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2014-2015 Diretrizes SBD

Aplicao de insulina:
dispositivos e tcnica de aplicao

Introduo preparaes de insulina diferem entre Origem


si com relao a quatro caractersticas:
O The Third Injection Tecnique Work-shop concentrao, grau de purificao, Quanto origem, as insulinas so
in Athens (TITAN), realizado em setembro origem de espcie e tempo de ao. classificadas em animais e humanas.
de 2009 em Atenas,1 Grcia, envolveu No Brasil, esto disponveis as insulinas
127 experts provenientes de 27 pases humanas e os anlogos de insulina
para discutir novas recomendaes para Concentrao humana. A insulina de origem humana
aplicao de insulina em diabticos.1 foi produzida com o surgimento da
Esse trabalho originou uma publicao, A unidade de medida da insulina tecnologia de DNA recombinante.
a New Injection Recommendations for dada em Unidade Internacional (UI). Amplamente utilizada a partir da
Patientes with Diabetes, publicada em No Brasil, dispomos de preparaes dcada de 1980, em virtude de sua
junho de 2010, com recomendaes que de insulina na concentrao de 100 menor imunogenicidade, menor
oferecem aos profissionais um guia pr- unidades por m, chamadas U-100. induo de anticorpos anti-insulina e
tico e seguro, que preenche uma grande Significa que em cada 1 m de soluo menor reao no local de aplicao,
lacuna no conhecimento relacionado ao h 100 unidades de insulina.3-6 Em quando comparada com a insulina de
manejo do paciente com diabetes.2 alguns pases, existem as insulinas origem animal.3,5,6
Cada recomendao foi graduada U-500 (500 unidades/m), utilizada em Na busca de melhor controle gli-
de acordo com rigorosos critrios cien- casos raros de insulinorresistncia, e a cmico, na dcada de 1990, foram
tficos, da seguinte maneira: A for- U-40 (40 unidades/m). Insulinas mais desenvolvidos os anlogos de insulina
temente recomendada; B recomen- concentradas so absorvidas mais humana, insulinas com perfil farmaco-
dada; C ainda sem soluo. rapidamente: U-500 > U-100 > U-40.5,7 lgico de ao mais prximo do fisiol-
Este captulo est embasado nas Para bebs, s vezes, so neces- gico, com menor risco de hipoglicemia.
recomendaes provenientes desse srias concentraes menores, p. ex., Os anlogos de insulina humana so
importante trabalho, bem como em U-10. Nesses casos, recomenda-se preparaes de insulina humana que
novos estudos clnicos e outras refern- consultar o fabricante da insulina para sofreram alterao na cadeia de ami-
cias pertinentes, incluindo legislao.2 obter informaes sobre o diluente.5 nocidos, por troca na posio, adio
ou substituio de aminocidos .4-8

Insulinas Grau de purificao


Tempo de ao
Caractersticas A pureza das preparaes de insulina
das preparaes reflete a quantidade de protenas pan- Quanto ao tempo de ao, as prepa-
creticas no insulnicas (proinsulina) raes de insulina humana so clas-
Embora a insulina esteja em uso h na preparao. sificadas como rpida, intermediria
mais de 90 anos, nas ltimas trs dca- No Brasil, as insulinas so alta- e bifsica. Quanto aos anlogos de
das ocorreram os maiores avanos na mente purificadas ou monocom- insulina humana, so classificados
sua produo e na forma como ela ponentes com < 1 ppm (partes por como anlogos de ao ultrarrpida,
utilizada na prtica clnica. As diversas milho) de proinsulina.3,5 prolongada e bifsica.

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Quadro 1 Apresentaes e tempo de ao das preparaes de anlogos e insulinas humanas disponveis no Brasil5-7,9
DURAO
INCIO DE
TIPO DE INSULINA NOME COMERCIAL Apresentao PICO DE AO DO EFEITO
AO
TERAPUTICO
AO ULTRARRPIDA ANLOGOS
Frasco 10 m
Lispro Humalog Refil 3 ml < 15 minutos 0,5 a 2 horas 4 a 5 horas
KwikPen 3 ml

Frasco 10 ml
Asparte Novorapid Refil 3 ml < 15 minutos 1 a 2 horas 4 a 6 horas
FlexPen 3 ml

Frasco 10 ml
Glulisina Apidra Refil 3 ml < 15 minutos 0,5 a 2 horas 3 a 4 horas
SoloSTAR 3 ml

AO PROLONGADA ANLOGOS
Frasco 10 ml No
Glargina Lantus Refil 3 ml 2 a 4 horas 20 a 24 horas
apresenta
SoloSTAR 3 ml

Refil 3 ml
Detemir Levemir 1 a 3 horas 6 a 8 horas 18 a 22 horas
FlexPen 3 ml

AO INTERMEDIRIA + ULTRArRPIDA ANLOGOS BIFSICOS


Refil 3 ml 1 a 4 horas
Lispro 25% + NPL 75%* Humalog Mix 25 < 15 minutos 10 a 16 horas
KwikPen 3 ml (duplo)

Refil 3 ml 1 a 4 horas
Lispro 50% + NPL 50%* Humalog Mix 50 < 15 minutos 10 a 16 horas
KwikPen 3 ml (duplo)

Refil 3 ml 1 a 4 horas
Asparte 30% + NPA 70%** NovoMix 30 < 15 minutos At 24 horas
FlexPen 3 ml (duplo)

AO RPIDA
Frasco 10 ml
Humulin R
Refil 3 ml
Regular Novolin R 0,5 a 1 hora 2 a 3 horas 5 a 8 horas

Insunorm R

AO INTERMEDIRIA
Frasco 10 ml
Humulin N
Refil 3 ml
NPH*** Novolin N 2 a 4 horas 4 a 10 horas 10 a 18 horas

Insunorm N

AO INTERMEDIRIA + RPIDA BIFSICA


Frasco 10 ml 1 a 4 horas
NPH 70% e Regular 30%*** Novolin 70/30**** < 15 minutos 10 a 16 horas
Refil 3 ml (duplo)
Obs.: Este quadro apresenta apenas uma relao parcial das denominaes comerciais dos diversos frmacos e no uma recomendao especfica para
nenhuma marca comercial.
*NPL: Protamina Neutra Lispro; ** NPA: Protamina Neutra Aspart; ***NPH: Protamina Neutra Hagedorn. **** Descontinuada em 2012.

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Quadro 2 Conservao da insulina (A)


INSULINA TEMPERATURA VALIDADE
Insulina lacrada 2 a 3 anos, de acordo com o fabricante, a partir da
Sob refrigerao, entre 2oC a 8oC
Frasco, refil e caneta descartvel data de fabricao

Sob refrigerao, entre 2oC a 8oC


Insulina em uso 4 a 6 semanas aps a data de abertura e incio do
ou
frasco e caneta descartvel uso, de acordo com o fabricante
At 30oC, em temperatura ambiente

Insulina em uso 4 a 6 semanas aps a data de abertura e incio do


At 30oC, em temperatura ambiente
Caneta recarregvel uso, de acordo com o fabricante

Fonte: bulario.net

Quadro 3 Canetas de insulina disponveis no mercado brasileiro em junho de 2014


CANETA ESCALA DE GRADUAO FAIXA DE DOSAGEM mxima
Descartvel

Apidra SoloSTAR 1 em 1 unidade 1 a 80 unidades

Lantus SoloSTAR

1 em 1 unidade 1 a 80 unidades

Humalog KwikPen 1 em 1 unidade 1 a 60 unidades

Humalog Mix 25 KwikPen



1 em 1 unidade 1 a 60 unidades

Humalog Mix 50 KwikPen 1 em 1 unidade 1 a 60 unidades

Novorapid Flexpen
1 em 1 unidade 1 a 60 unidades

NovoMix 30 Flexpen 1 em 1 unidade 1 a 60 unidades

Levemir Flexpen

1 em 1 unidade 1 a 60 unidades

Recarregvel

ClikStar
1 em 1 unidade 1 a 80 unidades

HumaPen Luxura 1 em 1 unidade 1 a 60 unidades

HumaPen Luxura HD 0,5 em 0,5 unidade 0,5 a 30 unidades

NovoPen 3 1 em 1 unidade 2 a 70 unidades

NovoPen 4 1 em 1 unidade 1 a 60 unidades

NovoPen 3 Demi 0,5 em 0,5 unidade 0,5 a 35 unidades

APRESENTAES aproximadas, aps injeo subcutnea, e ateno especial ao desenvolvimento


as apresentaes das insulinas humanas de anlogos que minimizem aspectos
As insulinas esto disponveis em e dos anlogos de insulina humana dis- limitantes da insulinoterapia tais como
frascos com 10 ml, refis com 3 ml ponveis no Brasil esto no Quadro 1.5-7,9 a hipoglicemia, mltiplas aplicaes
para canetas recarregveis e canetas Nos ltimos anos, a pesquisa e dentre outros. Em breve, novo anlogo
descartveis com 3 ml de insulina. o desenvolvimento de novos anlo- de insulina basal ser lanada no Brasil,
As caractersticas farmacocinticas gos de insulina basal tem dispensado a Degludeca, nome comercial Tresiba.

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Conservao Prticas seguras para resultaram em prejuzo aos pacientes.


o preparo e a aplicao Dos eventos que atingiram os pacien-
As insulinas apresentam boa estabilidade da insulina tes, 53% desses atingidos eram ido-
e tm sua ao biolgica preservada, sos (acima de 65 anos), enquanto 17%
desde que devidamente conservadas.6,9-10 Insulina: medicamento envolveram pacientes com menos de
Existem diferenas entre a conser- potencialmente perigoso 17 anos de idade.13
vao e a validade de insulina em uso e Considerando a complexidade do
a que est lacrada, para que a potncia O Institute for Safe Medication processo de preparo e aplicao da
e a estabilidade sejam mantidas, como Practices (ISMP), organizao ameri- insulina, e o fato da ao da insulina
pode ser observado no Quadro 3.3,6,7,9,10,14 cana que tem como objetivo educar estar diretamente relacionada a fato-
Os fabricantes no recomendam profissionais da sade e consumidores res que envolvem desde a aquisio
guardar a caneta recarregvel em sobre prticas seguras no uso de medi- da insulina e insumos at o preparo e
geladeira, pois podem ocorrer danos camentos, criou e atualiza periodica- a aplicao, todo profissional de sade
no mecanismo interno e interferir no mente uma lista dos medicamentos deve ser capacitado para evitar erros,
registro da dose correta. potencialmente perigosos e a insulina orientar os pacientes e identificar as
A insulina nunca deve ser exposta a est contemplada nessa lista.12,13 falhas nos processos.
temperaturas inferiores a 2 C para no Segundo a definio do ISMP, os
ter o risco de congelamento e perda de medicamentos potencialmente perigo-
seu efeito. Seu armazenamento na gela- sos so os que possuem risco aumen- Via de aplicao
deira deve evitar locais como a porta e tado de provocar danos significativos em
a proximidade com as paredes da gela- decorrncia de falhas na utilizao.12,13 A via utilizada para a aplicao diria de
deira e o congelador. Os locais mais O Instituto para Prticas Seguras no insulina a subcutnea. A extensa rede
indicados so as prateleiras localizadas Uso dos Medicamentos (ISMP Brasil), de capilares possibilita a absoro grada-
do meio para baixo e na gaveta de ver- no Boletim ISPM, volume 1, nmero tiva da insulina e garante o perfil farma-
duras e legumes, sempre acondicio- 2, publicou artigo intitulado Erros de cocintico descrito pelo fabricante.5,9-11
nada em sua embalagem original 6,7,9,10 Medicao, Riscos e Prticas Seguras A via IM uma opo usada, s
Quando conservada sob refrigera- na Terapia com insulinas, em junho vezes, em pronto-socorro, e a via IV,
o, a insulina ou a caneta descartvel de 2012.12 Nele, a insulina est entre os em unidade de terapia intensiva (UTI),
em uso dever ser retirada da geladeira cinco medicamentos que mais causam onde o paciente permanece devi-
entre 15 a 30 minutos antes da aplica- danos a pacientes adultos e peditri- damente monitorado. A insulina de
o, para prevenir dor e risco de irrita- cos. Sendo um frmaco de margem ao rpida, a nica opo para ser
o no local de aplicao.5,6,9,10 teraputica estreita, uma dose exces- utilizada na aplicao intramuscular
O transporte da insulina, a fim de siva pode levar hipoglicemia, e, por (IM) e intravenosa (IV). 2,3,7
manter sua integridade, deve ser cau- outro lado, uma subdose pode resultar
teloso desde sua sada da indstria at em hiperglicemia.12
a chegada ao domiclio, seguindo as Agncias e organizaes interna- Regies recomendadas para
devidas recomendaes do fabricante cionais encarregadas da eliminao a aplicao
e respeitando a temperatura adequada. de erros, identificao de problemas e
O transporte domstico poder ser em recomendao de solues que promo- As regies recomendadas para a
embalagem comum, respeitando-se os vam a segurana dos pacientes, revelam aplicao da insulina so as que ficam
cuidados com o tempo, o calor e a luz que a insulina tem sido frequentemente afastadas das articulaes, ossos,
solar direta. Se utilizada embalagem tr- uma das medicaes mais envolvi- grandes vasos sanguneos, nervos,
mica ou isopor, com gelo ou similar, deve das nos erros. Uma agncia criada no e devem ser de fcil acesso para a
se tomar precaues para que a insulina estado americano da Pensilvnia, o autoaplicao. O local da injeo deve
no entre em contato direto. Sempre Pennsylvania Patient Safety Authority, ser rigorosamente inspecionado antes
transport-la como bagagem de mo. apresentou, entre janeiro de 2008 e da aplicao e estar livre de sinais de
No recomendado conserv-la em junho de 2009, 2.685 eventos relacio- lipodistrofia, edema, inflamao e
porta-luvas, painel, bagageiro de carro nados insulina. Destes, 78,7% dos infeco (A).2,5,6,9,14
ou nibus.3,5,6,9-11 eventos atingiram os pacientes e 1,8% As regies recomendadas so:

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Braos: face posterior, trs a quatro Atualmente, o tipo mais comum Rodzio
dedos abaixo da axila e acima do de lipodistrofia a lipo-hipertrofia.
cotovelo (considerar os dedos da Estudos revelaram que os principais O rodzio nos pontos de aplicao
pessoa que receber a injeo de fatores de risco para o desenvolvi- fator decisivo para o tratamento
insulina). mento da lipo-hipertrofia so: durao seguro e eficaz com insulina, alm de
Ndegas: quadrante superior late- do tempo de uso da insulina, frequn- prevenir a lipo-hipertrofia e conse-
ral externo. cia do rodzio nos pontos de aplicao quente hiperglicemia. Entretanto, se
Coxas: faces anterior e lateral e frequncia que a agulha reutilizada realizado de maneira indiscriminada,
externa superior, quatro dedos na autoaplicao.2,15,16 causa uma variabilidade importante
abaixo da virilha e acima do joelho. A deteco de lipo-hipertrofia na absoro da insulina, dificultando o
Abdome: regies laterais direita exige tanto visualizao como palpa- controle glicmico(A).2,4,6,9,11,14-16
e esquerda, distante trs a quatro o dos locais de aplicao, uma vez Para o planejamento eficaz do rod-
dedos da cicatriz umbilical. que algumas leses podem ser facil- zio, necessrio considerar o nmero
mente sentidas, mas no so vistas. de aplicaes/dia, horrios e ativida-
Nas regies com lipo-hipertrofia, a des do dia a dia, alm de todos os fato-
Velocidade de absoro sensibilidade dor pode diminuir sig- res que interferem na velocidade de
nificativamente, o que leva o paciente absoro da insulina. Descrevemos, a
H diferena na velocidade de absoro a insistir no reuso das agulhas e realizar seguir, algumas sugestes para a orga-
entre as insulinas humanas nas diferen- repetidas aplicaes na mesma regio. nizao do rodzio.4,9,11,14
tes regies de aplicao, e podem ser Contudo, o perfil de absoro da insu- Cada regio recomendada poder
afetadas por inmeras razes. A veloci- lina torna-se irregular e pode levar ser dividida em pequenas reas, com
dade de absoro maior no abdome, hiperglicemia.4,11,15 uma distncia mdia de 1 cm entre elas,
seguida de braos, coxas e ndegas.4-7,9 Recomenda-se no aplicar insu- formando, assim, vrios pontos, depen-
Os anlogos de insulina humana lina em rea com lipo-hipertrofia at dendo da regio.2 Aps aplicar em um
podem ser administrados em qualquer o tecido alterado voltar ao normal, desses pontos, recomendado evit-lo
regio recomendada para aplicao, uma o que poder levar de meses a anos, durante 14 dias, tempo necessrio para
vez que as taxas de absoro no pare- dependendo de cada caso. Trocar cicatrizar e prevenir a lipo-hipertrofia.2,14
cem ser especficas para os locais.2,6,9,12 aplicaes de locais com lipo-hiper- Recomenda-se, para mltiplas
Estudos e a prtica clnica tm trofia para tecido normal, em geral, aplicaes, fixar uma regio para cada
demonstrado diferenas na absoro da exige uma reduo da dose de insu- horrio e alternar entre os pontos de
insulina quando aplicada por via intradr- lina aplicada. A quantidade da altera- aplicao da mesma regio. Para uma
mica ou intramuscular, com consequente o na dose varia de uma pessoa para ou duas aplicaes ao dia, a mesma
hiperglicemia e hipoglicemia.4,6,9,14 outra, deve ser orientada por medidas rea poder ser usada, alternando-se
Exerccio fsico, aumento da tempe- frequentes de glicemia e acompanha- os lados direito, esquerdo e os pontos
ratura ambiente, febre, banho quente, mento mdico.2,15 de aplicao.4,9,11,14
compressa quente e massagem aumen- Os locais utilizados para injeo A Associao Americana de
tam a velocidade de absoro da insu- devem ser avaliados pelo profissio- Diabetes (ADA) recomenda dividir
lina, causando hipoglicemia. 4,9 nal da rea da sade a cada visita; em o local de aplicao em quadrantes,
Compressa fria, banho frio e desidra- especial se identificada a presena usando um quadrante, por semana.5
tao diminuem a velocidade de absor- da lipo-hipertrofia ou lipoatrofia que, As aplicaes, dentro de qualquer qua-
o e podem causar hiperglicemia.4,9 apesar de rara, pode aparecer em drante, devem ser espaadas em pelo
algumas pessoas, mesmo usando menos 1 cm, sempre movendo em sen-
insulina humana ou anlogos de insu- tido horrio. Devem-se esgotar as possi-
Lipodistrofia lina humana. 2,4,9,14,15 bilidades em um quadrante e s ento
Para prevenir a lipo-hipertrofia, mudar para outro.5 Entretanto, para
No passado, o uso de insulinas de recomenda-se mais ateno no pla- mltiplas aplicaes dirias, essa reco-
origem animal eram responsveis nejamento e na realizao correta do mendao no facilmente aplicada,
pelo grande nmero de lipodistrofias, rodzio, uso de insulinas humanas e considerando os cuidados quanto ao
sendo muito comum a lipoatrofia. no reuso de agulhas.2,4,9,14,15 planejamento do rodzio.

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O profissional de sade deve verifi- sidade do paciente, comum depa- seringa, esto a praticidade no manuseio e
car se o esquema de rodzio est sendo rarmo-nos com dosagens mpares e, transporte, alm da opo de agulhas mais
seguido em cada visita e rever o plane- nesses casos, somente as seringas de curtas e finas. Essas vantagens propor-
jamento quando necessrio. 50 e 30 unidades registram, com preci- cionam maior aceitao social e melhor
so, doses mpares. adeso ao tratamento melhorando, conse-
Para os profissionais de sade, que quentemente, o controle glicmico.5-10
Dispositivos para devem usar seringa de insulina com No mercado brasileiro esto dispo-
aplicao da insulina: agulha fixa e dispositivo de segurana nveis canetas recarregveis e descar-
seringas e canetas para realizar aplicao, esto dispon- tveis, que alm desse aspecto ainda
veis seringas com capacidade para 100 podem se diferenciar pela marca, gra-
Seringas e 50 U. As melhores opes so as com duao e dosagem mxima por aplica-
escala de graduao de 1 em 1 U, que o, conforme descrito no Quadro 3.
Apesar dos avanos tecnolgicos refe- alm de prevenir acidentes, registram As canetas recarregveis, assim
rentes aplicao de insulina, pode-se com preciso doses pares e mpares. como as descartveis, possuem cores
observar que o dispositivo mais utilizado No existe justificativa mdica para e ou identificaes diferenciadas, para
no Brasil a seringa. Esse fato se deve ao o uso da seringa com agulha removvel prevenir o risco de troca no tipo de
baixo custo e, sobretudo, facilidade na nas injees de insulina, porm sabe-se insulina no momento da aplicao.6,9
aquisio deste insumo, j que, desde que muitas instituies ainda tm serin- Ressaltando que insulinas de
que foi instituda a Lei Federal no 11.347, gas com agulha removvel para aplica- determinada marca s podem ser utili-
em 2006, todas as pessoas com diabe- o de insulina (A).2 Esta encontra-se zadas com as canetas recarregveis da
tes, residentes no Brasil, cadastradas no disponvel somente com capacidade mesma marca.
Sistema nico de Sade (SUS), tm o para 100 U, geralmente graduada de Assim como as canetas de aplica-
direito de receber, gratuitamente, este 2 em 2 unidades, e possui espao resi- o de insulina, existem no mercado
entre outros insumos e medicamentos dual.2 As unidades retidas nesse espao, as canetas descartveis preenchidas
necessrios ao tratamento.9,17 em mdia cinco, no so computadas com anlogos do GLP-1 Exenatida
As seringas de insulina possuem na escala numrica e no so admi- (Byetta e Liraglutida (Victoza ) pres-
escala graduada em unidades adequa- nistradas ao cliente, caracterizando, critas para o tratamento do Diabetes
das concentrao da insulina U-100, portanto, desperdcio de insulina .9,10,14 tipo 2. Em breve, estar disponvel a
disponvel no Brasil. Por isso, tambm Outras desvantagens da seringa com Lixisenatida (Lyxumia ).
so identificadas como U-100.9,17 agulha removvel so a impossibilidade A escolha da agulha e das tcnicas
Seringas com agulha fixa so as de registrar doses mpares e de realizar de aplicao desses medicamentos
melhores opes, pois possuem apre- mistura de dois tipos de insulina.2,9,14 seguem, em geral, as mesmas orienta-
sentaes que registram, com preciso, A mistura de dois tipos de insulina es da aplicao de insulina.
doses pares e mpares, e no possuem na mesma seringa, prtica para poupar
espao residual, permitindo misturar o paciente do desconforto de duas apli-
dois tipos de insulinas, se prescrito, caes, s pode ser feita com seringa Agulhas
alm de facilitar a tcnica para o pre- de agulha fixa, pois quando utilizada
paro e a aplicao da insulina (A).2,9,14,17 a seringa com agulha removvel ocorre A utilizao de agulha com compri-
As seringas para insulina com agu- superdosagem da primeira insulina mento adequado e realizao da tc-
lha fixa, sem dispositivo de segurana, aspirada, devido presena do espao nica correta de aplicao, so fatores
esto disponveis em trs apresenta- residual, e, consequentemente, graves fundamentais para garantir a injeo
es: capacidade para 30, 50 e 100 U. alteraes na glicemia do cliente .9,10,12 de insulina no subcutneo sem perdas
A seringa com capacidade para 100 U e com desconforto mnimo.2
graduada de duas em duas unida- Atualmente, indicado o uso
des, para 50 e 30 U a escala de uma Canetas de agulhas mais curtas, como melhor
em uma unidade e seringas para 30 U opo para todas as pessoas (A).2
com escala de meia em meia unidade. A caneta de aplicao de insulina tem se As novas recomendaes para
Considerando que a dose de insulina tornado uma opo popular nos ltimos a escolha da agulha baseiam-se em
calculada e deve atender neces- anos. Entre as suas vantagens em relao alguns estudos citados a seguir.

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Quadro 4 Indicaes e recomendaes para uso das agulhas2,14,18-20


NGULO DE INSERO
AGULHAS INDICAO PREGA SUBCUTNEA IMPORTANTE
DA AGULHA
Recomenda-se realizar prega
Dispensvel, exceto
subcutnea em pessoas com
4 mm Todas as pessoas para crianas 90
escassez de tecido subcutneo nos
menores de seis anos
locais de aplicao

Recomenda-se realizar prega


Dispensvel, exceto
subcutnea em pessoas com
5 mm Todas as pessoas para crianas 90
escassez de tecido subcutneo nos
menores de seis anos
locais de aplicao

90 para adultos Recomenda-se realizar ngulo de 45


em adultos com escassez de tecido
6 mm Todas as pessoas Indispensvel 45 para crianas e subcutneo nos locais de aplicao,
adolescentes para prevenir risco de aplicao IM

Indicao restrita para


90 ou 45 adultos Recomenda-se realizar ngulo de 45
crianas, adolescentes
em adultos com escassez de tecido
8 mm e adultos com Indispensvel 45 crianas e subcutneo nos locais de aplicao,
escassez de tecido adolescentes devido ao risco de aplicao IM
subcutneo

12 mm, 12,7 mm Indicao restrita para Alto risco de aplicao IM para todas
Indispensvel 45
e 13 mm todas as pessoas as pessoas

O estudo Skin and Subcutaneous o vazamento de insulina na pele, classi- em pessoas utilizando agulhas mais
Adipose Layer Thickness in Adults ficada como a mais fcil de usar e pre- curtas com 4 mm, 5 mm e 6 mm de
with Diabetes at Sites Used for Insulin ferida pela maioria dos participantes.19 comprimento.2 A tendncia que a
Injections: Implications for Needle Os resultados do estudo Skin and maioria das pessoas passem a usar
Length Recommendations mostrou que subcutaneous thickness at injecting agulhas com 4 mm, 5 mm e 6 mm de
a espessura da epiderme e derme em sites in children with diabetes: ultra- comprimento, conforme recomendam
adultos quase constante, com mdia de sound findings and recommendations os estudos e a prtica clnica.
cerca de 1,9 a 2,4 mm, e raramente ultra- for giving injection, realizado em crian- Tomando essas consideraes,
passa 3 mm entre os diferentes locais de as e adolescentes com idades entre 2 e seguem, no Quadro 4, as principais
aplicao, independente da idade, etnia, 17 anos, demonstraram que a espessura recomendaes quanto a indicao
ndice de massa corporal (IMC) e sexo, o da pele variou de 1,58 mm no brao da agulha e orientaes na tcnica de
que no ocorre com o tecido subcut- da criana mais nova at 2,29 mm nas aplicao (A).2,14,18-20
neo, que pode variar amplamente.18 O ndegas dos adolescentes.20
estudo conclui que apropriado o uso As principais marcas de seringas com
de agulhas curtas (4, 5, 6 e 8 mm) para agulha fixa disponveis no mercado brasi- Aspectos importantes
todos os adultos (A).2,18,19 leiro tm agulhas com 13 mm, 12,7 mm, no preparo e na aplicao
No estudo Comparative Glycemic 9,5 mm, 8 mm e 6 mm de comprimento. da insulina
Control, Safety and Patient Ratings for Para as canetas de insulina, as agu-
a New 4 Mm\32G Insulin Pen Needle lhas disponveis so com 4 mm, 5 mm, 6 Homogeneizao de insulina
in Adults with Diabetes, no qual os mm, 8 mm e 12,7 mm de comprimento. suspenso
pacientes utilizaram agulhas com 4 No h evidncias consistentes
mm, 5 mm e 8 mm de comprimento, de aumento da sada de insulina, dor, Para homogeneizar corretamente as sus-
a agulha com 4 mm demonstrou ser lipo-hipertrofia, alterao no controle penses de insulinas (insulina humana
segura, bem tolerada e no aumentou glicmico, nem outras complicaes de ao intermediria e bifsica),

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recomenda-se movimentar o frasco de A mistura de insulina intermediria derar se adulto ou criana, o compri-
dez a vinte vezes; a caneta vinte vezes com a ultrarrpida pode ser reali- mento da agulha que ser usada e a
e a seringa com insulina previamente zada, mas dever ser usada ime- espessura do tecido subcutneo nas
preparada, tambm vinte vezes (A).2,11,21 diatamente aps o preparo, para regies indicadas para aplicao.17
Recomenda-se realizar movimen- que no ocorra perda de estabili- Recomenda-se ngulo de 90, quan-
tos suaves (interpalmar, circular ou pn- dade dos frmacos e consequente do o comprimento da agulha for 4 mm
dulo), pois a agitao provoca o apare- alterao no efeito. ou 5 mm. Caso a agulha seja de 6 mm ou
cimento de bolhas de ar. As bolhas, se Nenhuma outra insulina, medica- 8 mm de comprimento, o ngulo poder
no removidas, dificultam o preparo e mento ou diluente deve ser asso- variar entre 90 e 45. Para agulhas com
causam erro na dose da insulina.6,9,10,14,21 ciado s insulinas na seringa. comprimento acima de 8 mm o ngulo
de aplicao dever ser de 45, sempre
em direo podlica (A).2,17,20
Injeo de ar no frasco Prega subcutnea Para a gestante que continua a usar
injees no abdome, recomenda-se
A injeo de ar no frasco de insulina, na A prega subcutnea deve ser feita, pre- sempre utilizar prega subcutnea e ava-
quantidade correspondente dose a ferencialmente, com os dedos polegar liao cuidadosa para definir o ngulo
ser aspirada, evita a formao de vcuo e indicador. Quando realizada com de aplicao adequado. A partir do
dentro do frasco. Este dificulta a aspira- todos os dedos, alm de evidenciar o ltimo trimestre de gravidez, no deve
o da dose correta e o total aproveita- tecido subcutneo, o msculo tambm ser realizada aplicao na regio abdo-
mento da insulina. Na mistura de dois evidenciado, aumentando o risco de minal. Esses cuidados evitaro riscos
tipos de insulina na mesma seringa, a injeo IM (A).2,4,11,16 de leso uterina, desconforto, sada de
presena do vcuo provoca a aspirao Estudos e a prtica clnica compro- insulina e descontrole glicmico (B).2,5
da insulina que est na seringa para o vam que realizar a prega subcutnea,
interior do frasco da segunda insulina introduzir a agulha, manter a prega
a ser aspirada (A).2,5,9,10,14 durante a injeo de insulina, retirar a Aspirao antes de
agulha e desfazer a prega subcutnea injetar a insulina
diminui o risco de injeo IM e reduz a
Associao de dois tipos de hemoglobina glicada (HbA1c) (A).2,4,11 Aspirar antes de injetar a insulina no
insulina na mesma seringa A prega subcutnea, na maioria das subcutneo dispensvel.5 O estudo
vezes, dispensvel, quando utilizadas Aspiration of the Subcutaneous Insulin
Nem sempre as preparaes de insuli- agulhas com 4 mm, 5 mm de compri- Injection, no qual 204 injees subcut-
nas bifsicas so adequadas s neces- mento .5,16 Todavia, recomenda-se a prega neas foram aspiradas e no houve retorno
sidades do paciente. Dessa maneira, subcutnea para crianas, adolescentes e de sangue, concluiu que aspirar aps
comum, na prtica clnica, o preparo adultos quando a regio escolhida para a introduzir a agulha, antes de injetar a
de dois tipos de insulina na mesma aplicao for escassa de tecido subcut- insulina, no um indicador confivel de
seringa.5,7-9 Esse procedimento diminui neo, independentemente do compri- localizao correta da agulha. No existem
o nmero de injees, porm requer mento da agulha usada (A).2,11,20 evidncias de que a aspirao com ou sem
habilidade, conhecimento da tcnica e Para crianas menores de seis anos, retorno de sangue elimina a possibilidade
ateno especial. recomenda-se realizar prega subcut- de injeo IM (A).22 As canetas no tornam
A seringa com agulha fixa a nica nea mesmo com as agulhas com 4 mm possvel esse procedimento, confirmando
opo para realizar esse procedimento e 5 mm de comprimento.20 a concluso do estudo citado.
com preciso.2,9,14
Veja, a seguir, as recomendaes
para as insulinas que podem ser asso- ngulo de aplicao Manuteno da agulha
ciadas na mesma seringa: no subcutneo aps injetar
A mistura de insulina interme- O ngulo no momento da aplicao a insulina
diria com a rpida pode ser rea- da insulina tem como objetivo evitar
lizada, utilizada imediatamente injeo IM. Para definir o ngulo de Recomenda-se, aps injetar a insulina,
ou posteriormente. aplicao correto, necessrio consi- manter a agulha no subcutneo por

226
2014-2015 Diretrizes SBD

alguns segundos a fim de garantir que 3. Injetar o ar no frasco de insulina alguns segundos, caso ocorra san-
toda a dose tenha sido injetada e de NPH e retirar a agulha do frasco gramento. No massagear.
impedir a sada da insulina.2,4-6,11 sem aspirar a insulina NPH, reservar. 9. Descartar o material em coletor
Na aplicao com seringa, deve-se 4. Aspirar ar at a graduao corres- apropriado.9,10,14,23
manter a agulha no tecido subcut- pondente dose de insulina R.
neo por, no mnimo, cinco segundos. 5. Injetar o ar no frasco de insulina R,
Com caneta, esse tempo deve ser, no virar o frasco e aspirar a insulina R cor- Tcnica de preparo e
mnimo, de 10 segundos (A).2,9,14 respondente dose prescrita. Nesta aplicao de insulina
fase, eliminar bolhas, se houver. com caneta
6. Retornar o frasco de insulina R
Tcnica de preparo da injeo posio inicial e retirar a agulha. Cada caneta tem peculiaridades quanto
7. Posicionar de cabea para baixo o ao manuseio, troca do refil, ao registro
Preparo usando um tipo de insulina na frasco de insulina NPH, introduzir da dose e conservao. Recomenda-se a
seringa:9,14,17 a agulha da seringa que j est leitura do manual de instrues do fabri-
1. Lavar e secar as mos. com a insulina R, e aspirar a dose cante para o uso correto da caneta.2,8,9,14,17
2. Reunir a insulina prescrita, a correspondente insulina NPH. O A aplicao com caneta somente
seringa com agulha, o algodo e o total de insulina na seringa deve dever ser feita por profissional de
lcool 70%. corresponder soma das doses das sade quando a agulha para caneta
3. Homogeneizar a insulina, se sus- duas insulinas ou erro na dosagem. possuir dispositivo de segurana.34
penso. 8. Retornar o frasco para a posio A seguir, alguns passos que so
4. Proceder desinfeco da bor- inicial. comuns ao uso de todas as canetas.
racha do frasco de insulina com 9. Remover a agulha do frasco, 1. Lavar e secar as mos.
algodo embebido em lcool 70%. protegendo-a at o momento da 2. Reunir o material necessrio: caneta e
5. Manter o protetor da agulha e puxar aplicao. insulina, agulha, algodo e lcool 70%.
o mbolo at a graduao correspon- Se aps aspirar as duas insulinas 3. Homogeneizar a insulina, se sus-
dente dose de insulina prescrita. houver bolhas ou a dose aspirada for penso.
6. Retirar o protetor da agulha e maior que a soma das doses prescritas, 4. Realizar desinfeco com lcool
injetar o ar dentro do frasco de o excesso no deve ser devolvido aos 70%, no local em que ser aco-
insulina. frascos. Descartar a seringa com a insu- plada a agulha e esperar secar.
7. Posicionar o frasco de cabea para lina e reiniciar o procedimento com 5. Colocar uma agulha nova na
baixo, sem retirar a agulha, e aspi- uma nova seringa. caneta/extremidade do refil.
rar a insulina at a dose prescrita. 6. Comprovar fluxo de insulina con-
8. Eliminar bolhas de ar, se existen- forme orientao do fabricante.
tes, realizando movimentos com Tcnica de aplicao com 7. Selecionar a dose de insulina
as pontas dos dedos at que as seringa9,14,17 necessria.
bolhas atinjam o bico da seringa 8. Realizar antissepsia com lcool
para serem eliminadas. 1. Realizar antissepsia com lcool 70% 70% no local escolhido para a
9. Virar o frasco para a posio inicial. no local escolhido para aplicao. aplicao e esperar secar.
10. Remover a agulha do frasco, prote- Esperar secar. 9. Realizar prega subcutnea, se
gendo-a at o momento da aplicao. 2. Realizar a prega subcutnea. indicado.
3. Introduzir a agulha com movimento 10. Introduzir a agulha no subcutneo.
Preparo usando dois tipos de insu- nico, rpido, firme e leve. 11. Pressionar o boto injetor da
lina na mesma seringa:9,14,17 4. Injetar insulina continuamente. caneta para injetar a insulina.
Neste, utilizaremos a associao 5. Manter a agulha no subcutneo 12. Aguardar, no mnimo, 10 segundos
das insulinas NPH e R.4 por, no mnimo, cinco segundos. para retirar a agulha.
1. Seguir at o item 4 da tcnica 6. Remover a agulha suavemente, 13. Retirar a agulha.
descrita anteriormente. com movimento nico. 14. Soltar a prega subcutnea.
2. Aspirar ar at a graduao correspon- 7. Soltar a prega subcutnea. 15. Remover a agulha da caneta
dente dose de insulina NPH prescrita. 8. Realizar suave presso local por usando o protetor externo.

227
Diretrizes SBD 2014-2015

16. Descartar a agulha em coletor so deve se levar em conta a mecnica dados relativos a antissepsia so os
apropriado. de insero, qualidade do adesivo da mesmos quando comparados a outro
17. Recolocar a tampa da caneta. cnula, atividades do usurio e prefe- dispositivo de aplicao.
rncias pessoais. 27 O uso de antiperspirante poder
Na prtica, observa-se que o uso ser utilizado para melhorar a fixao
SISTEMA DE BOMBA DE da canula com 6 mm necessita de uma do adesivo. 27
INFUSO DE INSULINA rigorosa observao do perfil glic-
ASPECTOS IMPORTANTES mico, uma vez que, por ser flexvel, est
associada mobilidade do usurio, Frequncia da troca do
A terapia insulnica que utiliza a bomba com uma tendncia maior a deslocar- Conjunto de infuso e Rodzio
de infuso de insulina ocorre por meio se do subcutneo provocando hiper-
de um aparelho denominado bomba glicemias importantes. O conjunto de infuso assim como o
de infuso de insulina. So aparelhos reservatrio de insulina devero ser
eletrnicos que infundem continuada- trocado a cada trs dias , isto para
mente insulina ultrarrpida, por meio de Tipos de reservatrio manter a boa integridade da pele,
uma pr programao individualizada de insulina assim como uma melhor absoro da
simulando a dose diria de insulina insulina.27
basal e, quando acionada pelo usurio, De ambos os fabricantes os reser- Na prtica o usurio dever ser
tambm injetar insulina em bolus nos vatrios so confeccionados de orientado quanto ao volume de insulina
momentos de alimentao ou even- material plstico, com volume de 3 ml a ser aspirado no reservatrio de forma
tuais correes de hiperglicemia.26,28 (Medtronic) e de 3,15 ml (Accu chek). a evitar desperdcio no dia da troca.
Para o funcionamento do sistema, O rodzio do local de insero da
as bombas possuem reservatrio de cnula fundamental para evitar lipodis-
insulina, conjunto de infuso (cateter e Via e ngulo de aplicao trofias e contribuir na manuteno do
cnula ) e bateria. perfil glicmico. Deve obedecer as mes-
No Brasil so comercializadas as bom- A via de aplicao da cnula que pos- mas recomendaes da prtica de apli-
bas de insulina Medtronic e Accu-Chek. sibilitar a entrada da microdose de cao de insulina com seringas e canetas.
insulina subcutnea. O ngulo ser O gerenciamento da tcnica de
de 90 ou 45 graus, dependendo do insero da cnula, assim como o correto
Tipos de conjunto de infuso comprimento da cnula. manuseio do conjunto de infuso e reser-
Para os comprimentos de cnulas vatrio contribuem para o sucesso da
O conjunto de infuso contm: uma 6 mm, 9 mm, 8 mm e 10 mm, o ngulo terapia em bomba de infuso de insulina.
cnula flexvel e cateter, ambos de mate- de 90 graus.
rial plstico flexvel e uma agulha guia de Para os comprimentos de cnulas
metal. Tanto a cnula como o cateter so 13 mm e 17 mm, o angulo de 45 graus. Gerenciamento de resduos
comercializados de diversos tamanhos A maioria dos conjuntos de infuso
para melhor adequao do usurio. possuem um aplicador prprio que pro- O uso de injetveis e a monitorizao
De acordo com o fabricante, os porciona a insero no angulo correto .27 da glicemia para o tratamento do
conjuntos de infuso apresentam dife- diabetes constitui importante fonte
rentes comprimentos de cnula: 6, 8, geradora de resduos perfurocortantes,
9,10, 13 e 17 mm.29,30 Regies recomendadas para biolgicos e qumicos nos servios de
aplicao e preparo da pele sade e, especialmente, em domiclios
de pessoas com diabetes.
Escolha do conjunto As regies recomendadas, para No Brasil, para os servios de sade
de infuso insero da cnula so as mesmas existem diretrizes tcnicas e legais para
recomendadas para outros sistemas o manejo seguro e correto de todos
No Congresso AADE, maio de 2011, de aplicao, seguindo os mesmos os resduos gerados. Porm, at o
um grupo de especialistas concluiu critrios de avaliao. momento, junho de 2014, no existem
que na escolha do conjunto de infu- Para a preparao da pele, os cui- recomendaes tcnicas nem legais

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2014-2015 Diretrizes SBD

para o manejo dos resduos gerados necessitando manejo diferenciado, ser descartados como medicamentos,
nos domiclios, decorrentes do trata- bem como tratamento adequado. O porm no domiclio devem ser descar-
mento do diabetes. coletor de medicamentos identifi- tados no mesmo coletor utilizado para
As principais recomendaes tcni- cado por meio do smbolo de risco os perfurocortantes.
cas e legais para os profissionais e servios associado, de acordo com a ABNT, com As canetas recarregveis podem ser
de sade esto descritas na Resoluo discriminao de substncia qumica e descartadas em lixo comum ou reciclvel.
da Diretoria Colegiada (RDC) no 306 da frases de risco.24,31,32 As pilhas e baterias dos monito-
Anvisa24; Resoluo n 358 do Conselho Diante do exposto, cabe ao profis- res de glicemia e bomba de infuso
Nacional do Meio Ambiente(CONAMA)31; sional de sade a responsabilidade de de insulina devem ser descartadas em
Associao Brasileira de Normas Tcnicas educar os pacientes quanto ao manejo coletores especficos, hoje disponibi-
(ABNT)32; Norma Regulamentadora dos resduos gerados nos domiclios, lizados em alguns servios de sade,
32 (NR32)25 e Lei 12.305, que institui a decorrentes do tratamento do diabetes, incluindo farmcias e em alguns mer-
Poltica Nacional de Resduos Slidos.33 visando minimizar os acidentes decor- cados de grandes redes.
De acordo com a RDC 306, os perfu- rentes do descarte, transporte e destino indispensvel orientar que o
rocortantes so identificados como res- final inadequados destes resduos. recipiente com perfurocortantes deve
duos do grupo E, constitudos por objetos A seguir, algumas recomendaes ser mantido em local de fcil acesso,
e instrumentos contendo cantos, bordas, adaptadas para o gerenciamento dos porm seguro. Jamais tentar resgatar
pontos ou protuberncias rgidas e agu- resduos gerados no domiclio, tendo algo dentro do coletor. Esses cuida-
das capazes de cortar ou perfurar. 24 como base as legislaes existentes dos previnem acidentes com adultos,
Os materiais perfurocortantes para os servios de sade. crianas e animais de estimao.
devem ser descartados no local de sua Todos os perfurocortantes e mate- As Unidades Bsicas de Sade so
gerao, imediatamente aps o uso ou riais com sangue resultantes da apli- os servios indicados para receberem
necessidade de descarte, em coletor cao de insulina, realizao de testes os recipientes preenchidos com per-
especfico para perfurocortante. As de glicemia, assim como, os insumos furocortantes e medicamentos. Nessas
agulhas descartveis devem ser des- usados na bomba de infuso de insu- unidades, os profissionais devem
prezadas com as seringas, sendo proi- lina (cateter, cnula e agulha guia) orientar quanto rotina para a entrega
bido reencap-las ou proceder sua gerados no domiclio, devem ser des- dos coletores com segurana, conside-
retirada manualmente.24-25 cartados em coletores especficos para rando o trajeto entre o domiclio e a
Os coletores apropriados para per- perfurocortantes, como os utilizados unidade de sade.
furocortantes so os recipientes rgi- nos servios de sade. Na ausncia do importante conhecer o fluxo e
dos, resistentes punctura, ruptura e coletor prprio para perfurocortantes, todas as pessoas envolvidas no manu-
vazamento, com tampa e devidamente recomenda-se recipiente com caracte- seio dos resduos gerados nos domic-
identificados com o smbolo interna- rsticas semelhantes: identificado como lios, incluindo profissionais de sade,
cional de risco biolgico, acrescido material contaminado, inquebrvel, profissionais responsveis pela coleta
da inscrio de PERFUROCORTANTE, paredes rgidas, resistentes perfura- dos resduos, alm das pessoas conhe-
indicando o risco que apresenta o res- o, boca larga (o suficiente para colo- cidas como catadores de lixo; uma vez
duo, segundo normas da ABNT.24,32 car os materiais sem acidentes) e tampa. que todos esses profissionais enfrentam
O coletor de perfurocortantes deve Apesar de comum, o uso de gar- riscos de acidentes e esto diariamente
ser trocado por um novo, quando o rafa pet para descarte de perfurocor- expostos contaminao com agentes
preenchimento atingir 2/3 de sua capa- tantes no o recipiente mais reco- biolgicos envolvendo perfurocortan-
cidade total ou o nvel de preenchi- mendado, pois este no atende s tes. Alm do ferimento, a grande preo-
mento ficar a 5 cm de distncia da boca principais caractersticas estabelecidas cupao em um acidente dessa natu-
do recipiente. expressamente proi- para coletor de perfurocortantes e reza a possibilidade de infeco com
bido o esvaziamento desses recipientes medicamentos. um patgeno de transmisso sangu-
para o serem reaproveitados. 24 Os frascos de insulina e anlogos, nea, especialmente os vrus das hepati-
Os resduos de medicamentos assim como as canetas descartveis tes B (HBV) e C (HCV) e vrus da imuno-
so classificados conforme a RDC 306 (insulinas, anlogos de insulina e GLP1) deficincia humana (HIV).
(ANVISA) e Resoluo 358 (CONAMA) e os reservatrios de insulina das bom- Os resduos gerados nos domic-
como resduo qumico grupo B, bas de infuso de insulina deveriam lios, decorrentes do tratamento do dia-

229
Diretrizes SBD 2014-2015

betes representam um grande desafio dutos descartveis so garantidas tradas no SUS, que levam as famlias
para os gestores pblicos de vrios pelos fabricantes apenas no primeiro a adotarem estratgias variadas,
seguimentos, para criar e implantar uso.35 Ainda, segundo a ABNT e NBR, como a prtica de reutilizao de
polticas pblicas e criar legislaes a ABNT NBR ISO 8537, de 8/2006, seringas, na tentativa de minimizar
especficas que colaborem para o determina o uso de um smbolo uso os custos com o tratamento.
manejo correto destes resduos. nico impresso no corpo da seringa No caderno 36, da Ateno
Todas as recomendaes para de insulina.36 Bsica do Ministrio da Sade, 40
o manejo adequado dos resduos Na antiga Portaria 4/86, da Vigi- o reuso recomendado, conside-
gerados no domiclio, decorrentes lncia Sanitria de Medicamentos rando que, se alguns critrios forem
do tratamento do diabetes, devem (DIMED), constava que produto obedecidos, nem todos os pacien-
ter como objetivo proporcionar mdico-hospitalar, aps o uso, perde tes apresentaro leses na pele e/
encaminhamento seguro e eficiente, suas caractersticas originais ou que, ou no tecido subcutneo, assim
visando proteo das pessoas, dos em funo de outros riscos reais ou como infeces relacionadas a esta
animais, preservao da sade potenciais sade do usurio, no prtica.40 Entretanto, no h emba-
pblica, dos recursos naturais e do pode ser reutilizado.37 samento cientfico suficiente para
meio ambiente (C). As principais alteraes decor- assegurar que no haver danos
rentes do reaproveitamento das agu- ao tratamento, j que no h como
lhas das seringas e das canetas so: a garantir que as pessoas seguiro
Reuso a importncia de perda da lubrificao a perda da afia- corretamente as recomendaes
conhecer e orientar os riscos o e alteraes no bisel da cnula; os para minimizar a ocorrncia de com-
riscos de quebra e bloqueio do fluxo plicaes relacionadas ao reuso.39
Existem recomendaes e legislaes devido a cristalizao da insulina. Vale lembrar, que grande parte
nacionais que definem as seringas e Na seringa, com o reuso, a escala das pessoas com DM2, possuem baixa
agulhas descartveis como produtos de graduao desaparece ampliando, acuidade visual e cometem erros gra-
de uso nico e no existem estudos significativamente, os erros no registro ves no registro da dose de insulina na
que recomendam a prtica do reuso da dose de insulina. seringa, que perde a escala de gradua-
de seringas e agulhas com segu- Todas as alteraes decorrentes o aps o reuso.
rana. Portanto, o reuso no deve ser do reuso de seringas e agulhas, pre- Com o reuso, o tratamento poder
recomendado pelos profissionais de dispem o paciente ao desconforto ficar mais oneroso para o governo,
sade.34,36,37,39 e dor durante a aplicao, alm de considerando os custos com o des-
A Anvisa, por meio da Resolu- erro no registro da dose, impreciso na perdcio de insulinas e anlogos de
o da Diretoria Colegiada (RDC) no dose injetada, desperdcio de insulina, insulina e, principalmente, com o trata-
2.605, de 11/08/2006, estabeleceu a lipo-hipertrofia e consequente altera- mento das complicaes agudas e cr-
lista de produtos mdicos enquadra- o no controle da glicemia.9,14,17 nicas que podero surgir.
dos como de uso nico e proibidos Devido ao reuso, no possvel Um estudo russo sobre reuso
de serem reprocessados. Entre os garantir a esterilidade das seringas The Risks of Repeated Use of Insulin
produtos relacionados esto as agu- e agulhas, aumentando os riscos Pen Needles in Patients with Diabe-
lhas com componentes plsticos e as de infeco. Estudo publicado pela tes Mellitus, inspirado na realidade
seringas plsticas, como as utilizadas ADA, em 2004, demonstrou que do pas, demonstrou que o reuso de
para aplicar insulina. 34 as condies da pele do paciente agulhas produz mais dor e que aps
A Resoluo da Diretoria Cole- podem favorecer o aparecimento apenas uma utilizao da agulha
giada (RDC) no 156, de 11/08/2006, de infeco, sobretudo se ele apre- possvel detectar microrganismos
que dispe sobre registro, rotula- sentar higiene pessoal deficiente, na agulha, com consequente inje-
gem e reprocessamento de produ- doena aguda simultnea ou imuni- o destes na prxima aplicao,
tos mdicos, indica que, nas emba- dade diminuda.5 caso a agulha seja reutilizada. As
lagens das agulhas e seringas, tenha Outra realidade o forneci- reaes inflamatrias nos locais de
impresso a recomendao de uso mento inadequado ou insuficiente injeo foram observadas somente
nico. Portanto, as caractersticas de medicaes e materiais para apli- nos pacientes que reutilizaram as
de fabricao e esterilidade dos pro- car insulina, para as pessoas cadas- agulhas. Os autores concluram que a

230
2014-2015 Diretrizes SBD

reutilizao de agulhas para canetas medidas de proteo segurana e os de atendimento de emergncia e


no uma prtica recomendada. 43 sade dos trabalhadores dos ser- consultrios particulares. Os acidentes
H carncia, na literatura, de estu- vios de sade, bem como daqueles percutneos com exposio a material
dos prospectivos de avaliao dos ris- que exercem atividades de promoo biolgico esto associados, sobretudo,
cos, envolvendo um grande nmero e assistncia sade geral.25 No item com a transmisso do HBV, do HCV e
de pacientes e com avaliao do con- 32.2.4.16, a NR 32 assegura o uso de do HIV, e tambm podem estar envol-
trole glicmico. 38,39 materiais perfurocortantes com dispo- vidos na transmisso de outras deze-
Diante do exposto, a prtica de sitivo de segurana.25 nas de patgenos. 42
reutilizao de seringa e agulha para Em agosto de 2011, a Portaria MTE Estudos recentes tm sugerido
caneta no deve ser estimulada pelos 1748 traz uma nova redao ao item possvel associao entre infeco
profissionais da sade; porm, eles 32.2.4.16 da NR 32, passando a vigorar pelo HCV e DM2, relatando prevaln-
devem oferecer subsdios, por meio com a seguinte redao: O empre- cia elevada de infeco pelo HCV nessa
da educao em diabetes, para que o gador deve elaborar e implementar o populao. 44,45
paciente conhea os riscos de se reu- Plano de Preveno de Riscos de Aci- Um estudo realizado no Ambula-
tilizar agulhas para canetas e serin- dentes com Materiais Perfurocortantes trio de Diabetes do Servio de Endo-
gas, e os impactos que podem ocor- (PPRA), conforme as diretrizes estabe- crinologia e Metabologia do Hospital
rer no controle glicmico, uma vez lecidas no Anexo III desta Norma Regu- de Clnicas de Curitiba, no Paran,
que ainda expressivo o desconheci- lamentadora.25,43 mostrou que h maior prevalncia de
mento dos riscos da reutilizao por Na aplicao de medicamentos infeco pelo HCV em diabticos tipo
parte dos usurios. injetveis para o tratamento do diabe- 2. O estudo comparou a prevalncia do
A implantao e o aprimoramento tes, o profissional de sade deve utili- HCV em diabticos tipo 1, tipo 2 e doa-
de Programas de Educao em Dia- zar seringa de insulina e agulha para dores de sangue, tendo em vista que
betes proporcionar aos profissionais caneta com dispositivo de segurana, os doadores de sangue no so uma
conhecimento, subsdios e suporte assim como, na puno capilar para populao sabidamente diabtica. 44
educacional necessrios para educar realizar teste de glicemia, o profissional Durante o Workshop on Injection
os clientes, possibilitando que eles deve usar lancetas com dispositivo de Safety in Endocrinology (WISE), 45 reali-
faam a melhor escolha, considerando segurana, a fim de reduzir a incidncia zado em Bruxelas, em outubro de 2011,
os seus recursos socioeconmicos e de leses com perfurocortantes.25,42 reuniram-se 57 lderes de 14 pases
direitos sade. At o momento (junho de 2014), para a discusso da aplicao da nova
no est disponvel, em larga escala, diretiva da Unio Europeia (UE) para o
no mercado brasileiro, agulhas para cuidado em diabetes. Foram apresen-
Segurana do profissional caneta com dispositivo de segu- tados os dados de uma grande pes-
e do paciente rana. Nesse caso, o profissional deve quisa europeia sobre acidentes com
apenas informar o uso correto, acom- perfurocortantes sofridos por enfer-
Os profissionais da sade esto panhar o procedimento e orientar no meiros.38 Esses dados confirmaram que
sujeitos a inmeros riscos, entre eles, que for necessrio. leses com perfurocortantes e risco de
o de acidente com material perfuro- Os Centers for Diseases Control exposio ao sangue no tratamento
cortante, que expe os trabalhadores and Prevention (CDC), nos Estados Uni- do diabetes existem, em uma grande
a microrganismos patognicos, dos, estimam que, anualmente, ocor- variedade, e que leses com agulhas e
resultando em impactos emocionais, ram aproximadamente 385 mil aciden- lancetas so as mais frequentes no ser-
psicolgicos, fsicos e financeiros tes com materiais perfurocortantes vio de sade. De acordo com a diretiva
importantes. O agravante que, no envolvendo trabalhadores da sade da UE, tais leses podem ser evitadas
ambiente dos servios de sade, a que atuam em hospitais. Exposies por uma srie de medidas, que incluem
exposio dos profissionais aos agen- semelhantes tambm ocorrem em a implementao de procedimentos
tes microbiolgicos maior.42 outros servios de assistncia sade, seguros, fornecendo dispositivos que
No Brasil, a Norma Regulamenta- como instituies de longa perma- contenham mecanismos de proteo e
dora 32 (NR 32), de novembro de 2005, nncia para idosos, clnicas de atendi- engenharia segura. Novas recomenda-
do Ministrio do Trabalho e Emprego mento ambulatorial, servios de aten- es especficas para a segurana das
(MTE), tem o objetivo de estabelecer dimento domiciliar (home care), servi- aplicaes em diabetes foram elabora-

231
Diretrizes SBD 2014-2015

Quadro 5 Recomendaes e concluses finais


GRAU DE
RECOMENDAO OU CONCLUSO
RECOMENDAO
O Institute for Safe Medication Practices (ISMP) classifica a insulina como medicamento potencialmente
perigoso.12-13 Recomenda-se a elaborao de um manual de procedimento Procedimento Operacional A
Padro (POP),referente tcnica de preparo e aplicao de insulina, em todos os servios de sade

A publicao New Injection Recommendations for Patientes with Diabetes, tem recomendaes que
oferecem aos profissionais um guia prtico e seguro relacionado ao manejo do paciente com diabetes que A
faz tratamento com injetveis2

As insulinas apresentam boa estabilidade e tem a sua ao biolgica preservada, desde que devidamente
A
preservada6,9-10

As suspenses de insulinas humanas (NPH e bifsicas) devem ser homogeneizadas antes do uso.
A
Recomenda-se 20 movimentos suaves2,21

As seringas para preparar e aplicar insulina devem ter escala graduada em unidades, preferencialmente
A
com agulha fixa2,5,36

As agulhas curtas para o tratamento do diabetes com injetveis previnem a aplicao IM e o seu uso
A
seguro para todas as pessoas2,18-20

O reuso de agulhas e seringas de insulina no deve ser recomendado pelos profissionais de sade. No ex-
istem estudos prospectivos de avaliao dos riscos do reuso, envolvendo um nmero grande de pacientes B
com avaliao do controle glicmico2,34,39,44

Os perfurocortantes e os materiais com sangue, gerados no domiclio, devem ser descartados em


coletores especficos para perfurocortante. Na ausncia do coletor prprio para perfurocortante,
C
recomenda-se recipiente com caractersticas semelhantes. Este procedimento previne acidentes e riscos
sade24,25,42-45

O profissional de sade deve utilizar seringa de insulina e agulha para caneta com dispositivo de segu-
A
rana, sempre que for aplicar medicamentos injetveis para o tratamento do diabetes25,42-45

Recomenda-se que todos os servios, privados e pblicos, tenham programas atualizados de educao
C
em diabetes e capacitaes regulares para os profissionais de sade

(A) Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia; (B) Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia;
(C) Relatos de casos estudos no controlados; (D) Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais

das, discutidas e aprovadas pelos parti- cemia e aplicaes seguras e eficazes Consideraes finais
cipantes do WISE. 45 de medicamentos injetveis para o
Na publicao Wise Recom- tratamento do diabetes e em grande A produo de novas insulinas e de
mendations, de janeiro de 2012, os parte livres de acidentes.45 novos dispositivos de aplicao auxi-
tpicos abordados incluem: riscos O fornecimento de produtos liam, de modo significativo, a adeso
de exposio a leses com perfuro- com dispositivo de segurana e pro- ao tratamento com insulina.
cortantes, diretiva da UE, implica- fissionais conscientizados ajudaro Atualmente, procura-se oferecer
es dos dispositivos de segurana, a tornar mais seguro o ambiente de s pessoas com diabetes melhores
implicaes na tcnica de aplicao, trabalho, no s para os profissio- condies de assistncia visando
educao e formao, valor de cons- nais que utilizam estes produtos, ao bom controle glicmico, e
cincia e responsabilidade.36 Essas mas tambm para todos os outros necessrio que instituies priva-
recomendaes de segurana visam trabalhadores que atuam nos servi- das e pblicas sejam estruturadas e
garantir punes para testes de gli- os de sade e pacientes. organizadas para atender os clien-

232
2014-2015 Diretrizes SBD

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