdalino es la complicacin ms frecuente de la faringoamigdalitis aguda bacteriana. Se localiza entre
la hipertrofia adenoidea,
la musculatura constrictora y la cpsula amlgdaiar. Produce odinofagia unilateral, abombamiento del pilar anterior, des-
el abceso periamigdalino,
plazamiento hacia la lnea media de la amgdala y trismus.
el angiofibroma juvenil
y la patologa tumoral [3] El absceso parafarngeo, siendo menos frecuente que el anterior, puede complicarse y producir la sepsis postanginosa
farngea, sobre todo el cncer
o enfermedad de Lemierre.
de cavum.
[4] El angiofibroma juvenil debe sospecharse en un varn de menos de 18 aos con otitis serosa, obstruccin nasal y epis-
taxis. NO biopsiar por el riesgo de sangrado intenso. ,.
[5] El carcinoma epidermoide de cavum o nasofaringe es el nico de la faringe no relacionado con el alcohol y el
tabaco. Tiene una distribucin geogrfica caracterstica (China y sudeste asitico) y se relaciona con el virus de
Epstein-Barr. Es el nico de distribucin similar por sexos, cuando la mayora de cnceres ORL son ms frecuentes
en los varones.
[5] Los sntomas y signos del cncer de cavum, por frecuencia descendente, son: adenopata cervical, otitis serosa. Insufi-
ciencia respiratoria nasal, epistaxis y afectacin de pares craneales, sobre todo oculomotores.
|Y] A diferencia del resto de tumores de cabeza y cuello, el tratamiento principal del cncer de cavum es la radloquimlote-
rapia en vez de la ciruga.
[Y] Las localizaciones ms frecuentes del carcinoma epidermoide de orofaringe son la amgdala palatina y el pilar
anterior. Las adenopatas son muy habituales. El tratamiento se realiza con ciruga o radioterapia, solas o combi-
nadas.
[Y] La localizacin ms frecuente del carcinoma epidermoide de hipofaringe es el seno piriforme. La clnica es poco llama-
tiva y se diagnostican avanzados. Las adenopatas son muy frecuentes, y se encuentran en la cadena yugular profunda
y en la recurrencial.
Es una patologa que se presenta fundamentalmente en la edad infantil, y la c l n i c a que ocasiona deriva de:
Obstruccin del cavum: de forma que aparecen obstruccin nasal con rinolalia cerrada, respiracin oral,
ronquidos nocturnos (sntoma muy sugestivo de hiperplasia adenoidea), que en ocasiones liega a producir
sndrome de apnea obstructiva del sueo, alteraciones de la implantacin dentaria, y la tpica facies adenoi-
dea, obstruccin de estructuras circundantes c o m o la trompa de Eustaquio, con aparicin de otitis serosas de
repeticin.
Problema inflamatorio que se extiende a zonas vecinas, generando rinosinusitis, otitis medias agudas de
repeticin e infecciones del rbol traqueobronquial.
www.librosmedicos.com.mx 73
Manual CTO de Medicina y Cirug.S 0 5 Patologa de la faringe
Hiperplasia de amgdalas palatinas (anginas) tilacin central, enfermedades metablicas y/o genticas (muco-
polisacarldosis), malformaciones del tronco enceflico (Arnold-
C h i a r i , acondroplasia).
Produce alteraciones en la deglucin con disfagia, voz gangosa al dis-
minuir la movilidad velopaatina y ronquidos nocturnos, que en oca- La exploracin fsica consiste en varios puntos:
siones llegan a ocasionar un autntico sndrome de apnea obstructiva Exploracin de la cavidad oral, de la orofaringe y de la nasofaringe
del sueo. En los casos de hipertrofia amigdalar asimtrica unilateral, (visin directa con nasofibroscopio o radiografa lateral de cavum):
est indicada la amigdalectoma para descartar neoplasias malignas descartar hipertrofia adenoamigdalar, explorar tambin paladar
(carcinoma epidermoide y linfomas no Hodgkin). blando y lengua. Observar la posible presencia de una facies ade-
noidea.
Nasofaringoscopia y laringoscopia con fibroscopio flexible, reali-
zando la maniobra de Mller para estudiar la colapsabilidad de la
faringe en inspiracin.
Cefalometra: teleradiografa lateral de crneo y cuello, para estu-
diar la anatoma craneofacial.
- Exploracin cardiopulmonar: descartar hipertensin pulmonar o
sistmica, reforzamiento del segundo ruido cardaco.
Somatometra: para detectar alteraciones del crecimiento.
- Hay que descartar otros procesos como hipotiroidismo, etctera.
74
www.librosmedicos.com.mx
otorrinolaringologa
Los nios con factores de riesgo, S A O S severo o con complicacio- Faringoamigdalitis agudas
nes severas como cor pulmonale, ausencia de hipertrofia adenoa-
migdalar y los que persisten con sntomas a pesar de tratamiento
quirrgico, deben ser referidos a una unidad altamente especializa- La faringoamigdalitis aguda es una infeccin de la faringe y de las
da para realizar polisomnografa nocturna y adecuar el tratamiento. amgdalas que se caracteriza por la presencia de eritema de la mucosa
farngea, de ms de cinco das de duracin, afecta a ambos sexos y es
ms frecuente en la infancia aunque puede aparecer a cualquier edad.
ADENOIDECTOMIA
- Factores de riesgo: tabaquismo y exposicin al humo de tabaco,
Indicaciones Evitar en contacto con pacientes con faringoamigdalitis o con portadores
asintomticos de streptococo beta-hemoltico del grupo A (EBHGA),
Recomendaciones prioritarias: Malformaciones del paladar
Hipertrofia adenoidea que o la vula reflujo gastroesofgico, inmunodepresin, actividad laboral relacio-
coexiste con SAOS grave Menores de dos aos, salvo nada con el uso de la voz.
Sospecha de enfermedad maligna excepciones Medidas preventivas: uso de mascarilla, evitar la exposicin a cam-
bios bruscos de temperatura, evitar la exposicin a clima artificial.
Recomendaciones relativas:
Cuando origina insuficiencia Diagnstico: se debe investigar si el paciente ha estado en contacto
respiratoria nasal mantenida con personas enfermas de faringoamigdalitis o con portadores asin-
Cuando coexiste con SAOS,
tomticos de Streptococcus beta-hemoltico del grupo A ( E B H G A ) .
malformacin craneofacial o
infecciones como: otitis media Sntomas a investigar: fiebre, cefalea, anorexia, rinorrea y cambios
aguda recidivante, otitis media en las caractersticas de la secrecin nasal, tos, disfona, vmito,
crnica, otitis serosa y rinosinusitis dolor abdominal.
AMIGDALECTOMIA Exploracin: los signos ms frecuentes son hiperemia conjuntiva!,
adenopata cervical anterior, congestin nasal, hiperemia e hiper-
Indicaciones Evitar en trofia amigdalina, exudado amigdalino purulento, rash o urticaria.
Adenoiditis
www.librosmedicos.com.mx
75
Manual CTO de Medicina y Ciruga 0 5 Patologa de la faringe
El tratamiento de eleccin son los antibiticos p-lactmicos (penici- Seguimiento: en caso de que no c e d a n los sntomas en un periodo
lina 1.200.000 UI cada 12 horas, seguida de 3 dosis de penicilina de 4 8 a 72 horas es necesario descartar absceso o celulitis pe-
procanica de 800.000 Ul cada 12 horas intramuscular) acompaa- riamigdalinos. Se realizar c u l t i v o farngeo en pacientes con an-
dos de medidas generales como analgsicos, antitrmicos y abun- tecedente de fiebre r e u m t i c a , pacientes que presentaron fiebre
dante hidratacin. En caso de alergia a la penicilina se recomienda: reumtica aguda o glomerulonefritis aguda durante la faringitis es-
. eritromicina, 500 mg, va oral cada 6 horas 10 das, o Irimetroprim t r e p t o c c i c a , c o m u n i d a d e s cerradas o parcialmente cerradas, pro-
sulfametoxazol, 80/400 mg, 2 tabletas cada 12 horas, va oral 10 pagacin de E B H G A mediante m e c a n i s m o s de "ping-pong" dentro
das. de una f a m i l i a .
Tratamiento de erradicacin de estreptococo betahemoltico: ha de
iniciarse 9 das despus de la enfermedad aguda y consiste en la Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad: de 1 a 3 das
administracin de penicilina benzatnica de 1.200.000 Ul cada 21 de incapacidad en casos de pacientes con fibre de 38" o ms y segn la
das durante 3 meses actividad laboral del paciente.
Mononucleosis infecciosa o enfermedad del beso: es un ejemplo de
amigdalitis vrica producida por el V E B , aunque existen sndromes Anaerobios asociados a espiroquetas
mononuclesicos causados por otros virus como el C M V . Odinofagia unilateral leve con buen estado general
ULCEROMEMBRANOSA
Ulcera en polo superior de amgdalas y encas con
Se presenta principalmente en adolescentes como un cuadro de 0 DE PLAUT-VINCENT
pseudomembranas. Boca sptica
amigdalitis que no responde a tratamiento antibitico, con inten- Tratamiento: penicilina
sa odinofagia y mayor afectacin del estado general, con fiebre Corynebacterium diphthehae
y astenia importantes. En la exploracin, aparece una amigdali- Odinofagia, disfona, tos y fiebre
tis con placas purulentas difusas y gruesas y petequias en el velo DIFTERIA Falsas membranas grisceas adheridas que sangran
al desprenderlas
del paladar, con adenopatas mltiples, voluminosas y dolorosas
Tratamiento: penicilina
a la palpacin, no slo a nivel c e r v i c a l , sino en cadenas axilares, Estreptococo p-hemottico del grupo A
inguinales, etc. Se debe palpar bazo e hgado para descartar la Odinofagia, exantema
ESCARLATINA
existencia de hepatoesplenomegalia. En el hemograma, lo carac- Amgdalas rojas, lengua aframbuesada y enantema
Tratamiento: penicilina
terstico es que aparezca una linfomonocitosis y linfocitos atpicos
VHS-I
y serologa para VEB y Paul-Bunnell positivas. El tratamiento es
GINGIVOESTOMATITIS En nios y jvenes, odinofagia y fiebra elevada
sintomtico, mediante reposo, antitrmicos, analgsicos e hidrata- HERPTICA Vesculas en toda la cavidad oral y amgdalas
cin. El empleo de antibiticos puede provocar un rash cutneo, Tratamiento: sintomtico
que tpicamente aparece con ampicilina, pero que puede darse Coxsackie A
con cualquier p-lactmico. Nios con odinofagia y fiebre
HERPANGINA
Vesculas en paladar blando y pilares amigdalinos
Otras amigdalitis: otras formas menos comunes de amigdalitis se
Tratamiento: sintomtico
resumen en la Tabla 2 1 .
Tabla 21. Anginas especiales
76
www.librosmedicos.com.mx
otorrinolaringologa
Locales (infecciones cervicales profundas) tico). Los signos y sntomas clnicos de alarma son taquicardia,
disfagia, disnea, diaforesis, tos, etc. En estos casos se requerir
Localizadas profundas a la fascia cervical superficial. Suelen ser fre- drenaje quirrgico urgente y manejo multidisciplinar (ciruga de
cuentemente polimicrobianos, y se destacan grmenes anaerobios. Los cabeza y cuello, cardiotorcica, reconstrucitva, maxilofacial,
microorganismos ms frecuentemente encontrados son: Streptococus unidad de cuidados intensivos). El control analtico y radiolgico
viridans, Streptococo beta y alfa hemoltico, Klebsiella neumoniae, tambin es importante.
Neisseria, Pseudomona, Peptoestreptococos, Staphilococcus epidermi- - U n a vez que el paciente ha sido dado de alta hospitalaria deber
dis, Streptococcus milleri, fusobacterias, Bacteroides distasonis, Bacte- acudir a realizar curas de la herida quirrgica en el caso de ha-
roides ovatus y Enterobacter cloacae y otros anaerobios. ber requerido drenaje, y a las 2 semanas se revisar al paciente
para plantear el alta defintiva en caso de curacin completa del
Caractersticas generales de los abscesos profundos del cuello proceso. En el caso de que el foco infeccioso se localice en la
Poblacin susceptible y factores de riesgo: pacientes inmunodeprimi- cavidad oral se proceder a extraer el rgano dentario o a la
dos (diabticos, V I H , lupus eritematoso sistmico, insuficiencia renal endodoncia correspondiente.
crnica, estado metablico descompensado), mala higiene bucal, resis-
tencia a antibiticos, presencia de otro proceso infeccioso de va area - Clasificacin de los abscesos profundos del cuello:
superior, glndula salival, otitis o sinusitis. - Suprahioideos: submentoniano, submaxilar (angina de Ludwig
o absceso del suelo de la boca), parotdeo, periamigdalino, re-
Medidas preventivas: adecuada higiene bucal, deteccin y tratamiento trofarngeo.
precoz de patologa bucal, prevencin de infecciones odontolgicas - Infrahioideos: tiroideo (del conducto tirogloso).
(fiuroruro de estao o amino, clorhexidina, triclosn, copolmero, bar- - Circunscritos: laringotraqueales, de la vaina del msculo ester-
niz de fluoruro de sodio al 5%), tratamiento de procesos infecciosos nocleidomastoideo, subaponeurticos y de la vaina carotidea.
de va area (sobre todo en inmunodeprimidos), antispticos bucales - Infrahoideos: laterofarngeo.
previos a cualquier tratamiento bucal, profilaxis antibitica para pro-
cedimientos odontolgicos en pacientes con ASA > 2 o alguna enfer- - Difuso: absceso profundo difuso, celulitis cervical difusa.
medad que disminuya las defensas del husped (cardiopata severa o
descompensada) diabetes mellitus no compensada (con micro y ma- Abscesos cervicales profundos ms frecuentes
croangiopata diabtica), insuficiencia respiratoria moderada o severa, Absceso o flemn periamigdalino: supone la complicacin ms fre-
angor, infarto de miocardio antiguo, etctera. cuente de las faringoamigdalitis agudas. Suele ser ms habitual en
adultos que en nios. Se localiza entre la cpsula amigdalar y la apo-
Signos clnicos de sospecha: fiebre, aumento de volumen del cuello, neurosis del msculo constrictor superior de la faringe. Tras entre siete
eritema, dolor local, edema facial, odinofagia, disfagia, disnea, disfo- y diez das de evolucin del cuadro de amigdalitis, el paciente conti-
na, trismus; en pacientes con dolor torcico hay que descartar la pre- na sin mejora y la odinofagia se hace caractersticamente unilateral,
sencia de mediastinitis. implicando otalgia refleja; adems aparecen trismus, voz gangosa y
sialorrea. En la exploracin, se observa un absceso que, con mayor
Estudios de laboratorio: hemograma (suele aparecer leucocitosis como frecuencia, es supratonsilar y abomba el pilar amigdalino anterior y
signo de infeccin, aunque en pacientes inmunodeprimidos o spticos el paladar blando hacia delante, y la amgdala hacia abajo y medial-
puede aparecer leucopenia), urea y creatinina previas a la realizacin mente, desplazndose la vula hacia el lado sano (Figura 70). Ms raro
de T C con contraste yodado, tiempos de coagulacin. es retrotonsilar con abombamiento del pilar posterior amigdalino. El
diagnstico se basa en la realizacin de una puncin y la aspiracin
Est indicado de inicio el tratamiento quirrgico en abscesos parafa- del espacio periamigdalino y, si se obtiene pus, indica que se encuen-
rngeos por riesgo de trombosis de la vena yugular interna y extensin tra ya en fase de absceso, mientras que si no, slo en fase de flemn
de los mbolos a otras localizaciones, en abscesos periamigdalinos (inflamacin difusa sin coleccin purulenta). Si no existe extensin ha-
para acelerar la curacin del proceso y en todos aquellos casos de cia la pared laterofarngea ni posterior, no es necesario en principio la
inestabilidad clnica del paciente u obstruccin de la va area, aso- realizacin de T C cervical. El tratamiento, en el caso de flemn, slo
ciando en estos casos traqueotoma. En el resto de los pacientes (celu- requerir tratamiento antibitico con penicilina intravenosa asociada a
litis o absceso limitado a un espacio del cuello confirmado mediante corticoterapia, y s es un absceso, adems, se realiza drenaje por inci-
T C , pacientes sin factores de riesgo o sin descompensacin metab- sin y desbridamiento en el pilar amigdalino anterior. En los abscesos
lica) puede iniciarse tratamiento mdico antibitico intravenoso (pe- recidivantes se recomienda amigdalectoma en fro.
nicilina procana 8 0 0 . 0 0 0 U l IM cada 12 horas + metronidazol, 500 Absceso parafarngeo o laterofarngeo: es menos frecuente pero ms
mg, v . o . , durante 10 das en el caso de atencin de primer nivel; ce- grave, ya que se extiende lateralmente a los msculos constrictores fa-
falosporinas de 3.^ generacin (cefotaxima, ceftazidima, ceftriaxona) rngeos en el espacio parafarngeo. Cursa con disfagia y odinofagia im-
1-2 g, i.v., cada 8 horas, metronidazol, 500 mg, i.v., cada 8 horas y/o portantes, pero asociadas a intenso dolor laterocervical y tortcolis. En
clindamicina, 600 mg, i.v., cada 8 horas en el caso de atencin en la exploracin, se observa un abombamiento de la pared lateral de la
segundo o tercer nivel). Los antibiticos pueden ser modificados en faringe por detrs de la amgdala y que desciende hasta la hipofaringe.
funcin del resultado del cultivo, del antibiograma o de la evolucin Ser necesario realizar una T A C cervical para valorar su extensin (Fi-
del paciente. gura 71). El tratamiento es con antibiticos y corticoides intravenosos,
Seguimiento de los pacientes: y si la coleccin purulenta es importante, exige un drenaje va externa
- Durante el tratamiento mdico intravenoso se sugiere la vigi- por cervicotoma. Tiene riesgo de complicaciones graves por afecta-
lancia estrecha de los pacientes cada 8 horas para descartar la cin del paquete vascular cervical, sobre todo de tromboflebitis sp-
presencia de complicaciones (mediastinitis, neumona, derrame tica de la vena yugular interna (sepsis postanginosa o enfermedad de
pleural, trombosis pulmonar, insuficiencia respiratoria aguda, le- Lemierre), con riesgo elevado de tromboembolismo pulmonar sptico
sin vascular, empiema, sndrome de disfuncin orgnica ml- y que exige un tratamiento quirrgico con ligadura de la vena yugular
tiple, hemorragia aguda, parlisis de pares craneales, shock sp- interna.
www.librosmedicos.com.mx
77
MmrntMmmmemrmm 0 3 patologa de la faringe
Angina de Ludwig: ver captulo de Estomatologa, urgencias odontolgicas. Aunque de histologa benigna (no da metstasis), tiene un compor-
tamiento localmente invasivo y crece con rapidez a travs del agu-
jero esfenopalatino a la fosa pterigomaxilar e infratemporal, hacia
Sistmicas los senos paranasales, las fosas nasales y la rbita y, en ocasiones,
hacia la base del crneo, e! seno cavernoso, etc. Es ms agresivo
Muy raras en la actualidad y, en general, aparecen tras amigdalitis es- cuanto ms joven es el paciente.
treptoccicas. Las ms importantes son: glomerulonefritis, miocarditis Se diagnostica por exploracin del cavum mediante fibroscopio
y/o pericarditis y fiebre reumtica. flexible o rinoscopia posterior, vindose una masa violcea con
Figura 71. Absceso parafarngeo izquierdo (TC cervical axial) Figura 73. Absceso retrofarngeo (Rx simple lateral de cuello, TC cervical axial)
www.librosmedicos.com.mx
78
otorrinolaringologa
gran componente vascular (su vascularizacin procede de la arteria - Su tratamiento inicia! no es quirrgico, sino conservador con
maxilar interna), no recomendndose la realizacin de biopsia por quimio-radioterapia.
el riesgo de sangrado masivo. El estudio se complementa con T A C ,
RMN (Figura 74) y arteriografa. Sin embargo, al igual que el resto de tumores, el tipo histolgico
El tratamiento de eleccin es la ciruga con embolizacin previa, ms frecuente es el carcinoma epidermoide, que suele ser indife-
y aunque es radiosensible, la radioterapia no es el tratamiento de renciado (subtipo III en la clasificacin de la OMS) y que se conoca
eleccin y se reserva para los casos que no son abordables quirr- como linfoepitelioma anaplsico de Schmincke.
gicamente, y en caso de recidiva o persistencia del tumor tras su Los sntomas por orden decreciente de frecuencia son los siguientes:
extirpacin. Recidivan entre el 10 y el 4 0 % de los casos. - Adenopata laterocervical ( 4 0 % ) .
Cavidad oral y orofaringe: - Otitis serosa unilateral persistente (25%).
- Fibroma: aparecen en reas de roce debido a fenmenos de irrita- - Insuficiencia respiratoria nasal, a veces con epistaxis y rinolalia
cin crnica. El tratamiento consiste en la extirpacin quirrgica. (25%).
- Papiloma: es el tumor ms frecuente. Existe riesgo de maligniza- - Clnica de pares craneales por extensin en la base de crneo: al
cin aunque este es bajo. El tratamiento es quirrgico. seno cavernoso (V par craneal con neuralgia maxilar y oculomotores
- pulis o tumor del embarazo: es un granuloma piognico loca- II!, IV, VI con oftalmoplejia) y hacia el agujero yugular (IX, X y XI).
lizado en la enca, que se ulcera con facilidad pero no duele.
El tratamiento es quirrgico y adems se intentarn eliminar los El diagnstico se basa en la clnica, en la exploracin del cavum
factores irritantes locales. Tiene tendencia a la recidiva. mediante fibroendoscopa nasal o rinoscopia posterior con biopsia,
palpacin cervical, y en la radiologa ( T A C , RMN).
El tratamiento de eleccin es la radioterapia; en los estadios I y II,
slo radioterapia; en los estadios III y IV, radioterapia ms quimiote-
rapia simultnea, si lo permite el estado general y la funcin renal. Si
persisten las .adenopatas y se cur el tumor primario, se hace ciruga
cervical de rescate. Para valorar si existe recidiva, es til medir los
ttulos de anticuerpos antcpside de VEB (aumento).
La supervivencia global a los cinco aos ronda el 5 0 % , aunque es
peor en las formas diferenciadas (OMS tipo I).
Orofaringe: tiene mayor incidencia en varones de entre 55-65 aos.
La histologa ms habitual es de carcinoma epidermoide (Figura 75).
La etiologa se relaciona con el alcohol y el tabaco. Se localiza en la
amgdala (lo ms frecuente), la base de lengua (ulcerado), el paladar
blando (exoftico vegetante) y la pared posterior.
www.librosmedicos.com.mx
79
AM'illl=lllitJAfAmUt=WffllEBl 05-Patologa d e la f a r i n g e
El tratamiento se har en funcin del estadio: Hipofaringe: es ms frecuente en varones de 55-65 aos de edad.
- T I y T2 requieren ciruga con abordajes por faringotoma lateral Los retrocri coi dos se dan en los pases del norte de Europa en rela-
o radioterapia externa o braquiterapia. En el T I NO de amgdala, cin con el sndrome de Plummer-Vinson, en mujeres, con anemia,
la eficacia del tratamiento radioterpico y quirrgico es la misma. acloridia, queilitis y glositis atrfica.
- En estadios avanzados T3 y T4, ciruga que, sobre todo en los tu- La histologa es de carcinoma epidermoide. La etiologa se relacio-
mores de base de lengua y amgdala, precisa de abordajes com- na con el alcohol y el tabaco.
plejos transmandibulares con extirpaciones que generan dficit Se localiza en seno piriforme ( 8 0 % de los casos), en la pared poste-
funcionales graves {mandibulectomas, glosectomas y laringec- rior (15%) y en el retrocri coi des (57o).
tomas totales) y precisan, por tanto, tcnicas de reconstruccin La clnica inicialmente es inespecfica y se manifiesta cuando el
complejas con colgajos pediculados (pectoral mayor) o libres tumor est localmente avanzado o bien ya ha metastatizado en el
microvascularizados, y en muchas ocasiones se asocia radiote- cuello:
rapia neoadyuvante. - Adenopata cervical metastsica (607o).
- Siempre se realiza tratamiento del cuello, incluso en los NO. - Parestesias y sensacin de cuerpo extrao y otalgia refleja, que
- En tumores avanzados, donde el tratamiento quirrgico supone progresa a odinofagia y a disfagia.
extirpaciones amplias y mutilantes, en algunos casos se plantea, - Disfona por invasin larngea.
en la actualidad, iniciar el tratamiento aplicando protocolos de
preservacin de rgano mediante radioterapia y quimioterapia En cuanto al tratamiento:
concomitantes, reservando la ciruga como tratamiento de res- - T I y T2 requieren faringuectoma parcial, sola o asociada a
cate ante posible persistencia o recidiva tumoral. laringuectoma horizontal supragltica, asociada a radiotera-
pia.
En la orofaringe, tambin estn los linfomas de amgdala palatina y - En estadios avanzados T3 y T4: faringectoma parcial o total,
de amgdala lingual. El aumento unilateral de tamao de la amg- asociada a laringectoma total. Tambin se hace a radioterapia
dala palatina o las amigdalitis unilaterales persistentes en el adulto neoadyuvante, siempre mediante tratamiento cervical, con va-
debe hacernos sospechar siempre un tumor maligno (linfoma Hod- ciamientos incluso en NO.
gkin y no Hodgkin) (Figura 76). - En tumores avanzados, donde e! tratamiento quirrgico supo-
ne una laringectoma total, con la finalidad de no mutilar al
paciente, actualmente se plantea la posibilidad de aplicar, en
principio, tratamiento mediante protocolos de preservacin
de rgano, utilizando radioterapia y quimioterapia de forma
concomitante, que preserven la laringe, reservando esta como
tratamiento de rescate ante la posible persistencia o la recidiva
tumoral.
www.librosmedicos.com.mx
80
otorrinolaringologa
Case study i
A 17-year-old male consulted to emergency room with malaise, fever, ano- 1) Juvenile nasopharyngeal angiofibroma. Surgery.
rexia and sore throat over the last two weeks. He was initially treated with 2) Lymphoma. Chemotherapy.
two consecutivo courses of antibiotics, without improvement. The first of 3) Undifferentiated nasopharyngeal carcinoma. Radlotherapy.
these antibiotics was discontinuad by the appearance of a skin rash in the 4) Melanoma. Surgery.
thorax. On examination, oropharynx reveis tonsillar hypertrophy with
erythema and exdate. He has mltiples cervical adenopathy. Complete Correct answer: 3
blood count revealed lymphocytosis, neutropenia, thrombocytopenia, and
elevated transa minases. What is the most likely diagnosis?
A 71-year-old male consultes with right-sided ear pain for over 3 months.
1} Infecttous mononucleosis. On indirect laryngoscopy, an ulcerative mass was noted In the right pyri-
2) Common cold. form sinus. There was a 1 x 2-cm mass in the right midanterior neck. He
3) Bacterial pharyngitis. smoked three packs of cigarettes per day for 45 years and drank a 12-pack
4) Candidiasis. of beer each day. FNA biopsy of the neck mass showed metastatic squa-
mous cell carcinoma. He underwent a rigid laryngoscopy, esophagoscopy,
Correct answer: 1 bronchoscopy and biopsy. The right pyriform sinus mass invoived the apex
of the pyriform fossa and postcrkoid rea The biopsy of the mass showed
a moderately well differentiated squamous cell carcinoma. What is the
A 42-year-old Chinese female developed progressive right hearing loss over treatment of choice?
severa! months. On examination, reveled fluid in the right mIddIe ear cavity.
Weber's test lateralized to the right ear. The right Rinne test Indicated that 1) Radlotherapy.
bone conduction was better than air conduction, consistent with a right 2) Chemotherapy.
conductve hearing loss. Fiberoptic nasopharyngoscopy showed a mass in 3) Total laryngectomy, partial pharyngectomy.
the right nasopharynx obstructing the eustachan tube orfice. No cervical 4) Total laryngectomy, partial pharyngectomy, and neck dissection.
lymphadenopathy was noted.An MRI sean showed a mass in the right lateral
nasopharynx not extending posterosuperioriy. No extensin of the tumor Correct answer: 4
into the nasal cavity, oropharynx, or skuli base was present. The neck was
free of disease. What is the most like diagnosis and it is treatment of choice.
www.librosmedicos.com.mx
06
Otorrinolaringologa
PATOLOGIA DE LA LARINGE
Orientacin
ENARM p~| La epiglotitis se caracteriza por odinofagia intensa, fiebre y mal estado general. Puede producir disnea, sobre todo en los
nios, con estridor inspiratorio que empeora en decbito. En los nios no se debe explorar la laringe por el peligro de
desencadenar un espasmo gltico que precise una traqueotoma urgente. Antes, el germen causal era el Haemophilus
El tema estrella es el cncer
de laringe, sobre todo en influenzae, que ha disminuido su frecuencia gracias a la vacunacin. Hoy se piensa en cocos grampositivos.
cuanto a las caractersticas
[2] La causa ms frecuente de parlisis recurrencial es la ciruga tiroidea.
clnicas en cada una de
las localizaciones de la
laringe, con su tratamiento y |Y] El nervio recurrente izquierdo es el que se afecta con ms frecuencia y la cuerda queda paralizada en adduccin (posi-
pronstico. Se distinguen la cin paramediana). Si la lesin es unilateral, produce voz bitonal, y si es bilateral, disnea.
etiologa y la posicin de las
[4] La causa ms frecuente de disfona en las mujeres y los nios son los ndulos vocales. Son bilaterales, se localizan en la
cuerdas vocales, segn los
tipos de parlisis iarngeas. unin del tercio anterior con el tercio medio de la cuerda y el tratamiento es fonitrico.
Por ltimo, hay que saber [5] Lina lesin poliposa o edematosa situada a lo largo de la cuerda vocal, generalmente bilateral, corresponde a un edema
las caractersticas tpicas de
de Reinke (localizado entre el epitelio y el ligamento vocal). Est causado por el mal uso y abuso vocal por irritantes
la patologa benigna de las
cuerdas vocales. como el tabaco y el hipotiroidismo. El tratamiento se basa en foniatra y ciruga (cordotoma o decorticacin).
|Y] El primer sntoma del cncer de glotis aparece de forma precoz, y es la disfona. Son poco frecuentes las adenopatas,
de ah que sea el de mejor pronstico.
[7] El cncer supragtico comienza con molestias farngeas, carraspera; es en una fase ms avanzada cuando los sntomas
son ms sugerentes de neoplasia (odinofagia, disfagia, otalgia refleja, hemoptisis, disfona y disnea). Las adenopatas
bilaterales son muy frecuentes, incluso en los estadios precoces, de ah su mal pronstico.
[Y] La localizacin ms frecuente del cncer de laringe en Mxico es la glotis (59% de los casos) seguida por la supraglotis
(40%) y la subgotis (1%).
[Y] El cncer subgltico es poco frecuente y da sntomas de disnea o disfona en estadios tardos. Adems de poder pre-
sentar adenopatas en la cadena yugular profunda, como los dems tumores de laringe, puede metastatizar a la cadena
paratraqueal y recurrencial.
[Yol El motivo ms frecuente para realizar una traqueotoma es la intubacin prolongada. Se debe llevar a cabo en ei se-
gundo o tercer anillo traqueal. Una traqueotoma en el primer anillo o una cricotirotoma (coniotoma) produce con
frecuencia lesin en las cuerdas vocales y estenosis subgltica.
www.librosmedicos.com.mx
83
jal CTO de Medicina y 0 6 Patologa de la laringe
6.2. Patologa inflamatoria Ante la sospecha de este cuadro, est indicada la realizacin de una
radiografa simple lateral cervical para partes blandas y es necesario
e infecciosa aguda: laringitis agudas confirmar el engrosamiento epigltico, ya que est contraindicada
la exploracin de la faringe con un depresor o una laringoscopia in-
directa, porque se puede provocar un espasmo con empeoramiento
La etiologa suele ser infecciosa. En los adultos, suelen producir ms de la disnea. Se debe asegurar la va area y, por si fuera preciso,
disfona, y en nios, ms disnea con estridor. Esta diferencia viene con- estar preparados para intubacin orotraqueal o traqueotoma. An-
dicionada por las peculiaridades anatmicas de la laringe infantil (co- tibitico (ceftriaxona) y corticoides intravenosos como tratamiento
lapsabilidad, epiglotis en forma de omega, cuerdas vocales ms cortas, mdico, que debe recibir el paciente de forma inmediata a la sospe-
menor dimetro y mayor reactividad de la subgotis). As, en nios cada cha diagnstica (Figura 78).
milmetro de inflamacin subgltica supone una disminucin del cali-
bre de la luz del 5 0 % .
LARINGITIS ESTRIDULOSA
www.librosmedicos.com.mx
84
otorrinolaringologa
Postura
S No Aspiraciones y disfona Gran riesgo de aspiraciones y
en sedestacln
(voz area) disfona (voz area)
Tos perruna i No S
POSICIN NORMAL
POSICIN NORMAL FONATORIA
Formas clnicas en adultos RESPIRATORIA
www.librosmedicos.com.mx
85
Manual CTO de Medicina v Ciruga 0 6 Patologa d e la l a r i n g e
con mayor frecuencia el nervio recurrente izquierdo debido a su siendo raro precisar tratamiento quirrgico sobre la cuerda vocal (in-
recorrido), estn sobre todo los tumores malignos de pulmn y de yecciones intracordales de grasa, tefln o hidroxiapatita y tcnicas de
mediastino, las cirugas endotorcicas y las enfermedades carda- medializacin de ia cuerda vocal mediante tiroplastias tipo I).
cas (estenosis mitra!, aneurismas articos). En las parlisis bilaterales en aduccin, para evitar la traqueotoma,
La cuerda paralizada se queda en posicin paramediana (aduc- se pueden realizar tcnicas quirrgicas que amplen el espacio a-
cin) y aparece una disfona con dlpiofona (voz bitonal), que reo gltico, como son la cordectoma, la aritenoidectoma y ia ab-
puede llegar a compensarse al cursar sin atrofia muscular con duccin aritenoidea.
una oclusin gltica completa. Disfona espasmdica: consiste en un aumento de tensin de todo
Si la parlisis es bilateral (fundamentalmente por ciruga de la el sistema de fonacin, sobre lodo en la cuerda vocal, que genera
glndula tiroides o por traumatismos larngeos), al quedarse una disfona con mltiples tonos y tartamudeo gltico, manifestados
las dos cuerdas vocales en posicin paramediana, adems de en el discurso mediante "enganches". Su causa es desconocida. En
disfona, aparecer disnea, y es necesaria la realizacin de una la exploracin larngea, se observa una hiperaduccin de las cuer-
traqueotoma. Hay que diferenciarla del sndrome de Cerhardt, das vocales en fonacin. El tratamiento ms utilizado y eficaz es
donde hay una parlisis en posicin paramediana de ambas la infiltracin en ambas cuerdas vocales de toxina botulnica, bajo
cuerdas, pero con fonacin conservada. anestesia local de forma ambulatoria, que mantiene un efecto bene-
- Lesin del nervio larngeo superior: difcil de diagnosticar, debi- ficioso de tres a nueve meses.
do a la escasa sintomatologa que genera. Suele ser secundaria
a cirugas cervicales, sobre todo de la glndula tiroides. Produce
riesgo de aspiraciones, especialmente si es bilateral, por aneste-
sia del vestbulo larngeo y s las cuerdas estn en posicin nor- 6.4. Lesiones benignas
mal, pero con un cierto acortamiento que genera una voz con
poca fuerza y con prdida de frecuencias agudas y fatiga vocal.
No suele precisar tratamiento. La etiologa se ba^a fundamentalmente en el abuso vocal y/o en la utiliza-
- Lesin del tronco del vago (combinada de ambos nervios la- cin de irritantes (el tabaco, el alcohol y el reflujo gastroesofgico), pero
rngeos): suelen producirse por tumores de la base del crneo el resultado ser el mismo: la alteracin mantenida de la mucosa vocal.
(cncer de cavum, paragangiiomas, metstasis cervicales). La
cuerda vocal paralizada se sita en posicin intermedia o lateral La clnica se puede deducir de la localizacin de estas lesiones (borde
(abduccin). Se producirn aspiraciones durante la deglucin, libre de la cuerda vocal): disfona con voz de tono grave con fallos
con crisis de tos e infecciones traqueobronquiales (neumonas vocales y dipiofona (sobre lodo si estn localizadas entre el tercio an-
espirativas), y una disfona por dficit de cierre. Cuando se pro- terior y en los dos tercios posteriores, que es la zona de mxima vibra-
duce por lesiones altas del vago por encima del ganglio nodoso cin) al alterar la capacidad vibratoria de las cuerdas y producir un cie-
o en el agujero yugular, se asociar disfagia y parlisis asociada rre incompleto de las mismas en fonacin, disnea (fundamentalmente
de otros pares craneales (sndromes de Vernet (IX, X, XI), Collet- los edemas de Reinke), si son de gran tamao y obstruyen la luz gltica,
Sicard (IX, X, X I , XII), Villaret (IX, X, XI y simptico cervical). tos irritativa y carraspeo.
Tapia (X, XII)). Cuando se produce por lesiones del vago inferio-
res a las ramas farngeas, no habr disfagia ni tampoco parlisis Las caractersticas de cada una de ellas son las siguientes (Tabla 25):
asociada de otros pares craneales. Ndulos vocales: afectan ms a mujeres (de hecho, son la neofor-
- Lesiones en el bulbo (ncleo ambiguo): guales a las parlisis del macin benigna ms frecuente en el sexo femenino) y a nios, don-
vago altas (sndrome de Avelis, Jackson, Schmidt, Wailenberg, de son la causa ms habitual de disfona. Aparecen por un mal uso
Babinski-Nageotte). y un abuso vocal prolongado, principalmente en profesionales de la
voz (cantantes, profesores, etc.). Al igual que los plipos, su loca-
El diagnstico se basa en la fibro o en la teielaringoscopa con estro- lizacin es anterior, pero a diferencia de ellos, los ndulos vocales
boscopia y pruebas de imagen, en el caso de las parlisis recurren- son bilaterales (kissing nodes). El tratamiento inicial ser con fonia-
ciales, donde se solicita T C craneal, cervical y torcica. tra y, si fracasa, con microciruga endolarngea.
El tratamiento de la disfona generada en estas parlisis suele ser reha- Plipo vocal: es la tumoracin benigna de la cuerda vocal ms fre-
bilitador, encaminado a compensar el dficit de la cuerda paralizada, cuente en la poblacin general, principalmente en varones. Apare-
www.librosmedicos.com.mx
86
otorrinolaringologa
cen tras esfuerzos vocales puntuales, sobre todo si se preceden de Pueden ser:
catarros y fuman. Pueden ser ssiles o pediculados, suelen localizar- Internos ( 3 5 7 o de los casos):
se en la zona anterior de la glotis y ser unilaterales (Figura 79). Pue- confinados al interior de
den producir lesiones por contacto en la otra cuerda. El tratamiento la laringe, abombando
de eleccin es microciruga larngea, aunque se suele acompaar la banda ventricular,
de foniatra. produciendo disfo-
na, sensacin de
cuerpo extrao
con tos y, si son
muy grandes,
pueden llegar a
producir disnea
(Figura 8 0 ) . \
Mixtos (los ms
frecuentes, 507o):
Laringocele
www.librosmedicos.com.mx 87
Manual CTO de Medicina y Ciruga 0 6 Patologa de la laringe
Si son pequeos y no dan clnica, pueden no precisar tratamiento; si son El nico sntoma que generan es la disfona. El diagnstico se realiza
sintomticos, se realiza tratamiento quirrgico para su extirpacin. mediante fibro y telelaringoscopio, con estroboscopia (luz discontinua
que permite ver la onda mucosa, indicativa de buena vibracin de la
cuerda vocal, presente en lesiones premalignas y ausente en las malig-
nas, desde el carcinoma in situ al carcinoma infiltrante).
6.5. Lesiones crnicas
y premalignas
El riesgo de malignizacin viene dado, como en el caso del crvix
uterino, por el grado de displasia: leve o SIN I (clulas inmaduras en
estrato basal del epitelio y queratosis), moderada o SIN II (atiplas que
llegan al estrato medio con disqueratosis ntracelular), grave o SIN III
y carcinoma in situ (atiplas que ocupan todo el epitelio, sin rebasar la
Laringitis crnicas especficas membrana basal).
88
www.librosmedicos.com.mx
otorrinolaringologa
r RECUERDA
, , .
'^^'"8^^ ^'^^ ^^P^^^^^ ^
i .
f^'^"
mos carcingenos, no es raro
encontrar una segunda neoplasia
-
Puncin-aspiracin-aguja fina en ganglios cervicales
Pruebas de imagen: T C o RMN para definir el tamao y localizacin
de la lesin, estructuras involucradas, si existe enfermedad metas-
tsica locorregional y poder definir as la etapa del tumor y estable-
cer el plan teraputico. Se deber realizar a todo paciente con este
tumor, radiografa de trax A P y lateral, para descartar actividad
metastsica.
primaria, lo que se observa en un 20-257o de los pacientes con cncer de
laringe en los cinco aos siguientes al diagnstico. Estas neoplasias suelen La estadificacin de estos tumores tambin sigue la clasificacin T N M
ser histolgicamente similares a la primera (carcinomas epidermoides). (vase el Anexo al final de la seccin).
El principal factor pronstico de los pacientes con cncer de laringe
son las metstasis gangiionares cervicales (N), ms que el propio tumor
RECUERDA
primario (T). Si se habla de las metstasis a distancia, hay que decir que En todos los tumores ORL, el principal factor pronstico es la existencia de
son poco habituales. ganglios afectados, al igual que en el cncer de mama. En general, a mayor
cercana a la faringe, el riesgo de diseminacin gangionar es ms alto y
Anatoma patolgica ei pronstico es peor. Los tumores ORL no suelen presentar metstasis a
distancia (MO).
Los supraglticos con mayor frecuencia son poco diferenciados y, por Conllevan mal pronstico los tumores: tumores de alto grado, tama-
tanto, con mayor riesgo de metstasis cervicales y localmente ms o grande del tumor e invasin de estructuras adyacentes, invasin
agresivos; y al contrario, los glticos suelen ser ms diferenciados y, en profundidad > 4 m m , variantes basalioide y "spindle cell" o tumor
por consiguiente, menos agresivos localmente y con menor nmero de en huso tienen peor pronstico que el carcinoma verrugoso y papilar,
metstasis. patrn de crecimiento infiltrativo no cohesivo (sobre todo supraglotis),
displasia severa en el margen de reseccin, margen libre < 1 mm tras las
reseccin, infiltracin vascular y perineurai. Los tumores supraglticos
Clnica y diagnstico tienen peor pronstico que los glticos, y los de hipofaringe tienen peor
pronstico que los de laringe. La afectacin gangionar es tambin un
factor pronstico adverso: nmero alto de ganglios afectados, invasin
La localizacin del tumor tiene gran importancia en el pronstico y en de ganglios de niveles inferiores del cuello, y afectacin extracapsular
los sntomas que generan: micro o macroscpica, se relacionan con un pronstico adverso.
Los sntomas del tumor primario se aprecian antes en los glticos (una
disfona que dure entre dos y tres semanas en un varn con factores
de riesgo debe ser siempre explorada), lo que permite que se diag- Tratamiento
nostiquen como tumores ms pequeos, y dada la escasez de vasos
linfticos en la glotis, es rara la afectacin gangionar, por lo que el
pronstico es bueno. Consideraciones generales del tratamiento del cncer de laringe:
Los supraglticos producen sntomas ms vagos, como parestesias Los pacientes pueden presentar grave toxicidad odontolgica (pr-
farngeas o sensacin de cuerpo extrao, y slo cuando son avan- dida dental, inflamacin periodontal) con dosis altas de radiotera-
zados provocan odinofagia con otalgia refleja y disfagia. Por ello, pia.
se diagnostican con un tamao ms grande, y como dan metstasis Es imprescindible una valoracin nutricional as como la pronta in-
gangiionares con mayor frecuencia (en el 4 0 % de los casos), tendrn tervencin colocando sonda nasogstrica o gastrostoma.
peor pronstico. La quimioterapia mejora el control de la enfermedad y la supervi-
Los subglticos presentan disnea y estridor y tienen mal pronstico. vencia cuando se usa con otras formas de tratamiento. No existe
evidencia sobre su eficacia como tratamiento nico curativo.
Estos tumores tambin pueden manifestarse inicialmente como tumora- La quimioterapia de induccin seguida de radioterapia no aumen-
cin cervical, y al explorar el rea O R L encontrarse el tumor primario. ta la supervivencia respecto a la quimiorradioterapia alternante. El
esquema ms efectivo para preservar la laringe es TPF (docetaxel -i-
fluorouracilo -i- cisplatino) frente a PF (cisplatino + fluorouracilo).
Diagnstico La tasa de preservacin larngea es mayor con quimiorradioterapia
concomitante que con quimioterapia de induccin y con sta frente
a radioterapia sola (los tres tratamientos presentan una tasa similar de
Se ha de realizar una exploracin de la regin de cabeza y cuello bus- supervivencia). No existe evidencia de que la conservacin del rga-
cando asimetras y regiones con un aumento patolgico de volumen. no disminuya la tasa de supervivencia frente a la laringuectoma total.
Especificar caractersticas de cada lesin (localizacin, tamao, n- El cisplatino es el agente quimioterpico de eleccin en el momento
mero, color, exoftico/endoftico, contornos, extensin, crecimiento). actual.
Palpacin del cuello en busca de ganglios linfticos (localizacin, La radioterapia de fraccionamiento modificado mejora el control
tamao, nmero, crecimiento, movilidad). del tumor primario y la supervivencia en mayor medida que la ra-
Biopsia de la lesin, incluyendo tejido profundo (estroma) para va- dioterapia convencional, con menor efecto para la afectacin gan-
lorar la infiltracin de la lesin. gionar.
www.librosmedicos.com.mx 89
0 6 Patologa de la laringe
Preservacin larngea en estadios III y IV: son candidatos menores de La Tabla 26 expone el diagnstico diferencial de las lesiones tumorales
70 aos, sin metstasis, en los que el tumor primario es irresecable, y de cabeza y cuello.
siempre que pueda vigilarse la toxicidad de la quimiorradioterapia, con
rpido acceso de los pacientes al centro hospitalario.
90
www.librosmedicos.com.mx
Otorrinolaringologa
www.librosmedicos.com.mx
91
Manual CTO de Medicina y Ciruga 0 6 Patologa de la laringe
Case study
43-years-old woman, with antecedent of total thyrodectomy for Goiter 2 A 63-year-old male consulted with sore throat referred to left ear for over 5
months ago, consulted for dsphonia without vocal abuse and episodes months. On Fiberoptic nasolaryngoscopy an ulcerative mass was observed
of couhg with food, mainly with llquid. Al! these syntomps appeared after in left false vocal cord and aryepiglottic folds. True vocal folds were normal.
surgery. On examination, fibro-laryngoscopy reveled hipomovility on right There was a 2 cm mass in the left neck. He smoked two packs of cigarettes
true vocal fold, near to the midllne. No suspiclous lesions were evidenced. per day for 38 years a n d drank one liter of wine each day. CT sean revealed
Cervical palpaton was negative. CT sean was unremarkable. What is the a mass in left faise vocal cord, ventricle and aryepiglottic fold, without car-
most likely diagnosis and its treatment? tilage invasin. The biopsy of the mass showed a well differentiated squa-
mous cell carcinoma. The following treatment options are valid, except:
1) Laryngeaicancer.Surgery.
2) Recurrent taryngeal nerve paresis/paralysis. Walt and revew. 1) Supraglottic laryngectomy.
3) Recurrent aryngeal nerve paresis/paralysis. Surgery. 2) Radiatlon therapy.
4) Superior Iaryngeal nerve paresis/paralysis. Wait and review. 3} Postoperative radiatlon therapy if there are positive or cise surgical margins.
4) Lser cordectomy.
Correct answer: 2
Correct answer: 4
www.librosmedicos.com.mx
92
07
Otorrinolaringologa
Orientacin
ectos esenciales
ENARM |~f| La secrecin parotdea es principalmente serosa y est estimulada por el parasimptico del V par. La secrecin de la
sublingual es la de la mucosa, de la submaxilar es mixta, y ambas reciben estimulacin parasimptica a travs de fibras
del nervio facial.
Lo ms reseabie de este
tema es la patologa aguda [2] La rnula es un quiste salival, localizado en el suelo de la boca, procedente de una glndula sublingual.
(sialoadenitis y litiasis! y
ei adenoma pleomorfo de
[3] El clico salival y la litiasis son ms frecuentes en la submaxilar, producen dolor y tumefaccin de la glndula durante
partida. Hay que fijarse en
la ingesta. El tratamiento es mdico (sialogogos, espasmolticos, antibitico y beber lquidos abundantemente).
qu patologa es ms frecuente
en cada glndula. [Jj E! adenoma pleomorfo o tumor mixto es el ms frecuente de la glndulas salivales. Es benigno y se localiza casi siempre
en la partida. El tratamiento es quirrgico {parotidectoma superficial).
[5] Se debe sospechar que una masa en una glndula es maligna cuando produce fijacin a la piel o en planos profundos,
dolor, crecimiento rpido o parlisis facial. El tumor maligno ms frecuente es el carcinoma mucoepidermoide.
Las sialoadenitis agudas supuradas son unilaterales, en pacientes con mal estado general (ancianos, inmunode-
ficiencias, postoperatorios prolongados) y son infecciones bacterianas (estafilococos, estreptococos, gramnega-
tivos y anaerobios).
Clnica
www.librosmedicos.com.mx
93
Manual CTO de Medicina y Ciruga 0 7 Patologa de las glndulas salivales
Diagnstico . otras:
- Parotidis aguda epidmica (infeccin por el virus de la paroti-
ditis): es la causa mejor conocida de aumento bilateral de las
Es clnico, con palpacin (glndula y conducto), que ser dolorosa, y glndulas salivales y ocurre habitualmente en nios. Raramente,
con exploracin del orificio del conducto excretor (enrojecido, con pus puede verse en adultos un cuadro menos agudo por C M V , in-
o clculos). Pueden usarse fundamentalment la ecografia, la radiologa fluenza o virus Coxsackie A.
simple, el TC y, en la partida, donde son habituales los clculos pe- - Parotiditis recurrente de la infancia: son episodios de agranda-
queos y los radiolcidos, es til la sialografa, aunque est contraindi- miento unilateral o bilateral de las partidas. La secrecin es
cada en fase aguda. variable. Habitualmente, desaparece despus de la pubertad. Se
ha sugerido una asociacin con el virus de Epstein-Barr.
- Enfermedades granulomatosas crnicas: tuberculosis, lepra y s-
Tratamiento filis. Pueden aumentar el tamao y disminuir la secrecin.
- Infeccin por V I H - 1 : en algunos pacientes se produce agranda-
miento de las glndulas salivales y disminucin de la secrecin,
Se pautan sialogogos, espasmolticos y antibiticos con eliminacin junto con infiltracin linfoctica diferente de la observada en el
salival (p-lactmicos y macrlidos). Se recomienda beber abundantes sndrome de Sjgren.
lquidos. Si fracasan estas medidas, est indicada la ciruga, sobre todo - Xerostoma sin agrandamiento glandular: la causa ms habitual
en la submaxilar, con extraccin de los clculos del conducto va en- es la administracin crnica de determinados frmacos, como
dobucal y, en los procesos crnicos, con submaxilectoma. antidepresivos, I M A O , neurolpticos y parasimpaticolticos.
- Varias enfermedades sistmicas afectan a la secrecin salival,
como la amiloidosis, la enfermedad injerto contra husped, y
tambin tras la radioterapia sobre el rea de cabeza y cuello.
7.2. Afectacin de glndulas r
salivales en enfermedades
sistmicas 7.3. Patologa tumoral
Los tumores en las glndulas salivales son raros ( 3 % de los tumores del
Sarcoidosis: se pueden detectar granulomas sarcoideos en la partida organismo). La exposicin a radiaciones ionizantes predispone a la apa-
y en las glndulas salivales menores en el 8 0 % de los pacientes. Ade- ricin de tumores parotdeos, sobre todo adenomas pleomorfos y carci-
ms, en la sarcoidosis es posible que aparezca el sndrome de Heer- nomas mucoepidermoides. No se conocen otros posibles carcingenos.
fordt o fiebre uveoparotdea, con parotiditis bilateral, fiebre, uvetis
anterior y parlisis de pares craneales, sobre todo del nervio facial. La localizacin ms frecuente es en la partida (75%), submaxilar
Lesin linfoepitelial benigna: ( 1 0 % ) , menores (14%) y raros en sublingual ( 1 % ) . Globalmente, son
- Enfermedad de Mikulicz y sndrome de Sjgren: ambas son ms ms habituales los benignos ( 7 0 % son benignos y 3 0 % , malignos), pero
frecuentes en mujeres mayores de 40 aos, pueden afectar a to- su incidencia est condicionada por el tamao de la glndula, cum-
das las glndulas salivales (principalmente a la partida) y los plindose la premisa de que, a ms pequea la glndula, ms frecuen-
hallazgos histolgicos obtenidos mediante biopsia de glndulas temente el tumor ser maligno. As en partida, el 8 0 % son benignos;
salivales menores labiales son similares (sialoadenitis focal con en la submaxilar, el 6 0 % , y en sublingual y menores, 5 0 % . Ms fre-
islotes mioepiteiiales y denso infiltrado linfocitario). Adems, en cuentes en adultos (95%) que en nios, donde suelen ser benignos y no
ambas existe el riesgo de malignizacin a linfoma B. epiteliales, sobretodo los hemangiomas.
- Enfermedad de Mikulicz-LLB: es una tumefaccin difusa, bilateral, de
glndulas salivales y lagrimales, asintomtica o levemente dolorosa. Existe una gran variedad de tipos histolgicos, alguno de los cuales
- Sndrome de Sjgren: cuando es primario, cursa con querato- no se encuentra en ningn otro lugar del organismo y, a diferencia del
conjuntivitis seca, xerostoma, en un tercio de los casos, con resto de neoplasias de cabeza y de cuello, el carcinoma epidermoide es
tumefaccin de glndulas salivales, que es bilateral y con fre- muy infrecuente. Se pueden clasificar en benignos y malignos:
cuencia asimtrica, similar a la L L B . El sndrome de Sjgren Benignos:
secundario se asocia adems a enfermedades del tejido con- - Adenoma pleomorfo o tumor mixto benigno ( 8 0 % ) : tumor ms
juntivo, principalmente a artritis reumatoide. frecuente de glndulas salivales, que afecta sobre todo a pa-
rtida ( 9 5 % ) , ms habitual en mujeres. Es una tumoracin in-
Sialoadenosis: tumefaccin recidivante bilateral simtrica e indo- dolora, firme y de crecimiento lento en el lbulo superficial
lora de las glndulas salivales serosas (partidas) y lagrimales, con de la partida, templado en gammagrafa (Figura 85). Recidiva
discreta hiposecrecin salival y lagrimal. La sialografa y la gam- con frecuencia tras la ciruga, si no se realiza parotidectoma
magrafa salival son normales. Histolgicamente, se observa una superficial, y tiene riesgo de malignizacin en un 5-10% de los
hipertrofia de las clulas acinares con vacuolizacin y prdida de casos.
granulacin en el citoplasma de las clulas secretoras. - Tumor de Warthin o cistoadenolinfoma ( 1 0 % ) : ms frecuente
Este trastorno puede presentarse de forma aislada o asociado a va- en partida, sobre todo en varones ancianos. Es una tumoracin
rias enfermedades sistmicas, como diabetes mellitus, hipotiroidis- indolora, de consistencia qustica fluctuante al contener lquido
mo, menopausia, hiperlipoproteinemia, cirrosis heptica, anorexia, en su interior, de crecimiento lento, en el lbulo superficial de
bulimia, mainutricin, pancreatitis crnica, mucoviscidosis, acro- partida (en cola de partida) y caliente en la gammagrafa. Es
megalia, hipogonadismo, y al uso de frmacos antihipertensivos y un tipo de adenoma monomorfo, con proliferacin epitelial en
antidepresivos, fenilbutazona y contrastes yodados. un ganglio linftico. Pueden ser bilaterales en el 1 5% de los ca-
www.librosmedicos.com.mx
94
otorrinolaringologa
Maligna Benigna
Su presentacin c l n i c a puede variar mu-
c h o , en funcin del grado de malignidad
del tumor. Aunque los de bajo grado sue-
Viral Cilindroma Mucoepidermoide Adenoma pleomorfo: el ms frecuente
(invasin neural) Otros: 80% mujeres len presentarse como tumoraciones de cre-
Paperas
Clulas acinares
Es un tipo de adenoma
cimiento lento, siendo difcil diferenciarlos
Mixto por la c l n i c a de los tumores benignos,
Warthin- monomorfo linfomatoso
Adenocarcinoma Hombres, exclusivo partida
10% 15% bilateral los signos tpicos de malignidad son: cre-
cimiento rpido con invasin de la piel
(ulceracin) o fijacin a planos profundos,
No litisica: Litisica Oncocitoma: en la senectud palpacin ptrea, dolor, trismus y parlisis
Sialonedosis
(indolora y recidivante) facial.
SUBMAXILAR Hemangioma: el ms frecuente
Sndromes J * Sjgren (tumefaccin) en nios
ocuInsalivares 1 * Mikulicz (infarto indoloro) El mtodo diagnstico fundamental es la
Heerfordt (sarcoidosis)
PAAF, asociado a radiologa, ecografa y T C .
En la gammagrafa, el tumor de Whartin y el
PARTIDA oncocitoma son calientes, y los carcinomas,
www.librosmedicos.com.mx
95
Manual CTO de Medicina y Ciruea 0 8 Patologa c e r v i c a l
- Disrafias (defectos de fusin en la lnea media de los primeros Especficas: la ms importante es la adenitis tuberculosa, siendo la
arcos branquiales): pueden ser quistes desmoldes (contienen localizacin ms habitual la cervical y la postauricular, con adeno-
anejos cutneos) o epidermoides (incluyen productos de desca- patas indoloras de crecimiento lento y con tendencia a fistulizarse a
macin). Son masas de consistencia blanda prximas al hioides, la piel (escrfula). El diagnstico se realiza mediante PAAF, pidien-
en nios, y en el suelo de la boca, en adultos. do cultivo y Z i e h I , y mejor con biopsia (para demostrar la existencia
de granulomas caseificantes).
Quistes y fstulas laterales: Otras adenitis especficas son las debidas a micobacterias atpicas,
- Quistes del segundo arco branquial o del seno cervical: consti- toxoplasmosis y actinomicosis.
tuyen la enfermedad congnita cervical ms frecuente. Se pro- La actinomicosis es una infeccin crnica bacteriana causada por
ducen por una reabsorcin incompleta del seno cervical (for- bacilos filamentosos, grampositivos, anaerobios o microaerfilos,
mado por el descenso del segundo arco sobre el tercer y cuarto no esporulados fundamentalmente del gnero Actinomyces que
arcos branquiales). Se objetivan como una masa cervical lateral forman parte significativa de la flora comensal de la cavidad oral,
de consistencia elstica, mvil, en el borde anteromedial del es- gastrointestinal y tracto genital femenino.
ternocleidomastoideo e infrahioidea. Se debe hacer el diagns- Fl germen tiene una baja patogenicidad y produce enfermedad slo
tico diferencial con el laringocele. El diagnstico se realiza por cuando la barrera mucosa normal se altera, apareciendo abscesos ml-
PAAF, ecografa y T C (Figura 89). El tratamiento es quirrgico tiples, fibrosis tisular, fistulizacin o una masa, y requiere la presencia
con abordaje por cervicotoma lateral. de otras bacterias, que destruyan los vasos del tejido circundante, con-
- Quistes derivados de bolsas farngeas: son poco frecuentes. Pue- virtiendo el rea en anaerbica. Las ms afectadas son la cervicofacial
den ser quistes tmicos, por persistencia de restos de la tercera (50-60%), torcica (15%), plvico-abdominal (20%) y cerebral (2%).
bolsa farngea (masa dura supraclavicular que invade el medias- El cuadro clnico de la actinomicosis es muy inespecfico, por lo
tino anterior), y quistes y fstulas entre la glndula tiroides y el que puede manifestarse segn el sitio de afectacin como reas de
seno piriforme (abscesos tiroideos recidivantes en nios). supuracin con zona de granulacin fibrosante alrededor, masa o
tumoracin de consistencia dura, lo que simulara una afectacin
neoplsica. Suele ser localizada y de evolucin subaguda o crnica.
La T A C es la tcnica de imagen de primera eleccin.
8.2. Adenitis cervicales Los factores de riesgo para desarrollar esta infeccin son: diabe-
tes, estados de inmunodepresin ( V I H , desnutricin, pacientes con
tratamiento inmunodepresor), enfermedad inflamatoria plvica por
Las adenitis cervicales son de dos tipos: inespecficas y especficas. uso prolongado de D I U , ciruga abdominal, trauma focal, historia
inespecfica: inflamacin de uno o ms ganglios cervicales, sobre previa de enfermedad digestiva, edad avanzada, sexo femenino, le-
todo yugulocarotdeos, en relacin de vecindad del rea O R L . Ms siones previas en piel o mucosas, uso previo de antibiticos, cuer-
frecuente en nios, puede manifestarse como una adenitis aguda pos extraos en vas respiratorias, caries.
supurada (la infeccin no sale de la adenopata, palpndose una Hasta en un 2 0 % de los casos los pacientes no presentan ninguno
adenopata mvil, elstica y dolorosa) o evolucionar a un adenofle- de estos factores de riesgo.
mn (diseminacin extracapsular de la infeccin, notndose un em- El diagnstico definitivo se realiza a travs del estudio histopatol-
pastamiento cervical bajo una piel con celulitis). El tratamiento es gico o microscpico de secreciones de la lesin en estudio. Se usa
antibitico y con drenaje quirrgico de los adenoflemones. una tincin especial para confirmar el diagnstico que da lugar al
www.librosmedicos.com.mx
98
otorrinolaringologa
llamado "fenmeno de Spiendore-Hoeppli", patognomnico de la de consistencia qustica, mal delimitadas, con prolongaciones en
enfermedad y que consiste en la presencia de imagen de interfase profundidad. El diagnstico es radiolgico (mediante ecografa y
entre colonias bacterianas y el exudado de polimorfonucleares con T C ) , donde se ven como masas qusticas "en rosario" y de lmites
depsito de material eosinfilo. mal definidos. El tratamiento es quirrgico.
El tratamiento de eleccin es la administracin prolongada de anti- Neuromas del vago: son masas cervicales nicas situadas en el es-
biticos: betalactmicos parenterales u orales (amoxicilina, penicilina pacio parafarngeo, que desplazan la pared laterofarngea hacia la
G oral, ampicilina) y en pacientes alrgicos puede usarse macrlidos lnea media, produciendo disfona y alteraciones de la deglucin.
(eritromicina, azitromicina), lincosaminas como la clindamicina o la Patologa tumoral de ganglios linfticos cervicales: constituyen el
lincomicina o tetraciclinas. En general, el tratamiento antibitico es 5 0 % de las tumoraciones cervicales. Pueden ser las siguientes:
muy efectivo, aunque en ocasiones es necesario el drenaje quirrgico. - Linfomas. Linfomas Hodgkin y no Hodgkin: adenopatas mlti-
Como medidas preventivas se recomienda revisin peridica odonto- ples, mviles, de consistencia firme pero no ptrea. En los L N H ,
lgica en pacientes inmunodeprimidos y el cambio de cepillo dental con ms frecuencia son simtricas y con posibilidad de exten-
cada mes con fin de evitar actinomicosis crneo-facial, oral y torcica. sin extranodal ( 6 0 % ) , formando conglomerados adenopticos.
En la enfermedad de Hodgkin, puede aparecer el signo de Hos-
ter (dolor en las adenopatas al ingerir alcohol).
El diagnstico se realiza mediante biopsia de una adenopata,
8.3. Patologa tumoral ya que con la PAAF no se puede llevar a cabo una clasificacin
histolgica precisa.
- Adenopatas metastsicas: en el 9 5 % de los casos son metsta-
Glomus, quemodectomas o paragangiiomas cervicales: habitualmen- sis de carcinomas epidermoides de cabeza y de cuello, que por
te originados a partir del cuerpo carotdeo y, mucho ms raramente, a orden de frecuencia decreciente son los siguientes: cavum, seno
partir del ganglio nodoso del vago. Es una masa laterocervical a nivel piriforme, orofaringe (amgdala y base de la lengua), cavidad
de la bifurcacin carotidea elstica, pulstil y con soplo (que dismi- oral, supraglotis y subgotis. Los tumores primarios pueden dar
nuye por presin carotidea), con movilidad lateral pero no vertical, al adenopatas en las siguientes situaciones:
estar adheridos a la cartida, pero no unidos a panos superficiales. - Submentoniana: zona anterior de cavidad oral (labio, suelo
Producen compresin del X par craneal (tos, nuseas, parlisis larn- de la boca, lengua anterior).
gea) y del simptico cervical (sndrome de Claude-Bernard-Horner). - Submaxilar: cavidad oral, orofaringe, nasosinusal.
El 5% de los casos son bilaterales (Figura 90). - Yugular superior y media: orofaringe, rinofaringe, supraglotis
Fl diagnstico se realiza con arteriografa o con angiografa por RM y glotis.
(irrigado por ramas de la cartida externa). Se debe hacer un estudio - Yugular baja, supraclavicular y recurrencial: subgotis, hipofa-
de catecolaminas en orina, por si el tumor fuera funcionante, lo cual ringe, tiroides, trquea, esfago cervical y aparato digestivo.
es raro (Figura 91). El tratamiento es quirrgico por cervicotoma - Espinal: rinofaringe, partida y cuero cabelludo.
lateral con riesgo de lesin carotidea (plano de cribaje por debajo
de la adventicia carotidea).
'PRECUERDA
Linfangiomas o higromas qusticos: tumoracin embrionaria de va-
Ante una metstasis cervical de carcinoma epidermoide cuyo primario se
sos linfticos que suele ser congnita o aparecer en nios menores desconoce, se debe sospechar que el primarlo se localiza, por orden de
de tres aos. El 7 5 % de los casos se localiza a nivel cervical. Pre- frecuencia en la orofaringe (amgdala palatina y sublingual), nasofaringe
o seno piriforme.
sentan masas laterocervicales a nivel submaxilar o yugulocarotdeo.
www.librosmedicos.com.mx
99
Manual CTO de Medicina v Ciruga 0 8 Patologa c e r v i c a l
Si su histopatooga es compatible con metstasis de un adenocarcino- las posibles localizaciones ms frecuentes del tumor primario (cavum,
ma, el tumor primario puede estar en la glndula tiroides, las glndulas seno piriforme y amgdala).
salivales, el aparato digestivo (ganglio de Virchow, ms frecuente en
el lado izquierdo), el respiratorio y el urinario. Son adenopatas duras, El tratamiento de las adenopatas cervicales metastsicas es la ciruga
indoloras y pueden tener extensin extranodal con fijacin a planos (vaciamiento cervical funcional o radical) combinada con la radiote-
profundos, como msculos y vasos, o superficiales a piel. Se debe rea- rapia.
lizar una exploracin O R L completa y una PAAF, ya que ia biopsia
en cua o una adenopata aislada est contraindicada por el riesgo de El vaciamiento o diseccin radical de cuello y sus diferentes subtipos
diseminacin tumoral. Si la PAAF no es concluyente, se llevar a cabo es un procedimiento quirrgico complementario al tratamiento del tu-
una cervicotoma exploradora con biopsia intraoperatoria de una ade- mor primario localizado en el rea de cabeza y cuello, y que consiste
nopata y, si es positiva, se realizar vaciamiento cervical. en la extirpacin de los ganglios linfticos regionales. Tiene una gran
importancia ya que un factor pronstico determinante en la mayora
Puede ocurrir que existan adenopatas metastsicas cervicales con tu- de los cnceres de cabeza y cuello es la presencia de metstasis gan-
mor primario desconocido y que haya ausencia de sntomas y que la giionares a escala c e r v i c a l .
exploracin del rea O R L sea normal, as como ausencia de antece-
dentes de lesin maligna previa, pero con diagnstico histolgico de A modo de resumen, la Tabla 27 recoge las principales causas de tumo-
malignidad. En esta situacin, se pueden realizar biopsias ciegas de racin cervical.
LATERAL
Fstulas-quistes branquiales:
- Supratiroideo: primer arco
Metstasis (linfticas, otras)
- Borde anterior ECM: segundo arco
Linfadenitis inespecficas y especficas:
- Cricoides: tercer arco
- TBC, les (duelen poco)
- Esternn: cuarto arco
- Araazo de gato, tularemia (ulceracin y pistulas)
- Toxoplasmosis, sarcoidosis
Laringocele (unido a membrana tiroidea
Quistes tiroglosos
y aumenta con Valsalva)
Traumatismos Tiroiditis, catiroides
Quemodectoma
Actinomicosis Tumor de laringe
Tromboflebitis
Fornculos: ntrax
Litiasis salival
Dermoides subcutneos
Aneurismas
Lipomas, cuello graso
Abscesos parafarngeos y submandibulares
Linfomas
Hemangiomas (cara, nuca)
Leiomiomas, leiomiosarcomas
- Cilindroma submaxilar
Higroma qustico (neonatos)
Case studv i
A 6-year-old boy consulted with a cervical mass over the last year. On phy- 1) Branchial cleft cyst.
sical examination was evidenced painless well-demarcated mass of about 2) Lymphoepithellal cyst.
1,5 cm localized in the midline of the neck above the thyroid gland covered 3) Lymphadenopathy.
by skin without any signs of inflammation. The mass usually moves with 4) Thyroglossal duct cyst.
swailowing or protrusion of the tongue. Rest of the exploration was un-
remarkable. Ultrasonography showed a 1,3 cm cyst above thyroid gland Correct answer: 4
without any signifcant alteration. What is the most likely diagnosis?
100
www.librosmedicos.com.mx
Anexo ' otorrinolaringologa
www.librosmedicos.com.mx
101
otorrinolaringologa
I
RECOMMENDED READING
Recommended readina 1 m
A 74-year-old patent visits the physcian due to bilateral hypacusa that has
been progressing over the past few years. He reports hearing, but not un-
derstanding, especially when there is background noise. In the otoscopy we
observe what is shown in the attached image (the otoscopic examination is
similar in both ears). The tonal audiometry shows a bilateral neurosensory
hypacusia, almost symmetrical in both ears, due to affectation of high-pit-
ched sounds. A reduction in Intelligibillty is confrmed In the verbal audio-
gram. Which of the following Is the most probable diagnosis? [Figure 1 a}:
Figure 1a.
The question offers a clinica case that we could summarise as follows: bilateral
neurosensory hypacusia in an elderly patient. For this reason, the otoscopic image
presented is absolutely normal. It will be useful to you in order to learn to distin-
guish the normal structures in this type of examination (see Figure 1 b).
The data offered suggest presbyacusla. There are numerous data that suggest this
condition:
Bilateral, symmetrical neurosensory hypacusia, with a predomtnance of high-
pltched sounds, is very typical of presbyacusla.
The reduction in intelligibillty. Typically, it affects verbal hearing more than tone
hearing, what the patient usually expresses as "I can hear, but I don't understand".
It usually gets worse with background noise.
Figure Ib. Normal otoscopy. A: short apophysis of the malleus. B: malleus
Although it is not mentioned in this clinica case, these patients usually un- handie. C: umbus. D: incudostapedial joint. E: luminous cone. F: regin per-
derstand monosyllables better than long words or complete sentences; this is taining to the epitympanic recess (it is not observed directly).
known as schizacusia.
Fuente: Garca Macarrn J. Cosos clnicos en imgenes. Madrid. CTO Editorial, 2012.
www.librosmedicos.com.mx 103
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga Recommended reading
Recommended readinq 2 3
A patient visits the physician due to symptoms of fetid otorrhoea in the right
ear which have been evolving for a long time and hypacusia in the same ear.
An otoscopy is performed, which appears in the attached image. The main
parpse of the treatment of this disease is [Figure 2a]:
Figure 2a.
The image shown corresponds to a cholesteatoma. In the otoscopy, it is usually The treatment of cholesteatoma is surgical. It may be performed by means of
expressed as a polypoid Image in the externa! auditory canal, which we will find tympanoplasty with open or closed mastoidectomy, and the tympanum and the
in the upper portion (epitympanic) of the tympanum, as may be observed in the ossicular chain are subsequently reconstructed. However, the objective of the
figure. At more advanced stages, It may appear as a mass wherefrom keratin sea- treatment is not to recover or improve hearing. The primary purpose is to prevent
Ies become detached, and ulceratlons of healthy tissue may even occur due to the complications that the cholesteatoma usually produces in the long term (fs-
contiguity. tulas in the lateral semicircular canal, bone erosions in the middie ear, secondary
infectlons, etc.). Answer no. 2 correct.
Fuente: Garca Macarrn J. Casos clnicos en imgenes. Madrid. CTO Editorial, 2012.
www.librosmedicos.com.mx
104
otorrinolaringologa
BIBLIOGRAFA
Otorrinolaringologa
FlInt P, Haughey B, Lund V. Cummings Otolaryngology. Head and Neck Surgery. 52 edicin. Mosby, 2010.
Friedman M. Apnea del Sueo y Roncopata. 1 edicin. Elsevier, 2009.
Gil Carcedo L M . Otologa. 52 edicin. Editorial Mdica Panamericana, 2 0 1 1 .
. Grupo C T O , Manual CTO de Otorrinolaringologa. S2 e d . , C T O Editorial, Madrid, 2 0 1 2 .
Lawani AK. Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 32 Edicin. Langell, 2 0 1 2 .
Lee KJ. Essential Otolaryngology: Head and Neck Surgery. 10.^ edicin. M c G r a w - H i l l , 2 0 1 2 .
Lor JM. Atlas de Ciruga de Cabeza y Cuello. 42 edicin. Panamericana, 2007.
McFarland D. Netter's Atlas of Anatomy for Speech, Swailowing and Hearing. 1.'' edicin. Mosby, 2 0 0 9 .
Paparella M. Year Book of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 1 2 edicin. Mosby, 2009.
Surez C. Tratado de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello. 22 edicin. Panamericana, 2007.
www.librosmedicos.com.mx