Ficha Pessoal de Controle de Entrega e Substituio dos Equipamentos de

Proteo Individual (E.P.I.)

Eu,__________________________________,Setor__________________CTPS/SERIE_________
Recebi da EMPRESA____________________________,CNPJ_________________________ os
Equipamentos de Proteo Individual ( E.P.I. ), abaixo discriminados, destinados a minha
proteo pessoal e estou ciente da necessidade do uso para minha segurana e que a lei
determina o uso obrigatrio nos locais de riscos de acidentes.
Comprometo-me a fazer uso constante e adequado conforme orientao da Segurana do
Trabalho e Encarregados, responsabilizando-me pela guarda e conservao, inclusive pelos
extravios dos equipamentos de segurana mim confiados.

DATA ____/____/____ ________________________________

Assinatura do funcionrio

OBRIGAO LEGAL DO EMPREGADO NR 6

Item 6.7.1. Determina o uso obrigatrio dos E.P.Is, Portaria 3.214/78 nos seguintes itens:

a) Uso obrigatrio para a finalidade a que se destina ;

b) Responsabilizar se por sua guarda e conservao;
c) Comunicar ao empregador qualquer alterao que o torne imprprio para o uso.

Obs. Constitui ato faltoso a recusa injustificada do empregado ao cumprimento do disposto

nos itens acima.

DATA QUANT. TIPO DE E.P.I. ASSINATURA