Você está na página 1de 5

Instruksi

Pertanyaan berikut menanyakan tentang kesehatan dan kesejahteraan anak anda. Jawablah
pertanyaan dengan mencentang (memberikan tanda ) sesuai kotak yang disediakan. Pertanyaan
tertentu mungkin hampir sama tapi masing-masing berbeda. Beberapa pertanyaan mungkin
menanyakan tentang masalah yang anak anda tidak punya. Cobalah menjawab setiap pertanyaan
karena penting bagi kita untuk mengetahui kapan anak anda tidak memilikinya masalah tersebut.
Tidak ada jawaban benar atau salah. Jika Anda tidak yakin bagaimana menjawab sebuah
pertanyaan, tolong berikan jawaban terbaik yang anda bisa.

BAGIAN 1: FUNGSI KOGNITIF ANAK ANDA

Pertanyaan berikut menanyakan beberapa masalah yang dihadapi anak-anak dalam berkonsentrasi,
mengingat, dan berbicara.

1.1 Dibandingkan dengan anak-anak lain seusianya, seberapa sering selama 4 minggu terakhir
anak anda memiliki:
Sangat Agak Kadang- Hampir Tidak Tidak

Sering Tidak Dapat


Sering kadang Pernah
Diterapkan
Pernah

a. Mengalami kesulitan untuk melakukan


suatu kegiatan (aktivitas)?
b. Mengalami kesulitan dalam memecahkan
masalah?
c. Mengalami kesulitan membuat rencana
atau keputusan?
d. Mengalami kesulitan untuk mengikuti
percakapan?
e. Mengalami kesulitan dalam berkonsentrasi
untuk mengerjakan sebuah tugas?
f. Mengalami kesulitan berkonsentrasi ketika
membaca?
g. Mengalami kesulitan melakukan satu hal
dalam satu waktu?
h. Bereaksi lambat untuk hal-hal yang sudah
dikatakan dan dilakukan?
i. Merasa sulit mengingat sesuatu?
j. Sulit mengingat nama orang?
k. Sulit mengingat di mana dia meletakkan
barang?
l. Mengalami kesulitan untuk mengingat hal-
hal yang orang katakan kepadanya?
m. Sulit mengingat hal-hal yang dia baca
beberapa jam atau beberapa hari
sebelumnya?
n. Berencana melakukan sesuatu lalu lupa?
o. Kesulitan memilih penggunaan kata yang
tepat?
p. Mengalami kesulitan memahami atau
mengikuti apa yang orang lain katakan?
q. Mengalami kesulitan dalam memahami
arahan/petunjuk dari seseorang?
r. Mengalami kesulitan mengikuti instruksi
sederhana?
s. Mengalami kesulitan mengikuti instruksi
yang rumit?
t. Mengalami kesulitan memahami apa yang
dia baca?
u. Mengalami kesulitan menulis?
v. Mengalami kesulitan berbicara?
BAGIAN 2: FUNGSI EMOSIONAL ANAK ANDA

Berikut adalah daftar yang menggambarkan apa yang anak anda rasakan pada umumnya.

2.1 Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering anak anda:

Setiap Sering Kadang- Jarang Tidak Tidak


Dapat
Saat kadang Pernah
Diterapkan

a. Merasa sedih atau depresi?


b. Merasa senang?
c. Berharap dia meninggal?
d. Merasa frustrasi?
e. Terlalu merasa khawatir?
f. Merasa percaya diri?
g. Merasa gembira atau tertarik pada sesuatu?
h. Merasa senang bisa mencapai sesuatu?
i. Merasa tidak ada yang mengerti dia?
j. Merasa dihargai?
k. Merasa tidak ada yang peduli?
Berikut adalah pernyataan yang menggambarkan beberapa perilaku anak-anak.

Cobalah menjawab semua pertanyaan sebaik mungkin, walaupun beberapa tidak ada pada anak
anda.

2.2 Dibandingkan dengan anak-anak lain seusianya, seberapa sering selama 4 minggu terakhir
setiap pernyataan berikut menggambarkan anak Anda?

Sangat Agak Kadang- Hampir Tidak Tidak

Sering Tidak Dapat


Sering kadang Pernah
Diterapkan
Pernah

a. Melakukan sesuatu yang tidak pantas


(mengatakan atau melakukan sesuatu yang
tidak pada tempatnya)
b. Mudah marah
c. Memukul atau menyerang orang lain
d. Bersumpah-serapah di depan umum
e. Taat
f. Menuntut banyak perhatian

BAGIAN 3: FUNGSI SOSIAL ANAK ANDA

Berikut adalah pernyataan yang menggambarkan beberapa interaksi dan aktivitas sosial anak-
anak.

Cobalah menjawab semua pertanyaan sebaik mungkin, walaupun beberapa tidak ada pada anak
anda.

3.1 Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering epilepsi anak Anda:

Sangat Agak Kadang- Hampir Tidak Tidak

Sering Tidak Dapat


Sering kadang Pernah
Diterapkan
Pernah

a. Membatasi kegiatan sosialnya (mengunjungi


teman, kerabat dekat, atau tetangga)?
b. Mempengaruhi interaksi sosialnya di sekolah
atau pekerjaan?
c. Membatasi kegiatan waktu luagnya (hobi
atau minat)?
d. Mengisolasi (menjauhkan) dia dari orang
lain?
e. Menyulitkan dia untuk tetap berteman?
f. Membuatnya takut dengan orang lain?
g. Selama 4 minggu terakhir, seberapa terbatas
kegiatan sosial anak anda dibandingkan
dengan anak lain seusianya karena epilepsi
atau masalah yang terkait epilepsinya?
BAGIAN 4: FUNGSI FISIK ANAK ANDA

Pertanyaan berikut menanyakan aktivitas fisik yang mungkin dilakukan anak anda.

4.1. Dalam kegiatan sehari-hari selama 4 minggu terakhir, seberapa sering anak anda:

Sangat Agak Kadang- Hampir Tidak Tidak

Sering Tidak Dapat


Sering kadang Pernah
Diterapkan
Pernah

a. Butuh lebih banyak pengawasan dibanding


anak-anak lain seusianya?
b. Bermain bebas di rumah seperti anak-anak
lain usianya?
c. Bermain bebas di luar rumah seperti anak-
anak lain usianya?
d. Pergi berenang (seperti, berenang sendiri)?
e. Berpartisipasi dalam kegiatan olahraga
(selain berenang)?
f. Pergi keluar semalaman (dengan teman atau
keluarga)?
g. Bermain dengan temannya yang jauh dari
anda atau rumah anda?
h. Pergi ke pesta tanpa anda atau tanpa
pengawasan?
i. Sudah bisa melakukan aktivitas fisik seperti
anak lain seusianya?