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MINISTRIO DA EDUCAO

UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRINGULO MINEIRO - Uberaba-MG


Comit de tica em Pesquisa- CEP
Rua Madre Maria Jos, 122 - 2. Andar - Bairro Nossa Senhora da Abadia
CEP: 38025-100 Uberaba(MG) Telefone: (0**34) 3700-6776
E-mail: cep@pesqpg.uf tm .edu.br

MODELO DE TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA


PARTICIPANTES MAIORES DE IDADE
(Verso fevereiro/2016)

Ttulo do Projeto:

TERMO DE ESCLARECIMENTO

Voc est sendo convidado (a) a participar do estudo (nome do estudo), por (por ter uma doena e/ou por
outro motivo). Os avanos na rea das ocorrem atravs de estudos como este, por isso a sua participao
importante. O objetivo deste estudo (colocar sumariamente) e caso voc participe, ser necessrio (fazer
exames de sangue, consultas mdicas semanais, fazer perguntas sobre, etc.). (Em caso de no haver riscos ou
desconfortos: No ser feito nenhum procedimento que lhe traga qualquer desconforto ou risco sua vida)
(ou, especificar todos os desconfortos, se houver possibilidade de que eles ocorram: Voc poder ter algum
desconforto quando receber uma picada para colher o sangue do seu brao etc.). Espera-se que o(s)
benefcio(s) decorrente(s) da participao nesta pesquisa seja(m) (informar quais so os benefcios
esperados para os participantes da pesquisa; caso existam, devem ser informados quais sero os
acompanhamentos posteriores ao encerramento e/ou interrupo da pesquisa).

Voc poder obter todas as informaes que quiser e poder no participar da pesquisa ou retirar seu
consentimento a qualquer momento, sem prejuzo no seu atendimento. Pela sua participao no estudo, voc
no receber qualquer valor em dinheiro, mas ter a garantia de que todas as despesas necessrias para a
realizao da pesquisa no sero de sua responsabilidade. Seu nome no aparecer em qualquer momento do
estudo pois voc ser identificado com um nmero.
MINISTRIO DA EDUCAO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRINGULO MINEIRO - Uberaba-MG
Comit de tica em Pesquisa- CEP
Rua Madre Maria Jos, 122 - 2. Andar - Bairro Nossa Senhora da Abadia
CEP: 38025-100 Uberaba(MG) Telefone: (0**34) 3700-6776
- E-mail: cep@pesqpg.uf tm .edu.br

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE APS ESCLARECIMENTO

Ttulo do Projeto:

Eu, (nome do voluntrio), li e/ou ouvi o esclarecimento acima e compreendi para que serve
o estudo e qual procedimento a que serei submetido. A explicao que recebi esclarece os
riscos e benefcios do estudo. Eu entendi que sou livre para interromper minha participao
a qualquer momento, sem justificar minha deciso e que isso no afetar meu tratamento.
VERIFIQUE SE O CASO. Sei que meu nome no ser divulgado, que no terei despesas
e no receberei dinheiro por participar do estudo. Eu concordo em participar do estudo.
Receberei uma via deste Termo.
Uberaba, ............./ ................../................

Assinatura do voluntrio ou seu responsvel legal Documento de Identidade

Assinatura do pesquisador responsvel Assinatura do pesquisador orientador

Telefone de contato dos pesquisadores (PREENCHIMENTO


OBRIGATRIO):

Em caso de dvida em relao a esse documento, voc pode entrar em contato com o Comit d e tica
em Pesquisa da Universidade Federal do Tringulo Mineiro pelo telefone 3700-6776.

IMPORTANTSSIMO: SEGUNDO DETERMINAO DA COMISSO NACIONAL DE TICA EM


PESQUISA, OS PESQUISADORES E OS SUJEITOS DA PESQUISA DEVERO RUBRICAR TODAS
AS PGINAS DO TERMO (APS A COLETA DE DADOS). UMA VIA DO TERMO DEVER SER
ENTREGUE AOS PARTICIPANTES DA PESQUISA.