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SESSÃO CLÍNICA UCINCO

Cássio Bousada José Guilheme P. B. de Azevedo

Larissa Machado

Leticia Roberto Mayara Sanches

Orientador: Prof Arnaldo Bueno

José Guilheme P. B. de Azevedo Larissa Machado Leticia Roberto Mayara Sanches Orientador: Prof Arnaldo Bueno

ANAMNESE

IDENTIFICAÇÃO

RN de RPS , data de nascimento 04/10/17, no HUAP, prematuro grave (IG 29 semanas e 1 dia), masculino.

HISTÓRIA GESTACIONAL

Mãe com 29 anos, hipertensa crônica não controlada, grupo sanguíneo A+, GI,P0,A0. Realizou 4 consultas de pré natal, um episódio de ITU no 1º trimestre. Sorologias negativas. Recebeu 2 doses de corticoide duas semanas antes do parto.

HISTÓRIA DO PARTO

Trabalho de parto prematuro, tempo de bolsa rota no ato, parto

cesáreo por DHEG, necessitou de reanimação com VPP e TOT .

Apgar 8/8.

Peso ao nascer: 705g/PIG/ PC 24cm/ C: 30 cm.

EVOLUÇÃO POR PROBLEMAS

MOTIVO DA INTERNAÇÃO NA UNN

Prematuridade grave

NEUROLÓGICO

Prematuridade grave.

USGTF (6d): normal

RESPIRATÓRIO

SDR tipo I grave.

IMV, surfactante 3 doses.

Radiografia tórax (1d): padrão reticulogranular difuso.

EVOLUÇÃO POR PROBLEMAS

CARDIOLÓGICO

Hemodinâmicamente estável.

ECO (4d): FOP, PCA pequeno a moderado com fluxo bidirecional

predomindantemente E > D. Cava normodistendida.

Novo ECO (13 d): PCA pequeno, sem HAP

INFECCIOSO

Recebeu

Coletada culturas.

ampicilina e gentamicina.

NUTRICIONAL

NPP com aminoácidos no 1º dia de vida + HV.

NPT + Nutrição trófica no 2° dia de vida.

LISTA DE PROBLEMAS

1. DHEG + pré-natal irregular 2. Prematuridade 3. Extremo baixo peso 4. Síndrome do desconforto

1.

DHEG + pré-natal irregular

2.

Prematuridade

3.

Extremo baixo peso

4.

Síndrome do desconforto respiratório tipo I

5.

PCA

6.

Infecção sepse

7. ????????

PREMATURIDADE

PREMATURIDADE

MORBIDADES

Regulação da Temperatura • Hipotermia • Hipertermia Metabólico • Hipoglicemia • Hiperglicemia •

Regulação da Temperatura

Hipotermia

Hipertermia

Regulação da Temperatura • Hipotermia • Hipertermia Metabólico • Hipoglicemia • Hiperglicemia •

Metabólico

Hipoglicemia

Hiperglicemia

Hipocalcemia

• Hipoglicemia • Hiperglicemia • Hipocalcemia Imunológico • Deficiência humoral • Deficiência

Imunológico

Deficiência humoral Deficiência celular Sepse neonatal

Oftalmológica Retinopatia da prematuridade

neonatal Oftalmológica • Retinopatia da prematuridade Respiratório • Displasia Broncopulmonar • Estenose

Respiratório

Displasia Broncopulmonar Estenose subglótica SMSL

Displasia Broncopulmonar • Estenose subglótica • SMSL Sensorial • Cegueira • Sudez •

Sensorial

Cegueira

Sudez

Distúrbios da fala

• Cegueira • Sudez • Distúrbios da fala Neurológicas • Paralisia cerebral • Microcefalia

Neurológicas

Paralisia cerebral Microcefalia Hidrocefalia

Cardiovascular

CIV

PCA

Paralisia cerebral • Microcefalia • Hidrocefalia Cardiovascular • CIV • PCA • Cardiopatia congênita
Paralisia cerebral • Microcefalia • Hidrocefalia Cardiovascular • CIV • PCA • Cardiopatia congênita

Cardiopatia congênita

PREMATURIDADE

Cerca de 15 milhões de prematuros nascem a

cada ano.

As complicações relacionadas à prematuridade,

levaram a cerca de um milhão de óbitos em

2015.

Três quartos dessas mortes poderiam ser

evitadas com intervenções atuais, efetivas e

baratas.

FONTE: OMS - http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/es/

DEFINIÇÕES

Prematuro: IG < 37 semanas •Prematuridade extrema: <28 •Prematuridade grave: 28 – 30 semanas •
Prematuro: IG < 37 semanas
•Prematuridade extrema: <28
•Prematuridade grave: 28 – 30 semanas
• Prematuridade moderada: 31 – 33 semanas
•Prematuridade tardia: 34 – 36 semanas
705g RNEBP
CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO PESO DE NASCIMENTO
CLASSIFICAÇÃO DO PESO
RELAÇÃO A IG
Extremo baixo peso
<
1000g
< p10
Muito baixo peso
1499g – 1000g
< p10 PIG
Baixo peso
2499 g – 1500g
p10 – p90
Peso nomaL
2500g – 3999g
GIG
> p90
Excessivamente grande
> 4000g

CAUSAS

Sociodemográficos • Baixo nível econômico • Extremos de faixa etária
Sociodemográficos
• Baixo nível
econômico
• Extremos de faixa
etária
Maternas • Pré-natal irregular • Múltiplas gestações • Infecção • Uso de drogas • Doença
Maternas
• Pré-natal irregular
• Múltiplas
gestações
• Infecção
• Uso de drogas
• Doença Crônica
Materna
Obstétricas • Má formação uterina • Incompetência istmocervical • DPP • Trauma
Obstétricas
• Má formação
uterina
• Incompetência
istmocervical
• DPP
• Trauma

NEUROLÓGICO

NEUROLÓGICO

NEUROLÓGICO

HEMORRAGIA DA MATRIZ GERMINATIVA

HEMORRAGIA DA MATRIZ GERMINATIVA Geralmente assintomática USGTF Rotina • RN < 32 semanas • RN >

Geralmente

assintomática

USGTF Rotina

RN < 32 semanas RN > 32 com fator de

risco

RN < 1500g

NEUROLÓGICO

HEMORRAGIA DA MATRIZ GERMINATIVA

Grau

Descrição

I

Subependimária

II

Ventrículo

III

Dilatação do ventrículo

IV

Estende-se ao cérebro

I Subependimária II Ventrículo III Dilatação do ventrículo IV Estende-se ao cérebro
I Subependimária II Ventrículo III Dilatação do ventrículo IV Estende-se ao cérebro
I Subependimária II Ventrículo III Dilatação do ventrículo IV Estende-se ao cérebro

NEUROLÓGICO

HEMORRAGIA DA MATRIZ GERMINATIVA

RN < 1Kg mesmo sem evidências de sangramento poderão desenvolver sequelas
RN < 1Kg mesmo
sem evidências de
sangramento
poderão desenvolver
sequelas
Nosso bebê USGTF 6d: normal Repetir em 15 dias
Nosso
bebê
USGTF 6d:
normal
Repetir em
15 dias

RESPIRATÓRIO

RESPIRATÓRIO

RESPIRATÓRIO

PRINCIPAIS DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS

Doença da Membrana Hialina (SDR do tipo 1) Pneumonia (sepse neonatal)

Taquipnéia Transitória do RN (SDR do tipo 2)

Síndrome da Aspiração Meconial

SDR - DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA

Fatores de Risco •Prematuridade •Sexo Masculino •Cor Branca •Asfixia •Diabetes materno Fatores Proteção
Fatores de Risco
•Prematuridade
•Sexo Masculino
•Cor Branca
•Asfixia
•Diabetes materno
Fatores Proteção
•Uso de corticoide pela mãe
•Estresse Fetal Crônico
•Ruptura prolongada de
Membrana Ovular

DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA

Clínica

FR > 60 IRPM

Retrações costais

Gemido Batimento de asa de nariz

Cianose

Clínica • FR > 60 IRPM • Retrações costais • Gemido • Batimento de asa de

DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA

Tratamento •Oxigênio por capacete (Hood): Oferece uma FiO2 de 40%, somente para DMH leve •CPAP
Tratamento
•Oxigênio por capacete (Hood): Oferece uma
FiO2 de 40%, somente para DMH leve
•CPAP Nasal: Casos Intermediários, pressão
positiva contínua
•Ventilação Mecânica: Casos mais graves,
maior aporte de O2 e controle sobre a
dinâmica respiratória
•Uso de surfactante exógeno 2-3 doses
Nosso bebê
Nosso
bebê

IOT + IMV

3 doses de surfactantes

BRONCODISPLASIA PULMONAR

BRONCODISPLASIA PULMONAR
BRONCODISPLASIA PULMONAR

BRONCODISPLASIA

Clínica • Permanência da necessidade de O2 • Dificuldade do desmame ventilatório • Taquipneia •
Clínica
• Permanência da necessidade de
O2
• Dificuldade do desmame
ventilatório
• Taquipneia
• Retrações intercostais e
subcostais, crepitações
• Roncos à asculta.
e subcostais, crepitações • Roncos à asculta. Tratamento • Suporte ventilatório adequado • B-2
e subcostais, crepitações • Roncos à asculta. Tratamento • Suporte ventilatório adequado • B-2

Tratamento

Suporte ventilatório

adequado

B-2 agonista Furosemida Nutrição adequada

CARDIOLÓGICO

CARDIOLÓGICO

PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL

PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL

PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL

Diagnóstico

ECO idealmente deve ser feito entre o 1º e 3º dia de

vida.

Clínica

Tratamento

Farmacológico(Indometac ina ou Ibuprofeno)

Cirúrgico

Não tratar?

Complicações

Hemorragia pulmonar

Broncodisplasia

Enterocolite necrosante

INFECCIOSO

INFECCIOSO

INFECCIOSO

SEPSE NEONATAL

Sepse Precoce

<48h

Patógenos do trato

genital materno

Streptococcus agalactiae

e Echerichia coli

Sepse Tardia

> 48h

Infecção Hospitalar

Gram negativos, S. aureus, fungos.

SEPSE PRECOCE

FATORES DE RISCO

Maternos •Pré-natal irregular •Febre (> 37,5°C) •ITU no parto •Colonização por S. agalactiae
Maternos
•Pré-natal irregular
•Febre (> 37,5°C)
•ITU no parto
•Colonização por S. agalactiae
•Ruptura de membranas (>18h)
•Infecção do trato genital
de membranas (>18h) •Infecção do trato genital RN •Taquicardia fetal (>180bpm) •Prematuridade
de membranas (>18h) •Infecção do trato genital RN •Taquicardia fetal (>180bpm) •Prematuridade
RN •Taquicardia fetal (>180bpm) •Prematuridade •Apgar 5min < 7 •Sexo masculino •Primeiro gemelar
RN
•Taquicardia fetal (>180bpm)
•Prematuridade
•Apgar 5min < 7
•Sexo masculino
•Primeiro gemelar

SEPSE PRECOCE

Clínica

Instabilidade térmica

Dificuldade respiratória

Hipotonia e convulsões

Irritabilidade

Icterícia idiopática

Sinais de sangramento

• RN que “parece não estar bem”

de sangramento • RN que “parece não estar bem” Diagnóstico • Fatores de risco materno e

Diagnóstico

Fatores de risco materno e neonatais

Manifestações clínicas

Exames laboratoriais

Culturas

Testes hematológicos

Testes imunológicos

clínicas • Exames laboratoriais • Culturas • Testes hematológicos • Testes imunológicos
clínicas • Exames laboratoriais • Culturas • Testes hematológicos • Testes imunológicos

SEPSE PRECOCE

SEPSE PRECOCE Tratamento •Antibioticoterapia •Empírica: Ampicilina + Gentamicina •Específica: direcionada ao
Tratamento •Antibioticoterapia •Empírica: Ampicilina + Gentamicina •Específica: direcionada ao germe causador
Tratamento
•Antibioticoterapia
•Empírica: Ampicilina +
Gentamicina
•Específica: direcionada ao
germe causador
•Suporte hemodinâmico

Nosso

bebê Sepse precoce suspeita Fez 10 dias de ampi + genta
bebê
Sepse precoce
suspeita
Fez 10 dias de
ampi + genta

Hemocultura negativa (04/10)

RN assíntomatico com alto risco de infecção deve receber antibioticoterapia empírica
RN assíntomatico com alto risco de infecção
deve receber antibioticoterapia empírica

NUTRIÇÃO

NUTRIÇÃO

NUTRIÇÃO

Pré-termo urgência

Subnutrição déficit no desenvolvimento do

SNC, na cognição, no comportamento e no

crescimento somático.

Reserva nutricional insuficiente
Reserva
nutricional
insuficiente
Sistema Alta demanda digestivo metabólica imaturo
Sistema
Alta demanda
digestivo
metabólica
imaturo

URGÊNCIA

NUTRICIONAL

Reserva nutricional insuficiente Sistema Alta demanda digestivo metabólica imaturo URGÊNCIA NUTRICIONAL

VIA DE ADMINISTRAÇÃO DA DIETA

Idade Gestacional
Idade Gestacional
Idade Gestacional Peso ao nascer Estado Clínico

Peso ao nascer Estado Clínico

Idade Gestacional Peso ao nascer Estado Clínico

VIA DE ADMINISTRAÇÃO

NUTRIÇÃO Nosso bebê Sucção Sonda NPT IG: 29 +1 Contraindicação IG > 34 FR <
NUTRIÇÃO
Nosso
bebê
Sucção
Sonda
NPT
IG: 29 +1
Contraindicação
IG > 34
FR < 60
IG < 34
Doença grave
Peso < 1500g
a enteral
Peso 705g
Associada a NT

NUTRIÇÃO PARENTERAL + NT

Nutrição enteral trófica ou mínima: oferta mínima de nutrientes (10 a 20 mL/kg/dia) nos primeiros dias de vida.

Priorizar o leite humano ordenhado (LHO).

Início precoce da dieta

Início precoce deve ser evitado nas seguintes situações:

RN asfixiados (pH < 7,1).

RN pré-termo com má perfusão periférica.

RN hipotensos necessitando de medicações vasopressoras.

NUTRIÇÃO

Parenteral

Sonda

10-20 ml/kg/dia

Leite Materno

Aporte hídrico

Quanto menor a IG

maior a perda invisível

HV de acordo com peso

Nosso bebê 04/10 -NPT AA 1° dia de vida 05/10 - LMO/LMP por SNG 2°
Nosso
bebê
04/10 -NPT
AA 1° dia de
vida
05/10 -
LMO/LMP por
SNG 2° dia
de vida

ENTEROCOLITE NECROZANTE

Clínica

Distensão abdominal

Dificuldade de progressão de

dieta

Presença de resíduo gástrico

Diagnóstico

Radiografia simples de

abdome pneumatose

intestinal

• Presença de resíduo gástrico Diagnóstico • Radiografia simples de abdome  pneumatose intestinal

ENTEROCOLITE NECROZANTE

Tratamento

Dieta zero

Descompressão nasogástrica

Hidratação venosa

Rastreio infeccioso Antibioticoterapia de amplo espectro Cirurgia

nasogástrica • Hidratação venosa • Rastreio infeccioso • Antibioticoterapia de amplo espectro • Cirurgia

OFTALMOLÓGICO

OFTALMOLÓGICO

RETINOPATIA DA PREMATURIDADE(ROP)

RETINOPATIA DA PREMATURIDADE(ROP)

RETINOPATIA DA PREMATURIDADE

RETINOPATIA DA PREMATURIDADE
RETINOPATIA DA PREMATURIDADE
RETINOPATIA DA PREMATURIDADE
RETINOPATIA DA PREMATURIDADE

RETINOPATIA DA PREMATURIDADE

O primeiro exame deve ser realizado entre a 4ª e 6ª semana de vida. Apesar
O primeiro exame deve ser realizado entre a 4ª e 6ª semana de vida.
O primeiro exame
deve ser realizado
entre a 4ª e 6ª
semana de vida.
Apesar do tratamento, quase 50% das crianças tratadas apresentavam deficiência visual
Apesar do tratamento,
quase 50% das
crianças tratadas
apresentavam
deficiência visual

NOSSO BEBÊ

Neurológico

Prematuridade

Repetir USGTF em

24/10 (21 d)

Respiratório •IOT há 15 dias •Extubado •CPAP há 2 dias
Respiratório
•IOT há 15 dias
•Extubado
•CPAP há 2 dias
Infeccioso •Sepse neonatal suspeita •Fez 10 dias de ampi + genta •Sem antibiótico
Infeccioso
•Sepse neonatal suspeita
•Fez 10 dias de ampi +
genta
•Sem antibiótico
Dieta •NPT suspensa (11d) •Dieta por sonda plena LMO/LMP •HV
Dieta
•NPT suspensa (11d)
•Dieta por sonda plena
LMO/LMP
•HV
Cardiológico •PCA – sem repercussão •Novo ECO (13 d): PCA pequeno, sem HAP
Cardiológico
•PCA – sem repercussão
•Novo ECO (13 d): PCA
pequeno, sem HAP

PREMATUROS FAMOSOS

Einstein • Nasceu prematuro, na Alemanha, no ano de 1879. • Foi físico e matemático
Einstein
• Nasceu prematuro, na Alemanha, no ano de 1879.
• Foi físico e matemático e até hoje é conhecido pela sua genialidade
Pablo Picasso • Espanhol nascido prematuro em 1881, em Málaga. • É considerado um dos
Pablo Picasso
• Espanhol nascido prematuro em 1881, em Málaga.
• É considerado um dos artistas mais famosos e versáteis de todo o
mundo.
Stevie Wonder • Compositor, cantor e ativista de causas humanitárias e sociais, nasceu de parto
Stevie Wonder
• Compositor, cantor e ativista de causas humanitárias e sociais, nasceu
de parto prematuro em 1950.
• Deficiente visual recebeu o Oscar de melhor canção com "I Just Called
To Say I Love You" da trilha de A Dama de Vermelho.

REFERÊNCIAS

Assistência ao Recém Nascido do Ministério da Saúde. Volume 4. Edição 2011.

Nelson Textbook of Pediatrics, 19ª edição, Kliegman, Behman,

Jeson e Stanton.

LOPES, C. Avaliação das práticas de terapia nutricional enteral em recém-nascidos prematuros da unidade neonatal da maternidade escola da UFRJ. Monografia de Conclusão da

Residência Multiprofissional em Perinatologia da Maternidade

Escola da UFRJ. Fevereiro, 2013.