BRASILPREV Informe de Rendimentos Financeiros - Ano Calendario 2016 Imposto de Renda na Fonte - Pessoa Fisica prezado Participante, 0s dados abaixo referen-se ao seu Plano de Aposentadoria Brasilprey ¢ devem ser utilizados na sua Declaracao de Ajuste Anual de Imposto de Renda. Para mais informacoes, ligue para a Central de Atendimento ao Cliente, pelos telefones: (11)4004-7170 (Grande Sao Paulo) ou 800-729-7170 (demais localida- des). Fonte pagadora - Pessoa juridica | BRASILPREV SEGUROS 5 PREVIDENCIA S.A | CNP: 27.665.207/0001-31 | Pessoa fisica beneficiaria dos rendimentos 063.025.126-62 | Nome: THAIS LACERDA E STLVA, | cer: Rendimentos tributaveis na declaracao de ajuste anual (1) - em RE | Plano =| Plano =| Plano Total | Tradicional | — PGBL | vost Rendimentos de | | resgates ¢ | | | | 7,336.62] 0,00] -7.336,62| beneficios 0,00 Imposto de renda | | I retido na fonte | 0,00] 1,100, 0] 0,00] -1.200,50} Rendimentos isentos e nao tributaveis (2) - em RS | Plano | Plano [| Plano |Totar | Tradicional | PGBL | ve. I Rend. de reserva | formada por | contribuicoes | ate dez/1995 | Beneficios isen- | | tos (Participan- | | tes com 65 anos | | | t ou mais) I | Pensa, peculio | e proventos de | Rposen.ow refor- | ma recebidos por | molestia grave | 0,00] 0,00] 0,00Rendimentos isentos e nao tributaveis (2] - em R$ - (continuacao) | Plano | Plano =| Plano. — ‘Total | tradicional | — PGBL | vost I Rendimentos isen-| tos de resgates | e beneficios de | voBL, | - Rendimentos sujeitos a tributacao exclusiva (3) - em R$ | Plano | Plano Plano ‘| Total { Tradicional | PGBL veal, | Rend. de resgates| | fe benef..de planos| | de previd. privada] | tributado a fornal | art lei.11053/04| 0,00} 0,00| 0,00] 0,00 | Saldos en | Saldos em J 31.12.2015 | 31.12.2016 Premios acunula- | \ dos en VGBL | 0, 00) 0,00 Informacoes Complementares - em R$ | Plano | Plano |= |= Total | tradicional | — PGBL | I Total de contrib. | | a previd. privada| | I I em 2016 (4) | o,00] Total de contrib. | | | 1 Peculio 2016 (5) | 0,00] 0,00] 0,00] | sao PAULO, 31/10/2017 Bprovado pela IN/SRF n.° 698 de 20/12/2006. (1) valores a informar na Declaracao de Ajuste Anual, no item 'Rendimentos Tributaveis Recebidos de Pu! (2) Valores a informar na Declaracac de aAjuste Anual, no item 'Rendimentos Isentos e Nao Tributaveis'. (3) Valores a informar na Declaracao de Ajuste Anual, no item 'Rendimentos su- jeitos a Tributacac Exclusiva/Definitiva'. Esses valores se referen a mo- a SSSS00 000000000000 00000000000000000leesSneeeieesneeeerneeeeeeeneeenedalidade de tributacao pela 'Tabela Regressiva' e sao apresentados liqui dos do Imposto de Renda retido na fonte. (4) Valores debitados em sua conta corrente ov pagos no ano base. Se de titularidade do contribuinte ou seu dependente informar na Declaracao de Ajuste Anual, no item ‘Relacao de Pagamentos e Doacces Efetuados' (nao inclui valores de contribuicao ao beneficio de Peculio e valores trans- feridos entre planos Brasilprev e de outras entidades de previdencia). As contribuicoes podem ser deduzidas na base de calculo do Imposto de Renda ate o limite de 126 da renda bruta anual tributavel (5) As contribuicoes de Peculio nao sao dedutiveis na Declaracao de Ajuste Anual Importante : Para vocé que possui plano de previdéncia empresarial e efetuou pagamentos de contribuicdes através de desconto em folha de pagamento, seu informe de rendimento relativo a estas contribuigdes sera fornecide pela prépria empresa