Capitulo fue | A Efetividade das Intervencdes Psicoterdpicas no Tratamento da Disfungao Eretil — ¢ capitulo é apresentar as evidéncias cientificas acerca da efetivi- amento da disfungao erétil (DE). Aspec 0 objetivo de dade das intervengées psicoterapicas no tral ntados ¢ discutidos com base nas evidencias tos clinicamente relevantes disponivei: Qual é a intervengao psicoteripica de primeira escolha no tratamento da DE? ciodemograficas preditoras para respos a a psicotera- Existem caracteristicas pia? Qual é a efetividade das intervengdes psicoterapicas comparadas as drogas orais (inibidores da fosfodiesterase ~ 5 (PDE-5)? sdio os resultados alcangados com a terapéutica combinada: intervengdes * Quai psicoterdpicas associadas a0 tratamento medicamentoso? Qual é a efetividade das intervengoes psicologicas comparadas a injegao local? Qual éa efetividade das intervengdes psicoldgicas, em comparagao ao dispositi- vo a vacuo?Conforme referido por Freud, ha mais de um século, a sexualidade humana pe manece na atualidade como um importante parametro de avaliagao da saude Fisica mental ¢ vem despertando grande interesse entre pesquisadores em todo o mundo Entre as condigdes patologicas que mais frequentemente impossibilitam a viven, cia plena da sexualidade masculina esta a DE. A DE € uma patologia prevalente e representa para o homem uma das formas mais angustiantes de impedimento da vivéncia do prazer. A DE esta relacionada a miultiplos fatores de Tiscos orginicos (Quadro 21.1) e psicossociais (Bacon et al .2003; Feldman, Goldstein, Hatzichristou, Krane, & McKinlay, 1994; Laumann, Paik & Rosen, 1999.). Segundo o DSM-1V-TR,' a DE é definida como a incapacidade per. sistente de atingir ou manter uma eregdo suficiente para o intercurso sexual satisfate- tio. A DE pode ser situacional ou generalizada, ou seja, pode acontecer isoladamente em determinadas situagdes ou com determinadas pessoas, ou generalizada, quando ocorre em toda e qualquer situaga: (0, independente da parceira.* A ocorréncia da DE pode ter ef itos deletérios sobre a qualidade de vida do indi viduo e do casal (Lue et al., 2004). A importancia da compreensao e do tratamento da DE nao pode ser ignorada, haja vista que a atividade sexual nao esta somente associada a procriagao, mas também a intimidade ¢ a qualidade do relacionamento afetivo-sexual. Além disso, a DE € 0 marcador biolégico de aumento da probabili- dade de outras comorbidades como diabetes, doenga arterial coronariana ci a ¢ sindrome metabolica (Lue et al.,2004). Incidéncia/Prevaléncia A proporgao de homens que apresentam DE, segundo alguns estudos epidemiolo: gicos, oscila de pais para pais e também de acordo com metodologia empregada. Di versos estudos demonstraram a partir dos 40 anos de idade um aumento progressivo € continuo ao longo da vida na prevaléncia de DE (Bacon et al., 2003; Feldman, Gol dstein, Hatvichristou, Krane, & McKinlay, 1994; Laumann, Paik & Rosen, 1999) Em uma rev Jo sistematica de estudos populacionais que reuniu estudos reali 2 e 2% ens com idads zados em varios paises, a prevaléncia da DE variou de 2%, em homens : 80 ano inferior a 40 anos, para 86%, em homens com idade igual ou superior a (Prins et al., 2002).A aernieenecneemne eens oH - oe | icas no Tratamento da Disfuncito ed A Efetividade das Intervengdes Psicoterépica Na América Latina, o estudo DENSA realizado na Colémbia, Equador : a ) 2ucla apontou indice de 53,4% Para os trés paises em conjunto (Morillo et i Z DE Nos Estados Unidos, estima-se que 52 milhoes de homens sao portadores % oo, Oestudo Krimpen revelou que a taxa de incidéncia anual da DE aumentou “ : Para cada 100 homens, com idades compreendidas entre os 50-59 anos, para 20,5% Por 100 homens com idades compreendidas entre os 70-78 anos (Araujo, Durante Feldman, Goldstein, & McKinlay, 1998) Sabe-se que @ DE compro bem esta a Ssociada com dimi ai facdo sexual, mas tam- mete seriamente nao s6 a satisfacdo sexual, nui¢ao da qualidade de vida, baixa autoestima, depres- S80 € ansiedade (Shabsigh, 2003), Dados epidemiolégicos APpontam que.os fatores ps coldgic afetam a prevaléncia e a Bravidade da DE, tanto de forma independente como em Associagdo com f; ‘alores organicos € interpessoais Especificamente, distimia, depre: 10, ansiedade, 80 esto associados com o aumento das taxas de DE (Araujo, Durante, Feldman, Goldstein, & McKinlay , 1998: Bacon et al., 2003; Feldman et al., 1994: Laumann et al » 1999). Etiologia/Fatores de Risco: A ctiologia da DE tem sido tradi Cionalmente atribuida a causas excl orginicas, psicolégicas e mistas.® lusivamente Os fatore: envolvidos na DE Organica podem ser subdivididos Puls Subgrupos, de acordo com a etiologia: v mica/estrutural e droga em cinco prinei- ascular, neurogénica, hormonal, induzida (Araujo, Durante, Fel lay, 1998; Bacon et al., 2003; Feldman et al., | anato- Idman, Goldstein, & McKin- 994; Laumann etal. 1999). Quadro 21.1 - Principais etiologias da DE orginica, Vascular Doencas cardiovasculares Hipertensao Diabetes Mellitus Hiperlipidemia Tabagismo Cirurgias de grande porte (pelve ou retrop = 337SE a - / Cientificas da Efet ancias: PrOvas | sfoga Basend en twidade da Pscoter ama _Neroginicn ceca meee Mal de Parkinson Jumores: AVC ‘uremia Hémia de disco : tia = ‘Anatomica/Estrutural Doenca de Peyronie Fratura de pénis * +. Curvatuta congénita de penis Micropéris,. . Hipospadia/epispadia : Hormonais Hipogotadismo - Hiperprolactinemia per e hipotireodismo Doenca de Cusching Drogas induzidas " Anti-hipertensivos, Antichistaminicos, Antipsicoticos, Antiandrogénicos Drogas de abuso (cocaina, heroina, metadona), antidepressivos Alcoalismo Estudos recentes e a pritica clinica revelam que mesmo nos casos organicos aspectos psicologicos estio comumente presentes como agravantes e/ou desene ; deantes. Um resumo das causas psicologicas que podem estar presentes na génese 7 da DE psicogénica € os tépicos a serem abordados na anamnese psicossexual foram : delineados por Tiefer ¢ Scheutz-Mueller (1995): q Quadro 21.2 - Fatores de risco psiquicos envolvidos na DE, fatores predisponentes, Fatores predisponentes - Educacao restritiva - Relacdes familiares conflituosas Informacdes inadequadas sobre a sexualidade Experiéncias sexuais traumaticas 338Fatores precipitantes Parto Disfuncao sexual no parceiro Discérdia na relacao geral Doencas organicas Depressao e ansiedade Traumatica experiéncia sexual Envelhecimento Infidelidade Fatores mantenedores ‘Ansiedade de desempenho Culpa inadequacdo das informacoes recebidas sobre a sexualidade Transtornos psiquiatricos Discordia na relacao conjugal Perda da atracdo entre parceiros Medo da intimidade Autoimagem distorcida ‘Auséncia de preliminares Mitos sexuais iiculdade na comunicacao com o parce Justificativa O advento dos inibidores da fosfodiesterase ~ 5 (PDE-5) revolucionou © trata- ainda uma proporgao subs cacia e segurang: No entanto, apesar da efi mento com PDE-5 em menos de trés mento da DE com DE interrompem 0 tratai tancial de homens athan, 2000; Rosen & MeKenna, 2002). Um estudo meses apds seu inicio (Padma-N steiag paconte onm mutta ée 25.000 KOMIRS, desenvolvido em oito paises multicén » dos homens com dificuldades de eregao tinham “MALES discutido seu problema com Study”, revelou que 58 1 um profissional de saitde, em ato de sildenafila ou similares, apenas 2008). Va- bora menos da metade des: ns recebesse uma receita para 0 citr tes homen icamento no momento do estudo (Sand et al 16% estavam usando o medi rigs razoes foram relacionadas a elevads taxa de abandono: fatores psicologicos asso ciados, falta de orientago ou aconselhamento meédico, femor Cm relagdo aos efeitos colaterais, preocupagao com a reagao da parceira, custo financeiro, desconfianga da eficdcia do medicamento e alguns nao consideravam o medicamento ums alternativa terapéutica definitivamente curativaSegundo Althof (2002), embora os profissionais de sade, apos a introdugao dk citrato de sildenafila em 1998, passarem a ter uma alternativa terapcutica simples eficaz e segura, alguns obstaculos psicossociais podem interferir no sucesso terapéu tico: as variagdes na apresentagao das disfungdes sexuais ~ diferentes etiologias, sin tomas concomitantes e associago com outras disfungdes sexuais; a idade cronolégi ca eos fatores de risco sociados; aspectos socioculturais (por exemplo, identidade sexual, etnia, raga, classe social, religiao e estrutura familiar); eventos estressores (por exemplo, o desemprego, a separacao conjugal recente); preferéncias sexuais, valores, preferéncias ¢ expectativas relacionadas ao, tratamento. Em alguns casos, o tratamento exclusivo com medicamentos nao aborda a comple: xidade dos fatores psicolégicos envolvidos. A abordagem multidisciplinar é extrema- mente importante ¢ envolve um processo constante de revisdo da resposta terapéutica de cada individuo ¢ adequagao de novas estratégias, caso necessario (Fagan, 2003) Althof (2000) destaca quatro objetivos principais para psicoterapia no tratamento da DE: reduzir ou eliminar a ansicdade de desempenho; compreender em qual con- texto os homens fazem amor: favorecer a psicoedu 10 de scripts sexuais disfuncionais e, por fim, identificar ¢ trabalhar os obsticulos que levam ao abandono prematuro do tratamento farmacolégico. Alguns indicadores prognésticos para 0 éxito da psicoterapia foram revistos por Lo Piccolo: Lo Piccolo ¢ Hawton et al.'> Os fatores positivos ineluem * Relacionamento conjugal satisfator + _Expectativas irrealistas acerca do desempenho sexual masculino; * Atragao fisica entre os parceiros; + Inexisténcia de transtorno psiquidtrico grave no casal; Lo Piccolo listou alguns fatores progndsticos negatives: + Conflitos em relagao a orientac: 0 sexual; + Apresenga de pedofilia ou transvestismo; + Convicgdes religiosas conflitantes com o prazer s + Depres xual; Hawton!* também observou que o bom relacionamento no geral do casal, motive: sao para a realiza¢ao da psicoterapia, comprometimento com o Processo terapéutico 340as tarefas envolvidas sao indicadores de melhor resultado terapéutico. O autor tar bem salientou que um dos mais importantes desfechos da terapia ¢ 4 aprendizagem de como lidar com recaidas enso na literatura em relagdo ao impacto das variavers Embora exista um con a no resultado do tratamento na satistagao € ma- psicossociais ¢ a sua interferén nutengao dos resultados a médio e a longo prazo, nao existe consenso em relagao 4 efetividade das intervengdes psicoterapicas no tratamento da DE. s cientificas disponiveis ac O objetivo deste capitulo ¢ apresentar as evidén da efetividade das intervengées psicoldgicas, no tratamento da DE. Cine clinicamente relevantes serao apresentadas: (1) Qual € a técnica psicoterapica de 0. questées (2) Existem caracteristicas sociodemo- primeira escolha para 0 tratamento da D! (3) A eficacia das in- graficas do paciente preditoras para resposta a psicoterapia? s as-drogas orais; (4) A eficdcia das intery encodes encodes psicol6- tervencdes psicoldgicas comparada psicoldgicas comparadas com injecao local; (5) A eficacia das interv' zicas, em comparagao com dispositivos a vicuo Evidéncias acerca da efetividade das intervengdes psicoterapicas NO tratamento da DE comparado as drogas orais, a injecao local, a dispositivos a vacuo € a outras técnicas psicologicas Diante todos esses questionamentos, em 2008, foi publicado no Journal of Sexwal Medicine uma revisio sistematica seguida de meta-andlises que buscou sumarizar dados quantitativos acerca da efetividade das intervengdes psicoterapicas no tratamen- to da DE comparado as drogas orais, a injegdo local, a dispositivos a vacuo ¢ a outras técnicas psicoldgicas: The effectiveness of psyc ‘hological interventions for the treat- ment of erectile dysfunction: systematic review and meta-analysis, including com- parisons to sildenafil treatment, intracavernosal injection, and vacuum devices™ Todo o conhecimento produzido na area foi mapeado pela busca de ensaios clinicos controlados publicados ou nao, em qualquer idioma, a partir do inicio da existéncia de cada base de dados consultadas até margo de 2008. A possibilidade de vies de pu- blicagao foi administrada através ca em varias ; da busca em varias bases de dados, inclusive abs de dados da Cochrane Prostatic Disease: ase fina S, que contem ensaios clinicos randomiza- $ pudlicados em revistas nao indexadas, no Web of Scien Sy Science Medeline, Embase,Jintao ] Psychoinfo, Lilacs, Dissertation Abstracts, além de ensaios clinicos nao publ ado, ae através do contato com especialistas da area ¢, por fim realizou-se a busea ma. nual dos principais periddicos na area: Journal of Sex and Marital Ther ‘apy, Archive of Sexual Behavior ¢ Journal of Impotence Research, No desenvolvimento dessa revisao sistematica, foi confirmada a esc assez de en ” saios clinicos randomizados bem desenhados que abordem a efetividade das inter on vengées psicoterapicas no tratamento da DE. Com a estratégia de busca, especifica me mente elaborada para essa revisdo, foram capturadas por volta de 2.000 referéncias ase bibliogrificas, das quais apenas 11 preencheram os critérios de incluso em relagae a sate qualidade metodoldgica. Nove ensaios clinicos randomizados e dois quase-randomi one, zados envolvendo 398 homens preencheram os critérios de inclusao. “_ Apesar da revisao sistematica seguida de meta-andlises ser considerada nivel | de N evidéncia ¢ padrao-ouro na tomada de decisio’, é importante ressaltar que o processo Gor de tomada de decisao clinica nao considera apenas o julgamento imparcial da melhor porta evidéncia cientifica disponivel. FE. preciso integri-la a experiéncia profissional, as possi caracteristicas individuais de cada paciente, bem como As suas preferéncias quanto a pia ¢ alternativa terapéutica. a A seguir, alguns dos achados encontrados com implicagdes relevantes para pra- v tica clinica serao discutidos fixa efictn A Ffetividade das Intervencées Psicoterdpicas no tratamento da DE parti Comparado ao Grupo-controle (Lista de Espera) prog A meta-andlise que reuniu cinco estudos que compararam a psicoterapia de grupo ye versus lista de espera (grupo-controle) demonstrou diferenga estatisticamente signifi- - cante a favor da psicoterapia de grupo imediatamente apés 0 término do tratamento. (cc Em relagao a técnica, a psicoterapia de grupo focada na sexualidade demonstrou resultados estatisticamente superiores em relagdo as demais modalidades (terapia der racional emotiva, dessensibilizagao sistematica e Masters ¢ Johnson). Dados obtidos mi ‘no seguimento dos pacientes seis meses apos o término dos tratamentos demonstram. “ manutengao nos resultados obtidos 4 Quanto a andlise dos subgrupos, nao foi possivel detectar diferenca estatistica- A mente significativa em relagao a severidade da DE (DE Primaria versus DE secunda- 342A Efetividade das Intervengdes Psicoterdpicas nc ria), status do relacionamento afetivo (homens com parceira estavel sem parceira estivel) ¢ idade média dos individuos (homens entre 30 sus homens com idade superior ou igual a 45 anos) ersus homen: a 39 anos ver Embora os fatores isolados na ané se de subgrupos sejam relacionados ao bom Prognostico no tratamento em homens com DE. Segundo a literatura, homens com © diagnéstico de DE priméria (ocorréncia da DE desde o inicio da vida sexual) tém menores chances de responder ao tratamento psicoterapico do que aqueles com diag- néstico de DE secundaria (ocorréneia da DI satisfatoria). No entanto. apés um periodo de atividade sexual meta-analises realizadas reunindo separadamente as duas categorias (primaria e secundaria) nao revelaram diferenga significativa em relacao a0 niimero de homens que apresentaram remissio da DE, apés a psicoterapia de grupo. No tratamento da DE as caracteristicas do relacionamento afetivo parecem inter- ferir no prognéstico dos pacientes. Na anilise de subgrupos que comparou homens portadores de DE com parceira estavel™'”""2” com homet sem parceira estavel.”* foi possivel encontrar diferenca em relagdo aos beneficios alcancados com a psicotera pia de grupo em apenas um estudo, o qual incluiu homens portadores de DE sem parceira estavel.” Vale r fixa versus homens sem parceira fixa, nao incluiu nenhum estudo que avalia Itar que a andlise de subgrupo, que comparou homens com parceira Sse a efetividade da terapia de casal: portanto, todos os integrantes foram tratados sem a 10 da parceira. Esta condigdo de acordo com a literatura pode interferir no 3. (Athol, 2002) 0 do tratamento para a D! A Abordagem Psicoeducacional (workshop) versus Lista de Espera (Controle) shop) versus lista de espera (Controle) nao ‘A abordagem psicoeducacional (wor! demonstrou diferenga estatistica em relago aos escores médios das escalas admi- nistradas pela autora do estudo.'' No entanto, houve um aumento qualitativo do nivel de conhecimento acerca da sexualidade e da interago sexual positiva quan do comparados ao grupo-controle. es aspectos foram mensurados pela escalas: ASKAS Knowledge Scale; ASKAS Attitude Scale; Sexual Interaction InventoryExidancias: Provas Cientificas da Efetividade de Psicoterapia ‘Nao foi possivel detectar diferenga na comparagao direta entre dois tipos de mo- dalidades: dessensibilizagao sistematica versus orientagio médica’, em relagdo ao niimero de pacientes que apresentaram persisténcia da DE apés o término dos trata- mentos. Esse achado confirma que apenas o enfoque de aspectos isolados (como, por exemplo: a ansiedade de desempenho) envolvidos no quadro da DE, possivelmente, no sejam, suficiente, para 0 sucesso terapéutico, sendo importante considerar aspec- tos relacionais (ex. conflitos conjugais) ¢ intrapsiquicos.**” Intervencées Psicoterdpicas versus Medicamentos orais Um ensaio clinico randomizado publicado no Journal of Sex and Marital Thera- px com 30 pacientes comparou os resultados de trés abordagens terapéuticas para 0 tratamento do DE psicogénica: psicoterapia'grupal associada ao uso do citrato de sil- denafil, utilizacdo exclusiva do citrato de sildenafil e somente a psicoterapia grupal. A avaliac3o dos individuos foi realizada por meio de um instrumento consagrado na lite- ratura, o indice Internacional da Fungao Erétil. Os resultados demonstraram diferenga estatisticamente significativa a favor da psicoterapia de grupo, imediatamente apos 0 término dos tratamentos e no seguimento dos pacientes, trés meses apos 0 termino dos tratamentos. Um dado importante refere-se a taxa de abandono durante 0 tratamento, ¢statisticamente superior no grupo que fez uso exclusivo do citrato de sildenafil. Esses achados endossam a importancia da psicoterapia de grupo no tratamento da DE. Para alguns autores, a psicoterapia de grupo apresenta algumas caracteristicas que seriam “facilitadoras” do processo terapéutico. O intercambio de experiéncias entre homens, que esto vivenciando dificuldades quanto a atividade sexual, permite a estes contron- tarem sentimentos de culpa ¢ inferioridade muito comuns ao quadro, além da percep- 0 de que no sao os Unicos a apresentarem tais dificuldades.»” A meta-andlise realizada com dois estudos’** que compararam a psicoterapia de grupo associada ao citrato de sildenafil versus 0 uso exclusivo do citrato de sildenafil demonstrou diferenga estatisticamente significativa a favor da psicoterapia de grupo associada ao citrato de sildenafil. Aspectos positivos envolvidos no delineamento experimental de ambos os estudos compreendem: avalia ‘40 multidisciplinar (ana- mnese psiquiatrica, avaliacdo urologica € laboratorial), homogeneidade do universo amostral € instrumentos diagndsticos validados. Apesar da comprovada efi ia do 346 $eA Efetividade das IntervengSes Psicoterépicas no Tratamento de Distungio itil citrato de sildenafil, diversos autores apontam a necessidade da compreensao dos aspectos emocionais € relacionais implicados na maior parte dos casos de DE, reite rando a importaneia da abordagem multidisciplinar.”” ‘a incentivada na uso de benzodiazepinicos no tratamento da DE nao ¢ prat literatura. Em nossa pesquisa, nao foi possivel detectar diferenga entre a psicoterapia de grupo ¢ oxazepam, em relagdo ao numero de pacientes com remissio da DE apes 6 término dos tratamentos.* E importante citarmos que a amostra incluida foi peque~ na e, portanto, é possivel que nao tenha atingido poder estatistico IntervancGes Psicoterdpicas versus Droga Intracavernosa Embora a meta-andlise que reuniu dois estudos'” os quais compararam a terapia sexual versus droga intracaverndsa nao tenha encontrado diferenga entre os grupos em relagao & proporedo de pacientes por grupo que apresentaram a remissio da DE, dados qualitativos revelaram um maior indice de satisfacdo com 0 tratamento NOs pacientes que realizaram a terapia sexual (75%) comparados aos que fizeram uso da droga intracavernosa (69%). Um aspecto importante a ser ressaltado é que a auséncia de diferenca entre a terapia sexual ea droga intracavernosa pode ser considerada um que a resposta a droga intracavernose dado favordvel a terapia sexual, considerando leve ¢ moderada ( Bella & Bro- scila entre 70 a 90%, nos casos de DI na literatura 0: gk, 2004). Intervencoes Psicoterdpicas versus Dispositivo a Vacuo pacientes com 0 diagndstico de DE zarupos: dispositive a vacuo associado 8 tera- se Johnsons (25 casais, grupo 1), Wylie et al 27 estudaram 45 psicogénica. Os m randomizados em dois pacientes fora segundo Masters pia de casal focada na ‘a de casal focada na sexualidade exclusivamente (20 casai: » da terapia de casal focada na sexualidade ao dispositive a vacuo indice de sucesso em relagao a0 ntimero de intercursos sexualidade grupo Il). e terapi A associa¢a0 (84%) promoveu um maior trios, quando comparada a | detectar diferenca estaticamente significativa sexuais satisfat 10 uso exclusivo do dispositive a vacuo (60%), embora nao tenha sido possive pos, nos seguimentos realizados 3 ¢ 6 semanas apos 0 inicio dos entre os dois gru| tratamentos.”” 345saveads em Evidéncias: Provas Cientificas da Efetividade de Psicoterapia Como implicagées para a pratica, concluimos que existem evidéncias acerca da efetividade da psicoterapia de grupo no tratamento da DE. A psicoterapia de grupo focada na sexualidade demonstrou resultados superiores em relac4o as demais mo. dalidades psicoterapicas estudadas. A meta-andlise que comparou a associacao da psicoterapia de grupo ao citrato de sildenafil versus uso exclusivo do citrato de silde- nafil revelou diferenca estatisticamente significante a favor da psicoterapia de grupo associada ao citrato de sildenafil. Nao foi possivel detectar diferenga estatisticamente significante em relacdo a psicoterapia comparada a injegdo local de drogas vasoativas € 0 dispositivo a vacuo. E importante ressaltar que a sexualidade humana e, consequentem: funcdes sexuais ndo podem ser entendidas isoladamente, 4 parte de uma estrutura de “personalidade, de uma historia de vida e de um organismo. Exige do profissional de satide além da atualizagao constante (através da melhor evidéncia cientifica disponi- lizada separada- jente, as dis- vel), uma anamnese psicossexual detalhada preferencialmente rea mente com cada membro da unidade conjugal, exame fisico, exames propedéuticos especificos, empatia, sensibilidade ¢ auséncia de pré-conceitos. Como implicagdes para a pesquisa, ressaltamos a necessidade de ensaios clini- m desenhados, com amostras representativas e seguimento dos cos randomizados be idade da psicoterapia no tratamento da pacientes em longo prazo para avaliar a efetiv DE. Devem ser considerados 0s itens de validade interna: randomizagao, mascara- mento e descrigao das perdas. A técnica de randomizagao deve ser descrita ¢ a andilise por intenedo de tratar deve ser adotada. Algumas questdes inerentes 4 pesquisa em psicoterapia no tratamento das dis- funcdes sexuais observadas, como a importincia do diagnéstico multidisciplinar. dificuldades no recrutamento, motiva¢ao, aderéncia e a importancia de avaliadores mascarados devem ser discutidas, e alternativas devem ser adotadas. A elaboragéo do desenho de estudo deve ser realizada preferencialmente de forma multidisciplinar (psicologia, psiquiatria, urologia e estatistico), unindo a meto- dologia cientifica ¢ a experiéncia dos profissionais envolvidos. 3461. ‘A Efotividade das intorvong6es Psicoteripicas no Tatamento da Oatungbo rat Referéncias Ackerman MD, Carey MP. Psychology’s role in the assessment of erectile dysfunction historical precedents, current knowledge, and methods, Consult Clin Psychol v 10. i. 12. 1995,63(6):862-76. Althof S. The patient with erectile dysfunction: psychological issues. Nurse Pract. p. 2000;Suppl. 1:11-3. Althof’S. When an erection alone is not enough: biopsychological obstacles to lovemaking, Int J Impot Res. 2002;14(Suppl 1):99-104 American Psychiatric Association, Diagnostic and statistical manual of mental disorders (Ath ed., text revision). Washington, DC; 2000. i | Ansari, J.M.A. Impotence: Prognosis (a controlled study). 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A prevaléncia media da EP é de cerca de 20%. AEP ¢ diagnosticada por meio do autorrelato, Até o presente momento, nenhuma escala diagndstica foi considerada superior ao autorrelato do paciente. foram formuladas. Re- ‘Ao longo dos anos, muitas definigdes diferentes da EI centemente, a Sociedade Internacional de Medicina Sexual estabeleceu a seguinte ‘A EP é uma disfungao sexual masculina caracteri- definigao baseada em evidéncias: antes OU aproximadamente zada por ejaculagao que ocorre sempre, ou quase sempre 0 um minuto apds a penetragdo vaginal. Essa incapacidade de controle da ejacula ocorre em todas ou quase todas as penetragées vaginais e promove prejuizo na vida pessoal, podendo ocasionar angustia, incomodo, frustragao e/ou evitagdo da ativida de sexual”? Os subtipos da EP sao definidos de acordo com suas caracteristicas e incluem: ao longo de toda a vida versus adquirido, generalizada (que ocorre em todos os encon- tros sexuais) versus situacional (que acontece em algumas situacdes, com algumas parceiras), ¢ subtipos com base na co-ocorréncia de outras disfungdes sexuais, como disfungao erétil em particular.*adam Evidancias: Provas Cientificas da Etetividade da Psicoterapia no bem-estar dos individuos © nas suas rela A EP pode levar ao prejuizo Homens com EP relatam diminuiga - ; ne moi euldade em iniciarlmanter relagdes afetivas e angustia por nao parceiros 7815 Recentemente, foi estabelecido 0 “tempo normal demorar para ejacular. Este € definido como “tempo de laténcia ejaculatoria intra- 0 da autoconfianga sexual, difi des afetivas. atisfazer 0S seus I que um homem “normal” deve vaginal” (IELT). Os critérios publicados oscilam entre os especialistas da area, con- siderando prematura qualquer ejaculagao que ocorre apés um, dois, trés ou até sete minutos de penetragao. E consensual que a ejaculagao que ocorre até um minuto apos a penetragdo & prematura, Alternativamente, a Associagio Europeia de Urologia ¢ Disturbios de Ejacula- 40 elaborou um guideline, publicado em 2004, que define EP como a incapacidade de controlar a ejaculago por um intervalo de tempo suficiente antes da penetragao vaginal.’ Um estudo multicéntrico incluiu 500 c: nao disfuncionais (sem queixa de EP), realizado em cinco paises: Paises Baixos, Reino Unido, Espanha, Turquia e os Estados Unidos, usando um cronémetro durante a relagdo sexual, anunciando [ELT meédio de 5,4 minutos (IC=0,55-44,1 minutos).? E importante ressaltar que, embora o IELT seja um parametro importante no en- tendimento da EP, isoladamente, nao caracteriza a presenga da disfungio, porque © que constitui um IELT disfuncional difere entre os individuos e, adicionalmente, este ndo leva em considerago outros aspectos envolvidos na EP," tais como: a sensagao de falta de controle ¢ incémodo na atividade sexual. Para muitos casais, principalmente quando © parceiro atinge 0 orgasmo rapidamente, um. sofrimento.* nao cau: Objetivos O foco do presente capitulo é apresentar as evidéncias sobre a efetividade das in- tervengdes psicolégicas para 0 tratamento da EP. Alguns objetivos especificos serao discutidos com base na revisao sistematica intitulada “Psychological interventions Sor premature ejaculation”: |) determinar se as intervengdes psicologicas sao efeti- Vas no tratamento da EP; 2) investigar se diferentes tipos de intervencio psicologica zc9A Efetividade das Intervengées Psicoterdpucas no Tratame a Eyaculasho Pro tém diferenga quanto a eficacia e 3) investigar o papel das intervengdes psicologicas em conjunto com farmacologicas para o tratamento da EP. | Busca A busca de estudos foi realizada nas seguintes bases eletronicas: MEDLINE by PubMed, PsycINFO, EMBASE, LILACS e Cochrane Central Register of Controlled Trials. A data da ultima busca foi abril de 2009. Foram identificados 412 estudos, dos quais nove atenderam aos critérios de inclu: nos Estados Unidos, dois no Canada do. Trés desses estudos foram realizados trés na China e um no Egito. As seguintes comparagdes foram realizadas com base em ensaios clinicos rando- mizados disponivei L Tratamento com psicoterapia em comparacao com o-grupo-controle (perma- necer na lista de espera) ou outra modalidade de tratamento psicologico (cin- co estudos, total de 102 participantes) 2. Tratamento combinando psicoterapia ¢ farmacoterapia em comparacao com tratamento apenas psicoteripico ou apenas farmacolégico (trés estudos, total de 240 participantes). 3. Tratamento farmacolégico comparado com intervengao comportamental (um estudo, 31 participantes). Resultados Nove ensaios clinicos randomizados foram incluidos nesta revisdo sistematica Serdo apresentados, a seguir, os resultados relativos a cada um dos trés objetivos especificos da revisio. Objetivo 1 - Determinar se as intervencées psicolégicas sao efetivas no tratamento da EP Para atender a esse objetivo, foram examinados trabalhos que compararam um grupo de pacientes, que recebeu intervengao psicologica, com um grupo-controle, no. qual nao houve intervengao. Foram identificados tr estudos nesse formato. Em al- guns deles, mais de um grupo era alvo de intervencao psicoterapica para que fossem testados diferentes modelos de tratamento. 353y © dese e efetivo, por Icoterapico Mostrou-se Cte el sicoterapico MW _ © tratamento ps / are Dewmane a “ ao observado na a ntes aps tratamento se MOSLFOU SUPCT vor ac yarticipar s pero dos p -controle, sonatas ¢ intervengdes psicologicas sao eficiente No entanto, as evidéncias mostrando que . ficiente: C) em poucos ensaiws C cas no tratamento da EP sao ainda insuficientes, pois existem pr e esse tema e, dentre os estudos disponiveis, a mai controlados e randomizados sobre esse tema e, dentre os es ps ria usou amostras pequenas. Serdo apresentados, a seguir, resultados descritivos baseados nos estudos inchui _ dos na revisio sistematica. Lowe ¢ Mikulas’* compararam um grupo submetido a um programa de tratamen- to autoadministrado (N ) com um grupo-controle (N = 5), formado por pacientes que estavam na fila de espera para serem atendidos. O.tratamento autoadministrs consistiu em um material escrito de 80 paginas, que incluia inform: de EP ado agdes a respeito € seu tratamento, foco sensorial, técnica squeeze, controle ejaculatorio intrava ginal € modificagao das posigdes sexuais, dando preferéne: para a posi¢io em que & mulher fica por cima ou a posigio lateral (Quadro 22.1). © programa durou. em média, trés semanas, apés os participantes da fi la de espera entrarem em tratamento. Foram feitos dois contatos com cada paciente durante a aplicagao do programa para monitorar € encorajar a participagao. A laténcia ejaculatoria foi medida autorrelato, concluindo-se que aumentou 37,2 minutos no tervens a partir de grupo que recebeu a in '#20, comparada com zero minuto no grupo-controle. Apds receber tratamento, © grupo-controle também relatou methora, apresentando, em média, um aumento de 18,6 minutos na laténcia ejaculatoria, Trudel e Proulx?’ também usaram um programa autoadministrado de tratamento, em formato escrito. A amostra de 25 participantes foi Tecrutada em centros de satide catravés de antincios em jorais Foram comparados quatro grupos: tratamento auto- administrado, tratamento com intervenca ¢40 minima do terapeuta, tratamento adminis- trado pelo terapeuta ¢ grupo-controle sem tratamento, Todas as formas de tral: amento Uusaram o mesmo manual, que incluia uma introdugao sobre EP, descrigdes da Squeeze, técnica da pausa e focaliza com trés horas de técnica 40 da sensagao (Quadro 22.1), além de ligdes dura¢ao por semana sobre planejamento de atividades sexuais e de didlogo (com objetivo de Promover comunicagao sexual e intimidade) e abordagem 354e solugio de problemas para dificuldades tipicamente encontradas em cada liga \pos trés semanas, os participantes do grupo-controle foram incluidos em una das és condigdes experimentais. Os resultados do estudo indicaram que houve aumento do tempo de laténcia ejaculatoria para os grupos em que ocorreu intervengao, Mas HAG para 0 grupo-controle. Nao houve perda de efeito do tratamento em longo prazo Carufel e Trudel” avaliaram os efeitos de um novo tratamento funcional-sexolo gico para EP (Quadro 22.1). Além das técnicas relacionadas ao controle dos movi mentos, respiragdo, contragdes musculares, velocidade da relagdo sexual ¢ escolha das posigdes scxuais, 0 tratamento envolveu edu 10 sobre sexualidade e informa- Ao sobre a responsividade sexual masculina e feminina, Desta forma, os homens aprendiam como controlar a excitagdo sen ter de interromper a atividade sexual Os critérios de incluso de participantes eram os seguintes: homens que ejaculavam menos de dois minutos apés a penetr: ag namento com durago de pelo menos um ano; que concordassem em participar de en contros semanais, nos quais 0 ¢: Jo; que estivessem engajados em um relacio deveria compar er ou aguardar 12 semanas pela intervengao; e que nao apresent: em nenhum problema mental ou fisiologico A amostra foi formada por 36 _ que foram alocados em trés grupos: tratamento funcional-sexologico, tratamento comportamental envolvendo a técnica squeeze @ a técnica parar-recomegar ¢ grupo-controle (12 semanas na lista de espera). Os parti- cipantes forneceram uma medida objetiva do intervalo de tempo entre a penetragao ea ejaculacdo, em trés momentos: antes do tratamento, imediatamente depois ¢ tres. meses depois. Os resultados indicaram que 0 novo tratamento foi efetivo ¢ levou a melhoras significativas na satisfagdo ¢ na fungdo sexual, quando comparado com a linha de base e com 0 grupo-controle. O tratamento comportamental obteve resulta- dos similares, ¢ participantes de ambos os grupos relataram estar satisfeitos com seus respectivos tratamentos. Observa-se que 0s trés estudos indicaram que as intervengdes psicoterapicas para EP tiveram resultados positives, havendo melhora da laténeia ejaculatoria ao final do tratamento, quando comparado com a linha de base ou com o grupo-controle. Foram investigados diferentes tipos de intervengao para EP: tratamento autoadministrado, tratamento autoadministrado com intervengio minima do terapeuta (contatos tele- fénicos esporadicos) e tratamento administrado por psicoterapeuta. Além disso, to-» tratamiento do casal. Diferente wanto © S atamento individual, q ram testados tanto 0 tral " ee empregadas, conforme mostra 0 qu 2. os, contribuindo para @ melhora do paciente. No entanto, ados, porque além de haver poucos esti Todas as intervengoes réenieas foram Aiveram resultados positiv deve-se ter cuidado ao generalizar os result dos, as amostras foram pequen Objetivo 2 - Investigar se diferentes tipos de intervencao psicologica tem diferenga quanto a sua eficécia Para atender a esse objetivo, foram examinados estudos que compararam grupos de participantes submetidos a diferentes tipos de interven¢ao psicoterapica. Além dos estudos de Trudel e Proux”* e Carufel e Trudel”” ja relatados, foram encontrados dois trabathos com essa caracteristica, os quais serao descritos a seguir. Golden et al.*° compararam terapia sexual oferecida para 0 casal (N = 6) ou em grupo (N = 17), atendendo tanto os pacientes de sexo masculino com EP, quanto suas parceiras com disfungao orgastica secundaria. Foram administradas 12 sessdes semanais para 0 casal ou o grupo de casais, além de uma sessao individual para cada paciente, com terapeuta de mesmo sexo. As sessoes focalizaram as ferramentas basicas de comunicagao e sexualidade e consistiram em duas fases: focalizacao da sensaco ¢ técnicas especificas, incluindo técnicas de squeeze-pause (Quadro 22.1) Resultados indicaram que houve melhora significativa tanto nos participantes que participaram de atendimento de casal, quanto naqueles atendidos em grupo. Medindo a laténcia ejaculatoria como variavel dicotémica (ejaculagdo menos de cinco minu- tos ou mais de cinco minutos apés a penetragio), observou-se melhor desempenho imediatamente apds tratamento entre os participantes submetidos a terapia em grupo, quando comparados aos que participaram da terapia de casal, mas essas diferengas desapareceram no seguimento a longo prazo. Ze iss et al.?” aplicaram tratamento em 20 casais, usando 0 mesmo manual do estudo de Trudel e Proux.”* Os participantes foram alocados aleatoriamente em trés grupos: a) tratamento autoadministrado, no qual os pacientes recebiam um manual e eram orientados a entrar em contato com a clinica quando completassem 0 programa (N = 7); b) tratamento com contato minimo do terapeuta, em que os pacientes rece- biam o manual e eram contatados semanalmente por um terapeuta (N = 7) ¢ c) trata- 3556mento administrado pelo terapeuta, no qual os casais participavam de 12 a 20 sessoe de até uma hora, sem receber o manual (N = 6). Medidas de laténcia eyactilatoria foram feitas pelos participates em dois momentos: antes do tratamento € entre 15 ¢ 20 semanas depois de iniciado 0 tratamento (ou quando completassem 0 tratamento caso 0 término ocorresse antes de 15 semanas). Também foi usado um questionario de psicossexual, respondido antes do tratamento e trés meses apds 0 seu término. Os resultados indicaram que houve sucesso no tratamento administrado por terapeutas ou com contato minimo com os terapeutas. Dois casais ndo completaram a avali: pos- acao atamento autoad- tratamento, sendo que um deles estava alocado no. ‘grupo de tratamento autoad. ministrado (sem contato com 0 terapeuta) ¢ outro no grupo de tratamento com to minimo do terapeuta. No seguimento dos pacient vonta- apés tratamento, constatou-se Que os resultados benéticos do tratamento diminuiram, ma ram-se acima da linha de b: tempo médio de 1 S, ainda assim, rhantive— ase. O desfecho principal investigado neste trabalho foi o aténcia ejaculatéria maior que cinco minutos, ou aumento de pelo menos trés minutos. Aambem foi avaliado © aumento da satisfagdo sexual por ambos 0s parceiros. Nenhum dos seis casais que estav, ‘am no grupo de tratamento autoadmi- nistrado sem contato com 0 terapeuta atingiram esses critérios de melhora. No grupo com contato minimo do terapeuta, cinco dos Scls Casais atingiram os critérios. Todos 0s casais do grupo de tratamento administrado por terapeuta atingiram os critérios. Diversos tipos de psicoterapia t&m sido aplicados com 0 objetivo de tatar a EP. € 08 resultados do: Intervengdes podem apresentar dife- Tengas quanto a sua efetividade: * O efeito imediato d © aumento da laténcia ejaculatoria foi Malor nos casais que psicoterapia em grupo do que naqueles que participaram coterapia de casal, conforme o estudo de Golden et al participaram de de psi- ° No entanto, a dif ferenca desapareceu no seguimento dos pacientes apés finalizaca 10 do tratamento. -sexoldgica aplicada por C del” teve efetividade similar a terapia comportamental no aument ejaculatoria. Quanto a abordagem, a terapia funcional. arufel e Tru- 0 da laténcia Quanto a presenga do terapeuta, os resultados foram conflitantes Trudel e Proux?’ €ncontraram resultados semelh antes para a efetividade do tratamento auto: ‘ato com 0 terapeuta, tratamento com interveng: admi- nistrado sem cont: 40 minima do 37—. terapeuta ou tratamento completamente administrado pelo terapeuta, No enter Zclis et al2” nao obtiveram sucesso (aumento da lateneta epaculatoria) Me ote mento autoadministrado sem contato com o terapeuta. Alem disso, 0s fesultady, esse estudo indicaram que pode haver menor ades Jo quando 0 tralamento ¢ autoadministrado, visto que dois casais n a condi¢do (um do grupo de trate mento sem contato com 0 terapeuta ¢ outro do grupo com contato minime com o terapeuta) nado conseguiram completar o tratamento, No entanto, novamente deve-se ter cuidado ao interpretar e generalizar esses re sultados, visto que sao poucos estudos e que todos contaram com amostras pe quenas, _ Objetivo 3 - Investigar 0 papel das intervencoes psicologicas em conjunto com farmacologicas Para 0 tratamento da EP. Os trabalhos que compararam a combinacao da terapia farmacologica com ‘ervengao psicologica no tratamento de EP usaram diferentes tipos de comparagio entre grupos: a in Comparacao de dois grupos: tratamento combinando Medicago e psicoterapia e apenas tratamento psicoterapico (Tang et al.) Comparagao de dois grupos: tratamento combinando medicacao e Psicoterapia ¢ apenas tratamento medicamentoso (Li et al."!) Comparagao de trés grupos: tratamento combinando medicagao e psicoter tratamento apenas psicoterapico ¢ al.) apia, ratamento apenas medicamentoso (Yuan et Nesses trés trabalhos, os resultados indie: ram que 0 sucesso do tratamento com. binando medicacao ¢ interveneao psicolégica foi maior que o sucesso dos tratamen- tos monoterdpicos, tanto o farmacolégico quanto o psicoterapico. Foi encontrado, ainda, um quarto trabalho (Abdel-Hamid et al. ), que compa- rou individualmente os tratamentos farmacolégico e psicoterapico, mas nao testou a interven¢ao combinando as duas técnicas. Foram testadas quatro medicagdes dife- rentes, em comparacao com a técnica squeeze-pause. Os resultados indicaram que a técnica squeeze-pause teve eficaci inferior a dos tratamentos medicamentosos. 358A Efetividade das Intervencdes Psicoterapicas no Tratay A seguir, os trabalhos que investigaram a eficacia dos tratamentos farmaco’ cos ¢ das intervengdes psicoterapicas serao examinados com matores detalhes 30 ae ‘Tang et al.” compararam a eficacia do tratamento combinando 0 uso de cvtrato de sildenafil com terapia comportamental no tratamento da EP. O grupo-controle foi formado por pacientes tratados apenas com terapia comportamental, sem uso de medicacao. A amostra foi formada por 60 pacientes, medindo-se, antes ¢ depois de tratamento, 0 tempo de laténcia ejaculatéria intravaginal e a satisfacdo do paciente € ‘ de sua parceira com 0 coito. Concluiu-se que o Grupo Experimental (combinacao de ce terapia comportamental com a medicagdo) teve maior aumento no tempo de laténcia ejaculatéria (a média aumentou de 0,73 minutos para 3,63 minutos), quando com- parado com o grupo que fez apenas terapia comportamental (a média aumentou de 0,80 minutos para 1.82 minutos). Além disso, a satisfag3o com o coito também teve um maior aumento no grupo que usou o tratamento combinado do que no g 0g participou apenas da terapia comportamental, Liet al." compararam um grupo de 45 pacientes tratados com combinagaio de clomipramina e psicoterapia comportamental compreensiva (grupo experimental) com outro grupo, também com 45 pacientes ; tratado apenas com clomipramina (gra Po-controle). Os participantes tomaram comprimidos de 25 mg de clomipramina duas veres ao dia, durante seis semanas. As sessdes de psicoterapia, oferecidas ape has para o grupo experimental, ocorriam duas vezes por semana e tinham duracao minima de 30 mii avaliados foram: o tempo de laténcia ejaculats ria intravagin; *hinese Index of Sexual Function for Premature Fjaculation (CIPE)”. A CIPE € composta por 10 questées, enfocando a libido, a fun- sao erétil, a laténcia ejaculatoria, a satisfagao sexual ea dificuldade em retardar a cia- culagao, autoestima e depressaio. Cada questio corresponde a um dos cinco dominios 'es do CIPE para reflexo ejaculatorio, satist avaliados pela CIPE. As pontu: sexual dos pacientes e suas parceiras e ansiedade ou depressio em relagao A atividade sexual foram significantemente melhores no grupo que recebeu a intervenco, com. binando medicagao com psicoterapia (grupo experimental) do que no grupo tratado apenas com medicagao (grupo-controle). Um n S apds 0 tratamento, tomando como base a medida do tempo de laténcia ejaculatria intravaginal, a intervengao do rupo experimental também foi mais eficaz (82,9%) que a do grupo-controle (30%), um re.aseada em Evidancias: Provas Cie ficas da Efetividade da Psicoterap!? rovas Cientificas ie A mente (p < 0,01) Os autores concluiram que 4 lerap mel 01). Os «_se.-ctrnan estatistical ado significativo estatist er nto medicamentos ntou a eficacia do tratame ‘ amostra de 90 pacientes com EP erapia comportament o para EP. comportamental aumet trabalharam com uma grupos: 1) tratamento com t dividindo-o: Yuan et al: al, 2) trata e forma aleatoria em trés de forma leat e 3) combinagao etivo de recaptagao de serotonina) i sel ento com citalopram (inibidor se mm As medidas de desfecho fo- de tratamento com citalopram ¢ terapia comportamental. - a slato) ¢ a satisfagao do ram 0 intervalo de tempo antes da ejaculagao (ba eado no autorrelato) ¢ a satistaga paciente e de sua parceira com a vida sexual Todos os grupos mostraram um aumento culagdo apés a intervengo. O grupo tratado com combi- significativo no tempo para ¢] atisfagdo sexual, seguido pelo grupo nacdo dé psicoterapia e medicagao relatou maior ¢ que o tratamento combinando p: icoterapia tratado apenas com citalopram. Concluiu-s ¢ medicacao-foi o mais efetivo dentre os trés. = Abdel-Hamid et al.® compararam cinco grupos de pacientes, os quais recebe- ram os seguintes tratamentos: técnica squeeze-pause, uso do medicamento clomi- pramina, uso do medicamento sertralina, uso do medicamento paroxetina ¢ uso do medicamento sildenafil. A amostra foi formada por 31 pacientes com EP primaria Os grupos 2 a 5 foram orientados a usar a medicagdo entre trés ¢ cinco horas antes do coito, quando julgassem necessario. Os pacientes foram acompanhados durante cinco periodos de quatro semanas, entre os quais havia um periodo de duas semanas sem tratamento, Os desfechos avaliados foram o escore de ansiedade ¢ a laténcia para ejaculagdo, que foram medidos antes do atamento, apés o tratamento ¢ nos periodos de duas s ma sem tratamento. Também foi medida a satisfagdo sexual. Os resul- tados indicaram que os trés antidepressivos (clomipramina, sertralina e paroxetina) foram equivalentes em termos de eficacia e seguranga. O tratamento com a técnica squeeze-pause foi 0 que teve menor taxa de sucesso (54,8%), comparado com as demais modalidades. Os grupos que usaram a técnica squeeze-pause, clomipramina ¢ sertralina foram semelhantes em relaca co sexual e tempo de laténcia ejaculatoria. Os resultados desses trés grupos foram inferiore aos dos grupos que usaram sildenafil e paroxetina. O grupo tratado com sildenafil foi © que apresentou os melhores resultados em termos de laténcia ejaculatoria ¢ satisfacao sexual. Em relagao ao escore de ansiedade, este foi s ignificantemente superior na fase anterior a0 inicio dos tratamentos em todos os grupos estudados. 360Qualidade Metodoldgica dos Estudos Incluidos Cochrane de Revisdes Sistematicas. Segundo os critérios descritos no Manual Cochrane de Revises vi a co de viés em ter apenas cinco dos nove estudos foram considerados com baixo risco de vie a pao, cegame! avaliadores mos de método de aleatorizacao, ocultagao da alocagao, cegamento dos avaliad e perdas no follow-up. idas no tratamento da EP. Foco sensorial 6 rien Técnica em que os parceiros so encorajados a focalizar em sua propria variedade de experiéncia sensorial, em vez de pensar no orgasmo como objetivo Unico do ato sexual Técnica de distragao (focalizacao das dimensées temporais, espaciais e energéticas de seus movimentos) Durante a atividade sexual, o paciente é orientado a fixar 0 pensamento em alguma situacao ou sen 5a¢d0 que possivelmente o distraia da excitacao sexual. Esta técnica pode ser usada para prolongar o tempo da ejaculacao Técnica de compressao (squeeze-pause) O paciente é orientado a comprimir a base da glande (cabe¢a do pénis) por quatro a cinco sequndos imediatamente apos a primeira sensacdo de maior excitacao. Com este procedimento, a entrada de sangue no penis ¢ dificultada e é possivel retardar o reflexo ejaculatorio, Técnica stop-start (técnica de parar e recomecar) Esta técnica deve ser primeiramente adotada na masturbacao. O paciente é orientado a iniciar a ‘masturbacdo e interrompé-la quando se aproximar do momento de maior excitagao. Essa orientacao deve ser seguida nas duas primeiras tentativas. Na terceira entativa, 0 orgasmo nao deve ser inter. rompido. A seguir, orienta-se o homem a ficar na posicao superior 4 Parceira para poder ter controle ddo movimento sexual. Ele deve iniciar a penetracao e parar completament ‘momento de maior excitagao, Pode usar a técnica de distracao concomita Tratamento funcional-sexolégico Este tratamento baseia-se na modulacao da excitacao sexual Por meio de técnicas simples lizacao das dimensdes temporais, espaciais e energeticas de seus movimentos; uso dos mis diferentes formas (por exemplo, relaxar os musculos das nade a dade sexual antes e durante o intercurso: requerem menor tenséo muscular de foca- isculos de 985), variacao da velocidade da ativi- Tespiracao usando o diafragma e escolha de Posigdes que\mplicacdes para Futuras Pesquisas 2 @ = a 420 NECCSSania Dada a heterogeneidade dos pacientes com EP, futuras pesquisas sao Ne articula onte seus efcites ara melhorar a compreensao do papel da psicoterapia, particularmente se a longo prazo na vida dos pacientes, ¢ também a compreensao dos pacientes que nao Tespondem a terapia farmacolégica.*” Atualmente, a qualidade da pesquisa neste campo é restrita, com poucos ensaios clinicos randomizados de boa qualidade meto- dologica. Essa questio foi destaque para Althof,!* que afirma (...) Na atualidade, a importancia da medicina bas refutavel, no entanto, nao conse} de vei eada em evidéncias é ir- guimos acompanhar os tempos. Eu gostaria ras nossas organizacées profissionais liderarem estudos multic ‘entricos Visando a demonstrar a eficdcia da imtervencao psicolégica é /ou combinada ando amostras representativas, questio- @ intervencdo medicame: ntosa utiliz narios validados ¢ av aliagdio de re Pais efeitos dos tratamentos psi- Cossexuais, a investigagao também deve abordar as interagdes entre car ‘acteristicas do paciente as modalidades de tratamento.”! Engai Salos Clinicos neste ¢. ser elaborados para medir outras variavei ses de motivagao e prontidao para a mudanga; a confi niveis de intimidade; satisfa anga sexual: s: do casal; funcionamento e qualida necessidade ainda nao atendida pelos pesquisadores da atisfagdo sexual: de de vida. Uma tea so os métodos padroni zados de diagnéstico, avaliagao e tratamento. O uso de questionatios vali, certamente contribuir para um melhor entendimento de certas tais como: autoestima, ansiedade e depre: lados pode questdes psi 0° Ainda, algumas ques hecem inexploradas. Para exemplo: quais aspectos psicologicos constity particular, tornam os homens mais vulnerav coldgicas, des perma- cionais, em is @ apresentar um IELT curto? Alem disso, 0 esclarecimento da duragao e frequéncia do tratamento psicossocial Tequer inv tigagdo mais aprofundada. Ainda, ¢ importante ressaltar que as técnicas de alea- torizacdo, mascaramento e de ocultagdo da alocagdo devem ser claramente descritas nos protocolos de estudo. Todos os resultados devem ser apresentados tao claramente alisare os € tirarem como possivel, de forma que permitam aos leitores analisarem os dados e tirar 362onclusdes proprias. Finalmente, a pes a dev . Jos compe jas. Fi ve se centrar na definigae pI s. Finalmente, a pesquis ds conclusdes proprias. _ s intervengdes psicossexuals, pstc também no identificando as tecmeas gcral nentes mais eficazes da aumento da satistagao s eficazes no tratamento da EP € aumento da s Jogicas mai com o relacionamento conjugal. : Conclusdes los de alta qualidade Atualmente, existem poucos ensalos clinicos randomizads acerca da eficdcia da psicoterapia em homens com EP, ‘Trés estudos indicaram que houve aumento do IELT na.abordagem combinada (terapia psicossexual, com farmacoterapia), em comp: Um estudo mostrou ter havido aumento significativo na dura aragdo com a monoterapia 0 da relacao se- ; cr Sie- xual, satisfacdo sexual e fungdo sexual com um nova técnica de tratamento fiance nal-sexoldgico. As técnicas de compressio © parar-recomegar sao as técnicas comportamentats mais estudadas na literatura especializada. A heterogeneidade entre os universos amostrais (por exemplo, 0 ntimero de epi- sédios ¢ a severidade da EP), as diferengas na formagao do terapeuta € a variagao Hess entre os desfechos analisados poderiam explicar as diferengas entre os resultados _ descritos nos estudos analisados. : i" Limitagdes dos estudos ineluem amostras pequenas, auséncia de aleatorizacao, uae discutivel significado clinico dos resultados, auséncia de seguimento a longo prazo - falta de reprodutibilidade, A sas sistemiticas que avaliem o impacto nos diferentes subtipos de EP, modalidades im, as conclusdes sobre a eficicia da psicoterapia para EP aguardam pesquui- - psicoterapicas, frequéncia ¢ duragao dos tratamentos. a Referéncias ém ‘er 1, McMahon CG. Clinical trial methodology in premature ejaculation observational interventional, and treatment preference studies—part i—defining and selecting the study ca population, J. Sex. Med. 2008;5: 1805-16. - tas 2. McMahon CG. 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