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Tx
VA
ABC
CI
en emergencias
CV
TERCERA EDICIN
RESP
Incluye actualizacin sobre rcp
de la AHA e ILCOR NEURO
ABD
Alberto J. Machado
MI
Ax
DOLOR ABDOMINAL: POSIBLES ETIOLOGAS
SEGN SU LOCALIZACIN
DOLOR DE PECHO: POSIBLES ETIOLOGAS
SEGN SU LOCALIZACIN
RCP BSICO - ALGORITMO INICIAL
No Respira
No Responde
Activar Conseguir un
SME Desfibrilador
RCP
Comprobar el ritmo
Defibrilar
Co m p
si corresponde
Repetir c/2
rim
ir
ue
id o
F
rte
Co rp
m p ri m ir
CONTENIDO
2. TRAUMA Tx
3. VA AREA VA
4. CONCEPTOS INICIALES CI
5. CARDIOVASCULAR CV
6. RESPIRATORIO RESP
7. NEUROLGICO NEURO
8. ABDOMINAL ABD
9. MEDIO INTERNO MI
10. ANEXOS Ax
PARO CARDIORRESPIRATORIO (PCR) 1
Introduccin ............................................................. 2
Acceso al paciente ................................................... 7
Valoremos un caso ................................................... 9
Activar el sistema mdico de emergencias (SME) ...... 10
RCP bsico - Algoritmo inicial ................................... 16
Realizamos dos ventilaciones ................................... 18
Desfibrilacin ........................................................... 19
RCP avanzada .......................................................... 25
Algoritmo de atencin RCP avanzada ........................ 29
Reevaluar ................................................................. 29
Considerar ............................................................... 32
Acciones en FV / TV sin pulso .................................... 34
Acciones en AESP / Asistolia ...................................... 37
Qu drogas en general son las ms usadas? ........... 39
Resumen conceptual ................................................ 43
TRAUMA (Tx) 45
Manejo inicial del paciente traumatizado .................. 46
Preparacin .............................................................. 48
Evaluacin primaria .................................................. 50
A Va Area (VA) permeable con control de
la columna cervical (CC) ..................................... 51
B Buena respiracin ................................................. 54
C Circulacin con control de hemorragias ................ 56
D Disfuncin del estado neurolgico ........................ 58
E Exposicin y entorno ............................................. 59
Resucitacin ............................................................ 59
Evaluacin secundaria .............................................. 61
Estudios diagnsticos e intervenciones iniciales ........ 67
Reevaluacin............................................................ 68
Disposicin para cuidados definitivos ........................ 70
Categorizacin inicial del paciente traumatizado ....... 71
Observaciones acerca de shock en trauma ................ 72
Observaciones en trauma encefalocraneano (TEC) .... 74
Observaciones en trauma medular ............................ 76
Observaciones en trauma de trax ............................ 80
Observaciones en trauma abdominopelviano ............ 83
Observaciones en trauma de extremidades ............... 86
VA AREA (VA) 89
Manejo de la va area del paciente en
emergencias ........................................................ 90
Factores que pueden obstruir la VA ........................... 92
Obstruccin de la VA por cuerpo extrao ................... 93
Permeabilizar la VA ................................................... 94
Auxiliares simples para mantener la va area
permeable .......................................................... 96
Maniobra universal bsica para la ventilacin y
oxigenacin ........................................................ 97
Auxiliares para la ventilacin y oxigenacin .............. 98
Intubacin Orotraqueal (IOT) .................................... 101
Secuencia de rpida intubacin (SRI) ....................... 105
Intubacin nasotraqueal (INT) .................................. 110
IOT e INT guiadas por mandril ................................... 111
Fibrolaringoscopa ................................................... 111
Va area por puncin o quirrgica ........................... 112
X Introduccin
X Acceso al paciente
X Caso ejemplo
X Activar el Sistema Mdico de Emergencias
(SME)
X Compresiones torcicas
X Permeabilizar va area
X Realizamos 2 ventilaciones
X Desfibrilacin
X Desfibrilador Externo Automtico (DEA)
X Desfibrilador convencional
X Comenzar Resucitacin Cardiopulmonar (RCP)
X RCP avanzada
X Algoritmo inicial de atencin
X Reevaluar
X Acciones en Fibrilacin Ventricular / Taquicardia
Ventricular sin pulso (FV/TV sin pulso)
X Acciones en Actividad elctrica sin pulso (AESP) /
Asistolia
X Drogas
X Resumen conceptual
PCR
INTRODUCCIN
Qu es?
Es la interrupcin de la actividad mecnica cardaca
y la consiguiente supresin de la funcin respiratoria.
Historia
La primera referencia que tenemos acerca de una
resucitacin cardiopulmonar (RCP) es en la Biblia, el
antiguo testamento, segundo libro de los Reyes, don-
de encontramos al profeta Eliseo que reanim al hijo
de la mujer sunamita. Ya en estas lneas, se destaca,
la premura que se debe tener en el acceso al sitio del
ABC en emergencias
2
PCR
De aqu en adelante, ha corrido bastante agua en
la historia de la resucitacin cardiopulmonar hasta
nuestros das.
PARO CARDIORRESPIRATORIO
Cuando nos encontramos en la va pblica, en un
domicilio, en la ambulancia, en el servicio de emer-
gencias, en sala de clnica mdica o en terapia
intensiva, con un paciente con diarrea, o con disuria,
tenemos mucho tiempo para desenvolvernos, averi-
guar, consultar, reinterrogar, incluso podemos iniciar
un tratamiento y luego modificarlo.
Ahora, cuando en cada uno de estos lugares, nos
encontramos con un paciente en PCR (Paro Cardio-
rrespiratorio), nuestro espacio se ajust y el concepto
general de tiempo desapareci. Menos minutos de
los que somos capaces de contar con los dedos de las
manos es el tiempo en el que debe estar solucionada
esta situacin.
Debemos actuar
Este actuar, no tiene distintas posibilidades o dife-
rentes lneas de accin.
Solo tiene una, la adecuada resucitacin cardiopul-
monar (RCP).
Cul es su etiologa?
Sndrome coronario agudo y sus complicaciones, tras-
torno de conduccin cardaco primario, o secundario
a cualquier patologa. Otras causas (regla de las 5H
y 5T) Hipoxia, Hipovolemia, Hipotermia, Hidrogeniones
(Acidosis), Hipo/Hiperkalemia, neumotrax a Tensin,
3
PCR
Qu es RCP bsica?
Es el intento de restaurar la circulacin espontnea
mediante tcnicas de compresin de la pared anterior
del trax y alternando con ventilacin pulmonar.
En la mayora de pases, dada la concientizacin y la
disponibilidad, la RCP bsica incluye la desfibrilacin
con desfibriladores externos automticos (DEA).
Por qu RCP?
Cuantas veces omos: la principal causa de muerte
en los pases desarrollados es la enfermedad car-
diovascular (aproximadamente el 50% de todas las
causas de muerte), y la ms frecuente forma de pre-
sentacin es la cardiopata coronaria.
Significa que el estilo de vida en estos pases se
ABC en emergencias
4
PCR
disminucin del ejercicio fsico, etc. Podramos decir
que el factor de riesgo ms importante de la cardio-
pata isqumica es ese estilo de vida.
PARO CARDIORRESPIRATORIO
Al da de hoy, los nicos trabajos donde se demostr
regresin de placa aterosclertica en las coronarias,
fueron los basados en el tratamiento de los factores
de riesgo y el cambio en el estilo de vida.
De esta manera los conceptos de reanimacin se
centran en la isquemia miocrdica como generadora
de la arritmia fatal -Fibrilacin Ventricular- (FV) que
nos lleva al paro cardiorrespiratorio.
Se calcula que el 50 y el 66% de las muertes sbitas
por enfermedad coronaria se producen fuera del
hospital.
El ritmo inicial ms frecuente en el paro cardiorres-
piratorio es la fibrilacin ventricular (FV), aproxima-
damente el 90%, y el nico tratamiento eficaz es la
desfibrilacin elctrica.
La posibilidad de xito disminuye rpidamente con el
transcurso del tiempo, se calcula entre un 2 a un 10%
por cada minuto perdido. Pasados los 10 minutos la
recuperacin es poco probable.
Por lo tanto nuestra misin es evaluar, sospechar, y
estar al acecho de la FV.
La FV es el ritmo aislado ms importante que debemos
reconocer en un PCR, ya que en realidad es un tras-
torno en el sistema de conduccin, que si es rpida-
mente revertido, el paciente recuperar la circulacin.
5
PCR
6
PCR
El Manejo post-paro es el ms reciente eslabn
incluido en la cadena de supervivencia, que
implica todo el manejo encaminado a la res-
PARO C ARDIORRESPIRATORIO
tauracin de la funcin neurolgica, y la recupe-
racin post-paro.
ACCESO AL PACIENTE
En el acceso y la deteccin precoz es donde reali-
zamos nuestra primera actitud de rescate Damos
Aviso de la emergencia, para poder comenzar a resu-
citar al paciente sabiendo que:
7
PCR
8
PCR
VALOREMOS UN CASO
Una seora de aproximadamente 60 aos, que es
PARO C ARDIORRESPIRATORIO
la secretaria de la gerencia financiera del banco,
mientras trabajaba en su computadora, refiri que
le faltaba aire, intent desajustarse la ropa, pero
rpidamente se desvaneci y cay.
9
PCR
Qu hacemos?
Sacudimos al paciente por los hombros, producimos
algn estmulo doloroso, y levantamos la voz:
Seora! - Me escucha? - Cmo se llama?
Por supuesto si sospechamos lesin de columna cer-
vical NO la movilizamos.
SI responde: Ya sea porque contesta, o se mueve,
la dejaremos inicialmente en la posicin en la que
se encontraba, y valoraremos presencia de heridas,
lesiones, hemorragias, que trataremos y solicitaremos
ayuda.
Si NO responde: No contesta, no se mueve, no reac-
ciona a estmulos, constatamos inconsciencia.
Este es el gatillo que dispara automticamente
nuestra siguiente actitud Activar el Sistema Mdico
de Emergencias.
10
PCR
El nico tratamiento efectivo de la FV es la desfibri-
lacin, que de hecho no provoca el arranque del
corazn, sino que despolariza todo el miocardio
PARO C ARDIORRESPIRATORIO
generando una asistolia temporal permitiendo que
los marcapasos naturales del corazn reasuman su
actividad normal.
La velocidad en el acceso, y llegada del SME es
crucial (y de valor pronstico). Es por ello la impor-
tancia de activar el SME en el momento de constatada
la inconsciencia, porque empez a correr el tiempo, y
el desfibrilador ya debera estar al lado del paciente.
Cuando hablamos de SME, nos referimos al equipo
entrenado en el manejo de estas situaciones, que
llega con todo lo necesario, y de ello lo sine qua non
es el desfibrilador.
El SME debera llegar en no ms de 5 minutos en
la va pblica y en no ms de 3 minutos dentro del
mbito hospitalario. (Lamentablemente es utpico en
pases en vas de desarrollo).
Cuando activamos el SME, le indicamos a una
persona a quien identificamos, que avise al sistema
de emergencias llamando telefnicamente al 911, o
nmero de emergencias de su localidad.
TENGA SIEMPRE A MANO EL NMERO DE
EMERGENCIAS DE SU CIUDAD.
Lo que buscamos es que en el menor tiempo posible
llegue el desfibrilador al lugar del hecho. Ya que junto
con las compresiones torcicas, es el nico trata-
miento efectivo para la FV, que es la principal y ms
probable causa del PCR.
11
PCR
12
PCR
Es conveniente colocarse de rodillas al costado, a
nivel de los hombros de la paciente para tener cerca
la va area y el sitio donde se realizarn las com-
PARO C ARDIORRESPIRATORIO
presiones torcicas, de esta manera poder ventilar y
realizar masaje sin necesidad de movernos.
13
PCR
14
PCR
los dedos ndice y medio debajo del ngulo del
mentn al lado de la trquea.
PARO CARDIORRESPIRATORIO
Los miembros del equipo de salud tambin pueden
obviar el chequeo del pulso carotdeo, o pueden cons-
tatar la ausencia del mismo minimizando al mximo
el tiempo para el inicio de las compresiones.
Un golpe precordial vigoroso podra llevar al paciente
de una FV a una funcin cardaca perfusoria, pero
tambin podra devenir hacia una asistolia. Es una
actitud de poca probable utilidad slo cuando se trata
de un PCR presenciado, donde no hay posibilidad de
conseguir desfibrilador. (Solo est recomendada en
paciente monitorizado con cables y paro presenciado).
Es importante resaltar que existe la posibilidad even-
tual de realizar RCP slo con compresiones, si existe
cualquier impedimento de quien realiza la atencin
para realizar las ventilaciones.
La RCP slo con compresiones est cada vez ms
difundida, y completamente aceptada. Podemos inter-
pretar que en el paciente que sufre un PCR (excepto
casos de asfixia, algunas situaciones patolgicas, o en
nios) la saturacin de oxgeno hasta ese momento
se ha mantenido, y permitira eventualmente poder
demorar la ventilacin los primeros minutos, si quien
realiza la asistencia tiene alguna reticencia por algn
motivo a realizarlas.
Cuando la RCP se realiza 30 compresiones / 2 venti-
laciones, por supuesto debemos efectuarla con la va
area permeable.
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PCR
No Respira
No Responde
Activar Conseguir un
SME Desfibrilador
RCP
Comprobar el ritmo
C o m pr
Defibrilar
si corresponde
Repetir c/2
im
ir
ue
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F
rt e p
C o p r i m ir r
m
Permeabilizamos la va area
Abrir la va area
Necesitamos una va area permeable para la llegada
de oxgeno a todos los sistemas.
Cuando un paciente se encuentra inconsciente boca
arriba, la musculatura se relaja y el piso de la boca
con la base de la lengua, naturalmente tienden a obs-
truir la laringe, motivo por el cual debemos posicionar
la cabeza de manera de alinear la va area con la
cavidad bucal abierta siguiendo el mismo vector,
ABC en emergencias
16
PCR
X Cmo se permeabiliza?
Utilizamos la triple maniobra:
PARO CARDIORRESPIRATORIO
A. Hiperextensin de la cabeza. Se coloca una mano
en la frente el paciente y la otra debajo de la nuca
y se realiza hiperextensin suave de la cabeza.
(Esta maniobra no la realizamos cuando sospe-
chamos lesin cervical).
B. Elevacin del mentn o barbilla con la mano que
tena debajo de la nuca con el dedo ndice y el
mayor (trabajando sobre maxilar inferior, zona
sea, no ms abajo en partes blandas porque
podramos obstruir ms).
C. Apertura bucal con el pulgar y el ndice a modo
de pinza, como chasquendolos.
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PCR
18
PCR
Si la insuflacin es excesiva probablemente distienda
la cmara gstrica y ocasione el vmito del paciente.
Lo que nos generar ms complicaciones.
PARO CARDIORRESPIRATORIO
Una vez realizadas las 2 ventilaciones: (en lo cual no
debemos tardar ms de 10 segundos -no retrasar las
compresiones-) Continuar directamente las compre-
siones torcicas.
DESFIBRILACIN
El tratamiento indicado es la descarga de 360 J
(joules) con onda monofsica o la energa adecuada
de onda bifsica. Dado que los desfibriladores bif-
sicos pueden tener onda rectilnea o truncada, y que
generan descargas de diferente energa, se indica que
por lo menos se apliquen 200 J con onda bifsica
para intentar la desfibrilacin. (En realidad podra ser
su equivalente en bifsico de al menos 120 J para
los de onda rectilnea, o 150 J para los de onda trun-
cada; pero para evitar inconvenientes por desconoci-
miento se sugiere por lo menos 200 J). El desfibrilador
bifsico tiene la posibilidad de valorar la impedancia
(resistencia) a travs de los electrodos asegurando
beneficios a menor dosis de energa.
De cualquier manera, ninguna comparacin entre
ambos tipos de equipos (monofsico o bifsico)
mostr diferencia significativa en la sobrevida.
Antes de intubar, colocar va endovenosa (EV),
agregar drogas, etc., es decir, antes de la RCP avan-
zada, debemos primero buscar la FV y desfibrilar.
19
PCR
Entonces
Nos encontramos realizando RCP en la oficina de la
secretaria del banco, a la paciente de aproximada-
mente 60 aos, y llevamos reanimndola dos minutos
30 segundos.
Veamos tres situaciones o panoramas diferentes:
Primer Panorama
En realidad el banco es una sucursal del Banco
Mundial, donde tres veces al ao realizan simulacros
de paciente en paro cardiorrespiratorio, y por norma-
tiva interna los empleados deben realizar un curso
de RCP cada dos aos, y cada piso del edificio debe
contar con un desfibrilador externo automtico (DEA).
Por ste motivo, a los 2 minutos 30 segundos de la
RCP tenemos un DEA al lado de la paciente.
Es muy simple su utilizacin, el mismo aparato nos da
las indicaciones, uno lo enciende y luego el DEA nos
dice que debemos hacer:
20
PCR
que todos se alejen y que nadie toque al paciente,
y realiza una descarga de 200 joules, equivalentes a
360 de desfibriladores monofsicos. En otros modelos
PARO CARDIORRESPIRATORIO
hay que presionar un botn de descarga.
Otra cosa que puede suceder es que el DEA avise
Descarga NO indicada. Y le indique al rescatador
que re-evale el pulso y que contine con la RCP.
En ste primer panorama a los 3 minutos la paciente
recupera el pulso con ritmo adecuado, comienza a
respirar y abre espontneamente los ojos. Debemos
colocarla en posicin de recuperacin y quedarnos al
lado el ella controlndola hasta que llegue el SME.
En la posicin de recuperacin se le coloca la mano
izquierda en la mejilla derecha, y la mano derecha por
detrs en la nalga izquierda, o al revs, con el paciente
NO boca arriba sino en decbito dorsal con la cabeza
girada. No lo colocamos en posicin de recuperacin
si es un paciente traumatizado.
La posicin de recuperacin mantiene fijo el tronco,
es ms cmoda para el paciente, y en caso de vmito
no se aspira.
Posicin de recuperacin
21
PCR
2. Desfibrilador Convencional
Segundo Panorama
Llega el SME al sitio con un desfibrilador convencional.
Se enciende el desfibrilador.
Se coloca el selector en la derivacin donde se valore
mejor (para ver distintos trazados en el monitor D I -
D II - D III).
Se coloca gel a las palas, y se colocan una en el pex
cardaco y la otra a nivel paraesternal derecho.
Buscamos FV o TV en el monitor si aparece: se
cargan 360 joules.
Se debe avisar a los dems sobre alejarse del rea,
que se est cargando el desfibrilador.
Evaluada la FV, y con el desfibrilador cargado anun-
ciamos en voz alta:
Vamos a hacer una descarga! para que todos se
alejen, y nadie est en contacto con la vctima.
Aplicamos presin (aproximadamente 12 kg) sobre
las palas o paletas en el trax.
Presionamos en forma simultnea los botones de des-
carga de las palas.
Luego de la descarga, comenzamos inmediatamente
con los ciclos de 30 compresiones / 2 ventilaciones.
(No revisar ritmo).
La precocidad con la que se realice la desfibrilacin
ABC en emergencias
22
PCR
Ms del 90% de los adultos que sobreviven a un paro
cardaco no traumtico fueron reanimados por FV.
El porcentaje de xito e inversamente proporcional al
PARO CARDIORRESPIRATORIO
tiempo que demora la desfibrilacin.
Debemos tener premura en la colocacin de un
monitor desfibrilador y realizar la descarga en el
momento en que se encuentra una FV.
Este sentido de emergencia es porque sabemos que
si el desfibrilador no llega, nuestro paciente no tiene
posibilidades, y nos compromete a que conozcamos
bien el manejo del mismo. El que desfibrila es quien
conoce bien el equipo. Si vamos a desfibrilar con un
equipo que no conocemos an, el paciente vuelve
a perder oportunidades de sobrevida, porque proba-
blemente nos lleve ms tiempo (hasta que lo enten-
damos) que si estamos familiarizados con el mismo.
La paciente se recupera luego de la desfibrilacin, a-
proximadamente a los 4 minutos que iniciamos la RCP.
Tercer Panorama
ste tercer ejemplo es el ms prevalente en los pases
en desarrollo.
El SME llega a los 8, 10, 15, etc. minutos.
sta situacin es bastante ms frecuente. Las posibili-
dades de xito final en estos pacientes habrn depen-
dido de la calidad de las compresiones torcicas
realizadas hasta la llegada del SME bien hechas y
casi ininterrumpidas.
23
PCR
X Entonces
1. Paciente continu con FV despus de la descarga
(FV resistente a descarga).
2. Paciente con AESP.
3. Paciente con Asistolia.
[2.y 3. se podran haber presentado en los ejemplos
anteriores. Cuando colocamos el DEA, en la primera
situacin, y el DEA nos hubiese indicado que no era
adecuado desfibrilar, en el segundo panorama
cuando colocamos el desfibrilador convencional, si
no logramos encontrar FV o TV, no habra indicacin
ABC en emergencias
para desfibrilar].
Debemos continuar con maniobras avanzadas de RCP.
24
PCR
RCP AVANZADA
Si fue infructuosa la desfibrilacin, o no se encontr
PARO CARDIORRESPIRATORIO
ritmo pasible de desfibrilar, inmediatamente se
contina con medidas avanzadas manteniendo al
mnimo las interrupciones en las compresiones.
Va Area
Respiracin
25
PCR
26
PCR
Circulacin
Obtengamos un acceso endovenoso (EV). El sitio
PARO CARDIORRESPIRATORIO
ptimo para el acceso EV es la vena antecubital,
colocar un catter corto y grueso (N 14 16).
Conectemos los electrodos del monitor.
Identifiquemos ritmo y frecuencia.
Proporcionemos la medicacin indicada.
Luego de infundir la medicacin, se deben agregar
tambin 20 a 30 mL de solucin fisiolgica mientras
se mantiene elevado el miembro superior por 10 se-
gundos, para la adecuada y veloz disponibilidad de la
droga mientras se realizan las compresiones.
Se recomienda iniciar la hidratacin colocando solu-
cin fisiolgica (es preferible al dextrosado).
El eventual problema de favorecer el edema de
pulmn no es frecuente, y algunos trabajos demos-
traron relacin entre un alto nivel de glucosa en la
post reanimacin con una mala evolucin neurol-
gica utilizando dextrosa.
Las vas centrales, subclavia yugular, en general
llevan mayor tiempo de colocacin, tiempo que no
tenemos, utilizan catteres ms finos y largos, por
lo que tardamos ms en pasar igual cantidad de
volumen, que con un catter ancho y corto; tienen
ms complicaciones; tambin tengamos en cuenta
que la puncin subclavia, o del confluente yugulosub-
clavio no permiten realizar una correcta hemostasia
por compresin digital directa, lo que nos complica
bastante si accidentalmente punzamos la arteria.
27
PCR
Diagnstico diferencial
Debemos PENSAR:
Qu caus el Paro? - Por qu? Cmo fue?
En qu circunstancias?
Medicacin, antecedentes, alergias, estado fsico?
Qu ritmo tiene?
El propsito del diagnstico diferencial es intentar
identificar las causas que desencadenaron el PCR,
para realizar un tratamiento especfico de la causa.
Cuando hablamos de desfibrilacin, es justamente
porque es el tratamiento especfico de casi el 90% de
los PCR (ya que casi el 90% se producen por Fibrila-
cin Ventricular FV).
De la misma forma, en un PCR, donde la causa que
lo gener es un neumotrax, tromboembolismo
pulmonar masivo, hipovolemia, etc.: Debemos sos-
pecharla, buscarla, identificarla y tratarla inmedia-
tamente.
28
PCR
ALGORITMO DE ATENCIN RCP AVANZADA
PARO CARDIORRESPIRATORIO
REEVALUAR
De los tres panoramas ejemplificados, en dos de ellos,
la llegada precoz del desfibrilador solucion el pro-
blema, y rpidamente la paciente recuper ritmo y
pulso.
El ltimo panorama muestra un ritmo que no es FV/
TV sin pulso, o que lo tiene, pero no respondi a la
descarga de desfibrilacin, deberemos valorar como
contina con el tratamiento.
29
PCR
X Tener en cuenta
Que las terminales de los cables no estn flojas.
Que estn bien conectadas al paciente. (Habi-
tualmente, BLANCA en hombro derecho, ROJO en
costillas, y el restante en hombro izquierdo).
Que estn bien conectados los cables al monitor/
desfibrilador.
ABC en emergencias
30
PCR
Que la amplitud no est demasiado baja. Esto
puede generar confusin, entre una FV fina y una
asistolia verdadera.
PARO CARDIORRESPIRATORIO
El paciente en PCR, puede tener ritmo desfibrilable
(FV/TV) o no desfibrilable (AESP/Asistolia).
2. AESP
Esta entidad est formada por un grupo heterogneo
de ritmos, de hecho, cualquier ritmo sin pulso: (incluye
tambin a la disociacin electromecnica, pseudo-
disociacin electromecnica, ritmos ventriculares,
ritmos de escape, ritmo post-desfibrilacin y otros
bradisistlicos).
3. Asistolia
La define la ausencia de actividad elctrica. Es la
lnea plana en el monitor. Si se encuentra a los pocos
31
PCR
CONSIDERAR
ESTAMOS FRENTE A UNA EMERGENCIA Paciente
sin pulso.
Miramos el monitor el electrocardiograma y obser-
vamos:
Fibrilacin Ventricular
Taquicardia Ventricular
ABC en emergencias
32
PCR
2. Complejos QRS anchos 0,12 mg o >, a una fre-
cuencia mayor de 100 por minuto, en general
con ritmo regular y sin ondas p reconocibles
PARO CARDIORRESPIRATORIO
Taquicardia ventricular (TV).
Asistolia
33
PCR
FV/TV
PARO CARDIORESPIRATORIO
RCP
CHEOUEAR EL RITMO
RCP
mientras carga RCP
el desfibrilador
Administrar
1 Descarga Vasopresor
360 J Adrenalina 1mg
RCP
mientras carga RCP
el desfibrilador
Considerar
1 Descarga Antirrtmico
360 J Amiodarona 300 mg
34
PCR
Del algoritmo visto, mentalmente podemos resumir:
Si persiste con FV/TV RCP avanzada y empieza un
PARO CARDIORRESPIRATORIO
circuito:
RCP (2 MINUTOS) droga (durante la RCP), Evala
(SI FV/TV sin pulso) DESCARGA.
Mantener las compresiones casi ininterrumpidas, des-
carga, continua RCP, luego nuevamente droga, y as
sucesivamente.
Hasta que se modifique el ritmo.
La dosis adecuada de adrenalina es de 1 mg EV cada
3 a 5 minutos.
En caso de desfibrilador bifsico los choques subsi-
guientes se realizan con energa igual o ms alta que
la utilizada en el ltimo sin superar los 360 joules.
El primer antiarrtmico sugerido es la amiodarona
300 mg en bolo, posteriormente se podr repetir una
segunda dosis de 150 mg.
En caso de no contar con amiodarona se indicar
lidocana. (CLASE INDETERMINADA III).
Si el paciente recupera la circulacin es importante no
olvidar dejar una dosis de mantenimiento del antia-
rrtmico.
Entonces en FV/TV sin pulso: RCP bsica 5 ciclos de
30C/2V permanentes hasta la llegada del desfibri-
lador.
35
PCR
5 ciclos de 30C/2V
Adrenalina 1 mg
Choque de 360 joules
5 ciclos de 30C/2V
Amiodarona 300 mg
Choque de 360 joules
5 ciclos de 30C/2V
Adrenalina 1 mg
Choque de 360 joules
5 ciclos de 30C/2V
Amiodarona 150 mg
Choque de 360 joules
5 ciclos de 30C/2V
Adrenalina 1 mg
Choque de 360 joules
ABC en emergencias
5 ciclos de 30C/2V
36
PCR
ACCIONES EN AESP-ASISTOLIA
AESP y Asistolia
PARO CARDIORRESPIRATORIO
PARO CARDIORESPIRATORIO
RCP
CHEOUEAR EL RITMO Llegada del desfibrilador
37
PCR
H T
Hipovolemia Txicos
Hipoxemia Taponamiento cardaco
Hidrogeniones (Acidosis) Trombosis Pulmonar
Hipotermia Trombosis Coronaria
Hipoglicemia Tensin neumotrax
38
PCR
permitir suspender las maniobras de RCP, cuando se
realizaron todas las acciones indicadas.
PARO CARDIORRESPIRATORIO
QUE DROGAS EN GENERAL SON LAS MS
USADAS?
Si el paciente est en PCR, las drogas se dan en bolo.
La idea no es hablar de farmacologa, ni conocer
profundamente, todas las drogas que se podran
utilizar en el PCR, es decir: no nos dedicaremos a la
farmacocintica y farmacodinamia detallada de cada
una, pero s a los mnimos conceptos, que debemos
conocer de cada una.
Creo que despus de lo que hemos visto hasta ahora,
ha quedado bastante claro el valor de cada actitud
e intervencin en el PCR, y la medicacin, no es la
primera lnea.
Adrenalina
Cundo la usamos?
En PCR por FV o TV que no respondi a la descarga
inicial de desfibrilacin. Segn Algoritmos.
En PCR por AESP o asistolia luego descartar y/o tratar
posibles causas con tratamiento especfico.
Qu hace?
Catecolamina endgena con actividad agonista alfa
y beta, cuyo principal efecto beneficioso es producir
vasoconstriccin perifrica con mejora de la presin
de perfusin coronaria y cerebral.
39
PCR
Cunto damos?
Bolo de 1 mg EV c/3 5 minutos.
Precauciones?
Si la indicamos en un paciente que no est en PCR, un
bolo EV podra ocasionar una FV.
Vasopresina
Cundo la usamos?
Como alternativa a la adrenalina en el PCR por FV/
TV cuando resultara infructuosa la descarga de des-
fibrilacin, o an en estudio inicialmente en asistolia
como alternativa o asociado a adrenalina.
Qu hace?
Potente vasoconstrictor perifrico NO adrenrgico, que
acta sobre receptores especficos (V1) del msculo
liso. Un beneficio importante en el paro es su vida
media de 10 a 20 minutos.
Cunto damos?
40 unidades EV por nica vez. (Primera o segunda
dosis en vez de adrenalina).
Precauciones?
Si el paciente posteriormente responde puede pro-
ducir hipertensin severa.
ABC en emergencias
40
PCR
Amiodarona
Cundo la usamos?
PARO CARDIORRESPIRATORIO
En PCR por FV/TV persistente luego que ya se ha admi-
nistrado la adrenalina.
Qu hace?
Antiarrtmico que disminuye el automatismo con
efectos sobre los canales de Na+, K+ y Ca++, y propie-
dades bloqueantes adrenrgicas alfa y beta.
Cunto damos?
300 mg en bolo, Se pueden repetir 150 mg para com-
pletar la dosis de carga, luego 1 mg/min por 6 horas,
luego 0,5 mg/min por 18 horas. No sobrepasar los
2 gr por da.
Precauciones?
Si el paciente revierte puede aparecer hipotensin y
bradicardia.Es un buen antiarrtmico para estos casos
pero con funcin depresora miocrdica.
Lidocaina
Cundo la usamos?
En PCR por FV/TV persistente, cuando no se posee
amiodarona.
Qu hace?
Antiarrtmico que por disminucin del automatismo
reduce las arritmias ventriculares y suprime los ritmos
ventriculares ectpicos.
41
PCR
Cunto damos?
Bolo 1 mg/kg. Se puede repetir dosis de 0,5-1,5 mg/kg
cada 5-10 minutos. No superar 3 mg/kg. La infusin de
mantenimiento debe graduarse segn requerimiento
clnico y concentracin plasmtica de la lidocana.
Precauciones?
Si el paciente se recupera, la lidocana puede producir
depresin miocrdica, circulatoria y alteraciones neu-
rolgicas.
Bicarbonato de Sodio
Cundo lo usamos?
Si conocemos que el paciente tiene hiperpotasemia
(Hiperkalemia).
Si hay acidosis preexistente que responde al bicarbonato.
En PCR por intoxicacin con antidepresivos tricclicos
y fenobarbital.
En PCR con RCP muy prolongadas.
Qu hace?
Buffer. Amortiguador del medio interno.
Cunto damos?
Dosis inicial 1 mEq/kg. Luego de acuerdo a la evolu-
cin y el medio interno.
ABC en emergencias
Precauciones?
No tiene indicacin en la acidosis lctica. Produce.
42
PCR
RESUMEN CONCEPTUAL
Deteccin precoz.
PARO CARDIORRESPIRATORIO
Activar el Sistema mdico de Emergencias.
En todo paciente debe iniciarse RCP hasta que
llegue la desfibrilacin, (al llegar se desfibrila
inmediatamente) especial nfasis en aquellos a
los cuales se accede habiendo pasado ms de
4 a 5. Se comienza directamente por las compre-
siones (no por la va area y la ventilacin).
Mantener la premura en el intento de desfibrilar
precozmente.
La secuencia es 30 compresiones / 2 ventila-
ciones x 5 ciclos.
Las compresiones a una frecuencia de mnimo
100x deben ser casi ininterrumpidas. Hundiendo
al menos 5 cm el esternn dentro del pecho.
Permitiendo la expansin luego de cada com-
presin. Se enfatiza fundamentalmente el intentar
disminuir al mnimo las interrupciones en las
compresiones.
Desfibrilacin con 1 nico choque por vez de
360 j. (O su equivalente en bifsicomnimo 200 j).
Las maniobras avanzadas deben procurar
interrumpir lo menos posible el ritmo de las com-
presiones.
La adrenalina es la primera droga vasopresora
de eleccin. Eventualmente se puede dar vaso-
presina.
La amiodarona es el primer antiarrtmico a consi-
derar en FV/TV.
Evitar la hiperventilacin.
43
TX
TX
TRAUMA
46
El ptimo manejo del paciente traumatizado se logra
con un equipo adecuadamente entrenado, en un
centro con los recursos necesarios para la atencin
de este tipo de pacientes.
TX
En el manejo inicial del paciente traumatizado es
necesario siempre identificar y tratar primero las
lesiones que comprometen la vida de la vctima. La
TRAUMA
mayora de los errores los cometemos cuando nos
ocupamos de un solo problema. Para que ello no nos
suceda debemos actuar con un protocolo secuencial
con alertas, de manera que disminuya la posibilidad
que pasemos cosas por alto.
Protocolo secuencial
1. Evaluacin Primaria.
2. Resucitacin.
3. Evaluacin Secundaria.
4. Estudios diagnsticos e intervenciones iniciales.
5. Reevaluacin.
6. Disposicin para cuidados definitivos.
47
PREPARACIN
Signos vitales.
Tratamiento iniciado.
48
Posibles intervenciones necesarias.
Tiempo estimado de arribo.
Precaucin especial que deber tener el personal
TX
del Departamento de Emergencias posible
contaminacin, paciente o familiar difcil, etc.
TRAUMA
Preparacin en el Departamento de Emergencias (DE)
Triage
En caso de encontrarnos en una situacin con ms de
una vctima, realizaremos un triage, que es el mtodo
de seleccin y clasificacin de pacientes, basado en
las necesidades teraputicas (ABC) y los recursos
disponibles para su atencin. ste debe ser rpido y
preciso, para que cada paciente pueda ser trasladado
y recibir la mejor atencin especializada segn sus
lesiones.
Por supuesto el tipo de protocolo de triage que rea-
lizaremos depender de la situacin en que nos
encontremos.
49
Existen dos tipos de situaciones muy diferentes:
EVALUACIN PRIMARIA
A Va Area con control de columna cervical
(CC).
B Buena respiracin.
C Circulacin con control de hemorragias.
D Disfuncin del estado neurolgico.
E Exposicin y entorno.
50
Cmo comenzamos la evaluacin primaria?
Mirando la escena y el paciente:
TX
Coloracin de la piel.
Qu paso?
TRAUMA
Hace cunto paso?
Cmo sucedi?, etc.
51
En caso de trauma la permeabilizacin de la va area
se realiza a travs de la triple maniobra modificada
que es el levantamiento del mentn, o eventualmente
tambin se puede realizar la subluxacin mandibular.
TX
52
sus codos en la camilla para evitar cualquier desplaza-
miento, mientras colocamos el collar cervical.
El collar cervical es un instrumento que nos ayuda
TX
fundamentalmente limitando los movimientos de ex-
tensin y flexin, menos funcin cumple con los de con-
traccin y traccin, y casi nula para los movimientos de
rotacin. Una vez colocado, se ponen las almohadillas
TRAUMA
laterales, o fijamos la cabeza del paciente a la tabla
con una cinta alrededor de la frente.
Paciente inconsciente.
Dolor en cuello.
Herida, crepitacin, edema, deformidad del cuello.
Deterioro del sensorio.
Trauma mltiple.
Injuria por encima de las clavculas.
Trauma por cada, o por colisin vehicular.
Apnea.
Deterioro del estado de conciencia.
Glasgow <9.
Dificultad para mantener la VA permeable.
Fracturas faciales con VA inestable.
Sospecha de probable obstruccin de la VA.
Proteccin de posible aspiracin.
Hematoma retrofarngeo.
53
Convulsiones sostenidas.
Lesin de VA por inhalacin.
Insuficiencia respiratoria.
TX
Requerimiento de sedacin.
Requerimiento de ventilacin prolongada.
Requerimiento de hiperventilacin.
Requerimiento de ciruga de emergencia.
TEC con compromiso del sensorio.
Trauma mayor de la pared del trax.
B BUENA RESPIRACIN
Evaluar respiracin, ventilar y oxigenar.
A todo paciente traumatizado se le debe administrar
oxgeno. Si respira se le coloca una mascarilla con O2.
Si no est intubado an, y se encuentra en apnea se
suministrar O2 por presin positiva a travs de una
bolsa-vlvula-mscara (BVM).
Siempre O2 al 100% inicial, a 10-15 L/min.
Muchas veces una va area permeable no garantiza
una ventilacin adecuada. De ah la necesidad de
verificar el buen funcionamiento del diafragma, una
expansin adecuada de la pared torcica y una buena
ABC en emergencias
54
El trax del paciente debe estar descubierto para
visualizar lesiones penetrantes, las yugulares, la
coloracin de la piel y observar los movimientos
respiratorios.
TX
Asimetra en los movimientos de la pared torcica,
diferencia en la entrada de aire bilateral o en los
ruidos entre un lado y el otro, anormal frecuencia res-
TRAUMA
piratoria, cada en la oximetra de pulso si pudimos
colocarle el sensor, son sugerentes de ineficiente
ventilacin.
Se palpa el trax en busca de fracturas costales y/o
crepitaciones que puedan hacer sospechar un neu-
motrax o neumomediastino.
La percusin ayuda a detectar aire o sangre en la
cavidad pleural. Debemos auscultar toda la cavidad
torcica.
Las lesiones que pueden alterar agudamente la venti-
lacin son el neumotrax a tensin, el trax inestable
con contusin pulmonar, el hemotrax masivo, el neu-
motrax abierto y el taponamiento cardaco.
Como el neumotrax a tensin compromete la ventila-
cin y la circulacin se debe realizar una descompre-
sin inmediata ante la mnima sospecha.
Neumotrax a tensin
Obviamente ya auscultamos el trax encontrando
hipoventilacin y percutimos constatando timpanis-
mo. Administramos oxgeno a alto flujo. Identificamos
el segundo espacio intercostal a la altura de la lnea
media clavicular del lado del neumotrax a tensin
(obvio). Se limpia bien el rea. Insertamos la aguja
55
con camisa, si es posible n 14 sin retirar la tapa de
su extremo distal, porarriba del borde superior de la
costilla inferior. Retiramos la tapa y escuchamos el
escape sbito de aire, signo que indica que el neumo-
TX
56
olvidar tambin que las fracturas de pelvis pueden
causar shock hipovolmico por sangrado contenido
en la cintura plvica. La taquicardia es un signo tem-
prano de shock.
TX
El nivel de conciencia se puede alterar al disminuir
el volumen circulante, aunque hay muchos pacientes
que se mantienen lcidos a pesar de una hemorragia
TRAUMA
importante.
El color de la piel tambin nos puede ayudar en la
evaluacin. La presencia de palidez en las extremi-
dades o color ceniza en la cara son datos claros de
hipovolemia.
Un pulso dbil y rpido es un signo temprano de hipo-
volemia.
Se deben colocar por lo menos dos vas endovenosas
(EV) con catteres de gran calibre. A mayor calibre
y menor longitud del catter, mayor velocidad de
infusin. Preferentemente se eligen las venas perif-
ricas de los miembros superiores. Catteres cortos y
gruesos en venas antecubitales. Cuando se colocan
los catteres, se debe extraer sangre para estudios de
grupo sanguneo, hematolgicos y qumicos, as como
test de embarazo a las mujeres en edad frtil.
En general se recomienda la solucin de ringer-lactato,
o se puede utilizar solucin fisiolgica, administrada
en forma rpida (2 a 3 litros) previo calentamiento
a 37 C. En caso de no obtener respuesta clnica,
teniendo en cuenta que la causa ms frecuente de
shock en el traumatizado es la hipovolemia, se debe
administrar sangre tipo especfica, o eventualmente
universal, previa compatibilizacin.
57
Si el cuadro de shock contina, significa que se man-
tiene la prdida sangunea, y por lo tanto deberemos
realizar una exploracin quirrgica (laparotoma
exploradora de emergencia). El shock hipovolmico
TX
58
responde a estmulos verbales, si responde a est-
mulos dolorosos o si est inconsciente sin respuesta.
Esta valoracin neurolgica debe ser ampliada
durante la evaluacin secundaria utilizando la escala
TX
de coma de Glasgow.
TRAUMA
E EXPOSICIN Y ENTORNO
Exponer y evaluar la superficie corporal completa reti-
rando toda la ropa del paciente, y cubrirlo si es posible
con cobertores calientes evitando que pierda ms
temperatura. En una ambiente templado de ser posible
y bajo una fuente luminosa generadora de calor.
RESUCITACIN
Para mejorar el pronstico y la sobrevida del paciente
es esencial realizar una resucitacin agresiva y tratar
las lesiones que amenazan la vida en cuanto se
identifican.
Procedimientos
Administrar O2, proteger de la hipotermia, realizar ade-
cuadamente la revisin primaria, son procedimientos
que resucitan al paciente.
Si no tiene la VA permeable:
Realizar las maniobras para permeabilizarla.
Asegurar la VA cuando est indicado.
Si la respiracin no es adecuada:
Mascarilla con O2.
59
Apoyar con BVM al paciente en apnea.
Considerar maniobras de desobstruccin
de VA
TX
Valorar intubacin.
Valorar cricotiroidotoma si resulta dificultoso,
intubar, y no se puede ventilar.
Si se sospecha neumotrax a tensin:
Realizar descompresin por puncin, luego
se realizar colocacin de tubo en trax.
Pared torcica con lesin abierta:
Se sella con gasa furacinada y se cierran tres
de sus bordes (oclusin parcial), posterior-
mente se realizar la colocacin de tubo.
Hemotrax masivo:
Tratamiento del shock, drenaje con tubo en
trax.
Trax mvil severo (inestable):
Inmovilizacin, oxgeno y analgesia.
Si se sospecha taponamiento pericrdico con
inminente paro cardiorrespiratorio:
Pericardiocentesis.
Paciente en shock:
2 a 3 litros de ringer lactato, o solucin fisio-
lgica.
2 o ms unidades de sangre, cuando no res-
ponde.
Valorar rpido traslado a quirfano, cuando
permanece sin respuesta. Laparotoma de
ABC en emergencias
emergencia.
60
Si presenta hemorragias externas:
Aplicar compresin directa en el sitio de san-
grado, vendajes, frulas neumticas.
TX
Permanentemente estamos evaluando y
reevaluando el ABC
TRAUMA
O2, va EV, y monitor, todas herramientas que se utili-
zan simultneamente, el O2 en el A y el B. La va EV en
el C, y el monitor ni bien lo tenemos a mano. A inter-
valos frecuentes chequeamos los signos vitales, que
en realidad es evaluar el ABC. Controlamos frecuencia
cardaca (FC), respiratoria (FR), tensin arterial (TA),
presin del pulso, la temperatura, gases arteriales, oxi-
metra de pulso, y diuresis.
De ser necesario y de acuerdo al compromiso lesional
del paciente, podemos colocar la sonda nasogs-
trica y vesical en este momento. Siempre y cuando
no est contraindicado, y no retrase otras maniobras
de resucitacin. Tambin podemos realizar la trada
radiolgica (columna cervical (CC) perfil, trax frente
y panormica de pelvis) o diferirla hasta despus de
la evaluacin secundaria.
EVALUACIN SECUNDARIA
Antes de comenzar la evaluacin secundaria, debemos
haber finalizado una evaluacin primaria completa,
haber realizado todas las maniobras de resucitacin
que hayan estado indicadas, y reevaluado el ABC.
Si llegamos a la evaluacin secundaria del paciente,
damos gracias a Dios, decimos amen.
61
A Alergias.
M Medicacin previa.
E Enfermedades / Estmago ocupado /
TX
Embarazo.
N Naturaleza y circunstancias del trauma.
Obtendremos la historia, y examinaremos de la cabeza
a los pies colocando tubos y dedos en cada orificio.
Lograr una historia clnica general del paciente, y de
la situacin relacionada con el evento actual. Antece-
dentes alrgicos, clnicos, quirrgicos, y medicacin
habitual. Valorar si tiene el estmago ocupado (en
general interpretamos que todo paciente traumati-
zado no est en ayunas), sospechar posible embarazo
en mujer de edad frtil, e investigar el mecanismo del
trauma. Examen completo de la cabeza a los pies.
62
buscar lesiones asociadas; o congelamiento,
local o sistmico; o si el paciente estuvo expuesto
a substancias txicas o contaminantes biolgicos,
qumicos, o radioactivos. Valorar la historia y cir-
TX
cunstancias del episodio traumtico.
TRAUMA
En la inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin,
buscamos en cada sector de la superficie corporal
cualquier deformacin (abultamiento, hundimiento,
prdida de la posicin anatmica, fractura), signo
(hematoma, edema, equimosis, dureza, resistencia,
crepitacin, ruido agregado, ausencia de ruido,
matidez, sonoridad, movimiento paradojal, soplo,
aumento o disminucin de temperatura, cambio de
color), o herida de cualquier tipo (abrasin, contusin,
laceracin, quemadura, penetracin, aplastamiento,
incisin).
Cabeza
Cuero cabelludo, crneo, y cara: Inspeccin, palpa-
cin, percusin, auscultacin, buscando deformacin,
signo, o herida de cualquier tipo.
Palpar las lesiones, valorar la calidad de las mismas,
mirar las membranas timpnicas, narinas, orejas, boca,
dientes, lengua, palpar la mandbula y el maxilar supe-
rior. Valorar reflejos pupilares y tamao de pupilas, un
examen inicial de agudeza visual, hemorragia con-
juntival, edema de papila en fondo de ojo. Descartar
luxacin del cristalino, retirar lentes de contacto antes
que se edematice la zona. El examen debe ser reali-
zado en el momento en que corresponde, intentando
no demorarlo, ya que un edema periocular posterior
63
puede impedrnoslo. Buscar hematoma mastoideo,
sospechar fractura de base de crneo. Inspeccionar
prdida de sangre o LCR por nariz u odos. Evaluar
la funcin de los pares craneales. Si hay fracturas
TX
Trax
ABC en emergencias
64
Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, bus-
cando cualquier deformacin, signo, o herida de cual-
quier tipo. Percusin y palpacin de la pared torcica,
y las clavculas. Auscultar pulmones y corazn, palpar
TX
la espalda. Valorar los movimientos respiratorios, si
existe inestabilidad torcica, presencia de enfisema
subcutneo, o si encontramos heridas penetrantes
TRAUMA
que no fueron vistas en el examen inicial. Pensar
siempre en las lesiones torcicas de riesgo vital (neu-
motrax hipertensivo, hemotrax masivo, neumotrax
abierto por herida penetrante, taponamiento cardaco,
trax mvil severo) y tratarlas de inmediato.
Abdomen
Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, bus-
cando deformacin, signo, o herida de cualquier tipo.
Valoramos distensin, evisceracin, donde cubrimos
y contenemos. Consideramos lesiones externas y
sospechamos lesiones internas. Rechequeamos fre-
cuentemente ya que un examen abdominal normal
no excluye lesin abdominal.
65
de la pared rectal y el tono del esfnter anal sospe-
chandofractura de pelvis. En las mujeres realizamos
adems tacto vaginal para descartar hemorragias y
laceraciones vaginales.
TX
Musculoesqueltico
Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, bus-
cando cualquier deformacin, signo, o herida.
Palpamos las cuatro extremidades buscando zonas
de dolor, crepitacin, deformidad o hinchazn. Valo-
ramos los pulsos perifricos, y el relleno capilar. Las
heridas las curamos, las fracturas las inmovilizamos,
evaluamos la tensin y la coloracin. Investigamos
la funcin de los miembros. Cuando hay prdida de
fuerza o disminucin de la sensibilidad sospechamos
algn dao neurolgico, isquemia o sndrome com-
partimental.
Neurolgico
Realizamos una evaluacin ms profunda del estado
de conciencia con la escala de Glasgow. Valoramos
las caractersticas de la lesin y el eventual pronstico
de nuestro paciente. Reevaluamos las pupilas. Consta-
tamos la sensibilidad y la motilidad. Inspeccionamos
reflejos y coordinacin motora. En caso de pesquisar
algn signo de lesin neurolgica es conveniente la
valoracin temprana del neurocirujano. Mantenemos
la inmovilizacin con collar cervical y tabla en todo
paciente traumatizado, hasta que se haya descartado
objetivamente la posibilidad de injuria medular.
ABC en emergencias
66
ESTUDIOS DIAGNSTICOS E
INTERVENCIONES INICIALES
Algunos de los estudios diagnsticos e intervenciones
TX
iniciales que mencionamos aqu pueden realizarse
previamente, siempre y cuando se valore la conve-
niencia de acuerdo a las caractersticas del paciente
TRAUMA
y el mecanismo lesional. Por supuesto no deben
demorar la resucitacin.
Tratamiento del dolor. No es un tema fcil, hay
que calmar el dolor y la ansiedad del paciente
sin causar depresin respiratoria o enmascarar
algn deterioro neurolgico. En general se uti-
lizan opiceos o ansiolticos a baja dosis por va
endovenosa.
Electrocardiograma de 12 derivaciones.
Radiografas lateral de columna cervical, de trax,
y panormica de pelvis.
Colocacin de sonda nasogstrica (SNG) y sonda
vesical (SV), siempre que no estn contraindi-
cadas (SNG est contraindicada en: fracturas
medio faciales, nasales, o de base de crneo,
se colocar por boca. SV est contraindicada
en: sospecha de lesin de uretra, por sangre en
meato, prstata alta o no palpable, o hematoma
perineal en mariposa, o fractura de pelvis).
Chequear que se haya solicitado grupo y factor,
hemograma, urea y creatinina, gases arteriales,
glucemia, amilasa, hepatograma, ionograma,
estudio de coagulacin, eventual perfil para
txicos (alcohol, opiceos, barbitricos, benzo-
diacepinas, anfetaminas, etc.), orina completa,
test embarazo. Y agregar otros de ser necesarios,
de acuerdo al tipo de lesin.
67
Se valorarn estudios o intervenciones para el
diagnstico de lesiones especficas:
Lavado peritoneal.
TX
Radiografas localizadas.
Ecografa, Ecocardiografa, Eco Doppler
vascular.
Tomografa (Cerebro, CC, Trax, Abdomen,
Columna, Pelvis, Miembros).
Angiografa.
Desde el punto de vista legal, dar intervencin poli-
cial y judicial cuando el caso lo amerita. Deberemos
dejar una documentacin concisa y cronolgica de la
atencin del traumatizado, haber solicitado los con-
sentimientos en caso que se requirieran para deter-
minadas intervenciones diagnsticas y/o teraputicas,
haber aislado el material que pudiera requerir el
forense, y tambin dar aviso en caso de posible dona-
cin de rganos.
REEVALUACIN
Este es un paso que en realidad estamos realizando
permanentemente. Valorar los nuevos hallazgos en la
evaluacin secundaria, y si present cambios, dete-
rioro o mejora. Revalorar los puntos dudosos, donde
quedaron sospechas de otras posibles lesiones que
podan diferirse.
68
Fractura (Fx.) mxilofacial.
Ruptura de laringe y/o trquea.
Lesin en columna cervical.
TX
Hifema.
Lesin del nervio ptico.
Luxacin del cristalino o herida penetrante.
TRAUMA
Trauma craneoenceflico.
Laceraciones de zonas posteriores del cuero
cabelludo.
Laceraciones del conducto lacrimal.
Lesiones del nervio facial.
Lesin del esfago.
Lesin carotdea.
Taponamiento cardaco.
Ruptura de aorta.
Ruptura heptica y/o esplnica.
Lesiones de vscera hueca y columna lumbar.
Lesin pancretica.
Lesin intra-abdominal vascular.
Lesin renal.
Fx. de pelvis.
Lesin uretral.
Lesin rectal.
Lesin vesical.
Lesin vaginal.
Fx. de columna.
Fx. con compromiso vascular.
69
Sndrome compartimental.
Fx. digitales.
Aumento de la presin intracraneana.
TX
70
del paciente traumatizado, debemos ahora tomar
la decisin de transferir al paciente a otro sector de
cuidados, fuera del Departamento de Emergencias,
para que contine su tratamiento definitivo con los
TX
especialistas adecuados. Puede requerir por ejemplo
el traslado a quirfano, sala de hemodinamia, o a cui-
dados intensivos.
TRAUMA
CATEGORIZACIN INICIAL DEL PACIENTE
TRAUMATIZADO
13 a 15 >89 10 a 29 4
De ms crticos a menos
comprometidos
la puntuacin es de 3 a 12.
71
OBSERVACIONES ACERCA DE SHOCK EN
TRAUMA
La causa ms frecuente de shock en el paciente poli-
TX
traumatizado es la hemorragia.
72
Actitud especfica
Restitucin inmediata de lquidos EV a travs de 2 vas
gruesas, iniciar 2 a 3 L de ringer-lactato o solucin
TX
fisiolgica a 37 C, y continuar con alta velocidad de
reposicin de acuerdo al dficit. En casos severos o
crticos, simultneamente transfundir sangre grupo-
especfica o universal, previa compatibilizacin.
TRAUMA
En hemorragias refractarias al tratamiento, o en las
masivas, la intervencin quirrgica precoz es la con-
ducta especfica.
73
OBSERVACIONES EN TRAUMA
ENCEFALOCRANEANO (TEC)
Entre la duramadre y el crneo transcurren vasos
TX
74
quirrgicamente en forma precoz puede tener
un buen pronstico.
Hematoma subdural: usualmente lineal o en
banda, en general producido por vasos venosos
TX
del espacio subdural, en algunas ocasiones pue-
de ser originado por vasos arteriales del borde
cerebral. Es muy importante el dao subyacente
TRAUMA
del parnquima cerebral. Tambin requiere inter-
vencin quirrgica precoz.
Hemorragia subaracnoidea (HSA): es el hallazgo
ms frecuente en la TAC cerebral de pacientes
con TEC significativo. Sin alto riesgo de muerte
inicial, con LCR hemorrgico, nos da ms tiempo
que los anteriores.
Hematomas y contusiones intraparenquima-
tosas: pueden tener cualquier localizacin.
Usualmente con alteracin significativa de la con-
ciencia y/o signos de foco, se pueden asociar a
hematomas subdurales. De acuerdo a las carac-
tersticas se valorar la conducta.
Actitud
ABC.
O2, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.
Va area/control columna cervical.
Si requiere intubacin no demorarla, ventilar evi-
tando hipercapnia.
Tratar el shock con precaucin de no sobrehi-
dratar.
Examen neurolgico.
75
Evaluacin del crneo por lesiones evidentes,
pupilas, pares craneanos, signos de foco, consi-
derar signos de fractura de base de crneo (NO
SNG a estos pacientes), y valorar estado de con-
TX
ciencia.
Recordar: Signos de fractura de base de crneo:
Equimosis periorbitaria.
Rinorraquia.
Otorraquia.
Hemotmpano.
Equimosis retroauricular.
Interconsulta neuroquirrgica precoz.
TAC cerebro.
Considerar monitoreo de PIC.
Reevaluar permanentemente, e identificar lesio-
nes asociadas.
Evitar la lesin cerebral secundaria: por hipo-
tensin arterial e hipoxia que generen trastornos
del medio interno y del metabolismo cerebral.
Prevenir el aumento de la PIC.
Mantener la TAM estable siempre >90 mmHg.
Objetivos en gases arteriales: pO2 80 mmHg,
pCO2 35 mmHg.
76
Sospechamos lesin de columna cervical con posible
injuria medular en:
Paciente inconsciente.
TX
Dolor en cuello.
Herida, crepitacin, edema, deformidad del cuello.
Deterioro del sensorio.
TRAUMA
Trauma mltiple.
Injuria por encima de las clavculas.
Trauma por cada, o por colisin vehicular.
Examen fsico focalizado en cuello, nuca y dorso.
Valorar signos de compromiso neurolgico y consi-
derar lesin de columna en otro sector de la misma:
77
Radiografa (Rx) de columna cervical (CC), es la
que se solicita de inmediato:
Radiografa de columna cervical de perfil
incluyendo T1.
TX
Posteriormente considerar:
78
Evaluar Distribucin radicular perifrica
(Motilidad sensibilidad)
TX
MEDULAR MUSCULAR MEDULAR MUSCULAR
Flexores
C5 Deltoides L2
de cadera
TRAUMA
Extensores
C6 Bceps L3
de rodilla
Extensores Dorsiflexin
C7 L4
del codo de tobillo
Flexor Extensor
C8 L5
del dedo medio del dedo gordo
rea Snfisis
C5 T12
del deltoides pubiana
Zona medial
C6 Pulgar L4
de pierna
Zona lateral
C7 Dedo medio L5
de pierna
Margen lateral
C8 Meique S1
del pie
rea de tuberosidad
T4 Pezn S3
isquitica
79
OBSERVACIONES EN TRAUMA DE TRAX
(NNHTT)
Neumotrax a tensin.
Neumotrax abierto.
Hemotrax masivo.
Trax mvil severo.
Taponamiento cardaco.
X Neumotrax a tensin
La conducta inicial se realiza sin esperar la Rx de trax.
Disnea.
Dolor de pecho.
Posible desviacin de trquea al lado opuesto.
Ingurgitacin yugular.
Deterioro hemodinmico y del sensorio.
Hipoventilacin a la auscultacin.
Timpanismo a la percusin.
Actitud
Descompresin por puncin con aguja (N 14 16)
del 2 espacio intercostal (borde superior de 3 cos-
tilla) a nivel de la lnea media clavicular, con inten-
cin de transformar el neumotrax a tensin, en uno
simple. A veces se escucha la salida de aire, posterior-
ABC en emergencias
80
X Neumotrax abierto
Presencia en la pared torcica de orificio > de 2/3 del
dimetro de la trquea. Por lo tanto el flujo areo a
TX
travs de la trquea se encuentra disminuido.
Actitud
TRAUMA
Se sella con gasa furacinada, o envaselinada y se
cierran tres de sus bordes (oclusin parcial para per-
mitir el escape de aire), posteriormente se realizar el
tratamiento quirrgico definitivo.
X Hemotrax masivo
Usualmente >1,5 L de sangre en la pleura.
Shock.
Deterioro del nivel de conciencia.
Hipoventilacin auscultatoria.
Difcil percepcin de ruidos cardacos.
Colapso de venas del cuello.
Matidez a la percusin.
Actitud
81
X Trax mvil severo (Inestable)
Ms de 3 costillas fracturadas en 2 o ms sitios.
Movimiento paradojal de la caja torcica, con
TX
Actitud
X Taponamiento cardaco
Hipotensin.
Difcil percepcin de ruidos cardacos.
Ingurgitacin yugular.
Shock.
Actitud
82
Indicacin para toracotoma de emergencia
TX
elctrica cardaca.
Eventuales beneficios:
Evacuar sangre pericrdica.
TRAUMA
Control directo del sangrado intratorcico.
Masaje cardaco a cielo abierto.
Clampeo de la aorta descendente para frenar
sangrados debajo del diafragma.
Ensanchamiento mediastinal.
Desviacin de trquea y esfago a la derecha (ver
la SNG).
Descenso del bronquio fuente izquierdo.
Derrame pleural izquierdo.
Prdida de los contornos del botn artico y la
arteria pulmonar.
Ensanchamiento paratraqueal y paraespinal.
OBSERVACIONES EN TRAUMA
ABDOMINOPELVIANO
Siempre buscar signos tempranos de shock, y tratar
precozmente.
Bazo, hgado y rin son rganos no compresibles,
y por lo tanto, ms susceptibles de dao por trauma
abdominal contuso.
83
La temprana administracin de antibiticos empricos
en pacientes con sospecha de perforacin gastroin-
testinal reduce la incidencia de sepsis.
TX
Ecografa abdominal.
Lavado peritoneal.
TAC abdomen y pelvis.
Valoracin del retroperitoneo:
84
Hipotensin que no responde al tratamiento.
Signos peritoneales.
Neumoperitoneo.
TX
Trauma abdominal penetrante:
Sospecha de perforacin gastrointestinal, o
lesin visceral.
TRAUMA
Evisceracin.
Considerar en situacin de difcil valoracin por
alteracin de conciencia.
Fractura de pelvis
La Rx panormica de pelvis, es una de las tres radio-
grafas que se solicitan en la emergencia en el
paciente politraumatizado.
Equimosis o aumento de tensin en el territorio plvico,
dolor en la articulacin de la cadera por movimientos
de rotacin, sangre en meato, tacto rectal anormal, o
alteraciones en el examen neurolgico de los MMII
sugieren posible fractura plvica.
Consulta traumatolgica ante la sospecha de fractura
de pelvis, para reduccin y fijacin precoz. La cintura
plvica funciona como un gran recipiente capaz de
alojar abundante cantidad de sangre, que habitual-
mente aparece por lesin de venas plvicas.
Evitar los movimientos de la pelvis, rotar internamente
las piernas para cerrar la cintura plvica y disminuir su
volumen, esto puede utilizarse transitoriamente.
Si se posee pantaln neumtico anti-shock tambin
puede ser til temporalmente hasta el tratamiento
85
definitivo. De la misma forma, si se cuenta con labo-
ratorio de hemodinamia, considerar el tratamiento
emblico precoz de los vasos plvicos.
TX
Fractura de pelvis.
Sangre en meato.
Prstata alta o no palpable.
Hematoma perineal en mariposa.
OBSERVACIONES EN TRAUMA DE
EXTREMIDADES
Sndrome compartimental
86
aparecen despus que el dao irreversible ha
ocurrido.
Palpar los compartimentos musculares de las
extremidades, comparando la tensin compar-
TX
timental en la extremidad lesionada y la ilesa,
puede ser til la medicin de las presiones del
compartimiento. Una presin tisular mayor de
TRAUMA
30 mmHg. sugiere compromiso del flujo san-
guneo capilar.
La asimetra de los miembros es un hallazgo sig-
nificativo.
Como puede desarrollarse en forma oculta es
fundamental reevaluar frecuentemente la extre-
midad lesionada.
No demorar la consulta quirrgica.
87
VA
VA AREA (VA)
VA
X Manejo de la va area del paciente
X Valoracin inicial de la va area
X Factores que pueden obstruir la VA
X Obstruccin de la VA por cuerpo extrao
X Permeabilizar la VA
X Auxiliares para permeabilizar la VA
X Auxiliares para la ventilacin
X Intubacin Orotraqueal (IOT)
X Secuencia de rpida intubacin (SRI)
X Otros accesos a la VA
X Cricotiroidotoma
MANEJO DE LA VA AREA DEL PACIENTE EN
EMERGENCIAS
La va area (VA) es la puerta de entrada del oxgeno
al organismo. Su indemnidad permitir por lo tanto la
adecuada viabilidad de los rganos y sistemas, que,
como el sistema nervioso central en primer trmino,
VA
Valoracin inicial
90
La misma puede estar afectada desde un comienzo,
instalndose en forma repentina y completa, como
tambin puede darse lenta y progresivamente debido
a formas parciales o totales de obstruccin. En cual-
quier caso, una conducta agresiva en su evaluacin
y reevaluacin, as como la implementacin de las
medidas indicadas en cada caso, sern los medios
que garanticen su permeabilidad.
VA
Cuando accedemos a nuestro paciente y no obser-
vamos movimientos respiratorios realizamos manio-
V A AREA
bras de permeabilizacin de la va area (A).
Distinto es cuando realizamos la atencin de pa-
cientes que inicialmente nos impresiona que respiran,
entonces primero miramos, escuchamos y sentimos
(MES), intentando pesquisar signos clnicos que nos
ayuden en la evaluacin inicial, para valorar si es ade-
cuada o no la respiracin.
Ante la presencia de signos que nos hagan sospechar
cualquier grado de obstruccin de la VA, realizaremos
de inmediato las maniobras para desobstruirla.
Miramos, si no existen signos de agitacin o deterioro
del sensorio lo que sugiere hipoxia, observamos si
existen signos de cianosis, el uso de los msculos
accesorios para la ventilacin, que cuando estn
presentes, dan informacin adicional sobre el com-
promiso en curso. Determinamos en forma rpida si
la trquea est en la lnea media o no. Vemos si hay
algo dentro de la cavidad bucal, cuerpo extrao, que
se encuentre obstruyendo la misma, de ser necesario,
comenzamos la aspiracin de secreciones, restos ali-
mentarios, restos de sangre. Escuchamos la presencia
o no de estridor, ronquidos, sibilancias, disfona, lo
91
que sugiere obstruccin parcial de la VA. Sentimos los
movimientos de aire a travs de la VA y valoramos el
esfuerzo respiratorio.
Si hay cualquier duda por parte del mdico en cuanto
a la indemnidad de la va area del paciente, debe
colocarse una va area segura.
VA
92
por reaccin anafilctica, o por lesin por inhalacin
pueden obstruirla. Existen adems, factores obstruc-
tivos predisponentes anatmicos como la obesidad,
micrognatia, macroglosia, cuello corto, artritis cervical,
acromegalia.
VA
EXTRAO
No se realiza un barrido digital a ciegas, para even-
V A AREA
tualmente retirar objetos extraos. Se mira, y en el
caso de observar algn cuerpo extrao, cuando es
de evidente fcil acceso, se retira manualmente o
con pinza Magill, o se aspira, siempre extremando los
cuidados de no empeorar la situacin. Si no es acce-
sible de esta forma, se valorarn otros mtodos que
pueden incluir la fibrolaringoscopa para retirarlos.
Cuando vemos la dentadura postiza fuera de lugar, la
acomodamos bien, lo que le dar forma a la boca y
permitir que las estructuras no se caigan y obstruyan
la VA; adems ayudar si debemos ventilar al paciente
con mscara, por el contrario deberemos retirarla si el
paciente requiere intubacin.
Podemos utilizar la maniobra de Heimlich en caso de
un paciente consciente, ubicndonos por detrs del
paciente. Lo rodeamos con los brazos por la cintura
uniendo nuestras manos (una con el puo cerrado y
la otra abrazando el puo) a nivel del epigastrio del
paciente. Y realizamos compresiones hacia adentro
y arriba, con fuerza, como intentando levantar a la
vctima tratando que expulse el cuerpo extrao.
Respecto de la maniobra de Heimlich, en caso que
nuestro paciente est inconsciente, habitualmente se
93
realizaba con el paciente boca arriba, uno se sentaba
sobre la pelvis del paciente (como a caballo) y realizaba
compresiones sobre el epigastrio. Hoy, como vimos, si
estamos frente a un paciente inconsciente implica:
Activar el Sistema Mdico de Emergencias, para que a
la brevedad llegue el desfibrilador. Se sugiere comenzar
la RCP bsica como en todo paciente inconsciente.
Eventualmente, cuando intento desobstruir la VA por
VA
PERMEABILIZAR LA VA
X Triple maniobra
Es la primera indicacin, en pacientes sin sospecha
de trauma cervical.
1. Hiperextensin de la cabeza. Se coloca una ma-
no en la frente el paciente y la otra debajo de
la nuca y se realiza hiperextensin suave de la
cabeza.
2. Elevacin del mentn o barbilla con la mano
que tena debajo de la nuca con el dedo ndice
y el mayor (trabajando sobre la zona sea
del maxilar inferior, no ms abajo en partes
blandas, porque podramos obstruir ms).
3. Apertura bucal con el pulgar y el ndice a modo
ABC en emergencias
94
X Triple maniobra modificada o levantamiento
del mentn
Es la que utilizaremos en caso de trauma.
Consiste en colocar los dedos medios e ndice de una
mano en el sector inferior de la mandbula a nivel
de la regin anterior (mentn) y el dedo pulgar ms
all del nivel de los incisivos inferiores. Ubicados en
VA
esta posicin, se procede a levantar (en sentido de
traccin hacia el cenit) con lo que se consigue llevar
la base de la lengua hacia una situacin ms anterior
o ventral y desobstruir la va area.
V A A REA
X Subluxacin mandibular
Es otra maniobra simple y adecuada en caso de
trauma.
Manteniendo la columna cervical en posicin neutra
se tracciona desde la unin de las ramas horizontales
y vertical de la mandbula, hacia delante y arriba con
ambas manos de cada lado (traccin al cenit), y
presionando al mismo tiempo sobre los malares en
forma bilateral con los pulgares, con el mismo efecto
final que la maniobra anteriormente descripta.
95
AUXILIARES SIMPLES PARA MANTENER
LA VA AREA PERMEABLE
Cnula orofarngea
Elegimos la del tamao adecuado para el paciente.
La medida de cnula a introducir, puede valorarse en
VA
Cnula nasofarngea
ABC en emergencias
96
hidrosoluble y la introducimos en uno de los orifi-
cios nasales dirigindola hacia atrs y abajo hasta
la hipofaringe, similar a lo descripto para la cnula
orofarngea. Esta va est indicada en pacientes con
grados menores de depresindel nivel de conciencia,
o en pacientes reactivos, ya que la misma es mejor
tolerada que la orofarngea y tiene menor posibilidad
de desencadenar nuseas o vmitos durante su colo-
VA
cacin, y una vez ubicada. Est contraindicada su
colocacin cuando se sospecha fracturas faciales y/o
de base de crneo, ya que podra introducirse acci-
V A A REA
dentalmente en la cavidad craneana.
97
AUXILIARES PARA LA VENTILACIN Y
OXIGENACIN
X Ventajas
No existe contacto con la boca de la vctima.
Elimina la exposicin al aire espirado por su
vlvula unidireccional.
Su utilizacin se ensea y aprende fcilmente.
Se puede administrar oxgeno suplementario e
incrementar el porcentaje de oxgeno inspirado
por la vctima.
Es eficaz para ventilar y oxigenar.
Demostr ser superior a la Bolsa-Vlvula-Mscara
para proporcionar volumen corriente adecuado a
maniques de instruccin.
Bolsa-Vlvula-Mscara (BVM)
ABC en emergencias
98
endotraqueal. Para ello, las uniones de los elementos
que la conforman, tienen medidas universales, para
que se adapte a cualquier tubo, mscara vlvula.
Puede conectarse a distintas fuentes de oxgeno para
enriquecer la mezcla del aire inspirado.
X Ventajas
VA
No existe contacto con la boca de la vctima.
Se puede administrar oxgeno suplementario e
incrementar el porcentaje de oxgeno inspirado
por la vctima.
V A A REA
Es eficaz para ventilar y oxigenar cuando lo
maneja personal entrenado.
X Inconvenientes
Requiere prctica.
Muchas veces requiere ayuda de otro reanimador.
Puede resultar incapaz de mantener volmenes
ventilatorios adecuados.
X Complicaciones
Hipoventilacin.
Hipoxemia.
Hipercapnia.
Barotrauma.
Distensin gstrica.
Aspiracin.
99
BVM con Reservorio
Es una BVM que se acompaa de una bolsa de reser-
vorio de oxgeno. En estas existe un flujo de oxgeno
constante hacia un reservorio anexo, lo que genera
mayores concentraciones de O2 en la fraccin inspi-
rada cada vez que bolseamos.
VA
X Caractersticas
Muy fcil de introducir sin necesidad de visualizar
la glotis.
Evita el riesgo de lesin de cuerdas vocales y
trquea.
Evita el uso de laringoscopio, y los cambios hemo-
dinmicos de la maniobra de la laringoscopa, y
la intubacin.
Se elimina el riesgo de ubicacin esofgica o
bronquial.
Evita intubaciones innecesarias.
ABC en emergencias
Facilita la broncoscopa.
Tiene otras ventajas especficas en ciruga.
100
Va area con Fastrach
La mscara Fastrach es una forma avanzada de
Mscara Larngea, ya que puede ser insertada sin
colocar los dedos dentro de la boca del paciente.
Posee un mango metlico. Tiene dos importantes
beneficios: permite una simple insercin desde cual-
quier posicin sin mover la cabeza o el cuello, y puede
VA
ser usada para guiar un tubo endotraqueal, nueva-
mente sin manipular la cabeza o el cuello.
X Caractersticas
V A A REA
Permite un rpido acceso a la laringe.
Protege la epiglotis, y permite la intubacin a
ciegas con el tubo endotraqueal, de manera de
obtener una va area definitiva.
El adaptador y el mango rgido permiten un
control preciso de la orientacin del tubo sin larin-
goscopas ni fibroscopas.
No requiere manipulacin de la cabeza o el
cuello.
Puede ser insertada con una sola mano y desde
cualquier posicin.
101
todas las maniobras se realizaran con los cuidados
pertinentes.
Indicaciones
Apnea.
Deterioro del estado de conciencia.
VA
Glasgow <9.
Dificultad para mantener la VA permeable.
Sospecha de probable obstruccin.
Proteccin de posible aspiracin.
Fracturas faciales con VA inestable.
Hematoma retrofarngeo.
Convulsiones sostenidas.
Lesin de VA por inhalacin.
Insuficiencia respiratoria.
Requerimiento de sedacin.
Requerimiento de ventilacin prolongada.
Requerimiento de hiperventilacin.
Requerimiento de ciruga de emergencia.
TEC con compromiso del estado de conciencia.
Trauma mayor de pared de trax.
102
Si nos encontramos con un paciente con VA difcil,
utilizaremos el algoritmo para VA difcil, basado
en la decisin de cul ser el mtodo adecuado
para ese paciente, para lograr una VA definitiva,
es posible que se requiera un mtodo distinto de
la IOT estndar.
Si nos encontramos frente a un paciente que respira,
la Secuencia de Rpida Intubacin (SRI), es el
VA
mtodo de eleccin en Medicina de Emergencias.
Si cualquiera de estas metodologas fracasa,
pasaremos al algoritmo de fracaso de la VA, que
V A A REA
significa utilizar el mtodo alternativo adecuado,
que previamente habamos pensado como even-
tualidad por si fallaba el mtodo que realizamos.
X Siempre
1. Mantengamos la calma.
2. No nos olvidemos de pedir ayuda.
3. Ventilemos con lo que tengamos a mano (en
general Bolsa-Vlvula-Mscara).
4. Si no podemos ventilar Intubemos.
5. Si no podemos intubar volvamos a intentar
ventilar.
6. Si no podemos ventilar ni intubar va cricoidea
por puncin o quirrgica (punzamos o cortamos
el cuello).
La seleccin de las vas, mtodos, y/o elementos a uti-
lizar para la intubacin, se basan en la experiencia y
las habilidades del mdico. El manejo de la va area
requiere valoracin y revaloracin de que el tubo no
se obstruya, de la posicin del mismo y de la eficacia
ventilatoria.
103
Las 4 razones ms importantes por las cuales no
tenemos una adecuada oxigenacin con el paciente
recin intubado.
Recordar:MONA
3. N Neumotrax.
4. A Alteracin o falla del equipo (el monitoreo de
control).
Intubacin esofgica.
Induccin de vmitos con peligro de aspiracin
bronquial.
Lesin de partes blandas de la va area, faringe
posterior, laringe o epiglotis.
Luxacin mandibular.
Hemorragia de la va area, tambin con peligro
de aspiracin bronquial.
Reaccin adrenrgica por la laringoscopa y el tubo.
Luxacin o prdida de piezas dentarias.
Intubacin selectiva del bronquio derecho con
desarrollo de colapso pulmonar izquierdo.
Neumotrax.
Lesin de columna cervical, con o sin com-
promiso neurolgico agregado.
ABC en emergencias
104
Las contraindicaciones relativas de la IOT
La intubacin vigl
VA
Podra plantearse siempre como alternativa en los
pacientes:
V A A REA
Sin hipertensin endocraneana.
Con estmago lleno o intoxicacin alcohlica
reciente.
Sin heridas perforantes oculares o penetrantes en
el cuello.
Sin hipertensin arterial, enfermedad coronaria.
Pacientes no combativos.
Ubicacin en el tema
Mtodo sistemtico para realizar una adecuada intu-
bacin orotraqueal (IOT), en el paciente que respira
espontneamente, de manera de conseguir una va
area segura en situaciones de emergencia.
105
Valoracin
Existen indicaciones precisas respecto de qu pacien-
tes requieren una va area definitiva, y tambin res-
pecto de cul es el momento adecuado para intubar.
Cuando los parmetros clnicos o estudios comple-
mentarios nos indican que el paciente requerir ser
ventilado, incluso a pesar que impresione subjetiva-
VA
Regla de las P
X Preparacin
Preparar todos los elementos necesarios. Estando en
un servicio hospitalario o en una ambulancia, con-
trolar que estn y que funcionen adecuadamente
los elementos para la va area. Oxgeno, aspiracin,
accesos endovenosos, monitor, oximetra de pulso,
bolsa-vlvula-mscara, laringoscopio, control de ra-
mas, luz y pilas, distintos tamaos de tubos endo-
traqueales, que no est pinchado el baln inflable,
mandril, personal que vaya a colaborar, todo elemento
auxiliar para la oxigenacin y para la permeabili-
zacin de la va area. Guantes, barbijo y antiparras.
ABC en emergencias
106
Se llenan, y se dejan preparadas las jeringas con la
medicacin para premedicar, inducir y paralizar.
X Plan B
Tener listos los elementos adecuados para una va
area alternativa en caso que falle la IOT. Mscara
larngea, Fastrach, set para cricotiroideotoma, set
para ventilacin transtraqueal, u otra. Es el plan en
VA
caso de fracaso de la VA.
X Posicin
V A A REA
(Del operador y del paciente) Posicin de quien va a
realizar la IOT, detrs de la cabeza del paciente. Colo-
carse alineado en la cabecera del paciente, revisar
que dispongamos de un espacio adecuado para rea-
lizar las maniobras. Valorar que las lneas de suero,
cabecera de la cama, u otros objetos no perturben el
actuar del operador. Posicin del cuello y la cabeza
del paciente. Cuello en posicin neutra y fijo con
ayuda de un auxiliar en caso de trauma, cuello no
hiperextendido en nios pequeos.
X Preoxigenacin
Con oxgeno al 100% durante 3 a 5 para optimizar
su saturacin en sangre, antes de realizar la IOT,
donde por unos segundos no se aportar O2.
X Premedicacin
Medicacin para prevenir efectos adversos que se
generarn con la IOT. Dependiendo de las caracte-
rsticas del paciente, su patologa, y el efecto que se
desea contrarrestar, sern la o las drogas que utiliza-
remos.
107
Lidocana, Atropina, Esmolol, Fentanilo, Vecuronio son
algunas de las drogas que pueden ser utilizadas para
premedicar.
X Poner en rbita
Medicacin inductora:
Propofol: 2 a 2,5 mg/Kg.
VA
X Parlisis
Medicacin paralizante:
Succinilcolina 1,5 mg/Kg.
Vecuronio 0,1 mg/Kg.
Rocuronio 0,6 a 1,2 mg/Kg.
Pancuronio 0,1 mg/Kg.
108
X Poner el Tubo
Se toma el laringoscopio con la mano izquierda, el
tubo endotraqueal con la derecha, y se ingresa con
el laringoscopio por la comisura labial derecha del
paciente. El laringoscopio ingresa por ese sitio a la
cavidad bucal, y desplaza la lengua hacia el lado
izquierdo, se introduce un poco ms y 1) si es de rama
VA
recta, toma y levanta la epiglotis con la punta, 2) si es
de rama curva, la punta se coloca en la vallcula. Una
vez posicionado, sin quebrar la mueca, se eleva hacia
el cenit, y si lo realizamos correctamente veremos
V A A REA
la glotis. La maniobra no debe durar ms de 30 se-
gundos, debe ser realizada bien y rpido, no con
fuerza, sino con tcnica.
Un ayudante nos puede correr el labio superior a nivel
de la comisura derecha para que podamos introducir
con mayor facilidad el tubo.
El tubo endotraqueal que utilizamos es, en general, el
N 7 para la mujer, y N 8 para el hombre. Puede colo-
carse con o sin mandril. Cuando utilizamos mandril,
ste queda aproximadamente a 2 cm de la punta del
tubo. Muchas veces es conveniente doblarlo como en
palo de hockey, y sostenerlo con la mano derecha por
arriba del baln, para poder direccionarlo mejor.
Se deben ver las cuerdas vocales y controlar el
correcto pasaje del tubo entre ellas, que el baln
quede inflado debajo de las cuerdas vocales, de
manera de no permitir fugas, no excesivamente.
109
del tubo en la fase espiratoria. Que no entre el aire
cuando auscultamos epigastrio, y que ingrese ade-
cuadamente en los campos pulmonares. Si se
dispone utilizar detector de CO2, y posteriormente rea-
lizar radiografa de trax.
110
que con la cnula nasofaringea, con la diferencia que
el tubo en la INT atravesar la glotis.
La INT podra utilizarse en paciente con apnea, no
se aconseja en las emergencias. Requiere de algn
ayudante, y se debe contar con una pinza Magill para
colocar el tubo a travs de la glotis.
VA
IOT E INT GUIADAS POR MANDRIL
Es un procedimiento que utiliza una gua o mandril
V A A REA
que se ubica por detrs de las cuerdas vocales y que
sale por la boca. Se logra por puncin de la mem-
brana cricotiroidea, a travs de la cual pasamos el
mandril. En la boca se lo une al tubo endotraqueal
para guiarlo. El tubo se puede colocar directamente
por la boca, o se puede colocar por la nariz y hacerlo
salir por la boca para unirlo a la gua. Esta tcnica
tiene las mismas indicaciones que la intubacin oro
o nasotraqueal, dependiendo de cmo la realicemos.
Las complicaciones por la utilizacin de esta tcnica
son semejantes a las descriptas para la intubacin.
FIBROLARINGOSCOPA
Esta tcnica es la considerada de eleccin cuando se
cuenta con ella para la intubacin traqueal. Consiste
en el uso de un sistema de fibra ptica iluminada
que a travs de reguladores externos, permiten al
aparato adoptar diferentes movimientos que facilitan
la visualizacin directa de las cuerdas vocales y la
va respiratoria sin necesidad de movilizar la cabeza
del paciente, con lo que se evita las complicaciones
potenciales de lesin cervical asociada.
111
El fibrolaringoscopio se coloca por la luz del
tubo endotraqueal, y sale por el otro extremo del
mismo, de manera tal que mientras se realiza la
laringoscopa se posiciona el tubo, y cuando se retira
el fibrolaringoscopio el tubo endotraqueal queda
adecuadamente colocado.
Sirve para la intubacin naso u orotraqueal indistin-
VA
tamente.
112
X Insuflacin tipo jet a travs de aguja
Es una cricotiroidotoma por puncin, en la cual ven-
tilamos a travs de la aguja con la que punzamos y
atravesamos la membrana cricotiroidea, probable-
mente porque no tenemos, o no lleg an la cnula
correspondiente.
Es una forma de acceder a la va area y ventilar en
VA
emergencias. Es transitoria, una vez estabilizada la
situacin del paciente veremos de mejorar el acceso
de la VA.
V A A REA
Esta tcnica consiste en identificar la membrana
cricotiroidea y punzar la misma con una aguja de
12 14 G de dimetro en cuyo pabelln se coloca
una jeringa de 5 a 10 mL. Durante la puncin, en un
ngulo de 45 respecto al plano de la trquea, se
ejerce presin negativa sobre el mbolo de la jeringa
avanzando hacia la luz traqueal, y buscando obtener
prdida de resistencia a la aspiracin, lo que nos indi-
car la llegada a la luz de la trquea. En esta posicin
se procede a fijarla. Se conecta a un sistema de flujo
de oxgeno a 10-15 litros por minuto con sistemas
de conexin en Y. Realizando insuflaciones inter-
mitentes durante un segundo y dejando de insuflar
durante los 4 segundos siguientes.
Se obtiene una va area que permite una ade-
cuada oxigenacin durante 30 40 minutos
aproximadamente.
Esta tcnica no permite un correcto intercambio de
CO2. El paciente lentamente desarrollar una hiper-
capnia no deseable, especialmente puede complicar
vctimas con trauma enceflico asociado.
113
X Las complicaciones ms importantes incluyen
Asfixia.
Aspiracin (sangre).
Celulitis.
Perforacin esofgica.
Hematoma.
VA
X Cricotiroidotoma quirrgica
Esta tcnica consiste en la introduccin de una cnula
de tamao apropiado a travs de la membrana cricoti-
roidea. Por una incisin sobre dicha membrana, previa
anestesia de la piel y del tejido celular subcutneo,
se identifica la misma y luego se realiza una incisin
perpendicular sobre la membrana hasta ingresar en
la luz traqueal. Girando la hoja del bistur a 90, o
por medio de una pinza hemosttica, se procede a
agrandar la luz abierta de la incisin y a travs de la
misma se introduce la cnula correspondiente. Una
vez introducida, se procede a conectar el equipo de
ventilacin para el aporte de oxgeno.
Celulitis.
114
Generacin de falsa va en los tejidos abordados.
Estenosis subgltica - Edema subgltico.
Estenosis larngea.
Hemorragias o hematomas.
Laceracin de la trquea.
Enfisema mediastinal.
VA
Parlisis de cuerdas vocales.
V A A REA
Similar en todo a la anterior, pero aqu utilizamos una
cnula que ya viene preparada para punzar la mem-
brana cricotiroidea, y tiene el tamao para una ade-
cuada ventilacin.
115
CONCEPTOS
CI INICIALES
CI
X Decisiones en emergencias
X Seguridad en la escena
X Primer contacto con el paciente
X Interrogatorio y examen fsico
X Valoracin inicial del sntoma que motiv la
consulta
X Electrocardiografa (ECG) bsica
X Radiografa (Rx) de trax, parnquima pulmonar
X Compromiso pulmonar de los distintos
segmentos
X Laboratorio
DECISIONES EN EMERGENCIAS
Predecisin: Paciente con cuadro no definido, o
donde no queda claro el riesgo, debe permanecer
en observacin hasta completar los estudios.
En Medicina de Emergencias, la atencin no
finaliza hasta que no est definido claramente si
el paciente tiene o no riesgo.
Decisiones de triage: Qu pacientes necesitan
ser vistos primero. Categorizar el riesgo.
Decisiones de resucitacin: Qu intervenciones
CI
118
SEGURIDAD EN LA ESCENA
CI
Departamento de Emergencias: valorar en
qu horario, cantidad y calidad de acompaantes,
tipo de incidente, grado de lesiones.
C ONCEPTOS INICIALES
Especiales cuidados
119
Intentar determinar la naturaleza de la enfer-
medad, o el mecanismo lesional en trauma.
Valorar cantidad de pacientes: ms de una
vctima?
Valorar necesidad de recursos adicionales: bom-
beros, polica, juez.
Nos hacemos cargo de la escena: nos presen-
tamos, definimos funciones, nos colocamos a
la altura del paciente, actitud de comprensin y
confidencia. La escena es una situacin de stress,
porque uno no la conoce.
CI
1. ABC.
2. O2, EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.
ABC en emergencias
3. Signos Vitales.
4. Interrogatorio dirigido.
120
5. Examen Fsico focalizado.
6. Electrocardiograma (ECG), Imgenes, Laboratorio
u otro examen complementario indicado.
Siempre, durante la evaluacin de un paciente crtico,
a medida que se detectan causas de compromiso
vital, se tratan inmediatamente.
CI
obtiene un interrogatorio dirigido al problema actual
del paciente, y se da relevancia a aquellos datos que
puedan estar relacionados con el mismo. De igual
C ONCEPTOS INICIALES
forma se realiza un examen fsico focalizado en el
problema, y hallazgos del mismo relacionados con el
motivo de consulta. Cuando el paciente se encuentra
estabilizado se procede a completar el adecuado
interrogatorio y examen fsico. En emergencias cual-
quier compromiso de riesgo vital para el paciente que
aparece durante nuestra valoracin cobra mayor prio-
ridad que el paso siguiente en el proceso de evalua-
cin, y debe ser tratado inmediatamente.
Interrogatorio
X Motivo de consulta
121
X Alergia a medicamentos
Medicacin habitual
Nombre, dosis, frecuencia, por qu los recibe.
Antecedentes clnicos
Estado general de salud, conoce alguna enfermedad
que haya sufrido, enfermedades de la infancia, enfer-
medades en la actualidad, ha sufrido algn trauma,
recibi todas las vacunas, se ha realizado anlisis de
laboratorio, ECG, radiografas u otros, alguno result
CI
Antecedentes quirrgicos
De qu lo operaron, por qu, cundo, recibi transfu-
siones, present complicaciones.
Antecedentes familiares
Los padres y hermanos viven, padecen alguna
enfermedad, de que fallecieron, valorar hipertensin
arterial (HTA), infarto agudo de miocardio (IAM), dia-
betes (DBT), accidente cerebro vascular (ACV), asma,
tuberculosis (TBC), cncer, epilepsia, trastornos
hemorrgicos, paros, enfermedad mental.
Antecedentes sociales
A qu se dedica, nivel de educacin, dnde vive,
dietas, ejercicio.
ABC en emergencias
122
Autointoxicaciones
Tabaco, alcohol, drogas, tipo, cantidad, frecuencia,
desde cundo; present reacciones adversas, requiri
tratamiento.
CI
ltima radiografa (RX).
Cardiovascular: HTA, soplos, palpitaciones,
C ONCEPTOS INICIALES
disnea, dolor de pecho, edemas, ltimo ECG,
edemas en MMII, claudicacin intermitente,
vrices, trombosis venosas.
Neurolgico: temblores, prdida de sensibilidad o
motilidad, parlisis, debilidad, sncope, amaurosis,
convulsiones.
Piel: piel, pelos, uas, sequedad, erupciones,
mculas, ppulas, endurecimientos.
Cabeza: ha sufrido algn trauma de crneo, loca-
lizacin, cundo, algn dolor o molestia.
Ojos: anteojos, lentes de contacto, sequedad,
lagrimeo, disminucin de la agudeza visual.
Odos: prdida de la audicin, vrtigo, mareos,
acfenos.
Nariz: sinusitis, goteo nasal, sequedad, alergias,
epistaxis.
123
Boca, garganta y cuello: sangrado de encas,
dolor de garganta, sequedad, adenopatas cervi-
cales.
Mamas: cambios en la piel, endurecimientos,
masas, dolor, secrecin, mastitis.
Gastrointestinal: disfagia, dispepsia, indigestin,
apetito, nuseas, vmitos, diarrea, constipacin,
cambio de color de las heces, melena, hema-
temesis, hemorroides, hepatitis, ictericia, dolor
abdominal.
Genitourinario: diuresis, frecuencia, disuria, pola-
CI
DBT.
124
Examen Fsico
En todos los casos inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin, segn corresponda.
CI
General: sexo, raza, higiene, actitud, peso, altura.
Pulmones: forma, tamao y simetra del trax,
estertores crepitantes, rales, sibilancias, roncus,
C ONCEPTOS INICIALES
auscultacin de la voz, matidez, sonoridad a la
percusin, excursin del diafragma.
Corazn: frecuencia, ritmo, soplos, ruidos agre-
gados, latido de mxima intensidad.
Neurolgico: nervios craneales, sensibilidad,
motilidad, fuerza, coordinacin, tonicidad, equi-
librio, reflejos, nivel de conciencia.
Piel: coloracin, temperatura, humedad, cica-
trices, rashes, erupciones, tatuajes, pelos y uas.
Cabeza: tamao, forma, lesiones, simetra.
Ojos: tamao de pupilas, forma, respuesta a la luz,
inyeccin conjuntival, coloracin de esclertica,
fondo de ojo, edema de papila, movimientos ocu-
lares, agudeza visual.
Odos: forma, tamao, simetra, supuracin, con-
ducto auditivo externo, membrana timpnica,
hipoacusia.
125
Nariz: forma, tamao, simetra, moco, goteo nasal,
dolor o tensin en senos maxilares y frontales.
Boca, garganta, cuello: higiene, dentadura,
aliento, eritema, exudados, amgdalas, masas,
tumores, adenopatas, motilidad cervical, ali-
neacin de columna cervical y trquea, tamao
de tiroides.
Mamas: retracciones o cambios de color de piel
y pezn, simetra, masas, endurecimientos, supu-
racin.
Abdomen: forma, simetra, cicatrices, tenso,
CI
126
VALORACIN INICIAL DEL SNTOMA QUE
MOTIV LA CONSULTA
CI
A Signos y Sntomas Asociados
C ONCEPTOS INICIALES
ELECTROCARDIOGRAFA BSICA
Eje vertical:
1 pequeo cuadradito = 1 mm = 0,1 mV.
1 cuadrado grande = 5 mm = 0,5 mV.
127
Intervalos: [PR <0,20 seg, QRS <0,12 seg, QTc
<0,43 seg, o 1/2 RR].
Eje elctrico: DI 0, DII +60, aVF +90, DIII +120,
aVL 30, aVR 150.
Identificar: Isquemia, hipertrofias, bloqueos.
Solicitar ECG previos para comparar.
Onda P:
y <0,10 seg, Siempre (+): I, II, V5, V6.
y Siempre (-): aVR.
y II <0,2 mV Redondeada o ligeramente
puntiaguda.
y Bifsica o (-): III, aVL.
QRS:
y Onda Q: Ancho <0,04 seg.
y Onda R:
Mximo 2,5 mV en derivaciones precor-
diales y 1,5 mV en derivaciones de los
miembros.
Mnimo 0,5 mV en derivaciones de los
miembros.
ABC en emergencias
128
Segmento ST:
y Isoelctrico.
y Desnivelado (Supra o Infra) <1 mV o >1 mV
(si incluye al punto J).
Siempre valorar con especial cuidado los tras-
tornos del ST, ya que el primer diagnstico dife-
rencial es la isquemia.
Onda T:
y (+): I, II, V3 a V6.
y (-): aVR.
CI
y (-): III, aVF, si eje a la izquierda.
y (-): aVL, si eje a la derecha.
C ONCEPTOS INICIALES
y (-): V1.
y (+/-): III, aVF, V1.
QT:
y QTc= [100 FC/5] + 30 (+/- 2).
y QTc en FC >100 = QT / raz cuadrada del RR.
Eje elctrico:
y Normal: Positivo en DI, Positivo en aVF.
y A la Izquierda: Positivo en DI, Negativo en aVF.
y A la Derecha: Negativo en DI, Positivo en aVF.
y Opuesto: Negativo en DI, Negativo en aVF.
129
Ritmos
130
y Fibrilacin auricular (FA): FC 50 a 200, irre-
gular, sin P distinguible con una frecuencia
auricular que puede ser superior a 500.
Taquicardias de la unin auriculoventricular:
y Taquicardia por reentrada nodal auri-
culoventricular: Son las que generan las
taquicardias paroxsticas supraventriculares
(TPS) P retrgrada escondida en el QRS, con
RP corto (RP<50% del RR).
y Taquicardia Unional: FC 140 a 220, QRS
angosto, regular.
CI
y Taquicardia por reentrada auriculoven-
tricular: Wolf-Parkinson-White (WPW) PR
corto <0,12 seg, onda P normal, y presencia
C ONCEPTOS I NICIALES
de onda delta.
y Taquicardia unional ectpica.
y Taquicardia unional no paroxstica.
Escape ventricular: FC 30 a 40 con QRS anchos.
Ritmo idioventricular acelerado: FC 60 a 110
con QRS anchos, regular.
Taquicardia ventricular (TV): Ritmo regular, FC
150 a 250, con QRS ancho, QRS y T en la misma
direccin.
TV diferencias con TSV de conduccin abe-
rrante (o de QRS ancho)
= Disociacin AV, se ve mejor en DI.
= QRS >0,14 seg.
= Ejes extremos -90 a (+/-) 180.
= Fusiones PR.
= 80% imagen de BRD con R-r en V1, y R/S <1
en V1 y V2 con concordancia en precordiales
(QRS y T en la misma direccin).
131
= 20% imagen de BRI con deflexin (-) en
V1 >80 mseg (bien profundas midiendo
amplitud) con melladura, y con concordancia
en precordiales.
= En pacientes con IAM previo, enfermedad
coronaria, o enfermedad cardaca: >90% de
las Taquicardias de complejo ancho son TV.
Torsin de punta: FC entre 200 y 250, con QRS
dismiles, que varan de amplitud, y vara el eje
elctrico.
Fibrilacin ventricular: Frecuencia ventricular
CI
Hipertrofias
132
X Hipertrofia de ventrculo derecho (HVD)
1. Criterio de amplitud:
V1 R >7 mm, S <2 mm.
En Bloqueo de bajo grado de rama derecha
(BIRD).
V1 R >10 mm.
En Bloqueo de alto grado de rama derecha
(BCRD).
V1 R >15 mm.
CI
V5, 6 R pequea, S >7 mm.
2. Criterio ST-T:
Opuesto al QRS.
C ONCEPTOS I NICIALES
3. Eje:
>120.
4. Criterios QRS:
Retardo en las fuerzas finales.
Duracin QRS >0,09 seg.
NDICE SOKOLOW RV1 o V2 + SV6 o
V5 >20 mm.
X Hipertrofia auricular
Derecha:
y P pulmonar: Altura mayor de 2,5 mm II, III, aVF
[congnita: (+) aVL].
Izquierda:
y P mitral (Bfida): DI ancho mayor de 2,5 mm y
altura normal, negatividad terminal mayor de
1 mm de altura en V1.
133
Bloqueos
X Bloqueos unifasciculares
Bloqueo de rama derecha (BRD):
y QRS ancho >0,12 seg y positivo en DIII, aVF,
aVR, V1, V2.
y R amplia >r en V1.
Hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI) eje ms
all de 45:
y qR en DI, aVL.
y rS en DII, DIII, aVF, V6.
Hemibloqueo posterior izquierdo (HBPI) eje ms
all de +135:
y qR en DII, DIII, aVF.
y rS en DI, aVL.
ABC en emergencias
X Bloqueos bifasciculares
Bloqueo de rama izquierda (BRI):
134
y QRS ancho >0,12 seg y positivo en DI, aVL,
V5, V6.
y S profunda en V1.
HBAI+BRD.
HBPI+BRD.
X Pericarditis
Supradesnivel ST difuso, depresin del PR, alter-
CI
nancia elctrica, microvoltaje.
X Tromboembolismo pulmonar
C ONCEPTOS I NICIALES
Puede verse o no: S DI, Q DIII, T DIII (en 15% de
TEP), taquicardia sinusal, cambios inespecficos
del ST, inversiones de la T, algn grado de bloqueo
de rama derecha.
X Hiperkalemia
Ondas T picudas, PR y QT prolongados, aplana-
miento de las P, ensanchamiento del QRS.
X Hipokalemia
Aplanamiento de las T, depresin del ST, ondas U.
X Hipercalcemia
Depresin del ST, acortamiento QT, taquicardia.
X Hipocalcemia
QT prolongado.
135
X Digoxina
ST deprimido (cubeta digitlica), T aplanadas e
invertidas, QT corto.
En intoxicacin, extrasstoles ventriculares (EV)
frecuentes, algn grado de bloqueo AV, TSV, FA,
extrasstoles supraventriculares (ESV) y TV.
X Hipotiroidismo
Bradicardia sinusal, bajo voltaje, depresin del ST,
aplanamiento e inversin de T.
CI
Cardiopata coronaria
136
Miocarditis.
Hiperkalemia.
Miocardiopata.
Marcapaso ventricular.
CI
Hipertrofia ventricular izquierda.
Bloqueo de rama.
C ONCEPTOS I NICIALES
Pericarditis.
Marcapaso ventricular.
137
RADIOGRAFA (RX) DE TRAX PARNQUIMA
PULMONAR
Segmentacin broncopulmonar
CI
138
COMPROMISO PULMONAR DE
LOS DISTINTOS SEGMENTOS
DERECHO IZQUIERDO
CI
Apical 1
Apical Posterior 1 y 2
C ONCEPTOS I NICIALES
Posterior 2
Anterior 3
Anterior 3
LBULO MEDIO
Lngula - Superior 4
Externo
139
COMPROMISO PULMONAR DE
LOS DISTINTOS SEGMENTOS (CONT.)
Superior
CI
(apical) 6
Superior (apical) 6
Basal
Interno 7
Basal Anterior 8
Basal
Anterior 8
Basal Externo 9
Basal
Externo 9
140
LABORATORIO
(Los valores pueden variar segn los mtodos de anlisis clnicos utilizados).
Hemograma
CI
Hemoglobina mujer: 12-16 g/100 mL.
Hemoglobina glucosilada: 5,5-7,5%.
Hemoglobina fetal: <2%.
C ONCEPTOS I NICIALES
Hb Corpuscular Media: 27-32 pg.
Concentracin de Hb
Corpuscular Media: 33-37%.
Volumen Corpuscular Medio: 86-98 mm3.
Haptoglobina: 13-163 mg%.
Glbulos rojos hombre: 4,5-5 millones/mm3.
Glbulos rojos mujer: 4-4,5 millones/mm3.
Reticulocitos: 5-20 x mil (0,5 a 1%).
Glbulos blancos: 5.000-10.000/mm3.
Neutrfilos segmentados: 55-65%.
Neutrfilos en cayado: 0-5%.
Linfocitos: 23-35%.
Monocitos: 4-8%.
Eosinfilos: 0,5-4%.
Basfilos: 0-2%.
Plaquetas: 150.000-400.000/mm3.
141
Coagulograma
Qumica
142
NPN (nitrgeno no proteico) 15-35 mg%.
Creatinina:
y H: 0,60-1,20 mg%.
y M: 0,50-1,00 mg%.
cido rico:
y H: 3,5-7,7 mg%.
y M 2,5-6,8 mg/dL.
Calcio 8,5-10,5 mg%.
Fsforo 2,7-4,5 mg%.
CI
Magnesio 1,7-2,6 mg%.
PCR 0-5 mg/L.
Protenas totales 6,40-8,30 g%.
C ONCEPTOS I NICIALES
TSH 0,27-4,20 mcU/mL.
Troponina T 0-0,1 ng/mL.
CPK:
y H: 24-190 UI/L.
y M: 24-170 UI/L.
CPK MB <5%.
LDH 230-460 UI/L.
Amilasa 25-125 UI/L.
Lipasa 10-140, >60 aos 18-180 UI/L.
Pptido-C 0,3-3,7 mg/L.
Ferremia:
y H: 80-150 mg%.
y M: 60-140 mg%.
Ferritina 15-300 ng%.
Transferrina 200-400 mg%.
143
Fosfatasa cida <0,8 U/L.
PSA 0-4 ng/mL.
CEA <2,5 ng/mL (en fumadores <5 ng/mL).
CA-125 <35 U/mL.
Ionograma
Equilibrio cido/base
Hepatograma
y H: 5-37 UI/L.
y M: 5-31 UI/L.
144
Fosfatasa alcalina (FAL) 80-280 UI/L.
GGT:
y H: 11-50 UI/L.
y M: 7-32 UI/L.
Colesterol 140-200 mg%.
Albmina 3,80-5,00 g%.
Proteinograma
CI
Albmina 3,5-5,5 g%.
Globulinas 2-3 g%.
C ONCEPTOS I NICIALES
Electroforesis.
Albmina 45-55% del total.
Globulinas:
y Alfa 1 5-8%.
y Alfa 2 8-13%.
y Beta 11-17%.
y Gamma 15-25%.
Orina
145
Glbulos Blancos 0-3 p/campo.
Osmolaridad 50-1.400 mOsm/L.
Clearance de creatinina:
y H: 90-140 mL/min.
y M: 80-152 mL/min.
Na+ Sodio 40-220 mEq/da.
K+ Potasio 25-125 mEq/da.
Cl- Cloro 110-250 mEq/da.
Fsforo 0,6-1,2 g/da.
CI
146
CV CARDIOVASCULAR
CV
Infarto agudo de miocardio (IAM)
X Sndrome coronario agudo NO ST (SCA NO ST)
X Aneurisma disecante de aorta
X Tromboembolismo pulmonar (TEP)
X Hipotensin, Shock
X Medicin con Swan-Ganz
X Insuficiencia cardaca congestiva/Edema agudo
de pulmon (EAP)
X Bradicardia
X Taquicardias
X Cardioversin elctrica
X Crisis hipertensiva
DOLOR DE PECHO
PENSAR EN TRAX
T Tromboembolismo Pulmonar
Oclusin Coronaria
O
(Sndrome coronario agudo: ST o No ST)
R Ruptura Esofgica
X Neumotrax a Tensin
CV
Ubicacin en el tema
148
del tratamiento adecuado) y las demoras en el
tratamiento inicial repercuten negativamente en
el pronstico.
Las caractersticas del dolor, muchas veces no
tienen relacin con la severidad de la patologa
subyacente.
CV
pueden ser valorados en emergencias:
C ARDIOVASCULAR
( C) >38 <35,2, trastornos del nivel de con-
ciencia, son todos signos que indican alto riesgo.
El ECG y la Rx trax son claves en la evaluacin inicial
del Dolor de Pecho.
149
Intubacin Orotraqueal, Tipo astnico, Antecedente
de Neumotrax, Maniobra de Valsalva, Acceso de Tos
pueden estar relacionados con neumotrax.
Hipertensin Arterial, Enfermedad Autoinmune, Enfer-
medad del Tejido Conectivo, Enfermedad Vascular o
de Vlvula Artica, Sndrome de Marfan, Fiebre Reu-
mtica, embarazo, pueden estar relacionados con
diseccin de aorta.
Infarto de miocardio o Ciruga Cardaca reciente,
Radioterapia Mediastinal, Uremia, Drogas, algunas
Medicaciones, Pericarditis Previa, Infeccin actual
pueden estar relacionados con pericarditis.
Inmovilizacin Prolongada, Ciruga en los ltimos
3 meses, Historia de Trombosis venosa profunda o
CV
150
Y valorar el dolor con CALMA.
C. TIPO O CALIDAD
Puntada, Opresivo, Quemante, Indigestin,
Retorcimiento, Desgarrante, Molestia no dolor,
Sensacin rara.
INTENSIDAD O CANTIDAD: Escala de 1 a 10 1-2-
3-4-5-6-7-8-9-10.
A. APARICIN O INICIO
Instalacin Sbito: SCA, Diseccin de Aorta,
Rotura de Esfago, Neumotrax.
Instalacin Gradual: Neumona, Pericarditis.
CV
Realizando Esfuerzo: SCA, Neumotrax.
En Reposo: SCA.
Tosiendo: Neumotrax.
Consumidor de Cocana: SCA. C ARDIOVASCULAR
Trauma Reciente: Neumotrax, Rotura de Esfago,
Diseccin de Aorta, Taponamiento.
TIEMPO O DURACIN: Horas <1-1-2-3-4-5-6-7-
8-9-10-11-12- e/12-24- e/24-48 ->48.
151
Izquierdo, Hombro Derecho, Regin Anteroinferior
Derecha, Cuello, Mandbula, Muecas, Abdomen,
MMII.
Criterios de gravedad
ABC en emergencias
152
de la frecuencia respiratoria, fiebre y trastornos del
nivel de conciencia, son signos de gravedad del DP.
La edad y las comorbilidades del paciente, as como
factores de riesgo, signos o sntomas que sugieran
cualquiera de las 5 entidades mencionadas arriba,
nos hablan de riesgo vital inminente; donde pocos
minutos, es el tiempo con que contamos para iniciar
el tratamiento adecuado.
CV
Ruptura Esofgica: ECG - ; Rx + Lquido o aire en
mediastino.
Diseccin de Aorta: ECG -/+; Rx + ensanchamiento
mediastinal.
C ARDIOVASCULAR
Otras Causas de DP
X Cardiovasculares no Coronarias
Prolapso Mitral, Estenosis Artica, Pericarditis,
Taponamiento, Miocarditis, Miocardiopata Hiper-
trfica.
X Pulmonares
Neumona, Pleuritis, Mediastinitis, Tumor de pul-
mn, Neumomediastino.
153
X Gastrointestinales
Espasmo esofgico, Colecistitis, Reflujo esofgico,
Clico biliar, Gastritis, lcera pptica, Pancreatitis.
X Musculoesquelticas
Contractura muscular, Fractura costal, Artritis,
Tumor musculoesqueltico, Costocondritis.
X Neurolgicas
Compresin de raz espinal, Herpes zoster, Neu-
ralgia post-herptica.
X Psicgenas
Hiperventilacin psicgena, Ataque de Pnico,
CV
DP en emergencias y ECG
ECG inicial y diagnstico final
De acuerdo a lo publicado por el Multicenter Chest
Pain Study, y el estudio GUARDIA de la Sociedad
ABC en emergencias
Argentina de Cardiologa:
154
Pacientes que se presentan con dolor de pecho y
supradesnivel del ST, resultan entre un 73 a 78% IAM,
entre un 10 a 13% SCA no ST, y entre un 12 a 14%
no cuadros coronarios. Aquellos con otros trastornos
del ST-T, 19 a 21% resultan IAM, 45 a 47% presentan
SCA no ST, y entre un 32 a 36% resultaron no cuadros
coronarios. Los que presentan ECG inespecfico slo
3 a 4% resultaron IAM, 12 al 22% SCA no ST, y 75 a
86% no fueron coronarios. Por ltimo, pacientes con
dolor de pecho que mostraban ECG normal 0,5 a 1%
terminaron siendo IAM, 4 a 7% SCA no ST, y 92 a 95%
cuadros no coronarios. (SCA - Sndrome Coronario
Agudo).
Manejo inicial
CV
ABC.
O2, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.
Signos Vitales.
Siempre identificar y tratar inmediatamente situa- C ARDIOVASCULAR
ciones que pongan en riesgo la vida del paciente,
antes de cualquier otra actitud.
En DP especialmente identificar y tratar inmediata-
mente las arritmias de riesgo vital, la hipotensin,
el shock y el edema agudo de pulmn.
En DP siempre ECG, y disponibilidad inmediata de
desfibrilador.
Interrogatorio dirigido.
Examen fsico focalizado.
Radiografa (Rx) de Trax.
Ante la sospecha de sndrome coronario agudo
en emergencias valorar:
155
1. Con ST - Elevacin del ST - (Ventana tera-
putica estrecha, rpidamente se debe
permeabilizar la arteria, con fibrinolticos o
angioplastia).
2. Sin ST - Infradesnivel del ST, ECG normal o
alteraciones de la T.
De acuerdo a la sospecha etiolgica guiaremos las
acciones diagnsticas y teraputicas.
ABC.
Desfibrilador al lado de la cama.
O2, EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.
Signos Vitales.
Interrogatorio dirigido:
Valorar las caractersticas del dolor:
Calidad: opresivo, indigestin, quemante,
puntada, malestar no dolor.
Inicio: agudo.
Intensidad: molestia que est, o a veces
severo.
Localizacin: precordial, retroesternal,
hacia brazos especialmente izquierdo,
muecas, cuello, mandbula.
ABC en emergencias
156
Considerar factores de riesgo: Edad y
Sexo, Tabaquismo, Diabetes, Hipertensin
arterial, Dislipidemia, Stress, Sedenta-
rismo, Obesidad, Consumo de Cocana.
Examen Fsico focalizado:
Fundamentalmente en cardiovascular, respi-
ratorio.
Siempre valorar los otros diagnsticos diferen-
ciales catastrficos en dolor de pecho: Tromboe-
mbolismo pulmonar, Rotura esofgica, Aneurisma
disecante, Neumotrax a tensin.
Monitoreo de signos vitales, taquicardia, ritmo de
galope, taquipnea, bradicardia, bradipnea, disnea,
sudoracin, tos, sncope, ingurgitacin yugular,
estertores crepitantes, edemas, ruidos agregados,
CV
signos de insuficiencia cardaca, hipotesin, tras-
tornos en la perfusin perifrica, shock, confusin,
alteracin del nivel de conciencia.
C ARDIOVASCULAR
ECG, Rx Trax (en <30 min), envo de sangre
al Laboratorio - Enzimas CPK Mb y Troponina,
ionograma, hemograma, glucemia, creatinina,
coagulacin.
Definir: con ST o sin ST Es candidato o no a
trombolisis.
Con ST: Elevacin del ST (siempre que no remita
con nitratos endovenosos) de 0,1 mV (1 mm) en
dos o ms derivaciones de los miembros, o de
0,2 mV (2 mm) o ms en por lo menos dos deri-
vaciones contiguas precordiales; o Bloqueo de
rama izquierda agudo.
Candidatos a trombolisis.
157
Es adecuado comenzar dentro de los 30 min
del arribo al Departamento de Emergencias, la
ventana teraputica es hasta 12 hs. de iniciados
los sntomas (no se obtienen los mismos resul-
tados que cuando se inicia ms precozmente).
No se debe esperar el resultado de las enzimas
cardacas para comenzar la trombolisis.
Sin ST: ECG normal o con Infradesnivel del ST, o
alteraciones de la T.
NO Candidatos a trombolisis.
Tratamiento
(No es todo apropiado para todos los casos).
nitroglicerina (NTG)).
O Oxgeno (5 L/min).
N NTG sublingual.
A Aspirina va oral (VO) 160 a 325 mg.
Fibrinolticos
Estreptokinasa:
1.500.000 UI a pasar en una hora.
r-tPA: en IAM extensos, <65 aos, <4 hs. 100 mg
en 90 min 15 mg en bolo, 0,75 mg/kg (hasta
50 mg) en 30 min, 0,50 mg/kg (hasta 35 mg)
en 60 min. (r-tPA requiere anticoagulacin
con heparina EV bolo de 5.000 U, seguido de
1.000 U/h).
Nitroglicerina EV (5 a 10 gammas/min).
ABC en emergencias
158
bradicardia, intoxicacin por cocana, u otras con-
traindicaciones para bloqueantes beta.
Heparina EV o de bajo peso molecular (HBPM)
subcutnea.
Inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa.
Inhibidores de la enzima convertidora (Enalapril
5 mg si no hay hipotensin, dentro de las pri-
meras 24 horas).
Angioplastia transluminal percutnea se sugiere
dentro de la 1ra hora.
Trombolticos
Contraindicaciones:
Stroke hemorrgico previo.
Stroke no hemorrgico en el ltimo ao.
CV
Sangrado interno activo (no incluye mens-
truacin).
Sospecha de diseccin artica.
TEC reciente o neoplasia cerebral co- C ARDIOVASCULAR
nocida.
Precauciones o Contraindicaciones Relativas:
HTA severa no controlable.
Uso de anticoagulantes orales (RIN >2-3).
Ditesis hemorrgica.
Trauma reciente (2-4 semanas): TEC, RCP
prolongada (>10 min) o ciruga mayor
<3 semanas).
Sangrado interno reciente (2-4 semanas).
SK o APSAC: exposicin previa (<2 aos) o
reaccin alrgica previa.
159
Embarazo.
TIA en los ltimos 6 meses.
ABC.
Desfibrilador al lado de la cama.
O2, EV, monitor cardaco, Oxmetro de pulso.
Signos Vitales.
Interrogatorio dirigido:
CV
Consumo de Cocana.
Examen Fsico focalizado:
160
Fundamentalmente en cardiovascular, res-
piratorio.
Siempre valorar los otros diagnsticos dife-
renciales catastrficos en dolor de pecho:
Tromboembolismo pulmonar, Rotura eso-
fgica, Aneurisma disecante, Neumotrax a
tensin.
Monitoreo de signos vitales, taquicardia, ritmo
de galope, taquipnea, bradicardia, bradipnea,
disnea, sudoracin, tos, sncope, ingurgitacin
yugular, estertores crepitantes, edemas, ruidos
agregados, signos de insuficiencia cardaca,
hipotensin, trastornos en la perfusin peri-
frica, shock, confusin, alteracin del nivel
de conciencia.
CV
ECG, Rx Trax (en <30 min), envo de sangre
al Laboratorio Enzimas CPK Mb y Troponina,
ionograma, hemograma, glucemia, crea-
tinina, coagulacin.
Sin ST: ECG normal o con Infradesnivel del ST, o C ARDIOVASCULAR
alteraciones de la T.
NO Candidatos a trombolisis.
1. Descartar causas no isqumicas (de DP).
2. Categorizar el riesgo e iniciar tratamiento.
Categorizar el riesgo
161
Transitoria elevacin o depresin del ST >0,5 mm.
Sostenida depresin del ST.
Inversin de T >1 mm en 5 derivaciones.
T profundas >5 mm.
Troponina o CPK Mb elevadas.
Dolor recurrente con cambios del ST-T.
Antecedentes de IAM el ltimo mes.
Con: Insuficiencia Cardaca / Hipotensin / Shock.
Actitud
Actitud
sario cateterismo.
162
Bajo riesgo (grupo de pacientes que <2% evolu-
ciona a IAM o fallece dentro de los 30 das)
Caractersticas
Actitud
CV
Tratamiento
(No es todo apropiado para todos los casos).
163
ANEURISMA DISECANTE DE AORTA
Actitud
ABC.
Desfibrilador al lado de la cama.
O2.
EV 2 vas gruesas.
Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.
Signos Vitales (SV).
Resucitar el paciente inestable (lquidos y sangre).
Monitoreo constante de SV (especialmente TA, FC,
diuresis).
CV
164
Ecocardiografa transesofgica, tomografa
axial computada (TAC), sala de hemodinamia
o cateterismo para realizar aortografa.
Tipo A (de Stanford) ascendente y cayado
requiere manejo quirrgico inmediato, Tipo B
distal usualmente de manejo mdico.
X Factores de riesgo
Hipertensin arterial.
Enf. del Tejido Conectivo, Marfan.
Enf. Vascular o de Vlvula Artica.
Tabaquismo.
CV
Embarazo.
C ARDIOVASCULAR
Calidad: Despedazamiento.
Intensidad: Mxima al inicio.
Inicio: Sbito.
Irradiacin: anterior dirigido a la espalda y/o al
abdomen.
Signos y Sntomas Asociados: Shock, sncope, asi-
metra de pulsos, Insuficiencia artica, isquemia
en otros sectores.
165
Descenso del bronquio fuente izquierdo.
Derrame izquierdo.
Prdida de los contornos del botn artico y
arteria pulmonar.
Ensanchamiento paratraqueal, y paraespinal.
Fisura en 1ra o 2da costilla, o en escpula.
Ubicacin en el tema
166
Valoracin y Categorizacin de Riesgo iniciales
CV
Siempre identificar y tratar inmediatamente situa-
ciones que pongan en riesgo la vida del paciente,
antes de cualquier otra actitud.
Considerar C ARDIOVASCULAR
167
CALIDAD: pleurtico - puntada (con baja
frecuencia como tipo anginoso).
INTENSIDAD: agudo, severo en su inicio.
INICIO: repentino, agudo, nuevo.
LOCALIZACIN: frecuentemente lateral.
(con menor frecuencia central, que puede
indicar presencia de TEP masivo).
Puntos sobresalientes en la evaluacin de signos
y sntomas.
Los ms frecuentemente encontrados:
Taquipnea 92%.
Dolor de pecho 85%.
Disnea 84%.
CV
Actitud Inicial
168
Valorar probabilidad clnica pretest
CRITERIOS DE WELLS
Ausencia de diagnstico
3
alternativo
Inmovilizacin o ciruga
CV
dentro de las ltimas 1,5
4 semanas
C ARDIOVASCULAR
Hemoptisis 1
Neoplasia 1
169
CRITERIOS DE WICKI
Edad 6079 1
Edad >79 2
Ciruga reciente 3
Frecuencia Cardaca
1
>100 x min
Rx Trax
Atelectasia laminar 1
Hemidiafragma elevado 1
04 Bajo
58 Intermedio
912 Alto
ABC en emergencias
170
Mtodos complementarios para el diagnstico
CV
para descartar la posibilidad de TEP, en los casos
de baja probabilidad clnica, en que el DD resulta
negativo.
Centellografa Ventilacin/Perfusin C (V/Q): es
el estudio inicial para valorar la diferencia entre C ARDIOVASCULAR
rea ventilada y perfundida. Se puede realizar
con adecuada seguridad a la embarazada. Es
especialmente sugerido en pacientes sin pato-
loga cardiorrespiratoria previa. En general el TEP
afecta ms los segmentos inferiores, es mltiple
y bilateral.
Los resultados Alta, Intermedia o Baja probabi-
lidad de TEP deben ser valorados en conjunto
con la probabilidad clnica de TEP, para ver si
requiere ms estudios, se trata, o se descarta el
diagnstico.
Son difciles las interpretaciones de estudios
cuando se informan como probabilidad, y
171
entonces debemos evaluarlos en conjunto con la
sospecha clnica. El C V/Q tiene una capacidad de
diagnosticar TEP de un 80% si es de alta probabi-
lidad, o del 20% si es de baja probabilidad.
Esto se debe a que en general tiene hasta un
98% de sensibilidad pero con slo un 10% de
especificidad.
Ahora cuando mezclamos estos datos con la sos-
pecha clnica mejoramos el valor predictivo.
Un C V/Q de alta probabilidad acompaado de
alta sospecha clnica tiene un valor predictivo del
96% para diagnosticar TEP, por otro lado, un C V/Q
de baja probabilidad acompaado de baja sos-
pecha clnica tiene un valor predictivo del 96%
CV
172
Doppler Venoso de MMII: pobre sensibilidad
(S) y especificidad (E) en TVP asintomticas y
distales, cobra valor su positividad para diag-
nstico de TEP en caso de sospecha clnica y
V/Q dudoso. Si tiene alta S y E en TVP proximales.
Ecocardiograma: puede valorar sobrecarga de
cavidades derechas, tiene valor pronstico, y nos
sirve para descartar otros diagnsticos diferen-
ciales en DP (Taponamiento, IAM, Diseccin de
Aorta, Pericarditis).
Angiografa Pulmonar: Llegamos a ella cuando
necesitamos un diagnstico de certeza.
CV
Tratamiento inicial especfico
C ARDIOVASCULAR
(80 U/kg en bolo, seguidas de 18 U/kg/h).
Incidencia de hemorragias del paciente anticoa-
gulado 0-7%.
Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM):
1 mg/kg/12 hs. subcutneo. Incidencia de hemo-
rragias del paciente anticoagulado 0-3%.
Trombolticos: En caso de compromiso hemo-
dinmico con TEP confirmado. Estreptokinasa
250.000 U en bolo, seguido de 100.000 U/h por
24 hs., Urokinasa 1.000 U/kg en 10 min seguidos
de 1.000 U/kg/h por 24 hs., tambin r-tPA 100 mg
en 2 hs.
173
HIPOTENSIN, SHOCK
Actitud
ABC.
O2, EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.
Signos Vitales, monitoreo permanente.
Interrogatorio dirigido.
Examen Fsico focalizado.
ECG, Rx Trax, Laboratorio hemograma, iono-
grama, glucemia, urea, creatinina, enzimas
cardacas si se sospecha etiologa coronaria.
Es un problema: de frecuencia, de volumen o de
CV
bomba?
Problema de Frecuencia
Ver Bradicardia o Taquicardias.
Problema de Volumen
Aportar lquidos, o sangre, valorar de acuerdo a la
causa, considerar asociar apoyo de vasopresores si
estn indicados.
Problema de Bomba
174
TAS 70 a 100 mmHg con Signos-Sntomas de
Shock Dopamina 10 a 20 gammas/kg/min,
adems considerar Dobutamina si es necesario.
TAS 70 a 100 mmHg sin Signos-Sntomas de
Shock Dobutamina 2 a 20 gammas/kg/min,
adems considerar Nitroglicerina si es necesario.
TAS >100 mmHg Nitroglicerina 10 a 20 gammas/min,
adems considerar si es necesario Nitroprusiato
0,5 a 5 gammas/kg/min.
Muchos de estos pacientes requieren un tratamiento
ms agresivo con intubacin orotraqueal precoz y
asistencia respiratoria mecnica (ARM), colocacin
de catter de Swan-Ganz, para guiar el tratamiento,
hemodilisis para lograr un adecuado balance hdrico.
CV
En los casos de etiologa coronaria, la repermeabiliza-
cin del vaso responsable es el tratamiento definitivo.
C ARDIOVASCULAR
175
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES EN LA
MEDICIN CON CATTER DE SWAN GANZ
PR1/2
TAS PCP IC PSAP
AD
Insuficiencia
>< > > =< >
Cardaca
Isquemia
< > > < >
Coronaria
Taponamiento
CV
Comunicacin
< > > > >
Interventricular
Insuficiencia
>< > > =< >
Mitral
Tromboembolismo RVPT
< > = =< >
Pulmonar <150
RVST
Sepsis < < = <
<900
Hiperresistencia RVPT
< > = <
Pulmonar <150
176
INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA /
EDEMA AGUDO DE PULMN (EAP)
Actitud
ABC.
O2 alto flujo (10-15 L/min).
EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.
Signos Vitales, monitoreo permanente.
Interrogatorio dirigido: antecedentes cardiovas-
culares.
Examen Fsico focalizado: disnea, taquipnea,
ortopnea, taquicardia, ansiedad, agitacin,
galope, ruidos agregados, crepitantes en ambos
CV
campos, sudoracin, piel fra, vasoconstriccin
perifrica, edemas sacro y MMII, signos de falla
derecha, trastornos de conciencia.
C ARDIOVASCULAR
ECG, Rx Trax, Laboratorio - hemograma, iono-
grama, glucemia, urea, creatinina, enzimas
cardacas, gases arteriales.
Considerar sonda vesical.
Identificar y tratar arritmias, IAM, HTA.
Posicionar al paciente bien sentado.
Furosemida 0,5 a 1 mg/kg EV.
Valorar morfina 2 a 4 mg EV.
Nitroglicerina sublingual.
Considerar ventilacin no invasiva.
No demorar la intubacin endotraqueal y Asis-
tencia respiratoria mecnica (ARM), en casos de
severo compromiso respiratorio y hemodinmico,
177
y en compromiso del estado de conciencia, ARM
con presin positiva al final de la espiracin, o
con presin positiva continua.
Nitroglicerina 10 a 20 gammas/min y/o
Nitroprusiato 0,5 a 5 gammas/kg/min
si TAS >100 mmHg.
Dobutamina 2 a 20 gammas/kg/min
si TAS >100 mmHg.
Dopamina 10 a 20 gammas/kg/min
si TAS <100 mmHg.
Considerar
178
BRADICARDIA
Frecuencia cardaca (FC): <60 latidos por minuto.
Actitud
ABC.
O2, EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.
Signos Vitales.
Interrogatorio dirigido.
Examen Fsico focalizado.
ECG, Rx Trax, eventual Laboratorio.
X Paciente inestable
CV
Atropina 1 mg (dosis mxima 0,04 mg/kg).
Marcapaso (MCP) Transcutneo.
Dopamina 5 a 20 gammas/kg/min.
C ARDIOVASCULAR
Adrenalina 2 a 10 gammas/min.
X Paciente estable
Observar y categorizar el riesgo.
Bloqueo AV de segundo grado tipo II, o
Bloqueo AV de tercer grado, prepararlo para MCP
transvenoso; si requiere, apoyarlo con MCP trans-
cutneo, hasta conseguir el indicado.
179
TAQUICARDIAS
Actitud
ABC.
O2, EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.
Desfibrilador en modo cardioversin sincronizada,
al lado de la cama.
Signos Vitales.
Interrogatorio dirigido.
Examen Fsico focalizado.
ECG, Rx Trax, eventual Laboratorio.
X Paciente inestable
CV
X Paciente estable
Sin signos ni sntomas de severo compromiso
hemodinmico.
X Taquicardia Supraventricular
ABC en emergencias
180
Paroxstica: Funcin del ventrculo izquierdo.
(VI) conservada: bloqueantes clcicos, beta
bloqueantes, digoxina, cardioversin.
Fraccin de eyeccin (FE) <40%: digoxina,
amiodarona, diltiazem.
X Taquicardia unional
Funcin del VI conservada: amiodarona, beta blo-
queantes, bloqueantes clcicos.
FE <40%: amiodarona.
CV
FE <40%: amiodarona, diltiazem.
C ARDIOVASCULAR
Cardioversin o amiodarona.
181
QT prolongado: correccin de electrolitos, mag-
nesio, marcapaso, isoproterenol, difenilhidantona,
lidocana.
Actitud
CV
ABC.
O2, EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.
Signos Vitales.
Equipo de va area, e intubacin con aspirador
preparados.
Etomidato 0,2 mg/kg en bolo lento (u otra medi-
cacin inductora).
Frecuencia ventricular <150, en general no requiere CE.
182
auricular, Taquicardia paroxstica supraventricular,
Fibrilacin auricular, Taquicardia Ventricular.
CV
rgano blanco con riesgo vital (habitualmente
TAD >115 mmHg), el objetivo es disminuir la TAM
a valores normales para el paciente dentro de las
siguientes 48 hs.
C ARDIOVASCULAR
Emergencias
ABC.
O2, EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.
Signos Vitales.
Interrogatorio dirigido.
Examen Fsico focalizado, fondo de ojo.
ECG, Rx Trax, Laboratorio.
Sndrome coronario agudo, IAM Nitroglicerina
5 a 200 gammas/min, Beta bloqueantes.
Insuficiencia ventricular izquierda Nitroglicerina,
Nitroprusiato 0,5 a 10 gammas/kg/min.
183
Aneurisma disecante de aorta Labetalol
0,25 mg/kg EV se puede duplicar dosis y repetir
c/15 min mximo 300 mg o 2 mg/kg o Esmolol
bolo EV 500 gammas/kg seguido de 50 a
200 gammas/kg/min, ms Nitroprusiato.
ACV hemorrgico, HSA Labetalol, Nitroprusiato
(ms Nimodipina en HSA).
Encefalopata hipertensiva Labetalol, Nitropru-
siato.
Falla renal aguda Fenoldopam 0,1 a 1,6 ga-
mmas/kg/min.
Pre-eclampsia/Eclampsia Labetalol, Hidralazina
5 a 10 mg EV c/30-60 min, Nicardipina 5 a
15 mg/h EV.
CV
Urgencias
ABC.
Valorar O2, EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.
Signos Vitales.
Interrogatorio dirigido.
Examen Fsico focalizado, fondo de ojo.
Considerar ECG, Rx Trax, Laboratorio.
Reposo en unidad de observacin a oscuras y sin
ruidos.
Eventual benzodiacepina sublingual o VO (Lora-
ABC en emergencias
184
Si no ha disminuido, agregar medicacin habitual
del paciente, o Labetalol 100 a 200 mg VO, o Ena-
lapril 5 a 10 mg VO, o Amlodipina 5 a 10 mg VO.
Est contraindicada la Nifedipina sublingual, e
incluso su administracin VO, no es aconsejada
por su rpida absorcin y alta biodisponibilidad.
CV
C ARDIOVASCULAR
185
RESP RESPIRATORIO
RESP
X Valoracin inicial del paciente con disnea
X Crisis asmtica
X Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
(EPOC) Reagudizada
X Neumona aguda de la comunidad (NAC)
DISNEA
PENSAR EN DISNEA
D EPOC Descompensado
N Neumotrax a tensin
A Crisis Asmtica
RESP
Actitud
ABC.
O2, mantener saturacin >90%.
EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.
Especial valoracin de va area, intubacin
endotraqueal cuando Glasgow <9, o hay imposi-
bilidad de protegerla.
ABC en emergencias
Signos vitales.
188
Determinar frecuencia y profundidad respiratoria,
considerar si existe algn patrn respiratorio
especfico en el ritmo.
Interrogatorio dirigido: antecedentes de enfer-
medad cardaca, respiratoria, neurolgica, endo-
crina, qu medicacin habitual recibe, es alr-
gico a alguna medicacin?, ha sufrido episodios
similares?, qu estaba realizando cuando co-
menz? Intensidad (cantidad), tipo o caracte-
rstica (calidad), sntomas acompaantes qu
empeora y qu la mejora, forma de aparicin,
tiempo de evolucin.
El inicio fue gradual?
NO = Obstruccin de VA por cuerpo
extrao, reaccin anafilctica, an-
gioedema, crisis asmtica, neumo-
trax, TEP.
S = Reagudizacin de EPOC, neumona,
asma, insuficiencia cardaca, enfer-
medades neuromusculares. RESP
Empeora al recostarse?
S = Sugestivo de etiologa cardaca.
RESPIRATORIO
189
cardaca, derrames, hipoventilacin, sibilancias,
roncus, estertores crepitantes, utilizacin de ms-
culos accesorios, relacin inspiracin/espiracin,
nivel de conciencia.
Considerar patrones respiratorios especficos:
Respiracin apnusica: respiraciones pro-
fundas y largas seguidas de prolongada
apnea, usualmente en procesos que compro-
meten el Sistema nervioso central.
Respiracin de Cheyne-Stokes: ciclos regulares
de progresivo aumento de la profundidad
y la frecuencia separados por intervalos de
apnea, se ve usualmente en ACV y trastornos
metablicos.
Respiracin de Kussmaul: respiraciones pro-
fundas rpidas cortas regulares, presente
habitualmente en acidosis metablicas.
Exmenes complementarios en el paciente con
RESP
disnea:
Oximetra de pulso y Gases arteriales.
Hipoxia, Hipoventilacin (miopata, evento
intracraneal).
Retencin de CO2 (EPOC, apnea de sueo).
Acidosis metablica o respiratoria (DBT,
intoxicacin).
A-a gradiente (TEP).
Elevada carboxihemoglobina (lesin por
inhalacin, intoxicacin por CO).
ABC en emergencias
190
Hemograma
Glbulos Blancos:
Elevados: infeccin, stress, neoplasia de la
sangre.
Bajos: Neutropenia, sepsis.
Hemoglobina/Hematocrito: Anemia, Policitemia.
Plaquetas: trombocitopenia.
Qumica
Imgenes
Radiografa de trax:
Estructuras seas: fracturas, lesiones lticas,
pectus excavatum, cifoescoliosis.
191
Tumor: Neoplasia, lesin cavitaria, infiltrado,
cuerpo extrao.
Diafragma: eventracin, elevacin del hemi-
diafragma, hernia de hiato.
Mediastino: adenopatas (infeccin, Sarcoi-
dosis), aire.
Silueta cardaca: Agrandada (cardiomiopata,
sobrecarga de lquidos).
Tejidos blandos: enfisema subcutneo.
Parnquima pulmonar: bullas, neumotrax,
derrames, edema intersticial, consolidacin,
broncograma areo, atelectasias.
Centello V/Q: TEP.
Eco pleura: Derrames.
Angiografa pulmonar: TEP, Trombolisis intra-
arterial.
TAC: Tumor, adenopata, trauma.
Rx Tejido blando: Epiglotitis.
RESP
Fibroscopia:
Laringoscopia: Tumor, edema, epiglotitis,
cuerpo extrao.
Broncoscopia: Tumor, cuerpo extrao, inter-
vencin (prtesis endoluminal, biopsia).
ABC en emergencias
192
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES EN
EL PACIENTE CON DISNEA
RESP
Cardaco Cor-Pulmonar
Enfermedad cardaca
Taponamiento cardaco valvular
Cardiomiopata
RESPIRATORIO
193
ESFUERZO RESPIRATORIO NORMAL O AUMENTADO
Epiglotitis Fiebre
Infeccioso Neumona con insufi- Neumona simple
ciencia respiratoria
Sndrome de la
hiperventilacin
Psicgeno Desorden de soma-
tizacin
Ataque de pnico
Intoxicacin Fiebre
Falla renal
Metablico Cetoacidosis diabtica
Acidosis metablica
Tormenta tiroidea
Sepsis Embarazo
194
ESFUERZO RESPIRATORIO DISMINUIDO
CRISIS ASMTICA
Actitud
ABC.
O2, mantener saturacin >90%.
EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.
Signos vitales.
Medicin del flujo espiratorio pico flujo espira- RESP
torio PEFR, volumen espiratorio forzado en el 1er
segundo VEF1 (pico-flujo, espirmetro) antes
RESPIRATORIO
195
Se puede considerar magnesio 2 g EV en pa-
cientes con falta de respuesta.
Revalorar permanentemente la respuesta al trata-
miento, requerimiento de ser ms agresivo en la
terapia y necesidad de intubacin.
Gasometra arterial si no mejora la saturometra.
ECG en pacientes con riesgo de sndrome coro-
nario agudo.
Rx trax en pacientes que no responden al tra-
tamiento o se sospecha infeccin o neumotrax.
Interrogatorio dirigido
Alguna vez fue intubado, requiri internacin en
terapia intensiva, consulta frecuentemente en el
Departamento de Emergencias, ha presentado neu-
motrax, utiliza medicacin beta 2 o corticoides, ha
presentado actualmente infeccin de va area supe-
RESP
196
PEFR e/ 50 y 70% del terico: considerar inter-
nacin para continuar el tratamiento.
PEFR <50% del terico: considerar internacin
en terapia intensiva, revalorar necesidad de
intubacin.
Requerimiento de intubacin y asistencia respira-
toria mecnica (ARM):
Utilizar secuencia de intubacin rpida:
Considerar Ketamina 1 a 2 mg/kg EV como
inductor, posee efecto broncodilatador, o
Etomidato 0,2 mg/kg EV, valorar Atropina
0,01 mg/kg para prevenir el incremento de
secreciones.
Frecuencia respiratoria 8-14, Modo de ARM
ventilacin sincronizada mandataria inter-
mitente (SIMV), volumen 6-8 mL/kg, relacin
inspiracin/espiracin 1:2 1:3, no PEEP,
presin de pico inspiratorio <40 cm H2O.
RESP
Si se presenta hipotensin o bradicardia,
retirar el respirador y continuar ventilando
con BVM.
RESPIRATORIO
Reagudizacin
Actitud
ABC.
O2, mantener saturacin O2 en 92%.
197
EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.
Signos Vitales.
Medicin del flujo espiratorio.
Interrogatorio dirigido.
Examen Fsico focalizado.
Considerar laboratorio.
Ventilacin no invasiva, puede evitar la intubacin,
no recomendada en paciente con neumona.
Nebulizar con Albuterol 2,5 mg c/10-30 minutos,
espaciar cuando mejora, se puede nebulizar con
aire comprimido cuando existe acidosis respira-
toria, o si la pCO2 es muy alta y el nico estmulo
respiratorio es la hipoxia, y se contina con oxi-
genoterapia por cnula nasal para mantener la
saturacin en valores cercanos al 92%.
Agregar Ipratropio 0,5 mg c/6 hs. en nebuliza-
ciones - Metilprednisolona 125 mg EV c/6 hs., o
Prednisona 40 mg VO.
RESP
198
Manifestaciones de reagudizacin
Progresin de la disnea, cambios en el esputo,
aumento de la tos, la obstruccin de la va area,
deterioro de conciencia.
Desencadenantes
Infeccin respiratoria, hiperreactividad por polucin
atmosfrica, suspensin de tratamiento, tabaquismo,
otras infecciones no respiratorias, IAM, TEP, arritmias,
insuficiencia cardaca, medicacin sedante, otras
enfermedades.
RESP
suprimidos.
Actitud
RESPIRATORIO
ABC.
O2, EV, Monitor cardaco, en pacientes con algn
grado de compromiso general.
Oximetra de pulso.
Signos vitales.
Interrogatorio dirigido y examen fsico foca-
lizado Valorar: tos, expectoracin mucopurulenta
o hemoptoica, fiebre, dolor pleurtico, disnea,
alteracin de conciencia, consolidacin a la aus-
cultacin pulmonar.
199
Considerar factores de riesgo: EPOC, insuficiencia
cardaca, tabaquismo, alcoholismo, desnutricin,
infeccin viral reciente, hacinamiento, pobre nivel
socioeconmico.
Considerar siempre los posibles diagnsticos
diferenciales: insuficiencia cardaca, contusin
pulmonar, aspiracin sin infeccin, atelectasia,
TEP e infarto pulmonar, cncer de pulmn.
ECG, Rx trax frente y perfil valorar infiltrados.
Laboratorio: recuento de blancos con frmula,
de acuerdo al paciente y al grado de com-
promiso considerar hemograma, glucemia, urea,
creatinina, gases en sangre arterial, examen bac-
teriolgico de esputo, hemocultivos.
La radiografa de trax puede no demostrar infiltrados
radiolgicos en deshidratacin, neutropenia, neu-
mona por Neumocystis carinii, en el inicio del cuadro.
RESP
200
considerar tratamiento con dos drogas, adjuntar Azi-
tromicina 500 mg EV/da (o Eritromicina o Levoflo-
xacina).
Por supuesto hay esquemas antibiticos para cada
germen definido, considerar el adecuado de acuerdo
al agente etiolgico.
RESP
RESPIRATORIO
201
NEURO NEUROLGICO
X Convulsiones
X Estado de conciencia alterado
X Meningitis
CEFALEAS
PENSAR EN HEAD.COM
A Arteritis Temporal
C
Intoxicacin con (CO) Monxido de Carbono
O
Ubicacin en el tema
204
Valoracin y Categorizacin de Riesgo iniciales
Anamnesis
Adems de valorar el dolor con CALMA:
la cefalea
205
Algn otro miembro de la familia con idntica
consulta. Sugiere intoxicacin con CO.
Tuvo el dolor inicio sbito? Sugiere Hemorragia
subaracnoidea.
Tiene antecedentes de otra enfermedad? Por
ejemplo HIV, Cncer, Anticoagulacin.
El dolor es de curso progresivo?
Examen fsico
Criterios de gravedad
Inicio sbito o durante el ejercicio.
Alteraciones en el examen neurolgico.
Edad mayor a 50 aos.
Empeoramiento bajo observacin.
Alteraciones en los signos vitales.
Severidad en la primera, o peor cefalea.
ABC en emergencias
206
Causas
X Cefaleas Primarias
Migraa.
Cefalea tipo tensin.
En racimos (Cluster) y hemicrnea crnica pa-
roxstica.
Miscelneas, no asociadas a lesin estructural.
X Cefaleas Secundarias
Cefalea asociada a traumatismo de crneo.
Cefalea asociada a enfermedades vasculares.
Cefalea asociada enfermedades intracraneanas
no vasculares.
Cefalea asociada a abuso o abstinencia de sus-
tancias.
Cefalea asociada a infeccin no enceflica.
Cefalea asociada a enfermedades metablicas.
Cefalea asociada a dolor facial.
Neuralgias.
NEURO
Cefaleas no clasificables.
207
Tensional: crnica, bilateral, gravitativo no pulstil, en
general sin nuseas y vmitos, puede presentar foto y
audiofobia. Puede durar de minutos a das.
En racimos: unilateral, supraorbitario y/o temporal,
dolor 10/10, y se asocia con periodicidad en su pre-
sentacin, inyeccin conjuntival, lagrimeo, miosis, con-
gestin nasal. Usualmente dura menos de 3 horas.
Manejo inicial
208
despus de los 50 aos, Convulsiones, Alteraciones
focales en el examen fsico, Cefalea de predominio
occipital, edema de papila, deterioro del nivel de con-
ciencia o cambios de la conducta agudos.
ESD acelerada en casos de Arteritis temporal (con
falsos negativos de hasta el 30%). Cundo sospe-
charla?: Cefalea de inicio sbito, mayores de 50 aos,
claudicacin mandibular, Hiperestesia cutnea, sn-
tomas atribuibles a polimialgia reumtica.
Si el paciente est anticoagulado, solicitar el RIN,
Quick, KPTT, y obtener TAC.
Cundo sospecharla?
Ms de una vctima, existencia de posible fuente de
combustin incompleta, sntomas gripales, cefalea,
nuseas, vmitos, dificultad para pensar, inestabilidad
emocional, mareos, parestesias, letargo, somnolencia,
palpitaciones, hipotensin, convulsiones.
NEURO
X Meningitis
N EUROLGICO
209
X Migraa
Antiemticos: Metoclopramida EV puede aliviar el
dolor.
No usar opiodes de inicio.
Sumatriptn.
En pacientes sin respuesta al tratamiento de
inicio, status migraoso o cefalea crnica diaria:
esteroides.
Otras alternativas: Clorpromazina, Ketorolac, Val-
proato.
Tratamiento oral: analgsicos no esteroides
(AINES), Ergotamina.
X Tensional
Medidas iniciales idnticas a migraa.
AINEs de uso habitual.
Antidepresivos (Amitriptilina), ansiolticos (Diaze-
pam), miorrelajantes (Pridinol).
X En racimos
NEURO
tan en el DE.
25% mortalidad en las primeras 24 hs.
210
40 a 50% de mortalidad general.
El signo cardinal en la presentacin es la cefalea
de inicio sbito (85-100%).
Vmitos, prdida transitoria de la conciencia.
Rigidez de nuca, meningismo, nistagmus, ataxia,
hemiparesia.
Papiledema, hemorragia subhialoidea.
El antecedente de cefalea centinela (50%).
85% de los casos provocados por ruptura intra-
craneal de aneurisma sacular.
25 a 50% son incorrectamente diagnosticadas al
inicio.
3 al 5% son incorrectamente diagnosticadas con
TAC realizada.
Manejo inicial
211
20 mg/kg EV (velocidad de infusin no mayor de
100 a 150 mg/min).
Interconsulta con Neurociruga.
Nimodipina 60 mg va oral c/4 a 6 hs. Para mini-
mizar la posibilidad de vasoespasmo, y control de
TA, es sugerido para HSA HH 1 a 3.
SNCOPE
Ubicacin en el tema
Interrupcin sbita y episdica de la conciencia, con
debilidad muscular generalizada e incapacidad para
ABC en emergencias
212
Aproximadamente 1 al 2% de las consultas en los
DE se deben a este sntoma. Es ms frecuente en la
edad adulta y se presenta con igual frecuencia en
ambos sexos. Dentro de la poblacin entre los 20 y los
65 aos de edad, el 6% alguna vez present un epi-
sodio de sncope; y este porcentaje se duplica en la
poblacin de mayores de 65 aos.
ABC.
Signos vitales.
Estado de conciencia.
Presencia de lesin por cada.
Causas
213
Objetivo en el DE
Descartar causas de alto riesgo, cardacas o neuro-
lgicas.
Sntomas acompaantes
Antes de perder la conciencia, se experimenta una
sensacin de profunda debilidad que se acompaa
de importante sudoracin fra, nuseas, la boca se
llena de saliva, visin borrosa, mareos, desasosiego,
confusin, palidez de la piel, taquicardia, dilatacin
de las pupilas y sensacin de cada inminente. El
malestar hace que respire profundamente y que se
dirija al exterior a buscar aire fresco, y tambin se
intenta recostar para evitar una cada.
X Interrogatorio dirigido
Cunto tiempo perdi el conocimiento?
Qu estaba haciendo cuando present el cuadro?
Present convulsiones?
Se recuper rpida o paulatinamente (esta lti-
ma en episodio postictal)?
NEURO
214
Soplo carotdeo.
Soplo artico.
Signos de falla de bomba.
Masa pulstil abdominal (Aneurisma de Aorta
Abdominal AAA).
Abdomen con reaccin peritoneal (embarazo
ectpico EE).
Sangre en materia fecal (AAA, hemorragia di-
gestiva HD).
Dficit neurolgico (HSA, ACV).
X Criterios de gravedad
Alteracin de signos vitales, y presencia de determi-
nados sntomas:
215
Manejo inicial
Observaciones en Sncope
216
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV)
ACV = stroke
ABC.
Valorar si es conveniente aumentar la FiO2.
EV, Monitor cardaco, oxmetro de pulso.
Signos Vitales.
Interrogatorio dirigido (si es posible, si no obtener
datos de terceros).
Examen Fsico focalizado.
ECG, Laboratorio (hemograma, ionograma, coa-
gulacin, glucemia).
Corregir glucemia, y tratar si presenta tempe-
ratura elevada.
Inicialmente No trate la hipertensin arterial, slo
a aquellos en los que est indicado.
X Valoracin neurolgica
NEURO
217
X TAC con signos de hemorragia (15%)
Consulta con neurocirujano.
Revertir anticoagulacin o desrdenes en la
sangre.
Monitoreo del estado neurolgico.
Tratar la hipertensin.
Observaciones en ACV
talario
Fracaso en el diagnstico del evento isqumico.
218
Fracaso en determinar hora de inicio.
Demora en el ABC.
Derivar a centro inadecuado.
Resucitacin durante traslado.
Bajar la TA en terreno.
No notificar al centro de derivacin.
X Acciones inaceptables en el DE
Evaluacin clnica incorrecta.
Demora en la TAC.
No tratar adecuadamente las complicaciones.
Administrar drogas inaceptables.
Indicar fibrinolticos en stroke hemorrgico.
Indicarlos cuando hay contraindicaciones, o no
hay certeza en el horario de inicio.
blanco.
Confirmacin de ACV hemorrgico.
Control de TA en el paciente seleccionado para
N EUROLGICO
219
Tratamiento de la TA
Labetalol: 10 mg EV en 1-2 min, se puede repetir a
los 10 min (mximo 150 mg) - si no hay respuesta
adecuada: Nitroprusiato: 0,5-10 gammas/kg/min, si
TAD inicial es >140 mmHg iniciar con Nitroprusiato. El
objetivo del tratamiento de la hipertensin arterial, en
los casos donde est indicado, es disminuir un 20%
los valores iniciales encontrados.
220
CONVULSIONES
Actitud
ABC.
O2, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.
Estar preparados para intubacin endotraqueal
en cualquier momento.
Signos vitales, monitoreo de los mismos.
Proteger al paciente de lesiones, especial pro-
teccin de columna cervical.
Valorar que la boca est libre de secreciones o
cuerpos extraos.
Considerar cnula nasal, o definir sedacin e
intubacin si no hay posibilidad de proteger la
va area.
Tiamina 100 mg EV y Magnesio 2 g EV en el
paciente alcohlico.
Tira reactiva para glucosa en sangre, si el nivel es
bajo aportar un glucosado hipertnico (50 mL de
NEURO
dextrosa al 50%).
Antibiticos ceftriaxona 2 g EV en sospecha de
meningitis con compromiso general.
Evaluar carbn activado en sospecha de intoxi-
N EUROLGICO
cacin.
Normalizar temperatura si presenta fiebre, ibu-
profeno 5 a 10 mg/kg VO.
Corregir los disbalances electrolticos.
Valorar posible trauma de crneo o cervical, ante
la sospecha inmovilizar y solicitar imgenes ade-
cuadas.
221
Drogas para actividad convulsiva:
Lorazepam 0,1 mg/kg EV por dosis, mximo
10 mg, o Diazepam 0,2 mg/kg EV por dosis,
mximo 20 mg.
Difenilhidantona carga de 15 a 20 mg/kg
en solucin fisiolgica, infundir de 40 a
50 mg/min, luego el mantenimiento ser
300 mg/da.
De continuar la actividad convulsiva consi-
derar Midazolam EV bolo 200 gammas/kg
seguido de 1 a 10 gammas/kg/min, o Feno-
barbital 20 mg/kg infundir a 50 mg/min.
En status epilptico 30 min de prdida de
conciencia con actividad convulsiva continua o
intermitente considerar anestesia general con
bloqueo neuromuscular.
Buscar la posible causa tratable del cuadro convulsivo,
interrogatorio dirigido y examen fsico focalizado hacia:
trauma, signos de foco neurolgico, cambios en el nivel
de conciencia, signos de infeccin respiratoria, hipoglu-
cemia, hiponatremia, hipoxia, intoxicacin, alcoholismo,
ACV, arritmias, eclampsia, neoplasia, IAM.
NEURO
222
estos pacientes se internan para control y continuar
estudios.
Posibles omisiones en el DE
Actitud
ABC.
O2, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.
Signos vitales, escala de Glasgow, monitorearlos
frecuentemente.
NEURO
223
autointoxicaciones, infeccin, cardiopata (des-
cartar sndrome coronario agudo en el anciano),
diabetes, insuficiencia renal.
Examen fsico focalizado: valorar presencia de
signos de foco neurolgico, sensibilidad, moti-
lidad, fondo de ojo, lesiones traumticas, tacto
rectal para descartar sangrado.
Ante la sospecha de sepsis solicitar cultivos y
comenzar tratamiento antibitico precoz.
ECG, Rx trax, TAC cerebro.
Laboratorio: hemograma, urea, creatinina, glu-
cemia, cultivos, ionograma, magnesio, calcio,
gases arteriales, screening de txicos y drogas
ilcitas, alcoholemia, amoniemia, perfil tiroideo,
considerar puncin lumbar.
Flumazenil 0,5 mg EV puede mejorar transito-
riamente el paciente intoxicado con benzodiace-
pinas (precaucin en adictos a las mismas y en
paciente epilpticos puede desencadenar con-
vulsiones).
Correccin rpida de causas hipxicas, metab-
NEURO
licas y traumticas.
Paciente combativo considerar Haloperidol 1 a
5 mg EV o IM, y Lorazepam 0,5 a 2 mg EV/IM o VO.
Causas:AEIOU TIPS
A Alcohol/drogas.
E Endocrinas.
ABC en emergencias
I Insulina.
O Opiceos.
224
U Uremia.
T Txicos/trauma/tumor cerebral.
I Infecciones.
P Psiquitrica/porfiria.
S Shock, stroke, HSA, convulsiones.
Respuesta Pupilar
Reflejo fotomotor, contraccin pupilar por la luz; y
reflejo consensual, contraccin de la pupila no esti-
mulada por la luz, ambos reflejos son fisiolgicos.
Funcin pupilar normal implica mesencfalo sano.
Reflejos pupilares conservados, con otros signos de
afectacin del tronco enceflico implican compro-
miso de conciencia de origen txico o metablico.
Herniacin de hipocampo con compromiso del III par,
lleva a anisocoria que en general se da por lesiones
supratentoriales ocupantes.
NEURO
225
Respuestas Oculoceflicas
El reflejo oculoceflico se efecta girando la cabeza
con rapidez hacia un lateral y se observan los ojos del
paciente, cuando las vas nerviosas de protuberancia
y mesencfalo funcionan normalmente, los ojos se
mueven de forma conjugada en direccin opuesta.
La prdida de la respuesta oculoceflica implica dis-
funcin del tronco enceflico.
Respuestas asimtricas, se ven con mayor frecuencia
en lesiones anatmicas, que en metablicas.
La ausencia de movimiento ocular indica lesin protu-
berancial u oftalmopleja txica.
La alteracin unilateral de la mirada conjugada suele
indicar lesin protuberancial del lado del impedimento.
Las lesiones hemisfricas agudas pueden provocar en
las primeras 24 hs. parlisis conjugada de la mirada.
La mirada desconjugada (un ojo se mueve peor que
el otro), en general indica compromiso del III o IV par.
Respuesta Oculovestibular
NEURO
226
ESCALA DE GLASGOW
OCULAR
Espontnea 4
Orden Verbal 3
Estmulo Doloroso 2
Ninguna 1
VERBAL
Orientado 5
Confuso 4
Palabras Inapropiadas 3
Palabras Incomprensibles 2
Sin respuesta 1
MOTORA
Obedece rdenes 6
NEURO
Localiza el dolor 5
Retirada al dolor 4
Flexin al dolor 3
N EUROLGICO
Extensin al dolor 2
Sin respuesta 1
15 a 13 leve, 12 a 9 moderado, <9 severo compromiso central.
227
MENINGITIS
Actitud
Paciente con meningitis bacteriana aguda corres-
ponde que reciba antibiticos dentro de los 30 min
de su ingreso.
Sospecha en fiebre, cefalea y rigidez de nuca.
ABC.
O2, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.
Signos vitales.
Aislamiento del paciente y medidas de biose-
guridad para el equipo de emergencias, si se
sospecha meningitis.
Iniciar infusin de solucin fisiolgica.
Interrogatorio dirigido y examen fsico focalizado.
Valorar contactos con infectados.
Rigidez de nuca.
Kernig: I) al levantar el tronco del paciente la
NEURO
228
Fiebre, deterioro de conciencia, taquicardia,
taquipnea, e hipotensin se asocian a meningitis
aguda bacteriana fulminante.
Considerar posibles diagnsticos diferenciales:
HSA, encefalitis, absceso cerebral, absceso epi-
dural, endocarditis infecciosa, meningitis carcino-
matosa, tumor cerebral.
Laboratorio: hemograma, urea, creatinina, glu-
cemia, coagulograma, hemocultivos, considerar
ECG, Rx trax.
Preparar para puncin lumbar, descartar primero
signos de hipertensin endocraneal, TAC cerebral
previa cuando hay signos de dficit focal, edema
de papila, o alteracin de conciencia (evaluar
masa ocupante).
Si existe la sospecha de meningitis bacteriana con
compromiso general del paciente, dada la natu-
raleza fulminante de la enfermedad se sugiere
iniciar inmediatamente el tratamiento antibitico
endovenoso, tiempo puerta droga <30 min (no
importa si la puncin lumbar se demora).
Valorar la TAC cerebral y las caractersticas del
NEURO
Neisseria meningitidis:
Rifampicina 600 mg /12 hs. por 48 hs.
Haemophilus influenzae:
Rifampicina 600 mg /24 hs. por 4 das.
229
Streptococcus pneumoniae:
No requiere profilaxis antibitica.
Bacteriologa sospechada
NEURO
230
Inmunocomprometido: Streptococcus pneumo-
niae, Neisseria meningitidis, Listeria monocy-
togenes, bacilos gram negativos aergenos
(incluida P. aeruginosa).
Postneuroquirrgica: Staphylococcus aureus, Sta-
phylococcus epidermidis, bacilos gram negativos
aergenos (incluida P. aeruginosa).
NEURO
N EUROLGICO
231
ABD ABDOMINAL
PENSAR EN ABDOMINALES
B Ruptura de Bazo
O Obstruccin Intestinal
M Isquemia Mesentrica
A Apendicitis
E Embarazo Ectpico
S Substancias Txicas
Ubicacin en el tema
234
El examen habitualmente se modifica con el
tiempo de evolucin.
Sntomas banales pueden ser originados por
patologas severas, y por otro lado, patologas
benignas pueden desencadenar sntomas
severos.
30% queda sin diagnstico.
Obligacin en Medicina de
Emergencias: Categorizar el riesgo.
235
Qu comi y cundo? En muchas oportuni-
dades el dolor se relaciona con una trasgresin
alimentaria, o con alimentos en mal estado.
Qu apareci primero: dolor o vmito? El dolor
primero es generalmente peor, y es ms probable
que sea causado por enfermedad quirrgica.
Cunto tiempo lleva de dolor? El dolor de menos
de 48 horas en general es peor.
Ha tenido alguna ciruga abdominal? Considere
obstruccin en los pacientes que refieren ciruga
abdominal anterior.
Es el dolor constante o intermitente? El dolor
constante la mayora de las veces es peor.
Ha tenido algn episodio previo similar? La
ausencia de episodios anteriores es peor.
Tiene una historia de cncer, de diverticulosis,
de pancreatitis, de insuficiencia renal, de cl-
culos biliares, o de enfermedad inflamatoria del
intestino? Todos son sugestivos de una enfer-
medad ms seria.
Usted tiene HIV? Consideremos la infeccin
oculta o la pancreatitis droga-relacionada.
Cunto alcohol bebe por da? Consideremos
pancreatitis, hepatitis o cirrosis.
Hay sntomas o signos urinarios? Disuria,
ABD
236
Est relacionado con el ritmo menstrual, tras-
tornos del flujo vaginal, sangrado vaginal?
Orientan a problemas de origen ginecolgico.
Usted est tomando antibiticos o corticoides?
stos pueden enmascarar la infeccin.
El dolor comenz centralmente y emigr al cua-
drante inferior derecho? Alta especificidad para
apendicitis.
Tiene una historia de enfermedad cardiovas-
cular, de hipertensin o de fibrilacin auricular?
Considere isquemia mesentrica y aneurisma de
aorta abdominal.
237
Causas ms frecuentes segn la edad
Cetoacidosis diabtica y
SISTMICAS alcohlica, uremia, porfiria,
LES, vasculitis
Faringitis, mononucleosis
INFECCIOSAS
infecciosas
ABC en emergencias
238
Grupos especiales de riesgo (en adultos)
239
Patologas subdiagnosticadas
IAM.
Apendicitis.
Embarazo ectpico.
Ruptura de AAA.
240
El diagnstico de dolor abdominal inespecfico se
obtiene por exclusin, alcanza hasta el 40% de
las consultas por dolor abdominal en menores de
50 aos, la mayora es de curso benigno, se debe
tener especial cuidado con los gerontes, se acon-
seja brindar instrucciones al alta y/o volver a citar al
paciente.
La causa ms frecuente de abdomen agudo en la
embarazada sigue siendo la apendicitis aguda.
Todo paciente mayor con sospecha de clico renal,
dolor en flanco, o dorso lumbar, debe completar
los estudios para descartar ruptura de Aneurisma
de Aorta Abdominal. Es posible la confusin entre
ambos.
En todo paciente con dolor en el cuadrante inferior
derecho se debe considerar la apendicitis. Es posible
la confusin con la gastroenteritis.
En pacientes con dolor abdominal y trauma se deben
completar los estudios hasta descartar: sangrado,
laceracin heptica o esplnica.
Obstruccin intestinal: en intestino delgado comn-
mente por adherencias, hernias incarceradas o cl-
culos migrados; en intestino grueso frecuentemente
por cncer, vlvulos o diverticulitis.
ABD
241
La mayora de los pacientes que se presentan con
dolor pelviano e hipotensin tienen una patologa
quirrgica. Se debe iniciar resucitacin con lquidos y
sangre, e inmediata consulta quirrgica.
El dolor clico abdominal intenso difuso orienta a la
oclusin intestinal. El dolor desproporcionado a la pal-
pacin es frecuente en la isquemia intestinal, donde
en etapas tempranas presenta abdomen blando.
El dolor penetrante desde epigastrio a dorso es fre-
cuente en la pancreatitis.
La administracin de analgesia con derivados
opioides en el paciente con dolor abdominal es
segura, no enmascara otros posibles hallazgos, no
incrementa la morbimortalidad, y en la mayora de
los casos clarifica el diagnstico. Es un acto mdico
y humano bsico.
ABC.
O2.
EV 2 vas gruesas.
Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.
ABD
sangre.
Notificar a quirfano para preparar una sala ECG,
Rx, LAB, ECO, TAC.
242
X Factores de riesgo
Sexo masculino, antecedente familiar, enfer-
medad del tejido conectivo, HTA, tabaquismo,
adultos mayores.
X Presentacin
Los signos vitales son normales en el 70% de los
casos en el momento de la consulta. La trada
tpica se presenta en <25%: hipotensin, dolor en
flanco y dorso, y masa abdominal palpable.
Dolor abdominal, en flanco, o en dorso, vmitos,
sncope, hematemesis, masa pulstil, a veces
aumento de la tensin de la pared abdominal,
hipotensin, a veces prdida de pulsos.
Pacientes de edad, presentan hipotensin y
sncope, se confunde en presentaciones con
dolor dorsolumbar, se requiere rpida ecografa
para su valoracin, consulta precoz con cirujano
vascular, se trata de paciente de muy alto riesgo.
X Diagnstico
La Rx abdominal puede valorar calcio en la pared
artica, la angiografa puede perder el diagnstico
cuando el aneurisma posee trombos intracavi-
tarios, la ecografa (ECO) abdominal los detecta
fcilmente, pero se le dificulta identificar fisuras
con prdidas, la TAC identifica el 100%, y el 95%
ABD
243
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)
Actitud
ABC.
O2.
EV 2 vas gruesas.
Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.
Signos Vitales (SV):
HDA
Estable Inestable
Sonda Resucitar
nasogstrica (Lquidos - sangre)
No se controla
Ciruga
244
Solucin fisiolgica 2 L.
Considerar transfusin.
ECG, Rx trax, Laboratorio grupo y factor, coagu-
lograma, hemograma, urea, creatinina, glucemia,
ionograma, plaquetas.
Corregir coagulopatas.
Omeprazol 120 mg/da, luego disminuir.
Valorar plaquetas si su nivel es <50.000/mL.
Medicacin en vrices esofgicas:
Se puede utilizar terlipresina, vasopresina, soma-
tostatina y octreotide.
Terlipresina: Constituye el frmaco de
primera eleccin. Es un anlogo de la vaso-
presina, con menor toxicidad cardiovascular.
La terlipresina ha demostrado ser superior al
placebo en el control de la hemorragia va-
ricosa y mejorar la sobrevida. La dosis inicial
es de 2 mg cada 4 horas durante 48 horas,
luego puede ser reducida a 1 mg cada
4 horas.
Vasopresina: Reduce el GPVH y la presin
intra-varicosa por su efecto vasoconstrictor
esplcnico. Debido a sus efectos adversos
(vasoconstriccin coronaria), cay en desuso
desde la aparicin de nuevas drogas. Uti-
ABD
245
vasodilatadoras y producir vasoconstriccin
esplcnica. La somatostatina puede resultar
tan eficaz como la vasopresina y la terlipresina
en el control del sangrado, sin poseer los
efectos adversos de las mismas. Sin embargo,
no ha demostrado beneficios en la supervi-
vencia. Debido a su efecto transitorio, debe ser
administrada en infusin continua en dosis de
250 g/hora, precedida de un bolo IV de 250 g.
Octreotide: Este anlogo de la somatostatina
tiene la misma eficacia que la terlipresina en
el tratamiento de la hemorragia, pero no ha
demostrado efecto en la supervivencia.Se admi-
nistra en infusin continua de 25-50 g/hora,
precedida de un bolo IV de 50-100 g.
246
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (HDB)
Actitud
ABC.
O2, EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.
Considerar que se trate de HDA.
Signos Vitales (SV):
HDB
Estable Inestable
Sonda Resucitar
nasogstrica (Lquidos - sangre)
Normaliz Contina
Positiva Negativa
Signos vitales Inestable
local o Quirrgico
Centellografa Positiva
TAC Negativa
247
EV 2 vas gruesas, Solucin fisiolgica 2 L, en
paciente inestable Considerar transfusin - ECG,
Rx trax, Laboratorio grupo y factor, coagulo-
grama, hemograma, urea, creatinina, glucemia,
ionograma, plaquetas.
Corregir coagulopatas.
Valorar plaquetas si su nivel es <50.000/mL.
La causa ms comn de sangrado masivo bajo es la
HDA, por ello es conveniente colocar SNG a todos.
Otras causas diverticulosis 35%, angiodisplasia 30%,
plipos cancergenos 10%, enfermedad rectal 7%,
otras 3%, sin diagnstico 15%.
80 a 90% de las HDB frenan espontneamente sin
tratamiento.
El tratamiento angiogrfico en la sala de hemodi-
namia puede consistir en vasopresina local o emboli-
zacin superselectiva del vaso responsable.
CLICO RENAL
Actitud
ABC.
ABD
248
recurre dentro del ao. A veces est asociado a
historia familiar de clicos renales.
Valorar las caractersticas del dolor.
Episodio agudo y severo de intenso dolor clico
en flanco irradiado a ingle o genitales, usual-
mente acompaado de nuseas y vmitos. El
dolor ocasiona imposibilidad de encontrar una
posicin confortable. Un hallazgo que colabora
en el diagnstico es la hematuria. En ocasiones
puede asociarse a fiebre sugiriendo infeccin
agregada.
Diagnstico:
Descartar diagnsticos diferenciales de potencial
riesgo en dolor abdominal, paciente >50 aos
con sospecha de clico renal, dolor en flanco o
dorso lumbar, solicitar ecografa para descartar
ruptura de Aneurisma de Aorta Abdominal.
ECG, Laboratorio:
Anlisis de orina, hemograma, iono-
grama, urea, creatinina, glucemia, test de
embarazo (descartar embarazo ectpico).
Pielografa, o TAC helicoidal sin contraste:
Son los exmenes indicados para evaluar
los clculos. En ocasiones se solicita
ecografa renal; fundamentalmente las
imgenes evalan el tamao de las
ABD
249
El tratamiento bsico en emergencias es la
analgesia.
AINE u opioides, tambin se pueden combinar.
Ketorolac, Diclofenac, Dextropropoxifeno, Mepe-
ridina, Morfina u otros, dosis tituladas de acuerdo
a la severidad del cuadro.
Plan de hidratacin amplio en casos de
deshidratacin.
Metoclopramida u ondansetrn, pueden usarse
como antiemticos.
Pacientes con signos de infeccin, dolor refractario,
persistencia de nuseas y vmitos, rin nico, cl-
culos grandes intrarrenales, y riesgo por comorbili-
dades: requieren internacin.
ABD
ABC en emergencias
250
MI MEDIO INTERNO
X Cetoacidosis diabtica
X Equilibrio cido-base
X Acidosis metablica
X Etiologa de los trastornos
X Kalemia (Hipo e Hiperpotasemia)
X Natremia (Hipo e Hipernatremia)
MI
CETOACIDOSIS DIABTICA
Actitud
ABC.
O2, en estado de conciencia alterado o shock.
EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.
Signos vitales.
Interrogatorio dirigido, usual dosis de insulina,
cambios, ltima comida, sntomas de infeccin.
Examen fsico focalizado, buscar signos de
infeccin, estado de conciencia, valorar deshidra-
tacin.
Tira reactiva para glucosa en suero.
Tira reactiva para glucosa y cuerpos cetnicos en
orina.
Laboratorio: glucemia, urea, creatinina, ionogra-
ma, hemograma, bicarbonato, gases en sangre,
orina completa, considerar cuerpos cetnicos
en suero, calcio, magnesio, fsforo, osmolaridad
srica.
ABC en emergencias
252
Insulina 10 U EV en bolo, e infusin de 5 a 10 U/h.
K+ Potasio inicialmente, valorar que presente
funcin renal indemne, si K <3,5 mEq/L aportar
20 mEq/h, si est en valores normales aportar 10
a 40 mEq/ por litro de lquido EV aportado.
Considerar fosfato de potasio y magnesio si los
niveles son bajos.
Bicarbonato de Na+: slo en casos de pH <7, o
para el tratamiento de Hiperkalemia.
Antibiticos slo si existe clara evidencia de
infeccin.
Control de glucosa c/ 30 a 60 min y electrolitos
c/ 1 a 2 horas, en la primera hora la glucemia
debera disminuir por lo menos 50 mg%, y con-
tinuar de esa forma, muy buena respuesta sera
una disminucin de 100 mg% por hora; con dis-
minuciones ms importantes se corre el riesgo
potencial de edema cerebral.
Una vez que se logr glucemia <300 mg%, bicar-
bonato >15 mEq/L, Anin Gap normalizado, se
comenz con la ingesta va oral, se puede pasar
a insulina subcutnea.
MEDIO INTERNO
X Desencadenantes
Reciente cambio de dosis o tipo de insulina,
infeccin, discontinuar dieta o medicacin,
trauma.
Descartar adems evento coronario (IAM), u otra
MI
253
X Sntomas
Puede presentarse como un cuadro inespecfico
con astenia, anorexia y adinamia. Tambin puede
manifestar polidipsia, poliuria, astenia, nuseas,
vmitos, dolor abdominal, cefalea, alteracin del
nivel de conciencia, deshidratacin, fiebre, disnea,
taquipnea, taquicardia, hipotensin, convulsiones.
Se confunde frecuentemente con una gastroente-
ritis, y es una patologa subdiagnosticada.
X Diagnstico de laboratorio
Glucemia >300 mg%.
Bicarbonato <15 mEq/L (en ausencia de Insufi-
ciencia renal crnica).
pH arterial <7,30 en las primeras 24 hs.
Hipokalemia.
Coma hiperosmolar
254
X Diagnstico de laboratorio
Osmolaridad plasmtica >350 mOsm/L.
Glucemia >600 mg%.
Sin cetosis, puede presentar una acidosis lctica.
Elevacin de la urea.
CPK elevada por rabdomilisis.
Tratamiento similar, con algunas particularidades:
existe un dficit de lquidos ms importante que en la
cetoacidosis, por lo cual es fundamental su reposicin.
En general se utiliza la mitad de la dosis de insulina,
y el aporte de potasio depende tambin de la funcin
renal y la kalemia. El paciente en coma requiere una
va area segura precoz, se solicitan cultivos y se
inicia tratamiento antibitico emprico.
CIDO - BASE
pH = CO3H/pCO2
Pautas de compensacin de los transtornos cido-
base:
Acidosis Metablica:
MEDIO INTERNO
255
Acidosis Respiratoria:
Aguda:
CO3H aumenta 1 mEq/L por c/10 mmHg
que aumenta la pCO2.
Variacin >CO3H= 0,1 variacin >pCO2.
Crnica:
CO3H aumenta 3,5 mEq/L por c/10 mmHg
que aumenta la pCO2.
Variacin >CO3H= 0,35 variacin
>pCO2.
Alcalosis Respiratoria:
Aguda:
CO3H disminuye 2 mEq/L por c/10 mmHg
que disminuye la pCO2.
Variacin <CO3H= 0,2 variacin <pCO2.
Crnica:
CO3H disminuye 5 mEq/L por c/10 mmHg
que disminuye la pCO2.
Variacin <CO3H= 0,4 variacin <pCO2.
Etiologa
Puede ser:
256
Con Anin Gap (AG) aumentado: el Cl est
normal.
Con AG normal: el Cl- est aumentado.
Anin Gap = AG = Na - (Cl + CO3H) = 9 a 15 mEq/L.
Gap osmolar = Osmolaridad calculada osmola-
ridad medida =/< 10.
Osmolaridad Plasmtica: calculada segn la
posible causa:
[(2) x (Na+)] + [Glucosa/18] + [Urea/5,6] +
[etanol/4,6] + [metanol/2,6] + [etilenglicol/5] +
[acetona/5,5] + [isopropanol/5,9]
La variacin del AG es proporcional a la variacin
del CO3H en la AM.
cidos.
AG normal: HCl aumentado, Acidosis Hiperclo-
rmica que consume el CO3H.
Se ve en:
Diarreas, Acidosis Tubular Renal, el rin falla
en la reabsorcin de bicarbonato.
MI
257
Tratamiento
Corregir la causa.
Eventualmente aportar CO3H y K+.
Rehidratar con SF si el paciente est hipovo-
lmico.
CO3H deseado CO3H medido 0,5 peso kg=
CO3H mEq/L que se debe suplementar.
Tener en cuenta el K+, ya que disminuye 1 mEq/L
por c/0,4 puntos de pH disminuido.
Alcalosis Metablica
Vmitos.
Dbito por SNG.
Deplecin de volumen.
Tratamiento con diurticos.
ABC en emergencias
258
Acidosis Respiratoria (se deprime la ventilacin)
Sobredosis de sedantes.
Lesiones del SNC.
Neuropatas.
Miopatas.
Anormalidades del trax, cifosis, trauma.
Enfermedades pleurales.
Enfermedades respiratorias obstructivas (EPOC,
asma).
KALEMIA
Actitud
ABC.
MI
259
Interrogatorio dirigido.
Examen Fsico focalizado.
ECG, Laboratorio.
Hipokalemia
Clnica:
Astenia, letargo, confusin, debilidad, arre-
flexia, hipotensin, disnea.
Cambios ECG:
QRS bajo voltaje y ensanchados, T aplanadas,
depresin del ST, ondas P y U prominentes.
Tratamiento:
Valorar adecuada funcin renal.
K+ 10 mEq/h con monitoreo cardaco.
Hiperkalemia
Clnica:
Parestesias, debilidad, parlisis ascendente.
Cambios ECG:
T picudas, intervalos PR y QT prolongados, P
ABC en emergencias
cacin digitlica).
Albuterol 5 mg en nebulizacin, se puede
repetir.
260
Furosemida 40 mg EV.
Kayexalate 15 a 60 g VO, o 50 g va rectal con
sorbitol.
Bicarbonato de Na+ 50 mEq EV, se puede
repetir.
Insulina 10 U en una ampolla de glucosado.
hipertnico (50 g) EV, luego 20 U en 500 mL
de dextrosa al 10% EV en una hora si es
necesario.
Dilisis en casos de falla renal.
NATREMIA
Actitud
ABC.
O2, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.
Signos vitales.
Interrogatorio dirigido.
Examen Fsico focalizado.
ECG, Laboratorio.
MEDIO INTERNO
Hiponatremia
Leve >120 mEq/L, Moderada e/120-110 mEq/L,
Severa <110 mEq/L.
261
Valorar en hiponatremia
X Tratamiento
MI
262
Clculo del dficit de:
Na: [0,6 (Peso en kg)] (140 Na del paciente).
Solucin fisiolgica (SF) 0,9%
1L= 154 mEq de Na+.
Solucin salina al 3% 1L= 513 mEq de Na+.
Considerar clorurado de Na+ hipertnico al 20%.
Excrecin fraccional de Na+ (EFNa):
[(Na urinario creatinina plasmtica) / (Na+ plas-
mtico creatinina urinaria)] 100
Indicacin de la solucin salina hipertnica
en severa hiponatremia con manifestaciones
neurolgicas, intentar corregir hasta un nivel de
120-125 mEq/L, intentando no superar aumentos
de 20 mEq/L en 24 hs., correccin ms rpida
puede desencadenar mielolisis pontina o edema
cerebral - Infusin de 1 a 2 mL/Kg/h de solucin
salina al 3%.
Hiponatremia hipovolmica: corregir la causa
subyacente, reponer volumen con SF EV, controlar
el gasto cardaco y la perfusin perifrica.
Hiponatremia normovolmica, o hipervolmica:
(es ms frecuente) restriccin hdrica a no ms
de 1 L/da y aumento de sal en la dieta, reponer
MEDIO INTERNO
263
Hipernatremia
Moderada: Na+ e/146 y 155 mEq/L,
Severa: Na+ >155 mEq/L
Valorar en hipernatremia
Prdida de H2O y Na corporal (Na+<)
264
Aumento de Na+ y H2O corporal
X Tratamiento
Depende de la severidad, cronicidad y etiologa
de la hipernatremia.
Calcular el dficit de H20 libre:
[0,6 x (Peso en Kg) (Na+ del paciente Na+
normal)] / Na+ del paciente.
Corregir lentamente, para llegar a valores nor-
males en 2 3 das.
La veloz rehidratacin puede causar edema
cerebral, convulsiones o coma, la disminucin del
Na+ no ms rpido de 0,5 a 1 mEq/L/h.
Los casos de sobrecarga endgena de Na+
responden bien a la restriccin de Na+ y el trata-
miento de la causa subyacente.
Hipernatremia hipovolmica: bolo de SF inicial,
MEDIO INTERNO
265
Hipernatremia hipervolmica: utilizar diurticos o
dilisis cuando existe exceso de lquido.
Hipernatremia en Diabetes inspida: restriccin de
Na+, Vasopresina 1 a 2 gammas EV o subcutnea
c/12 hs., o 5 a 20 gammas va nasal, Clorpro-
pamida 100 a 500 mg/da, mejora los efectos
de la Vasopresina en el tbulo renal, Hidrocloro-
tiacida mejora la excrecin de Na+.
Prdida de Na+
Na+ = 0-10 mOsm/L
extrarrenal
Deplecin de
volumen Prdida Na+ renal
Na+ >10 mOsm/L o Insuficiencia
adrenal
Na+= 0-10 mOsm/L Azoemia Prerrenal
Oliguria aguda Necrosis tubular
+
Na >30 mOsml/L
aguda
Deplecin de
Na+= 0-10 mOsml/L
volumen, Edemas.
Hiponatremia SIADH
Na+ >aporte diario Insuficiencia
adrenal
ABC en emergencias
Prdida extrarrenal
K+= 0-10 mOsm/L
Hipokalemia de K+
K+ >10 mOsm/L Prdida renal de K+
Alcalosis que
Cl= 0-10 mOsm/L
Alcalosis responde a Cloro
metablica Alcalosis
Cl= ingesta por dieta
resistente al Cloro
MI
266
AX ANEXOS
X Reaccin anafilctica
X Sndrome febril
X Dolor lumbar
X Ataque de pnico
X Txicos
X Intoxicacin por monxido de carbono (CO)
X Quemaduras
X Golpe de calor
X Hipotermia
X Erisipela
X Constipacin
X Panadizos
X Vrtigo
X Diferencias entre gripe y resfro
X Linfadenopatas
X Frmulas y datos utilizados en Emergencias
AX
REACCIN ANAFILCTICA
Actitud
ABC.
O2.
EV 2 vas gruesas.
Monitor cardaco, Oximetra de pulso.
Signos vitales.
Preparacin para intubacin orotraqueal, va
area (VA) definitiva en pacientes indicados.
Reaccin severa
268
Reaccin moderada
Causas
Valorar
Va area, constantemente.
Eritema, enrojecimiento facial, rashes, prurito,
edema, temblor, cefalea, mareos, disnea, ruidos
agregados respiratorios, vmitos, hipotensin,
taquicardia, deterioro del nivel de conciencia,
broncoespasmo, shock, paro cardiorrespiratorio.
A NEXOS
AX
269
SNDROME FEBRIL
Actitud
ABC.
Considerar O2, EV, Monitor cardaco, Oximetra de
pulso.
Signos vitales.
Interrogatorio y examen fsico dirigidos o deta-
llados, de acuerdo al compromiso del paciente.
Buscar el foco: antecedentes de otra persona
conviviente con fiebre, inicio, evolucin y caracte-
rsticas de la fiebre, evaluar odos, nariz y fauces,
cuello existe dolor, rigidez?, ganglios alguna
adenopata?.
Pulmones: presencia de crepitantes, sibi-
lancias o roncus, puede el paciente producir
una tos efectiva?
Corazn: soplos nuevos endocarditis, mio-
carditis.
Abdomen: presencia o ausencia de ruidos
hidroareos, dolor a la palpacin, signos de
defensa abdominal, matidez en hipogastrio
globo vesical?. Examen pelviano y mamario,
especialmente en purperas. Prostatitis.
ABC en emergencias
270
Considerar endocrinopatas: tirotoxicosis, feocro-
mocitoma, diabetes.
Extremidades: tuvo acceso endovenoso, hay
eritema? Valorar pantorrillas, dolor a la com-
presin de la masa muscular o edema.
Letargo, agresividad, alteracin de conciencia:
considerar TAC cerebral y puncin lumbar.
Sospechar medicaciones o drogas que pueden
producir fiebre, enfermedades de transmisin
sexual.
ECG, Rx trax, Laboratorio hemograma, urea,
creatinina, glucemia, ionograma, hepatograma,
coagulograma, orina completa, considerar gases
en sangre, cultivos de sangre y orina, ecografa,
TAC, puncin lumbar, u otros mtodos, de acuerdo
a la presentacin y los hallazgos.
Evaluar
271
Con foco claro
272
Con compromiso general: ingreso hospitalario,
completar estudios y tratamiento segn etiologa.
Considerar
EMERGENCIAS NO URGENTES
IAM Fiebre por medicamentos
TEP Neoplasia
Enfermedad inflamatoria
ACV
intestinal
Hipertermia maligna Sndrome post-miocardiotoma
Tormenta tiroidea Insuficiencia cardaca
Insuficiencia suprarrenal aguda Deshidratacin
Reaccin por transfusin Trombosis de vena profunda
Edema de pulmn Gota
A NEXOS
273
CAUSAS INFECCIOSAS
CAUSAS
EMERGENCIAS NO URGENTES
INFECCIOSAS
Cistitis, epididimitis,
Absceso prostatitis, nefritis,
Genitourinaria
tubo-ovrico enfermedad inflamatoria
de la pelvis
Otitis media,
Neumona sinusitis,
bacteriana con faringitis,
insuficiencia
bronquitis,
respiratoria,
Respiratoria influenza,
absceso
tuberculosis,
periamigdalino,
absceso neumona
retrofarngeo bacteriana,
epiglotitis
Endocarditis,
Cardiovascular
pericarditis
Peritonitis
apendicitis,
Colitis
Gastrointestinal colecistitis,
Enteritis
diverticulitis,
absceso
Meningitis,
trombosis del
Neurolgica seno cavernoso
Encefalitis,
absceso cerebral
Gangrena, Celulitis,
Piel y Tejidos
absceso de tejido lcera de decbito
ABC en emergencias
blandos
blando infectada
Sepsis, shock
Sistmica sptico,
meningococcemia
AX
274
DOLOR LUMBAR
La consulta por dolor lumbar, en la mayora de los
casos, se debe a contracturas musculares por vicios
posturales, esfuerzos, o trauma leve.
Aproximadamente el 90% mejora con analgsicos
comunes y/o miorrelajantes dentro de la semana o
el mes.
Actitud
ABC.
Pacientes inestables, O2, EV, Monitor cardaco, Oxi-
metra de pulso.
Signos vitales.
Objetivo en emergencias: descartar las causas
potencialmente riesgosas.
Infeccin, Cola de caballo, hernia o ruptura discal,
aneurisma de aorta abdominal, fractura o tumor.
Interrogatorio dirigido y examen fsico focalizado:
Acompaado por dolor abdominal e hipotensin,
considerar AAA; con escalofros, fiebre, astenia, o
pacientes inmunodeprimidos, valorar infeccin;
factores de riesgo para neoplasia, disfuncin
de esfnter anal o uretral, sospechar sndrome
de cola de caballo; sbito e intenso dolor hacia
muslo y pierna, o trastornos en la sensibilidad o
motilidad de miembro inferior, considerar com-
promiso discal; uso de corticoides, osteoporosis
A NEXOS
275
fracturas, palpacin y auscultacin abdominal,
masa pulstil, soplos, puo percusin renal, y
puntos ureterales (infeccin del tracto urinario),
tono esfnter anal y sensibilidad perineal.
Focalizar presencia de signos de compresin
medular, o radicular.
Recordar la valoracin de la sensibilidad y moti-
lidad correspondiente a los segmentos medulares
probablemente comprometidos.
Exmenes complementarios en general slo son
necesarios en presencia de datos positivos en la
evaluacin clnica.
Considerar
276
ATAQUE DE PNICO
Episodios transitorios y recurrentes de angustia o
miedo, que pueden tener distintas presentaciones
segn la sintomatologa acompaante: Taquicardia,
palpitaciones, taquipnea, disnea, sensacin de ahogo,
sudoracin, dolor de pecho, epigastralgia, dispepsia,
nuseas, mareos, vrtigo, parestesias, temblores
y sacudidas, escalofros, sensacin inminente de
muerte. Habitualmente resuelve dentro de la hora.
Actitud
ABC.
O2, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.
Signos vitales.
Objetivo: descartar causas de riesgo vital.
Sndrome coronario agudo, TEP, crisis asmtica,
Insuficiencia cardaca, ACV, Crisis convulsiva,
Hipoglucemia, Otros trastornos endocrinos, Auto-
intoxicaciones, Vctima de violencia.
277
acompaados de palpitaciones, falta de aire,
molestia en el pecho, o vrtigo?
En el examen, la FC y la TAS pueden estar aumen-
tadas, en gases en sangre el bicarbonato puede
estar ligeramente disminuido, relacionado con la
hiperventilacin.
El diagnstico se realiza inicialmente por la
ausencia de otra patologa que explique el
cuadro, adems de las caractersticas propias del
paciente (edad, sexo, antecedentes) y las caracte-
rsticas de la presentacin del episodio.
278
TXICOS
En caso de exposicin a agentes qumicos o deter-
minadas noxas biolgicas, descontaminar, y si est
indicado aislar al paciente, proveer medidas de pro-
teccin del equipo de Emergencias.
Actitud
ABC.
O2, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.
Signos vitales, escala de Glasgow, monitorearlos
frecuentemente.
Tratar arritmias y convulsiones.
Alteracin de conciencia presente:
Intubacin endotraqueal y valorar indemnidad
de columna cervical cuando Glasgow <9, o hay
imposibilidad de proteger la va area, o hay
signos de hipertensin endocraneana.
Considerar si es adecuado Naloxona 2 mg EV, y
Tiamina 100 mg EV.
Tira reactiva para glucosa en sangre, si el nivel es
bajo aportar un glucosado hipertnico (50 mL de
dextrosa al 50%).
Comenzar plan de hidratacin amplio.
En casos de txicos que se impregnan en vesti-
menta y se absorben por piel (organofosforados,
hidrocarburos), retirar toda la ropa (con medidas
de proteccin), limpieza cutnea con agua y
A NEXOS
279
Carbn activado VO o por sonda nasogs-
trica cuando se desconoce la causa, o en
intoxicacin por Aspirina, Barbitricos, Carba-
macepina, Digoxina, Dextropropoxifeno, Nadolol,
Difenilhidantona Diazepam, Teofilina, antidepre-
sivos, no indicado si se conoce que se debe a
pesticidas, hidrocarburos, cidos, lcalis, hierro,
litio, solventes.
Considerar lavado gstrico en ingesta de txico
reciente con solucin fisiolgica o agua 250 a
300 mL por vez, considerar proteccin de va
area si presenta algn grado de deterioro de
conciencia, contraindicado cuando la intoxicacin
se debe a custicos (cidos, lcalis), solventes,
hidrocarburos, paciente portador de coagulopata.
Interrogatorio dirigido a terceros: determinar el
txico probable, medicaciones, autointoxicacio-
nes, ideacin suicida, valorar cundo se inici,
datos de la escena donde se encontr, valoracin
de sntomas.
Examen fsico focalizado en signos vitales, y
signos de intoxicaciones especficas, sistemas
cardiovascular y neurolgico, considerar los sn-
dromes txicos caractersticos.
ECG, Laboratorio: hemograma, urea, creatinina,
glucemia, ionograma, magnesio, calcio, gases
arteriales, screening de txicos y drogas ilcitas en
sangre y orina, o si se conoce el txico valorar su
ABC en emergencias
280
Productores del vmito como ipecacuana usual-
mente no son necesarios.
Flumazenil 0,5 mg EV puede mejorar transito-
riamente al paciente intoxicado con benzodiace-
pinas (precaucin en adictos a las mismas y en
pacientes epilpticos puede desencadenar con-
vulsiones).
Forzar diuresis slo intoxicaciones graves donde
el txico se elimine por va renal, y donde no
haya una adecuada respuesta al tratamiento
inicial.
Antdoto especfico una vez determinada la causa.
Determinar y corregir el estado cido-base,
clculo de Gaps.
Acidosis con Gap aumentado: pensar en
aspirina, monxido de carbono, alcohol, ce-
toacidosis diabtica o no, tolueno, metanol,
uremia, paraldehdo, isoniazida, hierro, etilen-
glicol.
Acidosis con Gap normal: acetozolamida.
Alcalosis metablica: diurticos, productores
del vmito, ingesta de lcalis.
Alteracin de Doble Gap (Anin Gap y Gap
osmolar): intoxicacin por metanol, isopro-
panol etilenglicol.
Considerar hemodilisis, especialmente con eti-
lenglicol, isopropanol, teofilina, salicilatos, meta-
A NEXOS
281
Existen diferentes sndromes txicos
caractersticos
X Sndrome anticolinrgico
Taquicardia.
Hipertermia.
Sequedad de mucosas (seco como el hueso).
Enrojecimiento cutneo (rojo como remolacha).
Midriasis (ciego como el murcilago).
Delirio.
Retencin urinaria (globo vesical).
Agitacin.
Taquipnea.
Antidepresivos tricclicos, Difenhidramina, derivados
ABC en emergencias
X Sndrome colinrgico
Salivacin.
Bradicardia.
AX
282
Aumento de secreciones bronquiales.
Lagrimeo.
Aumento de diuresis.
Diarrea.
Vmitos.
Insecticidas organofosforados, o algunos mal lla-
mados accidentes industriales son las etiologas ms
frecuentes.
X Sndrome simpaticomimtico
Hipertensin arterial.
Taquicardia.
Midriasis.
Ansiedad, estado de alerta.
Diaforesis.
Hipertermia.
Taquipnea.
Arritmias.
Cocana, Anfetaminas, Efedrina, xtasis son las etiolo-
gas ms frecuentes. La diferencia de toxicidad entre
simpaticomimticos y anticolinrgicos, es que en
esta ltima hay ausencia de sudoracin (seco como
hueso).
A NEXOS
AX
283
INTOXICACIN CON MONXIDO DE
CARBONO (CO)
Actitud
ABC.
O2, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.
Signos vitales.
Interrogatorio dirigido y examen fsico focalizado.
Valorar la fuente productora de CO: calefones,
cocinas, estufas, calderas, hornos, motores de
combustin, incendios. Considerar la presencia
de ms de una vctima. Evaluar la sintomato-
loga, cuadro gripal, cefalea, nuseas y vmitos,
mareos, palpitaciones, dolor de pecho, disnea,
fatiga, malestar general, hipotensin, somno-
lencia, confusin, parestesias, convulsiones,
coma, PCR.
En intoxicaciones graves con alto porcentaje
de carboxihemoglobina (COHb), puede generar
cuadros ms severos por isquemia,como sndrome
coronario, edema agudo de pulmn no cardio-
gnico, rabdomilisis, insuficiencia renal aguda,
coagulacin intravascular diseminada (CID),
falla multiorgnica o encefalopata isqumica.
ECG para valorar isquemia silente, y nivel de
COHb, son los exmenes complementarios
ABC en emergencias
284
pueden aparecer valores aumentados de la O2Hb
en los gases en sangre.
Considerar Rx trax, laboratorio, enzimas car-
dacas, estado cido-base, mioglobina en sangre
y orina, TAC cerebral.
COHb <20% en general no presenta sntomas, entre
20 y 40% cefalea, nuseas, palpitaciones, malestar
general; entre 40 y 60% confusin, compromiso neu-
rolgico, >60% PCR.
Tratamiento
Oxgeno al 100%.
285
QUEMADURAS
Actitud
ABC.
O2, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.
Signos vitales.
Va area es la primera prioridad, valorar signos de
injuria por inhalacin, o necesidad de intubacin
temprana. No demorar la intubacin endotraqueal
en los pacientes que tienen indicacin.
Analgesia precoz se sugiere iniciar con morfina.
Restitucin de lquidos Ringer lactato o Solucin
fisiolgica (frmula de Parkland) 4 mL/kg por
el porcentaje de superficie corporal quemada,
infundir la mitad en las primeras 8 hs., el resto en
las siguientes 16 hs.
Interrogatorio dirigido determinar la causa de la
quemadura, valorar si vendrn ms pacientes
al Departamento de Emergencias, si result en
ambiente abierto o cerrado, y obtener informacin
de las caractersticas del episodio.
Examen fsico focalizado: valorar signos de com-
promiso hemodinmico, de conciencia, y de va
area y respiracin, considerar traumatismo de
columna cervical.
ABC en emergencias
286
Determinar superficie corporal comprometida:
cabeza y cuello 9%, MMSS 9% c/u, tronco regin
anterior y posterior 18% c/u, genitales 1%, MMII
18% c/u, cuando es una quemadura de loca-
lizacin circunferencial puede comprometer la
ventilacin o la perfusin.
Determinar la profundidad de la quemadura:
tipo A eritematosa, dolorosa, ampollas, buen
relleno capilar, no compromete la capa basal
o germinativa de la piel y puede regenerarse
totalmente. Tipo AB, rosado plida o moteada, pre-
sencia o no de ampollas, regular o nulo relleno
capilar, van ms all de la basal. Tipo B lecho
blanco, marrn o negro, escara dura sin dolor,
sin relleno capilar, compromete todos los planos
cutneos, y pueden avanzar sobre estructuras
ms profundas.
ECG, Rx trax, Laboratorio: hemograma, urea,
creatinina, glucemia, ionograma, gases en san-
gre, coagulograma y grupo y factor, orina com-
pleta, valorar carboxihemoglobina inhalacin,
alcoholemia, CPK rabdomilisis (ECG y CPK
especialmente en quemaduras elctricas).
Profilaxis antitetnica si est indicada.
Antibiticos, en general no estn indicados.
Monitoreo de ritmo diurtico.
Considerar sonda nasogstrica y sonda vesical,
especialmente en quemaduras >20%.
Valorar que no exista glucosuria, que favorecera
A NEXOS
287
Preparar para limpieza quirrgica, debridamiento
de reas necrticas, en compromisos circunferen-
ciales incisiones longitudinales y liberacin de
reas comprimidas.
X Criterios de internacin
Quemado >10% (<10 y >50 aos).
Quemado >20%.
Quemadura tipo B >5%, o circunferencial.
Quemadura importante en cara, manos, pies,
genitales, articulacin mayor.
Quemadura importante por qumico o por elec-
tricidad.
Considerar lesin por inhalacin significativa,
antecedentes de importancia del paciente, me-
ABC en emergencias
288
GOLPE DE CALOR
Trastorno central en la regulacin de la temperatura
corporal, el organismo no es capaz de disminuir la
temperatura que ha producido, o la que ha alcanzado
por factores externos. Puede llevar a temperaturas
superiores a los 41 C, el compromiso del estado de
conciencia es caracterstico y frecuentemente est
asociado a edema cerebral.
Presentan riesgo los individuos deshidratados, edades
extremas, obesos, alcohlicos, atletas que realizan
ejercicios intensivos a altas temperaturas, enfermos
cardiovasculares, o aquellos medicados con antipsi-
cticos, anticolinrgicos, o drogas cardiovasculares
que pueden interferir con la regulacin de la tempe-
ratura corporal.
Actitud
ABC.
O2, EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.
Signos vitales, escala de Glasgow, monitorearlos
frecuentemente.
Control de T central.
Alteracin de conciencia presente:
Intubacin endotraqueal y valorar indemnidad
de columna cervical cuando Glasgow <9,
o hay imposibilidad de proteger la va area,
o hay signos de hipertensin endocraneana.
A NEXOS
289
Tira reactiva para glucosa en sangre, si el nivel es
bajo aportar un glucosado hipertnico (50 mL de
Dextrosa al 50%).
Interrogatorio dirigido al paciente, (o a terceros,
cuando presenta compromiso del estado de
conciencia), y examen fsico focalizado. Qu
actividad estaba realizando?, Dnde se encon-
traba? (lugar abierto, cerrado, hacinado, bajo el
rayo del sol), qu medicacin recibe?, ante-
cedentes. Taquicardia, taquipnea, hipotensin,
nuseas, vmitos, diarrea, sequedad de piel y
mucosas, confusin, letargo, convulsiones, coma.
Tpica trada: hipertermia, sequedad, alteracin de
conciencia.
Medidas fsicas de enfriamiento, compresas con
agua fra, airear ventiladores, lavado gstrico con
agua helada.
Ringer Lactato 500 mL en 20 min y 1,5 a 2 L en
4 hs.
Omeprazol 40 mg EV.
Amplio plan de hidratacin, 4 a 6 L
(SF y Dextrosa 5%).
ECG, Laboratorio: hemograma, urea creatinina,
glucemia, ionograma, coagulograma, gases en
sangre, calcio, CPK, orina completa, hepatograma,
considerar screening de txicos, perfil tiroideo;
TAC cerebral en deterioro de conciencia.
ABC en emergencias
290
Convulsiones: Diazepam 5 a 10 mg EV, o Lora-
zepam 1 a 2 mg EV.
CPK aumentada y mioglobinuria prevenir falla
renal: Furosemida 20 a 100 mg EV/da.
Acidosis Metablica: eventual correccin con
bicarbonato.
Coagulopata agregada: Plasma Fresco y Pla-
quetas.
Control Hidroelectroltico: tratamiento de hipo-
calcemia si hay alteraciones ECG (Precaucin en
insuficiencia renal).
A NEXOS
AX
291
HIPOTERMIA
Actitud
ABC.
O2, EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.
Signos vitales.
Mantener el paciente en posicin horizontal.
Evitar moverlo en forma brusca.
Retirar vestimenta hmeda y cubrir con mantas
secas.
Monitorear la temperatura central.
Proteger contra la prdida de calor.
Temperatura central 34 a 36 C.
Calentamiento pasivo y calentamiento
externo activo.
Temperatura central 30 a 34 C.
Calentamiento pasivo, y calentamiento
externo activo en tronco.
Temperatura central <30 C.
Calentamiento interno activo.
ABC en emergencias
RCP bsico.
Presencia de FV/TV Desfibrilar 360 J.
RCP avanzada.
AX
292
Ventilar con O2 humidificado caliente
(42-46 C).
Solucin fisiolgica EV caliente (43 C).
Continuar RCP.
Intervalos ms largos entre la medicacin endo-
venosa.
Repetir descargas para FV/TV conforme aumente
la temperatura.
Calentamiento interno activo.
293
ERISIPELA
La erisipela es un tipo especial de celulitis superficial
de la piel con compromiso linftico pronunciado, casi
siempre provocado por estreptococos del grupo A.
Grupos de riesgo
Neonatos.
Nios de corta edad.
Adultos de edad avanzada.
Factores predisponentes
stasis venosa.
Paraparesia o parapleja.
Diabetes mellitus.
Abuso de alcohol.
Sndrome nefrtico.
Resecciones linfticas.
Localizacin
ABC en emergencias
lceras cutneas.
AX
294
Traumatismos o abrasiones locales.
Lesiones psorisicas o eccematosas.
Micosis superficiales.
Lesiones sobre el mun umbilical (neonatos).
Tasa de recurrencia
30 % en un ao.
Bacteriemias
5%.
Descripcin de la lesin
Complicaciones
Manejo
X Tratamiento antibitico
A NEXOS
295
Cefalexina 500 mg a 1 gr cada 6 a 8 hs.
Eritromicina 500 mg cada 6 hs.
Claritromicina 500 mg cada 12 hs.
Va de administracin
Reposo
Evaluacin de progresin
296
Excluir trombosis
Hemocultivos
A NEXOS
AX
297
CONSTIPACIN
Causas
298
Diagnstico
Tratamiento
Depender de la causa
299
El paciente puede presentarse con constipacin
prolongada, subobstruccin intestinal, u obstruccin
intestinal.
300
PANADIZOS
301
de tumefaccin eritematosa del pulpejo del dedo e
impotencia funcional. No mediando drenaje en el
caso de los panadizos profundos las complicaciones
son: isquemia por compresin vascular y necrosis
de la tercera falange, infeccin por vecindad (osteo-
mielitis secundaria), o al abrirse camino hacia la
vaina de los tendones flexores o hacia la articulacin
interfalngica distal provocar tenosinovitis aguda o
artritis supurada respectivamente.
302
Los antibiticos recomendados son: cefalosporinas
de 1 generacin y penicilinas con IBL.
A NEXOS
AX
303
VRTIGO
Sensacin de rotacin en el espacio.
Clasificacin clnico-etiolgica
Diagnstico
Anamnesis
Exploracin fsica
Diagnstico diferencial
304
En general el vrtigo perifrico suele ser ms intenso,
de inicio ms brusco, empeora con los cambios de
posicin y se asocia con ms frecuencia a nuseas,
vmitos y sntomas cocleares como acfenos e
hipoacusia. La presencia de otros signos o sntomas
neurolgios y/o alteraciones del estado mental
orientan a una causa central.
PERIFRICO CENTRAL
Comienzo Brusco Insidioso
Intensidad +++ +
Evolucin Episdico Continuo,
progresivo
Duracin Seg, min, das Meses
Sntomas
+++ +
vegatativos
Hipoacusia +++ -
Aumento con
+++ +-
cambios posturales
Nistagmo horizontal Vertical, rotatorio,
mixto
Romberg + +
Marcha Lateropulsin Pulsin variable
Otros signos
- +
neurolgicos
Audiometra + -
Criterios de ingreso
305
Cuando no se puede concluir el origen central
perifrico.
Vrtigo de origen central.
Tratamiento
A. Sintomtico.
Medidas generales: reposo absoluto, dieta
lquida si la tolera, PHP si se presentan
vmitos incoercibles.
Farmacolgico:
Sedantes vestibulares: Sulpirida (Vipral):
100 mg/8 hs. va oral, EV, IM.
Antiemticos:metoclopramida (Reliveran)
10 mg/8 hs.
Ansiolticos: diazepam 5 mg/8-12 hs.
B. Tratamiento etiolgico, segn caractersticas y
causa.
ABC en emergencias
AX
306
DIFERENCIAS ENTRE GRIPE Y RESFRO
A NEXOS
AX
307
LINFADENOPATAS
308
Localizadas Generalizadas
309
Buscar heridas, De acuerdo a la edad y Eruptivas, vacunacin, Observar durante 3 4
picaduras, abscesos, factores de riesgo, pen- virosis, reumat. semanas, pensar en
vacunas, etc. sar en colagenopatas, drogas como cefalos-
HIV, neoplasias o MTS. pironas, atenolol, DFH,
sarcoidosis, etc.
AX A NEXOS
FRMULAS Y DATOS UTILIZADOS EN
EMERGENCIAS
Conversin F a C
C = (F 32) 5/9
Conversin C a F
F = (C 9/5) + 32
Conversin mg a gammas
1 mg = 1.000 microgramos = 1.000 gammas
Conversin cm a pulgadas
1 pulgada = 2,54 cm
Anin Gap
Anin Gap = Na+ (Cl+ CO3H)
AX
310
Clearance de creatinina real (mL/min)
Creatinina urinaria Volumen urinario 24 hs./
Creatinina plasmtica 1.440
Osmolaridad plasmtica
[(2) (Na+)] + [Glucosa/18] + [Urea/5,6]
Gap osmolar
Osmolaridad calculada osmolaridad medida =/<10
Osmolaridad urinaria
[(Na+ + K+) 2] + (Urea/5,6)
paciente)
Coeficiente 0,6 hombres; 0,5 mujeres.
AX
311
Correccin de Na+ en hiperglucemias
Na+ disminuye 1,6 mEq/L por cada 100 mg/% de
aumento de glucosa.
Na+ disminuye 1 mEq/L por cada 62 mg/% que incre-
mente la glucosa.
Correccin de Ca en hipoalbuminemia
(Ca++) plasmtico + [0,8 (4 Albmina)]
(Ca++) disminuye 0,8 mg % por cada 1 mg % que dis-
minuye la albmina.
DATOS RESPIRATORIOS
Gradiente alveolo-arterial de oxgeno
Aa Gradiente = (FIO2) (Patm 47 mmHg) (PaCO2)/
0,8 PaO2
ABC en emergencias
312
Cociente respiratorio
R 0,8
Presin baromtrica
Pb 760 mmHg (nivel del mar).
intercambio gaseoso).
AX
313
Ventilacin minuto
VE = frecuencia respiratoria (FR) Volumen corriente
(tidal) (Vt).
Volumen residual
VR: volumen que queda en los pulmones tras una
espiracin mxima.
Capacidad inspiratoria
CI = VRI + Vt volumen mximo inspiratorio desde nivel
de reposo espiratorio.
Capacidad vital
CV = VRI + VRE + Vt mximo volumen espirado tras
ABC en emergencias
314
Fraccin shunt
Qs/Qt = (CcO2 CaO2)/ (CcO2 CvO2)
DATOS CARDIOVASCULARES Y
HEMODINMICOS
Presin arterial media
TAM = [(1/3) (TAS - TAD)] + TAD
315
Presin de Ventrculo Izquierdo
Sistlica 100-135 mmHg - Diastlica 0-12 mmHg -
Media 90 mmHg
(5 L/min).
ndice Cardaco
IC: (V/m2) 2,8-4,2 litros por minuto sobre metro
cuadrado.
AX
316
Frecuencia Cardaca
FC: 60/100 latidos por minuto.
ndice Sistlico
IS: IC/FC (mL/m2) 30/65
317
AX ABC en emergencias
K+ mEq/L 5 35 10 5 5 26
318
Cl mEq/L 100 40 130 100 75 10
319
CO3H mEq/L ------ ------ ------ ------ 28
AX A NEXOS
AX ABC en emergencias
320
EFUrea <35 >45
+
Na (urinario) <20 >40
Hepatitis por alcohol got/gpt > x2-5 2:1 > x10 > x1-5 < crnica
Cirrosis biliar > x1-2 > x1-2 > x1-4 > x1-2 <
321
Hepatitis crnica > x1-20 > x1-20 > x1-3 > x1-3 <
Hepatitis viral > x5-50 > x5-50 > x1-3 > x1-3 =
AX A NEXOS
AX ABC en emergencias
PREDNISONA/PREDNISOLONA 5 10 20 40 100
METILPREDNISOLONA 4 8 16 32 80
322
DEXAMETASONA 1 2 4 8 20