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DOI: 10.1590/1807-57622014.

0436

O conceito de vulnerabilidade e seu carter biossocial

artigos
Rafael Antnio Malagn Oviedo(a)
Dina Czeresnia(b)

Malagn-Oviedo RA, Czeresnia D. The concept of vulnerability and its biosocial nature.
Interface (Botucatu). 2015; 19(53):237-49.

One of the theoretical exercises relating to Um dos exerccios tericos da Sade


public health comprises the necessary and Pblica diz respeito necessria e contnua
continuing task of discussing the concepts tarefa de se discutirem os conceitos nos
that underlie its practices. A critical analysis quais se ancoram suas prticas. Uma
on the uses of the concept of vulnerability anlise crtica sobre os usos do conceito de
in relation to health, based on a systematic vulnerabilidade em sade, com base em
review, provides the underpinning for uma reviso sistemtica, serve de suporte
a discussion on its content, scope and para uma discusso sobre seu contedo,
boundaries, with the aim of strengthening alcances e limites, no sentido de fortalecer a
the theoretical and practical potential potencialidade terica e prtica do conceito
of the concept and the implied dialogue e o dilogo entre as distintas reas de
between the different fields of knowledge. conhecimento implicadas. O conceito de
This concept has high heuristic capacity vulnerabilidade apresenta alta capacidade
and can be applied in different fields. In heurstica e aplicao diferenciada. Neste
this article, it is characterized based on the artigo, ele caracterizado com base em
complex processes of biosocial fragility that complexos processos de fragilizao (a)
Departamento
inextricably express biological, existential biossocial que exprimem, de maneira de Sade Coletiva,
and social values. This perspective inextrincvel, valores biolgicos, existenciais Faculdade de
Odontologia,
considers vulnerability to be an ontological e sociais. Esta perspectiva considera
Universidade Nacional
dimension constitutive of human life that vulnerabilidade como dimenso ontolgica de Colmbia. Cidade
necessitates a diversity of complex security constitutiva e constituinte da vida humana, Universitria. Bogot,
systems. que reclama distintos e complexos sistemas Colmbia, FOUN.
Bolsista Capes.
de segurana.
Keywords: Health-related vulnerability. ramalagono@
unal.edu.co
Theoretical aspects of vulnerability. Palavras-chave: Vulnerabilidade em sade. (b)
Departamento
Vulnerability studies. Aspectos tericos da vulnerabilidade. de Epidemiologia e
Estudos sobre vulnerabilidade. Mtodos Quantitativos
em Sade, Escola
Nacional de Sade
Pblica, Fundao
Oswaldo Cruz. Rio
de Janeiro, RJ, Brasil.
dina@ensp.fiocruz.br

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o conceito de vulnerabilidade ...

Introduo

H mais de duas dcadas, o conceito de vulnerabilidade goza de prestgio


no campo da sade pblica. Sua incorporao foi apresentada como alternativa
analtica e como abertura promissora frente indiscutida hegemonia alcanada
pelo conceito de risco, originrio da abordagem epidemiolgica. Com vista a uma
leitura mais compreensiva dos complexos processos de sade e enfermidade e,
portanto, auxiliadora de respostas sociais mais efetivas e integrais, a preocupao
com a vulnerabilidade encontrou plena vigncia.
O estudo da vulnerabilidade esteve associado histria da epidemia de HIV/
AIDS, na dcada de 19901, quando foram realizados desenhos de interveno
norteados por enfoques da ateno integral e processos de mobilizao social
fundamentados nos Direitos Humanos. Essa foi a porta de entrada do conceito na
rea da Sade Pblica.
Ancorada em uma expectativa renovada das prticas preventivas e de
promoo da sade, e abrindo importantes possibilidades para a discusso
epistemolgica e tico-jurdica em relao ao cuidado em sade, a vulnerabilidade
se apresenta como fecunda elaborao conceitual capaz de alcanar um vasto e
heterogneo universo de reflexes e prticas.
Porm, o uso estendido do conceito inserido na construo de
problemas vinculados a mltiplas reas, como sade ambiental, sade mental,
envelhecimento e sade, doenas infecciosas e crnicas, estgios crticos de
fragilidade clnica, reflexes sobre a biotica etc. aponta diversos caminhos
e perspectivas onde a sua aplicao apareceria carregada de ambiguidades e
contradies. Qual o objeto que se designa quando estudos recentes no mbito
clnico apoiam-se nesse conceito para nomear um estado clnico particular de
fragilidade? Qual era o objeto, quando os clssicos estudos da vulnerabilidade em
HIV/Aids pretendiam mediante a pesquisa sistemtica e a rigorosa observao
emprica descrever as situaes que melhor explicavam comportamentos sociais
que aumentam o perigo de transmisso?
Para alm dessa circunstncia, dado seu reconhecido valor heurstico(c), o (c) O valor heurstico de
conceito usado, h mais tempo, em outros campos afastados da rea da sade, um conceito refere-se
sua capacidade de
o que aumenta sua polissemia. As cincias jurdicas, a informtica, as cincias iluminar campos, a seu
econmicas, a geografia, a geologia etc. empregam o conceito de vulnerabilidade valor descobridor e
para designar objetos e situaes diversas. No contexto da economia, por inovador. A palavra
heurstico deriva
exemplo, vulnerabilidade significa instabilidade financeira, crises, volatilidade de da expresso grega
preos etc., ou seja, situaes que perturbam um curso desejado de eventos antes , a mesma
existentes. raiz do vocbulo
eureka, que tem por
Analisar e discutir criticamente o conceito de vulnerabilidade no campo da significado encontrar,
sade o objetivo do presente artigo. Para atingi-lo, na primeira parte, so descobrir.
apresentados alguns dos usos mais relevantes da vulnerabilidade no campo
sanitrio. Essa parte est baseada em uma pesquisa sistemtica de artigos que
fazem referncia expressa ao conceito. Foram includos 24 artigos de livre acesso,
correspondentes ao perodo de 2005 a 2012.
Na segunda parte, examinam-se abordagens tericas que inspiraram
estudos empricos sobre o tema. Por fim, na ltima parte, com o propsito de
fundamentar uma crtica geral sobre o conceito e explorar outros possveis
desenvolvimentos, apresenta-se uma discusso sobre a vulnerabilidade como
dimenso ontolgica constitutiva e constituinte da vida humana, apoiada em
reflexes de: Hanna Arendt, Hans Jonas, George Canguilhem, Paul Ricoeur e
Norbert Elias.

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Malagn-Oviedo RA, Czeresnia D

Vulnerabilidade em sade: alm da heurstica do conceito

artigos
Respondendo a consideraes pragmticas, os termos cientficos podem ser questionados pelos
seus usos2, na tentativa de se reconhecerem as lgicas em que so inseridos nos discursos e prticas. O
uso exprime o contedo semntico dos termos cientficos, e define, por consequncia, a capacidade de
determinao sinttica dos objetos que referem.
Apesar dos avanos conceituais apontados a partir da dcada de 1990, o termo vulnerabilidade,
no campo sanitrio, no foi utilizado segundo uma linha de anlise definida, como se observou em
pesquisa sistemtica realizada para este artigo, nas bases PUBMED e SciELO, usando como expresses-
chave: vulnerability concept; vulnerabilidade conceito; vulnerabilidad concepto e vulnerabilidade e
risco.
Algumas publicaes estudadas tomaram por referncia determinantes muito globais, como
gnero, etnia, classe, com suporte na hiptese da distribuio desigual da vulnerabilidade na interseo
de tais variveis. Esses estudos partem de prescries ancoradas em determinismos histricos ou
causalistas, e fixam sua ateno nos pontos de convergncia entre variveis, visando descries
mecanicistas ancoradas no dualismo indivduo/estrutura. Por exemplo, as mulheres jovens, negras, que
moram em favelas, so mais vulnerveis s DST/Aids3. A praticidade dessa perspectiva tem contribudo
para uma rpida instrumentalizao, auxiliando polticas pblicas interessadas na focalizao e
racionalizao de investimentos.
Na mesma linha, estudos inspirados no conceito de exposio cumulativa consideram
convergncias de vrias ameaas (sociais, econmicas, polticas etc.), simultaneamente por diferentes
mecanismos e ao longo do tempo. Esses fatores podem exacerbar a experincia de vulnerabilidade
em certos lugares e populaes. Ver Huang e London4, Buscail et al.5 e Alves6.
Outros tipos de estudos, interessados em descrever variveis relativas s condies de vida
tais como renda, qualidade da moradia, nvel educativo, iniquidade de gnero etc. que incidem
na ocorrncia de eventos adversos, so intitulados com alguma frequncia como relativos
vulnerabilidade. Nesses casos, considera-se que as variveis ocupam um lugar na cadeia causal.
A hiptese implcita nessa conjetura pode ser formalizada segundo a seguinte equao: pobreza
= vulnerabilidade = perigo = risco7. Esses estudos pressupem, por conveno, que dficits de
capacidades sociais so imediatamente referidos a um quadro de vulnerabilidade. Ver, entre outros:
Xavier et al.8, Aguilar et al.9, Bendo et al.10, Imbiriba et al.11 e Varela et al.12. Nessa mesma linha,
apresentam-se estudos sobre sade e velhice nos quais caractersticas cognitivas, redes sociais de
suporte, fragilidade fsica etc. so associados a nveis de vulnerabilidade13-15.
Por fim, na literatura interessada em equidade e sade, existe a tendncia de se equiparar
iniquidade a vulnerabilidade. Mesmo sendo aceito que existem relaes entre vulnerabilidade e
iniquidade, tomar uma pela outra pode ser enganoso. Sob uma perspectiva pragmtica, nem sempre
uma situao de vulnerabilidade corresponde a uma estrutura de iniquidade. Por exemplo, perfis
caractersticos de sade associados idade ou situaes de vulnerabilidade relacionadas a redes
sociais de apoio muito fracas no podem ser imputadas, em qualquer caso, a uma iniquidade. Alis,
vulnerabilidade e iniquidade so categorias de origem diferente, a primeira emprico/analtica, a
segunda, de fundamento moral.
Esses estudos no desvendam nem as configuraes (inter-relaes entre variveis em diferentes
nveis), nem os processos que conduzem a uma situao de vulnerabilidade. Nesse contexto analtico,
a pergunta pelos dispositivos de produo e reproduo dessas situaes fica ofuscada. Alm disso,
foge do escopo desses trabalhos a anlise sobre as formas de os indivduos e grupos enfrentarem
situaes de vulnerabilidade (resilincia).
Essa crtica no diminui a importncia desses estudos; pelo contrrio, esclarece seu mbito de
interveno e o recorte da realidade que assumem, ao privilegiar a lgica do risco como o eixo
estruturante. Apesar disso, um uso pouco cauteloso do conceito pode levar a confuses que
restringem sua fora terica. No h como negar que, no contexto descrito, os estudos assinalados
apenas fazem uso da vulnerabilidade como uma simples noo.

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o conceito de vulnerabilidade ...

A abordagem mais caracterstica da vulnerabilidade procura desvendar como dinmicas sociais e


culturais mais abrangentes, em conexo com aspectos individuais, criam condies que acrescentam
a possibilidade de certos perigos e ameaas concretizarem-se. Essa a perspectiva assumida pela
maior parte dos estudos sobre vulnerabilidade e HIV/AIDS, na tentativa de dar luz sobre as causas
profundas da pandemia16. Estudos sobre violncia, doenas crnicas etc. tambm desenvolvem essa
perspectiva17-20.

Vulnerabilidade: aproximao ao conceito e desafios

A vulnerabilidade como categoria poltica e social ganhou presena desde finais da dcada de
1970. Crises contemporneas do mundo do trabalho, com mobilidade, trajetrias laborais de percurso
descontnuo e enfrentamento individual das contingncias, constituem traos firmes das sociedades
atuais, produzidos pela eroso dos sistemas de proteo social. A inseguridade social ou vulnerabilidade
aparece como uma dimenso consubstancial coexistncia dos indivduos na sociedade moderna,
como um horizonte insupervel da condio do homem moderno21. Contudo, o desenvolvimento
conceitual da vulnerabilidade no campo da sade pblica tem uma histria muito particular.
Movimentos contestatrios ligados a agentes e agncias cientficas tiveram protagonismo, na
dcada de 1980, na luta contra a discriminao e rejeio generalizada a que eram submetidos os
portadores de HIV16,22-24. A epidemia era relacionada a identidades sociais muito especficas, e isso
criava condies para outros grupos populacionais desconsiderarem perigos. Nesse contexto, a
vulnerabilidade, inicialmente ligada s lutas civis e ao discurso jurdico, tornou-se uma preocupao
cientfica no campo sanitrio. O enfoque da vulnerabilidade chamou ateno para a necessidade de se
atuar sobre os determinantes polticos, econmicos, sociais e culturais envolvidos no HIV/Aids, melhor
entendidos sob os princpios universais dos Direitos Humanos16,25, visando estratgias de interveno
mais amplas, em consonncia com o carter indivisvel e sinrgico dos direitos.
A incorporao da vulnerabilidade como objeto de reflexo sistemtica no campo da sade
pblica foi influenciada por esse contexto social, ainda que a chamada Epidemiologia Social tivesse
desenvolvido conceitos afins desde a dcada de 1950. Nessa poca, Cassel26 props o conceito de
susceptibilidade, relacionado com a condio nutricional, fadiga, sobrecarga laboral, cuja lgica produz
um deslocamento da preocupao com a etiologia especfica para o estudo de uma predisposio
generalizada. Enxergar os fenmenos estruturantes que medeiam processos especficos de sade-
doena, levando em conta condies e capacidades de agncia dos prprios indivduos e grupos, a
especificidade dos estudos sobre vulnerabilidade.
Modelos de anlise marcantes no princpio da dcada passada estruturaram-se articulando
aspectos micro com dimenses macroambientais. A hiptese subjacente de que os
comportamentos, prticas de risco ou condies adversas so condicionados pela interao ou
interferncia de variveis localizadas em dimenses mais envolventes, que aparecem entrelaadas,
mesmo que no se procure revelar uma associao emprica direta (ver, por exemplo, Delor, Hubert24).
Essa caracterstica pode ser considerada a maior contribuio conceitual frente s anlises de risco
da epidemiologia clssica, basicamente por trs consideraes: a primeira, porque inclui categorias
gerais e abstratas, possveis de serem associadas a eventos ou situaes especficas; por exemplo,
articulaes entre regras morais, estigma, discriminao e eventos infectocontagiosos; segundo, por
estudar a copresena e interferncia entre configuraes em distintos tempos e espaos, na tentativa de
uma leitura sinttica, contrria viso analtica do risco, e, por fim, por procurar certa universalidade a
partir de estudos particulares norteados por mtodos qualitativos e quantitativos23.
Os aportes desenvolvidos por Ayres e colaboradores contriburam substancialmente para a
elaborao terica da vulnerabilidade, ao longo da ltima dcada, no contexto latino-americano (ver,
entre outros: Ayres et al.22, Ayres et al.23, Ayres et al.27 e Guerreiro et al.28). Esse desenvolvimento
foi inspirado, sobretudo, nas preocupaes sobre a compreenso da vulnerabilidade relativa aos
determinantes envolvidos na pandemia de HIV/Aids, e em reflexes sobre cuidado, preveno e
promoo da sade baseadas no enfoque dos Direitos Humanos.

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Malagn-Oviedo RA, Czeresnia D

A perspectiva analtica elaborada prope superar, sem negar, prticas preventivas ancoradas

artigos
no conceito do risco, e captar as interferncias entre as mltiplas dimenses (aspectos individuais,
coletivos e contextuais) envolvidas no processo sade/doena. As distintas situaes de vulnerabilidade
podem ser particularizadas levando-se em conta trs componentes interligados:
Individual - referido a conhecimentos e informaes sobre problemas especficos e a atitudes para
se assumirem condutas ou prticas protetoras, dando destaque ao vis comportamental e racional,
ancorado em relacionamentos intersubjetivos;
Social ou coletivo - diz respeito ao repertrio de temas vinculados a aspectos contextuais, tais
como: relaes econmicas, de gnero, tnico/raciais, crenas religiosas, excluso social etc.;
Programtico ou Institucional - relacionado aos servios de sade e forma como estes lidam
para reduzir contextos de vulnerabilidade, dando destaque ao saber acumulado nas polticas e nas
instituies para interatuar com outros setores/atores, como: a educao, justia, cultura, bem-estar
social etc.23.
A originalidade desse quadro analtico a tentativa de considerar como unidade a dimenso
indivduo-coletivo ou indivduo-mbito social, levando em conta como interferncias em diferentes
nveis acrescentam tanto a exposio quanto a susceptibilidade ao contgio ou agravo. Os nveis
se apresentam desde uma lgica pragmtica, e a sua avaliao conduzida no sentido da sntese
hermenutica23.
Desenvolvimentos das cincias sociais tambm contriburam para o enriquecimento do conceito.
Segundo Parker e Aggleton29, o deslocamento dos estudos comportamentais para anlises de fatores
socioculturais e estudos norteados pelas dimenses estruturais envolvidas (polticas, culturais,
econmicas, de gnero etc.) possibilitou uma compreenso crescente de fenmenos: [...] interativos
e sinrgicos, como pobreza, opresso sexual, racismo, a excluso social, genericamente descritos como
formas de violncia estrutural (p. 24), mas comprometidos com o curso da epidemia.
A gradativa mudana de perspectiva, ainda que no linear, resultou na construo paradigmtica da
vulnerabilidade, na tentativa no s de superar a leitura proposta pela epidemiologia do risco, mas,
tambm, na possibilidade de contar com uma base conceitual com capacidade de articular agncias
pblicas e privadas no cuidado integral e na preveno do HIV/Aids, e fornecer um marco programtico
para as militncias relacionadas com os Direitos Humanos das pessoas que vivem com HIV/Aids.
Referncias indicativas desses desenvolvimentos podem ser encontradas em Parker e Aggleton29
e Delor e Hubert24. Estes ltimos autores apresentam, tambm, uma matriz sobre a vulnerabilidade
usada em pesquisa com pessoas que vivem com HIV/AIDS. Descrevem, de outro modo, trs
nveis analticos, combinando dimenses socioestruturais e simblico-estruturais: 1) trajetrias dos
indivduos; 2) interaes e cenrios problemticos e, por fim, 3) aspectos contextuais relativos a
formas de discriminao, iniquidade, tipos de relaes sociais etc.
Os aportes tanto das cincias sociais quanto da sade pblica foram construdos no contexto da
epidemia do HIV/Aids e esto imbricados na construo paradigmtica da vulnerabilidade. Ambos
entendem que comportamentos e condutas interagem com aspectos individuais, contextuais e
situacionais, inclusive, os servios de sade.
Os avanos conseguidos foram significativos, e foge ao escopo deste artigo pretender elaborar uma
concepo alternativa sobre a vulnerabilidade. Contudo, possvel formular algumas questes ainda
em aberto nas conceituaes mencionadas:
1. Para alm dos comportamentos, como a posio relativa dos indivduos nos grupos sociais e
entre os prprios grupos identidades, configurao de vnculos, estratgias de ao interfere na
conformao de situaes de vulnerabilidade?
2. Resilincias so elementos coexistentes nas dinmicas que constituem situaes de
vulnerabilidade. possvel construir um olhar processual capaz de apreender a complexidade das
formas de agir envolvidas no enfrentamento das contingncias?
3. Considerando a diversidade, e complexidade dos processos que conduzem vulnerabilidade,
como relativizar diretrizes programticas e explorar outros possveis desenvolvimentos para lidar com
situaes singulares?

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o conceito de vulnerabilidade ...

A elaborao conceitual da vulnerabilidade uma tarefa ainda em aberto. As importantes


elaboraes j realizadas ancoram-se em uma reflexo de ordem epistemolgica/metodolgica, e vale
a pena retomar o caminho da reflexo filosfica para um olhar ontolgico sobre ela.

A questo da vulnerabilidade

A crescente exigncia de operacionalizao dos conceitos cientficos faz com que estes sejam
propostos como desenho de interveno. Demandas de efetividade e eficincia tendem a criar
um distanciamento entre cincia e filosofia. Apesar disso, o campo cientfico no tem como evitar
a visita recorrente do saber filosfico para revisar criticamente seus conceitos. O conceito de
vulnerabilidade pode ser aprofundado considerando-se sua dimenso ontolgica, ligada vida.
Em que sentido se afirma que a vulnerabilidade constitui uma dimenso inextricavelmente
vinculada vida? Os seres humanos tm a marca da existncia, materializada no fato de uma vida
individual, com uma histria de nascimento e morte30; uma histria, ademais, em que contingncias
e injrias do entorno desvelam uma fragilidade originria e mais fundamental: a constatao
primordial de uma vida finita.
A finitude condio da vida experimentada por cada um. Nas palavras de Hans Jonas31: [a] vida
mortal, mais precisamente porque vida segundo sua mais primitiva constituio, pois a relao de
forma e matria em que ela se baseia desta espcie revogvel e inafianvel (p. 15). Vida e morte
so uma realidade paradoxal, uma reafirmao permanentemente negada.
Essa constante contradio expressa o carter vulnervel da existncia. A vulnerabilidade
uma marca fundamental que no pode ser superada; uma realidade manifesta e atualizada
permanentemente em toda ordem biolgica e simblica da vida humana, que se exprime como uma
inquietao permanente na existncia, por vezes mais sutil, por vezes mais evidente e incontestvel,
que notifica nossa finitude.
Explorar a experincia de vulnerabilidade diz respeito a algo que desafia a capacidade de o
vivente afirmar-se no mundo. Essa a linha de reflexo que se desenvolve a seguir.

Vulnerabilidade e normatividade vital

No livro O normal e o patolgico (1943), Georges Canguilhem considera o exerccio de uma


normatividade biolgica como caracterstica peculiar dos seres vivos, desde os mais elementares aos
mais complexos. Segundo o autor, a vida polaridade e, portanto, uma posio inconsciente de valor.
Afirma Canguilhem32: caracterstico dos seres viventes responderem espontaneamente
[...] de lutar contra aquilo que apresenta um obstculo para a sua persistncia e para os seus
desenvolvimentos considerados como normas (p. 92).
A capacidade normativa um atributo irredutvel, prprio aos seres vivos, e que lhes permite
realizar operaes seletivas entre o que favorvel e adverso. Por conseguinte, no existe uma
indiferena biolgica. Normatividade vital diz respeito a uma caracterstica peculiar do vivente no que
concerne ao estabelecimento de normas que asseguram a persistncia e desenvolvimento da vida. Essa
polaridade da vida movimento ou ao intencionada, e o em referncia ao seu meio.
Aqui se funda, ainda que instvel, um compromisso, uma deferncia mtua, em contnua
mudana, entre vivente e meio: O meio ambiente normal pelo fato que o ser vivo desenvolve nele
melhor sua vida, mantm nele melhor sua prpria norma32,33 (p. 106).
O meio e o vivente estabelecem uma relao mutuamente constituda, portanto, ativa em dupla
mo, mas, tambm, constituinte. Meio e vivente so uma unidade dinmica e inseparvel.
A relao expressa nesse compromisso habilitaria a possibilidade de os organismos estabelecerem
orientao ou propsito para suas aes de regulao, modulao, distino, seleo, mas, tambm,
para a capacidade de constituir estratgias e mecanismos de permanncia, mudana, integrao etc.,
tanto nos organismos quanto nas espcies, ou empreender aes de implicao-afastamento com
relao ao meio. Todos esses mecanismos, dispositivos e normas revelam que o acontecer do vivente
mergulha entre situaes de certeza-incerteza. Em termos gerais, o compromisso com o meio

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Malagn-Oviedo RA, Czeresnia D

(d)
De fato, expresses imprimiria as caractersticas de recursividade e de emoo ou entusiasmo(d),

artigos
como emoo ou
entusiasmo vm de um
no vivente. Manifestaes impossveis se as relaes entre vivente e meio fossem,
lxico metafrico para por princpio, de oposio e luta. Acrescenta Canguilhem (apud Ricoeur34),
descrever a caracterstica falando dessa relao: Esta relao no consiste essencialmente como se
prpria dos seres vivos
de serem impulsionados
poderia pensar, em uma luta, em uma oposio, isso diz respeito de um estado
para a ao. patolgico34 (p. 174).
Por conseguinte, toda fonte de vulnerabilidade vital funda-se como
infrao desse princpio relacional de compromisso entre meio e vivente. A
vulnerabilidade emerge no simplesmente como desequilbrio ou inadequao
entre uma potncia do vivente e um desafio do meio, mas, sim, como uma
configurao particular do vnculo entre eles.
O exemplo da hemofilia, citado em O normal e o patolgico, muito
revelador nesse sentido. Essa anomalia, entendida como um estado de fragilidade
determinado por uma alterao na cascata da coagulao, deve seu eventual
carter patolgico s relaes habituais do hemoflico com o meio ambiente32.
Uma eventualidade pode conduzir a um fato catastrfico, mas a ameaa eficiente
de sofrer um dano (a vulnerabilidade) permanente na vida do hemoflico, tanto
que modela, em diferentes graus, o curso da existncia.
Uma capacidade reduzida para administrar ameaas, perigos ou exigncias
do ambiente refere-se a aspectos relativos da vulnerabilidade vital sempre que
se entenda que aquela capacidade no um atributo em si mesmo do vivente,
mas, sim, uma qualidade relacional. A capacidade seria, usando uma linguagem
econmica, a oportunidade efetiva e exercida de manter o compromisso entre
o vivente e o meio.
Em cada situao de vulnerabilidade, o organismo, em referncia a seu meio,
experimenta as consequncias da transgresso do preceito relacional. Mas no
qualquer tipo de transgresso, seno aquela que signifique possibilidade de dano.
A vulnerabilidade vital evoca, por vezes mais sutil ou, ainda, mais definida, o
evento da morte.
A vulnerabilidade vital demanda do vivente flexibilidade, recursividade e,
at, engenho para superar as circunstncias de insegurana criadas. As palavras
recursividade e engenho parecem aqui apropriadas, mas com advertncias,
primeiramente, porque, qualquer que seja a resposta do vivente ou sua inventiva,
ela se d no marco de possibilidades oferecido pela sua atividade normativa;
qualquer resposta est condicionada s suas circunstncias. E, em segundo,
porque est sempre mediada por uma atitude prtica ou vontade de ao
do vivente. De outra parte, o meio sempre relativo condio do vivente.
Por exemplo, um doente, um velho ou uma pessoa com uma deficincia etc.
apresenta, em sua relao com o meio, uma nova norma; em muitos casos, uma
caracterstica relao com um meio reduzido. Mas essa nova situao pode
guardar um equilbrio, ainda que dbil e instvel, e se prolongar no tempo, at
mesmo, dar curso para uma vida renovada.
postura comum relacionar a priori doena, velhice, deficincia etc. com
seres vulnerveis. Apenas quando declina a capacidade normativa do vivente,
como uma constante, pode-se falar em instituir ou acrescentar uma situao
de vulnerabilidade e, por conseguinte, um processo de fragilizao biolgica,
existencial e social.
O termo fragilizao biolgica, ainda que metafrico, pode mostrar-se mais
definido. Corresponde diminuio da capacidade relacional para lidar com
ameaas, perigos ou com a prpria doena. Na clnica, se fala, por exemplo, de
estado frgil, para descrever uma situao em que o paciente registra a perda
de recursos em vrios domnios de funcionamento, com efeito na capacidade

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o conceito de vulnerabilidade ...

de lidar com estressores35. Corresponde ao que Canguilhem chama de


desgaste do asseguramento biolgico inicial32. A insegurana biolgica significa
vulnerabilidade.
Contudo, uma anlise da vulnerabilidade no nvel existencial e social exige
especificaes. A expresso fragilizao uma metfora tomada da fsica e da
metalurgia(e), mas guardada aqui certa analogia com o nvel biolgico; pode-se (e)
O termo designa
afirmar que perdas nas seguranas existenciais e/ou sociais podem ser entendidas materiais atacados, em
suas propriedades fsicas,
como processos de fragilizao. por causa da ao do
A segurana existencial ou ontolgica refere-se, sobretudo, a uma condio hidrognio, por exemplo,
psicobiolgica manifesta em um sentimento de certeza e confiana de que os mas em sua configurao
estrutural. Conduz a uma
mundos sociais so tais como parecem ser, incluindo os parmetros existenciais perda da segurana do
bsicos do prprio ser e da sua identidade social (memria, autoestima, material. Em portugus,
pertencimento, certeza sobre o mundo etc.). Essas ancoragens psicoafetivas, tem a significao de
se tornar fisicamente
cognitivas etc., podem ser afetadas, criando insegurana existencial, fraco e pouco resistente
trazendo angstias, desconfianas e fragilizao dos vnculos bioemocionais. ou emocionalmente
Para Giddens36, as sociedades contemporneas atravessam processos de abalado e vulnervel. O
uso metafrico, porm,
distanciamento gerados pelas novas formas de intercomunicao social, apresenta a dificuldade
acrescentando expresses de incerteza existencial. de falar de uma mudana
Por sua vez, seguranas sociais dizem respeito ao mundo das instituies do estado, e no
propriamente de um
sociais que intermedeiam relaes protetoras e de agenciamento das pessoas37. processo que pode at se
Por exemplo, nos nveis de sociabilidade primria, operam relaes familiares e reverter.
comunitrias. Por contraponto, as instituies sociais impessoais representam
o mundo das relaes contratuais, tais como as relaes de trabalho ou dos
sistemas de proteo social e de sade etc. A atuao social
(f)

Fragilidades na ordem existencial ou social se referem tanto aos aspectos que no se refere aqui aos
desempenhos sociais
questionam as certezas sobre o curso da vida no dia a dia (as trajetrias crticas de das pessoas (atos
um doente, por exemplo) quanto s inter-relaes sociais que limitam o potencial prescritivos), mas,
de atuao(f) dos indivduos. Desenhos institucionais e formas de organizao social sim, ao humana,
entendida desde um
que impedem o asseguramento presente e futuro da existncia e da filiao social plano antropolgico-
tambm limitam o exerccio de poder e sustentam situaes de vulnerabilidade. existencial.
evidente que tanto a vulnerabilidade biolgica quanto a existencial e social
se apresentam como uma constelao de eventos que ameaam conduzir a uma
precipitao catastrfica, que se apresenta de duas formas: como a situao
originria de uma limitao normativa vital (isso no nvel biolgico) ou como a
impossibilidade de afirmao e exerccio da liberdade e autonomia relativa (nos
nveis existencial e social). Se acreditarmos que essas dimenses so inextricveis,
ento, a vulnerabilidade multidimensional e inespecfica, porque seus efeitos e
desenlaces perturbam o indivduo como um todo.
De acordo com Jonas, todo ser vivo apresenta-se constitutivamente frgil,
porque finito. possvel acrescentar a essa ideia que a vida humana est imersa
em ameaas de fragilizao, resultantes das inevitveis redes de poder que
constituem a sua existncia.

Vulnerabilidade e resilincia

Uma situao de vulnerabilidade inscreve a possibilidade de trajetrias


individuais ou grupais conduzirem a desenlaces indesejados. Mas no existe
relao causal e mecnica entre uma situao de vulnerabilidade e processos
de fragilizao. No curso de uma doena, nem sempre possvel predizer o
desenlace ou as consequncias de uma deficincia fsica. Ante tais eventos,
cabe esperar o que seja plausvel ou razovel. A experincia dita prudncia e os
eplogos so sempre variados.

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Malagn-Oviedo RA, Czeresnia D

Uma doena considerada simples, como a gripe comum, pode causar,

artigos
anualmente, um nmero alto de mortes em todo o mundo; ao mesmo tempo,
uma pessoa com uma deficincia fsica pode construir parmetros, novas normas,
para se movimentar.
O que experimentado como dvida ou perplexidade no plano da vida social
encerra um paradoxo que comporta a condio do ser humano. Fragilidade e
capacidade resiliente coexistem. o mesmo ser humano quem as experimenta.
Uma opera como condio de possibilidade da outra; as duas pertencem ao
mesmo nvel de realidade. A resilincia implica persistir, provar variantes, afirmar-
se, sem deixar de reconhecer a fragilidade que inerente condio do ser
vivo. Ela s pode se explicar pela caracterstica normatividade do vivente; por
contraponto, fragilizao significa decrscimo dessa caracterstica.
Na literatura, o termo resilincia tem diferentes acepes. Apresenta-se
conceituado como: suportes sociais, fatores protetores, estresse, adaptao,
superao, ajuste, capacidade de resistncia etc38. Essas expresses so usadas
como equivalentes da resilincia, mas evidenciam perspectivas analticas,
campos de aplicao e at posturas epistemolgicas divergentes (ver Reppold et
al.39), fato que pode exprimir deficincias tericas. Talvez uma abordagem que
considere o paradoxo existente entre fragilizao e resilincia como unidade
conceitual e metodolgica possa resultar em um caminho promissor para superar
essa limitao.
O que especfico da resilincia a capacidade afirmativa do ser vivo com
assistncia de um percurso criativo ou inovador, dentro dos limites que as
circunstncias permitem. Ser saudvel ter capacidade resiliente em qualquer
nvel. Canguilhem escreve: O homem saudvel no se escamoteia frente
aos problemas... at mesmo falando fisiologicamente a sua sade medida
pela capacidade de superar as crises orgnicas a fim de estabelecer uma nova
ordem32 (p. 152).
A capacidade de afirmao do vivente humano expressa, no plano existencial,
mltiplos domnios de interveno, tais como: poder dizer, poder atuar, poder
intervir no curso da prpria existncia, ou poder influir em outros protagonistas
da ao34. No plano social, essa capacidade de afirmao emerge como uma
condio de possibilidade que diz respeito ordem material e simblica (expressa
em normas culturais, desenhos institucionais e relaes de poder), que garante
segurana aos indivduos e coletivos, includa a prpria capacidade de agncia(g).
(g) A capacidade de
agncia diz respeito Vulnerabilidade, indivduos e interdependncia
expanso das liberdades
das pessoas para fazerem
realizaes valoradas Para os humanos, a relao com o meio inclui formas de organizao, sociais e
como significativas. institucionais, historicamente estabelecidas. Esse mundo social possvel porque
existe uma dependncia originria no convvio com outras pessoas. Norbert
Elias40 afirma:

[e]sta inclinao emocional profunda pelos membros da mesma


espcie obedece a impulsos biologicamente prefigurados, mas
extraordinariamente modificveis atravs da aprendizagem, da
experincia e os processos de sublimao. (p. 162)

Valores afetivos unem os seres humanos uns aos outros e formam parte
constitutiva de seu mundo, inclusive do seu corpo. Uma perda afetiva ou a morte
de um ser querido, por exemplo, produz experincias anmicas e psicossomticas
evidentes na existncia dos indivduos. Ento, uma parte do corpo morre

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o conceito de vulnerabilidade ...

em sentido simblico e as fronteiras entre corpo fsico e corpo emocional


revelam-se inexistentes. Os seres humanos vivem na urdidura de relaes de
interdependncia afetiva que denunciam, ao mesmo tempo, a dinmica de
relaes de poder, na qual a existncia humana est imersa.
Relaes contratuais tambm ocupam lugar importante na vida humana. Estas
aparecem como uma exigncia; so inevitveis do ponto de vista de um eu, em
contraponto com os relacionamentos afetivos. Como condio da existncia, os
humanos estabelecem relacionamentos de poder em equilbrios mais ou menos
instveis de tipo variado, como os estabelecidos nas instituies (famlias, escolas,
cidades etc)40.
Relaes de poder no podem ser entendidas unicamente por meio de
atuaes contratuais ou da ao de um domnio sem restries. O uso da fora e
a violncia no podem explicar tais adeses. A funo primria da unio entre os
indivduos na configurao de instituies a proteo41.
As instituies exprimem demandas psicossociais de segurana ancoradas
em realidades biolgico/existenciais profundas(h); nelas podem se gerar relaes
(h)
Esta afirmao no
de interdependncia recproca em posies sociais hierrquicas de poder e autoriza desconhecer o
submetimento. Por consequncia, o poder de atuao (capacidade de ser e fazer) processo histrico e social
institui-se de modo no equitativo, o que possibilita a configurao de situaes das instituies, mas
essa histria ser sempre
que conduzem ao estigma, excluso e invisibilidade42; ou, em palavras de limitada quando se
Ricouer, que conduzem intimidao, manipulao e instrumentalizao35; fatos fazem apagamentos das
estes que estabelecem relaes empricas, causais, com situaes de insegurana dimenses bioexistenciais
que lhe do suporte.
e vulnerabilidade.
Portanto, a vulnerabilidade no plano social se refere existncia de relaes
que limitam a capacidade de atuao das pessoas e que retiram os suportes
institucionais de segurana social, ou seja, situaes que negam o exerccio
efetivo de direitos e, portanto, insegurana presente e evanescncia de projetos
futuros.

Em sntese...

A ltima dcada evidenciou um crescente interesse pelos estudos sobre


vulnerabilidade em sade e avanos significativos na sua conceituao com
inegveis aportes para as prticas sanitrias nela baseadas. Alis, a anlise da
dimenso ontolgica da vulnerabilidade pode iluminar o debate sobre os usos do
conceito e contribuir para esclarecer questes ainda em aberto.
Sob esse olhar, a vulnerabilidade se configura em uma dinmica de
interdependncias recprocas que exprimem valores multidimensionais
biolgicos, existenciais e sociais. Uma situao de vulnerabilidade restringe as
capacidades relacionais de afirmao no mundo, includas as formas de agncia
social, gerando fragilizao.
De outra parte, a existncia humana frgil porque finita, mas, alm disso,
est imersa em permanentes processos de enfraquecimento consubstanciais s
ordens de poder. Captar esta complexidade um desafio tanto pelas implicaes
prticas no mbito clnico ou da sade pblica quanto pelos desafios em torno da
crtica geral das instituies sociais contemporneas, ancoradas em um projeto
biopoltico norteado pelo controle, que conduz a formas de excluso, segregao
e negao de direitos.

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Malagn-Oviedo RA, Czeresnia D

Colaboradores

artigos
Os autores trabalharam juntos em todas as etapas de produo do texto.

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Malagn-Oviedo RA, Czeresnia D. El concepto de vulnerabilidad y su carcter bio-social.


Interface (Botucatu). 2015; 19(53):237-49.
Uno de los ejercicios tericos de la Salud Pblica se refiere a la necesaria y continua tarea
de discutir los conceptos en los que se basan sus prcticas. Un anlisis crtico sobre los
usos del concepto de vulnerabilidad en salud, con base en una revisin sistemtica, sirve
de soporte para una discusin sobre su contenido, alcances y lmites, en el sentido de
fortalecer la potencialidad terica y prctica del concepto y el dilogo entre las distintas
reas de conocimiento envueltas. El concepto de vulnerabilidad presenta alta capacidad
heurstica y aplicacin diferenciada. En este artculo, se caracteriza con base en complejos
procesos de fragilidad bio-social que muestran, de forma inextricable, valores biolgicos,
existenciales y sociales. Esta perspectiva considera la vulnerabilidad como dimensin
ontolgica constitutiva y constituyente de la vida humana que reclama distintos y
complejos sistemas de seguridad.
Palabras clave: Vulnerabilidad en salud. Aspectos tericos de la vulnerabilidad. Estudios
sobre vulnerabilidad.

Recebido em 03/07/14. Aprovado em 29/09/14.

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