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TEMAS LIVRES FREE THEMES


Avaliao em Sade e Avaliao Econmica em Sade:
introduo ao debate sobre seus pontos de interseo

Health Assessment and Economic Assessment in Health:


introduction to the debate on the points of intersection

Leyla Gomes Sancho 1


Sulamis Dain 2

Abstract The study aims to infer the existence of Resumo O estudo pretende inferir a existncia,
a continuum between Health Assessment and Eco- ou no, de um continuum entre a Avaliao em
nomic Assessment in Health, by highlighting Sade e a Avaliao Econmica em Sade ao evi-
points of intersection of these forms of appraisal. denciar os pontos de interseo entre essas formas
To achieve this, a review of the theoretical foun- de avaliao. Para tanto se realizou uma reviso
dations, methods and approaches of both forms of bibliogrfica no que concerne fundamentao
assessment was conducted. It was based on the terica, mtodos e enfoques de ambas as formas de
theoretical model of health evaluation as report- avaliao. Tomando por base a fundamentao
ed by Hartz et al and economic assessment in health terica dos modelos de avaliao em sade, nor-
approaches reported by Brouwer et al. It was seen mativa e pesquisa avaliativa, como referida por
that there is a continuum between the theoreti- Hartz et al., e as abordagens tericas da avaliao
cal model of evaluative research and the extrawel- econmica, welfarista e extrawelfarista, referidas
farist approach for economic assessment in health, por Brouwer et al., concluiu-se que h um conti-
and between the normative theoretical model for nuum, entre o modelo da pesquisa avaliativa, ado-
health assessment and the welfarist approaches tada na avaliao em sade, e a abordagem teri-
for economic assessment in health. However, in ca extrawelfarista da avaliao econmica em
practice the assessment is still conducted using sade e entre a abordagem normativa da avalia-
the normative theoretical model and with a wel- o em sade e o enfoque welfarista da avaliao
farist approach. econmica em sade. No que tange, entretanto,
Key words Health assessment, Economic assess- prtica avaliativa no dia a dia das instituies, os
ment in health, Economic theory, Normative as- estudos realizados, em geral, ainda so concebidos
sessment, Evaluative research sob um enfoque normativo e sob uma abordagem
1
Instituto de Estudos em
welfarista.
Sade Coletiva, Palavras-chave Avaliao em sade, Avaliao
Universidade Federal do econmica em sade, Teoria econmica, Avalia-
Rio de Janeiro. Praa Jorge
Machado Moreira s/n,
o normativa, Pesquisa avaliativa
Cidade Universitria.
21941-598 Rio de Janeiro
RJ. lsancho@uol.com.br
2
Instituto de Medicina
Social, Universidade do
Estado do Rio de Janeiro
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Sancho LG, Dain S

Introduo No intuito de evidenciar a existncia, ou no,


de pontos de interseo e corroborar ou refutar a
A avaliao enquanto uma rea temtica que tese apontada por Gil et al.6 de que a avaliao
compe o eixo de Poltica, Planejamento & Ges- econmica em sade seria uma forma mais inte-
to (PP&G), de acordo com alguns estudos so- gral de avaliao dos problemas de sade se pro-
bre a produo de conhecimento no eixo, am- cessou uma (re)visita, partindo do contexto his-
pliou de maneira substancial seu quantitativo de trico sobre a rea temtica da avaliao de sabe-
publicaes; principalmente a partir dos anos 90 res j sedimentados sobre os fundamentos teri-
e independente do tipo de veiculao. Sendo que cos, mtodos, abordagens e enfoques da avalia-
este perodo, na perspectiva da reforma sanit- o em sade e da avaliao econmica em sade,
ria, se inscreveu como uma fase de implementa- ao conjuntos desses saberes e de suas prticas
o de polticas e se dedicou, por decorrncia, avaliativas; no sentido de introduzir um debate
avaliao dos resultados obtidos1,2. de ideias sobre o possvel continuum entre a ava-
A avaliao em sade, tambm nos ltimos liao em sade e a avaliao econmica em sa-
anos, se configurou como um importante ins- de. Sendo que para tal se utilizou como subsdio o
trumento para o planejamento e a gesto de sis- disposto na literatura impressa e nas bases ele-
temas e de servios de sade. No s no sentido trnicas de dados MedLine e Scielo, a partir de
de aferir a efetividade de intervenes e o uso um conjunto de palavras-chaves, tais como: ava-
eficiente dos recursos disponveis, bem como sa- liao, avaliao em sade, avaliao econmica
tisfazer o conjunto da populao usuria do sis- em sade, fundamentao terica, abordagens,
tema e no apenas os agentes formuladores de teoria econmica, assessment, health assessment,
polticas a partir da decorrente distribuio health economic assessment, health economic eva-
equitativa dessas intervenes. luation, theoretical foundation, approach e eco-
A partir de uma nfase eficincia em relao nomic theory; e tendo como premissa o enfoque
alocao dos recursos a introduo do com- dado no contexto desta reviso o de ser aquele
ponente econmico na avaliao em sade que as abrange de forma ampla, no dirigida a
redirecionou o seu foco, cuja perspectiva passou nenhum tipo especfico de tecnologia em sade
a ser o da capacidade entre o cumprimento de (poltica, programa, e outros).
objetivos e metas previamente estabelecidos, e
o seu efetivo alcance3,4. Pressupostos histricos: uma breve reviso
Essa tendncia, no entanto, deflagra um im-
passe. Isto porque, em geral, a abordagem ado- A avaliao, sendo inerente ao prprio pro-
tada na avaliao em sade no se configura como cesso de aprendizagem de um cidado na qual se
sendo uma nfase anlise da eficincia alocati- exercita a inferncia de um juzo de valor sobre
va, mas sim sob uma perspectiva, mais restrita, uma matria ou um processo de interesse em-
de eficincia tcnica. Perspectiva que difere da ava- pregada de maneira informal e consubstanciada
liao econmica em sade, a qual determina- por percepes altamente subjetivas. Ou seja,
da por uma priorizao da maximizao da alo- baseada em evidncias coletadas de maneira ins-
cao dos escassos recursos luz de ganhos (be- tintiva, de acordo com experincias oriundas do
nefcios) em sade5, ou melhor, na perspectiva senso comum, e no necessariamente atravs de
da avaliao dos benefcios advindos dentre in- procedimentos sistemticos7.
tervenes alternativas e no apenas entre o gas- A sistematizao da prtica da avaliao de-
to e o uso de determinado conjunto de insumos. corrente da proposio de Ralph W. Tyler para a
No que tange a efetividade das intervenes a rea da educao, nos anos 30, nos EUA, cujo
sua perspectiva na avaliao em sade vem ao cerne a elaborao de procedimentos para a co-
longo do tempo, e de acordo com a sua evoluo leta de informaes a partir da definio de obje-
paradigmtica, sendo avaliada como a interpre- tivos. A atividade, aps a Segunda Guerra Mun-
tao dos resultados observados em funo de dial, se expande no apenas na rea da educao,
um ou vrios padres (explcitos ou implcitos) mas tambm no que tange s polticas pblicas
ou como a capacidade de transformar a realida- de bem-estar social. Sendo o principal objetivo da
de a partir do objetivo estabelecido e sua conti- avaliao no perodo, diante da crescente inter-
nuidade ao longo do tempo; a qual difere da en- veno do Estado no campo dessas polticas, o de
focada na avaliao econmica em sade, cuja acompanhar os investimentos no sentido da oti-
efetividade pressupe uma comparabilidade en- mizao da alocao de recursos financeiros; ou
tre distintas intervenes e/ou tecnologias em melhor, o de avaliar a sua viabilidade econmica
sade em funo da qualidade de vida. em termos de rentabilidade social.
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A avaliao no campo da sade ganhou rele- avaliao econmica analisa, de maneira explci-
vncia e se imps no decorrer dos anos 70, tendo ta, distintas alternativas de interveno para um
como causas a econmica, consequente racio- determinado problema de sade, ao identificar
nalidade imposta ao setor8, e a necessidade de os seus custos e benefcios. Ou seja, reitera que se
monitorar a relao entre as prticas e a mudan- deve ir mais alm do que apenas demonstrar que
a de determinada situao de sade, de acordo uma atividade efetiva, mas a de qualific-la em
com as necessidades na perspectiva do processo termos de sua eficincia6 entendendo que a efici-
sade-doena. O processo de avaliao em sa- ncia um critrio a ser considerado numa avali-
de refletiu, nesta medida, valores especficos vin- ao vis--vis uma tomada de deciso.
culados s prioridades polticas, alocao de Baseado nos estudos tericos que discorrem
recursos e dinmica de poder9. sobre avaliao em sade verifica-se que a maio-
A avaliao em sade a partir dos trabalhos ria se remete eficincia como um de seus atri-
de Donabedian10, nos anos 80, tendo como obje- butos. Seja, por exemplo, a eficincia entendida
to a assistncia mdica e enfocando o conceito de como a minimizao de custos dos insumos;
qualidade, sistematizada por uma srie de atri- como a relao entre os recursos empregados e
butos relacionados aos efeitos do cuidado mdi- efeitos obtidos13 como a eficincia da capacidade
co (eficcia, efetividade, impacto); disponibili- instalada14 ou ainda a maximizao de resulta-
dade e distribuio dos recursos (acessibilidade, dos obtidos com um dado nvel de recursos ou a
equidade), percepo dos usurios sobre a as- minimizao de recursos necessrios para obter
sistncia recebida (aceitabilidade), bem como em determinado resultado15. Ou seja, a eficincia no
relao aos custos (eficincia)10. tocante avaliao em sade corresponde a uma
Os primeiros estudos sobre avaliao econ- relao entre custos e resultados ou entre insu-
mica em sade, realizados em meados dos anos mos consumidos e resultados, o que, em outras
70, estavam embasados sobre a demanda indivi- palavras, remete perspectiva da eficincia tcni-
dual ou de mercado e a oferta dos servios de ca, a qual para alguns autores atrela a avaliao
sade. Sendo que utilizavam dados agregados ao conceito de medida de desempenho16.
tanto no que se refere aos indivduos como os Outros enfoques sobre eficincia so encon-
relativos ao tempo (PIB per capita/ano), ao em- trados na literatura como, por exemplo, aquele
pregar a Curva de Engel como instrumental de relacionado ao ato mdico. A eficincia clinica
anlise, que relaciona a quantidade consumida de depende da comparao entre os custos e os be-
um bem ao nvel da renda, e o custo mdio das nefcios esperados; ou melhor, da habilidade dos
aes de sade para avaliar a oferta de servios11. mdicos em selecionar e executar os procedimen-
A avaliao econmica em sade at meado tos de maneira a evitar o desperdcio. Tambm
dos anos 90 tinha como propsito o estudo das relacionada ao ato mdico e, principalmente, ao
condies timas de distribuio dos recursos lcus de desempenho de suas funes, outro en-
disponveis para assegurar populao a me- foque sobre eficincia referido na literatura a
lhor assistncia sade e o melhor estado de sade eficincia na produo, conceituada como sendo
possvel. A partir deste perodo, percebeu-se que aquela que depende do modus como a institui-
a expanso do gasto era um falso problema12 e o produz bens e servios e os coloca disposi-
que a abordagem dada economia da sade e, o dos mdicos. Ou ainda a denominada eficin-
por decorrncia, avaliao econmica em sa- cia de gesto, conceituada como sendo a maxi-
de no deveria ser exclusivamente de cunho eco- mizao da produo com um custo dado.
nmico. Esta passa, ento, a ser enquadrada no No tocante a especificidade da avaliao eco-
enfoque da investigao emprica, ou seja, a ava- nmica em sade a eficincia tem sua importn-
liao teria como propsito contribuir no co- cia assentada na eficincia alocativa e, por conse-
nhecimento, nas habilidades e nas atitudes da- guinte, no custo de oportunidade. A eficincia
queles que dela poderiam usufruir, ou melhor, alocativa, tambm denominada de distributiva
na perspectiva de um contexto da vida real. ou econmica, se refere produo ao menor
Atributos(s) comuns entre a avaliao em custo social de bens e servios que mais valori-
sade e a econmica em sade: uma abordagem zam a sociedade e a distribuio destes de forma
conceitual. socialmente tima; ou ento, como aquela que
Gil et al.6, ao discorrer sobre a economia da corresponde a uma situao em que no poss-
sade, a eficincia e o custo de oportunidade, con- vel realocar recursos sem piorar a condio de
cluiu em seu estudo que a avaliao econmica pelo menos um indivduo equivalente ao con-
proporciona um marco de anlise mais integral ceito de Pareto. Sendo o custo de oportunidade
para os problemas de sade, tendo em vista que a conceituado como o valor da melhor alternativa,
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no concretizada, em consequncia de se utilizar A (des)continuidade entre a avaliao em


os escassos recursos na produo de um dado sade e a avaliao econmica em sade
bem ou servio.
Outro atributo comum a ambas a efetivi- Corroborar ou refutar a tese de Gil pressu-
dade. Mas sob qual enfoque? Aquele que relativi- pe considerar o arcabouo terico tanto da ava-
za o resultado observado em relao ao espera- liao em sade, como da avaliao econmica
do de uma determinada interveno, ou melhor, em sade. A sntese elaborada a seguir sobre as
atravs de uma estimativa numrica da magni- distintas vertentes da avaliao, onde inclusive as
tude dos efeitos da interveno em relao a de- questes abordadas so importantes para refle-
terminado estado de sade17 ou aquele cujo ob- tir se h ou no uma (des)continuidade entre
jetivo primrio avaliar determinada tecnologia elas, servem tambm como pontos introdutri-
em termos de benefcio e dano na sade, na pers- os para um debate no qual este estudo no pre-
pectiva do cuidado mdico18. tende esgotar.
A efetividade definida pela OMS como a
expresso do efeito desejado de um programa, O campo da Avaliao em Sade
servio ou atividade para melhorar uma situa-
o de sade ou reduzir um problema, nas con- O campo da avaliao em sade, at como
dies reais de atendimento19 bem como a inte- consequncia de suas mltiplas concepes e de
gralidade do cuidado e as prticas na oferta de seu processo evolutivo, apresenta uma diversi-
servios20 ou mesmo como um critrio social que dade tanto no que se refere ao enfoque, quanto
reflete a habilidade administrativa da gesto em em relao s abordagens, s dimenses e aos
tomar decises voltadas satisfao das necessi- seus atributos ou componentes.
dades e expectativas individuais21 que, em grande Tal assertiva, que j se evidenciava desde o
medida, representa o decorrente processo de ex- estudo de autores como Silva e Formigli24, nos
panso e diversificao conceitual e metodolgi- anos 90, refere que esses atributos ou compo-
ca da avaliao em sade22. nentes so categorizados de maneiras distintas
Na literatura sobre avaliao econmica em por diferentes autores. As mesmas citam especi-
sade utiliza-se em relao medida de efetivi- ficamente, e aqui transcritas no sentido de subsi-
dade o termo consequncia, benefcio ou efeito. diar o debate, quais seriam, por exemplo, para
Em geral, o termo efeito est relacionado com os alguns autores, as dimenses e seus atributos
benefcios ou danos relativos a uma interveno, relativos aos cuidados mdicos qualidade, efe-
o termo consequncia diz respeito ao resultado tividade, impacto, eficcia e satisfao do usu-
relativo aos cursos alternativos de uma interven- rio; ao sistema de sade cobertura, acesso e
o e o termo benefcio como sendo o relaciona- equidade; avaliao propriamente dita efeti-
do a um benefcio econmico. vidade e eficincia; e eficcia mdica e eficin-
A avaliao da efetividade na perspectiva eco- cia econmica, como atributos da efetividade24.
nmica, nesta medida, dada em termos funcio- Em certa medida, a diversidade no se res-
nais e no em termos clnicos23 onde a estimativa tringe a apenas aos seus atributos, mas tambm
da magnitude do efeito tem, em geral, a sobrevi- no que se refere sua definio e abordagens.
vncia como medida finalstica (ajustada por Dentre as inmeras definies sobre avalia-
medidas de qualidade de vida), e, em termos de o encontradas na literatura, cita-se a de Parry e
benefcio pode ser medido atravs da prefern- Stevens25, que resgata a definio de Scott-Sa-
cia/ utilidade (conceito econmico), capabilities muel estimao de efeitos de uma especfica
ou em valores monetrios (disposio de pagar/ ao para uma definida populao , e a da World
wellingtness to pay). Sendo que a preferncia/ Health Organization (WHO) combinao de
utilidade representa o nvel de satisfao ao ad- procedimentos, mtodos e instrumentos pelos
quirir bens que dem prazer, as capabilities enfa- quais a poltica, programa ou projeto, pode ser
tizam as oportunidades e a disposio de pagar julgada pelos efeitos na sade de uma popula-
representa o valor mximo a ser pago por um o, e pela distribuio desses efeitos dentro da
bem, de acordo com o rendimento (oramento). populao25.
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No que concerne s abordagens se prope liao em sade, como j sistematizada por Bossi
distinguir as avaliaes que so baseadas em tc- e Mercado29 e Hartz e Vieira-da-Silva30 Assim
nicas daquelas orientadas por um modelo teri- como discorrer sobre as estratgias e desenhos
co que interrelaciona a interveno, o contexto dos estudos.
no qual ela inserida e os resultados obtidos26. No intuito, entretanto, de evidenciar a questo
A avaliao em sade no seu processo evolu- relevante para a discusso, investigar o continuum
cionrio determina o aparecimento de distintos entre a avaliao em sade e a econmica em sa-
paradigmas, ou como sugerido por Guba e Lin- de, toma-se a proposio referida por Hartz31.
coln27, outras geraes; sendo que estas tm como Na abordagem da avaliao normativa o
eixo direcionador a dimenso de realidade. objetivo comparar os recursos empregados
O paradigma ps-positivista tem como fun- medindo a suficincia e a adequao da utiliza-
damento o fato de que o indivduo no conhece o dos recursos em relao aos resultados e
a realidade, logo, a verdade (da avaliao) se as- aferir a relao entre os resultados obtidos e os
senta no rigor da coleta e na anlise dos dados. esperados, atravs de ndices previamente para-
No paradigma da teoria crtica a verdade se esta- metrizados. Ou seja, a avaliao normativa pri-
belece no fato de que a realidade influenciada mordialmente uma avaliao administrativa.
por valores sociais, polticos, econmicos, cultu- Na abordagem da pesquisa avaliativa o obje-
rais etc., decorrentes da interao entre o pesqui- tivo fazer um julgamento ex-post de uma inter-
sador e o indivduo/objeto de anlise. J no pa- veno usando mtodos cientficos. julgar a
radigma construtivista, o princpio bsico a de pertinncia da interveno, se reprodutvel ou se
que as realidades so mltiplas e influenciadas factvel, e a sua relao com o contexto em que
por inmeros contextos social, cultural, etc. e esta se situa. Est fundamentada na pesquisa-
a interao entre o pesquisador e o indivduo/ ao (mtodo experimental utilizado nos estu-
objeto de anlise evidencia uma realidade negoci- dos das cincias sociais) e na estatstica.
ada entre ambos. Minayo et al.32, ao explicitar a pesquisa avali-
ativa por triangulao de mtodos a refere como
A avaliao em sade sendo uma abordagem ampla da avaliao em
e sua prtica avaliativa sade, em vista de que conjuga a presena do
avaliador externo, as abordagens quantitativas e
A avaliao em sade na perspectiva da pr- qualitativas, o controle dos grupos de compara-
tica avaliativa apresenta uma diversidade em ter- o e a anlise do contexto da histria, das rela-
mos de construo, seja aquela sob distintas ba- es, das representaes e a participao, ao agre-
ses tericas ou ainda sob distintos mtodos (qua- gar os princpios bsicos da sociologia compre-
litativo, quantitativo, quase-experimental, trian- ensiva no sentido da sntese. Ou seja, amplia o
gulao de mtodos, etc). espectro de contribuies terico-metodolgicas,
No que se relaciona prtica da avaliao, de forma a permitir perceber movimentos, es-
Silva e Formigli24 pontuam que nos primrdios truturas, ao dos sujeitos, indicadores e rela-
da avaliao os estudos se modificaram ao longo es entre micro e macro realidades32.
dos anos, ao referenciar algumas mudanas em Na perspectiva econmica, os estudos emp-
relao sua dimenso, tais como a formulao ricos sobre avaliao em sade, principalmente
de estudos sobre: qualidade e sua operacionaliza- os institucionais no contexto brasileiro, foram
o, os processos de descentralizao das aes enfocados na anlise do controle da compra de
de sade e a implementao de polticas pblicas. servios nas modalidades contratual e convenial
Ainda no que se refere sua prtica, a avalia- do sistema previdencirio, ou melhor, se reduzi-
o pode ser classificada como tcnico-cientfica ram ao acompanhamento de procedimentos e
ou tcnico-operacional, chamando-se a ateno dos fluxos administrativos de atividades de com-
para o disposto por Novaes28 em relao aos cri- pra de servios; levando, inclusive, a que Hartz e
trios para a construo de processos de avalia- Pouvourville inquirissem se a no realizao de
o em sade: objetivo da avaliao; posio do estudos considerando a eficincia seria decorrente
avaliador; metodologia predominante; forma de da impertinncia desta anlise no contexto brasi-
utilizao da informao gerada; contexto da leiro ou se dificuldades metodolgicas reduzem
avaliao; temporalidade da avaliao e tipo de o interesse dos pesquisadores neste campo33.
juzo formulado28.
No faz parte do escopo deste estudo explici-
tar a base terica das diversas abordagens da ava-
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Sancho LG, Dain S

Avaliao Econmica em Sade pectiva comparativa, tal como na avaliao em


sade na vertente de um processo evolucionrio,
A avaliao econmica em sade, na qual se transcendendo de uma mera anlise de resulta-
consideram os fatores e os consequentes questi- dos ou efeitos, como o modelo da caixa preta
onamentos sobre a ocorrncia ou no de com- normativo, onde a interveno impermevel s
parao entre duas ou mais alternativas e se cus- caractersticas dos meios, para outra a pesquisa
tos e consequncias foram ou no examinados, avaliativa, onde introduzido um modelo terico
efetivada por uma avaliao incompleta (parcial) centrado na caracterizao das condies de pro-
e pela avaliao completa34. duo dos efeitos observados39.
No entanto, um ponto deve ser assinalado No que tange s especificidades de cada abor-
no que diz respeito aos mtodos aqui considera- dagem para a execuo de uma avaliao econ-
dos em relao avaliao econmica: o custo- mica em sade, aduz, entre outros, distintos en-
efetividade e o custo-utilidade. O custo-minimi- foques em relao dimenso de necessidade em
zao e o custo-consequncia avaliao parcial sade e do efeito em sade.
ou incompleta de avaliao econmica em sa- Na abordagem welfarista o ganho em sade
de-, correspondem a uma fase preliminar de cons- medido a partir da utilidade, ou melhor, pelo so-
truo desses mtodos e o custo-benefcio, tendo matrio de preferncias/utilidades individuais, de
como pressuposto o uso da monetarizao, no acordo com os bens e servios consumidos ou
se adequa discusso aqui pretendida. Mesmo ento pela medida da disposio de pagar
que esse mtodo tenha incorporado a teoria do (WTP)38.
bem-estar, medida atravs da disposio de pa- A teoria econmica, baseada nos pressupos-
gar (wellingtness to pay). tos de que os indivduos maximizam o seu bem-
A avaliao parcial contempla a descrio ou estar por meio da funo de preferncia/utilidade
o exame das consequncias e dos custos (descri- e que a sociedade o agregado dos indivduos,
o do custo-resultado) e a avaliao completa traz tona um impasse nas questes relativas
contempla a avaliao da eficcia, ou efetividade, sade; como bem definido por Arrow, ao levan-
e a anlise de custos. Sendo a comparabilidade tar a questo sobre a possibilidade, deparando-
entre alternativas, at de acordo com o escopo se com a incerteza, de efetuar o mximo social
da teoria econmica, o que caracteriza uma ava- derivado dos desejos individuais40. Assim como
liao econmica35. Escapa do objetivo deste es- ela no responde a algumas questes de cunho
tudo explicitar as diferenas entre as tcnicas de tico, considerando as diferentes preferncias/uti-
avaliao econmica, que podem ser apreendi- lidades de acordo com o status socioeconmico
das na literatura especializada36,37 dos distintos grupos de uma populao e mesmo
A avaliao econmica em sade, pautada pela entre distintas populaes; e ainda, como conse-
teoria do bem-estar, caracterizada como aquela quncia, o de incorrer na construo de modelos
que pressupe um julgamento ex-ante. Isto por- que geram a impossibilidade de generalizao.
que a deciso decorre do uso de critrios racio- Nesta medida, a incorporao da utilidade/
nais (regra de deciso) para avaliar custos e be- preferncia na sade, diante do fato da medida
nefcios. E, como consequncia dessa caracters- no representar, ou melhor, no ser sensvel aos
tica, a avaliao tambm considerada como estados de sade, leva a que as tcnicas/escalas
uma metodologia de sntese, pois seu resultado habitualmente utilizadas para a sua quantifica-
obtido por meio de uma abordagem dita consis- o no detectem algumas utilidades sociais, vis-
tente, a partir da explicitao do que seria ou no to que estas so mais afeitas s medidas de bem-
includo no clculo dos custos e dos benefcios. estar individual.
A teoria do bem-estar econmico apresenta, Na abordagem extrawelfarista (Decision-
entretanto, duas abordagens a welfarista e a Maker Approach), a perspectiva a maximiza-
extrawelfarista, onde a abordagem welfarista, que o da sade, na qual o quality adjusted life years
medida (resultado) a partir da utilidade/prefe- (QALY) medida de resultado melhor repre-
rncia, a qual no sensvel aos estados de sade, sentada pelas capabilities do que pela utilidade.
ou melhor, no detecta algumas utilidades sociais Ou seja, a incluso de aspectos sociais, mais do
(variveis contextuais), se depara com uma outra que a utilidade no consumo de bens e servios41.
abordagem a extrawelfarista, cuja perspectiva As capabilities, que introduzem uma nfase
a maximizao da sade advinda da medida das nas oportunidades que os indivduos tm, so
capabilities, ou seja, a partir de um determinado definidas como aquelas segundo as quais os in-
contexto de escolha social38. Ou seja, numa pers- divduos podem fazer na perspectiva de determi-
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nado contexto de escolha social. Ou dito de ou- Consideraes e concluso
tra forma, permitem uma autonomia no que se
refere ao sistema tico de valores. Assim como A avaliao, assumida enquanto um sistema de
oferecem uma abordagem multivariada para o feedback, tem como objetivo fundamental a pro-
bem-estar, ao possibilitar uma comparao in- duo de informaes e conhecimentos que, por
terpessoal mais fcil de acordo com a aborda- um lado aprimora as teorias e, por outro, forne-
gem tica, e responder melhor, se comparados ce subsdios s intervenes.
com a abordagem das preferncias/utilidade, aos A avaliao econmica em sade sob o enfo-
interesses dos indivduos42. que welfarista, ao privilegiar o resultado em de-
trimento dos processos subjacentes, a sugere
Avaliao econmica em sade como uma avaliao mais prxima da perspec-
e sua prtica tiva de uma abordagem administrativa ou tam-
bm conhecida como do tipo caixa preta (black
Sua prtica depende do enfoque que se deseja box), cuja interveno tratada como varivel
imprimir. Se o objeto sob avaliao tem como dicotmica (ausncia-presena da interveno),
perspectiva a minimizao do custo de produ- sendo fcil definir o seu contedo e os diferentes
o dado um nvel de sade, o objetivo a racio- componentes, ou seja, uma interveno que apre-
nalidade. E se a perspectiva a maximizao do senta pouca ou nenhuma variao ao ser im-
nvel de sade dado um oramento, o objetivo plantada e que impermevel s caractersticas
a eficincia e, em alguma medida, a equidade. dos meios onde introduzida e, por decorrncia,
A teoria do bem-estar econmico, e particu- a sua avaliao convive com srias limitaes re-
larmente a teoria da deciso, fundamenta um lacionadas validade externa44.
grande nmero de estudos. Essa fundamentao A avaliao em sade, principalmente a reali-
decorre da introduo da perspectiva da socie- zada na perspectiva construtivista e, particular-
dade na anlise; ou melhor, como a sociedade mente, sob a abordagem da pesquisa avaliativa,
pode avaliar o custo dos recursos de acordo com tem como propsito fazer um julgamento cen-
sua convenincia e/ou desejo. trado na caracterizao das condies de produ-
Um dos paradigmas, que serviu como base para o dos efeitos observados (variveis contextu-
a consecuo de estudos, e referido na literatura, ais), ampliando o potencial de generalizao, e
o modelo de Grossman, o qual insere a noo da na qual h influncia do contexto sobre os efeitos
teoria do capital humano no modelo tradicional observados, ao avaliar a correlao das variveis
de demanda sade e aos servios de sade. O contextuais no que concerne interveno; mo-
modelo preconiza a utilizao de dados mais desa- delo que avana sobre as tendncias avaliativas
gregados, tais como o dos gastos anuais dos indi- centradas nos resultados.
vduos e das famlias (household production)43, Ao considerar, em termos tericos, a avalia-
como consequncia da insero da teoria do capi- o econmica em sade sob a abordagem ex-
tal humano na rea da avaliao econmica em trawelfarista, que tem como proposio valori-
sade, aparece na literatura uma srie de estudos zar o bem-estar social a partir da teoria das ca-
onde a questo cerne avaliar a possibilidade, ou pabilities ou das fair innings45, a abrangncia da
no, do provedor de sade alterar a elasticidade da avaliao econmica em sade se aproxima de
curva de demanda de seus pacientes; ou seja, a de- uma avaliao em sade na vertente da pesquisa
manda induzida ocasionada pela assimetria de in- avaliativa, sugerindo a configurao de um con-
formao (distribuio de forma desigual da in- tinuum entre elas. Isto porque a necessidade em
formao entre agentes econmicos); que tambm, sade, tal como fundamentada na cincia polti-
como decorrncia desta questo, introduz nos es- ca, social e cultural, onde sua condio primor-
tudos sofisticadas tcnicas economtricas. dial julg-la, defini-la, interpret-la e satisfaz-
Ao longo dos ltimos anos outras teorias, la, tem traduzida, como sua medida de efeito, a
conceitos e princpios vm sendo absorvidos pe- maximizao da sade luz de um dado contex-
los/nos estudos sobre avaliao econmica em to, a qual tambm contemplada, tanto pela
sade. Sendo que a maioria dos modelos decor- abordagem extrawelfarista, como pela aborda-
rentes dessa absoro tem como objetivo mini- gem da pesquisa avaliativa.
mizar o trade-off entre eficincia e equidade, in- As evidncias empricas, em contrapartida,
troduzir uma vertente distinta da preconizada pela tm demonstrado que a abordagem extrawelfa-
teoria do capital humano friction costs, e diri- rista ainda uma proposio terica, mesmo que
mir a variabilidade dos resultados. recente estudo procure reacender o debate em
772
Sancho LG, Dain S

torno da aplicao da abordagem das capabilities Por outro lado, se considerarmos a avaliao
no mbito da economia da sade/avaliao eco- em sade e a econmica em sade a partir do
nmica da sade46 em vista de que a estrutura- conceito da eficincia como categoria de anlise,
o, em geral, dos estudos de avaliao econmi- pode-se supor a presena de um continuum en-
ca em sade ainda utilizam o arcabouo clssico tre as abordagens normativa da avaliao em
da teoria do bem-estar econmico. Como exem- sade e a welfarista da econmica em sade. Isto
plo, a utilizao da medida que avalia os benefci- porque a avaliao em sade sob a abordagem
os de uma interveno a partir da clssica medida normativa valoriza, principalmente, a relao
de utilidade valorada por meio de escalas econo- entre recursos consumidos versus resultados; da
mtricas e/ou psicomtricas, e no como, por mesma forma que a abordagem welfarista da
exemplo, a valorada pelo Coeficiente de Gini, pro- avaliao econmica em sade analisa a relao
posto e executado, respectivamente, por Amartya entre o custo e os benefcios econmicos advin-
Sen47 e Giraldes48. Sendo que este ltimo mais dos de uma interveno.
abrangente do que as escalas psicomtricas e no Independente do fato de que a avaliao em
reducionista como as economtricas. sade e a avaliao econmica em sade faam
Ainda no tocante avaliao econmica em atualmente parte da preocupao dos gestores
sade, o significado conceitual de contexto, na do setor ainda de forma marginal ao processo
abordagem welfarista, referido como sendo a decisrio e sem a necessria institucionalizao
possibilidade, ou no, de generalizao, tanto no , e que ambas sejam objeto de contnuas siste-
que tange aos mtodos empregados para a exe- matizaes por parte dos pesquisadores destas
cuo de estudos, quanto aos resultados advin- reas do conhecimento, premente que se apro-
dos destes49. E, independentemente de qual(is) funde o debate de ideias. No s para refutar ou
varivel(eis) sejam as responsveis pela conse- corroborar a tese de Gil et al.6, como tambm, e
quente variabilidade dos resultados desses estu- principalmente em relao prtica avaliativa,
dos, ela solucionada a partir do emprego de formular desenhos metodolgicos que abarquem
mtodos e modelagens estatsticas. Ou seja, rea- de forma unvoca os dois no mutuamente
lizar estudos de avaliao econmica em sade excludentes contedos tericos, ou seja, a pro-
luz de um contexto implica, nesta medida, consi- posio da abordagem extrawelfarista da avalia-
derar o escopo do conceito de necessidade em o econmica em sade sob a vertente da pes-
sade- no como uma mera proviso de servi- quisa avaliativa, bem como os gestores, por de-
os ou como uma disposio para pagar, a partir corrncia, as utilizarem enquanto subsdios na
da valorao de questes subjetivas, tal como sua prtica de gesto.
defendida pelos extrawelfaristas.
E, diante desses pressupostos, a possibilidade
de generalizao indubitavelmente no significa
operacionalizar estudos luz de um contexto50.

Concluso

Em termos tericos, a avaliao em sade na ver-


tente da pesquisa avaliativa se aproximaria da
abordagem extrawelfarista da avaliao econ-
mica em sade, sugerindo um continuum entre
essas abordagens de avaliao. No entanto se re-
lativizado com a prtica da consecuo de estu- Colaboradores
dos, h uma lacuna. Em geral a abordagem ex-
trawelfarista no utilizada em estudos dessa LG Sancho e S Dain participaram igualmente de
ordem. todas as etapas de elaborao do artigo.
773

Cincia & Sade Coletiva, 17(3):765-774, 2012


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Apresentado em 09/07/2010
Aprovado em 15/11/2010
Verso final apresentada em 11/12/2010

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