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DOLOR Y SUFRIMIENTO

MARCOS GMEZ SANCHO

OBJETIVOS mente debe ir acompaado de medidas de soporte. El


enfermo debe ver en el mdico a un interlocutor fiable
Conocer los distintos mecanismos por los cuales los en quien podr confiar, que le transmitir seguridad y
aspectos emocionales influyen en la percepcin del amistad y con quien podr establecer una relacin ho-
dolor. nesta y sincera. Dentro de este contexto relacional,
Aprender los distintos factores que pueden modifi- cuando se haya instaurado una relacin mdico-enfer-
car el umbral y la percepcin del dolor. mo teraputica, se podr esperar el mximo efecto anal-

gsico de los frmacos1 . Por ello tiene razn C. Saun-


Conocer la influencia que el entorno cultural puede
ders2 cuando dice que gran parte de los dolores pue-
tener sobre la percepcin del dolor en un enfermo al
den ser aliviados sin recurrir a analgsicos, una vez que
final de su vida.
el mdico se sienta, escucha y habla con el paciente.
Conocer la importancia que los aspectos emociona- Es imperativo actuar sobre una multitud de cir-
les tienen en la explicacin del fenmeno placebo. cunstancias que inevitablemente acompaan a la enfer-
Conocer la influencia que la educacin religiosa medad terminal para poder tener xito en el tratamien-
puede tener en la interpretacin del dolor. to del dolor. Aparte de la localizacin del tumor y del
Aprender las posibilidades de soporte que se puede estadio evolutivo de la enfermedad, el dolor depender
dar a un enfermo para ayudarle a asumir el dolor y y mucho, de una serie de factores individuales que pue-
el sufrimiento inevitables. den modificar de forma importante el umbral de per- 475

cepcin del dolor. Estos factores tienen una importan-


Conocer las actitudes que se pueden adoptar ante el
cia muy grande y adems, muchas veces no se les tiene
sufrimiento y las vas para trascenderlo y darle un
suficientemente en cuenta.
sentido.
En efecto, el dolor es una experiencia subjetiva, es
una emocin. Por eso se oye decir muchas veces que el
dolor no se puede medir, lo mismo que no se puede
medir el amor, el miedo, etc.
ASPECTOS EMOCIONALES DEL En 1973, en Seatle (Washington), se celebr el Pri-
DOLOR DEL CNCER mer Simposio sobre el Dolor y se crea la Asociacin In-
ternacional para el Estudio del Dolor ( I.A.S.P. de las si-
glas en ingls). Dicha Asociacin ha propuesto una de-
INTRODUCCIN finicin del dolor que es la siguiente3:

Sesenta minutos tienen las horas


Unas son largas y otras son cortas Es una experiencia sensorial y emocional des-
agradable, asociada con una lesin hstica presen-
Quien no lo crea te o potencial o descrita en trminos de la misma.
tenga una hora de goces
Y otra de penas.
La importancia de esta definicin es la aceptacin
Annimo del componente emocional y subjetivo del sntoma.
Hasta entonces, no se aceptaba muy bien que pudiese
Es imprescindible saber que el tratamiento analg- existir dolor sin haber un dao tisular. Exista la creen-
sico, forma parte de un control multimodal del dolor cia general de que el dolor opera nicamente mediante
(la morfina enviada por correo, no es tan efectiva). Mal la transmisin de impulsos nerviosos desde el sitio del
camino lleva el mdico si piensa que simplemente ad- dao en los tejidos hasta el cerebro. Los descubrimien-
ministrando analgsicos, aunque sean potentes, va a tos cientficos que durante el siglo diecinueve apoyaron
conseguir controlar el dolor de sus enfermos. El trata- este modelo son tan impresionantes que cualquier otra
miento farmacolgico del dolor, siempre e inexcusable- hiptesis sencillamente pas de moda. En la actualidad,

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MDULO VI: TRATAMIENTO DEL DOLOR

sin embargo, los trabajos ms innovadores en la investi- El enfermo emprende entonces una bsqueda in-
gacin del tratamiento del dolor indican que ese mode- cansable de una causa orgnica a su dolor para que el
lo necesita de una radical modificacin. Un investiga- diagnstico de un dolor psicolgico no caiga sobre l.
dor estudi 10.553 casos de dolor de espalda, desde Para l, psicolgico significa imaginario y esa expre-
1977 en adelante, en el estado de Washington. El 75% sin suena como una sospecha que cuestiona su since-
de esos enfermos no presentaba causa orgnica detecta- ridad. Por eso, donde todo paciente es feliz al or la pa-
ble para ese dolor de espalda4 . labra tranquilizadora del mdico anunciando no hay
Es ms, el dolor no est en proporcin con la gra- nada, el doliente crnico se amarga, decepcionado con
vedad de la lesin: una quemadura, el dolor de muelas, una medicina que fracasa en descubrir su enfermedad y
hacen sufrir ms que alteraciones orgnicas que ponen parece ubicar lo que siente en el limbo de la ilusin o de
en peligro la existencia del individuo. Un dedo aplasta- la mentira5 . Por el contrario, la denominacin de la en-
do por una puerta o una ua arrancada producen sufri- fermedad levanta toda hipoteca y se recibe con un jbi-
mientos agudos, mientras que una lesin cerebral a ve- lo bastante desacostumbrado para el mdico. Por fin
ces resulta indolora, aun cuando pueda resultar mortal. fue reconocida la legitimidad de su mal, el paciente tie-
El viejo modelo orgnico (enfocado al entendi- ne el sentimiento de que acaba de reconocerse su ino-
miento del dolor agudo) sencillamente es incapaz de cencia. Que el enfermo pueda de este modo sentirse
dar razn de las olas de dolor crnico que atraviesa el culpable de su sufrimiento es un hecho inquietante y
mundo moderno. Rechina y cruje cuando se le obliga a dice mucho acerca de la interiorizacin de un deber de
trabajar con la nueva nocin de que el dolor no es una organicidad para acreditar su queja, y tambin sobre la
sensacin sino una percepcin: una experiencia en la actitud de ciertos mdicos.
cual desempean una funcin importante la concien- El mal se presenta a la evaluacin del facultativo,
cia, la emocin, el significado y el contexto social. Est pero como el dolor no proporciona prueba alguna, sal-
claro que la investigacin efectuada con gatos y ratas, vo que es sentido por el individuo, ste se expone a que
por ms til que sea, no nos dice mucho sobre las di- no se lo crea, e incluso a ser tachado de simulador por
mensiones cognitivas y psicosociales del dolor crnico un mdico atrapado en una estrecha visin organicista.
en los seres humanos. Los especialistas destacan ahora Slo l est habilitado para justificar socialmente el su-
hasta qu punto el dolor crnico elude las terapias que frimiento que experimenta el demandante. Este mono-
suponen un simple mecanismo sensorial que transmite polio mdico de prescribir la verdad o la ilusin de la
los impulsos nociceptivos desde el sitio del dao hasta enfermedad es motivo de conflicto con el enfermo, es-
476 el cerebro. El cuerpo, lo estamos aprendiendo, contiene tupefacto ante la indiferencia del facultativo hacia lo
mltiples senderos de dolor. Sus recursos no slo inclu- que siente, y la puesta en duda de su palabra. En caso
yen al sistema nervioso central, sino tambin a los siste- de incertidumbre, en efecto, el mdico se atribuye la
mas simpticos que influyen en el sistema lmbico que gracia de decidir si un individuo que reclama el recono-
gobierna nuestras emociones y hace del dolor crnico cimiento de su enfermedad, o la atribucin de sus dere-
un estado psicolgico. An no comprendemos comple- chos, padece dolor o no. La medicina crea habitual-
tamente lo que ocurre al impulso nociceptivo en el ni- mente la enfermedad o el dolor nombrndola y tomn-
vel de la corteza cerebral, pero es un hecho el que el t- dola a su cargo, asignando al paciente una funcin so-
lamo conduce la seal que recibe a los centros superio- cial, pero en algunas circunstancias sus dictmenes
res del cerebro y la conciencia. El dolor, en efecto, no es contrastan con lo que el afectado siente o debera sen-
un mero acontecimiento fisiolgico. Es, a un tiempo, tir6 . Sin embargo, un mdico tan atento como Ren La-
emocional, cognitivo y social. riche7 descarta estas sospechas con vigor: He podido
La creencia a ultranza en el modelo organicista levantar un gran nmero de hiptesis de simulacin. Estoy
puede traer consecuencias terribles para los enfermos convencido de que casi siempre, los que sufren, sufren como
en el momento en que su dolor es etiquetado como dicen, y aportan a su dolor una atencin extrema, sufren
psicolgico. La neuralgia del trigmino o las cefaleas a ms de lo que podemos imaginar. Slo hay un dolor fcil de
tensin, las migraas o los dolores de espalda incura- soportar, y es el dolor de los dems.
bles, son ejemplos clsicos de dolores lacerantes que no El dolor no tiene la evidencia de la sangre derra-
responden a ninguna causa fisiolgica reconocible. Le- mada o del miembro roto, exige una minuciosa obser-
siones a causa de accidentes, incluso a veces heridas de vacin o la confianza en la palabra del enfermo. No se
poca importancia, continan provocando terribles su- prueba, se siente. En este sentido acusa un rasgo de la
frimientos despus de su curacin. Los dolores que condicin humana que la inclusin en la sociedad se es-
afectan a los miembros fantasmas, ausentes, muchos fuerza por negar: la soledad, o ms bien, la enfermedad
aos despus de la mutilacin, ofrecen una penosa ilus- en s. Quebrado, el hombre doliente suele padecer el
tracin de estas ambigedades. Ciertos pacientes afecta- drama de que su dolor no se reconozca o su intensidad
dos por estos obstinados dolores, a veces son blanco de se ponga en duda. Y no puede aportarse ninguna prue-
las sospechas de los mdicos, irritados por su impoten- ba de la sinceridad de un suplicio subterrneo e invisi-
cia para aliviarlos pese a los esfuerzos realizados. El do- ble a la mirada. Aunque el hombre afirme la intensidad
lor, llamado entonces psicolgico, escapa a la jurisdic- de su dolor, sabe por adelantado que nadie la puede
cin mdica. sentir en su lugar o compartirla con l.

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56. DOLOR Y SUFRIMIENTO

Tabla I. FACTORES QUE AUMENTAN EL UMBRAL


En muchas ocasiones los enfermos se quejan de la
DEL DOLOR
persistencia de sus dolores a pesar de haber concluido
los tratamientos mdicos y de la conviccin de los fa-
Sueo
cultativos de que no tienen nada. Explica Le Breton
Reposo
que aunque al mdico le alegre decir a su paciente que
Simpata
los exmenes demuestran su buena salud, con frecuen-
Comprensin
cia no ocurre lo mismo en aquel que contina agobiado
Solidaridad
por el sufrimiento. De la misma manera que el mapa no
Actividades de diversin
es el territorio, el examen no es el hombre y el paciente
Reduccin de la ansiedad
se resiste a no ser comprendido, o se rebela contra la
Elevacin del estado de nimo
impotencia del mdico para descifrar el contenido de
sus molestias. Reclama un nombre para su enfermedad,
un alivio para sus penas. Esto significa que potenciando todos estos facto-
Las palabras tranquilizadoras del mdico son do- res, el dolor va a disminuir. A algunos enfermos se les
lor suplementario que le enfrenta al sinsentido. Si su- olvida el dolor cuando ven un partido de ftbol, una
fre, algo tiene. Cmo pueden decirle que no tiene na- pelcula interesante o tienen una visita entretenida.
da si no es para poner en duda su palabra, negar la re- Otras circunstancias, por el contrario, pueden dis-
alidad de los dolores que padece? Al mantenerse en un minuir el umbral del dolor y que habr que intentar
enfoque organicista estricto y convencional, mirando evitar. (Tabla II).
las hojas precedentes de los exmenes y no el rostro del
hombre que sufre, el mdico, sin saberlo, contribuye a Tabla II. FACTORES QUE DISMINUYEN EL UMBRAL
cristalizar con creces su dolor. Estos pacientes corren DEL DOLOR
entonces de un hospital a otro con el montn de radio-
grafas y certificados mdicos bajo el brazo sin recibir Incomodidad
jams la respuesta esperada. Su existencia se transfor- Insomnio
ma en una bsqueda desesperada del reconocimiento Cansancio
de un dolor o una lesin que la medicina no identifica Ansiedad
en el plano anatmico o fisiolgico. La sospecha de Miedo
problemas psiquitricos acenta todava ms el sufri- Tristeza
miento de estos enfermos, convencidos de ser vctimas Rabia 477
del desprecio o de una injusticia. La disociacin entre Depresin
medicina (ciencia del cuerpo enfermo) y la psiquiatra Aburrimiento
(ciencia del resto?), dualismo heredero de la historia Introversin
mdica, divide al hombre en un cuerpo aadido a un Aislamiento
espritu8 . Abandono social
En algn captulo anterior se explicaba la impor-
tancia de creer siempre al enfermo que manifiesta tener
dolor. Lo cual quiere decir, que un enfermo que se en-
cuentre en alguna de estas circunstancias, va a experi-
mentar ms dolor. Hay algunos pacientes que tienen
EL UMBRAL DEL DOLOR muchos de estos problemas juntos y cuyo dolor es ex-
traordinariamente difcil de controlar an despus de
Se trata, entonces, de reemplazar el viejo modelo suministrar dosis increblemente altas de morfina y a
orgnico unidimensional por un nuevo modelo multi- veces, a pesar de realizar destruccin nerviosa qumica
dimensional que incluya los aspectos interactuantes fi- o quirrgica.
siolgicos, cognitivos y sociales del dolor. El dolor no es Un enfermo ingresado al que fuimos a visitar a re-
un cdigo simple, esttico, universal, de impulsos ner- querimiento de su mdico del hospital, se quejaba de
viosos, sino una experiencia que contina cambiando un dolor intenso lumbar con irradiacin a la pierna de-
mientras atraviesa las complicadas zonas de interpreta- recha, consecuencia de una hernia discal que padeca
cin que llamamos cultura, historia y conciencia indivi- desde haca dieciocho aos!. La diferencia era que la
dual9 . vspera le haban hecho una broncoscopia y el enfermo
El dolor es una seal biolgica que exige su inme- -segn l mismo manifestaba-, estaba muerto de miedo.
diata supresin. Podemos decir que el dolor es lo que La inmensa mayora de las veces que omos decir
la persona que lo sufre dice experimentar y como ex- que a determinado enfermo no se le quitaba el dolor
periencia emocional, se ver modificado por una serie aunque le diesen analgsicos potentes y a dosis muy al-
de factores que modularn la vivencia o intensidad do- tas, se trata sin duda de una falsa resistencia a dichos
lorosa. analgsicos y que el problema est en otro tipo de nece-
Algunos factores10 aumentan el umbral al dolor y sidades del paciente no suficientemente reconocidas o
estn expresados en la Tabla I. cubiertas.

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MDULO VI: TRATAMIENTO DEL DOLOR

Concretamente las necesidades psicosociales. Los chazo. Las familias permanecen solidarias mientras la
aspectos fsicos, psicolgicos, sociales y espirituales del voluntad de curacin les parece fundada y sincera. Pero
dolor estn interrelacionados y a veces es difcil distin- otros acaban cayendo en la incomprensin por aquel de
guirlos. Se fortalecen recprocamente y entran fcilmen- quien se sospecha que exagera y que podra ocuparse
te en un crculo vicioso que se repite indefinidamente. ms de s. Contina el relato de Ivn Illich:
Como recuerda B. Mount11 , la previsin espantosa de la
continuidad del dolor provoca ansiedad, depresin e insom- Y slo l saba, quienes lo rodeaban no lo com-
nio, que a su vez intensifican los componentes fsicos del do- prendan o no queran comprender e imaginaban
lor. Lo que caracteriza al mundo de las pesadillas en que se que el mundo era como en el pasado. Eso era pre-
ve sumergido el enfermo vctima del dolor crnico es la au- cisamente lo que ms atormentaba a Ivn Illich.
sencia de sentido, de remedio y de esperanza. El dolor re-
cuerda inevitablemente al paciente la gravedad de su enfer- La depresin suele sumarse al cuadro doloroso y
medad y aumenta as su angustia. entonces acaba de desestructurar la existencia. Las ca-
El dolor tiene asimismo dimensiones sociales. Es el pacidades personales de adaptacin y de tolerancia son
dolor del aislamiento, de tener que depender de los de- vivamente reclamadas por los dems miembros de la fa-
ms, de tener que redefinir las propias relaciones, de la milia. A veces los vnculos afectivos se debilitan. Los
prdida del propio papel laboral y social. La dificultad allegados tienen el amargo sentimiento de vivir inmer-
para expresar lo que se est experimentando conforme sos en una sola fuente de obligaciones, sin ser retribui-
uno va murindose crea un sentido de soledad justa- dos con el reconocimiento o el amor del enfermo13 .
mente en el momento en que ms se necesita de com- La dimensin espiritual del dolor no es un asunto
paa. La falta de voluntad o la incapacidad de los de- balad. Esta dimensin humana se analiza ms adelante
ms para hacer compaa a los moribundos visitndo- junto con el problema del sentido y del sufrimiento. El
los, escuchando sus sentimientos y experiencias o dis- conjunto de todos estos factores (psicolgicos, sociales,
cutiendo las implicaciones de lo que les est sucedien- espirituales, econmicos, etc.) es lo que Saunders llama
do, no hace sino agravar su aislamiento. Dolor total. En nuestra experiencia, los desrdenes en
Muy a menudo, la experiencia dolorosa afecta a las estos aspectos constituyen los motivos ms frecuentes,
relaciones familiares. Replegado en s mismo, menos in- con diferencia, de los casos de dolor de difcil control,
vestido en relacin con los suyos, frenado en su activi- ms que algunos tipos de dolor de por s rebeldes por
dad, limitado en sus proyectos, quejndose de su esta- su fisiopatologa.
478 do, suscita la indisposicin o la impaciencia ante una si- Teniendo en cuenta estos aspectos psicolgicos y
tuacin que se prolonga. Los suyos acompaan la bs- emocionales, debemos evitar uno de las tentaciones
queda de alivio pero el cansancio se impone con fre- ms frecuentes: psiquiatrizar a los enfermos. Los frma-
cuencia a causa de los repetidos fracasos y el tiempo cos psicotropos no deben usarse por rutina (El mejor
que pasa. El equilibrio anterior est roto, la situacin psicofrmaco es un mdico atento y disponible).
exige del grupo familiar una reorganizacin de sus rela- Algunas veces por una larga historia de un dolor
ciones y modo de vida. El hombre sufriente ya no es el no controlado, otras simplemente por la enfermedad
mismo, pero se le suele considerar a la luz de sus com- que el paciente sufre, la realidad es que muy frecuente-
portamientos pasados. Se le reprocha ese cambio sin mente en la primera consulta nos encontramos ante un
considerar circunstancias atenuantes. El dolor provoca enfermo triste y ms o menos abatido.
la irritabilidad, solicita la comprensin y la indulgencia Una consecuencia muy importante de estas posi-
del grupo o desemboca en conflictos. bles modificaciones en el umbral del dolor es que las
Ivn Illich12 (el protagonista del relato de Tolstoi), dosis se debern regular individualmente. Veamos, al
presa de un dolor persistente que lo espanta, siente cre- hablar del dolor agudo y crnico, que sta es una de las
cer un mal humor que envenena la vida familiar. Las principales diferencias entre el abordaje de uno y otro
disputas se multiplican. tipos de dolor.

Al decidir que su marido tena un carcter detes-


table y que la haba hecho desdichada, se compa- UMBRAL DEL DOLOR Y CULTURA
deci de su propia suerte Despus de una esce-
na en cuyo transcurso Ivn Illich se mostr singu- Aunque el umbral de sensibilidad es semejante pa-
larmente injusto l admiti que se haba vuelto ra el conjunto de las sociedades humanas, el umbral del
irritable, pero que eso era enfermizo. dolor en el cual reacciona el individuo, y la actitud que
ste adopta a partir de entonces estn esencialmente
La sospecha surge a veces de la mala voluntad de vinculados con la trama social y cultural. Todas las so-
un enfermo que podra poner un poco de s o hacer- ciedades humanas integran el dolor en su concepcin
se menos caso. La acusacin de complacencia es into- del mundo, confirindole un sentido, y hasta un valor.
lerable para el hombre sufriente que se debate en una El dolor nunca es un simple asunto de nervios y de
red que no para de cerrarse en torno a l. La solidaridad neurotransmisores, sino que siempre exige un encuen-
inicial se transforma en desconfianza, y a veces en re- tro personal y cultural con el significado. El remedio del

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56. DOLOR Y SUFRIMIENTO

dolor es ms eficaz cuando se abre a varias estrategias y cibles, segn diversos analistas, a un modo diferente de
toma en seria consideracin los problemas psicolgicos, percibir (y no slo de comunicar) el dolor. Segn el au-
interpersonales, sociales y culturales, abandonando el tor del estudio, cada miembro de la sociedad asimila es-
dualismo reduccionista mente-cuerpo y pasando, como tas actitudes ante el dolor y el modo de reaccionar des-
observa Kleinman14 , de las redes neurolgicas a las redes de la primera infancia, juntamente con otras actitudes y
sociales. El dolor no es un hecho fisiolgico sino exis- valores culturales transmitidos por los padres, por
tencial. Ms all de las estructuras nerviosas, el dolor f- quien hace sus veces, por los hermanos y por el am-
sico es el resultante del conflicto entre un excitante y el biente al que pertenece17 .
individuo entero. No es el cuerpo el que sufre, sino el Igualmente, Ren Lariche18 , al evocar sus recuer-
individuo entero. El enfoque meramente fisiolgico, dos como cirujano en el frente durante la primera gue-
desarraigado del hombre, determina una medicina tan- rra mundial, observ diversas maneras culturales de re-
gencial al enfermo. accionar frente al dolor. La sensibilidad fsica de los
El dolor que nosotros percibimos -la cantidad y la franceses no era exactamente la de los alemanes o ingle-
naturaleza de esta experiencia no depende solamente ses. Y sobre todo haba un abismo entre las reacciones
del dao corporal, sino que est determinado tambin de un europeo y las de un asitico o un africano. Por
por las experiencias anteriores y por el modo de recor- indicacin expresa de un grupo ruso muy aristocrtico, que
darlas, por nuestra capacidad de entender la causa del afirmaba que era intil dormir a ciertos cosacos para ope-
dolor y de apoderarnos de sus consecuencias. La misma rarlos, porque no sentan nada, aunque el asunto me repug-
cultura en la que crecemos tiene un papel esencial en el nara un tanto, desarticul sin anestesia tres dedos y los me-
modo como percibimos y respondemos al dolor15 . tacarpianos de un herido ruso, y el pie entero a uno de sus
Esto tiene que ver con el aprendizaje. Nosotros compaeros. Ni uno ni otro mostraron el menor temblor, gi-
aprendemos desde nios ciertos modos de reaccionar raron la mano, levantaron la pierna, cuando se lo ped, sin
observando simplemente da tras da e imitando los flaquear ni un instante, como bajo los efectos de la ms per-
comportamientos que nuestros padres y otras personas fecta de las anestesias locales.
mayores importantes para nosotros ponen en movi- Otro estudio fue realizado por Zola19 en dos gran-
miento en determinadas situaciones. Y lo que aprende- des hospitales de Boston sobre 144 personas, irlandeses
mos lo registramos en nuestra memoria y tendemos a (de tercera o cuarta generacin) e italianos (hijos de in-
repetirlo en ocasiones futuras. Esto explica por qu en migrantes). La investigacin demostr que para un aba-
determinados grupos sociales se producen modos bas- nico de patologas semejantes, los irlandeses tendan a
tante parecidos de reaccionar ante el dolor. La percep- minimizar sus malestares al tiempo que los italianos 479
cin, la tolerancia y la respuesta ante el dolor no depen- eran prolijos acerca de la intensidad y extensin de sus
den nicamente de la funcin del estmulo nocivo o del enfermedades. Los italianos hablaron y se quejaron de
dao en alguna parte de nuestro cuerpo, sino que estn ms sntomas, mencionaron ms zonas del cuerpo afec-
condicionados, adems de por las caractersticas perso- tadas y ms clases de malestares que los irlandeses.. Los
nales del individuo, por la experiencia pasada y por las italianos manifestaban una tendencia cultural a la dra-
creencias y expectativas propias y del ncleo social y matizacin de su estado mientras que la actitud con-
cultural al que pertenecemos. vencional de los irlandeses consista en encajar la situa-
El hombre elabora su dolor a partir de condicio- cin en congruencia con el sentimiento de los difcil
nantes sociales, culturales y psicolgicos. Dice Le Bre- que es la vida y que es necesario saber hacerle frente.
ton16 que entre el estmulo y lo percibido est la trama Veinte aos despus y en el mismo hospital, Koop-
del individuo como singularidad personal, historia, man, Eisenthal y Stoeckle20 evaluaron la persistencia o
pertenencia social y cultural. Normas implcitas que es- la erosin de los esquemas culturales de la percepcin
capan al juicio determinan la relacin con el dolor. ste del dolor y de los sntomas en el seno de las mismas po-
no responde a esencia pura alguna, traduce una rela- blaciones. Se comprob de nuevo la trascendencia de
cin infinitamente compleja entre modificaciones cor- los modelos culturales descritos por Zola.
porales y su apreciacin por un individuo que ha Estos estudios son vlidos sobre todo como ejem-
aprendido a reconocer esa sensacin y a relacionarla plos significativos de la dimensin social y cultural del
con un sistema de sentidos y de valores. Y atribuyen a dolor. Sin embargo, es probable que desde que se reali-
su dolor un sentido y un valor diferente segn las orien- zaron las cosas hayan cambiado. Estas ltimas dcadas
taciones colectivas propias del medio en que viven. el mundo ha cambiado, y sobre todo la relacin con el
En un estudio sobre los componentes culturales en dolor en las sociedades occidentales, de tono ms indi-
la respuesta al dolor, Zborowski observ en los pacien- vidualista y atomizado. En otro captulo de este tratado
tes americanos originales escasas reacciones emotivas se reflexiona sobre la creciente y generalizada intoleran-
ante el dolor. En cambio, inmigrantes judos e italianos cia al dolor y al sufrimiento y la conducta automtica a
se manifestaban mucho ms emotivos, y as lo hacan la ingestin de analgsicos ante el ms mnimo dolor en
entender al lamentarse en voz alta y buscar claramente los pases de nuestro entorno el da de hoy.
apoyo y comprensin. Se trataba de diferencias cultura- Es probable que los datos y las diferencias expresa-
les en la respuesta a estmulos dolorosos, que se produ- das en estos estudios se desdibujen a medida que se re-
can tambin en situaciones experimentales y recondu- aliza la integracin social y cultural de dichas poblacio-

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MDULO VI: TRATAMIENTO DEL DOLOR

nes. La demostracin de la resistencia al dolor como


signo de virilidad o de pertenencia al grupo disminuye
de valor en una sociedad acuciada por el temor a sufrir,
donde los antiguos modos de enfrentarse al dolor han
perdido todo arraigo.

MOMENTOS EMOCIONALMENTE
ESPECIALES

Ay, el viejo dolor


arraigado que no tiene alba! Figura 1: Es frecuente que los enfermos experimenten ms dolor por las noches.

Salvador Espriu21
Vendr de noche cuando todo duerma,
Unas lneas ms arriba, se han enunciado los facto- vendr de noche cuando el alma enferma
res que modifican el umbral del dolor y sobre los cuales se emboce en vida ...
tenemos que actuar enrgicamente. El componente
emocional juega un papel importantsimo en la percep- El silencio, la oscuridad y la soledad es una mezcla
cin del dolor en el enfermo canceroso. Existen, de he- que se presenta con frecuencia a un enfermo en situa-
cho, unos momentos emocionalmente especiales y que cin terminal y que puede llegar a atormentarle. Esa
analizaremos, aunque sea someramente, dada su gran sensacin se puede entrever en el poema La Mina de
importancia en la prctica diaria. Jos Luis Hidalgo24

[...]
LA NOCHE No. Nada se oye, nada.
Es la noche profunda. Siempre la agria noche que
A la noche se empiezan a encender las preguntas escupe sus esquinas.
480 La noche que te agarra como un cuerno de toro,
Pedro Salinas22 la noche que te aprieta la voz en la garganta
como un grito de muerte,
Por la noche impera la oscuridad, el silencio y la como un tiro lejano.
soledad, circunstancias que, si bien a lo largo de nuestra [...]
vida, en algn momento, nos inducirn a la reflexin, el
crecimiento personal, el trabajo creativo etc. son muy
malas consejeras todas ellas para un enfermo que sabe EL ALTA Y EL INGRESO
que va a morir. Por este motivo, entre otros, el insom-
nio debe ser tratado enrgicamente. (Figura 1) Curiosamente las dos circunstancias pueden supo-
Como hemos comentado, una noche en vela suele ner un impacto emocional para el enfermo y aumentar
ser muy mala compaera para este tipo de enfermos. su dolor. Cuando el enfermo est ingresado en el hospi-
Pero es que adems, indirectamente va a afectar al do- tal, y en relacin directamente proporcional al tiempo
lor. Cuando empieza a obscurecer, las visitas empiezan que lleve en l, va a experimentar un cierto miedo al
a irse del hospital, empieza a instaurarse el silencio, las darle el alta. Aunque puede estar deseando irse a casa,
enfermeras saben que empiezan a sonar los timbres cuando llega el da de irse (o casi siempre, la vspera),
porque los enfermos empiezan a tener dolor. Pero tam- empieza a tener miedo de perder la sensacin de pro-
bin saben que muchas veces la situacin se resuelve teccin que el hospital le brinda.
con un rato de compaa y de soporte, en vez de admi- Un enfermo, por el contrario, que est en su casa,
nistrar sistemticamente dosis extra de analgsicos. cuando es preciso hospitalizarle, puede sentir una fuer-
Despus de una noche sin dormir, el enfermo esta- te angustia al irse de un medio conocido y seguro, co-
r cansado y el umbral del dolor disminuido. Algunos mo es su casa a otro lejano, extrao y con frecuencia
enfermos tienen pnico a la noche y su insomnio es hostil, como suele ser el hospital.
muy difcil de tratar, sobre todo en enfermos que pade- En el primer caso, es muy importante poder ofre-
cen disnea y tienen miedo a morir asfixiados mientras cer, como hacemos nosotros, la continuidad de los cui-
duermen. dados a travs de Equipos de Asistencia Domiciliaria
Es frecuente asociar la muerte con la noche. De he- coordinados con los profesionales de su Centro de Sa-
cho muchas personas mueren de noche (sobre todo a lud, as como la garanta absoluta de que, si en un mo-
primeras horas de la madrugada). Lo expresa muy bien mento determinado necesita volver al hospital, tendr
Unamuno23 en su poema Vendr de noche: garantizada una cama de forma inmediata. (Muchos en-

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56. DOLOR Y SUFRIMIENTO

fermos temen el alta porque pierdo la cama, con el tra-


bajo que me cost y el tiempo que tuve que esperar pa-
ra ingresar.)
Algunos hospitales, disponen de un hospital de
da, al que acuden los enfermos por la maana y hasta
media tarde, bien para algn tipo de rehabilitacin o
curas o simplemente para distraerse y ser cuidados per-
mitiendo as que los familiares puedan descansar o
cumplir con sus trabajos. Es un buen sistema, adems,
para que los enfermos conozcan previamente el hospi-
tal y un eventual ingreso, sea menos traumtico.

LA SOLEDAD

Muchos enfermos temen ms a la soledad que a la


propia muerte. Las enfermeras del hospital saben muy
bien lo que sucede a media tarde, cuando empiezan a
irse del hospital las visitas y algunos enfermos se que-
dan solos. Con mucha frecuencia deben repartir dosis
extra de analgsicos, pero saben tambin que en mu-
chas ocasiones, si se sientan un ratito a hablar con el en-
fermo, puede que no necesiten dichas dosis extra de
analgsicos. (Figura 2)
Es notable que Archie Cochrane, el padre de la
Medicina Basada en la Evidencia describiera en su auto-
biografa One mans medicine la importancia del trato
humano a los enfermos25 . Cochrane relata cmo una
noche, en el campo de concentracin de Elsterhorst, re- Figura 2: Muchos enfermos temen ms a la soledad que a la misma muerte
cibi a un joven prisionero sovitico; la enfermera esta- 481
ba llena por lo que tuvo que poner al joven en su cuar-
to. Adems, estaba murindose, no paraba de gritar y mana: Cuando a una terapia antilgica, minuciosamente
Cochrane no quera que despertara a los otros enfer- llevada a cabo, se aade un clima de atencin, de escucha
mos. Sufra de graves cavernas en ambos pulmones y de serena, de presencia junto al enfermo, la mayor parte de las
roce pleural grave. Cochrane pens que ello era la cau- veces con los medios de que disponemos, el enfermo se cal-
sa del dolor y de los gritos. No dispona de morfina y la ma, el dolor desaparece.
aspirina no era efectiva. Finalmente, de manera instinti- Un estudio ha medido la incidencia del efecto an-
va se sent en la cama y lo rode con sus brazos: los gri- tilgico del cctel de Brompton en tres contextos dife-
tos se acallaron. El joven soldado muri en paz, en los rentes: salas colectivas, habitaciones individuales en un
brazos de Cochrane, horas despus. No era la pleuresa marco hospitalario corriente y en un servicio de cuida-
la que causaba los gritos, era la soledad. Cochrane aa- dos paliativos. Los enfermos que gozaban de acompa-
de que fue la mejor leccin que haba recibido acerca amiento sufrieron menos dolores que los dems pa-
del cuidado de los pacientes que van a morir; se sinti cientes. En el servicio de cuidados paliativos no sintie-
avergonzado por su error diagnstico y mantuvo la his- ron ningn dolor clasificado como devastador, terrible
toria en secreto. o atroz, mientras que el 10% de los enfermos atendi-
Una experiencia similar a un campo de concentra- dos en habitaciones individuales y el 13% de los atendi-
cin puede ser una crcel, donde la soledad puede ha- dos en salas colectivas se quejaron de ellos28 .
cer que el tiempo se detenga. Escribi Oscar Wilde26 El ambiente, el tono de un lugar desempea as un
en 1898 desde la crcel: papel en la manera en que el enfermo asume su condi-
cin. Una investigacin realizada sobre 69 operados de
No s si las leyes son justas vescula biliar demuestra que los pacientes cuya habita-
O si las leyes estn equivocadas; cin tiene una ventana que permite ver los rboles con-
Todo lo que sabemos los que estamos en prisin sumen dos veces menos analgsicos que aquellos cuya
Es que los muros son espesos; ventana da a un muro de ladrillos. Asimismo, los de es-
Y que cada da es como un ao, te ltimo grupo sufren una hospitalizacin suplementa-
Un ao cuyos das son largos. ria de una jornada como media29 .
Permaneced aqu y velad. El mismsimo Jesucristo
Por todo esto tiene mucha importancia lo que P. no quiso estar slo, tuvo miedo y rog a sus amigos que
Verspieren27 llama efecto antilgico de la relacin hu- no le abandonasen en el comienzo de su agona30 . En

AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO II


MDULO VI: TRATAMIENTO DEL DOLOR

El magistrado Ivan Illich32 (el protagonista del li-


bro de Leon Tolstoi varias veces citado en ste y en otros
captulos), est atormentado por una enfermedad grave
que a veces olvida o imagina alejada para siempre de l.
Pero, de repente, el dolor en el costado, sin preocuparse del
proceso en curso, iniciaba su sorda y obstinada labor. Ivan
Illich se esforzaba en pensar en otra cosa, pero continuaba
su tarea, llegaba, se colocaba frente a l, y le contemplaba.
Ivan Illich se senta paralizado, la vista se le nublaba: Slo
es verdad el dolor?, se repeta. Sus colegas, los subordina-
dos, vean con asombro y tristeza que l, un juez tan bri-
llante, tan fino, se trastornaba, cometa errores. (Figura 3)
No hay duda de que el hombre nunca est tan solo
como cuando es presa del dolor.

LOS FINES DE SEMANA

De viernes a domingo tenemos el doble de llama-


das de urgencia que el resto de los das de la semana
juntos. El fin de semana, de alguna manera, da al enfer-
mo la sensacin de desamparo y desproteccin. Muchas
de las llamadas que recibimos esos das detectamos que
son exclusivamente para comprobar que estamos ah.

ASPECTOS EMOCIONALES
Figura 3: Leon Tolstoi (I. Kramskov). DEL DOLOR Y EFECTO PLACEBO
482
Otra enseanza prctica importante que se extrae
el captulo dedicado al Voluntariado, se incide en el de la comprensin de los aspectos psicolgicos y emo-
problema de la soledad de los pacientes, ya que su mi- cionales del dolor, es la de no usar jams un placebo.
sin ms importante, es precisamente acompaarles y Es evidente que el dolor, igual que muchos otros snto-
evitar la soledad. mas, pueden desaparecer con la administracin de un
Y si es verdad que la soledad puede incrementar el placebo. No pueden utilizarse los placebos para valorar
dolor, tambin es cierto que el dolor puede conducir a el predominio de los componentes psicolgicos ya que
la soledad: a la soledad interior. El dolor sita al indivi- hasta 30 a 49% de personas con dolor de origen org-
duo fuera del mundo, lo aparta de sus actividades, has- nico pueden mostrar respuesta analgsica al placebo33.
ta de las que ms le agradan. Al perder la elemental De hecho, algunos autores no recomiendan la utiliza-
confianza en su cuerpo, el individuo pierde tambin la cin de un placebo en los estudios doble ciego, preci-
confianza en s mismo y en el mundo, su propia carne samente por la posibilidad de alterar la respuesta -a ve-
se transforma en solapada e implacable enemiga con vi- ces durante tiempo muy prolongado- y por eso reco-
da propia. As podemos entender los tremendos versos miendan no aplicar ningn tratamiento en la muestra
de Thomas Bernhard31: testigo34.
Un placebo es un tratamiento que produce efectos
[...] en los signos y sntomas del enfermo, pero no a partir
jzgame Seor de acciones especficas y conocidas de frmacos, efectos
anatmicos de alguna ciruga o efectos explicables de
hace mucho estoy dispuesto tratamientos fsicos, sino basado en otras acciones aso-
destrzame Dios mo ciadas con las creencias y actitudes de los enfermos.
y no me dejes solo Evans descubri que los placebos eran igual de efi-
no puedo descansar en el lecho caces que la morfina en un 56% para el alivio rpido del
no hay sueo que me invada dolor, siendo la eficacia directamente proporcional a la
oh Seor intensidad del dolor sufrido35. La relacin con la inten-
aniqulame sidad del dolor ha sido demostrada en otros estudios36.
no me dejes solo ya Tambin se ha estudiado la relacin entre ansiedad y
no ahora respuesta al placebo. Beecher demostr que hasta el
[...] 35% de las personas a quienes se administr un place-

AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO II


56. DOLOR Y SUFRIMIENTO

Tabla III: RESPUESTA ANALGSICA AL PLACEBO

Tipo de dolor Estudios Enfermos Buen efecto placebo (%)

Dolor experimental 13 173 3


Herida quirrgica 5 453 33
Angina pectoris 3 112 34
Metstasis tumorales 1 67 42
Dolor de cabeza 1 199 52

TOTAL 23 1004

bo para aliviar el dolor pudieron obtener alivio, notan- ms, el 57% de los que no haban mejorado con estos
do una relacin directa entre nivel de ansiedad y el ali- comprimidos, mejoraron con la inyeccin de una so-
vio logrado37. lucin salina.
Pueden obtenerse las mismas tasas impresionantes Lamentablemente, es muy comn la falta de con-
de respuesta a placebos o frmacos inactivos en estados ciencia de los mdicos sobre la eficacia de los placebos
dolorosos crnicos y agudos, en presencia o ausencia al tratar dolor orgnico. Muy a menudo los mdicos
de enfermedad orgnica. Moertel et al observaron que prescriben los placebos, no para aliviar el sufrimiento,
el 50% de 288 pacientes con cncer obtuvieron alivio sino para demostrar que el dolor de un paciente no tie-
del dolor con medicacin placebo38. Benson y McCa- ne base orgnica. Se prescriben placebos a los enfermos
llie, invirtiendo la eficacia de la teraputica medicamen- que molestan o de los que se sospecha que exageran sus
tosa en 1.187 pacientes con angina, encontraron que el sntomas. Hay escasa evidencia que sugiera que el dolor
85% alcanzaron alivio subjetivo de los sntomas con aliviado por un placebo no es real cuando se le compa-
drogas que haban demostrado ser ineficaces39. ra con un dolor que no se alivia de dicha manera. De
Goodman et al40 demostraron que 16 de sus 25 hecho, las pruebas sugieren exactamente lo contrario: 483
pacientes respondieron al placebo y obtuvieron un ali- por lo general, los simuladores y los adictos a narcticos
vio total o casi total en un sndrome de disfuncin por son menos susceptibles de mostrar alivio con place-
dolor miofascial. 13 de estos pacientes continuaban sin bos46,47,48.
dolor de 6 a 29 meses despus. Un estudio realizado por Beecher49 analizando 23
Todo parece indicar que la sugestin puede tener trabajos relativos a la respuesta analgsica al placebo,
una importancia primordial sobre el efecto placebo. Po- arroj los datos recogidos en la Tabla III.
llack, en un estudio con 500 pacientes dentales, obser- Como se puede observar, el dolor experimental es
v que los que recibieron placebo acompaado por la el nico que apenas responde al placebo y esto se pue-
sugestin del pronto alivio del dolor, refirieron menor de explicar sencillamente porque falta el componente
molestia que aquellos a quienes se dio un placebo sin emocional en ese tipo de dolor. La persona sometida al
sugestin o inclusive analgsico verdadero sin instruc- experimento sabe que en el momento que lo solicite,
ciones previas, respecto al efecto que poda esperar41 . ser suspendida la maniobra que le est provocando el
Una demostracin impresionante de la fuerza de la su- dolor. Es fcil comparar esta situacin con el enfermo
gestin placebo ocurri en un estudio donde pacientes que no sabe muy bien el origen de su dolor, que intuye
que sufran nusea y vmito fueron capaces de obtener que algo atenta contra su vida, que no puede sospechar
alivio con la ingestin de tintura de ipecacuana, un po- su duracin, etc.
tente emtico42. En efecto, dice Le Breton que el dolor del laborato-
Un estudio de dolor postoperatorio, demostr que rio es un juego de sociedad, un simulacro que deja al
entre el 5% y el 63% de 525 enfermos obtena ms del individuo libre de retirarse de la escena en cualquier
50% del mximo alivio posible del dolor cuando eran momento e interrumpir la experiencia sin que sufra se-
tratados con analgsicos, frente a 7% al 37% de los que cuela alguna. A lo sumo suelta una carcajada liberndo-
recibieron un placebo43. se de los electrodos y dice al experimentador que no
El dolor osteoartrtico tambin ha demostrado aguanta ms. El dolor es infligido mediante mquinas
responder al placebo. Sidel y Abrahams44 han notado que no provocan miedo alguno, y los estmulos aplica-
mejora sintomtica en el 86% de sus 64 pacientes dos en la piel estn bajo el permanente control de la mi-
con este tipo de dolor y que recibieron una solucin rada y, sobre todo, de la voluntad. Si estas experiencias
salina por va subcutnea. En otro estudio de Trant y son indicativas, permanecen mudas en lo esencial: la
Passarelli45, mejoraron el 59% de 182 enfermos tras relacin ntima del hombre enfrentado a un dolor cuyo
la administracin de comprimidos de lactosa y, ade- origen no conoce y del cual nada ve, un dolor marcado

AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO II


MDULO VI: TRATAMIENTO DEL DOLOR

en el centro de su ser cuyo tormento no puede regular a clara mejora. Por el contrario, los enfermos operados
su gusto y del cual ignora sus consecuencias. Es posi- por los escpticos slo registraban un 10% de alivio.
ble entonces hablar de umbral del dolor cuando se eli- Estudios sobre pacientes tomados al azar demostraron
mina la ansiedad, el miedo, la sorpresa, el desmantela- la inanidad fisiolgica del tratamiento, aunque con l se
miento duradero de la identidad del hombre sufriente? hubiese restablecido la salud de numerosos pacientes.
El dolor concreto no concierne slo a la superficie cut- Su eficacia proceda de la conviccin que compartan
nea, es una experiencia entera del ser, puede dejar sin los mdicos con los enfermos53.
aliento, aumentar el ritmo cardiaco, trastornar la expre- En este sentido tambin Cobb et al54 haban estu-
sividad, etc. Estos estudios de laboratorio miden sensa- diado el procedimiento de ligar la arteria mamaria in-
ciones puras en condiciones de comodidad moral de terna para el tratamiento del dolor en el angor pectoris.
los sujetos50. Obtuvieron el asombroso resultado de que mejoraron
El dolor de laboratorio no conoce el miedo, el sen- de sus sntomas lo mismo que aqullos a quienes fue
timiento de impotencia. De hecho, el fisilogo, en las realizada una revascularizacin quirrgica.
condiciones de laboratorio, trrabaja sobre una expe- Por todo ello, se ha concluido que los placebos son
riencia sensorial, cuando en la percepcin del enfermo ms eficaces cuando el mdico los describe como medi-
el dolor es tambin una experiencia afectiva, una indi- camentos potentes que cuando se dice que son medica-
soluble maraa de sensaciones y emociones. mento experimental, y de preferencia cuando se inyec-
Evans51 actualizando los trabajos de Beecher quince tan en comparacin con la va oral. Para Dimatteo y Di-
aos despus, con la realizacin de una serie de estudios Nicola el efecto placebo ser tanto mayor cuanto el m-
en el perodo 1959-1974, obtuvo un resultado de un dico sepa transmitir al enfermo la seguridad de que le
36% de pacientes aliviados de manera significativa gra- va a aliviar su dolor y cuando la relacin mdico-enfer-
cias a placebos. Dice el autor que aunque no arrastre un mo o enfermera-enfermo sea positiva55 .
sufrimiento crnico, el paciente experimenta un senti- Escribe Le Breton56 que la comprobacin de la efi-
miento de calma y bienestar despus de la ingestin de cacia simblica del placebo es tanto ms significativa por
un placebo. Cuando ste ha sido legitimado como trata- cuanto los analgsicos activos no siempre bastan para la
miento eficaz se produce un aumento significativo de la total supresin del dolor. El suplemento de sentido que
capacidad de soportar el dolor. El placebo es casi tan efi- proporciona la manera de suministrar el medicamento o
caz como los medicamentos activos ms reputados. de proceder a la atencin, apacigua la ansiedad que cris-
La duracin del efecto placebo tambin ha sido es- pa al individuo librado a sus propias fuerzas, constituye
484 tudiada. Generalmente, la duracin es similar a la que un vector simblico susceptible de influir de manera
ofrecera el agente farmacolgico, pero a veces es mu- evidente en los efectos esperados del producto, e incluso
cho mayor. Fine et al estudiaron el test de fentolamina hasta de neutralizarlos. La conviccin de que el produc-
intravenosa en pacientes con lumbalgia idioptica. En- to es un medio eficaz de alivio nunca es neutra, no slo
contraron que el efecto placebo duraba algunas veces para el paciente, sino tambin para quien lo prescribe.
varios das, a pesar de que la fentolamina tiene una acti- Ejerce un efecto reduplicado cuando el facultativo sani-
vidad muy corta52. tario est convencido de su bien fundada eficacia, y ate-
El efecto placebo, no suficientemente bien estudia- na o desbarata su efecto cuando, por el contrario, ste
do, puede incluso cambiar reacciones inmunolgicas se muestra escptico. Entre las esperanzas del paciente y
en las personas y su actividad est relacionada con la las del mdico se genera una solidaridad que genera la
sugestin. Muchas de las llamadas medicinas paralelas eficacia deseada. El poder de accin que oculta el agente
o no ortodoxas, de los curanderos, brujos, chamanes, teraputico (medicamento, ciruga, etc.) est sometido a
etc. basan su efectividad, en mayor o menor medida, en las variaciones que introducen las esperanzas y creencias
el efecto placebo. Y tambin parte de la eficacia de los de los facultativos, y la manera en que stas son percibi-
frmacos que utilizamos se debe a este efecto. Sabemos das por el enfermo.
que la efectividad de un agente teraputico es directamen- Cualquier frmaco de nueva aparicin, se nos pre-
te proporcional a la fe que transmite quien lo prescribe y a senta comparando su efectividad con la de un placebo.
la confianza que tiene en l quien lo recibe. Una investiga- Y aunque siempre aquel es ms eficaz que ste (slo fal-
cin realizada acerca de la ligadura de las arterias ma- tara), debera asombrarnos que quizs al 30% de los
marias en el tratamiento de la angina de pecho nos su- enfermos se les mejor su depresin con una pldora de
ministra la prueba. Esta intervencin quirrgica fue sacarosa.
practicada durante muchos aos, con entusiasmo por Sin embargo con los pacientes terminales, es tica y
ciertos mdicos, y con dudas por otros. Beecher tuvo la clnicamente inaceptable su utilizacin. No todo el mun-
idea de comparar los resultados operatorios de estos di- do tiene por que conocer los mecanismos de accin in-
ferentes cirujanos, con el objeto de medir la incidencia trnsecos del placebo y sin embargo corremos el peligro
de las convicciones en el estado posterior de los pacien- de que alguien malinterprete su efecto y piense que el en-
tes. Cuatro balances de operaciones realizadas por ciru- fermo miente (No le dolera tanto, ya que le he puesto
janos entusiastas demuestran que sobre un total de una inyeccin de suero fisiolgico y se le ha pasado el do-
213 pacientes, el 38% experimentaban un completo ali- lor). Goodwin et al57 hallaron que ms del 50% de los
vio despus de la intervencin y entre un 65 y 75% una mdicos residentes y enfermeras con quienes conversa-

AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO II


56. DOLOR Y SUFRIMIENTO

ron crean que si un paciente con dolor mejoraba tras la


inyeccin de agua estril, el dolor era funcional, es de-
cir, imaginario y que no poda responder a una causa or-
gnica o patolgica. Esto representa pasar de una premi-
sa falsa a una conclusin anticipada. Lasagna et al58 ob-
servaron en pacientes recin operados y con dolor inten-
so en la herida quirrgica que, como trmino medio, en
tres o cuatro de cada 10, el dolor mejoraba despus de la
inyeccin placebo de suero fisiolgico.
El uso de placebos en el tratamiento del dolor a
menudo se acompaa de mayores riesgos que benefi-
cios y puede afectar en forma grave la relacin mdico-
enfermo. Generalmente, el uso del placebo se debe a la
falta de conocimiento y a la frustracin al tratar de lo-
grar analgesia. Se administran placebos a los pacientes
en situaciones en que se ha desarrollado un extremo
conflicto mdico-enfermo o enfermera-enfermo. El em-
pleo de placebos en tales condiciones empeora la rela-
cin profesional-enfermo y cuando ste lo descubre,
lleva a exacerbacin de los sntomas, as como a generar
un lgico sentimiento de desconfianza y enojo59.
Figura 4: El Grito (Edvard Munich).
Por lo que respecta a los mecanismos de accin del
placebo, queda mucho camino por recorrer para su
comprensin. Dos estudios de Levine et al (utilizando
naloxone con antagonista), han sugerido que puede ha- Es lo que expone Salvador Rueda64 (Benaque, Mla-
ber mediacin de opioides endgenos60,61. Otros auto- ga, 1857-1936) en su poema Miserere (canto de odio):
res son ms escpticos y opinan que todava son nece-
sarios ms estudios62. []
Mucho que ver con el efecto placebo debe tener el Dentro de mi crneo
auge de los curanderos y las llamadas medicina parale- anda una centella 485
las. Se analizarn en un captulo posterior al estudiar la dando vueltas, vueltas, para hallar salida,
esperanza de los enfermos. vueltas y ms vueltas.
Temo el acostarme
ms que si muriese:
LA EXPRESIN DEL DOLOR Y EL qu noche tan larga, tan larga, tan larga,
SUFRIMIENTO cuando no se duerme.
[]
Es sincero el dolor Que vengan los lobos
de quien llora en secreto. y perros del monte;
gozar mirando cmo dando aullidos
Marcial63 mi cuerpo se comen.
En mi frente caiga
El dolor habla sin palabras: cuenta en los queji- de golpe un incendio
dos, alaridos o silencios el drama que esa persona est y en tirabuzones de carne que grita
padeciendo intensamente: dice de la soledad, del mie- retuerza mi cuerpo.
do, de la angustia, del espanto El paciente deviene []
un grito vivo que inunda el ambiente y construye una A la media noche
suerte de muralla sonora alrededor del paciente (figura oigo en el silencio
4). Asistimos a la desolacin extrema, a la imposibili- igual que si un perro dentro de m mismo
dad del dilogo. La persona est viva pero el dolor la aullara a lo lejos.
ausenta, la confina a su dilogo interno con la presen- A la media noche,
cia de ese otro que se enraza en el soma. El dolor side- cuando todo calla,
rante coarta las relaciones de objeto, fulmina. Los pa- una gota lenta oigo que impasible
cientes temen ms al dolor fsico que a la misma muer- romper mis entraas.
te. El dolor fsico se presenta como un instrumento ex- El sol se ha apagado;
trao, un visitante siniestro y poderoso llegado para el mundo est a oscuras;
torturar el cuerpo, que puede surgir de improviso y palpando la tierra voy a ver si toco
atacar cuando menos se lo espera. Esta nefasta presen- con mi sepultura.
cia resta calidad de vida. []

AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO II


MDULO VI: TRATAMIENTO DEL DOLOR

Desde antao objetivar o figurar el sufrimiento, ex- S, s todo mi cuerpo era como un sauce abrileo,
teriorizndolo con palabras, imgenes, objetos o soni- como un sutil dibujo,
dos ha sido un medio no slo para aliviarlo, sino tam- como un sauce tembln, todo delgada tracera,
bin para conocerlo. El problema consistira en dirimir largas ramas elctricas,
qu tipo de representacin deja que el ser del dolor se que entrechocaban con descargas breves,
manifieste con mayor autenticidad: un ritual inicitico, entrelazndose, disgregndose,
una tragedia, un poema, la crnica de un torturado, la para fundirse en ndulos o abrirse
imagen del Calvario, la recitacin de Buda, un tratado en abanico.
metafsico o un informe clnico. Si bien el verbo potico [...]
puede discernir matices que se zafan tanto al sentido Y fue como un incendio,
comn como al lenguaje cientfico, una visin amplia como si mis huesos ardieran,
del dolor humano no debera privilegiar ninguna fuen- como si la mdula de mis huesos chorreara fundida,
te especfica: tan relevante puede ser un poema de Trakl como si mi conciencia se estuviera abrasando,
o Rilke como la descripcin que un enfermo annimo o y abrasndose, aniquilndose,
una vctima torturada ofrece de su dolor. Meditar sobre an incesantemente
el dolor exige atender a individuos que sufren, a sus se repusiera su materia combustible.
respuestas o reacciones culturales, a mtodos ingenia- Fuera, haba formas no ardientes,
dos para afrontarlo o a sus causas elementales: el cuer- lentas y sigilosas,
po, sujeto a decadencia orgnica y enfermedades, el fras:
mundo exterior como foco de estmulos potencialmen- minutos, siglos, eras:
te traumticos y, sobre todo, a relaciones sociales y cul- el tiempo.
turales con otros individuos65 . Nada ms: el tiempo fro, y junto a l un incendio
Dice Ocaa66 que sorprende cun pobre es el universal, inextinguible.
verbo humano para discernir cualidades del sufrir. Tal
escasez no parece responder tanto a un defecto cultural Y rodaba, rodaba el fro tiempo, el impiadoso
cuanto a una propiedad real del dolor. A esa elusividad tiempo sin cesar,
contribuye sobremanera el hecho de que no exista una mientras arda con virutas de llamas,
esencia nica del dolor sino ms bien una pluralidad con largas serpientes de azufre,
irreductible de pasiones innominadas que desafan al con terribles silbidos y crujidos,
486 ms rico acervo lingstico. Esa diversidad no deja in- siempre,
diferente a quien padece, cuyo padecimiento se exacer- mi gran hoguera.
ba precisamente por la reluctancia a comunicar su sin- Ah, mi conciencia arda en frenes,
gularidad. Solemos identificar un dolor gracias a dos arda en la noche,
vagos atributos: intensidad y duracin. La ausencia de soltando un ro lquido y metlico
otros criterios incrementa su condicin fantasmal. Do- de fuego,
minado por una sola dimensin y desvinculado de como los altos hornos
cualquier otro contexto en virtud del cual exteriorizar que no se apagan nunca,
su sensacin, el doliente tiende a sentirse cautivo de su nacidos para arder, para arder siempre.
propio dolor. El carcter reservado, reacio al ms certe-
ro verbo, podra denominarse -parafraseando a Kierke-
gaard- el sesgo demonaco del dolor, su angustioso Si el grito es la manifestacin del dolor agudo, el
ocultamiento. No obstante, es el poeta una vez ms silencio suele ser la respuesta ms frecuente al dolor
quien nos arroja algo de luz al describirlo utilizando el crnico. Cesare Pavese repar en el carcter infernal de
lenguaje simblico. Tal es el caso de Dmaso Alonso67 ese enmudecimiento, donde el dolor deviene duracin
en su poema Dolor: tediosa, sin sobresaltos, sin voz, sin instantes, todo l
tiempo y todo l eternidad, incesante como el fluir de la
Hacia la madrugada sangre. No en vano por ello intentar prestarle palabras o
me despert de un sueo dulce figura mediante el canto, la danza o la representacin
un sbito dolor, dramtica, pues de ese modo se logra exorcizar o conju-
un estilete rar su presencia en un espacio comn. Ya la blasfemia o
en el tercer espacio intercostal derecho. la maldicin son un empeo por mitigar el mal que nos
consume desde dentro. Cuando Job68 rompi su largo
Fino, fino, silencio, y solt la rienda al dolor que le guerreaba en el
iba creciendo y en largos arcos se irradiaba. pecho, abri la boca, y dio salida a la llama, que le con-
Proyectaba races, que, invasoras, suma el alma encerrada, y para desahogarla, dijo mal de
se hincaban en la carne, su da, esto es, maldijo el da que naci.
desviaban, crujiendo, los tendones, Dice Le Breton69 que la sensacin de dolor, par-
perforaban, sin astillar, los obstinados huesos dursimos cialmente sealada en las ciencias humanas, los testi-
[...] monios literarios, y sobre todo los de enfermos y heri-

AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO II


56. DOLOR Y SUFRIMIENTO

dos, es en primer lugar un hecho ntimo y personal varios de estos hospitales espaoles en los que ya se ha
que escapa a toda medida, a toda tentativa de aislarlo o hecho una encuesta de prevalencia del dolor, sealan
describirlo, a toda voluntad de informar a otro sobre su que ms de la mitad de los enfermos ingresados tienen
intensidad y su naturaleza. El dolor es un fracaso del dolor: en nuestro hospital, el 58.6%. Entre otros mu-
lenguaje. Ante su amenaza, el rompimiento de la uni- chos datos, de los pacientes que tenan dolor, el 41.3%
dad de la existencia provoca la fragmentacin del len- no solicitaron, a pesar de ello, la administracin de un
guaje. Suscita el grito, la queja, el gemido, los lloros o analgsico. Para explicar este dato, se puede pensar en
el silencio, es decir, fallos en la palabra y el pensamien- sentimientos fatalistas y algn tipo de miedo, pero, so-
to; quiebra la voz y la vuelve desconocida.. Lleva al bre todo, en alguna creencia de tipo mgico-mstico-re-
rostro una tonalidad amarga, crispada. Mmicas espec- ligioso relativa al dolor y al sufrimiento derivada de una
ficas y socialmente identificables, crispaciones, ejem- cultura judeocristina mal entendida.
plifican el ir y venir del dolor intenso y la cerrazn al Como consecuencia de una educacin religiosa
mundo. Las metforas propuestas al mdico o a quie- anmala, algunas personas pueden llegar a creer que,
nes le rodean, la riqueza adjetiva de las palabras procu- de alguna manera y como buen cristiano, est obligado
ran aislar con pequeas pinceladas los destellos de un a sufrir como sufri Jesucristo. Es inimaginable la canti-
dolor cuya imagen es la insuficiencia del lenguaje. Es dad de dolor evitable que se ha sufrido a lo largo de la
como si me pegaran cuchilladas o me dieran mordis- historia por culpa de estas ideas. Yo no s si en algn
cos. Pero quien formula estas imgenes aproximativas momento alguien deber responsabilizarse del escnda-
no ha recibido navajazos ni ha sido mordido por un lo de tanto dolor gratuito.
perro. Ahora podemos comprender las expresiones de Hubo -y por desgracia sigue habiendo- una reli-
Martn Descalzo70 en su poema El Laberinto cuando giosidad o una espiritualidad del sacrificio, de la mor-
intentaba describir su dolor: tificacin, de la penitencia, de la negatividad de la vi-
da. Se justificaba inclusive, porque era consolar y
[] acompaar a Jess sufriente y a la Virgen traspasada
Y ahora estoy en esta encrucijada en sus dolores por la salvacin de la humanidad. Se-
que no s dnde acaba y dnde empieza, gn el escritor norteamericano J. B. Twitchell, un
laberinto del todo y de la nada ejemplo paradigmtico de la profunda atraccin por
donde flota, entre sombras, mi torpoeza. las imgenes de violencia que existe en la cultura occi-
Y hay dos tigres dormidos en mi almohada! dental es la Pasin de Jesucristo, especialmente la cru-
Y hay un len bramando en mi cabeza! cifixin. La trama central y las escenas ms penetran- 487
tes del cristianismo son las que muestran con detalle
el sufrimiento y la tortura de Dios como hombre du-
Oscar Wilde (De Profundis) defini el sufrimiento rante su paso por el mundo. De acuerdo con este au-
como un momento interminable, que no podemos dividir tor, los actos de sadismo y de crueldad humana que
en estaciones. El hombre se empea en desbaratar la configuran la Pasin, segn el Nuevo Testamento, han
impotencia del lenguaje. Y dolor es uno, cautivo en la constituido la imagen emblemtica de la institucin
intimidad del ser humano que intenta inutilmente tra- de la Iglesia. Al mismo tiempo, estas escenas brutales
ducirlo para los otros. han creado un mensaje profundamente atractivo para
millones de personas durante siglos, un smbolo ex-
traordinariamente efectivo como lema publicitario,
DOLOR, SUFRIMIENTO Y RELIGIN como signo de divulgacin. De esta forma, en el cora-
zn de la mitografa cristiana se escenifica un rito
Respeta al mdico, pues lo necesitas, morboso, sorprendente y fascinante72 .
tambin a l lo ha creado Dios. La religin que aprendimos en otro tiempo -y que
() todava se practica con amplitud- tena mucho de eso,
Dios hace que la tierra produzca remedios: si es que no estaba centrada en eso. As eran los ejerci-
el hombre prudente no los desdear. cios cuaresmales que se nos predicaban. As quedan to-
() dava muchas prcticas, como los penitentes en Semana
Con ellos el mdico alivia el dolor Santa en nuestra religin de Viernes Santo y de confe-
y el boticario prepara sus ungentos. sionario, en nuestros templos de Cristos azotados y de
Vrgenes dolorosas, en las prdicas y normas de cuares-
Eclesistico71 ma, en la cultura del cilicio. Libros espirituales, vida de
santos, manuales de moral, tratados de asctica y msti-
En estos das se est desarrollando en catorce hos- ca de no hace muchos aos -y algunos que todava se
pitales espaoles una campaa llamada Hacia un Hos- venden- van por ese rumbo. Para no hacer a Dios res-
pital sin Dolor, con el objetivo de mentalizar a profe- ponsable del mal y del sufrimiento, hacen del sufri-
sionales y ciudadanos de que, con la ayuda de todos y miento una obra privilegiada de Dios para contrarrestar
con medidas concretas y sencillas, el problema del do- el mal. Sirva como ejemplo el siguiente texto extrado
lor puede mejorar bastante. Los datos provisionales de de un libro de orientacin espiritual73 :

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MDULO VI: TRATAMIENTO DEL DOLOR

No puedo saber en que momento de la historia


sus seguidores, o alguno de sus seguidores, comenza-
ron a desobedecer el mandato divino de curar y aliviar
el sufrimiento.
La misma protesta ha sido expresada por Antonio
Gala96:

El fanatismo del dolor me provoca arcadas. He


pasado por l y s lo que me digo. Que nazcamos
para sufrir es una gravsima falacia, la diga
quien la diga. Es una aberracin y el pecado ma-
yor que puede cometerse contra la vida: el don
Figura 5: Jess de Nazaret aliviando el dolor y el sufrimiento. supremo y el supremo destino. Quien agregue un
gramo de dolor intil al que ya hay en la Tierra
ser quien ms atente contra cualquier dios que
la sostenga. Detesto esas religiones o esas sectas
y por esto nadie ha de ser admitido en el que aaden ms dolor al que los hombres han
cielo, si no es por la puerta de la tribulacin, y no conseguido, por su torpeza y su egosmo, sembrar
de una tribulacin sola, sino de muchas y muchas a nuestro alrededor. Ellas son las responsables de
sin remedio. no rehuse los padecimientos pre- la angustia, de la sombra sensacin de culpabili-
sentes y momentneos, pues es condicin indis- dad que destrozan a tanto ser humano. Y deber-
pensable, para ser glorificado, el haber padeci- an atenerse a las funestas consecuencias de sus
do. Por tanto, si eres prudente, en vez de funestos fanatismos.
huir de aqu en adelante de la tribulacin, debes
salirle al encuentro siempre que ella no te busca- De donde se habrn sacado esas historias de que
re; y luego que la hubieres hallado, hacer fiesta el dolor es bueno y necesario para compartir con Dios
por ello y pedir el parabin y las albricias a aque- una eternidad apacible y feliz? Por si hubiese alguna
llos que te aman, como lo hicieras si hubieras des- duda al respecto es necesario decir que Jess (Dios) no
cubierto un gran tesoro. poda querer para sus hijos algo que tampoco quera
488 para l: al comenzar su agona tambin l pidi a quien
poda ayudarle que le aliviase su sufrimiento97:
La solucin no va por ah, ni se le puede aplicar a
Dios los conceptos de responsabilidad humana. Padre mo, si es posible que se aleje de mi ese trago.
Jess de Nazaret, fue torturado y asesinado y de
ninguna manera se trasluce en su doctrina que estamos En realidad98, no es sufrir lo que Jess buscaba en
obligados a sufrir como l. Por el contrario, los evange- su caminar hacia la muerte, sino la obediencia a Dios, la
lios no se cansan de ponderar la misericordia del Maes- verdad y el amor por el hombre. Si esa bsqueda le ha
tro con los dolientes y su constante curar y aliviar a los llevado al calvario, no es sa la meta de su camino. La
enfermos (Figura 5). En toda clase de enfermedades, es- cruz para Jess es solamente el precio de la fidelidad y
pirituales y corporales. Jess quera el fin de todo sufri- el amor (...) El dolor, la cruz y la muerte no son un bien
miento74. Porque hubo, ciertamente, expulsiones del que debe buscarse y en el que complacerse. Es la obe-
espritu maligno no pocas veces75; y hubo tambin cu- diencia fiel a Dios, son la verdad y el amor los que
raciones: del leproso76,77,78, del hijo del centurin79 ,80, cuentan. Por ellos vale la pena vivir, resistir, luchar, y
del paraltico81,82,83, de una mujer hemorrosa84, de cie- morir si es necesario. En otras palabras, sufrimiento
gos85,86, de muchos enfermos87,88,89,90,91, del paraltico por amor, no amor por sufrimiento. As lo expresaba a
de la piscina92 ; cur en una tarde a todos los que esta- su vez Thvenot99 : Lo que redime o libera no es el sufri-
ban mal; se ve en estas sanaciones el cumplimiento de miento de Jess en s mismo, sino que en medio de su sufri-
Isaas93,94: miento ha sabido mantenerse un hombre plenamente cre-
yente, esperando, amando.
l tom nuestras dolencias y carg con nuestras Tambin Lpez Azpitarte100 dice que hay que su-
enfermedades perar una espiritualidad del dolor muy aceptada en los
medios cristianos. Por aquello de que Jess nos redimi
Adems, se preocup de que sus seguidores hicie- con la cruz, hemos hecho del sufrimiento una teologa
sen lo mismo que l95: demasiado sdica. Se dice con mucha frecuencia que
Dios lo quiere o permite como castigo por los pecados,
Los envi a proclamar el reinado de Dios y a cu- como instrumento de salvacin, como signo de amor
rar a los enfermos. Ellos fueron de aldea en al- para aumentar los mritos personales o para conceder
dea, anunciando la buena noticia y curando en con abundancia sus mltiples gracias. El planteamien-
todas partes. to, por muchas explicaciones que se busquen, provoca

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56. DOLOR Y SUFRIMIENTO

un rechazo de Dios casi instintivo. Se puede hablar de por no hablar de Jefes de Estado firmando sentencias de
amor cuando se inflige voluntariamente el sufrimiento? muerte bajo palio.
Dnde est la misericordia y compasin cuando se cas- La teora de Sigmund Freud sobre la coexistencia
tiga de esa manera? Qu benevolencia y gratitud es inevitable de las emociones de amor y de odio -Eros y
aqulla que slo se consigue por el camino del dolor? Tnatos- nos ayuda a entender mejor la maquinaria del
No es monstruoso afirmar que Dios necesita del sufrir fanatismo. Dice Rojas Marcos que una ilustracin de es-
humano y se alegra de este tipo de ofrenda? Qu padre ta dualidad es el hecho de que las religiones de amor
se atrevera, sin ser un sdico, a utilizar tales procedi- suelen ser simultneamente religiones de odio. Durante
mientos? Cmo es posible someterse sin ninguna pro- siglos, la conviccin de que los cristianos tenan el man-
testa a un ser que se impone de esta forma? Una rela- dato divino de bautizar al mundo entero, impuls a mi-
cin cordial y afectiva se imposibilita con tales presu- les de entusiasmados y fervorosos creyentes a participar
puestos y, a lo ms, se llegara a una actitud de resigna- en todo tipo de cruzadas. Unos aportaban a la causa sus
cin desconcertante y temerosa, porque cualquier gesto oraciones, sus riquezas o sus seres queridos como mi-
de rebelda va a despertar un sentimiento de culpabili- sioneros. Otros, sin embargo, contribuan con su vio-
dad. Estas son las desconcertantes preguntas que se ha- lencia. Durante siglos, millones de hombres y mujeres
ce una vez ms el cura-poeta Martn Descalzo101 : que se resistieron a cambiar de fe pagaron con sus vidas
la decisin de no alistarse en los ejrcitos del cristianis-
[] mo. An en la actualidad hay religiones que predican la
T, que en la noche oscura paz y, al mismo tiempo, son utilizadas por algunos de
ves una hormiga negra sus adeptos para justificar actos de odio contra otros.
sobre mrmol negro, Peridicamente se producen ataques sangrientos en
cmo aceptas que el hombre arrastre sus cadenas nombre del cristianismo, del judasmo o del islamismo.
sin encontrar respuesta? Estos agresores vindican sus atrocidades alegando que
Es de noche, Halcn. actan en nombre de Dios103.
Es de noche. La cruz seguir siendo una locura y un escndalo
An no hemos salido de aquel Huerto. en la economa de la salvacin. En el fracaso ms abso-
Deja, pues, a tu pjaro que llore mientras canta. luto de la cruz, smbolo del hombre impotente y destro-
zado, Dios ha puesto su fuerza salvadora para que todos
A modo de parntesis se podra decir que este comprendamos que hasta en lo ms absurdo e incom-
asunto del alivio del dolor, no es la nica circunstancia prensible su gracia resulta eficaz104 . Pero no conviene 489
en la que se observa una disparidad escandalosa entre aumentar ms la profundidad de este misterio con
lo que dijo e hizo Jesucristo y los mensajes que durante nuestras insensateces humanas, y mucho menos valer-
mucho tiempo han lanzado sus sucesores. No se dio nos de ellas para engaar piadosamente al moribundo.
mucha publicidad a la carta que Juan Pablo II envi al Deca Simone Weil105 que:
Ayatola Jomeini, en la que peda que el rgimen islmi-
co de Irn no se fincara en la violencia, sino en el respe- No hay que desear la desdicha; eso es con-
to a los derechos humanos. Mucho se hablaba entonces trario a la naturaleza; es una perversin; y, sobre
sobre el fanatismo y la violencia de la sociedad islmica todo, la desdicha es por esencia lo que se sufre a
que Jomeini promova. Tanto, que el Papa se sinti obli- pesar de uno mismo. Si no se est hundido en ella,
gado a escribirle a Jomeini para recomendarle modera- se puede tan slo desear que, caso de que sobre-
cin y humanidad. El ayatola respondi al Papa y su venga, constituya una participacin en la cruz de
respuesta se difundi poco, si es que se lleg a difundir. Cristo.
Jomeini le recordaba al Papa la violencia en que se ha
fundado la civilizacin cristiana: guerras religiosas, gue- Y en otro lugar106:
rras papales por los estados pontificios, guerras contra
los musulmanes, las Cruzadas, la Inquisicin, la perse- El misterio de la cruz de Cristo se asienta en
cucin secular de los judos, las dictaduras cristianas, una contradiccin, puesto que es a la vez una
los odios de las iglesias cristianas entre s, la tortura, la ofrenda consentida y un castigo que l padeci a
violencia mutua de los Estados cristianos, el colonialis- su pesar. Si slo viramos la ofrenda, podramos
mo, las guerras mundiales, la violencia que los cristia- querer otro tanto para nosotros. Pero no podemos
nos provocaron en Irn en tiempos del Sha y contra la querer un castigo padecido a nuestro pesar.
que nunca protest el Papa, el saqueo que los cristianos
hicieron de las riquezas de Irn, entre otras la petrolera, Por su parte ha escrito Wiederkehr107:
y as toda la historia del cristianismo. A cul violencia
se refera el Papa? Cul violencia ha sido peor? Eso, sin Equivocadamente, la cruz ha sido explotada
contar la violencia contra los oprimidos y los pobres en como rechazo cristiano al futuro y una accin
todos los pases del Occidente cristiano. Era sa la vio- orientada hacia el mismo. La cruz no supondra
lencia que el Papa quera evitar en Irn? Por qu no una referencia positiva y activa hacia el futuro,
evitaba la del Occidente cristiano primero?102 Y esto, sino que inducira, ms bien, a una perseverancia

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MDULO VI: TRATAMIENTO DEL DOLOR

en el sufrimiento y a un aguante pasivo ante un Halcn, oh Halcn que arrebatas mi vida,


mundo irredento lleno de opresiones (...) por qu, antes, comerte, mordisco a mordisco, mis en-
Se llega as a formular un principio del fra- traas?
caso, a una legitimacin interna y mitificacin Es que no sabes
del sufrimiento y del estado de irredencin. El pescar sino desguazando, celeste Halcn carnvoro?
equvoco terico se traduce tambin en un abuso Por qu hacer sufrir a esta lea seca?
prctico. A saber, cuando piadosamente se inten- No tiene bastante ya con estar muerta?
tan hacer parecidas experiencias, cuando se ex- O es que an esperas algo de m?
cluye deliberadamente todo xito y se mira con []
sospecha cualquier bienestar humano, cuando
voluntariamente se desprecia o incluso se impide Pero, de veras es tan grande mi pecado
la felicidad del hombre y el progreso de la socie- para que sean necesarios tantos litros de sangre en su
dad (aduciendo la pa argumentacin de que la colada?
cruz no puede faltar!). Pero contra estas piadosas []
blasfemias habr que afirmar una interpretacin
ms autntica de la cruz, la que hallamos en el El Dios de Jess no es quien castiga: l es el que sal-
contexto histrico de la vida de Jess. Jess expe- va. El dolor no est directamente vinculado a la volun-
riment la contradiccin y lleg a ser crucificado tad de Dios; en el plan divino no hay dolor ni sufrimien-
no por aceptar pasivamente los acontecimientos to. La voluntad de Dios no es el sufrimiento, sino la libe-
sino por no haber aceptado los obstculos que se racin del mismo110. Yo soy el Dios de Abraham111, el
oponan al anuncio y la realizacin de la salva- Dios de Isaac, el Dios de Jacob. No es un Dios de muer-
cin. Jess no era un nostlgico del sufrimiento, tos, sino de vivos. Dios no nos hizo dioses. Nos hizo li-
que codiciaba la cruz y haca cualquier cosa para mitados y libres -de frente y sin excusas-, porque slo as
alcanzarla (...) poda hacernos. Y all, en la limitacin y en la libertad,
l permaneci simplemente fiel, a pesar de estn los orgenes del sufrimiento y del mal.
todas las contradicciones y a despecho de todas En todo caso, hay que decir aqu con claridad que,
las resistencias que se opusieron a su vocacin precisamente a la luz de una fe correctamente entendi-
original, que era la de testimoniar el alegre anun- da, aparecen totalmente insostenibles esas visiones del
cio del Reino de Dios (...) dolor que lo presentan simultneamente, por un lado,
490 Jess no ha renunciado a esta actividad, no como bendicin de Dios y signo de su predileccin, por
ha anulado el futuro ni lo ha reducido al presente; otro lado, como castigo divino, como su maldicin: eso,
lo ha hecho irrumpir con su propia actividad y con toda evidencia, es contradictorio. La misma reali-
presencia, sanando y liberando a los hombres. Es- dad no puede ser simultneamente consecuencia del
ta realizacin del futuro fue la que provoc una castigo divino y fruto de sus favores112 . As lo escribi
oposicin contra Jess. Y este fue el motivo de su Christoph Blumhardt113
condena a muerte.
La resignacin, que muchos cristianos creen
El creyente sabe que el dolor es consecuencia del deber tener en nombre de Dios bajo el peso de los
pecado. Uno de los modos, pues, de combatir el pecado males, no es cristiana. Por eso no estoy completa-
es el de combatir, de aliviar el sufrimiento108 . El dolor mente de acuerdo con el dicho que a los enfermos
no es una bendicin de Dios; la cruz lo es: pero, preci- se les cuelga a menudo en la habitacin: Tengo
samente, porque libera del pecado, del dolor, del sufri- que sufrir, puedo sufrir, debo sufrir, quiero sufrir.
miento, de la muerte. La cruz sigue siendo cruz: cruz Eso no es verdad -yo no quiero! Eso es una histo-
que el Crucificado no busc directamente. Y el dolor si- ria forzada. Eso no lo hubiese dicho nunca el Sal-
gue siendo dolor. El que sufre no es solamente por eso vador, - l dice solamente: Yo me rindo, pero in-
un predilecto de Dios. Por otro lado la fe cristiana invi- cluye una protesta callada.
ta tambin, frente al dolor, a superar la interrogacin:
Qu he hecho yo de malo? Por qu me castiga Dios? La resignacin, como respuesta religiosa al sufri-
En su poema Grito del pjaro solitario en la noche so- miento inevitable, no se puede aplicar, no se puede
litaria el cura Martn Descalzo109 clama a Dios en me- aceptar su aplicacin, al dolor fsico susceptible de ali-
dio de su tormentoso dolor: vio. Vectores polticos y, sobre todo, religiosos promue-
ven intensamente la resignacin con el nico y descara-
[] do objetivo de sometimiento114 . Las religiones- -sobre
ahora que mi existencia es un soy y un no soy, todo el cristianismo- han postulado como causa del do-
con la palabra maana sabindome a cenizas en los lor un estado ontolgicamente real al que llamaron
labios, culpa. El Estado y la Iglesia prefieren ciudadanos un
cmo volver a hablar de la noche haciendo juegos tanto desconcertados, siempre algo culpables, de la ra-
florales? za de los acusados, como deca Jean Cocteau, ya que
cmo regresar a T sin la boca aulladora? ese gento es ms fcil de pastorear por demcratas y

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56. DOLOR Y SUFRIMIENTO

dictadores. El hombre comn ha de ser siempre culpa- hizo que ganara la batalla en toda la lnea y no solamen-
ble de algo, ante Dios o ante el Estado, vagamente. El te en las intervenciones de obstetricia120.
hombre sin culpabilidades resulta peligroso115 . As de- Estos son los inconvenientes de las lecturas parcia-
ca E. Jnger116 que en una situacin dominada por legu- les o interesadas de la Biblia, ya que en otro lugar del
leyos los nicos sufrimientos que llegan a los odos son los de mismo libro se puede leer: Y Dios sumi a Adn en un
los acusadores, pero no los de los indefensos y silenciosos. profundo sueo y l se durmi; y l le sac una de sus costi-
As lo escribe ngela Figuera Aymerich117 en su dram- llas, en lo que se podra considerar como la primera
tico poema El Cielo de Belleza cruel (1958): anestesia general121.
El hombre sensato y amante de la humanidad sabe
[...] que no puede ser masoquista, encontrando un gozo en-
No se llega hasta el cielo desde tantas prisiones, fermizo en el dolor. Sabe tambin que no puede ser co-
desde tantos cuarteles con sargentos y piojos, mo esos devotos que Tietza calificaba de tenebrosos,
desde tantas escuelas con los bancos helados, murmuradores, pusilnimes que, encorvados, se arrastran
desde tantos lugares con letreros que dicen: hacia la cruz y envejecidos y fros han perdido la gallarda
se prohbe la entrada. de la maana. Sabe que la enfermedad, como cualquier
otro sufrimiento, es en s misma un mal. Una limitacin
No puede verse el cielo desde el fondo del cncer, que no puede por menos que suscitar en su corazn,
desde el fondo ms hondo del infierno ms negro, vido de felicidad y de bien, ms que repugnancia y
desde el fondo de todos los que estn en el fondo, aversin. Pretender desfigurar con juegos ideolgicos
los que son tierra sucia que pisis sin mirarla esta realidad es una traicin a la humanidad. No se pue-
cuando vais extasiados por las lricas nubes. den adornar con rosas las cadenas (K. Marx) para que
escondan las esclavitudes que provocan. El dolor es do-
La idea del sufrimiento como castigo por nuestros lor. Y duele. No sentirlo es insensibilidad122.
pecados debiera ser sencillamente abandonada. Nues- Po XII123, dirigindose a un grupo internacional
tros pecados son slo los errores necesarios de cual- de mdicos reunidos en el Vaticano en 1957 y ante la
quier aprendizaje y el sufrimiento que conllevan, el pre- pregunta Existe la obligacin moral de rechazar anal-
cio de la sabidura, una de las formas como la existencia gsicos, con el fin de aceptar el dolor fsico en nombre
nos desvela sus secretos118. de la fe?, el Papa respondi que la anestesia est en
concordancia con el deseo del Creador de que el sufri-
miento sea controlado por el hombre. Es imperativo 491
PARIRS HIJOS CON DOLOR explicar muy bien este asunto al enfermo y ser muy
til la colaboracin de un sacerdote sensato.
En los albores de la aplicacin de la anestesia gene- De hecho, en la actualidad, las lneas directrices de
ral, tambin se produjeron situaciones conflictivas, de la Iglesia en su actitud ante el sufrimiento ha tomado
ndole religioso, sobre todo con su aplicacin en los una postura bastante ms sensata. As, M. Carreras re-
partos sin dolor. En febrero de 1848, el Dr. J. Snow comienda cultivar una actitud sana ante el sufrimien-
aplic por primer vez el cloroformo a una parturienta to, y establece las siguientes recomendaciones124 :
en la Maternidad de Edimburgo. Este primer parto con
cloroformo suscit una enorme y prolongada contro- No buscar arbitrariamente el sufrimiento.
versia. No slo entre los cientficos (como siempre que Eliminar el sufrimiento innecesario.
se intenta introducir en la prctica algo nuevo), sino Quitar el sufrimiento de los dems.
tambin en los pastores de la Iglesia presbiteriana. Lue- Asumir el sufrimiento inevitable en comunin con
go la controversia adopt no solamente caracteres cien- el crucificado.
tficos, sino teolgicos. Se amenazaba con el infierno a
las mujeres que pariesen sin dolor y con cloroformo. Porque, efectivamente, el dolor y el sufrimiento son
Los enemigos de este parto indoloro recordaban el cle- muchas veces inevitables. Son consustanciales con la
bre versculo del Gnesis119: existencia humana. El dolor125 en opinin de C. Can-
t, posee un poder reformador; nos hace ms buenos,
Dijo asimismo a la mujer: Mucho te har sufrir ms compasivos, nos centra en nosotros mismos, nos
en tu preez, parirs hijos con dolor, tendrs an- persuade de que la vida no es una distraccin sino un de-
sia de tu marido, y l te dominar. ber. Quizs por eso el escritor Cesare Pavese llam a su
diario El oficio de vivir. O el oficio de ser hombres,
La solucin del problema vino inesperadamente a como llama a la vida el libro bblico del Eclesiasts.
travs de la persona a quien nadie poda discutir, ya que Los hombres causamos buena parte del sufrimien-
era cabeza de la Iglesia oficial de Inglaterra: la reina Vic- to de la tierra. Pero hay otro sufrimiento que es inhe-
toria. Efectivamente, el 7 de abril de 1853 naca el prn- rente a la limitacin humana y, por tanto, inevitable.
cipe Leopoldo en un parto bajo anestesia con clorofor- No es Dios el responsable del sufrimiento, sino la
mo, aplicada tambin por el Dr. Snow. De hecho, el que libertad del hombre. Cuando Dios hace libre al hombre,
la reina Victoria se sometiera a la anestesia en su parto introduce la incertidumbre en el mundo. Ya nada es

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MDULO VI: TRATAMIENTO DEL DOLOR

previsible ni planeable. El hombre libre es la improvisa- tambin lloran, que no pueden hacer nada por l. El ni-
cin de la historia. A partir de entonces, todo puede ser. o se da cuenta de que est solo con su dolor. Entonces
Pero, si todo puede ser, todo es posible. En bien y en el dolor se convierte en desgracia.
mal, en herosmo y en cobarda, en sublimidad y en ba- El dolor, el sufrimiento y la muerte son realidades
jeza. Han sido posibles Francisco de Ass y Hitler, Juan inevitables. Son el lado sombro de la vida. El dolor es-
Evangelista y Stalin, Ignacio de Loyola y Pinochet, los t extendido en la tierra en proporcin infinitamente
Macabeos y la CIA, Jeremas y Somoza, Teresa de Cal- ms vasta que la alegra. En este sentido la historia de
cuta y Milosevic, Ghandi y Pap Doc. Son posibles el un ser humano se comprende mejor a travs de sus
amor, la bondad, el herosmo, la generosidad, los matri- duelos que de sus jbilos, de sus dolores que de sus
monios felices, la compasin, la justicia, el derecho, la placeres, de sus fracasos que de sus xitos. Quien crea
verdad. Tambin son posibles la tortura, las brigadas de que no ha sufrido, solamente tiene que tener un poco
la muerte, la mentira, la crueldad, la Inquisicin, Aus- de paciencia. As deca Sneca129:
chwitz, Hirosima, el archipilago Gulag.
Te enteraste ahora por vez primera que se cier-
ne sobre ti la amenaza de la muerte, del destierro,
CUANDO EL SUFRIMIENTO ES del dolor? Has nacido para estos trances. Cuanto
INEVITABLE puede suceder pensemos que ha de suceder.

Los que no han sufrido nada saben; El sufrimiento, pues, no es un accidente, es la con-
desconocen los bienes y los males; secuencia de nuestra imperfeccin, de nuestro ser crea-
ignoran a los hombres;
se ignoran a s mismos. do y humano. Es inevitablemente humano y humana-
mente inevitable, porque no somos dioses. Somos seres
Fnelon126 creados, una combinacin de materia y de espritu,
cualquiera que sea la interpretacin que cada quien le
Para pulir el diamante hay que frotar; d. Como acontecimiento humano, entonces, no hay
para perfeccionar el hombre hay que padecer.
manera de poderlo evitar, slo hay diferentes modos de
Proverbio chino127 enfrentarlo y de darle sentido. Segn seal Flannery
OConnor130 El mal no es simplemente un problema a re-
Que el sufrimiento es inevitable e inherente a la solver sino un misterio que hay que sobrellevar. Karli131,
492 condicin humana, es una triste evidencia. El primer enfrentando absurdo y misterio dice: Hoy los cientfi-
momento de sufrimiento lo describe de forma bellsima cos tomaron conciencia de que tienen pocas probabili-
el Dr. Carlos Cobo Medina128 y habla de la Primera lgri- dades de explicar totalmente el hombre, el mundo y la
ma en silencio. Normalmente dice, los nios pequeos relacin del hombre con el mundo. Tenemos entonces
lloran escandalosamente como si su dolor o frustraccin que elegir entre lo absurdo y el misterio. El creyente
fueran nicos en el mundo. Pero hay un instante en que acepta el misterio; el no creyente tiene que refugiarse en
empiezan a llorar sin hacer ruido y ha descrito ese ins- el absurdo y arreglarse con eso, porque la razn ya no le
tante pursimo, entraado de la primera lgrima en si- aporta todas las respuestas. Yo prefiero ir del lado del
lencio: esa que, en el nio, tras un breve momento col- misterio, porque veo en ello ms esperanza y ms amor
gando de la pequea copa diamantina de sus ojos, rueda, que del lado de lo absurdo. El absurdo no puede gene-
por fin, sigilosamente por la mejilla encendida. Y en el rar esperanza; el misterio, s.
estadio siguiente, es un brillo hmedo que le ilumina Cuenta una antigua leyenda china que una mujer,
unos segundos la mirada, se adensa inmediatamente des- vctima de un gran sufrimiento por la muerte de un hi-
pus en el borde de los prpados, destilando all su pena, jo, se present ante un sabio anciano para preguntarle
disipndose, sublimndose en s misma. Apenas dura de qu modo se poda devolver la vida a su hijo. El sa-
unos segundos y casi siempre transcurre inadvertida- bio, tras valorar la situacin le dijo: Treme una semilla
mente. Todos pasamos por esa primera vez, pero nadie se de mostaza de una casa donde nunca haya habido sufri-
acuerda. Las cmaras ms precisas de vdeo no pueden miento; con ella eliminar el sufrimiento de tu vida. La
an recoger esa imagen, su sola presencia entorpecera e mujer se puso en camino y descubri pronto que en to-
incluso impedira su desarrollo. das las casas se haban sufrido dramas. Ante el espect-
Esa lgrima en silencio significa que, desde enton- culo de los sufrimientos de los dems, la mujer se pre-
ces, el pequeo humano sabe que nadie, ni siquiera los gunt: Quien podr ayudar y entender a esta gente des-
seres que ms le quieren, pueden evitar que sufra, ms afortunada mejor que yo que he sido probada de este mo-
an: no pueden llegar a sentir su dolor como propio. do?. Y se qued entre ellos para animarlos. Se compro-
Acceder al descubrimiento de la soledad del dolor es meti en ayudar a los dems en sus sufrimientos de tal
tan doloroso como el dolor mismo y lo aumenta. En la manera que se olvid de seguir buscando la semilla m-
terrible mirada suplicante que el nio enfermito dirige a gica. Y de este modo se olvid tambin de su dolor,
su madre o a su padre, no est slo la expresin del me- que pas a un segundo plano132.
ro dolor fsico sino la tremenda soledad, la inmensa Al pensar en el sufrimiento, lo primero que se
perplejidad contina Cobo Medina de ver que ellos comprueba es el carcter fugaz de la felicidad. Todo

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56. DOLOR Y SUFRIMIENTO

momento dichoso lleva consigo la certeza de su corta Un dolor que no est concentrado de esta forma en
duracin. Vendrn tiempos difciles. Apreciamos la feli- torno a un ncleo irreductible es simple romanticismo,
cidad cuando la perdemos. De ah el drama de los que mera literatura140.
viven de recuerdos o languidecen con sus recuerdos. La Recientemente, ha dicho Juan Pablo II en Salvifici
felicidad parece rara y excepcional. En cambio, los dis- Doloris que: Puede ser que la Medicina, en cuanto cien-
gustos abundan. En este sentido, deca Teilhard de cia y a la vez arte de curar, descubra en el vasto terreno
Chardin133: Dentro del vasto proceso de preparacin en el del sufrimiento del hombre el sector ms conocido, el
que surge la vida, advertimos que todo xito se paga necesa- identificado con mayor precisin y relativamente ms
riamente con un amplio porcentaje de fracasos. No cabe compensado por los mtodos del reaccionar (es decir,
progreso en el ser sin algn misterioso tributo de lagrimas, de la teraputica). Sin embargo, ste es slo un sector. El
de sangre y de pecado. O las palabras de E. Jnger134 terreno del sufrimiento humano es mucho ms vasto,
cuando deca que el Dolor y la Muerte estn al acecho de- mucho ms variado y pluridimensional. El hombre sufre
trs de cada salida marcada con los smbolos de la felicidad. de modos diversos, no siempre considerados por la Me-
Afortunado quien penetre bien equipado en esos espacios. dicina, ni siquiera en sus ms avanzadas ramificaciones.
El sufrimiento es un mal inevitable que siempre est El sufrimiento es algo todava ms amplio que la enfer-
presente y que plantea la cuestin del sentido. medad, ms complejo y a la vez an ms profundamen-
De esta forma, un hombre perfectamente feliz pue- te enraizado en la humanidad misma. Una cierta idea de
de al mismo tiempo gozar plenamente de la felicidad y este problema nos viene de la distincin entre sufrimien-
llevar su cruz, si tiene realmente, concretamente y en to- to fsico y sufrimiento moral. Esta distincin toma como
do momento, conocimiento de la posibilidad de la des- fundamento la doble dimensin del ser humano, e indi-
dicha135 . La verdadera fe cristiana es la fe, no en una vi- ca el elemento corporal y espiritual como el inmediato o
da futura, sino en la vida eterna, y si es eterna basta un directo sujeto del sufrimiento. Aunque se pueden usar
instante de reflexin para comprender que ha comenza- como sinnimos, hasta un cierto punto, las palabras su-
do. O la vivimos ahora o no la viviremos nunca136. frimiento y dolor, el sufrimiento fsico se da cuando de
La vida de todo hombre viene a ser un suspiro in- cualquier manera duele el cuerpo, mientras que el su-
termedio entre dos lgrimas: la del nacimiento y la de la frimiento moral es dolor del alma. Recamier141 defina
muerte. Claro que ese intervalo del suspiro interme- el sufrimiento como las heridas del alma que sangran
dio no es para todos los hombres lo mismo. A unos pa- en silencio, padecidas por el Yo cuando es confrontado a
rece que la vida les presenta un rostro jovial. A otros, en tareas imposibles y privado de todo refuerzo narcisista.
cambio, un rostro cargado de amargura. Para unos casi Amenazado el sujeto de perecer, su nico objetivo ser 493
siempre brillan las estrellas. En cambio, para otros la el de sobrevivir. Se trata, en efecto, del dolor de tipo es-
noche es cerrada y el da tormentoso137. piritual, y no slo de la dimensin psquica del dolor
El dolor tiene un sentido fsico y el sufrimiento un que acompaa tanto al sufrimiento moral como al fsi-
sentido metafsico. El dolor se suprime con analgsicos, co142. La extensin y la multiformidad del sufrimiento
el sufrimiento no. El primero nos invita a reflexionar so- moral no son ciertamente menores que las del fsico, pe-
bre el cuerpo; el segundo suscita preguntas ms profun- ro a la vez aquel aparece como menos identificado y me-
das y existenciales; slo el sufrimiento nos abre las puer- nos alcanzable por la teraputica. O como deca G.
tas del conocimiento profundo de la vida138. El dolor del Giusti143: Los sufrimientos del alma nos elevan; los del
cuerpo y el dolor del espritu, no obstante, parecen estar cuerpo nos abaten.
de alguna manera relacionados. La desdicha es insepara- Unamuno144 se expresaba as: Aunque lo creamos
ble del sufrimiento fsico y, sin embargo completamente por autoridad, no sabemos tener corazn, estmago o
distinta. Incluso en la ausencia o la muerte de un ser pulmones hasta que no nos duelen, oprimen o angus-
amado, la parte irreductible del pesar es algo semejante tian. Es el dolor fsico, o siquiera la molestia, lo que
a un dolor fsico, una dificultad para respirar, un nudo nos revela la existencia de nuestras propias entraas. Y
que aprieta el corazn, una necesidad insatisfecha, un as ocurre con el dolor espiritual, con la angustia, pues
hambre, o el desorden casi biolgico originado por la li- no nos damos cuenta de tener alma hasta que sta nos
beracin brutal de una energa hasta entonces orientada duele...
por un apego y que deja de estar encauzada. Hablando La misin de los profesionales de la salud es, preci-
de su propia muerte escribe Jos Bergamn139: samente, el alivio del dolor y el sufrimiento y posponer
el momento de la muerte (curar enfermedades) siempre
Siento que paso a paso se adelanta que sea posible. El alivio del dolor es casi siempre posi-
Al doloroso paso de mi vida ble. El alivio del sufrimiento, no tanto. En algunos ca-
El ansia de morir que siento asida sos, entonces, los profesionales debemos recordar que
Como un nudo de llanto a la garganta. nosotros no estamos ah para que el enfermo no sufra,
Fue soledad, fue dao y pena, tanta sino porque sufre.En aquellos casos en los que no sea
Pasin que en sangre, en sombra detenida, posible evitar el dolor o el sufrimiento, al hombre le co-
Me hizo sentir la muerte como herida rresponde darle un sentido. Segn sea nuestra actitud
Por el vivo dolor que la quebranta. ante estas situaciones, dolor y sufrimiento pueden lle-
[] gar a ser un camino de perfeccionamiento y crecimien-

AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO II


MDULO VI: TRATAMIENTO DEL DOLOR

to interior. Es verdad que los grandes cambios en nues-


tras vidas se producen despus de algn tipo de crisis
ms o menos dolorosas. Deca Alfred de Musset145, po-
eta francs del siglo diecinueve que El hombre es un
aprendiz, el dolor es su maestro. El coro de la Orestia-
da146 proclama que el dolor es acerba ddiva de los dio-
ses, por la cual el mortal adquiere, incluso contra su vo-
luntad, experiencia y sabidura:

l que abri a los mortales


la senda del saber;
l, que en ley convirtiera
por el dolor a la sabidura.

Escribe Lavelle147 que cada cual, sin duda, slo Figura 6: Cesare Pavese.
piensa en rechazar el dolor en el momento en que ste
asalta; pero cuando se recuerda la vida pasada, entonces
se advierte que son los dolores sufridos aquellos que
ejercieron la mayor accin sobre cada cual; ellos lo han muerte, injusticia, fracaso, traicin, crcel, remordi-
marcado, le han dado a su vida la seriedad y la profun- miento, accidente, desastre natural, hijos anormales y
didad; de ellos tambin ha aprendido acerca del mundo as sin trmino. Unos podran soportar la amputacin
donde est llamado a vivir; y obtenido tambin las en- de un miembro, pero no la quiebra econmica; otros
seanzas esenciales sobre el significado de su destino. aguantaran la prdida de sus bienes materiales, pero no
Por el contrario, Cesare Pavese (figura 6)148 pareca el desprestigio; otros preferiran la muerte de un ser
ms escptico a la hora de ver el lado bueno del sufri- querido a la crcel; otros son fuertes ante el dolor fsico,
miento: Es cierto -dice- que, sufriendo, se pueden apren- pero no ante la humillacin. Unos escogeran el hambre
der muchas cosas. Lo malo es que, al haber sufrido, hemos sobre la indignidad; otros, los bienes materiales sobre la
perdido la fuerza para servirnos de ello. Y saber simplemen- dignidad; unos prefieren la muerte a la esclavitud; otros
te es menos que nada. deciden vivir aunque sean esclavos; unos optan por su
494 conciencia y otros por su bienestar; unos eligen el dao
propio antes que el dao ajeno; hay quienes dan la vida
ACTITUDES ANTE EL SUFRIMIENTO por salvar a otros y hay quienes matan por salvarse.
E. Maza habla de las siguientes actitudes ante el
Quien no lleva escondido sufrimiento15:
un rayo de dolor dentro del pecho?
La amargura. Los que se amargan se vuelven ma-
Espronceda lignos, odian, hieren, tienen rabia, se desesperan.
Surge la desconfianza. Ya no confan, ya no espe-
El hombre tiene que enfrentarse con el sufrimien- ran, ya no creen, ya no aman. En el fondo les que-
to. No todos lo hacen igual. Unos se envenenan, otros da el vaco.
se empequeecen, otros se engrandecen. Una segunda actitud es la de aquellos que se desha-
No es que haya sufrimientos que destruyen y sufri- cen ante el sufrimiento. Pierden la voluntad de vi-
mientos que elevan, unos que degradan y otros que dan vir, la fuerza, la capacidad de actuar. Se invalidan,
vida. Cualquier sufrimiento puede dar resultados dis- se aplanan, se vuelven indiferentes. Les invade el
pares. son los hombres quienes se destruyen o se edifi- cansancio de vivir. Ya no les importa si vienen nue-
can con el sufrimiento. No depende del sufrimiento, vos golpes, los esperan, cuentan con ellos. Ya no se
depende de los hombres. Hay gentes que se derrumban alteran ni se interesan por nada. De todos modos,
con las penas cotidianas. Hay otros a los que no quiebra lo que venga ha de venir.
ni la tortura. Unos son dbiles, otros son fuertes. No hay odio ni amargura. Eso implicara que
Nadie es inmune a la tragedia. Escribe el buen cu- les queda fuerza, resistencia. Pero ya no tienen
ra Martn Descalzo149 que el hombre, en una encrucijada oposicin ni asombro, slo el miedo instintivo al
de su vida, se encuentra con el dolor (y ya no el soado o te- nuevo golpe y a su vida que se deshace. Se prote-
mido, sino el sangrante) y con todas las desgarradoras pre- gen en la inactividad y soportan su martirio como
guntas que plantea. La voz se vuelve grito, y sobre todo si el sufrimiento tuviera la virtud de alargarse por
cuando se descubre que el problema no es el del propio dolor, s mismo. Ni reaccionan por dentro ni reflexionan
sino el del mundo entero que ya no tiene ms respuesta que sobre el dolor. Ni se vuelven mejores ni se vuelven
la de hundirse en el Huerto de los Olivos. peores, ni ms grandes ni ms pequeos. Simple-
El dolor es inesperado y no perdona. Se reviste de mente se adormecen. Se les amortigua la luz. Mue-
mil formas: enfermedad, amputacin, ceguera, vejez, ren antes de morir.

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56. DOLOR Y SUFRIMIENTO

La apata, por supuesto, no siempre es total. El sufrimiento nos hace la ltima pregunta sobre
Tiene grados, segn la persona. El sufrimiento no nosotros mismos. La respuesta es nuestra propia sen-
siempre tritura del todo. A veces slo marchita. tencia, como hombres y como sociedad.
Dondequiera que hay dolor, hay gente que se quie- Las palabras del sufrimiento son siempre las ltimas.
bra y que se pasiviza.
Otra forma de habrselas con el sufrimiento es huir DOLOR, SUFRIMIENTO Y SENTIDO
de l, esconderlo donde no se vea, rodearse de mu-
rallas internas para que no hiera, caer en algn ti- Y no dejamos de preguntarnos,
po de psicopatologa que proteja la huida, que evi- una y otra vez,
te enfrentarse y luchar. El miedo a sufrir y la fuga. hasta que un puado de tierra
Una cuarta manera de responder al sufrimiento es nos calla la boca
la pequeez. No es raro encontrar este efecto del Pero es eso una respuesta?
dolor en el hombre. Se empequeece y empieza a
dar vueltas sobre s mismo. Vive para su pena y se Heinrich Heine
la impone a los dems. Lleva su corazn en una
bandeja para llorar sobre l y despertar compasin Hay algunos criterios grandes e inmutables en los
y lstima. Se vuelve quisquilloso y mezquino. Exi- cuales se hace patente el significado del ser humano. El
ge ser el centro y pide ser mimado. Ya no empren- dolor es uno de ellos; l es el examen ms duro en esa
de, ya no arriesga, por miedo de perder y de su- cadena de exmenes que solemos llamar vida151 . El su-
frir. Gira sobre su pequeez y no tolera que los de- frimiento est ah, para todos los hombres, como uno
ms sean grandes. Condena el amor porque ya no de los misterios de la vida humana, doloroso y omni-
lo tiene. Le molesta la alegra porque ya la perdi. presente. Es una de las grandes preguntas sobre la vida,
Mide sus sufrimientos con los ajenos para probar sobre el hombre y sobre Dios, a la que hay que darle
que sufre ms. una respuesta y un sentido. As escribe A. Gala152: lo
Pero se da tambin la actitud opuesta a todas estas de que ms desasosiega al ser humano: no el sufrimiento, no el
los que crecen con el sufrimiento y aumentan su fuerza dolor, no la vejez, no la muerte, sino su incomprensin.
interior. sufren como los dems, y se rebelan ante el Hay un tremendo texto de Nietzsche153 que reve-
dolor, pero finalmente no queda en ellos nada amar- la el pensamiento pesimista que domina gran parte de
go, nada odioso, nada mezquino. Todo se reabsorbe la filosofa contempornea sobre el dolor y que ha enca-
en un nuevo impulso de vida. su dolor engendr vi- llado al hombre de hoy en un miedo a los padecimien- 495
da. Se enfrentan, se recuperan, maduran. Cuando se tos que ha hecho de l otro de los tabes y de los inte-
reacciona as ante el sufrimiento, se adquiere hondu- rrogantes ms angustiosos de nuestro tiempo. El hom-
ra, vigor, afn de vivir y de comprender. Se le abre bre era, principalmente- afirma en su Genealoga de la
una nueva visin de la vida, ms honda, ms com- moral- un animal enfermizo; pero, no era su problema
prensiva, ms humilde y ms autntica. Adquiere un el sufrimiento en s mismo, sino ms bien el hecho de
contacto ms estrecho y ms luminoso con el miste- que el grito de la pregunta qu sentido tiene el sufrir?
rio de la vida y con el sufrimiento de los dems y en- quedase sin respuesta Lo absurdo del sufrimiento, ha
grandece las vidas que toca. sido la maldicin que hasta hoy se ha extendido sobre
toda la humanidad.
El dolor se vuelve fuente de humanidad, de equili- Deca Viktor Frankl154 : El Hombre no se destruye
brio y de sabidura. El dolor es una puerta hacia algo por sufrir, sino por sufrir sin ningn sentido. Tambin S.
ms grande y ms bello, un reto que impulsa a la supe- Weil155 apelaba al sentido cuando escriba: Si el meca-
racin. nismo no fuera ciego, no habra desdicha. La desdicha es an-
As, por la va prctica, se resuelve el enigma del te todo annima, priva a quien atrapa de su personalidad y
sufrimiento. Ya no se pregunta por qu. Simplemente se los convierte en cosas. Es indiferente y el fro de su indife-
lucha, se remedia y se eleva. rencia es un fro metlico que hiela hasta las profundidades
Es la virtud del sufrimiento: arranca la mscara. del alma a todos a quienes toca ... ... Quienes son persegui-
Ante el dolor, cada hombre se revela como realmente dos por su fe y lo saben, sea lo que fuere lo que tengan que
es. El dolor lo desnuda y descubre sus profundidades. sufrir, no son desdichados. Slo caen en la desdicha si el su-
Permite penetrar en lo ntimo de las personas. Hace frimiento o el miedo invaden su alma hasta el punto de ha-
surgir nuevas posibilidades. All, cada uno da su medi- cerles olvidar la causa de su persecucin. Los mrtires arro-
da y demuestra su calidad. El sufrimiento no permite jados a las fieras que entraban cantando en la arena no
esconder lo que uno es por dentro, los valores que vive, eran desdichados. Cristo s lo era. l no muri como un
la clase de hombre que es. Por eso el sufrimiento es juez mrtir. Muri como un criminal de derecho comn, mezcla-
de los hombres. su juicio es inevitable, porque es parte do con los ladrones, slo que un poco ms ridculo. Pues la
de la vida humana y revela lo que cada quien es, lo que desdicha es ridcula.
ha hecho de s mismo, lo que ha hecho de los dems. El Consideremos lo siguiente: se ha comprobado que
sufrimiento despoja al hombre de lo que tiene y lo re- los dos tipos de dolor ms intensos son el dolor del par-
pliega sobre lo que es. to y los provocados por la evacuacin de un clculo re-

AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO II


MDULO VI: TRATAMIENTO DEL DOLOR

nal. Desde un punto de vista exclusivamente fsico am- []


bos casos son, en intensidad, igualmente dolorosos y El dolor, T lo sabes, no es dolor hasta que no es multi-
casi no existe nada peor. Pero desde el aspecto pura- plicado por el tiempo.
mente humano los dos son muy diferentes. El dolor Lo que pasa, pasa;
provocado por la evacuacin de un clculo renal es sim- y hasta la corona de espinas dur slo seis horas.
plemente intil, el resultado del mal funcionamiento de Pero en m tu cuchillo lleva aos y aos penetrando.
nuestro organismo, mientras el dolor del parto cumple No te quedan heridas que, al menos, duerman duran-
una funcin creativa. Es un dolor al que podemos en- te la noche?
contrarle un significado, un dolor que da vida, que nos Mrame caminando sobre un campo de minas,
conduce a algo. Es por eso que quien sufre un clico re- ah, pobre pjaro, que pesas ms que vuelas.
nal sin excepcin exija que se le suprima inmediata- No podras llegar, muerte, antes de que termine de
mente y pueda decir: Dara cualquier cosa por no vol- volverme estril?
ver a sentir ese dolor y sin embargo, una mujer que ha []
parido un nio, al igual que un corredor o un alpinista
que se ha esforzado por llegar a su meta, puede trascen- Desgraciadamente, en el dolor del cncer avanza-
der su dolor y considerar la repeticin de la experien- do no siempre se cumple el criterio de Cicern Si gra-
cia156. No son raras las mujeres que se niegan a ser vis brevis, si longus levis (si el dolor es violento, es corto;
anestesiadas en el momento del nacimiento de sus hi- si es largo es leve).
jos. Cesare Pavese anot en sus diarios que aceptar el Cada uno de nosotros da un significado diferente a
dolor significa conocer una alquimia para transmutar el situaciones que producen dolor, y ese significado afecta
fango en oro, la maldicin en privilegio157. En el extre- mucho al grado y la cualidad del dolor percibido. Por
mo opuesto, encontraramos el dolor absolutamente eso deca Tiberi que quien consiga bautizar su dolor,
sinsentido y humillante, como el dolor de la tortura dndole un significado, de alguna manera pone en mo-
gratuita (por ejemplo, en los campos de concentracin). vimiento mecanismos psicolgico-emotivos y cogniti-
En este sentido, Wittgenstein158 alude a un grupo de vos que terminan por amansarlo: el valor analgsico de
personas encerradas en una habitacin y sometidas a los grandes ideales161.
tortura mediante electrodos. El dolor provocado por Aunque quizs nunca comprendamos la causa de
presin, calor o corriente elctrica no es tanto un dolor nuestro sufrimiento ni seamos capaces de controlar las
viviente cuanto un dolor artificial, un dolor de laborato- fuerzas que lo causan, todava nos queda mucho por
496 rio, desvinculado de su escenario simblico y comuni- decir sobre cmo nos afecta el sufrir y en que clase de
cativo ordinario, lo que le hace ms absurdo. personas nos convierte. El dolor transforma a alguna
Algo similar comprob Beecher159 . Tratndose gente en amargada y envidiosa; a otra, en sensible y
de heridas quirrgicas muy parecidas, los heridos de compasiva. Es el resultado -y no la causa- del dolor el
guerra pedan menos analgsicos que los que pedan que hace significativas a ciertas experiencias dolorosas y
un grupo de civiles. Slo uno de cada tres militares, vacas y destructivas a otras162.
contra cuatro civiles sobre cinco, peda morfina. Los La descripcin que hace Martn Descalzo163 de su
soldados no se encontraban en estado de shock y eran forma de trascender su propio dolor, por intenso que s-
perfectamente capaces de percibir el dolor, pues se te sea, me parece una leccin sencillamente admirable:
quejaban si se les pona una inyeccin endovenosa. La
explicacin debe tener en cuenta, segn Beecher, el Nunca podrs, dolor, acorralarme.
contexto del dolor y de su interpretacin. El dolor es- Podrs alzar mis ojos hacia el llanto,
t determinado en gran medida por otros factores, y secar mi lengua, amordazar mi canto,
en este caso se da gran importancia al significado de la sajar mi corazn y desguazarme.
herida. En los soldados, la respuesta al dao era el ali-
vio, la gratitud por haber salido vivos del campo de Podrs entre tus rejas encerrarme,
batalla, y hasta sentan euforia. En los civiles, la inter- destruir los castillos que levanto,
vencin quirrgica era un acontecimiento deprimente, ungir todas mis horas con tu espanto.
desastroso. Para los soldados la herida era algo pareci- Pero nunca podrs acobardarme.
do a una medalla al valor, la posibilidad de marcharse
del campo de batalla y un salvoconducto de vida; para Puedo amar en el potro de tortura.
los civiles, el mismo tipo de herida poda ser el co- Puedo reir cosido por tus lanzas.
mienzo de una serie de complicaciones no slo fsicas, Puedo ver en la oscura noche oscura.
sino laborales y familiares. Llego, dolor, a donde t no alcanzas.
La funcin que desempea la valoracin personal Yo decido mi sangre y su espesura.
del dolor tiene incontables ejemplos en la situacin de Yo soy el dueo de mis esperanzas.
enfermedad. El dolor puede banalizarse cuando se co-
nocen sus causas y se sabe que, pasado algn tiempo, Deca Sneca: No importa qu, sino cmo sufrir,
desaparecer. ste es el sentido del poema de Martn dando una importancia decisiva a la forma de enfren-
Descalzo160: tarnos al sufrimiento como algo definitiva y exclusiva-

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56. DOLOR Y SUFRIMIENTO

Miedo
mente humano y que traduce, como seguiremos anali- Tristeza
zando, la dimensin espiritual del hombre. Rabia
Sufrir, envejecer, morir son las dimensiones de la Depresin
humanidad exploradas para la rehumanizacin de la Aburrimiento
medicina, la transformacin de sta en clave humansti- Introversin
Aislamiento
ca como consigna de la hora. Estos tres verbos conjugan Abandono social
los mayores interrogantes humanos, aquellos que ponen
todo en cuestin, y por tanto son tambin las musas que Lo cual quiere decir, que un enfermo que se encuentre
rescatan el arte de curar de su sinecuria antropolgica y en alguna de estas circunstancias, va a experimentar ms do-
metafsica, de su sistemtico olvido del hombre de car- lor. Hay algunos pacientes que tienen muchos de estos proble-
mas juntos y cuyo dolor es extraordinariamente difcil de con-
ne y hueso en la era cientfico-tecnolgica164. trolar an despus de suministrar dosis increblemente altas
de morfina y a veces, a pesar de realizar destruccin nerviosa
qumica o quirrgica.
La inmensa mayora de las veces que omos decir que a
determinado enfermo no se le quitaba el dolor aunque le die-
sen analgsicos potentes y a dosis muy altas, se trata sin duda
RESUMEN
de una falsa resistencia a dichos analgsicos y que el problema
est en otro tipo de necesidades del paciente no suficiente-
mente reconocidas o cubiertas.
El umbral del dolor El dolor tiene asimismo dimensiones sociales. Es el do-
lor del aislamiento, de tener que depender de los dems, de te-
Es imprescindible saber que el tratamiento analgsico, ner que redefinir las propias relaciones, de la prdida del pro-
forma parte de un control multimodal del dolor (la morfina pio papel laboral y social. La falta de voluntad o la incapaci-
enviada por correo, no es tan efectiva). Mal camino lleva el m- dad de los dems para hacer compaa a los moribundos visi-
dico si piensa que simplemente administrando analgsicos, tndolos, escuchando sus sentimientos y experiencias o dis-
aunque sean potentes, va a conseguir controlar el dolor de sus cutiendo las implicaciones de lo que les est sucediendo, no
enfermos. El tratamiento farmacolgico del dolor, siempre e hace sino agravar su aislamiento.
inexcusablemente debe ir acompaado de medidas de sopor- La dimensin espiritual del dolor no es un asunto balad.
te. El enfermo debe ver en el mdico a un interlocutor fiable Esta dimensin humana se analiza ms adelante junto con el
en quien podr confiar, que le transmitir seguridad y amistad problema del sentido y del sufrimiento. El conjunto de todos
y con quien podr establecer una relacin honesta y sincera. estos factores (psicolgicos, sociales, espirituales, econmi-
Dentro de este contexto relacional, cuando se haya instaurado cos, etc.) es lo que Saunders llama Dolor total. En nuestra ex-
una relacin mdico-enfermo teraputica, se podr esperar el periencia, los desrdenes en estos aspectos constituyen los
mximo efecto analgsico de los frmacos 497
motivos ms frecuentes, con diferencia, de los casos de dolor
El viejo modelo orgnico (enfocado al entendimiento de difcil control, ms que algunos tipos de dolor de por s re-
del dolor agudo) sencillamente es incapaz de dar razn de las beldes por su fisiopatologa.
olas de dolor crnico que atraviesa el mundo moderno.
Se trata, entonces, de reemplazar el viejo modelo orgni-
co unidimensional por un nuevo modelo multidimensional Umbral del Dolor y Cultura
que incluya los aspectos interactuantes fisiolgicos, cogniti-
vos y sociales del dolor. El dolor no es un cdigo simple, est- Aunque el umbral de sensibilidad es semejante para el
tico, universal, de impulsos nerviosos, sino una experiencia conjunto de las sociedades humanas, el umbral del dolor en el
que contina cambiando mientras atraviesa las complicadas cual reacciona el individuo, y la actitud que ste adopta a par-
zonas de interpretacin que llamamos cultura, historia y con- tir de entonces estn esencialmente vinculados con la trama
ciencia individual. social y cultural. Todas las sociedades humanas integran el
Algunos factores aumentan el umbral al dolor, por dolor en su concepcin del mundo, confirindole un sentido,
ejemplo: y hasta un valor.
El dolor nunca es un simple asunto de nervios y de neu-
Sueo rotransmisores, sino que siempre exige un encuentro personal
Reposo y cultural con el significado. El remedio del dolor es ms efi-
Simpata caz cuando se abre a varias estrategias y toma en seria consi-
Comprensin deracin los problemas psicolgicos, interpersonales, sociales
Solidaridad y culturales, abandonando el dualismo reduccionista mente-
Actividades de diversin cuerpo y pasando de las redes neurolgicas a las redes socia-
Reduccin de la ansiedad les. El dolor no es un hecho fisiolgico sino existencial. Ms
Elevacin del estado de nimo all de las estructuras nerviosas, el dolor fsico es el resultante
del conflicto entre un excitante y el individuo entero. No es el
Esto significa que potenciando todos estos factores, cuerpo el que sufre, sino el individuo entero. El enfoque me-
el dolor va a disminuir. A algunos enfermos se les olvida el ramente fisiolgico, desarraigado del hombre, determina una
dolor cuando ven un partido de ftbol, una pelcula interesan- medicina tangencial al enfermo.
te o tienen una visita entretenida. El dolor que nosotros percibimos -la cantidad y la natu-
Otras circunstancias, por el contrario, pueden disminuir raleza de esta experiencia no depende solamente del dao
el umbral del dolor y que habr que intentar evitar como, por corporal, sino que est determinado tambin por las expe-
ejemplo: riencias anteriores y por el modo de recordarlas, por nuestra
capacidad de entender la causa del dolor y de apoderarnos de
Incomodidad sus consecuencias. La misma cultura en la que crecemos tie-
Insomnio ne un papel esencial en el modo como percibimos y respon-
Cansancio demos al dolor.
Ansiedad

AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO II


MDULO VI: TRATAMIENTO DEL DOLOR

Momentos emocionalmente especiales El dolor fsico se presenta como un instrumento extra-


o, un visitante siniestro y poderoso llegado para torturar el
cuerpo, que puede surgir de improviso y atacar cuando menos
La noche se lo espera. Esta nefasta presencia resta calidad de vida.
Por la noche impera la oscuridad, el silencio y la soledad.
Cuando empieza a obscurecer, las visitas empiezan a irse del
hospital, empieza a instaurarse el silencio, las enfermeras saben Cuando el dolor y el sufrimiento son inevitables
que empiezan a sonar los timbres porque los enfermos empie-
zan a tener dolor. Pero tambin saben que muchas veces la si- Que el sufrimiento es inevitable e inherente a la condi-
tuacin se resuelve con un rato de compaa y de soporte, en cin humana, es una triste evidencia.
vez de administrar sistemticamente dosis extra de analgsicos. El dolor, el sufrimiento y la muerte son realidades inevi-
Despus de una noche sin dormir, el enfermo estar can- tables. Son el lado sombro de la vida. El dolor est extendido
sado y el umbral del dolor disminuido. Algunos enfermos tie- en la tierra en proporcin infinitamente ms vasta que la ale-
nen pnico a la noche y su insomnio es muy difcil de tratar, gra. En este sentido la historia de un ser humano se com-
sobre todo en enfermos que padecen disnea y tienen miedo a prende mejor a travs de sus duelos que de sus jbilos, de sus
morir asfixiados mientras duermen. dolores que de sus placeres, de sus fracasos que de sus xitos.
Quien crea que no ha sufrido, solamente tiene que tener un
El alta y el ingreso poco de paciencia.
Curiosamente las dos circunstancias pueden suponer un El sufrimiento, pues, no es un accidente, es la conse-
impacto emocional para el enfermo y aumentar su dolor. cuencia de nuestra imperfeccin, de nuestro ser creado y hu-
Cuando el enfermo est ingresado en el hospital, y en relacin mano. Es inevitablemente humano y humanamente inevita-
directamente proporcional al tiempo que lleve en l, va a ex- ble, porque no somos dioses. Somos seres creados, una com-
perimentar un cierto miedo al darle el alta. Aunque puede es- binacin de materia y de espritu, cualquiera que sea la inter-
tar deseando irse a casa, cuando llega el da de irse (o casi pretacin que cada quien le d. Como acontecimiento huma-
siempre, la vspera), empieza a tener miedo de perder la sen- no, entonces, no hay manera de poderlo evitar, slo hay
sacin de proteccin que el hospital le brinda. diferentes modos de enfrentarlo y de darle sentido.
Un enfermo, por el contrario, que est en su casa, cuando Al pensar en el sufrimiento, lo primero que se comprue-
es preciso hospitalizarle, puede sentir una fuerte angustia al ir- ba es el carcter fugaz de la felicidad. Todo momento dichoso
se de un medio conocido y seguro, como es su casa a otro leja- lleva consigo la certeza de su corta duracin. Vendrn tiempos
no, extrao y con frecuencia hostil, como suele ser el hospital. difciles. Apreciamos la felicidad cuando la perdemos. De ah
el drama de los que viven de recuerdos o languidecen con sus
La soledad recuerdos. La felicidad parece rara y excepcional. En cambio,
Muchos enfermos temen ms a la soledad que a la propia los disgustos abundan.
muerte. Las enfermeras del hospital saben muy bien lo que La vida de todo hombre viene a ser un suspiro interme-
sucede a media tarde, cuando empiezan a irse del hospital las dio entre dos lgrimas: la del nacimiento y la de la muerte.
498 visitas y algunos enfermos se quedan solos. Con mucha fre- Claro que ese intervalo del suspiro intermedio no es para to-
cuencia deben repartir dosis extra de analgsicos, pero sa- dos los hombres lo mismo. A unos parece que la vida les pre-
ben tambin que en muchas ocasiones, si se sientan un ratito senta un rostro jovial. A otros, en cambio, un rostro cargado
a hablar con el enfermo, puede que no necesiten dichas dosis de amargura. Para unos casi siempre brillan las estrellas. En
extra de analgsicos cambio, para otros la noche es cerrada y el da tormentoso.
El dolor tiene un sentido fsico y el sufrimiento un senti-
Permaneced aqu y velad. do metafsico. El dolor se suprime con analgsicos, el sufri-
El mismsimo Jesucristo no quiso estar slo, tuvo miedo miento no. El primero nos invita a reflexionar sobre el cuerpo;
y rog a sus amigos que no le abandonasen en el comienzo de el segundo suscita preguntas ms profundas y existenciales;
su agona. En el captulo dedicado al Voluntariado, se incide slo el sufrimiento nos abre las puertas del conocimiento pro-
en el problema de la soledad de los pacientes, ya que su mi- fundo de la vida.
sin ms importante, es precisamente acompaarles y evitar la La misin de los profesionales de la salud es, precisamen-
soledad. te, el alivio del dolor y el sufrimiento y posponer el momento
de la muerte (curar enfermedades) siempre que sea posible. El
Los fines de semana. alivio del dolor es casi siempre posible. El alivio del sufrimien-
De viernes a domingo tenemos el doble de llamadas de to, no tanto. En algunos casos, entonces, los profesionales de-
urgencia que el resto de los das de la semana juntos. El fin de bemos recordar que nosotros no estamos ah para que el enfer-
semana, de alguna manera, da al enfermo la sensacin de des- mo no sufra, sino porque sufre. En aquellos casos en los que
amparo y desproteccin. Muchas de las llamadas que recibi- no sea posible evitar el dolor o el sufrimiento, al hombre le co-
mos esos das detectamos que son exclusivamente para com- rresponde darle un sentido. Segn sea nuestra actitud ante es-
probar que estamos ah. tas situaciones, dolor y sufrimiento pueden llegar a ser un ca-
mino de perfeccionamiento y crecimiento interior. Es verdad
que los grandes cambios en nuestras vidas se producen des-
La expresin del dolor y el sufrimiento pus de algn tipo de crisis ms o menos dolorosas.

El dolor habla sin palabras: cuenta en los quejidos, ala- Actitudes ante el sufrimiento
ridos o silencios el drama que esa persona est padeciendo in- El hombre tiene que enfrentarse con el sufrimiento. No
tensamente: dice de la soledad, del miedo, de la angustia, del todos lo hacen igual. Unos se envenenan, otros se empeque-
espanto El paciente deviene un grito vivo que inunda el ecen, otros se engrandecen.
ambiente y construye una suerte de muralla sonora alrededor No es que haya sufrimientos que destruyen y sufrimientos
del paciente. Asistimos a la desolacin extrema, a la imposibi- que elevan, unos que degradan y otros que dan vida. Cualquier
lidad del dilogo. La persona est viva pero el dolor la ausen- sufrimiento puede dar resultados dispares. son los hombres
ta, la confina a su dilogo interno con la presencia de ese otro quienes se destruyen o se edifican con el sufrimiento. No de-
que se enraza en el soma. El dolor siderante coarta las rela- pende del sufrimiento, depende de los hombres. Hay gentes
ciones de objeto, fulmina. Los pacientes temen ms al dolor que se derrumban con las penas cotidianas. Hay otros a los que
fsico que a la misma muerte. no quiebra ni la tortura. Unos son dbiles, otros son fuertes.

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56. DOLOR Y SUFRIMIENTO

El dolor es inesperado y no perdona. Se reviste de mil miento como algo definitiva y exclusivamente humano y que
formas: enfermedad, amputacin, ceguera, vejez, muerte, in- traduce, como seguiremos analizando, la dimensin espiritual
justicia, fracaso, traicin, crcel, remordimiento, accidente, del hombre.
desastre natural, hijos anormales y as sin trmino. Unos po-
dran soportar la amputacin de un miembro, pero no la quie-
bra econmica; otros aguantaran la prdida de sus bienes ma- BIBLIOGRAFA
teriales, pero no el desprestigio; otros preferiran la muerte de
un ser querido a la crcel; otros son fuertes ante el dolor fsico, 1. Gmez Sancho M. Medicina Paliativa: la respuesta a una nece-
pero no ante la humillacin. Unos escogeran el hambre sobre sidad. Madrid: Arn, 1998; 260-270
la indignidad; otros, los bienes materiales sobre la dignidad; 2. Saunder C. A death in the family: a professional view. Br Med J
unos prefieren la muerte a la esclavitud; otros deciden vivir 1973; I: 30.
aunque sean esclavos; unos optan por su conciencia y otros
3. Merskey H. Pain terms: a list with definitions and notes on usage.
por su bienestar; unos eligen el dao propio antes que el dao
Recommended by the IASP Subcommittee on Taxonomy. Pain
ajeno; hay quienes dan la vida por salvar a otros y hay quienes
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matan por salvarse.
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El dolor se vuelve fuente de humanidad, de equilibrio y
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de sabidura. El dolor es una puerta hacia algo ms grande y
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ms bello, un reto que impulsa a la superacin.
5. Le Breton D. Antropologa del dolor. Barcelona: Seix Barral,
As, por la va prctica, se resuelve el enigma del sufri-
1999; 187.
miento. Ya no se pregunta por qu. Simplemente se lucha, se
6. Ibid., 63.
remedia y se eleva.
7. Lariche R. La Chirurgie de la douleur. Pars: Masson, 1949; 28.
El sufrimiento nos hace la ltima pregunta sobre nos-
8. Le Breton D. Op. Cit., 56-57.
otros mismos. La respuesta es nuestra propia sentencia, como
9. Morris D. La Cultura del Dolor. Santiago de Chile: Andrs Bello,
hombres y como sociedad.
1991; 309.
Las palabras del sufrimiento son siempre las ltimas.
10. Twycross RG, Lack SA. Therapeutics in Terminal Cancer, 2 ed.
Nueva York: Churchill Livingstone, 1990: 14.
11. Citado por: Verspieren P. Eutanasia? Dallaccanimento terapeutico
Dolor, sufrimiento y sentido
all accompagnamento dei morenti. Miln: Paoline, 1985; 102.
Hay algunos criterios grandes e inmutables en los cuales 12. Tolstoi L. La muerte de Ivan Illich. Madrid: Aguilar, 1956; II:
se hace patente el significado del ser humano. El dolor es uno 1173-1210.
de ellos; l es el examen ms duro en esa cadena de exmenes 13. Le Breton D. Op. Cit., 190-191.
que solemos llamar vida. El sufrimiento est ah, para todos 14. Kleinman A. Il contesto umano del dolore: un approccio antropo-
los hombres, como uno de los misterios de la vida humana, logico. Larco di Giano 1993; 3: 19-27.
doloroso y omnipresente. Es una de las grandes preguntas so- 15. Melzack R. Lenigma del dolore. Aspetti psicologici, clinici e fisio-
bre la vida, sobre el hombre y sobre Dios, a la que hay que dar- logici. Bolonia: Zanichelli, 1976; 6.
16. Le Breton D. Op. Cit., 138. 499
le una respuesta y un sentido.
Deca Viktor Frankl: El Hombre no se destruye por sufrir, 17. Zborowski M. Componenti culturali nella risposta al dolore. En:
sino por sufrir sin ningn sentido. Maccaro GA, Martinelli A, eds. Sociologia della medicina. Miln:
Consideremos lo siguiente: se ha comprobado que los Feltrinelli, 1977; 108.
dos tipos de dolor ms intensos son el dolor del parto y los 18. Lariche R. Op. Cit., 10-11.
provocados por la evacuacin de un clculo renal. Desde un 19. Zola IK. Culture and symptoms. An analysis of patients
punto de vista exclusivamente fsico ambos casos son, en in- complaints. American Sociological Review 1966; 31: 624-625.
tensidad, igualmente dolorosos y casi no existe nada peor. Pe- 20. Koopman C, Eisenthal S, Stoeckle JD. Ethnicity in the reported
ro desde el aspecto puramente humano los dos son muy dife- pain, emotional distress and request of medical outpatients. Social
rentes. El dolor provocado por la evacuacin de un clculo re- Science and Medicine 1984; 18 (6): 487-490.
nal es simplemente intil, el resultado del mal funcionamien- 21. Espriu S. Antologa lrica. Madrid: Ctedra, 1987; 191.
to de nuestro organismo, mientras el dolor del parto cumple 22. Salinas P. La voz a ti debida. Madrid: Clsicos Castalla, 1989; 95.
una funcin creativa. Es un dolor al que podemos encontrarle 23. Unamuno M. Vendr de noche. Madrid: Escelier, 1966. Obras
un significado, un dolor que da vida, que nos conduce a algo. completas; VI: 745.
Es por eso que quien sufre un clico renal sin excepcin exija 24. Hidalgo J. L. Poesas completas. Barcelona: DVD Ediciones,
que se le suprima inmediatamente y pueda decir: Dara cual- 2000; 34.
quier cosa por no volver a sentir ese dolor y sin embargo, una 25. Badger D. Comunicacin personal del Australasian Cochrane
mujer que ha parido un nio, al igual que un corredor o un Centre. Info request via Cochrane web. Jueves 2 de abril de 1998
alpinista que se ha esforzado por llegar a su meta, puede tras- 26. Holland V. The Complete Works of Oscar Wilde. Londres:
cender su dolor y considerar la repeticin de la experiencia. Collins, 1983.
No son raras las mujeres que se niegan a ser anestesiadas en el 27. Verspieren P. Eutanasia? Dallaccanimento terapeutico allac-
momento del nacimiento de sus hijos compagnamento dei morenti. Miln: Paoline, 1985; 108-110.
Cada uno de nosotros da un significado diferente a si- 28. Melzack R, Ofiesh JG, Mount BM. The Brompton mixture: effects
tuaciones que producen dolor, y ese significado afecta mucho on pain in cancer patients. Canadian Medical Association Journal
al grado y la cualidad del dolor percibido. 1976; 115: 125-129
Aunque quizs nunca comprendamos la causa de nues- 29. Uhrich RS. View through a window may influence recovery from
tro sufrimiento ni seamos capaces de controlar las fuerzas que surgery. Science 1984; 224.
lo causan, todava nos queda mucho por decir sobre cmo nos 30. Biblia. Mc 14, 35b.
afecta el sufrir y en que clase de personas nos convierte. El do- 31. Bernhard T. In hora Mortis. Barcelona: DVD Ediciones, 1998,
lor transforma a alguna gente en amargada y envidiosa; a otra, 23-24.
en sensible y compasiva. Es el resultado -y no la causa- del do- 32. Tolstoi L. Op. Cit.
lor el que hace significativas a ciertas experiencias dolorosas y 33. Stimmel B. Tratamiento farmacolgico del dolor. Mxico: Edito-
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MDULO VI: TRATAMIENTO DEL DOLOR

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