SRIE ANTROPOLOGIA

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ENTRE O INFERNO E O PARASO.

SADE, DIREITOS E CONFLITUALIDADES.
Lia Zanotta Machado

Braslia
2003
 Entre o Inferno e o Paraso. Sade, Direitos e Conflitualidades.

Lia Zanotta Machado1

A legitimidade da linguagem dos direitos dos indivduos como direitos cidados

se generaliza e tende a se ampliar entre as camadas populares. Consolida-se o
entendimento de que o acesso aos servios pblicos de sade, segurana e educao so
direitos que devem ser assegurados. Na mesma linha da consolidao da linguagem dos
direitos, fortalecem-se e se expandem as idias de que as diferenas de gnero, classe e
raa so ilegtimas e discriminatrias. De outro lado, as recentes transformaes dos
Estados nacionais na Amrica Latina vm configurando nitidamente uma nova forma de
concepo e de legitimao do que se entende por mbito da atuao do Estado. Do
marco institucional anterior de que estes Estados poderiam e deveriam ser concebidos
como Estados do Bem-Estar, passa-se legitimao de um Estado que deve restringir
sua atuao, como produtor de servios, s reas de Educao, Sade e Segurana, e
articular a oferta destes servios em Educao e Sade, cada vez mais, com formas
privadas de oferta de servios.
O propsito deste trabalho analisar os efeitos dessas novas legitimidades de um
Estado que no mais se identifica com o modelo do Estado de Bem-Estar e as antigas e
novas formas de reforo e reinveno das linguagens dos direitos individuais como
direitos no discriminao e, no contexto dos servios a usurios , direitos
humanizao de atendimento.
O campo etnogrfico de reflexo se inscreve nas atuais prticas cotidianas de
atendimento sade em hospitais da rede pblica em Braslia, fraturadas entre as duas
formas de legitimidade de atuao do Estado que esto em enfrentamento. De um lado,
a idia fora da universalidade de atendimento pela rede pblica de sade, sua
necessidade de renovao de equipamentos, de contratao de pessoal qualificado, e de
melhoria de ateno ao usurio, incorporando toda a linguagem dos direitos , da no
discriminao e da humanizao do atendimento. De outro, a construo social de
uma crena sobre o lugar secundrio e complementar que a rede pblica de sade
tende a seguir face rede privada, e da naturalizao das falhas e carncias da rede
pblica. Tais enfrentamentos permeiam as mudanas ao nvel da representao dos
atores centrais, tanto decisores quanto profissionais de sade e incidem sobre as formas
de atendimento aos usurios. Dentro da Antropologia da Sade2, este trabalho foca as
relaes entre profissionais de sade e usurios dos sistemas de sade. Especial ateno
foi dada para a emergncia das conflitualidades no interior das prticas cotidianas, a
caracterizao de sua diversidade segundo o gnero e a diversidade de situaes de
discriminao, conforme um espao seja misto ou pensado como especfico do
feminino.

1
Professora Titular do Departamento de Antropologia da Universidade de Braslia, Pesquisadora do
Ncleo de Estudos e Pesquisas sobre a Mulher (NEPeM/UnB), Dra. Em Cincias Humanas, USP, 1980 e
Ps-doutorado em Antropologia na cole des Hautes Etudes em Sciences Sociales (EHESS) em
Paris,1994.
2
Ver o panorama geral traado por Alves e Rabelo (1998) sobre o desenvolvimento da antropologia da
Sade no Brasil.
2
 Este trabalho resultado de pesquisa qualitativa que vimos desenvolvendo com
apoio da Fundao Ford e do CNPq junto a dois hospitais pblicos regionais de
Braslia.3 Enquanto um destes hospitais especializado na rea de maternidade, o outro
tem atendimento mais generalizado. No espao deste trabalho, sero focados: o Pronto
Socorro e as Maternidades.Alm da observao realizada por mim e pela equipe de
pesquisadores que coordeno, entrevistas formais , com gravador, e informais, foram e
esto sendo realizadas com usurios e com profissionais, todas consentidas oralmente
pelos entrevistados.

O Pronto Socorro e a circulao positiva e negativa das ddivas.

O Pronto Socorro o espao mais ambguo do sistema de sade pblico.

Aparece como a nica rea de entrada do usurio no sistema de sade, que se lhe acena
como aberta, tanto para emergncias, como substitutiva de uma srie de tentativas de
acesso ao sistema, sucessivamente fechadas, porque dilatadas no tempo. Mesmo que o
usurio fique horas na fila, sente-se atendido no mesmo dia em que se percebe como
necessitando atendimento sade. Do ponto de vista do usurio, o espao que pode
ser o mais eficaz, onde o usurio pode ser atendido, quando fracassam todas as outras
formas de acesso. Pode, contudo, se tornar o espao que condensa e refora todas as
frustraes anteriores.
No se pode minimizar o que h de especificidades e diferenas nos sistemas
pblicos brasileiros de sade, conforme seus sistemas municipais e estaduais de
atendimento sejam mais ou menos capazes de oferecer servios de ateno primria e
secundria mais eficazes4, respondendo diversidade qualitativa e quantitativa de
servios, diminuindo os tempos de intervalo entre a instituio da demanda pelo usurio
e a marcao da consulta. Contudo, enquanto os sistemas de ateno primria exigem
que seus usurios comprovem pela moradia pertencerem rea de atendimento daquele
centro ou posto de sade, e a serem cadastrados, e os ambulatrios exigem o
encaminhamento pelos postos ou centros de sade, os Prontos Socorros so o recurso
universal dos que no podem comprovar moradia ou encaminhamento e dos que
entendem que no podem esperar atendimentos marcados dilatados no tempo de meses
ou de anos, tempo maior que o de suas doenas ou de suas sobrevidas. Assim, quanto
mais os centros de sade e ambulatrios no conseguem atender qualitativa ou
quantitativamente os usurios, maiores so as presses sobre os Prontos Socorros.

3
Coordenei a parte relativa ao setor de sade do Projeto do NEPeM e da AGENDE financiado pela
Fundao Ford: A Resoluo Institucional de Conflitualidades. Acesso aos Direitos Humanos das
Mulheres, assim como o projeto relativo rea de Sade do Projeto Integrado junto ao CNPQ:
Relaes de Gnero e Raa: Hierarquias, Poderes e Violncias. Seguem-se os pesquisadores que
participaram da pesquisa na rea de sade: Dora Porto, Telma Litwinczik, Andria Magalhes, Luclia
Luiz Pereira, Marta Magalhes, Silvia Sevilla, Mariana de Lima e Silva, Danilo Assis Clmaco, Cristiane
Fulgncio e Andria Reis, como estudantes de graduao ou como estudantes de especializao ou
mestrado. Este artigo se baseia na anlise do material de pesquisa de todo os participantes do grupo por
mim coordenado: observaes de campo e entrevistas. No que tange aos trechos de entrevistas gravadas
aqui citadas, recorro especialmente s entrevistas concedidadas Dora Porto e Telma Litwinczik,
transcritas na ntegra. Ver tambm Relatrios de Pesquisa de Littwinczik (2001) e Porto (200O).
Agradeo especialmente aos diretores responsveis e a todo pessoal especializado e administrativo pela
generosidade do acolhimento nas reas de pesquisa dos hospitais contatados.
4
O estudo de Arsego de Oliveira (1998) aponta as relaes tecidas entre a populao moradora de vilas
de classes populares de Porto Alegre e os postos de sade adscritos a essa regio, mostrando l uma
importncia maior dos Postos de Sade, mas sempre h, segundo Ondina Leal (1992) uma hierarquia
entre o que pode ser tratado no postinho e o que exige atendimento no hospital.
3
 Em Braslia, as presses so fortes, tanto porque atendem a usurios do entorno
(prximo e distante) da cidade, quanto pela excessiva dilatao do tempo entre o
surgimento da demanda e seu atendimento, indicando capacidade restrita de
atendimento da demanda por sade nas instncias de ateno primria e secundria.
Entendo, contudo, que a situao de funcionamento do Pronto Socorro, ora em estudo,
revela, no uma situao nica de um hospital ou de uma cidade, mas uma problemtica
nacional.
Segundo uma usuria entrevistada no Pronto Socorro: Venho direto aqui, posto
de sade? L mesmo que difcil, no tem vaga, tem que ter carto. Eu tambm no
tenho carto de Recanto das Emas(onde moro). Eu tenho carto aqui de Taguatinga
Sul, mas no serve, at para fazer o carto fila, dia certo, horrio, coisa que
atrapalha a gente (Z). Segundo o marido acompanhante de sua mulher com febre e
garganta inflamada: Passamos antes no Posto, mas s tinha marcao pra daqui a
meses, l no atende emergncia, no posto quando a gente consegue ser consultado, j
nem precisa mais, ento procura o Pronto Socorro, e se no conhecer ningum, morre
l na porta.(Y). Segundo outra usuria, grvida, com dor de coluna que ataca s
vezes: Na primeira vez, vim com encaminhamento. Mas essa eu j vim direto. Eu
trabalho, no posso ficar esperando, aqui eu gasto um dia s, encaminhamento mais
demorado e em posto de sade no faz esse atendimento. (X).Segundo a esposa
acompanhante do marido que fraturou o brao em acidente de trabalho em Monte Alto:
Passamos no posto e a ambulncia trouxe at Brazlndia. Monte Alto no tem
ortopedista, a gente vai s pra dar encaminhamento, ou s vezes vai direto. Se no tiver
carro tem que ser a noite inteira pra voltar, no d pra sair pra rua, tem que dormir no
hospital mesmo. (W)
Para a viso mdica, o espao do Pronto Socorro em Hospital Pblico o espao
da inverso dos valores mdicos concebidos modelarmente, como englobando duas
formas tpicas de cuidar dos corpos doentes e buscar estados de sade estveis. Estas
duas formas derivam da diferenciao radical que postulam entre atendimentos
emergenciais, e que seriam aqueles nicos que deveriam aceder ao Pronto Socorro, e
atendimentos no emergenciais que devem permitir o estabelecimento de relaes
mdicopaciente continuadas.
As falas de alguns mdicos entrevistados so indicadores da lgica mdica sobre
como deveria operar o sistema pblico . Esta viso coerente com a prpria proposta do
Sistema nico de Sade (SUS) sobre os diferentes nveis de ateno sade. Na viso
de um mdico: Quem est no governo, tem que mudar essas estruturas. uma
situao que est totalmente errada. Esse grande fluxo de pacientes no PS (Pronto
Socorro)., tambm no tem indicao de PS. .Quando deveria estar funcionando um
Centro de Sade adequado, para receber aquele paciente. (A) E de outro: A gente
chegou concluso , que oP.S. aqui uma vlvula de escape para muita gente, n?
Acha que vai resolver todos os problemas aqui. Ento se voc tivesse um tempo para
conversar com um paciente desses, tratar mesmo, indicar um tratamento, no s passar
um remedinho para baixar a presso agora e mandar embora, voc ia ver que o
problema social, n? Desde maus tratos at condio de vida, n? Ento a gente se
depara muito com isso com certeza.(B.)
O Pronto Socorro visto como vlvula de escape da sociedade frente a um
sistema pblico de ateno primria sade, percebido como precrio pela prpria
viso mdica que trabalha nos hospitais, passa a fundar a inevitabilidade de
atendimentos no satisfatrios no Pronto Socorro, como tambm na Clnica Mdica do
Hospital, tambm assolada pela necessidade de um atendimento mais generalizado e

4
num tempo curto, do que o desejado segundo os mdicos . Na fala de um mdico:
difcil para eles (usurios) entenderem ,n? Hoje em dia eles chegam ali, e querem ser
atendidos na hora, no tem jeito. Tem, por, exemplo, tem dois mdicos atendendo, s
tem cem pessoas na fila ,t? Ento, essa pessoa acha que o problema dela mais grave
que o seu, que do outro que t na frente dele. Ento quando chega voc, s vezes depois
de duas horas de espera, vamos supor, na clnica mdica, ela entra no consultrio, se
voc fala bom dia, ela no responde, ou s vezes j entra te xingando, que vocs so
preguiosos, no sei o qu e tal. Ento mais ou menos assim que est o
relacionamento mdico-paciente hoje em dia. Ento, o mdico... j est um pouquinho
vacinado, ento ele j no d esta oportunidade. Ento o paciente senta, o que t
sentindo e j vai , faz a prtica. Assim o menos tempo possvel de contato com aquela
pessoa. (S) para resolver o problema dela de doena. E vai embora (B.)
percebida e nomeada uma deteriorao das relaes mdico-pacientes, que
parecem advir do anonimato e da igualdade entre pacientes, e da falta de importncia
das singularidades de pacientes diante de uma situao de carncia do sistema expressa
no excesso de pacientes demandantes. O Pronto Socorro, segundo a fala mdica, deveria
diferenciar apenas os casos emergenciais mais graves dos casos emergenciais de menor
risco, passando os primeiros frente. Ao contrrio, o Pronto Socorro muito mais do
que isso do ponto de vista do usurio. Localiza-se, no sistema, em comparao com as
outras possibilidades de acesso ao sistema (postos ou centros de sade e ambulatrios
dos hospitais) como o espao, por excelncia, de acesso universal e sem necessidade de
passos intermedirios ao sistema de sade.
Da incongruncia de sua funo esperada pelos mdicos e evidenciada e
realizada pelos usurios, produz-se um espao de conflitualidade que visto pelos
mdicos como deteriorao das relaes mdico-pacientes. H um desencontro entre as
expectativas dos pacientes e a dos mdicos. Segundo os mdicos, h pacientes que ainda
agradecem, e, s vezes voc no faz nada e ele sai beijando a mo de voc e
agradecendo muito. (A). Mas muitos agridem. Segundo uma outra mdica: Mdico
tem trs mes: uma no cu, outra na terra e uma na boca do povo (...).Quando a gente
xingada tem que responder com bom humor pra no ficar com fama de grossa, porque
tem que dar uma resposta pra pessoa se colocar no lugar dela, a voc a vtima e ela
o algoz.(C).
O conflito decorrente das diferenas e antagonismos de expectativas entre
usurios (pacientes) e mdicos sobre a sua relao se torna claro na expresso
metafrica utilizada por um dos mdicos, referindo-se ao que entende acontecer no seu
espao de trabalho: como se houvesse sido interposta, entre pacientes e mdicos, uma
barreira invisvel. O que o indivduo faz no pessoal... Ele bota uma barreira
invisvel, o que vem pra c e eu (o mdico) boto pra l e ele no me atinge. E o qu
que eu fao, se eu atendo 30 pessoas e 10 me agridem... Procuro me proteger. (A)
A metfora da barreira invisvel remete ao que gostaria de denominar de
circulao negativa da reciprocidade de formas de prestgio a serem trocadas como
ddivas entre mdicos e usurios. Dos mdicos, esperam-se os dons da
ateno/escuta/cuidado e os atos curativos; dos usurios, esperam-se os dons da
ateno/fala/gratido e os atos de adeso aos procedimentos de cura. Mdicos e usurios
parecem compartilhar e participar de uma mesma definio do que esperar de uns e
outros. Se os dons esperados diferem, todos podem ser entendidos como circulao de
formas de prestgio. Quando a circulao positiva da reciprocidade das formas de
prestgio esperadas se d, o testemunho dos usurios se presentifica no s em

5
agradecimentos, como atravs de cartazes espalhados no espao hospitalar,
agradecendo a cura ou a vida de um ente querido a um mdico, nomeado e identificado.
As falas dos usurios tanto reconhecem os servios mdicos prestados, quanto
demonstram a conflitualidade. De uma forma ou de outra, tanto as expresses de
gratido quanto s de conflitualidade j esto entrelaadas com a idia de direitos.
Seguem-se falas de reconhecimento que os servios mdicos so sinais de prestgio
atribudos aos usurios pelos mdicos e de reconnhecimento dos seus direitos de serem
atendidos. Segundo uma usuria, moradora de Taguatinga: No existe hospital nenhum
que voc no espere, que no tem que esperar a sua vez, at o do governo. Aqui
timo. No tenho nada a reclamar. O problema que a populao que grande (...)
tem gente que j vem chegando assim, no assim no. Isto todos os hospitais, no
s aqui, toda vez que eu venho eu sou bem atendida, no tem dessa no (...). a gente
ainda ta pegando bem deles atenderem assim causa simples, que aqui, a emergncia,
eles atendem mesmo na hora. (V). E outro usurio que trazia uma menina para
engessar o brao estabelece uma relao entre Deus que cura e a sabedoria dos
mdicos, qual agradecido. Segundo ele: Deus cura tudo, no existe enfermidade
que resista a Deus. a sabedoria de Deus na vida deles, teve condies de batalhar
aquele conhecimento. Eu durmo a satisfeito porque sei que eles trabalham ali a favor
da comunidade, tem que esperar por eles, porque no vo atender todos juntos, um
por vez. Tem que esperar mesmo, no pode se desesperar, tem que ter atendimento.
(U).
As falas que denunciam que no houve o esperado ato de prestigiar o usurio por
parte do mdico e respeitar o seu direito de atendimento, so freqentes. Mulher
acompanhante de tia que estava tendo desmaios afirma: Tem pouco mdico e falta
vontade de atender, falta controle do atendimento, tem mdico que atende rpido e
passa por cima. Quando tem vontade de atender bem, pede pra tomar soro, injeo,
espera o resultado. Quando no, d injeo e manda pra casa.(T). Machucado num
acidente de trabalho carregando cimento, um usurio conta: O corpo travado, eu tava
com dor nas costas, o mdico fez uns movimentos que eu rejeitei, me jogou pra l, pra
c, disse que era s muscular e me deu um atestado para eu voltar pro
trabalho.Espera a (eu disse), voc sabe o que eu estou sentindo? No tomei injeo
nem nada. Quando eu vi que no tinha nada a ver comigo, fiquei com medo de tomar o
medicamento e fui embora(...) parece que sacanagem mesmo, que traz problemas de
casa para dividir com os clientes.(S). Usuria, trazendo filho com gripe explica o que
espera do Pronto Socorro, pois j passou pelo Posto de Sade onde foi medicada com
bezetazil: o que o mdico pode passar de repente a mesma coisa de novo.Queria que
ele pedisse um exame, tirar um raio-x pra ver se ta com bronquite, porque sem exame
difcil, j foi medicado sem exame.(R).
Os usurios no s demandam atendimento como esperam determinados tipos de
procedimentos, entram em relaes conflituosas quando no atendidos , voltam ou vo
a outros hospitais e temem tomar medicamentos se no se consideram bem atendidos.
Disputam ainda saberes e diagnsticos com os mdicos, como o caso da
usuria, me de um filho com fmur quebrado atendido no Pronto Socorro,
encaminhado para internao na ortopedia. Ningum foi ver a febre, depois de tanto
brigar pra ver o que era, a picou ele em todo o canto. Pediram exame de sangue e deu
um pouco de anemia, exame de urina, infeco de rim, raio-x (talvez fosse pneumonia),
no viram direito. O Jonas est com febre.Os enfermeiros ficaram acudindo a
madrugada inteira, fazendo compressa pra baixar a febre. A ortopedia estava perfeita e
40 graus de febre. Recebeu alta no meio da noite. E eu dizendo que estava com

6
pneumonia. Voc quer saber mais do que a gente?. Claro que eu sei, eu conheo o
meu filho, sei descobrir as doenas dele.(A enfermeira disse)Eu no sou a pediatra,
v procurar o mdico. E eu dentro do hospital. Agora imagina se eu vou embora e o
menino morre no meio do caminho. A responsabilidade vai ser minha e no do mdico
que deu alta com 40 graus de febre. Depois de eu me recusar a ir embora, deu dez
minutos, ela voltou e disse que era pneumonia. S foi removido para a Pediatria de
ontem para hoje. (Q).
A invocao que aqui fao do modelo da ddiva como um dos princpios de
organizao social, apontado de forma brilhante por Mauss (1974), clara. A novidade
que trago a de que este princpio pode se realizar tanto na sua positividade quanto na
sua negatividade, onde se realiza atravs das formas de conflito exatamente estruturadas
a partir do modelo positivo de circulao de ddivas. Parece-me que exatamente a
idia da ddiva maussiana que propicia pensar com propriedade o compartilhar de um
modelo de interao social de ddivas recprocas, quer ela se d positiva ou
negativamente. Este modelo permite dar conta tanto da conflitualidade, como do
compartilhamento de expectativas, diferentemente do modelo de uma relao mdico-
paciente pensada exclusivamente em termos de poder unilateral de imposio
disciplinar, inspirada em Foucault (1992), muito embora, seus componentes autoritrios
a estejam presentes, visveis nas formas acima enunciadas de descrdito em relao ao
saber dos usurios. Mas contra estas falas, muitos usurios insistem nos seus saberes e
direitos.O modelo maussiano da reciprocidade permite pensar, ao mesmo tempo, a
conflitualidade (ver , neste sentido Boileau,1995) e a circulao positiva de
expectativas, e, tambm, simultaneamente o exerccio de regras de prestgio e de
direitos.

Ddivas, Hierarquias, Direitos e Conflitualidades.

Pensar as relaes entre prestadores e usurios de servios mdicos como

regidos pela circulao de dons desiguais de prestgio entre mdicos e pacientes,
permite enfatizar seu forte carter hierrquico5, sem reduzi-lo a um modelo autoritrio
disciplinar por natureza. Vale ressaltar que a reciprocidade pensada por Mauss jamais
referiu-se exclusivamente a uma reciprocidade igualitria, ma sim a reciprocidades que
seguem e consolidam hierarquias sociais prescritas em cada sociedade em particular. A
hierarquia de prestgio entre mdicos e pacientes que se centra nas diferenas de saberes
da medicina oficial, pode, por sua vez, sustentar todo um desdobramento de valores
hierrquicos em nome das diferenas de saberes entre classes, gneros e
raas/cores/etnias. Se os valores hierrquicos suportam variados procedimentos
autoritrios por parte dos mdicos e do corpo de profissionais de sade, suportam
leituras invertidas onde o reconhecimento dos direitos dos usurios confronta o
reconhecimento dos prestgios hierrquicos dos mdicos.
Caill (1994 e 2002), Godbout (1999) e Derrida (1991), autores para quem a
perspectiva maussiana da ddiva assume relevncia, embora discordem em muitas de
suas interpretaes, so unnimes ao apontar que a noo de um intervalo de tempo

5
Em meu artigo sobre Famlia, Honra e Individualismo (Machado, Lia, 1985), j havia ressaltado a
idia maussiana da reciprocidade como princpio de organizao social, plenamente compatvel com a
idia de hierarquia, tal como fomulada por Mauss {1923/4}, quanto posteriormente por Dumont (1966).
7
entre uma ddiva e outra, questo fundamental para que o dom seja dado como ddiva
que parece no exigir recompensa, e, ao mesmo tempo, obrigar a uma retribuio.
Embora os dons trocados entre mdicos e pacientes possam ser vistos no imediatismo
de sua troca, no este imediatismo que baliza a reciprocidade, mas a continuidade
annima da circulao das ddivas entre mdicos e usurios. A agresso de um usurio
a um mdico e a agresso de um mdico a um usurio pem em marcha agresses
subseqentes a usurios e mdicos, assim como bons atendimentos pem em marcha a
circulao positiva, indicando que o que est em jogo uma ampla rede de
reciprocidade de dons diferenciais entre mdicos e usurios, e no as trocas restritas e
imediatas entre uma dade qualquer componente de uma relao mdico-usurio. O
testemunho dos mdicos de que a circulao de prestgio e reconhecimento se d,
retribuda na ateno dada aos pacientes seguintes. Assim, a circulao de
agradecimentos e agresses, de atos curativos e atos de omisso, se d sem que jamais
sejam pensados como se obrigando uns aos outros, mas sendo eficazes na circulao
continuada negativa ou positiva das ddivas.
Nesta circulao de ddivas positivas e negativas, onde as contra-ddivas se
fazem de forma negativa ou positiva, seguindo o movimento anterior, mas, podendo
produzir ondas de refluxos que redirecionam a circulao, incluem, a partir da
nuclearidade da relao mdico-paciente, as vrias categorias de profissionais da sade
e do corpo administrativo. Segundo um usurio crtico do atendimento do Pronto
Socorro tudo se d como se fosse: Jogo de empurra, vim aqui disseram que a primeira
ida era l (posto de sade).Fica fazendo a gente de palhao. Aquele negcio de
desacato ao funcionrio pblico. Xinguei todo mundo.Os caras no tem educao.No
sabem explicar direito o que a gente tem que fazer.(P). E outro, no mesmo sentido
afirma: Esses profissionais que convivem com o sofrimento humano devem ser
preparados. O paciente chega e tem uma tropa de choque esperando.O que acontece?
Um conflito.Aquele atendente , ele tem necessidade de aparecer, falar alto, gesticular,
aparecer, algum fator psicolgico, no uma pessoa ruim, algum chega aqui e acha
que ele quer aparecer, umas trs pessoas j se indispuseram com ele.(O).
Este modelo atualizado no s pelos usurios mas por mdicos e profissionais de
sade, faz-se, assim, realizar tanto como circulao positiva como negativa de ddivas.
De um lado, a conflitualidade chega a nveis altos, e, de outro, a visibilidade dos
agradecimentos dos usurios se potencializa, assim como o reconhecimento pelos
mdicos dos agradecimentos dos usurios. A produo das barreiras invisveis o
sintoma da circulao de dons que se realiza na negatividade.
O valor do modelo da relao mdico-paciente, compartilhado por mdicos e
pacientes no espao do hospital pblico, est baseado na espera da circulao de ddivas
entendidas como a reciprocidade do reconhecimento de prestgios e de direitos, ,
paradoxalmente, um valor mais devedor do valor atribudo s formas de relaes
mdico-pacientes institudas no atendimento mdico domiciliar nos sculos XVIII e
incio do XIX, (Foucault, 2003), que do modelo disciplinar dos corpos classificados na
consolidao das clnicas no ambiente hospitalar dos sculos XIX e XX.
(Foucault,2003). Aproxima-se ainda da idia de medicina como benevolncia,
humanidade e sacerdcio, tal como relatado por Laplantine (1986) nos termos de um
projeto de associao de mdicos votado no sculo XIX. Em termos mais laicos, a fala
de outro mdico entrevistado no hospital aponta como atributo da profisso o ato de
levar alegria onde antes havia dor e sofrimento.6
6
Ver Relatrio de Pesquisa de Marta Magalhes, PIBIC, 2001, entrevista realizada no setor de
hemodilise do mesmo hospital.
8
 A prtica mdica supunha o atendimento individualizado a domiclio,
atendimento livre de qualquer olhar de grupo e da prpria experincia hospitalar,
onde o saber mdico buscava a natureza da espcie da doena, e pressupunha uma
relao onde mdico e doente esto implicados em uma proximidade cada vez maior e
ligados, o mdico por um olhar que espreita, apia sempre mais e penetra, e o doente
pelo conjunto das qualidades insubstituveis e mudas que nele traem, isto , mostram e
variam as belas formas ordenadas da doena. (Foucault, 2003). As caractersticas
histricas do doente precisavam ser relatadas e conhecidas pelo mdico para desvendar
as variantes, a natureza da doena e da cura, assim, como estar o doente em casa
pressupunha no s poder conhecer pelo mdico do curso natural da doena como
permitir o curso natural da cura.
Se hoje, o saber mdico est longe de uma medicina das espcies,
desaparecida na fala mdica, embora parcialmente presente nas falas populares, o valor
de uma relao mdico-paciente centrada na ateno/fala/escuta/cuidado/cura, nascido
na mesma poca, permanece. Contudo, apresenta diferenas. Desdobra-se em duas
legitimidades distintas. De um lado os novos saberes clnicos, ainda que menos
dependentes de uma clnica dos sintomas continuam a usar a anamnese como um dos
modos de acessar a possveis sintomas, ao lado de uma crescente dependncia dos
exames tecnolgicos; de outro, a escuta/fala, se inscreve no valor de longa durao da
relao hierrquica e assistencial outorgada figura do mdico, que se entrelaa e
modifica com a articulao de seu enunciado ao novo enunciado da linguagem dos
direitos. A diferena, talvez, em relao ao atendimento domiciliar dos sculos XVIII e
XIX, e aos primrdios da clnica dos sintomas, que as linguagens dos direitos
individuais tenham se enraizado nas prprias formas de gratido, onde ela no se
inscreve em algum lugar vazio, mas sim, responde a um lugar que se denomina como
lugar de direito, fazendo do usurio aquele que, ao mesmo tempo no s impotente,
sem saber e demandante, mas que exige o direito de ser atendido. Veja-se, por exemplo,
a clara inscrio da linguagem dos direitos nas falas dos usurios R, Q, S e T acima
citadas.
Outros dois novos valores parecem trabalhar contra a quase ruptura entre o que
prescreve o saber mdico que cada vez mais parece dispensar a fala do doente e a
expectativa de uma relao humanizada entre mdico e paciente.Estes novos valores so
advindos, um do saber disciplinar da antropologia, que a eficcia simblica 7, e
outro, da psicologia que o acolhimento. Em outros termos, em maior ou menor
medida, os saberes mdicos incorporam que as formas de relacionamento dos
prestadores de servios de sade e dos usurios, segundo incluam ou no acolhimento
fazem efeito (eficcia) sobre a cura e a adeso aos procedimentos mdicos8.
Se a pesquisa no Pronto Socorro em foco aponta a forte adeso de mdicos e
usurios ao modelo de relao mdico-paciente onde circulam ddivas recprocas de
prestgio entre usurios e mdicos, este modelo aparece fortemente como um modelo

7
O conceito de eficcia simblica foi tratado de forma memorvel por Lvi-Strauss (1974). Na
Antropologia Mdica, Kleinman (1998) entende que enfermidade e processo de cura tambm
conformam parte do sistema de ateno-cuidado sade.Dentro desse sistema, articulam-se como
experincias e atividades culturalmente construdas. (pp.24-25). Os significados culturais permeiam
assim as relaes mdico-pacientes e fazem efeitos nas representaes do adoecimento e nos processos de
cura.
8
Conforme Kern (1993), a adeso (compliance), na medicina vista como obedincia do paciente
ingesto de medicamentos e aos padres comportamentais requeridos. Gonalves (1998) aponta que, para
os usurios, adeso consiste em tomar os medicamentos da melhor maneira, ou seja muitos evitam
tom-los da forma prescrita, na inteno de amenizar efeitos colaterais(p.106).
9
desejado, mas que, nas falas mdicas, nem sempre pensado como modelo possvel.
Em contraponto, avulta o modelo da primazia do olhar mdico sobre os corpos doentes,
onde o indivduo doente secundrio e sua fala dispensvel.

A naturalizao da precariedade e a primazia do corpo e da morte.

O Pronto Socorro, como lugar universal de entrada do sistema pblico de sade,

o espao hospitalar onde os doentes no esto classificados segundo suas doenas, e,
nas condies de precariedade das atenes primria e secundria do sistema de sade
pblico brasileiro, onde os usurios no obedecem classificao mdica de emergncia
ou risco do caso. , de fato, o espao da classificao primeira do corpo mdico: da
triagem dos casos graves, de menor risco, e das mais variadas doenas. , assim, o
espao hospitalar por excelncia da realizao do debruar do olhar mdico para o
primeiro diagnstico. Sendo por excelncia, o espao do primeiro diagnstico, da, a
tenso , por excelncia dos dois modelos de ateno mdica.
O modelo de relao mdico-paciente que se faz em contraponto ao da
circulao das ddivas, o da primazia do olhar mdico sobre o corpo doente, olhar que
supe uma interao entre mdicos e pacientes, onde a fala do doente somente
requerida em termos minimalistas. Este modelo acionado especialmente pelos
mdicos e outros profissionais de sade, mas dificilmente pelos usurios. Com todo o
desenvolvimento da clnica dos sculos XIX e XX que passa a integrar os saberes da
anatomia patolgica, passou-se da medicina dos sintomas, para a medicina dos rgos,
do foco e das causas, e o olhar mdico se tornou armado com o seu saber que pode
buscar a visibilidade das doenas no invisvel da espessura dos volumes e dos
tecidos, atravs de exames laboratoriais e de imagens que atravessam as superfcies
visveis. Assim , em grande parte, a anamnese, a escuta da histria dos sintomas pelo
paciente, passa a ser secundria, e o olhar mdico se empodera. Da, a relao mdico-
paciente de escuta/fala poder estar sob o registro do suprfluo ou meramente
complementar.
A precariedade do sistema pblico hospitalar remete concepo de um Estado
no dadivoso ou de um Estado incapaz de prover as necessidades, que invocado para a
prova de que o nico modelo mdico possvel em situaes precrias o do modelo do
atendimento imediato do corpo e de sua doena, no espao menor de tempo possvel.
Neste modelo mdico da exclusividade do ato curativo do corpo, a ateno/escuta/
cuidado e a ateno/fala/respeito devem ser reduzidos a seu elemento de tempo mnimo.

corrente o entendimento de que, dada a carncia e precariedade do sistema, os

contatos entre mdicos e pacientes s tero condies de estar centrados exclusivamente
na rea corporal atingida por uma doena ou por um trauma. como se no houvesse
tempo para nenhuma outra preocupao ou interlocuo que no aquela instrumental da
definio do componente essencial do ato mdico: a definio do problema no corpo do
paciente que deve ser considerado como patolgico ou doente. diante desta
perspectiva que se legitima a viso do modelo da clnica hospitalar que Foucault aponta
e caracteriza desde os meados do sculo XIX. Os corpos devem ser dispostos e
classificados para que a visibilidade da doena seja demonstrada o mais claramente
possvel. A diferena de que no nascimento da clnica, o tempo de espera da
manifestao da verdade da doena poderia se desenrolar na clnica hospitalar, e, na
atualidade, a verdade da doena do corpo deve se manifestar e ser detectada em tempo
mnimo atravs do olhar mdico. A outra diferena que o saber mdico se sabe

10
baseado em exames da verdade da doena que est na ordem do invisvel, para alm do
prprio toque mdico , do olhar corporal do mdico e do ouvir o corpo doente pelo
mdico, e para alm dos sintomas rememorados pelo paciente, de tal modo que se a fala
do paciente parece nada revelar dos lugares do corpo doente, ela pode ser dispensada.
Assim, justapem-se dois modelos de relaes entre mdicos e pacientes: o
inscrito secularmente na idia do atendimento domiciliar, centrado na liberdade da
relao mdico-paciente de ateno/escuta/fala/cura, e o segundo inscrito na idia da
clnica hospitalar da medicina dos rgos, do foco e das causas, e da busca de
configurao do patolgico. O primeiro tende a ser pensado como desejado e idealizado
por mdicos e usurios, e o segundo a ser pensado pelos mdicos como o modelo
pragmtico:aquele que o possvel diante da precariedade do sistema pblico : o
modelo curativo da parte doente do corpo.
A prevalncia da definio da parte do corpo em estado patolgico como modelo
de atendimento, presente em falas mdicas, produz simbolicamente um corte profundo
entre doena/corpo e indivduo/paciente com suas emoes e sua situao de
vulnerabilidade social. Para a fala mdica, as reas emocional e social passam a ser
vistas como impeditivas da visibilidade da doena e da possibilidade de dar prioridade
atuao mdica privilegiada que a ateno parte doente do corpo. Segundo a fala de
um mdico: No tem mais aquele contato, no, senta a, vamos conversar....A gente
no consegue ter mais este tipo de contato.(...) No P.S., cada dia tem um mdico. Tem
uns que so mais propensos a conversar, tem uns que so mais arredios, a pessoa
mesmo, o mdico. Porque mdico tambm gente.Tem seus momentos de fraqueza,de
tudo. Ento se a pessoa chega, e ele j v que j est pro lado da ...(emoo), que no
o lado da patologia, ele j quer mandar embora, seu caso no aqui, ento comea
aquela discusso.Eu j tive muito disso aqui, a vai na chefia, reclamar que foi mal
atendido pelo fulano de tal, difcil.. A, isso um problema srio. (...) Se existe alguma
infrao administrativa, voc tem que apurar... Agora, a parte da educao, (...) eu no
posso dar educao a ele (mdico), n/ Eu gostaria que eles (mdicos) atendessem bem,
n/. Mas a, j um caso que foge ao meu controle (...): a conduta dele (mdico) como
pessoa..(B.).
Este mesmo mdico registra que, na sua prpria atuao, quando se sente
obrigado a dar prioridade parte doente do corpo, algo (da questo de sade/cura)
escapa ao olhar mdico: Eu tenho 20 (pacientes) para atender, como que eu vou
gastar meia-hora com um paciente? A o outro, na hora que o outro entrar, j vai me
xingar. (...) Voc se sente impotente. Costurar o corte, eu consigo mas, e o resto que
advm disso a? s vezes numa conversa com o paciente , voc ajuda, n? A gente no
tem mais isso. Aqui no P. S.. (B).
H uma contnua expulso do social e do emocional das questes de sade e das
relaes mdico-pacientes. Rompe-se aqui a crena na ntima conexo entre a
fala/escuta das relaes mdico/paciente e as condies de eficcia do diagnstico e
tratamento, presentes no primeiro modelo invocado de relao mdico-paciente.
A nomeao e o reconhecimento desta ruptura ou deste processo acabado de
dissociao da integralidade da sade do usurio , pela fala mdica que vivencia
cotidianamente o interior do sistema pblico de sade, permite que se visibilize que h
uma hierarquia entre os modelos de relao mdico-paciente. O saber mdico
contemporneo entende como primordial a ateno ao elemento corporal patolgico.
este o que constitui o centro da coerncia e adequao da idia de cura, hegemnica no
mundo mdico. O modelo da escuta/ateno secundrio, embora desejado.

11
 Entendida a descoberta e cura corporal como a essencialidade do ato mdico,
passa a ser ela o centro da idia da relao mdico paciente. A relao, como tal nada
significa, a no ser se serve detectao do patolgico no corpo. Toda a qualificao da
relao mdicopaciente idealizada para permitir a confiabilidade entre eles, pensada
como capaz de criar um vnculo, se desvanece diante do ato mdico centrado no olhar
armado e na instrumentalidade da descoberta e cura do patolgico. Diante deste
entendimento, a relao mdico-paciente pensada como estabelecimento de vnculo,
torna-se seu excesso, pois ela pode se restringir apenas sua qualidade de instrumento
de chegada, pelo caminho mais curto possvel, ao diagnstico da patologia e proposio
de uma interveno que permita a cura.

As classes e os gneros da conflitualidade.

O hospital pblico como um todo , e no somente o Pronto Socorro o espao

invocado, para a quase inviabilidade da desejada relao mdico-paciente em que se
estabelece um vnculo com o indivduo e no exclusivamente com a parte patolgica do
corpo.
O indivduo/paciente/usurio do sistema pblico imaginado sob o paradigma
do pobre e sem recursos, face ao indivduo/paciente/usurio dos consultrios e hospitais
particulares. Segundo a fala de um mdico sobre o funcionamento mdico nos hospitais
pblicos: No existe um compromisso global, existe um compromisso direcionado pra
tratar aquilo.Quer dizer, eu, no meu consultrio e aqui, eu fao.Eu estava hoje
conversando com um residente. Todo paciente que sai aqui do Pronto Socorro, de dez
pacientes que so atendidos , nove saem sem remdio. Mas no particular , ele passa
receita pro paciente dele! Mesmo que no haja necessidade, entre aspas. Porque
sempre h.Um remdio pra dor todo mundo precisa.Um antiflamatrio na ortopedia
todo mundo precisa. Um relaxante muscular sempre tem.Mas aqui (no hospital),
ningum faz.A a justificativa: ah...porque um jacar.Jacar o paciente pobre. o
que no tem condies. No, ele no tem dinheiro, eu no vou passar. Isto no
justificativa, assim...Tem que passar.(D).
O usurio no s reconhecido, na gria mdica, como jacar, quanto se
aponta a generalizao da dificuldade de relacionamento mdico-paciente em funo da
diferena de linguajar. Crtico em relao a esta situao, o mdico entrevistado
afirma:O mdico quando senta na sua prpria cadeira, pela prpria cultura, e o
linguajar dele, no chega nas pessoas. Ento, cada mdico tem essa sensibilidade e
conhecimento da lngua portuguesa para chegar nele. O tom de voz outra coisa que
eu sinto demais. O tom de voz dos mdicos um tom de voz agressivo, um tom de no se
aproximar s vezes tambm.... No nem agressivo, de no se aproximar. querer
s saber a doena.Quer dizer no aproxima do paciente,no conversa com ele,no toca
nele,no relaxa o paciente pra ele contar isso da. A senhora j fez suas necessidades
hoje? Mas se voc no pergunta, o paciente no responde.Ento cabe ao mdico
realmente esmiuar e chegar. E falta na ortopedia, em grande parte, este
relacionamento.A causa , eu acho que a falta de interesse do prprio mdico e
tambm pelo excesso de volumes existentes na Fundao Hospitalar que leva a pessoa
a um nvel de estresse que acaba realmente: O qu que houve a, quebrou o qu?
Quebrou ali. Vai ali e bate o raio-x. Basicamente isso.(D).
Tanto a aparncia diacrtica da pobreza como a diferena do linguajar dos
usurios populares, so, as duas situaes aqui diretamente pensadas, como lugares de
distino entre mdicos e usurios. (Ver Boltanski, 1984, e Bourdieu,1979)) . A leitura

12
diacrtica da cor, que faz do usurio aquele que predominantemente pardo, face cor
branca ou menos parda entre os profissionais de sade do topo da hierarquia, refora a
percepo de que se est diante de camadas populares pobres. As distines de classe,
cor e linguajar, so percebidas pelos mdicos, como marcas de diferena social. Mas a
sua transmutao em diferenas de saberes, que permite a construo de um discurso
legitimador de uma prtica mdica pblica que se baseia no entendimento da
inevitabilidade da distncia entre mdicos e usurios em nome das diferenas de saberes
mdicos tcnicos, e em nome das diferenas de formas de comportamento e de
sociabilidades consideradas adequadas e educadas. Mantm-se assim a demarcao
da distncia social. Supe-se que o usurio, tendo poucas informaes sobre os saberes
mdicos, pouco precisar saber sobre sua doena e seu tratamento.
O mdico, enquanto figura e categoria generalizada, parece ter pouca
cumplicidade identitria com o paciente das classes populares, e, assim o trata como um
outro, no sentido da diferena matemtica de menos. Neles parece pouco se
reconhecer, de tal modo que a ddiva pode ser feita de forma mais restrita, no atravs
do dilogo, mas apenas pelo ato do procedimento mdico sobre a parte do corpo
doente. A medicina exclusiva da ateno parte do corpo que prescinde de qualquer
vnculo, ganha condies de legitimidade. Em nome de nenhuma leso ou doena
reconhecida imediatamente pelo olhar mdico, no se reconhece a demanda da ddiva.
Assim, a demanda do usurio, pode ser pensada como equivocada, no se a
reconhecendo como tal, como o caso do olhar mdico que diz se tratar apenas de um
caso emocional, enquanto o usurio alega doena e necessidade de ateno. Os
sujeitos usurios se entendem como atores de um sistema de ddivas e contra-ddivas, e
entendem estes bloqueios como ddivas que circulam negativamente. Da a emergncia
de um sem nmero de conflitos e agresses. De outro lado, isto no quer dizer que j
no esteja instalada, entre alguns ou muitos dos mdicos, a percepo do valor de novas
formas de relacionamento entre mdicos e usurios, como o caso do mdico
entrevistado. Mas a falta de tempo, posta como impeditiva, e sinal e evidncia da
dura realidade cotidiana dos hospitais pblicos, permitindo a naturalizao de um
proceder mdico, que refora a distncia social.
Os pacientes dos consultrios e hospitais particulares so reconhecidos pela
diferena de estarem em posies de menor distncia social com o corpo mdico, assim
como os consultrios e hospitais particulares so pensados como espaos mais
propiciatrios para a efetivao da idia de relao mdico-paciente e da liberdade
e compromisso do mdico implcitos nesta relao. Mas, tal como os usurios do
sistema pblico, os pacientes/clientes dos sistemas privados so tambm produtores de
crticas e conflitos. Uns e outros so distinguidos na sua forma. O paciente daqui
(hospital pblico) agressivo. O de l (particular) irnico.(D). A ironia um
elemento discursivo das classes mdias e intelectualizadas, muito mais do que nas
classes populares, indicando que diante da ironia, mais instrumentos de negociao tm
os mdicos para lidar com os conflitos.
A agressividade dos usurios dos sistemas pblicos, por sua vez remete a uma
lgica de sentido de classe. A agressividade seria o ltimo recurso do homem
educado. Assim, na fala do mdico entrevistado, sua crtica admite que h mdicos que
usam a fala e o tom de voz, agressivos, e, depois se corrige, h mdicos que usam o
tom de no se aproximar, ou seja de marcar a distncia social.
Falas e expresses esparsas entre mdicos e funcionrios administrativos do
Pronto Socorro sobre a conflitualidade constante naquele espao, apontam a diferena
entre a agressividade dos usurios homens e mulheres. Nestas falas e expresses

13
rotineiras referentes aos pacientes que entram em conflito, os homens tendem a ser
ignorantes e sem educao. As mulheres tendem a gritar e a ter piti, dizendo que
no agentam a dor ou que no agentam no serem atendidas. Assim, o trmo
agressivo, utilizado como o ltimo recurso do exerccio da conflitualidade pelo
mdico e pelo sujeito de classe mdia, quando atribudo ao paciente pblico que
confronta, o coloca na proximidade do homem no educado e ignorante que
reivindica apenas de forma agressiva, atravs do xingamento. Quanto s mulheres
usurias, vistas como paradigmaticamente mulheres das classes populares, parecem
duplamente somarem os esteretipos de classe com os de gnero e assim se situarem,
entre a agressividade dos seres no bem educados que xingam e os esteretipos
atribudos ao gnero9 feminino: mulheres frgeis que, fortemente incomodam, porque
do pitis, pitis que tendem a apontar para o carter nervoso (ver Duarte, 1986),
peculiar ao feminino das classes trabalhadoras, onde os motivos capazes de desencadear
estas aes dramticas so freqentemente motivos fteis, ou de pequena relevncia.
Formas expressivas de tentar duplamente desqualificar as reivindicaes das mulheres
de classes populares.
sempre possvel pensar que os efeitos da fala autoritria mdica, da imposio
de barreiras invisveis (at no tom de voz que marca distncia) e da posio superior na
hierarquia de valores sociais e de saberes, tenham a eficcia de produzir a auto-
desqualificao dos usurios no mbito do espao hospitalar.Contudo, usurios e
usurias contrapem-se desqualificao em nome da legitimidade da linguagem de
direitos e em nome da legitimidade simblica do modelo de oferta de servios de sade
pensado como circulao de ddivas e contra-ddivas: apresentam reivindicaes de
direitos e reivindicaes feitas em nome de sua dignidade e de seu prprio saber, como
revelam as inmeras cenas conflituosas.

O tempo na sade pblica e o futuro do sistema pblico.

O Pronto Socorro, por excelncia, por supor paradoxalmente um atendimento

estritamente emergencial, associado a uma demanda claramente numerosa e que supera
sua capacidade, o lugar que permite desvelar a centralidade da concepo
contempornea do saber mdico sobre a relao mdico-paciente no sistema pblico: o
olhar sobre a parte patolgica do corpo. Essas condies emergenciais e precrias,
parecem se tornar assim auto-demonstrativas da necessidade de escoimar todas os
excessos e suprfluos das prticas mdicas. Apontam onde se deve concentrar a prtica
essencial do mdico: atender e intervir sobre as partes do corpo em estado patolgico,
em especial, aquelas que se encontrem em estado de colocar em risco a vida do
paciente.
Os mdicos do Pronto Socorro parecem se situar por excelncia, entre a seduo
da instrumentalidade de ter uma resposta nica , um semblante de saber, como diz
Calligaris (1991), como resposta s demandas dos usurios, seduo que perversa pois
exige a dessensibilizao e a construo de barreiras invisveis, e a angstia da
impossibilidade de um querer que foge ao semblante, ou ao aparecer como, que o
reconhecimento da humanidade e identidade com o outro, e a falta (saudvel) de uma
resposta nica e unitria.
Um segundo vrtice da angstia mdica parece ser sua impotncia diante da
idia de salvao mdica e de cura, que parece sempre ultrapassar a interveno
9
Entendo o conceito de gnero pela sua novidade metodolgica de instaurar a radicalidade da
arbitrariedade cultural na relao entre gnero e sexo. Ver Machado, Lia, 1998).
14
corporal, que a luta mesma contra a morte, luta to englobante que recoloca as
questes sociais como questes de sade pela porta do fundo. Na correria do planto,
voc tem que desligar porque voc tem mais um tanto para atender, mais um monte de
coisas para dar soluo, entendeu? Mas depois, quando voc para um pouquinho, voc
vai ver, ou voc vai conversar com um colega, voc fica assim... Que vida , n? Esse
pessoal...Porque voc fica chateado,n? Porque v gente a sofrendo, chega aqui para
ter atendimento, e no tem atendimento , que s vezes a gente gostaria de dar. Porque
eu gostaria de dar um atendimento melhor mas, eu no posso.(A)
A necessidade do distanciamento, ausncia de identificao entre o corpo
mdico e os pacientes, as presses do cotidiano que parecem produzir a insensibilidade
e a fragmentao das relaes dos agentes de sade e dos pacientes que contribuem para
a despersonalizao do paciente, parecem reduzir o peso da responsabilidade, como
alis, j tem sido discutido por Menzies (1970), Pitta (1990),Berlinguer (1988), e Porto
e Arajo (2000). Contudo, o que reforo aqui a idia da circulao das angstias de
uma sensibilidade que se inscreve e que parece ter que ser sucessivamente silenciada
pela instrumentalidade de um saber mdico que se pretende tudo saber de sua aparncia
de instrumentalidade , mas que duvida de que quer o que diz querer. E ainda se pergunta
sobre o que poderia ser.
O tom e estilo das falas acima citadas, remetem assim, tanto ao modelo possvel
e redutor da ateno parte do corpo doente, numa frao de tempo minimalista, como
uma relao vincular onde o tempo do atendimento e a modalidade da relao fossem
outros: tempo que propiciasse a relao, onde as questes sociais e emocionais do
indivduo poderiam e deveriam ser consideradas na sua ntima conexo com o seu
estado de sade, ou seja, seriam questes de sade. Esta ntima conexo, se aparece
como algo desejvel, aparece tambm como impossvel e, portanto, arcaica e superada,
face ao realismo da inexorabilidade das deficincias e carncias do sistema pblico de
sade.
No meu entendimento, o modelo referido como ideal, mas no realizvel, o
que hoje nomeado pelo SUS como meta e objetivo: oferecer ateno integral sade,
ou ateno integralidade de sade do usurio. o que nomeado pela Organizao
Mundial de Sade que entende que a sade um estado de completo bem-estar fsico,
mental e social e no meramente a ausncia de doena ou enfermidade.
Tal como interpreto, o primeiro e o segundo modelos de relacionamento entre
mdicos e pacientes a partir das falas mdicas, esto justapostos e articulados, revelando
que a idia de reciprocidade que aparecia como envolvendo apenas a dade, aparece
como um trip: Mdico, Paciente e Estado. A fala mdica, clara ao invocar aqui a
presena do Estado como o terceiro agente. O modelo de interao parece como se
fazendo entre trs tipos de agentes: os mdicos, os usurios, e o
Estado/Governo/Direo do Hospital. O Estado pensado como o terceiro agente, ao
qual se atribui o locus da qualidade de propiciador das condies de trabalho dos
mdicos e dos outros profissionais de sade.
Invocado o Estado como um terceiro agente que deveria propiciar as condies
de trabalho, e pensado na sua insuficiente capacidade propiciatria, justifica-se a
impossibilidade ou dificuldade de cumprir com o desejo mdico da circulao positiva
das ddivas, e a inviabilidade do modelo mdico que inclui escuta, cuidados e ateno.
Conforme seja a posio e ao do Estado, personalizada no governo ou na direo do
hospital, e includa no circuito das categorias de atores inseridos nas regras de
reciprocidade, torna-se o locus da circulao das ddivas entre mdicos e pacientes tal
como desejados e idealizados.

15
 A precariedade do sistema parece tudo naturalizar, naturalizando em especial o
lugar do sistema pblico de sade como um servio inevitavelmente precrio. Este que
por excelncia o lugar da suposta inexorabilidade da decadncia do sistema pblico de
sade. Esta crena parece, ao se construir, produzir a profecia a ser auto-cumprida da
insustentabilidade de um modelo pblico de sade na modernidade. Este parece ser o
fulcro da nova crena derivada do deslocamento de uma crtica que propunha um novo e
melhor sistema publico, para uma crtica que cristaliza as mazelas inevitveis do setor
pblico.
E o ciclo se completa. O valor de longa durao de uma relao mdico-paciente
humanizada e a universalidade de atendimento que sustentou os movimentos de reforma
do sistema pblico de sade, para um sistema universal de sade (SUS), especialmente
sustentado pelo movimento sanitarista e pelo movimento feminista, em parte, passa a
conviver com a descrena da sustentabilidade do sistema pblico. Invoca-se, deste
mesmo espao, nostalgicamente, o sistema privado do consultrio, das clnicas e dos
hospitais particulares, onde l, seria possvel o tempo necessrio para a ateno
demandada pelos usurios. Duras interrogaes: presentes e futuras.

Entre as dores sagradas do parto e a sacralizao do ato mdico.

Ao justapor as maternidades no espao deste artigo (ainda que, apenas

rapidamente), ao pronto-socorro, objetivo ressaltar o contraste entre um espao de
atendimento a um pblico misto quanto a gnero que o do pronto socorro e um espao
exclusivo de atendimento a mulheres, que o das maternidades. Busco apresentar os
marcos globais onde se insere o debate sobre o parto medicalizado humanizado versus
parto medicalizado tradicional e referir-me, em amplo sobrevo, ao contraste entre
uma maternidade hospitalar tradicional e uma maternidade hospitalar inovadora. As
diferenas entre elas so marcantes, mas as duas se defrontam com dificuldades de se
posicionarem diante da mulher como sujeito do parto.
Os grandes avanos no reconhecimento institucional pelo Estado Brasileiro, dos
direitos das mulheres e da busca da eliminao da discriminao, so inegveis.
Contudo, sua consolidao prtica e cotidiana na esfera institucional extremamente
frgil. A discriminao to enraizada em valores tradicionais que emergem no interior
mesmo das prticas institucionais pblicas 10.
Um dos novos desafios, j lanados pela poltica pblica brasileira na rea de
sade, busca atingir e modificar um dos lugares mais recnditos da persistncia mdica
em tratar as usurias dos servios de forma discriminatria, sem que os prestadores de
servio se percebam como discriminadores.Trata-se do atendimento medicalizado ao
parto, tal como institudo nos fins do sculo XIX e generalizado ao longo do sculo XX.
O desafio lanado recentemente advm dos vrios componentes do Programa de
Humanizao do Parto.
De um lado, este programa consiste fundamentalmente na aplicao de normas
administrativas e tcnicas para garantir o nmero mnimo de consultas no perodo do
pr-natal e a qualidade do atendimento no momento do parto. Objetiva a diminuio da
mortalidade materno-infantil pela generalizao do parto hospitalar antecedido do
atendimento pr-natal.
De outro lado, este programa tambm apia e premia formas procedimentais e
tcnicas que implicam em uma nova e radical mudana nas relaes entre mdicos e

10
Parte das consideraes que se seguem esto presentes in Machado, Lia Zanotta (2002).
16
parturientes, e mdicos e enfermeiras.Estas transformaes exigem substanciais
transformaes interativas e subjetivas de mdicos, enfermeiras e usurias/parturientes.
Passa-se do equipamento da cama alta e imvel para uma cama baixa e ajustvel; da
posio deitada e imvel para a parturiente, para a diversidade de posicionamento no
parto (agachada e sentada), onde a fora da gravidade utilizada em favor da
parturiente e no contra ela, e de movimentao permitida usuria, antes e durante os
momentos da expulso.
Objetiva-se passar do generalizado domnio do mdico sobre o parto e seus
atores no centro obsttrico obrigatrio, para a concepo da mulher, como sujeito do
parto, ajudada e/ou acompanhada pelo mdico ou pela enfermeira obstetra e podendo
contar com a presena de familiares. O parto normal deixa de ser um quase evento
cirrgico e se transforma em um evento que na maioria das vezes, sequer exigiria a
episiotomia. O acesso interveno cesariana permanece como direito e possibilidade,
sempre que necessrio.
A forma ainda prevalecente de parto hospitalar, para alm dos hospitais
maternidades inovadores, obedece ao modelo de preparao cirrgica, sendo interditada
a oferta de gua e a perambulao.As camas, destinadas s usurias para as longas horas
que precedem o parto, so feitas altas para o olhar mdico. Altas, dificultam a descida
autnoma das mulheres. Estreitas e curtas, podem deixar cair os bebs que a nasam de
um parto mais rpido.
As mezinhas tal como percebidas pelo sistema hospitalar, no devem gritar,
mas tambm no podem se calar. Ao se calarem, como podero os mdicos e as
enfermeiras saber que a hora est de fato se aproximando? Distantes em outras salas,
mdicos e enfermeiras dizem controlar a hora da aproximao do parto, pela diferena
dos gritos.
A dor do parto to decantada tradicionalmente como a marca da posio
sofredora do destino das mulheres, parece tornar natural o conjunto de interdies
impostas s mulheres na hora do parto tal como foi institudo no mundo mdico. No se
movimentar, no gritar, no esquecer de gritar no momento certo, no tomar gua, no
temer, no pedir apoio afetivo, no solicitar nem obter informaes, estar s, esperar,
desnudar-se espera de um nmero de exames genitais, indefinido e desconhecido por
ela. Sofrer a dor do parto, e a dor da culpa da dor, e da culpa da demanda de ateno11.
O momento mais fortemente marcado pela idia tradicional da figura feminina, o
parto, se transfigura, segundo a fala de um mdico altamente empenhado em modificar
as condies do parto hospitalar no Brasil em uma verdadeira violncia e agresso, e
responsvel pela instaurao do modelo inovador de maternidade em Braslia. A
violncia mais silenciosa, mais escondida e mais sutil das prticas institucionais, porque
realizada num contexto onde, ao mesmo tempo, se est oferecendo a ela condies de
exercer um dos direitos modernos da cidadania: a possibilidade de acesso ao parto
hospitalar que, sem sombra de dvida, responsvel pela diminuio das mortes
maternas.

11
Pesquisa sob coordenao de Lia Zanotta Machado, que contou com as pesquisadoras Dora Porto,
Andria Barbosa Magalhes e Yolanda Vaz Guimares junto Maternidade de um Hospital Regional de
Braslia, e com Silvia Sevilla, Mariana Lima e Cristiane Fulgncio no Hospital Materno-infantil que
introduziu formas inovadoras no atendimento ao parto. Os dados da pesquisa na maternidade que segue o
modelo tradicional do parto medicalizado esto apresentados em artigo neste mesmo livro por Magalhes
e Guimares. Os da maternidade inovadora sero apresentados em outra oportunidade, pois a pesquisa
est em andamento.
17
 Com certeza, a hegemonia do masculino como paradigma da masculinidade e a
diferena de saber profissional acrescida da distncia social entre as mulheres de classes
populares que constituem a maioria das mulheres atendidas nos hospitais pblicos
coloca a experincia do parto numa posio abismal em relao ao mundo mdico. No
h cumplicidades. H poluio. Cumpre instituir uma distncia de sensibilidades.
Cumpre naturalizar o sofrimento, de tal forma que o suplemento da dor simblica das
condies autoritrias do parto passam desapercebidas pelos prprios prestadores de
servio.
Contudo, os novos valores, ao serem declarados, repetidos e incentivados
ganham novos espaos. Instituies aderem s novas formas de ateno s parturientes.
Seus profissionais, na maioria das vezes se dividem entre adeptos fervorosos e uma
resistncia surda ou declarada. Suas pacientes/usurias se dividem entre as que
obedecem e agradecem e as que exigem e reivindicam, mas a inscrio da dor e da
exigncia de sua participao ativa no desenrolar do parto, no mesmo momento da
intensidade da dor, as tornam mais vulnerveis palavra mdica e dos profissionais de
sade. Sua condio de ser sujeito do parto, que a proposta da nova poltica, exige
uma radical transformao das relaes mdico-pacientes, tanto por parte das usurias
quanto de mdicos/as e enfermeiras.
Segundo o modelo inovador, o ato mdico de assistir o parto, um ato tcnico que
deve garantir que o parto esteja se desenvolvendo de forma normal, e propiciar as
melhores condies para a ao de parir da mulher. Segundo as prticas efetivas,
mesmo em hospitais inovadores, o ato mdico tende a ser simbolicamente
invocado por pacientes e mdicos como o ato sagrado de fazer o parto, e o ato de
parir das mulheres, como o ato de ajudar o mdico. Consideradas naturais as
dores do parto e a passividade dos corpos das mulheres, perdem-se possibilidades
de utilizar todas as novas posies permitidas pela manipulao adequada dos
equipamentos e, com elas, a atenuao ou supresso da dor, e os prazeres de ser
sujeito do parto e sujeito social do parto, quando viabilizada a presena de
familiares..
Neste espao no misto da maternidade, onde a discriminao pode ser mais
surda e menos reconhecida pelos prprios mdicos e pelas usurias, pois capaz de
naturalizar no s a dor das mulheres, como suas formas angustiadas de reivindicao
transmutadas e expressas em nome do medo e do desespero. No espao misto do Pronto
Socorro, as discriminaes ganham visibilidade em formas de conflitualidades mais
tensas.
Se o imaginrio social discriminativo afeta pouco a formulao discursiva das
polticas pblicas brasileiras, propondo continuamente inovaes, afeta com muito mais
fora as prticas cotidianas institucionais que se organizaram e se constituram num
contexto social altamente hierarquizado. No Brasil, no so poucas so as inovaes nas
concepes dos modelos institucionais, mas a grande dificuldade parece estar enraizada
nas prticas cotidianas.
O grande desafio a instaurao de um dilogo efetivo entre prestadores de
servios de sade e os usurios e usurias, (assim como entre profissionais da educao
e da segurana e os usurios e usurias) de tal forma que possamos revolucionar
simbolicamente os valores discriminatrios to sutis quanto insensveis das prticas
institucionais. Valores que resistem surdamente, muitas vezes, sem sequer reconhecer
que resistem, aos ideais compartidos de toda a nao brasileira e reconhecidos pelo
Estado brasileiro da igualdade de direitos entre mulheres e homens e de direitos iguais
independente da situao de classe e cor. Valores que tambm so fortemente afetados,

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na sua realizao, pelos efeitos da incerteza sobre o lugar e o futuro do sistema pblico
de sade no Estado brasileiro.

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