El adenocarcinoma de colon y el recto es la tercera localizacion mas frecuente de los

vasoas nuevos de cancer y de muertes en hombres y mujeres.

El riesgo de sufrir cncer dolorrectal invasor aumenta con la edad, con mas de un 90% de casos
nuevos diagnosticados en pacientes mayores de 50 aos.

El cncer colorrectal adopta formas hereditarias, espordicas y familiares.

GENETICA DEK CANCER COLORRECTAL

Genes y mutaciones especficos

<genes supresores de tumores>

Los genes supresores de tumores producen protenas que inhiben la formacin de tumores al regular la actividad
mittica e inhibir el control del ciclo celular.

En el gen APC ocurre las mutaciones mas temprnas de la secuencia adenoma-carcinoma.

El cambio fenotpico mas precoz se conoce como formacin aberrante de criptas y las aberraciones genticas mas
contates en estas clulas consisten en protenas anormalmente cortas conocidas como truncamiento APC

La mutacion por truncamiento de APC de la lnea germinal justifica la enfermedad con herencia autosmica dominante,
PAF

Se caracteriza por la presencia de mas de 100 polipos adenomatosos en el colon y recto. Estos plipos se cuentan por
miles y en la mayora de los casos se manifiesta a finales de la segunda o a principios de la tercera dcada de la vida.

La mayora de los pacientes con PAF fallece por un cncer de colon en la quinta dcada de la vida si no se opera.

Las mutaciones proximales al extremo 5del gen determinan una protena truncada muy corta, que causa el sndrome
llamado poliposis adenomatosa familiar atenuada (PAFA). Estos pacientes suelen mostrar cifras bastante inferiores a los
centenares de plipos habituales de la PAF y la enfermedad tiende a respetar el recto.

MUTACIONES MYH Y POLIPOSIS ASOCIADA A MYH

Recientemente se ha identficado a varias familias con un fenotipo parecido al de la PAF o la PAFA

Los miembros de esasa familias afectadas presentaban dos mutaciones diferentes en el gen MYH, un gen responsable de
la escisin-reparacion de bases y utilizado para reparar daos oxidativos del ADN

La murtacion aparentemente induce la formacin de plipos y tumores favoreciendo la aparicin de defectos APC y
recibe el nombre de poliposis asociada a MYH (PAM)

El tratamiento quirrgico para los portadores que tienen plipos consiste en una ABIA o una anastomosis ileorrectal,
dependiendo del estado del recto. Dada la evolucin tan impredecible de esta enfermedad, estn justificadas las
revisiones colonoscopicas y duodenales cada 1-2 aos en los pacientes con mutaciones bialelicas.

Se ha implicado a una serie de genes del cromosoma 18q en el cncer colorrectal entre ellos SMAD2, SMAD4 y DCC

ONCOGENES

Los prorooncogenes son genes productores de protenas que fomentan el crecimiento y la proliferacin celulares.
Los productos de los oncogenes se pueden dividir en varias categoras:

1. Factores de crecimiento
2. Los rececptores de los factores de crecimiento
3. Los transductores de seal
4. Protooncogenes y los factores de transcripcin nucleares

SECUENCIA ADENOMA-CARCINOMA

La secuencia adenoma-carcinoma es el proceso por el que aparecen la mayora de los carcinomas colorrectales.

La hiptesis, segn la cual los carcinomas colorrectales invasivos derivan de la preogresion de plipos benignos.

Las obsevaciones que apoyan esta hiptesis son las siguientes:

1. Se sabe que los adenomas mas voluminosos albergan canceres con mas frecuencia que los pequeos y que
cuanto mayor es el plipo, mayor tambin resulta el riesgo de cncer.
2. En la mayora de los canceres colorrectales invasivos se observa el tejido adenomatoso benigno residual
3. Se ha observado la evolucin de plipos benignos hacia canceres
4. Los adenomas de colon afectan mas a los pacientes con cncer colorrectal
5. Los pacientes con adenomas tienen mayores posibilidades de sufrir cncer colorrectal a lo largo de toda su
vida.
6. La extirpacin de los plipos reduce la incidencia del cncer.
7. Las poblaciones con un alto riesgo de cncer colorrectal tambin muestran una elevada prevalencia de plipos
en esta regin
8. Los pacientes con PAF acaban presentando, prcticamente todos, un cncer colorrectal si no se operan.
9. La incidencia mxima de deteccin de los plipos colorrectales benignos se da a los 50aos.

POLIPOS COLORRECTALES

El plipo colorrectal es una masa que se proyeccta hacia la luz del intestino, por encima de la superficie del epitelio.

Los plipos que nacen en la mucosa intestinal suelen clasificarse, teniendo en cuenta su aspecto macroscpico, como
pedunculados( con un tallo) o ssiles (planos, sin tallo)

Segn su aspecto histolgico se denominan:

adenomas tubulares ( con glndulas tubulares ramificadas)

Vellosos ( con largas proyecciones digitales del epitelio superficial)

Tubulovellosos( con elemento de ambos patrones celulares)

El plipo benigno mas frecuente es el adenoma tubular, que representa del 65% al 80% de todos los plipos resecados.

Los adenomas tubulares son generalmente pedunculados, mientras que los vellosos adoptan mas veces la forma ssil.

El tramiento del plipo adenomatoso o velloso consiste en su extirpacin, generalmente con el colonoscopio.
La presencia de cualquier lesin polipoidea supone una indicacin supone una indicacin para la colonoscopia completa
y polipectomia, si es posible.

Los plipos pedunculados suelen extirparse pasando un lazo a travs del colonoscopio, mientras que los ssiles (planos)
ofrecen dificultades tcnicas dado el peligro de perforacin asociado con la tcnica lazada.

Clasificacin de los plipos que contienen cncer teniendo en cuenta la profundidad de su invasin

1. Grado 0: el carcinoma no invade la tnica muscular de la mucosa (carcinoma in situ)

2. Grado 1: El carcinoma invade la submucosa a travs de la tnica muscular, pero se limita a la cabeza del
plipo.
3. Grado 2: el carcinoma invade el plano del cuello del plipo (unin entre la cabeza y cuello)
4. Grado 3: el carcinoma invade cualquier porcin del tallo.
5. Grado 4: el carcinoma invade la submucosa de la pared intestinal por debajo de tallo del plipo, pero por
encima de la capa muscular propia.

Todos los plipos ssiles con carcinoma invasivo corresponden al grado 4 de Haggitt.

Los plipos hiperplasicosson loss mas frecuentes del colon tienen un tamao bastante reducido y se componen de
clulas que presentan alteraciones en su maduracin e hiperplasia.

El aspecto histolgico de estos plipos es aserrado

El 90% de estos plipos mide menos de 3mm y estas lesiones diminutas carecen de poder maligno.

Se ha sealado que estos adenomas aserrados se asocian con canceres del lado derecho del colon , en mujeres
mayores y los fumadores.

SINDROMES CANCEROSOS HEREDITARIOS

El sndrome de Peuts-Jeghers es un sndrome autosmico dominante que se caracteriza por la combinacin de

plipos hamartomatosos del tracto intestinal con hiperpigmentacion de la mucosa vastibular de la boca, labios y
dedos.

El sndrome se asocia con mayor riesgo de cncer de tubi digestivo que puede localizarse desde el estomago hasta
el recto.

Aumenta el tiesgo de neoplasias malignas extraintestinales en mama, ovario , cuello uterino, trompas de Falopio,
tiroides, pulmones, vesicula biliar, pncreas y testculos.

Los plipos pueden causar hemorragia u obstruccin intestinal ( por invaginacin), hay que intentar extirpar la
mayor cantidad posible de plipos con ayuda de un endoscopio intraoperatorio y de la polipectomia

Los plipos juveniles son tumores benignos compuestos por dilataciones csticas de las estructuras glandulares
situadas en el estroma fibroplastico de la lamina propia.

La poliposis multiples del colon es un sndrome autosomixo dominante con gran penetracin que conlleva un
mayor riesgo de canceres gastrointestinales y extraintestinales.

Suele descubrirse por una hemorragia digestiva, invaginacin o hipoalbuminemia asociada con una perdida de
protenas a travs del intestino.

La polipectomia endoscpica esta indicada para los pacientes con un numero relativamente pequeo de plipos
juveniles.
Si el paciente tiene muchos plipos precisa una colectomia abdominal con anastomosis ileorrectal y vigilacia
endoscpica infrecuente del recto.

CUADROS52-4

La expresin habitual del sndrome consiste en la presencia invariable de multiples plipos en el colon, la aparicin
frecuente de plipos gstricos, duodenales y periampulares y la asociasion ocasinal de manifestaciones
esxtraintestinales, como quistes epidermoides, tumores desmoides del abdomen, osteomas y tumores cerebrales.

Casi todos los plipos gstricos representan una hiperplasia de la glndulas fundicas mas que plipos edematonos y
poseen una capacidad maligna limitada.

Los plipos duodenales son edematosos y deben considerarse premalignos.

El tratamiento quirrgico de los pacientes con PAF se dirige a la extiroacion de toda la mucosa afecta dek colon y
recto, se recomienda proctocolectomia reparadora con AIBA y suele acompaarse de una mucosectomia rectal
distal.

La colectomia abdominal total con anastomosis ileorrectal se aplico profusamente antes de que se desarrollara la
AIBA y ofrece algunas ventajas:

Operacin tcnicamente sencilla

Evita diseccion plvica

Riesgo de deshicencia anastomotica es simple

El sulindaco y el celecoxib induzcan un regresin de los plipos adenomatosos de algunos de estos pacientes.

El CCRSPH es el sndrome canceroso hereditario, da cuenta del 3% de todos los canceres colorrectales y de casi un
15% de los que afectan a los pacientes con antecedentes familiares de este tipo de neoplasia.

El sndrome de Lynch I se caracteriza por cncer del colon proximal a una edad bastante precoz, mientras que el
sndrome de Lynch II afecta a familias dcon riesgo para canceres colorrectales y de otras localizaciones.

Antes de qye conocieran los mecanismos genticos de los sndromes de Lynch, el sndrome haba sido definido
segn criterios de Amsterdan, que exigan la combinacin de estos tres datos diagnosticos:

1. Cncer colorrectal de tres familiares (en primer grado)

2. Afectacin de al menos dos generaciones
3. Edas inferior a 50 aos cuando efectuo el diagnostico de la menos una de las personas afectadas

La piedra angular para el diagnostico del CCRSPH son los antecedentes familiares pormenorizados.

Tratamiento

Empezar un programa de seguimiento colonoscpico a partir de los 20 aos . La colonoscopia se repite cada 2 aos
hasta los 35 aos y luego en intervalos anuales.

E solicitaran prueban anuales de la sangre oculta en orina, dado el riesgo del cncer ureteral y de la pelvis renal.

CANCER ESPORADICO DE COLON

EL RIESGO DE CANCER AUMENTA ENTRE LOS PACIENTES CON SINDROMES CANCEROSOS HEREDITARIOS

Los canceres colorrectales pueden sangrar haciendo que aparezca sangre roja en la heces (hematoquecia)

El sangrado por los tumores del colon derecho da origen a deposiciones oscuras como la pez (melena)

Signos

Estreimiento

Cambios en el ritmo intestinal

Dolor fiebre y sntomas de obstruccin

Los canceres de colon derecho se manifiestan mas frecuentemente por melenas, fatiga asociada a la anemia o en el
caso de que el tumor se encuentre avanzado por dolor abdominal.

La colonoscopia representa el patrn de referencia para establecer el diagnostico de cncer de colon.

Los enemas con contraste hridrosoluble ayudan en estas circunstancias a establecer el grado anatmico de
obstruccin

LA ESTADIFICACION

La estadificacion se define como un proceso de ensamble de datos objetivos con la intencin de conocer el estadio
de progresin de la neoplasia.

El estadio del tumor se evalua indicando el grado de penetracin del tumor en la pared intestinal (estadio T) la
afectacin de los ganglios linfticos (estadio N) y la presencia o ausencia de metstasis a distancia (estadio M)

Cuadro clasificacin Dukes y TNM