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UNIVERSIDAD NACIONAL TORIBIO RODRGUEZ DE MENDOZA AMAZONAS

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD


ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGA

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UNIVERSIDAD NACIONAL
TORIBIO RODRGUEZ DE MENDOZA DE AMAZONAS
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE
ESTOMATOLOGA

TRATAMIENTO PERIODONTAL EN MUJERES


EMBARAZADAS

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PERIODONCIA II: TRATAMIENTO PERIODONTAL EN EMBARAZADAS

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INTRODUCCIN

En la actualidad el comportamiento de numerosas enfermedades est determinado en gran


medida por las conductas y actitudes individuales hacia el auto cuidado de la salud, al
mismo tiempo estas conductas estn reguladas por patrones culturales y de tradicin
popular, as como por el significado que el individuo le otorgue a la enfermedad. En el
perodo del embarazo la existencia de ciertas creencias y mitos populares en relacin con
la salud bucal influyen en las actitudes que asumen las gestantes hacia el proceso
salud_enfermedad

Las enfermedades periodontales son consideradas entre las patologas de mayor


prevalencia en estomatologa, estn asociadas a condiciones sociales, econmicas,
educacionales y conductuales, no slo a interacciones biolgicas entre el husped, la placa
dental bacteriana y la microbiota del surco.

El embarazo constituye un perodo de grandes modificaciones fisiolgicas en el


organismo que pueden conllevar a la aparicin de trastornos en el estado de salud bucal,
pero el embarazo por si slo no es capaz de provocar enfermedad, es necesaria la
influencia de factores, fundamentalmente de tipo conductuales y relacionados con el
estilo de vida, que junto con los factores biolgicos condicionan la aparicin y
agravamiento de estas enfermedades.

La gestacin ha sido rodeada de una serie de tabes y creencias alrededor de la salud


bucal de la embarazada que se van transmitiendo generacin tras generacin. Es comn
escuchar en nuestras pacientes que el embarazo "descalcifica los dientes", "enferma las
encas", "que cada embarazo cuesta un diente" etc. Tambin existen creencias y prcticas
que relegan los cuidados estomatolgicos debido a las molestias que ocasiona el
tratamiento y los temores que existen a su alrededor relacionados a los daos que pudiera
ocasionar al beb.

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Debido a estos criterios fuertemente arraigados en la poblacin, las embarazadas han


aprendido a aceptar todas aquellas alteraciones que indiscutiblemente pueden surgir en la
cavidad bucal, considerndolas como un fenmeno "normal e inevitable" en esta etapa de
la mujer, todo lo cual determina las conductas en relacin a la demanda de los servicios
estomatolgicos por parte de las gestantes.

DESARROLLO (Chala1 & Santana1, 2003)

El embarazo es un estado fisiolgico en el que se producen modificaciones locales y


generales que han de ser evaluadas en su justa medida, a fin de discernir correctamente
entre lo normal y lo patolgico. Las alteraciones endocrinas y el efecto mecnico del
desarrollo fetal son los que conducen a importantes cambios en el organismo de la
embarazada y van hacindose ms relevantes a medida que el estado gestacional avanza.

La gravidez constituye una condicin sistmica particular en la cual se modifican las


propiedades bucodentales y los tejidos periodontales forman blancos directos que pueden
afectarse por tal situacin. Asimismo, los cambios en la produccin salival, flora bucal y
dieta, entre otros, constituyen factores que inciden en ello. Durante este perodo la
composicin salival se ve alterada y disminuyen el pH y la capacidad neutralizadora, con
lo que se daa la funcin para regular los cidos producidos por las bacterias y,
consecuentemente, el medio bucal resulta favorable en el desarrollo de estas.

Al respecto, la combinacin de cambios extrnsecos e intrnsecos que se relacionan entre


s hacen que la gestante sea vulnerable a padecer alteraciones gingivales y periodontales,
pues como todo proceso salud-enfermedad, lo biolgico no puede aislarse de lo social.
Esta etapa tambin puede provocar cambios en los modos y estilos de vida, aunque de
ninguna manera puede hacerse extensivo a todas las embarazadas. A lo anterior puede
aadirse la deficiencia en el cepillado dental debido a 2 motivos: las nuseas que produce
esta prctica y el cuadro clnico propio en esta etapa de la mujer, los cuales contribuyen
a la acumulacin de la placa dentobacteriana, que segn se plantea puede ser el factor
causal determinante de la enfermedad periodontal.
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EFECTO DEL EMBARAZO SOBRE EL DIENTE (Chala1 & Santana1, 2003)

Durante el embarazo existen las condiciones bucales ideales para mayor actividad
cariosa; en este sentido prevalece la creencia de que esta se produce porque el calcio de
los dientes es extrado por el nuevo ser. Sin embargo, estudios realizados han demostrado
que a diferencia del esqueleto, en este estado no existe desmineralizacin de los dientes.
El esmalte tiene un intercambio mineral muy lento, de manera que conserva su contenido
mineral toda la vida. Gran parte de lo que ocurre en el esmalte tiene lugar por recambio
de minerales con los de la saliva y no por disminucin de calcio.

En este sentido, se plantea que el calcio no es extrado del tejido dentario, a pesar que los
requerimientos de este elemento estn aumentados en el 33 % en comparacin con
mujeres no gestantes.

Para entender la predisposicin a la caries dental durante el perodo que se analiza,


debemos conocer la etiologa de esta enfermedad.

La primera etapa en el desarrollo de la caries es el depsito, tambin denominado placa,


una pelcula de productos precipitados de saliva y alimentos en los dientes. Esta placa
est habitada por un gran nmero de bacterias disponibles fcilmente para provocar la
caries dental. De estas, el asociado con la enfermedad es el Estreptococo mutans. Sin
embargo, esta bacteria depende en gran parte de los hidratos de carbono o azcares para
su alimento. A partir de este sustrato, las bacterias producen cidos, en particular el cido
lctico y enzimas proteolticas. Los cidos son la causa principal de la caries, porque las
sales de calcio de los dientes se disuelven lentamente en un medio cido, y una vez que
se han absorbido, la matriz orgnica restante es digerida rpidamente por las enzimas
proteolticas. Cada vez que se ingiere azcar, los cidos atacan el esmalte dentario por un
tiempo aproximado de 20 minutos, por lo que el ataque cido es proporcional al tiempo
que haya presencia de azcar, lo que explica que es la frecuencia y no la cantidad de
azcar ingerida lo que provoca la caries dental.

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La mujer durante el estado de gestacin est sometida a una serie de cambios extrnsecos
e intrnsecos relacionados entres s que la hacen vulnerable a padecer la caries dental. Los
cambios en la produccin salival, flora bucal, dieta, entre otros, constituyen factores
capaces de producirla.

Durante este perodo, la composicin salival se ve alterada, disminuye el pH salival y la


capacidad buffer, y se afecta la funcin para regular los cidos producidos por las
bacterias, lo que hace al medio bucal favorable para el desarrollo de estas al promover su
crecimiento y cambios en sus poblaciones.

Como todo proceso salud-enfermedad, lo biolgico no puede aislarse de lo social. Esta


etapa tambin puede provocar cambios en los modos y estilos de vida, aunque de ninguna
manera puede hacerse extensivo a todas las embarazadas. Los cambios en los hbitos
alimenticios son evidentes, la dieta cariognica en alta frecuencia comienza a cobrar un
papel principal en relacin con los restantes alimentos, lo que constituye el sustrato para
la bacteria. Unido con esto, se presenta la deficiencia del cepillado por 2 motivos: las
nuseas que produce la prctica de este hbito y porque la embarazada se ve asediada por
la sintomatologa propia de este estado, todo lo cual contribuye a la acumulacin de placa
dentobacteriana con bacterias organizadas y adheridas a ella sobre la superficie del diente.

Con todos estos factores interactuando entre s, la caries dental logra establecerse, y llega
a producir en algunos casos la mortalidad dentaria.

Si se establece la caries dental se requiere de un tratamiento curativo, que no debe verse


solo desde el punto de vista maternal, sino tambin a partir de las consecuencias que
puede tener para el futuro beb. Un estudio en Finlandia demostr que aquellas madres
que recibieron tratamiento de caries dental durante el embarazo, a diferencia de aquellas
que no recibieron ningn tratamiento, tuvieron nios con baja incidencia de caries dental
durante la denticin temporal. Este resultado demuestra que el tratamiento dental durante

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el embarazo puede afectar el desarrollo de caries en la denticin temporal del nio,


posiblemente por trasmisin de los mecanismos inmunes a travs de la va placentaria.

EFECTO SOBRE LOS TEJIDOS DE SOPORTE Y PROTECCIN


DEL DIENTE (Chala1 & Santana1, 2003)

En relacin con la embarazada, los cambios ms frecuentes y marcados radican sobre el


tejido gingival, dando lugar a la llamada gingivitis del embarazo, padecimiento que se
caracteriza por una enca aumentada de tamao, de color rojo y que sangra con facilidad;
tambin al granuloma del embarazo, que es otra alteracin del tejido gingival ante la
presencia de irritantes locales. En el segundo mes de gestacin comienzan los sntomas y
signos inflamatorios, que se mantienen o aumentan durante el segundo trimestre, llegan
al mximo al octavo mes, descienden durante el ltimo, y remiten despus del parto.

Durante el embarazo, la secrecin de hormonas como estrgenos aumentan 30 veces ms


de lo normal y la progesterona 10, en comparacin con lo que ocurre en el ciclo sexual
normal de la mujer. La influencia hormonal acta como una respuesta inflamatoria intensa
con un aumento en la permeabilidad vascular y la exudacin, que provoca el xtasis de la
microcirculacin, lo cual favorece la filtracin de lquidos en los tejidos perivasculares.

A pesar de todos estos cambios vasculares, la placa sigue siendo el factor etiolgico
fundamental en la gnesis de la gingivitis, y se presentan en ella cambios en su
composicin y control. Los cambios microbianos en esta se presentan fundamentalmente
en la placa subgingival asociados con el incremento de hormonas. La bacteria anaerobia
gramnegativa, Prevotella, que pertenece a un grupo pequeo de microorganismos que
estn estrechamente asociados con la iniciacin de la enfermedad periodontal,
constituyen los microorganismos que se ven aumentados en la placa subgingival a partir
del tercero al cuarto mes de gestacin, los cuales utilizan a la progesterona y estrgenos
presentes en el fluido gingival como fuente de alimentos, pues tienen semejanza
estructural con la napthaquinona, alimento esencial para ellas.

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La destruccin de mastocitos gingivales por el aumento de las hormonas sexuales y la


consiguiente liberacin de histamina y enzimas proteolticas, pueden contribuir tambin
a la respuesta inflamatoria exagerada a los irritantes locales.14 Estos cambios hormonales
provocan adems un incremento de las prostaglandinas y una alteracin del sistema
fibrinoltico.

Por otra parte, se ha demostrado que el sistema inmunolgico maternal presenta algunas
modificaciones particulares para evitar el rechazo inmunolgico entre la madre y el feto.
Se sugieres que la progesterona funciona como un inmunosupresor en los tejidos
gingivales de mujeres embarazadas previniendo el tipo agudo-rpido de reaccin
inflamatoria contra la placa, pero permitiendo un tipo crnico creciente de reaccin del
tejido, que da lugar clnicamente a un aspecto exagerado de la inflamacin. Otros estudios
han evidenciado que muchas veces, a pesar del control de la placa y dems factores de
riesgo, est implcita la inflamacin gingival, que da como respuesta que existe una
disminucin de las clulas T, lo cual sugiere que esta depresin sea un factor en la
sensibilidad alterada de los tejidos gingivales.

A pesar de que los cambios gingivales durante el embarazo son los ms marcados, los
periodontales no se excluyen en este perodo.

El organismo en el estado de gestacin produce una hormona llamada relaxina, cuya


funcin radica en relajar las articulaciones de la gestante para facilitar el parto. Algunos
estudios plantean que esta hormona puede actuar tambin en el ligamento periodontal
provocando una ligera movilidad dentaria que facilita la entrada de restos de alimentos y
que la placa dentobacteriana se deposite entre la enca y el diente, lo que origina la
inflamacin de estas. Esta movilidad dentaria se diferencia por no llevar consigo prdida
de insercin dentaria, que no precisa tratamiento y remite posparto, ya que es raro que el
dao periodontal sea irreversible.

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El embarazo no constituye de manera alguna causa de prdidas seas con la consiguiente


aparicin de bolsas periodontales reales. Las cantidades totales de calcio y fsforo que
necesita el feto durante el embarazo solo representa 1/50 de la cantidad presente en los
huesos maternos. Por lo tanto, el organismo materno sufre muy poco al respecto. No
obstante, una deficiente incorporacin de calcio y fsforo en la dieta materna hace que
disminuya la concentracin de estos iones en los lquidos extracelulares, y se produzca la
salida de calcio de los huesos como mecanismo compensador para alcanzar cifras
normales de estos iones. En este caso, hay una perdida del contenido mineral seo, no
prdida de altura de hueso alveolar. Esta prdida del contenido mineral es reversible y se
recupera cuando la concentracin del in calcio alcance cifras ms elevadas.

A pesar de que estos cambios fisiolgicos ocurren en todas las embarazadas, no en todas
se presentan las alteraciones descritas. Esto se debe, en parte, a la predisposicin gentica
individual de padecer o no ciertas enfermedades, as como tambin al estado sociocultural
de cada una, teniendo en cuenta, segn estudios realizados, que a mayor nivel educativo
y condiciones socio econmicas, esta afeccin se comporta en menor escala.27

OTRAS AFECTACIONES BUCALES (Chala1 & Santana1, 2003)

La mucosa bucal puede verse afectada en el embarazo. Una de las causas de tal afectacin
pueden ser los vmitos que se producen en el primer trimestre, los cuales actan como
irritante local, y se manifiestan en un eritema de la mucosa ms o menos marcado, que
puede dar sensacin de quemazn. Pueden observarse adems edemas de la mucosa bucal
y estomatitis hemorrgicas.

Por otra parte, los alimentos suplementarios que necesita la madre durante el embarazo
para satisfacer las necesidades del feto y de las membranas fetales, incluyen en especial
cantidades extra de calcio, fsforo, protenas y vitaminas, fundamentalmente C y D. El
feto en desarrollo utiliza en prioridad muchos elementos nutritivos de los lquidos
tisulares maternos y siguen creciendo muchas partes del feto an cuando la madre no
reciba alimentos suficientes. Si la alimentacin materna no contiene los elementos
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nutritivos necesarios, la madre puede sufrir durante el embarazo cierto nmero de


carencias. A menudo las hay de hierro y vitaminas. En relacin con el hierro, la madre
necesita formar su propia hemoglobina y producir el hierro para la hemoglobina fetal, por
lo que la anemia por dficit de hierro es uno de los estados carenciales ms frecuentes
durante esta etapa, que produce palidez de la mucosa bucal para la madre y afecta tambin
al feto.

Las avitaminosis constituyen otro estado carencial que puede afectar a la embarazada. El
feto necesita tantas vitaminas como el adulto, a veces mucho ms, por lo que la madre
debera injerirlas en cantidades suficientes, pues de lo contrario, se manifestaran estas
carencias. Las vitaminas del complejo B, especficamente la B2 y B3y la vitamina C, son
las que cuando se encuentran en bajos niveles producen manifestaciones bucales como
queilitis, glositis en el caso del complejo B y en el caso de la vitamina C que provocan
encas inflamadas y sangrantes.

CONTROVERSIAS ENTRE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL Y


LAS COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO (Alonso Rosado A., 2010)

Diversos estudios han demostrado una asociacin entre la enfermedad periodontal y las
complicaciones en el embarazo, algunos han llegado a la conclusin de que esta
asociacin puede estar presente, otros en cambio no lo han podido demostrar.

La diversidad de resultados entre estos estudios podra ser explicada por las diferencias
en el tamao de las muestras estudiadas, la discriminacin racial, las diferencias
socioeconmicas poblacionales, o la variabilidad de los criterios para definir la
enfermedad periodontal. Algunos estudios utilizan el Community Periodontal Index of
Treatment Needs (CPITN), la hemorragia en el sondaje o la profundidad de sondaje de
las bolsas periodontales.

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Tambin se ha de tener en cuenta que no todos los estudios evalan los mismos resultados;
algunos investigan la asociacin de la enfermedad periodontal con el bajo peso al nacer,
otros la asociacin con los partos prematuros.

En los estudios de Offenbacher y cols., entre otros, se lleg a la conclusin de que haba
una relacin significativa entre la enfermedad periodontal y los partos prematuros y el
bajo peso al nacer.

Sin embargo, Moreu y cols. llegaron a la conclusin de que haba relacin significativa
entre la enfermedad periodontal y el bajo peso al nacer, pero no la encontr para el parto
prematuro. Por el contrario, gueda y cols. encontraron asociacin entre periodontitis y
parto prematuro pero no entre periodontitis y bajo peso al nacer.

Por otra parte, Noack y cols., entre otros, llegaron a la conclusin de que la enfermedad
periodontal no es un factor de riesgo determinante para el parto prematuro ni para el bajo
peso al nacer. Aunque si se ha observado en general una tendencia a la asociacin, aunque
no siempre de forma significativa.

Dasanayake y cols. concluyeron que una salud periodontal deficiente en la madre es un


factor de riesgo potencial para el parto prematuro y el bajo peso al nacer.

En otros estudios se pone de manifiesto que el tratamiento y la profilaxis de la enfermedad


periodontal reduce el riesgo de parto prematuro y el bajo peso al nacer y que por tanto es
de gran importancia el control de la salud periodontal durante el proceso gestacional.

Por el contrario, otros estudios ponen de manifiesto que no hay pruebas concluyentes de
que el tratamiento de la enfermedad periodontal pueda reducir el riesgo de parto
prematuro y el bajo peso al nacer, sin embargo, este tratamiento es seguro y mejora la
salud periodontal de la madre.

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RELACIN DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL CON EL


PARTO PREMATURO Y BAJO PESO AL NACER (Chala1 & Santana1,
2003)

En la actualidad, tanto en naciones desarrolladas como del tercer mundo, el bajo peso al
nacer tiene un tremendo impacto en el sistema de salud. Esto propicia la bsqueda de
factores de riesgo y su control para la prevencin de este problema.

La enfermedad periodontal est surgiendo como un factor de riesgo en la relacin con el


parto pretrmino y el bajo peso al nacer.

En Francia se realiz un estudio donde se aplic el ndice de necesidad de tratamiento


periodontal a madres con nios bajo peso y se encontr una relacin del 18 %. En la
Universidad de Carolina del Norte EE.UU., se realiz otro estudio donde se encontr esta
relacin y un elevado nivel de bacteroides, actynobacilos y treponema en la placa de las
madres con nios de bajo peso.

Se piensa que este problema radica en que las infecciones maternales (entre ellas las
alteraciones bacteriolgicas periodontales), producen una perturbacin en la gestacin
regulada por hormonas, lo que provoca la ruptura prematura de las membranas. El estado
clnico periodontal y bacteriolgico maternal, as como los perfiles inmunolgicos
relacionados con la enfermedad periodontal, se han asociado con el riesgo de bajo peso y
parto pretrmino, y con el tratamiento de dicha afeccin ha reducido este.

Se ha indicado que la enfermedad periodontal puede ser un riesgo independiente para el


bajo peso al nacer; los mecanismos postulados incluyen traslocacin de microorganismos
patgenos periodontalmente a la unidad placentaria y la accin de un depsito periodontal
de lipopolisacridos impulsor de mediadores inflamatorios.

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CONCLUSIONES

Es importante sealar que todos los estudios realizados hasta la fecha que han
llevado cabo un tratamiento periodontal en mujeres embarazadas (generalmente
en el segundo trimestre del embarazo) sugieren que este tratamiento es seguro
para la madre y el nio. Por lo tanto, se puede proporcionar tratamiento
periodontal con seguridad durante el embarazo para mejorar la salud bucal de la
madre. Sin embargo se desconoce si este tratamiento tambin mejora
significativamente el resultado del embarazo.
Dado que la enfermedad periodontal se puede prevenir y tratar, debe ser el
odontlogo el que tenga la responsabilidad de diagnosticar y tratar adecuadamente
a las mujeres que estn embarazadas o que planean quedarse embarazadas.
Tambin es responsabilidad del odontlogo informar a los pacientes de que si no
se trata la enfermedad periodontal puede aumentar el riesgo no slo de sufrir
complicaciones en el embarazo, sino tambin de desarrollar condiciones
desfavorables que pueden afectar al bienestar de los bebs. No hay evidencias en
contra de la prestacin de estos cuidados a las madres, lo que sugiere que este
tratamiento realmente puede ser beneficioso para ambos. As mismo, algunos
estudios plantean la posibilidad de que en el futuro, la inmunizacin materna
puede ayudar a proporcionar proteccin al feto durante el embarazo.
Existe un alto porcentaje de mujeres con enfermedad periodontal en el embarazo,
por lo que son muchas las que se beneficiaran directamente del cuidado prenatal.
Desde nuestro punto de vista y tras analizar la literatura, creemos firmemente que
es recomendable que las mujeres embarazadas tengan un especial cuidado con la
salud bucodental (visitas al odontlogo, higiene oral adecuada, y tratamientos
periodontales si son necesarios)

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Bibliografa

Alonso Rosado A., P. G. (AGOSTO de 2010). SCIELO. Obtenido de SCIELO:


http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1699-
65852010000200004&script=sci_arttext&tlng=pt

Chala1, D. H., & Santana1, D. M. (agosto de 2003). SCIELO. Obtenido de SCIELO:


http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0034-
75072003000200009&script=sci_arttext&tlng=en

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