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CLINICA #3
Segmento Nefrologa
l.-Ectoscopia
ll.-Anamnesis o interrogatorio
Directa
1.-Filiacion
2.-Enfermedad actual
2.5 Relato.-
Sebastian Davila Merzthal
2012107996
Sede: Hospital Nacional Almenara
3.- Antecedentes
- Vivienda: Material noble con todos los servicios bsicos (Agua, luz y desage)
- Crianza de animales: Animales de granja (Pollos , gallinas, perros)
- Alimentacin: Dieta baja en azcar
- Vestimenta: Adecuada con las estacin
- Hbitos nocivos: No fumadora, No bebedor, No drogas
- Situacin econmica social: Clase media
- Residencias anteriores y ocupaciones: San Felipe-Comas
- Inmunizaciones: Refiere todas de nia
- Transfusiones sanguneas: No recuerda
- Epidemilogos: No contacto con tuberculosis
- Prenatales: Normal
Sebastian Davila Merzthal
2012107996
Sede: Hospital Nacional Almenara
- Gestacin: 9 meses
- Enfermedades intercurrentes: Ninguno
D- Antecedentes Familiares
- Padres:
III.-Examen General
- Temperatura: 36 C
- Frecuencia Respiratoria: 16 respiraciones / min
- Frecuencia de Pulso: 80 latidos /min
- Frecuencia Cardiaca: 83 latidos por min
- Presin Arterial: 120 sistlica/70 diastlica
- Peso: 68 kg
- Talla: 1.53 m
- IMC: 29 (Obesidad tipo 1 )
.- Aspectos Generales
.-Piel y faneras
- Piel
o Color: triguea, palidez leve no hay cianosis ni ictericia
o Temperatura: piel tibia
o Humedad: adecuadamente hidratada
o Consistencia: Buena elasticidad
- Cabello:
o Marrn, corto, con buena implantacin capilar.
o Vello: poco vello en miembros superiores e inferiores
.-Sistema Linfticos
.-Aparato locomotor:
.-Cabeza:
oscuros, las pupilas reactivas a la luz; el campo visual nasal y temporal en buena
medida.
- Regin nasal: nariz pequea ancha con fosas permeables, sin desviaciones ni
lesiones.
- Regin auricular y mastoidea: pabelln auricular normal, conducto permeable, no
se evidencian lesiones.
- Regin oral:
o Labios: simtricos, sin lesiones
o Mucosa oral: Plida, deshidratada y sin lesiones
o Lengua: plida, papilada, deshidratada y sin lesiones.
o Arcada dentaria: superior e inferior completas.
.-Cuello
.-Aparato Pulmonar
- Inspeccin:
o Inspeccin esttica.-Trax con tejido adiposo, Piel sin lesiones
primarias ni lesin secundarias
o Inspeccin dinmica.-Respiracin diafragmtico superficial, Frecuencia
respiratoria normal, no Hiperpnea, no hipopnea, no respiracin de
Cheyne Stokes, ni Biot, ni Kussmaul, sin alteraciones en la expacion, no
presenta retracciones torcicas inspiratorias( Tirajes intercostales,
supra esternales, supraclaviculares o infra clavicular
.-Aparato Cardiovascular
- Inspeccin:
Sebastian Davila Merzthal
2012107996
Sede: Hospital Nacional Almenara
.- Abdomen
.-Aparato urinario
.-Neurolgico
Estado mental: Despierta, activa y reactiva. Orientada en tiempo, espacio y
persona.
Pares craneales:
1. Olfatorio (I): permeabilidad nasal adecuada, capacidad olfatoria conservada,
capaz de discriminar olores.
2. ptico (II): agudeza visual cercana y lejana adecuada en ambos globos
oculares, campo visual de 180.
3. Oculomotor (III): no se evidencia ptosis palpebral, ni estrabismo; realiza
movimientos voluntarios unilaterales y bilaterales. Las pupilas fotorreactivas
son de tamao y forma normal.
4. Pattico (IV): movimientos oculares superior e inferior adecuados.
5. Motor ocular externo (VI): adecuado movimiento lateral ocular, no presenta
estrabismo.
6. Trigmino (V): responde adecuadamente a estmulos faciales en boca, nariz,
mejillas, mentn, labios, regin temporal. Hay adecuado movimiento fuerza
muscular del maxilar inferior. Reflejo maseterino: ++
7. Facial (VII): simetra al arrugar la frente, hay adecuada apertura bucal, realiza
adecuadamente los gestos; responde a estmulos de sensibilidad.
8. Cocleovestivular (VIII): Responde a estmulos.
9. Glosofarngeo (IX) y neumogstrico (X): lengua y vula en posicin central.
lengua se mueve a voluntad; Voz con buen tono e intensidad. Paladar blando,
no refiere problemas o malestar al deglutir.
10. Espinal (XI): Realiza adecuadamente los movimientos del hombro tanto de
elevacin como de lateralidad; los movimientos laterales de la cabeza se
realizan con normalidad y sin dolor.
11. Hipogloso (XII): No presenta trofismo ni desviaciones a nivel de la lengua,
tampoco se evidencia temblor, mueve la lengua a voluntad.
Fuerza muscular:
Miembro superior: movimientos de flexo - extensin, rotacin, aduccin y
abduccin normales. formacin de puo y pinza en tiempo y forma normal
o Maniobra de Barr: Resultado sin alteracin
Miembro inferior: movimientos de flexo extensin, rotacin, aduccin y
abduccin de la cadera, muslo, pierna y pie disminuidos a predominio de
su parte proximal izquierdo
o Maniobra de Barr: Resultado sin alteracin
o Maniobra de Mingazzini: Resultado sin alteracin
1. Diagnstico etiolgico.
a. Proceso infeccioso de las vas urinarias
b. Calculo en las va urinaria derecha
2. Diagnstico nosolgico.
a. Infeccin adquirida en la comunidad
b. Calculo de tipo por definir en urter derecho