ANEXO A Termo de Responsabilidade (Procedimento presencial)

TERMO DE RESPONSABILIDADE N (mesmo n do Certificado p/ Funcionamento)

Eu,____________________________________________, Portador (a) da identidade n:

____________________ e CPF n: __________________declaro junto ao CBMMG que
estou ciente de que assumo total responsabilidade i pelas informaes prestadas abaixo,
referentes edificao localizada Rua/Avenida _________________________________
n_______ bairro _____________, cidade ____________.
Informo que a edificao possui as seguintes caractersticas:
1) Possui uma das seguintes classificaes: A (residencial), B (servio de
hospedagem), C (comercial), D (servios profissionais) e F-8 (local para refeio);

2) Possui somatrio de rea at 200 m2, na mesma propriedade;

3) No possui nenhum outro risco que merea ateno especial;

4) No possui local de reunio de pblico com populao acima de 100 (cem)

pessoas;

5) No possui outras edificaes no mesmo terreno ou possui distanciamento entre

outras edificaes conforme Instruo Tcnica 05 do Corpo de Bombeiros Militar.

6) Caso possua central de GLP est estar acompanhada de Anotao de

Responsabilidade Tcnica especfica, assinada por profissional qualificado.

Informo ainda ser sabedor de que a verificao de fatos omissos ou controversos

aos ora apresentados sujeitar o proprietrio ou o responsvel pelo uso s penas previstas
em leii. Tambm estou ciente da necessidade de adoo das medidas previstas na
legislao mineira ii.

(Local e data)______________________,______ de __________de _______.

_______________________________
Responsvel pela edificao (proprietrio ou responsvel pelo uso)
_________________________________________________________________
i
Artigo 299 da Lei 2.848 de 1940 (Cdigo Penal) e Subseo 6.1.2.2.5 da IT 01;
ii
Artigo 6, 5 do Decreto 44.746 de 2008
i

ii