B4-PR 118 Guía de Justificación en Diagnóstico Por La Imagen - Actualización 2008 - Xunta 2011 PDF

Consellera
de Sanidade
Gua Orientativa de Justificacin
Innovacin e Xestin en Diagnstico por la Imagen
da Sade Pblica 17
Gua
Gua Orientativa de Justificacin en Diagnstico por la Imagen

Dosis efectivas caractersticas
en diagnstico por la imagen
Perodo
N equivalente
equivalente aproximado
Procedimiento de RX de radiacin
diagnstico de trax natural de fondo
Radiografas:
Extremidades y articulaciones <0,5 <1,5 das
(excluda la cadera)
Trax (simple, postero-anterior) 1 3 das
Crneo 3 9 das
Columna dorsal 35 4 meses
Columna lumbar 50 5 meses
Cadera 20 2 meses
Pelvis 35 4 meses
Abdomen 35 4 meses
UIV 120 14 meses
Esofagograma 75 8 meses
Papilla baritada esfago-gastroduodenal 130 15 meses
Trnsito intestinal 150 16 meses
Enema opaco 360 3,2 aos
TC de cabeza 100 10 meses
TC de trax 400 3,6 aos
TC de abdome o pelvis 500 4,5 aos
Gammagrafas:
Pulmonar de ventilacin (Xe-133) 15 7 semanas
Pulmonar de perfusin (Tc-99m) 50 6 meses
Renal (Tc-99m) 50 6 meses
Tiroidea (Tc-99m) 50 6 meses
sea (Tc-99m) 200 1,8 aos
Cardaca dinmica (Tc-99m) 300 2,7 aos
PET de cabeza (F-18 FDG) 250 2,3 aos

Gua Orientativa
de Justificacin
en Diagnstico
por la Imagen
Comisin Europea
Proteccin Radiolgica 118
Actualizacin, marzo 2008
Santiago de Compostela 2011

Edita:
Xunta de Galicia
Consellera de Sanidade
Direccin Xeral de Innovacin e Xestin da Sade Pblica
Ttulo:
Gua orientativa de Justificacin
en Diagnstico por la Imagen
Reproduccin del original en ingls titulada

RADIATION PROTECTION 118
Referral Guidelines For Imaging
Update Mars 2008
Gua orientativa para los profesionales sanitarios

que remiten pacientes a los servicios de diagnstico por imagen
que implican radiaciones ionizantes
Informe final para la Comisin Europea del Acuerdo de

Subvencin SUBV99/134996
Tribunal universitario de la Universidad de Aberdeen

Profesora Gillian Needham y Profesor Jeremy Grimshaw
Direccin General de Energa y Transporte

Direccin H Energa Nuclear
Unidad H.4 Proteccin Radiolgica
2007
Agradecimientos: grupo de trabajo de revisin y traduccin del

documento al castellano,
Radilogos: Mdicos de Familia:

Rafaela Soler Fernndez Manuel do Muio Joga
Francisco Jos Jorge Rodrguez Francisco Jos Jorge Rodrguez
Adela Alonso Martn Ana Claveria Fontan
Carmen Villalba Martn
Luis Puig Prez-Quevedo
Jos Luis Sez Martn
Vctor Armesto Prez
D.L.: C 2938-2011
Presentacin
La ventaja que el uso de las radiaciones ionizantes con

fines de diagnstico mdico aporta a la medicina est fuera
de toda duda. Esta ventaja hace de ellas parte habitual de la
prctica clnica, justificndose porque sus beneficios superan
los riesgos de la radiacin.
La generalizacin de su uso hace que dentro de la Unin

Europea las exposiciones a radiaciones ionizantes con fines de
diagnstico o tratamiento mdico sean la causa ms importante
de exposicin de los ciudadanos a las fuentes artificiales de
radiaciones ionizantes.
La Consellera de Sanidade de acuerdo con las recomenda-

ciones de la Directiva Europea 97/43 EURATOM del Consejo
de 30 de junio de 1997, relativa proteccin radiolgica de la
salud frente a los riesgos derivados de las radiaciones ionizan-
tes en exposiciones mdicas, decidi adoptar medidas para
que los mdicos que prescriben pruebas de diagnstico por
la imagen dispongan de recomendaciones y criterios clnicos
de indicacin de las mismas con el objeto de garantizar que
tales exmenes sean solicitados slo cando estn debidamente
justificados.
Dentro de las medidas adoptadas se propuso la utilizacin

do documento Proteccin Radiolgica 118. Gua de
indicaciones para la correcta solicitud de pruebas de
diagnstico por la imagen publicado por la Comisin Europea
en el 2000 con la finalidad de adecuar el nmero solicitudes
de pruebas de diagnstico por la imagen a su necesidad,
reduciendo de esta forma exposiciones innecesarias.
Esta nueva edicin es una actualizacin de la publicada en

el 2000 por la Comisin Europea, solo disponible en ingles en
3
la pgina Web de DG TREN.H.4. por lo que para una mayor
difusin entre los profesionales se afronta esta publicacin
en castellano y gallego gracias al trabajo desinteresado de
anlisis y traduccin de un grupo de mdicos especialistas en
radiodiagnstico y mdicos de familia del Servizo Galego de
Sade.
Se publica bajo el titulo Gua Orientativa de Justificacin

en Diagnstico por la Imagen en esta pgina web y mas
adelante estar disponible como texto HTLM en la intranet
de la Consellera de Sanidade y Servizo Galego de Sade y se
editar en papel en formato de bolsillo.
Conselleira de Sanidade
Pilar Farjas Abada
4
ndice
Prefacio al Documento de Proteccin Radiolgica 118

Luxemburgo, Octubre 2007 7
Introduccin 9
Clasifiacacin de la evidencia 11
Recopilacin de evidencias 12
Directrices/Gua 13
Por qu se necesitan directrices? 13
De qu recomendaciones se dispone? 15
Qu imgenes obtener? 16
A quin estan destinadas las directrices? 17
Utilizacin de directrices 17
El embarazo y la proteccin del feto 19
Optimizar la dosis de radiacin 21
Las comunicaciones con un servicio de radiologa
clnica 25
Tcnicas de diagnstico por la imagen 26
Tomografa computerizada (TC) 26
Radiologa intervencionista (incluidas la angiografa

y la terapia mnimamente invasiva) 28
Resonancia magntica (RM) 29
Medicina nuclear (MN) 30
Tratamiento por medicina nuclear 32
Ecografa 32
Glosario 35
5
Problemas clnicos, exploraciones, recomendaciones y
comentarios
A. Cabeza (includa ORL) 38
B. Cuello (para columna vanse las secciones C y K) 52
C. Columna vertebral (para traumatismos vase la
seccin K) 58
D. Sistema Msculo-Esqueltico 68
E. Sistema Cardiovascular 84
F. Trax 94
G. Sistema Gastrointestinal 100
H. Sistema Urolgico, Genitourinario
y Glndula Suprarenal 128
I. Ginecologa y obstetricia 142
J. Enfermedades de la mama 148
K. Traumatismos 156
L. Cncer 184
M. Pediatra 210
N. Radiologa intervencionista 234
Seleccin bibliogrfica 253
6
Prefacio al documento de
Proteccin Radiolgica 118
Luxemburgo, Octubre 2007
La Comisin Europea ha publicado una gua orientativa para

uso de los profesionales de la salud (Proteccin Radiolgica
118) con directrices para la remisin de pacientes para la
realizacin de pruebas de diagnstico por imagen. La gua
demostr ser de gran valor para asegurar que las indicaciones
estn justificadas, en aplicacin de los artculos 3.1 y 6.2 de la
Directiva del Consejo 97/43/EURATOM sobre la proteccin
sanitaria de individuos contra los peligros de las radiaciones
ionizantes en lo referente a la exposicin mdica.
Este documento fue publicado en el ao 2000. Sin embargo,

teniendo en cuenta los constantes progresos tcnicos, es
necesario realizar una actualizacin peridica de esta gua.
Tal actualizacin fue preparada en 2003 bajo el contrato

con referencia SUBV. 99/134996 (realizado entonces con
la Direccin General de Medioambiente y ahora bajo
la responsabilidad de la Direccin General de Energa y
Transporte). Aunque muchos expertos de Europa estuvieron
implicados en este proyecto, lo que debera asegurar la calidad
de la actualizacin de la gua, determinadas circunstancias
impidieron su rpida finalizacin y publicacin.
Esta es la razn por la cual este documento aparece

solamente en nuestra pgina web, al tiempo que se est
preparando una nueva actualizacin. Esta nueva versin
7
est solo disponible en ingls, mientras que el de Proteccin
Radiolgica 118 haba sido publicado en forma de folleto en
11 idiomas.
Hasta que se lleve a cabo la publicacin de una nueva

actualizacin de la gua 118 esperamos que muchos usuarios
se beneficien de esta versin intermedia.
A. Janssens
Director de la Unidad
DG TREN.H.4
Proteccin Radiolgica.
8
Introduccin
Estas ditrectrices han sido elaboradas para ayudar a los

mdicos solicitantes de exploraciones radiolgicas a hacer un
mejor uso del Servicio de Radiologa Clnica. Las Guas se han
diseado para asimilar, evaluar e implementar las evidencias
cada vez mayores y las opiniones sobre las mejores prcticas
en la actualidad. La Directiva del Consejo de la Unin
Europea 1997/43/Euratom declar que los Estados miembros
promovern el establecimiento y la utlizacin de niveles de
referencia de diagnstico para exmenes de radiodiagnstico
y la disponibilidad de guias a estos efectos. Las presentes
directices pueden ser utilizadas con ese fin.
El uso continuado de este tipo de recomendaciones puede

llevar a una reduccin en el nmero de derivaciones y tambin
a una reduccin en la exposicin a radiacin mdica [1-5].
Sin embargo, el objetivo primordial de las guas es mejorar la
prctica clnica. Estas directrices funcionan mejor si se utilizan
como parte del dilogo entre clnicos y radilogos, as como
en el proceso de evaluacin. Las guas van dirigidas a todos los
mdicos solicitantes. La metodologa de elaboracin reduce al
mnimo la especificidad del contexto: debera ser relevante y
valorable en la Comunidad Europea e internacionalmente.
El proceso editorial fue emprendido por la Dra. Gillian

Needham (Aberdeen), el Dr. Iain McCall (Stoke-on-Trent), y
el Dr. Mike Dean (Shrewsbury), apoyados por el European
Guideline Development Steering Group (vase pag. 3), y los
procesos de bsqueda bibliogrfica, valoracin crtica, sntesis
y evaluacin fueron realizados por Grupos de Inters Especial
europeos y britnicos (SIGs) y sociedades de especialistas (ver
9
apndice). El Sr. Chris Squire (oficial clnico de evaluacin del
RCR) seleccion el grupo de recogida de evidencias. El Sr.
Barry Wall, de la Junta Nacional de Radioproteccin, aport
sus conocimientos sobre datos de dosimetra y su valoracin.
El grupo de desarrollo de estas recomendaciones (The

Guidelines Development Steering Group) est formado por:
Gillian Needham (Presidenta)
Wolfgang Becker (EANM, hasta febrero 2002)
Fritz Crstens (EANM, desde febrero 2002)
Hans Ringertz (EAR)
Antonio Cuocolo (UEMS, rea de medicina nuclear)
Bruno Silberman (UEMS, rea de radiologa)
Peter Armstrong (PRCR, hasta septiembre 2001)
Martin Eccles (metodologa de las directrices, Universidad de
Newcastle)
Iain McCall (decano, Facultad de Radiologa Clnica, RCR,
hasta septiembre 2001)
Mike Dean (decano, Facultad de Radiologa Clnica, RCR,
desde septiembre 2001)
El grupo de trabajo (Aberdeen) est formado por:

Gillian Needham
Jeremy Grimshaw (hasta septiembre 2001)
Miriam Brazzelli (hasta diciembre 2001)
Margaret Astin
Jill May
El grupo de trabajo de RCR est formado por:

Gillian Needham
Iain McCall
Mike Dean (desde septiembre 2001)
Nan Parkinson
John Vandridge-Ames
Niree Phillips (hasta junio 2001)
Gillian Needham en nombre de The Guidelines Steering
Group
10
Clasificacin de la evidencia
La clasificacin de los niveles de evidencia se ha traducido

en grados de recomendacin en base al sistema desarrollado
por la Agency for Health Care Policy and Research del
Departamento de Salud de los EEUU [6-7]). Los niveles son:
[A]
Estudios diagnsticos de alta calidad en los cuales una

prueba es comparada de forma ciega e independiente
con un estndar de referencia en un espectro
apropiado de pacientes.
Revisin sistemtica y metaanlisis de estudios de alta

calidad.
Guas de prctica clnica diagnsticas/reglas de

decisin clnica validadas.
[B]
Estudios de comparacin ciega e independiente del

nuevo test y el estndar de referencia en un grupo de
pacientes no consecutivos o en un grupo limitado de
pacientes.
Estudios en los que el estndar de referencia no fue

realizado en todos los sujetos.
Revisiones sistemticas de tales estudios.
Guas de prctica clnica diagnsticas o reglas de

decisin clnicas no validadas.
[C]
Estudios en los que el estndar de referencia no era

objetivo.
11
Estudios en los cuales la comparacin entre la nueva
prueba experimental y el estndar de referencia no
era ciega o independiente.
Estudios en los que los resultados de la prueba, tanto

positivos como negativos, fueron verificados usando
diferentes estndares de referencia.
Estudios realizados en un grupo no adecuado de

pacientes.
Opiniones de expertos.
Recopilacin de evidencias
Los procesos de recopilacin, sntesis y clasificacin de

la evidencia, elementos de crucial importancia para disear
correctamente las directrices, han sido llevados a cabo por
unos 200 radilogos de toda la Comunidad Europea. Este
trabajo de colaboracin, desarrollado por los Grupos de
Inters Especial europeos y britnicos y las sociedades, ha
sido apoyado por equipos de desarrollo de directrices
en Londres (ubicados en el RCR) y Aberdeen (ubicados
en la unidad de investigacin de servicios mdicos de la
Universidad de Aberdeen). Al comienzo del proyecto, se
llev a cabo un perodo de formacin de los participantes en
el proceso de desarrollo de directrices.
Aunque para la elaboracin de este documento se

realizaron consultas por toda Europa y el Reino Unido
(vase apndice) y se aplic metodologa basada en la mejor
evidencia, habr algunas decisiones que no concordarn
con la prctica local. En ocasiones las evidencias han sido
contradictorias, lo que ha hecho necesaria la bsqueda de un
acuerdo y de una interpretacin. Agradecemos el envo de
12
comentarios referenciados con el fin de seguir desarrollando
esta gua de orientacin.
Directrices/Gua
Como parte de este proyecto, se ha desarrollado una

estrategia de bsqueda de un patrn oro para las pruebas de
diagnstico por la imagen, y se ha analizado la viabilidad de
establecer un registro de estudios exhaustivo. En el momento
de la publicacin seguimos contando con el Guideline
Development Steering Group para la direccin estratgica y
con los Grupos de Inters Especial europeos y britnicos para
el contenido detallado.
Por qu se necesitan directrices?
Las pruebas complememtarias son tiles si el resultado

positivo o negativo- contribuye a modificar la actitud
diagnstico-teraputica del clnico o confirmar su diagnstico.
Muchas pruebas radiolgicas no cumplen estos cometidos
y exponen innecesariamente a los pacientes a la radiacin
[14]. Las causas principales de utilizacin innecesaria de la
radiologa son:
1. Repetir pruebas que ya se han hecho, por ejemplo,

en otro hospital, en consultas externas o en urgencias.
LE HA HECHO YA ESTAS PRUEBAS? Hay que intentar
conseguir las radiografas existentes, por todos los
medios. A este respecto, la digitalizacin y transmisin
electrnica de datos informatizados ayudar en los
prximos aos cada vez ms.
13
2. Pedir pruebas complementarias que seguramente
no alterarn la atencin al paciente, bien porque
los hallazgos positivos que se espera obtener
suelen ser irrelevantes (como por ejemplo una
medulopata degenerativa, que es tan normal como
tener canas a partir de cierta edad), o por el carcter
altamente improbable de un resultado positivo. LAS
NECESITO?
3. Pedir pruebas con demasiada frecuencia,

concretamente, antes de que la enfermedad pueda
evolucionar, o resolverse, o antes de que los resultados
puedan servir para modificar el tratamiento. LAS
NECESITO AHORA?
4. Pedir pruebas inadecuadas. Las tcnicas de diagnstico

por imagen evolucionan con rapidez. Suele ser
conveniente comentar el caso con un especialista
de radiologa clnica o de medicina nuclear antes de
pedir las pruebas . SON ESTAS LAS PRUEBAS MS
ADECUADAS?
5. No proporcionar la informacin clnica necesaria

o no plantear las cuestiones que las pruebas de
diagnstico por imagen deben resolver. En este caso,
estas carencias u omisiones pueden tener como
consecuencia que se utilice una tcnica inadecuada,
por ejemplo, que se omita una proyeccin que pudiese
ser fundamental. HE EXPLICADO BIEN EL CASO?
6. Exceso de pruebas complementarias. Unos

mdicos recurren a las pruebas complementarias
ms que otros. A algunos pacientes les tranquiliza
someterse a exploraciones complementarias. SE
ESTN REALIZANDO DEMASIADAS PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS? .
14
De qu recomendaciones se dispone?
Para algunas situaciones clnicas se dispone de directrices

bien establecidas. Entendemos por directrices/gua lo
siguiente:
Indicaciones sistematizadas para ayudar a mdicos

y pacientes a tomar decisiones sobre la asistencia
sanitaria adecuada en circunstancias clnicas
especficas [Field y Lohr, 1992, 15].
Como vemos, una gua no es una imposicin rgida en la

prctica mdica, sino un concepto de prcticas correctas, que
puede tomarse como referencia para evaluar las necesidades
de cada paciente. Por eso, no son reglas absolutas, si bien tiene
que estar bien justificado el ignorarlas. Ningn conjunto de
recomendaciones recibe un apoyo universal, por lo que usted
deber comentar cualquier problema con los radilogos.
La elaboracin de guas se ha convertido, de algn modo, en

una ciencia, y van apareciendo muchas publicaciones en esta
materia en constante cambio. Concretamente, los expertos han
elaborado una metodologa detallada sobre cmo desarrollar,
modificar y evaluar guas [8, 15-21]. Si se sigue dicha
metodologa, la elaboracin de cada gua con base cientfica
slida constituye una tarea acadmica de gran envergadura.
Para los 331 problemas clnicos que se tratan en esta

publicacin, esta inversin de tiempo y recursos resulta
poco prctica. No obstante, en la preparacin de estas
recomendaciones se han hecho importantes esfuerzos
por garantizar la metodologa de elaboracin de guas.
Concretamente la estrategia de bsqueda, la revisin exhaustiva
de la literatura cientfica y la lectura crtica de la misma se ha
llevado a cabo por parte de expertos pertenecientes a Grupos
de Inters Especial. El Real Colegio de Radilogos dispone
de un archivo de las referencias sobre las que se basan las
15
afirmaciones realizadas en este texto. El personal sanitario de
otras especialidades y los representantes de los pacientes han
tenido la ocasin de exponer sus puntos de vista. Adems,
se ha instado a diversas sociedades y grupos europeos a
comentar puntos concretos, polticas locales y otras materias
relacionadas. Se ha mantenido, adems, un continuo dilogo
con otros grupos profesionales, incluyendo a representantes
de los pacientes, asociaciones de profesionales y sociedades
europeas de especialistas, y a todos los Colegios Mdicos
(vase el apndice).
Para algunas situaciones clnicas, como por ejemplo el pa-

pel de la ecografa en un embarazo sin complicaciones, hay
datos contradictorios entre el gran nmero de excelentes pu-
blicaciones cientficas. Por eso, no se dan recomendaciones
categricas, y el grado de indicacin es C. Obsrvese, ade-
ms, que existen muy pocos estudios con distribucin aleatoria
para comparar diversos procedimientos radiolgicos de diag-
nstico, tanto por la dificultad de su realizacin como porque
puede no obtenerse la aprobacin del Comit de tica.
Qu imgenes obtener?
Todos los servicios de diagnstico por imagen deberan

disponer de protocolos para cada situacin clnica habitual.
Por ello, no se dan recomendaciones categricas al respecto.
Recurdese nicamente, que hay que optimizar todas las
exploraciones para obtener la mxima informacin con la
mnima radiacin. Es importante tener en cuenta esto, porque
la imagen obtenida puede no ser la que el mdico solicitante
esperaba.
16
A quin estan destinadas las directrices/gua?
Se pretende que de esta Gua se sirvan todos los

profesionales sanitarios que solicitan exploraciones, sobre
todo y en particular a los mdicos generales y de primaria. En
un hospital sern tiles, sobre todo, para los mdicos recien
llegados. Muchos hospitales entregan una copia a cada nuevo
mdico residente con el fin de fomentar las prcticas clnicas
correctas.
El nmero de pruebas complememntarias de que pueden

disponer los distintos profesionales sanitarios tiene que
determinarse en colaboracin con los especialistas locales
de radiologa y de medicina nuclear teniendo en cuenta los
recursos existentes. Las recomendaciones tambin sern tiles
para los interesados en la auditora de los criterios de remisin
de un servicio y de su carga de trabajo [13].
Utilizacin de directrices/gua
Esta Gua pone de relieve, principalmente, mbitos difciles

o controvertidos. Las pginas constan de cinco columnas:
en la primera, se presenta la situacin clnica que requiere
exploracin; en la siguiente, se enumeran algunas posibles
tcnicas de diagnstico por imagen; en la tercera, se expone
la recomendacin, y el grado de evidencia, sobre si la
exploracin es adecuada o no; la cuarta ofrece comentarios
explicativos; y la quinta muestra el nivel de exposicin a la
radiacin que lleva consigo.
Las recomendaciones utilizadas son:
1. Indicada. Quiere decirse que esta prueba

complemetaria contribuir muy probablemente a
17
orientar el diagnstico clnico y el tratamiento. Puede
ser distinta de la prueba solicitada por el clnico; por
ejemplo, una ecografa en lugar de una flebografa en
caso de una trombosis venosa profunda.
2. Exploracin especializada. Se trata de pruebas

complementarias complejas, o caras que suponen
una gran inversin de tiempo y recursos y que
normalmente sern solo utilizadas tras un intercambio
de opiniones con el especialista de radiologa o dentro
de los protocolos acordados localmente.
3. No indicada inicialmente. Incluye situaciones en las

que la experiencia demuestra que el problema clnico
suele desaparecer con el tiempo, por lo que se sugiere
posponer la exploracin entre tres y seis semanas (en
el caso de los nios, el perodo puede ser ms corto),
y realizarla solo si los sntomas persisten. El dolor de
hombro sera un ejemplo tpico.
4. No sistematicamente indicada. Son exploraciones

no rutinarias que solo sern llevadas a cabo si el
clnico aporta razones convincentes o si el radilogo
considera que la exploracin supone un modo
apropiado de favorecer el diagnstico y el tratamiento
del paciente. Un ejemplo de tal justificacin sera
pedir una radiografa simple de un paciente con
dorsalgia, en la que la clnica sugiere algo distinto
a una enfermedad degenerativa; por ejemplo, una
fractura vertebral osteoportica.
5. No indicada. Las exploraciones de este grupo son

aquellas en las que se considera que su peticin
no est fundamentada; por ejemplo, radiografa de
crneo en caso de demencia.
18
El embarazo y la proteccin del feto
Hay que evitar la radiacin al feto, siempre que sea

posible [23-25]. Esto incluye las situaciones en las que la
mujer no sospecha que est embarazada. La responsabilidad
fundamental para identificar estas pacientes recae en el
clnico que solicita la exploracin.
A las mujeres en edad de procrear que acuden a una

exploracin en la que el haz primario irradia, directamente
o por dispersin, la zona plvica (bsicamente cualquier
radiacin ionizante entre el diafragma y las rodillas), o a
una tcnica con istopos radioactivos, hay que preguntarles
si estn o pueden estar embarazadas. Si la paciente no
puede descartar un posible embarazo, hay que preguntarle
si se le ha retrasado la menstruacin.
Si no hay posibilidad de embarazo, puede procederse a la

exploracin, pero si la paciente est embarazada o pudiera
estarlo (es decir, perodo menstrual atrasado), el radilogo
y el clnico tienen que reconsiderar la justificacin de la
exploracin solicitada y tomar la decisin de posponerla
hasta despus del parto o hasta que se presente la
menstruacin siguiente. Sin embargo, una exploracin
que sea clnicamente beneficiosa para la madre puede
tambin serlo indirectamente para el feto, y retrasar un
procedimiento fundamental puede aumentar el riesgo tanto
para el feto como para la madre.
Si no puede descartarse el embarazo, pero an no

existe un retraso en la menstruacin y la exploracin se
realiza con una dosis relativamente baja sobre el tero,
puede procederse a su realizacin. No obstante, si la
exploracin exige dosis relativamente altas (en casi
todos los servicios, las exploraciones habituales de esta
categora sern seguramente la TC abdominal y plvica,
la UIV, la radioscopia y los estudios de medicina nuclear),
19
habr que debatir su conveniencia, de acuerdo con las
recomendaciones consensuadas en el mbito local.
Si el radilogo y el clnico solicitante estn de acuerdo en

que est clnicamente justificada la irradiacin de un tero
grvido o posiblemente grvido, hay que dejar constancia,
en todos los casos, de esa decisin. Luego el radilogo
debe asegurarse de que la exposicin se limite al mnimo
imprescindible para obtener la informacin que se busca.
Si, a pesar de todas estas medidas, est claro que un feto

estuvo expuesto a la radiacin, es poco probable que el
leve riesgo derivado de la exposicin fetal justifique, an
en caso de dosis elevadas, los mayores riesgos de tcnicas
invasivas de diagnstico fetal (como la amniocentesis) o
una interrupcin del embarazo. Si se da el caso de una
exposicin involuntaria, un especialista en radiofsica debe
proceder a la valoracin individual del riesgo y comentar
los resultados con la paciente.
El RCR ha publicado, en colaboracin con la Junta

Nacional de Radioproteccin (NRPB) y con el Colegio
de Tcnicos en Radiografa, una gua sobre la proteccin
del feto durante la exploracin de su madre para fines
diagnsticos. [25]. (Esta publicacin est disponible en la
pgina web de la NRPB en http://www.nrpb.org).
20
Optimizar la dosis de radiacin
El uso de exploraciones radiolgicas se ha convertido en

parte habitual de la prctica mdica, y se justifica porque los
beneficios clnicos para el paciente superan los leves riesgos
de la radiacin. No obstante, incluso las pequeas dosis de
radiacin no estn totalmente exentas de riesgos. Una pequea
parte de las mutaciones genticas y de las neoplasias malignas
en la poblacin pueden atribuirse a la radiacin natural de
fondo. Las exposiciones por diagnstico mdico son la causa
principal de exposicin a la radiacin artificial y constituyen,
aproximadamente, un sexto de la dosis que las personas
reciben de forma natural.
En la Directiva 97/43/ Eurotom del Consejo[2] se establece

que todos los implicados debern reducir la exposicin
innecesaria de los pacientes a la radiacin. Las organizaciones
responsables y las personas que utilizan la radiacin ionizante
tienen que cumplir lo establecido en la Directiva.Una forma
importante de reducir la dosis de radiacin es no realizar
pruebas innecesarias (en particular, repetir exploraciones).
La dosis efectiva de una exploracin radiolgica es la

suma ponderada de las dosis que reciben los diversos tejidos
corporales, y en la que el factor de ponderacin de cada
tejido depende de su sensibilidad relativa al cncer inducido
por la radiacin o a efectos hereditarios graves. Con esto se
obtiene una estimacin de dosis nica, que guarda relacin
con el riesgo total debido a la radiacin, al margen de cmo
se distribuya la dosis de radiacin por el cuerpo.
21
22
Tabla 1. Dosis efectivas caractersticas en exploraciones mdicas diagnsticas en la dcada del 2000:
Procedimiento diagnstico Dosis efectiva N equivalente de Perodo equivalente aproximado de
caracterstica (mSv) RX de trax radiacin natural1
Radiografas:
Extremidades y articulaciones (excluida la cadera) <0,01 <0,5 <1,5 das
Trax (simple, postero-anterior) 0,02 1 3 das
Crneo 0,06 3 9 das
Columna dorsal 0,7 35 4 meses
Columna lumbar 1,0 50 5 meses
Cadera 0,4 20 2 meses
Pelvis 0,7 35 4 meses
Abdomen 0,7 35 4 meses
UIV 2,4 120 14 meses
Esofagograma 1,5 75 8 meses
Papilla baritada esfago-gastroduodenal 2,6 130 15 meses
Trnsito intestinal 3 150 16 meses
Enema opaco 7,2 360 3,2 aos
TC de cabeza 2,0 100 10 meses
TC de trax 8 400 3,6 aos
TC de abdomen o pelvis 10 500 4,5 aos
Medicina Nuclear:
Pulmonar de ventilacin (Xe-133) 0,3 15 7 semanas
Pulmonar de perfusin (Tc-99m) 1 50 6 meses
Renal (Tc-99m) 1 50 6 meses
Tiroidea (Tc-99m) 1 50 6 meses
sea (Tc-99m) 4 200 1,8 aos
Cardaca dinmica (Tc-99m) 6 300 2,7 aos
PET de cabeza (F-18 FDG) 5 250 2,3 aos
(1) Media de la radiacin de fondo en el Reino Unido = 2,2 mSv al ao. Las medias regionales oscilan entre 1,5 y 7,5 al ao.
Revisado por B. Wall, de la Junta Nacional de Radioproteccin.
Promedia de dosis de origen natural en Espaa = 16 mSv/ao (rango 0,6-19 mSv). Proyecto MARNA.CSN
Las dosis efectivas caractersticas de algunas exploraciones
habituales en radiodiagnstico oscilan entre un factor 1.000,
equivalente a uno o dos das de radiacin natural (por ej. 0,02
mSv, en el caso de una radiografa de trax) y 4,5 aos, en el
caso de la TC de abdomen. Sin embargo, hay considerables
variaciones de radiacin de fondo entre pases e incluso dentro
de un mismo pas. Las dosis para las exploraciones radiolgicas
ordinarias se basan en los resultados recogidos por la NRPB,
de medidas de dosis a pacientes, realizadas en 380 hospitales
entre 1990 y 1995 en todo el Reino Unido. En su mayor parte,
son ms bajas que la que figuraban en ediciones anteriores de
esta publicacin, que se basaban en datos de principios de
los aos ochenta, lo que supone una evolucin satisfactoria
hacia una mejor proteccin de los pacientes. Las dosis de
exploraciones por TC y con radionclidos se basan en estudios
nacionales llevados a cabo en 2002 por la NRPB y la Sociedad
Britnica de Medicina Nuclear (BNMS), y es poco probable
que cambiasen significativamente desde entonces.
Las pruebas complementarias radiogrficas ms frecuentes

son las exploraciones de miembros y trax a dosis bajas,
pero son las exploraciones con altas dosis, relativamente
infrecuentes, como la TC de cuerpo entero y las pruebas con
bario, la que contribuyen principalmente a la dosis colectiva
de una poblacin. Particularmente altas son las dosis en
algunas pruebas por TC y no muestran ninguna tendencia a
disminuir. El uso de TC sigue en aumento. La contribucin
actual de la TC es probablemente la mitad de la dosis colectiva
debida a exploraciones radiolgicas. Por eso, es esencial que
la peticin de una TC est plenamente justificada y que se
apliquen tcnicas en la que se minimiza la dosis, a la vez que se
contina obteniendo la informacin diagnstica fundamental.
Hay autores que consideran que el riesgo adicional de cncer
mortal consecutivo a una TC de abdomen es, en el transcurso
de la vida de un adulto, del orden de 1 por 2.000 (frente al
riesgo de una RX de trax, que es de 1 por milln) [26]. Pese a
23
todo, el riesgo global de padecer un cncer entre la poblacin
es de casi 1 de cada 3, por lo que, con respecto a este dato, el
exceso de riesgo de una exploracin por TC es muy pequeo,
y las ventajas que puede traer consigo suele compensar con
creces.
En las presentes directrices sobre la remisin de pacientes a

los servicios de diagnstico por imagen, se han agrupado las
dosis en espectros amplios, para que el mdico comprenda
mejor la magnitud de la dosis de radiacin de las diversas
exploraciones.
Tabla 2. Clasificacin de las dosis efectivas caractersticas de

la radiacin ionizante procedente de las tcnicas habituales
de diagnstico por imagen.
Dosis efectiva
Clase Ejemplos
caracterstica (mSv)
0 0 Ecografa (RM)
I <1 Radiografas de trax, de extremidades o de

pelvis
II1 1-5 UIV, RX de la columna lumbar, MN (por

ejemplo, gammagrafa sea), TC de cabeza y
cuello
III 5-10 TC de trax y abdomen, MN (por ejemplo,

cardaca)
IV >10 Algunas pruebas de MN (por ejemplo, algn

PET)
1
La dosis media anual de radiacin de fondo en casi toda Europa se encuentra en
la clase II.
24
Las comunicaciones con un servicio de radiologa
clnica
Suele considerarse que al enviar a un paciente para una

exploracin con tcnicas de diagnstico por imagen, se est
recababdo la opinin de un especialista de radiologa o de
medicina nuclear. Dicha opinin debe presentarse en forma de
un informe que pueda ayaudar al tratamiento de un problema
de salud.
Para evitar todo error de interpretacin, los volantes de

solicitud debern estar debida y legiblemente cumplimentados.
Explice claramente lo que le lleva a pedir la exploracin y
d suficientes detalles clnicos par que el especialista pueda
comprender el diagnstico concreto o los problemas que
usted intenta resolver mediante la exploracin radiolgica.
En algunos casos, la exploracin ms conveniente para

resolver el problema puede ser otra.
Si hay alguna duda sobre la conveniencia de una exploracin

o sobre cul es la ms indicada, se debe consultar al
correspondiente especialista de radiologa o medicina nuclear,
porque los servicios de diagnstico por imagen siempre estn
dispuestos a comentar las pruebas con los mdicos que las
solicitan. Las sesiones clnicas con participacin de clnicos
y radilogos son un marco de gran utilidad para realizar
intercambios de opinin y son consideradas buena prctica
[27].
Aunque las presentes recomendaciones fueron ampliamente

consensuadas, sabemos que algunos servicios las adaptarn
de acuerdo a sus circunstancias y prcticas.
25
Tcnicas de diagnstico por la
imagen
Tomografa computerizada(TC)
Actualmente se puede realizar una TC en toda Europa.

Por otra parte, se han producido recientemente progresos
importantes gracias a la TC helicoidal multicorte, que permite
obtener datos volumtricos en apnea. Estos avances han
abierto la puerta a nuevas posibilidades diagnsticas, como
la TC multicorte en el diagnstico de la enfermedad arterial
coronaria. No obstante, cada hospital tendr sus propias
pautas para aceptar solicitudes de TC. Recurdese que la TC
conlleva una dosis de radiacin relativamente alta. Por eso
conviene siempre valorar alternativas, sobre todo vistos los
progresos de la RM. La Junta nacional de radioproteccin del
Reino Unido public unas recomendaciones generales con
lo que respecta a la TC en Protection of the Patient in X-Ray
Computed Tomography [26], que estn siendo revisadas.
Como en los dems casos de remisin a los servicios de

radiologa, deber estudiarse con un radilogo toda remisin
de un paciente para TC que no entre en las directrices
establecidas. Como hay que minimizar la extensin de la
exploracin, as como los costes y la dosis de radiacin,
es til, en el momento en que va a realizarse la TC, que el
servicio de radiologa disponga de los comentarios clnicos y
de las anteriores exploraciones radiogrficas.
Otros detalles:
La TC sigue siendo la exploracin ptima para muchos

problemas clnicos de trax y abdomen, a pesar de los
riesgos relacionados con la radiacin.
26
La TC sigue siendo ampliamente utilizada para
problemas intracraneales, en particular, accidentes
cerebro-vasculares y traumatismos.
La TC sigue siendo un mtodo sencillo para la

determinacin del estado clnico de muchos tumores
malignos (por ejemplo, el linfoma), y para el
seguimiento de la respuesta al tratamiento.
La TC proporciona valiosa informacin preoperatoria

sobre masas complejas y se utiliza mucho para las
complicaciones postoperatorias.
La TC permite guiar los procedimientos de drenaje,

biopsias y bloqueos nerviosos anestesiantes.
La TC tiene un papel importante en caso de

traumatismos.
Las prtesis, aparatos de fijacin, etc., pueden hacer

que las imgenes de TC pierdan calidad.
La TC ofrece mejores detalles anatmicos en pacientes

obesos, que la ecografa. En pacientes delgados y nios,
debe usarse la ecografa siempre que sea posible.
La TC de abdomen supone una dosis de radiacin

equivalente a unas 500 radiografas de trax.
27
Radiologa intervencionista (incluidas la angiografa y
la terapia mnimamente invasiva)
Este rea de la radiologa est ampliamente desarrollada.

Ahora la mayor parte de los abscesos abdominales se tratan
mediante procedimientos de drenaje percutneo guiado
con tcnicas de imagen. Del mismo modo, la mayora de
las biopsias hepticas las realizan los radilogos siguiendo
una monitorizacin ecogrfica. Las biopsias de ganglios
linfticos son habituales en la mayora de las unidades de
ecografa y de TC. Todos los servicios de radiologa clnica
lleva muchos aos realizando angiografas y procedimientos
teraputicos asociados, como por ejemplo, la angioplastia,
a la vez que van surgiendo y desarrollndose nuevas
tcnicas.
Las nuevas tecnologas estn aumentando la aplicacin

de la radiologa intervencionista. Entre estas innovaciones
figuran:
Vertebroplastia percutnea para aplastamiento de

cuerpos vertebrales.
Colocacin percutnea de una prtesis para la

reparacin de un aneurisma de la aorta abdominal.
Diversas tcnicas para el tratamiento de lesiones

hepticas inoperables (por ejemplo, ablacin por
radiofrecuencia bajo control radiogrfico).
RM intervencionista con imgenes en tiempo

real que permiten monitorizar las maniobras
teraputicas.
Estos ejemplos de innovaciones recientes requieren

una estrecha colaboracin con los clnicos. Los detalles
28
de su ejecucin varan mucho en funcin de los recursos
humanos y del equipo disponible. Sigue abierto el debate
a escala nacional, en cuanto al mejor modo de llevar a
cabo estas intervenciones. La realizacin de estas tcnicas
conlleva, inevitablemente, un pormenorizado intercambio
de opiniones entre diversos especialistas.
Resonancia magntica (RM)
En Europa, se ha producido recientemente un considerable

aumento del nmero de sistemas de RM, por lo que existen
numerosas recomendaciones para el uso de la RM. De hecho,
con los recientes avances tcnicos y la mayor experiencia, el
papel de la RM sigue en aumento y el nico factor que limita
una mayor expansin es el econmico.
Dado que la RM no utiliza radiaciones ionizantes, debe

preferirse esta tcnica a la TC cuando se dispone de ambas
y ofrecen una informacin similar. Sin embargo, existe el
riesgo de una avalancha de peticiones de RM no justificadas,
lo que puede generar largas listas de espera. Por eso, todas las
peticiones de RM se deberan consultar con un radilogo.
Otros detalles:
La RM suele ofrecer ms informacin que la TC

sobre tratornos endocraneales, de cabeza y cuello,
vertebrales y del aparato locomotor, por su elevada
sensibilidad de contraste y la capacidad de ofrecer
imgenes en varios planos. Todo ello contribuye a
dar un diagnstico y un tratamiento apropiado con
mayor confianza. Se est utilizando cada vez mas
en oncologa.
29
Los principales avances recientes son: la RM de
la mama y la RM cardaca; tcnicas angiogrficas
intervencionistas; colangiopancreatografa y otras
tcnicas de RM sensibles a los lquidos; RM cerebral
funcional. No obstante, muchas de estas tcnicas
precisan an una evaluacin completa.
No est aprobada la RM durante el primer trimestre

del embarazo, aunque puede resultar ms inocua
que algunas de las opciones alternativas. Todo
estudio de imagen a una mujer embarazada debe
ser consultado con el servicio de radiologa.
Hay algunas contraindicaciones claras de la RM:

cuerpos extraos metlicos en la rbita, grapas de
aneurismas intracerebrales, marcapasos, implantes
cocleares, etc. Por otra parte, la RM da imgenes de
calidad reducida en reas prximas a una prtesis.
Diversos libros de texto y monografas ofrecen la
relacin completa de contraindicaciones. En caso
de duda respecto a las contraindicaciones es preciso
consultar al servicio de radiologa antes de solicitar
la exploracin.
Medicina nuclear (MN)
En algunos pases de la Unin Europea, la medicina

nuclear es una especialidad independiente, y la utilizacin
de fuentes no selladas de radionclidos para el diagnstico
y el tratamiento est reservada a los especialistas de MN.
En algunos pases tambin otros especialistas (radilogos,
normalmente) estn autorizados a trabajar con tcnicas
30
de MN. En cualquier caso, ante una situacin clnica
dada, siempre habr un especialista experimentado para
comentar las tcnicas apropiadas de MN, que podr indicar
la exploracin ms apropiada de MN. El clnico solicitante
debe indicar el problema clnico preciso que exige estudio,
porque ser determinante para decidir el estudio con
radionclidos (o alternativo) que haya que realizar.
Contrariamente a lo que a veces se cree, las dosis de

radiacin provenientes de casi todas las tcnicas de MN son
inferiores a las de muchas otras tcnicas de diagnstico por
imagen consideradas seguras. Segn los datos mostrados
en la Tabla 1, las dosis efectiva de la mayor parte de las
pruebas habituales con MN es considerablemente menor
que la de la TC de abdomen.
Son muy valiosos los datos funcionales que la MN puede

aportar. En un nivel bsico, con MN se puede determinar si
una dilatacin de la pelvis renal que muestra la ecografa
se debe simplemente a la morfologa del sistema colector, o
bien si est ocasionada por una lesin obstructiva. La misma
exploracin puede proporcionar datos sobre qu porcentaje
de la funcin renal global proviene de cada rin. Con
pruebas ms complejas, puede conocerse la fraccin de
eyeccin del ventrculo izquierdo o la distribucin de la
sangre por el crtex cerebral.
La tomografa por emisin de positrones (PET) ha

experimentado recientemente avances espectaculares, y
su disponibilidad est aumentando. Debido a la corta vida
media de los radionclidos esenciales (se suele utilizar el
anlogo de la glucosa F-18 fluorodesoxiglucosa, FDG),
la PET solo puede ubicarse a una distancia razonable de
un ciclotrn y de un depsito de radionclidos. La PET
permite detectar pequeos focos de tumor activo, lo que
brinda oportunidades excepcionales para la estadificacin
de diversos cnceres (por ejemplo, bronquiales) y para el
31
seguimiento (por ejemplo, del linfoma), en casos en los
que otras tcnicas de diagnstico por imagen pueden no
discernir entre masas fibrosas residuales y enfermedad
activa. Tambin puede proporcionar datos sobre el
metabolismo cerebral y la viabilidad miocrdica y hay varios
equipos de investigacin estudiando estos aspectos. En los
prximos aos ir aumentando la incorporacin de la PET a
la prctica mdica. Su posible uso para algunos problemas
clnicos est reseado en las presentes recomendaciones.
Tratamiento por medicina nuclear
Aunque en esta Guia sobre la remision de pacientes a

los servicios de diagnstico por la imagen no se estudia en
profundidad, vale la pena recordar el importante papel de
la MN para el tratamiento de tumores, tanto benignos como
malignos. La glndula tiroidea sigue siendo el rgano diana
ms importante, pero las indicaciones de la MN estn en rpida
expansin. Entre ellas figuran los tumores neuroendocrinos, las
metstasis seas dolorosas, algunas artropatas, la policitemia
o los derrames neoplsicos. Se estn investigando las opciones
para el tratamiento por MN de leucemias, linfomas y algunos
tumores hepticos.
Ecografa
Desde la edicin anterior de esta Gua, la mayora de

los departamentos de radiologa clnica han experimentado
un importante aumento en el nmero de solicitudes de
ecografas. A lo largo de este perodo, tanto los equipos como
la experiencia en ecografa han avanzado, y se ha ampliado
32
el rango de solicitudes (Doppler codificado en color,
Doppler de alta resolucin, exploraciones ginecolgicas
transvaginales, etc.). Hay que fomentar todos estos avances,
pues la ecografa no utiliza radiacin ionizante. Sin embargo,
no parece que el aumento de las solicitudes de ecografa
haya ido acompaado de una considerable reduccin de las
peticiones de otras pruebas radiolgicas complemetarias,
con la consiguiente reduccin de la dosis total de radiacin
a la poblacin. Una excepcin que cabe sealar es la UIV,
mucho menos solicitada desde la aparicin de la ecografa.
De todos modos, como la ecografa no es invasiva, el
nmero total de pacientes estudiados con problemas
urolgicos ha aumentado. Cada servicio de radiologa
cnica ha establecido sus propias pautas para hacer frente
al aumento de trabajo en ecografa.
La ecografa debe ser realizada por un profesional

experimentado quien, a pesar de la experiencia, es posible
que no obtenga imgenes perfectas en todos los pacientes.
Por ejemplo, la ecografa puede ser difcil e insatisfactoria
en pacientes obesos. La distribucin de los gases intestinales
puede tambin enmascarar algunos detalles. An as, la
ecografa es barata, rpida, fiable y no es invasiva, por lo
que constituye una exploracin inicial excelente en muchos
casos. Por eso, se recomienda como prueba de eleccin
siempre que sea apropiada.
Como que la ecografa no se sirve de la radiacin ionizante

y es relativamente barata, suele recomendarse en casos en
los que exploraciones ms caras (por ejemplo, la TC) no
estn justificadas, o cuando los recursos son limitados. A
la inversa, es difcil no acceder a una solicitud de ecografa
bajo el pretexto de su carcter invasivo o de gasto, por
lo que se corre el riesgo de sobrecargar los servicios de
ecografa con solicitudes que se encuentran en el lmite de
33
lo apropiado. Por lo tanto, los clnicos solicitantes siguen
teniendo la obligacin de sopesar cuidadosamente si
todas sus solicitudes de ecografa estn justificadas y si el
resultado (por ejemplo, la presencia de colelitiasis) tendr
repercusiones en la actitud teraputica (ver introduccin:
Por qu se necesitan directrices y criterios de indicacin
de pruebas radilgicas?.
34
Glosario
Abreviatura Definicin
ACTH Hormona adrenocorticotropica

AG Anestesia general
AIT Accidente isqumico transitorio
ARM Angiografa por resonancia magntica
ASD Angiografa por substraccin digital
ATC Angiografa por TAC
ATP Angioplastia transluminal percutnea
CPRE Colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica
CPRM Colangiopancreatografa por resonancia
magntica
CUM Cistouretrografa miccional
DEXA Absortiometra dual por rayos-x
DIU Dispositivo intrauterino
DMSA cido dimercaptosuccnico
EDTA cido etilendiaminotetraactico
EPOC Enfermidade pulmonar obstrutiva crnica
ERNVG Ventriculografa con radionclidos en
equilibrio
ETE Ecocardiografa transesofgica
Evaluacin Exploracin clnica, diagnstico por imagen
triple (ganglio y biopsia realizada bajo sospecha clnica de
centinela) cncer de mama
FDG F-18-fluorodeoxiglucosa
HIDA cido hidroxi-iminodiactico
HSA Hemorragia subaracnoidea
ITU Infeccin del tracto urinario
IV Intraveoso
35
LCR Lquido cefalorraqudeo
LOE Lesiones ocupantes de espacio
MAG3 Mercaptoacetiltriglicina
MIBG Metaiodobencilguanidina
MN Medicina nuclear
MUGA Adquisicin con control de puerta mltiple
(angiografa con radioistopos)
NRPB Junta Nacional de Radioproteccin
OIH Ortoiodohipurato
OPG Ortopantomografa o radiografa
panormica
PAAF Puncin por aspiracin con aguja fina
PET Tomografa por emisin de positrones
PET-FDG Tomografa por emisin de positrones
utilizando F-18 fluorodeoxiglicosa
PSA Antgeno prosttico especfico
rCBF Flujo sanguneo cerebral regional
RCR Real Colegio de Radilogos R.U.
RM Resonancia magntica
RX Radiografa
RXA Radiografa abdominal
RXC Radiografa del crneo
RXT Radiografa de trax
SPECT Tomografa por emisin monofotnica
TC Tomografa computarizada
TCAR Tomografa computarizada de alta
resolucin
TCM MieloTAC
THS Terapia hormonal substitutiva
TIPS Derivacin portosistmica intraheptica
transyugular
36
UAD Unidad de alta dependencia
UCI Unidad de cuidados intensivos
UIV Urografa intravenosa
US Ecografa (ultrasonido)
USTR Ecografa transrectal
V:Q Gammagrafa de ventilacin/perfusin
VCI Vena cava inferior
VCS Vena cava superior
VD Ventrculo dereito
VI Ventrculo izquierdo
37
PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIN RECOMENDACIN
CLNICO (GRADO)
A. Cabeza (includa ORL)

Enfermedades RM Indicada [B]
congnitas
A74 A90
(Para los nios, D81 F81
vase la H80 H86
seccin M) K73 L82
N85 R89
A01 T80
Accidente TC Indicada
Cerebrovascular [diagnstico B,
agudo tratamiento A]
RM Exploracin
especializada[B]
Ecografa No sistematica-
(Vase tambin carotdea mente indicada[B]
N01 y N02)
K89 K90
A02 K91
Accidente TC Indicada[B]
isqumico
transitorio (TIA)
(Vase tambin Ecografa Indicada [B]

B05) carotdea
A03 K89 K91
38
COMENTARIO DOSIS
A
Cabeza
Exploracin concluyente para todas las malformaciones. 0
Puede ser necesaria una TC para definir las anomalas
seas y de la base del crneo. Para los lactantes y nios
pequeos puede ser necesaria una sedacin o una AG.
(Para enfermedades congnitas en nios vase M01 y

M02)
Debe fomentarse una poltica de realizacin de TC para II

la mayora de accidentes cerebrovasculares. sta debe
realizarse tan pronto como sea posible, en un plazo
no superior a 48 horas, puesto que as se asegurar un
diagnstico preciso de la causa y la localizacin, as como
el tratamiento apropiado y la prevencin secundaria.
Debe considerarse la RM en casos de pacientes jvenes 0

con accidentes cerebrovasculares, en pacientes que
acuden tarde a los servicios sanitarios pues en stos
es importante saber si han sufrido una hemorragia
previamente y en casos de sospecha de infarto de fosa
posterior en pacientes en los que es importante conocer
la localizacin de la lesin.
Solo debe llevarse a cabo en: (1) casos de recuperacin 0

completa en los que se valora una endarterectoma
carotdea como prevencin secundaria; (2) sospecha de
diseccin; (3) pacientes jvenes con accidentes isqumicos
invalidantes o no.
Puede ser normal. Puede detectar infarto establecido y II

hemorragia y excluir enfermedades con sintomatologa
similar al ACV como el glioma, la hemorragia extracerebral
y la cerebritis.
Para evaluar si una endarterectoma carotdea o una 0

angioplastia son apropiadas. La angiografa, la ARM y la
ATC son alternativas para mostrar los vasos. La RM y la
MN se pueden utilizar para estudiar la funcionalidad.
39
CLNICO (GRADO)
Enfermedades RM Indicada [A]

desmielinizantes
y otras
enfermedades
de la sustancia
blanca
N29 N86
A04 N99
Lesin que ocupa RM Indicada [B]

espacio (LOE)
A90 N74 TC Indicada [B]

A05 N75 N76
Cefalea: TC Indicada [B]

aguda, intensa;
hemorragia
subarancnoidea
(HSA)
RM/MN Exploraciones
especializadas [C]
K90 N01
A06 N89 N90
40
COMENTARIO DOSIS
A
La RM se considera la exploracin ms sensible y especfica 0
Cabeza
para establecer un diagnstico de esclerosis mltiple. El
diagnstico se realiza demostrando la diseminacin de
eventos clnicos y lesiones en espacio y tiempo.
La RM es ms sensible para los tumores incipientes, para 0

establecer la posicin exacta (utilidad quirrgica) y en
las lesiones de fosa craneal posterior. La RM puede no
identificar calcificaciones.
La TC suele ser suficiente en lesiones supratentoriales. II
La historia clnica es crtica. Un mdico debe ser capaz II

de diagnosticar a pacientes que tengan migraa clsica
o cefalea en racimos sin TC. La cefalea por HSA suele
desarrollarse en segundos, raramente en minutos, y casi
nunca en ms de 5 minutos. La TC proporcionar evidencia
de una hemorragia en hasta el 98% de los pacientes con
HSA si se lleva a cabo con un aparato moderno dentro de
las primeras 48 horas tras el ictus. An as, debe realizarse
una puncin lumbar a todos los pacientes (retrasarla 12
horas tras el ictus en caso de xantocroma) con sospecha
de HSA, pero con un resultado negativo en la TC. La
TC est indicada en pacientes con cefalea aguda con
signos neurolgicos focales, nusea o vmito, o con una
puntuacin por debajo de 14 en la escala de Glasgow.
La puncin lumbar es la prueba diagnstica de eleccin
para la meningitis, a no ser que existan signos focales o
un nivel significativamente bajo de consciencia.
La RM es preferible a la TC cuando la causa es 0/II

inflamatoria. La SPECT puede ser la exploracin ms
sensible para la encefalitis y puede aportar pruebas de
trastornos circulatorios en caso de migraas.
41
CLNICO (GRADO)
Cefalea crnica TC/RM No sistemtica-

mente indicadas
(Vase tambin [C]
A13 ms abajo)
(Para los nios RXC, RX de No sistemtica-

vase la senos, RX mente indicadas
seccin M) N01 N89 cervicales [B]
A07 N90
Problemas RM Exploracin
hipofisiarios especializada [B]
y de la silla turca
RXC No indicada[C]
A08 T73 T99
Signos de la fosa RM Indicada[A]

posterior N17 N29
N74 N75
A09 N76
Hidrocefalia, TC Indicada [B]

funcin de
derivacin
(Para los nios RX Indicada[C]

vase la
seccin M)
A10 N85 N99
42
COMENTARIO DOSIS
A
Las pruebas de imagen son poco tiles cuando no II/0
Cabeza
hay signos o sntomas focales. Los siguientes signos
incrementan significativamente las posibilidades de
encontrar una anomala en la TC o en la RM:
Cefalea de reciente aparicin e incremento rpido de
la frecuencia e intensidad.
Cefalea que despierta durante el sueo.
Mareos asociados, falta de coordinacin, hormigueo o
entumecimiento.
(Para la cefalea en nios vase M08)
Las RX son poco tiles cuando no hay signos o sntomas I/I/I

focales.
Remisin urgente al especialista si hay deterioro de la 0

visin.
Cuando hay que hacerles pruebas a estos pacientes, stas I

deben ser con RM o con TC.
La RM es la prueba de eleccin. La TC suele perder calidad 0

debido a artefactos por endurecimiento del haz.
La TC es adecuada en casi todos los casos. La RM es en II

ocasiones necesaria y puede ser ms apropiada para
los nios. La ecografa es de primera eleccin para los
lactantes.
(Para hidrocefalia en nios vase M06)
Si hay evidencia de hidrocefalia en la TC, la RX pueden I

poner de manifiesto todo el sistema valvular de
derivacin.
43
CLNICO (GRADO)
Sntomas de odo TC Exploracin

medio o del especializada [B]
odo interno
(incluido el H75 H79
vrtigo) H82 H99
A11 N17
Sordera RM Exploracin
neurosensitiva especializada [B]
(Para los nios

vase la
seccin M)
A12 H28 H86
Enfermedad RX de los No sistemtica-

de los senos senos mente indicada[B]
paranasales
TC de los Exploracin
(Para los nios senos especializada[B]
vase la
seccin M)
R09 R75
A13 R85 R86
44
COMENTARIO DOSIS
A
Solo los especialistas en ORL, neurologa o neurociruga II
Cabeza
pueden evaluar estos sntomas.
La RM es mucho mejor que la TC, sobre todo para 0

neurinomas del acstico.
(Para la sordera infantil vase M05)
La sinusitis aguda puede ser diagnosticada y tratada I

clnicamente. Si persiste pasados 10 das con tratamiento
apropiado, puede ser necesaria una RX de senos. Los
signos en la RX de senos son frecuentemente inespecficos
y se encuentran en pacientes asintomticos.
(Para la enfermedad de los senos paranasales en nios

vase M09)
La TC es til para demostrar la presencia y distribucin II

de la enfermedad y la anatoma sinunasal. Es preferible
la tcnica de dosis baja. La TC est indicada cuando
todos los tratamientos mdicos han fallado, si surgen
complicaciones, tales como la celulitis orbitaria, o si hay
sospecha de tumor maligno.
45
CLNICO (GRADO)
Demencia y TC No sistemtica-
trastornos de mente indicada
la memoria, [A]
primeras
manifestaciones
de psicosis.
RM No indicadas [B]
MN
P05 P20 RXC No indicada [A]

A14 P70 P71
Lesiones TC Exploracin
orbitarias especializada [A]
F75 F79 RX No indicado [A]

A15 F99
orbitarias: especializada [A]
trauma
F75 F99
A16 L76
46
COMENTARIO DOSIS
A
Su rendimiento es bajo, incluso en los pacientes ms II
Cabeza
jvenes. Los signos neurolgicos y una progresin rpida
lo incrementan. Por encima de los 65 aos, el uso de la TC
puede reservarse para pacientes con un inicio en el ltimo
ao o con una presentacin atpica, un deterioro rpido
inexplicable, unos signos o sntomas focales neurolgicos
inexplicables, un traumatismo craneal reciente (previo
a una manifestacin de demencia) o una incontinencia
urinaria y/o ataxia tempranas en la enfermedad.
Exploraciones ms sofisticadas (RM, SPECT), no han 0

demostrado valor clnico, aunque pueden utilizarse en
investigacin.
La RXC solo debera usarse para mostrar anomalas I

clnicamente relevantes de los huesos craneales.
La TC sigue siendo la prueba de eleccin. La RM puede II

tener valor si la TC no ayuda o no aporta detalles
suficientes. Considrese la ecografa en caso de lesiones
intraoculares.
Ante la sospecha de lesiones orbitarias es necesaria la I

remisin al especialista.
La TC est indicada cuando el traumatismo orbitario II

puede ir acompaado por una fractura facial grave. Si
se sospecha de una fractura blow-out menos severa, la
TC debe realizarse solo si el paciente es un candidato a
ciruga.
47
CLNICO (GRADO)
orbitarias: especializada [A]
sospecha de
cuerpo extrao
RX de la Indicada[A]
rbita
Ecografa Indicada [B]
A17 F75 F76
Prdida aguda RXC No indicada [A]

de visin:
trastornos
visuales
RM/TC Exploraciones
especializadas [A]
F05 F79 Angiografa Exploracin

A18 F94 F95 cerebral especializada [A]
48
COMENTARIO DOSIS
A
Indicada cuando la RX no muestra un cuerpo extrao II
Cabeza
que podra ser no metlico- y del que hay fuerte
sospecha, cuando existen varios cuerpos extraos o
cuando no se tiene la certeza de si un cuerpo extrao
demostrado sea intraocular.
La RX simple lateral blanda es la nica proyeccin II

necesaria para descartar la existencia de un cuerpo
extrao metlico. Las imgenes de movimiento ocular
solo sirven para la confirmacin de la posicin intraocular
de un cuerpo extrao una vez demostrado. Antes de
una exploracin con RM es aconsejable realizar una RX
posteroanterior para descartar la existencia de un cuerpo
extrao metlico. Si se confirma la existencia del cuerpo
extrao, algunos especialistas pueden solicitar una TC.
La ecografa puede estar indicada en caso de cuerpos II

extraos radiotransparentes o cuando resulta difcil
explorar con RX.
Los especialistas pueden realizar el diagnstico en I

muchos casos sin necesidad de recurrir a la imagen.
La RM es ms apropiada ante la sospecha de lesiones 0/I

del quiasma ptico. La TC, en cambio, lo es en caso de
lesiones orbitarias.
Est indicada la remisin a un especialista. III
49
CLNICO (GRADO)
Epilepsia de RM Exploracin
adulto especializada [B]
TC Exploracin
especializada [B]
MN Exploracin
(Para los nios especializada [B]
vase la
seccin M)
A19 N07 N88
50
COMENTARIO DOSIS
A
La imagen estructural es la tcnica de eleccin. La elevada 0
Cabeza
resolucin de tejidos blandos y la capacidad de obtencin
de planos mltiples aportan la mayor sensibilidad y
especificidad para la identificacin de pequeas lesiones
corticales. Es especialmente valiosa en la evaluacin de
la epilepsia parcial, por ejemplo, epilepsia del lbulo
temporal.
(Para la epilepsia infantil vase M04)
Despus de un traumatismo. La TC puede complementar II

a la RM a la hora de caracterizar las lesiones, por ejemplo,
calcificacin.
La SPECT ictal (durante la crisis) o la PET interictal son II

tiles si se piensa en ciruga de la epilepsia cuando los
resultados de la RM son negativos o contradictorios
con las evidencias neurofisiolgicas o del EEG. Tambin
son de utilidad los agentes del flujo sanguneo cerebral
regional (rCBF).
51
CLNICO (GRADO)
B. Cuello
(para la columna, vanse las secciones C y K)
Tejidos blandos
Ndulos Ecografa No sistemtica-
tiroideos mente indicada
[B]
PAAF guiada Indicada [B]

por
T71 T72 ecografa
B01 T73 T81 PAAF
Tirotoxicosis MN Indicada [B]
B02 T85
Tejido tiroideo MN Indicada [C]

ectpico
(por ejemplo,
lingual)
B03 T80
52
COMENTARIO DOSIS
La ecografa es excelente para diferenciar masas tiroideas

y extratiroideas, para guiar una puncin aspiracin o
0 B
una biopsia (especialmente en ndulos tiroideos de
Cuello
difcil palpacin o pequeos), y para la deteccin de
linfoadenopatas asociadas a tumores malignos de
tiroides. Aunque la ecografa puede ser especfica en
casos de tumores malignos, tiene poca sensibilidad.
En casos de aumento generalizado de tiroides o bocio
multinodular la ecografa muestra fcilmente la extensin
retroesternal. Las exploraciones en tiempo real muestran
el efecto de la extensin de cuello, etc. Se necesita una
TC o una RM para demostrar la extensin retroesternal
completamente y el compromiso traqueal. La MN no
desempea ningn papel en la evaluacin inicial de los
ndulos tiroideos.
Los ndulos tiroideos son muy frecuentes, pero la 0/0

mayora son benignos. La puncin por aspiracin con
aguja fina (PAAF), sin imagen, es la exploracin inicial
ms coste-efectiva.
La MN puede diferenciar entre la enfermedad de Graves, II

el bocio nodular txico y la tiroiditis subaguda. Ofrece
informacin funcional sobre los ndulos. Es tambin til
en la tiroiditis.
La MN es excelente en caso de pequeos restos de tejido II

tiroideo ectpico.
53
CLNICO (GRADO)
Hiperparatiroi- Ecografa/ Exploraciones

dismo MN/TC/RM especializadas [C]
B04 T99
Soplo carotdeo Ecografa No sistemtica-

asintomtico carotdea mente indicada
[B]
B05 K81
Cuerpo extrao RX lateral No sistemtica-

tragado o para tejidos mente indicada
inhalado blandos del [B]
cuello
(Vase tambin
K27-K29)
(Para los nios

vase la
seccin M)
B06 D79 R87
Masa de origen Ecografa Indicada [C]

desconocido
TC/RM No sistemtica-
A08 R92 mente indicadas
B07 S04 [C]
54
COMENTARIO DOSIS
Debe consultarse con un especialista. El diagnstico se 0/II/

hace en base a la clnica y la analtica bioqumica. Las II/0
tcnicas de diagnstico por imagen pueden ser tiles
para la localizacin prequirrgica, pero los cirujanos
experimentados pueden no necesitarlas. Depende
mucho de las prcticas locales y de la disponibilidad de
especialistas y de tecnologa. La ecografa, la MN, la TC
y la MR son todas adecuadas en un cuello no operado.
B
La RM est evolucionando de modo que probablemente
Cuello
sea la mejor exploracin en caso de tumores ectpicos
y residuales. Una venografa superselectiva para realizar
toma de muestras tras una exploracin por imagen
puede ser de utilidad.
La ecografa no suele ser de gran valor puesto que la 0

evidencia sugiere que la ciruga no est recomendada en
estenosis carotdea asintomtica.
La mayora de los cuerpos extraos no se ven en RX.

La historia clnica y los hallazgos son los indicadores
ms precisos de la presencia de un cuerpo extrao. Las
exploraciones de eleccin son la exploracin directa de la
orofaringe, la laringoscopia y la endoscopia.
(Para cuerpos extraos tragados o inhalados en nios

vase M26 y M31)
La ecografa es la tcnica de primera lnea para la 0

caracterizacin de masas en el cuello. Se puede combinar
con una PAAF.
La TC/RM estn indicadas si la extensin completa de la II/0

lesin no se puede determinar con una ecografa, para
identificar otras lesiones y para la estadificacin.
55
CLNICO (GRADO)
Obstruccin de Ecografa o Indicadas [C]

los conductos sialografa
salivales
RX No sistemtica-
mente indicada
B08 D83 [C]
Masa salival Ecografa Indicada [B]
RM/TC Exploraciones
A08 D78 especializadas [B]
B09 D83
Boca seca: Ecografa, Exploraciones

enfermedad sialografa, especializadas [C]
de tejido MN
conjuntivo
B10 D20 L99
Disfuncin de RM Exploracin
la articulacin especializada [B]
tmporomandi-
bular
D82 L07
B11 L80
56
COMENTARIO DOSIS
En caso de hinchazn intermitente relacionada con los 0/II

alimentos. Algunos centros prefieren la sialografa por
RM.
Cuando se sospecha un clculo en la regin sublingual, la I

RX puede ser la nica prueba necesaria.
B
La ecografa es la exploracin inicial de eleccin en caso 0
Cuello
de sospecha de masa salival. Se puede combinar con una
PAAF, si fuese necesario. Posee una gran sensibilidad y
una alta especificidad.
Debe realizarse una RM o una TC si se sospecha 0/II

afectacin del lbulo profundo o extensin a los espacios
profundos.
No suelen ser necesarias. La sialografa puede ser 0/II/II

diagnstica, pero la MN permite una valoracin funcional
mejor. Tambin se emplea la sialografa por RM.
Las RX no suelen aportar informacin puesto que 0

la mayora de los problemas de la articulacin
temporomandibular se deben a disfunciones del tejido
blando (normalmente subluxacin del disco intra-
articular) ms que a anomalas seas, que aparecen
tardamente y suelen estar ausentes en la fase aguda.
57
CLNICO (GRADO)
C. Columna vertebral
(para traumatismos, vase la seccin K)
General
congnitas
(Para los nios,

vase la seccin
M)
RX Exploracin
especializada [C]
C01 L82
Mielopatas: RM Indicada [B]

tumores,
inflamacin,
infeccin,
infarto, etc
TC/TCM Exploraciones
especializadas [B]
MN Exploracin
N74 N75 especializada [B]
C02 N81 N99
Columna cervical
Posible RX Indicada [B]
subluxacin
atloaxioidea
RM Exploracin
especializada [B]
C03 L80 L83
58
COMENTARIO DOSIS
Con la RM se evidencian todas las malformaciones de la 0

columna y se descartan posibles anomalas asociadas de
la duramadre. Puede ser necesaria la TC para los detalles
seos. Para los lactantes y nios pequeos puede ser
necesaria una sedacin o una AG.
(Para enfermedades congnitas en los nios vase M01,

M02)
Por ejemplo RX de columna completa en bipedestacin I

C
para la escoliosis.
Columna Vertebral
(Para enfermedades congnitas en los nios vase M01,
M02)
La RM es la tcnica inicial de eleccin para todas las 0

lesiones de la mdula espinal, para evaluar la compresin
medular y para elaborar un pronstico post-operatorio.
La TC puede ser necesaria si se requiere mejor detalle II/II

seo. La mielo-TC, solo si no se dispone de RM o si resulta
imposible realizarla.
Sigue usndose mucho la MN para buscar metstasis y II

para identificar lesiones seas focales (como el osteoma
osteoide).
Una RX cervical lateral, con el paciente en flexin I

supervisada y confortable, debera poner de manifiesto
cualquier subluxacin significativa en pacientes con
artritis reumatoide, sndrome de Down, etc.
La RM en flexin/extensin pone de manifiesto la 0

afectacin medular tras una RX positiva o cuando hay
signos neurolgicos.
59
CLNICO (GRADO)
Dolor en el RX No sistemtica-
cuello y en el bra- mente indicada
zo, cambios [B]
degenerativos
RM Exploracin
especializada [B]
L01 L09
C04 L83
Columna dorsal
Dolor sin RX No sistemtica-
traumatismo: mente indicada
cambios [C]
degenerativos
RM Exploracin
L02 L84 especializada [C]
C05 L86
60
COMENTARIO DOSIS
El dolor en el cuello generalmente mejora o se resuelve I

con tratamiento conservador. Los cambios degenerativos
comienzan en la edad media y no suelen estar
relacionados con ningn sntoma.
Piense en una RM y en la remisin al especialista 0

ante un dolor incapacitante o signos neurolgicos.
Ocasionalmente puede ser necesaria una mielo-TC
para una mayor delimitacin o en el caso de que no se
disponga de RM o no se pueda realizar.
Los cambios degenerativos comienzan invariablemente

desde la edad media en adelante. Esta exploracin
I C
raramente es til si no hay signos neurolgicos o
Columna Vertebral
indicaciones de metstasis o infeccin. Piense en remitir
urgentemente al especialista a pacientes de edad
avanzada con dolor de aparicin brusca para poner
de manifiesto un aplastamiento osteoportico u otras
formas de ostelisis. Piense en la MN para posibles
lesiones metastsicas.
La RM puede estar indicada si persiste el dolor local, si 0

hay dificultades en el tratamiento o si existen sntomas
piramidales.
61
CLNICO (GRADO)
Columna lumbar
Lumbalgia RX No sistemtica-
crnica sin signos mente indicada
de infeccin o [C]
neoplasia
RM Exploracin
especializada [C]
L03 L84
C06 L86
62
COMENTARIO DOSIS
Los cambios degenerativos son habituales e II

inespecficos. Una RX es de mayor valor en pacientes
jvenes (por ejemplo, de menos de 20 aos) con
espondilolistesis, espondiloartritis anquilosante, etc.,
o en pacientes mayores (por ejemplo, de ms de 55
aos). En casos de difcil manejo, unos resultados
negativos pueden ser de utilidad.
Cuando los sntomas persisten o son graves o si el 0
C
manejo es difcil, la RM se considera la tcnica de
primera eleccin. Los resultados de las pruebas de
imagen necesitan interpretarse con precaucin
porque muchas anomalas de la imagen aparecen
muy frecuentemente en pacientes asintomticos y,
Columna Vertebral
por lo tanto, mantienen una relacin incierta con el
dolor de espalda. La significacin de los hallazgos de
la prueba de imagen depende de su correlacin con
signos clnicos. Los resultados negativos pueden ser de
utilidad.
63
CLNICO (GRADO)
Lumbalgia con RM Indicada [B]

caractersticas
potencialmente
graves, como:
Aparicin a los
<20 o >55 aos
Trastornos de la
marcha o disfun-
cin esfinteriana.
Anestesia en silla MN Indicada [B]
de montar.
Abolicin grave o
progresiva de la
movilidad.
Dficit neurolgi-
co generalizado.
Antecedentes de
carcinoma.
Malestar general.
VIH.
Adelgazamiento.
Toxicomana
intravenosa.
Tratamiento
corticoesteroideo.
Deformidades
estructurales.
Dolor no debido a
causas mecnicas.
(Para los nios,
vase la seccin M) A79 L02
L03 L84
C07 L85 L86
64
COMENTARIO DOSIS
Junto a una remisin urgente al especialista, la RM suele 0

ser la mejor tcnica. No se debe retrasar la derivacin
urgente al especialista por estar esperando por tcnicas
de imagen.
(Para dolor de espalda en nios, vase M11)
C
La MN se utiliza tambin con mucha frecuencia para II
posible ostelisis debida a metstasis, cuando se sospecha
de una infeccin o en algunos casos de dolor crnico.
Una RX simple normal puede ser errneamente
Columna Vertebral
tranquilizadora.
65
CLNICO (GRADO)
Lumbalgia RX No sistemtica-
aguda: hernia mente indicada
discal; citica sin [C]
caractersticas
preocupantes
(Para los nios,

vase la seccin
M)
RM/TC Exploraciones
especializadas [B]
L02 L03
C08 L86
66
COMENTARIO DOSIS
La lumbalgia aguda suele deberse a cuadros clnicos que II

la RX simple no permite diagnosticar (una excepcin es el
aplastamiento osteoportico).
Una RX simple normal puede ser errneamente

tranquilizadora.
(Para lumbalgia aguda en nios, vase M11)
Para poner de manifiesto una hernia de disco hace 0/III

falta una RM o una TC, en las que hay que pensar
C
inmediatamente si el tratamiento mdico no ha surtido
efecto. Suele preferirse la RM (mayor campo de visin
conomedular, cambios posquirrgicos, etc.). Una
correlacin clnico-radiolgica es importante puesto
que un nmero determinado de hernias discales son
Columna Vertebral
asintomticas.
(Para lumbalgia aguda en nios, vase M11)
67
CLNICO (GRADO)
D. Sistema Msculo-Esqueltico
Osteomelitis RX Indicada [C]
RM Exploracin
especializada
[C]
TC Exploracin
especializada
[C]
Ecografa Indicada [C]
MN Exploracin
especializada
[C]
D01 L70
68
COMENTARIO DOSIS
D
Sistema Msculo-Esqueltico
Exploracin inicial. I
La RM pone de manifiesto la infeccin de forma precisa, 0

especialmente en la columna.
La TC es til para identificar secuestros. II
La ecografa puede ser de utilidad en osteomielitis aguda 0

para poner de manifiesto un absceso subperistico pero
tiene una alta tasa de falsos negativos.
La gammagrafa sea en 2 3 fases es ms sensible que II-III

la RX para detectar una osteomielitis focal sospechada. Si
se sospecha una osteomielitis, pero hay signos o sntomas
no localizados, la gammagrafa sea es de utilidad. Los
hallazgos de una gammagrafa sea son inespecficos,
por lo que pueden ser necesarias pruebas de MN con
otros agentes alternativos.
Glbulos blancos: la utilizacin de glbulos blancos

marcados con Tc-99m-HMPAO o In-111 puede ser de
utilidad para confirmar una infeccin en los huesos o
en las articulaciones. Pueden darse resultados falsos
negativos en la columna.
69
CLNICO (GRADO)
Tumor seo RX Indicada [B]

primario
RM Exploracin
especializada
[B]
MN Indicada [B]
TC Exploracin
especializada
[B]
Ecografa Exploracin
(vase tambin especializada
L44, L45) [B]
D02 L97 L71

Tumor primario RM Indicada [B]
conocido,
metstasis sea
MN Indicada [B]
Estudio seo No indicado [B]

con RX
D03 A79
70
COMENTARIO DOSIS
D
La RX debe realizarse cuando el dolor de hueso no cede. I
Si las imgenes de RX sugieren un tumor seo primario, 0
no debe retrasarse la remisin al especialista. La RM es la
tcnica de eleccin para la estadificacin local.
Si las imgenes de RX sugieren un tumor seo primario, II
la realizacin de una gammagrafa sea no debe retrasar
la remisin del paciente al centro especializado. La
gammagrafa puede sobreestimar la extensin local del
tumor. El papel de la PET-FDG permanece en estudio.
La TC puede mejorar la informacin del diagnstico II
en algunos tumores, como por ejemplo el osteoma
osteoide, y poner de manifiesto calcificacin y
osificacin intratumoral. La biopsia de tumores seos
primarios guiada por TC debe ser llevada a cabo por
servicios especializados en tumores seos que dispongan
de expertos en histologa y conozcan las tcnicas
quirrgicas.
La biopsia de algunos tumores seos primarios 0
superficiales guiada por ecografa debe ser llevada a
cabo por los servicios especializados en tumores seos
que dispongan de expertos en histologa y conozcan las
tcnicas quirrgicas.
Es ms sensible y especfica que la MN, la RM es la tcnica 0

de primera eleccin, especialmente para esqueleto axial.
Puede subestimar algunas lesiones perifricas.
Es una prueba sensible, pero se necesita una imagen II
correlativa para aumentar la especificidad.
La MN es til para evaluar la presencia y extensin de

una metstasis sea en pacientes con cnceres primarios
conocidos. La gammagrafa sea no es sensible a la
hora de evaluar la extensin de un mieloma. Tambin
puede utilizarse para evaluar la respuesta al tratamiento,
aunque el fenmeno de llamarada puede sugerir
progresin de la enfermedad si se realiza demasiado
pronto tras tratamiento sistmico. Solo es apropiado
repetir la gammagrafa sea en los 6 primeros meses si
aparecen nuevos sntomas.
Las RX solo estn indicadas para reas sintomticas II
focales especficas o para una correlacin con pruebas
de MN.
71
CLNICO (GRADO)
Masa tumoral en RM Indicada [B]

tejidos blandos
D04 L71 L97
Dolor seo RX Indicada [C]
RM Indicada [C]
MN Indicada [C]
TC Exploracin
L01 A especializada
D05 L18 [C]
Mieloma RM Exploracin
especializada
[B]
Estudio seo Indicado [C]

con RX
MN No indicada [B]
D06 B74
72
COMENTARIO DOSIS
D
Proporciona la mejor estadificacin local y puede facilitar 0
el diagnstico histolgico en algunos pacientes.
La ecografa puede dar respuesta a cuestiones concretas 0

(por ejemplo qustico/slido) y puede monitorizar la
evolucin de masas benignas tales como los hematomas.
Visin local del rea sintomtica. I
La RM es apropiada si el dolor persiste con RX normales 0

o con MN aparentemente normal. Si el dolor es difuso, la
RM no siempre es practicable (depende de las capacidades
tcnicas de la unidad de RM). La RM tambin puede
aportar informacin adicional cuando los resultados de
la RX y/o de la MN son anormales.
Si el dolor persiste con RX normal o equvoca o con II

RX anormal en circunstancias especficas (por ejemplo,
sospecha de osteoma osteoide, osteomielitis o
metstasis).
Para definir la anatoma sea en reas de anomalas II

en las RX/RM/MN, especialmente si la biopsia sea est
indicada.
Sensible, limitada a la columna, pelvis y fmur proximal. 0

Especialmente til en mielomas no secretores o ante la
presencia de osteopenia difusa. Puede ser utilizada para
la evaluacin y el seguimiento de masa tumoral.
Para la estadificacin y la identificacin de lesiones que I-II

se puedan beneficiar de la radioterapia. El estudio de
seguimiento puede limitarse a reas especficas.
La gammagrafa sea suele ser negativa y subestima la II

extensin de la enfermedad; considerar los estudios de
mdula sea.
73
CLNICO (GRADO)
Osteopata MN Indicada [C]

metablica
RX Indicada [C]
DEXA Indicada [A]

D07 L05 L99
Osteomalacia RX Indicada [B]
(vase tambin
D09)
MN Exploracin
especializada
D08 T99 [C]
Dolor: RX lateral de Indicada [B]

aplastamiento la columna
osteoportico dorsal y
lumbar
(vase tambin
D08)
D09 L95
Sntomas RX de la Indicada [C]

iniciales de articulacin
artropata afectada
RX de manos Indicada [C]

o pies
RX de varias No sistemtica-
articulacio- mente indicada
nes [C]
L20 L83 Ecografa, Exploraciones
L84 L88 MN, RM especializadas
L89 L90 [C]
D10 L91 L92
74
COMENTARIO DOSIS
D
La gammagrafa sea puede ser til para diferenciar II
las causas de hipercalcemia, por ejemplo, metstasis e
hiperparatiroidismo, y de fosfatasa alcalina elevada, por
ejemplo, enfermedad de Paget y metstasis.
Puede ser de ayuda para diferenciar fracturas recientes de II

fracturas antiguas o para identificar una causa diferente
de dolor no relacionado con osteoporosis. Es necesaria la
correlacin con la MN.
Medida de la densidad sea. La DEXA o TC cuantitativa II

aporta resultados objetivos del contenido mineral seo.
RX localizada para establecer la causa de un dolor I

localizado o una lesin ambigua identificada por MN.
Puede mostrar una actividad elevada y algunas I

complicaciones locales, tales como pseudo-fracturas.
Las proyecciones laterales ponen de manifiesto las I-II

fracturas por compresin. La MN o la RM son ms tiles
para diferenciar entre fracturas antiguas y recientes, y
pueden contribuir a descartar fracturas patolgicas.
Puede ser til para determinar la causa, aunque las I

erosiones son un signo relativamente tardo.
Cuando se sospecha artritis reumatoide, la RX de pies I

puede poner de manifiesto erosiones an cuando las
manos sintomticas no presentan anomalas.
Solo en articulaciones sintomticas. I
Todas estas tcnicas pueden poner de manifiesto una 0/II/0

sinovitis aguda. La MN puede revelar la distribucin y la
RM, el cartlago articular y erosiones tempranas.
75
CLNICO (GRADO)
Seguimiento de L83 L84 RX No sistemtica-

una artropata L88 L89 mente indicada
L90 L91 [C]
L92 L93
L94 L98
D11 L99
Hombro RX No indicada
doloroso en un primer
momento [C]
D12 L08 L92
Sndrome de RX No sistemtica-
atrapamiento en mente indicada
el hombro [B]
RM Exploracin
especializada
[B]
Ecografa Exploracin
especializada
D13 L92 [B]
Hombro TC, RM Exploraciones

inestable especializadas
[C]
D14 L08 L92
Lesin del Artrografa, Exploraciones

manguito de los ecografa, especializadas
rotadores RM [C]
D15 L92
76
COMENTARIO DOSIS
D
Pueden ser necesarias para el clnico para ayuda en la I
toma de decisiones.
Los cambios degenerativos en las articulaciones I

acromioclaviculares y en el manguito de los rotadores,
son frecuentes.
Exploracin pre-operatoria. I
Tiene valor para demostrar tanto inflamacin bursal como 0

la etiologa de anomalas asociadas. Una RM dinmica
o una RM en posicin de abduccin puede ser de gran
valor diagnstico para el sndrome de atrapamiento o
compresin subacromial.
Los hallazgos de una ecografa pueden servir de apoyo 0

para el diagnstico clnico.
Ambas tcnicas permiten delinear bien el rodete II/0

glenoideo y la cavidad sinovial. Algunas tcnicas de RM
por eco de gradiente permiten visualizar bien el rodete
glenoideo sin recurrir a la artrografa. La artrografa
(con o sin TC), la ecografa y la RM se pueden usar en el
diagnstico.
La RM tiene la ventaja de aportar una evaluacin global I/0/0

de las estructuras que rodean el hombro y cuando
se combina con una artrografa alcanza la mxima
precisin.
La ecografa puede ser til para poner de manifiesto
lesiones completas.
77
CLNICO (GRADO)
Lesin de la RX de las ar- Indicada [B]

articulacin ticulaciones
sacroilaca sacroilacas
RM, TC, MN Exploraciones

L03 L20 especializadas
L79 L80 [C]
D16 L88
Dolor de cadera: RX de la No sistemtica-

movimiento pelvis mente indicada
completo o [C]
limitado
(Para los nios,

vase la seccin
M)
RM No sistemtica-
mente indicada
[C]
MN No indicada
en un primer
L13 L82 momento [B]
D17 L89
Dolor de cadera: RX de la Indicada [B]

osteonecrosis pelvis
avascular
RM Indicada [B]
MN, TC Exploraciones
especializadas
D18 L13 L94 [B]
78
COMENTARIO DOSIS
D
Puede ser til para estudiar artropatas seronegativas. I
Las articulaciones sacroilacas suelen verse bien con una
RX anteroposterior de la columna lumbar o la pelvis.
RM o TC, y quizs MN cuando las RX son ambiguas. La 0/II/II

RM puede detectar antes que la RX. La administracin
dinmica de contraste puede ser de utilidad. La RM es
especialmente til en los nios y adolescentes.
RX y RM solo si los sntomas y signos persisten o si la I

historia es compleja.
La RM es til para demostrar una inflamacin y la 0

RM-artrografa para la evaluacin de roturas del
labrum acetabular o cuerpos libres intraarticulares. Las
inyecciones intraarticulares de anestesia an deben ser
evaluadas adecuadamente.
Puede ser de utilidad si la RX es normal. II
Esta recomendacin no se aplica a los nios.
(Para dolor de cadera en nios vase M18, M21)
Anormal cuando la enfermedad ya est instaurada. I
La RM es la tcnica ms sensible para detectar inicios las 0

fases precoces de osteonecrosis avascular y demostrar su
extensin.
El uso de colimadores de un solo agujero convergente II/II

(pinhole) o SPECT es importante.
79
CLNICO (GRADO)
Dolor de rodilla RX No sistemtica-

sin bloqueo ni mente indicada
restricciones de [C]
movimiento
D19 L15 L90
Dolor de rodilla RX Indicada [C]

con bloqueo de
la articulacin L15 L96
D20 T99
Dolor de rodilla RM Exploracin

especializada
[B]
D21 L15 L82
Prtesis dolorosa RX Indicada [B]
MN Indicada [B]
Artrografa Exploracin
(aspiracin/ especializada
biopsia) [B]
Ecografa Exploracin
especializada
D22 A89 [C]
80
COMENTARIO DOSIS
D
Los sntomas suelen comenzar en partes blandas, que la I
RX no pone de manifiesto. Son habituales los cambios
artrsicos. La RX es necesaria si se considera la ciruga.
Para identificar cuerpos libres intraarticulares radiopacos. I
La RM solo es apropiada si hay que tomar una decisin 0

sobre el manejo clnico especfico, por ejemplo, realizar
una artroscopia. La RM tambin puede ser necesaria para
delimitar la extensin de enfermedades reumatolgicas,
como la artritis reumatoide. Incluso en pacientes con
anomalas clnicas manifiestas, que exigen una intervencin,
algunos cirujanos consideran til la RM (preoperatoria)
para detectar lesiones no sospechadas previamente.
La RX es til para detectar aflojamiento. I
Una gammagrafa sea en dos a tres fases es til para II-II

diagnosticar y distinguir una infeccin y un aflojamiento.
Una prueba de MN normal excluye la mayor parte
de las complicaciones tardas. Otras pruebas de MN
ms especializadas pueden ayudar a distinguir un
aflojamiento de una infeccin.
En estadios precoces puede ser difcil diferenciar entre
cambios post-quirrgicos y patologa. Si se sospecha
infeccin pueden ser necesarias otras pruebas de imagen
ms especficas. La imagen combinada de leucocitos y
mdula es generalmente la prueba de eleccin para la
infeccin periprotsica.
Una aspiracin, junto con una artrografa, es til cuando II

los hallazgos son equvocos, cuando existe una alta
sospecha clnica de infeccin o cuando la causa del dolor
no est establecida.
Es precisa para detectar un absceso peri-prosttico o una 0

infeccin superficial.
81
CLNICO (GRADO)
Hallux valgus RX No sistemtica-

mente indicada
D23 L98 [C]
Dolor de taln: MN, Ecogra- No sistemtica-

fascitis plantar, fa, RM mente indicadas
excrecencia del [B]
calcneo
D24 L17 L87
82
COMENTARIO DOSIS
D
til para la evaluacin pre-quirrgica. I
Los espolones calcneos son hallazgos casuales habituales. II/0/0
La RX raramente permite detectar la causa del dolor.
Otras tcnicas por imagen, como la MN, la ecografa
y la RM, son ms sensibles para demostrar los cambios
inflamatorios, pero deben utilizarse de forma selectiva.
La mayora de los pacientes deben ser tratados en base a
la clnica sin recurrir a las tcnicas por imagen.
83
CLNICO (GRADO)
E. Sistema Cardiovascular
Dolor RXT Indicada [B]
retroesternal
agudo: infarto
de miocardio
K01 K02
E01 K74 K75
Enfermedad RXT No sistemtica-
cardaca mente indicada
isqumica [B]
crnica y
evaluacin tras
un infarto de
miocardio
MN (Imagen Indicada [B]
de perfusin
miocrdica)
Angiografa Indicada [B]
RM Exploracin
especializada
[B]
MN Exploracin
(angiografa especializada
radionucleida: [B]
MUGA o
ERNVG)
Ecocardio- Indicada [A]
grafa (US)
K74 K75
E02 K76
84
COMENTARIO DOSIS
No hay que retardar el ingreso en una unidad especializada I

por estar esperando la RX de trax. La RX de trax permite
evaluar el tamao del corazn, edema pulmonar, tumor,
etc., y puede descartar otras causas. Es preferible realizar la
RX en un departamento de radiologa.
Solo es de utilidad si los signos o sntomas han cambiado I

respecto a la RXT realizada inicialmente.
Mtodo apropiado para determinar pronstico/diagnstico, II

carga isqumica y zonas isqumicas especficas. Las pruebas
farmacolgicas o de esfuerzo pueden ser utilizadas junto
con istopos. El TI-201 proporciona mayor radiacin, pero
puede ser mejor mtodo para determinar el pronstico o
la viabilidad. El Tc-99m tiene mayor energa y permite una
evaluacin concomitante de la contraccin del VI mediante
imagen sincronizada. Sus usos especficos son:
E
* Evaluacin del pronstico.
Sistema Cardiovascular
* Diagnstico en pacientes atpicos o asintomticos.
* Evaluacin de pacientes para procedimientos de
revascularizacin..
* Estratificacin de riesgo previa a una intervencin
no cardaca.
Es la nica tcnica actualmente disponible para una III
evaluacin detallada de la anatoma arterial coronaria. Es
un requisito previo para procedimientos intervencionistas
y en ocasiones para establecer el diagnstico.
El papel del estudio de la perfusin por RM an tiene 0
que ser evaluado.
Puede evaluar la funcin del VI y del VD tras un infarto de III

miocardio. La ecocardiografa es la tcnica de eleccin para
la evaluacin de la contraccin ventricular izquierda, etc.
Permite una evaluacin de la contraccin residual 0

del VI, vlvulas y complicaciones tales como la rotura
miocrdica. Puede ser usada secuencialmente de forma
fcil, especialmente si se percibe un deterioro clnico
hemodinmico.
85
CLNICO (GRADO)
Dolor precordial: RXT Indicada [B]

diseccin de la
aorta
US Indicada [B]
(ecocar-
diografa
transesofgi-
ca: ETE)
TC Indicada [B]
RM Exploracin es-
pecializada [B]
K01 K02
E03 K03 K99
Tromoboembo- RXT Indicada [B]

lismo pulmonar
(vase tambin
N03, E13)
MN Indicada [B]
(ventilacin
/perfusin /
gammagra-
fa)
TC helicoidal Indicada [B]
E04 K93
86
COMENTARIO DOSIS
Principalmente para descartar otras causas; raramente I

diagnstica.
La ETE es una tcnica complementaria til y precisa a la 0

cabecera del enfermo, pero no tan buena como la TC
para el cayado de la aorta.
La TC con contraste IV es la tcnica ms fiable y prctica. III
La RM es precisa y evala cualquier cambio en la 0

extensin longitudinal, pero las dificultades prcticas
pueden limitar el potencial de la tcnica por imagen. til
para un seguimiento secuencial.
La RXT debe ser la exploracin inicial para poner de I

manifiesto consolidacin y derrame pleural, pero una RXT
E
normal no descarta un tromboembolismo pulmonar.
La gammagrafa de ventilacin/perfusin (V:Q) puede ser II
diagnstica si se usa de forma selectiva en pacientes sin
EPOC o consolidacin en la RXT, o con menor frecuencia
si se usa de forma no selectiva. Una gammagrafa de
perfusin normal descarta tromboembolismo pulmonar
clnicamente significativo.
La TC helicoidal es la exploracin de eleccin, es tan III
precisa como la angiografa pulmonar para detectar
tromboembolismo pulmonar y descarta de forma
fiable los tromboembolismos pulmonares clnicamente
significativos. Es la exploracin de eleccin para pacientes
con EPOC o con RXT anmalas y puede usarse tras una
gammagrafa V:Q no diagnstica.
87
CLNICO (GRADO)
Pericarditis, US Indicada [B]

derrame (ecocardio-
pericrdico grafa)
RXT Indicada [B]

(incluye
lateral
E05 K70 K84 izquierdo)
Sospecha de RXT Indicada [B]

valvulopata
US Indicada [B]
(ecocardio-
grafa)
RM Indicada [B]
K71 K81
E06 K83
Deterioro clnico US Indicada [B]

consecutivo a (ecocardio-
un infarto de grafa)
miocardio
E07 K75 K76 RXT Indicada [B]
Hipertensin RXT Indicada [B]
US Indicada [B]
(ecocardio-
grafa)
RM Exploracin
especializada
E08 K86 K87 [B]
88
COMENTARIO DOSIS
til para la evaluacin de patologas concomitantes 0

(por ejemplo, derrame). Puede evaluar el tamao de
un derrame pericrdico, la posibilidad de realizar un
drenaje, el desarrollo de un taponamiento, etc. La mejor
tcnica para un seguimiento secuencial.
Puede revelar patologas concomitantes (por ejemplo, I

tumor) o calcificacin en pericardio.
Utilizada para una evaluacin inicial y cuando existe un I

cambio en el cuadro clnico.
El mejor mtodo para un seguimiento secuencial. Puede 0

ser necesaria una ETE para prtesis valvulares.
Puede ser de utilidad, pero es generalmente impracticable. 0

Contraindicada para muchas prtesis valvulares. til en
E
el contexto de enfermedades cardacas congnitas.
Una ecografa puede poner de manifiesto complicaciones 0

que pueden resolverse (defecto del septo interventricular,
rotura del msculo papilar, aneurisma, etc.).
I Sistema Cardiovascular
Evala el tamao cardaco y posibles patologas asociadas I
tales como la coartacin o las muescas costales por
circulacin colateral.
Es el mtodo ms prctico para evaluar una hipertrofia 0

ventricular izquierda.
Es el mtodo ms preciso para evaluar una hipertrofia 0

ventricular izquierda.
89
CLNICO (GRADO)

cardomiopata o
miocarditis
US Indicada [A]
(ecocardio-
grafa)
MN Exploracin
(angiografa especializada
por radio- [B]
istopos)
E09 K84
Enfermedad US Indicada [B]

cardaca (ecocardio-
congnita grafa/eco-
cardiografa
transesofgi-
ca ETE)
RM Indicada [B]
E10 K73
Angina inestable MN Exploracin

especializada
[B]
Angiografa Exploracin
coronaria especializada
[B]
E11 K74 K76
90
COMENTARIO DOSIS
El aspecto globular de una silueta sugiere una I

miocardiopata dilatada.
Permite una clara evaluacin de una miocardiopata 0

dilatada, hipertrfica y constrictiva/restrictiva, as como
anomalas cardacas asociadas. No es tan til para las
displasias arritmognicas del VD. La ETE puede distinguir
las miocardiopatas constrictivas de las restrictivas.
La angiografa por radioistopos en reposo est indicada III

para la determinacin del funcionamiento inicial y
progresivo del VI y el VD en pacientes con miocarditis o
miocardiopata dilatada, hipertrfica y restrictiva, y en
pacientes en quimioterapia con doxorrubicina. La imagen
de perfusin miocrdica puede ayudar a distinguir
entre una miocardiopata isqumica y una dilatada, y a
evaluar una isquemia miocrdica en una miocardiopata
hipertrfica.
Aporta datos funcionales y diagnsticos. Facilita el

seguimiento. Servicios especializados.
La ETE puede aportar informacin til adicional a la
0/0
E
ecocardiografa transtorcica.
La mejor tcnica de imagen para evaluacin/seguimiento. 0

Contraindicada para muchas prtesis valvulares.
La gammagrafa con Tc-99m o TI-201 en diagnstico, III

pronstico y evaluacin de la terapia en pacientes con
angina inestable est indicada en:
* Identificacin de isquemia en la distribucin de la

lesin responsable o en reas remotas.
* Medida de la funcin basal del VI.
* Identificacin de la extensin y gravedad de la
enfermedad en pacientes con isquemia en evolucin
o hibernacin miocrdica.
Es la nica herramienta disponible actualmente para III

la evaluacin de la anatoma arterial coronaria. Es un
requisito previo indispensable para procedimientos
intervencionistas y en ocasiones para establecer el
diagnstico.
91
CLNICO (GRADO)
Aneurisma de la Ecografa Indicada [A]

aorta abdominal
(vase tambin
N05)
TC,RM Indicadas [A]
E12 K99
Trombosis Ecografa Indicada [A]

venosa
profunda
Flebografa No sistemtica-
mente indicada
E13 K94 [B]
Isquemia de Angiografa Exploracin

miembro inferior especializada
[A]
(vase tambin
N06-N09)
ATC, ARM Exploraciones

especializadas
E14 K92 [C]
Isquemia de Angiografa Exploracin

miembro especializada
superior [B]
E15 K92
92
COMENTARIO DOSIS
til para el diagnstico, la determinacin del dimetro 0

mximo y el seguimiento. Es preferible la TC si se
sospecha una fuga, pero sin retrasar la intervencin
quirrgica urgente.
TC (especialmente helicoidal) y RM para la relacin III/0

con las arterias renales e ilacas. Hay un aumento en la
demanda de informacin anatmica detallada, porque
se plantea cada vez ms la posibilidad de tratamiento
mediante endoprtesis vascular percutnea.
Ms sensible con Doppler codificado en color. Se detectan 0

casi todos los trombos clnicamente significativos. Hay
experiencia creciente en ecografa para las trombosis
venosas de la pantorrilla. Puede poner de manifiesto
otras lesiones.
Grandes variaciones, en funcin de la experiencia en II

ecografa y de las pautas teraputicas locales.
Las pautas locales deben determinarse en colaboracin III

E
con los cirujanos vasculares, especialmente por lo que
respecta a las intervenciones teraputicas. Algunos
servicios recurren a la ecografa como primera prueba.
La ATC y la ARM se estn utilizando cada vez ms para III/0

el diagnstico.
Las pautas locales deben ser acordadas con los cirujanos III
vasculares, especialmente por lo que respecta a las
intervenciones teraputicas.
93
CLNICO (GRADO)
F. Trax
Dolor torcico RXT No indicada
inespecfico en un primer
momento [C]
F01 A11
Traumatismo RXT No sistemtica-

torcico leve mente indicada
[C]
(vase tambin
K30) A81 L04
L76 L79
F02 L80
Reconocimientos RXT No sistemtica-

mdicos previos mente indicada
a un empleo o [B]
deteccin
sistemtica
F03 A98 A30
Preoperatorio RXT No indicada [A]
F04 A31
Infeccin RXT No indicada [C]

del tracto
respiratorio
superior
F05 R74
Asma agudo RXT No sistemtica-

mente indicada
[B]
F06 R96
94
COMENTARIO DOSIS
F
Trax
Situaciones como la condritis costal (sndrome de Tietze) I
no producen anormalidad en la RXT. La finalidad
principal es tranquilizar al paciente.
Poner de manifiesto una fractura costal no modifica el I

tratamiento.
No justificada, excepto en pocas categoras de alto riesgo, I

(por ejemplo, inmigrantes de riesgo sin RXT reciente).
Algunas hay que hacerlas por razones profesionales
(ejemplo, submarinistas) o de emigracin (Reino Unido,
categora 2).
La RXT rutinaria preoperatoria no est indicada en I

pacientes menores de 60 aos a los que no se les vaya a
realizar ciruga cardiotorcica. El nmero de anomalas
se incrementa en pacientes mayores de 60 aos. No
obstante, si se excluye a los pacientes sin enfermedad
cardiorrespiratoria conocida, el nmero es incluso
menor.
No hay evidencia documentada del efecto de las RXT I

en el manejo o seguimiento de infecciones del tracto
respiratorio superior.
Los pacientes asmticos, pero sin signos localizados en el I

trax, fiebre o leucocitosis no necesitan una RXT, salvo
cuando el asma supone una amenaza vital o no responde
al tratamiento adecuadamente.
95
CLNICO (GRADO)
EPOC aguda RXT No sistemtica-

mente indicada
[B]
F07 R95
Neumona RXT Indicada [C]
(Para los nios,

vase la seccin
M)
F08 R81
Seguimiento de RXT No sistemtica-

la neumona mente indicada
[B]
(Para los nios,
vase la seccin
M)
F09 R81
Posible derrame RXT Indicada [C]

pleural
TC No sistemtica-
mente indicada
F10 R82 [B]
96
COMENTARIO DOSIS
F
Trax
Los pacientes con EPOC, pero sin signos localizados en el I
trax, fiebre o leucocitosis no necesitan una RXT, salvo
cuando la enfermedad supone una amenaza vital o no
responde al tratamiento adecuadamente.
La mayora de los pacientes con neumona adquirida en I

la comunidad presentan resolucin radiolgica al cabo
de cuatro semanas, pero este perodo puede prolongarse
en el caso de los ancianos, los fumadores y los pacientes
con enfermedades respiratorias crnicas. En pacientes
asintomticos no est indicado repetir la RXT tras la
resolucin de la enfermedad.
(Para la neumona en los nios, vase M23)
No es necesario repetir la RXT antes del alta hospitalaria en I

los pacientes que se hayan recuperado satisfactoriamente
de una neumona adquirida en la comunidad. S se debe
repetir una RXT tras seis semanas en todos los pacientes
en los que persistan sntomas o signos fsicos o aquellos
con un alto riesgo de tener un tumor subyacente
(especialmente fumadores y pacientes mayores de 50
aos), estn o no ingresados en el hospital.
(Para la neumona en los nios, vase M23)
La RXT puede detectar pequeas cantidades de lquido I

pleural.
La ecografa puede usarse para confirmar la presencia 0

de lquido pleural, caracterizarlo, detectar metstasis
pleurales y guiar una toracocentesis.
La TC con contraste IV puede ayudar a detectar y III

caracterizar el lquido pleural.
97
CLNICO (GRADO)
Hemoptisis RXT Indicada [B]
TC No sistemtica-
mente indicada
[B]
F11 R24
Pacientes en UCI RXT Indicada [B]

o en UAD
F12
Enfermedad TC Exploracin
pulmonar especializada
inadvertida [B]
F13 R99
98
COMENTARIO DOSIS
F
Trax
A todos los pacientes que presenten una hemoptisis se les I
debe realizar una RXT. Si sta es normal y la hemoptisis
fue considerable y sucedi fuera del contexto de una
infeccin torcica simultnea, debe remitirse el paciente
al especialista para la realizacin de otras pruebas.
La TC debe usarse conjuntamente con una broncoscopia III

para estudiar a la mayor parte de pacientes con hemoptisis.
La TC puede detectar tumores no identificados por la
RXT o la broncoscopia, pero es insensible para detectar
enfermedades mucosas y submucosas.
La RXT es ms til cuando han cambiado los sntomas o I

para colocar o retirar un aparato. Cada vez se cuestiona
ms la indicacin de una RXT diaria sistemtica. La TC
es un complemento a la RXT para resolver problemas en
pacientes crticamente enfermos.
Hay evidencia de que la TC de alta resolucin (TCAR) III

puede ser histoespecfica. Se puede obtener informacin
til sobre la reversibilidad y el pronstico de una
enfermedad por medio de una TC de alta resolucin.
99
CLNICO (GRADO)
G. Sistema Gastrointestinal
Tubo digestivo
Dificultad para Videofluo- Indicados [B]
la deglucin: roscopa y
disfagia alta esofagogra-
(la lesin puede ma
ser alta o baja)
G01 D21
Dificultad para Esofagogra- No sistemtica-

la deglucin: ma mente indicado
disfagia baja [B]
(la lesin es baja)
MN Exploracin es-
pecializada [B]
G02 D21
Acidez / ardor / Esofagogra- No sistemtica-

dolor torcico: ma mente indicado
hernia de hiato o [B]
reflujo
G03 D03 D84

D90
Perforacin TRX Indicada [B]

esofgica
Exploracin Indicada [B]

con contraste
TC Indicada [A]
G04 D84 D99
100
COMENTARIO DOSIS
Es esencial una grabacin en vdeo de la deglucin. Se

ponen de manifiesto las membranas y los divertculos.
II G
Los trastornos de la motilidad, que deben examinarse
Sistema Gastrointestinal
en posicin prona o supina, pueden verse incluso con
una endoscopia normal. Las estenosis leves, no vistas
en una endoscopia, se demuestran mejor con estudios
con administracin de malvavisco (marshmallow)
o estudios con contraste en bolo. Se recomienda la
valoracin multidisciplinaria con logopedas y cirujanos.
Es necesaria una endoscopia (la biopsia de las estenosis II

es esencial). El esofagograma se usa para poner de
manifiesto los trastornos de la motilidad o las estenosis
leves, si la endoscopia es normal.
La prueba de istopos para el trnsito esofgico est II

indicada como una alternativa de evaluacin no invasiva
de la motilidad esofgica.
El reflujo es frecuente y la exploracin solo est indicada II

si hay cambios en los hbitos del paciente y el tratamiento
emprico falla. El control de pH es la regla de oro para
el reflujo, pero solo la endoscopia muestra de forma
fiable los primeros cambios de una esofagitis por reflujo
y permite la deteccin y biopsia de una metaplasia.
Los esofagogramas orientados a evaluar la motilidad
esofgica como paso previo a una ciruga anti-reflujo no
predicen de forma fiable una disfagia post-operatoria.
Es anormal en el 80 % de los casos, pero un I

neumomediastino est presente en solo el 60 %.
El nico contraste seguro es el yodado no inico. Es II

sensible, pero si no se observa ningn escape hay que
proceder a una TC inmediatamente.
La TC es sensible tanto para la presencia de perforaciones III

como para la deteccin de complicaciones mediastnicas
y pleurales.
101
CLNICO (GRADO)
Hemorragia Endoscopia Indicada [A]

digestiva aguda:
hematemesis/
melena
(vase tambin
N10, N11, N13,
N14)
RXA No indicada [B]
Ecografa No sistemtica-
abdominal mente indicada
[B]
Estudios con No indicados [C]

bario
MN Exploracin
especializada
[B]
especializada
D14 D15 [B]
G05 D99
Dispepsia de un Estudios con No sistemtica-

paciente joven bario mente indicados
(menor de 45 [B]
aos)
G06 D07
102
COMENTARIO DOSIS
La endoscopia permite el diagnstico en la mayora de los 0

casos de hemorragias digestivas altas y puede utilizarse
para indicar un tratamiento hemosttico.
Sin valor. I
Solo es til para buscar signos de enfermedad heptica 0

crnica.
Impide la angiografa. II
Despus de la endoscopia. Los eritrocitos marcados II

permiten detectar hemorragia con un flujo tan bajo
como de 0,1 ml/min.; ms sensible que la angiografa. La
exploracin de los eritrocitos es lo ms til en caso de
hemorragia intermitente.
En caso de una hemorragia incontrolable. La angiografa III

puede dirigir la ciruga de forma precisa y la embolizacin
transcatter puede ser usada como tratamiento
primario.
La mayora de los pacientes menores de 45 aos pueden II

tratarse sin recurrir a pruebas complementarias complejas
y seguirn un tratamiento de prueba (contra la lcera o
el reflujo). Si los sntomas persisten o se repiten, debe
evaluarse la presencia de Helicobacter pylori por serologa
o con una prueba del aliento con urea carbono-14. Si el
resultado es positivo o el paciente muestra sntomas de
alarma (prdida de peso, anorexia, anemia ferropnica,
dolor intenso o uso de antiinflamatorios no esteroideos),
debe realizarse una endoscopia.
103
CLNICO (GRADO)
Dispepsia de un Estudios con No sistemtica-

paciente mayor bario mente indicados
(de ms de 45 [B]
aos)
G07 D07
Seguimiento de Estudios con No indicados [B]

una lcera bario
MN No sistemtica-
D84 D85 mente indicada
G08 D86 [B]
Intervencin Exploracin Indicada [B]

quirrgica previa con con-
(reciente) en el traste
aparato diges-
tivo superior
para comprobar
filtraciones de la
anastomosis
G09 A98
Intervencin Estudios con No sistemtica-

quirrgica previa bario mente indicados
(antigua) en el [B]
aparato
digestivo
superior:
sntomas
disppticos
G10 A87 D99
104
COMENTARIO DOSIS
La endoscopia es la exploracin de eleccin. La II

preocupacin principal es la deteccin de un cncer
precoz. Si la endoscopia es negativa y los sntomas
persisten, debe considerarse el uso de estudios con
bario.
G
La retraccin cicatricial impide una evaluacin precisa. II
Es preferible la endoscopia para confirmar la curacin
completa y para la obtencin de biopsia, si fuese
necesario.
La mayora de los servicios utilizan la prueba del aliento I-II

de urea con carbono-14 para evaluar el efecto del
tratamiento del Helicobacter pylori.
Si el contraste hidrosoluble no pone de manifiesto II

ninguna fuga en la anastomosis y existe una preocupacin
clnica, debe realizarse inmediatamente una TC, puesto
que es ms sensible. El bario no debe usarse como medio
de contraste.
Los remanentes gstricos se evalan mejor con una II

endoscopia (gastritis, lcera, displasia, tumor recidivante,
etc.).
105
CLNICO (GRADO)
Intervencin Estudios con Indicados [B]

quirrgica previa bario
(antigua) en el
aparato
digestivo
superior:
dismotilidad /
sntomas
obstructivos
MN Exploracin
especializada
G11 A87 [B]
Hemorragia Estudios con No indicados

intestinal crnica bario en un primer
o recurrente momento [B]
(vase tambin
N14)
Enema opa- Indicado [B]

co intestinal
MN Indicada [B]
TC Indicada [B]
D15 D16 especializada
G12 D99 [B]
106
COMENTARIO DOSIS
Pone de manifiesto la anatoma quirrgica y puede II

demostrar una dilatacin del asa aferente, estenosis en
la anastomosis, hernias internas, asas cerradas etc.
Es un buen mtodo para la evaluacin del vaciado II
gstrico, evacuacin rpida y estasis.
La exploracin inicial es la endoscopia del tracto digestivo II

superior y del colon. El estudio radiolgico del trnsito
intestinal no es lo suficientemente sensible para lesiones
proclives a causar hemorragias crnicas y no debera
usarse.
Es ms sensible que el estudio radiolgico del trnsito II

intestinal con bario para lesiones menores. Sin embargo,
los primeros resultados de una endoscopia con cpsula
en hemorragias crnicas sugieren que esta debe ser la
exploracin de eleccin cuando las estenosis intestinales
se hayan descartado.
Cuando todas las dems pruebas sean negativas, los II

estudios con eritrocitos marcados y/o el estudio de Meckel
puede ser til para detectar y localizar hemorragias
crnicas y/o recurrentes.
La TC con contraste intravenoso es una tcnica til III

para buscar lesiones que pueden sangrar (por ejemplo,
tumores). La ATC puede poner de manifiesto una
angiodisplasia intestinal.
La angiografa es sensible para la angiodisplasia III

(con llenado venoso precoz) y para demostrar la
neovascularizacin tumoral.
107
CLNICO (GRADO)
Dolor abdominal RXA y RXT Indicadas [B]

agudo: perfora- (en bipedes-
cin/oclusin tacin)
(Para los nios,

vase la seccin
M)
TC Indicada [B]
D01 D06
G13 D99
Oclusin aguda Estudios con No sistemtica-

del intestino medios de mente indicados
delgado contraste [B]
TC Indicada [B]
G14 D99
Oclusin crnica Enema Indicado [B]

o recurrente opaco
del intestino intestinal
delgado
TC Indicada [B]
(Vase tambin
G13 y G14)
G15 D99
108
COMENTARIO DOSIS
La RXA en decbito supino puede ser suficiente para I+I

establecer el diagnstico y sealar el punto anatmico
de la oclusin. Considerar la RXA en bipedestacin si la
RXA en decbito supino es normal y existe una fuerte
sospecha clnica de oclusin. La RXA en decbito lateral
est indicada para poner de manifiesto aire libre si se ha
G
hecho una RXT en decbito supino.
Muy utilizada como revisin tras la RXA. Es sensible para 0
lquido libre en perforaciones.
Para pequeas perforaciones selladas y para establecer el III

lugar y la causa de la oclusin.
Esta recomendacin no es aplicable a los nios.
(Para dolor abdominal agudo en los nios, vase M37)
No suele ser de utilidad. II
Cuando la RXA sugiere una oclusin del intestino II

delgado, la TC confirma el diagnstico, indica su nivel y
puede mostrar la causa. Cuando la RXA es ambigua, pero
clnicamente se sospecha de una oclusin del intestino
delgado, puede ser necesaria administracin de contraste
intestinal (por ejemplo, una TC con ingestin de agua o
metilcelulosa) para la evaluacin completa.
Muestra la presencia y el nivel de oclusin en la mayora II

de los casos y puede indicar la causa.
Realizada con o sin administracin de contraste intestinal. III

La TC tiene la misma capacidad diagnstica que el enema
del intestino delgado, pero puede ser una mejor gua
para el manejo de casos complejos, por ejemplo, en
pacientes con un tumor previo o despus de operaciones
quirrgicas abdominales complicadas.
109
CLNICO (GRADO)
Sospecha de Estudio del Indicado [B]

enfermedad del trnsito del
intestino intestino
delgado delgado
(enfermedad de con papilla
Crohn) baritada
Enema Indicada [B]

opaco
intestinal
US/TC/RM Exploracin
especializada
[B]
MN Exploracin
especializada
G16 D94 [B]
Cambio de Enema Indicada [B]

hbito en opaco
el intestino
a diarrea y
hemorragia
rectal, en
ausencia de
sntomas
perianales:
neoplasia
colorrectal
TC Exploracin
especializada
[B]
G17 D16 D18
110
COMENTARIO DOSIS
Es una exploracin de inspeccin til para el diagnstico II

de una enfermedad del intestino delgado, incluida la
enfermedad de Crohn.
G
Es la exploracin de eleccin para establecer la extensin II
de la enfermedad antes de la ciruga, en casos en los que
se sospecha de una fstula y para diagnosticar la causa de
sntomas de obstruccin en pacientes con enfermedad
de Crohn diagnosticada.
El uso de estas tcnicas est evolucionando, por ejemplo, 0/

en la evaluacin de la actividad de la enfermedad, y son III/0
especialmente tiles para evaluar las complicaciones
extramurales.
La gammagrafa con leucocitos marcados pone de III

manifiesto la actividad y la extensin de la enfermedad,
y es complementario de los estudios con bario.
La colonoscopia suele ser la exploracin de primera lnea. El III

enema opaco es una alternativa a la colonoscopia y se utiliza
mucho como prueba de eleccin para el estudio de los cambios
de hbitos intestinales en ausencia de hemorragia rectal. El
enema opaco es insuficiente para hemorragias rectales, pero
la sigmoidoscopia flexible seguida inmediatamente por un
enema opaco es una buena alternativa a la colonoscopia.
Hay que esperar siete das para realizar el enema opaco
tras una biopsia profunda con sigmoidoscopio rgido. No es
necesario retardar el proceso en caso de biopsias superficiales
con sigmoidoscopia flexible.
La TC tiene ya un papel establecido y progresivo en demostrar III

o descartar una neoplasia colorrectal. Su utilizacin puede
variar desde un enfoque mnimamente invasivo sin contraste
oral ni preparacin intestinal hasta una colonografa por TC.
El enfoque mnimamente invasivo es preferible al enema
opaco en pacientes mayores debilitados. La precisin
aumenta con el contraste oral tras 24 horas sin purgante.
Como alternativa, un enema de agua es de utilidad. La
colonografa por TC con preparacin intestinal completa y
el enema de aire son ms precisos que el enema opaco y se
acercan a la precisin de la colonoscopia. Es ya la tcnica de
eleccin para el colon proximal cuando la colonoscopia no
ha sido completa.
111
CLNICO (GRADO)
Oclusin aguda RXA Indicada [B]

del intestino
grueso
Enema de Indicado [B]

contraste
TC Exploracin
especializada
D01 D06 [B]
G18 D99
Colonopata RXA Indicada [B]

inflamataoria
aguda
Enema Indicado [B]

opaco
MN Indicada [B]
RM Exploracin
especializada
G19 D94 [B]
Colonopata Enema No sistemtica-

inflamatoria: opaco mente indicado
seguimiento a [B]
largo plazo
G20 D94
112
COMENTARIO DOSIS
Puede sugerir un diagnstico e indicar el nivel probable. I-II
El enema con contraste hidrosoluble o con aire puede

confirmar el diagnstico y el nivel de oclusin y puede
III
G
indicar probablemente la causa. En algunos casos la
interpretacin es difcil y, si no se observa ninguna
anomala, es importante comprender que aunque pueda
apuntar a una pseudo-oclusin, puede que no haya sido
detectada una lesin obstructiva significativa.
El valor de la TC se est determinando, especialmente en III

pacientes muy debilitados y enfermos. Es probable que
sea una alternativa ms precisa y menos incmoda que el
enema hidrosoluble.
Suele ser suficiente para determinar la gravedad y la I-II

extensin de la enfermedad.
Un enema sin preparacin, realizado al momento, III

complementa la RXA y confirma la extensin de la
enfermedad. Est contraindicado en caso de megacolon
txico.
Las pruebas de leucocitos radiomarcados muestran la III

actividad y la extensin de la enfermedad.
La RM es de gran valor para guiar tratamientos 0

quirrgicos de pacientes con sepsis anorrectal.
El enema opaco tiene un papel limitado tras una III

operacin quirrgica compleja y para la evaluacin de
fstulas. La colonoscopia es la exploracin ms fiable para
detectar complicaciones como la displasia, estenosis y el
carcinoma.
113
CLNICO (GRADO)
Problemas abdominales generales

Dolor abdominal RXA, RXT / Indicadas [B]
agudo que ecografa en
exige ingreso bipedes-
en hospital tacin /
y sopesar la ecografa
posibilidad de
operar
(vase tambin
G13, G14, G15,
G30, G32)
D01 D02 TC Indicada [B]

G21 D06 D25
Tumor papable RXA No sistemtica-

mente indicada
[C]
D24 D74 TC Indicada [B]

D75 D76
G22 D77 D78
Malabsorcin Estudio del No sistemtica-

intestino mente indicado
delgado [B]
con papilla
baritada
MN Exploracin
especializada
[B]
G23 D99
114
COMENTARIO DOSIS
Las pautas locales determinarn la actitud a seguir. Una I-II/0

RXA en decbito supino (distribucin de gases, etc.) suele
bastar. La RXA en bipedestacin no est sistemticamente
indicada, solo en circunstancias especficas. La RXT en
G
bipedestacin es til para descartar perforacin. La
ecografa se usa mucho para una evaluacin preliminar.
La TC se est utilizando cada vez ms. III
Raramente til. I-II
Frecuentemente resuelve el problema. 0
Cuando la ecografa no es concluyente y para completar III

la evaluacin de la extensin de la enfermedad antes del
tratamiento definitivo.
Para el diagnstico de enfermedad celaca no se necesitan II

tcnicas de imagen, pero pueden estar indicadas en otros
casos de malabsorcin del intestino delgado o cuando la
biopsia es normal o equvoca.
Existen muchas pruebas de MN disponibles que pueden II

establecer la existencia de malabsorcin. Algunas de ellas
no son radiolgicas (por ejemplo, la prueba del aliento
con carbono-14).
115
CLNICO (GRADO)
Estreimiento RXA No sistemtica-

mente indicada
(Para los nios, [B]
vase la seccin
M)
Estudios Exploracin
del trnsito especializada
intestinal [B]
MN Exploracin
especializada
[B]
Proctografa Exploracin
de evacua- especializada
G24 D12 cin [B]
Sepsis Ecografa Indicada [C]

abdominal:
fiebre de origen
desconocido
(vase tambin
N16, N17)
TC Indicada [C]
MN Indicada [C]
G25 A03 D99
116
COMENTARIO DOSIS
Puede ser til en pacientes geritricos y psiquitricos II

para poner de manifiesto la extensin de la impactacin
fecal.
(Para el estreimiento en los nios, vase M38)
G
Una exploracin simple utilizando formas radio-opacas I-II
puede confirmar un trnsito intestinal normal.
La prueba de trnsito de colon In-111 proporciona un III

estudio ms detallado del retraso del colon que los
residuos radio-etiquetados. Es importante antes de que
la colectoma sea llevada a cabo.
En algunos pacientes el estreimiento es secundario a II

un trastorno de evacuacin, que puede ser demostrado y
caracterizado con esta exploracin.
Consulte previamente con los radilogos. La ecografa 0

se suele utilizar como primera prueba, y puede ser
concluyente, especialmente cuando existen signos
localizadores. Es especialmente buena para el espacio
subdiafragmtico, subheptico y la pelvis.
La TC es probablemente la mejor prueba. Se suelen III

identificar o descartar las infecciones y los tumores.
Permite la biopsia de adenopatas o tumores y el drenaje
de colecciones (en particular, en el postoperatorio
reciente cuando la ecografa es difcil).
La MN es muy til cuando no hay signos localizadores. La III

gammagrafa de leucocitos radiomarcados es adecuada
en la septicemia posquirrgica. El galio se acumula en la
localizacin tumoral (por ejemplo, en caso de linfoma)
e infeccin.
117
CLNICO (GRADO)
Hgado, vescula biliar y pncreas

Metstasis Ecografa Indicada [B]
heptica
(vase tambin
N33-N35)
TC Indicada [B]
RM Exploracin
especializada
[B]
G26 A79 D77
Lesin heptica TC/RM Exploracin

aislada en la especializada
ecografa, [B]
hemangioma,
metstasis, otros
(vase tambin A79 D24

L15) D77 D78
G27 D97
Cirrosis conocida, Ecografa Indicada [B]

complicaciones
TC Exploracin
especializada
[B]
RM Exploracin
especializada
G28 D97 [B]
118
COMENTARIO DOSIS
Suele ser la exploracin inicial. La ecografa es fiable para 0

las lesiones de un dimetro >2 cm, pero la sensibilidad
es reducida para lesiones ms pequeas. Los avances en
los tratamientos de las metstasis hepticas, en concreto
G
del cncer colorrectal, requieren el uso de pruebas
ms sensibles. La ecografa, sin embargo, se utiliza con
frecuencia como la prueba de eleccin para descartar
una metstasis heptica.
La TC es mucho ms sensible que la ecografa a la hora de III

detectar metstasis hepticas, especialmente en lesiones
pequeas. Es esencial para la estadificacin precisa de
pacientes con metstasis en los que se est considerando
una reseccin heptica.
Con agentes de contraste especficos del hgado, la RM es 0

incluso ms sensible que la TC a la hora de detectar una
metstasis, pero tambin es til para una caracterizacin
precisa las lesiones pequeas. Se usa mucho en la
evaluacin prequirrgica de pacientes candidatos a una
reseccin heptica.
Ambas tcnicas muestran de forma fiable las III/0

caractersticas de un hemangioma, as como muchas
otras lesiones hepticas solitarias.
Muy sensible para la ascitis. La ecografa puede poner de 0

manifiesto las varices, especialmente en el hilio esplnico
en la hipertensin portal. Es la prueba de cribado inicial
para los hepatomas.
Especialmente cuando la ecografa es equvoca III
en presencia de alfafetoprotena elevada y en la
estadificacin del hepatoma.
Con medios de contraste hepatoespecficos la RM es al 0
menos tan sensible como la TC para el hepatoma.
119
CLNICO (GRADO)
Ictericia Ecografa Indicada [B]
(vase tambin
N18-N20)
CPRE Exploracin
especializada
[B]
TC Exploracin
especializada
[B]
RM, incluida Exploracin

CPRM especializada
[B]
Ecografa Exploracin
endoscpica especializada
[B]
G29 D13
120
COMENTARIO DOSIS
La ecografa diferencia de forma fiable entre una ictericia 0

obstructiva y una no obstructiva, pero una dilatacin del
coldoco puede pasar desapercibida en una obstruccin
precoz. Cuando la ecografa identifica una ictericia
obstructiva, la siguiente exploracin depender del nivel
de obstruccin y de la presencia o ausencia de clculos en
G
la vescula biliar y en la va, as como de la situacin clnica.
Es preciso buscar pronto el consejo de un radilogo.
Si la ecografa pone de manifiesto colelitiasis, hay que II
proceder a una CPRE para su confirmacin y tratamiento.
La CPRE sigue siendo el patrn oro para los cambios
en la va biliar intraheptica en caso de colangitis
esclerosante.
Frecuentemente es la exploracin posterior a una ecografa III
que muestra una ictericia obstructiva, especialmente si el
nivel de la obstruccin en la ecografa est por debajo
del hilio. En el cncer de pncreas la TC predice de forma
fiable la no resecabilidad. En obstrucciones malignas en
el hilio heptico la TC puede aportar informacin de la
estadificacin, de gran importancia para la planificacin
de la ciruga o un tratamiento paliativo.
En obstrucciones a nivel del hilio, la CPRM es actualmente 0

la exploracin de eleccin tras la ecografa. La CPRM
identifica de forma fiable y no invasiva el patrn y la
extensin de la afectacin ductal, de forma que facilita
la preparacin de una intervencin quirrgica curativa o
un tratamiento intervencionista.
En una obstruccin maligna en el hilio, la RM puede

aportar informacin de la estadificacin crtica para
planificar la intervencin quirrgica o tratamiento
paliativo.
Si la ecografa muestra clculos biliares, pero no

claramente litiasis en la va, entonces la CPRM est
indicada previa a una CPRE.
Es el mtodo ms preciso para la deteccin de pequeos 0

clculos en la va y de tumores papilares o periampulares.
Permite la biopsia del pncreas sin riesgo de diseminar
el tumor.
121
CLNICO (GRADO)
Enfermedades RXA No indicada [C]

biliares (por
ejemplo, litiasis,
dolor post-cole-
cistectoma)
(Vase tambin
N20)
TC Exploracin
especializada
[B]
CPRM Exploracin
especializada
[B]
MN Exploracin
especializada
G30 D98 [B]
Escape biliar Ecografa Indicada [B]

postoperatorio
CPRE Indicada [B]
MN Exploracin
especializada
G31 A87 D99 [B]
122
COMENTARIO DOSIS
Solo muestra sobre el 10% de los clculos biliares. I-II
Es la exploracin de eleccin para confirmar o descartar 0
la presencia de clculos biliares y de colecistitis aguda.
Es la exploracin inicial en caso de dolor biliar, pero no
puede descartar de forma fiable la presencia de litiasis en
la va. Prcticamente ya no se utiliza la colecistografa.
Tiene un papel limitado en caso de colelitiasis, pero es III

til en la evaluacin de la pared de la vescula biliar y de
las masas vesiculares.
Indicada en caso de enfermedad biliar cuando los 0

sntomas, signos y/o las pruebas de funcin heptica
sugieren la posibilidad de clculos en la va biliar que no
son confirmados en la ecografa, y en el estudio del dolor
post-colecistectoma.
La gammagrafa biliar pone de manifiesto la obstruccin II

del conducto cstico en caso de colecistitis aguda.
Es la primera exploracin si se sospecha una fuga. La 0

ecografa pondr de manifiesto el tamao y la posicin
anatmica de la coleccin.
Exploracin concluyente para detectar y demostrar II

el lugar de la fuga y para el tratamiento mediante la
colocacin de una endoprtesis.
La prueba con HIDA pone de manifiesto la actividad en II

el lugar del escape.
123
CLNICO (GRADO)
Pancreatitis RXA Indicada [C]

aguda
(vase tambin
G21)
TC Indicada [B]
G32 D99
Pancreatitis RXA Indicada [B]

crnica
Ecografa/TC Indicada [B]
CPRE/CPRM Exploracin
especializada
[B]
G33 D99
124
COMENTARIO DOSIS
Se presenta como un dolor abdominal agudo inespecfico. I-II

La RXA es precisa para descartar otras causas.
G
Debe realizarse de forma precoz para identificar 0
pacientes con clculos biliares, indicando un diagnstico
de pancreatitis por clculos biliares, en cuyo caso hay que
pensar en realizar pronto una CPRE.
La TC con contraste IV se utiliza de forma precoz en casos III

graves para evaluar la extensin de la necrosis y sirve de
ayuda para el pronstico. En el seguimiento, se utiliza
para detectar y monitorizar complicaciones, y con este
fin es superior a la ecografa. La ecografa se utiliza para
monitorizar pseudoquistes crnicos, con el fin de evitar
las altas dosis de radiacin de una TC.
Para evidenciar calcificacin (clculos ductales I

calcificados), aunque tiene un valor limitado para
descartarlos.
La ecografa puede ser concluyente, especialmente 0/III

con pacientes delgados. La TC es muy sensible para
la calcificacin pancretica, pero poco sensible para
cambios parenquimatosos precoces.
La CPRE muestra la morfologa de los conductos. La II/0

CPRM (especialmente con secretina) pone de manifiesto
los cambios moderados y graves de los conductos y
puede mostrar la funcin exocrina. La CPRM no muestra
de forma fiable cambios menores en las ramas laterales
en pancreatitis crnica leve.
125
CLNICO (GRADO)
Tumor Ecografa Indicada [B]

pancretico
TC Indicada [B]
Ecografa Exploracin
[B]
CPRE Exploracin
especializada
G34 D76 [B]
Insulinoma Ecografa Exploracin

[B]
D78 D99
G35 T73
126
COMENTARIO DOSIS
La ecografa es buena para detectar la lesin primaria en 0

pacientes delgados, especialmente lesiones en la cabeza
y el cuerpo, pero es insuficiente cuando se necesita una
estadificacin precisa.
La TC es til para el diagnstico cuando la ecografa III

G
no es concluyente y para la estadificacin cuando la TC
helicoidal con contraste IV predice de forma fiable la no
resecabilidad.
Puede aportar informacin detallada para la 0

estadificacin en pacientes candidatos a una reseccin
quirrgica tras la TC y permite una biopsia guiada por
imagen de masas pancreticas.
Demuestra la anatoma de las estenosis y facilita el II

diagnstico histolgico y la intervencin, por ejemplo,
colocacin de una endoprtesis en casos seleccionados.
La localizacin precisa de los tumores es esencial si 0

la intervencin quirrgica es con intencin curativa.
Las tcnicas vasculares intervencionistas previas a la
intervencin quirrgica (por ejemplo, estimulacin
arterial con toma de muestra venosa) combinadas con
una ecografa y palpacin intraoperatoria representan
el patrn oro para la localizacin y la planificacin
quirrgica. La ecografa endoscpica parece prometedora
y puede suponer en el futuro una alternativa menos
invasiva a la angiografa. La ecografa, la TC, la RM y
la MN no son invasivas, pero suelen fallar a la hora de
demostrar la presencia de insulinoma (s) responsable
(s) de la hiperinsulinemia clnica. Estos estudios son
probablemente de mayor valor para el diagnstico de
enfermedad metastsica.
127
CLNICO (GRADO)
H. Sistema Urolgico,
Genitourinario y
Glndula Suprarenal
Hematuria, UIV Indicada [B]
macroscpica o
microscpica
Ecografa y Indicadas [B]

RXA/TC
H01 U06
Hipertensin UIV No indicada [B]

sin indicios de
nefropata
(Vase tambin
H03)
H02 K86
128
COMENTARIO DOSIS
H
Sistema Urolgico, Genitourinario y

Glndula Suprarenal
Existe una amplia variacin en las pautas locales. En II
cuanto a las tcnicas por imagen, es necesario trabajar
en colaboracin con los nefrlogos y los urlogos. Ni la
UIV, ni la ecografa, ni la RXA son idneas para detectar
causas de hemorragia en el tracto urinario superior. En la
mayora de los pacientes deben usarse tanto la UIV como
la ecografa, sea juntas o en secuencia.
En pacientes jvenes con hematuria microscpica solo 0+I/II

deben usarse la ecografa y la RXA para evaluar los
tractos superiores. Esta estrategia no identifica algunas
patologas del tracto superior, incluidos algunos tipos de
clculos. La ecografa de vejiga detecta muchos tumores
vesicales, pero no es lo suficientemente sensible como
para evitar una cistoscopia. Recientemente ha crecido el
inters por usar la TC para evaluar los tractos superiores
en caso de hematuria, pero no hay datos suficientes
como para recomendarla.
La UIV no est indicada para la evaluacin de la II

hipertensin sin evidencia de nefropata.
129
CLNICO (GRADO)
Hipertensin de Angiografa Exploracin

adultos jvenes (DSA/ATC/ especializada
o pacientes ARM) [C]
resistentes al
tratamiento
(Vase tambin
N21, N22)
ARM Exploracin
especializada
[B]
ATC Exploracin
especializada
[B]
MN Exploracin
especializada
[B]
Ecografa Exploracin
especializada
H03 K86 K87 [B]
Insuficiencia Ecografa Indicadas [B]

renal renal y RXA
TC No indicada
en un primer
momento [B]
UIV No indicada [B]
(Vase tambin RM Exploracin
N23) especializada
[C]
H04 U99
130
COMENTARIO DOSIS
H
Para poner de manifiesto las estenosis si se piensa en una III/

Glndula Suprarenal
intervencin quirrgica o una angioplastia como posibles III/0
tratamientos.
Esta tcnica es apropiada solo si existe sospecha clnica 0

de hipertensin vsculo-renal, ya que la prevalencia de
estenosis de la arteria renal en la hipertensin esencial es
muy baja. La ARM es el mejor mtodo no invasivo para
visualizar las arterias renales directamente.
La ATC es tan sensible como la ARM pero ms invasiva III

(contraste yodado, radiacin) y solo debe usarse si la
ARM no est disponible.
La renografa con captopril es la mejor tcnica para II

comprobar una estenosis arterial renal funcionalmente
significativa.
La eco-Doppler puede ser sensible y especfica pero debe 0

ser realizada por personal cualificado.
La ecografa est indicada como primera exploracin 0+I

en casos de insuficiencia renal para medir el tamao
renal, y el grosor del parnquima y para comprobar si
existe dilatacin pielocalicial que indique una posible
obstruccin. La RXA es necesaria para poner de manifiesto
clculos no detectables por ecografa.
La TC (con o sin contraste, dependiendo de la funcin III

renal) es de ayuda si la ecografa no es diagnstica o no
muestra la causa de la obstruccin.
II
La RM es una alternativa posible a la TC y evita medios 0
de contraste potencialmente nefrotxicos. En raras
ocasiones, la obstruccin tiene lugar sin que se pueda
observar la dilatacin mediante mtodos de imagen.
131
CLNICO (GRADO)
Medicin de la MN Exploracin
funcin renal: especializada
[B]
* Flujo
plasmtico
renal efectivo
* ndice de MN Exploracin
filtrado especializada
glomerular [A]
* Funcin MN Exploracin
relativa especializada
[A]
* Trnsito renal MN Exploracin
especializada
[B]
H05 U38
Sospecha de TC Indicada [B]

Clico nefrtico
(Vase tambin
N25)
UIV Indicada [B]
Ecografa/ No sistemtica-
RXA mente indicada
[B]
H06 U14 U95
Clculos renales RXA/TC Indicadas [B]

sin clico
nefrtico agudo
(Vase tambin Ecografa No sistemtica-

N25) mente indicada
H07 U95 [B]
132
COMENTARIO DOSIS
H
El ndice de filtrado glomerular es la prueba preferida II

Glndula Suprarenal
por muchos expertos para evaluar la funcin renal
global: se usan tcnicas con hipurato OIH marcado con
I-123, I-125 o I-131, pero la Tc-99m-MAG3 puede usarse
como sustituto.
Una muestra nica de Cr-51 EDTA a las 3 horas si est II

bien calibrada y el ndice de filtrado glomerular es menor
de 30ml/min. Son muy importantes la preparacin precisa
de los estndares y la inyeccin sin prdidas: depuracin
de 51Cr EDTA, mtodo de cuatro muestreos.
La Tc-99m-MAG3 se recomienda para medir la funcin
relativa renal.
La Tc-99m-MAG3 renal debe usarse con un mtodo II

establecido de anlisis de deconvolucin para el ndice
de tiempo de trnsito parenquimatoso en nefropatas
obstructivas y del tiempo de trnsito parenquimatoso
medio para trastornos vasculorrenales.
La TC sin contraste es la tcnica de eleccin en caso de III

sospecha de clico nefrtico.
La UIV es una alternativa satisfactoria a la TC. II

La ecografa y la RXA pueden usarse cuando la radiacin 0+I
o los medios de contraste estn contraindicados, por
ejemplo, en casos de embarazo o alergia a contrastes.
Para maximizar la sensibilidad de la ecografa, los
pacientes deben estar bien hidratados. La ecografa es
menos precisa que la TC o que la UIV.
La RXA o la TC son el mejor mtodo de base para la I/III

exploracin de pacientes con clculos renales. En la
prctica rutinaria la RXA es adecuada para detectar la
mayora de los clculos renales que contengan calcio.
Para una deteccin ms detallada de los clculos renales
la TC es ms sensible.
La ecografa es menos sensible que la RXA o que la TC 0

para detectar clculos renales, pero puede detectar
clculos de urato.
133
CLNICO (GRADO)
Sospecha de Ecografa Indicada [B]

Tumor en el
rin
UIV No indicada [B]
TC Indicada [B]
RM Exploracin
especializada
[B]
H08 U75 U79
Obstruccin del UIV No sistemtica-

tracto urinario mente indicada
[B]
MN Indicada [A]
U05 U08
H09 U95
134
COMENTARIO DOSIS
H
La ecografa es sensible para detectar masas renales > 0

Glndula Suprarenal
2 cm y distingue de forma precisa las masas qusticas y
slidas. La ecografa ayuda a caracterizar algunas masas
sin determinar con la TC.
La UIV es menos sensible que la ecografa para detectar II

tumores renales. La UIV no caracteriza las masas renales
de forma precisa.
La TC es sensible a la hora de detectar masas renales de 1 III

a 1,5 cm o mayores y las caracteriza de forma precisa.
La RM (incluida la RM con contraste) es tan sensible como 0

la TC con contraste para detectar y caracterizar las masas
renales. La RM debe ser utilizada si la TC o la ecografa
no son capaces de caracterizar correctamente las masas o
si el contraste yodado est contraindicado debido a una
funcin renal disminuida o a una posible alergia.
Puede usarse para definir la anatoma antes de ciruga o II

intervencin de otro tipo.
til para evaluar el tracto urinario superior. 0
Se utiliza diuresis con furosemida Tc-99m-MAG3. II

Las pruebas de eficacia del flujo de salida aportan
datos cuantitativos de respuesta a la furosemida
independiente a la funcin renal. El ndice de tiempo de
trnsito parenquimatoso ayuda a evaluar la nefropata
obstructiva.
135
CLNICO (GRADO)
Infeccin del Ecografa y No sistemtica-

tracto urinario RXA mente indicadas
en adultos [B
(Para los nios,

vase la seccin
M)
TC Exploracin
especializada
[B]
UIV No sistemtica-
mente indicada
[B
H10 U71
Evaluacin del MN Indicada [B]

trasplante de
rin
H11 U28
Retencin UIV No indicada [B]

urinaria
mente indicada
[B]
H12 U08
136
COMENTARIO DOSIS
H
La mayora de los adultos con infeccin en el tracto 0+I

Glndula Suprarenal
urinario no necesitan realizar pruebas por imagen. Las
tcnicas por imagen estn indicadas: (1) si la infeccin
no desaparece rpidamente con antibiticos y (2) tras el
cese de la infeccin en hombres con ITU demostrada o en
mujeres con ITU de repeticin demostrada.
La ecografa y la RXA ofrecen un buen estudio de III

primera lnea. La TC con contraste puede ser necesaria en
caso de infeccin grave que no responde al tratamiento,
porque la TC detecta la sepsis renal y los cambios de una
pielonefritis con mayor sensibilidad que la ecografa.
La UIV puede ser de ayuda en fases no agudas en II

pacientes con sospecha de enfermedad renal subyacente
(por ejemplo, clculo, necrosis papilar, nefropata por
reflujo).
(Para las infecciones del tracto urinario en nios, vase
M43)
Las pruebas con Tc-99m-MAG3 son ms sensibles que la II

ecografa en caso de rechazo agudo tras el trasplante.
Los cambios en la funcin renal suelen ser anteriores a
los ndices clnicos y qumicos. Esta prueba es til para
la deteccin de estenosis de la arteria renal y uropata
obstructiva.
Escaso rendimiento. II
Indicada para evaluar una dilatacin de las vas urinarias 0

superiores (despus de sondaje para aliviar la distensin
de la vejiga), especialmente si hay alteracin de la
funcin renal.
137
CLNICO (GRADO)
Prostatismo UIV No indicada [B]
(Vase tambin
L28)
H13 Y06
Tumor o dolor Ecografa Indicada [B]

del escroto
Y02 Y05
H14 Y78 Y79
Torsin testicular Ecografa Indicada [B]
H15 Y99
Tumores de Ecografa/ Exploraciones

la mdula TC/RM especializadas
suprarrenal [B]
MN Exploracin
especializada
H16 T73 [B]
138
COMENTARIO DOSIS
H
II

Glndula Suprarenal
La ecografa vesical (con medida del volumen residual 0
postmiccional y del flujo miccional) est indicada en caso
de prostatismo. La ecografa renal solo es necesaria si
existe residuo postmiccional, hematuria, creatinina srica
elevada o infeccin.
La ecografa est indicada en caso de inflamacin del 0

escroto y cuando el dolor del escroto supuestamente
inflamatorio no responde al tratamiento. Permite
diferenciar entre lesiones testiculares y extratesticulares.
Suele ser un diagnstico clnico. El tratamiento es urgente 0

y no hay que retardar la intervencin, si es necesaria, por
estar esperando las tcnicas de imagen. La ecografa
Doppler en color posee una alta sensibilidad en caso de
sospecha de torsin testicular. La torsin intermitente
sigue siendo un problema diagnstico importante.
La ecografa puede identificar lesiones de este tipo, pero 0/

la TC y la RM brindan la mejor delimitacin anatmica. III/0
Raramente estn indicadas las tcnicas por imagen si no
hay pruebas bioqumicas de estos tumores.
La MIBG (metaiodobencilguanidina) detecta tumores II

funcionantes y es especialmente til para localizaciones
ectpicas y metstasis.
139
CLNICO (GRADO)
Lesiones de TC/RM, MN Exploraciones

la corteza y/o muestreo especializadas
suprarrenal, de venas su- [B]
sndrome de prarrenales
Cushing
H17 T99
Lesiones de la TC/RM, MN Exploraciones

corteza suprarre- y/o muestreo especializadas
nal, hiperal- de venas su- [B]
dosteronismo prarrenales
primario
(sndrome de
Conn)
H18 T99
140
COMENTARIO DOSIS
H
Debe buscarse acuerdo en los servicios locales acerca de la III/0,

Glndula Suprarenal
exploracin ms apropiada. La TC/RM puede ser capaz de II/III
identificar una causa adrenal del sndrome de Cushing.
Sin embargo, la hiperplasia adrenal nodular puede
tener lugar en un considerable nmero de pacientes
con sndrome de Cushing dependiente o independiente
de ACTH. En este caso la TC puede que sea incapaz
de distinguir un adenoma adrenal y una hiperplasia
nodular, por lo que puede que se necesiten otro tipo de
exploraciones con gammagrafa y/o toma de muestra de
venas adrenales.
Debe buscarse acuerdo en los servicios locales acerca de III/0,

la exploracin ms apropiada. Tanto la TC como la RM II, III
pueden distinguir entre un adenoma adrenal unilateral
y una hiperplasia suprarrenal bilateral. La MN puede
ser til para distinguir entre hiperplasia adrenal y un
adenoma. Sin embargo, la toma de muestras de venas
adrenales puede ser necesaria cuando otras tcnicas por
imagen no son concluyentes.
141
CLNICO (GRADO)
I. Ginecologa y obstetricia
NOTA: todos los servicios que realicen ecografas plvicas deben disponer
de equipos de ecografa transvaginal (TV)
Deteccin Ecografa Indicada [B]

sistemtica del
embarazo
W41
W78
W79
W80
I01 W84
Sospecha de Ecografa No sistemtica-

embarazo mente indicada
[C]
I02 W01
Sospecha de Ecografa Indicada [B]

embarazo
ectpico W01
I03 W80
Embarazo Ecografa Indicada [C]

posiblemente
inviable
I04 W84
142
COMENTARIO DOSIS
El estudio en el primer perodo del embarazo (9-13 0

semanas) puede servir para calcular de forma precisa
las semanas de embarazo si se mide la distancia entre
la cabeza y el coxis del feto. Esto reduce el ndice de
intervencin de neonatos nacidos a trmino y post-
trmino. La ecografa da informacin precisa acerca
del nmero de fetos y de la corionicidad, y mejora
los resultados en casos de embarazos mltiples. El
cribado sistemtico de anomalas estructurales a las
18-20 semanas no se ha visto que altere la mortalidad
perinatal, excepto en casos de interrupcin electiva
del embarazo por anomala fetal grave. Tambin ha
demostrado su eficacia para evaluar la placenta previa y
un retraso en el crecimiento intrauterino. En la atencin
especializada de embarazos de alto riesgo, la ecografa
Doppler es esencial para llevar a cabo de forma segura
intervenciones o procedimientos teraputicos, tales
como la amniocentesis, la toma de muestras de sangre
I
fetal y las transfusiones durante el embarazo.
No est indicada la comprobacin de un embarazo 0

a travs de una ecografa, si no es para calcular las
Ginecologa y Obstetricia
semanas del mismo. La ecografa est indicada si existen
sntomas como dolor o hemorragia vaginal al principio
del embarazo. El test de embarazo es la prueba ms
adecuada.
Despus de un test de embarazo positivo. La ecografa 0

transvaginal es ms precisa. El Doppler-color incrementa
la sensibilidad.
Es necesario un test de embarazo. Puede ser preciso repetir 0

la ecografa al cabo de una semana (especialmente si la
bolsa amnitica es <20 mm o la longitud cabeza-coxis es
<6mm). Si se duda de la viabilidad de un embarazo, es
fundamental retrasar el legrado uterino.
143
CLNICO (GRADO)
tero: cuerpo
Hemorragia Ecografa Indicada [B]
postmenopu-
sica: exclusin
de patologa
endometrial
significativa
I05 X12
Sospecha de Ecografa Indicada [C]

masa plvica
(Vase tambin
L39-L40)
D24 X17
I06 X74
Dolor plvico, Ecografa Indicada [C]

sospecha de
un proceso
inflamatorio
plvico o
endometriosis
RM Exploracin
X01 X74 especializada
I07 X99 [B]
Prdida del DIU Ecografa Indicada [C]
RXA No sistemtica-
mente indicada
I08 W12 [C]
Repetidos Ecografa Indicada [C]

abortos
espontneos
RM Exploracin
especializada
I09 W82 [C]
144
COMENTARIO DOSIS
La ecografa transvaginal est indicada para excluir 0

patologa endometrial significativa s en caso de
hemorragia postmenopusica. El engrosamiento del
endometrio > 5 mm necesita una biopsia para un
diagnstico concreto.
Suele ser necesario combinar la ecografa transabdominal 0

y la transvaginal. La ecografa confirma la presencia de
una lesin y se determina el rgano de origen probable.
La imagen transvaginal debe usarse para definir ms
la anatoma. La RM es la segunda mejor exploracin,
aunque sigue emplendose mucho la TC.
Especialmente cuando la exploracin clnica es difcil o 0

imposible. La ecografa tiene un valor predictivo bajo
en caso de diagnstico de enfermedad inflamatoria
plvica.
Puede ser de utilidad para localizar los focos de 0

I
endometriosis de mayor tamao.
Para confirmar o descartar la presencia del DIU en el 0

tero.
Indicada solo cuando el DIU no se puede ver en el tero I-II

a travs de la ecografa.
Pone de manifiesto los principales problemas, tanto 0

congnitos como adquiridos, y es til para identificar
ovarios poliqusticos.
Complementa a la ecografa en el estudio de la anatoma 0

uterina.
145
CLNICO (GRADO)
Esterilidad Ecografa Indicada [C]
I10 W15
Sospecha de Pelvimetra No indicada [B]

desproporcin por RX
cefaloplvica
RM/TC Exploracin
especializada
I11 W99 [C]
146
COMENTARIO DOSIS
Para el control de los folculos durante el tratamiento. 0

Para evaluar la permeabilidad de las trompas, la ecografa
an no se ha llevado a la prctica de forma generalizada.
Algunos servicios utilizan la RM y/o laparoscopia y/o la
histerosalpingografa.
Se est poniendo cada vez ms en tela de juicio la II

necesidad de la pelvimetra. Las pautas de cada centro
debern determinarse en colaboracin con los obstetras.
La RM o la TC deben usarse siempre que sea posible.
La RM es preferible, ya que no irradia. La TC suele dar 0/I

una dosis de radiacin menor que la pelvimetra estndar
con RX.
I
147
CLNICO (GRADO)
J. Enfermedades de la mama
Pacientes asintomticas
Cribado en Mamografa No indicada [B]

mujeres menores
de 40 aos
J01 X49
Cribado en Mamografa No sistemtica-

mujeres de entre mente indicada
40 y 49 aos [A]
mente indicada
J02 X49 [B]
Cribado en Mamografa Indicada [A]

mujeres de entre
50 y 64 aos
mente indicada
J03 X49 [B]
Cribado en Mamografa Indicada [A]

mujeres mayores
de 65 aos
mente indicada
J04 X49 [B]
148
COMENTARIO DOSIS
J
Enfermedades de la mama
No hay evidencias que respalden la necesidad de realizar I
cribado en mujeres < 40 aos sin riesgo de padecer un
cncer de mama.
Las mujeres que soliciten imgenes a esta edad deben ser I

conscientes de los riesgos y beneficios.
Complemento til a la mamografa en casos de mujeres 0

con mamas densas y mujeres con prtesis.
Las mujeres de edad entre los 50 y los 64 aos son I

invitadas a realizar cribado en intervalos de 3 aos
en el Reino Unido (a travs del NHS Breast Screening
Programme).
En el Reino Unido en el ao 2005, se incrementa la edad I

del cribado hasta los 70 aos.

149
CLNICO (GRADO)
Antecedentes Mamografa Exploracin

familiares de especializada
cncer de mama [B]
mente indicada
J05 A21 [B]
Mujeres Mamografa No sistemtica-

menores de 50 mente indicada
aos que han [C]
recibido o quiz
reciban terapia
hormonal
sustitutiva (THS)
mente indicada
J06 A98 [B]
Mujeres mayores Mamografa Indicada [C]

de 50 aos que
se han sometido
a mamoplastia
para aumentar el
volumen
ANTECEDENTE Ecografa No sistemtica-

QUIRRGICO mente indicada
J07 CIE [B]
150
COMENTARIO DOSIS
J
Hay evidencia de que el beneficio del cribado a las I
mujeres a partir de los 40 aos con riesgo de padecer
cncer es mayor que el riesgo derivado del cribado. La
mamografa solo debe llevarse a cabo despus de evaluar
los riesgos genticos y de valorar adecuadamente los
riesgos y beneficios. El consenso es que el cribado de
mujeres < 50 aos con historia familiar solo debera
considerarse cuando el riesgo de padecer cncer de
mama a lo largo de la vida sea ms de 2 veces superior
a la media. Este tema est siendo actualmente objeto de
revisin con el fin de elaborar nuevas recomendaciones
para la mamografa y otras formas de cribado.
Se ha demostrado que la THS incrementa la densidad y I

los cambios benignos en la mama. Como consecuencia
se produce una disminucin de la sensibilidad y la
especificidad y un aumento de la tasa de rellamada. No
hay pruebas que respalden la necesidad de mamografas
rutinarias antes de comenzar la THS.

La sensibilidad para detectar un cncer es menor que I

en los casos en los que no ha habido una prtesis para
aumento de volumen.

151
CLNICO (GRADO)
Pacientes sintomticas
Sospecha clnica Mamografa Indicada [B]
de carcinoma
MN No sistemtica-
mente indicada
[A]
RM No sistemtica-
mente indicada
X19 X20 [B]
J08 X21 X76
Mamoplastia Mamografa Indicada [B]

para aumentar
el volumen
(sospecha clnica
de carcinoma)
(Vase tambin
J08) X19 X20
J09 X21 X76
Masas o ndulos Mamografa No indicada

mltiples, en un primer
mastalgia momento [C]
difusa, dolor
con la palpacin
o retraccin
permanente del
pezn
X18 X19 Ecografa No sistemtica-

X20 X21 mente indicada
J10 X88 [C]
152
COMENTARIO DOSIS
J
Enve a la paciente a un centro especializado antes I
de proceder a cualquier exploracin radiolgica. La
mamografa y la ecografa deben utilizarse como parte
de la triple evaluacin (mamografa, ecografa y puncin
de aguja).
La mamografa es apropiada para mujeres > 35 aos. 0
Para mujeres de 35 aos, la ecografa es la exploracin
por imagen de primera eleccin. Debe ser realizada como
parte de la triple evaluacin en un centro especializado.
La escintimamografa debe realizarse solo para aportar III
informacin complementaria despus de la triple
evaluacin, si fuese necesario, como, por ejemplo, en
casos de resultados dudosos o contradictorios entre las
pruebas de imagen y la anatoma patolgica.
Solo debe realizarse si aporta informacin complementaria 0
despus de la triple evaluacin, por ejemplo, resultados
dudosos o contradictorios entre las pruebas .de imagen y
la anatoma patolgica.
La mamografa est indicada cuando existe la sospecha I

clnica de carcinoma en mujeres con prtesis.
Puede ser aconsejable en mujeres > 40 aos con sntomas I

mamarios persistentes no sospechosos.
En ausencia de otros signos sugestivos de malignidad, es 0

poco probable que la ecografa de mama influya en el
manejo.
153
CLNICO (GRADO)
Mastalgia cclica Mamografa No indicada [B]
J11 X18 Ecografa No indicada [B]
Evaluacin de Ecografa Exploracin

la integridad de y RM especializada
los implantes [B]
mamarios de
silicona
ANTECEDENTES
CIE DE
J12 IMPLANTE
Sospecha de Mamografa Indicada [C]

enfermedad
de Paget en el
pezn
J13 X20 X76
Mastitis Mamografa Exploracin

especializada
[C]
J14 X21 Ecografa Indicada [C]
Seguimiento del Mamografa/ Indicadas [A]

cncer de mama Ecografia/
(control) RM/MN
J15 X76
154
COMENTARIO DOSIS
J
No debe realizarse en mujeres con dolor de mama si no I
existen signos clnicos.
La ecografa es rpida y sencilla y una exploracin con 0+0

ecografa es altamente predictiva de la integridad del
implante. Las mujeres sintomticas con implantes de ms
de 10 aos y resultados positivos en la ecografa tienen un
94% de probabilidades de rotura. La RM puede utilizarse
de forma razonable como prueba de confirmacin en
otros subgrupos.
La mamografa va a poner de manifiesto una anomala I

en el 50% de las mujeres. Es de utilidad para determinar
la posibilidad de realizar una biopsia guiada por imagen.
Cuando se confirma una enfermedad invasiva influye en
la decisin del tratamiento quirrgico de la axila.
Ayuda a diagnosticar o descartar un tumor cuando existe I

duda clnica.
Tambin til para el drenaje y el seguimiento. 0
La mamografa, la ecografa y la RM pueden utilizarse I/0/0/

para el seguimiento de la mama conservada. En caso III
de sospecha de recidiva locorregional, se aplican los
principios de la triple evaluacin. De forma ocasional, la
escintimamografa puede ser de utilidad.
155
CIAP 2
K. Traumatismos
Craneales: generalidades
Traumatismo craneoenceflico:
El objetivo principal de la evaluacin clnica y radiolgica es

identificar aquellos pacientes con lesiones enceflicas graves,
desde un punto de vista clnico, y, an ms importante,
aquellos con un hematoma intracraneal que necesitan un
tratamiento neuroquirrgico urgente.
Se estima que en Inglaterra y Gales hay unos 700.000 consultas

hospitalarias al ao por traumatismos craneoenceflicos. La
mayora se consideran leves con bajo riesgo de hematoma
intracraneal. Las prcticas ms recientes en el Reino Unido
apoyan el uso de la radiografa del crneo para realizar el
triaje de pacientes con traumatismos craneoenceflicos
leves, aunque la sensibilidad para detectar hematomas
intracraneales puede ser de slo el 38%. La TC tiene
una sensibilidad y una especificidad cercanas al 100%,
pero conlleva una alta carga de radiacin e importantes
consecuencias econmicas si se utiliza indiscriminadamente.
Ha habido varios intentos de elaborar unas normas de decisin

clnica con el fin de identificar pacientes que no tengan
ningn riesgo de padecer hematomas neuroquirrgicos u
otros traumatismos enceflicos clnicamente importantes
y que no necesiten de tcnicas por imagen en el crneo.
La Regla Canadiense acerca de las TC en el crneo ha sido
elaborada a partir de un nmero de ms de 3.000 pacientes
a travs de una metodologa de anlisis multivariante de
varios factores de riesgo. Se consideraron indicaciones la
coagulopata, un dficit neurolgico focal, convulsiones
postraumticas y la sospecha clnica de fractura craneal
abierta o con hundimiento. Otros cinco factores de riesgo
clnico identificaron al 100% de los pacientes que necesitaron
una intervencin neuroquirrgica, y otros dos factores que
identificaron el 98,4% de los pacientes con traumatismos
craneoenceflicos importantes desde el punto de vista
clnico.
156
En el momento de publicacin de esta Gua la evaluacin
para validar esta regla an no se haba terminado, por lo
que suponen una prueba de nivel 2 de evidencia. Esta Gua
adopta la Regla Canadiense acerca de la TC de crneo como
base para realizar la seleccin de pacientes con posibilidad
de realizar exploraciones con TC, pero este aspecto est
sujeto a los cambios que puedan surgir de las nuevas
evidencias que vayan apareciendo.
Si la TC es normal o el paciente no es apto para una

exploracin por TC y no existen otros factores clnicos de
riesgo o sociales, el riesgo de que surjan complicaciones
que necesiten una atencin hospitalaria es suficientemente
K
Traumatismos
bajo como para poder dar el alta y encargar el cuidado a
un adulto responsable que pueda seguir las instrucciones
indicadas para casos de lesiones de este tipo.
Estas recomendaciones aumentarn con toda probabilidad

el uso de la TC para traumatismos craneoenceflicos en
la mayora de los centros sanitarios del Reino Unido. Eso
tiene repercusiones en la dosis de radiacin y en los costes,
aunque las TC rutinarias seguidas del alta del paciente, si la
TC es negativa, pueden ser costo-efectivas. Los protocolos
de las exploraciones por TC deben ser optimizados para
minimizar la dosis, especialmente en los nios.
Las recomendaciones actuales del Royal College of Surgeons

(Real Colegio de Cirujanos) afirman que todos los servicios
que reciban pacientes con lesiones craneoenceflicas deben
disponer de equipos de TC las 24 horas. En casos concretos
en los que, por la razn que sea, no haya un equipo de
TC disponible de inmediato, la radiografa de craneo
puede ser de utilidad. Otras circunstancias especiales
y/o locales pueden conllevar una modificacin de estas
recomendaciones.
157
CIAP 2
La RM, la SPECT y la ecografa transcraneal son pruebas

especializadas cuyo papel en el traumatismo craneoenceflico
est todavia en evaluacin.
Lesiones asociadas:
En todos los pacientes con lesiones craneoenceflicas est

indicado realizar una evaluacin de la columna cervical,
incluidas las tcnicas por imagen si estn indicadas (vase
secciones K7-K11). Debe considerarse la posibilidad de
realizar la TC cervical mientras se le realiza al paciente
las pruebas de imagen del crneo, especialmente si el
paciente est inconsciente. El TC multicorte permiten
obtener una alta resolucin de toda la columna cervical y
generan reformateos multiplanares con relativa facilidad. La
sensibilidad para detectar fracturas es superior a la de las
radiografas simples.
Las fracturas del cndilo occipital no son frecuentes, pero las

lesiones graves estn asociadas a traumatismos contusos en la
cabeza y/o a la columna cervical. Son difciles de diagnosticar
clnicamente, aunque cabe la sospecha en cualquier paciente
que muestre signos de parlisis del los nervios craneales
inferiores tras la lesin. Las radiografas simples no lo
muestran claramente, por lo que el diagnstico radiolgico
necesita apoyarse de una TC de buena calidad. Esta zona
debe controlarse de forma rutinaria a travs de ventanas
seas en los pacientes con lesiones craneoenceflicas,
con imgenes de alta resolucin complementarias si fuese
necesario.
158
Nios:
La Regla Canadiense se ha elaborado sin incluir nios. Los

nios tienen un riesgo menor que los adultos de padecer
un hematoma intracraneal, por lo que se considera seguro
aplicar esta norma a este grupo de edad. Si no se sospecha
de lesin accidental, es necesario realizar una radiografa del
crneo como parte del estudio seo. En nios de entre 0 y
2 aos, la TC de crneo es obligatoria. Adems, puede ser
necesaria ms tarde una RM del cerebro para documentar el
momento de la lesin.
(Para lesiones no accidentales en nios, vase M15)
Lesiones craneoenceflicas leves:
Los pacientes con lesiones craneoenceflicas totalmente

orientados, que no presentan muestras de haber perdido la
consciencia o de padecer amnesia ni otros factores de riesgo
clnicos, no tienen ningn riesgo de padecer una lesin
K
Traumatismos
cerebral clnicamente importante y no necesitan recurrir a
tcnicas por imagen.
159
CLNICO (GRADO)
K. Traumatismos
Traumatismo en la cabeza
Cualquiera de RXC No indicada [B]
las siguientes
situaciones clnicas
indica que existe
riesgo de lesin
cerebral clnicamen-
te importante que
necesita intervencin
neuroquirrgica:
* Glasgow* <13 en TC Indicada [B]

cualquier momento
tras la lesin.
* Glasgow 13 o
14 con fallo de
recuperacin de un
Glasgow 15 en un
plazo de 2 horas
tras la lesin.
* Sospecha de frac-
tura craneal abierta
o deprimida.
* Cualquier signo de
fractura craneal ba-
sal (hemotmpano,
ojos de mapache,
otorrea, hematoma
retroauricular).
* Vmitos conti-
nuados.
* Edad superior a
64 aos.
* Convulsiones
postraumticas.
160
COMENTARIO DOSIS
Cuando la TC no est disponible se puede justificar el uso I

de RXC para realizar un triaje.
Existe una excepcin importante en el caso de sospecha

de lesin no accidental en nios, ya que la RXC de rutina
est indicada como parte del estudio seo. En nios de
entre 0 y 2 aos, la TC del crneo es obligatoria.
(Para lesiones no accidentales en nios, vase M15)
La TC debe realizarse en 1 hora, excepto en casos de II

pacientes que solo presentan amnesia retrgrada de ms
K
de 30 minutos y/o lesiones producidas de forma violenta
como factores de riesgo. Estos pacientes no tienen riesgo
de hematoma que necesite intervencin quirrgica, por lo
que la TC puede posponerse hasta 8 horas. Si el Glasgow
desciende 1 punto, especialmente en la puntuacin
Traumatismos
motora, es necesaria una TC urgente. Si un paciente con
TC inicialmente normal no recupera un Glasgow 15 en 24
horas, puede ser adecuado realizar una nueva TC o RM.
161
CLNICO (GRADO)
* Coagulopata,
incluida la terapia
anticoagulante.
* Insuficiencia neu-
rolgica focal.
* GCS=Glasgow
Coma Scale/Score
(escala neurolgica
que evala el nivel
de conciencia de los
pacientes que han
sufrido un trauma-
tismo craneoence-
flico).
Las dos situaciones

siguientes en ausen-
cia de cualquiera de
las arriba sealadas
indican que existe
riesgo de lesin ce-
rebral clnicamente
importante que no
necesita intervencin
neuroquirrgica:
* Amnesia retr-
grada de ms de 30
minutos.
* Lesin producida
de forma violenta:
atropello de un
peatn por un
vehculo de motor,
ocupante disparado
desde el interior
de un vehculo de
motor, cada desde
una altura superior A80 A81
a 1 metro. L76 N79
K01 N80
162
COMENTARIO DOSIS
Traumatismos
163
CLNICO (GRADO)
Cara y rbitas
Traumatismo RXC, RX No indicadas [B]
nasal huesos de
la cara,
RX huesos
A80 A81 nasales
K02 L76
Traumatismo RX de los Indicada [B]

orbitario cerrado huesos de la
A80 A81 cara
F75 F79
K03 L76
Traumatismo RX de la Indicada [B]

orbitario rbita
penetrante
(Vase tambin
A16, A17)
TC Exploracin
especializada
[B]
Ecografa Exploracin
especializada
[B]
RM Exploracin
especializada
[B]
A80 A81
K04 F76 F79
Lesin del III par TC Exploracin

craneal especializada
RX de los Indicada [B]

huesos de la
K05 L76 cara
164
COMENTARIO DOSIS
Las RX no son fiables para diagnosticar fracturas nasales I/I/I

e, incluso cuando son positivas, no suelen influir en el
tratamiento del paciente. Debe consultarse con un
servicio de ORL o de ciruga mxilofacial, dependiendo
de las pautas locales.
Especialmente cuando se sospecha lesin por estallido. I

Algunos especialistas pueden pedir un RM o una TC
coronal directa en caso de diplopa persistente o cuando
la RX y los signos clnicos son dudosos.
Indicada si se sospecha cuerpo extrao radiopaco I

(metlico) intraorbitario.
Traumatismos
Indicada si se sospecha cuerpo extrao poco opaco II
(pequeo o no metlico) intraorbitario.
Indicada en los casos de cuerpos extraos intraoculares 0

anteriores.
Peligrosa en caso de cuerpos extraos metlicos 0

intraoculares. Es necesaria una exploracin especializada
en casos en los que existe una alta sospecha clnica pero
no es posible localizar o identificar el cuerpo extrao por
medio de otra tcnica por imagen.
La cooperacin del paciente es fundamental para II

obtener imgenes de calidad diagnstica. Si el paciente
no coopera, es mejor retrasar la prueba.
Consulte con el cirujano mxilofacial, que puede pedir I

enseguida una TC a dosis baja en una fase precoz en el
manejo de lesiones complejas.
165
CLNICO (GRADO)
Traumatismo de RX de la Indicadas [A]

la mandbula mandbula
A80 A81 o OPG (RX
K06 L07 L76 panormica)
Columna cervical
Paciente cons- RX de la No sistemtica-
ciente con slo columna mente indicada
traumatismo en cervical [A]
cabeza y/o cara
A80 A81
L01 L76
L83 N79
K07 N80
Lesin craneal RX de la Indicada [B]

con paciente columna
inconsciente cervical, TC
A80 A81
L01 L76
L83 N79
K08 N80
Lesin dolorosa RX de la Indicada [B]

del cuello columna
cervical
A80 A81 TC/RM Exploraciones

L01 L76 especializadas
K09 L83 [B]
166
COMENTARIO DOSIS
La RX panormica no es apropiada para pacientes que no I

cooperen o con lesiones mltiples.
La RX no es necesaria, siempre que se renan estos cinco I

criterios:
No dolor cervical en la lnea media.

No dficit neurolgico focal.
Estado de alerta normal.
No signos de intoxicacin.
No lesin dolorosa o molesta.
Una RX de buena calidad debera poner de manifiesto I, II

K
toda la columna cervical hasta la D1/2. Si la unin crvico-
Traumatismos
torcica no se ve claramente o hay posibles reas de
fractura es necesario realizar una TC. Siempre que est
disponible, la TC helicoidal puede usarse como alternativa
a la RX y es fundamental si la unin crvico-torcica no
se ve claramente en la RX. Ambas tcnicas pueden ser
difciles en pacientes con traumatismos graves y debe
evitarse la manipulacin.
Consulte con los servicios de radiologa clnica. I
Puede ser til cuando la RX es equvoca o la lesin es II/0

compleja.
167
CLNICO (GRADO)
Lesin del cuello RX de la Indicada [B]

con deficit columna
neurolgico cervical
RM Indicada [B]
A80 A81 TC Exploracin

L01 L76 especializada
L83 N28 [B]
K10 N81
Lesin dolorosa RX de la Exploracin

del cuello, pero columna especializada
con una RX cervical [B]
normal en un
principio;
sospecha de
lesin ligamen-
tosa
RM Exploracin
especializada
[C]
A80 A81
L01 L76
K11 L83
Columna dorsal y lumbar

Traumatismo no RX No indicada [A]
doloroso y sin
deficit neuro-
lgico A80 A81
L76 L84
K12 L86
168
COMENTARIO DOSIS
Para la evaluacin ortopdica. La RX debe ser de buena I

calidad para permitir una interpretacin precisa.
La RM es el mejor mtodo y el ms seguro para poner 0

de manifiesto afectaciones intrnsecas medulares,
compresin medular, lesiones de ligamentos y fracturas
vertebrales a distintos niveles. Existen algunas
restricciones con sistemas de soporte vital.
La MieloTC puede usarse si la RM no es realizable. II
Proyecciones en la flexin y la extensin (considrese la I

radioscopia) que le sea posible al paciente sin ayuda y
bajo control mdico.
K
Traumatismos
La RM pone de manifiesto las lesiones ligamentosas. 0
En esta regin, la exploracin fsica es fiable. Cuando I

el paciente est alerta y asintomtico, sin signos
neurolgicos, la probabilidad de hallazgos radiolgicos
que alteren la actitud teraputica es baja.
169
CLNICO (GRADO)
Traumatismo RX Indicada [B]

doloroso, pero
sin insuficiencia
neurolgica,
o no ha sido
posible analizar
la situacin del A80 A81
paciente L76 L84
K13 L86
Traumatismo, RX Indicada [B]

con o sin dolor,
con deficit neu-
rolgico
TC Indicada [B]
A80 A81 RM Indicada [B]

L76 L84
K14 L86 N81
Pelvis y sacro
El paciente se RX de pelvis Indicadas [C]
cae y no puede y RX lateral
llevar peso A80 A81 de la cadera
L13 L75
K15 L76
Hemorragia Uretrografa Indicada [C]

uretral y lesin retrgrada
plvica
A80 A81
L13 L76
K16 U06 U80
Traumatismo o A80 A81 RX No sistemtica-

dolor del coxis L13 L76 mente indicada
L84 L85 [C]
K17 L86
170
COMENTARIO DOSIS
El umbral para RX es bajo cuando hay dolor en la I

palpacin, una cada o un accidente de circulacin
importantes, otra fractura vertebral o si no puede
procederse a la evaluacin clnica del paciente. Si las
RX muestran inestabilidad o fracturas del elemento
posterior, la TC o la RM son fundamentales.
Exploracin inicial, aunque la TC/RM es fundamental. I
La TC permite un anlisis detallado de las lesiones seas, II
K
con o sin reconstruccin.
La RM de la columna completa est indicada cuando 0

existen lesiones de ligamentos o de mltiples niveles y
lesiones de la cola de caballo.
Traumatismos
La exploracin fsica puede no ser fiable. Explore para I+I
ver si hay fracturas del cuello del fmur, que pueden no
observarse en la RX inicial an con buenas proyecciones
laterales. En algunos casos la MN, la RM o la TC pueden
ser tiles si la RX es normal o dudosa.
Para poner de manifiesto la integridad uretral, una fuga II

o una rotura. Si la uretra es normal y hay hematuria,
considrese la realizacin de una cistografa o una TC
tarda post-contraste para evaluar otras posibles lesiones
en el tracto urinario. Cada vez se utiliza ms la RM como
primera exploracin en casos no agudos.
La apariencia de normalidad suele ser engaosa. Los I

hallazgos no modifican el manejo.
171
CLNICO (GRADO)
Miembro superior
Lesin de RX Indicada [B]
hombro
A80 A81
L08 L76
K18 L80 L92
Lesin del codo RX Indicada [B]

A80 A81
L10 L72
K19 L79
Lesin de la RX Indicada [B]

mueca:
sospecha de
fractura
RM/MN/TC Indicadas [B]

A80 A81
K20 L11 L74
Miembro inferior
Lesin de la RX No sistemtica-
rodilla (cada/ mente indicada
traumatismo [B]
cerrado) A80 A81
L15 L73
L76 L78
K21 L96
Lesin aguda del RX No sistemtica-

tobillo mente indicada
[B]
A80 A81
L16 L73
K22 L77
172
COMENTARIO DOSIS
Algunas luxaciones presentan hallazgos sutiles. Se I

necesitan, como mnimo, proyecciones ortogonales. La
ecografa, la RM y la TC pueden desempear un papel
en casos complejos o de lesiones de partes blandas.
Considrese la evaluacin del manguito de los rotadores
en mayores de 50 que tienen poca movilidad tras una
primera luxacin.
Para detectar derrame. Las RX de control rutinario no I

estn sistemticamente indicadas cuando hay un derrame
sin evidencia de fractura. La RM es una exploracin
especializada.
Si se sospecha de fractura del escafoides, es necesario I

realizar una serie de cuatro proyecciones.
K
Traumatismos
Si la duda clnica persiste, las exploraciones por RM/MN/ 0/II/II
TC son fiables. Se prefiere la RM porque es ms especfica.
Cada vez se usa ms la RM como nica exploracin.
Cuando el traumatismo cerrado o una cada son las I

causas de la lesin. La RX es necesaria cuando se trata
de pacientes < 12 > 50 aos o pacientes que no
puedan subir cuatro peldaos llevando peso (apoyando).
Puede ser necesaria una TC o una RM si se requiere ms
informacin.
Las situaciones que justifican la realizacin de una RX son: I

incapacidad para cargar peso (apoyar) en el momento
inmediato y en la sala de urgencias, puntos dolorosos a la
palpacin en el malolo medial y/o en el borde posterior
y pico distal del malolo lateral.
173
CLNICO (GRADO)
Lesin del pie RX No sistemtica-

mente indicada
[A] Tarso
[B] Metatarso
A80 A81
K23 L17 L74
Fractura por RX Indicada [B]

sobrecarga
L72 L73 MN/RM/TC Indicadas [B]

L74 L75
K24 L76 L99
Cuerpo extrao
Lesin de tejidos RX Indicada [B]
blandos: cuerpo
extrao (metal,
vidrio, madera
pintada)

K25 L81 S15
Lesin de tejidos RX No sistemtica-

blandos: cuerpo mente indicada
extrao (plstico, [B]
madera)
mente indicada
K26 L81 S15 [B]
174
COMENTARIO DOSIS
Solo indicada si hay verdadero dolor seo a la palpacin I

o incapacidad progresiva para cargar peso (apoyar).
Demostrar una lesin metatarsiana raramente influye
en el tratamiento. Raramente est indicado realizar RX
de pie y tobillo conjuntamente. Ni una ni otra deben
realizarse sin tener buenas razones. Si no se realizan
las RX, aconseje al paciente que vuelva en una semana
si es que los sntomas no mejoran. En caso de lesiones
complejas del tarso se necesita una TC.
Aunque a menudo no da resultados. I
Son una herramienta de deteccin precoz y permiten II/0/II

visualizar las propiedades biomecnicas del hueso.
Algunos servicios utilizan la ecografa.
El vidrio es siempre radiopaco. Retire primero los apsitos I

K
manchados de sangre o las vestimentas sucias.
Traumatismos
La ecografa puede estar indicada en caso de cuerpo 0
extrao radiotransparente o cuando la RX es difcil.
El plstico no es radiopaco y la madera raras veces lo es. I
La ecografa de partes blandas puede evidenciar un 0

cuerpo extrao no radiopaco.
175
CLNICO (GRADO)
Ingestin de RX No sistemtica-
cuerpo extrao mente indicada
que puede estar [C]
alojado en la
orofaringe o en
la zona esofgica
superior
(Vase tambin
K28 y K29)
(Para los nios,

vase la seccin
M)
RXA No sistemtica-
mente indicada
[B]
K27 D79 R87
Ingestin de RXT Indicada [B]

cuerpo extrao
liso y pequeo
(por ejemplo,
una moneda)
RXA No sistemtica-
mente indicada
[B]
K28 D79 R87
Ingestin de RXA Indicada [B]

cuerpo extrao
punzante o
posiblemente
venenoso (por
ejemplo, una
pila)
(Para los nios

vase la seccin
M)
RXT No sistemtica-
mente indicada
K29 D79 R87 [B]
176
COMENTARIO DOSIS
Despus de la exploracin visual de la orofaringe (donde I

se alojan casi todos los cuerpos extraos) y si se sospecha
que el cuerpo extrao es radiopaco. Puede ser difcil
distinguirlo de un cartlago calcificado. Casi todas las
espinas de pescado son invisibles por RX.
No dude en proceder a una laringoscopia o endoscopia, II

especialmente si el dolor persiste al cabo de 24 horas.
K
(Para ingestin de cuerpo extrao en los nios, vase
M26, M31)
Pocos cuerpos extraos ingeridos son radiopacos. En I

nios, debera ser suficiente una RXT frontal ligeramente
Traumatismos
sobreexpuesta que incluya el cuello. En adultos, puede
ser necesaria una RXT lateral si la pstero-anterior es
negativa.
La mayor parte de los cuerpos extraos se alojan a nivel I

del msculo cricofarngeo. Si el cuerpo extrao no se ha
evacuado al cabo de unos 6 das, una RXA puede ser til
para su localizacin.
La mayor parte de los cuerpos extraos ingeridos que I

atraviesan el esfago acaban recorriendo el resto del
tubo digestivo sin complicaciones. Es importante localizar
las pilas, porque un escape puede ser peligroso.
Solo indicada si la RXA es negativa. I

(Para los nios, vase M31)
177
CLNICO (GRADO)
Trax
Traumatismo RXT No sistemtica-
torcico leve mente indicada
A80 A81 [B]
K30 L81
Traumatismo RXT Indicada [B]

torcico
moderado
TC Exploracin
A80 A81 especializada
K31 L81 [C]
Herida punzante RXT Indicada [C]
A80 A81
K32 L81 S18
Fractura esternal RX lateral Indicada [C]

del esternn
K33 L76
Abdomen
(incluido el rin)
Traumatismo RXA en Indicadas [B]
cerrado o herida decbito
penetrante supino y
RXT en
bipedesta-
cin/eco-
grafa
TC Exploracin
A80 A81 especializada
K34 S16 [C]
178
COMENTARIO DOSIS
Demostrar una fractura costal no modifica la actitud I

teraputica.
RXT pstero-anterior para neumotrax, derrame o I

contusin pulmonar.
Puede ser necesaria. III
Proyecciones posteoanteriores y otras para poner de I

manifiesto un neumotrax, afectacin pulmonar o
derrame. La ecografa es til para derrame pleural o
pericrdico. K
Adems de la RXT, se necesita una RX lateral del esternn. I
Traumatismos
Piense tambin en lesiones de la columna dorsal y de la
aorta torcica.
La RXA en decbito supino y la RXT en bipedestacin I/I/0

estn indicadas. La ecografa es til para detectar un
hematoma y posibles lesiones de algunos rganos, como
el bazo o el hgado.
Puede necesitarse una TC. III
179
CLNICO (GRADO)
Traumatismo UIV No sistemtica-

renal mente indicada
[B]
(Vase tambin
N27)
mente indicada
[B]
TC Indicada [B]
A80 A81
K35 U80
Traumatismo grave
Traumatismo RX de la Indicadas [B]
grave: examen columna
sistemtico cervical/RXT/
del paciente RX de
inconsciente o pelvis/TC
confuso de la cabeza
(Vase tambin
K01, K37, K38 y A80 A81
N27) L81 N80
K36 N81
180
COMENTARIO DOSIS
En adultos con traumatismo renal cerrado, hematuria II

microscpica y sin shock o lesiones graves intrabdominales
asociadas puede evitarse sin problema la realizacin de
pruebas de imagen.
La ecografa puede ser til para una primera evaluacin 0

de pacientes con sospecha de lesin renal, pero una
ecografa negativa no la descarta.
La TC es la tcnica de eleccin para pacientes con III

traumatismo importante hipotensin, hematuria
macroscpica. Se debe incluir una TC tarda (fase
excretora) para evaluar el sistema colector.
La prioridad es estabilizar la situacin del paciente. Se

proceder nicamente a las RX mnimas necesarias para
la evaluacin inicial. Para la RX de la columna cervical
I/I/I/
III K
puede esperarse hasta que la columna y la mdula estn
Traumatismos
convenientemente protegidas. Las fracturas plvicas
suelen estar acompaadas de hemorragias mayores.
181
CLNICO (GRADO)
Traumatismo RXT, RX de Indicadas [B]

grave de pelvis
abdomen o
pelvis
(Vase tambin
N27)
Ecografa/TC Indicadas [B]
A80 A81
B76 B77
D80 L81
U80 X82
K37 Y82
Traumatismo RXT Indicada [B]

torcico grave
A80 A81 TC de trax Indicada [B]

B77 R88
K38 L81
182
COMENTARIO DOSIS
Hay que descartar neumotrax. Las fracturas plvicas I+I

con aumento del volumen plvico suelen acompaarse
de hemorragia abundante.
Sensible y especfica, pero lleva tiempo y puede retrasar 0/III

la entrada en el quirfano. La TC debe preceder al lavado
peritoneal. Va aumentando el uso de la ecografa en el
servicio de urgencias para poner de manifiesto lquido
libre peritoneal y lesiones de rganos slidos. La ecografa
ha sustituido al lavado en casi todos los casos, pero tiene
una sensibilidad baja para detectar lesiones esplnicas. Si
la duda persiste, la TC debe seguir a la ecografa.
Permite el tratamiento inmediato (por ejemplo, del

neumotrax).
I
K
Especialmente til para descartar una hemorragia III
Traumatismos
mediastnica y una lesin de la aorta. No dude en
proceder a una arteriografa.
183
CLNICO (GRADO)
L. Cncer
Muchos de los problemas clnicos del diagnstico del cncer se
han visto ya, en parte, en las secciones dedicadas a los distintos
sistemas y aparatos. Presentamos aqu unas breves notas sobre
el diagnstico por la imagen, la estadificacin y el seguimiento
de algunos de los tumores malignos primarios ms frecuentes.
No se incluyen los tumores peditricos, pues su tratamiento
lo realizan siempre los especialistas. (Para el cncer de mama,
vase la seccin J.)
Boca y faringe
Diagnstico RM/TC Indicadas [B]
A79 D77
L01 D78 R85
Estadiaje RM/TC Indicadas [B]
A79 D77 PET Exploracin es-

L02 D78 R85 pecializada [C]
184
COMENTARIO DOSIS
Casi siempre hay que hacer una RXT cuando el paciente

acude por tumores malignos para detectar posibles me-
tstasis pulmonares.
La RXT tambin forma parte de muchos protocolos de

seguimiento (por ejemplo, lesiones testiculares). Suelen
ser precisos exmenes complementarios para valorar la
evolucin de la enfermedad (por ejemplo, despus de la
quimioterapia). Algunos de ellos se efectan para pro-
tocolos y/o ensayos, ms que por su necesidad clnica,
por lo que tienen que estar debidamente justificados.
De modo general, en esta seccin reviste menos inters
preocuparse por la radiacin debida a las tcnicas de
diagnstico por la imagen.
El diagnstico se realiza normalmente por el examen 0/II

clnico, complementado con RM y TC cuando se sospecha
de alguna enfermedad oculta.
No suele ser necesario recurrir a tcnicas por imagen 0/II

para realizar el diagnstico. La estadificacin debe
incluir grupos de ganglios cervicales; la eco-Doppler de
color puede mejorar la estadificacin N. El trax debe
examinarse a travs de RX o, preferiblemente, de TC,
pero no se ha probado la efectividad clnica para la
estadificacin M. L
Para identificar enfermedad recurrente (recidivas) en IV
Cncer
pacientes previamente tratados.
185
CLNICO (GRADO)
Partida
Diagnstico Ecografa Indicada [B]
RM/TC Exploraciones
especializadas
[B]
PET No indicada [B]

L03 D77
PET Exploracin
especializada
L04 D77 [C]
186
COMENTARIO DOSIS
til para identificar tumores de lbulo superficial. Si 0

una PAAF (puncin por aspiracin con aguja fina) es
necesaria, puede usarse la ecografa como gua. Si la
ecografa no permite visualizar el tumor al completo,
entonces debe elegirse la RM como exploracin para
comprobar la extensin tumoral.
Se prefiere la RM para evaluar masas en las partidas. Las 0/II

limitaciones en cuanto a la capacidad de identificar una
posible calcificacin hacen que la TC sea mejor en casos
de enfermedad inflamatoria. La RM no puede diferenciar
claramente entre lesiones benignas y malignas y no
obvia la necesidad de un diagnstico histolgico en
casos indeterminados. Sin embargo, la RM es mejor que
la TC en cuanto a la resolucin en tejidos blandos. Las
amalgamas dentales tambin pueden ser un problema
para la TC. La TC debe usarse si la RM es impracticable y
en caso de sospecha de enfermedad inflamatoria.
La PET no es muy til a la hora de diferenciar entre IV

lesiones benignas y malignas.
Debe utilizarse preferentemente la RM ante la TC para 0/II

la estadificacin de masas en las partidas, puesto que
tiene mayor resolucin de los tejidos blandos, capacidad
de obtener mltiples planos y capacidad para definir
tanto el tamao de la enfermedad como la afectacin
L
intracraneal.
Puede desempear un papel a la hora de la estadificacin IV

de tumores, puesto que identifica las metstasis en los
ganglios linfticos de tamao normal.
Cncer
187
CLNICO (GRADO)
Laringe
Diagnstico TC/RM No sistemtica-
mente indicadas
L05 R85 [B]
Estadiaje TC/RM Indicadas [B]
Ecografa Exploracin
especializada
L06 R85 [B]
Glndula tiroidea
Diagnstico MN Indicada [B]
L07 T71 Ecografa Indicada [B]
MN Indicada [B]
L08 T71 Ecografa Indicada [B]
Pulmn
Diagnstico RXT Indicada [A]
(Vase tambin
N29-N31)
TC Indicada [B]
L09 R84
188
COMENTARIO DOSIS
Diagnstico clnico por endoscopia y biopsia. II/0
Siempre que est disponible, la RM es preferible a la II/0

TC para la estadificacin T del tumor. Ambas pueden
utilizarse para la estadificacin N.
Puede usarse para la estadificacin T y N, as como para el 0

seguimiento, en los servicios especializados apropiados.
Para la deteccin de cncer diferenciado de tiroides II

residual/recurrente (recidiva) despus de una
tiroidectoma.
Utilizada en combinacin con la PAAF, o para guiarla. 0
Para evaluar tumores primarios grandes, detectar II/0

metstasis a distancia y en caso de carcinoma medular de
tiroides en sndromes de neoplasia endocrina mltiple.
Para la deteccin de enfermedad residual/recurrente IV

(recidiva) despus de una tiroidectoma.
Cuando se dispone de especialistas expertos. 0

L
Cncer
El cncer de pulmn puede presentarse clnicamente I

de formas diferentes y, si existe la sospecha, la RXT
est indicada. Parte de estos cnceres no se ponen de
manifiesto en las RX, a pesar de la presencia de clulas
malignas en el esputo.
An no se han probado las ventajas de la TC como III

herramienta para el cribado del cncer de pulmn. La
TC aumenta la sensibilidad de deteccin de tumores
tempranos.
189
CLNICO (GRADO)
Estadiaje TC Indicada [A]
RM No sistemtica-
mente indicada
[C]
PET Indicada [B]
L10 R84
Esfago
Diagnstico Esofago- Indicada [B]
grafa
L11 D77
Estadiaje TC Indicada [B]

endoscpica
PET Exploracin
especializada
L12 D77 [B]
190
COMENTARIO DOSIS
Cuando se complementa con hallazgos histolgicos, la TC III

tiene una precisin global de ms del 80% para detectar
linfadenopata mediastnica. En algunos casos, se necesita
una biopsia de los ganglios linfticos mediastnicos para
confirmar los hallazgos de la TC antes de realizar una
toracotoma. La PET es ms precisa (vase abajo).
Para la mayora de los pacientes con cncer de pulmn la 0

RM no ofrece ninguna ventaja sobre la TC. Sin embargo,
es til para pacientes con tumor en el vrtice pulmonar
(tumor de Pancoast). La RM tambin puede ser til para
poner de manifiesto la anatoma vascular del mediastino
en pacientes alrgicos a los medios de contraste yodados.
Se ha comprobado que la RM es mejor que la TC para
diferenciar un tumor de una atelectasia distal.
Es significativamente ms precisa que la TC o que la RM IV

en la estadificacin de pacientes con cncer de pulmn
de clulas no pequeas y tiene un alto valor predictivo
negativo de metstasis ganglionares.
Previa a la endoscopia en disfagia, el esofagograma con II

contraste de bario es sensible para el diagnstico del
cncer de esfago.
Muchos pacientes se presentan con una enfermedad III

avanzada inoperable. La TC puede usarse como
L
exploracin inicial para descartar a estos pacientes.
La ecografa endoscpica es necesaria para una
estadificacin TNM ms precisa, especialmente si sta
modifica el abordaje quirrgico.
Cncer
Se necesita un especialista. Si est disponible, puede 0

ser la exploracin inicial. Suele utilizarse si la TC indica
que el paciente es operable, para decidir la intervencin
quirrgica ms apropiada.
La PET se utiliza para la evaluacin previa a la intervencin IV

quirrgica de pacientes con cncer de esfago con el fin
de detectar la metstasis.
191
CLNICO (GRADO)
Estmago
Diagnstico Endoscopia/ Indicadas [B]
papilla
baritada
L13 D74
L14 D74
Tumor primario del hgado

(Vase tambin
N33, N34, N35)
RM/TC Exploraciones
especializadas
[B]
L15 D77
L16 D77
Tumores secundarios del hgado

TC/RM Indicadas [B]
D77 + PET Exploracin

TUMOR especializada
ORIGINAL [C]
L17 A79
192
COMENTARIO DOSIS
La endoscopia y el doble contraste con papilla baritada 0/II

son igual de sensibles para realizar el diagnstico del
cncer de estmago avanzado. La endoscopia permite
una biopsia para histologa.
Actualmente la TC es la mejor exploracin para la III

estadificacin si se propone tratamiento activo. La
ecografa endoscpica es til para la estadificacin
local. La laparoscopia es ms sensible para los depsitos
peritoneales pequeos.
La mayora de las lesiones se identifican por ecografa. 0
Indicadas si los marcadores bioqumicos estn elevados, 0/III

la ecografa es negativa o el hgado presenta una cirrosis
avanzada. Una RM con contraste y la TC en fase arterial son
de gran precisin para delimitar la extensin del tumor.
La RM probablemente sea la exploracin idnea para 0/III

evaluar los segmentos y lbulos afectados. La TC
arterioportografa y la ecografa intraoperatoria pueden
ser tiles si se dispone de ellas.
La ecografa muestra las metstasis > 2 cm y sirve para

dirigir la biopsia.
0
L
Cncer
Indicadas cuando los hallazgos de la ecografa son III/0

negativos y la sospecha clnica es alta. La RM es mejor
para caracterizar las lesiones. La TC arterioportografa es
sensible pero no especfica. Muchos utilizan actualmente
la TC helicoidal en triple fase, tras inyeccin intravenosa
de contraste. La TC y la RM suelen formar parte de otros
protocolos de estadificacin y de seguimiento.
Indicada cuando otras tcnicas son dudosas para descartar IV
otras metstasis previo a intervencin quirrgica.
193
CLNICO (GRADO)
Pncreas
Diagnstico Ecografa/TC Indicadas [B]
RM/CPRM/ Exploraciones
CPRE especializadas
L18 D76 [C]
PET Exploracin es-

pecializada [B]
Ecografa Exploracin es-

endoscpica pecializada [B]
L19 D76
Colon y recto
Diagnstico Enema Indicadas [B]
opaco/colo-
noscopia
TC Exploracin es-
L20 D75 pecializada [C]
Estadiaje RXT, eco- Indicadas [B]

grafa
TC, RM Indicadas [B]
L21 D75
194
COMENTARIO DOSIS
Depende mucho de los recursos locales y de la constitucin 0/III

fsica del paciente. La ecografa suele dar buenos
resultados con pacientes delgados; la TC es mejor para
los obesos. La biopsia puede ser guiada por ecografa o
por TC. La ecografa endoscpica es la ms sensible.
La RM sirve para la clarificacin de los problemas. Pueden 0/0/II

ser necesarias tambin la CPRM y la CPRE. La PET est
adquiriendo cada vez ms relevancia.
Especialmente cuando se piensa en ciruga radical. 0/III

Difieren mucho las pautas locales: algunos servicios
recurren a la angiografa, otros a la TC helicoidal.
De utilidad en casos en los que existe una alta posibilidad IV

de diseminacin a distancia.
Debe reservarse para aquellos pacientes que estn en 0

los servicios especializados terciarios cuya enfermedad se
estima resecable en base a la TC/RM.
Depende mucho de la disponibilidad de especialistas y III/0

equipos en los servicios locales.
Est aumentando el inters por la TC, especialmente

para los ancianos y pacientes dbiles.
III
L
Para metstasis hepticas y pulmonares. La ecografa I,0
endoluminal es til para ver la diseminacin rectal local.
Cncer
Estadificacin local preoperatoria para evaluar las III,0

lesiones rectales antes de una radioterapia prequirrgica.
Muchos hospitales tratan actualmente las lesiones
hepticas secundarias de modo muy agresivo, lo que
puede requerir RM y/o una TC detallada. La RM y la
TC son a menudo complementarias y pueden permitir
evaluar otras diseminaciones abdominales. El inters en
la PET est aumentando.
195
CLNICO (GRADO)
Seguimiento Ecografa Indicada [B]
TC/RM Indicada [B]
PET Exploracin
especializada
[A]
L22 D75
Rin
Diagnstico RXT Indicada [C]
UIV No indicada [B]
TC Indicada [B]
RM Exploracin
especializada
[B]
L23 U75
PET No indicada [C]

L24 U75
196
COMENTARIO DOSIS
En caso de metstasis hepticas. La evidencia preliminar 0

respalda el seguimiento rutinario con tcnicas de imagen
en pacientes asintomticos.
En caso de metstasis hepticas y de recidivas locales. III/0
La PET es la mejor tcnica por imagen para una evaluacin IV

ante la sospecha de recidivas locales en pacientes con
cncer colorrectal y se utiliza para la evaluacin de
pacientes previamente a una reseccin heptica por
metstasis.
Para buscar metstasis en el pulmn. I
La ecografa es sensible a la hora de detectar masas 0

renales > 2 cm y caracteriza de forma precisa las masas
como qusticas o slidas. La ecografa ayuda a caracterizar
algunas masas indeterminadas con la TC.
Es menos sensible que la ecografa para detectar masas II

renales. Sin embargo, este es el mtodo de eleccin para
detectar carcinoma de clulas transicionales del sistema
pielocalicial o urteres.
Es un detector sensible de masas renales de entre 1,0 y III

1,5 cm y caracteriza las masas de forma precisa.
L
La RM con contraste es tan sensible como la TC 0
con contraste para detectar y caracterizar masas
renales. La RM debe usarse si las masas no estn
adecuadamente caracterizadas por la TC y la ecografa
o si est contraindicado el uso de contraste yodado por
Cncer
disminucin de la funcin renal o alergia a contrastes

yodados.
La RM es mejor para detectar estadios avanzados, por III/0

ejemplo, afectacin de la vena renal. La TC y la RM son
equivalentes en el estadio T1 de la enfermedad.
La evidencia actual con PET no muestra ventajas para la IV

estadificacin o la deteccin de carcinoma renal.
197
CLNICO (GRADO)
Recidiva TC Indicada [B]
L25 U75
Vejiga
Diagnstico UIV No sistemtica-
mente indicada
[B]
mente indicada
L26 U76 [B]
Estadiaje UIV Indicada [B]
RXT Indicada [C]
RM Indicada [B]
PET Exploracin
especializada
L27 U76 [C]
Prstata
L28 Y77
Estadiaje RM Exploracin
especializada
[B]
MN Indicada [B]
L29 Y77
198
COMENTARIO DOSIS
Cuando hay sntomas que sugieren una recidiva en el III

lecho de la nefrectoma. No se recomienda el seguimiento
sistemtico.
La cistoscopia es la exploracin de eleccin para II

diagnosticar tumores en la vejiga.
No es suficientemente precisa para evaluar tumores de 0

vejiga pequeos (de menos de 5 mm), pero permite la
evaluacin del tracto superior.
Para comprobar si en los riones y urteres hay otros II

tumores uroteliales.
Para buscar metstasis en el pulmn. I
Sensible y especfica, adems de til en caso de carcinoma 0

de clulas transicionales. La TC es menos especfica que la
RM, pero se puede usar si la RM es impracticable.
Su papel esta todava pendiente de evaluacin. IV
Hay variaciones, segn la disponibilidad de los servicios

locales y de los especialistas. La USTR (ecografa
transrectal) se utiliza mucho junto con biopsias guiadas.
0
L
Cncer
Los protocolos de estudio y las pautas teraputicas 0

varan. La RM con las antenas apropiadas es sensible
para la evaluacin previa a una posible prostatectoma
radical. Si se encuentra afectacin plvica, se procede a
la estadificacin en el abdomen. La TC no tiene ningn
valor para la estadificacin local.
Para evaluar las metstasis seas, cuando el PSA (antgeno II

prosttico especfico) est significativamente elevado.
199
CLNICO (GRADO)
Testculo
L30 Y78
Estadiaje TC de trax, Indicada [B]

abdomen y
pelvis
L31 Y78
Seguimiento TC Indicada [B]
PET Exploracin
especializada
L32 Y78 [B]
Ovario
RM de Exploracin
abdomen y especializada
pelvis [B]
L33 X77
200
COMENTARIO DOSIS
Si existe la sospecha de tumor testicular y cuando una 0

supuesta enfermedad inflamatoria no responde al
tratamiento.
La TC es la tcnica principal de la estadificacin, y en el III-IV

diagnstico inicial debe incluir el trax, el abdomen y
la pelvis. Se puede omitir la pelvis si todos los factores
de riesgo, incluida una afectacin de los ganglios
abdominales, han sido descartados. En el caso de tumores
de clulas germinales no seminomas, la TC torcica es
ms sensible que la RXT a la hora de detectar metstasis
en el pulmn.
Si se han descartado los factores de riesgo de afectaciones III-IV

de los ganglios plvicos, se puede prescindir de la TC de
pelvis. La aparicin de masas residuales puede servir para
decidir si es necesario llevar a cabo ciruga. La RM no
aporta claras ventajas sobre la TC, aparte de reducir la
carga de radiacin. La TC de zonas previamente afectadas
puede poner de manifiesto evidencia morfolgica de
agrandamiento de las masas.
Cuando un marcador aumenta tras tratamiento, La PET- IV

FDG con F-18 puede ser til para identificar el lugar de
la recidiva.
La mayora de las lesiones de ovario se identifican por

medio de exmenes clnicos o por ecografa. La ecografa
0 L
transabdominal junto a la transvaginal y ecografa
Doppler color se utilizan para su evaluacin.
Cncer
La RM permite resolver algunos problemas, porque es 0

ms precisa que la ecografa para definir la presencia de
malignidad. En algunos casos es necesaria la ciruga para
comprobar si se trata de un tumor benigno o maligno.
201
CLNICO (GRADO)
Estadiaje TC de abdo- Exploracin es-

men y pelvis pecializada [B]
RM de Exploracin es-
abdomen y pecializada [B]
pelvis
PET Exploracin es-

L34 X77 pecializada [C]
Seguimiento TC de abdo- Exploracin es-

men y pelvis pecializada [B]
RM de Exploracin es-
pelvis
MN Exploracin es-
L35 X77 pecializada [C]
Cuello del tero

Diagnstico RM No sistemtica-
mente indicada
L36 X75 [B]
Estadiaje RM Indicada [B]
PET No sistemtica-
mente indicada
L37 X75 [C]
Recidiva RM de Exploracin es-

L38 X75 pelvis
202
COMENTARIO DOSIS
Muchos especialistas solicitan pruebas de imagen para III

complementar la estadificacin por laparotoma.
La RM es de utilidad cuando la TC con contraste est 0

contraindicada, la paciente est embarazada o para la
resolucin de problemas.
Indicada en situaciones de difcil manejo para evaluar la IV

diseminacin a distancia y local.
La TC/RM define la extensin, pero los hallazgos normales III

no descartan la recidiva. La TC se utiliza para evaluar la
respuesta al tratamiento.
La RM es til para la planificacin quirrgica y para 0

resolver problemas.
La exploracin clnica y el radioinmunoensayo con suero II

Ca-125 se usan para detectar una recidiva.
El diagnstico suele ser clnico. La RM puede ayudar en 0

casos complejos.
La RM pone mejor de manifiesto el tumor y la extensin 0

local que la TC. Tambin es mejor para los ganglios
L
plvicos. Hay que explorar asimismo los ganglios articos
y los urteres. Algunos servicios recurren actualmente
a la USTR (ecografa transrectal) para determinar la
invasin local.
Cncer
La PET es til en casos difciles para delimitar la extensin IV

de la afectacin con un registro de la imagen.
La RM aporta mejor informacin de la pelvis que la TC. 0

La biopsia (por ejemplo, de masa ganglionar) es ms fcil
dirigida por TC.
203
CLNICO (GRADO)
Cuerpo del tero

Diagnstico Ecografa/ Indicadas [B]
RM
L39 X77
Estadiaje RM Indicada [B]
TC No indicada [B]
L40 X77
Linfoma
Diagnstico TC Indicada [B]
MN Exploracin es-
pecializada [B]
L41 B72
RM No sistemtica-
mente indicada
[B]
PET Exploracin es-

L42 B72 pecializada [B]
204
COMENTARIO DOSIS
La RM puede dar informacin til sobre lesiones benignas 0/0

y malignas.
La RM es la tcnica ptima para la estadificacin del 0

carcinoma endometrial.
La TC tiene un valor limitado para la estadificacin III

local y es, por lo tanto, poco probable que influya en el
tratamiento.
El diagnstico suele realizarse por biopsia de extirpacin III-IV

de un ganglio linftico, pero la demostracin por TC del
aumento generalizado del tamao de los ganglios puede
sugerir el diagnstico del linfoma. Para enfermedad
limitada al trax permite la seleccin del lugar en el que
realizar una biopsia guiada por imagen.
La gammagrafa con Ga-67 puede poner de manifiesto II

focos de enfermedad oculta (por ejemplo, mediastino).
En algunos servicios se utiliza la PET.
Segn la localizacin, puede ser necesario explorar III-IV

tambin la cabeza y el cuello.
Aunque la RM no est indicada sistemticamente como

una prueba de estadificacin inicial, pone de manifiesto
las localizaciones de los ganglios del mismo modo que la
0
L
TC y puede mostrar el grado de afectacin de la mdula
sea, que tiene consecuencias en el pronstico.
Cncer
La PET-FDG es tan precisa como la TC. IV
205
CLNICO (GRADO)
Seguimiento TC Indicada [B]
RM No sistemtica-
mente indicada
[B]
MN/PET Exploraciones
especializadas
[B]
RXT Indicada [B]

L43 B72
Tumores del aparato locomotor

Diagnstico RX y RM Indicadas [B]
(Vase tambin
la seccin D)
A79 L71 MN Indicada [B]

L44 L97
Estadiaje RM y TC de Exploraciones
trax especializadas
(Vase tambin [C]
la seccin D)
PET Exploracin es-

A79 L71 pecializada [C]
L45 L97
206
COMENTARIO DOSIS
La TC de reas afectadas en la estadificacin de la III-IV

enfermedad de Hodgkin. Si existe sospecha clnica
de recidiva o progresin, es conveniente realizar una
exploracin de trax, abdomen y pelvis, especialmente
en casos de linfoma no-Hodgkin.
La RM puede ayudar a realizar la evaluacin de la 0

naturaleza de una masa residual detectada con TC.
No existen muchos estudios comparativos de la III/IV

gammagrafa con Ga-67 y la PET-FDG. Est claro que la
PET-FDG es ms sensible y especfica que la gammagrafa
con Ga-67, en concreto para masas pequeas y debajo
del diafragma. Con la gammagrafa con Ga-67 debe
obtenerse una imagen previa al tratamiento.
Para la evaluacin inicial de respuesta en caso de I

enfermedad torcica, la RXT es totalmente apropiada.
Las tcnicas de imagen y la histopatologa son I+0

complementarias. Mejor hacerlas antes de realizar una
biopsia.
Para asegurarse de que una lesin es solitaria. III
La RM es mejor para la extensin local. La TC se utiliza

para detectar metstasis en el pulmn.
0+III
L
Cncer
La PET es la mejor tcnica por imagen para detectar IV

metstasis originadas por un tumor primario
desconocido.
207
CLNICO (GRADO)
Metstasis de un tumor primario desconocido

Diagnstico de la RXT Indicada [B]
lesin primaria
Carcinoma, lesin TC de trax, Exploracin

primaria desconoci- abdomen y especializada
da es un diagns- pelvis [B]
tico de exclusin y
no un diagnstico
propiamente dicho.
El anlisis histolgi-
co es la clave para
identificar localiza-
Mamografa No sistemtica-
ciones probables de
tumores primarios y mente indicada
tumores tratables, [C]
por ejemplo, lin-
fomas, tumores de
clulas germinales RM de la Exploracin
y tumores primarios mama especializada
de cabeza y cuello. [B]
La localizacin de
una metstasis
inicialmente iden- PET de la Exploracin
tificada establece
cabeza y especializada
el origen probable,
por ejemplo, una el cuello, [C]
afectacin en los supradia-
ganglios linfticos fragmtica
cervicales superiores o del cuerpo
probablemente pro- entero
venga de lesiones
en la cabeza y el
cuello, una afecta-
cin en los ganglios
linfticos axilares,
de un carcinoma de
la mama, y clulas
cancergenas en
el lquido asctico,
de un carcinoma
de ovarios en las
mujeres.
(Para el cncer de
mama, vase la
seccin J)
L46 A79
208
COMENTARIO DOSIS
La RXT puede ayudar a identificar el origen de un I

primario oculto.
La TC es la exploracin ms sensible para determinar el IV

primario, lo que puede permitir un tratamiento eficaz,
por ejemplo, del cncer de pulmn y sus cuidados
paliativos. Tambin permite el acceso a ensayos clnicos
y aporta ventajas psicolgicas incalculables para el
paciente y para el mdico.
Hay ms probabilidades de supervivencia a un cncer de I

mama si la metstasis proviene de un cncer de mama
oculto. Incluso ante la presencia de metstasis, vale la
pena diagnosticar y tratar el cncer de mama.
La RM puede poner de manifiesto un carcinoma primario 0

de mama con metstasis de los ganglios linfticos axilares
a pesar de obtener una mamografa y una ecografa
normales.
Tras un proceso diagnstico completo, incluidas la TC o IV

RM.
L
Cncer
209
CLNICO (GRADO)
M. Pediatra
(Para los traumatismos craneoenceflicos de los nios
vase seccin K)
Sistema nervioso central (SNC)

congnitas:
cabeza A74 A90
D81 F81
H80 L82
N85 R89
M01 T80

congnitas:
columna
M02 L82
Deformidad de Ecografa Indicada [B]

la cabeza: hidro-
cefalia
RXC Exploracin
especializada
M03 N85 [C]
Epilepsia RM Exploracin es-

pecializada [A]
(Vase tambin
A19)
PET/MN/ Exploraciones
SPECT/rCBF especializadas
[B]
M04 N88 RXC No indicada [B]
(Minimice la irradiacin en los nios, en concreto en los que tienen problemas

a largo plazo)
210
COMENTARIO DOSIS
M
Pediatra
Exploracin concluyente para todas las malformaciones, 0
evitando la radiacin. Puede ser necesaria una TC para
delimitar anomalas seas y de la base del crneo. En
ocasiones es necesaria la sedacin o la AG en lactantes y
nios pequeos, y en algunos casos puede ser preferible
la TC.
Exploracin concluyente para todas las malformaciones, 0

evitando la radiacin. Puede ser que se necesite una TC
para definir detalles seos. En ocasiones es necesaria la
sedacin o la AG en lactantes y nios pequeos.
La ecografa est indicada cuando la fontanela anterior 0

est abierta. Cuando las suturas estn cerradas o
cerrndose, la RM est indicada (nios mayores). La TC
puede ser apropiada si no hay RM disponible.
La RXC y la TC a dosis baja con reconstrucciones 3-D estn I

indicadas en caso de craneoestenosis.
Deben realizarse una consulta clnica al especialista y 0

una exploracin con EEG (electroencefalograma) antes
de llevar a cabo la RM, a no ser que existan signos de
presin intracraneal elevada o un dficit neurolgico
agudo. No hay indicaciones sistemticas para la TC.
til para una evaluacin prequirrgica. II-IV
Bajo rendimiento. I
211
CLNICO (GRADO)
Sordera infantil RM y/o TC Exploraciones

A74 H28 especializadas
M05 H86 [C]
Hidrocefalia: RX Indicada [B]

disfuncin de
derivacin
(shunt)
(Vase tambin
A10)
Ecografa/ Indicadas [B]

RM
M06 A89 N85
Retraso del RM Exploracin

desarrollo: especializada
parlisis cerebral [C]
M07 N99
Cefalea RXC No indicada [C]
(Vase tambin
A06, A07, A13)
RM/TC Exploraciones
especializadas
N01 N89 [B]
M08 N90 N95

a largo plazo)
212
COMENTARIO DOSIS
M
Pediatra
Tanto la TC como la RM pueden ser necesarias en nios 0/II
con sordera congnita y post-infecciosa.
La RX debe incluir todo el sistema valvular. I
Ecografa si es factible. RM con nios mayores, o TC si no 0/0

se dispone de ella. Puede que, aun habiendo realizado la
ecografa, los neurocirujanos quieran imgenes de cortes
transversales. Las vlvulas programables nuevas causan
problemas en la RM. La ecografa del abdomen est
indicada si es plausible la extraccin de LCR.
Existe controversia respecto a quin se le debe realizar 0

esta exploracin y por qu. Son necesarias nuevas
investigaciones para mejorar la precisin de prediccin
de los resultados en el paciente, especialmente utilizando
las nuevas tcnicas de RM de difusin, espectroscopia y
pruebas funcionales por imagen.
Si las cefaleas son persistentes o se asocian con signos I

clnicos, indique la realizacin de exploraciones
especializadas.
En nios es preferible la RM, si se dispone de ella, pues 0/II

no radia.
(Vase A06 para posibles meningitis y encefalitis, y vase
tambin A07 y A13)
213
CLNICO (GRADO)
Sinusitis RX de senos No sistemtica-

mente indicada
(Vase tambin [B]
A13)
M09 R75
Cuello y columna
Tortcolis sin RX No sistemtica-
traumatismos mente indicada
[B]
TC No sistemtica-
mente indicada
[B]
L01 L82
M10 L83
Dolor de espalda RM/TC Indicadas [B]
(Vase tambin
C07-C08)
L02 L03
M11 L84
Espina bfida Ecografa/ No indicadas [C]

inadvertida RM
M12 N85

a largo plazo)
214
COMENTARIO DOSIS
M
Pediatra
No est indicada en < 5 aos, por el escaso desarrollo I
de los senos. El engrosamiento de la mucosa puede ser
normal en nios.
Suele deberse a causas musculares, pero cuando la I

historia clnica y la exploracin fsica son atpicas, se
recomiendan las RX.
Si la tortcolis persiste ms de una semana, se justifican II

pruebas de imagen tras consulta mdica.
En caso de tortcolis congnita, la ecografa de los 0

msculos del cuello sirve como herramienta diagnstica
para confirmar tumores en el esternocleidomastoideo en
lactantes. Si la ecografa es negativa, la RX y las tcnicas
por imagen transversales estn indicadas.
El dolor persistente en los nios puede tener una causa 0/II

subyacente que justifica la exploracin. La eleccin de la
tcnica por imagen debe realizarse tras consulta. Una RM
o TC es obligatoria si el dolor de espalda va acompaado
por escoliosis o signos neurolgicos.
Es una variante habitual, no significativa por s 0/0

misma. La exploracin est indicada solo si hay signos
neurolgicos.
215
CLNICO (GRADO)
Hipertricosis Ecografa/ No sistemtica-

localizada en la RM mente indicadas
hendidura sacra [B]
M13 S24
Hipotiroidismo MN Exploracin es-

neonatal pecializada [B]
M14 T80
Sistema Msculo-esqueltico
Lesiones no ac- Exploracin Indicada (entre
cidentales/malos sea los 0 y los 2 aos
tratos de edad) [A]
(Para lesiones MN Indicada [B]

craneoence-
flicas, vase
tambin la
seccin K) A80 A81
N80 S16
M15 Z25

a largo plazo)
216
COMENTARIO DOSIS
M
Pediatra
La depresin sacra aislada y las fositas pueden ser 0/0
ignorados (<5mm de la lnea media; <25 mm desde el
ano).
La ecografa de la columna lumbar y el canal lumbar

neonatal es la exploracin inicial de eleccin si hay otros
estigmas de disrafismo espinal o de otras anomalas
congnitas asociadas, por ejemplo, espectro de
malformaciones anorrectales con extrofia cloacal. La RM
est indicada si existen signos neurolgicos o si hay una
lesin que supura.
La gammagrafa con Tc-99m o I-123 es la prueba II

diagnstica ms precisa para detectar una disgenesia
tiroidea o uno de los errores congnitos de la sntesis de
la T4 en pacientes con hipertiroidismo congnito.
Entre los 0 y 2 aos de edad, la TC del crneo es II

obligatoria.
Entre los 3 y 5 aos de edad, RX en la zona de sospecha

clnica.
Para los > 3 aos, la exploracin no est sistemticamente

indicada, puesto que los nios de estas edades suelen
estar capacitados para explicar dnde est localizado el
dolor.
Las exploraciones deben ser realizadas por tcnicos

de radiologa formados en tcnicas de radiografa
peditrica.
La gammagrafa sea est indicada para nios > 2 aos si II

los resultados de la exploracin sea son ambiguos. Los
hallazgos de anomalas seas deben siempre ponerse en
correlacin con la historia clnica, la exploracin fsica y
las RX pertinentes.
217
CLNICO (GRADO)
Lesin de un RX compa- No indicadas [B]

miembro: com- rativas entre
prese con el del articulacio-
lado opuesto nes contrala-
A80 A81 terales
M16 S16
Talla baja, RX para Indicada [A]

retraso de creci- establecer la
miento edad sea
M17 T10
Cadera dolorosa Ecografa Indicada [B]
(Vase tambin
M19, M21)
RX No indicada
en un primer
momento[C]
L13 L70
M18 L87 L99
Cojera Ecografa Indicada [B]
RX No indicada
en un primer
momento[B]
RM Exploracin
especializada
[C]
MN No indicada
en un primer
momento[B]
L14 L29
M19 N29

a largo plazo)
218
COMENTARIO DOSIS
M
Pediatra
Consulte con los radilogos. I
En nios mayores de 1 ao, solo de la mano o mueca I

izquierda (o no dominante). Puede ser necesario, como
complemento a la RX, realizar otras exploraciones
especializadas. Gammagrafa sea, si se sospecha de
displasia. RM del hipotlamo y la fosa hipofisaria, si
existe posibilidad de fallo hormonal central.
La ecografa permite confirmar la presencia de un 0

derrame, pero no distingue entre una sepsis y una
sinovitis transitoria.
La RX, que puede incluir una proyeccin lateral de rana, I

es necesaria si existe sospecha de deslizamiento de la
epfisis proximal del fmur o de enfermedad de Perthes,
o si los sntomas persisten. Si los sntomas persisten, debe
realizarse un seguimiento de la cojera en el nio.
La ecografa permite confirmar la presencia de un 0

derrame, pero no distingue entre una sepsis y una
sinovitis transitoria.
Los nios con cojera necesitan una evaluacin clnica I

apropiada. Si el dolor persiste, o hay signos localizados,
la RX est indicada.
Debe utilizarse despus de consultar con el radilogo. 0
Antes de acudir a la MN, hay que realizar las RX y II

ecografas pertinentes. La MN es de utilidad para la
localizacin cuando la RX y la ecografa son normales.
La edad del nio es un factor importante a la hora de
establecer los diagnsticos posibles.
219
CLNICO (GRADO)
Dolor seo RX Indicada [B]

localizado
MN Exploracin
especializada
[B]
RM Exploracin
especializada
[C]
Ecografa Exploracin
especializada
M20 A01 L29 [C]
Chasquido de Ecografa Indicada [A]

cadera: luxacin
M21 L82
Enfermedad Ecografa No sistemtica-

Osgood-Schlatter mente indicada
(osteocondrosis [C]
de la tuberosi-
dad anterior de
la tibia)
M22 L94
Cardiotorcico
Infeccin RXT No sistemtica-
respiratoria mente indicada
aguda [A]
R74 R78
M23 R80 R81

a largo plazo)
220
COMENTARIO DOSIS
M
Pediatra
La RX debe ser la exploracin de eleccin, aunque la I
RM y la MN son ms sensibles que la RX para detectar
infecciones ocultas o fracturas.
Debe realizarse primero una RX. La gammagrafa sea II

es til si no se ha localizado correctamente el dolor. Una
exploracin multifsica negativa no descarta una artritis
activa.
Especialmente til si el nio puede localizar el lugar del 0

dolor.
La ecografa puede detectar infeccin oculta. 0
La ecografa est indicada si hay dudas clnicas acerca de 0

una posible displasia del desarrollo de la cadera, pero no
para cribado sistemtico. La RX puede ser necesaria para
los nios de ms edad.
Aunque los cambios seos de Osgood-Schlatter son I

visibles en la RX, pueden superponerse con la normalidad.
La inflamacin asociada de partes blandas debe valorarse
clnicamente, ms que radiogrficamente.
La RXT est indicada si los sntomas persisten a pesar del I

tratamiento o en el caso de nios gravemente enfermos.
Si la RXT se lleva a cabo y muestra una neumona
simple, no es necesaria una RXT sistemtica para el
seguimiento.
221
CLNICO (GRADO)
Tos productiva RXT No sistemtica-

recurrente mente indicada
[C]
M24 R05
Fibrosis qustica MN No sistemtica-

mente indicada
M25 T99 [B]

cuerpo extrao
inhalado
(Vase tambin
las secciones K27,
K28 y B06)
M26 R87
Sibilancias y RXT No sistemtica-

roncus mente indicada
[B]
(Vase tambin
M26)
M27 R03
Estridor agudo RX lateral No sistemtica-

del tejido mente indicada
blando del [B]
M28 R04 cuello
Soplo cardaco RXT/eco- No sistemtica-

grafa mente indicadas
M29 K81 [C]

a largo plazo)
222
COMENTARIO DOSIS
M
Pediatra
Las RXT realizadas en nios con tos productiva recurrente I
tienden a ser normales o muestran un engrosamiento
de la pared bronquial. La RXT no est indicada para
el seguimiento, a menos que la RXT inicial hubiera
mostrado atelectasia. Ante las sospecha de fibrosis
qustica o inmunodeficiencia hay que enviar al paciente
al especialista.
La gammagrafa pulmonar por perfusin es de utilidad II

en determinados casos, concretamente si se piensa en
una intervencin quirrgica.
La RXT est indicada, aunque suele ser normal. Si existe I

sospecha clnica de haber inhalado un cuerpo extrao, es
obligatorio realizar una broncoscopia.
Aunque el atrapamiento areo es el signo ms
frecuentemente observado en los pacientes que han
inhalado un cuerpo extrao, no es visto con frecuencia
y el uso de la RX espiratoria no est justificado. La
fluoroscopia suele ser una alternativa mejor y ms fcil
que la RX espiratoria.
Los nios con sibilancias tienden a presentar RXT I

normales o muestran rasgos de asma no complicada
o de bronquiolitis, tales como hiperinsuflacin o
engrosamiento peribronquial. En casos determinados
(fiebre o crepitantes localizados), la RXT puede servir para
guiar la actitud diagnstico-teraputica del paciente.
El diagnstico de la epiglotitis y del crup es clnico. La I

RX lateral del cuello puede ser til en los nios con una
va respiratoria estable en la que puede haber un cuerpo
extrao obstruyendo o un absceso retrofarngeo.
Es necesario enviar al paciente al especialista. La ecografa I/0

puede estar indicada.
223
CLNICO (GRADO)
Digestivo
Invaginacin Reduccin Indicada [A]
intestinal hidrosttica/
neumtica
guiada por
ecografa o
por fluoros-
copia
M30 D99
Ingestin de un RXA No sistemtica-

cuerpo extrao mente indicada
[C]
(Vase tambin
B06, K27-K29)
RXT, incluido Indicada [B]

M31 D79 cuello
Traumatismo RXA No sistemtica-

abdominal mente indicada
contuso [B]
mente indicada
[B]
TC Exploracin es-
pecializada [B]
A80 A81
M32 D80

a largo plazo)
224
COMENTARIO DOSIS
M
Pediatra
La ecografa tiene una alta sensibilidad para diagnosticar 0/II
una invaginacin, pero es operador-dependiente. Es til
para evaluar el flujo sanguneo y para detectar pequeas
invaginaciones intestinales.
La reduccin neumtica alcanza un ndice de xito

mayor que la reduccin hidrosttica tradicional. Sin
embargo, tiene un ligero mayor riesgo de perforacin
(aproximadamente el 1%).
Son contraindicaciones absolutas la perforacin, el shock

y la peritonitis.
Solo en caso de haber ingerido un cuerpo extrao I

punzante o potencialmente venenoso, por ejemplo, una
pila.
Si existen dudas de si el cuerpo extrao ha sido evacuado, I

puede estar indicada una RXA al cabo de 6 das.
Debe realizarse una evaluacin clnica del paciente para I

establecer si necesita otras exploraciones por imagen.
La RXA tiene una utilidad limitada despus de un
traumatismo menor, a menos que existan signos fsicos
positivos que sugieran una patologa intra-abdominal o
lesin de la columna o de la pelvis.
La ecografa puede servir para buscar la presencia de 0

algn lquido libre despus de un traumatismo abdominal
contuso, pero un resultado negativo no descarta la
presencia de una lesin intra-abdominal.
La TC con contraste IV sigue siendo la exploracin de III

eleccin para detectar la presencia y la extensin de
lesiones intra-abdominales tras un traumatismo abdominal
contuso, y sirve para guiar el nivel o la intensidad del
tratamiento del paciente en el hospital y tambin despus
de recibir el alta. La ecografa puede ser til para el
seguimiento de lesiones de rganos conocidas, con el fin
de reducir la carga total de radiacin en el paciente.
225
CLNICO (GRADO)
Vmitos en Ecografa Indicada [A]

escopetazo en
lactantes
M33 D10
Vmitos Papilla de No sistemtica-

recurrentes contraste mente indicada
oral [C]
MN Exploracin
especializada
M34 D10 [B]
Ictericia neonatal Ecografa Exploracin

persistente especializada
[B]
MN Exploracin
especializada
M35 D13 [B]

a largo plazo)
226
COMENTARIO DOSIS
M
Pediatra
La ecografa puede confirmar la presencia de estenosis 0
hipertrfica del ploro, especialmente si los hallazgos
clnicos son confusos.
El vmito recurrente en los nios puede estar causado por II

condiciones diversas, muchas de las cuales no se pueden
diagnosticar radiolgicamente. Una exploracin por
contraste del aparato digestivo superior no est indicada
para el diagnstico de un reflujo gastro-esofgico
simple. Si se ha puesto de manifiesto, a travs de pruebas
con pH, un reflujo gastro-esofgico importante, puede
estar indicada una exploracin de contraste del aparato
digestivo superior con el fin de descartar anomalas
estructurales importantes, tales como una hernia de
hiato o una rotacin anmala. Si existen otros sntomas/
signos clnicos asociados, como un vmito con bilis, las
razones para realizar exploraciones con contraste se
incrementan.
El vaciamiento gstrico puede medirse con una papilla II

slida o lquida marcada con Tc-99m. Puede combinarse
con una gammagrafa y con reflujo gastro-esofgico.
Es fundamental una exploracin precoz (< 10 semanas) 0

y rpida. La ausencia de dilatacin de las vas biliares
intrahepticas no descarta una colangiopata
obstructiva.
Gammagrafa hepatobiliar con derivados del IDA II

marcado con Tc-99m. No puede confirmar una atresia
biliar si no hay actividad intestinal.
227
CLNICO (GRADO)
Rectoragia RXA No sistemtica-

mente indicada
[C]
Ecografa Exploracin
especializada
[C]
MN Exploracin es-
pecializada [C]
M36 D16
Dolor abdominal Ecografa Exploracin

agudo especializada
[C]
RXA No sistemtica-
mente indicada
M37 D01 D06 [C]
Estreimiento RXA No sistemtica-

mente indicada
[C]
Enema No sistemtica-
opaco mente indicada
[B]
M38 D12
Masa Ecografa Indicada [C]

abdominal o
plvica palpable
M39 D24

a largo plazo)
228
COMENTARIO DOSIS
M
Pediatra
La estrategia de la exploracin depende de la edad I
del paciente y de la gravedad de la hemorragia, las
posibilidades diagnsticas y la presentacin clnica. La
RXA es necesaria si se sospecha de una enterocolitis
necrotizante.
Ecografa para el diagnstico de invaginacin y para 0

mostrar quistes de duplicacin. La exploracin ms til
que se debe realizar a continuacin es una endoscopia
del aparato digestivo superior e inferior. Piense en un
enema intestinal si la patologa que se sospecha resulta
inaccesible a la endoscopia.
La MN se usa para detectar la localizacin de una II

hemorragia activa, incluido el divertculo de Meckel. La
angiografa se utiliza para la exploracin de hemorragias
rpidas o crnicas no detectadas a travs de otros
medios.
El dolor abdominal agudo puede deberse a diversas 0

causas. La ecografa puede ser til para una valoracin
ms completa, pero debe estar guiada por los hallazgos
clnicos.
No suele ser de utilidad y es mejor realizarla por II

indicacin de un especialista. Normalmente no se realiza
una RXA antes de una ecografa.
Existe una amplia variacin en la cantidad de material II

fecal visible en RXA, lo que hace que no se haya probado
una buena correlacin con el estreimiento. Adems
existen variaciones inter-observador en la interpretacin.
La RXA puede ayudar a los especialistas en el tratamiento
de casos rebeldes de estreimiento.
Son preferibles las exploraciones no radiolgicas, como II
la manometra rectal o la biopsia. El enema opaco puede
servir si stas no estn disponibles y es difcil enviar al
paciente al especialista.
Indicada en la evaluacin de cualquier sospecha de masas 0

abdominales. Si se confirma la presencia de una masa,
debe remitirse al paciente a un centro especializado.
229
CLNICO (GRADO)
Urogenital
Enuresis Ecografa Indicada [B]
RX de la Indicada [B]
columna
Lumbo-sacra
MN No sistemtica-
mente indicada
[B]
UIV No sistemtica-
mente indicada
[B]
TC/RM Exploracin
especializada
[B]
M40 U04
Testculo no Ecografa Indicada [B]

palpable
RM/laparos- Exploraciones
copia especializadas
M41 Y83 [C]
Dilatacin Ecografa Indicada [B]

plvico-renal
(fetal)
MN Exploracin
especializada
[B]
M42 U85 U99

a largo plazo)
230
COMENTARIO DOSIS
M
Pediatra
Debe descartarse un urter ectpico infraesfinteriano 0
en el caso de nias acostumbradas a ir al bao con un
historial de goteo/prdida continuo. Se recomienda
una ecografa de todo el tracto renal, incluida la vejiga
y la pelvis, junto con otras pruebas urodinmicas. Las
exploraciones por imagen del tracto urinario tienen un
valor limitado en caso de en nios que solo presentan
enuresis nocturna.
Indicada en caso de nios con anomala neurolgica o II
en la exploracin esqueltica. Tambin si la ecografa
muestra casos de pared vesical engrosada/trabeculacin
o si las pruebas urodinmicas demuestran una disfuncin
vsicouretral neuroptica.
Las pruebas por imagen con DMSA son tiles para II
detectar y localizar un rin displsico y la mitad superior
de un sistema doble.
Para confirmar urteres ectpicos infraesfinterianos en II
nias con un sistema doble detectado a travs de una
ecografa o una prueba con DMSA.
La TC o la RM pueden servir para localizar el rin III/0
displsico o la mitad displsica oculta cuando la ecografa
o la prueba con DMSA fallan. La urografa por RM, si est
disponible, es una alternativa a la UIV.
Para localizar el testculo en canal inguinal. 0
La RM puede ser til despus de una ecografa para 0

localizar un testculo intra-abdominal, pero se suele
preferir la laparoscopia.
Conviene realizar la ecografa posparto al cabo de 0

72 horas y de nuevo al cabo de 4 a 6 semanas. Deben
realizarse otras exploraciones por imagen, incluidas la
CUM (cistouretrografa miccional) y el renograma con
diurtico, segn los protocolos locales.
En casos de dilatacin plvica postnatal persistente, II
la renografa diurtica con MAG-3 es fundamental
para estimar la funcin de captacin renal (funcin
diferencial), as como el vaciado.
231
CLNICO (GRADO)
Infeccin urina- Ecografa Exploracin

ria demostrada especializada
[C]
MN Exploracin
especializada
[A]
Cistografa Exploracin
especializada
[A]
MN Exploracin
U70 U71 especializada
M43 U72 [B]

a largo plazo)
232
COMENTARIO DOSIS
M
Pediatra
Existen pautas locales muy diversas. Depende mucho de 0
los equipos locales y de los especialistas. Casi todos los
pacientes deben seguir una profilaxis antibitica mientras
se esperan los resultados de las exploraciones. Tambin la
edad del paciente influye en las decisiones que hay que
tomar. Actualmente se insiste mucho en minimizar la dosis
de radiacin, por lo que la RXA no est sistemticamente
indicada (son raros los clculos). La ecografa realizada
por un especialista es la exploracin clave de todas las
tcnicas por imagen para estas edades.
Existe una tendencia en aumento a examinar el nio II
gravemente enfermo por infeccin urinaria con una
prueba con DMSA en la fase aguda. En el caso de
pacientes ambulatorios, para descartar secuelas debe
realizarse una prueba con DMSA al cabo de 3 a 6 meses
despus de una infeccin urinaria demostrada. La MN
permite determinar el funcionamiento y descartar una
obstruccin.
La cistografa directa por RX sigue siendo necesaria II

para los varones ms pequeos (< 2 aos), en los que
es fundamental la delimitacin de la anatoma (por
ejemplo, vlvulas uretrales).
La MN tambin puede usarse para una cistografa directa II
o indirecta.
233
CLNICO (GRADO)
N. Radiologa intervencionista
Enfermedad Tratamiento No sistemtica-
asintomtica de endovascular mente indicada
la cartida (angioplastia [C]
y endopr-
(Vase tambin tesis)
B05)
K81 K92
N01 K99
Enfermedad Angioplastia No sistemtica-

sintomtica de la percutnea mente indicada
cartida con baln y [B]
colocacin
de endopr-
tesis (stents)
K81 K92
N02 K99
mbolo Insercin de No sistemtica-

pulmonar un filtro de mente indicado
vena cava [B]
inferior
N03 K93
(LA DOSIS VARIAR SEGN EL TIEMPO DE FLUOROSCOPIA Y ESTE DEPENDE DEL GRADO DE
COMPLEJIDAD DE CADA CASO)
234
COMENTARIO DOSIS
La revisin crtica de la literatura muestra que son III

necesarios ms estudios.
Radiologa intervencionista
El tratamiento recomendado para la mayora de III
los pacientes sigue siendo la endarterectoma.
Las potenciales indicaciones para el tratamiento
endovascular incluyen casos en los que no es apropiado
realizar una endarterectoma, post- radioterapia,
restenosis quirrgica, lesiones altas o circunstancias en
las que el tratamiento est siendo revisado de forma
pormenorizada o es parte de una investigacin formal
en una unidad con experiencia.
Ante la presencia de una trombosis venosa de miembro II

inferior o plvica, la insercin de un filtro de vena cava
inferior solo est indicada si hay embolismo pulmonar
demostrado, a pesar de una anticoagulacin adecuada, o
cuando la anticoagulacin est contraindicada.
235
CLNICO (GRADO)
Malformacin Angiografa Exploracin es-

arteriovenosa pulmonar y pecializada [B]
pulmonar emboliza-
cin
RXT Indicada [B]
TC Exploracin es-
pecializada [B]
RM cerebral Exploracin es-

pecializada [C]
RM torcica Exploracin es-

pecializada [C]
MN Exploracin es-
pecializada [B]
Ecografa Exploracin es-

pecializada [C]
N04 K82 K99
236
COMENTARIO DOSIS
Un prerrequisito para realizar otras intervenciones III

diagnsticas durante el tratamiento por embolizacin.
La RXT est indicada cuando se sospecha este diagnstico III

y para evaluar la respuesta al tratamiento. La evaluacin
de seguimiento se realiza inicialmente a los seis meses o
anualmente desde la embolizacin y despus cada cinco
N
aos si no crece. La RXT tambin est indicada como
prueba de cribado para los familiares de los pacientes con
malformaciones arteriovenosas pulmonares asociadas
con telangiectasia hemorrgica hereditaria.
Puede ser til para el diagnstico de malformaciones 0

arteriovenosas pulmonares. Normalmente solo se
necesita una exploracin helicoidal sin contraste.
Algunos servicios recomiendan esta prueba antes que
el tratamiento por embolizacin con el fin de medir los
vasos nutrientes y estudiar la anatoma.
Para buscar evidencias de una embolizacin cerebral 0

paradjica previa en pacientes con diagnstico de
malformacin arteriovenosa pulmonar. La RM tambin
se usa para buscar evidencias de malformaciones
arteriovenosas cerebrales en pacientes con telangiectasia
hemorrgica hereditaria.
Es una alternativa a la TC de trax, para confirmar 0

el diagnstico de malformaciones arteriovenosas
pulmonares. La RM torcica puede ser til para el
diagnstico, pero no es necesaria en la mayora de los
pacientes.
La gammagrafa por perfusin se realiza con II

macroagregados marcados con Tc para la medir el
cortocircuito derecha a izquierda. Es til para el
diagnstico y la evaluacin de seguimiento tras el
tratamiento.
En el momento actual es solo una herramienta de 0

investigacin. La ecografa Doppler de las cartidas o
de las cavidades del corazn se realiza despus de una
inyeccin IV de solucin salina agitada o de contraste
ecogrfico para establecer la presencia de cortocircuito
de derecha a izquierda. Es til para el diagnstico.
237
CLNICO (GRADO)
Aneurisma Insercin de Intervencin

artico endoprtesis especializada
abdominal (stents) [B]
N05 K99
Isquemia en la Angioplastia Indicada [A]

pierna (claudi- primaria con
cacin, dolor endoprte-
en reposo con sis (stent)
o sin lceras) selectiva
con enfermedad
estentica ilaca
N06 K92
Isquemia en la Colocacin Indicada [B]

pierna (claudi- de un stent
cacin, dolor en
reposo con o sin
lceras) con
enfermedad
ilaca oclusiva
N07 K92
Isquemia en la Angioplastia Indicada [B]

pierna (claudi- de la arteria
cacin, dolor en femoral o
reposo con o sin popltea
lceras) con superficial
enfermedad
femoral oclusiva
N08 K92
238
COMENTARIO DOSIS
La reparacin endovascular de los aneurismas de aorta III

abdominal es un procedimiento que solo debe realizarse
en unidades especializadas.
La decisin de colocar un stent tras una angioplastia

depende de varios factores, uno de los cuales es un
gradiente de presin residual a lo largo de la zona
III
N
tratada. El gradiente de presin exacto tras una ATP que
indica si colocar un stent, es desconocido. En general, un
gradiente de presin medio de 10 mm Hg se considera
apropiado.
Est aceptada la poltica de colocacin primaria de un III

stent en caso de enfermedad ilaca oclusiva.
La ATP de la arteria femoral superficial o popltea es III

efectiva para la repermeabilizacin a corto plazo, pero
puede realizarse una repeticin de la angioplastia
para evitar la necesidad de derivacin quirrgica. Los
ndices de xito clnico primario son inferiores a los de la
derivacin quirrgica.
239
CLNICO (GRADO)
Isquemia en la Angioplastia Indicada [B]

pierna (claudi- tibioperonea
cacin, dolor
en reposo con
o sin lceras)
con enfermedad
tibioperonea
oclusiva
N09 K92
Hemorragia Endoscopia/ Exploracin

grave en el ASD con o especializada
aparato sin emboli- [C]
digestivo de ori- zacin
gen desconocido
que requiere
una transfusin
continua
N10 D14 D16
Hemorragia TIPS No sistemtica-

por varices mente indicada
[A]
N11 K99
Ascitis debida TIPS No sistemtica-

a hipertensin mente indicada
portal [B]
N12 D29 D97
Hemorragia ASD y/o Indicada [B]

aguda y emboliza-
masiva en el cin
aparato
digestivo
inferior
N13 D16
240
COMENTARIO DOSIS
Cuando hay una lesin accesible en el tronco tibioperoneo, III

la angioplastia debe ser el tratamiento de eleccin en
pacientes con isquemia importante y claudicacin.
La prioridad es estabilizar al paciente. La endoscopia es 0/III
la prueba de eleccin.
Si la endoscopia es negativa o fracasa, hay que proceder

inmediatamente a una ASD y a una embolizacin. Sin
embargo, el paciente debe estar sangrando activamente
puesto que la extravasacin con contraste es el nico signo
diagnstico para localizar el origen. Si la embolizacin
fracasa, hay que proceder a ciruga.
La terapia endoscpica debe ser el tratamiento de III

eleccin para varices que sangran, y la TIPS (derivacin
portosistmica intraheptica transyugular) se reserva
para los fallos del tratamiento. La ciruga de derivacin
portosistmica es ms duradera y puede ser preferible en
pacientes aptos.
La TIPS tiene una eficacia limitada y est asociada con una III
considerable mortalidad, especialmente en enfermedades
hepticas de grado C de Child y/o insuficiencia renal.
La ASD y la embolizacin son seguras y efectivas cuando III

la hemorragia gastrointestinal amenaza la vida del
paciente.
241
CLNICO (GRADO)
Hemorragia ASD y/o Intervencin

crnica o emboliza- especializada
recurrente en cin [C]
el aparato
digestivo
superior
(vase tambin
G05)
N14 D14
Isquemia ATP de Indicada [B]

mesentrica la arteria
crnica mesentrica
superior/
colocacin
de un stent
en la arteria
mesentrica
N15 D99 superior
Absceso Drenaje Indicado [C]

subfrnico percutneo
del absceso
subfrnico
guiado por
ecografa
N16 D24 o TC
Absceso plvico Drenaje con Indicado [B]

catter
guiado por
TC o
N17 X74 ecografa
Obstruccin Colan- Indicada [B]

biliar alta giografa
(conductos percutnea
biliares transhep-
intrahepticos o tica
mitad
superior del
conducto biliar
extraheptico)
N18 D81 D98
242
COMENTARIO DOSIS
Solo debe realizarse despus de las exploraciones por III

imagen apropiadas. Las prdidas de sangre recurrentes
pueden evaluarse con ASD y/o MN (hemates).
En pacientes cuidadosamente seleccionados se puede III/III
realizar una ATP de la arteria mesentrica de forma
relativamente segura con buenos resultados tcnicos
y clnicos. La colocacin de un stent en la arteria
mesentrica superior puede mejorar el resultado de la
angioplastia y puede llegar a ser la terapia de eleccin
para la estenosis de la arteria mesentrica superior en
el ostium.
La ecografa es la mejor tcnica para el drenaje de 0/III

abscesos subfrnicos, porque permite un acceso
apropiado e imgenes a tiempo real. La TC tambin
puede servir porque puede proporcionar un mapa ms
detallado, incluida una localizacin precisa del espacio
pleural.
Las vas percutneas transperineal, transcitica, III/0

transrectal y transvaginal son todas efectivas para el
tratamiento del absceso plvico. La presencia de una
fstula entrica es un factor de riesgo para el fracaso.
La eleccin de la va endoscpica o transheptica para la III

colangiografa depender de los especialistas locales. No
se recomienda el drenaje percutneo como una opcin a
largo plazo debido a problemas del catter, como fugas,
desplazamientos o colangitis. Para una reconstruccin
quirrgica la colangiografa percutnea transheptica
puede ser ms til que la colangiografa endoscpica
retrgrada, puesto que determina la anatoma del rbol
biliar proximal.
243
CLNICO (GRADO)
Obstruccin biliar Colan- Indicada [B]

baja giografa
(mitad inferior del percutnea
conducto biliar transhep-
extraheptico) tica
N19 D81 D98
Colecistitis aguda Colecistos- Indicada [B]

debida o no a toma
clculos percutnea
transhepti-
ca o transpe-
ritoneal
N20 D98
Hipertensin ATP renal Indicada [B]

debida a displasia con o sin
fibromuscular stent
N21 K86 K87
Hipertensin ATP renal No sistemtica-

debida a con o sin mente indicada
estenosis stent [A]
ateroesclertica
de las arterias
renales U99 +
N22 K87
Disfuncin ATP renal No sistemtica-

renal debida con o sin mente indicada
a estenosis stent [B]
ateroesclertica
de las arterias
renales
N23 U99
Edema pulmonar ATP renal Indicada [B]

agudo con o sin
debido a stent
estenosis
ateroesclertica
de las arterias
renales U99 +
N24 K77
244
COMENTARIO DOSIS
La eleccin de una colangiografa retrgrada endoscpica III

o transheptica depender de los especialistas locales.
La colecistostoma percutnea transheptica o

transperitoneal es apropiada para el diagnstico y
III N
para el tratamiento en caso de sospecha o existencia
de colecistitis litisica o alitisica en pacientes de alto
riesgo.
La ATP renal debe ser realizada en un centro III

especializado.
La hipertensin debida a estenosis ateroesclertica de las III

arterias renales debe ser tratada con terapia mdica. La
ATP con stent puede ser beneficiosa para pacientes con
hipertensin incontrolable.
No se han determinado las indicaciones para la ATP renal III

con stent. Estos procedimientos solo deben realizarse
tras una cuidadosa seleccin de los pacientes en centros
especializados.
La ATP renal con stent debe considerarse en pacientes III

con edema pulmonar recurrente con estenosis severa
bilateral de las arterias renales o estenosis en un rin
nico.
245
CLNICO (GRADO)
Clculos renales Nefroli- Indicada [C]

totoma
percutnea
N25 U95
Varicocele Emboliza- Indicada [A]

cin del
varicocele
N26 K99
Traumatismo ASD/emboli- Intervencin es-

abdominal zacin pecializada [C]
con sangrado
en el aparato
digestivo con o
sin hemorragia
retroperitoneal o
intraperitoneal
(Vase tambin
K34-K37) A81 +
N27 D99
Embolizacin Emboliza- Indicada [A]

para una hemo- cin plvica
rragia incontro-
lada despus
de una fractura
plvica
L76 +
N28 A82
246
COMENTARIO DOSIS
La nefrolitotoma percutnea est generalmente III

aceptada como tratamiento de eleccin para clculos
renales de 3 ms centmetros de dimetro, as como
para ciertas anomalas anatmicas, como los divertculos
caliciales y riones ectpicos/rotados, y en pacientes con
obesidad mrbida, cuando otros tipos de tratamiento
han fallado.
La embolizacin es eficaz para el tratamiento del III

N
varicocele, tanto para la subfertilidad o para los sntomas,
y est asociada a menos complicaciones que la ciruga.
Debe realizarse cuando el paciente est estable. El III

paciente debe estar sangrando activamente puesto que
la extravasacin con contraste es fundamental para
localizar la localizacin de la hemorragia con ASD. La
embolizacin o ciruga debe realizarse a continuacin
segn lo que sea ms apropiado.
Los pacientes con fractura plvica que permanecen III

hemodinmicamente inestables tras una reanimacin
inicial deben someterse a una angiografa plvica de
diagnstico con embolizacin si se identifica el punto de
hemorragia arterial.
247
CLNICO (GRADO)
Masa pulmonar: Biopsia Exploracin es-

diagnstico pulmonar pecializada [B]
fluorosc-
pica
Biopsia Intervencin es-

pulmonar pecializada [B]
guiada por
TC
Biopsia Intervencin es-

pulmonar pecializada [B]
R84 R85 guiada por
N29 R86 R92 ecografa
Masa en Biopsia Intervencin

mediastnico guiada especializada
(no vascular) por TC [B]
Biopsia Intervencin
guiada por especializada
ecografa [B]
N30 R85 R99
Obstruccin de Colocacin Intervencin

la vena cava de stent en especializada
la vena cava [B]
superior
(VCS)/en la
vena cava
inferior (VCI)
K99 +
TUMOR
N31 PRIMITIVO
248
COMENTARIO DOSIS
Una biopsia del pulmn con control de escopia en casos III

convenientemente seleccionados y llevada a cabo por
expertos tiene un ndice de complicaciones bajo y un alto
rendimiento diagnstico de malignidad pulmonar.
La biopsia guiada por TC es un medio preciso de obtener III

un diagnstico de tumor benigno o maligno (si se utiliza
aguja de corte) en pacientes con ndulos pulmonares
grandes o pequeos.
N
Para pacientes convenientemente seleccionados con 0
lesiones pulmonares contiguas a la pared torcica, la
biopsia guiada por ecografa es un mtodo seguro y
preciso para obtener el diagnstico histolgico.
La TC sirve de gua para la biopsia de las masas III

mediastnicas anteriores, medias y posteriores.
La biopsia guiada por ecografa es segura y precisa para 0

la mayora de las masas mediastnicas anteriores. Puede
ser de utilidad la utilizacin de rutas alternativas a la
paraesternal como por ejemplo la supraclavicular.
Los pacientes con obstruccin maligna en la VCS/VCI III

suelen estar dbiles y tienen una esperanza de vida corta.
Sus sntomas son preocupantes y no suelen mitigarse
completamente con la radioterapia. La colocacin del
stent en la VCS/VCI es un proceso paliativo llevado a
cabo bajo anestesia local. Despus de la colocacin del
stent, muchos pacientes permanecen asintomticos.
Los sntomas son recurrentes en alrededor de un 10%
de los pacientes y suelen ser susceptibles de repetir
el tratamiento. Se recomienda acudir al especialista
desde el primer momento, puesto que la trombosis
venosa extensa complica el tratamiento. La colocacin
del stent debe ser el tratamiento de eleccin para la
obstruccin maligna de la VCS/VCI debida a cnceres
que no responden rpidamente a la quimioterapia o
a la radioterapia. Debe pensarse en otras alternativas
a la colocacin de un stent (angioplastia y ciruga) en
pacientes con estenosis benignas y en aquellos con una
larga esperanza de vida.
249
CLNICO (GRADO)
Colocacin de Gastrosto- Intervencin

una sonda de ma percu- especializada
alimentacin tnea [B]
(gastrostoma)
N32 CIE
Lesiones focales Biopsia Indicada [B]

hepticas que guiada por
requieren una TC/ecografa
biopsia
N33 D77 D97
Tumores Ablacin por Intervencin es-

hepticos no radiofre- pecializada [B]
resectables cuencias
N34 D77
Hepatoma pri- Ablacin por Indicada [B]

mario y metsta- radiofre-
sis heptica cuencias/
Quimioem-
bolizacin
heptica
D77 D97
A79
TUMOR
N35 PRIMARIO
250
COMENTARIO DOSIS
Hay poco qu elegir entre una colocacin de los III

catteres de gastrostoma percutnea y endoscpica. La
tcnica elegida depender de la disponibilidad de los
especialistas locales.
Se presuponen ndices normales de coagulacin. La

eleccin de la exploracin por imagen que sirva de gua
III/0 N
depender de los especialistas locales.
La ablacin por radiofrecuencia debe usarse en pacientes III
con un nmero pequeo de tumores hepticos accesibles
no apropiados para una reseccin heptica.
La ablacin por radiofrecuencia est indicada en III/III

hepatomas primarios y metstasis hepticas. Para la
amplia mayora de metstasis hepticas es ms eficaz
que la quimioembolizacin. La quimioembolizacin
heptica tiene un importante efecto antitumoral,
pero ste est contrarrestado por la descompensacin
heptica debida a la embolizacin de hgado no
tumoral. Una quimioembolizacin selectiva debera
minimizar los efectos colaterales de este tratamiento.
La quimioembolizacin ha sido utilizada tambin como
tratamiento paliativo en tumores neuroendocrinos y
sarcoma metasttico.
251
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Lista de organismos consultados
Rales colegios, etc.
Asociacin Europea de Radiologa
Congreso Europeo de Radiologa
Claustro de profesores de Medicina de Accidentes y
Emergencias
Claustro de profesores de Ciruga Maxilofacial, Real
Colegio de Cirujanos de Inglaterra
Claustro de profesores de Oncologa Clnica, Real Colegio
de Radilogos
Claustro de profesores de medicina del trabajo
Claustro de profesores de Salud Pblica
Real Colegio de Anestesistas
Real Colegio de Mdicos Generales
Real Colegio de Pediatras y Salud Infantil
Real Colegio de Mdicos de Londres
Real Colegio de Mdicos y Cirujanos de Glasgow
Real Colegio de Mdicos de Edimburgo
Real Colegio de Mdicos de Irlanda
Real Colegio de Psiquiatras
Real Colegio de Obstetras y Gineclogos
Real Colegio de Oftalmlogos
Real Colegio de Patlogos
Real Colegio de Cirujanos de Edimburgo
Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra
Real Colegio de Cirujanos de Irlanda
Real Sociedad de Medicina
Sociedad y Colegio de Radilogos
257
Otros organismos:
Instituto Britnico de Radiologa
British United Provident Assocation (BUPA)
Comisin Europea
Unin de Defensa Mdica
Sociedad de Proteccin Mdica
Junta Nacional de Proteccin Radiolgica
Instituto de Irlanda de Proteccin Radiolgica
Unin de Especialistas Mdicos Europeos
Asociaciones profesionales de radiologa en cada estado
Europeo
Grupo de especialistas:
Asociacin de Radilogos Torcicos
Sociedad Britnica de Radilogos Torcicos
Sociedad Britnica de Medicina Nuclear
Sociedad Britnica de Gastroenterologa
Sociedad Britnica de Neurorradilogos
Sociedad de Ecografa Mdica Britnica
Sociedad Britnica de Radiologa Peditrica
Sociedad Britnica de Radiologa del Aparato Locomotor
Sociedad Europea de Radiologa Cardiovascular e
Intervencionista
Grupo de Radiologa Dental
Asociacin Europea de Medicina Nuclear
Sociedad Europea de Imagen Mamaria
Sociedad Europea de Radiologa Cardaca
Sociedad Europea de Radiologa Gastrointestinal y
Abdominal
258
Sociedad Europea de Radiologa de Cabeza y Cuello
Sociedad Europea de Imagen Torcica
Sociedad Europea de Neurorradiologa
Sociedad Europea de Radiologa Msculo-esqueltica
Sociedad Europea de Radiologa Peditrica
Sociedad Europea de Radiologa Urogenital
Asociacin Britanica de Radilogos de Medicina Nuclear
Grupo de Radiologa Cardaca del Real Colegio de
Radilogos
Grupo de Mama del Real Colegio de Radilogos
Grupo de Directores Clnicos del Real Colegio de
Radilogos
Sub-comit de Radiologa Intervencionistas del Real
Colegio de Radilogos
Grupo de Pediatra del Real Colegio de Radilogos
Comit Permanente Intercolegiado de Ecografa Obsttrica
del Real Colegio de Radilogos/Real Colegio de
Obstetricia y Ginecologa
Comit Permanente Intercolegiado de Medicina Nuclear
del Real Colegio de Radilogos/Real Colegio de Mdicos
Grupo de Inters especial en Radiologa Abdominal y
Gastrointestinal (SIGGAR)
Grupo Britnico de Estudio del Cncer Infantil
Grupo Britnico de Intervencin Neurolgica
259
Dosis efectivas caractersticas
en diagnstico por la imagen
Perodo
N equivalente
equivalente aproximado
Procedimiento de RX de radiacin
diagnstico de trax natural de fondo
Radiografas:
Extremidades y articulaciones <0,5 <1,5 das
(excluda la cadera)
Trax (simple, postero-anterior) 1 3 das
Crneo 3 9 das
Columna dorsal 35 4 meses
Columna lumbar 50 5 meses
Cadera 20 2 meses
Pelvis 35 4 meses
Abdomen 35 4 meses
UIV 120 14 meses
Esofagograma 75 8 meses
Papilla baritada esfago-gastroduodenal 130 15 meses
Trnsito intestinal 150 16 meses
Enema opaco 360 3,2 aos
TC de cabeza 100 10 meses
TC de trax 400 3,6 aos
TC de abdome o pelvis 500 4,5 aos
Gammagrafas:
Pulmonar de ventilacin (Xe-133) 15 7 semanas
Pulmonar de perfusin (Tc-99m) 50 6 meses
Renal (Tc-99m) 50 6 meses
Tiroidea (Tc-99m) 50 6 meses
sea (Tc-99m) 200 1,8 aos
Cardaca dinmica (Tc-99m) 300 2,7 aos
PET de cabeza (F-18 FDG) 250 2,3 aos

Consellera
de Sanidade
Gua Orientativa de Justificacin
Innovacin e Xestin en Diagnstico por la Imagen
da Sade Pblica 17
Gua D
Gua Orientativa de Justificacin en Diagnstico por la Imagen

B4-PR 118 Guía de Justificación en Diagnóstico Por La Imagen - Actualización 2008 - Xunta 2011 PDF

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Gua Orientativa de Justificacin en Diagnstico por la Imagen

Columna dorsal 35 4 meses

Columna lumbar 50 5 meses

UIV 120 14 meses

Papilla baritada esfago-gastroduodenal 130 15 meses

Trnsito intestinal 150 16 meses

Enema opaco 360 3,2 aos

TC de cabeza 100 10 meses

TC de trax 400 3,6 aos

TC de abdome o pelvis 500 4,5 aos

Pulmonar de ventilacin (Xe-133) 15 7 semanas

Pulmonar de perfusin (Tc-99m) 50 6 meses

Renal (Tc-99m) 50 6 meses

Tiroidea (Tc-99m) 50 6 meses

sea (Tc-99m) 200 1,8 aos

Cardaca dinmica (Tc-99m) 300 2,7 aos

PET de cabeza (F-18 FDG) 250 2,3 aos

Santiago de Compostela 2011

Reproduccin del original en ingls titulada

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1. Repetir pruebas que ya se han hecho, por ejemplo,

3. Pedir pruebas con demasiada frecuencia,