TOPOGRAFIA CORNEALE

2015:

i . i t
p
come analizzarla

oo Emanuela F. Legrottaglie,

w. Paolo Vinciguerra.

w
Humanitas Clinical and Research Center

w
Via Manzoni 56, 20089
Rozzano (MILAN) Italy
Chairman: Paolo Vinciguerra, MD

Congresso OPI 19-9-2015 Roma

 La topografia corneale computerizzata

t
un metodo dindagine quantitativa

Principi di ottica: .i
della superficie anteriore della cornea

p i
o
Legge della riflessione degli specchi

. o
Misurazione del potere

w
refrattivo della superficie

w
anteriore della cornea

w Ottenere il raggio di
curvatura per ogni punto
della cornea
 Mire

t
Anelli concentrici riproducono la geometria corneale

i
ed evidenziano deformazioni e variazioni di

i .
curvatura.

p
Bianco-neri massimo contrasto

o
Posizione dellapice corneale nota (centro)

o
Sensibilit a messa a fuoco e centratura

w. Superficie riflettente
Uniformit e levigatezza correlati alla regolarit

w
del film lacrimale sono alla base della refrazione
e della specularit della superficie oculare.

w
Telecamere
Ad alta risoluzione e elevata sensibilit luminosa
 Ottenute le distanze tra i pixel dintersezione

t
lungo i meridiani e le circonferenze

i . i
o p formule matematiche

. o
ww calcolare raggio di curvatura

w
Come possibile trasformare un rilievo di
punti disposti in modo tridimensionale in
una mappa bidimensionale?
 Algoritmi

. i t
Formule che consentono di ricostruire la

i
superficie corneale in chiave

p
bidimensionale mediante un procedimento

o
ripetitivo matematico-statistico.

. o
w
- Algoritmo Assiale

w
- Algoritmo Tangenziale o Istantaneo

w
- Algoritmo Refrattivo
- Algoritmo Altimetrico
 Algoritmo Assiale o sagittale

i . i
- Primo algoritmo (modalit a riflessione pi vicino
alloftalmometria)
t
p
- Centro di curvatura posto sulla perpendicolare allapice

o
corneale.

. o
- Il raggio di curvatura coincide con la distanza assiale

w
Centro di Curvatura
Si considera la cornea come una
superficie sferica vero per la zona r

w
ottica, mentre la cornea in periferia

w
asferica e questo comporta errore di stima
ed approssimazione. c
Valore del raggio
 Mappa assiale (o sagittale) misura la curvatura

i t
di un punto corneale in direzione assiale rispetto al

i .
centro ed approssima il potere rifrattivo medio

p
della cornea

oo
Rappresentazione di

.
tipo refrattivo in D,

w
buona nella zona

w
centrale

w
Poco attendibile in
periferia oltre i 3-4 mm
 Ma la cornea

t
ASFERICA
i . i
o p
Se la cornea regolare

o
limprecisione di scarso rilievo

w.
centro di curvatura cade lungo lasse

w
cheratoscopico passante per lapice corneale.

w
 NEL CHERATOCONO

i . i t
o p
. o
ww
w
Lapice del cono non coincide con
lasse cheratoscopico
Algoritmo Tangenziale o istantaneo

i . i t
Calcolo geometrico svincolato dalla perpendicolare allapice.

p
Calcola i raggi di curvatura della superficie corneale

o
considerando la tg ad ogni punto analizzato

. o
w
Asse cheratoscopico allineato con ogni punto della

w
superficie corneale

w Misura la curvatura di un punto in direzione tangenziale

rispetto agli altri
 Approssima la cornea ad una superficie asferica

i t
Analisi non influenzata dalla distanza dal centro corneale

i .
Supera i limiti dellalgoritmo assiale fornendo

p
rappresentazione con buona attendibilit della periferia

oo
.
Algoritmo tangenziale

ww Algoritmo Assiale

w CORNEA NORMALE - Algoritmo istantaneo. Scala assoluta.

Profilo prolato.
 Algoritmo Refrattivo

i t
Calcolo del potere corneale determinato con la formula

i .
refrattiva (legge di Snell) per cui la cornea viene

p
rappresentata come una superficie refrattiva.

oo i

w.
Rappresenta il valore refrattivo
di ciascun punto corneale

w
Per il principio della rifrazione il rapporto tra i

w
seni degli angoli di incidenza e di rifrazione
uguale al rapporto tra indice di rifrazione del
secondo mezzo e indice di rifrazione del primo
mezzo. r
Legge di Snell: nisin i = nrsin r
 Algoritmi altimetrici

i t
-Forniscono informazioni sulla forma della cornea,

i .
non sul potere diottrico

o p
- Non esaminano la cornea in termini di curvatura

o
ma di altezza di ogni punto analizzato rispetto ad

.
una superficie di riferimento sferica (BFS), che offre

w
la migliore approssimazione con la cornea.

ww
Forniscono informazioni strettamente morfologiche
(tridimensionali) sulla superficie corneale in microns
ed indirettamente informazioni funzionali.
I colori Verdi rappresentano il sea level (Best Fit Sphere, migliore
superficie sferica che approssima quella della cornea)

. i t
I colori Caldi stanno sopra il sea level (si elevano)

i
I colori Freddi stanno sotto il sea level (depressioni)

o p
Colori variano dintensit

o
al variare della distanza

.
dal BFS.

ww
w CORNEA NORMALE - Algoritmo altimetrico. Scala normalizzata.
 Scale Cromatiche

- Scala Assoluta
i . i t
o p
. o
- Scala Relativa o Normalizzata

ww
- Scala Aggiustabile o

w
personalizzata
 SCALE CROMATICHE

i t
I dati numerici vengono trasformati in una

i .
sequenza di colori

o p
. o
Ogni colore corrisponde ad un raggio di curvatura
(D per la curvatura e microns per lelevazione)

ww
Blu = basso, piatto, profondo,

w
spesso, o aberrato

Rosso = alto, curvo, superficiale,

sottile, o focalizzato
 Scala assoluta

i t
Universalmente utilizzata, attribuisce un valore

i .
diottrico costante a ciascun colore

o p
Range da 101,5 a 9 D con intervalli di 5 D

o
(minore risoluzione) per estremi superiori

.
(101,5/50,5 D) ed inferiori (9/35,5 D) ed

w
intervalli che si riducono ad 1/1,5 D (maggiore

w
risoluzione) per range intermedi (50/35 D), pi
riscontrati

w
Valutazione globale, immediata del profilo corneale.
Possibilit di confrontare con esami precedenti
 CORNEA NORMALE
Algoritmo assiale. Scala assoluta.

i t
Profilo prolato.

i .
o p
. o
ww
CORNEA NORMALE - Algoritmo

w
istantaneo. Scala assoluta. Profilo
prolato.
 Scala relativa o normalizzata

i . i t
Range diottrico dipende esclusivamente dalle
caratteristiche della cornea in esame (intervalli della

p
scala compresi tra un massimo ed un minimo in base ai

o
valori diottrici rinvenuti nella cornea)

. o
w
Gli intervalli colorimetrici si riducono sensibilmente
(0.4-0.5 D) consentendo di analizzare dettagliatamente

w
la cornea ma non confrontare con esami diversi

w
Sovrastima minime variazioni ed intervalli cromatici
soprattutto in cornee con curvature non omogenee.
 CORNEA NORMALE - Algoritmo istantaneo.

t
Scala normalizzata. Profilo prolato.

i . i
o p
. o
ww
w
CORNEA NORMALE - Algoritmo altimetrico. Scala normalizzata.
 Scala aggiustabile

. i
L operatore ha la possibilit di modificare

i
lintervallo in D, creando una scala t
p
personalizzata a seconda delle esigenze

oo
.
Si possono analizzare variazioni diottriche

w
anche di 0.10 D

w
E consigliabile attribuire il colore verde

w
sempre a valori diottrici di 43 D per
ottenere zone a potere diottrico maggiore in
rosso e zone a potere diottrico minore in
blu.
 i . i t
o p
. o
w
Maggiore lASTIGMATISMO

w
maggiore sar la distribuzione
cromatica

w
 ASTIGMATISMO - Elaborazione con algoritmo assiale
(in alto) e con algoritmo tangenziale (in basso). Scala
assoluta. La mappa cromatica di un astigmatismo

t
regolare assume un aspetto a clessidra orientata verso

i
il meridiano pi refrattivo.

i .
o p
. o
wwASTIGMATISMO - Elaborazione con
algoritmo assiale (in alto) e con algoritmo

w
tangenziale (in basso). Scala normalizzata.
Con una scala colorimetrica pi sensibile
meglio si colgono gli aspetti della clessidra
astigmatica dellimmagine precedente
 INDICI NUMERICI

. i t
Indici matematici che permettono di interpretare le mappe

p i
Indicativi delle caratteristiche di uniformit e qualit ottica
della superficie corneale

oo
SIM K: cheratometria simulata relativa alla

.
curvatura corneale nei 3 mm centrali :

w
- K1 valore diottrico medio sul meridiano pi curvo,
- K2 su quello perpendicolare a k1.

w
Non vengono riportati astigmatismi <0.2,
non significativi, considerati come sferici

w
CYL: valore di astigmatismo riscontrato
tra K1 K2
 i t
Meridiani: valori cheratometrici

i .
sul meridiano a maggior
curvatura e su quello a minor

p
curvatura (cilindro corneale nelle

o
zone a 3 mm, 5 mm e 7 mm )

. o
w
Emimeridiani pi piatti e pi
curvi nelle zone a 3, 5 e 7 mm

ww
Indice di asfericit Q indica quanto cambia la curvatura

t
dal centro alla periferia.

i
Cornea normalmente unellisse prolata (pi curva al centro

i .
e pi piatta in periferia). Q= -0,26

o p
Indici di asfericit corneale a 8 mm, a 4.5 mm

. o
Q = 0 (cerchio)

w
-1<Q < 0 (ellisse prolata)
Q = -1 (parabola)

w
Q < -1 (iperbole)
Q > 0 (ellisse oblata)

w
Possibilit di impostare mm o D per le misurazioni di
curvatura o di esprimere leccentricit e, fattore di forma p ed SF
INDICI

t
CHERATOREFRATTIVI

. i
calcolati per unarea di 4,5 mm

p i
o
LSA: aberrazione sferica longitudinale

o
SAI (Surface Asymmetry Index):

.
indice di asimmetria. Calcolando

w
la somma delle differenze tra i
valori diottrici di punti

w
corrispondenti su 2 met dello
Irregolarit di
stesso meridiano (emi-meridiani).

w
curvatura: deviazione
standard delle curvature
<0.5,
istantanee rispetto ad una
0.5-1,
superficie asferica di best fit.
>1
Indice di screening del cheratocono
basati sulla differenza di curvatura tra met inf e sup.

. i t
KPI (Keratoconus prediction index) ottenuto dallanalisi

i
degli indici in %di probabilit di KC

p
AK: curvatura apicale Curvatura istantanea

o
dellapice corneale (massima curvatura)
AK<48 nei limiti

. o
AK >48<50 sospetto kcono
>50 anomalo

w
SI: Indice di Simmetria
Differenza fra la curvatura istantanea media AGC: gradiente di

w
di 2 zone circolari simmetriche (sup e inf). curvatura apicale
Valori positivi indicano che la Variazione media della

w
zona inferiore pi curva della curvatura corneale istantanea
superiore e viceversa. prendendo come riferimento
Stessa stadiazione: la curvatura apicale e quella
<1.5 normale del perimetro del cono
>1.5< 2 sospetto
>2 anomalo
Sommario presenta contemporaneamente tutte le
informazioni calcolate per lesame visualizzato.

i . i t
E possibile muovere il cursone su un determinato punto della topografia e
rinvenire il valore di curvatura o diottrico specifico (meridiano, asse, valore in

p
D o mm, distanza dallapice corneale)

oo
Postop. MIOPIA

w.
ww Cheratocono
Mappe differenziali per il controllo del follow-up

t
PRE with epithelium

i . i
Nelle
mappe

o p
o
7 days post CXL
differenziali

.
i colori non A 7 gg cono appare pi largo e
rappresenta

w
di curvatura elevata
no i poteri
diottrici
effettivi ma

w
il valore in
D della 1 month post CXL

w
differenza
tra le 2
cornee
esaminate.

A 1 mos cono appare ancora largo e

di curvatura incrementata
 Analisi del fronte donda corneale
Visus vs Diametro vs PSF

. i t
Decomposizione in polinomi di Zernike delle altimetrie corneali

i
Sommario di fronte donda corneale a pupilla impostabile
Un sommario di qualit visiva Aberrazioni in miope a 7 mm e

p
sommario di qualit visiva

oo
.
Aberrazioni in
Kcono a 7 mm
e sommario di

w
qualit visiva

ww
 ANGOLO K

i t
Distanza tra Centro pupillare e Asse visivo

i .
o p
Centro
0.04 mm

o
Pupillare

w.
w
0.61mm

w
Asse Visivo
 t
LAcquisizione

i . i
p
Cosa tenere in considerazione?

oo
1. Posizione del paziente e della mentoniera

.
2. Fissazione

w
3. Ombra del naso

w
4. Film lacrimale
5. Ammiccamento

w
6. Copertura topografica
7. Arcata sopracigliare
 Film lacrimale

t
Topografia mostra la riflessione del film

. i
lacrimale

p i
o
No film No topo!

. o
ww
w
Creare anelli nuovi
Rimuovere gli
artefatti
 Tener conto di :

i t
- Regolarit e continuit degli anelli

i .
- Buon contrasto

p
- Circolarit e simmetria degli anelli

o
- Assenza di anelli

. o
- Focalizzazione
- Centratura

ww
w
- Distanza tra anelli : maggiore la distanza fra gli

t
anelli minore sar il potere diottrico corneale (anelli pi

i
ravvicinati indicano zone a maggior curvatura, anelli pi

i .
distanziati zone a maggior appiattimento)

o p
. o
w
Sferico

ww
Stima delleccentricit corneale
Pi vicini = pi curvo
In cornea prolata la distanza aumenta dal centro alla
periferia, nel cheratocono si accentua tale eccentricit
 i . i t
o p
. o
ww
w OD CHERATOCONO - Videocheratoscopia.
Avvicinamento degli anelli in sede infero-temporale sede del cheratocono.
 Bassa copertura

i . i t
o p
. o
ww
w
 Arcata sopracigliare + film

t
insoddisfacente + messa a fuoco

i . i
o p
. o
ww
w
 Arcata sopraccigliare

i . i t
o p
. o
ww
w
 Lobiettivo:

i . i t
o p
. o
ww
w
 Distinzione tra:

i . i t
p
Patologia

oo
.
Artefatto

ww
Alterazione del film lacrimale

w
 i . i t
o p
CHERATOCONO

. o
ww
w
 i . i t
o p
. o
ww
w
OD CHERATOCONO in algoritmo assiale. Scala assoluta. zona di maggior curvatura localizzata
nel settore infero-temporale con poteri diottrici progressivamente decrescenti verso la periferia.
 i . i t
o p
. o
ww
w
CHERATOCONO - Algoritmo assiale. Scala Normalizzata. Aumento di curvatura localizzato nel
settore IT con estensione maggiore rispetto allelaborazione con algoritmo tangenziale.
 i . i t
o p
. o
ww
w
CHERATOCONO con algoritmo Tangenziale. Scala Normalizzata. Lestensione del cheratocono
appare minore rispetto allelaborazione assiale.
 i . i t
o p
. o
w
CHERATOCONO -
Algoritmo altimetrico.
Scala normalizzata. I

w
colori caldi
rappresentano le zone

w
che si trovano al di
sopra della Superficie
di riferimento, cornea
normale.
 Cxl nel tempo: da cheratocono ad
astigmatismo irregolare

. i t
Pre cxl (44,57 D) 1 mos post cxl (+1,02 D) 3 mos post cxl (-0,37 D)

p i
oo
w
1.0

. -2.25@7 0,9 -0,75 -2.00@20

6 mos post cxl (-0,14 D) 1 yrs post cxl (-3,42 D)
0,9 -2,50@15

w
Mappe Differentiali
Tangentiali

w
Da pre op a 1yrs post cxl
-3,42 D

0,9 con -2,50 @15 1.0 con -2.00@10

 ARTEFATTI..

i . i t
o p
. o
ww
w
Videocheratoscopia.
 i . i t
o p
. o
ww
w
ARTEFATTI - Elaborazione delle precedenti videocheratoscopie con algoritmo assiale.
La prima acquisita correttamente. Scala assoluta.
 Artefatto?

i . i t
o p
. o
ww
w
 Alterazione film?

i . i t
o p
CONTACT o
w . LENS SCAR!!

w w
Paolo Vinciguerra M.D.
 CHERATOCONO?

i . i t
o p
. o
w
CHERATOCONGIUNTIVITE

ww
 LAGOFTALMO

i . i t
o p
. o
ww
w
 Take home messages
1. Acquisizione fondamentale

i . i t
p
2. Non demandare a tecnici o ortottisti se

o
non di fiducia

. o
3. Sempre valutare la cheratoscopia che

w
rappresenta la base della topografia

w
4. Saper riconoscere gli artefatti

w
5. Importanza anche per specialisti non
esclusivamente della cornea
 i . i t
p
Grazie per lattenzione

o o
w .
w w