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TERAPUTICA A BASE DE PROBLEMAS

Metodologa para la Enseanza de la Teraputica

Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Central del Ecuador

Doctor Marcelo Lalama, Profesor Titular Farmacologa

CONTENIDOS

1. Prescripcin Racional de Medicamentos

2. Teraputica a Base de Problemas (TBP)

3. Los problemas teraputicos

4. Farmacoepidemiologa

5. Diagnstico de problemas teraputicos

6. Identificacin de problemas teraputicos

Consulta Externa - Centros de Salud

Hospitales

Especialidades

7. Caracterizacin de problemas teraputicos

8. Medicamentos trazadores

9. Evaluacin del impacto. Dosis Diaria Definida

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PRESCRIPCIN RACIONAL DE MEDICAMENTOS

La Teraputica a Base de Problemas aplicado a la enseanza de la Teraputica, tiene un

propsito muy definido: entrenar a los prescriptores presentes y futuros, para ser especficos
tanto en el diagnstico como en el tratamiento, buscando de esta manera optimizar los
resultados teraputicos.

El objetivo central de este programa es la Prescripcin Racional de Medicamentos, lo cual

significa obtener el mejor efecto teraputico al menor costo posible, ya sea en trminos de
eficacia, tolerancia, conveniencia y disponibilidad de los mismos. Adicionalmente, optimiza las
posibilidades de cobertura teraputica para la poblacin marginada, haciendo de esta
manera asequible la prestacin farmacolgica a los segmentos ms necesitados de la
poblacin. Se postula que cerca del 50% de nuestra poblacin, no tiene acceso al consumo de
medicamentos. En cualquier caso, lo primero es la calidad de los medicamentos y de la
Teraputica y despus el costo, FARMACOLOGA VIRTUAL, Ctedra de Farmacologa UC.,
OMS/OPS, AFEME, www.farmacologiavirtual.org/. The World Medicines Situation, World Health
Organization, WHO/EDM/PAR/2004.5, 2004. How to develop and implement a national drug
policy. WHO Policy Perspectives on Medicines No.6. Geneva, World Health Organization, 2002.
Smith JA. Education on prescribing can be improved, British Medical Journal, 325: 776,2002.

El profesional mdico, al completar sus estudios, debe tener la capacidad terica y prctica
de aplicar en forma adecuada los conceptos de medicamentos esenciales y uso racional de
los mismos, en el tratamiento de la patologa prevalente o de inters epidemiolgico.
Tericamente, este objetivo sera fcil de lograr. En la prctica es una tarea demasiado
compleja, especialmente en los pases en vas de desarrollo. Existe el consenso a nivel de
expertos, especialmente de la Organizacin Mundial de la Salud, que este problema se
produce por deficiencias en la informacin, comunicacin o educacin, considerando a todas
estas causas, como los diferentes nombres de un mismo problema, Woolf SH, Grol R, Hutchinson
A, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: potential benefits, limitations and harms of clinical
guidelines. BMJ. 318: 527-30, 1999.

Se encuentra bien documentada la relacin existente entre morbilidad, mortalidad y la

prescripcin irracional de medicamentos, ECAI'06 Workshop on "AI techniques in healthcare:
evidence-based guidelines and protocols" Italy, August 29, 2006.

Cunto pesa en la generacin de estos problemas, la educacin de nuestro prescriptor en

el rea de la Farmacologa? Los expertos sealan que ste sera el factor ms importante para
el uso irracional de los medicamentos. Simplemente sealemos, que hasta ahora, no ha sido
posible incluir la enseanza de la Farmacologa Clnica o Teraputica, como parte de los
estudios mdicos en el Ecuador, salvo el caso de la Escuela de Medicina de la Universidad
Central.

La Prescripcin Irracional de Medicamentos es un serio problema de Salud Pblica, inclusive

en los pases desarrollados la solucin debe ir a las races, a la formacin del prescriptor a nivel
universitario, antes de que adquiera el hbito prescriptivo, Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM, Harvey
E, Oxman AD, Thomson MA, Closing the gap between research and practice: an overview of
systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings, BMJ.
317: 465-8, 2008
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Existe consenso sobre el uso irracional de medicamentos. Son varios los componentes
sociales responsables de esta anomala, particularmente el personal de salud. Se considera que
hay deficiencias en los diferentes momentos de formacin de estos profesionales. No hay que
olvidar que el tratamiento, es la parte culminante del proceso clnico y que no recibe la
importancia pertinente. Se conocen las limitaciones que existen en la enseanza de la
Farmacologa, que van desde el enfoque general, hasta la carencia de medios necesarios y las
fuentes de informacin que se emplean. Los mdicos, una vez graduados, no tienen
oportunidad de actualizarse en estos conceptos y ms bien, se ven expuestos a informacin
sesgada, incompleta, interesada. Qu decir, de otros profesionales de la salud, que no tienen
formacin para la prescripcin, pero que la realizan en forma sistemtica. En sntesis, se acepta
ampliamente, que las conductas prescriptivas se alejan de un enfoque racional de los
problemas teraputicos, por interaccin de varios factores como la formacin e informacin
que reciben los prescriptores durante su perodo educativo, sus intereses personales, su divorcio
de las necesidades reales de la poblacin, as como por la informacin comercial cotidiana,
Lalama M. y Tern R.: Buenas Prcticas de Prescripcin, Cuarta Edicin, MSP - Management
Sciences for Health, Quito, 2008. Lalama, M., de Paepe, P.: Impacto de las Guas Teraputicas
Estndar en la Prescripcin Racional de Medicamentos, Boletn APS, 9: 25, 2003.

Los estudiantes llegan a la Universidad con su carga de hbitos y costumbres, determinados

por los aos de enseanza tradicional en escuelas y colegios. El xito en la enseanza mdica,
ser resultado de la destreza de los profesores y del sistema, para ensear a los jvenes
estudiantes a descubrir la ciencia, a apreciar su importancia y despertar su inters, lo cual se
consigue introducindoles lo ms precozmente en la enseanza de la ciencia mdica en su
parte clnica. La exposicin formal de un cuerpo estructurado de conocimientos por parte de
un profesor, generalmente produce un efecto contraproducente: los estudiantes son
desbordados en sus capacidades y adquieren una falsa percepcin sobre la enseanza de las
Ciencias Mdicas, como un objetivo que se debe sobrellevar de cualquier manera y lo ms
pronto posible, con el propsito de ser un doctor, Lalama Marcelo: Diagnstico de Problemas
Teraputicos, Metodologa, Tesis de Ascenso a Profesor Principal de Farmacologa, Universidad
Central, Edicin virtual, 2009.

En este contexto, la enseanza de la Farmacologa debe experimentar serios e importantes

cambios, que entendidos en el mejor sentido de la palabra, a la luz del tiempo que corre,
bsicamente est siendo transformada en un medio altamente sofisticado de informacin, en
el que se privilegia el objetivo primario de cualquier medio de comunicacin: la utilidad.

Se debe preparar a los prescriptores presentes y futuros para resolver problemas

determinados, a travs de un proceso de elaboracin del pensamiento, enfocando su inters,
ms en los problemas teraputicos y menos en los medicamentos.

En sntesis, presentamos las bases para un proceso de reingeniera en la educacin mdica

y la Teraputica, que incorpora los procesos del cambio y la modernidad.
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TERAPUTICA A BASE DE PROBLEMAS (ABP.)

La presente exposicin est particularmente dedicada a sentar las bases metodolgicas

para la deteccin de problemas en el rea de la prestacin farmacolgica, para la orientacin
del lector sobre los principios generales del sistema ABP, como se sealan a continuacin.

Principios Bsicos:

1. Orientar a los estudiantes en el desarrollo de su capacidad para la identificacin, anlisis

y solucin de problemas, inclusive de aquellos ms recientes o que tengan un contenido social.

2. Pensar: anlisis racional de los problemas. Un problema es un evento o acontecimiento,

resultado de una serie de fenmenos que ocurren en la realidad.

3. Determinar objetivos especficos, claramente definidos, orientados a solucionar

problemas determinados, cuya evolucin pueda ser medida en el tiempo.

4. Estimular el proceso de comunicacin entre profesores, estudiantes y la comunidad.

Ensear y/o aprender es una forma social de cooperar.

5. Proporcionar instrumentos adecuados para conocer sobre medicamentos, e incorporar

como parte vital del proceso el adiestramiento adecuado para informar al paciente sobre el
tratamiento.

6. Hacer de la heterodoxia y la controversia, parte esencial del proceso de

enseanza/teraputica. Salir de la exclusividad de los textos oficiales y nutrir al estudiante con
una amplia exposicin al conocimiento universal.

7. Aprender a liderar procesos de cambio. La nica manera de mejorar es a travs de un

proceso de cambio.

8. Estimular la identificacin de los varios actores y de las realidades sociales de la

poblacin.

9. En la enseanza de la Teraputica partimos con una ventaja: el prescriptor es un

profesional esencialmente orientado al diagnstico, por lo tanto intuitivamente entrenado para
la identificacin de problemas, fase previa e indispensable para la aplicacin del sistema ABP.
En efecto, cuando un paciente concurre en busca de consulta, es porque tiene un problema;
en estas circunstancias, el prescriptor tiene como oficio determinar el problema, o sea el motivo
de consulta. Mientras ms especfico sea el diagnstico, ms acertado ser el tratamiento y por
tanto la evolucin del paciente.

La Teraputica a base de problemas, aplicado a la enseanza de la Teraputica, tiene los

siguientes objetivos.
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Objetivos:

Privilegiar la monoterapia, siempre que sta sea tcnicamente aconsejada.

Determinar los medicamentos trazadores: el grupo de medicamentos con los cuales se

puede cubrir entre el 80 y el 95% de los problemas teraputicos que afectan a la poblacin que
busca atencin farmacolgica en un servicio determinado. De esta manera, se busca optimizar
los recursos disponibles, en trminos de las necesidades reales de medicamentos que necesita
una unidad asistencial.

Inducir un proceso de descentralizacin en el consumo de medicamentos, desde los

hospitales hacia las unidades de atencin primaria de salud. Nuestra cultura mdica est
sensiblemente sesgada hacia la atencin hospitalaria.

Facilitar el acceso de la mayor parte de la poblacin a la prestacin farmacolgica.

Con esta intencin, seguir las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud, como
el empleo de la Lista de Medicamentos Esenciales, la Gua para la Buena Prescripcin, los
Esquemas de Tratamientos Estandarizados, el Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos. Estas
publicaciones peridicas han contribuido intensamente a optimizar los programas de
medicamentos, para priorizar y uniformar los programas de enseanza, para centralizar los
esfuerzos de los que trabajan con frmacos y evitar irregularidades en su adquisicin, Hogerzeil
HV. The concept of essential medicines: lessons for rich countries. BMJ. 329:1169-1172, 2004.

Optimizar el gasto de tiempo, dinero y especialmente de resultados en los programas de

medicamentos, Lalama, M., de Paepe, P.: Impacto de las Guas Teraputicas Estndar en la
Prescripcin Racional de Medicamentos, Boletn APS, 9: 25, 2003.

LOS PROBLEMAS TERAPUTICOS

Idealmente, al comenzar el estudio de la Farmacologa, el estudiante debera estar en

capacidad terica y prctica, de hacer un diagnstico de los problemas teraputicos en su
rea de trabajo, y en base a esta informacin, disear su plan de estudios de esta materia,
otorgando la debida importancia a lo que ser su prctica teraputica.

Si lo que pretendemos es trabajar a base de problemas, una condicin indispensable es

identificar y caracterizar los problemas, cuya solucin teraputica vamos a tratar. La
identificacin es un paso previo, y mientras ms especfica sea, mejor y ms factible ser la
solucin. Esta relacin tiene este propsito, sentar las bases tericas que nos permitan identificar
los problemas teraputicos, en trminos de prevalencia y/o dificultad teraputica, y
posteriormente, caracterizar la forma como se prescriben los medicamentos en nuestro medio.

Trabajando durante varios aos con estudiantes de Medicina en una actividad llamada
modular, algunos profesores de la Ctedra de Farmacologa, hemos concluido que en el
Ecuador de estos das, los problemas ms importantes en el rea de la Teraputica son dos:
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1. El uso irracional de medicamentos, y

2. La falta de acceso de al menos el 50% de nuestra poblacin a cualquier tipo de

prestacin farmacolgica. Existe consenso, que este porcentaje aumenta en la
medida que se deterioran las condiciones sociales y econmicas de una poblacin.

En este contexto, la actividad de la Ctedra de Farmacologa, trabajada con diferentes

matices por los diferentes profesores, bsicamente ha estado orientada a experimentar sobre la
Prescripcin Racional de los Medicamentos, con el propsito de encontrar o disear frmulas o
mtodos, que nos permitan educar, orientar e informar a los estudiantes y prescriptores, en
forma racional y oportuna.

La sociedad moderna tiene el derecho de estar informada y entrenada para solucionar

cualquier tipo de problema, por grave que ste sea. El signo de la modernidad y de la dcada,
es el acceso orientado y oportuno a los diferentes medios de informacin. Experimentar, buscar,
investigar, informar, comunicar, ensear, educar, son vas diferentes para llegar a la solucin del
mismo problema. La actividad modular es una especie de ventana abierta, tratando de
encontrar nuevas vas o formas de tratar los problemas teraputicos ms frecuentes y/o
importantes, bsicamente a travs de sistemas de informacin.

FARMACOEPIDEMIOLOGIA

Definimos a la Epidemiologa, como la ciencia que estudia la enfermedad en las

poblaciones y entra al anlisis de sus caracteres y relaciones con el individuo y su medio, con el
propsito de conocer las caractersticas del morbo.

La frecuencia de la enfermedad se mide con tasas de prevalencia y de incidencia. Las

primeras (prevalencia), sealan el estado del problema en un momento especfico, es una
visin tipo "flash"; las segundas (incidencia), informan lo ocurrido durante un perodo de tiempo,
se trata de la versin flmica del problema.

La Farmacoepidemiologa es parte de la Farmacologa Clnica, pues est relacionada

directamente con el uso de los medicamentos en el ser humano. Es el estudio de los efectos de
las drogas en grupos importantes de poblacin.

La Farmacoepidemiologa es una disciplina relativamente nueva, establece un puente

entre la Epidemiologa y la Farmacologa Clnica. Aplica los mtodos propios de la
Epidemiologa para indagar problemas especficos de la Teraputica en el ser humano, Brian
L. Storm: Pharmacoepidemiology, 4th Edition. West Sussex, England: John Wiley & Sons, Ltd.;
681-707, 2005.

El sentido, o mejor la aplicacin de este concepto vara de acuerdo con las necesidades de
la poblacin en estudio. En los pases desarrollados, la Farmacoepidemiologa est orientada al
estudio de las reacciones indeseables producidas por medicamentos. En la medida en que se
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ha ampliado el arsenal farmacolgico, con el descubrimiento de nuevos medicamentos, y por

tanto han mejorado las posibilidades teraputicas, ha crecido el peligro de los efectos
indeseables y txicos por efecto de los frmacos. Histricamente, este inters ha tenido un
carcter episdico, en relacin con las grandes epidemias de efectos indeseables producidas
por medicamentos, la peor de las cuales fue ocasionada por la talidomida, con toda su
secuela de procesos legales y de investigacin en la poblacin mundial. Progresivamente, los
gobiernos se han involucrado en este tema, con el objetivo de garantizar la comercializacin y
el empleo de drogas ms efectivas, pero esencialmente seguras. En el sentido ms ortodoxo, la
Farmacoepidemiologa ha estado dedicada al estudio de los efectos txicos producidos por
medicamentos, determinando por medio de estudios controlados la frecuencia de efectos
indeseables y/o txicos en la poblacin expuesta al uso del frmaco y sentando la relacin de
causalidad entre droga - efecto indeseable.

En nuestro caso particular, empleamos la Farmacoepidemiologa para establecer las bases

objetivas indispensables para implementar el Sistema ABP. en la enseanza de la Teraputica,
determinando tanto el tipo de problemas teraputicos como el carcter de los mismos.

La identificacin de problemas teraputicos, bsicamente lo hacemos en trminos de

prevalencia y la caracterizacin por estudios de Utilizacin de Frmacos.

DIAGNOSTICO DE PROBLEMAS TERAPUTICOS

Lo ms importante, cuando se trata de sentar las bases de un sistema de intervencin como

ABP. es la identificacin y caracterizacin del problema, cuya solucin se busca.

Para cumplir con este propsito, bsicamente realizamos dos tipos de estudios:

1. Identificacin de problemas teraputicos: estudios de prevalencia y/o dificultad

teraputica

2. Caracterizacin de problemas teraputicos: estudios de uso de frmacos.

Objetivos:

Sentar las bases cuantitativas para el estudio de la Teraputica, empleando el sistema

Teraputica a Base de Problemas.

Investigar los problemas en el rea de los medicamentos.

Levantar un mapa de problemas teraputicos, en trminos de prevalencia y/o dificultad

teraputica.

Analizar los caracteres de uso de los frmacos.

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Determinar las necesidades de consumo de frmacos en grupos determinados de

poblacin.

Buscar la participacin directa de los estudiantes de Medicina, en el

diagnstico y manejo de los problemas teraputicos.

Medir el impacto producido por los programas sobre medicamentos.

IDENTIFICACIN DE UN PROBLEMA TERAPUTICO

Para identificar un problema teraputico, se deben seguir los siguientes pasos:

1. Hacer una descripcin terica del problema, lo ms breve, pero a su vez demostrativa
del objeto de estudio.

2. Ampliar la descripcin del problema con una revisin amplia de la literatura o

experiencias previas, para evitar la duplicacin de esfuerzos.

3. Usar los mtodos experimentales de la Epidemiologa, para determinar la prevalencia

y/o grado de dificultad teraputica del problema, en un segmento importante de poblacin.

Determinar el universo del problema: la poblacin afectada.

IDENTIFICACIN DE PROBLEMAS TERAPUTICOS

CONSULTA EXTERNA - CENTROS DE SALUD

Trabajamos con la siguiente hiptesis de trabajo:

"Un nmero reducido de enfermedades y/o sndromes determinan el mayor consumo de

medicamentos, en volumen, en nuestro pas"

En efecto, una parte de la informacin epidemiolgica recogida para el diseo del

proyecto FASBASE, determin que en la consulta general de los centros de salud, diez grupos
nosolgicos hacan el 80% de todas las consultas, en todas las edades. La poblacin atendida
por el FASBASE era una muestra representativa del espectro de pacientes y enfermedades, que
normalmente atiende el Ministerio de Salud Pblica, o sea el segmento ms numeroso y
necesitado de nuestra sociedad, como se demuestra en el siguiente cuadro.
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MORBILIDAD CONSULTA EXTERNA

Centros de Salud: Guasmos, Guamote, Manta, Quito
Total de consultas: 9.064 (todas las edades)
Vanoermelingen, K.: Comunicacin personal, OPS-OMS, Representacin Ecuador, 1994.

Frecuencia Diagnstico % % acumulado

1 IRA sin neumona 28 (28)
2 Parasitosis 17 (45)
3 Diarrea 8 (53)
4 Leucorrea 6 (59)
5 Virosis 6 (65)
6 Piodermitis 5 (70)
7 Amigdalitis 4 (74)
8 Infeccin urinaria 3 (77)
9 Tifoidea 2 (79)
10 Desnutricin 1 (80)
Otros 20 (100)

La informacin sealada nos permite concluir que las necesidades de medicamentos para
la poblacin en general, se concentra en este grupo de enfermedades y pacientes, por lo
tanto, que stos son los problemas teraputicos cuya solucin debe ser conocida exhaustiva y
prioritariamente por nuestros prescriptores.

Morbilidad Consulta Externa

Centros de Salud: Guasmos, Guamote, Manta, Quito
Total de consultas: 2768
(Menores de 1 ao de edad)
Vanoermelingen, K.: Comunicacin personal, OPS-OMS, Representacin Ecuador, 1994.

Frecuencia Diagnstico % % acumulado

1 IRA sin neumona 43.8 (43.8)
2 Diarrea aguda 23 (66.8)
3 Parasitosis 11 (77.8)
4 Piodermitis 9.4 (87.1)
5 Desnutricin 4.4 (91.9)
6 Rinofaringitis 3.1 (95.0)
7 Infeccin urinaria 1.5 (96.5)
8 Conjuntivitis 0.9 (97.5)
9 Abscesos - trauma 0.8 (98.4)
10 Dermatitis 0.3 (98.7)
Otros 1.15 (99.2)
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En la medida que la consulta se especializa, el nmero de entidades patolgicas disminuye

considerablemente.

Siete aos de experiencia trabajando con estas diez entidades prevalentes, nos han
demostrado, que el conocimiento de su tratamiento no es suficiente para satisfacer
plenamente las necesidades teraputicas de un mdico tratante, en consulta externa. Algunas
enfermedades, por ejemplo: la Hipertensin Arterial Esencial, la Diabetes Mellitus o la
Tuberculosis Pulmonar, no se encuentran entre las diez sealadas, por lo cual es necesario
aadirlas, junto a otras, ya sea por su importancia o por su dificultad teraputica. Adems, la
consulta de estas patologas no es tan frecuente como sucede en las formas agudas, Guide to
Good Prescribing: A Practical Manual, World Health Organization, Action Programme on
Essential Drugs, Geneva, Reprint, 1999.

Una visin actualizada y ms amplia de los problemas teraputicos puede observarse en el

siguiente cuadro, en el cual se sealan los problemas teraputicos ms frecuentes en la
consulta externa de una muestra ms amplia de pacientes.

DIAGNOSTICO DE PROBLEMAS TERAPUTICOS

PROVINCIA DE ESMERALDAS
Consulta externa Centros y Sub-centros de Salud
5 reas de Salud 12 ltimos meses - Noviembre 2004
11 problemas teraputicos = 96.3% de consulta externa
Buenas Prcticas de Prescripcin, Unin Europea, MSP, 2005

Nmero de %
PROBLEMA %
pacientes Acumulado
1 IRA sin neumona 20699 33.17 33.17
2 Amebiasis, Ascaridiasis 9884 15.83 49.01
3 Dermatitis atpica 7049 11.29 60.31
4 EDA 5114 8.19 68.50
5 Cistitis aguda 4170 6.68 75.1
6 Anemia ferropnica 2008 3.21 78.32
7 Vaginosis (Gardenerella) 1840 2.94 81.22
8 Escabiosis 1546 2.47 83.7
9 Malaria por vivax 1206 1.93 85.63
10 Desnutricin crnica 729 1.16 86.73
11 Hipertensin arterial 355 0.56 87.83
Otros problemas 7719 12.37 100
Total pacientes y casos 62.399 100% 100%

IDENTIFICACIN DE PROBLEMAS TERAPUTICOS

PACIENTES HOSPITALIZADOS

El uso de medicamentos en los hospitales tiene un enorme impacto, tanto mdico como
financiero, presenta connotaciones especiales y conlleva riesgos importantes.
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Generalmente, las drogas empleadas en este nivel de atencin farmacolgica, producen

efectos txicos mayores y se administran en forma ms agresiva que en la consulta externa.
Estos pacientes se encuentran en peores condiciones de salud y estn recibiendo un nmero
diferente de varias drogas al mismo tiempo, lo cual aumenta la incidencia de reacciones
indeseables y de interacciones, problemas que son predecibles y previsibles, de tal manera que
su conocimiento gracias a la informacin y educacin oportunas, pueden contribuir de manera
significativa, en el control de calidad de la atencin teraputica, Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM,
Harvey E, Oxman AD, Thomson MA, Closing the gap between research and practice: an
overview of systematic reviews of interventions to promote the implementation of research
findings, BMJ. 317: 465-8, 2008.

El costo de la teraputica en los pacientes hospitalizados es alto y con frecuencia rebasa las
posibilidades de los presupuestos destinados para este fin. El Uso Racional de los Medicamentos
requiere de acciones que permitan optimizar los recursos existentes.

Hiptesis de trabajo

"En los hospitales generales de la ciudad de Quito, dependientes del estado ecuatoriano, el
empleo de los medicamentos en los pacientes hospitalizados se encuentra concentrado en 20
problemas teraputicos especficamente definidos

Objetivos:

Determinar a nivel hospitalario, en pacientes hospitalizados exclusivamente, los 20 (o ms)

problemas teraputicos de acuerdo a su prevalencia.

Sentar las bases cuantitativas para desarrollar un proceso de intervencin correctiva,

tipo capacitacin, empleando el sistema ABP (Buenas Prcticas de Prescripcin).

Procedimiento operativo:

1. Los actores principales de este proceso fueron los estudiantes de Farmacologa, de la

Escuela de Medicina de la Universidad Central, con la gua del docente del grupo.

2. Las bases tericas del proceso fueron analizadas previamente con los estudiantes, los
cuales consultaron la bibliografa referencial correspondiente; al menos 10 publicadas durante
los ltimos 5 aos (mejor si se emplea el Internet) y posteriormente elaboraron el marco terico
conceptual, en no ms de 2 pginas a doble espacio. El documento final fue consultado con 3
expertos en la materia (farmaclogos y epidemilogos).

3. La encuesta se realiz en 6 hospitales pblicos generales de la ciudad de Quito, los ms

importantes en trminos de prestacin de servicios, a saber: Andrade Marn, Eugenio Espejo,
Enrique Garcs, Pablo Arturo Surez, Militar y de la Polica.

4. Los estudiantes disearon un formulario de encuesta, de acuerdo con un modelo que se

presenta a continuacin.
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5. Con el formulario, se recogi la informacin pertinente de los servicios estadsticos de

cada uno de los hospitales escogidos. Se determin el nmero total de pacientes hospitalizados
durante un perodo de doce meses, y el nmero de casos correspondientes a cada uno de los
problemas.

6. Los estudiantes disearon la base de datos. Posteriormente procesaron el material de las

encuestas v elaboraron un artculo para publicacin.

Formulario de Encuesta
(se incluyen datos de una muestra piloto)
DIAGNSTICO DE PROBLEMAS TERAPUTICOS
PROBLEMAS TERAPUTICOS HOSPITALES DE QUITO
HCAM, Militar, HEE, HPAS, HEG, Polica.
Total de egresos 51.088 pacientes. 1997

Problemas* % Prevalencia % Acumulado

1 Causas obsttricas (parto normal) 21.61 21.61
2 Abdomen agudo (colecistitis) 7.07 28.68
3 Tumores (Ca de tero) 3.66 32.34
4 Fracturas seas (Fractura expuesta) 3.42 35.76
5 Nefritis-Nefrosis (glomrulo nefritis) 1.98 37.74
6 Diabetes mellitus (DM tipo I) 1.68 39.42
7 Insuficiencia cardaca congestiva 1.51 40.93
8 Trauma crneo enceflico 1.50 42.43
9 Hipertensin arterial (severa) 1.29 43.72
10 Trauma (heridas) 1.19 44.91
11 Enteritis mal definida (diarrea) 1.11 46.02
12 Infarto agudo de miocardio 0.90 46.92
13 Accidente cerebro vascular 0.83 47.75
14 Neumona 0.59 48.34
15 Enfermedad pulmonar obstructiva 0.57 48.91
16 Ulcera gastro duodenal 0.56 49.47
17 Depresin (neurosis) 0.48 49.95
18 Tuberculosis pulmonar 0.34 50.29
19 Intoxicaciones (por alimentos) 0.28 50.57
20 Parasitosis (neurocisticercosis) 0.28 50.85
Otras causas
No requieren frmacos como 4.97 55.82
tratamiento
Otras causas prevalencia <0.28%** 44.18 100

* paradigma de problema teraputico

** 0.28% = <142/51.008 pacientes
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IDENTIFICACIN DE PROBLEMAS TERAPUTICOS

ESPECIALIDADES

En nuestra prctica como facilitadores implementando el Sistema Buenas Prcticas de

Prescripcin, el entrenamiento de prescriptores se inicia con una visin general del problema: la
Prescripcin Irracional de Medicamentos.

Para esto, empleamos las cifras de morbilidad que proporcionan los participantes. Los datos
obtenidos directamente con los participantes, tienen un doble propsito:

1. definir, en cada nivel, los problemas teraputicos en forma especfica, y

2. motivar a los participantes a travs de su propia experiencia, sobre las reales

necesidades de informacin y provisin de medicamentos.

Cuanto ms especfica sea la determinacin, mucho ms apropiados sern el tratamiento y

por tanto los resultados. En el caso de prescriptores en ejercicio, es recomendable el llenado de
un formulario que recoge la patologa prevalente, inclusive los medicamentos que se usan en
las unidades de salud, proporcionado por el Ministerio de Salud Pblica, Lalama M.: Los 100
Protocolos Teraputicos, OMS-OPS, AFEME, Foro de Medicamentos, Quinta Edicin, Activa
Ediciones, 2008.

Obstetricia

Reunidos en varios talleres, organizados por la Organizacin Mundial de la Salud y las

Escuelas de Obstetricia de las Facultades de Ciencias Mdicas de la Universidad Central y de la
Universidad Estatal de Guayaquil, un total de 60 obstetrices, practicantes activas de la
especialidad en todo el pas, clasificaron la informacin sobre morbilidad, siguiendo los
parmetros establecidos en este Sistema. De esta manera se pudo determinar, la prevalencia a
nivel de consulta externa de los problemas teraputicos de su especialidad, de la siguiente
manera:

Obstetricia & Ginecologa - Problemas

%
teraputicos - en orden de prevalencia
1. leucorrea 53.0
2. infeccin vas urinarias 16.6
3. embarazo no deseado 13.3
4. anemia 6.6
5. riesgo obsttrico 3.6
6. enfermedad inflamatoria plvica 2.6
7. hipertensin arterial 2.3
8. climaterio 2.0
Total: 100.0
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En el caso del primer problema teraputico para este grupo: leucorrea, debemos convenir
que el trmino es demasiado general, en funcin de una potencial solucin teraputica, por
esta razn, con los mismos participantes, segmentamos el problema leucorrea en sus tres
componentes, nuevamente buscando la especificidad.

Leucorrea (variedades) %
1. tricomoniasis 40
2. candidiasis 40
3. vaginosis (H. vaginalis) 20
Total: 100.0

Odontologa

Trabajando con un grupo de odontlogos durante su curso de post-grado, como parte

del currculo de Farmacologa, se lleg a determinar con los datos recogidos por los
cursantes, que los problemas teraputicos prevalentes, de acuerdo con la patologa ms
frecuente que atendan cotidianamente en la consulta externa, podan resumirse en los
siguientes:

1. caries - pulpitis
2. inflamacin - dolor
3. hemorragia gingival
4. anestesia regional

Estos problemas con frecuencia eran concurrentes, o sea se presentaban en forma

simultnea en el mismo paciente.

CARACTERIZACIN DE PROBLEMAS TERAPUTICOS

ESTUDIOS DE UTILIZACIN DE FRMACOS

Este tipo de investigaciones, bsicamente, pretenden demostrar el Uso Irracional de los

Medicamentos en los diferentes niveles de prestacin farmacolgica. En el caso de los
prescriptores, la mejor forma de hacerlo es usando evidencias propias de nuestra realidad,
confrontando las conductas teraputicas usuales en nuestro medio versus lo que sealan los
expertos como tratamiento racional, empleando como ejemplos, los problemas teraputicos
prevalentes o de mayor dificultad teraputica.

En este contexto, es de inters cumplir con los siguientes objetivos:

1. Disear la participacin directa de los estudiantes en todas las actividades. El profesor

solamente debe servir como gua.
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2. Clasificar los problemas teraputicos en tres categoras, de acuerdo con el segmento

de uso:

Consulta externa mdico general

Pacientes hospitalizados exclusivamente y
Consulta especializada

3. Poner nfasis en los aspectos ms importantes del problema, considerando los aspectos
obscuros o sin definicin, las preguntas sin respuesta, las causas probables del
problema.

4. Plantear posibles respuestas a estos interrogantes, buscando las soluciones potenciales.

5. Manejar la siguiente hiptesis de trabajo:

Los medicamentos se prescriben, siguiendo parmetros establecidos por informacin

que mantiene una desviacin negativa, en lo referente a la indicacin principal, la
posologa y el tiempo de administracin de los mismos, siempre de acuerdo a la
opinin de los expertos

6. Seleccionar para estudio, la patologa ms frecuente y/o importante. Escoger

exclusivamente un problema teraputico, siguiendo un orden de importancia y
empleando dos criterios: prevalencia (ejemplos: diarrea, gripe, tifoidea, etc.), o
dificultad teraputica (ejemplos: tuberculosis, sepsis, choque, etc.) Se recomienda
simplificar el proceso a la elaboracin de una base de datos. Disear el tratamiento
racional de la patologa seleccionada, de acuerdo con las evidencias recogidas
versus la opinin de los expertos. Los estudiantes debern recoger primero y resumir
despus, la bibliografa actualizada (publicada durante los ltimos cinco aos) sobre
cmo tratar en forma racional el problema (al menos 10 referencias). Son numerosas
las fuentes internacionales sobre guias teraputicas, fcilmente disponibles por va
virtual, Therapeutic Guidelines, Therapeutic Guidelines Limited North Melbourne,
Victoria, Australia, 2008. AGREE(Appraisal of Guidelines Research and Evaluation)
www.agreecollaboration.org/. CLEARINGHOUSE NATIONAL GUIDELINE www.icsi.org/.
GRADE (Working Group on Grading Harmonization) para estandarizar el nivel de
eficiencia. GIN (Guidelines International Network) 2008;www.g-i-n-net.NICE (National
Institute for Clinical Excellence), www.nice.org.uk/. SIGN, SCOTTISH INTERCOLLEGIATE
GUIDELINE NETWORK, www.sign.ac.uk/guidelines/published, www.excelenciaclinica.net.
TRIP Database (www.tripdatabase.com). El estndar base para disear el tratamiento
ideal, deben ser los esquemas estandarizados recomendados por la OPS-OMS-MSP,
WHO Model Formulary, World Health Organization, Bath Press, Great Britain, 2004.
Lalama M.: Los 100 Protocolos Teraputicos, OMS-OPS, AFEME, Foro de Medicamentos,
Quinta Edicin, Activa Ediciones, 2008. SOUTH AFRICA GUIDELINE TREATMENTS
www.kznhealth.gov.za/edl.htm.

7. Diagnosticar la forma como se trata en nuestro medio el problema escogido, por

medio de una encuesta transversal, tipo flash, levantada en un perodo no superior a
una semana. Disear el formulario de encuesta empleando el caso de paciente
tratado, real o simulado. Actualmente se prefiere el caso simulado: se disea un caso
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clnico cuyo diagnstico sea evidente y especfico. El caso simulado se consulta a los
prescriptores de la muestra, averigundoles cmo lo trataran.

8. Recoger la muestra de casos tratados, la cual deber ser de al menos 500, si se desea
tener un margen de confianza superior al 99% (p < 0.01). Por razones de financiacin, se
circunscribe la muestra a un rea geogrfica fcil de controlar, de esta manera el
costo se reduce al mnimo. En la seleccin de la muestra se debe privilegiar el
concepto de aleatoria, empleando como criterios para la distribucin: el sexo, la edad
y procedencia.

9. Establecer la desviacin: debe ser vs. Lo que es. Para ello se debe comparar el
algoritmo racional del problema (esquema de tratamiento ideal), versus, la muestra de
la encuesta (tratamiento real), y se determina la correspondiente desviacin.

10. Elaborar un artculo para edicin y publicacin de los hallazgos, inclusive sus conclusiones
sobre los resultados, de acuerdo con las normas sealadas como obligatorias para una
publicacin por la Revista de Ciencias Mdicas de nuestra Facultad, Informacin a los
autores y normas de publicacin. Revista de la Facultad de Ciencias Mdicas. 33(1):
51. 2008.

Caracterizacin del problema:

Formulario de Encuesta:

Encuestar a un mdico prescriptor en ejercicio.

Preguntarle:

Cmo tratara el siguiente caso?

Sexo M F Edad aos

Procedencia rural urbana

Seale el diagnstico clnico especfico:

Diagnstico confirmado si no

Nombre del medicamento (tratamiento etiolgico)

Medicamento (1). Medicamento (2).
Posologa diaria (mg x da).. Posologa diaria (mg x da).
Duracin del tratamiento (das). Duracin del tratamiento (das)....
Pertenece al CNMB* si no Pertenece al CNMB si no
* Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos
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La seleccin del medicamento fue debida a informacin de:

Medios de prensa si no
Revista mdica si no
Un libro de texto si no
Conducta del servicio si no
Congreso mdico si no
Otras publicaciones si no
Internet si no

Datos de verificacin:
Nombre del encuestado:
Telfono del encuestado: .
Nombre del encuestador: .

Indicaciones para el encuestador:

Se debe sealar en forma especfica el diagnstico de un caso clnico real

Para nominar a los medicamentos se debe usar exclusivamente nombre genricos
En caso de varios frmacos escoger de preferencia uno, correspondiente al
tratamiento curativo o etiolgico a criterio del encuestado.

Seleccin de la muestra
Criterios:

Para la seleccin de la muestra empleamos los siguientes parmetros:

1. Distribucin geogrfica. Por razones de costos, trabajamos exclusivamente en la

ciudad de Quito. En ella establecemos una segmentacin, considerando la
distribucin de su poblacin, ENDEMAIN 2004, Encuesta Demogrfica y de Salud
Materna Infantil, Informe Final, Centro de Estudios de Poblacin y Desarrollo, CEPAR,
Quito, 2005.

2. Sexo

3. Edad: depender del tipo de problema que se desee investigar. Por ejemplo, si se
trata del ejemplo diarrea infantil, obviamente se escoger estas edades, y de entre
ellas se har una distribucin de frecuencias.

Ejemplos:

* Como referencia, se remite a los interesados a los siguientes estudios de

Farmacoepidemiologa, realizados y publicados durante los ltimos aos por profesores y
estudiantes de la ctedra:

1. Hipertensin arterial esencial

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2. Amigdalitis aguda bacteriana

3. Diarrea infantil aguda

4. Infeccin vas urinarias

5. Perfiles de consumo de los medicamentos

Una copia de los originales se incluyen al final de esta presentacin, como Publicaciones
Anexas y la referencia completa se cita en la bibliografa, Lalama Marcelo:
Farmacoepidemiologa de la Hipertensin Arterial Esencial en la ciudad de Quito, Educacin
Mdica Continuada, 41(93):2, 1993. Lalama, M. & Tern Ral: Farmacoepidemiologa de la
Amigdalitis Aguda Bacteriana, Buenas Prcticas de Prescripcin. Tercera Edicin. OMS - OPS
- MSP -Proyecto Holanda, Quito, 1998. Lalama, M. & colaboradores: Farmacoepidemiologa
de la diarrea aguda en nios. Revista de la Facultad de Ciencias Mdicas, 23(1): 15, 1998.
Tern Ral y colaboradores: Farmacoepidemiologa de la Infeccin de Vas Urinarias,
Sptimas Jornadas Nacionales e Internacionales de Farmacologa, Guayaquil, 17 de agosto,
1998.

MEDICAMENTOS TRAZADORES

Al momento de realizar una prescripcin, los prescriptores deben tener presente el

concepto de utilidad: obtener el mejor efecto teraputico al menor costo posible, en
trminos de tolerancia y conveniencia. Se debe concientizar a los prescriptores desde
cuando son estudiantes, que a ms de un objetivo teraputico, la prescripcin tambin
tiene un carcter social: ampliar la cobertura de este servicio a los segmentos ms
desprotegidos de nuestra sociedad y que este propsito puede lograrse fcilmente, sin
perder el concepto de elevada calidad que debe tener la prescripcin. El costo de los
medicamentos, limita considerablemente el acceso de la poblacin, Cuentas Satlites de
Salud, 2003. Cuentas Nacionales de Gastos en Salud, Instituto Nacional de Estadsticas y
Censos, Ecuador, CEPAR- USAID, 1995. ENDEMAIN 2004, Encuesta Demogrfica y de Salud
Materna Infantil, Informe Final, Centro de Estudios de Poblacin y Desarrollo, CEPAR, Quito,
2005.

En pases como los Estados Unidos, el gasto en medicamentos es considerable. Los

antimicrobianos son los que mayor gasto generan a nivel de hospitales. An en los hospitales
universitarios ms importantes, es frecuente el desorden en la seleccin, dosis y tiempo de
duracin del tratamiento. Corregirlo, es asunto de educacin, disciplina y esfuerzo de
muchos aos de trabajo.

En base a la experiencia acumulada trabajando con el Sistema Buenas Prcticas de

Prescripcin, postulamos que el 90% de medicamentos para Consulta Externa en Atencin
Primaria de Salud, pueden ser cubiertos con los 36 medicamentos (principios activos) que se
sealan a continuacin, distribuidos en dos grupos de acuerdo con la patologa prevalente
o importante. Dieciocho de estos medicamentos, se sealan como de primera eleccin en
el sistema BPP Buenas Prcticas de Prescripcin.
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ESENCIALES IMPORTANTES

1. Paracetamol 19. Terbinafina

2. Ibuprofen 20. Permetrina
3. Cloroquina 21. Nistatina oral
4. Primaquina 22. Sulfato ferroso
5. Metronidazol 23. Multivitaminas y minerales
6. Pirimetamina + sulfadoxina 24. Hidroclorotiazida
7. Isoniacida + rifampicina 25. Atenolol
8. Pirazinamida 26. Enalapril
9. Etambutol 27. Ciprofloxacina
10. Cotrimoxazole 28. Gentamicina colirio
11. Amoxicilina 29. Metformina
12. Dicloxacilina 30. Estrgenos / Progestgenos
13. Penicilina benzatnica 31. Pramiverina
14. Salbutamol 32. Lactato de Ringer
15. Albendazol 33. Ranitidina / Omeprazol
16. Sales de rehidratacin 34. Metildopa
17. Corticoide tpico 35. Azitromicina
18. Loratadina 36. Meglumina antimoniato

Medicamentos Trazadores - Consulta externa

Especialidad Obstetricia & Ginecologa

De acuerdo con el mismo criterio, los medicamentos trazadores para esta especialidad,
o sea los necesarios para que los prescriptores puedan cumplir con sus potenciales
necesidades, no deberan exceder de los 10 medicamentos (principios activos), que se
sealan a continuacin:

metronidazole
analgsico-antiinflamatorio
amoxicilina
sulfato ferroso
cotrimoxazole
estrgenos +progestgenos
metildopa
ketoconazole
nistatina
estrgenos orales
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Medicamentos Trazadores

Consulta Externa- Odontologa

Los problemas teraputicos en esta especialidad, pueden ser solucionados con los
siguientes medicamentos trazadores:

1. analgsicos; paracetamol, ibuprofeno

2. antibiticos: amoxicilina, azitromicina

3. antiinflamatorios: ibuprofeno

4. anestsicos regionales: lidocana + epinefrina

Estos medicamentos, su conocimiento y empleo, seran suficientes para lograr una

cobertura de al menos 90% de las necesidades teraputicas de un Odontlogo, o nivel de
consulta externa.

Se consider que el problema hemorragia, en su forma ms frecuente, ceda a la presin

mecnica o quirrgica y que cualquier forma de otra etiologa para el sangrado, escapaba
a la competencia de un Odontlogo y deba ser consultada con un mdico.

EVALUACIN DEL IMPACTO

Dosis diaria definida

Uno de los indicadores ms importantes sobre consumo de medicamentos es la llamada

DDD. (Dosis Diaria Definida).

La Dosis Diaria Definida se calcula por 1000 habitantes y por da. Es la dosis de
mantenimiento promedio, para la indicacin principal de una droga.

No es una dosis recomendada; se trata de un parmetro, de un indicador, de una

unidad de comparacin.

Definicin:

Conversin del volumen de compras o inventario de la unidad de farmacia

correspondiente (nmero de unidades, tabletas, ampollas, etc.) en unidades de tratamiento.
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Objetivo:

Establecer el tamao de la poblacin expuesta al uso de una droga.

Aplicaciones potenciales:

1. Establecer el volumen de frmacos usados por un segmento de la poblacin

2. Comparar el consumo de frmacos entre diferentes programas o servicios

3. Evaluar el impacto de los programas de medicamentos

4. Determinar un denominador comn para establecer la incidencia de efectos

txicos y/o teraputicos

5. Sentar las bases cuantitativas de la Farmacoepidemiologa