LAPORAN KETIDAKSESUAIAN

PUSKESMAS BULANGAN HAJI KABUPATEN PAMEKASAN

Unit : Pelayanan UGD
Tanggal :
Halaman : 1/1

KETIDAKSESUAIAN
BATAS WAKTU
No. TEMUAN BUKTI OBJEKTIF TERHADAP STANDAR/INDIKATOR KETERANGAN
PENYESUAIAN
STANDAR/INDIKATOR
1 Buku laporan untuk rujukan Belum ditemukan buku Belum ditemukan buku laporan Buku laporan rujukan harus 2 minggu
belum ada laporan rujukan rujukan ada
2 Laporan kasus yang ditangani Tidak ditemukan laporan Tidak ditemukan laporan kasus Kasus yang ditangani di 3 minggu
oleh UGD kasus UGD harus ada
3 Pemberian alur triase pada Belum ada alur triase Belum ada alur triase Alur triase ada 2 minggu
lantai
4 Pemberian sketsel di UGD Tidak ada sketsel Tidak ada sketsel Ada sketsel 1 bulan
5 Tinjakan bed Tidak ditemukan tinjakan Tidak ditemukan tinjakan Tinjakan ada 3 (sesuai dg 1 bulan
jumlah tempat tidur)
6 Luas ruangan tidak sesuai Ruangan sempit Ruangan sempit Luas ruangan 25M Menunggu
standar pembangunan tahun
2018
7 Terdapat 1 pintu untuk masuk Terdapat 1 pintu Terdapat 1 pintu Terdapat 2 pintu Menunggu anggaran
dan keluar
8 Pintu terdapat 2 daun pintu Membuka ke dalam daun Daun pintu tidak ditemukan Pintu terdapat 2 daun pintu Menunggu pengajuan
pintu
9 Ambulan tidak sampai di dalam Ambulan tidak sampai di Ambulan tidak sampai di pintu UGD Ambulan bisa sampai di
UGD pintu UGD depan UGD
10 Toilet yg berhubungan dg UGD Toilet di belakang Di UGD tidak ada tolilet Ada toilet
TINDAKAN KOREKTIF : 7. Pintu UGD hanya 1 TINDAKAN KOREKTIF/PREVENTASI YANG TELAH DILAKUKAN :
1. Buku lap rujukan 8. Daun pintu 1. No 1 terkorektif
2. Lap kasus yg ditangani UGD 9. Ambulan tidak sampai di depan UGD 2. No 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 dan 10 belum terkorektif
3. Alur triase 10. Toilet UGD
4. Sketsel
5. Tinjakan
6. Luas ruangan UGD
 LAPORAN HASIL PERBAIKAN / TINDAKAN KOREKSI
PUSKESMAS BULANGAN HAJI KABUPATEN PAMEKASAN
Unit :
Tanggal :
Halaman :
TINDAKAN KOREKSI KONDISI SETELAH
KONDISI SEBELUM TINDAKAN
No. URAIAN TEMUAN KESIMPULAN PENYEBAB
YANG TELAH TINDAKAN
TINDAKAN KOREKSI PENCEGAHAN
DILAKUKAN KOREKSI
1 Buku laporan untuk rujukan Tidak ditemukan buku laporan Kurangnya pengetahuan Sudah ada buku laporan Setelah 2 minggu buku -
belum ada rujukan petugas rujukan laporan rujukan ada
2 Laporan kasus yang ditangani Tidak ditemukan laporan kasus Kurangnya pengetahuan Sudah ditemukan laporan Setelah 2 minggu -
oleh UGD petugas kasus laporan kasus ada
3 Belum ada alur triase Belum ada alur triase Ruangan mau dibongkar Alur triase sudah terpasang Setelah 2 minggu alur -
triase terpasang
4 Pemberian sketsel di UGD Tidak ada sketsel Kurangnya pengetahuan Sudah terpasang sketsel 1 bulan kemudia -
petugas sketsel terpasang
5 Tinjakan tidak ada (hanya 1) Tidak ditemukan tinjakan Tinjakan rusak Belum ada tinjakan (hanya 1) Setelah 1 bulan -
tinjakan tetap /
bertambah
6 Ruangan kurang luas Ruangan kurang luar Bangunan lama - Menunggu Menunggu
pembangunan th 2018
pembangunan
tahun 2018
7 Terdapat 1 pintu untuk masuk Hanya terdapat 1 pintu Pintu lebar Terdapat 2 pintu. 1 pintu Menunggu Menunggu
dan keluar keluar dan 1 pintu masuk pembangunan th 2018 pembangunan
tahun 2018
8 Daun pintu tidak ada Daun pintu tidak ditemukan Pintu memakai pintu besi - - -
9 Ambulan tidak sampai di dalam Ambulan tidak sampai di pintu Bangunan lama Meratakan tanah di depan Setelah 2 minggu lantai -
UGD UGD UGD di depan UGD rata
10 Toilet UGD tidak ada Toilet di belakang Bangunan lama - - Menunggu
pembangunan
tahun 2018

Auditor Auditee

............................. .............................
 LAPORAN CATATAN HISTORIS TEMUAN AUDIT YANG SUDAH SELESAI
PUSKESMAS BULANGAN HAJI KABUPATEN PAMEKASAN
Unit :
Tanggal :
Halaman :
PERBAIKAN YANG
No. URAIAN TEMUAN UNIT KERJA AUDITOR TANGGAL SELESAI KETERANGAN
TELAH DILAKUKAN
1 Buku laporan untuk rujukan Pelayanan UGD Sudah membuat laporan buku 1 peb 2017
belum ada laporan rujukan
2 Laporan kasus yang ditangani Pelayanan UGD Sudah membuat lap kasus 5 peb 2017
oleh UGD
3 Belum ada alur triase Pelayanan UGD Alur triase telah dipasang 1 peb 2017
4 Pemberian sketsel di UGD Pelayanan UGD Sketsel sudah ada 15 peb 2017
5 Tinjakan tidak ada (hanya 1) Pelayanan UGD Tinjakan ada 3 15 peb 2017
6 Ruangan kurang luas Pelayanan UGD - -
7 Terdapat 1 pintu untuk masuk Pelayanan UGD - -
dan keluar
8 Daun pintu tidak ada Pelayanan UGD Pintu besi -
9 Ambulan tidak sampai di dalam Pelayanan UGD Lantai depan UGD rata 1 peb 2017
UGD
10 Toilet UGD tidak ada Pelayanan UGD - -

Auditor Auditee

............................. .............................
 LAPORAN CATATAN HISTORIS TEMUAN AUDIT YANG BELUM SELESAI
PUSKESMAS BULANGAN HAJI KABUPATEN PAMEKASAN
Unit :
Tanggal :
Halaman :
ALASAN TIDAK RENCANA TINDAK
No. URAIAN TEMUAN UNIT KERJA AUDITOR KETERANGAN
SELESAI LANJUT
6 Ruangan kurang luas Pelayanan UGD Menunggu anggaran
(pembangunan)
7 Terdapat 1 pintu untuk masuk Pelayanan UGD Menunggu anggaran
dan keluar (pembangunan)
8 Terdapat 2 daun pintu Pelayanan UGD Menunggu anggaran
(pembangunan)
9 Ambulan tidak sampai di depan Pelayanan UGD Menunggu anggaran
UGD (pembangunan)
10 Toilet tidak berhubungan dg Pelayanan UGD Menunggu anggaran
UGD langsung (pembangunan)

Auditor Auditee

............................. .............................