Escritos Sobre Vejez Envejecimiento

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Escritos sobre vejez,

envejecimiento y muerte
Book July 2002
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1 99
1 author:
Fernando Lolas
University of Chile
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UNIVERSIDAD ARTURO PRAT
CHILE
.'
Escritos sobre Vejez, En~jecimiento y Muerte
Dr. Fernando 1..o1as Stepke
Registro Propiedad Intelectual W 127.036

ISBN W 956.7379-28-9
primera edici6njulio 2002

segunda edici6n mayo 2006
Edici6n, diagramaci6n y estilo

Miriam Salinas Pozo
Ediciones Campvs
Impresi6n
Herruin Jeraldo Jorquera
Compaginaci6n
Jose Castillo Jara
Coordinaci6n
Patricia Carreno Carreno
Imprenta Universidad Arturo Peat

AvenidaArturo Peat 2120
Casilla 121
Fonos 394 272-394 382- 394 241
Iquique- Regi6n de Tarapaca
CHILE
ESCRITOS SOBRE VEJEZ,
ENVEJECIMIENTO
YMUERTE
Indice
PRESENTACION ....................................................................... I 3
NOTA PRELIMINAR ................................................................. 15
UNO
ENVEJECIMIENTO y VEJEZ:
DESAFIOS BIOETICOS Y CAUDAD DE VIDA .. 19
Introducci6n ......................................................................... 19
La edad como desaflo ............................................................20
Sentido y significado de la vejez y
el envejecimiento ...................................................................22
La vida humana y sus met3.f'oras ............................................31
TIempo, sentido, cuerpo ........................................................34
Caracteres y usos del constructo
"calidad de vida" ....................................................................35
La tercera edad, edad de diversidades .....................................38
Relaciones intergeneracionales:
desaflos para la convivencia ...................................................39
La vejez y la muerte: otras heterogeneidades ......................... .42
Resemiotizar la vida y la muerte ........................................... .48
DOS
DIMENSIONES DEL PROCESO DE EsTIGMATIZACION ............... .51
Tipificaci6n del estigma ........................................................ .51
Estrategias sociales en relaci6n al estigma .............................. .53
TRES
CONSIDERACIONES SOBRE LA MUERTE
Y LOS DISCURSOS SOCIALES ................................................... 55
Diferentes discursos sobre
la muerte y el morir ...............................................................55
La tecnificaci6n de la medicina y
los Hmites entre vida y muerte ...............................................58
Diferentes formas de vida ......................................................59
La muerte y el modr..............................................................60
Algunas conclusiones
que no llegan a convicciones ..................................................62
CUATRO
ETICA y CALIDAD DE VIDA ..................................................... 65
Usos del constructo "cali dad de vida' ....................................65
La vida humana y sus metaforas ............................................65
Antinomias vitales:
de tiempo, de sentido, de cuerpo ...........................................68
Caracteres de la calidad de la vida ..........................................69
La tercera edad, edad de diversidades .....................................71
Bioetica de las relaciones
intergeneracionales ................................................................73
CINCO
LA VEJEZ COMO ESTADIO VITAL:
IDENTIDAD y CARACTERES ................................... 77
La vejez como estadio vital:
una construccion social. ........................................................77
Sentido y significado de la vejez
y del envejecimiento ..............................................................78
La identidad de las personas que envejecen ............................79
Obligaciones hacia los ancianos .............................................82
SEIS
NOTA BIOETICA SOBRE EL PACIENTE CRiTIco......................... 83
Paciente critico y paciente terminal .......................................84
La enfermedad que amenaza la vida:
aspectos estructurales ............................................................. 8 5
Consideraciones bioeticas ......................................................86
Reflexiones ,finales .................................................................88
SIETE
BIOETlCA DEL CUIDADO EN LA ANCIANIDAD .......................... 91
La medicina tecnica y la muerte ............................................91
Vejez, envejecimiento y muene..............................................92
Tres discursos ........................................................................93
Tanatoterapeutica:
resemiotizar la vida y la muerre ..............................................95
OCHO
LA MUERTE ES TEMA PARA LOS VIVOS:
UNA PERSPECTIVA SOCIOETICA...... 97
Perspectivas sobre la muerte...................................................97
La terapeutica y la muerte .....................................................98
Problemas de proporci6n y prudencia .................................. 100
Consideraciones finales ........................................................ 104
Referencias bibliograficas ..................................................... 106
NUEVE
DIMENSIONES BIOETICAS DEL
CUIDADO MEDICO EN ELANClANo ...................................... 109
DIEZ
MENOPAUSIA, TERAPEUTICA Y
CALIDAD DE VIDA ................................................................ 113
El discurso bioetico
y el presente de la medicina ................................................. 113
Los principios bioeticos y
el ejercicio de la medicina .................................................... 115
Miradas sobre el cuerpo femenino:
un entrecruce de racionalidades ........................................... 118
ONCE
EL DESVALIMIENTO COMO
CONSTRUCTO BIOGRAFICO ................................................... 123
La edad como desafio .......................................................... 123
Dilemas eticos: deber y virtud ............................................. 124
Consecuencias del envejecimiento:
dependenda e incompetencia .............................................. 125
El proceso de desvalimiento:
desvinculaci6n-incompetenda ............................................. 126
Algunas consecuencias:
. . ad'tntegntatem
''Restttutto . " ................................................... 128
Referendas bibliograficas ..................................................... 131
DOCE
ESTUDIO CUALITATlYO DE LA
CALIDAD DE VIDA EN EL SENESCENTE.
UNA PROPUESTA METODOL6GlCA.......................................... 133
El constructo caUdad de vida ...............................................133
Aspectos cualitativos y val6ricos...........................................134
Propuestas metodo16gicas .................................................... 135
Constructos dinamicos:
Hada una teoria de la medici6n del cambio ........................137
Consideraciones finales ........................................................ 138
Referendas bibliograficas ..................................................... 140
TRECE
EL CoNSTRUCTO PERSONALIDAD EN
LA INVESTIGACI6N PSICOGERONTOL6GICA ............................ 141
E1 constructo personalidad:
Descripcion, prediccion, explicacion ...................................141
Diferencias individuales y estudios
diacronicos del comportamiento.......................................... 142
La personalidad como sistema de
relaciones entre variables ...................................................... 143
Personalidad y envejecimiento ............................................. 144
La contribucion de la psicofisiologfa .................................... 146
Psicogerontologia: las preguntas .......................................... 149
CATORCE
PSICOGERlATRiA: PRINCIPIOS DE EVALUACI6N
y CUADROS CLfNICOS FRECUENTES ...................................... 155
E1 campo de la psicogeriatria ............................................... 155
Evaluacion psicogerhitrica.
Fundamentos ...................................................................... 156
Heterogeneidad del proceso de envejecer ............................. 159
Cuadros clfnicos frecuentes .................................................. 162
Trastornos cognitivos:
Demencia y delirium ........................................................ 162
Trastornos afectivos .......................................................... 164
Referencias .......................................................................... 166
QUINCE
FUTURO DE LA VEJEZ Y LA VEJEZ DEL FUTURO:
UNA REPLEXI6N BIOETICA .................................................... 167
Observaci6n preliminar ....................................................... 167
Sentido y significado de la vejez ........................................... 167
La relaci6n entre generaciones .............................................176
El futuro de la vejez y
la vejez del futuro ................................................................183
DlECISEIS
DESAPfos DE LA DEPENDENCIA EN LA VEJEZ:
EL PAPEL DE LA EDUCACI6N ................................................. 189
DlECISIETE
ETICA DEL BUEN MORlR ...................................................... 199
A manera de exordio ........................................................... 199
El proceso de obsolescencia 0
de incapacitaci6n .................................................................201
DIECIOCHO
TANATOTERAPEUTICA:
lliCIA UN ARTE DEL BUEN MORlR ......................................... 205
Meditatio mortis...................................................................205
..8
]
11
Heterogeneidad de los discursos
sobre la muerte ....................................................................207
Consideraciones para el trabajo
tanatoterapeunco.................................................................211
Los actores ...........................................................................213
El moribundo...................................................................213
El medico de hospital.......................................................214
La enfermera....................................................................215
Las asistentes sociales ........................................................215
Sacerdotes y pastores ........................................................216
Los psico-especialistas .......................................................216
El paciente, la paciencia, la prudencia y la muerte.
Algunas reHexiones complementarias ...................................217
Lo propio, 10 bueno y 10 justo .............................................220
UN ANTIGUO TRATADO DE GEROGOGiA

Marco Tulio Ciceron
De Senectute.........................................................................223
Breve resena biogcifica del autor..........................................229
i
12
Presentacion
La Universidad Arturo Prat de lquique ha desarrollado su

accion acadtmica en diversos planos. Aparte de las tareas docentes de
pregrado, el impulso dado a los estudios regionales y las investigaciones
en minerla y biologia marina y numerosas iniciativas en los estudios
de postitulo y postgrado, siempre ha prestado especial atencion a la
comunidad regional y nacional Busca asi realizar con solvencia el
ideal de toda instituciOn universitaria: cultivar disciplinas cientiftcas
y humanistas, flrmar profesionales y defondir la cultura.
En este ultimo ambito se inscribe elprograma de publicaciones
que la universidad ha iniciado y estimulado. Este programa cubre
aspectos diversos y ha logrado satisfocer las demandas acadhnicas y las
expectativas del publico general de modo exitoso. Sus libros han sido
objeto de comentarios en medios especializados y se han exhibido en
exposiciones internacionales.
Con el presente volumen se cumple una etapa dentro de un
proyecto mas amplio. Ellibro de Fernando Lolas recopila articulos y
conferencias sobre el tema de la vejez, el envejecimiento y fa muerte,
asuntos en los que toda instituciOn de serviciopublico debe tener interes.
Para la Universidad Arturo Prat esta tematica vigorizara estudios
en diversos departamentos y permitira cohesionar esfoerzos dispersos
con miras a ofrecer a la comunidad nacional un producto acadtmico
depurado. Con este libro esperamos desa"ollar la tematica entre
nuestros alumnos y profesores, indicar que anticipamos los desaftosen
lugar de esperar que se produzcan los problemas y proporcionar una
base de estudios e investigaciones que redunden en benejicio de la
comunidad.
La lectura de este libro servira de inspiracion para quienes
trabajan profesionalmente en el campo de la salud. Pero tambibz
inspirara a los estudiosos del area de las ciencias sociales, la literatura y
las artes, pues elproceso de envejecer es universaly no queda restringido
a ningUn aspecto de la actividad humana. Indudablemente, por la
forma en que este libro ha sido concebidoy realizado, puede ayudar a
muchaspersonas a comprender mejor la inevitable dinamica del cicio
vital y les servira para un analisis personal de indudable valor.
Debe destacarse la eficiente labor del equipo editorial que
labora en esta universidad, especialmente la contribucion de Miriam
Salinas Pozo y su equipo de Ediciones Campvs, a quienes se debe que
la presencia de nuestra casa de estudios en la comunidad sea tangible
y permanente.
Carlos Merino Pinochet

Rector Universidad Arturo Prat
14
Nota Preliminar
Los temas de esta recopilacion de escritos me encontraron sin yo

buscarws. Azares. preocupaciones varias. oportunidades. invitaciones.
todo conspiro para que un buen dia me encontrara pensando y escri
biendo sobre asuntos relacionados con la vejez como estadio vital, el
envejecimiento como proceso bioLOgico y biogrdfico y la muerte como
culminacion y sentido de la vida.
Descubrique la mayoria de ws escritosy opiniones sobre la vejez
no proceden de ws viejos sino de wsjovenesy. mds aun. de individuos
en la edad media de la vida. Estos tipifican el discurso sobre la vejez,
el envejecimiento y la muerte como conmiserativo y de decadencia.
La tonalidad negativa y pesimista impregna y contamina el texto
periodistico, la comunicadon dentifica y la percepcion social. Es reve
lador comprobar que muchas personas a quienes calificamos de viejas
y decrepitas no se sienten asi. Todos sufrimos el curiosa espejismo de
creer que nuestroyo no envejece, sow nuestro cuerpo. Esto, que en parte
es verdad. de puro trivial se hace invisible como dato y se oculta a la
percepcion. Cuando se habla de ws "viejos': ws viejos son "otros'~
Seguimos disefumdo estudios queprueban w obvio, comparacio
nes entre viejosyjovenes quese repiten incesantesy anodinas, encuestas
y relevamientos de datos que indican percepcionesy necesidades que ya
conocemos. La gente sigue negando que envejece, temiendo envejecer
y detestando pensar en elfuturo, aun cuando la mayoria de las socie
dades haya cambiado su estructura daria. Observadores perspicaces
saben que ws senescentes serdn ws consumidores y consumidoras del
futuro, los votantes del mafuzna y demandantes energicos de atencion
ycuidados.
En los hechos, aparte las repeticiones de rigory las declaraciones
amistosas, 10 unico que realmente se reitera es Ia postura compasiva y
Ia tendencia actuar de modo paternalista. Esto significa beneficencia
sin autonomfa. hacer el bien a las personas a pesar de elias mismas
o aun contra sus deseos manifiestos. Lo realmente atemorizador de
envejecerparece ser quedar entregado a otros, desvalido y dependiente.
interpelando fontasmas y manteniendo costumbres afiejas.
A 10 largo de los ultimos afios, mds por azares que por inten
cion 0 designio, he hablado, publicado y actuado en relacion a Ia
vejez y el envejecimiento humanos. Parte de mis investigaciones en
psicojisiologia cognitiva se orientO a precisar las mani/estaciones del
deterioro intelectuaL usando tecnicas electrojisiolOgicas (potenciales
evocados cerebrales), andlisis del comportamiento verbaly evaluacion
de Ia conducta manifiestaI En un plano distinto pero relacionado,
las preguntas inevitables por el sentido y el significado de Ia vejez se
hicieron mas apremiantes a medida que yo mismo comprobaba elpaso
del tiempoy mis interesesprofosionales derivaban hacia Ia bioeticay Ia
preocupacion por Ia caliriadde Ia vida y el bienestar. Durante algunos
afiosfoi miembro del comite ejecutivo de Ia Fundacion Sandoz para
investigaciones gerontolOgicas y tuve ocasion de examinar propuestas
de investigacion y contribuir a apoyar un gran numero de elias. Debo
agradecera esafondacion, hoy desaparecida, haberjinanciado algunos
estudios mlos y de mis colaboradores y haberme permitido estimular
a otras personas en sus trabajos. Tambiln debo agradecer alprogra
ma Fondecyt, de Ia Comision Nacional de InvestigaciOn Cientijica
y TecnolOgf.ca, por jinanciar proyectos de investigaciOn orientados al
desarrollo de instrumentos de evaluacion del deterioro cognitivo.
Como Vicerrector de asuntos acadimicos y estudiantiles de
Ia Universiriad de Chile insta/i, en conjunto con algunos profoso
res e investigadores. un programa interdisciplinario cuya meta era
cohesionar esjUerzos institucionales previa definicion de que estudio
es, ejectivamente. el de Ia vejez y el envejecimiento. Tal programa,
iniciado en 1995, genero iniciativas variadas: seminarios interna-
Estos estudios son demasiado tecnkos para incluirlos 0 citados en este libra.
16
cionales, publicaciones de divulgacion, charlas para publico generaL

cursos para estudiantes de carreras profesionales, un diplomado en
ciencias sociales y servicios a entidades publicas y privadas. Entre
muchas iniciativas valiosas, recuerdo el trabajo con ellnstituto de
Normalizacion Previsional (INP), que sirvirJ para a/fobetizar 0
re-a/fobetizar personas jubilidas. Asi se les permitia una reinsercion
digna en el sistema de derechos y beneficios del que estaban excluidas
al no dominar Ia lectura y Ia escritura.
En este volumen he reunido textospublicados en diversas epocas
y dirigidos a audiencias diferentes. No he hecho ningUn esfuerzopor or
denar 0 sistematizar un material que, en sus inevitables redundancias,
repetidones, omisiones y limitaciones brinda ideas y sugerencias que
pueden inspirar a otraspersonas 0 sugerirles temas no contempladospor
elias. Casi todos han sido yapublicados, de modo que este libro es una
recopilation de articulosy textos varios quepueden leerse independien
temente. En algunos casos, se observara que las mismasformulaciones
aparecen en contextos distintos 0 que se repiten textualmente. La razrJn
de no eliminar estas redundancias es que, siempre que elias ocurren,
estan insertas en un "clima" distinto y se dirigen a publicos diferentes.
Una simple refondicion de todos los textos hubiera restado en/asis a Ia
intencion originaL presentar los textos y sus modulaciones a 10 largo
del tiempo vivido por su autor. Aquellos que se han omitido, y que no
sonpocos, tenian una intencion menosgeneral que los aqui incluidos y
quedardn relegados a laspublicacionesperiodicas en que aparecieron.
Como no he copiado a nadie, me expongo alpecado capital de todas
las retrospectivas: mostrar Ia cocina personal donde sefraguan guisos
que son distintos solo por Ia salsa, no por los ingredientes basicos. Aun
en ingenios mayores, conocer Ia obra completa nos hace comprender
sus inevitables limitaciones.
Deseo aclarar que esto no es una excusa, solamente una descrip
cion de 10 que se encontrara en este volumen. Nojuzgo fste un producto
concluso ni una trascendente aportacion. Su publicacion obedece al
muy practico proposito de ofrecer mis argumentos a un grupo amplio
de personas y servir de estimulo para nuevas iniciativas.
17
Especial relieve cobra el hecho de que sea Ia Universidad Ar

turo Prat, de Iquique, a traves de Ediciones Campvs, Ia que decitJa
su difosiOn, toda vez que esta instituciOn puede rdomar muchos de
los proyectos que otros abandonaron 0 no realizaron cabalmentey lle
varlos a feliz conclusiOn. En parte, sufortakza radica en sujuventud
y en parte en su modo de encarar los distintos temas que componen
su substrato academico.
A quienes compartieron conmigo trabajos e ideas quiero testi
moniar aqul mi aprecio. Listarlos seria Ia mejorforma de olvidar y
afrentar a alguien. Sin embargo, quiero dejar constancia de Ia labor
permanente de Marta Glukman en el Programa Interdisciplinario
de Estudios GerontolOgicos, de Archibaldo Donoso, con su incansable
entusiasmo por los temas neurolOgicos y psicolOgicos, y de Haydee
Vivanco, que siempre ha cumplido las tareas encomendadas con dili
gencia. Esta recopilacion parcial de escritos cuenta Ia historia de una
entre muchas iniciativas relacionadas con Ia vejezy el envejecimiento
y quiere reflejar Ia disposicion de colaboraciOn que siempre animo
a quienes participamos del programa en Ia Universidad de Chile,
incluido el aporte a Ia Comision Presidencialpara el Adulto Mayor,
de cuyo trabajo derivo una propuesta de institucionalizacion que
esperamos cumpla las expectativas que se han puesto en ella.
Fernando Lolas Stepke
18
uno
Envejecimiento y Vejez:
Desafios Bioeticos y CaUdad de Vida2
Introduccion
El discurso sobre la vejez, discurso humano universal, al
volverse tecnico, se externaliza y desvincula de quienes 10 formu
Ian. Lo propio acontece con otras realidades del mundo vital que
se transforman en "objetos" cientfficos. Las ciencias son discursos
que literalmente crean los objetos de los que hablan, convienen
percepciones y construcciones en "cosas" tangibles, susceptibles
de ser mentadas y sobre las que puede ejercitarse la razon instru
mental. 3 Esta "cosificacion" sieve ademas, cuando se trata de rea
lidades personales, como antfdoto contra las angustias que evocan
y aleja las responsabilidades personales que conjuran. Libera a los
"no expertos" de una panicipacion activa en su formulacion y
reflexion, ya que al ser tema de especialistas, a ellos compete decir
la primera y la ultima palabra. Si algo destaca la emergencia del
discurso bioetico es la horizontalizacion de los discursos tecnicos
y la legitimacion de modos de decir y hacer que hubieran sido
heterodoxos hace algtin tiempo. Las profesiones modernas han
impuesto una relacion "venical": los que saben dominan a los que
no saben. En ciena forma, la relacion entre expenos y no expenos
se modifica con la emergencia del dialogo como herramienta para
Este: artlculo resume muchos de los plantc:amientos que se encontrar.in mas adelante, elaborados
con antc:rioridad.
Una elaboraci6n de estaS ideas puede encontrarse en LoLAS, F. ProposidoN!s para una teorla
til fa rru:dicina. Editorial Univcrsitaria, Santiago de Chile, 1992, como tambien en LoLAS, F.
Mis alta del cuerpo. La construcdon namltiva til fa salud. Editorial Andres Bello, Stgo., B.
Aires, 1997.
19
formular y resolver dilemas. Por otra parte, una correcta aplicacion
del razonamiento bioetico obliga a rescatar las dimensiones de
la cultura propia y de la interioridad personal para alcanzar una
descripcion que se aproxime a 10 que ofrece la vida no reducida
a teorfa. Aunque no suele expresarse en estos terminos, podrfa
dedrse que la preocupadon social que se pone de manifiesto en
la "preocupadon bioetica" invita a retornar al "mundo vital"
(Lebenswelt), aquel substrato fundamental de toda vida y de toda
mirada que no se agota en la consideracion dentffica, la reflexion
filosofica 0 la manipulacion tecnica. El ejercicio que aquf se ofrece
es un aporte en el "registro" de 10 bioetico mas como postura que
como disciplina.
La edad como desaflo
Hay varios hechos relevantes a un planteamiento etico en

reladon a la vejez y el envejedmiento. El primero es de natura
leza demografica. En todos los paises del mundo, la proporcion
de adultos mayores y especialmente de viejos, ha aumentado en
los ultimos decenios. Se espera que las mejores condiciones de
vida permitan a la poblacion de muchas naciones alcanzar su
limite teorico de longevidad. Se espera, asimismo, que haya una
convivencia intergeneracional de un tipo hasta ahora inedito:
muy jovenes conviviran con muy ancianos.
Otro hecho relevante se refiere a los modos culturales de
concebir la vejez. Como etapa de la vida humana, igual que
la ninez 0 la adolescencia, la vejez es una construccion que
permite sistematizar pero en modo alguno algo "dado" en la
naturaleza. Gran parte de las percepciones negativas sobre la
vejez no se originan en las reflexiones de los propios viejos sino
son proyecciones de los jovenes y de las personas de edad me
dia en relacion a un futuro que conciben lleno de privaciones
y perdidas. El anaIisis de las constantes antropologicas sobre
la imaginacion de la vejez y el envejecimiento descubre varias
20
contradicciones.4 La longevidad se acompafiari de una demanda

de servicios en las edades finales de la vida de proporciones sin pre
cedentes. La "compresion de morbilidad" esperable hara necesarias
decisiones sobre provision de ayuda y sobre las formas que debera
asumir la organizacion social para proveer a las necesidades.
Desde el punto de vista biologico, los diferentes organos y
sistemas son afectados en forma distinta por el paso del tiempo. Se
es tan viejo como las propias artedas, el propio corazon, los propios
musculos, segun aquella parte del cuerpo que mas precozmente
acusa el impacto del tiempo cronologico. Esta heterogeneidad del
envejecimiento intraindividual, nnida a la heterogeneidad de los
componamientos y las experiencias de las personas, configuran una
inmensa variedad en las capacidades y disposiciones de la poblacion
que envejece. Lo paradojico es que la mayor pane de las personas
no ancianas tiende a considerar a "los viejos" como una categoria
uniforme y atribuirles caracteristicas comunes. La mayo ria de los
manuales que ensefian a envejecer mejor no hace sino repetir una
imagen universal que no corresponde a nadie en panicular.
No debe olvidarse que el tiempo vivido no es igual al tiempo
cosmico. Aquel esci repleto de experiencias unicas e irrepetibles.
Es de direccion unica, pues, como se dice, "no vuelve ni tropieza".
El tiempo cosmico es homogeneo, cada segundo es igual a todos
los demas, completamente reversible, puro nfunero que cuantifica
movimiento y cambio. La percepcion del tiempo propio no guarda
relaci6n con el tiempo de los relojes ni se deja reducir a simple
computo de minutos u horas. Depende de experiencias vividas, de
esperanzas, expectativas, decepciones, entusiasmos y proyectos. 5
Asl, por ejc:mplo, aunque predomina en d discwso sobre Ia Yejez Ia idea de Ia dc:a.dencia, hay
tarnbien refeiencias a rormas de sobn:llevarla, 0 aun de gozada. AI respecto, vease Y1SCHEl1.
AL. lA vejez como dntino J plmituJ. Editorial Sudamericana, Buenos Aires, 1949; SItINNEB,
B.E & VAUGHAN, M.E. Dlifrutar 14 vq"'- Editorial Man:fnez Roca, Barcelona, 1986. De
los documcntos de la Anrigdcdad. es recomendablc Ih Smmute. de Marco Tulio CICER6N,
comentado en LoIAS, F. RemuiOnLS, Acta Bioethica (Santiago) 2001; 7: 184-186
S En realidad. hay muchos "ticmpos, no solamcnte cI cronolOgico y d personal. Existc d riempo
biol6gico. cI c6smico. cI narrativo, por solo mencionar algunos. Una podcrosa rdlcxi6n so6re
cI tic:mpo es Ia novda de: Thomas MANN lA Montaii.a Mdgka" 0110 principal protagonista,
aparte: de: Hans Castorp, es prc:cisamente: d tic:mpo.
Finalmente, en un clima de progresiva conciencia de los
derechos de grupos de opini6n y de presion, se ha lIegado a un
"mosaicismo social": cada minorfa aboga por sus derechos, deH
mitandose de otras y logrando su nicho en el cuerpo social, a veces
combativamente. Ha ocurrido as! con grupos naturales y artifi
ciales. En la sociedad estadounidense, por ejemplo, los negros, las
mujeres,los homosexuales, los pacientes, por solo nombrar algunos
grupos, se han organizado para afianzar su independencia y luchar
por sus derechos.6 La paradojica ambigiiedad en que se encuentra
la ancianidad es que su caracter mas acusado es la dependencia y
el desvalimiento y por ende es mas defIcil configurar un grupo.
1.0 que lleva a plantear el tema de la defensa de sus derechos 0 del
reconocimiento de elIos?
Sentido y Significado de la vejez

yel envejecimiento
La vejez, como estadio vital, y el envejecimiento, como

proceso, no son meras determinaciones biol6gicas. Son pane de
la vida humana y por ello mas biografla que biologia. En cuanto
tales, procede indagar por su sentido y su significado.
De todas las preguntas que puede hacerse sobre las edades
del hombre y la mujer, ninguna parece mas desprestigiada que la
que interroga por el significado de la vida humana. No es, por de
pronto, pregunta cientifica, toda vez que las ciencias experimen
tales contemporaneas expresamente renuncian a ella. Quienes la
form ulan arriesgan el anatema del diletanttismo. Quienes defienden
la diversidad en nombre del pluralismo suelen desconfiar de toda
generalizaci6n.8
LoLAS. F. Contnnpomnndtulybioltica. Pmtm4y Sodedad (Santiago) 8: 61.64; 1994.
V6Ise LoLAS. F. BitHticay Vfj= elPTrJCeso de dewalimimto como constr1lCto biogrdjico. Cu.adernos
dd Programa Regional de BioCtica 2: 109117; 1994.
8 Un oomentario sabre esm alirmaci6n en LoLAS. F. Ditlmidtvl, salud, diJWgo: el tema de fa

bioltica. En Fundaci6n Felipe Herrera, P/uralismo, Sociedad y Dmwcraci4. fA rU[rm:4 de fa
Jivmidad. Santiago de Chile. 2000.
22
....-~-.-------------------------
Sin embargo, las ciencias sociales, las "nuevas humanidades",
tienen el deber de formularla. En estas disciplinas se ha concentrado
la cultura y la tradici6n humanfstica, en algunos casos combinada
con un enfasis empirico que permite considerarlas "ciencias glo
bales".9 Aunque no fuera posible evidenciar un sentido "objetivo"
en la vida humana y quede esta preocupaci6n reservada al ambito
de la fe y la creencia, las ciencias humanas deben indagar por las
condiciones de posibilidad de una respuesta. Como veremos, tiene
sentido estudiar el senti do yel significado en reladon ala etica de
la calidad de vida. Entre otras razones, porque el discurso bioetico
no sirve solamente para tomar decisiones pclcticas. Otro uso social
importante consiste justamente en utilizar los principios genericos
o los casos ejemplares para "hacer sentido" cuando hay dilemas y
opciones divergentes en relacion a la recta accion.
Nos ha pareddo utH distinguir sentido y significado. Lla
mamos sentido a una suerte de percepcion interior del propio
individuo, decantada en las personales tradiciones, conceptos,
creencias e ideas. La pro pia vida cobra sentido cuando aparece
alentada por un proposito, enraizada a una trayectoria, cohesio
nada por ideales yesperanzas. De allf procede la coherencia de la
vida individual cuya plenitud se reconoce en el carkter uno tenore,
unico, irrepetible, rotundo, con que se nos aparecen los ancianos
y ancianas dignos y sabios. En cualquier vida, incluso en la mas
miserable e indigna, es posible descubrir un conjunto de opciones,
libres algunas, condicionadas otras, que permiten reconstruir sus
trazos esenciales, las preferencias y los deseos. Los valores personales,
aut6nomamente adoptados 0 heteronomamente adquiridos, son
universales de sentido en la existencia humana.
Por significado, en cambio, deseamos entender 10 que la
sodedad y el entorno valoran en relacion a la vejez y al envejeci
miento. El imaginario social construye, descont:ruye y reconstruye'
, Vease. a titulo de ejemplo de esta afirmacl6n, loLAS. F. lAs dmri4s socia/es como discufflJ ek
14 saJuJ rrproductiva. El 9emplo ekl climatnio flmmino. Cadernos de Saude PUblica (Rio de
Janeiro) 1998: 14 (Sup. 1): 131-134.
23
los modos de ser, las expectativas, las obligaciones, los deberes y
los derechos. EI Significado se enlaza con los sistemas normativos
que rigen los comportamientos individuales y grupales, con las
metaforas que ayudan a explicarlos y predecirlos, con la urdimbre
creendal de la sociedad en que se vive.
EI discurso publico sobre el envejecimiento y la vejez se
construye sobre antinomias y paradojas. Se dice respetar a los
andanos, mas no se les ama. Se defienden sus derechos, mas no
el derecho a expresar cuales son tales derechos. Se reconoce la
solidaridad como fundamento de las acciones que habran de
favorecerles, mas se 1a niega f:icticamente. Hay, en suma, una
tension -tension etica- entre 10 individual y 10 societario,
entre el sentido y el significado. A veces, esta tension bordea 1a
discordanda.
A envejecer, como a morir, solo se aprende individual
mente. Como el talento, 1a vida autentica y personal se cu1tiva
en 1a soledad. Es por ello diffci1 aceptar la idea de un consenso
polItico sobre 10 que es mejor y 10 que es peor para la vejez en
general. La heterogeneidad de ser viejo es como 1a heteroge
neidad de ser hombre, 0 mujer, 0 nino. Mientras mas anos se
vive, mas diversidad existe. Y mientras mas diversidad, menores
posibilidades de que 10 bueno para algunos 10 sea para todos. La
gerogogia, aprender a envejecer, tiene como primera ensenanza
moral defender el sentido personal, respetar 1a autonomfa y sal
vaguardar 1a dignidad individual. 10 La propiedad de una politica
para 1a ancianidad debiera verse en que, proveyendo oportuni
dades justas, no caiga en el paternalismo, que es beneficencia
sin autonomia. Hacer el bien, bandera de todo credo que busca
proselitos, suele confundirse a veces con autodemostrarnos cuan
buenos somos.
10 La idea de una "ensenanza para envejecer~, una gerogogla complementaria de la pedagogfa,
Ia formulamos en distintos contextos h.ace varios aii.os. Como mucstfa, LolAS, F. Gmagogia:
msniar a mtMfrcn' como tal'ta vital. Acta Psiquiauica y Psicol6gica de America Latina 1992;
38(4): 2n-27S. Observese que empleamos aI comienw la expresion "geriagogfa". en nuestra
acruaI opinion menos apropiada que "gerogogfa".
24
No es que 10 caritativo, rectamente entendido, deba estar au
sente de una reflexion etica sobre el envejecimiento y la vejez. 11 Mas
la exigencia de un discurso critico, no dogmatico ni sentimental,
es la que debe guiarnos para examinar, entre otros, ese curioso
sintagma tecnocratico -"calidad de vida" que en su polisemia
induye sin duda la perspectiva del "usuario", del "c1iente", del
que puede decidir, valorar y juzgar. De quien, no siendo tecnico
ni experto ni profesional, sabe que es su vida la vivida, su derecho
el conculcado, su sociedad la que acepta 0 rechaza.
Vejez, como juventud, como ninez, como femineidad, como
masculinidad, es un constructo social. No tan nuevo como nifiez,
que apenas si data de este siglo, ni tan antiguo como divinidad,
que parece haber estado siempre, pero de razonable madurez.
Cobra significado y sentido en la perspectiva de una metafora
global. Puede ser, por ejemplo, etapa en un proceso, y as! han
querido entenderlo los teoricos del cido vital: como etapa, tal vez
terminal, de un ciclo que va recorriendo el espectro de tareas, de
beres, realidades y desafios, ritos de pasaje y crisis. Puede ser, por
otra parte, infirmitas, perdida de firmeza y por ende, enfermedad.
Llegar a viejo puede ser un venir a menos, un decaer inexorable
y abrumador, que debe ignorarse y ojala pudiera evitarse. Tam
bien puede ser desvinculacion progresiva, gradual yesperable. 0,
en plan de modernizar la vejez, puede ser nueva vida para viejos
anos, juventud de segunda mano, recomienzo permanente en el
optimismo de los maduros recursos.12
i
Ninguno de estos modelos de significado y sentido --cabria
mejor decir, "modelos para"- capta la totalidad de 10 que hoy
significa envejecer. Ni la normativa, a veces artificiosa y siempre
artificial, de las tareas y deberes de cada "etapa vital"; ni la inquie
tante perspectiva de la enfermedad como destino universal; ni la
II Vease LoIAS. F. Bioitica del cuidatJo a los mayort:J. Encrucijadas UBA (Buenos Aires) 1(3):
36-39.2001.
12 EI discurso oncial dellltilblishmmt biomedico. inspirado por la idea de que negando las limi
taciones de ser viejo se a1igera eI sentimiento de menoscabo. es naruralmente com partido por
la industria farmadutica y otras relacionadas Con eI bienestar
25
alegre y bienintencionada negacion de la obsolescencia biologica;

ni, ciertamente, la muda y sorda indiferencia emoliente de los que
confian que 10 malo pasara a los otros. Por incomodo que sea, la
construccion del sentido y del significado, de 10 individual y 10 so
cietario, pasa por una reflexion crftica. Con critica se quiere decir no
escrita aun, no reducible a normas ni reglamentos, no subsanable con
quejas ni con reproches. 13 Si de alga sirve la reflexion es precisamente
para recordar que los mayores dilemas de la modernidad tecnologica
no son resueltos por las tecnologfas. Ese es un pensamiento central
de la mentalidad bioetica.
Cabe pues buscar las categarias para construir sentido y signi
ficado en dimensiones universales de toda experiencia. Y pues se trata
del tiempo, pareciera que la diacronia de pasado, presente y futuro
permitiera iniciar la reflexion.
La urdimbre creencial de todas las sociedades emplea con
trastes como recurso explicativo de las regularidades y anomalias
del vivir. No es equivalente una epoca de valorizacion extrema de la
juventud a otra en que el pasado es Fuente de toda felicidad. Aun el
"eje utopico" como dimension de analisis revela que hay epocas en
las cuales las utopias -que son siempre eu-topfas, esto es, lugares
perfectos-- estan en el pasado y epocas en las cuales se las situa en el
futuro.Y aun las hay que las situan en la coetaneidad, pero en parajes
remotos, como fue el caso de las selvas aborigenes y los Eldorados
miticos de los exploradores, reales e imaginarios, de las nuevas derras
americanas. De modo que la metafora temporal suele a veces adquirir
cariz espacial.
Parece caracterizar al presente desconfiar 0 renegar del pasado
como Fuente de sentido y significado. De cierto, el pasado aparece
como 10 inmodificable por exce1encia, que ya no mutara mas y del
cual se derivan solo inactuales ejemplos 0 virtudes incomprensibles.
Los ancianos com parten con el pasado ese caracter degradable a mera
sombra periditada, a lealtades subsidiarias cuando no ridiculas, a
destrezas manifiestamente inutiles. La experiencia de que suelen algu
" Lous, F. Dt fa /noitU:a como 1I417lZtit/J1 critica. Perspectivas Bioeticas en las Americas (Buenos Aires); 1:
23-30.1996
26
nos hacer afirmacion carece de sentido cuando poderosas maquinas,
armadas de no menos poderosos algoritmos, pueden hacer en minutos
10 que antes demandaba horas 0 dias. La cantidad de informaciones
que hoy se cree necesario poseer 0 "manejar" no tiene parangon en
los conocimientos extensivos del tiempo historico individual.
Hay dos modos de vinculacion con el pasado, importantes
para entender su papel de Fuente de sentido y significado para
la vejez. El primero es el modo de la memoria. El segundo, el
del recuerdo. Recordar no es 10 mismo que acordarse. Acordarse
afinca en la facultad de la memoria. Pero recordar es un arte. La
memoria es un constituyente, pero no el unico ni el mas decisivo,
del recuerdo. Como dice KIERKEGAARD, la memoria presenta el
acontecimiento para recibir la consagracion del recuerdo. La me
moria convoca, el recuerdo evoca. La memoria -sobre todo la
memoria mecinica del computador- es indiferente, neutral, no
selectiva. El recuerdo humano recibe su dignidad de que no es una
simple re-presentacion de particulares detalles sino re-construccion
de contextos y atmosferas que dotan de sentido a tales detalles. Y
tal senti do es, siempre y sin excepcion, un sentido personalfsimo,
casi imposible de compartir, ya no se diga de entender por otro.
T odo recuerdo tiene algo de secreto y se fragua en la intimidad
er6tica del propio vivir.
El pasado individual es un gran dador de sentido en la
medida que se ace pte como 10 que es: una narracion de sl mismo
erotizatia por el recuerdo. Un anciano podra olvidar sucesos, pero
siempre recordara atm6sferas. Su narracion no necesariamente se
compondra de ilaciones logicas 0 exhibira el desarrollo drama
turgico de los relatos racionalmente estructurados, mas siempre
sera expresion de una intimidad en desarrollo recapturable gracias
al arte del recuerdo. En la lengua alemana, por ejemplo, "sich
erinnern", recordarse, alude a algo as! como "intimizarse" (innen,
adentro). Quien recuerda se mete, literalmente, en sf mismo. El
recuerdo es una manifestad6n de la profundidad cordial del ser
humano.
EI arte del recuerdo es el arte de reinventar el pasado. 14 EI
pasado, como dador de significado en el plano societario, tiene una
ambigua posicion. Los ancianos suele aceptarse, han vivido mas y
pueden traer al presente los dones de su experiencia para edificacion
de las generaciones presentes y futuras. Tales la argumentacion
de CICER6N. La vejez como presencia del pasado en el presente
permitiria entender su contribucion como un servicio. 0 como un
gesto de retribucion por 10 que reciben del presente, 10 que a su
vez permitida fundar en reciprocidad y solidaridad las relaciones
armoniosas entre las generaciones. Mas si el pasado en cuanto
tal ha perdido valor y vigencia, no menos 10 pierden quienes 10
corporizan 0 rememoran. Palabras mas 0 menos, el pasado como
fundamento de significado social para la vejez y el envejecimiento
necesita aun mayor elaboracion. Tal elaboracion, obviamente, no
es necesariamente discursiva ni puede apuntar a persuadir. Impli
ca descubrir aquellos ocultos engranajes de la vida colectiva que
permiten explicar las preferencias y las antipadas.
El presente como Fuente de significado y sentido exhibe
una relacion casi simetrica con el pasado. Aquf, la consideracion
mayor es aparentar que los viejos son ciudadanos merecedores
de todo respeto, siempre que no graven excesiva 0 innecesaria
mente la economfa social u obliguen a desmesurados sacrificios.
EI presente, al menos 10 que de el se lee en la contemporaneidad
europea y norreamericana, niega rodo senti do al ser viejo. Se
hacen denodados esfuerzos para ocultar 0 negar que alguien es 0
sera viejo. Como en el caso de la muerte, la vejez ha sufrido una
"tabuizacion" reflejada en los giros idiomaticos, en los especracu
los, en la ropa, en el optimismo irracional. EI esfuerzo benefactor
parece orientarse, en manos publicas 0 privadas, a "re-utilizar" a
los viejos, "re-juvenecer" sus inquietudes y desvelos, a crear -asi
sea con artificio-- una sensacion de utilidad que las circunstancias
a veces niegan.
I. No sin ramn. creo, llama el Dr. HUEBSCHMANN. de Heidelberg, -Erinnerungstherapie" a su
fonna personal de psicorerapia. Alude darameme aI hecho de que se tIara, como muchas
otras fonnas de psicoterapia. el psicoan:ilisis incluido. a una recordacion reconstructiva del
tramcurso de Ia propia vida.
28
No obstante ello, el presente es vivido por los ancianos como
epoca de menesterosidad. De suyo es imposible la generalizacion
apresurada, pues ya hemos advertido cuan heterogeneo es el paisaje
de la vejez y el tclnsito del envejecimiento. Mas los testimonios
de grandes hombres y mujeres -grandes por su intelecto, por su
tarea creadora, por sus aportaciones- suelen coincidir en que la
perdida se encuentra entre las percepciones mas frecuentes. 15 Con
la perdida, sus sentimientos acompanantes: pena, tristeza, desfa
llecimienro, desesperanza, desesperacion. Se pierde, por ejemplo,
influencia, poder, ascendiente. No importa cuan alto se haya
estado, siempre habra un venir a menos, un importar algo menos
la opini6n propia. Se pierde autonomfa. Como todo infirmus,
el anciano debe atenerse a las normas de Otros, seguir dicterios
ajenos, aprender que las cosas han cambiado. Debe depender de
personas que tienen, a su vez, otras tareas que atender. Se pierde
la compaiia de las personas, que es depurada en el cedazo de la
verdadera amistad y purificada en el crisol del amor.
La reacci6n es a veres de perplejidad. Orras de negaci6n. En
ocasiones, de dolor. Pero tambien aqul, en el presente, hay una
tensi6n digna de estudio, entre 10 publico y 10 privado, 10 propio
y 10 ajeno, 10 social y 10 individual. Por tener menos vida por de
lante, una adecuada gerogogfa debiera ser Fuente de un renovado
"carpe diem". La intensidad del "memento mori" de los mas viejos
no tiene parangon en aquella con que podrian senrirlo los mas
j6venes, si se les hiciera presente.
El presente de la vejez, hoy, es de crucial importancia para
la reflexi6n erica. N unca antes hubo una coexistencia tan marcada
de personas en las edades extremas de la vida. Poblaciones j6ve
nes, como las de America Latina, experimentan ya la paradoja de
la transici6n demografica. Los muy viejos convivicin con muy
j6venes. El dWogo transgeneracional es Fuente de desaflos de
IS Observadores WI pcrspicaccs como Santiago RAM6N Y UjAL en su famoso !ibm "EI Mundo
visto a los ochcnta ailOs, 0 B.H. SKINNER en sus cscriros aurobio!!:clficos. nunca dejan de
agregar una nota conmiserativa a sus, por otm parte, sarisfechos y saludables recucrdos.
todo orden: econ6micos, poHticos, organizacionales, morales.Los
viejos del presente -sobre todo de nuestro presente latinoame
cicano-- no saben aun como comportarse. Literalmente, como
portarse "con" los otros. Se han encontrado de pronto con que
los viejos, en las pujantes economfas libremercadistas, no tenfan
un sitio de privilegio que esperara. Por no ser, mayoritariamente,
una fuente de dientelas. Por sobrecargar los sistemas de cuidado.
Por las renuncias que implica desear menos que las generaciones
j6venes.
EI futuro como fuente de sentido y significado exige una
postura crftica."La sociedad", escribi6 Edmund BURKE,"es una
asociaci6n no solamente entre quienes escln vivos, sino entre quie
nes ya murieron y aquellos que nacecln". CA.u.AH.AN destaca, con
acieno, la vocaci6n de servicio que los ancianos tienen la capacidad
de exhibir. La sabidurfa, como virtud personal, a nadie puede
aprovechar mejor que a quienes poblacln el futuro. Tendcln que
agradecer a sus viejos haberlos preparado, haber mostrado rumbos
con esa la ecuanimidad del que todo ha visto y todo ha experi
mentado. No falta en este modo qe argumentar una idealizaci6n
tanto de la vejez como de las generaciones j6venes. Las virtudes no
son aditamentos de las personas simplemente por lIegar a viejas.
Son logros personales de diflcil adquisici6n y de aun mas laboriosa
mantenci6n. Como estructuras de caclcter, entran en su constitu
ci6n tanto el ethos personal como el entorno social. T ambien es
una generalizaci6n burda atribuir a los ancianos dones y meritos
que no necesariamente son patrimonio de todo el mundo.
El argumento sobre el futuro es sin embargo, de singular
valor didactico para ensefiar a los j6venes y a los nifios las tareas y
los desaRos involucrados en el envejecimiento. De alIi que cumpla
un papel prospectivo como dador de sentido y significado. Pues
lejos de ser estos simples resultados, son propuestas y desaflos
para que cada uno en su sociedad construya el futuro. La nocion
de homo duplex, deb ida a DURKHEIM, no debe hacernos olvidar
que cada uno posee la doble caracterfstica de individuo y dividuo,
30
sujeto unico y miembro indisociable de un grupo y que se tiene
tantas identidades cuanto grupos de pertenencia. Es utH meditar
que cuando hablamos de tales grupos no s610 aludimos a los que
hoy conocemos. Pensamos tambien en aquellos que nos gustarfa
integrar despues. Vivimos una cultura de la transitividad. El nino
desea crecer y ser joven. El joven desea independizarse y ser adulto.
El adulto desea acrecentar sus bienes y ser poderoso. Parad6ji
camente, la transitividad se detiene en los umbrales de la vejez.
Pocos desean llegar a viejos. Muchos temen la senectud. Acaso
sea esta aquella edad del hombre y de la mujer que represente la
culminaci6n de todo deseo, el cierre de toda ambici6n, la clausura
de la esperanza.
Para una reflexi6n sobre el sentido y el significado de la vejez
y del envejecimiento, la urdimbre val6rica de las sociedades debe
ser explorada. No solamente en aquellos aspectos inmediatos y
concretos. T ambien en las realidades implfcitas en las preferencias
y las repulsiones que, con ser tan ubicuas y universales, no vemos
de puro famHiares. Acaso sea la vejez y su vivencia el etal6n de
juicio de nuestra contemporaneidad.
La vida humana y sus mecl.foras
Como ya indicamos, hay numerosas metaforas en relaci6n

al envejecimiento que derivan de metaforas mayo res aplicadas a
la vida humana en general. La noci6n de etapas 0 foses, que pro
bablemente se hace corriente a partir de los siglos XVI y XVII,
reconstituye la idea de las edades con su cabaIfstico numero siete,
que se encuentra en la literatura mas antigua y persiste hasta las
conceptualizaciones modernas con una importante distinci6n.
Cuando los psicoanalistas modernos como ERICKSON hablan de
las etapas, a tenor de las cultura imperante, les asignan "tareas"
o "metas". Incumplidas, llevan a postular inmadurez, desarrollo
insuficiente.
31
De hecho, la vida como plan 0 proyecto es otra metafora

frecuente. Asf, en retrospectiva:, puede decirse si alguien ha cum
plido su proyecto 0 10 ha dejado en suspenso. Se es autentico,
para algunas tradiciones, cuando se es fiel al propio plan de vida e
inautentico si se Ie ignora 0 se Ie deja de lado. La nocion de plan 0
proyecto permite dar coherencia a la vida y la dota de sentido, mas
tiene el inconveniente de que las personas suelen no reflexionar
deliberadamente sobre ello y que el proyecto vital solo es accesible
a la vision retrospectiva. Las personalidades historicas suelen ser
interpretadas a la luz de sus logros y realizaciones valoradas por la
posteridad. No es infrecuente que el empleo did:ktico 0 ejemplar
de la biografIa resulte en asignar designio e intenciones a episodios
menores de la infancia de los grandes hombres y mujeres y prefi
gurar en sus actos sus notables destinos. Vale la pena detenerse en
esta concepcion de la vida porque, inadecuadamente apHcada 0
entendida, genera mas de alguna frustradon en las etapas tardfas
y es causa de desaz6n y sufrimiento.
No menos atrayente resulta fa idea de la vida como viaje.
Tal vez es mas realista, menos impositiva, que la de la vida como
plan 0 proyecto. Por definicion, el viajero se mueve. Puede saber
el destino e ignorar el camino. 0 conocer el camino mas no saber
el final. Hay derroteros posibles, vias alternativas. Hay cambios
de paisaje, compaiiias distintas. En la mitad del camino de su vida
dice DANTE haberse encontrado al comienzo de la Divina Comedia.
Baltasar GRAC:rAN usa el viaje de la vida como la meclfora mayor
de la novela didascllica "El critictin". El recurso ha sido utilizado
siempre en las novelas ejemplarizadoras 0 de tesis, mas 0 menos
imbricado con el de las etapas vitales, que entonces se conciben
como "estaciones" 0 "paradas" del viaje.
Hay tambien la posibilidad de comparar la vida a un rio. Los
rlOS tienen nacimiento, cauce y desembocadura. Redben afluentes,
sufren aumentos 0 reducciones de caudal. Algunos rios son anchos,
otros estrechos, por ende todos difieren entre sf. De los rlos se dice
tambien que nacen y mueren. Jorge MANRIQUE, en las "Coplas a
32
fa muerte de su padre", dice expresamente que "nuestras vidas son
los rios, que van a dar a la mar, que es el morir". Emil LUDWIG
personaliza al rio Nito cuando narra su historia como si fuera una
biografla humana.
Con menor enfasis en 10 diacronico, pero sin duda potente,
es la mecifora de la vida humana como microcosmo que refleja,
replica, imita 0 reproduce el macrocosmo. PARACELSO, al describir
al hombre, emplea esta idea, que funda en realidad su doctrina de
las "correspondencias". Correspondencias que pueden encontrarse
entre las estaciones del ano, los humores del cuerpo, las etapas
vitales. En toda vida hay un verano, en todas una primavera.
Igual que en el cosmos, ordenado y ordenador, solo que la vida
del hombre se agosta y anula y el cosmos, imperterrito, sigue la
danza de las estaciones y los cam bios perennes hasta el fin de los
tiempos. Mas todo 10 que en el universo ocurre, ocurrira tambien
en la vida humana, solo que de otra forma, disfrazado, encubierto.
Se necesitara un ojo avezado para desenmascarar 10 real y asimi
larlo al orden verdadero de la naturaleza. El ser humano es sujeto
porque esci "sujeto" a 10 natural. Sus designios son los designios
de algo que Ie trasciende y en 10 que esta inmerso.
Todas las metaforas descritas, y otras que fuera pertinente
acopiar, recogen algun aspecto esencial de la vida humana. Nin
guna, de cierto, 10 hace a cabalidad. En la mayo ria aparece la vida
humana como transcurso, como cambio, como flujo. Tambien se
recoge su caracter de unico e irrepetible fen6meno, pues, como
dice Julian MARiAs, "el tiempo no vuelve ni tropieza". Tarnbien,
la diversidad de los destinos y las vidas individuales, su sujecion
al orden de la naturaleza y por ende a un poder que no reside en
la vida misma. En algunas metaforas se destaca el caracter esencial
de 10 humano, que es la voluntad, el designio, la intenci6n, bajo
la modalidad de proyecto 0 plan. El cambio se expresa en trans
formaciones graduales 0 en concretas "estaciones" que permiten
fijarlo para la contemplacion.
Tiempo, sentido, cuerpo
El tiempo de la vida humana solo comparativamente puede

asimilarse al tiempo cosmico. Este es homogeneo: cada segundo es
igual a otro. Intercambiable: puede estarse antes y despues y no se
no tara diferencia. Neutral: pues carece de significado. En cambio,
la vida hurnana, el tiempo humano, tiene direccion, pues conduce
ala muerte, significado, pues de su finitud deriva coherencia y sus
segundos no se intercambian ni pueden tratarse como unidades
neutrales pues cada uno tiene una entidad fugaz pero definitiva
El tiempo hurnano es un tiempo impregnado de cambio.
El tiempo cosmico es una ficcion aseptica que permite la medi
cion mas no la apropiacion de la fugacidad y de los cambios. No
es de extraiiar que ello se traduzca en una doble perspectiva que
impregna todo el discurso sobre el envejedmiento (como proceso)
y la vejez (como estado). Se trata de la distinci6n, que en este caso
es real diferencia, entre el tiempo vivido y el tiempo transcurrido
desde el nacimiento. La edad "fundonal" 0 "personal" no corres
ponde a la edad "cronologica". Sus correspondencias a veces son
forzadas por la cultura, pues el "reloj social" prescribe y proscribe
comportamientos, obliga a determinadas conductas, dictamina
como sentirse y como ha de sentirse.
La antinomia entre el tiempo de reloj yel tiempo personal
se da tambien en otras esferas. Por ejemplo, entre la condencia del
propio valor y el valor que la sociedad me atribuye. Llamo sentido
a la primera y significado a la segunda. Parte de las frustraciones de
la edad tercera, como SUele llamarsela eufemisticamente, deriva de
estas antinomias: la de los tiempos y la de los significados.
T ambien esclla antinomia del cuerpo vivido y del cuerpo
contemplado. Mirarse al espejo 0 mirarse reflejado en las acti
tudes de los otros es una dura prueba. Es la prueba que permite
construir el "sf mismo", el "self', que no es sino el yo devuelto a
uno mismo a traves de los demas, reflejado en la sociedad de los
otros significativos.
34
Estas antinomias fundan discrepancias entre 10 que el in
dividuo espera y la sociedad dernanda y viceversa. Promueven la
decepd6n que con frecuencia acompaoa al proceso de envejecer,
estimulan el desencanto de los individuos. Son el fundamento, a
veces, de que la calidad de la vida sea inadecuada 0 mala. Tendran
implicaciones para juzgar cuando un desarrollo vital es "normal"
o "anormal".
Caracteres y usos del constructo

"calidad de vida"
El sintagma "calidad de vida" se emplea en muy diversos

contexros. Ha servido, en cali dad de termino tecnico, para re
emplazar en parte el concepto de salud. Per mite aludir en forma
compacta a un conjunto de condiciones, requisitos y resultados
relacionados con el bienestar de las personas sanas y enfermas. Se
emplea en la toma de dedsiones sanitarias.
Como constructo ciendfico cumple diversos papeles. Es ter
minD descriptivo, pero tam bien evaluativo y normativo. Se supone
que la calidad de la vida en denas circunstandas debe cumplir
algunos requisitos para ser aceptable. AI vincularlo con el enve
jecimiento y la vejez deseamos resaltar su caracter relacional, esto
es, la posibilidad de emplearlo con el fin de objetivar el cambio a
consecuencia del transcurso del tiempo.16 EI constructo calidad
de vida tiene cuatro caracteres que merecen examen. 17
.
<J
t::
::I
e>.
La mayor parte de los auto res reconoce la subjetividad como 8
esendal. La calidad de mi vida es un asunto mio muy personal. .
Podra alguien dictaminar si es buena 0 mala, si se ajusta 0 no a .~
.~
10 esperado, si debiera sentirme mejor 0 poor. Pero en Ultimo C
<J
analisis, es la persona individual y concreta la unica cuyo juicio
tiene inapelable validez. En la senectud esto es crudalfuente de
16 Puedc enconm.rse un desarrollo en Lous, F. Bioefica y anlTOpo/ogl4 mtdica, Editorial Medi
remlnco, Santiago de Chile, 2000.
17 V6tse Lous, F. Estudio cualitafivo Ilk fa calidtui Ilk vida m el snuKmte. U114 propuesta meto
dolOgica. Vertex (Buenos Aires) 8 , N 29: 193-195, 1997.
35
conflictos y por deno de reflexi6n moraL Cuando se piensa en
forma anal6gica, basandose en los propios criterios, es difidl ha
cer justida a los demas. Se descubre que individuos gravemente
limitados, viviendo vidas casi inhumanas, aun en las peores dr
cunstancias desean conservarlas. En otros casos, no se entiende
por que alguien desea terminar su propia vida si tiene bienes
materiales y espirituales sufidentes. Hay toda una patologfa de la
relaci6n interpersonal que se basa en el desconodmiento del otro
como agente aut6nomo. Pane de esa patologfa deriva de buenas
intendones 0 de 10 que se cree es solidaridad: el paternalismo,
que es hacer el bien a otro sin dejarle posibilidad de negarse, ha
acompafiado siempre a los ofidos terapeuticos y encuentra ejem
plar expresi6n en la medidna.
Captar la subjetividad de otros y aceptar su autonomfa no
son por deno acdones equivalentes. T ampoco complementarias.
Menos aun, acciones vinculadas por necesidad. Se trata s610 de
reconocer, descriptivamente, que la calidad de una vida solamente
es asunto de esa vida y que cualquier evaluaci6n, medici6n 0 j uido
debe tomar en cuenta este car:kter.
La calidad de la vida es multidimensional. Nose la puede
evaluar atendiendo solamente a los bienes materiales 0 al estado
de la salud. Debe comprender el estado fisico, la espiritualidad, la
capaddad de desplazarse, la independenda, la satisfacci6n, esto es,
innumerables dimensiones, aspectos, facetas, que exigen diversas
aproximadones met6dicas. No es de extranar que en algunos aspec
tos haya mayor precisi6n que en otros. Ningtin psicometrista de los
afectos puede dejar de notar, por ejemplo, que el numero de escalas
e instrumentos para medir ansiedad y depresi6n supera con creces
el de las medidones de bienestar, satisfacd6n 0 feliddad.En algunas
esferas pueden disenarse escalas que reflejan autenticas dimensiones;
en otras, debemos conformarnos con evaluaciones categoriales. Es
heterogeneidad de los espados de medid6n se refleja asimismo en
diversidad sernantica. Lo que es "bueno" puede variar segtin el tipo
de escala 0 segtin la forma de mediI.
36
Eso nos conduce al tercer caracter del constructo: ser com
plejo. La complejidad es producto de la heterogeneidad de 10 mul
tidimensional. No se puede decir que de todo haya que tener mas,
pues se concordara en decir que de penas es bueno tener poco pero
de dinero mucho. Y aunque no hay reglas, pues 10 bueno puede
tornarse malo yel exceso siempre perjudica, la complejidad radica
en que algunas mediciones van en un sentido e indican algo bueno
y otras van en el sentido opuesto y tambien hacen 10 mismo. La
complejidad es un atributo que exige sofisticaci6n met6dica, tanto
como la multidimensionalidad. EI fin de un buen instrumento de
medici6n es brindar una representaci6n adecuada de aquello que
intenta medir. En la calidad de la vida eI problema de la subje
tividad, eI de la multidime nsionalidad y eI de la complejidad se
potencian.
Sin embargo, todo ello se complica aun mas por el cuarto
caracter del constructo: ser dindmico. La calidad de la vida a los veinte
no se basa en los mismos facto res que a los cuarenta 0 los cincuenta.
No solamente porque las preferencias pueden haber cambiado 0
porque determinadas limitaciones fisiol6gicas imponen diverso tipo
de satisfacciones. Tambien, yespecialmente, porque el "criterio"
('set point" 0 "umbral") con que se valoran las cosas cambia. Esto
quiere decir, por ejemplo, que si la espiritualidad de la juventud
tenia un papel importante en la calidad de la vida, el grado en que
<Ii
interviene a esa edad y la forma que adopta variaran radical mente t::
~
a los setenta. Una cuantificaci6n 0 una evaluaci6n cualitativa que E
>.
no tome en cuenta este hecho perded. algo indispensable para 8c
comprender la diversidad por edades. 18 OJ
's
"9
'f
5
~
f
~
II V.!ase, para una ampJiacion de estos conceptos, LoLAS, F. Ethics and quality oflifo in tIN t'kkrly. Sl
En WEISSTI.1B, D.N., THOMASMA, D.C., GAUTHIER, S. &: TOMOSSY, G. F. (editors) Aging: B
Decisions at the End of Life. Chapter Two. Kluwer Academic Publishers, The Netherlands, 'c
pp.21-30.2oo1. J1
37
La tercera edad, edad de diversidades
Se sabe que una cohorte, estudiada longitudinal mente du

rante muchos aiios, evidencia menos perdidas y deficiencias que
si se compara un grupo de ancianos con otro de jovenes. Esto es
vaIido para los rendimientos cognoscitivos y atencionales, como
asimismo para diversas formas de comportamiento.
Por otra parte, tambien se sabe que los rasgos mas notorios
de las personas se acentuan con la edad. De modo que lejos de
constituir los "viejos" un grupo uniforme, se caracterizan por ser
en extremo diversos entre s1. Nunca como en esa etapa de la vida
aflora tanto la diversidad cuando es posible manifestarla.
Se sabe, asimismo, que no todos los sistemas organicos y los
atributos psicologicos envejecen al mismo ritmo. Yello induce mas
diferencias individuales. Asf, hay sujetos mas aiiosos en su sistema
cardiovascular que en su sistema gastrointestinal. Hay algunos cu
yas funciones cognoscitivas quedan intactas por mayor tiempo.
La caracrerlstica esencial que cuesta evidenciar es el cambio.
Primero, por los atributos y la complejidad de la ca1idad de la vida
y luego por la mayor diferenciacion que las experiencias vitales
introducen en las personas.
Tal cambio no alcanza a veces a mostrarse debido a que las
personas mueren antes. Es 10 que ocurrfa antes de la "explosion
de edad" que ha significado la prolongacion de la vida. Como es
sabido, esta se logra especialmente por reducciones en la mortalidad
infantU y juvenil mas que por incrementos de la edad de termino de
la vida. Por 10 tanto, si el progreso tecnico 10 permite, asistiremos
a una prolongacion de los aiios de vida que llegara a los lfmites
biologicos de la especie y permitira la aparicion de otras formas de
diversidad y, probablemente, de inwitas formas de patologfa.
Siendo el cambio el principal problema tecnico para valorar
en relacion a los grupos humanos diferenciados por edad, el con
cepto de ca1idad de vida adquiere una caracter relacional. Es espe
cialmente mediante la comparacion, la constrastacion y el anaIisis
38
de casos ejemplares como puede formarse el necesario raciocinio

moral que justificara componamientos, fundamentara normas 0
promovecl valores. En tal sentido, en su valencia moral, el cons
tcucto calidad de vida es un mediador entre creencias, normas,
principios y realidades concretas. En esa tension, la tension entre
10 que debe ser y 10 que en verdad es, debe verse el principal campo
de accion de la racionalidad bioerica. Como tal, es una racionalidad
integradora y mediadora entre otras formas de racionalidad: por
ejemplo, la medica, la economica, la social.
Reladones intergeneradonales:
desafios para la convivenda
Se ha argumentado que la ancianidad solo es posible por la

solidaridad de la especie. 19 Entre los animales, la forma de vida an
dana es desconocida. El desvalimiento del animal viejo 10 conviene
en presa de los enemigos, los depredadores 0 la mera naruraleza.
La manada abandona a los viejos.
En la especie humana, el gcupo, convertido en unidad ac
tuante en la lucha por la existencia, suele convenirse en el substrato
que permite envejecer. Desde las formas elementales de vinculacion
que exigieron a los ancianos como depositarios de tradicion y ex
periencia, hasta la impersonal institucion de la prevision social se
encuentran ejemplos historicos de nexos entre los que envejecen
yel resto de la comunidad. Algunas culruras respetan la vejez y
cultivan una forma de preservacion de las relaciones que valora su
existenda en el cuerpo sociaL En el postmodernismo occidental,
con su marcado enfasis en el "juvenilismo", ser viejo se ha conver
tido en un estorbo, en un lastre, en una incomodidad que desaffa
el progreso de la ciencia y amenaza el bienestar social. Un mismo
19 El argumento es muy rrecueme, con diversas variantes. Una version ya antigua se encuenua en
AL. 1Illltjez como Jestina y plenitud. Editorial Sudamericana, Buenos Aires, 1949.
VISCHIlR.
fen6meno bio16gico, envejecer, se convierte en un fen6meno social
con "signo": positivo para algunos, negativo para otros.
En general, la evaluacion de la vejez por los propios viejos
y por quienes aun no 10 son es negativa. Son voces aisladas las
que proponen ignorar las limitaciones fIsicas, el decaimiento del
intelecto, la fealdad y ensalzar la experiencia, la prudenda y la
paz de la vejez. Por decto, estos atributos son tambien difIciles de
encontrar, pues ser viejo no convierte a las personas automatica
mente en sabias y prudentes.
No obstante, la afirmacion inicial sigue siendo v:ilida: la vejez
humana es posible solo en sociedad. La civilizacion consiste en
proveer lazos significativos para que las personas alcancen dignidad
y satisfacdones. Para que la calidad de su vida sea digna.
En la elaboradon erica de este tema, es conveniente detenerse
en algunas nociones que hagan manifiesta la vinculacion entre
generaciones, que en el fondo es la tematica bioetica esencial.
Como en otras esferas, la tension entre 10 particular y 10 general
plantea dilemas importantes. Lo que se observa entre 10 local y
10 universal, entre el grupo pequeno y la sociedad mayor, entre
el individuo y la sociedad, puede sin dificultad observarse en el
caso de la vejez: cual es la reladon --0 como debiera ser- entre
el grupo de los senescentes y el resto de la sociedad. Por derto,
esta pregunta pasa por definir quien es --0 quienes son- aquellos
de los que se predica la condicion de viejo. T ema este que aqu!
deberemos soslayar. 20
Una forma de relacion. frecuentemente invocada, es la del
deber. Los jovenes deben hacer algo por sus viejos porque as! se
mantiene la continuidad de la especie. A su vez, quienes son hoy
viejos dieron de S1 todo 10 posible y por ende se hacen acreedores
a ayuda, respeto yapoyo. Un deber no sentido, sin embargo, no
es un deber autentico, y si bien es posible que un hijo sienta algo
21) Auque no es su tema central, d Ubro de D. Cu.i..AHAN &tting Um;m, Simon &Schuster.
New York, 1987, es una buena introducci6n a estas rdk:x.iones. Ese Iibro clabora Ia tesis del
racionamiento de los erecursos te1"apeuticos en base al criterio de edad y ha tenido un destino
poIemico.
40
asi por sus padres carnales, diHdlmente podri exigirsele que 10
sienta por exrranos.
Un deber podria fundarse en un contrato. La reladon
contractual podria ser invocada para garantizar el apoyo de los
jovenes hada los viejos. Sin embargo, para contratar es menester
que los contrarantes tengan la competenda para hacerlo. Y seria
difidl probar que un hijo no nacido tuvo la menor posibilidad de
firmar un contrato con sus progenitores puesto que careda de la
competenda para hacerlo.
Un deber podria surgir tambien de comprobarser una
necesidad efecriva por parte de seres humanos en menoscabo, en
este caso, los ancianos y andanos. La idea de necesidad es intuiri
vamente atractiva, sin embargo poco vinculante. Se precisaria una
movilizadon afectiva previa para que ella resultara provocadora
de conductas de apoyo.
La idea mas general es, por derto, la nodon de solidaridad.
Existe una solidaridad horizontal, entre quienes pertenecen a un
mismo grupo, y una vertical, entre los miembros de los grupos y
la auroridad de la sociedad mayor que los alberga a todos. Ambas
formas de solidaridad pueden estudiarse y desarrollarse conjunta
mente, en una reflexion microbioerica, centrada en el individuo
y sus vlnculos, 0 macrobioetica, centrada en los conjuntos y la
sodedad amplia.
Se puede fundamentar la exhortadon a la solidaridad me
diante la necesaria existenda de justicia y equidad, que es, como
dice RAWlS, el primer valor de un sistema sodal, as! como la verdad
10 es de un sistema de pensamiento. La justida como equidad es
probablemente un fertil punto de partida para el examen de las
cuestiones eticas que plantean el envejedmiento, como proceso,
y la vejez, como estado. Aunque cogido en un sistema ficticio de
pensamiento contractualista, las propuestas de RAWlS son posibles
de desarrollar en direccion a los sistemas de salud y, en general,
a diversas formas de convivencia racional. Persisre, no obstante,
el problema de fundamentar y mantener el dialogo que la racio
41
nalidad bioetica inaugura en la posunodernidad. 21 En relacion a

la vejez y el envejecimiento persiste siempre la incognita sobre el
poder vinculante que obligaciones de diverso orden puedan tener
sobre las personas. En esta esfera como en otras el desarrollo de
conceptos relacionales, que sirvan como lugar de encuentro de
racionalidades y permitan el frucdfero intercambio entre elias,
es la verdadera tarea de la bioetica, concebida como dialogo. De
alH la propuesta de convenir al concepto de ca1idad de vida en un
autentico concepto bioeticO.22 Ello significa dotarlo de ese caracter
de encuentro de racionalidades, de relacion entre perspectivas, de
matriz inter y transdisciplinaria que recoge, perfecciona y vincula
datos, informaciones, sentimientos, sensibilidad moral y compor
tamientos. 23
La vejez y la muerte:
otras heterogeneidades
No es necesario indagar mucho para encontrar que la aso

ciacion entre vejez y muerte cala hondo en el imaginario social.
La vejez, como ocaso, se encuentra entre las rea1idades que pu
blicamente se niegan pero que privadamente se reconocen. No es
solamente crepu.sculo sino ocaso. Y ocaso es palabra que recuerda
otra: occiso, muerto. Si la vejez es percibida como un venir a menos,
como la falta de firmeza, en rigor, como enfermedad. El Homo
in-firmus es sin duda el viejo. Y la ausencia de toda vitalidad, la
muerte, se encuentra asociada a ella.
La medicalizacion de la muerte ha significado la mortifica
cion de la medicina. Monificaci6n en el doble senti do del termino:
J
21 Un anaJisis de esto5luncos en LoLAS, F. Futuro de 14 vefrz , vtjez del futuro. UnIl refoxion
biohia. En LoLAS, . (editor) V<!iez, mvtjedmimtD m Amlrica Latinll, el uribe. Aspectos
~ficos J biohkos. Programa Incerdisciplinario de Euudios Geroncol6gicos. Vicerrectona
.1 ~ca, Universidad de Chile, pp.25-50. 1995.
2l Lou.s. F. L4sJimmskmes bioltiautk 14 wjez. Aaa Bioethica (Santiago); 7(1): 5770,2001.

B LoLAS, F. Dimmswnes biolti1:4S del C1IiJ4Jq mldico m el ant14no. Edicorial Revi.sca Medica de
Chile (Sandago) 25 (10):1204-1206,1997.
42
como molestia, desgarro interior, amenaza, pero tambien como
impregnacion de un tema omnipresente y negado. 24
La historia de la muene en Gccidente muestra c6mo esta
ha pasado, de hecho intimo, domestico, de intensa naturalidad
a ser causa de confusion y sensacion de fracaso. A ser motivo de
represion, negacion y rechazo, por demostrar la incapacidad de la
tecnica para solventar problemas perennes. 25
No es verdad que la tecnociencia haya hecho la vida mas
c6moda. La aseveracion puede ser aceptable en relacion a privilegios
que los hombres y mujeres de otras edades no conocieron. Privilegios
del cuerpo, comodidades de la superficie de la vida.Por ejemplo,
mejores comunicaciones, transportes mas muelles, alimentos
mas seguros. Pero la vida personal no se ha hecho mas comoda.
Los dilemas morales, irrenunciablemente personales, siguen con
nosotros. Si algo, han aumentado en presencia y urgencia. La
confianza en los superiores designios de la divinidad, del destino
o de la naturaleza, que soHa mitigar el desamparo y dar seguridad
al creyente, ha sido reemplazada por una confianza feble en los
poderes de la ciencia y la tecnica. La muene, en este contexto, es
una anomalfa. Es el fracaso del saber dominador. una insuficiencia
de la raz6n instrumental. De fracasos e insuficiencias es preferible
no hablar demasiado.
La omnipresencia de la muene hace que su "tabuizacion"
sea aun mas evidente. Esra en todas partes. mas no se habla de ella.
Se la trivializa en la violencia comercial del cine. se la presiente en
la vida tensa de las ciudades anonimas. pero no se habla de ella.
Hablar de la muene y del morir es tan inapropiado como antes
era hablar de placeres prohibidos. de estigma 0 de sexo.
Tambien ha cambiado aquello que puede llamarse la mejor
manera de morir. Un bel morir tutta Ia vita onora". Hoy, la mejor
U
muene es sin duda la muene stibita. aquella que nos sorprende
24 Vet MAiNI!TTl. J.A. La 'IIIfm'k m ~ Quiron. La Plata, 1978.

25 Un estudio acabado 5e encuentra en AIu!s. P. Geschichh! des Todes. Hanser, MiinchcnlWien,
1980 (traducd6n de Ia edicion francesa de 1978. .
43
inconsdentes 0 desaperdbidos. Ya no mas la lenta preparad6n,la

deliberada ordenad6n y el arreglo de cuentas que significaba, en
otros tiempos, el acto testamentario. Dedmos, cual consuelo, que
alguien "no sufri6 nada", indicando que la muerte Ie sorprende
de improviso, sin los tormentos de la agonfa. Pero tambien sin la
posibilidad del arreglo interior de cuentas.
Una considerad6n espedalmente relevante a la relad6n
entre vejez y muerte debe referirse a la heterogeneidad de los
discursos sobre la muerte y el morir, que en derto modo replican
las diversidades del proceso de envejecer y las diversas formas
de vejez. Esta heterogeneidad predsa ser explidtada, ante todo
porque los diversos discursos no siempre coindden y nunca se
complementan a plenitud. Cada uno de ellos aspira a definir,
conocer y poseer el fen6meno muerte. Cada disdplina 10 crea con
sus propios recursos.
Sin duda la biotanatologia, como discurso biol6gico sobre
la muerte, es influyente. De el aprendemos dos cosas. Por una
parte, la afirmaci6n de que la vida, como tal, es infinita. Se pro
longa en multiples formas y pasa a traves de los seres vivos como
una corriente c6smica. Esta aseverad6n puede servir de consuelo
al despersonalizar la muerte individual y convertirla en irrisoria
modificad6n del flujo perenne. Mas por otra parte, aprendemos
que cada unidad vital, lLimese celula. organismo. tejido. tiene una
destrucd6n programada. La muerte no es acddente sino destino.
Acaecera ineluctablemente porque esta inscrita en el c6digo de la
vida misma. La vida es muerte, afirmaba Claude BERNARD. La vida
es el conjunto de procesos que resisten ala muerte, deda BICHAT.
Hayen ambas afirmaciones biotanatol6gicas un mismo
horizonte: la muerte pertenece al orden de 10 natural. La vida
es una derta organizad6n que cambiani en algun momento. EI
cambio de esa organizad6n nos lleva a una arquitectura distinta
de los elementos, que identificamos como muerte.
Un simple experimento verbal nos convence de que distin
guiendo "niveles" de muerte habra uno en el que hablaremos de
44
muene personal, de muene clfnica. Sabemos cuanto ha cambiado

este nive!. No basta la detenci6n del corazOn ni el cese de la fun
cion respiratoria. Tras la declaracion de Harvard se ha impuesto la
nocion de muene cerebral como ellfmite convencional que separa
10 que es persona viva de persona muena. Hayen esta postura
presupuestos filos6ficos dignos de examen, entre orros la carencia
de derechos de la vida vegetativa no autoconsciente y la preemi
nencia del cerebro como asiento de la personalidad. La muene de
este organo asegurarfa la irrecuperabilidad social. Mas de nuevo
la paradoja: esa muerte es precondici6n del uso quinirgico de los
restantes organos, que deben seguir "vivos" para ser rrasplantables.
La tanatosemiologia, el estudio de los signos de la muerte, cede
su lugar a la impersonal determinacion de los instrumentos, a la
tecno-tanatologfa. 26
La muerte de la persona es diferente de la muerte biol6
gica. Antropotanatologia es un vasto campo de significaciones,
cambiante como las culturas. De esras, no hay ninguna que en
sus mitos y tradiciones no se ocupe de la muerte. Casi podrfa
decirse que las culturas, en algunos de sus aspectos, son formas de
matizar la muerte biologica, hacerla humana, personalizarla. Las
culturas construyen protecciones contra la soledad del abandono.
En todas existe un horiwnte simb6lico que da sentido al dolor, a
la enfermedad y a la muene.
Como constante antropologica, en todas las culturas existe
una fOrma de morir sin desaparecer flsicamente: la muerte social, la
muerte civil, la muerte por desgarro de las relaciones significativas.
Estas son las muenes que experimentan quienes, afectados por
enfermedades incurables, ven la negacion del futuro en cuantos
les rodean. Es la muerte de los segregados y marginados, a quie
nes se priva de sus derechos. La destruccion de los vfnculos de
significacion es ya enfermedad y estigma. La exclusion de la vida
comunitaria, en algunos pueblos, lleva Iiteralmente ala muerte
>0 BAYERTZ,K. uchno-ta1l4tDlor!: >nor'" aJnuqtmu:n ofintroducing brain critma for death. The
Journal of Med.icine and Philosophy; 17: 407-417.1992.
45
Hsica. 27 Antes que ella ocurra, ya el hombre 0 la mujer excluidos

han muerto para los demas.
La muerte social es una clase especial de muerte, cuyo exa
men revela las especiales dimensiones ericas que rodean al acto de
morir. Es sin duda cierto que cada dfa se muere un poco, yen el
mas literal de los sentidos. Cada dia perdemos juventud, perdemos
poder, perdemos posibilidades. Memento mori. No s610 debe
mos recordar que moriremos. Debemos recordar que morimos,
literal mente , a diario. Como toda muerte, la propia es perdida y
conlleva duelo. Hay muchas personas que ya murieron, antes de la
desaparici6n Hsica. Su duelo es un duelo que tarda 10 que la vida
misma. En este caso, la vida es muerte.
La consideraci6n de esta clase particular de muerte, la muerte
social, tal vez aclare la asociaci6n entre morir y envejecer. La vejez,
en nuestras sociedades, se caracteriza por irreversibles perdidas, por
soledad, por abandono. Es, de cierto, morir sin desaparecer perder
prestigio, dinero, poder. Encontrar que, de subito, la obsecuencia
de antmo se ha tornado indiferencia 0 antagonismo.
No necesitamos detenernos demasiado en la experiencia
diaria para entender que por muy objetivas que sean las ciencias
o muy s6lidas las estadfsticas, el discurso sobre la vejez, en nuestra
sociedad, es un discurso degradante y peyorativo.
T oda disciplina cientffica, aunque sean tecnicos sus argu
mentos, reproduce en algun nivel el discurso convencional de la
sociedad que la produce y sustenta. No escapa al lector desapa
sionado la mon6tona uniformidad de los textos gerontol6gicos
cuando describen la vejez. Mas alIa de los eufemismos de estilo
("tercera edad", "senescencia", etc.), la disciplina que se ocupa
de la vejez adquiere un aspecto conmiserativo. 28 EI proceso que
describe los avatares de la vida personal hacia el final ha sido con
27 Un intercsante ejemplo en ScmEl'ENHOVl!L, W. Sims/actrJrs andstress copingamong inhabitants

ofNew GrUn~a. En LoLAS. E. MAYER, H. (Eds.) PnsptivtS on stms and strtss-rtlat~d fOpia.
Springer-Ver1ag, Bcrlin-Heiddberg. New York, pp.33-43 1987.
'" Expansi6n de e5re argumento en LoLAS, E. GmmfOlogia. cimria probkmdtica. Acta psiqui:itrica
y psicolOgica de America Latina (Buenos Aires)1 39: 283-284.1993.
46
justeza Hamado de obsolescencia, de inhabilitaci6n. La palabra
inglesa "disablement" capta esas transiciones y prefigura la des
aparicion total.
Bajo el termino "gerogogia" quisieramos dar a entender un
proceso de educaci6n para la vejez, que anticipara los predecibles
cambios y permitiera mantener la capacidad de responder a ellos. 29
La gerogogia es tambien un aprendizaje negativo, pues en alguna
forma consiste, ala inversa de la pedagogia, en desandar 10 andado,
prepararse para no ser. La muerte, como exitus, podria ordenarse
asi en un continuo y requerirfamos perfeccionar la gerogogia en
el sentido de una tanatogerogogfa: una educacion para la muerte
en la vejez.
Una educacion tanaro16gica parece el mas superfluo de los
saberes. (Como y para que ensenar algo que de todas maneras se
producid.? Mas si bien la experiencia de saber que se va a morir
no puede ser ampliada, puede hacersela mas consciente y sobre
todo, mas propia. Es la propiedad de la propia muerte 10 que
debemos identificar con la dignidad del morir. "Senor, escribe
RILKE, concede a cada uno su propia muerte, el morir que emana
de esa vida en la que el hombre ama, cumple su desrino y sufre".
La muerte propia es siempre digna, porque esra en consonancia
con 10 que se fue. La que se fue es tanto 10 que se perdio como 10
que personalmente se ha sido. Esa intima adecuacion es la verdad
personal que cada uno debiera respetar y pedir respetar.
Parecerfa tentador examinar el derecho de toda persona
a la eutanasia, a la buena muerte. 30 Distinguiendo, como es de
rigor des de Francis BACON, entre una "euthanasia exterior", la
terminacion directa de la vida, y una "euthanasia interior", la
preparacion espirituaL En este segundo sentido Cristoph MARTIN
" LoLAS, F. Gerogogia: ensdiar a envejeceT como wea social Acta psiquiatrica y psicologica de
America Latina (Buenos Aires); 38; 277-278,1992 Tambien en Boutin Oficina Sanitaria
Panamericana (Washington DC); 114: 344-34530 1993.
'" En 1950, un grupo de intelecruales, Bertrand RUSSELL entre ellos, pidio a las Naciones Unidas
que se induyera en Ia Dedaracion de los Derechos Humanos el derecho a la euranasia yolunraria.
La enmienda no fue aceprada.
WIELAND propiciaba la eutanasia, tras una vida bien conducida,
en paz y con animo alegre. 3l La voz eutanasia evoca lamentables
asociaciones con ideologias totalitarias de inhumana crueldad. Pero
debemos retener su connotacion de ars bene mariendi y examinar
el papel del medico, del personal de la salud y de las instituciones
sanitarias en ella. 32
Resemiotizar la vida, la muerte
La hegemonia sin contrapeso del discurso tecnocientifico

relega toda pregunta por el significado a una posicion marginaL
Los debates sobre la "muerte cerebral" han mostrado como se
puede hacer ingenieria conceptual para servir los fines de la tecno
ciencia. Sin ese concepto-herramienta toda la tecnologfa asociada
a los trasplantes de organos no existida. Ai desplazar el centro de
gravedad de la definicion a 10 tecnociendfico se intenta substraerla
a la inHuencia de 10 sentimental, 10 biografico 0 10 personal.
Tal vez el desafio mas crucial para una bioetica del dia1ogo
y de la responsabilidad sea dar nuevos sentidos a la vida en 1a vejez
y contribuir a desarrollar una "medicina sustentable", consciente
de sus Ifmites. Una medicina que sin renunciar a sus exigencias
internas de progreso disciplinario ofrezca equidad de acceso y ve
rosimilitud de promesa para sus practicantes y sus usuarios. Una
medicina realista en sus aspiraciones y mesurada en sus 10gros
es sin duda una practica social distinta de las tecnodencias. Esta
fun dada en la solidaridad entre personas, permite a estas expresar
sus demandas y ofrece servicios acordes con elias. Tal es la mision
de cuidado que necesita urgentemente ser restablecida para una
medicina que no solo sane y cure sino tambien cuide. Una me
dicina bioeticamente inspirada que fusione 10 aprapiada segun el
arte,lo buena segtin la virtud y 10 justo segun el uso social.
31 VON ENGELHARDT, D. Euthanasie in historocher Pmpektive. Zeitschrift fur medizinische
Ethik; 39: 15-2. 1993
32 V6Jse, a este respecto. LoLAS, F. Tanatuterapeutica: bacia un arte del bum monr. &vistilArgentina
de Gerontologfa J Geri4trla (Buenos Aires); 15:3445. 1995. Tambien es relevame LoLAS, F.
fA muerte esproblema para los vivos. Una ref/exion socioetica. Anales de Ia Universidad de Chile
(Santiago); Sexta $erie. N 6: 83-90. 1997.
48
EI discurso bioetico es un discurso-puente entre personas,
racionalidades, disciplinas, intereses sociales. Emplea el diaIogo
como herramienta para graguar consensos, formular disensos y
promover la convivencia33 Mas alIa de los "grandes temas", una
bioetica de la cotidianeidad, solidarnente enraizada en la cultura
de quienes la cultivan, debe tomar como temas en forma necesaria
los dilemas que plantea el envejecimiento como proceso, la vejez
como estadio vital y la muerte como culminaci6n de la vida. En
sus aspiraciones ultimas debiera figurar el resemiotizar, devolver
sentido y significado, a estos tres radicales antropologicos.
~~ l.oLAS, F. Bioenca. EI diJlogo mfmJ OJ las cimcias de 14 vida. 2- edid6n. Editorial Meditemineo.
Santiago de Chile. 2001.
I
I
i
i
.l
50
dos
Dimensiones del Proceso

de Estigmatizaci6n34
Tipificaci6n del estigma

La tesis que deseo sostener es que la ancianidad esta sujeta
a un proceso de estigmatizacion.
Hay vados aspectos relacionados con el proceso social de
estigmatizar que merecen comentario.
En primer termino. el proceso mismo.Para que exista. es
necesario comprobar la presencia de un rasgo 0 estado. notorio. que
causa desagrado, rechazo, repugnancia 0 inquierud a la comunidad.
Este rasgo 0 estado afecta a quien 10 presenta por exclusion, margi.
nacion u hostilidad. Existen, finalmente. mecanismos sociales que
permiten a la comunidad manifestar, expUcita 0 encubierramente,
el rechazo. Adicionalmente, cabe hacer otras precisiones.
Puede comprobarse la naturaleza aditiva de los estigmas.
Diferentes clases de estigma pueden sumarse. El proceso social
opera como un mecanismo logico "o/y". Pobreza, enfermedad
mental, conducta agresiva, carencia de relaciones sociales, defectos
ffsicos se suman en su potencial discriminatorio. Agreguese a esta
lista la vejez. Un sencillo experimento mental permite entender
por que un viejo pobre y deforme es menos querido que un viejo
rico y atrayente.
El efecto de complejidad de distintos estigmas. El aislamiento
social es causa y consecuencia de estigmatizacion. El drculo vicioso.
,. Estas notas derivaron de un encuentro soble eI proceso de estigmatizacion convoc:ado por
el Fogarty Center, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, Estados Unidos y se
knluyen aqul para estimular Ia formulacion de proyectos en esta area.
51
en este caso, permite hablar de un estigma compuesto, no sola

mente sumatorio. En la ancianidad, bajo cualquiera de sus formas
de presentacion, el aislamiento y la soledad suelen presentarse y
contribuir al estigma.
Otra consideracion se refiere a la temporalidad del estigma
(0 del proceso social de estigmatizar). Hayestigmas reversibksy de
hecho, como demuestran algunos ejemplos clasicos, no es infre
cuente que la "recuperacion" de un drogadicto 0 de un delincuente
se convierta, de estigma en encomio. En tales casos, obviamente,
opera un efecto de autocomplacencia social ante un "Iogro" como
es "recuperar" a un miembro de la comunidad y suele tener efectos
en los directamente involucrados.
En contraposicion con los reversibles, hay estigmas irre
versibks. Hay un tipo de irreversibilidad asociado al diagnostico
psiqui;itrico, a la vejez y a la condicion de analfabeto 0 pobre.
Observese, sin embargo, que el caracter irreversible es soslayado por
los documentos habituales, que concluyen todos en la "panacea"
de la internacion. Es una historia que, como los cuentos, termina
,
monotona. EI "se casaron y fueron le C I'
IceS... " es aca,,,.,
mternese a
este sujeto y se acabaci el problema... ". Institucionalizar a los locos
y los ancianos suele ser la solucion de los "expertos" cuando se
abandona el mito de la "familia extendida", que tal vez exista en
algunos ambientes rurales.
Hay que considerar tambien el efecto de halo de los estig
mas. Un sujeto estigmatizado arroja sobre su drculo de amigos
y familiares una estigmatizacion vicariante. Es 10 que ocurre con
los enfermos de Sida y con los pacientes psiquiatricos. No es muy
evidente en el caso de la ancianidad, pero todos tenemos ejemplos
de algo semejante.
La vulnerabilidad del estigmatizado es obvia. Esta a merced
de instituciones y personas que pueden explotarlo y denigrarlo.
Es, tambien, un rasgo del proceso social de estigmatizar que las
acciones benevolentes hacia el grupo estigmatizado se hacen sospe
chosas. 0 bien, como tambien ocurre, son Fuente de satisfacciones
52
narcisistas basadas en la compasion y la "caridad cristiana" pues se
trata de acciones inesperadas, que causan perplejidad en la gente. La
mayoda de los "santos sociales" penenecen al grupo de las "Donas
Perfecras", gente de bondad tan extrema que hacen ver a rodos
su maldad por contraste con sus perfecciones ("Dona Perflcta" es
una novela de Benito PEREZ GALD6s). Ni que agregar tenemos: la
vejez es etapa de extrema vulnerabilidad, es casi el mejor ejemplo
de vulnerabilidad.
Otra consideracion. Hay estigmas ocultables y estigmas
imposibles de ocultar. La homosexualidad, por ejemplo, altamente
rechazada en algunas sociedades, es causa de tensiones personales
enormes por los esfuerzos de ocultamiento que algunos indivi
duos se Yen obligados a hacer para evitar la discriminaci6n. En
otros casos, el estado 0 rasgo causante de estigma es inocultable.
Por ejemplo, la demencia y otros procesos patologicos (como las
deformidades flSicas) no pueden sustraerse al escrutinio publico.
Por mas que se trate de ocultar, el cambio biologico y psicol6gico
de la vejez se hace manifiesto.
Estrategias sociales en relaci6n al estigma
"Estigmatizar a los estigmatizadores" es una estrategia

frecuentemente empleada en los sistemas sociales cuando hay
conciencia del proceso de estigmatizacion. Por ejemplo, ideal
mente los servicios de salud no debieran discriminar y si 10 hacen
son sancionados con juicio adverso. Ello deriva, naturalmente,
de una imagen idealizada del "servicio"(terapia quiere decir
ayuda) y no se observa necesariamente en el comportamiento
individual de los funcionarios. No hay siempre explicaciones
para el rechazo que sufren los viejos en los sistemas sociales
organizados, pues tal rechazo es negado con vehemencia.
"Neutralizar las causas" no siempre es posible como estra
tegia. Solamente una "protesis social" parece eficaz en la vejez 0
53
la enfermedad psiquiatrica cr6nica. Las pr6tesis son reemplazos

artificiales de 6rganos, y en el caso de las personas, una pr6tesis
global consistiria en facilitarles la vida social.
"Ocultar" el estado 0 rasgo causante del proceso de estig
matizaci6n es a veces imposible, si bien hay diversas formas de
negaci6n que funcionan. Mientras la publicidad no descubre
que los viejos son comercialmente valiosos, el ocultamiento
es la mejor estrategia para quienes no desean ser considerados
viejos.
"Remover al inruviduo de la comunidad que estigmatiza"
es estrategia antigua. Ir a otros sitios, vivir en otras comarcas, re
cuerda el proceso de muerte social asociado a la lepra. Las ideas de
lazareto y de "cuarentena" tienen que ver con ello. Afslese al sujeto,
"intemeselo" y se habra acabado el sufrimiento directo. Pero no
se ha removido la causa del estigma, que no reside solamente en
el proceso, sino en toda la comunidad.
Porque el estigma es un proceso relacional interactivo y no
"culpa" de alguien su comprensi6n yabordaje no pueden consistir
solamente en admoniciones 0 castigos. Eliminar completamente
los procesos de estigmatizaci6n es probablemente una tarea Impro
ba, pero sin duda el primer paso consiste en ponerlos de manifiesto
y hacerlos comprensibles.
54
tres
Consideraciones sobre la Muerte y

los Discursos Sociales35
Es necesario recordar que un discurso se produce por la

fusion entre un hablante y un lenguaje con audiencia, finalidades,
retorica y construccion de "objetos" del discurso. De alii se infiere
la necesidad de una contemplacion plural de la muerte y del morir,
segun cada una de estas determinaciones.
Diferentes discursos sobre

la muerte y el morir
No cabe duda que la muerte es objeto de una pluralidad

de discursos. Esta, en primer lugar, el discurso social corriente, el
que pudiera rotularse de no ilustrado, de espontineo. Es el que
estudia Philippe Aries es sus inolvidables trabajos sobre la muerte
en Occidente y sus numerosas mutaciones en tanto construccion
I . social.
Este primer discurso, lejos de ser irrelevante, presta funda
mento a todos los demas, es su fuente nutricia, incluso en el plano
de las concepciones ciendficas. Es un discurso creencial, pues no
se Ie somete a critica, como al discurso ideologico. No se "tiene"
creencias, deda ORTEGA y GASSET. En las creencias "se esti".
31 Now para una conferencia

- ) A veces, este discurso se colore. de creendas en Ia divi
nidad 0 en fuerzas trascendentes. Es posible creer, con muchos
historiadores, que gran parte de la creacion del discurso religioso
reconoce como origen el miedo a la muerte y que muchas pinturas
rupestres yemblemas funerarios no han tenido otra mision que
conjurar la angustia por la desaparicion de los seres queridos y por
la anticipacion de la propia finitud. Algunos filosofos, HEIDEGGER
entre ellos, hacen de la predestinacion a morir un tema axial de
su reflexion. Tanto asi, que retractivamente se configura la vida
y el vivir por aquella situacion terminal e irreversible que consti
tuye su fin y. en cierto sentido. su finalidad. Es la percepcion de
la finitud la que caracteriza aquella crisis de la "edad media" y la
que impregna el desvalimiento y la obsolescencia con que se suele
definir la "tercera" 0 la "cuarta" edad. la vejez humana.
Hay indicaciones empiricas de que la proximidad de la muer
te, sentida 0 real. desata el pensamiento escatologico. profundiza las
creencias, hace resurgir la duda sobre la existencia de otras vidas e
inflama el espiritu de veneracion por las divinidades tradicionales
y tutelares. Lejos de constituir el discurso religioso un afiadido a
10 que se sabe 0 se intuye sobre la muerte es, historicamente, su
constituyente mas fundamental.
Esta el discurso literario, que a menudo anicula, pero en
general sobrepasa, concentrando yexaltando. el discurso profano
innominado. Una sola lectura de las descripciones de TOLSTOI 0 de
FUUBERT ensefia mas que decenas de horas dedicadas a conversar
con moribundos 0 con deudos. La magia del texto literario reside en
la condensacion de la experiencia social. La ciencia del texto puede
ayudar a comprender aquella reserva de potencialidades innomina
das que habita en todo lenguaje, que vale mas por 10 que no dice
manifiestamente sino por 10 que guarda de potencias expresivas.
Aquellas que la literatura explora, libera, pone de manifiesto.
Luego esta el discurso ciendfico de las llamadas ciencias
sociales, esas nuevas humanidades que aun calan hondo en el
significado de los hechos. Son intermedias entre la objetividad de
56
las ciencias llamadas "duras" y la plena subjetividad del discurso
espontaneo. Sus hablantes representan un amplio espectro de
humanidad. Desde el cientifico social que mide y analiza hasta el
historiador que busca los lineamientos significativos. T odavia aqui
es fuerte el influjo del discurso profano. De muchos estudios sobre
la muerte podria decirse que son meras repeticiones de la sabiduria
convencional. De otros, en cambio, que no estan hablando de la
muene y del morir sino del impacto que la desaparici6n de personas
tiene para la sociedad, como es el caso de los gran des soci610gos
como DURKHEIM.
Desde los albores de la ciencia juridica, determinar la
muerte ha sido un tema de relevancia social. Desde luego, por
consideraciones practicas, tales como la herencia y la sucesi6n 0 la
configuraci6n del delito en el derecho penal. Certificar la muerte
no es solamente un acto social. Es, fundamentalmente, un acto
juridico. Normar la muerte y el morir tiene mas importancia para
los vivos que para los que mueren, toda vez que el derecho tiene
que ver, no solamente con los actos humanos sino tam bien con sus
consecuencias 0 efectos, ya se trate del derecho codificado en textos
o del derecho consuetudinario de la "common law". La muene
"causa" consecuencias y por eso es tema del discurso juridico.
Cuesta creer que el discurso bio16gico y, sobre todo, medico
sea un fen6meno reciente en la historia intelectual de Occidente.
Pero es asi. La medicalizaci6n de la vida y de la muerte es una
aportaci6n del siglo XX, y de la segunda mitad del siglo xx. Lo
propone ARIEs en sus trabajos. Lo demuestra de modo ejemplar
Leonardo SCIASCIA en un articulo inspirado por los ensayos del
propio ARIEs: en su vida ha visto las mutaciones esenciales. Primero,
la "intimizaci6n" del fen6meno del morir, esto es, sus substracci6n
al espacio publico y su enclaustramiento en 10 privado. Luego,
el papel del medico, del hospital, de la "ciencia medica", que de
complemento puramente cosmetico e inutil toma el papel pro
tag6nico, incluso sacando al moribundo de su entorno habitual,
la casa y la familia, para llevarlo al anonimato tecno16gico del
57
hospital.Tambien, aunque no 10 diga expresamente, el papel de
la medicina en tanto practica social utH, ha cambiado. Si antes
se limitaba a cuidar y acompaiiar, la medicina finisecular quiere
intervenir, sanar, curar, oponerse a la muerte. Esta deja de ser un
fenomeno social, cultural, incluso biologico. Se conviene en un
problema tecnologico: muchos residentes encuestados en un gran
hospital estadounidense piensan que el paciente ha muerto cuando
los aparatos f.illan.
La tecnificacion de la medicina y los
Umites entre la vida Y la muerte
Esta ultima aseveracion nos permite contemplar la oposi

cion tradicional entre vida y muerte en un cingulo diferente. El
patologo BICHAT definfa la vida como el conjunto de procesos que
se oponen a la muerte. Definicion polar, que exalta la oposicion
haciendo de vida y de muene dos estados por completo excluyentes
y contradictorios. Propone una forma sen cilIa de definir vida y
muerte. Cuando aquellos procesos vi tales cesan, cesa la vida y se
entroniza la muene.
La tecnificacion de la medicina y la medicalizacion de la
vida, que son fenomenos complementarios y en pane simulraneos,
hace irrisoria esta definicion polarizante, de categorfas excluyentes.
De hecho, los aparatos de mantencion artificial de los procesos
vitales (respiradores, Heboclisis, dializadores) han creado una nueva
variedad de seres humanos, muertos en un sentido social, pues no se
recuperacin para la vida de relacion, pero vivos biologicamente, pues
sus organos serviran para trasplantes. Muertos-vivos que solamente
la imaginacion de un Edgar ALLAN POE en el magnifico cuento "El
extraiio caso delsenor Waldemar" pudo imaginar, solo que en su caso
se apelaba a la hipnosis y al mesmerismo.Es por ende la tecnificacion
de la medicina la que crea un nuevo escenario de definiciones,
y por 10 tanto de decisiones, la que nos hace creer que el unico
58
discurso posible es el cientifico, entendiendo por tal el que hace
referenda al substrato biologico de los procesos vitales. T ambien
las ciencias sociales y del comportarniento se han visto influidas por
la pretension de objetividad de las ciencias biologicas y medicas.
Asi, KUBLER-Ross yotros autores han tipificado las distintas etapas
del proceso de motir, senalando posibles intervenciones en cada
una de ellas. Reconociendo, por ejemplo, una etapa de rebeldfa,
de oposicion agresiva al destino, una etapa de resignacion, entre
otras.
Diferentes formas de vida
Hay que reconocer que el fenomeno vida no es unitario.

Existe la vida puramente biologica, definible ffsicoquimicamente.
Existe la vida animal, que se caracteriza por la propositividad del
instinto y las inconfundibles marcas de la individualidad y la emo
cion. Existe la vida humana personal, signada por la interioridad de
la reflexion, el ensimismarniento y la autoconciencia. Existe la vida
como posibilidad de participacion y diaIogo en la empresa social de
la comunidad.
La vida no es solamente asunto de protoplasm a y de genes.
Es tambien de conciencia y de proposito. No solo comportamiento
sino tambien interes y proposito.
Estas precisiones son necesarias para entender que se afirma
cuando se dice que la vida biologica es imperecedera. El flujo vital
nunca se detiene. Los organismos que mueren y se descomponen
legan sus constituyentes al cicIo permanente de la naturaleza, en que
nada desaparece y solo se transforma. Lo que llamamos muerte es en
realidad desorganizacion de estrucruras. Asf, las celulas desaparecen,
desaparecen los tejidos, los organos, los organismos. En los pIanos
macro y micro, 10 que decimos muerte no existe.
Lo que desaparece, en el plano humano, es el individuo. La
muerte es Ja interrupci6n de un proyecto personal, individual y social.
59
o su concinuaci6n en otras formas, que es la manera habitual en que

los sobrevivientes logran el consuelo de la religi6n y la creencia.
La muerte yel morir
Es en el plano individual humano donde se conjugan las

emociones sobre la ausencia, la desaparici6n de un orden 0 estruc
tura peculiares, el tronchamiento de proyectos y expectativas y las
consecuencias sociales y legales de la desaparici6n de la persona.
De alii el debate sobre el proceso de morir versus el estado
de muerte. Este ultimo se supone irreversible. El primero genera
la incertidumbre sobre el curso que tomara.
Tengo para mi la convicci6n de que buscar en la biologia
y la medicina la respuesta absoluta y final al debate sobre el "mo
mento" 0 el "punto" en que hay muerte es una manera de reducir
el problema a un discurso que, aunque correcto, sola mente puede
ser parcial e incompleto. Si se estudia la evoluci6n de las concep
ciones sobre la muerte humana se observa que primero impera el
sentido comun: no se mueve el cuerpo, no late el coraz6n, no hay
respiraci6n. Luego un criterio temporal: tal estado de cosas ha de
persistir por un cierto tiempo, los esfuerzos de resucitaci6n han
de practicarse por un perfodo definido.
Finalmente, necesidades practicas asociadas con la mentali
dad tecnocratica y economicista obligan a definiciones mas precisas.
Un cuerpo humano que respira auxiliado por medios meclnicos
y se nutre por via parenteral pero no responde preguntas ni dene
movimiento esponclneo esti vivo en un sentido y muerto en otro.
Los casos emblematicos en Estados Unidos, QUINLAN y CRUZAN,
demostraron que el tema del estado vegetativo persistente puede
dar lugar a interpretaciones divergentes, segun los intereses de
quienes preguntan. Una familia que no desea prolongar la agonia
de un ser querido, una familia que no desea afrontar el desgaste
emocional y econ6mico que significa una agonia prolongada, un
60
purista del derecho constitucional que desea proteger a las personas

a despecho de sus deseos, un defensor de los derechos humanos
que radicaliza sus convicciones, un cirujano deseoso de practicar
un trasplante, todos los actores y agentes sociales entran al ambito
de la muerte y del morir con intenciones y esperanzas diferentes,
quieren resultados distintos. No hay armonia, y en ocasiones
predomina un punto de vista, generalmente el juridico, pues se
espera del derecho que final mente dirima toda contienda y disipe
toda discrepancia.
No de otro modo ha de entenderse el artefacto jurldico de
la muerte cerebral, que posibilito la tecnologia de los trasplantes
de organos. Desde la declaracion de Harvard, que sefiala como
muerte definitiva al proceso cuando este afecta al sistema nervioso
central, solo han variado los metodos de su certificacion mas no
su concepto. Si el electroencefalograma no es del todo definitivo,
entonces los potenciales evocados y si los potenciales corticales no
bastaren, entonces los del tronco encef.ilico. Lo que esta detras es la
nocion de que el sistema organico clave es el sistema nervioso cen
tral. Con ello se establece una jerarquia de vidas: la vida consciente
es superior a la vegetativa con componentes neurales activos yesta
superior a la vida vegetativa sin sistema nervioso funcionante.
Se observa aqui una transicion, desde la biologia a la bio
graHa, que no reconocedan como compromiso ni siquiera sus
proponentes. Lo que se esta diciendo es que la vida de relacion
es 10 que tipifica a las personas, su capacidad de decision, sus
voliciones y emociones. Cuando todo eso falla, entonces impera
la organizacion puramente metabolica y mecanica, todavia sus
ceptible de proteccion juridica, pero tal vez irrecuperable como
entidad humana. Sin duda, susceptible de constituir materia prima
para una donacion de organos vitales, como el corazon, el hfgado
o los pulmones.El "progreso" representado por la ficcion "muerte
cerebral" es negado en algunas sociedades hasta muy recientemente.
En Japon, por ejemplo, solo muy recientemente se permitio -sin
penalizacion- practicar trasplantes cardiacos. Las razones son de
naturaleza tradicional y creencial.
61
Algunas condusiones que no llegan a convicdones
EI morir solo es humano. Yes un proceso. De hecho, em

pieza antes de la descomposicion orginica y la desaparicion flsica
del cuerpo. Hay formas de "muerte social" que anticipan la au
sencia: es el caso de los estigmatizados por enfermedades mortales
como la lepra, el sida, 0 inhabilitantes para la vida social como la
esquizofrenia 0 la demencia tipo Alzheimer. Tales personas se yen
privadas de una identidad que permita la autonomfa. Sus opciones
yacciones estin determinadas ydirigidas por otros. Tal como ocu
rre con las masas solitarias y silenciosas, que estin muertas para la
posteridad y no existen para el cronista contemporineo, al modo
de esas muchedumbres famelicas que anonimamente perecen en
Africa 0 Asia, estan privadas de la posibilidad de ser seres huma
nos. Por mucha retorica que se invierta y muchas emociones que
se movilicen, los famiHares se convierten en deudos y a veces en
deudos indiferentes.
No debe olvidarse que la muerte social no solamente se
basa en el colapso biologico de la enfermedad. A veces, es causada
por la transgresion del tabu, la religion 0 la creencia, desencade
nando la violencia de 10 sagrado de que habla Rene GIRARD, que
siempre precisa "chivos expiatorios" para mantenerse socialmente
vigente.
Morir, en tanto proceso, implica etapas de "desconexion",
"desvalimiento" 0 "dependencia", prefiguradas en el envejecimien
to, cuyo estudio arroja perspectivas esenciales para entender todo
discurso sobre la muerte y el morir. De hecho, desde siempre se
los considera discursos vinculados y en mas de un sentido com
plementarios.
Nunca se resolverin antinomias y discrepancias entre acto
res sociales desde un unico discurso. Recurrir ala "ciencia" para
que dirima asuntos normativos por naturaleza y creenciales POf
tradicion es tan errado como pretender que todas las muertes son
iguales, significan 10 mismo y tienen las mismas consecuencias.
62
Es parte del rasgo de uniformidad que la postmodernidad
erige en reemplazo de la concordia y la unidad de las antiguas
"edades de oro" 0 de las utopias futuristas de paz y concordia
universales. La ciencia se hace fetiche de esperanzada seguridad
en que se cree y piensa 10 "correcto", 10 que "debe ser", 10 "obje
.
ttvamente .
" necesano.
Tampoco el derecho, como {mica Fuente de convicciones y
obligadones, resuelve el problema de la insatisfacci6n en la cultura
yen las creencias. Pareciera que la influencia del discurso juridico
aumenta cuando se pierden otras certidumbres y se desconfla de
la prudenda y del dialogo, que si bien son fundantes de la ley,
se rigidizan cuando esta se hace extrana de la costumbre sin el
asentimiento diario de aquellos que rige.
VIeo pedia una"cienda nueva". Tal es el desaflo, hoy como
en su epoea. Aunque hoy ciencia signifique algo diferente y haya
muchas dentifiddades, tantas como discursos. Tal vez el futuro
indique que la electr6niea definira 10 que hoy tratamos de hacer
con nuestros rudimentarios metodos de observad6n de los apa
ratos y que la muerte sera una automatiea asignaci6n de estados
a individuos que no seran llorados ni queridos. Pero toea a todos
implantar el dWogo, entre discursos y entre personas, para arribar
a soluciones 0 resoludones que afirmen la convivencia.
64
cuatro
Erica y CaUdad de Vida

en la Vejez
Usos del constructo "ca1idad de vida"
El sintagma "calidad de vida" se emplea en muy diversos

contextos. Ha servido, en calidad de termino tecnico, para reem
plazar al concepto de salud. Permite aludir en forma compacta a
un conjunto de condiciones, requisitos y resultados relacionados
con el bienestar de las personas sanas yenfermas. Se emplea en la
toma de decisiones sanitarias.
Como constructo ciendfico cum pIe diversos papeles. Es ter
mino descriptivo, pero tambien evaluativo y normativo. Se supone
que la calidad de la vida en ciertas circunstancias debe cumplir
algunos requisitos para ser aceptable. AI vincularlo con el enve
jecimiento y la vejez deseamos resaltar su cara.cter relacional, esto
es, la posibilidad de emplearlo con el fin de objetivar el cambio a
consecuencia del transcurso del tiempo.36
La vida hurnana y sus metaforas

Hay numerosas metaforas en relaci6n al envejecimiento
que derivan de metaforas mayores aplicadas a la vida humana en
general. La noci6n de etapas 0 lases, que probablemente se hace
corriente a partir de los siglos XVI y XVII, reconstituye la idea
de las edades con su cabalfstico numero siete, que se encuentra en
la Hteratura mas antigua y persiste hasta las conceptualizaciones
116 Puede encontrarse un desarrollo en Lol.AS. F. Bioltica 1 antropologia midica, Editorial

Mediternmeo, Santiago de Chile, 2000.
modernas con una imponante distincion. Cuando los psicoanalisras
modernos como ERICKSON hablan de las erapas, a tenor de las cul
rura imperante, les asignan "rareas" 0 "mew". Incumplidas, llevan
a postular inmadurez, desarrollo insuficienre.
De hecho, la vida como plan 0 proyecto es otra metafora fre
cuenre. Asi, en rerrospectiva, puede decirse si alguien ha cumplido
su proyecto 0 10 ha dejado en suspenso. Se es autenrico, para algunas
tradiciones, cuando se es fiel al propio plan de vida e inautenrico si se
Ie ignora 0 se Ie deja de lado. La nocion de plan 0 proyeeto permite dar
coherencia a la vida y la dora de sentido, mas tiene el inconvenienre
de que las personas suelen no reflexionar deliberadamenre sobre ello
y que el proyecto viral solo es accesible a la vision retrospectiva. Las
personalidades historicas suelen ser inrerpretadas ala luz de sus logros
y realizaciones valoradas por la posteridad. No es infrecuente que el
empleo did:icrico 0 ejemplar de la biograRa resulte en asignar desig
nio e intenciones a episodios menores de la infancia de los grandes
hombres y mujeres y prefigurar en sus aetos sus notables desrinos.
Vale la pena derenerse en esta concepcion de la vida porque, inade
cuadamenre aplicada 0 entendida, genera mas de alguna frusrracion
en las etapas tardias y es causa de desaz6n y sufrimienro.
No menos atrayente resulta la idea de la vida como viaje. Tal
vez es mas realista, menos impositiva, que la de la vida como plan 0
proyecto. Por definicion, el viajero se mueve. Puede saber el destino
e ignorar el camino. 0 conocer el camino mas no saber el final.
Hay derroteros posibles, vias alternativas. Hay cambios de paisaje,
compaiiias distintas. En la mitad del camino de su vida dice DANTE
haberse encontrado al comienzo de la Divina Comedia. Baltasar
GRACIAN usa el viaje de la vida como la metafora mayor de la novela
didascaIica "El crincon". El recurso ha sido utilizado siempre en las
novelas ejemplarizadoras 0 de tesis, mas 0 menos imbricado con el
de las erapas vitales, que entonces se conciben como "estaciones" 0
"paradas" del viaje.
Hay tambien Ia posibilidad de comparar la vida a un rio. Los
rios tienen nacimiento, cauce y desembocadura. Reciben afluen
66
tes, sufren aumentos 0 reducciones de caudal. Algunos rios son

anchos, otros estrechos, por ende todos difieren entre sf. De los
rios se dice tambien que nacen y mueren. Jorge MANRIQUE, en las
"Coplas a la muerte de su padre", dice expresamente que "nuestras
vidas son los rios, que van a dar a la mar, que es el morir". Emil
Ludwig personaliza al rio Nilo cuando narra su historia como si
fuera una biograffa humana.
Con menor enfasis en 10 diacronico, pero sin duda potente,
es la metafora de la vida humana como microcosmo que reHeja,
replica, imita 0 reproduce el macrocosmo. Paracelso, al describir
al hombre, emplea esta idea, que funda en realidad su doctrina de
las "correspondencias". Correspondencias que pueden encontrarse
entre las estaciones del aiio, los humores del cuerpo, las etapas
vi tales. En toda vida hay un verano, en todas una primavera.
Igual que en el cosmos, ordenado y ordenador, solo que la vida
del hombre se agosta y anula y el cosmos, imperterrito, sigue la
danza de las estaciones y los cambios perennes hasta el fin de los
tiempos. Mas todo 10 que en el universo ocurre, ocurrira tambien
en la vida humana, s6lo que de otra forma, disfrazado, encubierto.
Se necesitara un ojo avezado para desenmascarar 10 real y asimi
larlo al orden verdadero de la naturaleza. EI ser humano es sujeto
porque esta "sujeto" a 10 natural. Sus designios son los designios
de algo que Ie trasciende y en 10 que esra inmerso.
T odas las metaforas descritas, y otras que fuera peninente
acopiar, recogen algun aspecto esencial de la vida humana. Nin
guna, de cierto, 10 hace a cabalidad. En la mayo ria aparece la vida
humana como transcurso, como cambio, como Hujo. Tambien se
recoge su caracter de unico e irrepetible fenomeno, pues, como
dice Julian MAR:fAs, "el tiempo no vuelve ni tropieza". Tambien,
la diversidad de los destinos y las vidas individuales, su sujecion
al orden de la naturaleza y por ende a un poder que no reside en
la vida misma. En algunas meraforas se destaca el caracter esencial
de 10 humano, que es la voluntad, el designio, la intencion, bajo
la modalidad de proyecto 0 plan. El cambio se expresa en trans
67
formaciones graduales 0 en concretas "estaciones" que permiten

fijarlo para la contemplacion.
Antinomias vitales: de tiempo,

de sentido, de cuerpo
EI tiempo de la vida humana solo comparativamente puede

asimilarse al tiempo cosmico. Este es homogeneo: cada segundo
es igual a otro. Intercambiable: puede estarse antes y despues y
no se notaci diferencia. Neutral: pues carece de significado. En
cambio, la vida humana, el tiempo humano, tiene direccion,
pues conduce a la muerte, significado, pues de su finitud deriva
coherencia y sus segundos no se intercambian ni pueden tratarse
como unidades neutrales pues cada uno dene una entidad fugaz
pero definitiva.
EI tiempo humano es un tiempo impregnado de cambio.
El tiempo c6smico es una ficcion aseptica que permite la medi
cion mas no la apropiacion de la fugacidad y de los cambios. No
es de extraftar que ella se traduzca en una doble perspectiva que
impregna todo el discurso sobre el envejecimiento (como proceso)
y la vejez (como estado). Se trata de la distincion, que en este caso
es real diferencia, entre el tiempo vivido y el tiempo transcurrido
desde el nacimiento. La edad "funcional" 0 "personal" no corres
ponde ala edad "cronologica". Sus correspondencias a veces son
forzadas por la cuitura, pues el "relo; social" prescribe y proscribe
componamientos, obliga a determinadas conductas, dictamina
como sentirse y como ha de sentirse.
La antinomia entre el tiempo de reloj y el tiempo personal
se da tambien en otras esferas. Por ejemplo, entre la conciencia del
propio valor y el valor que la sociedad me atribuye. llamo sentido
a la primera y significado a la segunda. Pane de las frustraciones de
laedad tercera, como suele llamarsela eufemisticamente, deriva de
estas antinomias: la de los tiempos y la de los significados.
68
T ambien esta la antinomia del cuerpo vivido y del cuerpo
contemplado. Mirarse al espejo 0 mirarse reflejado en las acti
tudes de los otros es una dura prueba. Es la prueba que permite
construir el "si mismo , el self, que no es sino el yo devue1to a uno
mismo a traves de los demas, reflejado en la sociedad de los otros
significativos.
Estas antinomias fundan discrepancias entre 10 que el in
dividuo espera y la sociedad demanda y viceversa. Promueven la
decepd6n que con frecuencia acompafia al proceso de envejecer,
estimulan el desencanto de los individuos. Son el fundamento, a
veces, de que la calidad de la vida sea inadecuada 0 mala. T endran
implicaciones para juzgar cuando un desarrollo vital es "normal"
o "anormal".
Caracteres de la calidad de vida
El constructo cali dad de vida tiene cuatro caracteres que

merecen examen. 37
La mayor parte de los auto res reconoce la subjetividad como
esencial. La calidad de mi vida es un asunto mfo muy personal.
Podra alguien dictaminar si es buena 0 mala, si se ajusta 0 no a 10
esperado, si debiera sentirme mejor 0 peor. Pero en ultimo ancilisis,
es la persona individual y concreta la unica cuyo juicio tiene inape
table validez. En la senectud esto es crucial Fuente de conflictos y
por derto de reflexion moral. Cuando se piensa en forma analogica,
basandose en los propios criterios, es diffcil hacer justicia a los
demas. Se descubre que individuos gravemente limitados, vivien
do vidas casi inhumanas, aun en las peores circunstancias desean
conservarlas. En otros casos, no se entiende por que alguien desea
terminar su propia vida si tiene bienes materiales y espirituales
suficientes. Hay toda una patologia de la relaci6n interpersonal que
>7 Vease LOLAS, F. Estudio cua[itativo tk lfl ca[idad de lIiti4 en 1'[ senescmtE. Una propuesta
mehltiolOgica. Vertex (Buenos Aires) 8. No.29: 193-195. 1997.
se basa en el desconocimiento del otro como agente autonomo.
Parte de esa patologia deriva de buenas intenciones 0 de 10 que se
cree es solidaridad: el paternalismo, que es hacer el bien a Otro sin
dejarle posibilidad de negarse, ha acompafiado siempre a los oficios
terapeuticos y encuentra ejemplar expresion en la medicina.
Captar la subjetividad de otros y aceptar su autonomia no
son por derto acciones equivalentes. Tampoco complementarias.
Menos aun, acciones vinculadas por necesidad. Se trata solo de
reconocer, descriptivamente, que la calidad de una vida solamente
es asunto de esa vida y que cualquier evaluacion, medicion 0 juicio
debe tomar en cuenta este caracter.
La calidad de la vida es multidimensional. No se la puede
evaluar atendiendo solamente a los bienes materiales 0 al estado
de la salud. Debe comprender el estado fisico, la espiritualidad, la
capacidad de desplazarse, la independencia, la satisfacci6n, esto es,
innumerables dimensiones, aspectos, facetas, que exigen diversas
aptoximaciones metodicas. No es de extrafiar que en algunos as
pectos haya mayor precision que en otros. Ningun psicometrista
de los afectos puede dejar de notar, por ejemplo, que el numero
de escalas e instrumentos para medir ansiedad y depresi6n supera
con creces el de las mediciones de bienestar, satisfacci6n 0 felicidad.
En algunas esferas pueden disenarse escalas que reflejan autenticas
dimensiones; en otras, debemos conformarnos con evaluaciones
categoriales. Es heterogeneidad de los espacios de medici6n se re
fleja asimismo en diversidad semantica. 1..0 que es "bueno" puede
variar segun el tipo de escala 0 segun la forma de medir.
Eso nos conduce al tercer carkter del constructo: ser
complejo. La complejidad es producto de la heterogeneidad de
10 multidimensional. No se puede decir que de todo haya que
tener mas, pues se concordara en decir que de penas es bueno
tener poco pero de dinero mucho. Y aunque no hay reglas, pues
10 bueno puede tornarse malo y el exceso siempre perjudica, la
complejidad radica en que algunas mediciones van en un sentido
e indican algo bueno y otras van en el sentido opuesto y tambien
70
hacen 10 mismo. La complejidad es un atributo que exige sofisti

caci6n met6dica, tanto como la multidimensionalidad. El fin de
un buen instrumento de medici6n es brindar una representaci6n
adecuada de aquello que intenta medir. En la calidad de la vida
el problema de la subjetividad, el de la multidimensionalidad y el
de la complejidad se potencian.
Sin embargo, todo ello se complica aun mas por el cuarto
caracter del constructo: ser dindmico. La calidad de la vida a los
veinte no se basa en los mismos factores que a los cuarenta 0 los
cincuenta. No solamente porque las preferencias pueden haber
cambiado 0 porque determinadas limitaciones fisio16gicas imponen
diverso tipo de satisfacciones. Tambien, y especialmente, porque
el "criterio" (set point 0 "umbral") con que se valoran las cosas
cambia. Esto quiere decir, por ejemplo, que si la espiritualidad de
la juventud tenia un papel importante en la calidad de la vida, el
grado en que interviene a esa edad y la forma que adopta variaran
radical mente a los setenta. Una cuantificaci6n 0 una evaluaci6n
cualitativa que no tome en cuenta este hecho perdera algo indis
pensable para comprender la diversidad por edades.
La tercera edad, edad de diversidades
Se sabe que una misma cohorte, estudiada longitudinal

mente, evidencia muchas menos perdidas que un grupo etario
similar comparado con otro de edad diferente. Esto es valido
para los rendimientos cognoscitivos y casi para toda forma de
comportamiento.
Por otra parte, tambien se sabe que los rasgos mas notorios
de las personas se acentuan con la edad. De modo que lejos de
constituir los "viejos" un grupo uniforme, se caracterizan por ser
en extremo diversos entre sf. N unca como en esa etapa de la vida
aflora tanto la diversidad cuando es posible manifestarla.
71
Se sabe, asimismo, que no todos los sistemas organicos y los

atributos psicologicos envejecen al mismo ritmo. Yello induce mas
diferencias individuales. As{, hay sujetos mas aiiosos en su sistema
cardiovascular que en su sistema gastrointestinal. Hay algunos cu
yas funciones cognoscitivas quedan intactas por mayor tiempo.
La caractedstica esencial que cuesta evidenciar es el cambio.
Primero, por los atributos y la complejidad de la calidad de la vida
y luego por la mayor diferenciacion que las experiencias vi tales
introducen en las personas.
Tal cambio no alcanza a veces a mostrarse debido a que las
personas mueren antes. Es 10 que ocurda antes de la "explosi6n
de edad" que ha significado la prolongaci6n de la vida. Como es
sabido, esta se logra especialmente por reducciones en la mortalidad
infantil y juvenil mas que por incrementos de la edad de termino de
la vida. Por 10 tanto, si el progreso tecnico 10 permite, asistiremos
a una prolongaci6n de los aiios de vida que llegara a los Hmites
bio16gicos de la especie y permitici la aparici6n de otras formas de
divf'rsid~d y, prnhah1f'mente, df' ;~ed;"'1~ c~ pat:::!ogf<l.
Siendo el cambio el principal problema tecnico para va
lorar en relacion a los grupos humanos diferenciados por edad,
el concepto de calidad de vida adquiere una caracter relacional.
Es especialmente mediante la comparacion, la constratacion y
el analisis de casos ejemplares como puede formarse el necesario
raciocinio moral que justificara comportamientos, fundamentara
normas 0 promoveci valores. En tal sentido, en su valencia moral, el
constructo cali dad de vida es un mediador entre creencias, normas,
principios y realidades concretas. En esa tension, la tension entre 10
que debe ser y 10 que en verdad es, debe verse el principal campo
de acci6n de la racionalidad bioetica. Como tal, es una racionalidad
1i
integradora y mediadora entre otras formas de racionalidad: por
ejemplo, la medica, la econ6mica, la social.
..s
72
Bioetica de las relaciones intergeneracionales
Se ha argumentado que la ancianidad solo es posible por la

solidaridad de la especie. 38 Entre los animales, la forma de vida an
ciana es desconocida. El desvalimiento del animal viejo 10 convierte
en presa de los enemigos, los depredadores 0 la mera naturaleza.
La manada abandona a los viejos.
En la especia humana, el grupo, convertido en unidad ac
tuante en la lucha por la existencia, suele convertirse en el substrato
que permite envejecer. Desde las formas elementales de vinculacion
que exigieron a los ancianos como depositarios de tradicion y ex
periencia, hasta la impersonal institucion de la prevision social se
encuentran ejemplos historicos de nexos entre los que envejecen
y el resto de la comunidad. Algunas culturas respetan la vejez y
cultivan una forma de preservacion de las relaciones que valora su
existencia en el cuerpo social. En el postmodernismo occidental,
con su marcado enfasis en el "juvenilismo", ser viejo se ha conver
tido en un estorbo, en un lastre, en una incomodidad que desafla
el progreso de la ciencia y amenaza el bienestar social. Un mismo
fenomeno biologico, envejecer, se convierte en un fenomeno social
con "signo": positivo para algunos, negativo para otros.
En general, la evaluacion de la vejez por los propios viejos
y por quienes aun no 10 son es negativa. Son voces aisladas las
que proponen ignorar las limitaciones flsicas, el decaimiento del
intelecto, la fealdad y ensalzar la experiencia, la prudencia y la paz
de la vejez. Por cierto, estos atributos son tambien diflciles de en
contrar, pues serviejo no convierte a las personas automaticamente
en sabias y prudentes.
No obstante, la afirmacion inicial sigue siendo valida: la ve
jez humana es posible solo en sociedad. La civilizacion consiste en
proveer lazos significativos para que las personas alcancen dignidad
y satisfacciones. Para que la calidad de su vida sea digna.
'" EJ argumento es muy fn::cuente. con diversas variantes. Una version ya magua se encuentra en
ViSCHI!R, A.L La vqez como tkstino J plmitud, Editorial Sudamericana. Buenos Aires. 1949.
73
En la elaboradon etica de este tema, es conveniente detenerse
en algunas nodones que hagan manifiesta la vinculacion entre
generaciones, que en el fondo es la tematica bioetica esencial.
Como en otras esferas, la tension entre 10 particular y 10 general
plantea dilemas importantes. Lo que se observa entre 10 local y
10 universal, entre el grupo pequeno y la sodedad mayor, entre
el individuo y la sociedad, puede sin dificultad observarse en el
caso de la vejez: cual es la relacion --0 como debiera ser- entre
el grupo de los senescentes y el resto de la sociedad. Por derto,
esta pregunta pasa por definir qui en es --0 quienes son- aquellos
de los que se predica la condicion de viejo. T ema este que aqui
deberemos soslayar. 39
Una forma de relacion, frecuentemente invocada, es la del
deber. Los jovenes deben hacer algo por sus viejos, porque asi se
mantiene la continuidad de la espede. A su vez, quienes son hoy
viejos dieron de S1 todo 10 posible y por ende se hacen acreedores
a ayuda, respeto y apoyo. Un deber no sentido, sin embargo, no
es un deber autentico, y si bien es posible que un hijo sienta algo
asi por sus padres carnales, diffcilmente podra exigirsele que 10
sienta por extranos.
Un deber podda fundarse en un contrato. La relacion
contractual podda ser invocada para garantizar el apoyo de los
jovenes hacia los viejos. Sin embargo, para contratar es menester
que los contratantes tengan la competencia para hacerlo. Y seria
difldl probar que un hijo no naddo tuvo la menor posibilidad de
firmar un contrato con sus progenitores, puesto que careda de la
competenda para hacerlo.
Un deber podda surgir tambien de comprobar ser una ne
cesidad efectiva por parte de seres humanos en menoscabo, en este
caso, los ancianos y ancianos. La idea de necesidad es intuitiva
Aunque no es su tcma cenma!. eI Iibro de D. CAI..u.HAN Sating limits. Simon & Schuster.
New York, 1987. es una buena introducci6n a estas re/lexiones. Ese libm elabora Ia tesis del
racionamiento de los recursos terapeuticos en base at criterio de edad y ha tenido un destino
polemico.
74
mente atractiva, sin embargo poco vinculante. Se precisarfa una
movilizadon afectiva previa para que ella resultara provocadora
de conductas de apoyo.
La idea mas general es, por cierto, la nocion de solidaridad.
Existe una solidaridad horizontal, entre quienes pertenecen a un
mismo grupo, y una vertical, entre los miembros de los grupos
y la autoridad de la sociedad mayor que los alberga a todos.
Ambas formas de solidaridad pueden estudiarse y desarrollarse
conjuntamente, en una reBexion microbioetica, centrada en
el individuo y sus vfnculos, 0 macrobioetica, centrada en los
conjuntos y la sociedad amplia.
Se puede fundamentar la exhortacion a la solidaridad
mediante la necesaria existencia de justicia y equidad, que es,
como dice RAWLS, el primer valor de un sistema social, asf como
la verdad 10 es de un sistema de pensamiento. La justicia como
equidad es probablemente un ferti! punto de partida para el
examen de las cuestiones eticas que plantean el envejecimiento,
como proceso, y la vejez, como estado. Aunque cogido en un
sistema ficticio de pensamiento contractualista, las propuestas de
RAWLS son posibles de desarrollar en direccion a los sistemas de
salud y, en general, a diversas formas de convivencia radonal.
Persiste, no obstante, el problema de fundamentar y
mantener el dialogo que la racionalidad bioetica inaugura en
la postmodernidad. En relacion a la vejez y el envejecimiento
persiste siempre la incognita sobre el poder vinculante que obli
gaciones de diverso orden puedan tener sobre las personas. En
esta esfera como en otras el desarrollo de conccptos relacionales,
que sirvan como lugar de encuentro de racionalidades y permi
tan el fructifero intercambio entre elias, es la verdadera tarea de
la bioetica, concebida como dialogo. De alH la propuesta con
que quisieramos cerrar esta exposicion: convertir al concepto
de calidad de vida en un autentico concepto bioetico significa
dotarlo de ese caracter de encuentro de racionalidades, de rela
75
cion entre perspectivas, de matriz inter y transdisciplinaria que

recoge, perfecciona y vincula datos, informaciones, sentimientos,
sensibilidad moral y comportamientos. 40
<0 LolAS, F. Dimmsiono biolticlIS JJ cuiJaJo mldico m eel anci4no. Editorial &vista MtJica lie
Chile (Santiago) 125 (10):1204-1206, 1997.
76
cinco
La Vejez como Estadio Vital:
Identidad y Caracteres
La vejez como estadio vital: una construccion social
Uno de los hechos mas significativos de

la evolucion en el pensamiento sobre la vejez es que ha venido
a constituirse en una etapa vital. Quiza siempre se ha hablado
de jovenes y de viejos y la vida humana es de suyo un continuo,
mas ahora la etapa vitaillamada vejez se configura con caracteres
especiales.
S, poe de pronto, determinacion biologica. Y aunque puede
discutirse cuando empieza en realidad, hay ciertas marcas y senales
que permiten identificarla. El discurso profano y el discurso cien
tifico indican que la vejez es una etapa de menoscabo y perdida.
Tanto en el plano de 10 visible como en el de los rendimientos, el
cuerpo biologico deja de ser 10 que era.
Debe senalarse sin embargo la diferencia entre el cuerpo
propio y el cuerpo vista por otros. No es infrecuente, en perso
nas sanas que envejecen, encontrar que el yo carece de edad. S,
como se dice en ingles, un ageless self, que ya el espejo devuelve
transformado e irreconocible y que los demas perdben diferente
del sujeto. A veces ocurre el fenomeno inverso. El poseedor del
cuerpo 10 siente pesado, achacoso y vulnerable y esa percepdon no
es compartida por quienes Ie rodean. Parece como si las antinomias
y las discrepancias se acentuaran.
Sci demostrado que no todo el organismo envejece al mis
mo ritmo. Cada sistema organico tiene su propio ritmo, a menudo
influido por factores geneticos. Dentro del propio sistema nervioso
central, los procesos degenerativos no son uniformes (DICHGANS
& SCHULZ, 1999). Este factor debe ser tenido en cuenta al hacer
afirmaciones sobre el envejecimiento. La heterogeneidad, que es de
regIa en el comportamiento, se encuentra tambien en el substrato
biologico de la conducta y la vivencia.
Crucialmente, la vejez es etapa biografica. Sefialada por
ciertos atributos exteriores, que de acuerdo al reloj social de cada
comunidad, tiene asignados deberes y derechos. Internamente, es
etapa marcada mas por 10 que se es que por 10 que se hace. No es
infrecuente encontrar personas afectadas por la opinion que de
elias tienen los otros, mantenida a 10 largo de afios, que contrasta
con la opinion propia.
Sentido y significacion de la vejez y el envejecirniento
Esta dualidad entre la consideracion externa y la interna

es crucial para entender algunos de los problemas psicologicos
asociados a esta etapa de la vida. El sentitio que dan los dem:is a
una vida contrasta a veces agudamente con el significado que a sf
mismas se dan las personas. El sentido social, por ejemplo, esta
asociado a una etica del trabajo. Hacer es mas importante que ser
yes la base de la categorizacion usual entre los adultos. Constituye
la primera pregunta de identidad despues del nombre y el estado
civil. El significado personal, en cambio, es una construccion
individual de identidad. Y asf como hay una discrepancia entre
el cuerpo percibido por las propias personas y el mismo cuerpo
percibido por otros, asf tambien la imagen interna difiere al ser
construida por el sujeto 0 por el grupo al cual pertenece. Sentido
y significado de la vejez raramente coinciden. Armonizarlos 0 al
menos aceptar sus diferendas es una tarea vital. Se relaciona con
el principio de realidad que cada persona experimenta durante el
proceso de maduradon. La diferenda reside en que la etapa de la
vejez se asocia a irreversibilidad e imposibilidad de cambio.
78
El proceso de desvalimiento (disablement process) que se

observa en las sociedades contemporaneas puede equipararse a una
forma de desvalorizar 10 que las personas de edad pueden hacer.
La vejez va asociada a una perdida de aprecio, que es como decir
una perdida de precio de los servicios de los viejos. Esa perdida de
precio se transforma insensiblemente en perdida de valor. Ya he
mos observado el contraste entre el sentido externo y el significado
interno, 10 que permite dar un contexto apropiado a la nocion de
"muerte social", tan reveladora de e1. Mueren socialmente perso
nas que siguen biologicamente vivas: los leprosos, los sidosos, los
estigmatizados sociales. Aunque reclamen derechos, aunque deseen
continuar en la vida y contribuir a la sociedad, esta los declara
excluidos. En algunas tribus primitivas y en no pocas sociedades
modernas, quienes sufren exclusion y estigma efectivamente en
ferman, decaen y hasta mueren. Muchos ancianos experimentan
los efectos de ese proceso de perdida de precio/valor y en el curso
de la edad se produce de manera mas dolorosa porque es gradual
y plenamente senti do por quienes 10 padecen. Se destruyen los
lazos significantes y significativos de a poco. Tal vez por eso 1a
cultura moderna celebra la muerte subita como preferible a los
viejos rituales de despedida, ahora tabuizados.
La identidad de las personas que envejecen
La proximidad e inminencia de la muerte cualifica en forma

especial a la vejez. Siempre escl presente en la vida, pero tal vez en
la vejez con mayor nitidez y proximidad. El deseo de morir aparece
con ciena frecuencia. Sin embargo, como en esta etapa de la vida
los procesos depresivos son frecuentes, puede confundirse el deseo
de morir como eleccion libre con sIntoma de un estado patologico.
Distinguir ambos estados no siempre es sencillo.
La importancia de delimitar y especificar 10 que determina
el componamiento a medida que progresa la senescencia reside en
las implicaciones eticas. Tanto la enfermedad como el progreso
de la edad inducen dependencia, incapacidad de hacer algo que
antes se hada. Restriccion de la libertad, en suma.
La libertad es, como se sabe, el ambito de la moral. T oda
norma de comportamiento carece de sentido si no hay libenad
para aceptarla 0 rechazarla. 0 si no hay libertad para entrar al
dialogo que constituye la vida social. Cuando se ha perdido, la
propia identidad como agente moral 0 como persona autonoma
se resiente 0 pierde.
La otra fuente de la propia identidad deriva tambien del
contacto con otros. La nocion de "sf mismo" (se/fJ es peninente.
EI self no es yo simple, aislado de contacto, sino el yo reflejado en
las opiniones de los demas. Con 10 que el contacto social aporta
se construye el self. En el se recogen muchas facetas. Se es alguien
para otro siempre con alguna cualificacion especial: hijo de un
padre, hermano de un hermano, disdpulo de un maestro. Se vive
en una malla de relaciones, cuyo producto final contribuye a la
identidad personal. El selfno es toda la identidad pero un com
ponente muy decisivo.
La construccion del sf mismo y la identidad tiene en la
vejez contemporinea caracteres especiales. En ninguna otra etapa
historica la convivencia de las generaciones ha sido mas polar que
en esta. Personas muy jovenes conviven y conviviran con personas
muy viejas. 1.0 que ello significaci para la consrruccion de las iden
tidades de unas y otras debiera ser materia de analisis y reflexion.
Nuevas formas de relaci6n deberan elaborarse, pues las nociones de
solidaridad, necesidad, retribuci6n, entre otras, no son suficientes
cuando se trata de elaborar formas de relacion, diseiiar sistemas
sociales de apoyo 0 planear el retiro de la vida laboral activa.
Como la identidad se devela en el contacto, la relaci6n y el
di:ilogo es importante estar consciente de que, por ejemplo, el ser
proveedor de bienes y servicios no suele asociarse con la idea del
hombre viejo. En los paises desarrollados se ha generado una iden
tidad accesoria para los ancianos y ancianas: ser "consumidor". Son
80
personas que pueden, si tienen dinero, comprar tiempo libre, gozar

bienes, adquirir propiedades.
En algunas sociedades, la identidad de los viejos esci fundada
en ser reservorio de la memoria ancestral 0 repositorio de sabiduria.
Tal identidad tradicional ha quedado relegada a un segundo plano
con la invencion de las formas objetivas y concretas de memoria, el
libro primero, el computador despues. Induso puede decirse que
las experiencias que un grupo de ancianos en tanto que cohorte
etaria ha tenido en el curso de sus vidas, lejos de constituir ventaja,
son negativas. La generacion que viviolas guerras tiene experiencias
que no solamente son desconocidas para quienes no las tuvieron.
Producen ademas rechazo 0 desprecio. La irrepetibilidad de los
sucesos historicos que cada generacion vive hace fadl entender la
idea de obsolescencia que asociamos a 10 que los viejos cuentan de su
conocimiento de la vida. Se les reconoce la experiencia, pero puede
ser experiencia irrelevante. Por ende, la identidad como memoria
colectiva ha perdido vigen cia y seria vano intentar recuperarla.
La memoria no es 10 mismo que el recuerdo. En otros con
textos, hemos hecho alusion a esta distincion, crucial para entender
muchos misteriosos aspectos de la vida en la tercera edad. La me
moria es fa facultad de reconstruir. El recuerdo es el arte de revivir
(LoLAs, 2000). 01vidados los pormenores, queda la atmosfera.
Desaparecidos .los detalles, persiste la tonalidad. Las personas en
la edad avanzada, aunque carecieren de informaciones vigentes 0
fuera irrelevantes, mantienen vivos los recuerdos. Y los recuerdos
los mantienen vivos a ellos.
Socialmente es bueno reflexionar en la identidad de votante
o elector. Muchas democracias modern as no sedan 10 que son si
impidieran votar 0 participar en la vida civil a los dudadanos pasada
derta edad. Es antidpable que la proporcion de electores de edad
avanzada crececi en los proximos afios, 10 que sin duda incidici
en la forma y el fondo de las campafias poHticas, en los temas que
abordara la preocupacion dudadana y en el tipo de poHticas que
se adoptacin.
Obligaciones hacia los ancianos
La idea de que los mas jovenes tienen obligaciones para

con los viejos es muyantigua. Esti impIicita en la idea misma de
familia como engranaje de generaciones.
Cuando se la exam ina con mayor detencion, sin embargo, se
revela insuficiente e incorrecta. La tesis de una obligacion contrac
tual de hijos hacia padres, por ejemplo, es insostenible. No puede
haber contrato alii donde no hubo intencion de contraer vinculo.
Es el caso de los hijos, que nacieron sin poder oponerse a eUo y sin
dar expresa manifestacion de voluntad. La idea de contrato como
fundamento de obligacion no es util.
La nocion de necesidad tambien ha sido invocada. Tiene
Iimites relativamente obvios y diferencias muy marcadas segun
las personas.
La com pasion no puede fundar obligaciones. A 10 sumo,
una tendencia a ayudar.
La idea de solidaridad puede descomponerse al menos en dos
aspectos. La solidaridad venical, de todo el cuerpo social hacia sus
superiores y gobernantes y la horizontal, de sus miembros entre s1.
En la primera forma, se debiera apoyar a los viejos para que sean
ciudadanos cabales. En la segunda, se los debiera ayudar para que
entren al diaIogo intergeneracional.
Para el diseiio de poHticas para la vejez y el envejecimiento
saludable, cualquier disquisicion sobre la relacion intergeneracio
nal y sus fundamentos precisa mayor creatividad.
82
F
seis
Nota Bioetica sobre

el Paciente Critico41
La toma de decisiones al comienzo y al final de la vida

humana han constituido campo privilegiado de la reflexion y la
practica de la bioetica desde sus origenes. Aun en las tareas mas
cotidianas de la atencion en salud, los avances tecnologicos, la
medicalizacion de la vida yel pluralismo moral de las sodedades
contemporaneas proponen nuevos desaffos. 42143
Los relacionados con los padentes criticos y terminales son,
probable mente, los que mas esfuerzo demandan. 44
La pnictica bioetica se basa en una correcta especificacion
del problema y de sus componentes, reformulando los conflictos
en terminos de principios formales. 45
A menudo se conduye en una presentacion ante un co mite
o grupo de consultores que propone perspectivas, alternativas y
decisiones que respeten la individualidad y la peculiaridad de
personas y situaciones.46
I .
.. Publicado, con algunas diferencias, en Revist4 Chikna de Cirugla 52: 113-116, 2000.
LoLAS, F. 1.4 murrle ~ lema pan los lIillO$; UM pmpectillil sqcj~tica. Anales de Ia Universidad
" de Chile, Sata Serie, No.6: 83-90,1997.
LoLAS, F. Tanatoteraplutica. AI::ta Psiqui:itrica y PSicol6gica de America Latina (Buenos Aires)
40: 282-292, 1994

MANZINI. J. BioJtica Pttliatilla. Edirorial Quir6n. La Plata, 1997
LoLAS. F. De 10 bioJtica como nArrativa cridca. Perspecrivas bioeticas en las Americas (Buenos
.. Aires) 1: 23-30. 1996
LoLAS, F. Bioedca. Editorial Universiraria, Santiago de Chile. 1998 .
83
Paciente cdtico y paciente terminal
A veces se confunde la condicion paciente crftico con la de

paciente terminal. Hacer esta diferenciacion no siempre es facil.
T ampoco 10 es explicarla a parientes yallegados. Sin embargo, es
fundamental.
EI paciente crftico, pese a la gravedad de su estado tiene, de
acuerdo a 10 conocido, posibilidades de recuperadon. Del paciente
terminal se sabe que morira, independientemente de las medidas
terapeuticas y del tiempo que transcurra.
Como siempre en la historia de la medidna, 10 etico empieza
como imperativo tecnico. Solamente una decision tecnica segun
las reglas del arte permite distinguir entre el estado crftico y el
terminal y solo puede tomarla el medico conocedor de su oflcio
y sus fundamentos ciendflcos, a menudo en condiciones diflciles
y sin tiempo para corroborar sus suposiciones.
En el caso del padente crftico se plantean disyuntivas que
comprometen creencias y valores de las personas. T odas las deci
siones pueden ser examinadas desde el punto de vista etico (como
fundarnentacion racional de normas y conductas), religioso (como
creencia en la propiedad 0 impropiedad de practicas) yeconomico
(como justicia distributiva vinculada a la tension entre 10 individual
y 10 societario). 47
La pcictica bioetica es de naturaleza casufstica. Sin embargo,
algunos prindpios generales se aceptan como gufas para ocientar
la formuladon de problemas y sus eventuales soludones.
No existe en general oposicion 0 rechazo de principios
formales como la autonomia, la no-maleflcencia, la beneflcencia
y la justicia ni de conceptos como la sacralidad y dignidad de la
i
vida humana. Algunos comandan obediencia absoluta, como la
no-maleflcencia y la justicia, y matizada 0 relativa en el caso de la
J autonomfa y la beneflcencia. Esto es, se esci obligado a no hacer
i
84
47 LoLAS, F. ContnnporaneiJ4J J biohiat. Pmo7Ul J Sod~dttJ (Santiago) 8(3): 61-64, 1994.
dafio y a ser justo, 10 que constituye una etica de mfnimos. Pero
si ademas se respeta la autonomia y se hace el bien se encuentra
una etica de maximos: no solamente se asegura la convivencia, se
la promueve activamente.
Mediante estos principios puede estudiarse la abstencion 0
la terminacion del tratamiento en el paciente critico.
La enfermedad que amenaza la vida:

aspectos estructurales
La enfermedad que amenaza la vida (life-threatening illness)

es estructuralmente distinta de la aguda, de la cronica y de la de
todos los dfas especialmente porque, mas alia del riesgo vital, hay
una suspension absoluta de las obligaciones sociales y un estado
de completa dependencia respecto de otros. Puede considerarse
el polo opuesto de la enfermedad cronica, en que la globalidad
e irreversibilidad del trastorno, unidas a su duracion, no relevan
totalmente de obligaciones sociales y convierten al "paciente" en
colaborador y socio del profesional sanitario pues la enfermedad
cronica involucra un cambio en la vida y no solamente un menos
cabo 0 una discapacidad. 48 La enfermedad cronica implica una
autentica minusvalfa (handicap) que exige una "protesis social",
esto es, la compensacion por parte del entorno de aquello que falta
a la persona para una vida digna.
La comparacion con la enfermedad cronica es relevante en
otro sentido. EI enfermo cronico es un individuo consciente, en
posesion de sus capacidades, a veces sin sintomas y con una com
pliancevariable, frecuentemente baja. EI paciente con enfermedad
que amenaza la vida no esta en condiciones de tomar decisiones
y debe aceptar 10 que con el decida hacerse. La intervencion de
<18 LolAS, E Asp~CfQS biopsiCOf()Ciaies de fa mfmmtituJ crOnica. En Proposiciones para una reona
de la medicina.Edirorial Universiraria, Santiago de Chile, 1992.
85
los otros significativos en su vida, fumiliares y amigos, tiene no so

lamente distinta calidad. T ambien difiere en la intensidad con que
se involucran y participan en las decisiones tecnicas.
El papel del medico es tambien diferente. En la enfermedad
cr6nica de un paciente inteligente e instruido encuentra a menudo
que sabe 10 mismo, 0 incluso menos, que su enfermo. Este ha leido,
se ha documentado, ha experimentado personalmente los slntomas,
conoce los efectos de los tratamientos, sabe que pedir y por que.
En la enfermedad que amenaza la vida, por el contrario, el enfermo
como persona desaparece. Por muy instruido 0 inteligente que sea, su
condici6n es de sometimiento a 10 que el profesional dictamine. Este
no es un socio, es una autoridad. La tentaci6n de la omnipotencia
es particularmente fuerte y debe ser resistida: para el profesionallas
frustraciones de las propias expectativas pueden ser muy negativas.
El medico experimenta la muerte de los dolientes a su cuidado como
derrota personal, como si la muerte no fuera natural desenlace y
como si el fracaso implicara su carrera futura. No es de extraiiar que
bajo esa 6ptica, el medico reaccione con hostilidad 0 indiferencia y
afronte inadecuadamente el dialogo con los deudos.
Consideraciones bioeticas
Tradicionalmente, los medicos han procedido de acuerdo

a las normas paternalistas que caracterizan a la profesi6n desde
sus comienzos. En el Juramento Hipocratico y en la tradici6n
occidental el docto, el que sabe, se contrasta con ellego, el que
ignora. El que sabe dirige y ordena. Ellego obedece y acepta. Esta
asimetria del saber es tambien asimetria del hacer. El sabio conoce
las enfermedades, anticipa su curso, previene sus complicaciones.
Sabe 10 que es bueno, y por que. Protege al enfermo, desea su bien
y a ello compromete su profesi6n. 49
.. loLAS. F. MdJ allJ tiel t:IInJ'O. Editorial Andres Bello, Santiago de Chik. 1997.
86
El paternalismo puede deflnirse como beneflcencia sin
autonomia. En la mayor parte de las preceptivas dasicas y en
presentaciones de la profesi6n medica a la sociedad, prima el
adagio" la salud del enfermo es ley suprema".
Complejo resultaria describir por que se produce aquello
que LAiN ENTRALGO Hamara "la rebeli6n de los padentes". Es una
compleja secuencia de transformaciones sociales que en ultimo
analisis han derivado en objeciones a la hegemonia medica, en
alternativismos terapeuticos y en un reforzamiento de la autono
mia de los enfermos. "La voluntad del enfermo es ley suprema",
expresa la consigna mas reciente.
La constituci6n dial6gica de la bioetica deriva de esa nueva
aparici6n del hombre y la mujer en estado de enfermedad ante
sus sanadores. La nueva medicina y el paradigma bioetico que la
informa se basan en el dialogo. Los comites de etica hospitalaria
y de investigaci6n son prueba tangible de esa nueva presencia.
Para el caso del paciente critico, esta es una primera conclusi6n:
la medicina bioetica respeta la autonomia. Ello implica reconocer
el derecho de las personas a disponer de sus cuerpos y, eventual
mente, a aceptar 0 rechazar tratamientos.
No es de cierro el unico principio a emplear en el analisis.
La no-maleficencia es crucial. No hacer dafio implica, para algu
nos, una forma atenuada de hacer el bien, pero mas vinculante.
La beneficencia ha sido entendida como paternalismo -segun
indicamos- 0 como representaci6n y abogada. Pero el riesgo de
que los medicos se erijan en representantes de sus pacientes estriba
en que realmente no tienen por que companir su universo moral
ni, menos ann, sus creencias y conocimientos.
Abstenerse de un tratamiento mantenedor de la vida, 0
suspenderlo una vez iniciado, plantea problemas expresables en
alguno de los principios mencionados. Si una persona deja una
directriz anticipada en caso de enfermedad seria e irreversible, cabe
respetar esa disposici6n salvo que circunstancias coyunturales 10
impidan. La consulta a personas que puedan hablar por el enfermo
y substituir su juicio (substituted judgement) por el suyo puede
compensar la exigencia del mejor intert~s (best interest principle).
En este caso, la opinion sobre 10 que es mejor suele usarse para
neutralizar el respeto total a la autonomia individuaL
A menu do se plantea el tema de la abstencion 0 suspension
de medidas mantenedoras de la vida en relacion a los conceptos
de "ordinario" y "extraordinario". El examen de este tema suele
hacerse desde las perspectivas etica, religiosa y economica y en
realidad cabe indicar que la forma mas sensata de emplear los
terminos es en referenda al caso individual. 50 No todo 10 "ex
perimental" 0 "caro" es "extraordinario" como algunos parecen
entender. Es extraordinario aquello que podriaobviarse u omitirse
en un padente dado en reladon al estado en que se encuentra. Es
extraordinario aquello que constituiria "ensafiamiento terapeutico"
si se aplicara.
Mas temprano que tarde sera necesario reconocer que todos
los sistemas de cuidado de la salud tienen lfmites: de eficacia, de
eficiencia, de solvencia economica y moral. La reflexion bioetica
y los instrumentos que pone a disposici6n de los medicos deberan
ayudar a afrontar un entorno de decisiones cada vez mas proble
maticas, en donde la mera retorica del beneficio, la vocacion y la
solidaridad no sera suficiente para dar respuestas responsables a
los enfermos y sus familiares.
Reflexiones finales
Esta breve nota ha tenido por objeto promover la necesidad

de la reflexion bioetica en el contexto del tratamiento del paciente
J
critico. Es mas 10 que ha debido omitirse que 10 includo. Esen
cialmente, el mensaje es el siguiente: las tradicionales funciones de
.l curar y sanar, propias de la medicina tecnocratica, han relegado
j
!IO DAANB, J. FJ ~ de! mfomw tn7ninal Organizacion Panamericana de la Salud(OPS),
Washington. D.C., 1999.
88
a un plano secundario las de cuidar y acompafiar. En el discurso
bioetico se funden muchas voces no siempre explicitas en la vin
culacion entre enfermos y medicos. Su desarrollo ha consistido en
establecer principios de formulacion, especiicacion y solucion de
confiictos con la concienda individual, con las normas culturales
y con los imperativos economicos. Tal es, indudablemente, un
aporte no siempre valorado como tal. A ello debe agregarse 10 que
es tal vez mas importante: un metodo, el dicilogo, y una institu
don social, el comite, que permiten abordar instrumental mente
la toma de decisiones frente al caso crftico y la enfermedad que
amenaza la vida.
i
.3
90
,
siete
Bioetica del Cuidado en la Ancianidad51
La merucina tcknica y la muerte
La finitud de la vida humana es probablemente su caracter

mas universal. Entre las metas de la medicina, especial mente a
partir del siglo XIX, siempre se ha encontrado su superacion. La
muene aparece como una derrota de la ciencia y de la tecnica que
debe evitarse 0, al menos, postergarse. Las expectativas que la tec
nociencia ha generado, si bien no todas atribuibles a su expansion y
desarrollo, producen frustraci6n y enojo cuando no se cumplen.
Existen varios motivos para que la idea ancestral de una
vida ilimitada y en buenas condiciones de salud no sea factible.
En primer lugar, el Hmite biologico de la especie humana debido
a su historia evolutiva. En segundo, la modernidad, si bien parece
producir vidas mas placenteras que en el pasado, no conduce ne
cesariamente a una longevidad feliz; el progreso tecnico se asocia
a numerosos peligros y amenazas: polucion ambiental, dietas
malsanas, sedentarismo. En tercer lugar, aunque el desarrollo tec
nol6gico permite condiciones favorables para la prolongaci6n de
la vida, ellas no son accesibles a segmentos amplios de la poblaci6n
mundial por oponunidad y costo.
La medicina contemporanea ha adquiridc las formas discur
sivas de las ciencias naturales empfricas. Uno de los mandatos en el
contexto intelectual de esas disciplinas es realizar todo 10 factible,
rl
hasta el limite de su capacidad. Tales disciplinas, especial mente .V'
>
las relacionadas con el cuerpo humano -cuyo paradigma es la ~
..0
o
'"
51 Originalmente publicado en Encrudjadas UBA, &vista fk la UnivmdmJ fk Bumos Aim 1(3): S
36--39,2001. ]
91
fisiologfa- proveen la normarividad esencial que preside la nocio
nes de salud y normalidad. Proveen, asimismo, las meciforas que
permiten reinterpretar la vida social como un cuerpo sano, que
puede perder algunas de sus partes pero que se conserva intacto
en 10 general. La transici6n entre la fisiologfa como disciplina del
cuerpo humano normal y la medicina como fijadora de normas
y reparadora de yerros en la sociedad general se encuentra en au
tores tan diversos como Rudolf VIRCHOW en AIemania y Walter
B. CANNON en Estados Unidos y no fue ajena a las teorizaciones
de la sociologfa temprana de un HENDERSON 0 un PARSONS. Esto
relega el tema substanrivo de la muene a una consideraci6n de
orden intermedio, entre la sociedad mayor y la microestructura de
los procesos celulares. S610 la muerte individual adquiere el valor
sentimental necesario para ser materia de reflexi6n y duelo.
Vejez, envejecimiento y muerte
La asociaci6n entre envejecimiento --como proceso tanto

bio16gico como biografico-- y la muerte -tambien interpretable
desde la biologia y la biograffa- es tan natural que casi es con
substancial a la cultura. El proceso de "desvalimiento" en tanto
obsolescencia individual y social caracteriza al "reloj cultural": a
medida que se envejece se espera cambien las obligaciones, los
papeles y las expectativas. El ascendiente de que se goza se modifica
o se pierde. Las limitaciones nsicas e intelectuales hacen sentir su
peso.
No esta ajeno a este cuadro un trasfondo val6rico que con
vierte todo estudio cientifico, por muy empfrico, en una reiteraci6n
de convicciones basicas, en realidad no derivadas de evidencias sino
de prejuicios. AI cifrarlo todo en los rendimientos perceptibles,
cuantitativos, de la vida laboral y de la contribuci6n al bienestar
social, el proceso de envejecer es aludido ambiguamente. Por un
lado, como Fuente de respeto y aprecio. Por otro, como factor de
92
marginacion. Ello se refleja en las actitudes frente a los ancianos, a

quienes se dice querer mas no se respeta y que aun en las sociedades
con estructuras familiares mas cohesionadas significan una carga
no siempre deseada.
Para las profesiones de ayuda es importante distinguir entre
curar dolencias, sanar enfermedades y cuidar menoscabos, pues
esta distincion encierra la percepcion que de si mismos tienen
quienes solicitan ayuda y quienes la ofrecen. Una de las tareas
menos adoptadas por la medicina contemporanea es la de cuidar,
que implica a veces simplemente acompanar al doliente y hacer
sentir compasion. Especialmente en la edad provecta, muchas
intervenciones no pueden en rigor cumplir la dorada esperanza
de la inmortalidad 0 la felicidad y deben ser limitadas a metas
mas accesibles.
T res discursos
Sobre la vejez y la muerte existe mas de un discurso. Desde

luego, el biolOgico, entendido como el fundamento tecnocientifi
co de su definicion. Lo "biologico" en realidad epitomiza en el
imaginario social 10 "cientifico" como paradigma de 10 racional.
De este modo, 10 biologico -y por extension, 10 "biomedi
co"--equivale a aquellos procesos sometidos a leyes 0 principios
...
t:::
...
~
supraindividuales e ineluctables. El "espacio semantico" de este E
>.
discurso es uno de reglas de enunciacion universales y cosmopo 8
c::
litas, en el cual imperan la propiedad y la rigurosidad. Su cultivo s...
.~
y cuidado se entrega a expenos acreditados que adquieren un .U'
poder jurisdiccional sobre sus enunciados. En tal sentido, como >
...c::
discurso nuclear 0 basal, 10 biologico impregna muchos modos
de concebir la vejez, el envejecimiento y la muene y obliga a una
uniformidad en el tratamiento disciplinario: 10 social se biologiza
y algunos sugieren transformar otras experiencias humanas segun
el modelo de las ciencias "basicas".
93
Si bien tal reduccionismo ha sido celebrado como la clave
de imponantes progresos en la concepcion de la vida y del mundo,
no anula del todo una corriente de pensamiento que tenazmente
resiste su imperio. Desde el pUnto de vista individual y social, hay
fenomenos y estados que no se pueden reductivamente asimilar
al discurso biologico. Esta esfera de 10 experiencial individual
puede denominarse "biografica" pues su tejido de enunciaciones
esci en un espacio semantico diferente, con reglas combinatorias
de otro orden. "El corazOn, deda PASCAL, conoce razones que fa
razon desconoce':
Este segundo ambito encuentra tambien expresion en las
experiencias colectivas que marcan a una cohone completa e impri
men su sello a las generaciones. No es 10 mismo envejecer durante
la guerra de Vietnam que durante la Segunda Guerra Mundial.
Vivir la revolucion informatica desde sus comienzos implica una
experiencia grupal distinta de conocerla avanzada.
1.0 biografico y 10 generacional (la experiencia individual y
social) cualifican el discurso sobre la vejez y la muene de modo
distinto que 10 biologico y 10 cientffico en sentido tradicional. 1.0
mas esencial parece residir en la universalidad y cosmopolitismo
de los enunciados, pues en el primer discurso son atributos subs
tantivos y en el segundo no 10 son.
Junto a estos dos ambitos discursivos, el biologico y el
biografico, existe un tercero, al que cabe llamar valorico. Esta
imbricado con los antedores de modo tal que su segregacion solo
es producto del analisis. La norma etica es una amalgama de na
turaleza y cultura y se afirma en elIas dependiendo del contexto
historico. En relacion con el envejecimiento y la muene, los limites
entre 10 "natural" y 10 "cultural" 0 10 "artificial" han sido revisados
profundamente en los ultimos decenios. 1.0 mas significativo es que
el discurso sobre la muene se ha biologizado al grado de exigir para
ella el caracter de "hecho" 0 "eventO" datable precisamente en el eje
del tiempo y fuera del discurso biografico y societario. De all{ que
esta region de 10 valorico se coloree en ocasiones de debate sobre 10
94
que es apropiado segun el arte, 10 que es bueno para las personas y
10 que es justo para la sociedad: 10 propio, 10 bueno y 10 justo.
Esta region de 10 valorico es la region social del "se". Se hacen
o se dicen ciertas cosas en ciertos momentos y todos los miembros
de una comunidad reconocen si esta "bien" 0 "mal". El "reloj
social" prescribe el comportamiento segun la edad y anticipa que
esta correcro y que incorrecro. La muerte se hace digna 0 indigna
segun quien y cuando la contemple.
T anatoterapeutica: resemiotizarla vida y la muerte
La hegemonia del discurso tecnocientffico relega toda pre

gunta por el significado a una posicion marginal.
Los debates sobre la "muerte cerebral" han mostrado cOmo se
puede hacer ingenieria conceptual para servir los fines de la tecno
ciencia. Sin ese concepto-herramienta toda la tecnologfa asociada
a los trasplantes de organos no existiria. Ai desplazar el centro de
gravedad de la definicion a 10 tecnocientffico se intenta substraerla
a la influencia de 10 sentimental, 10 biogrlUico 0 10 personal.
Tal va. el desafio mas crucial para una bioetica del dWogo y
de la responsabilidad sea dar nuevo! sentidos a la vida en la veja. y
contribuir a desarrollar una "medicina sustentable". Una medicina
que sin renunciar a sus exigencias internas de progreso disciplinario
ofrezca equidad de acceso yverosimilitud de promesa para sus prac
ticantes y sus usuarios. Una medicina realista en sus aspiraciones y
mesurada en sus logros es sin duda una practica social distinta de
las tecnociencias. Esra fundada en la solidaridad entre personas,
permite a estas expresar sus demandas y ofrece servicios acordes
con ellas. Tal es la mision de cuidado que necesita irgentemente
ser restablecida para una medicina que no solamente sane y cure
sino tambien cuide. Una medicina bioeticamente inspirada que
fusione 10 apropiado segun el arte, 10 bueno segun la virtud y 10
justo segun el uso social.
96
ocho
La Muerte es Tema para los Vivos:

una Perspectiva Socioetica52
Perspectiva sobre la muerte

Sorprende que la muene no haya sido un gran tema para
los sOci610gos clasicos. Aparentemente, interesaba a estos mas
1a estructura que 10 espedfico, y de ese modo no tuvieron una
reflexi6n expresa sobre el tema del recambio del "personal" que
ocupa, generad6n tras generad6n, los" loci sociatel'. El fen6me
no muerte se convierte asf en una invariante descriptiva de las
sociedades, no en una experiencia individual (FELDMAN & FucHs
HEINRITZ, 1995).
De semejante forma, e1 pensamiento bio16gico, en su formu
laci6n mas general, desconoce la muene. La corriente de la vida no
se interrumpe porque desaparecen algunos individuos. Se perpetua,
generacion tras generaci6n, en sucesivos individuos.
Casi podda aceptarse la fantastica proposicion de que los
genes, esencialmente inmonales, "usan" individuos para propagarse
y mantenerse. Uno de los corolarios del pensamiento evolucio
nista, desde la teorfa sintetica de la evoluci6n que combinara el
pensamiento de DARWIN con la genetica, es que son los grupos,
mas que los individuos, las unidades que actlian en la lucha por
la existencia. Y un grupo no solamente es un conjunto de indi
viduos. Es, tambien, un conjunto de atributos derivados de una
composici6n genica.
Los distintos pIanos en que es posible hablar de la muene,
desde el metaf6rico hasta el biologico, la relativizan como cons
~2 Originalmente publicado en Anales de Ia Universitlad de Chile. Sexta Serle. No.6: 8390,
1997.
truccion de aparienda unlvoca. Sin embargo, en tanto la muene
de las celulas y la muene de las sociedades no mueven a afecto
alguno, la muerte de los individuos autoconscientes, sujetos de la
praxis comunicativa, produce duelo, afioranza y nostalgia. Es el
individuo humano quien vive su muene, porque tiene la capacidad
de saberse destinado a ella (SCIACCA, 1962).
EI plano de 10 personal es 10 que ignoran la perspectiva
macro y la perspectiva micro.
La terapeutica y la muerte
La individualidad se liga a la muene. Solo es posible una me

diante la otra. Las formas de morir son tan propias de una sociedad
como las de vivir. GEHLEN llego a vincular las instituciones, que
el vela como rituales petrificados, con la defensa contra el miedo
a morir. FOUCAULT hizo mucho por una estetica de Ia vida al estu
diar las formas, manifiestas y ocultas, del poder. DURKHEIM no se
intereso tanto por el suicidio, que al fin de cuentas es individual,
como por la tasa suicid6gena, que S1 es hecho social. COMTE fundo
una suerte de religion ciendfica, en la cualla muene tiene un papel.
Mas todas Cstas fueron aproximaciones, no dedicaciones. Ni T AL
COTT PARSONS, cuyas contribuciones tanatologicas merecerlan mas
destacado papel, puede decirse que haya tenido duradero impacto,
aim pensando que sus contribuciones a la sociologia medica -y
la medicina, por mas que se diga otra cosa, tiene mucho que ver
con la muerte- fueron insustituibles.
Este relativo silencio por parte de los especialistas en las
ciencias de la sociedad es en parte causa y consecuencia de la
"tabuizaci6n" del tema de la muerte y del morir. Se Ie alude tan
gencial 0 elipticamente, se Ie trivializa en la cinematografia, se Ie
presenta en forma anonima. Por 10 pronto, los medicos no suelen
dedicarle mucho tiempo, toda vez que su formaci6n les lleva a
concebirla como una derrota del conocimiento y del esfuerzo. De las
98
tradicionales finalidades de la medicina, curar, sanar y cuidar, la Ultima
es la que menos se ensefla a los estudiantes y la que menos preparados
encuentra a los medicos.
T odo el amplio campo de los cuidados paliativos queda con
el difuso estatuto de una pseudoeutanasia 0 es de dificil aceptaci6n
practica en algunas tradiciones. Pese a que existen cultores en America
Latina, su traducci6n institucional no es inequivoca, en el sentido de
no estar uniformemente regulados sus :imbitos, definidos sus modos
de financiamiento 0 especificado d papd de los profesionales en
relaci6n con los familiares y otros profanos (MANZINI, 1997). Otros
profesionales de la salud tienen una relaci6n ambigua con la muerte
en las instituciones, si bien es innegable que las enfermeras y las asis
tentes sociales adquieren, de primera mano, una definida importancia
(LoLAS, 1994a).
En terminos de las din:imicas sociales, el trabajo tanatotera
peutico, de ayuda a bien morir, precisa una permanente reinserci6n
en los esquemas habituales de trabajo hospitalario.
La investigaci6n empfrica en este campo suele refrendar
los prejuicios y supuestos que animan al investigador antes de su
trabajo y confirman sus preferencias. En el ambito de las personas
que tratan con moribundos, Petra CHRISTIAN-WIDMAIER, soci6
loga de StUttgart, ha hecho importantes contribuciones sobre el
papel de la gente de iglesia, parrocos, pastores y sacerdotes, en el
medio hospitalario aleman (CHRISTIAN-WIDMAIER, 1988). Sus
contribuciones han sido perseverantemente desarrolladas a 10
largo de muchos aflos, laboriosamente analizados los datos que
arrojan los a veces complejos y tediosos estudios descriptivos y
cuidadosamente expuestos ante audiencias muy disfmiles. Una de
sus contribuciones analiza la comunicaci6n no verbal entre clerigo
y moribundo. Descubre allf la influencia de la formaci6n religiosa,
de la orientaci6n de esta (evangelica 0 cat6lica), de la disposici6n
de los enfermos y del contexto institucional en las transacciones
que conducen, al final, a evaluar como "buena" 0 "mala" aquella
etapa que precede a la muerte (CHRISTIAN-WIDMAIER, 1995).
La nocion de terapeutica como ayuda y acompaiiamiento del
trance de muerte exige examinar el campo en que deben intervenir
los profesionales y la forma que deben dar a su trabajo. (LOlAS,
1992) De una bioetica sustantivamente heteronoma, de normas
a priori derivadas de alguna creencia religiosa parece haberse pa
sado a una esencialmente autonoma, cuyas normas son logradas
a posteriori, por consensos amplios basados en el dialogo. De alH
la relativa ineficacia de muchos debates destinados a confrontar
posiciones para arribar a normas de conducta.
De alii la proliferacion de innumerables movimientos que
invocan el derecho a la muerte, que alegan en favor de la muerte
con dignidad, de la muerte electiva, de la muerte dulce y de la
muerte con ayuda. En Internet son numerosos los anuncios de
organizaciones que proveen ayuda y consejo para quienes deseen
integrar movimientos pro-suicidio asistido 0 pro-eutanasia acti
va. Las revistas medicas acogen cada vez con mayor frecuencia
estudios y trabajos relacionados con las conductas terapeuticas
frente a quienes van a morir. Las compafifas de seguros yagentes
de financiamiento sanitario buscan frenar el empecinamiento
terapeutico de algunos agentes de salud que intentan resolver la
ambigiiedad en que han sido educados en relacion a la inevitable
muerte, causando una explosion de costos en los tiltimos dias de
vida. El personal sanitario se ve enfrentado a demandas extremas
en cuanto al "estres decisional" que supone tomar medidas en un
entorno incierto, amenazado por la posibilidad de ser acusado de
mala pcictica, culpado de no haber hecho 10 suficiente 0 enfrentado
ala escasez de medios tecnicos.
Problemas de propord6n
yprudenda
Una practica adecuada es una practica prudente. Ello sign i

fica reconocer y aceptar principios y normas, atemperados por la
experiencia y aplicados considerando las circunstancias.
100
La bioetica estadounidense ha dado especial enfasis a algunos
"principios intermedios", de aparente validez (prima jacie) , que
se han erigido en directrices para la accion medica. Esa tradicion
asigna especial importancia a la autonomia por sobre la benefi
cencia, la no-maleficencia 0 la justicia, y hace escasa referencia a
la dignidad. Por un enfasis en procedimientos y un pretendido
ecumenismo se centta en aspectos practicos de ejecucion y toma
de decisiones, destacando mas las consecuencias de la accion que
los atributos del agente, tradicionalmente asociados con la virtud.
Para el entorno latinoamericano se precisa una perspectiva crftica
de los supuestos cultural mente determinados que presiden esta
postura, mayoritaria en los escritores norteamericanos.
En sus aspectos mas "procedimentales", una bioetica ins
trumental se confunde con el derecho y podrfa caer en meros
legalismos rituales. Existe la tendencia a creer que aquello que la
ley hace caer bajo su imperio es materia zanjada que no precisa
de mayor discusion. Ello no es as!. Puede haber leyes inspiradas
por realidades foraneas que no conciten adhesion y sean ajenas a
la cultura, en cuyo caso su legitimidad puede dudarse. Una 80
cioetica debiera ser adecuado contrapunto a cualquier tendencia
universalizante que quisiera fundarse bajo pretexto de naturalidad.
Bajo este termino quisieramos aludir a una bioeti.ca contextualizada
en un determinado grupo social, tomando en consideracion sus
particulares tradiciones, preferencias y modos de encarar la vida y
la muerte. No se debiera confundir esta necesaria modulacion de
la norma con un relativismo total. Solo es necesario admitir que
aunque en todas las sociedades existen semejantes normas, sus
expresiones pueden variar.
Esto es especialmente relevante en relacion con la muerte y
el morir. Algunas legislaciones, como la holandesa, han aceptado
la eutanasia activa 0 el suicidio asistido en estados de sufrimiento
intolerable en una situacion irreversible, no necesariamente termi
nal. La eutanasia, referente verbal de perturbadoras asociaciones
en el siglo XX, implica un buen modr, pero en la discusion habi
tual ha adquirido un significado multiple. Se habla de eutanasia
activa y pas iva para significar la voluntad 0 intencionalidad de
dar la muerte deseada 0 deseable. Similar es la distinci6n entre
eutanasia positiva, con acciones que causan la muerte, y negativa,
por omisi6n de medios que prolongan la vida. En algunos drculos
se habla de eutanasia voluntaria e involuntaria. A ello hay que
agregar el suicidio asistido, condici6n en la cualla propia persona
se causa la muerte, auxiliada por un experto que brinda medios
tecnicos apropiados.
Sin entrar a la discusi6n extensa de estos diversos aspectos,
habitualmente aludidos bajo los principios de no-maleficencia y
de beneficencia, dos consideraciones parecen de interes.
La primera se relaciona con la prescindibilidad de la norma
legal. Si bien es cierto que la ley escrita provee un medio inequi
voco de uniformar procedimientos y conciencias, en el caso de los
Hmites de la vida -su comienzo y su final-Ia prudencia acon
seja no acelerar su dictaci6n. Puede haber nuevas informaciones
que aconsejen modificar la norma 0 nuevos puntos de vista para
perfeccionarla. T odo tiempo empleado en su reflex:i6n y analisis
es tiempo que permite maxima participaci6n de diversos agentes
morales y tecnicos e impide rigidizar las conductas y despersonali
zar las relaciones entre personas. Especialmente interesante resulta
consultar a interlocurores diversos y, especialmente, formular de
modo adecuado aquello sobre 10 que debe, adquiriese consenso
para que este sea posible (BAYERTZ, 1996). A menudo, la pura
resonancia afectiva de los terminos usados en la discusi6n imp ide
una razonable discusi6n de los supuestos que fundamentan las
distintas posturas. No hay que olvidar que al pluralismo moral se
ha sumado el pluralismo epistemico y el informativo, aludiendo a
las diferentes capacidades de analisis informado que tienen distintos
grupos sociales. Hoy no todos saben 10 mismo ni 10 saben de la
misma manera, de modo que las connotaciones de conceptos como
"muerte cerebral" y "muerte social" pueden diferir grandemente
entre los ex:pertos y los profanos y aun entre grupos de expertos.
102
La segunda consideracion relevante en una socioetica de la
muene --esto es, en una reflexion que intente capturar las espe
cificidades culturales, las creencias normativas y las diferencias
inter individuales- es que una consideracion psicologica es de
todo punto deseable. Sorprende que legislaciones avanzadas no
contemplen de rutina un examen psiquiatrico de todo enfermo
grave 0 terminal, especialmente si solicita 0 podria solicitar de sus
medicos un alivio del padecimiento 0 se niega a recibir tratamien
tos. La paradoja reside aqui en que el deseo de muene puede ser
sfntoma de trastorno reversible y no decision metaffsica 0 deseo de
alivio. Se sabe que muchas personas en estados depresivos ansfan
morir y que una alta proporcion de suicidios consumados, en
diferentes culturas, ha sido precedida por expresiones de tal ansia
(LoLAS, 1997).
No se trata simplemente de "psiquiatrizar" los radicales
humanos de la toma de decisiones en circunstancias crfticas, mas
la prudencia aconseja despejar al menos los siguientes puntos: si
acaso hay presencia de trastorno mental que obnubile 0 perturbe el
recto juicio, si existe en la persona una adecuada comprension de
su estado y de las implicaciones de sus decisiones, si sus peticiones
son concordantes 0 discordantes con su trayectoria valorica 0 la
textura axiologica de su grupo de penenencia. ALONso-FERNANDEZ
(1997), que insiste especialmente en este tema por su condidon
de psiquiatra, sugiere una "actitud clfnica expectante" que permita
comprobar la solidez de una solicitud de muene 0 mitigadon de
dolores, profundizar en el autentico deseo del solidtante, darle
ocasion para manifestar sus propias tendencias, evaluar el estado de
su competencia y detecrar trastornos mentales encubienos. Muchas
veces, una peticion de alivio a traves de la muene 0 una negativa
at tratamiento deb en ser "leidas" en sus diversos significados antes
de aceptarlas como inequfvoca expresion de voluntad.
La prudencia debe ejercerse tambien en el ambito de la
aplicacion de los principios. Estos se transforman en reglas 0
directrices de caracter practico que permiten el examen de sus
103
diversos aspectos e implicaciones. Asl, por ejemplo, puede dis

cutirse si el principio de beneficenda incluye la no-maleficencia
como el primero de sus preceptos (no danar), continuando con
los de prevenir el dano 0 el mal, eliminarlos si existen 0 promover
el bien (BEAUCHAMP y CHILDRESS, 1994). Es menester considerar
que muchos pacientes soHcitan medidas extremas 0 extraordinarias
por diversos miedos no expresados. Por ejemplo, por temor al
encarnizamiento terapeutico de sus medicos y la soledad instru
mental de la tecnologia inhumana. Otros, aferrados a irreales ex
pectativas, demandan medidas extraordinarias que induso podrian
"condenarles a la vida", dolo rosa consecuenda del celo tecnico,
que lleva a la paradojica distincion entre "omitir" un tratamiento
o "suspender" un tratamiento.
En el primer caso, no se aplica una medida especial (por
ejemplo, respirador mecinico). En el segundo, se la interrumpe
una vez iniciada. Esta segunda alternativa parece ser mas compleja
y culpogena que la primera.
Hay que considerar que algunas medidas que se toman en
los estadios terminales pueden carecer de eficacia, ya sea porque
son manifiestamente inutiles 0 porque no conseguiran el fin perse
guido. Muchas veces se las adopta para prevenir responsabilidades
legales 0 bien porque tienen un significado mas simb6lico que
tecnico. Por ejemplo, hay casos en que se omite la respiracion
mecinica, que por un "segundo efecto" podda causar la muene (no
deseada pero sf previsible), pero no se interrumpe los antibioticos,
la hidratacion parenteral u otros tratamientos mas habitUales. En
el caso de la hidratacion, es probable que influya la identificacion
inconsdente entre deshidratacion y sed.
Consideraciones finales
El nacimiento y la muene, limites biograficos al tiempo que
biologicos. han replanteado dilemas universales y perennes.
104
_._- _-----------------------
..
Los dilemas, como problemas cuya solucion es tambien un
problema, y las aporias, problemas sin solucion aparente, son los
precios que paga la razon practica, regida por la libenad humana.
Las angustias de vivir, adormecidas mas no eliminadas por la razon
teorica y lapraxis instrumental, reemergen en la contemporaneidad
bajo la forma de una renuncia a los cinones trascendentes y la entrega
a las consoladoras cenidumbres del consenso. Sin embargo, este es
eficaz solo asociado a la reciprocidad y la solidaridad que surgen de
una comunidad de hablantes que articulan sus discursos en el medio
de la comunicacion y dellenguaje y que son capaces de disentir y
criticar con respeto yen un clima de humana dignidad. Si una de las
debilidades de la razon pura fue no ocuparse de aquello que ocupa
a los hombres y mujeres en el mundo de 10 cotidiano, no cesa con
ello el deseo de buscar en la seguridad de la norma un orden a los
desafios que plantean los discursos tecnocientificos desligados de su
sustento moral. Ciencia sin conciencia no es bien sino mal.
La muene y el morir son un campo privilegiado de prueba
de las cenidumbres y convicciones -todas, al fin, creencias- que
hacen a la vida humana ser humana. La prudenda deb ida en los
oficios llamados eticos (que tratan con las personas, sus costumbres
y su caracter) obliga a tomar una actitud reflexiva basada no solo
en mitigar yerros, reaccionando, sino a prevenirlos y evitarlos,
anticipando. Tal vez en el futuro no debamos buscar la eutanasia
sino a 10 sumo la onotanasia, el morir bien sin mas, de acuerdo a
la propia norma. En este sentido, ha de atemperarse todo principio
con los inevitables llamados a la prudencia desde 10 cultural y 10
psicologico, no para relativizarlo mas para aplicarlo en la plenitud de
su fuerza considerando la circunstancia particular (LoLAS, 1994b).
Bien pudiera ser que la unilateralidad de la tecnica inhumana
pudiera ser morigerada por la tecnica humanizada. La muerte,
como otros desaflos, requiere de una "ilustracion tecnologica" para
enriquecer el debate y el estudio. A este conjunto de aditamentos
al discurso bioetico (LoLAS, 1996), por ahora, demos el apelativo
de socioetica.
105
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108
nueve
Dimensiones Bioeticas del Cuidado Medico

en el Anciano 53
Existen tres grandes categorias de tecnologfas terapeuticas:

las que sa/van fa vidA. {resucitacion cardiopulmonar, cirugla de
emergencia, cuidado intensivo}, las que mantienen la vida (ven
tilacion meclnica, dialisis) y las que mejoran la vida (remocion de
perturbaciones, reduccion de trastornos). Clatamente, el factor de
calidad de la vida escl presente en la segunda y la tercera categorfas
Mis que en la primera. 54
La demanda por estos tipos de tecnologfas terapeuticas y el
consiguiente uso de servicios medicos son diflcHes de estimat. Sin
embargo, entre los factores que sin duda inciden esla la edad de los
usuarios. La transicion demogra6ca bacia pobladones progresiva
mente envejecidas permite antidpat patlOnes de u.so de servidos
con mayor demanda entre los individuos aiWsos. Esta tendencia,
estudiada en algunos palses eu.ropeos, se caracteriza no sOlo poe un
mayor gasto en los ancianos comogrupo sine por Wl mayor gaslO por
individuo. En Holanda. 87.3 % de los mayores de 65 afios consulta
a un medico en un perlodo de doce meses. con un promedio de 6.7
contactos/ailo. Un 40% de las camas hospitalarias en Gran Bretaiia
y un 42% en Estados U nidos se destinan a la lercera edad. Por 10
tanto, si bien los datos demograficos predicen d uso de servicios
indirectamente, la perspectiva hada el futuro no deja dudas sobre la
creciente importancia de una adecuada anticipaci6n de los desafios
que plantea el envejedmiento de las poblaciones humanas. 55
~3 PublicadoenRevistaMedicadeChile(Santiago) 125: 10241026,1997.
54 B. TTtatmmt ofcritkaJ i/Jnns in the (Idirly. Hastings Cenler Report: 24(5):2122. 1994.
JI!II"NETr
~s IiANSON M J. How WI.' mat m( (/JnIy. Hastings Center Report: 24(5): 4-6, 1994.
Una de las paradojas inherentes a la tecnificadon de la

medicina es que su mayor eficada se acompafia de frustradon. 56
No solo crea demandas imposibles de satisfacer equitativamente;
tambien obliga al empleo de sus recursos incluso cuando su utilidad
es dudosa (futilidad medica). En algunos andanos con dolendas
terminales, una sobreutilizadon de servidos condena a la vida a
a personas que preferirfan mejor calidad a mayor longevidad. Se
ha llamado la atencion hacia el miedo a ser incapaz de detener
invasivos tratamientos en el hospital y su posible influenda sobre
la tasa de suiddio en los andanos. El conoddo refran Vale mas
/a pena agregar vida a los alios que alios a /a vida" encuentra per
rurbadoras expresiones.
Parece evidente que el tratamiento ofrecido a los ancianos
debe tener en cuenta al menos tres dimensiones: 10 que es apro
piado segun el estado del arte, 10 que es bueno 0 satisfactorio
para usuarios y profesionales y 10 que es justo en el plano social.
Conciliar estas tres dimensiones es tarea que excede las capacidades
del medico individual y del planificador de servicios. En realidad,
su armonizacion es materia de una reflexion sobre las metas de la
medicina como institucion social y de su inextricable ligaz6n con
la construccion de la cultura.
Parece haber una contradiccion, por ejemplo, entre la tesis
de ofrecer cuidado medico irrestricto a todos, independientemente
de la edad, y la necesidad de finandar un sistema de salud equi
tativo. EI recurso de la familia, fundamentado en una solidaridad
intergeneracional desinteresada, no siempre brinda el apoyo que
la expectativa predice. La aplicacion acritica de masivas medidas
terapeuticas no obedece siempre a indicaciones tecnicas sino a la
angustia existencial de quienes las usan. Es inevitable admitir que
la edad introduce, no una mayor homogeneidad de las personas
sino todo 10 contrario: mayor diversidad. 57 Y la civilizacion con
56 1ol.A$ F. Mds a/JJ. ikl ~ La construccion narrtltiva ik III salud. Santiago: Editorial Andres
Bdlo.1997.
57 loLAS F. Anuro ik III vep; y 119" ikl fUturo: Una rtifUxi.on bioltka. En loLAS. F. (Editor)
V9" y mwjedmimto m Amlrica Latina y ~I Carik. kpeCIIJS JemogrJfo:os y bioltkos. Santiago:
Programa Interdisciplinario de Esturuos Gerontol6gicos. Universidad de: Chile. 1996.
110
temporanea muestra claramente que mayor diversidad significa
mayor inequidad.
Por estos motivos, y especial mente considerando que la ca
lidad de la vida es un constructo subjetivo, multidimensional y de
muchas facetas, tiene la medicina como institucion la obligacion de
antidpar los escenarios futuros considerando su contextura bioeti
ca. 58 Esto significa: en un plano sodetario, globalmente, tomando
condenda de que la salud y la calidad de la vida involucran por
igual a profanos ya expertos y que el dialogo sera la substanda de
las profesiones del futuro. Los desafios parecen depender, en parte,
de algunos condidonantes ya insinuados: una mayor expectativa de
vida, espedalmente entre los andanos; tambien del fenomeno de
"compresion de la morbilidad", que lleva a esperar una demanda
mayor de servidos en la andanidad; por derto, de la esperanza
tecnocratica de que la vejez y la muerte puedan ser "derrotadas" y
eventual mente eliminadas; sin duda, de la imposibilidad de dar de
wuuJ
a lu J u~, pur 1Oal.lefa~ ecuuumicas,
. , .
l'oHllcas
1'.'
y cul I es.
tura Pero
el mayor desaHo consistira en recuperar una perspectiva "humana",
sin que esta admonidon suponga ninguna lfrica pretension de
compasiva beneficenda sino el reconocimiento de que el "mundo
de la vida" necesita ser considerado en su total complejidad, mas
aHa de las limitadones y reduccionismos de la mirada experta. 59
Lo propio, 10 bueno y 10 justo, los tres pHares de la reflexion
bioetica, deben ser considerados conjuntamente al valorar las
nuevas tecnologias y su impacto, al considerar las medidas de pla
nificacion y su control, al disefiar mecanismos de gestion sanitaria
y su implementacion, al ponderar la influenda de la cultura y la
familia en el cuidado de la salud y, especialmente, al enfrentar la
cotidiana necesidad de que el ejercicio de la medicina sea un arte
virtuoso. La interreladon de estas dimensiones tan diversas y de
S8 Lous F. Proposicio,,~s para 14114 reoria de /a m~dicina. Santiago: Editorial Universitaria,

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III
exigencias tan contrapuestas se produce en la conciencia individual

de todo medico, en la estructura de las instituciones publicas y pri
vadas yen las directrices poHticas que se inspiran en los principios,
los deberes y los derechos relativos a la salud humana. 60 Lejos de
implicar pesimismo y anticipar tremebundas y apocaHpticas con
secuencias, estos desaHos significaran una saludable y vitalizadora
renovaci6n para la medicina.
60 LoLAS F. M~di,al praxis: anintaface between nhic:r. politics, and technohgy. Social Science and
Medicine (Oxford); 39: 1-5.1994.
112
diez
Menopausia, Terapeutica y Calidad de Vida:
Una ReHexian Bioetica61
EI discurso bioetico y el presente

de la medidna
Incluir el discurso bioetico en un simposio sobre menopausia

y tratamiento hormonal supone aceptar las que, a mi juicio, son
sus dos caracterfsticas principales. Es la primera la horizontalizacion
del discurso tknieo, ya que la preocupacion bioetica ha permitido
la institucionalizacion del dhilogo como herramienta para arribar
a decisiones en el campo de la biologia y la medicina. Ello significa
expandir los horizontes de la tradicional etica medica y profesio
nal para entrar en un terreno donde los interlocutores pueden ser
profanos. La mayorfa de las profesiones se relacionan con quienes
no pertenecen a ellas de manera vertical, esto es, estableciendo una
asimetria de nivel entre expertos y profanos. La que el discurso
bioerico propone -aun cuando no sea explicitamente buscado, ni
siquiera imaginado, por sus principales voceros-- es la creacion de
un espado equitativo, tomando este termino por 10 que realmente
significa: no igualdad homogenizadora sino equilibrada participa
cion en decisiones importantes.
La segunda caracterfstica, cercana a la primera, alude a su
potencial crltieo. En derta medida, el discurso bioetico, aun antes
de consolidarse en el neologismo que el Dr. POTIER puso en circu
lacion a comienzos de la decada de 1970, se origino en preocupa
.. Confercncia en d simposio Estr6gmosJ t:tJ7UIidOn mental de /a muj~. Junio 5. 1995 Ypublicado
en 1996 por Ia Vicerreaorla de Asuntos Academicos. Uni""rsidad de Chile (edirora: Gloria
GR..\MI!GNA).
113
ciones externas a la medicina como disciplina y como profesion. Se

origino, por ejemplo, en la teologfa moral, en las ciencias sociales,
en cuerpos de doctrina y reHexion ajenos a la practica medica.
Creo que responde a uno de los reiterados intentos por "humani
zar" la medicina a que hemos asistido durante el presente sigIo, y
debiera estudiarse en conjunto con el movimiento psicosomatico,
la medicina antropologica y la emergencia combativa de practicas
alternativas para el cuidado de la salud (LOLAS, 1992a; LOLAS et
al., 1992b; LOLAs, 1984).
Pienso que hay dos desarrollos relevantes para comprender
la emergencia del pUntO de vista bioetico y los caracteres que Ie
atribuyo. Uno es la medicalizaciOn de fa vida. Otro, la tecnificacidn
y proJesionalizacion de fa medicina (LOLAS, 1994).
Ambos son aspectos de un mismo proceso, que podria ca
racterizarse como el triunfo de la razon instrumental y su praxis
correlativa, siempre orientada a fines explfcitos, rendimientos y
eficiencia, tanto economicos como intelectuales. Muchas funciones
comunes y corrientes del cuerpo humano fueron tecnificadas, 0 10
que es equivalente, medicalizadas. Piensese en los ejemplos de la
atencion del parto, la alimentacion de los lactantes 0 el tratamiento
de las crisis normales del desarrollo psicosocial. T odas estas son hoy
esferas que caen bajo Ia jurisdiccion del expeno, el cual suele ser
un medico entrenado en la medicina moderna y que recibe de su
formacion profesional prestigio, poder, autoridad y bienes mate
riales. En esencia, significa poner bajo el imperio de la racionalidad
ciendfica, segun la entendio el progresismo decimononico, todas
aquellas funciones, procesos y circunstancias que, adecuadamente
controladas, permitieran a la Humanidad (con mayUscula) vivir
mejor. La concrecion de este ideal clausura -y al clausurar pone
en entredicho-la Edad de Bacon, el cumplimiento exitoso del
programa de las ciencias experimentales (LOLAS, 1995a).
Es de suyo evidente que el triunfo de un discurso inaugura
la represion de otros. Pierden prestigio aquellos saberes no ins
trumentales ni "aplicables", cuya utilidad para la construccion de
114
.,-
r
la utopia progresista puede objetarse 0 negarse. Se desconfia de
las luces no ilustradas de la raron sencilla, la fantasia y el sensus
communis, no avalados por el prestigio de la institucion social de
la Ciencia. Los acaeceres naturales no domefiables -por ejemplo,
el dima, la enfermedad y la muerte- 0 se niegan 0 son calificados
de pasajeras anomalfas en el desarrollo de una racionalidad aun
mas autonoma, invasiva y todopoderosa.
No es menester demostrar que esto no es simplemente la
evolucion esperada y necesaria del progreso --0, en su version
mas tercermundista- del desarrollo. Es resultado de fuerzas y
procesos en parte derivados de, pero en parte ajenos a, la racio
nalidad instrumental misma. Junto a la raWn instrumental, la
racionalidad pecuniaria, las fuerzas del mercado, la masificacion
de las motivadones, el juego de los grandes numeros, las formas
de gobierno han tenido algtin efecto sobre el ejerdcio de los ofidos
de servicio. La voz etica, que en sus dos acepdones alude tanto a
habito y costumbre como a talante y animo, lejos de ser un ejercicio
en pontificaciones y prohibiciones, se convierte, en el panorama
contemporaneo, en un esfuerzo por des-cubrir, fundamentar y
perfeccionar la "facticidad normativa" de nuestra vida social (VON
ENGELHARDT, 1989).
Esta reflexion abarcadora, aplicada a los dilemas planteados
por la biologia y la medicina, constituye el material fundamental
del discurso bioetico (LOLAS, 1994c).
Los principios bioeticos y el ejercicio de la medicina
Como todo discurso, tiene el bioetico hablantes y lenguajes,

y se caracteriza por proponer soludones desde perspectivas dis tin
tas. Es justamente en sus formas de institucionalizacion, como los
comites de etica, por ejemplo, donde mejor puede estudiarse su
contextura esencialmenre dialogica. Ello involucra, como anota
bamos, la disposicion de los dialogantes a rastrear en sus propios
115
argumentos las inercias del h:ibito, la paralizante inmovilidad del

dogma y la riesgosa subversion de la critica.
En el caso de la medicina, ello ha lIevado a revisar sus
tradicionales fines. Hay ocasiones en las cuales la racionalidad
instrumental choca con las expectativas de aquellos a quienes dice
servir. Las tecnologias modernas -la medicina entre ellas- cui
dan la autonomfa de sus desarrollos ofreciendo bienes y servicios
en sus propios u!rminos (LoLAs, 1990a; LOLAs, 1990b). No
necesariamente coinciden con los que esperan sus usuarios. No
necesariamente, en sus formas foraneas, se adaptan a la realidad
local (HOFFMASTER, 1992).
De hecho, la tecnica moderna en tanto que tecnologfa, esto
es, en la medida que intenta justificarse y dar raWn de sf como
un "saber-hacer", crea sus propios problemas y los resuelve en
el ambito de su legitimidad espedfica. La contemporaneidad se
caracteriza, no obstante, porque la magnitud y naturaleza de tales
problemas desafian su resolucion con medios tecnicos. Los acu
ciantes problemas de hoy son, como se dice en ingles, no technical
solution problems, problemas sin soludon tecnica. Problemas que
demandan un replanteo antropologico (LOl.AS et aI., 1995b). Entre
ellos cabe solo mencionar, en forma ejemplar, la depredacion del
medio ambiente, la longevidad sin sentido, la condena de todo
moribundo a una vida artificial, la ruptura y externalizadon de la
vida privada, la concentracion del poder en remotas maquinarias
de decision empresarial y politica, entre muchos otros (LOl.AS,
1994b). Lo comun a estos ejemplos es la entrega, mas 0 menos
pasiva, que el tradicional sujeto humano hace de sus capacidades
de decision y accion. T odo ello mientras se alimenta la ficcion de
la participacion dvica" en decisiones politicas mediante proce
dimientos electorales, el control del propio destino mediante los
mecanismos de la prevision y del seguro y los pseudoplaceres de
la electronica total.
En el seno de estos desarrollos, en el campo espedfico del
quehacer medico, se avizoran ya desde hace un tiempo movimien
116
tos de protesta. La "rebelion del paciente" llamaba Pedro LAIN EN

TRALGO a un fenomeno que ha cobrado aun mayor vigencia en atlOS
posteriores. Basta estudiar el grado de acatamiento 0 compliance de
las indicaciones medicas para darse cuenta que tras la fachada de
sujecion se esconde una sorda y muda resistencia. Basta observar
la aceptadon de las medidnas alternativas para recordar cuan feble
es la confianza en las tecnologfas diagnosticas y curativas. Basta .I
reflexionar sobre las generalizadas y recurrentes crisis de los sistemas
de cuidado de la salud -igual si son publicos 0 privados y
sobre la insatisfacdon de los usuarios 0 beneficiarios para entender
que precis amos despojarnos de las habituales certidumbres y de las
tranquilizadoras certezas del bien comun para abordar el examen
aun del mas evidente beneficio.
Este examen, por su naturaleza, debe dictaminar cuan
aplicables son en el contexto de nuestra sociedad, los principios
"intermedios" que la bioetica norteamericana ha puesto en drcu
lacion. Son principios ni tan fundamentales que conciten general
aceptacion ni tan casufsticos y espedficos que carezcan de utilidad.
En cada situacion concreta puede dedrse que ~cin en juego la
autonomfa, la beneficencia, la justicia y la no maleficencia, solo
que en proporciones diferentes yen versiones diversas.
La mayor parte de las circunstancias diffciles que encuentra
la practica medica asociada a los desarrollos tecnologicos e indus
triales se origina en el conflicto entre la autonomla del sistema tec
nocientifico y la autonomfa de laspersonas. Mientras la reproduccion
asistida fue tema de investigadon, y no terapeutica aceptada, la
participacion en los experimentos dependfa de cuanto informaran
los investigadores a sus sujetos y de la voluntad de estos para some
terse a riesgos. Establecida como practica exitosa, la reproduccion
asistida, independientemente de la tecnica 0 la forma espedfica,
puede ser exigida como parte del derecho de las personas a su
bienestar. Se inaugura as! una "medicina del deseo", destinada a
satisfacer la expectativa de procreacion de parejas esteriles. Mas, en
el plano social los recursos siempre serm escasos en relacion a las
metas de la medidna, y un procedimiento como la reproducci6n
asistida competira con la atend6n de los ninos desnutridos, las
enfermedades transmisibles, la prevendon general de morbilidad.
Es obvio que la decision no puede ignorar el respeto a la autonomfa
de quienes no van a ser beneficiados con ese desarrollo espedfico
y que mas bien a causa de el seran privados de ciertas ventajas. El
tema de la justicia distributiva esta por ende impHcito en una dis
cusion que parece ser puramente individual y puramente tecnica.
T ambien 10 escl el principio de beneficencia, toda vez que este es
concepto en extremo esquivo para la definicion por parte de per
sonas distintas. Y sin duda, la no maleficencia, principio fundante
desde HIP6cRATES del arte medico, no deja de plantear reiterados
dilemas, esto es, problemas sin solucion aparente.
Miradas sobre el cuerpo femenino:

un entrecruce de racionalidades
De derto, considerar la vida humana des de el angulo de

la radonalidad biologica --0, mejor aun, biomedica- es tan
legftimo como considerarla desde el punto de vista biografico,
religioso 0 social. Historicamente, el cuerpo ha sido un terreno
en dispura. Existen tantos cuerpos humanos cuantas miradas los
constituyan. Cada una de tales "miradas" --digamos, la del artisra,
la del sacerdote, la del cientifico, la del nino, la del hombre, la
de la mujer- exige una dena legitimadon. Legitima al artista la
beUeza de una posible perfeccion cuando desnuda a su modelo.
Legitima al sacerdote la salvacion del alma cuando regimenta los
usos y abusos del cuerpo en la sexualidad y el placer. Legitima al
medico el bienestar de quienes se confian a su cuidado cuando
les somete a intervenciones dolorosas
Observese que cada una de las posibles miradas tiene su
propia /ega/idad, esto es, 10 que constituye en propiedad la perfec
cion inmanente a su respectivo arte. Asf ocurre con el buen pintor,
118
con el buen dendfico, con el buen medico. Legalidad no equivale

a legitimidad, pues esta predsa ademas el consenso y la aceptadon.
Junto al ambito de 10 que es propio (a apropiado) segUn el ane, debe
aceptarse el ambito de 10 que es bueno para quienes 10 ejecutan 0
quienes redben sus efectos. No siempre coindden ambos espados.
Puede haber actos apropiados que no sean buenos. Yactos buenos
que no son apropiados. Aquel que oculta a un enfermo la gravedad
de su estado puede pensar que es bueno, 0 propio, 10 que hace,
mas es evidente que hay alii conHicto y tension. Tension etica que
debe considerar aun otra dimension de todo ofido: aquello que
es justo, por ser generalizable, puede no coincidir con 10 propio ni
con 10 bueno. Una medida terapeutica puede estar indicada segun
el ane, hacer bien a quienes la administran y a quienes la redben
y ser todavia injusta si sodalmente vulnerara derechos de otros 0
los privara de benefidos.
EI cuerpo femenino ha sido la arena historica de innumeros
debates. Ha sido, sucesivamente, reservorio de las tentadones
de la carne, idealidad de la maternidad virginal, arcilla de las
convenciones sociales, misterio de los ritmos naturales, blanco
de prohibicion y manipulacion. Se ha sostenido que la sujecion
femenina a ideales de belleza ha vulnerado su cuerpo, destro
zandolo y recomponiendolo a tenor de legalidades a veces no
naturales pero sf. sociales. La infibulacion, practicada por algunos
pueblos, es denunciada por las activistas de Manhattan como ve
s:inica perversidad masculina, la anorexia y la bulimia presentadas
por literales interpretes de la contemporaneidad como eI precio
que paga la mujer por su servil adhesion a bellezas artificiales, la
menstruacion declarada por eminencias medicas de los arios 20
productora de "menotoxinas" destructoras de plantas yalimentos,
la debilidad de cuerpo y de juicio e1evada al rango de principia
rector de una minusvalf.a necesitada de terapeutica. 62 Es par ello
til Estos y otros temas. por cietto. estan avalados por abundante bibliografla, que en beneficio de
Ia simplicidad no se cita en esta ocasion. Especialmeme en Ia &vista SocialScience andMedicine
(Pergamon Press. OxfOrd) se publica 10 mejor de Ia invesngadon mundial sabre temas de las
ciendas sociales y SU vinculacion COn genero y salud
de trascendencia que examinemos el tema de los tratamientos
hormonales de los sintomas cIimatericos en mujeres. Cuando
digo trascendencia no digo nada celestial. Digo: mas alia de los
Hmites de un oficio particular. Pues de 10 que aquf se trata no es
de examinar cuan apropiado es el tratamiento, ni que beneficios
proporciona, ni cuantas molestias previene 0 que efectos laterales
desencadena. Es el balance unilateral de beneficios y resultados,
descuidando la totalidad en que unos y otros se inserran, la prin
cipal debilidad de un punto de vista exclusivamente tecnico. Y sin
duda, paliar esa unilateralidad debiera ser una justificacion de la
reflexion bioetica.
No esta demas destacar que la variable "genero" es crucial
para estudiar enfermedad, salud y calidad de vida. No son iguales
los desaffos que los papeles sociales imponen a hombres y mujeres,
ni semejantes sus efectos, de modo que cuando se exam ina el efec
to de una dolencia determinada, 0 de un tratamiento especffico,
debe tomarse en cuenta el imaginario social en 10 que a genero
respecta. En el campo de la salud, este es un inexcusable factor de
complejidad. (SCHWARTZ, 1991; GOLDMAN etaL, 1995)
Son por ende las dimensiones de 10 propio, de 10 bueno y
de 10 justo las que, consecuentemente examinadas, pueden orien
tar en las decisiones que demanda la pcictica cuotidiana y exige
la expansion constante de la medicina como disciplina y como
profesion.
120
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122
once
El Desvalimiento como
Constructo Biogclfico63
La edad como desaHo
Hay tres hechos relevantes a un planteamiento etico en

relacion a la vejez y el envejecimiento.
El primero es de naruraleza demografica. En todos los paises
del mundo, la proporcion de adultos mayo res y especialmente de
viejos, ha aumentado en los ultimos decenios. Se espera que las
mejores condiciones de vida permitan a la poblacion de muchas
naciones alcanzar su limite te6rico de sobrevivencia. Se espera,
asimismo, que haya una convivencia intergeneracional de un tipo
hasta ahora inedito: muy jovenes convivirin con muy ancianos.
Conexo con 10 anterior, la longevidad se acompanani de
una demanda de servicios en las edades finales de la vida de pro
porciones sin precedentes. La compresion de morbilidad esperable
had necesarias decisiones sobre provision de ayuda y sobre las
formas que deb era asumir la organizacion social para proveer a
las necesidades.
Finalmente, en un dima de progresiva conciencia de los
derechos de grupos de opinion y de presion, se ha llegado a un
!
"mosaicismo social": cada minorfa aboga por sus derechos, de
limiclndose de otras y logrando su nicho en el cuerpo social, a
veces combativamente. Ha ocurrido asi con grupos naturales y
artificiales. En la sociedad estadounidense, por ejemplo, los negros,
" Publicado en Cuademos dd Programa Regional de Bioitica OPS/OMS. Santiago de Chile

2: 109-117. 1996.
las mujeres, los homosexuales, los pacientes, por s610 nombrar
algunos grupos, se han organizado para afianzar su independencia
y 1uchar por sus derechos.(I) La parad6jica ambigUedad en que
se encuentra 1a ancianidad es que su caracter mas acusado es la
dependencia y el desvalimiento, 10 que lieva a p1antear el tema de
la defensa de sus derechos 0 del reconocimiento de elios.
Dilemas eticos: deher y virtud
Existen dos gran des tradiciones eticas relevantes. Una de

elias tiene su expresi6n mas acabada en la obra de l<ANT, con su
enfasis en los debe res de las personas entre S1. La otra ha puesto
el acento en las cualidades del agente moral y suele encontrarse
aludida en el concepto de vinud. Desde este segundo punto de
vista, 10 bueno es aquello que hace bueno al que ejecuta la acci6n,
10 que Ie permite acceder a su perfecci6n inherente, que es el
concepto mas dasico de vinud (aretl). EI caracter vinuoso es el
resultado de habitos vinuosos, de alH 1a doble connotaci6n de la
propia voz "erica", que se refiere tanto al habito y la costumbre
como al caracter moral, siendo este el resultado de un sabio cul
tivo de la naturaleza a traves del conocimiento (mathesis) y del
ejercicio (askesis).
Ambos plantearnientos encuentran un lugar en la discusi6n
sobre la vejez y el envejedmiento. De heroo, en todos los parses
del mundo se plantea la pregunta por los deberes y derechos de las
personas en relaci6n con su edad. En todos, se plantea la pregunta
por aquello que contituye una vida plena y humanarnente vivida.
A diferencia de la torna de decisiones eticas bajo condiciones de
emergencia -sin duda relevante en muchas circunstancias que
afectan a la ancianidad- cobra especial relieve d plantearniento
relacional. De 10 que se trata es de formular un estatuto reIacional
que facilite 1a convivencia y sea al tiempo apropiado y justo, tanto
para los ancianos como para quienes no 10 son. Ello implica una
124
identificacion de los temas pertinentes a la convivencia interge

neracional y de los principios mas relevantes para su concrecion
exitosa. 64
Consecuendas del envejedmiento:

dependendas e incompetenda
Hay tres formas de dependenda que pueden considerarse
consecuencias personales del proceso de envejecer.
La primera es la deficiencia 0 el menoscabo, reversible 0
subsanable. En la edad provecta, suelen tener los individuos limi
taciones que se experimentan como incapacidades transitorias. Ya
no se puede correr 10 mismo que antes, algunos placeres deben ser
no solamente moderados sino modificados. Pero las defidencias
son minoraciones transitorias, que s610 implican cambios cuanti
tativos en el discurrir vital. Son subsanables en d senti do de que
pueden anticiparse sus efectos y por ende tienen los individuos
la capacidad de adaptarse.
La segunda forma de venir a menos, la discapacidad, signi
fica una objetiva merma irreversible en alguna 0 varias funciones
sodales. La vista, el oido, el gusto, por solo mencionar la sensoria
lidad que tanto interesa en sus recuerdos a don Santiago RAM6N
y CAJAL, sufren deterioro cualitativo. Esto es, no solo disminuyen
en agudeza, cambian de caracter. Hay, definitivamente, acciones
que no pueden realizarse, y su perdida se vivencia como tal, con
dudo, reproche, queja y nostalgia.
Se puede tener menoscabos y discapacidades sin ser mi
nusvalido. La minusvalia implica un reordenamiento total de
la vida en funcion de las discapacidades 0 incapaddades que se
sufren. Si uno puede admitir una discapacidad parcial, es distinta
la discapaddad global e irreversible. Esta globalidad e irreversibi
... Una perspcctiva complemcntaria se encuentra en Lou.s, F. Futuro de fa lIejezJ vejez delfoturo,
en Lou.s, F. (ed.} Vejez J enllejedmiento en Amirica utinaJ el Caribe: Aspectos delnf)grJjicos J
biolticos. Universidad de Chile, Santiago, en prensa.
lidad marean el definitivo cambio en el modo de vida que sen alan
algunos como la principal demanda a las eapacidades de adapta
cion. Es, sin duda alguna, algO que merece anticipacion razonada,
preparacion consciente, una real gerogogfa.(2)
Tanto en 10 heteroplastico como en 10 autoplastico, esto es,
en 10 que puede cambiarse en el entorno yen otras personas como
en 10 que puede modifiearse en el interior de la persona misma,
reconocer las formas de la dependencia, aceptarlas y, si es posible,
saear 10 mejor de elIas constituyen ensenanzas necesarias y utHes.
Fundan, en rigor, el discurso relacional.
El proceso de desvalimiento: 65
desvinculaci6n-incompetencia
Cualquier reflexion sobre la vejez y d envejecimiento debe

tomar en cuenta d proceso de incompetencia 0 ineapacidad pro
gresiva (disablement) que las sociedades y las personas definen.
El proceso de envejecer es valorieamente ponderado en
eada sociedad humana, positiva y negativamente. En los paises
occidentales, la retoriea habitual consiste en ensalzar la vejez, pero
en la practiea es esta una etapa de soledad, abandono y perdida.
Precisamente en aquellos aspectos en los que sude invoearse la
solidaridad social sude percibirse un discurso ambiguo, cuando
no equfvoco. La mayor demanda de servicios asistenciales en la
edad provecta sude aparecer como un lastre para los rendimientos
societarios.
La doble condicion de individuo y miembro de un grupo
(la conocida nocion de homo duplex deb ida a DURKHEIM) hace
i
necesario distinguir entre aquellos eambios desvinculantes que son
6~ Empleamos eI vocablo "dcsvalimiemo' en una acepci6n algo mas amplia que Ia preconizada
.l por eI Diccionario de la RJ:aI Academia en su 21- edici6n para aludir no 5610 al desamparo y
i
&Ita de ayuda sino tambien, como explicita el leno, a Ia incapacidad y desvinculaci6n que se
Ie asocian en d proceso de envejecer. Del mismo modo, eI termino incomperencia tiene mas
connotaciones que incapacidad, si bien iste tambien podria emplearse.
126
deseados y aquellos que son impuestos por el grupo. La mayor
pane de las tensiones eticas en las decisiones agudas suelen poderse
reducir a un contraste entre 10 que es individualmente apropiado
y 10 que es grupalmente justo. Asi, por ejemplo, la decision de
salvar la vida a toda costa -ya todo costo-- puede parecer, en
un amUisis cHnico-casulstico, como la unica postura defendible.
Poblacionalmente, sin embargo, la suma de decisiones de ese tipo
podria generar un impacto economico imposible de solventar. Por
otra pane, no siempre "condenar a la vida" es la mejor decision,
pues la vida a medias vivida tras medidas heroicas pudiera no ser
la mejor para los que deben vivirla. La paradoja del exito consiste
en que es ambiguo. Una accion exitosa puede ser un fracaso mi
rada en perspectiva societaria si, en mirada abarcadora, termina
siendo injusta. Tal es uno de los puntos que el controvertido libro
de Daniel CALlAHAN, "Setting Limits", puso en discusion 66 sin
que la respuesta deba ser, necesariamente, un algoritmo moral de
universal validez. (3)
Es por tanto de interes destacar que el proceso de desvali
miento 0 incompetencia merece un examen detallado. No solo en
terminos abstractos, mas tambien en los muy concretos que plantea
la cultura de una sociedad determinada.
En los ultimos afios se ha establecido la pcictica de negar el
proceso de incompetencia 0 desvalimiento. Se proclama, en una
ilustrada apologia de la ciencia y de la medicina, que el envejeci
miento puede ser una incomoda pero subsanable inconveniencia,
que mas valiera ignorar. A la espera, por supuesto, de los avances
milagrosos de la racionalidad instrumental, que derrotaran la
vejez y la muene. Tal perspectiva, por parecer sentimentalmente
mas humana, lleva a demandas y a la proclamacion de un ideario
benevolente que es desmentido por la sociedad. AI medicalizar el
'" La central del argumento de Callahan 10 constituyen dos cnticas. Una se refiere a Ia negaci6n
de la vcjez y d decaimiento como parte de Ia vida. La otra, a suponer que en eI grupo de los
viejos no debiera prestarse atencion a las necesidades individuales. La pro/>uesta de racionar
los recursos considerando Ia edad como crin::rio se entendia aplicable en eI futuro, dando por
supuesta Ia nocion de JumciOn 1IIltUral tie fa vida" que eI autor elabora. Las criticas se ha
referido a casi ada uno de estoS supuestos.
problema no se hace sino reducirlo a uno de sus aspectos, tal vez
el mas saliente pero en todo caso no el unico, con la consiguiente
tecnificaciOn de sus posibles planteamientos y soluciones. Una de
las consecuencias de la tecnificacion tematica es la "lejania" en que
se encuentra del mundo cuotidiano toda alusion a algo espedfico,
substrayendose asi a la opinion y experiencia personales.(4,6)
Como es evidente que puede haber menoscabos sin discapa
cidades y discapacidades sin minusvalias, es evidente que el proceso
de desvalimiento, incapacidad 0 incompetencia ---enfocado indivi
dual y societariamente- no es invariante bio16gica sino desarrollo
biografico. AI ser biograffa y no biologia, su eonstruecion social
es asunto relativo a la cultura, allenguaje y a las ereencias. Puede
proponerse, no obstante, que existe un quantum de desvalimiento
progresivo que personal y social mente se estima y que constituye
la adicion de menoscabos, discapacidades y minusvalia y que se
expresa en distintas esferas. Por ejemplo, hay un desvalimiento
situacional, que exluye a las personas, segun su edad, de ciertos
eontextos; hay un desvalimiento 0 ineompetencia eognitivo, que
permite relativizar los rendimientos atencionales 0 mnemicos y
hasta esperar un coeficiente de perdida funcional; existe, en el plano
diario, un desvalimiento de orientacion yeonciencia, por el eual se
ponderan los esfuerzos de un anciano; entre otros, el desvalimiento
de locomocion suele adquirir una capital importancia al momento
de proelamar politicas generales de re-empleo para los senescentes,
que este factor encareee 0 complica de modo importante.
Algunas consecuencia: restitutio ad integritatem
La nocion de un complejo proeeso de desvalimiento 0

ineompetencia como matriz conceptual para plantear problemas
relacionales no disminuye la importancia de decisiones en con
textos agudos: medidas ordinarias y extraordinarias para salvar 0
prolongar la vida, prioridades de atencion en servicios medicos,
128
entre otras. Se plantea aquf como herramienta complementaria
para elaborar un estatuto relacional para miembros de generacio
nes diferentes y de allf examinar la aplicaci6n de puntos de vista,
principios 0 modelos de eticidad. 67
El proceso es complejo en varios sentidos. Primero, porque
contiene una dimensi6n personal y una dimensi6n social, no
siempre concordantes. 68 Segundo, porque se configura sobre la
base de menoscabos, discapacidades y minusvalfas y se expresa en
situaciones, rendimientos y vivencias. Tercero, porque contiene
dimensiones va16ricas implfcitas, no siempre evidentes, que al
generalizarse pueden no hacer justicia a ciertos grupos dentro de
la poblaci6n que envejece. Cuarto, porque necesariamente una
homogeneidad en la conceptualizaci6n, si bien favorece el estable
cimiento de normas utiles para la generalidad, puede ser inaplicable
en casos excepcionales, vulnerando principios de equidad y justicia.
Finalmente, porque permite elaborar un conjunto de procedimien
tos para plantear "casos" alli donde estos carecen de la urgencia
de las situaciones inesperadas, hetoicas 0 catastr6ficas, que suelen
atraer la atenci6n al punto de hacer pensar que constituyen 10 mas
nuclear de la preocupaci6n bioetica. (7,8)
Estas consideraciones replantean la necesidad de una etica
de Ia vida diaria como fundamento de cualquier planteo sobre
calidad de la vida, auronomia, dignidad, beneficencia y justicia.
Tal punto de vista debiera sin duda incorporar diversos registros
met6dicos y procedimentales y no olvidar que junto a 10 que es
propio, a 10 que es bueno y a 10 que es justo, debe buscarse tambien
10 que es discursivamente posible. Discursivo alude aqui a 10 tras
disciplinario 0 10 transtextual, aquello que emerge como principio
defendible 0 norma posible mas aHa de 10 religioso, de 10 medico,
de 10 econ6mico, de 10 socio16gico. Quiere decirse, mas alIa de
67 Una buena simes is de alrernativas para la roma de decisiones ericas, en GRACIA, Proudimimtos
de decisiOn m ifica cllnica. Eudema Universidad, Madrid, 1991.
.. Vease Ia distincion enrre "semido" y "significado" de la vejez, elaborada en romo a las opricas
personal y socieraria en LoL.A.S, F. Futuro de fa vejez y vejez delfoturo: una rtr{kxion bioefica
(en prensa).
los discursos tecnicos, en la esfera de la substantiva humanidad de
cada uno, que adecuadamente respetada, nunca queda reducida a
ninguno de ellos ya todos trasciende. (4,9,10)
Tentativamenre, puede decirse que la dignidad de la vida
humana exige no s610 la ttadicional misi6n terapeutica de la res
titutio ad integrum cuando ello sea posible. T ambien demanda la
"restitutio ad integritatem", la recaptura del sentido de personal
eficacia y singular autonomia que se pierde en el ineluctable,
aunque negado, proceso de desvalimiento que, rectamente en
tendido, puede constituir un nucleo de cristalizaci6n para una
bioetica cuoridiana que ilumine la condici6n de la ancianidad y
el proceso que hacia ella lleva y que en ella se expresa, el proceso
biografico de envejecer. Tanto la aceptaci6n personal de este, con
o sin resignaci6n dictada por filosofia 0 religi6n, como la adecuada
percepci6n social de sus matices y consecuencias, permitiran una
preservaci6n de 10 que es apropiado tecnicamente, bueno para los
agentes morales y justo para el cuerpo social. (11) Sin olvidar la
dignidad, a la que cada dia amenaza el desvalimiento.
130
(1). LOLAS F. Contemporaneidad y Bioitica. Persona y Sociedad

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and policy making- Implications for the elderly. Soc. Sci. Med.
(Oxford) 32: 491-497.1991.
131
132
doce
Estudio Cualitativo de la
Calidad de Vida en el Senescente.
Una Propuesta Metodo16gica69
E1 constructo calidad de vida

El constructo "calidad de vida" se refiere a la percepcion
individual de la pro pia posicion en la vida en el contexto de la
cultura y del sistema valorico en que se vive yen relacion a me
tas, expectativas, normas e intereses. Se trata, por ende, de un
constructo subjetivo, multidimensional y complejo: es la propia
satisfaccion, en diversas areas vitales, e induye aspectos positivos
y negativos( WHOQOL, 1995; LOlAS, 1996).
El interes por cuantificar el constructo se ha traducido en el
desarrollo de escalas psicometricas de uso pragmatico, en las que
suele no distinguirse apropiadamente entre estado de salud, im
pacto de la enfermedad, satisfacdon general con la vida, vitalidad,
autonomia, reladones sociales, entreotros aspectos. El SF-36, uno
de los instrumentos mas empleados, distingue las siguientes escalas
hipoteticas: funcionamiento Hsico, rol Hsico, dolor corporal, salud
general, vitalidad, funcionamiento social, papel emocional, salud
mental, transiciones entre estados de salud (BULLINGER, 1995).
EI instrumento desarrollado por la Organizacion Mundial de la
Salud esra organizado en seis dominios : ambito fisico, dominio
psicologico, nivel de independencia, relaciones sociales, ambiente, y
espiritualidadl religion! creencias personales (WH OQOL, 1995).
6. Publicado originalmente en VI.'rtiI:X. &vista ArgmtiM de Psiquiatrltt 8:193-195. 1997.

La idea de obtener un puntaje global" de cali dad de vida
plantea de suyo la pregunta sobre la ponderaci6n relativa de cada
una de las areas dependiendo de la cultura del individuo, se su
genero y, ciertamente, de su edad. Es evidente que en las verbali
zaciones espontaneas de los ancianos los temas relacionados con
la salud ocupan un mayor espacio, de modo que un principio
met6dico relevante debiera consistir en obtener ponderaciones
empfricas sensibles al factor edad.
Por su parte, instrumentos mas relacionados con el estado
de salud, como el Nottingham Health Profile (NHP), el Sickness
Impact Profile (SIP) 0 su versi6n conocida como Functional Limi
tations Profile (FLP) exhiben algunas imprecisiones en los estudios
de validez y pierden gran parte de su sensibilidad y especificidad
al ser traducidos OENKINSON, 1995).
Aspectos cualltativos y va16ricos
La importanda de contar con adecuados indicadores glo

bales de calidad de vida radica en sus aplicaciones: evaluad6n de
servicios sanitarios, calidad de la atenci6n profesional, priorizaci6n
de intervenciones, disefio de sistemas de costo, entre otros. No es
de extrafiar que se haya privilegiado la perspectiva psicometrica
mas simple, por la conveniencia de contar con indicadores cuanti
tativos glob ales en la toma de decisiones. La insuficiencia de tales
indicadores no s6lo radica en las necesarias pruebas de confiabi
lidad y validez para cada nueva aplicaci6n (que penurba a veces
la confiabilidad interna de algunas escalas en relaci6n al puntaje
global) sino en que operan bajo un reduccionismo operativo que
resta amplitud conceptual y credibilidad cualitativa a los resulta
dos. Muchas conclusiones de la literatura pueden ser objetadas
atendiendo a este factor, toda vez que los instrumentos son ciegos
para aquellas dimensiones no espedficamente incluidas por sus
disefiadores y no dan espacio para que los individuos manifiesten
134
sus reacdones idiosincraticas ante el menoscabo, la discapacidad
o la minusvalfa, los tres modos de afectacion de la calidad de vida
relacionada con la salud (health-related quality oflifo).
Aunque es un progreso que el instrumento de la Organiza
cion Mundial de la Salud incluya un ambito de creencias personales
y que numerosos sistemas multiaxiales de diagnostico psiquiatrico
incorporen aspectos cualitativos, falta una reorientacion de esta
area metodica que tome seriamente en consideracion los aspectos
hermeneuticos, eticos y conductuales que una verdadera evalua
cion multidimensional, subjetiva y compleja debe exhibir. Esto
significa reconocer el aporte de las ciencias sociales en 10 metodico,
de la bioetica en 10 idiografico y de las ciencias del lenguaje en
10 comunicacional, los que deben ser considerados en la etapa de
formulacion de las hipotesis.
Propuestas metodo16gicas
En estudios sobre el proceso humano de envejecer, su

reduccion a menoscabo y discapacidad organicos 0 a minusvaHa
social es inevitable si los insttumentos para su investigacion no
contemplan la ex:presion espontanea y libre de los sujetos in
vestigados. Existe razonable base para pensar que la presencia 0
ausencia de enfermedad es menos significativa que su impacto en
la autonomfa y la independencia de los senescentes. En enos, es
probable que "sentirse enfermo" se disocie claramente de "tener
I
una enfermedad" 0 "ser considerado enfermo" (LoLAS, 1992). Los
aspecms de "sanar", "curar" y "cuidar", tradicionales de las pro
fesiones de ayuda en salud, no son uniformemente contemplados
por los instrumentos en uso. Esm se debe no solo a que han sido
construidos unilateralmente por expertos sino a su orientaci6n
pragmatico-cuantitativa.
En el trabajo empfrico con poblaciones de sujetos, es con
veniente advertir que cualquier agrupaci6n de ellos no obedece a
135
sus "caracteres intrinsecos", sino a una categorizaci6n procedente
de un principio no emplrico 0 una teoria. Agrupar a los individuos
sobre la base de la edad, del genero 0 del nivel socioecon6mico es
un procedimiento tan habitual que raramente se medita sobre el
grado de artifidalidad que introduce en la descripci6n. Cualquier
tipificaci6n, y por ende, "rotuladon" es una versi6n de la realidad
que supone que ella es relevante 0 dene influencias causales sobre
aquello que motiva la investigaci6n.
Es pura tautologia "descubrir" diferencias debidas al sexo
si se acepta que "sexo" es una caractedstica descriptiva relevante
sin fundamento. Del mismo modo, suponer que los "mayores de"
derta edad mostrad.n diferencias en alguna variable es trivial, en
tanto no se demuestre que tales diferencias no se presentacln tam
bien en grupos de sujetos no seleccionados por edad. La respuesta,
naturalmente, puede darse en multitud de formas, desde estudios
de seguimiento de cohortes (un mismo grupo de individuos es
observado durante largos pedodos de tiempo registrando bajo
condiciones homogeneas las variables de interes) hasta acopio de
informaciones que sugieran fundamentos para esperar diferencias
(a menudo, extrapolaciones de estudios animales 0 investigaciones
previas). Finalmente, la teoda empleada para formular las hip6te
sis, de ser relevante, debiera proveer claves para responderlas con
sentido.
EI concepto de calidad de vida es ejemplar en muchos senti
dos. No s610 parece haber reemplazado al mas vago termino "salud"
en algunos contextos e incluir, como se ha indicado, dimensiones
diversas. Tambien 10 es porque puede tomarse como caracteristico
de una familia de constructos empleados en la invesdgad6n psico
16gica y medica, denominados "constructOS dinamicos".
136
Constructos din3micos: hacia una teoria

de la medicion del cambio
La teorfa de los constructos dimimicos puede derivarse de

una sen cilIa observacion. Algunas variables de clara relevancia e
impacto en comparaciones entre grupos son menos crfticas en
comparaciones dentro de un mismo grupo en dos situaciones.
Tfpico es el caso de las capaddades de memoria. Entre "viejos" y
"jovenes" se demuestran fuertes diferencias si se trata de muestras
independientes. El mismo individuo (aplicable tambien al grupo),
examinado con algunos aiios de diferenda. muestra diferendas
menos espectaculares (en ausenda. por supuesto. de factores in
cidentales, como enfermedad 0 intervenciones).
Lo central. en el caso de la calidad de la vida. es que las
apreciaciones subjetivas no se realizan en relacion a un "patron"
fijo y estable sino que el "punto de referenda" cambia con los
sujetos. La medidon del cambio se hace especial mente compleja y
exige distinguir, al menos, tres tipos de cambio: el cambio llamado
alfa, que supone una variacion en el nivel de un estado existencial
contra un instrumento de medicion constantemente calibrado
en relacion a un dominio conceptual constante. Idealmente, es
el caso de las medidones "objetivas" de parametros biologicos,
cuyos cambios pueden atribuirse a cambios "reales" en ellos. El
constructo "temperatura corporal", por ejemplo, se supone estable
y su tecnica de medidon esci avalada por operadones constantes
sobre procesos y objetos consensualmente validados. Diferente es la
"sensacion subjetiva" de frio 0 calor, que exige conocer el estandar
empleado por el informante. Es el caso de algunos sfntomas que
son "recalibrados" por los pacientes segu.n la circunsrancia. El dolor
"antes de la operacion" es de suyo diferente del dolor "despues
de la operadon" y del dolor "tres meses despues". El dolor, por
decirlo simplemente, sigue siendo dolor; su caracter puede ser
semejante en terminos de su cualidad (pungitivo. urente, etc.,.)
pero la situacion --con 10 que supone de expectativa, contexto y
significaciones- imprime un sello a su percepci6n, sin afectar otras
percepciones (por ejemplo, el doliente puede valorar del mismo
modo los sabores en las tres situaciones). El cambio asociado a este
lipo de circunstancias se denomina "cambio beta".
El "cambio gama" es el mas interesante y, en el caso de la
calidad de la vida, el mas relevante. Involucra una redefinici6n 0
reconceptualizaci6n de un dominio 0 varios de experiencia, un
cambio substantivo en la perspectiva 0 marco de referenda en el
que se perciben 0 dasifican fen6menos y experiendas de modo
relevante 0 significativo. Como se aprecia, se trata de un nivel de
complejidad que afecta especialmente a los constructos multidi
mensionales, 0 constituidos por diversos dominios perceptuales y
experienciales, como la calidad de la vida.
Sin duda alguna, cuando a una persona se Ie pregunta si se
siente bien, las bases de su respuesta son multiples. Un invilido,
que nunca ha practicado deportes, no considerara eso como una
limitaci6n. Un deportista, en cambio, que transitoriamente se ve
impedido de practicarlos, sentira que ello 10 priva de una funda
mental experiencia, base de su satisfacci6n.
Si se aplica el criterio del cambio alfo a la relad6n entre ca
lidad de vida y edad. se observara que la simple aplicad6n acritica
de un instrumento a individuos j6venes y andanos no produce
ningun resultado de interes a menos que este factor dinamico
sea tornado en cuenta. Los criterios que considera un viejo para
calificar de buena" su vida han cambiado en relaci6n a los que
consideraba siendo joven y, ciertamente, difieren de los de un
grupo de j6venes contempoclneos.
Consideraciones finales
Las observadones precedentes nos permiten reformular el

constructo calidad de vida en sus posibles aplicaciones al estudio
de la senescencia: no s610 es subjetivo, multidimensional y com
138
p1ejo sino tambien dinamico. Tener esto presente obliga a algunas
precauciones de disefio que sumariamente podemos resumir:
a) 1a necesidad de revalidar el concepto de calidad de vida sobre

1a base de 1a expresi6n esponranea del grupo a investigar (en este
caso, senescentes), exigencia met6dica que se satisface apelando
a tecnicas de anruisis del discurso 0 del contenido;
b) 1a conveniencia de formu1ar hip6tesis desde el punto de

vista cualitativo, empleando instrumentos de disefio ad-hoc
que puedan ser contrastados con evaluaciones psicometricas
convencionales y espedficas;
c) 1a necesidad de producir resultados confiables, con finalidad

comparativa, y al mismo tiempo vruidos, con prop6sito pre
dictivo, que puedan replicarse respetando 1asinluencias de 1a
cultura, los valores, las expectativas y los cambios de perspecctiva
individual y grupal.
Lejos de esterilizar la investigaci6n empfrica, estas propuestas

deben verse en el sentido de 1a validez eco16gica de sus resultados.
Ello implica una individualizaci6n de los sujetos, una adecuaci6n
de los instrumentos y una modestia en las conclusiones que sin
duda fuvoreceran la transferencia del conocimiento ala pracrica,
una de las principales deficiencias de la investigaci6n del enveje
cimiento y 1a vejez.
139
ALLISON, P.J., LOCKER, D., FEINE, J.S. Quality oflife: a dynamic

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140
trece
Consideraciones sobre la Muerte y

los Discursos Sociales70
Tipificaci6n del estigma
Un examen del constructo personalidad en sus aspectos

descriptivo, predictivo y explicati vo revela 10 insuficiente de
su consideracion usual en estudios gerontologicos y en general
en investigaciones diacronicas del comportamiento. Junto con
examinar algunas de sus formas mas habituales, se propone una
perspectiva psicofisiologica para su incorporacion a trabajos sobre
envejecimiento cerebral y deterioro cognitivo. Algunos estudios
que emplean indicadores electrofisiologicos son revisados en esta
perspectiva.
El constructo personalidad: descripci6n,

predicci6n, explicaci6n
El constructo personalidad ha servido para aludir a inva

riantes descriptivas del comportamiento, predecir conductas en
contextos determinados e identificar ejes de inHuencia causal que
contribuyen a explicar su variacion interindividual.
Estas tres finalidades, descriptiva, predictiva y explicativa han
fundamentado aplicaciones en el terreno dinico, en la seleccion de
personal, en el ambito forense yen predicciones sobre rendimientos
cognitivos, disposiciones emocionales y preferencias esteticas.
7. Originalmenre publiado en Psicopatologla (Madrid) 13: 93-96, 1993.
141
En relacion al valor heurlstico de los atributos de personali

dad, la literatura suele dividirse en contribuciones que privilegian
aspectos parciales: psicosodales, psicodinamicos, bioquimicos y
fisiologicos. Raramente se ha logrado una adecuada sintesis, 10
que contribuye a considerar el area como un agregado de estudios
empiricos con debil estructuracion teorica 0, a la inversa, un campo
propicio a la especulacion sin sufiente apoyo empirico (13).
En el plano dinico, la importancia creciente que adquieren
en los sistemas diagnosticos los trastornos de personalidad, la po
sibilidad de la intervencion farmacologica y la interrelacion entre
descriptores de rasgos y descriptores de estados morbidos, obligan
a considerar el constructo personalidad y sus implicaciones en todo
estudio sobre d comportamiento.
Diferencias individuales y estudios diacr6nicos

del comportamiento
Las diferencias individuales pueden ser abordadas desde una

perspectiva categorial y una dimensional. Ambas son satisfactorias,
dependiendo de la utilizacion de los datos. CHnicamente, los datos
cuantitativos derivados de escalas dimensionales suelen resumirse
en diagnosticos cualitativos atendiendo al perfil de puntajes 0 al
nivel que estos alcanzan. El juicio dinico, induso en sistemas tan
normativos como DSM-III-R(2), sude contener elementos impon
derables y no cuantificables. De alii la importancia de los estudios
que vinculan sistemas categoriales con dimensionales (27).
Especial importancia adquiere la darificacion conceptual del
constructo personalidad en estudios diacronicos, singularmente
en aquellos que investigan los cambios de conducta en relacion
con la edad. Tradicionalmente, la nocion de rasgo se vincula a
estabilidad 0 a oscilaciones en torno a valores relativamente fijos.
Aunque se sabe que muchos de los indicadores empleados para eva
luar cuantitativamente tales rasgos estan sometidos a la esperable
142
oscilacion ultradiana, circadiana e infradiana que impera en todos
los sistemas biologicos y psicologicos, (37) el problema adicional
que enfrentan los estudios de envejecimiento es que incluso tales
periodicidades est3n influidas por tendencias y los resultados de
cualquier observacion son dependientes de estados previos. Es
poco frecuente encontrar trabajos sobre deterioro cognitivo 0
envejecimiento que tomen en consideracion las variables de per
sonalidad en forma explicita 0 suficientemente clara.
La personalidad como sistema

de relaciones entre variables
Existe una forma alternativa de considerar al constructo

personalidad como descriptor y predictor de diferencias indivi
duales.Puede considerarse que un rasgo determinado es mas valido
mientras mas metodos diferentes arrojen resultados concordantes.
No se trata solo de una mayor confiabilidad. Esta impHcita en una
aproximacion de este tipo una validez de constructo que refuerza la
utilidad de una determinada conceptualizacion. Asi por ejempo, un
rasgo como el neuroticismo debiera tener expresion en diferentes
niveles: bioquimico, electrofisiologico, co nductual , experiencial
y social. Un "sistema" de personalidad, esto es, un conjunto de
dimensiones descriptivas y predictivas, debiera constituirse sobre
la base de relaciones estables entre ellas. Esto equivaldrfa a esperar
que si se postula una relacion ortogonal entre, por ejemplo, neu
roticismo yextraversion (como, entre orros, propone el sistema
de H.J. EYSENcK), ella debiera mantenerse en los distintos pianos
metodicos: en los indicadores bioquimicos, fisiologicos, sociales
yexperienciales. De manera que la estabilidad se encontrarfa mas
en la arquitectura u organizacion de los distintos ejes descripti
vos 0 explicativos que en los puntajes espedficos obtenidos por
un sujeto en cada dimension. En cierto sentido, 10 aludido en el
constructo personalidad es el sistema de regulacion y control que se
emplea individualmente para fa adaptaciOn. Esta, como estado, no
es constante y admite mUltiples soluciones alternativas.
Personalidad yenvejecimiento
En esta perspectiva, los estudios de cambios debidos a la

edad poddan facilitarse. Ya no se tratada de comprobar que los
puntajes en una determinada dimension cambian con el paso del
tiempo -10 que pone en duda su estabilidad- sino de evidenciar
en que medida los rendimientos en un area especifica se ajustan 0
no al patron esperable considerando el conjunto de dimensiones
evaluadas en un sujeto. Esta diferencia especljica podrla contribuir
a dilucidar el controvertido tema de diferenciar el envejecimien
to normal del envejecimiento pato!Ogico en 10 cognitivo y en 10
emocional.
Un ejemplo puede contribuir a explicar el enfoque. Se
sabe que determinados puntajes en las dimensiones medidas por
el EPQ-R (9) anticipan rendimientos cognitivos.(35) Los extra
vertidos son mas sociables y mas disrraibles y tienen una actitud
diferente ante la vida. Por su parte, un elevado neuroticismo parece
infiuir de manera negativa sobre el procesamiento de informacion.
Una prediccion razonable supondrla que los ancianos con alto
neuroticismo deberlan tener menos capacidad de orientacion e in
formacion. Un resultado opuesto a 10 esperado (28) puede deberse
a interacciones con otros facto res: el mismo estudio, aisladamente,
encuentra que el psicoticismo afecta los rendimientos, 0 bien al
hecho de que esta muestra en particular consistio de pacientes con
depresion y ansiedad.
Numerosas infiuencias sobre los comportamientos medibles
se frasean convencionalmente en terminos inadecuados para fines
cientificos, 10 cual contribuye a hacer aun mas confusa la separa
cion de las infiuencias causales. As. por ejemplo, demostrar que el
conservadurismo medido en una poblacion de 30.000 responden
tes por correo de la escala de WnSON-PAlTERSON se incrementa
144
rapidamente durante la quinta decada de vida, (39) hallazgo que

fortalece la observad6n comun, no es fadl de armonizar con los
determinantes biologicos del psicoticismo 0 de la extraversion.
Por derto son posibles explicadones ad-hoc 0 relaciones con otras
variables. Una dificultad no menor es el efecto de cohorte, debido
no a la edad cronol6gica por S1 misma sino al "Zeitgeist!' 0 los tiem
pos que vive un grupo. No es, obviamente, igual vivir la quinta
decada de la vida en medio de la Guerra Fda que en tiempos de la
atomizacion de Yugoslavia y el derrumbe del imperio sovietico.
Las finalidades de un estudio diacronico suelen ser anticipar
cambios en estilos de vida, actitudes, capacidades y morbilidad
a fin de promover 10 que mejora e inhibir 0 contrarrestar 10 que
reduce la calidad de la vida. Una adecuada "gerogogia", una ense
fianza para la vejez, debe tomar en consideraci6n tanto factores
"macro" debidos a la sociedad y la cultura como factores "micro"
debidos a los procesos explicables bioquimica y fisiol6gicamente.
(22) Entre estos debe considerarse la personalidad conceptualizada
biol6gicamente. Aunque no es la unica forma de conceptualizarla,
como sistema abstracto de articulaci6n entre variables, provee un
marco 0 malIa (el temino ingles "grid' capta la idea) en el cual
formular interrelaciones de medidas y un medio para proponer
hipotesis disposicionales y predictivas. Un ejemplo interesante
por sus implicaciones sanitarias 10 provee Pritchard. Sus estudios
Ie conducen a proponer que los fumadores, especialmente los ex
cesivos, exhiben altos puntajes en Psicoticismo (P). Esta relacion
antecede al comienzo del habito y seda constirucional. Como los
altos puntajes del P se asocian a baja actividad serotoninergica
y como la nicotina parece estimularla, la hipotesis mas simple
sugire que los fumadores, al buscar los efectos de la nicotina, 10
que hacen es estimlar su sistema serotoninergico y de ese modo
regular las tendencias impulsivas asociadas a su baja actividad. (34)
Nuestros propios esrudios sugieren que la conducta suicida esci
asociada a altos niveles de Psicoticismo. Especialmente interesante
resulta para el presente argumento la asociad6n entre P y numero
de intentos suicidas por 10 que pudiera indicar de impulsividad.
(10, 26) Ejemplos en los cuales la conceptualizadon en terminos
de personalidad brinda un "medio" para construir hip6tesis rela
donales de derto valor heurlstico pueden encontrarse tam bien en
el ambito de las determinadones neuropsicologicas y anatomicas,
(3,6,8, 16,25) como asimismo en relacion a comportamientos
espedficos. (36) Aunque muchas predicciones pueden no con
firmarse, el potencial ofrecido por la personalidad, concebida
como constructo integrador, es apropiado para plantear preguntas
relativas a los cam bios diacronicos y por ende a los estudios sobre
edad y envejedmiento.
La contribucion de la Psicofisiologia
Una adecuada psicofisiologfa del envejedmiento se consti

tuye con indicadores de diferente complejidad y metodo de obten
cion. Sin duda, no solo yuxtaponiendo informaciones fisiologicas
y psicomerricas sino construyendo terminos mediadores de valor
descriptivo, predictivo y heurfstico. Uno de tales conceptos -tal es
el enfasis de este trabaja-- es personalidad. La especificacion mas
utH -pues utilidad es el verdadero valor de una teorfa- con
sidera sin duda una integracion en la pr:ictica a veces irrealizable.
No es posible examinar a un individuo con todos los metodos
diponibles, en todas las condiciones aconsejables y bajo todas las
demandas de rendimiento imaginables. Tanto el clfnico como el
planificador deben actuar sobre la base de informaciones parciales.
Lo fragmentario de los datos reales no debe ser 6bice, sin embargo,
para que ellos deriven del conocimiento, esto es, de informacion
articulada en tomo a ideas teoricas, que son ideas sin una inmediata
vinculacion a la pnktica. En tal sentido, el constructo persona
lidad escl. desligado de cualquier forma concreta de evaluacion 0
medicion y en tal sentido es abstracto. No es un ptoducto de la
observacion: sirve para articular y generar observaciones.
146
La coalescencia entre este sistema de conceptos y una pers
pectiva aparentemente tan fluida como la representada por los
estudios de la cognicion y sus modificaciones en el transcurso de la
vida es un interesante desaHo para la indagacion psicofisiologica. Se
trata de armonizar las perspectivas escltica y dinamica en el estudio
del comportamiento a traves de adecuados procedimientos para
obtener y para integrar datos. Interesan no solamente estos, pues
son ejemplos, sino la mecanica del discurso dendfico que los crea
y los pone a disposicion de aplicadones en diversos contextos. No
esta ausente, a veces, una derta connotadon moral, inevitable aim
en la mas impersonal de las perspectivas (24).
Como se ha seiialado en otros sitios, la perspectiva sustentada
en y por nuestros estudios supone metodicas que permitan inves
tigar procesos fisiologicos y psicologicos en condiciones relevantes
para los sujetos investigados y significativas desde el punto de vista
teorico. Subyace a ella la certidumbre de que algunos indicadores
electrofisiologicos de la funcion del sistema nervioso, bajo condi
ciones apropiadas, pueden brindar informacion complementaria
a la obtenida mediante pruebas psicometricas, entrevistas clinicas
o evaluaciones sociomedicas. (12,14,15,17,19,29) En el caso
del envejecimiento, la mayor parte de los esrudios neurologicos
y psicologicos se centra en el deterioro cognitivo, sin duda por
las implicaciones sociales y economicas derivadas de la mayor ex
pectativa de vida de la poblacion, de los desvastadores efectos de
la enfermedad de Alzheimer y otras formas de demencia y de los
interesantes model os que estas enfermedades ofrecen para com
prender los procesos cognitivos en sistemas naturales y artificiales.
Abundantes estudios documentan la objetivadon del deterioro
cognitivo a traves de indicadores electrocorticales, espedalmente
potendales cerebrales de latenda larga como la familia de ondas
conocida como "P300". (11, 18,30,32,38) Cualquier ingenua
aplicacion de los indicadores electrocorticales como simple signo
diagnostico tropieza con una dificultad esencial. Se trata del resul
tado, complejo, de numerosos procesos y operaciones del sistema
nervioso. Son la "via final comun" de numerosas influencias, se
parar las cuales es materia de cuidadosos diseiios experimentales y
de muestras de sujetos y de operaciones de medicion homogeneas
en aspectos relevantes. No es de extraiiar que pueda evidenciarse,
para los mismos indicadores, complejas relaciones con constructos
asodados a la teorfa de la personalidad (33) y que una interpreta
cion global sea diffcil de proponer.
En realidad, muchos conceptos que psicometrica y clini
camente pueden parecer segregables fisiologicamente pueden no
serlo. Lo inverso puede ser tambien el caso. Si a ello se agrega la
contribucion de la variable edad cronologica, que puede afectar
diversamente a diversos indicadores, el programa de trabajo se
complica. De allf la necesidad de separar, primero, la influencia
del factor personalidad, luego, la contribucion del factor tiempo 0
edad y finalmente, el impacto del desafio funcional que evidenda
el deterioro cognitivo. Parte de nuestro trabajo en los ultimos aiios
se dirige a una indagacion anaHtica de cada uno de estos aspectos
mediante recursos metodicos apropiados a las preguntas concre
tas. (1, 4, 5, 7, 20, 23) Emerge de tales estudios, entre otras, la
proposicion de que los terminos usados para describir, predecir y
explicar el comportamiento no son ni fisiologicos ni psicologicos.
Tales con textos son marco de referenda dentro de los cuales aludir
a aquello designado por los constructos dentfficos. Por e;emplo,
podemos hablar de "hemisfiricidatl' para agrupar, con cierto or
den y sentido conductuales, aquellos estudios neuropsicologicos
sobre asimetrfa hemisferica que tienen relevancia para psicologos
y psiquiatras. (21)
Ello significa reconocer el papel "catalizador" que ellenguaje
adquiere para la praxis de las ciencias de la conducta al estimular
la generacion de nuevos campos de investigadon.
148
Psicogerontologia: las preguntas
Reconocer y considerar la influencia de la individualidad en

los procesos diacronicos es tarea para una renovadora concepcion
disciplinaria. Asombrosamente, los factores individuales suelen
reducirse en la argumentacion a un simple termino de variabilidad
poblacional. Es verdad que una perspectiva puramente idiogra
fica podria terminar en una esteril casuistica pero tambien 10 es
que existen poderosas herramientas conceptuales para abordarla
sin renunciar a enunciados generales. Entre tales herramientas se
encuentra el constructo personalidad, en la forma psicofisiologica
reseiiada aqui. Mis que un conjunto de datos y estudios, la pro
puesta de este trabajo es incluir en todo estudio una consideracion
de este factor, con las metodicas mas fertHes y confiables. Incluso
nociones tales como deterioro cognitivo y trastorno organico cere
bral dependen, para su correcta operacionalizacion y comprension,
de adecuados limites brindados por una razonada consideracion de
las diferencias individuales, tal y como ellas son conceptualizadas
actualmente.
.~
J3
149
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i
)
j
i
154
catorce
Psicogeriatrla:Principios de Evaluacion
y Cuadros Clinicos Frecuentes71
El campo de la psicogeriatda
Bajo cualquier definicion de ancianidad, las personas ma

yores con trastornos mentales y del comportamiento constituyen
una proporcion importante del total. No menos del 12% de la
poblacion ambulatoria, un 40 a 50% de los adultos mayo res
hospitalizados en servicios medicos generales y entre un 70-80%
de aquellos que residen en asilos (SPAR y LA RUE, 1990).
Los trastornos mentales y del comportamiento en los an
cianos se presentan generalmente asociados a orras condiciones
patologicas. De alii que en todo proceso de diagnostico y trata
miento, el tema de la comorbilidad deba ser tenido presente. Ello
influye en la naturaleza de los sfntomas que se registran, ya que
la patologia multiple puede modificar la semiologia de cuadros
habituales en otras etapas de la vida, y tambien en los esquemas
terapeuticos, ya que trasrornos en diversos sistemas organicos
pueden indudr menor tolerancia a medicamentos, tiempos de
latencia y de eliminacion diferentes de los usuales y biodisponi
bilidad modificada.
Aunque en la edad avanzada pueden observarse practica
mente todos los trasrornos psiquiatricos, ya sea porque se inician
en ella 0 porque preexisten, hay algunos cuadros cHnicos mas
frecuentes. Los trastornos cognitivos y los afectivos se encuentran
entre los de mayor prevalencia.
71 Apuntes para estudiantes de medicina.
155
El documento de consenso de la Division de Salud mental

y Prevencion del Abuso de Substancias de la Organizacion Mun
dial de la Salud (WHO, 1996) destaca que la especialidad de la
psicogeriatela se caracteriza por "su orientacion hacia fa comunidad
y el abordaje multidisciplinario de fa evaluacion, el diagnostico y el
tratamiento ".(p.2) Esta definicion debe ser considerada celtica
mente, toda vez que la situacion de los adultos mayores en los
sistemas de cuidado de la salud no depende, en la mayoela de los
casos, de planificaciones cuidadosas y poliricas expHcitas, sino del
contexto economico, social y cultural. "EI cuidado de los ancianos
tambien ha variado segu.n el modo en que fa responsabilidad se ha
compartico entre los servicios sanitarios, sociales y el sistema privado"
(GODBER, 1986).
EI punto imponante es que la psicogeriatrfa, necesariamente,
debe considerar una amplia variedad de aspectos heterogeneos,
incluyendo las panicularidades del medio social en que se pracrica.
Podela indicarse, ademas, que en la edad avanzada la distincion
entre "salud general", "salud mental" y "calidad de vida" es parri
cularmente diHcil de establecer.
Evaluacion psicogerhitrica
Fundamentos
En pocas areas es mas necesario que en la psicogeriatela

distinguir entre la demanda real de la pobladon y la ofena de
servicios, sean estos de diagnostico, de apoyo, de intervencion 0
de acompanamiento.
Desde el punto de vista practico, es uti! distinguir entre
diagnostico tecnico (disease, habitualmente con ayuda de algun
sistema de codificadon estandarizado), apreciaciOn personal
(illness, como sensacion subjetiva) y evaluacion social (sickness,
como juicio dado por los grupos primarios y secundarios de
referenda).
156
Para el primer nivel, se dispone de sistemas diagnosticos

internacionales, de los cuales los mas empleados son DSM-IV y
CIE-I0, ademas de numerosos instrumentos espedficos para la
evaluacion del deterioro cognitivo, los trastornos afectivos y otros
padecimientos.
La evaluacion del impacto personal puede lograrse a traves
de esca1as que evaluan eI menoscabo (impairment), la discapacidad
(disability) 0 la minusvalia (handicap), adecuadamente estandari
zadas.
El menoscabo alude a la limitacion transitoria y eventual
mente reversible para la realizacion de una tarea socialmente espe
rable que no afecta seriamente la adopcion de un papel social. La
discapacidad es una limitacion compensable mediante adecuadas
medidas exteriores al punto que no altera significativamente, aun
que SI notoriamente, el desempefto de un papel socialmente valido.
La minusvalia como limitacion irreversible requiere compensacion
total 0 parcial, sin la cual es imposible eI desempefto de un papel
social. Espedficamente en relacion con la discapacidad psiquatrica,
puede emplearse el instrumento de la Organizacion Mundial de
la Salud, (WHO/DAS, 1988) que ha sufrido diversas revisiones
y modificaciones.
En relacion a la "calidad de vida", se trata esendalmente
de la percepcion que, el propio sujeto tiene de la totalidad de su
existencia, sus reladones sociales, el apoyo real 0 potencial por
parte de otras personas, de creendas y de instituciones. Si en
la evaluacion del menoscabo, la discapacidad y la minusvalia se
mezc1an elementos subjetivos y objetivos, los instrumentos para
evaluar ca1idad de vida deben intentar aproximarse a la dimension
subjetiva. A menudo se distingue entre una ca1idad de vida general,
reladonada con el ambiente en que se vive, y una ca1idad de vida
relacionada con la salud, que se conforma sobre la base del grado
de bienestar experimentado, la sensacion de estar en posesion de
destrezas y capacidades y la percepcion de salud corporal. La mayor
parte de los instrumentos son multidimensionales (por ejemplo,
SF-36, WHOQOL), pero no todos incluyen aspectos relaciona
dos con la espiritualidad y las creencias, aspecto relevante porque
incide sobre las expectativas del individuo en relacion a su salud
y su eventual resignacion ante las limitaciones (por ejemplo, las
debidas a la edad 0 la enfermedad). Hay relativo consenso en que
este aspecto subjetivo del impacto personal requiere una evaluacion
emp.hica ademas de apropiados cuestionarios psicometricamente
validados.
El aspecto propiamente social del diagnostico incluye a su
vez dos evaluaciones diferentes. Por una parte, la apreciacion del
propio individuo respecto del "apoyo social" y su integracion a
la vida comunitaria. Hay numerosos instrumentos, yes notable
la eficacia de algunos tan sencillos como el de SARASON, que eva
lua el apoyo en base ados numeros, el de las personas a quienes
se podrfa recurrir en caso de necesidad y el del grado en que se
podria depender de una 0 de todas. Este instrumento, integrado
a una bJ.teria de informaciones objetivas y subjetivas, brinda in
formacion con valor predictivo en muchas areas, por ejemplo, en
la suicidalidad.
En segundo lugar, una buena informacion --especialmente
en el caso del paciente anoso incompetente- debe basarse en da
tos provenientes de otras personas: as!, los "otros significativos"
en la vida de una persona, los miembros de sus grupos primarios
(familiares, amigos intimos) y secundarios (relaciones laborales,
contactos sociales ocasionales) pueden aportar insustituibles ele
mentos para el diagnostico, el pronostico y la intervencion.
En psicogeriatria debe hacerse un uso extenso, pero juicioso,
de los datos objetivos registrables y de la disparidad entre ellos y 10
que informan el paciente 0 su drculo. En esta edad de la vida, espe
cialmente en las sociedades occidentales, la queja no seftala siempre
una alteracion 0 limitacion objetivas y puede ser expresion del deseo
de contacto y comunicacion 0 servir para Hamar la atencion. Un
anciano que frecuentemente se queja de insomnio, por ejemplo,
puede omitir indicar que duerme un par de horas durante el dia,
158
o aquel que sefiala que es incapaz de orientarse puede sin embargo

recorrer con tranquilidad y seguridad el trayecto hasta el quiosco
de diarios. De esta forma, a menudo se comprueba que el grade
de dependencia 0 limitacion real es menor que el informado.
En sintesis, la evaluacion debe tomar en cuenta tanto el
punto de vista profesional como el de los usuarios y su grupo
social, como asimismo la informacion objetiva disponible (VIDAL
et ai., 1995).
Heterogeneidad del proceso de envejecer
Aunque se empleen todos los recursos metodicos y concep

tuales de una medicina basada en evidencias, hay que reconocer
-y recordar- que las transiciones vitales son fundamental mente
biograficas y no solo biologicas.
Esta afirmacion indica que las personas envejecen en forma
diferente y que por ende la morbilidad esta de antemano cualificada
por una historia de significaciones, personal e irrepetible, que obliga
a una reconstruccion cuidadosa de los factore de predisposicion
o de proteccion a ciertos tipos de manifestaciones sintomaticas.
Las "trayectorias de envejecimiento" se confunden as! con las
"trayectorias de enfermedad" clando origen a una multiplicidad de
patrones complejos que dificultan establecer adecuados indices de
sensibiliclad y precision de las medidas diagnosticas. Debe esperarse
una mayor variabilidad en las mediciones en un grupo de ancianos
que en un grupo de jovenes.
Complica el problema de los margenes de "normalidad"
la forma en que se construyen estos. Si se realizan estudios po
blacionales amplios con grupos de diversas eclades y se analiza el
rendimiento intelectual, se observa un decaimiento progresivo a
partir de la tercera decada de la vida. Si en cambio las medidones
se realizan longitudinal mente, estudiando en forma prospectiva
a los mismos sujetos, el decaimiento es menor. Este es un efecto
159
muestral no dificil de explicar recurriendo al efecto de cohone ya

la variabilidad propia de muestras que induyen sujetos afectados
por diversas dolencias no detectadas. Este dato indica que hay clena
estabilidad individual en los rendimientos y que el mejor control
de un sujeto es el mismo u otros de su cohorte.
A pesar de esta cautela, se sabe de la "direccion" de los cam
bios en varias destrezas intelectuales. Por ejemplo, la inteligencia
"cristalizada" (capacidad para definir y usar palabras, riqueza de
vocabulario, acceso a informacion general y razonamiento practico
y social, no deberia afectarse demasiado en ausencia de trastorno,
induso en edad avanzada. La inteligencia "8uida" en cambio, la
posibilidad de descubrir noveles combinaciones de objetos y datos,
completar historias incompletas, modificar informacion recibida,
sufre dedinacion a partir de la quinta decada. La atencion com
pleja y la capacidad de atender simulclneamente a varias Fuentes
de informacion decrece. La 8uidez del discurso --diferente del
empleo de palabras aisladas- puede disminuir, dependiendo de
la demanda y el tipo de entrenamiento. El "tiempo de registro"
en la memoria sensorial se aumenta, 10 que obliga a invertir mas
tiempo en la inspeccion de objetos desconocidos. Tambien se
afecta mas la memoria reciente que la memoria de largo plazo.
La orientacion topografica es esperable que disminuya mas rap i
damente que la capacidad de copiar modelos en 10 que respecta
a habilidades visuoespaciales. Del mismo modo, la tendencia es a
un mayor deterioro del razonamiento abstracto que del concreto
y pr:ictico.
Se trata, naturalmente, de "tendencias" evidenciadas empi
ricamente, que no predicen con exactitud el rendimiento de un
individuo especifico, en el cuaJ intervienen otros facto res.
Con respecto a los rasgos estables de personalidad, es ne
cesario indicar que su "estabilidad" depende del modo en que se
construyan los instrumentos de medicion. Obviando este factor, se
observa que algunos rasgos permanecen estables para un individuo
dentro de su grupo. Mas importante que los puntajes en dimensio
160
nes de personalidad es la relativa "saliencia" 0 importancia de un
rasgo en el conjunto de los atributos de un individuo. Es previsible
que factores de tipo temperamental como nivel basico de actividad,
estilo de procesamiento cognitivo y modo de autopresentacion per
manezcan mas constantes que otros mas influidos por el ambiente
social, como expresion de afectividad y manifestacion de ideaciones
agresivas. Con algunos instrumentos (por ejemplo, el EPQ-R) se
observa una tendencia a menores puntajes de Extraversion con la
edad, 10 que tiene varias interpretaciones.
El "reloj social" de cada comunidad sefiala la "propiedad" de
los comportamientos segtin la edad, en interaccion con la posicion
social y familiar. Asf, tendencias que no fueron manifiestas en otras
etapas pueden aflorar en la ancianidad debido a disminucion de la
capacidad de inhibir algunos componamientos. Otras son impues
tas por la comunidad, que aprueba 0 sanciona ciertas conductas
en los ancianos. La tesis de que existen "etapas" y "transiciones"
ordenadas, con tareas espedficas para cada una, dene mas base
'~I11'u. ..........'"m,,;,,;,'!"d
"'" 1.- u.
!.A \.-1 " J. .......
"u'-" .....",1 de"'"
soc' 1 'i
~.f.. ........ .1..1. "'"
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.,a.L .... v-.t. . ,'",J ~gl"" u\..-u
v Y"..1......
VLV \"'V)
,LJ .....
ser contemplada criticamente (ERIKSON, 1950).

Desde el punto de vista practico, los caracteres individua
les escin sometidos a cierta estabilidad y a cierta variabilidad. La
primera depende de facto res geneticos, ambientales y de cohone.
La segunda depende de normatividad social, de modificaciones
fisiologicas debidas a la edad, experiencias personales 0 grupales e
influencia de trastornos generales. La recoleccion de informacion
sobre el "pasado" de una persona es importante para el diagnos
tico, el pronostico y el tratamiento. Asf, alguien con prominente
"emocionalidad negativa" desde su juventud (evidenciada, entre
otros, por alto puntaje en "neurotidsmo") tendra manifestaciones
sintomaticas mas prominentes que otras personas en igualdad de
condiciones. Atribuir la "quejumbrosidad" solo ala edad es un
procederinadecuado.
161
CUADROS CLINICOS FRECUENTES
Demencia y delirium
Esni afectada especialmente la memoria. Para el diagnostico

de demenda debe evidenciarse ademas alguna de las siguientes
alteradones cognoscitivas: afasia, apraxia, agnosia 0 dificultad
de capacidades constructivas 0 de ejecudon. Para diagnosticar
delirium debe coexistir una alteracion atencional. Los sintomas
de la demencia son relativamente estables en tanto la fluctuacion
es tfpica del delirium.
Ambos trastornos -demenda y delirium- pueden coexis
tiro No son necesarios los criterios de progresion y de irreversibi
lidad para el diagnostico de demencia.
Puede existir trastorno amnesico, sin otra especificacion
o debido a condiciones medicasj sin otros sfntomas y signos, no
permite diagnosticar demenda. Otros diagnosticos diferendales
son el trastorno depresivo mayor, la esquizofrenia, los trastornos
inducidos por substancias, la simulacion y el trastorno ficticio
(no deliberado).
El diagnostico espedfico de demencia se completa con una
etiologfa presunta. Puede hablarse de trasrornos primarios, propios
de procesos cerebrales, 0 secundarios, por impacro cerebral de otros
trastornos 0 de substancias.
Mas frecuente es distinguir entre demencia tipo Alzheimer
y demencia vascular, con grados variables de superposicion. CIE
10 y DSM-IV si bien coinciden en los criterios basicos, presentan
diferencias en el numero de cuadros cHnicos que incluyen y las
precisiones sobre duracion, intensidad y amplitud de los sintomas.
No debe olvidarse que la primera es una "familia" de instrumen
ros (CIE-lO para uso clinico, para investigacion, para la atencion
primaria y version triaxial) y que hay diferencias entre las distintas
modalidades de presentacion en los criterios diagnosticos. Para un
analisis de ambos sistemas y de otros, vease LoLAS et al., 1997.
162
La historia cHnica es el principal instrumenro diagn6stico.
Especial atenci6n debe prestarse at curso temporal de las quejas y
a su relaci6n con pro babies etiologfas traum,hicas 0 t6xicas. Debe
complementarse con un examen sistematico del estado mental,
presentad6n personal y datos previos, documentales, anecd6ticos
y personales.
Los instrumentos psicometricos estandarizados no s610
sirven para el diagn6stico. Brindan la oportunidad de establecer
una "linea base" de comparaci6n para futuras evaluaciones. Hay
algunos como e1 Mini Mental State Exam, el Information Me
mory Concentration Test y la Mattis Dementia Rating Scale, que
orientan sobre la necesidad de emplear pruebas neuropsicol6gicas
mas complejas. Algunas escalas se han disefiado para su empleo por
otras personas, familiares 0 cuidadores: Blessed Dementia Index,
Instrumental Activities of Daily Living Measure.
Las exploraciones de laboratorio incluyen hemograma y
electrolitos, pruebas de funci6n tiroidea, detecci6n de anticerpos
de sifilis y HIV, niveles de vitamina B 12 Yacido f6lico, examen de
orina, electrocardiograma y radiografla de t6rax. Con mayor espe
dfiddad, tomografla axial computarizada (descarta masas y lesiones
intracraneanas), resonancia nuclear magnetica (isquemia, infarto,
lesiones subcorticales y troncales), electroencefalograma simple y
cartografla cerebral, potencial evocado, puncion lumbar.
La evaluad6n neuropsico16gica avanzada debe ser realizada
por especialistas (WAIS-R, WMS-R, Boston N aming Test, Trail
Making Test, Luria-Nebraska, Controlled Word Association
i
Test, entre otras pruebas). Su indicaci6n depende de las hip6tesis
diagn6sticas sobre etiologfa y gravedad del trastorno.
En el caso del delirium, 10 abrupto de su aparici6n y su fre
cuente asociacion con causas organicas son las dos caracterfsticas
mas destacadas. La clarificadon etiologica debe incluir descartar
trastornos del sistema nervioso, ingestion de substancias y enfer
medades sistemicas, especialmente infecdones (del tracto geni
tourinario, muy frecuentes causas), ademas de condiciones tales
163
como albumina plasmatica baja y proteinuria. Ocasionalmente,

una demencia puede presentarse como delirium.
Transtornos afectivos
La depresi6n mayor, presente en alrededor de un 30% de

los pacientes aiiosos con enfermedades medicas, aparece en los
ancianos con un predominio relativo de quejas somaticas, dificulta
des de concentraci6n y memoria y reduccion de energia por sobre
culpa y autoestima disminuida. Su deteccion puede dificultarse
debido a la semejanza de algunos sfntomas a quejas frecuentes
en los ancianos, tales como trastornos del sueiio, reduccion del
apetito, fatiga, desconcentracion. Hay que descartar en todos los
casos duelos y penas de causa explicable.
A veces, se tiene antecedentes de trastorno del animo y la
secuencia de aparicion de los sfntomas progresa desde los mas
"afectivos" hasta los mas "psicoticos" (delusiones, aludnaciones,
conductas anomalas). Esos casos son relativamente mas aborda
bles que otros en los cuales los sintomas afectivos no aparecen al
comienzo y la primera manifestacion puede ser una retraimiento
casi catatonico 0 descuido abrumador de preocupadones funda
mentales (comida, aseo, presentacion).
A menudo, predomina la sintomatologfa somatica bajo la
forma de depresi6n "enmascarada". Sude existir dificultad para
discernir entre un sfndrome de trastorno cognitivo y una "pseudo
demencia" depresiva, cuya historia suele ser mas breve, su comienzo
mas datable, su progreso ripido, su presentacion personal de sfnto
mas mas florida y detallada, a veces con acompaiiamiento emocional,
con una conducta que en otros aspectos no deja entrever trastorno,
sin exacerbacion nocturna; en los examenes, el pseudodemente de
presivo apenas intenta responder y su rendimiento es inconsistente,
con "lagunas" espedficas de memoria. Aunque estas indicadones
164
diferenciales ayudan, es evidente que se trata de un problema diag
nostico importante, por sus implicaciones terapeuticas.
Puede presentarse el trastorno afectivo mayor como anorexia
profunda y regresion conductual.
AI igual que en los trastornos cognitivos, los examenes de
laboratorio y las pruebas psicometricas no solo apoyan el diag
nostico sino sirven ademas para establecer una "linea base" que
permita seguir la evolucion, confirmar el pronostico, evidenciar la
influencia del tratamiento y calificar la remision. Tanto la ptueba
de supresion con dexametasona y la ptueba de TRH son menos
exactas en los ancianos, con elevado numero de falsos positivos y
negativos. EI electroencefalograma de suefio mantiene su utilidad
con aumento del porcentaje de suefio REM, menor latencia REM
y mayor densidad de movimientos oculares fasicos en los ancianos
deprimidos.
Entre las pruebas psicometricas, las mas empleadas son
Beck Depression Inventory, Hamilton Rating Scale for Depression y
Geriatric Depression Scale, esta {tltima mas sencilla para person:l<i
muy ancianas.
El trastorno bipolar tiene raramente una presentacion inicial
manfaca 0 hipomanfaca despues de los 65 mos. Cuando aparece, la
euforia es menos comun que la irritabilidad, el contenido delusio
nal paranoideo es mas comun que la grandiosidad y los espisodios
son mas largos. Como en otros grupos etarios, alrededor de un
10% de individuos diagnosticados de trastorno depresivo mayor
terminan recibiendo el diagnostico de trastorno bipolar.
En los ancianos puede verse un trastorno afectivo mixto,
que combina aspectos maniacos y depresivos, con agitacion psi
comotora, fuga de ideas, insomnio y anorexia. La catalogacion
final debe cefiirse a los estandares del instrumento escogido para
la rotulacion. (CIE-1O 0 DSM-IV)
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7a ed.1991.
LOLAS, F., MARTIN-JAD,E., VIDAL,G., Sistemas diagnosticos en

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VIDAL, G., ALARC6N, R., LOLAS, F., Enciclopedia Iberoamericana

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1995.
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WHO. Psychiatry of the elderly. A consensus statement. Division

of Mental health and Prevention of Substance Abuse, World
Health Organization, Ginebra.1996.
166
quince
Futuro de la Vejez y Vejez del Futuro:
Una ReHexion Bioetica72
Observaci6n preliminar
El discurso sobre la vejez, al volverse tecnico, se externaliza
y desvincula de quienes 10 formulan. 1.0 propio que acontece con
otras realidads del mundo vital que se transforman en "objetos"
cientificos. Esta "cosificacion" sirve de antidoto a las angustias
que evoca y a las responsabilidades personales que conjura. Releva
a los individuos "no expertos" de una participacion activa en su
formulacion y reflexion, toda vez que siendo terna de especialistas,
a ellos compete decir la primera y la ultima palabra.
Si algo destaca la emergencia del discurso bioetico es la
horizontalizacion de los discursos tecnicos y la legitimacion de
modos de decir y hacer que hubieran sido heterodoxos hace algun
tiempo. T ambien, es necesario rescatar las perdidas dimensiones
de la cultura propia y las tremulaciones de la interioridad per
sonal para alcanzar una descripci6n que se aproxime a 10 que la
vida no reducida a teorfa ofrece. El ejercicio que aqui se ofrece es
un aporte en el "registro" de 10 bioetico mas como postura que
como disciplina.
Sentido y significado de la vejez
La vejez, como estadio vital, y el envejecimiento, como

proceso, no son meras determinaciones biologicas. Son parte de
la vida humana y por ello mas biografia que biologia.
12 Texto modificado de la Conferencia pronunciada en el Seminario 'Politicas y
Programas de Atencion a los Ancianos en Cuatro Paises de America Latina", organizado
por la Universidad de Chile y Organizacion Panamericana de la Salud.
En cuanto a tales, procede indagar por su sentido y su
significado.
De todas las preguntas que puede hacerse sobre las edades
del hombre y la mujer, ninguna permanece mas oculta que la
que interroga por el significado. No es, por de pronto, pregunta
cientifica, toda vez que las ciencias contemporaneas expresamente
renuncian a ella. Quienes la formulan arriesgan el anatema del
diletanttismo.
Y, sin embargo, las ciencias sociales, las "nuevas humani
dades", tienen el deber de formularla. Aunque no fuera posible
responderla, deben indagar por las condiciones de posibilidad de
una respuesta.
EI sentido es una suerte de percepcion interior, decantada en
las personales tradiciones, conceptos, creencias e ideas. La propia
vida cobra sentido cuando aparece alentada por un proposito,
enraizada a una trayectoria, cohesionada por ideales y esperanzas.
De alli procede la coherencia de la vida individual cuya plenitud
se reconoce en el caracter uno tenore, unico, irrepetible, rotundo,
con que se nos aparecen los ancianos y ancianas dignos y sabios.
EI significado es la atribucion valorica que la sociedad otorga
a la vejez y al envejecimiento. El imaginario social constcuye, des
contcuye y reconstruye los modos de ser, las expectativas, las obli
gaciones, los deberes y los derechos. EI significado se enlaza con los
sistemas normativos que rigen los comportamientos individuales y
grupales, con las meraforas que ayudan a explicarlos y predecirlos,
con la urdimbre creencial de la sociedad en que se vive.
EI discurso publico sobre el envejecimiento y la vejez se cons
tcuye sobre antinomias y paradojas. Se dice respetar a los ancianos,
mas no se les ama. Se defienden sus derechos, mas no el derecho
a expresar cuales son tales derechos. Se reconoce la solidaridad
como fundamento de las acciones que habcin de favorecerles, mas
se la niega f:icticamente. Hay, en suma, una tension -tension
ecica- entre 10 individual y 10 societario, entre el sentido y el
significado. A veces, esta tension bordea la discordancia.
168
A envejecer, como a morir, solo se aprende individualmen
teo Como el talento, la vida autentica y personal se cultiva en la
soledad. Es por ello diBcil aceptar la idea de un consenso politico
sobre 10 que es mejor y 10 que es peor para la vejez en general.
La heterogeneidad de ser viejo es como la heterogeneidad de ser
hombre, 0 mujer, 0 nmo. Mientras mas aiios se vive, mas diversidad
existe. Y mientras mas diversidad, menores posibilidades de que
10 bueno para algunos 10 sea para todos. La gerogogfa, aprender
a envejecer, riene como primera enseiianza moral defender el
senrido personal, respetar la autonomia y salvaguardar la dignidad
individual. (3) La propiedad de una politica para la ancianidad
debiera verse en que, proveyendo oportunidades justas, no caiga
en el paternalismo, que es beneficenda sin autonomia. Hacer el
bien, bandera de todo credo que busca proselitos, suele confundirse
a veces con autodemostrarnos cum buenos somos.
No es que 10 caritativo, rectamente entendido, deba estar
ausente de una reflexion etica sobre el envejecimiento y la vejez.
Mas la exigencia de un discurso critico, no dogmatico ni sentimen
tal, es 1a que debe guiarnos para examinar, entre otros, ese curioso
sintagma tecnocratico -"ca1idad de vida"- que en su polisemia
ineluye sin duda la perspectiva del "usuario", del "eliente", del que
puede decidir, valorar y juzgar. De quien, no siendo tecnico ni
expeno ni profesional, sabe que es su vida la vivida, su derecho el
conculcado, su sodedad la que acepta 0 rechaza.
Vejez, como juventud, como niiiez, como femineidad, como
masculinidad, es un constructo social. No tan nuevo como niiiez,
que apenas si data de este siglo, ni tan antiguo como divinidad, que
parece haber estado siempre, pero de razonable madurez. Cobra
significado y sentido en la perspectiva de una metafora global.
Puede ser, por ejemplo, etapa en un proceso, y asi han querido
entenderlo los teoricos del delo vital: como etapa, tal vez termi
nal, de un cicio que va recorriendo el espectro de tareas, deberes,
rea1idades y desaflos, ritos de pasaje y crisis. (66,65) Puede ser, por
otra pane, infirmitas, perdida de firmeza y por ende, enfermedad.
Llegar a viejo puede ser un venir a menos, un decaer inexorable y
abrumador, que debe ignorarsey ojala pudiera evitarse.(62) Tam
bien puede ser desvinculacion progresiva, gradual y esperable. 0,
en plan de modernizar la vejez, puede ser "nueva vida para viejos
anos", juventUd de segunda mano, recomienzo permanente en el
optimismo de los maduros recursosJ3
Ninguno de estos modelos de significado y sentido --cabria
mejor decir, "modelos para"- capta la totalidad de 10 que hoy
significa envejecer. Ni la normativa, a veces artificiosa y siempre
artificial, de las tareas y deberes de cada "etapa vital"; ni la inquie
tante perspectiva de la enfermedad como destino universal; ni la
alegre y bienintencionada negacion de la obsolescencia biologica;
ni, cienamente, lamuda y sorda indiferencia emoliente de los que
conHan que 10 malo pasari a los otros. Por incomodo que sea, la
construccion del sentido y del significado, de 10 individual y 10
societario, pasa por una reHexion crftica. Con critica se quiere
decir no escrita aim, no reducible a normas ni reglamentos, no
subsanable con quejas ni con reproches. Si de algo sirve la reHexion
es precisamente para recordar que los mayores dilemas de la mo
dernidad tecnologica no son resueltos par las tecnologias. Ese es
el pensamiento central de la mentalidad bioetica.
Cabe pues buscar las categorfas para construir sentido y
significado en dimensiones universales de toda experiencia. Y pues
se trata del tiempo, pareciera que la diacronia de pasado, presente
y futuro permitiera inidar la reHexion.
La urdimbre creencial de todas las sodedades emplea con
trastes como recurso explicativo de las regularidades y anomalias
del vivir. No es equivalente una epoca de valorizacion extrema de
la juventud a otra en que el pasado es fuente de toda felicidad.
Aun el "eje utopico" como dimension de anruisis revela que hay
epocas en las cuales las utopias --que son siempre eu-topias, esto
73 El discurso olicial del establishment biomed.ico, inspirado por Ia idea de que negando las
Iimitaciones de ser viejo se aligera eI sentimiento de menoscabo. es naturalmente companido
por Ia industria farmadutica y otras relacionadas con eI bienestar.
170
es, lugares perfectos- estin en el pasado yepocas en las cuales se
las sinla en el futuro. Y aun las hay que las situan en la coetaneidad,
pero en parajes remotos, como fue el caso de las selvas aborfgenes
y los Eldorados miticos de los exploradores, reales e imaginarios, de
las nuevas tierras americanas. De modo que la medfora temporal
suele a veces adquirir cariz espacial.
Parece ser tonalidad presente el desconfiar 0 renegar del
pasado como Fuente de sentido y significado. De cierto, el pasado
aparece como 10 inmodificable por excelencia, que ya no mutad.
mas y del cual se derivan solo inactuales ejemplos 0 virtudes in
comprensibles. Los ancianos com parten con el pasado ese canicter
degradable a mera sombra periclitada, a lealtades subsidiarias cuan
do no ridiculas, a destrezas manifiestamente inutiles. La experiencia
de que suelen algunos hacer afirmacion carece de sentido cuando
poderosas maquinas, armadas de no menos poderosos algoritmos,
pueden hacer en minutos 10 que antes demandaba horas 0 dias.
La cantidad de informaciones que hoy se cree necesario poseer 0
"manejar" no tiene parangon en los conocimientos extensivos del
tiempo historico individual.
Hay dos modos de vinculacion con el pasado, importantes
para entender su papel de Fuente de sentido y significado para
la vejez. El primero es el modo de la memoria. El segundo, el
del recuerdo. Recordar no es 10 mismo que acordarse. Acordarse
afinca en la facultad de la memoria. Pero recordar es un arte. La
memoria es un constituyente, pero no el unico ni el mas decisivo,
del recuerdo. Como dice KIERKEGAARD, la memoria presenta el
acontecimiento para recibir la consagracion del recuerdo (64). La
memoria convoca, el recuerdo evoca. La memoria -sobre todo la
memoria mecinica del computador- es indiferente, neutral, no
selectiva. El recuerdo humano recibe su dignidad de que no es una
simple re-presentacion de particulares detalles sino re-construccion
de contextos y atmosferas que dotan de sentido a tales detalles. Y
tal sentido es, siempre y sin excepcion, un sentido personalisimo,
casi imposible de compartir, ya no se diga de entender por otro.
171
T odo recuerdo tiene algo de secreto y se fragua en la intimidad

erotica del propio vivir.
El pasado individual es un gran dador de sentido en la
medida que se acepte como 10 que es : una narracion de sf mismo
erotizada por el recuerdo. Un anciano podra olvidar sucesos, pero
siempre recordara atmosferas. Su narracion no necesariamente se
compondra de ilaciones logicas 0 exhibira el desarrollo dramatur
gico de los relatos racionalmente estructurados, mas siempre sera
expresion de una intimidad en desarrollo y recaptura gracias al ane
del recuerdo. En la lengua alemana, por ejemplo, "sich erinnem",
recordarse, a1ude a algo as! como "intimizarse" (innen, adentro).
Quien recuerda se mete, literalmente, en S1 mismo. El recuerdo es
una manifestacion de la profundidad cordial del ser humano. El
arte del recuerdo es el arte de reinventar el pasado. 74
El pasado, como dador de significado en el plano societario,
dene una ambigua posicion. Los ancianos, suele aceptarse, han
vivido mas y pueden traer al presente los dones de su experiencia
para edificacion de las generaciones presentes y futuras. Tal es la
argumentacion de CICERON. La vejez como presencia del pasado en
el presente permitiria entender su contribucion como un servicio.
o como un gesto de retribucion por 10 que reciben del presente,
10 que a su vez permitiria fundar en reciprocidad y solidaridad
las relaciones armoniosas entre las generaciones. Mas si el pasado
en cuanto tal ha perdido valor y vigencia, no menos 10 pierden
quienes 10 corporizan 0 rememoran. Pa1abras mas 0 menos, el
pasado como fundamento de significado social para la vejez y el
envejecimiento necesita aun mayor elaboracion. Tal elaboracion,
obviamente, no es necesariamente discursiva ni puede apuntar a
persuadir. Implica descubrir aquellos ocultos engranajes de la vida
colectiva que permiten explicar las preferencias y las antipatfas.
74 No sin raron, creo, llama d Dr. HUEBscHMANN, de Heidelberg, "Erinnerungstherapie" a su

forma personal de psicoterapia. Nude claramente al hecho de que se trafa, como mucnas Otras
formas de psicoterapia, eI pSicoanilisis induido, a una recordaci6n reconstructiva del transcurso
de la propia vida.
172
EI presente como Fuente de significado y sentido exhibe

una relacion casi simetrica con el pasado. Aqui, la consideracion
mayor es aparentar que los viejos son ciudadanos merecedores de
todo respeto, siempre que no graven excesiva 0 innecesariamente la
economia social u obliguen a desmesurados sacrificios. El presente,
al menos 10 que de el se lee en la contemporaneidad europea y
norteamericana, niega todo senti do al ser viejo. Hay denodados
esfuerzos porque no se note que alguien es 0 sera viejo. Como en
el caso de la muerte, la vejez ha sufrido una "tabuizacion" reHeja
da en los giros iruomaticos, en los espectaculos, en la top a, en el
optimismo irracional. El esfuerzo benefactor parece orientarse, en
manos publicas 0 privadas, a "re-utilizar" a los viejos, "re-juvene
cer" sus inquietudes y desvelos, a crear -asi sea con artificio-- una
sensacion de utilidad que las circunstancias a veces niegan.
No obstante eno, el presente es vivido por los ancianos como
epoca de menestetosidad. De suyo es imposible la generalizacion
apresurada, pues ya hemos advertido cuan heterogeneo es el paisaje
de la vejez y el transito del envejecimiento. Mas los testimonios
de grandes hombres y mujeres -grandes por su intelecto, por su
tarea creadora, por sus aportaciones- suelen coincidir en que la
perdida se encuentra entre las percepciones mas frecuentes. 75 Con
la perdida, sus sentimientos acompaftantes: pena, tristeza, desfa
llecimiento, desesperanza, desesperacion. Se pierde, por ejemplo,
inHuencia, poder, ascendiente. No importa cuan alto se haya
estado, siempre habra un venir a menos, un importar algo menos
la opinion pro pia. Se pierde autonomia. Como todo infirmus,
el anciano debe atenerse a las normas de otros, seguir dicterios
ajenos, aprender que las cosas han cambiado. Debe depender de
personas que tienen, a su vez, otras tareas que atender. Se pierde
la compaftfa de las personas, que es depurada en el cedazo de la
verdadera amistad y purificada en el crisol del amor.
7S Observadores tan perspicaces como Santiago RAM6N y CAJA\. en su famoso Iibro "EI mundo
visco a los ocbenta aiios". 0 B.H. SKINNER. en sus escritos autobiograficos. nunca dejan de
agn:gar una nota conmiserativa a sus. por otea parte. satisfechos y mudables recuerdos.
173
La reacci6n es a veces de perplejidad. Otras de negaci6n.

En ocasiones, de dolor. Pero tambien aqul, en el presente, hay
una tensi6n digna de estudio, entre 10 publico y 10 privado, 10
propio y 10 ajeno, 10 social y 10 individuaL Por tener menos vida
por delante, una adecuada gerogogia debiera ser fuente de un
renovado "Carpe diem". La intensidad del "memento mort' de los
mas viejos no tiene parang6n en aquella con que podrIan sentirlo
los mas j6venes, si se les hiciera presente.
El presente de la vejez, hoy, es de crucial imporrancia para
la reflexi6n etica. Nunca antes hubo una coexistencia tan marcada
de personas en las edades extremas de la vida. Aquellas poblaciones
j6venes, como las de America Latina, experimentan ya la paradoja
de la rransid6n demografica. Los muy viejos conviviran con muy
j6venes. EI dialogo transgeneracional asi posibilitado es fuente de
desafios de todo orden: econ6micos, politicos, oragnizacionales,
morales. Los viejos del presente -sobre todo de nuestropresente
latinoamericano- no saben aun como comporrarse. Literalmen
te, como porrarse "con" los otros. Se han encontrado de pronto
con que los viejos, en las pujantes economias libremercadistas, no
tenian un sitio de privilegio que esperara. Por no ser, mayorita
riamente, una fuente de dientelas. Por sobrecargar los sistemas
de cuidado. Por las renuncias que implica desear menos que las
generaciones j6venes.
El futuro como fuente de sentido y significado exige una
postura critica."La sociedad", escribio Edmund BURKE, "es una
asodaci6n no solamente entre quienes esran vivos, sino entre
quienes ya murieron y aquellos que naceran". CALLAHAN destaca,
con aderro, la vocaci6n de servido que los ancianos tienen la
capacidad de exhibir. (20) La sabiduria, como virrud personal, a
nadie puede aprovechar mejor que a quienes poblaran el futuro.
Tendran que agradecer a sus viejos haberlos preparado, haber
mostrado rumbos con esa la ecuanimidad del que todo ha visto
y todo ha experimentado. No falta en este modo de argumentar
una idealizacion tanto de la vejez como de I~s generaciones j6ve
174
nes. Las virtudes no son aditamentos de las personas simplemente

por llegar a viejas. Son logros personales de diflcil adquisici6n y
de aun mas laboriosa mantenci6n. Como estructuras de caracter,
entran en su constituci6n tanto el ethos personal como el entorno
social. T ambien es una generalizaci6n burda atribuir a los ancianos
dones y meritos que no necesariamente son patrimonio de todo
el mundo.
El argumento sobre el futuro es, sin embargo, de singular
valor didactico para ensenar a los j6venes y a los ninos las tareas y
los desafios involucrados en el envejecimiento. De alII que cumpla
un papel prospectivo como dador de senti do y significado. Pues
lejos de ser estos simples resultados, son propuestas y desafios
para que cada uno en su sociedad construya el futuro. La noci6n
de homo duplex", deb ida a DURKHEIM, no debe hacernos olvidar
que cada uno posee la doble caracteristica de individuo y dividuo,
sujeto unico y miembro indisociable de un grupo y que se tiene
tantas identidades cuanto grupos de pertenencia. Es utH meditar
que cuando hablamos de tales grupos no s610 aludimos a los que
hoy conocemos. Pensamos tambien en aquellos que nos gustarfa
integrar despues. Vivimos una cultura de la ttansitividad. El nino
desea crecer y ser joven. El joven desea independizarse y ser adulto.
El adulto desea acrecentar sus bienes y ser poderoso. Parad6ji
camente, la transitividad se detiene en los umbrales de la vejez.
Pocos desean llegar a viejos. Muchos temen la senectud. Acaso
sea esta aquella edad del hombre y de la mujer que represente la
culminaci6n de todo deseo, el cierre de toda ambici6n, la dausura
de la esperanza.
Para una reflexi6n sobre el sentido y el significado de la vejez
y del enevejecimiento, la urdimbre val6rica de las sociedades debe
ser explorada. No solamente en aquellos aspectos inmediatos y
concretos. T ambien en las realidades implicitas en las preferencias
y las repulsiones que, con ser tan ubicuas y universales, no vemos
de puro familiares. Acaso sea la vejez y su vivencia el eta16n de
juicio de nuestra contemporaneidad.
175
La relacion entre generaciones
Vivimos una epoca en que predomina, en relacion ala vejez,

la metafora terapeutica en su version mas literal: la medica.
Recordemos que terapeia qui ere decir servicio. Y que no to
dos los servicios debidos a la vejez 0 demandados por los ancianos
son medicos. Vistos desde el prisma de la medicina, obviamente,
parecieran ser los mas rdevantes. Sin duda, los mas costosos. Pero
no siempre los mas indispensables.
La medicina, como ultimo reducto de la razon ilustrada, se
ha convertido en una tecnologfa. Ello no significa solamente su
tecnificacion. Significa, mas profundamente, que su racionalidad
se nutre de sf misma. Las tecnologfas son formas de saber y de
hacer que se justifican en la satisfaccion de necesidades sociales y
que a su vez crean otras necesidades. Su dinamica de desarrollo
termina siendo autonoma y las personas son rdevadas de tomar
decisiones, entregadas al aparato tecnocratico, que obedece a los
dictados del dinero, el poder y el prestigio.
La medicina no puede generar significado para la vida. Mas,
correctamente empleada, puede evitar el sinsentido.
Especialmente, debe considerarse que existen dos formas de
papel medico: el del cuidado y fa acogida y el de la curacion 0 inter
vencion. Es posible que si se dejara de considerar la vejez como una
enfermedad evitable y se la interpretara como ineluctable destino
que debe ser asumido en la mejor posible forma, predominara, en
relacion al papd del servicio medico, mas el cuidado que la cura,
mas el "caring" que el "curing". Mas, en definiendose, la medicina
contemporanea ha adoptado la tecnificacion como la forma social
de la cientificidad, 10 que significa, esencialmente, el papd del ex
perto como nucleo de las decisiones y la concatenacion mecanica
--esto es, corporal- en la determinacion de 10 que es de legalidad
epistemologica para la disciplina. De esa forma, la iatromedicina 0
biomedicina -palabra esta de hibridizacion no apropiada- ha
renunciado a una tradicional mision 0 tarea del arte de curar, y la
ha sustituido por la competencia tecnica.
176
La pregunta fundamental es doble: por una parte, cOmo debe
articularse el servicio medico. Y por otra, cuales son los principios
que deben presidir su ejercicio en relacion a la vejez.
Como otras profesiones etieas, la medicina suele ser reactiva.
Reacciona ante determinadas demandas, expectativas y deseos,
cuya sola existencia la legitima como necesidad. Una medicina
activa es una medicina a diseiiar, no sola mente por los expertos
que viven de ella sino por la gente que vive para ella y con ella. En
esta forma activa de medicina, la cuestion de los lImites adquiere
especial significacion. Umites de 10 factible, primero, de 10 que es
apropiado hacer segun las normas del arte (recta ratiofoctibilium).
Umites de 10 bueno, en segundo termino, de 10 que beneficia a los
cultores del arte. Y Hmites de 10 justo, finalmente, de 10 socialmente
deseable 0 aceptable. Lo propio, 10 bueno y 10 justo son coordenadas
que permiten ordenar acciones, instituciones y proyectos en un
contexto comprensible. Observese que 10 propio, 0 apropiado, se
predica de ministraciones tecnieas, 10 bueno de personas y 10 justo
de acciones en la sociedad.
Se quisiera que el sintagma tecnico "calidad de vida pu
diera verterse en algoritmos calculables. Una adecuada medicion
del bienestar, como de 10 positivo en general, suele escapar de
la racionalidad cientffica. Psicometricamente al menos, frente a
la profusion de instrumentos y metodos para evaluar angustia,
depresion, dolor, existen muy pocos que hagan 10 propio con la
felicidad, la tranquilidad del espiritu, la paz. Estas dimensiones
mas se infieren que se determinan. Como todo valor, la calidad
de la vida, ademas de subjetiva estimacion, escl imbuida de los
canones y patrones y modelos de la cultura en la que se explora.
Depende de las expectativas societarias e individuales. El proceso
tecnico de medir 0 estimar la calidad de la vida se basa en una con
version. Debe convertirse, en realidad, 10 que es estimacion a una
forma de percepcion sensorial, ojala matematizable. Para hacerlo,
puede recurrirse a evaluaciones subjetivas, a datos poblacionales,
a proyecciones estarustieas.
Quienes elaboran los indices suelen observar que precisan
aun extensos refinamientos. 76 Esta observaci6n merecerfa un exa
men mas extenso, ajeno a esta exposici6n, de indudable relevancia
te6rica y practica .
Mas su resultado, para la considerad6n de la vejez y del enve
jecimiento, es inequivoco. Parece pertenecer a las tareas improbas el
intentar detener el cambio permanente de las instituciones sodales
y solidificar en un "comportamiento" inamovible las relaciones
entre las generaciones. Parece ser, por otra parte, aconsejable cesar
de pensar en la vejez y la juventud como compartimientos. Son
estadios comprensibles en la dinamica del proceso vital, segregables
s610 con finalidad anaHtica.
Aunque asi parecieran desdibujarse los contornos de la re
flexi6n y perder algo de urgencia las admoniciones sobre deberes
y derechos de los j6venes para con los viejos y de estos para con
aquellos, se restablece expllcitamente un vinculo de ineludible
vigencia, cual es la continuidad de las etapas de la vida humana,
y asi, el caracter personal de toda discusi6n sobre cali dad de vida
en la vejez. Entre los principios universales del imaginario social
y la casuistica, plena de excepciones, pasando por los "principios
intermedios" de la bioetica norteamericana, 10 que resta es que
todos envejeceremos y que, en consecuencia, nuestras afirmaciones
pueden volverse contra nosotros. Esta duda persigue por ejemplo
a Daniel CALLAHAN cuando, prologando una edicion de su con
trovertido libro "Setting Limits" (en el cual aboga por racionar la
atencion medica en funci6n de la edad) se pregunta si a el mismo
Ie gustaria vivir como describe. Cuando cada uno pueda responder
esa pregunta con satisfacci6n y tranquilidad habra dicho algo que
satisface su personal conciencia.
Cuando, al generalizar aquello, haya bienestar social, habra
entablado un diaIogo con la sociedad sobre 10 que es justo. Y cuando,
76 Entre otraS, la metodica de los QALY, QJuzlity Adjustt:d Lift }Lan ha sido objeto de extensas
aplicadones y estudios ceioros, que seflalan la gran actualidad de esta area de estudio.Es
menester recordar que la calidad de vida no es solamente una dimension medica.
178
en hadendo 10 que predica, observe que acrecen las satisfacdones,
habra logrado algo bueno para sf mismo.
Parece posible fundar las obligadones para con los viejos
en diversos fundamentos. Por ejemplo, la necesidad. Por la me
nesterosidad misma de la vida anciana podria contraer alguien la
obligaci6n de ayudar, acompaiiar, consolar y sanar. Suele invo
carse en forma abstracta, especialmente por quienes necesitan.
No obstante, es un concepto de muy impreciso contorno, que al
generalizarse demuestra debilidad (58, 45).
~Cuanto es 10 necesario para vivir? <1Predsara 10 mismo el
obrero que el gerente? "Sera 10 mfnimo 10 necesario? (Que significa
necesitar sino querer algo distinto de 10 que se tiene, y quererlo en
virtud de algun estado ideal al que se aspira? No hay que olvidar
que pobre no es quien tiene poco sino quien desea mas de 10 que
tiene. La nod6n vulgar de necesidad, como apunta Culyer, exige
revisiones antes de aceptarla como fuente de obligadones vincu
lantes. Por ejemplo, su contenido val6rico debiera ser evidente y
fadl de interpretar, su aplicaci6n debiera ser espedfica para per
sonas y servicios y sin embargo derivable de 10 que los sistemas
de ayuda social definen como objetivos y estar relacionada con
los recursos disponibles en forma especificable. Hay que agregar,
como criterio, que aplicar el principio de necesidad no debiera
producir manifiestas inequidades de resultado. Si ello implicara
algu.n tipo de limite (de compromiso personal de alguien que
cuida, de compromiso econ6mico de hijos que sostienen a sus
padres, de aCCe50 a recursos de salud, por mencionar algunos),
sin duda estamos frente a un autentico dilema. Un dilema es un
problema sin soluci6n aparente.
Puede fundarse la obligaci6n de los j6venes para con los
m:is viejos en otros principios. Asi, por ejemplo, la reciprocidad
se invoca frecuentemente y tiene valor apelativo. Importa seiialar
que una reciprocidad al estilo de un contracto es diHcil de admitir
como fundamento de obligaciones. De aceptarla, implica que el
deudor escllibre de obligadones al saldar la deuda. Mas la deuda
179
en que se incurre por un acto inicial de benevolencia --como el

de los progenitores hacia la prole- no se salda repagando la ge
nerosidad, ni devolvh!ndola, pues no esta claro que significa ello.
Tampoco es clara la relaci6n entre padres e hijos antes de estable
cer la obligaci6n contractual. Hasta carece de sentido formular la
pregunta porque el hijo no existia antes de la obligaci6n misma.
AI faltar, falta la posibilidad de pactar los terminos del contrato.
0, aunque los concurrentes existieran antes de la obligaci6n, como
en el caso de los hijos adoptivos, la relaci6n entre las partes era una
entre extraftos, faltando en una de elIas el adecuado discernimiento
para negociar. De modo que la preocupaci6n de los mas j6venes
por los mas viejos, en el ambito de la familia, dificilmente puede
asimilarse a un contracto que implique reciprocidad de prestacio
nes. Ademas, su generalizaci6n es dudosa. Para que yo sienta que
debo un servicio redproco a un pobre anciano de asilo alguien
debiera demostrarlo.
La solidaridad puede invocarse, especialmente porque parece
corresponder a un principio de mayor interpelaci6n abstracta y
por ende mas generalizable. (63) Entendemos por solidaridad el
reconocimiento de una unidad deliberada y libremente escogida.
A diferencia de la reciprocidad, no es menester postular la existencia
de prestaciones y contraprestaciones, si bien en una forma especial,
la solidaridad de intereses, puede aproximarse a ella. Existe una
forma de solidaridad "horizontal", que puede identificarse en el
apoyo y la dependencia que se tiene con familiares, amigos y grupos
de pertenencia informales. Buena parte de la noci6n de "apoyo
social" encuentra aqul su fundamento. Pero existe tambien una
forma de solidad "vertical", que vincula a los individuos en y "ha
cia" algo que les trasciende; puede ser una instituci6n social y nos
la representamos dpicamente en el Estado. Este puede ser garante
de las formas horizontales de solidaridad al regular las relaciones
entre familiares y amigos y se constituye en el fundamento de las
acciones que el cuerpo social, como conjunto, realiza en concor
dancia 0 discrepancia con las relaciones entre los individuos. La
180
condici6n "homo duplex" es aqul evidente. Se tiende a pensar que
algunas sociedades que valoran los vinculos familiares podrfan
exigir menos preocupaci6n por la solidaridad burocratica del Es
tado. Asombra comprobar que los particulares no siempre estan
dispuestos, aunque para ello dispusieran de subsidios, a cui dar de
sus ancianos y prefieren la acci6n concertada de los organismos
estatales. En terminos simples, si alguien fuera liberado de pagar
impuestos por atender directamente a los ancianos 0 contribuir
a su manutenci6n, la elecci6n que se hiciera definirfa el tipo de
solidaridad -horizontal 0 vertical- que se prefiere.
No es tanto el problema identificar que principio escl in
volucrado 0 puede invocarse en el cuidado y la atenci6n de los
ancianos. Existe el problema adicional de respetar la equidad y
la justicia. Suponiendo que, por cualquier motivo que fuere, la
intervenci6n de agentes estatales no fuera posible 0 necesaria, y de
pendieramos totalmente de iniciativas de personas, familiares 0 no
familiares, aun habrfa que indagar por la equidad, la uniformidad
y la responsabilidad de una poHtica social basada en este principio
"privatizador". La "minima moralia de principios supondrfa que
aun en la mas amplia diversidad de situaciones, habria que cautelar
la dignidad de la persona humana y el respeto a sus derechos. La
heterogeneidad de iniciativas haria ello imposible. Mas, por otro
lado, universalizar servicios para todos puede significar concentrar
se s610 en problemas generales, y por ende triviales, sin el debido
resguardo de los casos especiales 0 excepcionales.
Independientemente de que se prefieran diseiios individua
listas 0 colectivistas para sistemas de cuidado y apoyo, la equidad
no es equivalente a la igualdad ciega. Supone que se da 10 mismo
a quienes cualifican para recibir 10 mismo y diferente para quienes
deben recibir diferente. Por otra parte, la unifonnidad implica
que el servicio, una vez decidido y concedido, se dara a quienes
10 reciben sin reservas adicionales y bajo semejantes condiciones.
Finalmente, la responsabilidad consiste en la capacidad de un
sistema para responder a demandas cambiantes del escenario en
que opera, a nuevas percepciones y expectativas de sus usuarios y
para anticipar desaflos por cualquier concepto.
Las poHticas sociales, que suden contener mezcla de moti
vos, fundamentos y expectativas a tenor de los grupos de opinion
y presion que contribuyen a gestarlas, deben ser siempre enjui
ciadas en terminos economicos. La economia, escribfa BURKE, es
una virtud distributiva. Basada (a veces) en el merito. El merito
puede ser tecnico, puede ser cognoscitivo, puede ser social. Sin
embargo, por la naturaleza del asunto que nos ocupa, siempre
habra escasez de recursos. Y la escasez de recursos produce un
comportamiento, d comportamiento economico, indispensable
constituyente de todo examen de la calidad de vida de los ancianos
y su sustentabilidad etica.
La alusion al comportamiento economico debe recordarnos
que entre 10 deseable, 10 posible y 10 factible esta 10 razonable.
Si bien puede invocarse la gratitud como factor vinculante, que
fundamentaria obligaciones de los mas jovenes para con los viejos,
ello no puede generalizarse a extrafios nunca siquiera conocidos.
La gratitud funciona en un plano personal. De all{ a convertirla
en factor de una poHtica de cuidados para la ancianidad hay un
gran paso. De hecho, experimentos en algunas sodedades, por
ejemplo la norteamericana, revelan que las personas prefieren
tributar y confiar en que el Estado u otras agendas se encargaran
de "sus" viejos a contraer la obligacion del cuidado directo. Mu
chas expectativas que se ponen en la familia "extendida" de las
comunidades latinoamericanas y orientales bien pueden resultar
frustradas, por la simple raz6n de que la disposicion de las personas
a asumir personalmente los deberes y las obligaciones no pueden
tener como basamento uniforme la gratitud universal. En todo
caso, aun cuando as! fuera, no puede suponerse que todos tienen
posibilidad de tales recursos. Precisamente, la vejez tiene como
menesterosidad mayor la de los vinculos significativos.
Es por ende razonable pensar que si bien es inddegable
la fun cion de las personas proximas, no puede basarse en ella la
formulacion de principios universales, equitativos y satisfactorios.
Por otra parte, asi como hay deberes de los jovenes para con los
viejos, no debe olvidarse los de estos para con aquellos, pues es
tam bien concebible que bajo las formas de cuidado, devocion,
respeto y afecto pueda desarrollarse un esquema de sujecion
y control, que en nada beneficia el malogo intergeneracional.
Raramente se reflexiona, por ejemplo, en algunos supuestos que
parecen presidir la entrega de cuidados a los ancianos. Uno de los
mas ubicuos es la obligacion de las mujeres para con los viejos de
sus familias. Hijas, sob rinas, hermanas, culturalmente, parecen
tener papeles sociales preestableddos y por ende esperados por la
comunidad, al punto que de transgredirse la norma no escrita se
generan tensiones y demandas (42).
El futuro de la vejez y la vejez del futuro
La vejez del futuro sera 10 que hagamos hoy para asegurar

el futuro de la vejez como estadio vital.
Un escenario que es fadl antidpar se refiere ala prolongacion
de la morbilidad. Estarenfermo, yenfermo cronicamente, significa
hoy dfa reajustes significativos en las rutinas de la vida, cambios
globales en el modo de vivir, pero vida al fin. Muchas dolencias
que hace algunos decenios terminaban la vida hoy solamente la
amenazan y pueden ser controladas. 77
Conexo con ello escl el fenomeno de la compresion de la
morbilidad. No se trata solamente de que las enfermedades duren
mis. Se trata, asimismo, de que se concentran en las etapas finales
de la vida, esto es, en los mas viejos. Algunas personas concentran
la mayor cantidad de dificultades vitales y exigen por ende el ma tf
'Qj'
>
~
n Vease las observaciones que sabre la enfermedad cronica he indufdo en mi libro Proposidones
para U1IIJ teorla de fa medicina" (Universiwia, Santiago de Chile, 1992). La aonicidad queda 1
razonablemente idcnd6cada con los rasgos de irreversibilidad y globaJidad que tienen sus
consecuencias en la vida de las personas. ElIo modifica substantivamente elM del acto medico
y la cuanoa de los ajustcS necesarios en muchas esferas vitales.
J
183
yor esfuerzo tecnico. Se ha sugerido que hacia los ultimos meses
de la vida se gasta mas en salud que en otros periodos. EI encar
nizamiento terapeutico (jUror therapeuticus) lleva a la pardojica
circunstancia de que muchas personas, gracias ala medicina, se
encuentran condenadas a la vida" por extraiios que no siempre
han calibrado las preferencias y necesidades de aquellos a quienes
dicen servir.
T ambien es paradojico contemplar el fenomeno de la lon
gevidad desde el angulo de 10 morbido. Tal ve:z. la percepdon mas
generalizada sea la de considerar la senectud como una enfermedad
derrotable. 0, al menos, como una enfermedad cuyas consecuen
cias pueden, parcial mente, atenuarse. De modo que si se acepta
este planteamiento se podrfa esperar una provecta edad, quizi
achacosa, pero vigilada y ayudada por la racionalidad tecnica. La
renuncia podria ser gradual, planificada, no ingrata.
Puede ser una expectativa mas que un pronostico, pero se
observa en muchas partes del mundo una tendencia a la recupera
don del "mundo vital" como meta. El "mundo vital" (Lebenswelt)
rescata las espontaneidades pre-tecnicas, 0 las tecnicas aun no libe
radas de sus motivadones intrinsecas de autonomfa y credmiento
inhumano. Supone, en decto sentido, la re-construccion del sen
sum communis, el senti do comun como una forma de equilibrio
postsensorial pero pre-conceptual, que indica que debe hacerse,
y c6mo, en la prudente empada del que comprende yayuda. La
Naturale:z.a como Paraiso perdido, la densidad de los vfnculos per
sonales, las limitadones de la tecnificadon, como ideas asociadas,
han generado propuesras que no casualmente afectan la forma de
aproximarse a la veje:z. y la muerte.
Algo de este Ultimo rasgo es perceptible en aquellos movi
rnientos que preconizan la muerte propia, en el propio lugar, y
tambien en propuestas de institucionalizacion de los cuidados a la
veje:z. como el {{hospice movement", de mayor tradicion y desarrollo
en los paises anglosajones, entre cuyos caracteres figura ofrece un
184
apoyo global al "paciente" y a su grupo familiar y tambien no

distinguir entre distintos tipos de "cuidadores", reduciendo las
tensiones debidas a los estereotipos profesionales ya la necesidad
de salvaguardar los fueros del conocimiento expertoJ8
Sin duda alguna, debera prestarse atencion a las formas
mas sofisticadas de auto-cuidado, 10 que equivale a decir que
debera incrementarse el poder de las personas para decidir sobre
SI mismas. En algunos aspectos del cuidado de la salud, el ter
mino ingles empowerment describe el proceso, no de abandono,
mas S1 de delegacion de las actividades sanitarias en profanos y
no-expertos. Hay gradaciones, y algunas acciones pueden ser asu
midas por la comunidad organizada, otras ser motivo de inicitiva
individual y apoyo social y finalmente algunas recurso exclusivo
de los individuos informados. El autocuidado es inseparable del
autoconocimiento, en la forma limitada e incompleta en que este
es probablemente posible, mas al menos en la identificacion de
aquellos caracteres individuales que predisponen, capacitan y
limitan para algunas actividades, tareas y desafios.
La relacion entre sistemas normativos y formas de apoyo
social, inseparablemente ligadas a la formulacion de problemas y
metas, sera. motivo de particular atencion. No ha sido suficien
temente destacado que los comportamientos sociales, en tanto
comportamientos regulados por normas, prescriben los modos de
expresar afectos y minoraciones. La influencia de la edad y el com
plejo efecto del genero y de los comportamientos economicos, que
interacruan con el estrato mas profundo de la cultura y las creencias,
permiten predicciones que ha de tomar en cuenta la investigacion
futura. La anomia, por ejemplo, suele desencadenar comporta
mientos antisociales mas en los hombres que en las mujeres, el
apoyo social sUele revestir formas inesperadas y los recursos que
son dables de movilizar en una sociedad determinada impensables
78 Un comentario mas extenso sobre este punto y algunos temas conexos en LoLAS, F.
1iz1l4totnpiutica. Acta Psiquiatrica y psicol6gica de America Larina 40: 282-292, 1994.
en otra. Empleando las dimensiones de 10 propio, 10 bueno y 10
justo, que aluden a los tres meritos de las disciplinas, el tecnico,
el comprensivo y el moral, puede sugerirse que la multiplicidad
de enfoques, iniciativas y conceptualizaciones en torno a la vejez
y al envejecimiento revelan, en su proliferacion, una fundamental
necesidad de dialogo, reflexion y sfntesis. Se trata de un campo
cuya densidad etica proviene de su humana universalidad, en el
que toman cuerpo las demandas por sentido y significacion que
pueden responderse de muchas maneras. Aqui hemos aludido a la
perspectiva diacronica basada en pasado, presente y futuro, que na
turalmente recuerda la intima vertebracion narrativa de toda vida,
vivida 0 por vivir. La estructura narrativa, por analogia especular,
se presta para plantear y desarrollar los principales problemas, las
dificultades y, eventual mente, las soluciones a las angustias que
presenta vivir y anticipar la vejez.
La narrativa como metodo recoge 10 diacronico y 10 impreg
na de racionalidad analftica. Exige una estructuracion supuesta 0
real y define un hablante 0 sujeto del discurso, en nombre del cual
suelen predicarse saberes espedficos. Incorpora el &ilogo como
nutriente de las discrepancias y como posibilidad de disensos y
consensos. Pone en un mismo plano, 0 permite ponerlos, el mundo
de la vida con sus caracterfsticas ambigiiedades con el mundo de
la tecnica, todo precisiones. Permite reconstruir las trayectorias
vitales, las "carreras" (de pacientes, de delincuentes, de santos) y
los destinos individuales y sociales
Da ocasion para explorar las metaforas implfcitas y los su
puestos discursivos que comandan y definen las practicas sociales,
refleja las inercias de toda inventiva, cuyos primeros productos
siempre son "mejores" que los antiguos pero cuyas reiteraciones
pierden eficacia. Permite entender los textos que dan origen a
otros textos, reales y virtuales, construidos por las personas con 0
sin designio explfcito.
El futuro de la vejez depende de tomar en serio la constitu
cion narrativa de los discursos que construiran la vejez del futuro.
186
Entre elios, sin duda alguna el discurso medico, pero no solo el,
serin determinantes de la invencion.
La mentalidad que ahora inauguran las ciencias es la de
aceptar 10 plural como parte de las realidades mudables que nos
toea en suerte vivir.
i
J
J
188
dieciseis
Desaffos de la Dependencia en la Vejez:
El Papel de la Educaci6n79
Quisiera concentrarme en tres puntos. EI primero de eUos

es que el tema de la vejez en terminos de dependencias no serfa
importante si no tuvieramos una especie de rdoj social, que pres
cribe que cosas se pueden 0 se deben hacer a cierta edad y que
ademas prohibe hacer otras. Decimos: es correcto que a tal edad la
gente haga tales cosas yes incorrecto que haga tales otras y eso ha
sido siempre asi, desde CICERON. Su obra De Senectutees la unica
apologia que en el mundo antiguo elogia la vejez, como siempre
ocurre, ambiguamente, porque todos decimos que respetamos a
los viejos, pero no los queremos, nos alegramos de aquellos viejos
ilustres que conocemos, pero tampoco los honramos. Tendemos
a pensar que nuestra cultura es de familias extendidas cuando ya
no 10 es.
Estas consideraciones son importantes al considerar que el
reloj social se caracteriza por un cambio permanente en la vida y
10 unico que hay de estable en la vida, es el cambio, de tal manera,
que 10 que llamamos realidad no es inmutable como las realidades
ffsicas. Las realidades humanas son siempre mudables, cambian,
precisamente porque son reales. Nadie esta exento de un proceso
un proceso social que en ingles 10 han Hamado disablement", un U
proceso de desvalimiento social. Vamos perdiendo muchas cosas,

luto permanente porque perdemos amistades, perdemos ascen
diente, perdemos influencias, estamos todos los dias muriendo
un poco y teniendo una perdida, pero ademas de la perdida tam
bien tenemos sensaciones de abandono, y ese abandono es algo
." Conmmcia pronunciada en eI encuenrro ~lkpmdmdtt J Ad.

Comisi6n Nacional para eI Adulto Mayor, Santiago de Chile.
M.ryor", organizado por la
que configura el sentimiento de soledad que tan frecuentemente
acompafia al envejecer.
EI tercer fenomeno por el cual estamos aqui es el mas com
plicado de todos porque esta mas oculto. Es la dependencia. Si
ustedes consultan el diccionario de la Real Academia Espanola
observaran que dependencia siempre es subordinacion a algo, a
una autoridad, a una norma social, a aquello que creemos nos va
a imponer algun principio. Quisiera relacionar la dependencia con
el cicio vital. El reloj social de que hablamos antes es tan diHcil de
controlar. Quisieramos detenerlo, pero como dice Julian MARiAs
el tiempo no vuelve ni tropieza y entonces hay que hacer algo para
que estas dependencias, estas subordinaciones cada vez mas exten
sas tengan alguna forma de detenerse, alguna forma de atenuarse,
alguna forma de disolverse, ya que no se pueden resolver. Entre
disolver una pena y resolverla hay una distancia grande y tal vez,
nosotros como terapeutas (terapia, como ustedes saben, quiere
decir "ayuda" y todos somos de alguna manera terapeutas de otros)
para disolver las cosas necesitamos saber como ayudar.
Aquf hay un concepto que me parece importante de pro
poner, la idea de protesis social. Cuando alguien ha perdido un
miembro del cuerpo, 0 10 tiene deficitario se Ie pone una protesis,
una protesis fisica. Lo que debemos hacer con las personas con
cualquier grado de discapacidad, de menoscabo 0 de minusvalia
es ponerles una protesis social.
Tenemos que compensar aquello que van perdiendo 0 ya
han perdido con algo que les permita una vida digna, y este no es
un problema solo tecnico, es un problema moral. Como ya deda
Hipocrates, no se puede ser un medico bueno, en sentido de
buena persona, si antes no se es un buen medico y esa afirmacion
de los escritos hipocraticos puede extenderse a toda profesi6n, a
toda actividad. La excelencia tecnica es norma moral y la prime
ra norma moral de los terapeuw, de los que ayudan a ouos, es
hacer bien su trabajo y este. en el caso de la vejez, es proporcionar
esto que llamo pr6tesis sociales, compensar aquello que se pier
190
de de vida digna, 10 que uno pensaria es el minimo moral de 10
que las personas deben tener en la sociedad. Todo esto tiene que
ver naturalmente con la idea de los derechos de las personas en
los sistemas politicos, en los sistemas de salud y, 10 que me han
asignado a mi, de los derechos de las personas en el proceso que
llamamos "educacion.
Quisiera sugerir que tratemos el tema educadon desde tres
puntos de vista. Primero, como un proceso social, segundo, como
un procedimiento tecnico y tercero como un producto personal.
Como un proceso social, la educadon empieza en el mismo
instante en que las personas abren la boca, en ese momento empieza
el proceso sodal de interaccion con las cosas, de interaccion con las
personas y en ese momento podriamos decir que empezamos a ser
educados, porque la educadon, vista ampliamente, es un sistema
de reladones sodales que perpetUa la innovadon sodal. De alguna
manera todos aprendemos a vivir en sodedad, aprendemos a ser
hombres, mujeres, aprendemos a ser 10 que se espera que seamos,
no solamente aprendemos a hacer cosas, no solamente es un saber
hacer esta vida que tenemos, sino que es un saber estar, saber estar
en el papel que nos van asignando.
Yo prefiero no usar esos anglicismos como rol, pero proba
blemente es familiar para todos dedr roles sociales. Saber estar es
una forma de ser educado.
El taeto, esa euriosisima sensacion del sentir y ser educado.
ORTEGA y GASSET decia que entre los japoneses, un pueblo tan
hostil, tan agresivo, se habia diferenciado mucho el tacto social, al
I punto que antes de agredirse las personas se saludan de las maneras
mas complicadas. Esa es una forma de educadon como proceso
social, cOmo las personas se educan informalmente. Estamos
siempre educlndonos, estamos perfecdonando nuestro sistema
de re1adones sodales, adquiriendo algunas, dejando otras, para
innovar en nuestta vida y para, esperamos, hacernos cada dfa
mejores, tener eso que los griegos llamaban eudaimonla, que no 8
C
es la virtud propiamente tal, sino la perfeccion. J1
191
T odos aspiran a la perfeccion, todos aspiran mas que a la
perfeccion a 10 que correcrameme deberia llamarse "excelencia".
Tal era la vieja idea de virtud, que no era sino la perfeccion posible
inhereme a un objeto, persona 0 situacion.
Cuando AruST6TELES dice por ejemplo de un caballo que es
virtuoso, no dice que es un caballo bueno sino que es un caballo
caballar, es un caballo que ha llevado a plenitud la esencia de ser
caballo. Y <cual es la perfeccion susceptible de adquirir por parte
de los seres humanos? Algunos piensan que la razon, esa es la
vieja idea, pero tenemos muchas razones para dudar que la razon
sea un atributo de las personas. Vemos tamas cosas irracionales
e irrazonadas a diario, que creo que la razon no puede invocarse
ya como la perfeccion. Pero en fin habra algo, la imeligencia, la
humanidad. Como proceso socialla educacion es algo permaneme
y propio de las comunidades.
Como procedimiemo tecnico, quienes ensenan piensan que
los rituales tecnocraticos de la educacion aseguran que 10 unico
importame que les pasa a las personas les pasa en los colegios, en
la escuela, en la Universidad. Pocos aceptan que el "curriculum
oculto", este del aprendizaje informal, puede tener tanto peso como
el curriculum manifiesto de los sistemas de ensenanza.
Podriamos pensar que las personas aprenden muchisimo en
el colegio, pero realmeme si aprenden alga alIi aprenden mucho
mas por los sistemas informales de relaciones sociales en sus ca
sas, en sus grupos de pares de la misma edad, en la television, en
Internet. EI proceso de la educacion formal como procedimiemo
tecnico, siendo muy importame, es una fraccion, no el todo.
Antiguamente, un frances se preguntaba que es ser culto,
que es ser educado. Y respondia: usted estudia la primaria y la
olvida, usted estudia la secundaria y la olvida, usted estudia la
universidad y la olvida.
Despues de eso, esa serie de olvidos 10 hacen a usted una
persona culta. Y 10 que querfa decir, es que para hacer bien un ofi
cio, probablememe hay que aprender muchas cosas formalmente,
192
pero para innovar tambien hay que ignorarlas. Para innovar hay
que olvidar. En la denda no se premia la innovadon sino la prio
ridad, 10 que los expenos saben que es publicable. Algo demasiado
revoludonario no serfa publicado porque la dencia, a diferencia
de la literatura, tiene una crftica pre-publicacion.
En literatura se publica primero el poema y despues se 10
encuentra malo. Pero si uno escribe un ''paper'' como decimos en
la jerga, los editores dedden si 10 publican. La educadon formal,
esta de la escuela, del colegio, de la Universidad es una fraccion
de 10 que lIamamos educadon. Es aquella de la imaginacion do
mesticada.
La educacion como proceso social es informal y esta en todas
partes, es ubicua. Como procedimiento tecnico esti acotado por
una serie de restricciones tambien tecnicas: los expenos se deleitan
pensando en objetivos, en programas, en cuantas horas se asignan,
en aptitudes, habilidades, destrezas, etcetera.
Finalmente, en relacion a la educacion como producto per
sonal, hay tres cosas que me interesarfa companir. Muchas veces
pensamos en la educacion de las personas como producto. Supone
mos que consiste en un conjunto de informaciones. Aunque estas
son importantes, no son 10 unico importante porque elIas no cons
tituyen el conocimiento. El poeta T.S.ELLIOT, que gano el Premio
Nobel el ano 1948, se preguntaba donde esti el conocimiento que
hemos perdido en la informacion. Ya entonces el senda que estaba
abrumada la gente por informacion y nadie tenia conocimiento,
porque el conocimiento no es solamente informacion, sino que
es informacion aniculada, es una informacion con arquitectura. Y
10 que da arquitectura a la informacion es su finalidad social. De
tal manera que si alguien aprende algo, 10 aprende siempre para
algo yese aprendizaje para algo no implica solamente utilidad. Se
puede aprender algo para el deleite, aprender a degustar un buen
.~
vino, por ejemplo, aprender a mirar un cuadro para gozar. El
"uso social" no es solamente utilitario. La finalidad social puede
-I
9
c
ser estetica, puede ser terapeutica, puede ser puro gozo. El cono J1
193
cimiento es la articulacion de la informacion con alguna finalidad
social que la gente respete y acepte. Se habla de conocimiento
cuando la informacion se pone al servicio de una arquitectura y
esta arquitectura se la da a la informacion la finalidad.
Una aplicacion de estas nociones se encuentra en el campo
de las enfermedades cronicas y de la vejez. Cuando se trata con
personas que tienen enfermedades cronicas, los terapeutas no son
simplemente dadores de instrucciones, sino socios en una tarea
de vivir distinto. Una enfermedad cronica es irreversible y afecta
todas las esferas de la vida.
Cuando alguien tiene una diabetes no es que solamente
tenga el pancreas malo, toda su vida se ha modificado de una
manera sustancial. Ya nada es 10 mismo, ya no vive igual, por 10
tanto, estas personas en su desesperacion demandan finalidades,
sentidos y significado. Extrapolese esto a la vejez. T odos vamos
aprendiendo cosas, sabemos de los antioxidantes, sabemos de los
radicales libres, del ejercicio, todo es importante, todo termina
siendo tremendamente importante segun quien 10 diga y a que inte
reses convenga decirlo. Las informaciones que la gente adquiere no
sirven si no estin engarzadas en esto que yo llarno conocimiento. Si
para algo sirven las U niversidades no es para darle informaciones a
las personas sino para darles la forma de adquirir conocimientos.
Hay todavia un tercer nivel, sobre la informacion y el co
nocimiento. Es la sabiduda. Dedan los antiguos: "to que natura
non ria, Salamanca non presta". Lamentablemente (0 felizmente),
la sabiduda es una virtud personaHsima. Aunque quisieramos,
volviendonos viejos no nos vamos a volver sabios. Hay viejos que
fueron tontos siempre y van a seguir siendolo de viejos. No yeo
ninguna razon para que ensalcemos cosas como la "inteligencia
emocional" que deja a todos tan contentos porque los que antes
se llarnaban tontos ahora se Haman inteligentes emocionales, 0 sea,
tienen inteligencia pero de la otra.
La sabiduria no es algo que se Ie pueda traspasar a nadie, es
una conquista personal, es precisamente una virtud, de perfeccion,
194
algo que adquiere alguien con esfuerzo, como dedan los antiguos,
askesis, 0 matesis que aludia al pensamiento. Con pensamiento y
esfuerzo tal vez se obtenga un poco de sabiduria.
La educacion es, resumamos, proceso social, procedimiento
tecnico, producto personal. Por otra parte, trabajamos con infor
macion, conocimiento y sabiduria. Concluyamos explicando que
tiene que ver esto con el hecho de envejecer.
El discurso cientifico sobre la vejez esti impregnado de con
miseracion. Se puede hablar de electrolitos 0 neurotransmisores,
parece un discurso tremendamente frio y sin embargo siempre
envejecer es un venir a menos, todo se nos va yendo a menos y
esa evaluacion impregna el discurso tecnico hasta en sus aspectos
mas tecnificados. Hay quienes afirman que esto del decaer, del
ir perdiendo cosas, es un miedo de las edades medias de la vida.
Curiosamente muchas personas bien viejas y bien debilitadas no
estin tan mal como nosotros pensariamos que debieran estar, ni
tampoco estin con la sensacion de falta de firmeza (a veces iden
tificamos ser viejo con ser in-firmus, enfermo). Esperamos que la
medicina moderna 0 la investigacion ciendfica en algun momento
resolveran todos los problemas. Lo cual es obviamente erroneo.
Por 10 tanto, despertar falsas esperanzas en las personas tambien
es una materia de educacion. Nadie va a poder vivir 0 hacer vivir
una longevidad permanente y tampoco sabemos si eso seria un
beneficio. Uno de los viajes de Gulliver de Jonathan SWIFT trata
...
t::
...
de un lugar donde la gente no muere. Lo atroz es que no solarnente E
>-.
no mueren sino que se acentuan todas sus caracteristicas: el que B
era avaro se pone muy avaro, el que era envidioso se pone mucho 5
's'u
mas envidioso. ...
~f
Tal vez la idea de la eternidad personal fuera mala para
sustentarla 0 aun siquiera para generarla. Entonces, el primer
..
c:
punto de la educacion para la vejez, 10 que podrfamos llamar una

gerogogia. no es solamente que demos datos 0 informaciones, ojo
con el ejercicio, ojo con la comida, ojo con todas estas cosas, sino
tarnbien tomar contacto con esos miedos que nos atormentan so
bre 10 que nos espera. CICER6N dice que hay cuatro motivos por
los cuales la gente desprecia la vejez. En su epoca, 40 alios antes
de Cristo uno era dejar actividades. Falso, dice el personaje que
CICER6N escoge para conrar su historia, Caton EI Viejo, quien dice
ados jovenes: no he dejado de hacer nada por la vejez, 10 que ha
pasado es que uno, no es que tenga limitaciones cuando es viejo,
10 que pasa es que la vejez es la cosecha de una vida virtuosa. La
verdadera gerogogia, el aprender a envejecer, no empieza cuando
uno ya esci viejo sino mucho antes, cuando estan todas las dudas,
los tormentos y las angustias de envejecer. Induso 10 cotidiano,
cuando se espera que sea desastroso efectivamente se convierte en
ello, como ir al dentisra por ejemplo. Nos preguncibamos hace
poco cOmo podfamos cambiar este estereotipo social, dentista
igual torturador, queya no tiene ningun fundamento. Igual, todos
pensamos que ser viejo es estar muy mal, y eso se torna una profe
da auto cumplida. Dice CICER6N, a proposito de los placeres: es
cierto, los placeres se pierden, ya no puede darse festines ni hacer
libaciones importantes, no puede tener sexo como tenia en la
juventud. Pero agrega: la Naturaleza, sabiamente, nos ha quitado
hasta el gusto por los placeres, de tal manera que uno ya no los
quiere, esci feliz sin ellos.
Ona forma de educacion consiste en disciplinar, esta dis
ciplina personal es una educacion de los placeres, una verdadera
cosmetica de los placeres que no se ensefta en los colegios. Se
podria tener cursillos de como degustar cosas y de como dejar de
degustarlas cuando ya no se puedan tener.
Debo decir alleer vadas veces a CICER6N, se observa que en
realidad sus observaciones respecto de los placeres son ambiguas.
Finalmente, la proximidad de la muerte tanmbien debe entrar en
una gerogogia bien entendida. CICER6N dice que si hubiera vida
despues de la muerte debieramos apresurarla porque entonces
vamos a gozar antes de beneficios tremendos. Es como la apuesta
que hada BIas PASCAL: no sabemos si existe la eternidad, pero
por que no apostar que si, ya que si Ie va mal, no se perdio nada
196
Ysi va bien sera grandioso. CICERON dice mas 0 menos 10 mismo
y la educacion de las personas, la educacion sentimental, como
la famosa novel a de Gustav FLAUBERT, debe hacer que nosotros
tengamos una imaginacion suficiente para representarnos la vida
que nos va a llegar y la muerte que nos va a venir. Tambh!n, 10
que llamamos valores, universales de sentido que nos permiten
orientar la vida.
T enemos una educacion informal que no sabemos muy bien
cOmo articular y que es el principal apoyo de las personas cuando
van perdiendo en ascendiente, cuando van siendo abandonadas,
cuando necesitan 10 que yo he llamado protesis para ajustarse, para
ir manteniendo el mismo nivel que tenfan. Quiza ustedes. espera
ban que yo describiera el curriculum que necesitamos para que los
niflos aprendan de la vejez y no respondido a esa expectativa. Me
interesaba com partir la idea de que la educacion formal, siendo
importante, dene que constituirse en un producto personal y ese
producto personal no puede solamente consistir de informaciones.
Esta bien que las haya, y muy buenas. SOFOCLES podIa recitar
Edipo en Colona cuando tenia 80 aflos. Aunque necesariamente
no se va a perder la memoria, 10 importante es adquirir cono
cimiento. Ojala se pudiera siempre estar en busqueda de como
articular informaciones y conocimientos. Algunos privilegiados
van a tener sabiduda, esa calma, esa especie de distancia de las
cosas que los griegos llamaban ataraxia, que algunos confundirfan
con indiferencia, pero que es esa dignidad tremenda que tienen
algunos viejos que llamamos sabios por 10 cual escln mas alIa de las
peripecias que nos acontecen a todos, de la envidia, de la ambicion.
La descansada vida del sabio, por recordar a FRAY LUIS DE LEON,
debe ser cosa muy superior, pero no podemos todos aspirar a eso.
Informacion, conocimiento, sabiduda.
Finalmente, creo que todo esto se resume en que la ver
dadera muleta de la ancianidad es, como decfa CICERON, la vida
virtuosa, que no es la vida buena en el sentido de mojigateda. La
vida virtuosa es la vida plena, la vida de acuerdo a 10 que la cultura,
la gente, la sociedad espera de uno. Ese es quiza el mas decisivo
aporte de la educaci6n, concebida en este sentido amplio, como
una compleja red de relaciones sociales que perpetuan el cambio y
la innovaci6n en la vida de las personas. Es una tarea que a todos
nos compete y en la cual todos podemos ayudar.
Nota: Algunos de los temas tratados en esta conferencia se encuentran

desarrollados en los siguientes libros:
LOLAS STEPKE, F. Mds aiM del cuerpo. La construccion narrativa de

fa saluti. Editorial Andres Bello, Santiago de Chile. 1997.
LOLAS STEPKE, F. Bioetica y antrqpologfa medica. Editorial Medi

terra.neo, Santiago de Chile. Erica del Buen Morir. 2000.
198
diecisiete
Etica del Buen Morir
A manera de exord1o
Se me perdonara que empiece esta exposici6n en tonG per

sonal y familiar. Ha de parecer presuntuoso que alguien se arrogue
el derecho de hablar de vida y muerte como si la perspectiva que
ofrece derivara de algun conocimiento especial.
Aun cuando tal conocimiento existiera, para abordar este
tema bueno seria dejarle de lado. Creemos demasiado a los expertos
y poco a nuestras intuiciones en algunas materias. Nuestra exper
rofilia nos impide reconocer buenas aportaciones de procedencia
profana, a veces valiosas.
Debo excusarme por haber cedido a los organizadores de este
encuentro, en especial al Dr. Pedro Pablo MARiN, el privilegio de
dar titulo a mis palabras. El escogido haria esperar una poderosa
reflexi6n a cargo de un no menos poderoso intelecto. Siento que
debo reflexionar, en primer termino, sobre el hecho en SI de haber
escogido este titulo.
Merece en verdad examen que los organizadores de un
encuentro sobre la vejez incluyan de modo natural el tema de la
muerte. Esta no es una asociaci6n trivial. Exige una explicaci6n.
Pues el modo como hablamos de las cosas constituye las disciplinas
de las cosas. El modo como hablamos fija los Hmites de 10 que se
puede decir. Constituye a la mirada los objetos en que se detiene
nuestro pensamiento. .,
B
]
199
Un hecho sorprendente sobre el que Philippe ARIEs ha Ha
mado la atendon es la "tabuizacion" de la muerte. Hablar directa
y simplemente de la muerte y sus circunstancias se ha convenido
en tema prohibido. Es posible que como tabu de conversaciones
respetables sustituyera al sexo durante algunos aiios. Hoy, en que
aparentemente experimentamos una mayor liberalizacion, hay una
negacion de la muerte. Ella se asocia al fracaso de la tecnologfa, a
aquella zona gris en la cual debe reconocerse destinos ineluctables
que es menester aceptar. Quienes tratan enfermos terminales 0
incurables padecen una forma peculiar de tension y aunque hoy se
reconoce hablar mas abiertamente del fin, sigue este significando
un fracaso y una perdida, fracaso y perdida de los que los expertos
prefieren no hablar.
AI asodar la vejez con la muerte, se reconoce y legitima
una vinculacion que hereda las connotadones negativas de esta,
traspasadas a aquella. A esta universal experienda alude la rela
cion entre envejedmiento y muene. Es la reladon entre ocaso,
crepusculo, fin. Debieramos sin embargo, reflexionar en que no es
este un discurso necesario y mucho menos neutral. La valoradon
negativa de la vejez y su asodacion con la muerte tienen un signo,
manifiestan una intencion. Ello conviene en irrisorio el discurso
cientifico sobre el tema. No se trata, por deno, de disminuir la
imponancia de este. Se trata, en realidad, de seiialar que toda la
ciencia constituible sobre la vejez tiene de antemano un carkter
conmiserativo. Comprueba 10 que ya sabemos: envejecer es venir
a menos, decaer, enfermar, perder firmeza y, finalmente, morir.
La muerte no debe asociarse solo con la senectud y la en
fermedad. La muene est<\. presente en roda la vida, que seria, sin
ella, incomprensible. Mas si de algo tenemos ceneza es de que
moriremos y el lenguaje, a medida que pasan los aiios, se torna
cada vez menos neutral para hablar de la muene y del morir. Los
contenidos afectivos de los mensajes van variando a tenor de las
edades del hombre y de la mujer. A todos nos interesa mas la vejez
cuando nos acercamos a ella. La sabiduria convendonal, y por eso
200
merecedora de examen, quiere que tambien nos interese mas la
muerte a medida que envejeeemos
Para el examen de cuestiones eticas, esta anticipacion del
conocimiento convencional tiene innegable importancia. Se trata
de usos, de costumbres, de habitos de pensamiento, de accion, de
expectacion. Desenmascarar las inercias de 10 cotidiano debiera
ser una de las principales funciones de la reHexion. Es, sin duda,
una autentica tarea filosofica.
Tras seiialar el eontexto general en que deseo situar mi
contribucion -reeordando una asociacion de puro manida olvi
dada- deseo proponer algunos puntos de vista para articular y
organizar experiendas y competencias.
Los procesos de obsolescencia

o de incapacitaci6n
Los usos sociales, las costumbres humanas, no solo plantean

problemas. T ambien plantean dilemas.
Un dilema no es un problema cualquiera. Es aquel que sigue
siendo problematico aun despues de haberlo resuelto. Los dilemas
no se resuelven, se disuelven. Sus soluciones siempre son trans ito
rias e imperfectas. Los dilemas dan origen a nuevos dilemas.
Este caracter de aporIa haee que los dilemas eticos no queden
nunca adecuadamente zanjados por la racionalidad instrumental.
Incluso las disciplinas de acciones (0 praxiologIas), caracterizadas
por un "saber haeer algo", no dan respuestas inequfvocas a los
dilemas que encuentran. Los medicos, por ejemplo, escriben
recetas, prescriben tratamientos, hacen pron6sticos, realizan
intervenciones. Estamos habituados a ver los oficios eticos como
aquellos que responden a genuinas necesidades sociales. Sentimos
frustracion cuando alguien "no haee nada", cuando no actua ra
clonal y eficientemente.
Aqui radica un problema de malentendimiento. A veces las
tecnologias fallan. Puede haber mucho saber insuficiente. Puede
haber un hacer ineficaz. El "saber hacer", esa peculiar conjuncion
de ciencia y de tecnica, esta siempre amenazado por un factor
imponderable: el sutil arte, el kairos, la circunstancia. Parecemos
no comprender que aun la mas acuciosa de las planificaciones esta
sometida a factores no controlables. Este es un efecto del pensar
tecnocratico insuficientemente analizado. Debe ordenarse en el
campo de 10 ideologico, pues supone una forma de conciencia
social que se legitima como si estuviera racionalmente fundada.
En sintesis, la creencia en la capacidad de la tecnologia
para resolver todos los problemas humanos, lejos de aliviar, ha
significado sobrecargar a la humanidad con decisiones que antes,
simplemente, se entregaban al azar 0 ala Naturaleza. Recuerdese
el precepto hipocratico de no intervenir cuando la Naturaleza, el
destino, la anankhe, ha hablado. El medico debia tener entre sus
primeros conocimientos aquel de abstenerse alIi donde el arte fuera
impotente. Hoy, nuestra creencia en el poder de la tecnica nos
lleva a esperar imposibles. Nadie debiera enfermar, nadie debiera
morir, nadie debiera ser derrotado por el clima, las dolencias 0 la
vejez. La tecnica, aligerando aparentemente el peso de la vida, nos
ha dejado inermes frente a los dilemas que solo personal mente
podemos afrontar. Entre ellos, los de la vida, la enfermedad y la
muerte.
No es infrecuente justificar 10 que en apariencia es Falla 0
deficiencia aduciendo que use hizo 10 que se pudo". La legitimidad
se funda en el procedimiento, en el ane, en el "como" mas que en
el "que". Precisamente tales suelen ser las razones fundantes de los
usos sociales legitimos. Se trata de una validez "procedimental",
justificada en procedimientos y en la forma que estos adoptan.
Socialmente, el ciclo de las personas se caracteriza por
diversos grados de dependencia de otros. El poder de decidir en
forma autonoma oscila entre la carencia total yel control relativo
de algunas actividades esenciales. Lo que las tecnologias rehab i
202
litativas proponen es equiparar el poder de los miembros de la
comunidad, jdealmente supliendo 10 que a algunos falta para
una vida satisfactoria y plena. Asi como se habla de una pr6tesis
corporal cuando un miembro se reemplaza, asi podda hablarse de
una pr6tesis social cuando se suple, compensa 0 suplementa una
funci6n de relaci6n menoscabada 0 ausente. La diferencia entre
10 que se posee y aquello a que se aspira debiera ser el costo de la
equidad que la comunidad debiera ideal mente sufragar. Como
el patr6n 0 expectativa social de una calidad de vida satisfactoria
puede diferir segun la cultura y la epoca, es de suyo evidente que
conviene tener flexibles clnones.
203
204
dieciocho
Tanatoterapeutica:
Hacia un Arte del Buen MorirB
Meditatio mortis
La medicalizacion de la muerte ha significado la mortifica

cion de la medicina. Mortificacion en el doble sentido del termino:
como molestia, desgarro interior, amenaza, pero tambien como
impregnacion de un tema omnipresente y negado. 81
La historia de la muerte en Occidente muestra como esta
ha pasado, de hecho intimo, domestico, de intensa naturalidad
a ser causa de confusion y sensacion de fracaso. A ser motivo de
represion, negacion y rechazo, por demostrar la incapacidad de la
tecnica para solventar problemas perennes. 82
No es verdad que la tecnociencia haya hecho la vida mas
comoda. La aseveracion puede ser aceptable en relacion a privi
legios que los hombres y mujeres de otras edades no conocieron.
Privilegios del cuerpo, comodidades de la superficie de la vida.
Por ejemplo, mejores comunicaciones, transportes mas muelles,
alimentos mas seguros. Pero la vida personal no se ha hecho mas
comoda. Los dilemas morales, irrenunciablemente personales,
siguen con nosotros. Si algo, han aumentado en presencia y ur
gencia. La confianza en los superiores designios de la divinidad,
del destino 0 de la naturaleza, que solfa mitigar el desamparo y
80 Versiones de este tata fueron publicadas en Acta Psiquiatrica y Psicoi6gica de America Latina
(Buenos Aires) 40: 282292, 1994 yen Revista Argentina de Gerontologia y Geriatria (Buenos
Aires) 15: 34-45, 1995
8' Ver MAINI!TTI, J.A. La mu"le en medicina. Quiron, La Plata. 1978
82 Un estudio acabado se encuentra en AIuEs, P. Geschichte des Todes. Hanser. MiinchenlWien.
1980 (ttaducci6n de la edici6n francesa de 1978).
dar seguridad al creyente, ha sido reemplazada por una confianza
feble en los poderes de la ciencia y la tecnica. La muerte, en este
contexto, es una anomalia. Es el fracaso del saber dominador, una
insuficiencia de la raz6n instrumental. De fracasos e insuficiencias
es preferible no hablar demasiado.
La omnipresencia de la muerte hace que su "tabuizaci6n"
sea aun mas evidente. Esd. en rodas partes, mas no se habla de ella.
Se la trivializa en la violencia comercial del cine, se la presiente en
la vida tensa de las ciudades an6nimas, pero no se habla de ella.
Hablar de la muerte y del morir es tan inapropiado como antes
era hablar de placeres prohibidos, de estigma 0 de sexo.
Tambien ha cambiado aquello que puede llamarse la mejor
manera de morir. "Un bel morir tutta fa vita onora". Hoy, la mejor
muerte es sin duda la muerte subita, aquella que nos sorprende
inconscientes 0 desapercibidos. Ya no mas la lenta preparaci6n, la
deliberada ordenaci6n y el arreglo de cuentas que significaba, en
otros tiempos, el acto testamentario. Decimos, cual consuelo, que
alguien "no sufri6 nada", indicando que la muerte Ie sorprende
de improviso, sin los tormentos de la agonfa. Pero tambien sin la
posibilidad del arreglo interior de cuentas
No es necesario indagar mucho para encontrar que la aso
ciaci6n entre vejez y muerte cala hondo en nuestra conciencia. La
vejez, como ocaso, tambien se encuentra entre las realidades que
publicamente se niegan. Ya no es tanto crepusculo cuanto ocaso.
Y ocaso es palabra que recuerda otra: occiso, muerto. Tambien
la vejez es percibida como un venir a menos, como la falta de
firmeza, que es, en rigor, la enfermedad. EI homo in-firmus es sin
duda el viejo.
206
Heterogeneidad de los
discursos sobre la muerte
Tal vez la primera consideracion deba ser sobre la heteroge

neidad de los discursos sobre la muerte yel morir. Esta heterogenei
dad precisa ser explicitada, ante rodo porque los diversos discursos
no siempre coinciden y nunea se complementan a plenitud. Cada
uno de enos aspira a definir, conocer y poseer el fenomeno muerte.
Cada disciplina 10 crea con sus propios recursos.
Sin duda la biotanatologfa, como discurso biologico so
bre la muerte, es influyente. De el aprendemos dos ordenes de
experiencias. Por una parte, la afirmacion de que la vida, como
tal, es infinita. Se prolonga en multiples formas y pasa a traves
de los seres vivos como una corriente cosmiea. Esta aseveracion
puede servir de consuelo al despersonalizar la muene individual
y convertirla en irrisoria modifieacion del flujo perenne. Mas por
ona parte, aprendemos que eada unidad vital, llamese celula, or
ganismo, tejido, tiene una destruccion programada. La muerte no
es accidente sino destino. Aeaecera ineluctablemente porque escl
inscrita en el codigo de la vida misma. La vida es muerte, afirmaba
Claude BERNARD. La vida es el conjunto de procesos que resisten
a la muerte, deda BICHAT.
Hayen ambas afirmaciones biotanarologicas un mismo
horizonte: la muerte pertenece al orden de 10 narural. La vida, si
algo, es una ciena organizacion que eambiara en algun momento.
EI cambio de esa organizacion nos neva a una arquitectura distinta
de los elementos, que identifieamos como muerte.
Un simple experimento verbal nos convence de que distin
guiendo "niveles" de muerte habra uno en el que hablaremos de
muerte personal, de muerte clfniea. Sabemos cuanto ha eambiado
este nivel. No basta la detencion del corazon ni el cese de la fun
cion respiratoria. T ras la declaracion de Harvard se ha impuesto la
nocion de muene cerebral como el limite convencional que separa
10 que es persona viva de persona muerta. Hayen esta postura
207
presupuestos filos6fioos dignos de examen, entre otros la carencia

de derechos de la vida vegetativa no autoconsciente y la preemi
nencia del cerebro como asiento de la personalidad. La muerte de
este 6rgano aseguraria la irrecuperabilidad social. Mas de nuevo
la paradoja: esa muerte es preoondici6n del uso quirurgko de los
restantes 6rganos, que deben seguir "vivos" para ser trasplantables.
La tanatosemiolog{a, el estudio de los signos de la muerte, cede
su lugar a la impersonal determinaci6n de los instrumentos, a la
tecno-tanatologfa. 83
La muerte de la persona es diferente de la muerte bio16
gica. Antropotanatologta es un vasto campo de significaciones,
cambiante como las culturas. De estas, no hay ninguna que en
sus mitos y tradiciones no se ocupe de la muerte. Casi podria
decirse que las culturas, en algunos de sus aspectos, son formas de
matizar la muerte biol6gica, hacerla humana, personalizarla. Las
culturas construyen protecciones contra la soledad del abandono.
En todas existe un horizonte simb6lico que da sentido al dolor, a
la enfermedad y a la muerte.
Como constante antropol6gica, en todas las culturas existe
una forma de morir sin desaparecer flsicamente: la muerte social, la
muerte civil, la muerte por desgarro de las relaciones significativas.
Estas son las muertes que experimentan quienes, afectados por
enfermedades incurables, ven la negaci6n del futuro en cuantos
les rodean. Es la muerte de los segregados y marginados, a quie
nes se priva de sus derechos. La destrucci6n de los vfnculos de
significaci6n es ya enfermedad y estigma. La exclusi6n de la vida
comunitaria, en algunos pueblos, lleva literal mente a la muerte
flsica. 84 Antes que ella ocurra, ya el hombre 0 la mujer excluidos
han muerto para los demas.
i3 BAYERTZ, K. Techno-ta1lllto/ori: moral consequences ofintroducing brain criteria for death. The
Journal of Medicine and Philosophy 17: 407-417,1992.
.. Un imeresanre ejemplo en SCHIEFENHOVE.L, W. Stressfactors andstms copingamong inhabitants
ofNew Guinea. En LoLAS, E, MAYER. H. (Eds.) Perspectives on stress and stress-related IOpi<1.
S'pringcr-Verlag, Berlin-Heidelberg, New York, 1987. pp.33-43
208
La muene social es una clase especial de muene, cuyo
examen revela las especiales dimensiones eticas que rodean al
acto de morir. Es sin duda deno que cada dia se muere un poco,
yen d mas literal de los sentidos. Cada dia perdemos juventud,
perdemos poder, perdemos posibilidades. Memento mori. No
s610 debemos recordar que moriremos. Debemos recordar que
morimos, literalmente, a diario. Como toda muerte, la propia es
perdida y conlleva dudo. Hay muchas personas que ya murieron,
antes de la desaparici6n fisica. Su dudo es un dudo que tarda 10
que la vida misma. En este caso, la vida es muene.
La consideraci6n de esta clase particular de muene, la
muerte social, tal vez aclare la asociaci6n entre morir yenvejecer.
La vejez, en nuestras sociedades, se caracteriza por irreversibles
perdidas, por soledad, por abandono. Es, de cierto, morir sin
desaparecer perder prestigio, dinero, poder. Encontrar que, de
subito, la obsecuencia de antano se ha tornado indiferenda 0
antagonismo.
No necesitamos detenernos demasiado en la experiencia
diaria para entender que por muy objetivas que sean las ciendas
o muy s6lidas las estadisticas, el discurso sobre la vejez, en nuestra
sociedad, es un discurso degradante y peyorativo.
Toda disciplina cientifica, aunque sean tecnicos sus argu
mentos, reproduce en algun nivel el discurso convencional de la
sodedad que la produce y sustenta. No escapa allector desapa
sionado la monotona uniformidad de los textos gerontologicos
cuando describen la vejez. Mas alIi de los eufemismos de estilo
("tercera edad", "senescencia", etc.), la disciplina que se ocupa
de la vejez adquiere un aspecto conmiserativo. 85 El proceso que
describe los avatares de la vida personal hacia el final ha sido con
justeza Hamado de obsolescenda, de inhabilitacion. La palabra
"disablement" capta esas transiciones y prefigura la desaparid6n
total.
.~ Expansi6n de este argumemo en LoLAS, F. GmmlO/ogta. dmcia probkmdtica. Acta psiquiatrica
y psirolOgica de America Larina..39: 283-284, 1993.
Bajo el termino "gerogogfa" quisieramos dar a entender un
proceso de educacion para la vejez, que anticipara los predecibles
cambios y permitiera mantener la capacidad de responder a elios. 86
La gerogogfa es tambh~n un aprendizaje negativo, pues en alguna
forma consiste, ala inversa de la pedagogia, en desandar 10 andado,
prepararse para no ser. La muerte, como exitus, podda ordenarse
asi en un continuo y requerirfamos perfeccionar la gerogogfa en
el sentido de una tanatogerogogfa : una educacion para la muerte
en la vejez.
Una educacion tanatol6gica parece el mas superfluo de los
saberes. Como y para que ensefiar algo que de todas maneras se
producira? Mas si bien la experiencia de saber que se va a morir no
puede ser ampliada, puede hacersela mas consciente y sobre todo,
mas propia. Es la propiedad de la propia muerte 10 que debemos
identificar con la dignidad del morir. "Senor, escribe RILKE, concede
a cada uno su propia muerte, el morir que emaria de esa vida en fa
que el hombre ama, cumpIe su destin 0 y sufre". La muerte propia es
siempre digna, porque esra en consonancia con 10 que se fue. Lo
que se fue es tanto 10 que se perdio como 10 que personalmente
se ha sido. Esa intima adecuacion es la verdad personal que cada
uno debiera respetar y pedir respetar.
Parecerfa tentador examinar el derecho de toda persona a
la eutanasia, a la buena muerte. 87
Distinguiendo, como es de rigor desde Francis Bacon, entre
una "euthanasia exterior", la terminacion directa de la vida, y una
"euthanasia interior", la preparacion espiritual. En este segundo
sentido Cristoph MARTIN WIELAND propiciaba la eutanasia, tras
una vida bien conducida, en paz y con animo alegre. 88 La voz eu
86 loLAS, E Gerogugfa: msriiar a m~" como tarea sorial. kra psiquiatrica y psicolOgica de
America Latina 38: 277-278,1992. Tambien en Boletin Oficina Saniwia Panamericana 114:
344-345.1993.
r7 En 1950, un grupo de inrdectuales, Bertrand RUSSELL entre ellos, pidio a las Naciones Unidas
que se incluyera en Ia Declaradon de los Derechos Humanos d dniCho a fa nlfa7U1SM vo/untaria.
La enmienda no fue ac.eptada.
88 VON ENGELHARDT, D. Eutbanasi~ in hiJlOrist:her Pmp~ktive. Zcitschrift rur medizinische
Ethik 39: 15-25, 1993.
210
tanasia evoca lamentables asociaciones con ideologlas totalitarias

de inhumana crueldad. Pero debemos retener su connotacion de
ars bene moriendi y examinar el papel del medico, del personal de
la salud y de las instituciones sanitarias en ella.
Consideraciones para el trabajo

tanatoterapeutico
Terapia quiere decir servicio. EI trabajo tanatoterapeutico es,

en rigor, la ayuda a bien morir, el servicio de acompanar. Nuestra
conciencia tecnoccltica dicta que ello debe ser hecho por expertos.
Mejor aun, por tecnicos.
La tecnica se nos ha convertido en ritUal. Porque no siempre
su eficacia es proporcional a la esperanza.
Para una deontotanatologia, como reflexion valorica sobre
la muerte, precisar la participacion de las personas es crucial. Y
precisarla es mas urgente hoy, en que numerosas voces discrepantes
disputan a los medicos y a los profesionales de la salud eI papel
conductor de la vida y de la muerte. La vindicacion del principio
de autonomla puede conducir a la futilidad medica, a considerar
que los medicos no son necesarios, a comportarse como si todo 10
dictaminaran los pacientes en su papel de clientes. La automatana
sia, el renunciamiento en lugar del encarnizamiento terapeutico,
podda tener un lugar en nuestro arsenal de pclcticas a condicion
de que supieramos cuando, como y por que hacemos 10 que hace
mos. EI tema del suicidio asistido, en alguna de sus dimensiones,
roza el problema del servicio que un profesional presta a quienes
solicitan su ayuda.
La actitud autentica ante la muerte consiste para HEIDEG
GER en comprenderse muriendo. Sorprende que cuando se habla
de los fines de la medicina como profusion no se mencione el
papel que tiene en articular los saberes que de Sl mismos tienen
los hombres y mujeres cuando enferman. Las teodas medicas han
tenido historicamente un papel de organizadoras del sufrimiento
y de la muerte, les han hecho secularmente comprensibles desde
los comienzos de la edad tecnocnitica. 89 Aun asi, "mors certa, hora
incerta". EI saber no reemplaza al experimentar.
La mayo ria de las muertes acontece hoy en hospitales y
hospicios. Este factor debe tenerse en cuenta al examinar el tra
bajo tanatoterapeutico. Es paradojico, y ciertamente ajeno a los
objetivos actuales de la institucion hospitalaria, que readquiera
su antiguo cad.cter de lugar de muerte. En Alemania, no menos
del 55 % de los decesos acaece en el hospital. Y cuando no en el
hospital, en un hospicio u hogar de ancianos.
E110 nos obliga a considerar brevemente la constelacion
de personas y circunstancias que caracterizan a la institucion
hospitalaria. Esta, en muchos casos, se ace rca a 10 que GOFFMAN
llamaba "instituciones totales".90 Las caracteriza el concentrar en
una espacialidad restringida todas las actividades de personas por
alguna razon marginadas de la sociedad general, a q uienes se re
glamenta la vida en todos sus aspectos. Por otra parte, el hospital
moderno es un lugar de la tecnica, pues ella 10 define y Ie presta
su sentido para la comunidad. 91 A diferencia del hospital antiguo,
en el cual la capilla tenia amplia superficie, en el moderno los
quirofanos, los espacios para tecnologias diagnosticas y curativas y
las salas de computacion se muestran a los visitantes y caracterizan
a los buenos hospitales-empresa que asociamos con eficiencia y
seguridad. Observese que en el espacio del hospital moderno, 0 en
la conciencia de los profesionales que en el trabajan, no hay una
explicita preparacion para morir y muy pocos indicios recuerdan
la muerte.
89 Discusi6n en LoLAS. F. Proporidones parI!. una IeOriIl ilk III nudicina. Editorial Universitaria,
Santiago. 1992.
90 GOFI'MAN. E. Inln7lllllos. Amorrortu. Buenos Aires, 1970. (Edici6n original, Doubleday.
New York, 1961)
" WII.DI!S, K. La mume y el morlr en una Ipoca ilk medicina ilk alta ti'C7IOlogill. Mensaje 43
(430) : 289-295. 1994.
212
Los Actores: el moribundo
El primer actor92 en la instituci6n sera para nosotros, en

esta enumeraci6n, el enfermo. La situaci6n de estar en cama, en
condiciones normales de protecci6n y recogimiento, cambia de
signo en el medio hospitalario. La cama del enfermo es siempre
accesible, tanto al personal como a las maquinas. Como rol social,
el de paciente hospitalizado es parad6jico. Se es servido, mas no
se puede decidir no serlo. Las tareas estan reglamentadas segun
el interes institucional, que no necesariamente es el personaL El
paciente moribundo adopta el papel de huesped no deseado. Se
establece una distancia de conmiseraci6n, y personas hasta ese
momento protag6nicas, suelen alejarse. Los medicos, en general,
no han sido entrenados para acompaiiar al moribundo y experi
mentan la muerte como fracaso. Falla, en el caso del moribundo,
el cacilogo de deberes y derechos que TALCOTT PARSONS aso
ciaba al papel de enfermo.Algunos deberes, como buscar ayuda
competente y curarse 10 mas pronto posible, son por definici6n
impracticables. 93
Inconscientemente, se esperan otros deberes del moribundo:
mantener buen animo, no ser en exceso exigente, desear vivir tanto
como se pueda. En tal sentido, el personal del hospital percibe
una buena y una mala muerte, segun el cumplimiento de estos
implkitos deberes. AI c6digo inefable pertenecen algunos dere
chos: el derecho a saber la verdad, por ejemplo, el derecho a tener
companfa y dialogo, el derecho a negarse a una medida inutil. 94 Es
de suyo evidente que estos derechos pueden ser materia de mayor
'2 Parece conveniente sugerir. a modo de apuntaci6n, la conveniencia de distinguir entre actores
yagentes. Los primeros. aunque participan de la acci6n en una institucion. no pueden. como
los agentes. ser inductores de cambio. Puede ser interesante intenrar. desde este pUnto de vista,
una tipologla de los modos de relaci6n y de la capacidad de dar nonnas.
'3 Las nurnerosas debilidades del "papd de enfermo" en relacion a las enfermedades cr6nicas
deben rambien recordarse. Vease Lous. F. PaptivaJ biopsicowd4ks sobre /a enfermedad
cninica. Salud Mental (Mexico) 11: 19-24, 1988. Es util rdlexionar sobre las discrepancias,
a veces iI ustrativas, entre los lenguajes de la demanda y aq udlos de la oferta por parte de las
profi:siones.
,. Ver LEOPOLDO E SILVA, F. DiITitou deveres do pacimte ln71Iinai. Bioerica (Brasilia) 1: 139-143,
1993.
analisis y a{m de discusion. Lo derto es que hay ciertas normas
tadtas, derto entramado de deberes y derechos, juzgados como
esperables por otros acto res de la situadon global y que, vistos
diacronicamente, configuran 10 que algunos auto res Haman"dying
trajectories" 95 parecidas a las "carreras de pacientes," que seiialan
el caracter procesual de los roles que en esa situacion se expresan
y de los intercambios que alIi ocurren. 96
El medico de hospital
Es tal vez innecesario recordar que el papel social del medico

se restringe, por regia general, a la mantencion de la vida y de la
salud. Por otra parte, la tendenda a la especializacion hace que
los medicos vean sus competencias en campos y formas esped
ficos de actividad. El "campo libre" que alguna vez se considero
esencial para el trabajo del medico de familia 0 del generalista y
que en derta medida difiere de la situacion tecnificada y artificial
del hospital97 replantea las nodones de "muerre esperable" y de
"muerte inesperada" como cauces para la reflexion. La segunda,
al presentarse como amenaza, moviliza los medios extraordinarios
casi natural mente. La primera exige del medico actitudes y habi
lidades no siempre compatibles con su percepcion de si mismo.
Sin duda, hay aqui un importante campo para ensayar formas
diferentes de formacion medica. En eHas debiera tener un lugar
el ane de acompaiiar al moribundo como parte integrante de las
destrezas psicosociales que solo la experiencia ulterior ham aparecer
como indispensables. Es probable que tal arte solamente pueda ser
cultivado al enfrentarse ala muerte propia y profundizar ace rca
de los propios temores.
95 La expresi6n pe:rtencce a B.G. GLASER. y A.L. STRAUSS (1968), citados por CHIUSTIAN
WIDMAlIlll, 1984.
" Vease al respc:ctO CHIlISTIAN-WIoMAlIlll, P. Der instit'lllioneik R4hmm tha1/4lQtbmlpeutischtr
Arbtit. En Spiegel-Rosin, I., PetzOld, H. (Eds.) Die: BegleitungSterbc:nder. Theorie: und Praxis
der Thanatotherapie. Junfermann-Verlag, Paderborn, 1984, pp.183-236.
'fl Mas ade:lante discuriremos eI movimiento anti hospital en relaci6n con c:l moric.
214
La. enfennera
Los papeles que cumplen las enfermeras son muy numerosos

y en muchos aspectos no suficientemente explicitados. Median
entre el ambiente hospitalario y el externo, colaboran en tareas
medicas, brindan apoyo emocional y reemplazan en algunas ins
tancias a otros profesionales. Como los medicos, su funcion ideal
se caracteriza por universalismo, neutralidad afectiva y orientacion
ala colectividad, que en algunos sentidos les permiten marginarse
de situaciones demandantes emocionalmente. Las formas de in
teraccion han sido seiialadas por diversos autores. 98 AI igual que
los medicos, las enfermeras revelan una mayor autopercepcion
como mantenedoras de salud y vida que como acompaiiantes en
trances de enfermedad incurable y muerte.
Las asistentes sociales
Esta profesion, en Chile y en otros pafses, se caracteriza por

ejercerse por encargo de terceros. En alguna ocasion es el sistema de
seguro social, en otras d empleador, aun en otras la propia adminis
tracion del hospital. De alH una dificultad esencial, especialmente
en el trato con moribundos. Debido a que estas profesionales cor
porizan a menudo algunos intereses que en ese trance no suelen
ser prioritarios para los enfermos, su participaci6n induye aspectos
no siempre considerados en d contexto propiamente medico. Es
esperable que el dialogo sea dincil y exija especiales talentos. Es
esperable, asimismo, que competa a este grupo profesional un
papel cohesionador de Otros acto res, particularmente la familia, y
que de este trabajo se puedan derivar substantivos beneficios para
los moribundos.
.. Viasc: CHIUS'I1AN-WIDMAlI!R, P., op. cit. Citando los estudios de GLASI!Il y STIW1SS, csta
autora comenta cuauo formas de interaccion enue moribundos y personal sanitario :
ignotancia, sospecha. engano mutuo y conocimicnto. Cada constclaci6n esti basada en d
grado de companicion de las informaciones sabre cl estado del pacicntc y podrfa bablarsc,
adccuadamcntc, de grados de concicncia-con6aru:a.
215
Sacerdotes y Pastores
Hay que distinguir entre dos formas de uabajo pastoral,

comunes a los practicantes de cualquier religion. Uno, de corte
"humanistico", cercano al apoyo psicoterapico, y otro, mas tradi
cional, que se aproxima a la conduccion espirituaL Los estudios
sobre el papel que compete a sacerdotes, pastores y gente de iglesia
indican una ciena inseguridad en su definicion, tanto la debida
a ouos como la propia. 99 Debe considerarse, por otra parte, que
"Hamar al conresor", "dar la extremauncion" y otras expresiones
suelen ser eufemismos para seflalar 10 irreversible del estado de
un moribundo. Mas de alguna vez, la entrada de un sacerdote a
la habitacion ha dado pabulo para sospechar un desenlace fataL
Debe tenerse presente, por otra parte, 10 que se ha Hamado la
"funcionalizacion institucional" del hombre 0 mujer de iglesia en
el hospital. "No quiero funcionar como especialista en acompanar
moribundos", titu1a PULHEIM un sugerente estudio citado por
CHRISTIAN-WIDMAIER (1984).
Esta "especializacion en 1a muerte" que 1a conduccion medi
ca asigna a los eclesiasticos, agrega esta autora, reduce su capacidad
para intervenir justamente en el trato con moribundos.
Los psico-espedalistas
Tanto psicologos clinicos como psiquiatras son llamados en

interconsu1ta durante el proceso de morir en el hospital. especia1
mente en caso de reacciones negativas 0 psicopatologicas ante 1a
informacion proporcionada por los medicos tratantes. Las crisis
de la relacion entre los moribundos y sus cuidadores justifican
una intervencion especializada. Esta puede orientarse hacia las
necesidades del paciente. 10 que parece obvio, pero tambien puede
.. CHIUSTLI.N-WIDMAlER, Krankmhausseelsorgtr und todkranktr Patimt im Spiegel ihnr
Wf:chselsdtigm Walmzehmung. Springer-Verlag. Berlin-Heidelberg. 1988.
216
ser necesario centrarla en las necesidades del personal medico y

paramooico 0 en el sistema de relaciones de la institucion asisten
cial. No esta demas destacar que quienes trabajan en el ambito de
la psiquiatrfa de enlace y consulta, yel psico-experto vinculado al
trabajo hospitalario en general, padecen una cierra incertidumbre
respecto de su verdadero papel. 100
El paciente, la paciencia, la prudencia y la muerte.
Algunas reflexiones complementerias
Muchas veces, el marco juridico y la percepcion comun no

consideran la heterogeneidad de los discursos sobre la muerte, que
en ultimo anruisis reflejan la heterogeneidad de la misrna muene.
T ampoco se reflexiona suficientemente que todo encuentro de
personas es una unica e irrepetible configuracion de voluntades.
esperanzas y deseos. La sistematizacion de las etapas del morir
tras saber que se va a morir puede servir como gufa para quienes
ayudan, mas nada reemplaza al amor al projimo que da sentido al
saber, la filo-antropfa que debiera acompafiar a la filotecnia.
Esta forma de amor, agape, se funda en la horizontalizaci6n
del discurso tnieo, tarea dificil cuando este funda prestigio,
dinero y poder. Hace companido el saber y el saber del saber.
Saber que se sabe es hoy dia esencial para el respeto profesional.
La intervencion profesional no se legitimara en el futuro por
la posesion de un saber inaccesible a otros pues ya hay indicios
evidentes de que la informacion difunde a todas las personas
gracias a los medios recnicos de comunicacion. La intervencion
del profesional del futuro debera legitimarse no en la autoridad
del saber vertical, mas en la filantropia compasiva y solidaria del
que, mediante el saber, adquiere sabiduda. Esa sera la forma que
adopte este "saber que se sabe" que resperamos en el hombre 0 la
100 AIgunas consideraciones sabre esco en LoLAS. F. La pmptiva PSU:osomtitiC4 en mt!Jit:i1l4.
Editorial Universiwia, Santiago. 1984.
mujer prudentes. la maestria de la palabra justa. el acto apropiado.
el consuelo oporruno.
Se evidencia actual mente una mayor disposicion de los
medicos a hablar con sus pacientes graves del tema de su fin. Se
puede demostrar que hoy la mayor parte de los medicos esta de
acuerdo en anunciar la muerte.
Las fases terminales de la vida, tras este anuncio, han sido
convendonalmente reducidas a cinco:
Negadon y aislamiento
Hostilidad. ira. resentimiento
Negodacion
Pena y perdida: depresion
Aceptadon
Cada una de estas etapas exige un conodmiento de las in
dividualidades. un consenso sobre los objetivos de la ayuda que
ha de prestarse y un conjunto de acdones y actividades en que
participen los actores y agentes institucionales. como asimismo
los familiares y seres queridos. EI movimiento del "hospice care"
y las alternativas holisticas han reconocido. en general en forma
expresa. algunos principios que permiten a los profesionales ejercer
funciones que no contradicen su vocacion y les ahorran la sensa
don de fracaso ante la muerte. AI mismo tiempo, al uniformar
la asistenda al moribundo en un solo concepto de "cuidador"
(caregiver) reduden las fricciones debidas a fueros profesionales
y competendas tecnicaS. 101 En este sentido el movimiento ha
sido un buen ejemplo. ciertamente perfectible, de la conveniente
horizontalizadon del discurso tecnico que la muerte nos lleva a
demandar. Debe advertirse. por mas trivial que parezca, que 10 que
aqui identificamos como horizontalizacion del discurso tecnico no
i
debe confundirse con la divulgadon de dertos terminos 0 con la
pseudoinformadon del publico sobre temas medicos.
.l
218
lUI Vease MACCORMACK, C. Hospice aruJ the holistic aI_tive. Social Science and Medicine 38:
VlHX, 1994
Muchas voces se han levantado en anos recientes bajo la
emblematica expresion de desmedicalizar la muerte. Aquf se in~
duyen, por cierto, posturas diversas. Comun a codas parece ser la
intencion de "renaturalizar" el proceso de morir, llevandolo, por
ejemplo, a la vivienda personal. 102
T ambien debe tenerse en consideracion la tesis, sostenida
por muchos, de que hay que aumentar el control de cada uno sobre
las condiciones de la muerte propia. 103
Como recuerda OSBORNE,H14 FOUCAULT bautizo como
"poder pastoral" una forma de poder que emergio en el siglo XVI
en Occidente, caracterizada por dos vertientes, una totalizadora
vinculada a la comunidad -y una individualizadora- relacionada
con las personas. Esta concepcion, luego retomada en el concepto
de homo duplex de DURKHEIM, es util al momento de comprender
los sucesivos y a veces contrapuestos discursos sobre la muerte y
el morir que predominan en las concepciones medicas. Desde
luego, la misma nocion de medico de familia, reformulada como
medico generalista, alude a un ambiente de trabajo "natural",
menos comandado por las nociones y objetos cientfficos que la
medicina academica 0 de hospital. EI medico general esta en con~
tacto inmediato y directo con situaciones no siempre reducibles
a un diagnostico fisiopatologico 0 sindromatico. EI generalista se
veta en la decada de los 50, y todavia hoy, como actor en el "cam~
po libre" de las experiencias ilimitadas y noveles. Un ambiente
comprehensivo y natural es, para los profesionales que tratan con
personas, un desafio y una oportunidad. Probablemente, el discur
so sobre la muerte y el motir que al fin prevalecera, sera gestado
combinarIdo muchos saberes. Especialmente, debera considerar la
un Por ejemplo, GODZlK. P. &: MUSCHAWECK, P-R. (eds.) Lasst mi.}, Joe}, QI. HIlUU stn'bm.
Gutenlolier Verlagshaus Gerd Mohn, Gurenloh, 1989..
''''' Un e;emplo cs HILL, T.P. &: SHIRLEY, D. A GooJ lJe4th. Taking"'Ort: control at tIu nul ofyour
lifo. Choice in Dying, Inc. - Addison-Wesley, Rt:ading, Mass. 1992. Especialmenre uti1 Cs d
nUmefO del Hastings Center Repon dediado aI tema. de la eucanasia y el suicidio asistido
(Volumen 22, num. 2, Marro-AbrilI992).
104 OsBoRNE, T. EpitJnniology tIS 4n invntig4tiw paraJigm: tIu College ofGmmd p,actiJionm in
Socw
the 19501. Science and Medicine 38: 317-326,1994.
horizontalizacion del discurso, la consideracion de todas las voces,
el respeto a todos los decires.
Lo propio, 10 bueno y 10 justo
Es utH recordar, al situar el trabajo tanatoterapeutico, las

tres dimensiones en que todo arte puede ser enjuiciado.
La primera dimension es la de 10 propio. 1.0 propio es 10
apropiado 0 10 correcto segun las reglas del ane. Lege artis. Quie
nes entienden de algo, los pares en el o1cio, pueden juzgar si una
accion estuvo bien 0 mal hecha, si merece alabanza 0 censura, si
ha sido buena 0 mala en sus consecuencias. 1.0 apropiado es 10
que los expenos dictaminan que debe hacerse.
En el ejercicio de una profesion, y especialmente de una
profesion de servicio 0 terapeutica, se accede al plano de la virtud.
Lo bueno es aquello que derivando del ejercicio de un arte pasa
a ser virtud personal y permite la conduccion juiciosa de la pro
pia vida. Buena accion es la que nos hace buenos. La dimension
etica, de 10 bueno, se enlaza con aquello que del ejercicio de una
profesion se traduce en un bien.
El ambito de 10 justo no es el mismo que el de 10 propio y
el de 10 bueno. Es el ambito que permite enjuiciar el merito social
de un saber y de un hacer. Una accion justa no solo hace mejor a
quien la ejecuta. Sin acciones justas, la propia vida comunitaria es
impensable. En ella debiera imperar 10 que en aleman se denomina
Gerechtigkeit, 10 que es justo.
Es pues posible concebir acciones que siendo apropiadas no
sean buenas ni justas. Las hay buenas pero impropias. Y puede
haberlas inapropiadas pero buenas y justas. Como las combina
ciones son innumerables, esta dimensiones se ofrecen aquf como
espacios para el ejercicio de las valoraciones, como sugerencias
para el juicio.
220
Las teorfas morales deontologicas en la tradicion de KANT

distinguen la moral de la etica y separan 10 justo de 10 bueno.
La moral, el espacio de 10 justo, consiste de mandamientos. Lo
etico, relacionado con 10 bueno para el individuo, de recomen
daciones.
Esta distincion es fenil en sugerencias. Por de pronto, seftala
el fundamento discursivo, porque social, del orden moral. Permite
entender por que el movimiento bioetico de los wtimos mos nada
tiene que ver con las eticas profesionales. Pues no se trata ahora
de indicar a los medicos como ser mejores medicos, en el sentido
de virtuosos, y de hacer recomendaciones para alcanzar 10 bueno
en plenitud. Se trata de hacer participar a los acto res y agentes de
la vida social en decisiones que a todos afectan como miembros
solidarios de una vida comun que no solamente en 10 personal y
espedfico hay que proteger sino en sus aspectos sociales, en sus
implicaciones cosmicas, en aquello que, como destino, involucra a
todos los seres vivos. Como escribia KANT, "fa moral no es propia
mente fa ensefzanza de como hacernosfelices, sino como nos podemos
hacer merecedores de fa felicidad."
El objeto de una consideracion moral -la region de 10
justo-- son acciones y no personas. Los principios eticos tienen
que ver con caracteres y vinudes de personas. Toda accion, en
el seno de la sociedad, es inter-accion, ocurre en un espacio de
intencionalidades y significados companidos, ya sea porque se
los acepta 0 porque se los rechaza. T enemos hoy la impresion de
que la pluralidad de eticas que caracteriza a la sociedad secular no
permite el di.Hogo.
Pensamos que el predominio de un principio etico sobre
.. otros plantea insuperables desaflos. Lo cieno es que si 10 bueno
puede predicarse de muchas maneras, pues 10 bueno individual
puede no serlo para las instituciones 0 para otras personas, 10
justo se predica de una sola. Yes en el procedimiento por el cual
se arriba a 10 justo donde debe rescatarse el valor fructificador del
diilogo como herramienta de consensualidad. Es el camino hacia
hacer plausible una comunidad moral estructuralmente abierta,
que no resuelva dilemas aplastando disensos sino los disuelva en
los fines superiores de la vida.
Reconocida la pluralidad y la heterogeneidad de los discursos
sobre la muene, es prudente conduir que hay tambien diversidad
en las acciones terapeuticas, 0 de servicio, relacionadas con ella.
AI ofrecer las coordenadas de 10 propio, 10 bueno y 10 justo como
ayudas para describirlas y valorarlas, se interpe1a a numerosos
actores y agentes y se ofrece la posibilidad de una constructiva e
infinita reelaboraci6n de nociones yacciones.
iJ
222
Un Antiguo Tratado de Gerogogial05
Marco Tullo Cicer6n
D~Sm~ctuu
Editorial Triacastela, 209 paginas, Madrid, 2001.
Debe celebrarse la preparaci6n de una edlci6n renovada y

comentada del famoso libro de CICER6N. Es uno de los pocos que
en la Antigiiedad clasica ha celebrado la vejez, si bien, al decir de
algunos comentaristas, se trata de una apologia sospechosa pues el
tono positivo de algunas paginas parece negarse en otras.
El titulo real del libro es Gato Maior de Senectute Liber y
esci escrito en forma de un dialogo entre CAT6N EL VIEJO con dos
j6venes, EsCIPI6N, hijo de Pablo Emilio, y su amigo Lelio. CAT6N
es una excepci6n en su epoca, pues se ie representa de ochenta y
cuatro alios. Los j6venes se admiran de ia intensa actividad des
plegada por el octogenario, y este da sus famosas razones para no
renegar de la vejez y aceptarla como una etapa mas de la vida, rica
en dones y placeres. Que tales dones y placeres son distintos de los
que se goza en otras edades es evidente de suyo y a ello se dirigen
las rel.exiones dellibro.
Cuando CICER6N escribe esta obra cuenta sesenta y dos
afios. No sabe que moricl pronto, a manos de enemigos politicos
mendaces, de los que su mordacidad y afilada ret6rica Ie granje6
muchos en su vida de hombre publico, politico, polemista yescri
tor. Su libro debe ordenarse entre los tex:tos didacticos, aquellos
que enseftan a vivir mejor. Hoy dia, seria considerado un libro de
autoayuda, esos "self-help books" que tienen respuestas para todo y
que inspiran tan buenos sentimientos de control a las personas. Es,
autenticamente, un tratado de "'gerogogia", como deberia llamarse
al ane de aprender a envejecer.
u" Publicado en Acta Bioethia (Prognuna lUgionai de Biooica OPS/OMS) 7(1): 184-186. 2001.
CICER6N pone en boca de Caton muchos argumentos
que proceden de la tradicion griega, especialmente de PLAT6N, y
algunos pasajes recuerdan el discurso de Cefalo en La Republica.
Por ejemplo, Caton confiesa a sus jovenes oyentes que algunos
placeres ya no pueden obtener, pero la naturaleza sabiamente
quita el deseo de tenerlos. La culpa de que la vejez sea ingrata no
esta en ella misma sino en las costumbres. Pues aquellos viejos que
han cultivado la vinud a 10 largo de su vida, que son moderados y
no exigentes, que han tenido una vida "bien llevada" no debieran
tener quejas ni mayores penas.
El tema central de la obra --0, mas bien, uno de los temas
centrales- consiste en una refutacion ordenada de cuatro motivos
por los que la vejez puede parecer miserable.
El primer argumento es que la vejez aparta de las actividades.
. Cat6n (CICER6N, a traves de Cat6n) se pregunta de cuales. Las
cosas grandes no se hacen con las fuerzas, la rapidez 0 la agilidad
del cuerpo sino mediante el consejo, la autoridad y la opini6n,
cosas todas de las que la vejez, lejos de estarhuerfana, prodiga en
abundancia. Aunque es verdad que la memoria disminuye, hay
ejemplos notables de viejos capaces de recitar pasajes enteros de
obras literarias, como S6FOCLES, cuando convenci6 a los jueces
declamando Edipo en Colono. Otros ancianos, de los que no se
escatiman ejemplos, tuvieron la dicha de que sus estudios dura
ran 10 que su misma vida. Bella manera de decir que estuvieron
siempre renovandose y aprendiendo. S6CRATES, por ejemplo,
empez6 a estudiar la lira y el propio Cat6n la lengua griega en la
ancianidad.
La segunda raron para deplorar la vejez es la perdida de la
fuerza flsica. El argumento de CICER6N, puesto en boca de Cat6n,
es que la vida no debe valorarse por ella.Pero es obvio que decrece.
T ambien es obvio que abundan las enfermedades. Mas estas ~no
son tam bien propias de las j6venes? ~Es que alguien esta libre de
la debilidad y la dolenda? "Hay que hacer frente a la vejez, LeBo
y Escipi6n, y hay que compensar sus defectos con la diligencia. Lo
224
mismo que hay que luchar contra la enfermedad, hay que hacerlo
contra la vejez", dice el sabio anciano. Y agrega algo que suena muy
moderno: "Es preciso llevar un control de la salud, hay que prac
dear ejercicios moderados, hay que tomar la eantidad de comida
y bebida conveniente para reponer las fuerzas, no para ahogarlas.
Y no solo hay que ayudar al cuerpo, sino mucho mas a la mente y
al espfritu. Pues tambien estos se extinguen con la vejez, a menos
que les vayas echando aceite como a una lamparilla".
Estos pasajes son recomendaciones dieteticos, en el sentido
de una forma de vida acorde con la edad. Suenan, en realidad, como
de sentido comun, y sin embargo fueron escritos cuarenta arlOS
antes de la era cristiana. Hay que hacer notar que Caton agrega, a
continuacion, que la vejez es honorable si ella misma se defiende,
si mantiene su derecho, si no es dependiente de nadie y si gobierna
a los suyos hasta el ultimo aliento". Estas observaciones, podrfa
argiiirse, con ser muy atinadas, no se apliean a muchos viejos que
padecen la tortura de la dependencia y la pobreza. Caton habla, en
realidad, de aquellos viejos que pueden sumergirse en sus estudios
y ni siquiera darse cuenta de que envejecen.
Hay una razon, la tercera, para lamentar volverse viejo, que
es tal vez una de las mas frecuentemente citadas: la edad provecta
hace perder p1aceres. En esta parte, el viejo Caton 1anza una dia
triba contra los placeres. La pasion, alega, nos arrastra a acciones
vergonzosas y criminales. Es una suerte que 1a edad aleje de nosotros
10 que es mas pernidoso de la juventud. nada hay tan detestable
como el placer, si es verdad que Iste, cuando es demasiado grande y
prolongado, extingue toda fa luz del espiritu". No solo no hay que
reprochar a la vejez que sepa prescindir de los placeres, hay que
felicitarla por ello. Una vida virtuosa es garancia de bienestar.
La argumentaci6n es bastante diafana cuando se trata de
los place res de la mesa, toda vez que al privarse de excesos, de
comilonas y libaciones, la vida es mas grata. Pero con respecto al
amor y al sexo, tema entonces muy debatido y asunto de perenne
importancia, la discus ion es algo mas difusa. El anciano observa
que disminuye el deseo y por 10 tanto hay menos necesidad de
obtener satisfacciones en ese ambito Sobre todo, dice, "para los
que estdn satisfechos y ahitos es mucho mds gradable La carencia que el
disfrute". De esta Frase se infiere 10 inverso de 10 que previamente
el anciano ha predicado, pues iquien puede estar satisfecho yahito
de place res si ha llevado una vida virtuosa privandose de ellos?
Resulta que la carencia es buena para el que ya esta harto. Y para
hartarse, obviamente, hay que haber gozado. Otro punto ambiguo
es la dedaraci6n de que tales placeres no estan lejanos del todo.
La vejez, dice, disfruta de ellos (los pLaceres) 10 suficiente aunque los
vea de lejos". No tan de lejos los ha de ha de haber visto el autor
CICERON, quien, a los sesenta aiios se ha divorciado de Terencia,
tras veintinueve aiios de matrimonio para casarse con su joven
pupila PubliliA.
En el capitulo de los placeres hay una larga exaltaci6n de los
que brinda la agriculrura. Ver crecer las plantas, vigilar 10 sembrado,
acumular los frutos de la tierra, vivir la paz buc6lica del campo,
son temas en los que el autor se explaya.
Hay que reconocer, sin embargo, que toda la dulzura de la
vida puede verse empaiiada por la avaricia y la pesadez de ancianos
que desean mas de 10 que los j6venes desean concederles. Pobres
de ellos, "pobre de La vejez que tiene que defenderse con paLabras".
Porque, dice, "ni las canas ni las arengaspueden proporcionar autori
dad de repente, sino que es La vida anterior vivida honestamente La que
recoge los ultimos frutos de La autoridad': ImpHdtamente, el autor
CICER6N, a traves de su personaje Cat6n, esrn elevando el respeto
ala dignidad de un placer propio de la vejez. Placer que, no precisa
dedrse, deriva de la vida previa, es fruto del esfuerzo de antes. En
la sociedad romana, se concedfa una autoridad muy particular a
los ancianos en la figura del pater familias . Como indica Georges
Minois en una reflexiva nota, a partir del siglo IV la desintegrad6n
progresiva del gens dio lugar a las familiae independientes, cuyos
miembros estaban unidos por lazos juddicos mas que naturales
bajo la patria potestas por nacimiento del mismo padre 0 hien por
226
adopcion 0 matrimonio. Bajo el sistema de la agnatio, el poder

esta vinculado al parentesco por via masculina, 10 cual explica que
sea el hombre, yel hombre viejo, quien goza de absoluto poder.
Su autoridad, que no conoce Hmites, es frecuente motivo de burla
en el teatro y en la literatura. Por ende, es una figura ambigua.
Por una pane, goza de poder y autoridad, por otra es odiado. No
siempre es figura de respeto, especialmente si pierde bienes y poder.
La pugna con las generaciones jovenes, a menudo ejemplificadas
en la figura del hijo, encuentra resonancias de marcados acentos,
tal vez mayo res que en otras tradiciones.
La ultima rnon para deplorar la vejez, la proximidad de la
muerte, es analizada en De Senectute en un registro que ya se ha
convenido en topico. "Si no vamos a ser inmortales, es deseable, por
10 menos, que el hombre deje de exitir a su debido tiempo. Pues fa
naturaleza tiene un limite para fa vida, como para todas las demds
cosas". Si no hay nada despues de la muene, nada debemos temer.
Si la muene es la puena para vida eterna, debieramos desearla. Por
supuesto, en la epoca de CICERON el tema de la longevidad tenia
caracteres distintos de la epoca actual. Hoy no es improbable que
una persona promedio, en un pais medianamente civilizado, pueda
aspirar a una larga vida. Por ende, desear vivir muy largo no es
ambicion descabellada. El tema de la calidad de la vida larga es el
que ahora nos preocupa y conmueve. La disposicion del tiempo
Hbre, el goce del ocio, la satisfaccion de las necesidades, todos
los dudos, casi diarios, que significa la perdida de ascendiente y
dinero son hoy dia mas relevantes. Una vivida terminada "a su
debido tiempo" supone una reflexion filosofica profunda. Es a
esa reflexion a la que alude Daniel CALLAHAN cuando en su libro
"Setting Limits". (Poner Limites) trata de precisar que es una vida
adecuadamente vivida y cuando es razonable que termine. Cono
cida es su propuesta de racionar los recursos sanitarios sobre la base
de la edad, que ha causado mas de alguna acida polemica.
Ellibro de CICERON es un bello monumento al ideal. Ojala
todos pudieran vivir y morir como d sabio tribuno imagina y reco
mienda. Ojala sus recomendaciones fueran leidas y meditadas. Tal
vez no a todos convenga el genero de vida que alii se describe. Sus
paginas destilan una suene de esperanzada alegrfa, un util recuerdo
de que siempre hay algo mejor a que aspirar. Como apologia de
la vejez, logr6 ellibro su prop6sito. Pero, como la vejez misma, es
una apologia de doble faz. Aquello que se celebra tambien puede
ser objeto de preocupad6n. La deleitable es a veces negativo. La
vejez, como la vida misma, siempre aceptad. miradas multiples y
contradictorias.
228
Breve Resena Biografica del Autor
Academico de Numero - Academia Chilena de la Lengua (1991). Academico

Correspondiente. Real Academia Espanola (1992).
Profesor Titular de la Universidad de Chile (1989) (Facultad de Medicina y

Facultad de Ciencia Sociales).
Nacido en Santiago en 1948. curs6 sus estudios secundario en el Liceo Aleman

de Santiago (Congregaci6n del Verbo Divino) y estudi6 medicina e historia
en las Universidades de Chile y de Heidelberg (Alemania Federal ). Realiw
estudios de postgrado y trabajos profesionales y de investigaci6n en Alemania.
Gran Bretana y Estados Unidos en el campo de la psiquiatria. la medicina
psicosomatica y la psicofisiologfa como becario del Deutscher Akadenischer
Austauschdienst. de la Fundaci6n Alexander von Humboldt y de los National
Institutes of Health (Estados Unidos).
Profesor visitante en univetsidades de America Latina, Norteamerica y Europa,

consultor de la Organizaci6n Panamericana de la Salud e invitado como
conferencista a congresos y reuniones internacionales. fue designado Profesor
Titular de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile en 1989. Ha
sido Subdirector del Departamento de Fisiologia y Bioflsica de esa Facultad.
Director de la Clinica Psiquiatrica Universitaria, Miembro del Consejo Superior
de Ciencia yTecnologia y Asesor de la Presidencia de la Comisi6n Nacional de
Investigaci6n Ciendfica yTecnol6gica (CONICYl), Vicepresidente y Presidente
de la Sociedad de Neurologia, Psiquiatrfa y Neurocirugia, Vicepresidente
del International College 0 Psychosomatic Medicine. entre otras tareas. Es
miembro. entre otras instituciones. de la New York Academy ofSciences, de la
Sociedad de Biologfa de Chile. de la International Brain Research Organization
y de la Asociaci6n Mundial de Psiquiatrfa. En esta ultima organizaci6n,
integra el Comite de Publicaciones y es Secretario de la Secci6n de "Quality
Assurance".
Ha escrito 0 editado mas de veinte libros y monografias, incluyendo estudios

cientificos y escritos literarios. Ha obtenido premios en el concurso "Gabriela
Mistral" de la Municipalidad de Santiago y del Consejo Nacional del Libro
en Chile en la categoria ensayo. Sus trabajos cientfficos en psicofisiologia,
psiquiatria y ciencias del comportamiento superan los trescientos artfculos
en ingles, aleman. portugues, polaco y espanol. la mayoria en revistas de
circulaci6n internacional. Ha desempenado y desempena labores editoriales
en diversas publicaciones peri6dicas en el Reino Unido, Alemania
Federal, Estados Unidos, Espana y America Latina, como revisor y
evaluador de publicaciones. Su nombre aparece en "Who is Who in
the World", "The International Book of Honor" y "Who is Who in
the Biobehavioral Sciences".
Entre 1993 Y 1998 se desempefi6 como Vicerrector de Asuntos

Academicos y Estudiantiles de la Universidad de Chile. Entre otras
tareas concomitantes, es Director Tecnico de la Fundaci6n Acta, de
Buenos Aires desde 1994 y Director del Centro Interdisciplinario
de Estudios en Bioetica de la Universidad de Chile, el cual estableci6
en 1993..
En 1998 asumi6 como Director del Program a Regional de Bioetica

de la Organizaci6n Panamericana de la Salud (OPS), Oficina
Regional de la Organizaci6n Mundial de la Salud (OMS).
Entre otras funciones concomitantes, el Dr Lolas Stepke es

miembro del Consejo Superior de Educaci6n en Chile e integrante
de la Comision Nacional para Acreditacion de Universidades, del
Ministerio de Educaci6n de Chile.
EI Dr. Lolas, actual mente es miembro de la H. Junta Directiva

de la Universidad Arturo Prat de Iquique como representate del
Presidente de la Republica.
230
Escritos sobre Vejez,
Enejecim.ieoto y Muene,
se imprimi6 en el taller grafico
de la Universidad Arturo Prato
Iquique, Provincia de Tarapacl. Chile.
en mayo de dos mil seis.
ltrv~
l~I\U\II!.\D.l.R1litifRAT

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Escritos sobre vejez,

Book July 2002

Available from: Fernando Lolas

Escritos sobre Vejez, En~jecimiento y Muerte

Dr. Fernando 1..o1as Stepke

Registro Propiedad Intelectual W 127.036

primera edici6njulio 2002

Edici6n, diagramaci6n y estilo

Imprenta Universidad Arturo Peat

NOTA PRELIMINAR ................................................................. 15

DESAFIOS BIOETICOS Y CAUDAD DE VIDA .. 19

La edad como desaflo ............................................................20

Sentido y significado de la vejez y

La vida humana y sus met3.f'oras ............................................31

TIempo, sentido, cuerpo ........................................................34

Caracteres y usos del constructo

"calidad de vida" ....................................................................35

La tercera edad, edad de diversidades .....................................38

desaflos para la convivencia ...................................................39

La vejez y la muerte: otras heterogeneidades ......................... .42

Resemiotizar la vida y la muerte ........................................... .48

DIMENSIONES DEL PROCESO DE EsTIGMATIZACION ............... .51

Tipificaci6n del estigma ........................................................ .51

Estrategias sociales en relaci6n al estigma .............................. .53

CONSIDERACIONES SOBRE LA MUERTE

Y LOS DISCURSOS SOCIALES ................................................... 55

Diferentes discursos sobre

la muerte y el morir ...............................................................55

los Hmites entre vida y muerte ...............................................58

Diferentes formas de vida ......................................................59

que no llegan a convicciones ..................................................62

ETICA y CALIDAD DE VIDA ..................................................... 65

Usos del constructo "cali dad de vida' ....................................65

La vida humana y sus metaforas ............................................65

de tiempo, de sentido, de cuerpo ...........................................68

Caracteres de la calidad de la vida ..........................................69

La tercera edad, edad de diversidades .....................................71

Bioetica de las relaciones

LA VEJEZ COMO ESTADIO VITAL:

IDENTIDAD y CARACTERES ................................... 77

La vejez como estadio vital:

una construccion social. ........................................................77

Sentido y significado de la vejez

y del envejecimiento ..............................................................78

La identidad de las personas que envejecen ............................79

Obligaciones hacia los ancianos .............................................82

Paciente critico y paciente terminal .......................................84

La enfermedad que amenaza la vida:

aspectos estructurales ............................................................. 8 5

Consideraciones bioeticas ......................................................86

Reflexiones ,finales .................................................................88

La medicina tecnica y la muerte ............................................91

Vejez, envejecimiento y muene..............................................92

Tres discursos ........................................................................93

resemiotizar la vida y la muerre ..............................................95

LA MUERTE ES TEMA PARA LOS VIVOS:

UNA PERSPECTIVA SOCIOETICA...... 97

Perspectivas sobre la muerte...................................................97

La terapeutica y la muerte .....................................................98

Problemas de proporci6n y prudencia .................................. 100

Consideraciones finales ........................................................ 104

Referencias bibliograficas ..................................................... 106