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SADE PESSOA FSICA Proposta Contratual 1/1

Contratao individual N Identificao Proposta Verso


ou familiar Reservado Unimed-Rio
10/2016

DECLARAO DE OPO POR PRODUTO SEM COPARTICIPAO


Declaro que optei pelo produto selecionado abaixo para mim (beneficirio titular) e meu(s) dependente(s)/
agregado(s) eventualmente inscrito(s). Tenho cincia de que as caractersticas do produto constam no
Contrato firmado.

II. DADOS DO PLANO CONTRATADO


Sade sem Coparticipao
Rede Registro Contrato
Alfa 2 467.667/12-0 Unimed Alfa 2 - Individual ou Familiar - Verso 10/2016
Beta 2 467.669/12-6 Unimed Beta 2 - Individual ou Familiar - Verso 10/2016
Delta 2 467.671/12-8 Unimed Delta 2 - Individual ou Familiar - Verso 10/2016
mega Plus 467.700/12-5 Unimed mega Plus - Individual ou Familiar - Verso 10/2016

Opcionais
SOS Unimed Transporte Aeromdico

DESCONTO PROMOCIONAL
A UNIMED-RIO conceder desconto promocional de 10% (dez por cento) na contratao de produto sem
coparticipao e abrangncia nacional (Individual ou Familiar), que incidir nica e exclusivamente sobre
a mensalidade da assistncia mdica, aplicvel da primeira at a sexta mensalidade do produto objeto
da Proposta Contratual. A partir da stima mensalidade dever ser pago o valor integral, cessando por
completo o desconto.
1 Dep./ 2 Dep./ 3 Dep./
Valores Titular Subtotal
Agr. Agr. Agr.
Valor Mensalidade
(sem desconto promocional)
Valor Mensalidade
(com desconto promocional)

Valor Opcionais

Total Mensalidade Vlido da 1 at a 6 mensalidade


(com desconto promocional) (Mensalidade Promocional + Opcionais)
Total Mensalidade Vlido a partir da 7 mensalidade
(sem desconto promocional) (Mensalidade + Opcionais)

Observao
Conforme previsto no contrato, o valor da mensalidade poder ser reajustado por deslocamento de faixa
etria. Caso esse reajuste seja aplicado durante o perodo promocional, o desconto incidir no valor da
mensalidade reajustada.

, de de .

Assinatura do Contratante

Contact Center/SAC: 4020 3861 e 0800 079 3821 - Deficiente Auditivo/Fala: 0800 286 0234
1 Via Unimed-Rio | 2 Via Contratante | 3 Via Corretor
ANS - N 39.332-1