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Acceso a los servicios de salud en seis ciudades de Colombia:

Sus limitaciones y consecuencias

Julin Vargas Jaramillo1; Gloria Molina Marn2

1
Mdico especialista en Gerencia de la salud Pblica y en Gerencia de la Calidad y

Auditora en Salud. Facultad Nacional de Salud Pblica, Universidad de Antioquia

Medelln Colombia. Correo electrnico: jvargas@guajiros.udea.edu.co

2
Enfermera, Ph. D. en Administracin en Salud, Universidad de Birmingham. Docente

Facultad Nacional de Salud Pblica, Universidad de Antioquia. Medelln Colombia Correo

electrnico: molinag@guajiros.udea.edu.co

Resumen

Objetivo: Comprender las caractersticas del acceso a los servicios en el Sistema General de

Seguridad Social en Salud (SGSSS), desde la perspectiva de los mdicos, enfermeras,

administradores y usuarios. Mtodo: bajo la metodologa de la Teora Fundada, se presenta un

estudio realizado en seis ciudades de Colombia: Barranquilla, Bucaramanga, Bogot, Leticia,

Medelln y Pasto, para la cual se realizaron entrevistas individuales en profundidad y a

profesionales de la salud vinculados directa o indirectamente en la prestacin de servicios, y

grupos focales con usuarios de los servicios. Resultados: Los hallazgos sealan que el

aseguramiento se convirti en un fin en s mismo, y el estar afiliado al SGSSS no es garanta de

acceso efectivo a los servicios de salud. El predominio de las fuerzas del mercado, la bsqueda de

1
rentabilidad financiera de las aseguradoras que imponen mecanismos estrictos de contencin de

costos por encima del derecho a la salud de la poblacin. Hay mltiples limitaciones desde las

normas, los planes de beneficios que generan barreras administrativas, geogrficas, econmicas y

culturales desde los diferentes actores involucrados en la cadena de las decisiones en salud.

Adicionalmente, se visualizan las carencias ticas individuales e institucionales, la infiltracin del

clientelismo y la corrupcin en el manejo de los recursos de salud, que sumados a las condiciones

de pobreza y dispersin geogrfica de algunas comunidades, hacen que se limite an ms el acceso

a los servicios de salud.

Palabras clave: Decisiones en salud, acceso a servicios de salud, determinantes de la salud,

derecho a la salud.

Access to health services in six Colombian cities:

their limitations and consequences

Abstract
Objective: To understand characteristics of Access to General System of Social Security in Health
(SGSSS) from doctors, nurses, managers, and users perspective. Method: under the Grounded
Theory, a study is carried out in six Colombian cities: Barranquilla, Bucaramanga, Bogot, Leticia,
Medelln y Pasto. In depth individual interviews were carried out to professionals of health directly
and indirectly related with the health service and focus groups with users of the service. Results:
findings show that insurance became an end in itself, and being affiliated to the SGSSS does not
guarantee effective access to health services. The influence of the market and the search of
financial profits from insurance companies with strict mechanisms of cost contain are over the
right to health for the population. There are plenty of limitations in the norms and benefit plans
generating administrative, geographic, economical, and cultural barriers from the different actors
involved in the decision making chain in health. Besides, the lack of individual and institutional
ethics, the infiltration of patronage and corruption in managing health resources, added to poverty
conditions and geographic dispersion of some communities, made even more difficult the access
to health services to the poorest.

Key words: Decisions in health, access to health services, health determinants, right to
health.

2
Introduccin

La Constitucin de 1991 sembr en Colombia una renovada esperanza de una sociedad

justa e igualitaria, en donde toda la poblacin, especialmente la ms pobre y vulnerable,

pudiera encontrar salidas a la problemtica social en general y tener acceso real y efectivo a

los servicios de salud en particular.

Los resultados contrastan con las metas esperadas, sin una explicacin satisfactoria a esta

nueva situacin en la que los servidores de la salud y los usuarios emergen como los ms

afectados en el conflicto de intereses generado dentro del Sistema General de Seguridad

Social en Salud.

Amartya Sen1 expresa que la salud y la enfermedad deben tener un lugar destacado en

cualquier discusin sobre la equidad y la justicia social. Wagstraff2 afirma que la pobreza y

la mala salud se interrelacionan, con tendencia a presentar peores resultados sanitarios en

los pases pobres, y dentro de ellos, existe un crculo vicioso con perores consecuencias

para los habitantes ms pobres.

La meta de Salud para todos en el ao 2000, establecida en Alma Ata, condujo a reformas

sectoriales en Latinoamrica bajo la orientacin de organismos multilaterales, buscando

asegurar el acceso a la salud a todos sus habitantes. As, el Sistema Nacional de Salud en

Colombia desde 1974 hasta 1993, gener un impacto importante en el mejoramiento de la

salud pblica, pero se qued corto en materia de coberturas.3

Con la Ley 100 de 1993, se inici en Colombia un proceso de cambios en la administracin

y prestacin de los servicios de salud, conducidos hasta entonces mediante un esquema

monoplico y desarticulado, en el que, exista un sistema de seguridad social para el sector

3
productivo formal, que cubra cerca del 22% de la poblacin, paralelo al sistema pblico,

tericamente dirigido a prestar servicios de salud al resto de la poblacin, que apenas

alcanzaba a cubrir al 40% de ella.4 Cerca del 25% de los habitantes no tena acceso a los

servicios de salud y el 13% restante los obtena mediante financiacin de su bolsillo.5

Buscando superar las limitaciones en cobertura, la Ley 100, plante el aseguramiento como

medio para garantizar acceso a los servicios, y cambi el subsidio a la oferta por el subsidio

a la demanda. A pesar de esta poltica, las metas de cobertura y de acceso universal no se

han logrado. Algunos estudios realizados en Colombia, as lo expresan:

Para el Ministerio de Salud entre 1993 y 1997, la cobertura en afiliaciones aument del

23% al 57%, con mayor incremento entre los segmentos ms pobres de la poblacin,

sugiriendo un impacto positivo del SGSSS sobre las inequidades en el acceso al

aseguramiento; pero, sin evidenciar un impacto claro sobre la equidad en la utilizacin final

de servicios.6

Entre el ao 2000 y el 2006 se visualiza un incremento en el aseguramiento de la poblacin

(tabla 1)7

Tabla 1. Porcentaje de poblacin no asegurada en Colombia 2000-2007

Fuente: Ministerio de la Proteccin Social/DANE citado por ASIVAMOSENSALUD informe 2007

Las coberturas en Aseguramiento al SGSSS por Regmenes entre los aos 2000 a 2005 se

discriminaron as:

4
 Tabla 2: Aseguramiento en Colombia por regmenes de afiliacin.

Fuente: Minproteccin Social y DANE citado por Informe ASIVAMOSENSALUD 2006

Estos datos expresan una situacin similar a la descrita para 1993 cuando se tena un 25%

de la poblacin sin posibilidad de acceso a los servicios de salud. Casi un tercio del

incremento en afiliacin al rgimen subsidiado se alcanz a expensas de los subsidios

parciales, sin garantizar los propsitos de equidad y universalidad que inspiran el Sistema.

En el acceso a los servicios de salud, se dan matices importantes. Segn Meja y otros, 8 ante

la necesidad de buscar atencin, no se observan diferencias entre afiliados al rgimen

contributivo y subsidiado, pero s entre stos y los no afiliados; las barreras financieras se

constituyen en el principal obstculo para acceder a servicios de salud para los ms pobres;

el acceso a servicios preventivos favorece a los de mejor situacin econmica.

Una investigacin de la Universidad Javeriana y la Universidad Catlica de Manizales 9

sobre las razones de no uso de los servicios, resalta que el 64.7% de los casos adujeron

"razones" asociadas con problemas en la calidad y el acceso. Destacan las de accesibilidad

"geogrfica", falta de dinero (accesibilidad "econmica") y falta de credibilidad en los

agentes de salud (accesibilidad "cultural").

5
Autores como Echeverri10 y Vega,11 sustentan que la puesta en marcha de la ley 100/93, no

solo profundiz las inequidades, sino que gener nuevas desigualdades injustas y

regresivas. Proponen avanzar en una tarea poltica: la construccin colectiva de la salud

como un asunto de inters pblico, condicin necesaria para la refundacin del sistema de

salud, en una perspectiva incluyente y equitativa. Vega 12, expresa adems, que las

relaciones de mercado y los valores comerciales que orientan la racionalidad poltica del

sistema penetran el conjunto de ste y sus organizaciones y la relacin entre mdicos y

pacientes, perjudicando la salud de los pacientes y su libertad. Por su parte, Hernndez13

manifiesta que en Colombia se ha acumulado una frustracin colectiva en la garanta del

derecho a la salud para todos, a pesar de los balances optimistas de la reforma. Las

limitaciones del Sistema Nacional de Salud en trminos de la capacidad de pago de las

personas, atencin para pobres, trabajadores formales y para ricos, y los problemas de

oportunidad y calidad, no se superaron con el SGSSS. Por el contrario, en el SGSSS la

fragmentacin es estructural, y la confianza depositada en que el mercado podra distribuir

de la mejor manera los servicios en salud, fracas.

Se presenta el anlisis de lo expresado sobre el acceso a los servicios de salud, por los

participantes en la investigacin Decisiones en la atencin en salud en ambientes

controlados por el Sistema General de Seguridad Social en Salud en seis ciudades de

Colombia 2.007- 2008, desarrollada por profesionales de las Facultades de Salud Pblica

y Medicina de la Universidad de Antioquia, la Procuradura General de la Nacin, y la

Facultad de Salud de la Universidad Industrial de Santander, cuyos nombres se relacionan

6
al final del artculo, con la cofinanciacin de COLCIENCIAS y del Instituto de Estudios

Pblicos de la Procuradura General de la Nacin.

Con fundamento en el marco conceptual relacionado, se pretende abordar: el

aseguramiento y su relacin con el acceso, los aspectos que favorecen o limitan el acceso

a los servicios de salud, las consecuencias de los problemas de acceso, las acciones que

emprenden los actores para superarlos.

Los hallazgos interesan a las instancias de planificacin y direccin del SGSSS para la

definicin de polticas de atencin; a las instituciones prestadoras de servicios de salud y a

los profesionales para comprender las dinmicas institucionales del acceso y plantear

acciones que lo faciliten; a los usuarios para comprender sus deberes y derechos e impulsar

las acciones constitucionales y legales que les permitan el acceso efectivo a los servicios; y,

a las entidades de control, les aportan elementos para implementar mecanismos efectivos

que faciliten las garantas del derecho fundamental a la salud.

Mtodos

Para el abordaje abordar el problema de investigacin planteado, un enfoque metodolgico

cualitativo de estudio de casos14, permiti recolectar, procesar y analizar informacin para

la comprensin del objeto de estudio en espacios con nivel de desarrollo del sector salud y

contextos culturales diferentes. Se utiliz como metodologa de recoleccin y anlisis de

informacin el proceso de codificacin y categorizacin en sus diferentes fases

(codificacin abierta, axial y selectiva), propuesto por Glaser y Strauss15, Strauss y Corbin16

en la Teora Fundada (TF).

7
La investigacin se desarroll en Bogot, Medelln, Barranquilla, Bucaramanga, Pasto y

Leticia, escogidas buscando incluir las distintas regiones del pas, con identidades de

contexto cultural y de desarrollo en el SGSSS. Se pretendi tomar cada ciudad como un

caso independiente,17 comparando unas ciudades con otras en pos de encontrar

caractersticas importantes que las diferenciaran. No obstante, tras el proceso de anlisis,

las categoras o subcategoras que emergieron no permitieron visualizar claras diferencias

entre las ciudades, salvo en lo relacionado con la capacidad instalada para la prestacin de

servicios de salud y las barreras geogrficas para el acceso.

La recoleccin de informacin se realiz mediante entrevistas individuales en profundidad,

semiestructuradas18,19 y grupos focales.20, 21, 22 dirigidos a profesionales mdicos, enfermeras

y administradores vinculados a instituciones prestadoras de servicios de salud pblicas y

privadas, entes territoriales, entidades administradoras de planes de beneficios y a

asociaciones de usuarios, as como a usuarios individuales. Se consider que los

entrevistados tuvieran ms de 10 aos de experiencia en el sector, e idealmente, vivencias

al interior del Sistema Nacional de Salud y del SGSSS. Su participacin fue libre, con

consentimiento informado.

Se realizaron en promedio 29 entrevistas por ciudad, para un total de 174; en dos etapas de

recoleccin. Las entrevistas fueron grabadas y transcritas. Se realiz anlisis de texto,

siguiendo la metodologa de la Teora Fundada. Luego se procedi a su codificacin y

anlisis en forma separada, con el fin de obtener las categoras descriptivas. Estas se

analizaron permitiendo la emergencia de las categoras analticas. Se generaron 11.976

8
cdigos, de los cuales se configuran 74 subcategoras descriptivas, de las cuales emergieron

13 categoras analticas. La categora relacionada con el acceso a los servicios de salud es la

que se aborda en el presente artculo. Para la comprensin de los hallazgos se construyeron

mapas conceptuales23 que permitieran la hilacin de los conceptos emergentes de los

aportes de los participantes.

Los hallazgos fueron sometidos a discusin y validacin en seis foros realizados, uno en

cada ciudad, convocando a profesionales de la salud y lderes comunitarios de las entidades

pblicas y privadas del sector salud y representantes de los entes territoriales, incluyendo

aquellos que haban sido entrevistados, presentando los resultados, realizando un trabajo de

grupo con el fin de recoger las opiniones y sugerencias de los participantes acerca de los

hallazgos y tendiendo en consideracin los aportes de los participantes para presentar los

resultados.

En todo el proceso se garantiz un manejo confidencial y annimo de las personas y de las

instituciones que participaron en las entrevistas y en los foros de validacin de los

hallazgos.

Resultados

Los entrevistados manifestaron que el nuevo modelo de aseguramiento dio la oportunidad a

las personas de escasos recursos econmicos de acceder a algunos servicios que antes no

tenan, especialmente a aquellos que implican la utilizacin de alta tecnologa para la

atencin a enfermedades de alto costo. As mismo, se ha ampliado el nmero de

instituciones y de oferta de servicios, especialmente privada, en los municipios de mayor

tamao y en las capitales de departamentos. A pesar de ello, se enfatiz en la falta de

9
accesibilidad y oportunidad en la prestacin de los servicios de salud, con serias

consecuencias para todos los actores del sistema (Figura 1).

Figura 1. Aspectos relevantes en la percepcin del acceso a los servicios de salud.

Los conceptos expuestos en la figura 1 se ilustran con afirmaciones de los entrevistados:

Muchas veces lo que el mdico ordena basado en conocimientos ticos, la EPS/ARS

no lo autoriza (Clnico635).

Para los afiliados del rgimen subsidiado nunca hay cama" (Clnico-04-5)

EPS ofrecen los servicios al otro lado de la ciudad en relacin al sitio de vivienda

del usuario (Usuarios-67-8).

Los hallazgos se concentran en las siguientes cuatro afirmaciones:

- El aseguramiento en s mismo, no garantiza el acceso a los servicios.

- Hay mltiples limitaciones y barreras en la cadena de las decisiones en salud

10
- Las consecuencias de los problemas de acceso recaen sobre diferentes actores: los

pacientes y sus familias, los prestadores y el Estado.

- Algunos actores realizan esfuerzos, aunque insuficientes, para mejorar el acceso.

El aseguramiento en s mismo, no garantiza el acceso a los servicios.

El aseguramiento adoptado por la Ley 100 como medio de acceso, reconoce al afiliado el

derecho a ser atendido mediante un paquete de servicios cuando lo requiera. Sin embrago,

en la prctica cotidiana, la poblacin de ambos regmenes enfrenta mltiples barreras de

tipo geogrfico, normativas, administrativas, de oferta y culturales para acceder a los

servicios. Los entrevistados expresaron que la pretensin de mostrar a la opinin pblica

que el incremento de las coberturas en el aseguramiento, es la respuesta que requiere el pas

frente al derecho a la salud, desconoce la verdadera realidad del acceso.

Mltiples limitaciones y barreras en la cadena de las decisiones en salud

Se identificaron condicionantes de todo tipo que incluyen elementos del contexto

geogrfico, social, poltico y econmico as como de asuntos relacionados con el sistema y

sus normas, la gestin de los actores institucionales (EPS e IPS) y dificultades atribuibles a

profesionales y usuarios, que inciden en que el acceso efectivo a los servicios de salud, bajo

los criterios de universalidad y equidad, no se cumpla totalmente.

11
Las barreras relacionadas con los diferentes tipos de contexto fueron relacionadas por los

participantes en el estudio, tal como se ilustra a continuacin:

Contexto geogrfico:

La dispersin geogrfica y las grandes distancias que debe recorrer la poblacin rural para

acceder a los servicios de salud, en donde una gran proporcin de personas no demanda la

atencin e incluso pasa aos sin acudir, se ve potenciada por la situacin que padecen los

habitantes urbanos, para los cuales, los grandes desplazamientos de una IPS a otra, para la

complementacin diagnstica y teraputica, se convierten en una barrera de acceso por la

carga econmica adicional que conllevan, muchas veces imposible de asumir.

Los padres de los nios con cncer tienen que atravesar varias veces la ciudad

En atencin obsttrica "las pacientes viven en Bosa y les toca ir hasta Simn

Bolvar " (Clnico-66-5)

Contexto social y cultural:

La diversidad cultural de las ciudades estudiadas y las diferentes concepciones del proceso

salud enfermedad no parecen haber sido consultadas para el diseo de los planes de

beneficios; adicionalmente, la asimetra en la informacin que sobre derechos y deberes y

acciones en salud tienen las personas, se convierte en barrera cultural para el acceso. Al

respecto dijeron:

Los servicios de salud no estn diseados para hacer un dilogo intercultural y

para facilitar el acceso de las comunidades indgenas. (Usuario-185-15)

12
Contexto poltico:

Los entrevistados adujeron que la precaria cultura poltica de los colombianos de todos los

niveles sociales, incluye tanto a los servidores de la salud como a los usuarios, generando

una condicin de vulnerabilidad frente a la potestad del ejercicio adecuado de los derechos

ciudadanos y facilitando la inoperancia de los burcratas que pretendiendo representar los

intereses populares, permanecen en el incumplimiento de la formulacin de una autntica

poltica sanitaria que atienda a las necesidades del perfil epidemiolgico colombiano. Este

vaco de poltica genera una ineficiencia del sistema que trae como consecuencia una dbil

asuncin de responsabilidades por parte de todos los involucrados en la cadena de las

decisiones en salud y por ende un agravamiento de la situacin de salud y el incremento de

las muertes atribuibles a la falta de acceso oportuno. Los participantes afirmaron:

El desconocimiento de la Constitucin y los derechos en salud favorece su

vulneracin (Clnico-108-13)

La primera barrera de acceso es la ausencia de una poltica sanitaria (Clnico-

116-10)

"Cuntos muertos tenemos y cuantos vamos a seguir teniendo, no solamente en

Amazonas a costa de la negligencia: poltica, administrativa y la de los mismos

mdicos?"(Clnico-155-19).

13
Contexto econmico:

Muchas referencias al contexto econmico, fueron sealadas por los participantes como

autnticas limitaciones para el acceso a la salud. El sometimiento de la atencin en

salud a las fuerzas del mercado ha creado dificultades para la financiacin de los

servicios para los pobres destacndose las siguientes:

Carencia de empleo y vivir en el nivel 4

Altos costos de la atencin y falta de recursos para pagar las contribuciones

Perodos de carencia

Barreras econmicas para la poblacin ms vulnerable

Altos costos en transporte en las regiones marginadas.

Los participantes lo ilustraron diciendo:

Los pobres no tienen como desplazarse para recibir atencin en salud y cuando

llegan, la atencin no se d cuando la necesitan deben esperar varios das.

(Usuario-171-5)

En la mercantilizacin del servicio est la mdula de las dificultades de acceso

(Usuario-105-13)

Hay medicina de segunda para gente de segunda (Administrador-015-10).

Limitaciones desde el sistema, sus normas e instituciones:

El Sistema y sus normas establecen otras limitaciones al acceso determinadas entre otros

aspectos por: barreras administrativas para la afiliacin, perodos de carencia, atencin slo

de urgencias en el primer mes, esperas prolongadas para procedimientos no POS, inequidad

14
entre rgimen contributivo y el subsidiado, interpretacin a conveniencia por las EPS de los

planes de beneficios, retrasos en las autorizaciones y barreras para acceder a

medicamentos.

Desde la perspectiva institucional los entrevistados observaron como restricciones al acceso

situaciones atribuibles a las entidades responsables del aseguramiento y a los prestadores de

servicios de salud de todos los niveles de atencin, que pasan por la excesiva demanda en

puestos de salud, largas filas para la asignacin de citas, restricciones para los

procedimientos electivos, insuficiente oferta de especialistas, hasta las mayores barreras

para acceder al II y III Nivel, que atraviesan a toda la red pblica y privada. Afirmaron:

Ni la Secretara de salud, ni las EPS-S tienen voluntad para facilitar el acceso a

los servicios en el Amazonas (Usuario-185-4)

La gente se nos est muriendo por falta de una ecografa, de una endoscopia o de

los exmenes ms elementales, que en la humanidad actual, hoy son lo ms

morrongo del mundo (Clnico-161-12)

En la red pblica se estn muriendo las personas por falta de remisiones

oportunas al tercer nivel (Clnico-116-19) El paseo de la muerte en Barranquilla

ha sido una realidad muy trgica (Usuario-1052)

Los servidores de la salud y los usuarios:

En la cadena de las decisiones, los servidores de la salud y los usuarios, asumen las

consecuencias de los determinantes de contexto e institucionales, ms como reaccin que

15
como accin generadora de los problemas de acceso, contribuyendo a su deterioro, como

relatan los entrevistados:

Los promotores no tienen la dotacin suficiente para hacer la bsqueda activa y

remisin oportuna de pacientes de alto riesgo epidemiolgico (Clnico-180-13)

La inadecuada gestin de los profesionales para las referencias, genera barreras

de acceso (Clnico-119-7)

A los usuarios les falta una mejor educacin en salud y generar consciencia sobre

la enfermedad para un atencin oportuna. (Clnico-111-8) La pasividad de los

usuarios facilita la negacin del acceso (Administrador-016-4).

La Tramitologa como estrategia de contencin de costos atraviesa todo el sistema y

adquiere connotaciones muy variadas en todos los actores institucionales, destacndose los

excesivos controles de las EPS para autorizar servicios, la fragmentacin de la

responsabilidad frente al pago, las trabas en contratacin y la transferencia del riesgo

financiero a los prestadores.

Finalmente, la infraestructura hospitalaria, mostr caractersticas diversas en las seis

ciudades abordadas por este estudio, que, sin agotar una comprensin suficiente de sus

caractersticas por no ser su objeto, fueron identificadas por los participantes as:

En Bogot y Medelln, se referenci que a pesar de la existencia de una relativa suficiencia

de la red, sta no alcanza a satisfacer la demanda. Para Barranquilla se resalt el deterioro

creciente de la red pblica paralelo al crecimiento rpido de la red privada. En

16
Bucaramanga se enunci la presencia de una deficiente capacidad instalada. En Pasto, se

caracteriz el colapso de la red pblica y privada y la saturacin consecuente del Hospital

Departamental de III Nivel. Y en Leticia, se manifest que la red pblica ha sido saqueada,

disminuyendo cada vez ms su capacidad resolutiva, mientras concomitantemente crece la

oferta privada, sin oferta de un hospital de III nivel.

Consecuencias de los problemas de acceso

Las limitaciones para el acceso anteriormente enunciadas denotaron consecuencias en

diferentes facetas de la atencin en salud, sobre los distintos actores, a saber:

Los pacientes y sus familias sufren la cronicidad y complicaciones de las patologas, el

abandono de los tratamientos, incremento de la mortalidad general y obsttrica por barreras

econmicas de acceso ante la inoperancia de las entidades de control del sistema.

Han muerto indgenas por negacin de la remisin oportuna y los entes de control no

actan (Usuario-175-12)

Cuando llegan las pacientes obsttricas complicadas al 3er nivel ya no hay nada que

hacer (Clnico-666).

Se generan gastos adicionales para los hogares, as como el incremento en las

complicaciones por falta de medicamentos:

Hay muchas cosas, muchsimas, que entregan incompletas; los medicamentos, que

aunque son POS, no los tenemos (Usuaria-69-17)

17
 La demora en la atencin genera gastos de sustento a pacientes y a sus familias

que viajan a Leticia (Usuario-185- 4)

Se estim que la automedicacin y la formulacin por personas no competentes para ello,

adquieren relevancia entre la poblacin, como lo afirma un profesional:

...en una droguera de la 93, haba dos chicas espaolas, una crea estar enferma

y le dijo al farmaceuta: mire, creo que tengo una infeccin urinaria. Entonces l le

vendi una frmula y me fij qu le vendi, y le dije: oiga seor usted sabe cuales

son los efectos adversos de esa droga que le acaba de dar a esa nia?...El tipo se

molest y no me atendi; y digo yo: si esto pasa en el parque de la 93, qu pasar

en sitios perifricos?, no! (Clnico-6612).

Las IPS reciben el impacto de los problemas de acceso al ver congestionados sus servicios

de urgencias como expresin de la falta de respuesta oportuna a las barreras geogrficas y

la tramitologa exigida para acceder a consulta externa. Adicionalmente se referenci el

insuficiente recurso humano para atender la demanda de urgencias.

Realmente porque hay mucha gente esperando, pero mi familia prefiere siempre

entrar por urgencias, tienen que estar con una fiebre alta, con un dolor de odo

intenso como para meternos todos. Por urgencias, es rpida la atencin, es mucho

ms rpido que separar una cita y esperar hasta la semana que viene (Usuario-

162-2)

18
Prdida de calidad en la atencin, dado que los profesionales asumen responsabilidades

superiores a sus capacidades y recursos llevando disminuir la calidad del acto mdico y

generando desconcierto laboral entre los servidores de la salud.

En sta zona es un poco complicado, lo que sufrimos aqu los mdicos y el

paciente sobretodo, es la cuestin de la referencia, porque la va de acceso es muy

difcil. Muchas veces hemos tenido problemas con los vuelos: no llegan cuando el

paciente est complicado o cuando llovi mucho (Clnico-1561).

O en otras ocasiones se ven obligados a hacerle el juego a las estrategias administrativas

retardando la solucin a los problemas de salud:

siempre y cuando la patologa no interfiera en la vida de las pacientes,

diferimos un poco los procedimientos de pacientes que tienen carn subsidiado, o

carn que no tiene un buen cubrimiento ac. (Clnico-1305).

Finalmente, se dijo que todo este escenario trae consigo elevados gastos en salud para el

Estado, manifestados entre otras razones, por el incremento en los costos ocasionados por

los problemas de red y el incremento de las acciones de tutela.

"Los mismos especialistas, le aconsejaban a los usuarios que pongan tutela"

(Usuario-131-16) Las acciones de tutela estn causando gastos excesivos en

salud, afectando la equidad y la solidaridad del sistema (Administrador-1217).

19
Los esfuerzos de algunos actores para mejorar el acceso son insuficientes

En medio del panorama descrito, se apreciaron acciones desarrolladas por los actores con el

fin de mejorar la posibilidad del acceso a los servicios. Entre ellas se destacan:

Algunos entes territoriales acuden a funcionarios puente, nombrando a representantes de

las asociaciones de usuarios que orientan a las personas de zonas rurales y urbanas

marginadas sobre los trmites para acceder a los servicios. Se evidenci como relevante la

misin cumplida por Promotores de Salud en Leticia y en Pasto, quienes asumen la

responsabilidad de acompaar a los miembros de las comunidades que representan, hasta

encontrar los medios de desplazamiento y la asignacin de citas.

Al respecto sealaba una usuaria: desde un tiempo ac con la formacin de la Junta de

Usuarios en el Hospital, hay varios municipios que mandan a una persona, como en el

caso mo, que hacemos el acompaamiento, canalizamos a los pacientes, hacemos

seguimiento de la patologa y les apoyamos en la consecucin de los medios de

diagnstico. (Usuaria-131-22)

Algunas IPS, disean estrategias facilitadoras del acceso, tales como incrementar el nmero

de mdicos disponibles y ofrecer horarios extendidos. En otros casos el hospital atiende al

usuario sin afiliacin, aunque no tenga la certeza de que este servicio va a ser pagado por el

ente territorial y lo deba cubrir con recursos del hospital.

El hospital subsidia, con recursos propios, costos de pacientes pobres sin

seguridad social (Clnico-06-9).

20
 Por orden del director de la IPS no devolvemos ningn paciente en urgencias. Se

atiende la urgencia y luego vemos quien paga (Administrador100-5).

La interconsulta o mediacin de mdicos especialistas con quienes tienen vnculos de amistad, es

utilizada para la priorizacin de pacientes urgentes como lo refleja el testimonio de un mdico,

cuyo sentido solidario centra su atencin en el respeto a la vida y en el derecho a la salud

como premisa fundamental:

el Centro Regulador de Urgencias, se demora a veces mucho, porque ellos

dicen que tienen que preguntar si en ste o aquel hospital hay cama, no s si ser

verdad o no. Ms bien uno opta por los amigos que tiene trabajando en urgencias

en los hospitales universitarios y los llama y les manda los pacientes directo

(Clnico-125-7).

El estimulo a la bsqueda de la atencin privada, es una salida a las limitaciones de acceso.

Sin embrago, a pesar de resolver la necesidad puntual de los usuarios, en definitiva,

incrementa los gastos para ellos y sus familias.

En otros casos, la poblacin acude a la medicina tradicional como medio para mantener y

mejorar su salud y busca opciones en las medicinas alternativas.

mi mam, que en paz descanse, tambin muri por cncer en la matriz, ella iba

para el hospital y los mdicos lo nico que le formulaban eran pastas y ms pastas.

me deca que no le hacan efecto que los mdicos no saban nada; hasta que un

da, ya de tantas pastas, mi pap le haba preparado unos vegetales, que ya le

estaban haciendo efecto. (Usuario-185-6) Quiero decirle con esto, que el

21
 derecho del acceso de salud como persona, como pueblo, nosotros hemos visto la

gran importancia que tiene la medicina tradicional (Usuario-185-18)

Adicionalmente, la poblacin mantiene a los promotores de salud y a las organizaciones

comunitarias defensoras de sus derechos como sus aliados inmediatos.

Los promotores de salud organizan la comunidad para desplazarse a Leticia con

las gestantes a los controles (Usuario-185-3) Los promotores sacrifican parte

de sus ingresos para lograr trasladar a los pacientes (Usuario-171 -7)

La utilizacin de mecanismos legales es cada vez ms frecuente, acudiendo a los medios

constitucionales establecidos en el Derecho de Peticin y la Accin de Tutela como

herramientas efectivas para lograr el acceso. Son ejemplos de esto:

Para lograr el acceso a servicios algunos pacientes acuden a derechos de peticin

y/o la tutela. (Clnico-141-4). A los pacientes que ponen tutela, cuando llegan,

toca por obligacin atenderlos y rpido! (Administrador-45-5)

Discusin

El aseguramiento no es garanta de acceso a los servicios de salud. Detrs de las

afirmaciones resaltadas por parte de los actores entrevistados en relacin con el rol de las

entidades responsables del aseguramiento, subyace un escenario donde hay un entramado

de relaciones complejas, en las cuales, el valor predominante es el de las fuerzas de un

mercado competitivo que se impone por encima del derecho a la salud de la poblacin,

afectando el acceso a los servicios y por lo tanto, el derecho a la salud.

22
Aunque se percibe que el nuevo modelo de aseguramiento le dio la oportunidad a los

pobres para acceder a algunos servicios, que antes no tenan, especialmente a aquellos con

utilizacin de tecnologa para enfermedades de alto costo, son muchas las voces que hablan

de la falta de accesibilidad real, oportunidad y eficiencia en la prestacin de los servicios de

salud.

De lo manifestado por los entrevistados se puede concluir que el aseguramiento como

estrategia para reconocer los derechos de la atencin en salud, fue convertido por las

aseguradoras en un fin en si mismo, perdiendo su funcin de medio para el acceso y

privilegiando sus intereses econmicos sobre la obligacin de promover, recuperar y

mantener la salud de sus afiliados entregada por el SGSSS.

Adems, el incremento en coberturas en afiliacin est atravesado por fenmenos como:

Segmentacin de la poblacin por esquemas de aseguramiento.

Planes de beneficios diferenciales por tipo de afiliacin que perpetan la inequidad.

Fragmentacin de dichos planes por las EPS en los procesos de contratacin.

Multiafiliacin a la que recurre la poblacin, que subsecuentemente, margina de las

posibilidades de acceso al aseguramiento a otros pobres.

La gestin del aseguramiento centrada en la rentabilidad conduce a la afiliacin de

poblacin con perfil de baja siniestralidad, la imposicin de mltiples mecanismos de

contencin de costos en detrimento de la calidad de la atencin, y a la transferencia del

riesgo financiero a los prestadores.

23
 Similares hallazgos, fueron obtenidos por Vega24 quien afirma que La actual reforma del

sistema de salud tuvo como uno de sus objetivos establecer las condiciones para la

intervencin de las fuerzas del mercado en el sector He sostenido tambin que estas

fuerzas han legitimado un sistema que, a largo plazo, parece generar nuevas

desigualdades, y coartar el desarrollo de la libertad de las comunidades y de los

individuos25

El modelo de atencin que sustenta el SGSSS, desatiende a las particularidades de contexto

geogrfico, social y cultural de los colombianos, desnuda la carencia de polticas pblicas

slidas y continuas que atiendan a las peculiaridades regionales y viola lo establecido por la

Corte Constitucionali que consagra el derecho a la salud como un derecho fundamental en

26,27,28
conexidad con el derecho a la vida, incurriendo de manera sistemtica en la negacin

la posibilidad de un acceso real a los servicios de salud.

La pobreza estructural a la que est sometida buena parte de la poblacin, sumada a las

barreras institucionales que desarrollan los agentes del mercado que administran el

aseguramiento, generan mayores inequidades y condiciones de prolongacin a las barreras

de acceso.

Las IPS, inmersas en la trampa de los juegos del mercado, debatindose entre las

alternativas de la supervivencia en el sistema y la gestin centrada en brindar servicios con

i
La Corte ha concluido que algunos de los derechos contenidos en el Captulo II del Ttulo II de la Carta Poltica son
"derechos fundamentales por conexidad", esto es, que an cuando no han sido denominados como fundamentales por
el constituyente, adquieren el carcter de fundamentales en en virtud de la ntima e inescindible relacin con otros
derechos fundamentales, de forma que si no fueren protegidos en forma inmediata los primeros se ocasionara la
vulneracin o amenaza de los segundos.( Arbelez,, Mnica. Diez aos de proteccin constitucional del derecho a la salud: La
jurisprudencia de la Corte Constitucional Colombiana, pg.35)

24
calidad como garante de un derecho ciudadano, se convierten simultneamente, en vctimas

y victimarias, cuando subordinan la oferta de servicios de salud a las condiciones de

contratacin y a las estrategias de pago impuestas por las aseguradoras.

Servidores de la salud y usuarios, eslabones finales de la cadena de las decisiones en el

entramado del acceso a los servicios de salud, son quienes deben cargar sobre s, las

consecuencias de todos los problemas de acceso y quienes se enfrentan en el da a da, a los

traumatismos generados por la tramitologa impuesta por las normas del sistema y por los

actores responsables del aseguramiento.

Las carencias en infraestructura y dotacin que atraviesan las redes de prestadores se

constituyen en un obstculo adicional que agravan el escenario contextual, tramitolgico,

normativo e institucional que precede al momento de la atencin en salud.

Lo expresado, confirma lo dicho por Hernndez 29 en el sentido de que el mercado slo

logra otorgar un derecho contractual que resulta insuficiente para el derecho a la salud, en

su acepcin ms amplia y lo sealado por Echeverri30, cuando asevera que: la puesta en

marcha de la ley 100/93, no solo ha profundizado las inequidades, sino que ha generado

nuevas desigualdades injustas y regresivas. De igual manera, los hallazgos refrendan las

conclusiones de Meja, Snchez y Tamayo31 al formular que las barreras financieras se

constituyen en el principal obstculo para no acceder a servicios de salud para los ms

pobres

25
Las limitaciones para el acceso plantean un panorama en el que la poblacin se ve

sometida a la prolongacin y agravamiento de su enfermedad, se incrementa el riesgo de

mortalidad general y obsttrica y se marca un deterioro en la salud pblica de la poblacin.

A todo esto, la poblacin responde inadecuadamente mediante la automedicacin y la

urgentizacin de los servicios; se ve obligada al incremento desbordado de las acciones de

tutela como instrumento salvador para poder ejercer sus derechos constitucionales a la

salud, a la vida, a la integridad personal y a la seguridad social; los profesionales de la salud

asumen responsabilidades que trascienden a sus competencias y recursos; y, finalmente, se

genera un efecto refractario sobre la eficiencia del sistema de salud al incrementarse los

costos finales de la atencin, por los efectos que, sobre la equidad y la solidaridad del

sistema, pueden ocasionar las erogaciones que se realizan por va de las acciones de tutela y

de los costos derivados de los problemas de red.

A la luz de los hallazgos, es posible afirmar que a pesar de los esfuerzos de algunos actores

por mejorar el acceso a los servicios de salud, estos esfuerzos, han resultado insuficientes

frente a la negacin sistemtica y prolongada del acceso efectivo a los servicios de salud,

por las fuerzas del mercado que profundizan las inequidades.

Lo anterior nos aboca a pensar que detrs de las dificultades de acceso expresadas en estos

hallazgos, subyace el reto de asumir la tarea sealada por Sen 32 cuando invita a pensar que

La equidad en salud no concierne nicamente a la salud, vista aisladamente, sino que

debe abordarse desde el mbito ms amplio de la imparcialidad y la justicia de los

acuerdos sociales, incluida la distribucin econmica, y prestando la debida atencin al

26
papel de la salud en la vida y la libertad humanas. Se impone por lo tanto, un

compromiso social que desborda el esfuerzo sectorial e implica la participacin de muchos

actores sociales para abordar las implicaciones que sobre la dignidad humana, y el bienestar

individual y colectivo, trae consigo, esta incapacidad del Sistema para brindar la proteccin

social a los Derechos a la salud y a la seguridad social consagrados en la Constitucin

Poltica del 1991 y en los tratados internacionales, asumidos por Colombia como garantes

del Estado Social de Derecho.

Mahatma Gandhi en alguna ocasin expres: Los fines y los medios no son separables.

No se pueden tener altos ideales y ruines mtodos, porque estos se terminarn tragando a

los fines.

Conclusiones

A la luz de los hallazgos y la discusin se puede concluir que:

El incremento de las coberturas en salud mediante la estrategia del aseguramiento

de la poblacin, no ha logrado ser garanta real de acceso a los servicios de salud en

Colombia.

Aunque la poblacin de menores recursos ha logrado acceder a servicios que antes

no tena, el acceso a los servicios de salud est lleno de barreras de ndole

econmico, cultural, administrativo y poltico que impiden el goce efectivo del

derecho a la salud.

27
 El modelo de atencin impuesto por el SGSSS desconoce las identidades regionales

y las particularidades geogrficas, sociales y culturales, violando el derecho a la

salud de muchos colombianos.

A la segmentacin inequitativa de la poblacin establecida por los planes de

beneficios, se agregan la fragmentacin de la atencin por los intermediarios del

sistema. El convertir el aseguramiento en fin, ms all de su funcin de medio, ha

propiciado que los nuevos actores del mercado en pos del favorecimiento de sus

intereses de lucro, nieguen sistemticamente el acceso efectivo a los servicios

mediante la implementacin de las barreras administrativas y tramitolgicas.

Las consecuencias de los problemas de acceso recaen sobre los actores ms dbiles

en la cadena de las decisiones en salud, favoreciendo la prdida de la calidad de la

atencin institucional y del acto mdico como tal, y el incremento de la morbi-

mortalidad y el deterioro en la salud pblica.

Los esfuerzos del personal de la salud, superiores a sus responsabilidades y

competencias, y especialmente, las acciones emprendidas por la poblacin,

centradas en la bsqueda de terapias alternativas, la automedicacin, la atencin

privada y las acciones de tutela, resultan insuficientes para vencer los obstculos

generados por la negacin sistemtica de los actores del mercado al derecho

constitucional a la salud.

28
Agradecimientos

Se agradece a las instituciones que apoyaron el desarrollo de este estudio: Universidad de

Antioquia, Procuradura General de la Nacin, Universidad Industrial de Santander,

Instituto de Estudios Pblicos de la Procuradura General de la Nacin; as mismo se

agradece a todos los profesionales de la salud y representantes de organizaciones

comunitarias por su valiosos aportes de informacin en la entrevistas.

El equipo de investigacin estuvo constituido por:

Facultad Nacional de Salud Pblica-Universidad de Antioquia: Gloria Molina Marn

(Investigadora principal), Julin Vargas Jaramillo, Ivn Felipe Muoz, Juan Jos Acosta.

Facultad de Medicina-Universidad de Antioquia: Diego Sarasti Vanegas y Yomaira Higuita

Higuita. Procuradura General de la Nacin, Regional Antioquia: Argiro Berro Castao,

Francisco Arcieri Saldarriaga, Blanca Nubia Carvajal Meja, Andrs Ramrez Gmez y

Gina Hinojosa Arroyo. Universidad Industrial de Santander: Flor de Mara Cceres

Manrique. Asesora Constitucional: Jos Albeiro Pulgarn Profesor asociado-Universidad

Nacional de Colombia, sede Medelln. Asesora en Participacin social: Profesora

Margarita Quiroz. Apoyo logstico: Beatriz Elena Londoo, Natalia Velsquez Osorio,

Maria Cristina Mrquez Agudelo, Alejandro Arango Castrilln y Diana Patricia Muoz

Marn.

29
Referencias

30
1
Sen, Amartya. Por qu la equidad en salud? Rev. Panam. Salud Publica vol.11 no.5-6 Washington May/June 2002, pg. 1
de 12. Disponible en: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-498920020005000.
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11
Vega Romero, Romn. Dilemas ticos contemporneos en salud: el caso colombiano desde la perspectiva de la justicia
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pblica en Colombia, Auditorio Len de Greiff, abril de 2001, Universidad Nacional de Colombia. Revista Gerencia y
Polticas de Salud. N 2 septiembre de 2002, pg. 49.
12
Vega Romero, Romn. Ibid. pg. 49.

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23
Daz Daz, Clara Beatriz. Hablemos de mapas conceptuales. Extracto de: Ciencias humanas U.T.P. no.15, marzo 1998.
Universidad de Antioquia. Vicerrectora de Docencia. Programa de Desarrollo Pedaggico Docente, 2002. Pgs. 1-12.
24
Vega Romero, Romn. Op. cit., p. 1.

25
Ibd., p.1.

26
Arbelez Rudas, Mnica. Diez aos de proteccin constitucional del derecho a la salud: La jurisprudencia de la Corte
Constitucional Colombiana (1991-2001), pg.35.
27
Sentencia T- 571 de 1992 M.P. Jaime Sann Greiffenstein, F.j. 2.3. Al respecto pueden consultarse tambin las sentencias
T- 200 de 1993 M.P. Carlos Gaviria Daz, T - 447 de 1994 M.P. Vladimiro Naranjo Mesa, T - 067 de 1994 M.P. Jos
Gregorio Hernndez, T 192 de 1994 M.P. Jos Gregorio Hernndez, T - 645 de 1996 M.P. Alejandro Martnez Caballero,
T - 042 de 1996 M.P. Carlos Gaviria Daz, SU - 039 de 1998 M.P. Hernando Herrera Vergara, T - 177 de 1999 M.P. Carlos
Gaviria Daz.
28
Sentencia T-760 de Agosto de 2008.

29
Hernndez lvarez, Mario. Op. cit., p. 121.

30
Echeverri Lpez, Esperanza. Op. Cit., p. 1.

31
Meja Meja, Aurelio; Snchez Gandur, Andrs F; Tamayo-Ramrez, Juan C. Op. Cit., p.26.
32
Sen, Amartya. Op. Cit., p. 1.