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Reitor

Sidney Luiz de Matos Mello

Vice-reitor
Antnio Cludio Lucas da Nbrega

Pr-Reitoria de Graduao - Prograd


Pr-reitor: Renato Crespo Pereira

Coordenao de Educao a Distncia - CEAD | UFF


Regina Clia Moreth Bragana

Organizao
Ana Lcia Abraho e Camilla Maia Franco

Reviso tcnica
Camilla Maia Franco

Reviso de Contedo
Camila Louzada e Nathlia de Ornelas

Projeto Grfico e Diagramao


Paulo Carvalho

Autores
Ana Lcia Abraho | ndrea Cardoso de Souza | Benedito C. Cordeiro |Camilla Maia Franco/Elisete Casotti | Luiz Carlos
Hubner Moreira | Magda de Souza Chagas | Tlio Batista Franco/ Dirceu Ditmar Klitzke /Marcelo Pedra Martins Macha-
do/Mnica Villella Gouvea/Olvia Lucena de Medeiros/Andr Teixeira Pontes/Katia Motta Galvo Gomes/Larissa Gabrielle
Ramos/Olvia Lucena de Medeiros/Sueli Zeferino Ferreira Almeida

2016. Coordenao de Educao a Distncia - CEAD | UFF. Todos os direitos reservados.

A responsabilidade pelo contedo e imagem desta obra do(s) respectivo(s) autor(es). O contedo desta obra foi licenciado
temporria e gratuitamente para utilizao no mbito do Ministrio da Sade, atravs da UFF. O leitor se compromete a
utilizar o contedo desta obra para aprendizado pessoal, sendo que a reproduo e distribuo ficaro limitadas ao mbito
interno dos cursos. A citao desta obra em trabalhos acadmicos e/ou profissionais poder ser feita com indicao da
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com sanes previstas no Cdigo Penal, artigo 184, Pargrafos 1 ao 3, sem prejuzo das sanes cveis cabveis espcie.

Catalogao na Publicao (CIP)

A159c ABRAHO, Ana Lcia.

Curso de Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de


Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado / Ana Lcia Abraho; Camilla
Maia Franco (Orgs.). Niteri: CEAD-UFF, 2016.

Inclui bibliografia.

ISBN: 978-85-62007-58-3

1. Sade Pblica. 2. Gesto em Sade. 3. Unidades Bsicas de


Sade SUS. 4. Trabalho em Sade. I. Ttulo.

CDU 614.658

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SUMRIO
UNIDADE DE APRENDIZAGEM I
AULA 1 - Processo de Trabalho em Sade
AULA 2 Ferramentas para Anlise do Processo de Trabalho
ATIVIDADE DE AVALIAO 1
AULA 3 - Gesto Compartilhada: O que e como fazer
AULA 4 - Modelo de Cuidado Centrado no Usurio
AULA 5 - Gerncia e Coordenao de Grupos
AULA 6 - Abordagem de conflitos em servios de sade
AULA 7 - Prticas Restaurativas no gerenciamento de conflitos
AULA 8 - Praticando a Comunicao No Violenta
AULA 9 - Processos Circulares: Ferramenta para o Dilogo na Construo da
Grupalidade
ATIVIDADE DE AVALIAO 2

UNIDADE DE APRENDIZAGEM II
AULA 1 - Gesto de Materiais
AULA 2 Gerenciamento de Estoque de Materiais de Consumo
AULA 3 - Ambincia para uma Unidade Bsica de Sade

UNIDADE DE APRENDIZAGEM III


AULA 1 - Redes de ateno sade: uma possibilidade para o cuidado parte I
AULA 2 Redes de ateno sade: uma possibilidade para o cuidado parte II
AULA 3 - O papel da Ateno Bsica na gesto do cuidado em rede.
ATIVIDADE DE AVALIAO 3
AULA 4 - Cuidado em sade e regulao
AULA 5 - Planejamento em Sade Parte I
AULA 6 - Planejamento em Sade Parte II
ATIVIDADE DE AVALIAO 4

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UNIDADE I:
GESTO DO PROCESSO DE TRABALHO
EM SADE
CARGA HORRIA:
84 HORAS | 12 SEMANAS

Autores:
Camilla Maia Franco
Dirceu Ditmar Klitzke
Luiz Carlos Hubner Moreira
Marcelo Pedra Martins Machado
Mnica Villella Gouvea
Olvia Lucena de Medeiros
Tlio Batista Franco

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Tpicos de aulas:
As aulas desta unidade de aprendizagem sero trabalhadas em doze semanas. No quadro
abaixo esto listados os temas e atividades que sero desenvolvidos.

Aula Semana Temtica/Contedo


1 Presencial
1 Processo de Trabalho e Produo do Cuidado em Sade I
1
2 Processo de Trabalho e Produo do Cuidado em Sade II
2 3 Ferramentas para Anlise do Processo de Trabalho
4 Atividade de Avaliao 1
3 Gesto Compartilhada: O que e como fazer
5
4 Cuidado em Sade Centrado no Usurio
5 Gerncia e Coordenao de Grupos
6
6 Abordagem de Conflitos em Servios de Sade
7 7 Prticas Restaurativas no Gerenciamento de Conflitos
8 8 Praticando a Comunicao No-Violenta
Processos Circulares: Ferramenta para o Dilogo na Construo
9
9 da Grupalidade
10 Atividade de Avaliao 2
2 Presencial

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AULA

PROCESSO DE
TRABALHO E CUIDADO
EM SADE (I)
AULA 1 - PROCESSO DE TRABALHO E CUIDADO EM
SADE (I)
Vamos iniciar o curso com uma importante discusso sobre o processo de trabalho em
sade. Esse um tema de grande relevncia para todos os que esto envolvidos, seja no cui-
dado ou na gesto do Sistema nico de Sade (SUS), pois o processo de trabalho a essncia
de tudo o que se faz no funcionamento cotidiano dos servios de sade. Compreend-lo
requisito para toda proposta de consolidao ou mudana no SUS, considerando que este se
d efetivamente a partir dos sistemas de produo do cuidado. Considerando que o produto
final de todo processo de trabalho em sade o cuidado produzido, impossvel separar
estes dois temas.
Na primeira parte da aula, o tema ser apresentado atravs de uma pequena histria,
visando tornar mais didtica e dinmica a discusso dos conceitos. A histria envolve uma pea
teatral em quatro cenas. A 1 cena retrata o momento em que uma pessoa sofre um trauma
que a leva a uma demorada internao hospitalar; a 2 cena, o momento em que ela recebe a
alta do hospital; a 3 cena, o momento do encontro com a equipe da unidade de sade; e, por
fim, a 4 cena retrata o resultado do cuidado. A histria contada servir para ilustrar a discus-
so sobre as principais caractersticas do processo de trabalho, de forma que os conceitos vo
sendo apresentados ao mesmo tempo em que ganham uma imagem de aplicao.
Na segunda parte do texto, um novo caso ser abordado, com a inteno de discutir o
conceito de Projeto Teraputico Singular, uma prtica vinculada tambm ao processo de
trabalho e cuidado. A ideia acompanhar uma abordagem familiar considerando o contexto
social e afetivo em que as pessoas vivem, onde so pensadas as aes de cuidado, a partir das
suas necessidades de sade. A experincia tem como base o reconhecimento de que o cuida-
do deve se dar no contexto da vida de cada um, no campo existencial da pessoa, e no apenas
com base em um determinado problema clnico. O pressuposto o de que, seja qual for o
problema de sade que a pessoa possui, ela no se resume a ele. Por isso, o projeto teraputi-
co precisa ser integral e singular, no sentido de pensar todas as dimenses da vida de cada um.

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UMA HISTRIA PRA SER CONTADA E ESTUDADA 1

Mrcia e Fernando so enfermeiros em uma unidade de Ateno Bsica chamada Novo


Mundo, na periferia de uma grande cidade. Eles compem equipes de Sade da Famlia e
desenvolvem um trabalho de educao em sade voltado para adolescentes com a escola do
bairro. Nos ltimos 6 meses, com a inteno de ativar o debate sobre a produo do cuidado
e o processo de trabalho em sade, criaram uma pea teatral. A pea, baseada em um caso
real, foi encenada por trabalhadores da Unidade de Sade e por um grupo de alunos e pro-
fessores da escola em que trabalham Mrcia e Fernando. Segue a descrio de cada uma das
cenas:
1. Cena Jota um rapaz de 28 anos, profissional marceneiro e casado. Lder comu-
nitrio, tem uma vida intensa entre o trabalho, a casa e a atuao no bairro para melhoria das
condies de vida da sua comunidade. Em um sbado de manh, enquanto anda tranquila-
mente pela rua, abordado por dois homens, que, sem dizer qualquer coisa, lhe desferem 5
tiros. Ele cai gravemente ferido. Transeuntes se renem em sua volta at que chega o servio
de urgncia, que o leva para a emergncia do hospital da cidade.
2. Cena Passam-se 6 meses entre cirurgias e a sua recuperao e chega o dia de re-
ceber alta hospitalar. Na sada do hospital, recebe do mdico o seguinte prognstico: Voc
tem mais uns seis meses de vida.
3. Cena Jota est tetraplgico e com pouco tempo de vida. Descobre que sua mulher
o abandonou e decide ir morar na casa de sua me. Seu corpo atrofia a olhos vistos. Muito
pobre, Jota passa a viver uma vida em estado absolutamente precrio e com dificuldades para
obter os insumos para os curativos e remdios. A gerente da ESF fica sabendo da chegada do
Jota atravs da me, que vai at a Unidade para obter os produtos necessrios ao seu cuidado,
como medicamentos e insumos. Diante do problema, ela solicita a uma equipe que faa a vi-
sita domiciliar verificando as condies de sade do Jota, para tentar a partir disto estabelecer
um projeto teraputico. A equipe sai para a VD e volta preocupada com as precrias condi-
es de vida e sade do rapaz e sem uma proposta de atendimento consistente.
A gerente decide ento fazer uma visita famlia, quando se dedica a conversar demora-
damente com Jota. Nesta conversa, so vislumbradas possibilidades de cuidado, de forma que
Jota se v apoiado. A longa conversa caminha no sentido da percepo do Jota para alm do
corpo e sua leso. A gerente nota que Jota continua a ser um lder, com grande capacidade de
pensar sobre as coisas que o cercam. A conversa, enfim, ativa nele a vontade de voltar a viver
com intensidade. Isto crucial, pois a vontade age no corpo como uma fora propulsora, que
pe a pessoa em movimento. Ao ativ-la, esta energia passa a agir em favor da produo de
vida. A gerente retorna unidade e mobiliza a equipe de sade para as novas necessidades de
cuidado do Jota que se encontra receptivo, ativo e desejoso de se restabelecer.

1 O caso aqui relatado inspirado no texto: FRANCO, T. B.; GALAVOTE, H. S. Em Busca da Clnica dos Afetos. In: FRAN-
CO, T. B.; RAMOS, V. C. Semitica, Afeco e Cuidado em Sade. Hucitec: So Paulo, 2010.

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A partir do relato da gerente, a equipe da ESF co-
Voc poder aprofundar a com-
mea a pensar em um projeto teraputico para o
preenso desse conceito na Aula 3
Jota. Na reunio, vrias questes passam a ser con-
sideradas para o cuidado. As discusses ocorrem em
torno do fato de que importante apostar na relao com o usurio, na medida em que Jota est
muito ativado por esta vontade de viver. O grupo conclui que o encontro com a gerente supe-
rou um primeiro momento de baixa vitalidade, reavivou uma grande capacidade de agir e uma
potente energia vital capaz de coloc-lo em movimento no sentido de produzir nele mesmo o
cuidado. A equipe passa a discutir o projeto teraputico, envolvendo vrios profissionais, traba-
lhando como em uma rede, na relao uns com os outros, e todos com o usurio. Nesse caso, o
cuidado vai desde o olhar para o problema clnico em questo, como a necessidade de reverter
a atrofia muscular, as feridas e o dficit motor; como passa tambm por tentar restabelecer laos
afetivos, a garantia dos direitos previdencirios e a possibilidade de construir um futuro. Todos
concordam que o projeto teraputico deve envolver sua existncia no mundo, e no apenas a
sua leso. Jota precisa de um futuro e pode constru-lo porque se percebe desejoso disto.
A equipe multiprofissional que compe a rede de apoio ao cuidado
deve disparar aes direcionadas assistncia clnica, ao ambiente de
moradia e produo da vida como um conjunto que acontece no
mbito socioafetivo, ou seja, no espao social e tambm no plano dos
afetos. Isso porque tudo o que acontece percebido e assimilado,
produzindo efeitos sobre o usurio, formando certa subjetividade ou
forma de significar sua prpria vida no contexto em que ele vive.

4. Cena A equipe constata que, quatro anos aps o incidente, Jota assume sua vida
como cadeirante e circula com desenvoltura pelo bairro. Tem vida social, possui renda e dig-
nidade e faz planos de realizar um curso profissionalizante para adotar uma nova profisso,
adequada sua condio atual. Ao final da cena, os profissionais da equipe comentam o quan-
to o projeto teraputico do Jota foi bem sucedido e percebem a importncia de se promover
uma discusso sobre processo de trabalho, procurando pensar formas de agir e trabalhar, a
partir desse aprendizado.
A apresentao da pea foi um sucesso! As equipes gostaram tanto que pediram Mrcia
e Fernando que organizassem uma oficina para que pudessem pensar o cuidado e o processo
de trabalho na unidade, tendo como referncia o caso do Jota.
As questes disparadoras para o debate seriam: O que produo do cuidado e o pro-
cesso de trabalho em sade? Por que o mdico no hospital deu a Jota um prognstico de 6
meses de vida, que foi depois contrariado pelos fatos que se sucederam? Quais os elementos
no processo de trabalho desenvolvido pela equipe que contriburam para o desfecho da his-
tria de Jota?
Mrcia e Fernando organizaram ento a discusso em duas partes.

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OFICINA Parte 1:
Mrcia iniciou colocando no centro da sala um cartaz com a seguinte questo:
Produo do Cuidado: o que significa?
Ela props ento que cada um pensasse em como faz (produz) o cuidado, refletindo so-
bre suas aes do cotidiano que remetem ao tema.
Aproveite e faa voc tambm esse exerccio!

Procure escrever no Caderno de Notas em pelo menos dez linhas,


uma narrativa sobre o cotidiano da sua atividade de cuidado: Como ? O
que cuidado para voc? Como pensa que deve ser? Que questes no
ato de cuidar te do alegria, ou tristeza?
Busque discutir na sua equipe estas questes e leve suas reflexes e
trocas com a equipe para a discusso no Frum da UA 1.

No desenvolver da oficina os participantes produziram uma sntese, que foi redigida da


seguinte forma:
Parece uma questo banal, mas no . Quando usamos a palavra produo para falar do
cuidado, estamos dizendo que o cuidado no algo da natureza, ou natural, que tem existncia em
si mesmo. Ele o resultado de uma produo, ou seja, do esforo dos trabalhadores em seu prprio
trabalho. Sem o trabalho aplicado no haveria este cuidado. Esta uma questo fundamental, pois
significa que o cuidado que realizado e seu resultado dependem do modo como o trabalho se
realiza, isto , do processo de trabalho.
Por exemplo, quando percebemos que o cuidado excessivamente instrumentalizado, realizado
numa lgica biomdica e prescritiva, significa que o processo de trabalho desses trabalhadores prin-
cipalmente centrado nos instrumentos e procedimentos. Nesse caso, a percepo de que o corpo
formado apenas por essa massa biolgica, sem considerar os aspectos que circundam a existncia
da pessoa no mundo, como o ambiente no qual vive, suas relaes sociais e a produo subjetiva que
tem por base a experincia da pessoa no ato de viver. Se, por outro lado, o processo de trabalho con-
sidera todos esses aspectos, o cuidado realizado agenciado por tais questes e ser, portanto, feito
de outro modo, diferente do primeiro aqui apresentado. Podemos concluir que o cuidado , antes de
tudo, uma produo humana, e o processo de trabalho o seu principal dispositivo.

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Aps esse primeiro momento, Mrcia provocou a equipe a pensar a produo do cui-
dado no caso do Jota. Comearam, ento, a rever algumas diretrizes que orientam o pro-
cesso de trabalho. Veja como elas foram surgindo no debate:
Acolhimento. Acolher significa fazer uma escuta qualificada do problema de sade do
usurio. Acolher principalmente investir na relao, se importar com o outro, procurar re-
solver sua necessidade, abrir espaos de fala e escuta no encontro com o usurio2. A equipe
da Unidade Bsica acolheu o problema de sade do Jota. Considerando a precria condio
em que ele estava e sua fragilidade, isto exigiu um compromisso com a resolutividade.
Vnculo. Estabelecer vnculo significa se responsabilizar pelo problema de sade do usu-
rio e estabelecer uma referncia segura. importante estabelecer um projeto teraputico,
que o conjunto de atos assistenciais pensados para o usurio, e que permite o acompanha-
mento do seu processo ao longo do tempo. Isto foi verificado no caso do Jota. O projeto foi
pensado e se estabeleceu vnculo com a equipe, o que produziu uma relao de confiana e a
segurana do rapaz. Os sentimentos de proteo e no abandono so os principais indicado-
res do vnculo.
Integralidade. Essa uma diretriz importante conquistada pelo cuidado multiprofissio-
nal ao Jota. A integralidade se apresentou tambm na busca por servios especializados e no
esforo por intervir em suas condies de vida, atravs de aes no ambiente e providncias
junto ao sistema previdencirio para viabilizar sua aposentadoria. Vrios saberes e prticas
foram mobilizados para a efetivao do seu projeto teraputico!
Podemos perceber que o cuidado deve ter como foco toda a existncia do usurio, e
no apenas a leso ou o problema clnico especfico que ele apresenta em um dado
momento. A condio da sua subjetividade, ou seja, a forma como significa o mundo, tam-
bm fundamental para que ele se oriente no modo de produzir sua prpria vida. Por isso, a
abordagem deve ser singular, dedicada ao seu caso especfico, e ao mesmo tempo ampla, para
abarcar todas as dimenses da sua vida.

Pense em um caso que voc tenha acompanhado e procure


descrev-lo resumidamente no Caderno de Notas. Em seguida,
verifique como as diretrizes bsicas de cuidado (acolhimento,
vnculo e integralidade) se expressaram no processo de trabalho
dedicado a ele.
Leve suas reflexes para discusso no Frum da UA 1.

2 Sobre Acolhimento ver: FRANCO, T. B.; BUENO, V. S.; MERHY, E. E. O Acolhimento e os Processos de Trabalho em
Sade: o caso de Betim, MG. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 15(2):345-353, abr.-jun., 1999.

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AULA1 - PROCESSO DE TRABALHO E CUIDADO EM
SADE (II)
Aps a discusso sobre as diretrizes, Fernando colocou no centro da sala outro cartaz
com uma segunda questo:

Processo de Trabalho em Sade o que ?


Dessa vez, Fernando fez uma explanao sobre o conceito de processo de trabalho em
sade visando ativar a discusso. Veja como ele desenvolveu o tema:
O processo de trabalho em sade o modo como se organiza o trabalho. Este se define pelas
atividades cotidianas, seja na gesto ou na assistncia sade, sendo estas duas dimenses inse-
parveis. importante observar que:
i. Na sade, o trabalho humano insubstituvel, sendo um dos
poucos setores em que a incorporao de novas tecnologias no resul-
ta em reduo de espaos de trabalho. Pelo contrrio, quando novas
mquinas so introduzidas no ambiente de produo, como um to-
mgrafo ou, por exemplo, um aparelho de raios-x, isto exige a criao
de novos postos de trabalho. importante registrar tambm que por
tecnologia entende-se no apenas as mquinas, mas tambm as tec-
nologias no materiais, como o conhecimento e as relaes que so
empregados no processo de trabalho.
ii. De modo geral, o trabalho em sade sempre relacional, ou
seja, na relao de um com o outro que se produz o cuidado. Esta
relao se d entre os trabalhadores, e entre estes e os usurios, pois
o processo de trabalho acontece, sobretudo, nos encontros. H, por-
tanto, nesses casos um grande protagonismo de trabalhadores e usu-
rios para a produo do cuidado. O processo de trabalho, podemos ver,
controlado pelo prprio trabalhador, a quem cabe tomar as decises
no momento exato em que est com o usurio. Isto s possvel por-
que o processo de trabalho em sade centrado no trabalho vivo em
ato, de acordo com Merhy (1997, 2002).
iii. O processo de trabalho sempre em rede, ou seja, constata-
mos facilmente que no h autossuficincia em nenhuma profisso
para produzir o cuidado, h, na verdade, uma interdependncia
positiva entre todos. H uma rede de intensas conversas sobre o
trabalho no cotidiano da equipe de sade. Por exemplo, se, por um
lado, alguns dependem especificamente do mdico, enfermeiro,
dentista, assistente social, agentes de sade, recepcionistas, por
outro lado, todos dependem da pessoa que faz a higienizao, do
porteiro que orienta fluxos do usurio, do administrativo que ano-
ta dados, etc. Assim, constatamos facilmente, conforme Franco

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(2006), que o conjunto do trabalho coletivo que consegue, de
fato, produzir o cuidado.
iv. O processo de trabalho em sade singular, isto , sempre
voltado a um problema especfico, a uma pessoa em dada situao,
que tambm nica. Isso faz lembrar aquela frase muito citada no
senso comum: cada caso um caso. Isso diferente de pensarmos
um processo de trabalho serializado. Serializado seria um cuidado
padronizado a todas as situaes similares, o que dificulta o atendi-
mento especificidade de cada um. Por exemplo, sabemos que os
protocolos so importantes, uma referncia para todo profissional,
mas ao aplic-los, cada um investe seu prprio conhecimento e
experincia, a partir da avaliao especfica do problema de sade,
ou seja, h um tom personalizado, que d a caracterstica de que
aquele processo singular.

Aps a apresentao seguiu-se uma breve discusso e percebeu-se que novos temas iam
surgindo. Fernando ento sugeriu que os participantes se dividissem em grupos e que cada
grupo pesquisasse sobre uma das caractersticas do processo de trabalho em sade tendo
como referncia o caso do Jota. Os trabalhadores toparam e decidiram que trariam os resul-
tados da pesquisa para o debate no prximo encontro, dando continuidade oficina com uma
mini-apresentao de cada grupo, segundo a seguinte organizao:
Grupo 1 Tecnologias de Trabalho em Sade;
Grupo 2 Trabalho Vivo em Ato e Autogesto no Processo de Trabalho;
Grupo 3 O Trabalho em Redes.

Que tal propor essa atividade na sua unidade?

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Aps duas semanas, a oficina foi retomada. Fernando preparou os cartazes com os temas
e, na sequncia, cada grupo foi apresentando. Seguem as snteses dos contedos abordados.
Tecnologias de Trabalho em Sade
O termo tecnologia est geralmente associado a mquinas e instrumentos, mas no signi-
fica apenas isto. No uso que fazemos do termo, ele entendido como meios usados para fazer
algo, no caso, podemos dizer de todos os meios utilizados para produzir o cuidado. Portanto, as
tecnologias formam a nossa caixa de ferramentas, ou seja, tudo o que vamos lanar mo no
trabalho. Merhy (1997, 2002) tipificou as tecnologias de trabalho em sade em trs tipos: as
tecnologias duras, que dizem respeito s mquinas e instrumentos; as tecnologias leve-duras, que
se referem ao conhecimento tcnico; e as tecnologias leves, que so as relaes. No processo de
trabalho em sade so aplicadas sempre as trs tecnologias, ou seja, o trabalhador lana mo de a)
instrumentos mais estruturados, como toda maquinaria e inclusive protocolos; b) do seu conheci-
mento tirado da clnica, epidemiologia, planejamento, os conceitos das cincias sociais e humanas,
etc.; e c) das relaes envolvidas, sendo estas as tecnologias relacionais ou leves.
Uma das crticas ao modo convencional de produzir o cuidado diz respeito ao fato de que
este prioriza o uso das tecnologias duras. Isto porque se criou no sculo XX um imaginrio entre
trabalhadores e usurios que associa o consumo de instrumentos e maquinaria com o cuidado e a
proteo s pessoas. Sabemos que, por mais importante que seja, isto no suficiente e, na maio-
ria das vezes, no o principal recurso no processo de cuidado. Este requer uma escuta qualificada
do problema de sade, o acolhimento, o estabelecimento de vnculo e, especialmente, o compro-
misso do trabalhador com o usurio. Tudo isto est no campo das tecnologias relacionais (leves) e
do conhecimento empregado (tecnologias leve-duras). O que consideramos mais adequado um
processo de trabalho que utilize de todas as tecnologias, mas tenha como central a implicao com
o usurio e seu problema de sade, ou seja, as tecnologias leves no centro do processo de trabalho.
Isto poder reverter o atual modo excessivamente prescritivo de cuidado, favorecendo um processo
mais eficaz em relao s necessidades do usurio.
Olhando para ao caso do Jota, podemos dizer que no processo de trabalho da gerente da
Unidade, que foi at o domiclio do usurio, a profissional estabeleceu com ele uma escuta quali-
ficada do seu problema de sade e o acolheu na condio em que ele se encontrava. Desta forma,
evidenciou-se no apenas o problema clnico da leso medular que se abatia sobre seu corpo, mas,
especialmente, o sujeito que estava abatido, o lder comunitrio! Evidenciou-se que em Jota ainda
havia uma grande reserva de vontade, faltando apenas esta ser ativada para aumentar sua energia
vital. A fora das tecnologias relacionais empregadas no acolhimento do Jota fez surgir uma grande
potncia nesta relao de cuidado. O modo de conduzir a relao entre trabalhadora e usurio fez
com que se institusse entre eles a confiana e o vnculo, possibilitando a compreenso de toda a
dimenso existencial do Jota no seu prprio mundo e, a partir disto, conseguiu-se estabelecer um
projeto teraputico mais adequado s suas necessidades.
Verificamos, portanto, que o uso das tecnologias leves no processo de trabalho pode dar uma
melhor e mais ntida compreenso do problema de sade e, por outro lado, uma maior resolutivi-
dade no processo teraputico a ser conduzido. Mas no sempre assim, visto que as tecnologias

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 15


leves podem ser usadas tambm para produzir um processo relacional centrado no campo da bio-
medicina, e um cuidado excessivamente prescritivo. Ento, vamos verificar que no h uma valo-
rao a priori da tecnologia leve. No possvel falar que a tecnologia leve vai produzir sempre um
bom cuidado ou, o contrrio, o processo de trabalho no cotidiano que vai informar sobre isto. A
relao com o usurio e mesmo entre os trabalhadores pode servir para cuidar ou para torturar o
usurio ou o outro de modo geral. Vai prevalecer aquilo que for da tica de cuidado do trabalhador,
suas convices sobre o conceito de cuidar, e os agenciamentos que isto proporciona na sua ao
cotidiana.
Trabalho Vivo em Ato e Autogesto no Processo
de Trabalho em Sade

A primeira questo sobre a qual esse grupo teve que se debruar foi conceitual: afinal, o que
seria trabalho vivo? Descobriram que o termo foi usado por Marx (1988) nas Cincias Sociais
para indicar o trabalho no seu exato momento de produo e criao. Representa, portanto, o
momento em que o trabalhador est no exerccio da sua tarefa. Merhy (1997) ressignificou o termo
quando apontou que o processo de trabalho em sade est centrado no trabalho vivo em ato, ou
seja, produzido no cuidado, em relao, e no exato momento em que o trabalhador est execu-
tando a atividade de cuidar. Por exemplo, produz-se um curativo na relao com o usurio, em ato,
e, ao mesmo tempo em que ele produzido, consumido pelo usurio.
Pelo fato de que o trabalho vivo significa que o trabalhador produz em ato, ele vem revestido
de grande liberdade de ao, visto que na relao com o usurio o trabalhador conduz seu prprio
processo de trabalho, toma decises e define se, por exemplo, ser acolhedor, ou burocrtico; dia-
lgico ou prescritivo. Enfim, na liberdade do seu trabalho vivo, o trabalhador faz uma autogesto
do seu prprio processo de trabalho.
O trabalho vivo convive com o trabalho morto no interior do processo de trabalho. O tra-
balho morto est inscrito em todos os instrumentos e ferramentas presentes no cuidado. Este se
chama trabalho morto justamente porque para produzir a maquinaria foi empregado um trabalho
pregresso, o qual est embutido naquele instrumento. Por exemplo, para produzir um tomgrafo
ou protocolo, foi aplicado um trabalho, j realizado para esta produo no passado. Ento, estes
equipamentos so a expresso do trabalho morto. No h uma valorao do trabalho vivo ou do
trabalho morto, ou seja, no possvel dizer que trabalho vivo bom e trabalho morto ruim. Os dois
so necessrios para o cuidado integral. A questo importante que o modo de produo do cuida-
do convencional se realiza com base em um processo de trabalho centrado no trabalho morto, que
predomina e cria uma prtica clnica mais voltada produo de procedimentos do que produo
do cuidado. O que consideramos importante que o processo de trabalho esteja centrado no tra-
balho vivo, e que seja este a comandar a produo do cuidado. Isto no garante que o cuidado seja
acolhedor, pois como vimos, o trabalho vivo em ato pode ser usado para diferentes opes sobre o
cuidado, podendo ser de natureza biomdico centrado apenas em procedimentos tcnicos, ou
mais acolhedor. Isso vai depender da tica do cuidado que agencia o trabalhador, do modo
como este significa o usurio e o ato de cuidar.

16 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado


De qualquer forma, importa registrar que o fato de o trabalho em sade estar centrado no
trabalho vivo, e que este traz o atributo da liberdade, tornando o processo de trabalho autogestio-
nrio, ou seja, conduzido pelo prprio trabalhador, d a esta dimenso uma potente capacidade
de produzir mudanas. Assim, podemos verificar que os trabalhadores usam o trabalho vivo para
produzir na atividade cotidiana processos muito criativos, inventivos, e diferentes possibilidades de
cuidado em sade.

Fonte: http://clickgratis.blog.br/SOTIRINHAS/366352/mafalda-do-quino.html

Voc poder aprofundar a com-


O Trabalho em Redes preenso desse conceito na Aula 3

Todo processo de trabalho em sade se d em redes. Estas redes podem ser mais harmnicas
e integrais, ou conflituosas, tensas e at sofrer rupturas, mas continuam sendo redes. algo ine-
rente s relaes de trabalho, vista a necessidade de alta cooperao entre saberes e prticas para
produzir o cuidado em qualquer circunstncia.
A rede pode ser formada dentro de uma mesma equipe, entre os trabalhadores, ou entre dife-
rentes equipes e equipamentos de sade, como entre a ateno bsica, especializada e hospitalar,
entre outros. O que se verificou no caso do Jota foi a formao de uma rede entre trabalhadores,
que garantiu um atendimento multiprofissional integrado, em que todos colaboraram para que
o cuidado se realizasse. Ao mesmo tempo, esta rede foi se ampliando de forma quase natural,
medida que foram sendo consideradas as necessidades do Jota. Assim, foram includos servios
junto Unidade de Previdncia Social para que ele pudesse obter aposentadoria e garantir renda,
e atendimento em outras unidades de Sade de forma a obter atendimento especializado. A rede
tem um carter fluido ou elstico, ela estica para certos equipamentos e servios, e vai ganhando
ramificaes sempre que um trabalhador aciona novos recursos para atender s necessidades do
usurio. possvel ver claramente o carter de rede viva, que tem mobilidade e no segue apenas
um protocolo especfico.
Verificamos que o que caracteriza o trabalho em rede no apenas a disposio de pessoas,
equipes ou equipamentos de sade em um dado lugar, e que se comunicam. O trabalho em rede
acontece quando h conexo e fluxo entre eles, caracterizando um funcionamento no qual as linhas
de cuidado que se formam entre pessoas atravessam as equipes e Unidades de Sade, facilitando
o acesso do usurio aos recursos necessrios para atender ao seu problema.

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 17


Consideramos nesta discusso que h as redes formais, definidas por protocolos que padro-
nizam fluxos e modos de agir, e h as redes vivas (MERHY et al., 2014) que so criadas por
trabalhadores, ou pelos prprios usurios, conforme as necessidades e possibilidades de cuidado no
cotidiano. Estas no obedecem nenhuma regra, exceto a de proteger o usurio e a sua necessidade
de sade. Elas podem se formar em qualquer circunstncia, fazendo fluxo e conexo entre equipes,
e com isto garantir que haja um trnsito mais seguro ao usurio no servio. Estas redes podem
atravessar os limites do servio de sade e se conectar com a comunidade e outros grupos, desde
que isto seja da vontade do usurio e ele atue para que isto acontea.
Aps as apresentaes, Marcia e Fernando pediram uma breve avaliao da oficina e a
encerraram propondo uma celebrao atravs de uma Dana Circular.

A Dana Circular foi includa como procedimento especfico das


Prticas Integrativas e Complementares em Sade, PICS (SIA-SUS e SI-
SAB), juntamente com a Terapia Comunitria; Biodana; Ioga; Oficina de
Massagem; Sesso de Auriculoterapia; Sesso de Massoterapia e Orien-
tao de Tratamento Termal/Crenoterpico, a partir da publicao da
portaria SAS n 404, de 15 de abril de 2016.
Leia mais sobre o assunto em http://www.dancacircular.com.br/wa-
Upload/alvaro-pantoja0012482012181759.

18 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado


AULA

FERRAMENTAS PARA
ANLISE DO PROCESSO
DE TRABALHO
AULA 2 - FERRAMENTAS PARA ANLISE DO PROCESSO DE
TRABALHO
Agora voc vai conhecer duas ferramentas que podem ser utilizadas para anli-
se do processo de trabalho em Sade. So elas o Fluxograma Descritor e os Mapas
Analticos.

1. FLUXOGRAMA DESCRITOR DO PROCESSO DE TRABALHO

Fonte: Rede mundial de computadores (internet), 2016.

Segundo Franco e Merhy (2003), o Fluxograma Descritor uma representao grfica


de todas as etapas do processo de trabalho. uma forma de olhar a organizao das
prticas assistenciais em sade, no trabalho cotidiano da equipe. Como se d isso? Se puds-
semos seguir um usurio no seu percurso em busca de uma resposta para sua necessidade de
sade, anotando todos os lugares por onde ele passou e as aes que foram realizadas pelos
trabalhadores de sade, dentro da unidade ou na rede de sade, tais como perguntas, orien-
taes, procedimentos, cadastros, etc., com o objetivo de atend-lo, teramos, ao final, uma
descrio do seu percurso teraputico. O Fluxograma a representao grfica desse per-
curso, que interroga o processo de trabalho, isto , busca compreender como o trabalho est
organizado no servio de sade, ao mesmo tempo
Estas definies foram tiradas
em que aponta os problemas verificados no processo
do livro organizado por Pessa
de cuidado ao usurio.
(2011), Manual do Gerente: de-
2. MAPAS ANALTICOS DO PROCESSO
safios da mdia gerncia na sa-
DE TRABALHO
de.
Os Mapas Analticos foram propostos original-
mente por Franco e Merhy (2009), a partir da experincia do seu uso no contexto de um
curso de especializao em gesto em sade. So consideradas ferramentas cartogrficas, que
quando utilizadas para desenhar os processos de trabalho so capazes de captar os movimen-
tos contnuos e descontnuos na dinmica do Trabalho em Sade, possibilitando identificar e
analisar o processo de trabalho e a produo do cuidado na sua micropoltica.

20 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado


ATIVIDADE DE AVALIAO 1
Ferramenta para praticar 1: Fluxograma Descritor
Leia o Manual do Gerente: desafios da mdia gerncia na sa-
de, pgs. 32 a 35, que pode ser acessado em: http://www5.ensp.fio-
cruz.br/biblioteca/dados/txt_51893713.pdf

Faa a aplicao da ferramenta Fluxograma Descritor do Processo


de Trabalho juntamente com sua equipe de sade e registre: Represen-
tao grfica - Descrio do Fluxograma - Ns crticos Envolvimento
da equipe.
Quando finalizar, envie o Fluxograma Descritor produzido pela pla-
taforma.
Tire dvidas, apresente as suas dificuldades e facilidades, troque
experincias no Frum Ferramentas para praticar - UA 1.

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 21


22 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado
AULA

GESTO COMPARTILHADA:
O QUE E COMO FAZER
A gesto compartilhada uma forma de organizar, programar e tomar decises na con-
duo dos servios de sade, tomando por referncia o coletivo de trabalhadores. Isto parte
do pressuposto de que reconhecemos o quanto cada um tem de conhecimento, sobretudo
da sua experincia de trabalho, do funcionamento cotidiano da Unidade de Sade, e, por isso,
cada um pode contribuir com a conduo da gesto.
Uma primeira forma de organizar a gesto neste sentido pode ser concretizada na for-
mao do Colegiado Gestor, composto por aqueles que coordenam servios da Unidade de
Sade. Este um frum de amplo debate e decises sobre as diretrizes a serem adotadas para
o cuidado e gesto da Unidade. um lugar de compartilhamento dos problemas, desafios e
discusso de solues conjuntas de superao. O Colegiado cria um ambiente de camarada-
gem, companheirismo, confiana e potencializa a gesto, fortalecendo o projeto da equipe
que est conduzindo a Unidade.
Para alm de um Colegiado Gestor, no caso de unidades de sade da famlia cada reu-
nio de equipe, por exemplo, uma forma de compartilhar a gesto do cuidado.
Chamamos a ateno para a importncia destas reunies, elas so um lugar privilegiado de
discutir o processo de trabalho de cada um; projetos teraputicos singulares* e a gesto dos
mesmos; o trabalho em redes que cada um faz, procurando, assim, programar a gesto do
cuidado. importante que cada detalhe do fluxo do usurio na linha de cuidado da Unidade
seja discutido sempre que necessrio. Estas reunies servem para acertar estes fluxos, garan-
tindo ao usurio segurana e conforto quando busca resposta para as suas necessidades.
A gesto colegiada e compartilhada com todos vai ter no seu foco o cotidiano. Esta a
questo fundamental e, nesse sentido, vai pautar:
i. A rede de cuidado que se forma na relao entre todos os
trabalhadores, incluindo a assistncia prestada na Unidade
e no espao comunitrio e domiciliar. fundamental ter como
foco as necessidades do usurio e no perder de vista as relaes
intra-equipe, lembrando sempre que, para ser acolhedor com o
usurio, preciso primeiramente acolher o colega de trabalho e
manter boas relaes na rede interna equipe.
ii. A linha de cuidado, que deve garantir fluxos seguros e tran-
quilos de acesso do usurio aos servios de sade, dentro
ou fora da prpria Unidade. A linha de cuidado s funciona de
forma harmnica com garantira de fluxos entre equipes e servi-

24 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado


os se houver uma pactuao entre os trabalhadores com base no
compartilhamento do cuidado.
iii. O processo de trabalho individual e coletivo a base so-
bre a qual todo cuidado pode acontecer. Portanto, compar-
tilhar a gesto do cuidado ter como foco, atravessando todos
os processos, o trabalho em sade. Ele deve ser discutido no seu
funcionamento cotidiano, envolvendo o saber e o fazer de cada
trabalhador na relao com o usurio.
iv. A implicao em todo o processo de cuidado. S compartilha
quem est implicado, ou seja, tem envolvimento, compromisso, e
cmplice de uma relao de trabalho centrada nas necessidades
do usurio.
Estas questes podem ser consideradas o ponto de partida para pensar a gesto colegia-
da e compartilhada, tendo como foco o funcionamento cotidiano da Unidade de Sade, e um
servio centrado no usurio e sua relao com os trabalhadores.

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 25


26 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado
AULA

CUIDADO DE SADE
CENTRADO NO USURIO
NOVAS POSSIBILIDADES DE PROJETO TERAPUTICO: O
CASO MARTA
Na reflexo sobre o modelo de cuidado centrado no usurio, iremos nos referenciar ao
processo de trabalho na Estratgia de Sade da Famlia (ESF), considerada espao privilegiado
para a produo do cuidado na ateno bsica.
A Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB), ao tratar das Especifi-
cidades da ESF, aponta para a importncia de se atuar no territrio,
realizando cadastramento domiciliar, diagnstico situacional, aes
dirigidas aos problemas de sade de maneira pactuada com a comuni-
dade onde atua, buscando o cuidado dos indivduos e das famlias ao
longo do tempo (...).
Nesse sentido, cabe lembrar que na ESF, os trabalhadores tm maiores perspectivas de
compreenso do territrio e das condies de vida dos cidados, sendo a visita domiciliar
de rotina momento em que inmeras vezes se deparam com suas reais necessidades de sa-
de, para alm das estratgias programticas que orientam as aes (ex: busca ativa de hiper-
tensos, diabticos, gestantes e menores de um ano).
Nesse contexto, voc deve conhecer alguns
Leia em Diretrizes do NASF:
conceitos e ferramentas fundamentais na produo
Ncleo de Apoio a Sade da Fa-
do cuidado, que as equipes de sade devem sempre
mlia (Cadernos de Ateno B-
ter em vista: a Clnica Ampliada e o Projeto Tera-
sica, n. 39)
putico Singular (PTS).

A Clnica Ampliada busca evitar abordagem que privilegie excessiva-


mente alguma matriz de conhecimento disciplinar. Ou seja, cada teo-
ria faz um recorte parcialmente arbitrrio da realidade (por exemplo,
na mesma situao clnica, podem-se enxergar vrios aspectos: pa-
tologias orgnicas, foras sociais, produo de subjetividade, etc.) e
cada recorte poder ser mais ou menos relevante em cada momento.
A Clnica Ampliada busca construir snteses singulares tensionando os
limites de cada matriz disciplinar e colocando em primeiro plano a
situao real do trabalho em sade, vivida a cada instante por sujeitos
reais. Esse eixo da Clnica Ampliada traduz-se ao mesmo tempo em
um modo de fazer a clnica diferente e na ampliao do objeto de
trabalho, com a necessria incluso de novos instrumentos. (BRASIL,
2010, p. 25).
O Projeto Teraputico Singular (PTS) um conjunto de propos-
tas de condutas teraputicas articuladas, para um sujeito individual
ou coletivo, resultado da discusso coletiva de uma equipe interdis-
ciplinar, com apoio matricial, se necessrio. Geralmente dedicado a

28 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado


situaes mais complexas. uma variao da discusso de caso clni-
co. Foi bastante desenvolvido em espaos de ateno sade mental
como forma de propiciar uma atuao integrada da equipe valorizan-
do outros aspectos, alm do diagnstico psiquitrico e da medicao,
no tratamento dos usurios. (BRASIL, 2010, p. 27).

importante ressaltar a importncia da aplicao do PTS na ampliao de projetos tera-


puticos na ateno bsica, em que buscar entender o outro a partir do seu lugar fundamental
no estabelecimento de vnculo entre usurios e equipes e na compreenso do que seja a real
necessidade de sade de um usurio e/ou sua famlia. Para apoiar essa reflexo, voc ir co-
nhecer o caso da Marta, relatado por um apoiador de equipes de ESF em um municpio de
mdio porte.

O caso Marta
Ao chegar a uma unidade me deparei com a enfermeira e a Agente Comunitria de sada
para uma visita domiciliar. Iriam fazer busca ativa de crianas com vacinas em atraso e mulhe-
res que no estavam em dia com o preventivo ginecolgico. A me de uma dessas destas
crianas, apesar de sucessivos agendamentos, quase nunca aparecia s consultas. Alm de
algumas de suas crianas estarem com as vacinas de rotina atrasadas, ela nunca vinha fazer o
seu preventivo ginecolgico, apesar da insistncia da equipe. No sei mais o que fazer. uma
me muito relapsa, e vou l ter mais uma conversa com ela, disse a tcnica de enfermagem
com ares de reprovao. Perguntei se poderia acompanh-las na visita e sugeri que fossemos
l para tentar entender possveis razes para tal atitude, apenas ouvindo e procurando, pelo
menos inicialmente, no cobrar as faltas dela e das crianas.
Um profissional de sade no deve definir regras absolutas para serem
aplicadas nos encontros. Um encontro verdadeiro pode no aconte-
cer quando se busca um caminho linear para se atingir a um fim. Se
integre, sinta que voc parte da cena, e no o dono dela. No se es-
quea de que cada caso um caso, e voc tambm um em cada en-
contro, afinal como nos dizia Deleuze, somos multiplicidade. Numa
visita domiciliar temos algumas pistas que devemos considerar. No
se deve dirigir a ateno para algo especfico, mas manter a ateno
uniformemente suspensa; prestar igual ateno a tudo, estar em
cena, e saber escutar. Esta ateno aberta, sem focalizao especfica,
permite a captao dos elementos que formam um texto coerente e
disposio da conscincia, como tambm nos permite captar mate-
rial aparentemente desconexo e em desordem, que muitas vezes do
pistas para a fluidez do encontro, uma ateno espreita, nos diria
Deleuze. Deve-se estar atento a signos e foras circulantes, ou seja,

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 29


pontas de processos em curso. preciso estar atento s expresses
que trazem tona as sensaes, aos afetos disparados em ato. Deve-
mos colocar entre parnteses os juzos sobre o mundo, em uma atitu-
de de abandono, ainda que temporrio, da poltica cognitiva realista,
na qual o conhecimento se realiza a partir da relao sujeito-objeto.
Assim, nunca comece comparando o caso de fulano com sicrano, cada
histria tem sua beleza, a sua dor. Cada caso um caso!
Ao chegarmos, Marta estendia roupas no varal, e com ar de poucos amigos veio ao
nosso encontro: o que vocs querem?, colocando as duas mos na cintura. Imediatamente,
percebi certa hostilidade naquela expresso, pois, como sabemos, os corpos, em seu poder
de afetar e ser afetados, se atraem ou se repelem. Havia tensionamento e certo descaso na-
quele olhar. A enfermeira me apresentou, esse o meu apoiador, e viemos conversar um pouco
com voc. Eu me aproximei dela, e estendi a mo, ela titubeou dizendo que estava com as
mos molhadas, eu insisti e apertei a sua mo, perguntando se teria um tempo para conver-
sarmos, pois se no estivesse disponvel, poderamos retornar outra hora. Tudo bem, j acabei
de lavar a roupa mesmo.
Dos movimentos de atrao e repulsa, geram-se efeitos, os corpos
so tomados por uma mistura de afetos, muitas vezes dspares. Na ex-
presso de seu olhar e observando as condies de habitao de Mar-
ta senti a dureza daquela vida, uma expresso de cansao, de beco
sem sada.
Quanta roupa, comentei. Claro, alm das roupas daqui de casa, ainda lavo pra fora para
ganhar alguns trocados. A vida no est fcil doutor. S aqui em casa so seis bocas para alimentar;
e criana, o Senhor sabe, suja muita roupa. Estvamos todos em suspense naquele momento,
Marta e ns. Qualquer palavra mal colocada poderia provocar uma ruptura, a impossibilidade
de prosseguir o encontro.
Neste momento, uma criana se aproximou; sorriso largo, pura expresso de entrega,
veio em minha direo de braos abertos, me abraou pela cintura, colocou a cabea no meu
peito e assim permaneceu, sorrindo, e mordendo a lngua que se movimentava pela boca. Eu
me entreguei quele abrao e acariciei seus cabelos. Diferente dos afetos produzidos at ago-
ra no encontro com Marta, sobrava fluidez neste encontro. Uma onda de ternura me invadiu.
Marta explicou, o Gerson assim mesmo, doutor, abraa todo mundo, tem problemas, desde
pequenininho, j nasceu assim. Me d um trabalho danado esse menino, mas o mais carinhoso.
Trs vezes por semana levo ele l no Recreio dos Bandeirantes, em um Hospital para se tratar.
Este hospital fica a uns 40 Km da casa da Marta e algumas baldeaes
de transporte pblico so necessrias.
Marta abriu os braos e ele, com a mesma expresso de ternura, se acomodou naquele
abrao gostoso. Marta agora j sorria. A chegada de Grson deu novos ares quele encontro.
Sua mscara de me zangada se transformou em me afetuosa. Eu, a enfermeira e a ACS tam-

30 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado


bm relaxamos e j sorramos. Ainda meio desajeitadamente, buscvamos uma maior conexo
com a nova cena. J existia alguma fluidez naquele encontro. O cenrio se transformara com
a chegada de Grson.
Nos encontros os corpos so tomados por uma mistura de afetos.
Observei Marta. Mulher jovem, bonita, que agora sorrindo, mostrava todo o seu esplen-
dor. Perguntei sua idade, 28, disse ela. Gerson nasceu eu tinha 18, e ps-se a falar. Teve
com o primeiro companheiro trs filhos. Grson, que j nasceu com esse problema, era o
mais velho. O pai um dependente qumico: cocana. Sei no, mas acho que vem da os pro-
blemas desse menino. Ele cheirava [cocana] muito, e muitas vezes me agredia, mesmo durante a
gestao. Grson olha para Marta com tristeza, com cara de reprovao. Vivi muito tempo
com ele, apesar do problema, pois esse aqui doutor, at hoje, tem verdadeira adorao por ele,
coisa de filho e pai. Mas ele nunca me ajudou em nada, mais me atrapalhou. Hoje acho que estou
livre dele, pois tenho outro dentro de casa, com o outro aqui ele no entra, outra situao. Suas
mscaras de expresso se alternavam, de raiva quando falava do ex-marido, para resignao
pelo filho, que amava aquele pai bandido (expresso de Marta), que, de alguma forma, fazia
com ele uma conexo.
Depois de Grson veio a Melina, essa sem problemas, bem na escola, at me ajuda em
casa, tudo de bom. Ela tem um pouco de cimes de Grson, porque eu cuido mais dele, diz
Marta, mas isso coisa de irmo.
O terceiro, esse no moleza. O Joo tem cinco anos. Est fora da creche, nenhuma es-
cola quer ficar com o menino, hiperativo [expresso de Marta], uma loucura, destri tudo que
coloca a mo. S dorme depois de meia noite, e acorda primeiro do que todos. s cinco da manh
pula da cama, e no deixa ningum mais dormir. No sei como uma criana to doente pode ser
to levada. L no Hospital de criana diagnosticaram uma doena grave, no sabem direito se ...
pera... leucemia ou fibrose cstica. Ainda esto investigando, mas coisa boa no no. J tentei
vrias escolas, ningum quer ficar com ele, doutor, mas eu entendo, eu que sou me j quase no
aguento tanta agitao. Eis que surge Joo, arredio, ressabiado, ao contrrio de Grson, no
quis qualquer conexo. Magro, ctis amarelada, depois de algum tempo, a equipe conseguiu
alguma maior proximidade com ele: este no um caso simples e precisa ser investigado com
ateno, disse a mdica, que se incorporou ao caso na segunda visita que fizemos casa de
Marta.
A filha mais nova, Maria, estava sempre colada na me. Esta menina no me larga, um
grude, se deixar, no quer saber de cho. Esta j do segundo marido, o Manoel, que vive de bisca-
tes, mas ultimamente est doente, acho que est com hepatite. Estava dentro de casa deitado,
fomos v-lo. Pergunto se Maria est na creche. Marta meio sem jeito diz que no. Sabe o
que ? Perdi o papel do nascimento dela [declarao de nascidos vivos], e sem ele no consigo a
certido, e a no consigo matricular ela na creche.
Marta e ns j ramos pessoas diferentes a essa altura do encontro, nossas mscaras de
expresso j transpiravam confiana, respeito mtuo, admirao. Percebia-se que as inten-

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 31


sidades experimentadas por todos j formavam algum plano de consistncia. Um plano em
que os afetos tomavam corpo, delineando um territrio onde todos podiam se situar. Estava
estampado em nossos rostos e olhares muita admirao e nos olhos de Marta se percebia
uma grande satisfao, de poder contar sua histria, e ser ouvida, sem nenhuma censura ou
interrupo. Na despedida, Grson veio sorrindo, abraando a todos com leveza, mexia com
nossa emoo. Era, de fato, especial aquele menino, pois conseguia expressar sem rodeios
toda a sua afeio. Samos, em silncio, pensando naquele encontro e nas nossas afetaes.
Eram mltiplas as nossas mscaras de expresso, mscara de desapontamento, de autocrtica,
mscara velada, de dissimular alguma situao. A ACS fez uma reflexo: Nossa, nem nos lem-
bramos da vacina das crianas e do preventivo de Marta, mas tambm pudera, muito problema,
e para ns da sade, pouca soluo. A enfermeira sensvel, ponderada, tambm comentou
sem rodeios, e com emoo. E pensar que o nosso projeto teraputico para ela era vacinar as
crianas e traz-la para fazer o seu preventivo anual. As necessidades de sade desta famlia so
bem outras, depois de contempladas, a quem sabe, possa ter alguma adeso.
No se pode culpabilizar a equipe pelo projeto teraputico restritivo
at ento pensado. Na sade, os agenciamentos de subjetividade tm
como base dois referenciais: constitudos por territrios fortemente
marcados, de um lado, pelo discurso da preveno e promoo; e,
de outro, pela clnica centrada no modelo biomdico. Sabemos que
os profissionais, a despeito de todas as normatizaes programticas,
vo operar aquele modelo com o qual tm uma maior identidade ti-
co-poltica, sobretudo aquele que se refere a seu campo de saberes e
territrio existencial. A forte institucionalizao na estratgia de sade
da famlia da vigilncia em sade como orientadora das prticas aca-
bava falando mais alto. E, agindo programaticamente, a equipe sin-
ceramente se preocupava com a carteira de vacina das crianas e o
preventivo de Marta. No que no devesse se preocupar com isso,
mas esta poderia no ser a primeira ao. Buscar estabelecer um vn-
culo, contextualizar o processo de vida das pessoas evitando emitir
qualquer juzo de valor a respeito de seus comportamentos pode e
deve ser o primeiro passo na busca de qualquer conexo.
Nos encontros seguintes, passamos a destacar a fora e a potncia de Marta diante da
vida, realando seus esforos em cuidar cada vez melhor de seus filhos, sua maior paixo. Por
eles sou capaz de tudo, eles so a minha razo. Talvez Marta precisasse aprender a viver por
ela, cuidar, sim, dos filhos, mas tambm dela, uma mulher jovem cheia de vida. Reafirmando a
sua potncia de vida, talvez ela percebesse o quanto poderia fazer e ser, se desejasse algo com
convico. Sempre quis ser vendedora de loja, trabalhar em shopping, porque o que no me falta
disposio. Voc pode!, afirmvamos, se desejar voc consegue. Ela se considerava uma
pessoa fraca, fisicamente frgil, apesar de sua disposio. Ela precisava perceber sua fora e a
potncia desta fora em um processo desejante de transformao. Lembrei-me de Espinosa:

32 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado


(...) no sabeis do que sois capazes, no bom como no mau, no sabeis
antecipadamente o que pode um corpo e uma alma, num encontro,
num agenciamento, numa combinao. (DELEUZE, 2002, p. 130).

Outras questes afligiam Marta.


O seu av, de 85 anos, abrira uma queixa contra ela, por abandono e por falta de abrigo,
no comit de defesa da pessoa idosa, pois achava que ela, nica neta, tinha por obrigao
cuidar dele. Ele morava em uma casa prxima dela, e dispunha de uma renda familiar bem
superior da que dispunha Marta para cuidar de sua famlia.
A companhia de luz a havia notificado, pelo fato de sua casa ter sido construda sob
uma linha de transmisso de energia. Ela temia perder seu imvel, que no era legalizado,
uma posse de mais de 10 anos, mas sem muito valor em caso de indenizao. Ela nos trouxe o
documento da companhia de energia eltrica e, ao l-lo, o interpretamos com ela. Era uma
notificao da empresa acerca da impossibilidade de elevar o padro de construo da casa,
e/ou plantar sob a linha rvores de mdio e grande porte que pudessem causar qualquer in-
terveno na rede, mas sem nenhuma recomendao acerca dos riscos de se viver debaixo
de uma linha de transmisso.
Ao chegarmos UBS, nos dedicamos a desenhar o quadro familiar de Marta (familiograma),
para pensarmos juntos a complexidade dos problemas e discutir com ela possveis aes.
Observe a seguir:

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 33


A cada encontro com Marta e sua famlia era crescente e recproca a nossa admirao e
procurvamos, de forma bastante cuidadosa, dar seguimento ao projeto teraputico.
preciso cuidado para no produzir afetos passivos, nos quais o ou-
tro, que nos admira, se torna um paciente, e espera de ns a solu-
o de seus problemas. Eis um cuidado importante: fazer com que o
outro perceba que dele a potncia de transformar a sua vida.
Nossa referncia em Pediatria assumiu com a mdica o caso de Joo, que aps alguns
exames, teve confirmada uma fibrose cstica. Marta passou a lev-lo regularmente s consultas
agendadas no hospital de referncia. Acompanhada pela Assistente Social, foi visitar algumas
creches, tentando conseguir, se possvel na mesma escola, vaga para Joo e Maria (de 01 ano
e sete meses). Depois de muita procura e uma ao do Conselho Tutelar, conseguimos uma
creche de horrio integral que aceitou ambos. A profissional de referncia em sade coletiva
conversando com Marta descobriu onde foi realizado o parto de Maria, e com uma solicita-
o da mdica, Marta retornou maternidade e conseguiu cpia da Declarao de Nascidos
Vivos da filha para, enfim, poder fazer o registro civil de Maria. Todo o tratamento de Grson
passou a ser feito no municpio, que dispunha dos mesmos servios que Marta buscava em um
hospital situado na capital do estado. No Conselho de defesa da pessoa idosa, por intermdio
da assistente social, o processo de abandono que seu av havia movido contra ela foi ar-
quivado. Marta agora sai de casa cedo, deixa os filhos na creche, e vai trabalhar como diarista
(faxina). Na volta, apanha os dois menores na creche ao voltar para casa.
Algum tempo depois, a equipe me informou que Marta havia se mudado com os filhos, e
sem o segundo marido, para a casa do seu av (com condies estruturais bem melhores que
a sua), passando a cuidar tambm dele, o que lhe possibilitou ainda alugar a sua antiga casa.
Nem preciso dizer que a relao dela com o servio de sade j era outra. Por falar nisso, as
crianas esto com suas vacinas em dia e Marta, sempre que possvel, aparece para alguma
consulta. A ltima vez que a vi na UBS, disse que continuava procura de uma loja para traba-
lhar em um shopping, um antigo sonho, que, no tenho dvida, ela ainda vai conseguir realizar.
Uma visita domiciliar, um encontro entre profissionais e usurios,
pode e deve ser um encontro entre singularidades, no qual temos
que aprender a conviver com a tenso do diferir, sem ter que redu-
zi-lo a um equilbrio normatizador, a processos de trabalho protoco-
lados pela vigilncia em sade. Ns, profissionais de sade, falamos,
na maioria das vezes, de um lugar bem diferente do que o daqueles
que nos procuram. No estar com o preventivo ginecolgico ou com
as vacinas dos filhos em dia pode parecer um erro em determinado
contexto, em outro nem tanto, ou pode no ser a prioridade naquele
momento. Depende do lugar de onde falamos. O caso Marta ilustra
bem esta situao.

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PARA REFLETIR...
Qual a sua avaliao do cuidado produzido nesse encontro?
Qual a participao de Marta no PTS relatado?
luz dos conceitos de tecnologias leves, leve-duras e duras, j apre-
sentados, analise o caso de Marta, fazendo uma reflexo acerca do uso
destas trs tecnologias na relao da equipe com a famlia.
Nos processos de trabalho na sua unidade bsica, em que propor-
o estas diferentes tecnologias so utilizadas? Que tal levar essa discus-
so para a sua unidade?
Leve esta discusso para sua equipe e compartilhe no Frum da UA 1.

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AULA

GERNCIA E COORDENAO
DE GRUPOS

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Um trabalho de qualidade com grupos fundamental no exerccio da gerncia. O ge-
rente precisa lidar com grupos de trabalhadores, moradores da comunidade local, gestores
e trabalhadores de outros servios, enfim, com uma variedade de pessoas e de interesses.
Pense que a realizao de trabalhos com esses diferentes grupos uma oportunidade de se
construir coletivamente objetivos comuns, aumentando a autonomia e a capacidade de anlise
das equipes envolvidas com o trabalho na ateno bsica.
A gerncia deve apostar na construo de espaos coletivos como formas de organizar
momentos de planejamento, discusso de casos, lidar com os conflitos inerentes ao tra-
balho, comunicar e orientar mudanas, escutar novas demandas, o que pode aprimorar a
execuo das tarefas, bem como aumentar a capacidade de anlise e reflexo dos coletivos
(GASTO, 2000).
O motivo evidente para apostarmos em espaos de trabalho mais coletivos consiste em
que, em qualquer organizao (e no diferente em uma UBS), a forma como a chefia v uma
questo pode no ser a mesma que um funcionrio da recepo ou um tcnico de enferma-
gem observam o mesmo problema, e todos podem ter razo. Trabalhamos ainda com a ideia
de que essas diferenas so parte das tenses constitutivas de toda e qualquer organizao e
explicam, em boa medida, os conflitos que invadem as agendas dos gerentes (CECLIO, 2005).
Importante ressaltar que quando nos referimos a um grupo, estamos adotando a con-
cepo de Pichon Rivire (1982), que alerta que este se caracteriza por estar em interao e
partilhar normas na realizao de uma tarefa, caso contrrio, temos apenas um conjunto de
pessoas reunidas. Oportunizar a fala de todos traz, muitas vezes, esta interao.
Outro ponto importante para a construo da grupalidade o conceito de interao:
prtica comunicativa por meio da qual os envolvidos colocam-se em concordncia para um
projeto comum. Nessa perspectiva, os sujeitos constroem consensos sobre um plano de
ao por meio de uma maneira de se comunicar mais democrtica, em que todos os envolvi-
dos partilham normas e valores.
Segundo Pichon(1982), trabalhar como um grupo contempla tornar manifesto (apa-
rente) os contedos implcitos do grupo (equipe) relacionados com a tarefa proposta. Isto
implica em que o coordenador do grupo (gerente, ou outro membro da equipe que esteja
cumprindo esta funo momentaneamente) tenha como funo central facilitar para que os
participantes construam um vnculo capaz de possibilitar que a fala de todos no grupo cir-
cule e tenha vez, alm de ajudar para que o grupo construa um horizonte comum
entre os trabalhadores da equipe.
De um modo geral, a experincia da coordenao de grupos atrapalhada pelo nosso
condicionamento em acreditar que o chefe quem sabe o que o melhor para o servio,
o que deve ser feito e como, desconsiderando, muitas vezes, a cultura, crenas e valores dos
demais membros da equipe. Por conta disso, acabamos estendendo essa lgica s relaes
interpessoais no trabalho e, assim, longe de facilitar o processo de grupalidade e o trabalho
em equipe, acabamos por torn-lo competitivo, ao invs de cooperativo.

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Como vem sendo explicitado nos pargrafos anteriores, o elemento central na gru-
palidade a comunicao e esta deve ser vista e apropriada pelos profissionais como
dimenso intrnseca ao trabalho, considerando que a prtica de todos na equipe inter-
dependente e complementar a sua e que a negociao via de acesso a um projeto
comum de trabalho. Assim, por meio dos acordos, os trabalhadores se colocam diante das
aes especficas de cada rea e da conexo entre elas.
Acreditamos que, ao viabilizar a incorporao de ofertas gerenciais a partir de uma prtica
interativa e com boa comunicao entre a equipe, previne-se o predomnio de uma postura
gerencial mais tradicional e a normatizao mecanstica de processos, que acabam por des-
motivar a equipe e, por fim, no auxiliam na resoluo das tarefas (RIVERA; ARTMANN, 2010).
Assim, fundamental para a gerncia desenvolver uma reflexo sobre componentes de
uma gesto pela escuta, prticas de argumentao, negociao, dimenso cultural e redes
de conversao que assegurem no s o alcance de objetivos operacionais (produtividade,
eficincia e eficcia), como tambm a produo do cuidado nos grupos de trabalhadores
que gradativamente vo aumentando sua capacidade de anlise, autonomia e satisfao com
o trabalho. Mas cabe ressaltar que isso nem sempre possvel! Democratizar as decises e
ouvir os trabalhadores fundamental e assim, o ideal trazer toda a equipe para pensar junto
organizao do processo de trabalho, mas o conflito inerente s relaes e voc sabe que
o consenso no algo fcil de ser alcanado.
A aprendizagem da coordenao de grupos com vistas construo de projetos co-
muns implica em operar verbalmente por meio da comunicao, ressaltando, assinalando e
interpretando o que se passa no grupo quando este se encontra em uma situao conflitiva,
dilemtica, que interfere na sua capacidade de seguir adiante sozinho no seu trabalho. A fun-
o do coordenador de grupo (gerente) pressupe a facilitao dos processos de interao
da equipe e o incio desse trabalho se d pelo reconhecimento do momento e da maturidade
dos grupos.
Uma questo importante a ser reforada que um gerente deve estar sempre atento aos
grupos, pois eles podem passar por determinados momentos e estados que podem servir
de instrumento de anlise para que a(s) equipe(s) possa(m) alcanar seus objetivos. Veja a
seguir:
Afiliao: Este o nome dado quando a incluso no grupo/equipe se limita a uma incluso
formal. Refere-se, principalmente, aos primeiros contatos entre os trabalhadores quando se
conhecem.
Comunicao: o indicador fundamental dos vrios momentos possveis de se viver num
grupo/equipe. A comunicao pode estar se produzindo em meio a rudos, gerando mal-en-
tendidos e situaes paralisantes. Tambm pode ser um instrumento para crescimento e
troca. A comunicao envolve, ainda, mais que um emissor, uma mensagem e um receptor,
envolve esse caminho todo, o contexto, os gestos, os lugares de quem fala (posio na equi-
pe), etc. Podemos dizer que, nos grupos/equipes, muito pode estar sendo falado e com-

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 39


partilhado sem estar sendo dito explicitamente. As coisas ditas assim, de modo implcito,
precisam ser esclarecidas, colocadas na mesa, checadas. Uma ateno flutuante s falas (ditas
e no ditas), aos gestos, s caras e bocas da equipe de suma importncia, e com delicade-
za, sempre que possvel, devem ser colocadas na roda.
Aprendizagem: A aprendizagem caminha como que em um trilho de trem, isto , ao lado
da comunicao. Aprender est sendo tomado, aqui, como algo que ultrapassa a transferncia
de saber de uma pessoa a outra. Estamos falando de um aprendercomo outro e nopelo
ou parao outro. A educao permanente em sade nos fala disso. Num grupo, numa equipe
em que a comunicao est se fazendo com rudos, com interferncias, a aprendizagem fica
paralisada, pois as trocas podem estar comprometidas.
Cooperao: A cooperao diz respeito articulao dos integrantes da equipe, de seus
saberes, e de seus fazeres, para a execuo da tarefa a que esse grupo se prope. O par
oposto da cooperao a competio. Nos momentos de muita competio, a coopera-
o tende a ser quase ausente e vice-versa. A cooperao pressupe reciprocidade e se d
atravs do desempenho de diferentes papis e funes. A rigidez nos papis cria obstculos
cooperao, acarreta frustrao e fechamento. Co-operar no significa concordar sempre,
mas fazer negociaes em torno de objetivos em comum. Exige comunicao, o que envolve
possibilidades e conflitos. Uma coisa cooperar com o grupo, outra se sentir pertencendo,
sendo parte deste grupo.
Pertencimento: o grau de identificao dos membros do grupo/equipe entre si e destes
com a tarefa a ser realizada. As identificaes com os demais (o sentimento de ns do
grupo) e com a tarefa/trabalho so o que sustentam a cooperao entre os trabalhadores da
equipe. Ampliar os momentos e diferentes formas de convivncia contribui para a construo
e desenvolvimento deste sentimento. O sentimento de pertencimento no natural ou es-
pontneo, precisa de tempo e do esforo coletivo para ser produzido. Assim, o coordenador
tem uma funo ativa importante neste processo.
Pertinncia: Tem a ver com o compromisso da equipe, com as tarefas a que se props;
quando os membros da equipe sentem que de fato pertencem, fazem parte daquela equipe,
e trabalham em prol dos objetivos e metas traados pela equipe. Refere-se produtividade,
realizao de objetivos de forma pertinente ao contexto, e se diferencia tanto do confor-
mismo social quanto de pretensas solues idealizadas e fora do contexto (AFONSO, 2006).
Estes momentos e estados do grupo podem acontecer concomitantemente. Por exem-
plo, uma pessoa pode estar construindo seu pertencimento no grupo e os demais traba-
lhadores estarem em processo de cooperao. Vale avaliar se o grupo/equipe est em um
momento de pertencimento, comunicao, ou pertinncia, para, a partir desta avaliao, pro-
por condues especficas.
Para se construir a grupalidade em uma equipe, com pertencimento e pertinncia,
no podemos abrir mo de uma ferramenta fundamental que a criao de espaos de reu-
nio de equipe. Portanto,

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Gernciar ou coordenar grupos/equipes implica garantir espaos
de encontros
Neste momento, no podemos deixar de lembrar que reunies devem ser planeja-
das, para no se tornarem um momento chato, longo e muitas vezes improdutivo. Veja abai-
xo um roteiro simples de como planejar uma reunio. Mas lembre- se, porm, de encar-lo
como uma possibilidade e no como uma norma e de se integrar ao grupo, sentindo que voc
parte da cena, e no o dono dela (vale reler o caso Marta!).

ROTEIRO PARA O PLANEJAMENTO DE REUNIES CONVENCIONAIS3


Na teoria, todos compreendem que a preparao pode significar o
sucesso ou o fracasso de uma reunio. Quanto mais trabalho voc faz
antes de entrar numa reunio, mais eficiente e produtivo ser. Mas quem
tem tempo de preparar de modo adequado? Este roteirotornar o pre-
paro de reunies mais rpido e fcil.Cada passo descrito com detalhes.
O uso do roteiroe dos princpios que o norteiam podem facilitar a co-
bertura e antecipao de vrios aspectos.

Para se preparar para uma reunio voc deve verificar alguns pontos:
O objetivo da reunio.
A pauta preliminar.
Os participantes e seus papis.
Os documentos e leituras preliminares
O preparo prvio
A forma de tomada de deciso

3 Esse roteiro foi elaborado a partir da srie Running Meetings (20-Minute Manager Series), da Harvard Business Review, e
do livro Como trabalhar com grupos, de David E. Zimerman.

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 41


1) Voc identificou o objetivo da reunio?
Voc precisa tomar uma deciso, resolver um problema, encorajar
a equipe,ou inform-la de uma nova iniciativa? Esclarecer o objetivo de
sua reunio o primeiro e mais importante passo do planejamento ele
o fio condutor de todos os outros elementos em sua preparao.

2) Voc elaborou uma pauta preliminar?


Estabelea uma sequncia para a reunio. Planeje o tempo para uma
breve introduo para contextualizar o encontro e uma discusso dos
prximos passos no final. Decida quanto tempo dedicar a cada item e
qual ordem faz sentido.Quanto mais longa a reunio, mais difcil ser
para as pessoas manterem o foco, de modo que sempre bom fazer um
clculo daquilo que o grupo capaz de tratar no tempo determinado.

3) Voc selecionou os participantes considerando o objetivo


da reunio?
Considere quem poder ajud-lo a alcanar o seu objetivo e quem
ser afetado pelo resultado da reunio. Identifique quem so os principais
tomadores de deciso, pessoas que tm conhecimento (ou interesse) no
tpico em questo, aqueles que precisam ser informados a fim de de-
sempenharem seus trabalhos e qualquer pessoa que seja necessria para
implementar as decises tomadas. E quanto ao tamanho? As reunies
para resoluo de problemas devem envolver poucas pessoas (por volta
de 8). Inclua mais pessoas no caso de reunies paralevantamento de
ideias(at 18 pessoas). Se estiver fazendo atualizaes ou encorajando
a equipe, inclua quantos quiser. Porm, tenha conscincia dos efeitos em
cascata que a reunio pode ter sobre o tempo das pessoas. Confirme
pessoalmente com as pessoas que no responderam ao seu convite ou
que precisam estar na reunio a fim de que essa seja produtiva.

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4) Voc designou papis aos participantes?
Designar aos participantes um papel especfico a desempenhar pode
aumentar o foco e o envolvimento. Alm de poder distribuir temas para
aprofundamento por determinados participantes, voc pode considerar
os seguintes papis:
Um coordenadorconduz a discusso, assegurando-se de
que todos os lados da questo so levantados (esse um bom
trabalho para aqueles que esto desenvolvendo habilidades de
liderana e praticando a neutralidade). O coordenador tambm
tem a funo de controlar o tempo, ajudando na evoluo da
discusso de modo eficiente.
Umanotador apreendeas ideias e decises principais e distribui
anotaes (isso d a chance s pessoas tmidas de participarem).
Umcolaboradormantm a discusso ativa sem perder o foco.
Se for necessrio, pode-se chamar algum profissional de outros
servios ou unidades para contribuir com conhecimentos espe-
cficos. Este profissional especialista pode participar somente de
parte da reunio
Se voc designou papis, verifique se os participantes compreende-
ram as funes que desempenharo.

5) Voc distribuiu a pauta preliminar aos participantes?


Assegure-se de que os participantes saibam o objetivo da reunio.Se
a pauta foi alterada, distribua a verso final aos participantes. Assegure-se
de que esteja pronto para conduzir a discusso para cada item da pauta
ou de que designou os itens aos participantes apropriados. Na medida
do possvel, importante distribuir a pauta com um pequeno comentrio
orientador sobre cada ponto (pauta comentada).

6) Voc enviou antecipadamente quaisquer documentos (re-


latrios, leituras preliminares ou solicitaes no caso de mate-
riais) que possam exigir um preparo dos participantes ?
Envie qualquer leitura preliminar com um dia ou dois de antecedn-
cia de sua reunio e esclarea que a ideia que os participantes analisem
antes os materiais. Esteja preparado tambm para enfatizar alguns tre-
chos das leituras para aqueles que no tiveram tempo de ler.

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7) Voc definiu o processo de tomada de deciso que ser
utilizado na reunio?
Escolha um mtodo de tomada de deciso com antecedncia a fim
de assegurar que a reunio seja concluda com um resultado claro.
O voto por maioriapermite que todos se manifestem e a deciso
tomada por maioria simples (metade mais um) mas esteja ciente de
que pode ser difcil para alguns declararem seu voto em pblico.
A deciso por consenso permite aos participantes compartilha-
rem suas opinies em um debate intenso, que aumenta a oportunidade
de convergncia de pensamento ou convencimento por parte de todos
os indivduos.

8) Voc se preparou?
Voc elaborou e praticou sua apresentao, imprimiu o material a
ser distribudo e cuidou de quaisquer outros detalhes de ltima hora?
importante que o coordenador tenha um material prprio com o deta-
lhamento das questes que pretende acrescentar na reunio e que sirva
tambm de roteiro argumentativo para a tomada de decises. O trabalho
da preparao aumentar sua confiana e far com que esteja pronto
para uma reunio bem sucedida.

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AULA

ABORDAGEM DE CONFLITOS
EM SERVIOS DE SADE

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 45


Na aula anterior, em que iniciamos a discusso sobre gerncia e coordenao de grupos
e equipes de trabalho, falamos um pouco sobre a inevitabilidade de conflitos quando lidamos
com pessoas. O cotidiano de unidades bsicas de sade pressupe proximidade entre traba-
lhadores e usurios e isto envolve uma diversidade de pessoas com diferentes necessidades,
o que muitas vezes gera situaes de conflito. Estes, como vimos na aula anterior, no so
indesejveis ou negativos. Eles podem ser produtivos e devem ser encarados como opor-
tunidades.
Nesta aula, voc vai conhecer um pouco mais sobre conflitos e alguns conceitos sim-
ples que podem facilitar a sua conduo e gerenciamento.

Conflitos como Oportunidade de Aprendizagem


Fernando Pessoa, um dos grandes poetas portugueses, nos fala do quanto a convivncia
envolve pessoas permeadas por necessidades e demandas especficas, o que leva constante-
mente ao desenvolvimento de conflitos. Estes, se no cuidados, podem levar ao desajuste nas
relaes interpessoais e at mesmo violncia. Vrios so os fatores que os desencadeiam:
rivalidade entre pessoas/grupos; disputas de poder; discriminaes e intolerncias com as
diferenas; busca de afirmao pessoal; desentendimentos e brigas; bullying; conflitos de inte-
resses; assdios; ausncia de espaos para a construo de consensos, dentre outros. Cabe
ressaltar que o conflito pode ser estressante tanto para as pessoas diretamente envolvidas
como para outras que o observam ou so afetadas por ele.
Aqui, trabalharemos com a ideia de que estes conflitos, quando adequadamente geren-
ciados, podem representar oportunidades de dilogo, aprendizagem, restaurao de relaes
e colaborao.

Faa a leitura do texto possvel trabalhar o conflito como matria-


prima da gesto em sade?, de Luis Carlos de Oliveira Ceclio, que pode
ser acessado em: http://www.scielosp.org/pdf/csp/v21n2/17.pdf

Principais Caractersticas dos Conflitos


O conhecimento sobre tipos de conflitos pode lhe ser til para a gerncia de equipes,
de forma a construir aes que privilegiem processos de troca ou discusso de ideias e de
solues, em lugar de processos marcados pela raiva, tenso ou intolerncia.
Uma primeira diferena que cabe ressaltar a existente entre um conflito substan-
tivo, que representa um desacordo fundamental em relao aos fins ou objetivos e aos meios
para atingi-los, e os conflitos emocionais, que surgem pautados em sentimentos como raiva,
desconfiana, antipatia, medo, ressentimento, etc.

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Os sentimentos envolvidos em conflitos, quando
no reconhecidos, tendem a roubar a energia para o
trabalho das pessoas e dos grupos.

Os conflitos capazes de afetar o cotidiano das UBS podem tambm ocorrer em dois n-
veis: intra e interpessoal. Quando algum precisa escolher entre duas alternativas positivas,
negativas ou quando precisa decidir a respeito de algo que pode ter consequncias positivas e
negativas para si prprio, est diante de um conflito no nvel intrapessoal.
Por sua vez, os conflitos no nvel interpessoal ocorrem entre duas ou mais pessoas
que se posicionam de lados opostos e podem ter natureza substantiva, emocional ou ambas.
Dentre os diversos tipos de conflito, os interpessoais so os que mais alteram a dinmica do
ambiente de trabalho, pois podem gerar sentimentos que causam instabilidade, desconforto,
falta de cooperao, desconfiana, e tenso entre indivduos ou grupos. Nesse nvel, pode-
se tambm reconhecer conflitos intergrupos, que so bastante comuns e podem dificultar
muito a coordenao e a integrao das atividades.

Abordagem de Conflitos
Na atuao como gerente, procure trabalhar com tranquilidade a inevitabilidade do con-
flito. importante que as pessoas possam refletir sobre a situao conflituosa e, nesse movi-
mento, voc dever estimular a expresso de diferentes percepes, identificando com elas
as razes emocionais ou substantivas relacionadas. Tcnicas de administrao de conflitos
identificam trs tipos de encaminhamentos: perde-perde, ganha-perde, ganha-ganha.
No tipo perde-perde, ningum consegue realmente o que quer e, assim, so estabelecidas
condies para futuros conflitos. A conciliao ocorre quando cada uma das partes cede algo
de valor para a outra parte. Apesar de a situao parecer temporariamente resolvida, ela pode
reaparecer no futuro.
No tipo ganha-perde, uma das partes consegue o que quer s expensas da outra. Po-
dem resultar de uma competio em que a vitria alcanada por fora, maior habilidade
ou dominao. Tambm, podem ocorrer em consequncia de um posicionamento autorit-
rio, em que algum dita uma soluo e especifica o que o outro dever fazer (quem ganha e
quem perde). Nesses casos, futuros conflitos muito provavelmente voltaro a acontecer.
No tipo ganha-ganha os fatos e as questes so analisadas e caminha-se para conci-
liar diferenas. Nesses casos, os motivos para continuao ou ressurgimento do conflito so
trabalhados atravs do enfrentamento de questes e temas que so abertamente abordados
e discutidos.
Perceba que esse o melhor encaminhamento, mas exige reconhecimento, por todas
as partes conflitantes, de que h uma tenso que merece o devido cuidado, alm de disposi-
o para o dilogo.

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PARA REFLETIR
Pense em uma situao de conflito que voc tenha vivenciado na
UBS: Quais as origens desse conflito? Fatos substantivos ou emocionais?
A quem o conflito afetou? Que consequncias ele gerou? Ele foi enfren-
tado? Foi encaminhado numa perspectiva ganha-ganha?
Considere a seguinte situao: uma unidade conta com 02 equipes
de ESF e as duas mdicas querem tirar frias no mesmo ms por conta
do perodo de recesso de aulas dos filhos. Ambas no querem abrir mo
do seu direito s frias. Como voc enfrentaria este conflito?
Leve esta discusso para o Frum da UA 1, partilhe com seus co-
legas de turma, discuta, reflita.

importante perceber que a abordagem de conflitos est relacionada a duas dimen-
ses bsicas: assertividade (grau em que se tenta satisfazer aos seus interesses prprios) e
cooperao (grau em que se tenta satisfazer o interesse do outro). Do cruzamento entre
essas duas dimenses resultam cinco possibilidades: competio, acomodao, compromisso,
colaborao e evitamento. Em uma competio, h a inteno de satisfazer aos prprios
interesses s custas dos interesses de outros. De forma contrria, em uma acomodao h
a tentativa de satisfazer os interesses de outros, negligenciando-se os prprios interesses. Em
um compromisso h a tentativa de satisfazer, mesmo que incompletamente, os interesses de
ambas as partes. Enquanto em uma colaborao h a tentativa de satisfazer completamente
os interesses de ambas as partes. Por fim, no evitamento, evita-se o envolvimento no assun-
to, permitindo que os eventos sigam o seu curso de ao sem tentar que eles confluam para
a satisfao dos interesses de uma e/ou outra parte.
Pense no papel que voc costuma desempenhar em situaes de conflito na sua UBS. Em
sua opinio, voc tem estimulado mais:
a) Competio? Acomodao? Compromisso? Colaborao? Evitamento?;
b) Solues do tipo Perde-perde, Perde-ganha ou Ganha-ganha?

48 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado


colaborao e evitamento. Em uma competio, h a inteno de satisfazer aos prprios
interesses custa dos interesses do outro. De forma contrria, em uma acomodao h a
tentativa de satisfazer os interesses do outro, negligenciando-se os prprios interesses. Em
um compromisso h a tentativa de satisfazer, ainda que incompletamente, os interesses de
ambas as partes. Enquanto em uma colaborao h a tentativa de satisfazer completamente
os interesses de ambas as partes. Por fim, no evitamento, evita-se o envolvimento no assun-
to, permitindo que os eventos sigam o seu curso de ao sem tentar que eles confluam para
a satisfao dos interesses de uma e/ou outra parte.

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AULA

PRTICAS RESTAURATIVAS
NO GERENCIAMENTO DE
CONFLITOS

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 51


As prticas restaurativas so formas de gerenciamento de conflitos muito adotadas na Jus-
tia Restaurativa, com base em prticas de comunidades indgenas, principalmente do Sudeste
Asitico e do Canad. Elas so recomendadas pela Organizao das Naes Unidas e esto
ganhando reconhecimento e aplicao em diversos campos da vida social. No contexto das uni-
dades bsicas de sade, h diversas prticas restaurativas que podem ser utilizadas, dentre elas,
a Comunicao No-Violenta e os Processos Circulares, que veremos nesta aula.
Nas prticas restaurativas, um facilitador (papel que deve ser ocupado preferencialmente
pelo gerente da UBS) auxilia as partes, direta ou indiretamente envolvidas a realizarem um pro-
cesso dialgico visando transformar uma relao de resistncia e oposio em uma relao
de cooperao e colaborao. Nesse processo, os envolvidos decidem coletivamente como
lidar com circunstncias decorrentes do ato conflituoso. A ideia promover reflexo, restaura-
o e responsabilizao, permitindo o fortalecimento das relaes e dos laos entre as pessoas.
Voc deve saber que essas prticas no so a soluo para todos os problemas, mas so
ferramentas teis por possibilitarem melhoria nos relacionamentos. Elas favorecem mudanas
diretas no campo das relaes interpessoais e propiciam uma abordagem inclusiva e colabora-
tiva, que resgata o dilogo, a conexo e a comunicao entre as pessoas, famlias, comunidades
e redes de apoio, buscando a restaurao das relaes. Elas tambm ajudam pessoas a lidar
com os conflitos de forma diferenciada, pois, ao desafiar padres tradicionais, possibilitam a
percepo dos conflitos como oportunidades de mudana e de aprendizagem, ressaltando os
valores da incluso, do pertencimento, da escuta ativa e da solidariedade.
A aplicao das prticas restaurativas em unidades de sade pode ter diversos objetivos,
como: construir relacionamentos e fortalecer a personalidade de cada um; trabalhar valores hu-
manos essenciais, tais como participao, respeito, responsabilidade, honestidade, interconexo,
empoderamento e solidariedade; ou restaurar relaes afetadas por conflitos no trabalhados.
Nos tpicos seguintes, vamos ver um pouco mais sobre as prticas restaurativas. Elas so
ferramentas teis e, para comear, devemos compreender que todas as formas pacficas de
soluo de problemas e conflitos partem fundamental e necessariamente do dilogo.

Estabelecendo Dilogos atravs da Comunicao No-Violenta


(CNV)
Como vimos, o dilogo uma ferramenta eficiente e construtiva para superar obst-
culos e para proporcionar aes colaborativas entre as pessoas. Na perspectiva dos proces-
sos e encontros restaurativos, alguns cuidados so importantes para se estabelecer um bom
dilogo e uma boa base para o gerenciamento de conflitos nas unidades bsicas de sade. Para
comear, preciso superar ressentimentos baseados em conflitos do passado e escolher o
momento e o local adequado. Isso porque dilogos sobre conflitos podem envolver senti-
mentos e necessidades pessoais e podem revelar questes particulares.
Algumas ferramentas podem contribuir para o desenvolvimento de um bom dilogo,
como: a escuta emptica, a reformulao, as mensagens-eu e as perguntas restaurativas. To-

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das podem ser encontradas em uma abordagem especfica chamada Comunicao No-Vio-
lenta, tambm chamada de Comunicao Compassiva ou CNV.
A CNV foi desenvolvida pelo psiclogo norte-americano Marshall Rosenberg e orienta
como devemos nos expressar e ouvir as pessoas para que haja um bom dilogo. Rosenberg
(2006) observou que quando nos comunicamos combinando observaes com avalia-
es, as pessoas tendem a receber isso como crtica e resistir ao que foi falado. Isso porque,
em geral, quando uma pessoa se sente julgada, criticada, ela assume uma postura de defesa/
ataque, dificultando o dilogo. Portanto, a CNV se baseia em habilidades de linguagem e co-
municao, ajudando a reformular a maneira pela qual nos expressamos e ouvimos os outros.
Voc deve estar pensando que isso no tem nada de novo! Sim, tudo que foi integrado
CNV j conhecido h sculos! O objetivo justamente nos lembrar do que j sabemos
- como devemos nos relacionar uns com os outros - e nos ajudar a viver de modo que esse
conhecimento se manifeste concretamente. A forma simples, mas muito transformadora.
Vamos conhec-la?

Fatores que contribuem para a comunicao violenta


Rosemberg (2006) identifica formas especficas de linguagem e comunicao que con-
tribuem para um comportamento violento em relao aos outros e a ns mesmos. So eles:
a) Julgamento moralizador: parte do princpio de que h uma natureza errada ou ma-
ligna nas pessoas que no agem em consonncia com nossos valores. Quando empregamos
essa linguagem, julgamos os outros e seu comportamento e nos preocupamos com o que
bom, mau, normal, anormal, responsvel, irresponsvel, inteligente, ignorante, etc. A ideia
procurar no comparar, classificar ou julgar outras pessoas, pois so formas que exercem
poder negativo sobre ns.
Pessoas devem conversar sobre suas prprias necessidades e
sentimentos e no sobre o que est errado com os outros. Um
exemplo pode ser encontrado na seguinte reflexo: quando uma
pessoa da equipe deseja mais ateno do que voc lhe d, voc a
considera carente e dependente. Por outro lado, quando voc
quem precisa de mais ateno, ento as pessoas so indiferentes
e insensveis. J viveu algo parecido?

b) Negao de responsabilidade: Somos responsveis por nossos prprios pensamen-


tos, sentimentos e atos. No entanto, comum que a responsabilidade pessoal por nossos atos
fique obscurecida.
Um exemplo pode ser encontrado na seguinte reflexo: Maria
faz com que eu me sinta ansioso. Ora, voc mesmo que se co-
loca nessa situao!

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c) Desejos como exigncias: Exigncias ameaam os ouvintes explcita ou implicitamen-
te com culpa ou punio se eles no a atenderem e uma forma de comunicao comum em
nossa cultura, especialmente entre aqueles que detm posies de autoridade. Na verdade,
no exerccio da gerncia de uma UBS, por vezes, acreditamos que nossa tarefa mudar as
outras pessoas.
Cabe ressaltar que o objetivo da CNV no mudar as pessoas e
seu comportamento para conseguir o que queremos, mas, sim, es-
tabelecer relacionamentos baseados em honestidade e empatia,
visando atender s necessidades de todos (encaminhamentos do
tipo ganha-ganha).

Conhecendo os componentes da CNV


Durante um dilogo na perspectiva da CNV, os seguintes componentes devero ser con-
siderados:
1) Observao Inicialmente, voc dever reconhecer os fatos ou as aes concretas
que esto gerando o conflito ou o desentendimento. Aqui, a dica ser capaz de articular essa
observao sem fazer julgamento ou avaliao. Veja os exemplos no quadro abaixo.
Avaliao (indesejvel) Observao (desejvel)

A Marcia grosseira e agressiva. A Marcia segurou com fora o brao de uma criana que no
Pssima tcnica! queria tomar vacina.

O Joo barraqueiro, adora O Joo se envolveu em uma discusso com o presidente da asso-
uma confuso! ciao de moradores.
O Dr. Antonio muito rgido e O Dr. Antonio no respondeu a uma pergunta feita pelo
seco. paciente.
Vivi no tem feito as visitas programadas e tem participado pou-
A Vivi uma pssima ACS.
co nas reunies de equipe.

2) Sentimentos - Na sequncia, procure reconhecer os sentimentos envolvidos com


os fatos observados (mgoa, irritao, raiva, ansiedade, etc.). Saiba que quando nomeamos
ou identificamos de forma clara e especfica nossos sentimentos, nos mostramos vulnerveis e
nos conectamos mais facilmente uns com os outros, o que ajuda a resolver os conflitos. Aten-
te que na CNV importante distinguir entre a expresso de sentimentos verdadeiros e
palavras e afirmaes que descrevem pensamentos, avaliaes e interpretaes. Veja
os exemplos no quadro abaixo.
Expresso de pensamentos/avaliaes
Expresso de sentimentos (desejvel)
(indesejvel)
Eu sou insignificante na equipe, ningum me Estou magoado, pois sinto que minha equipe no
valoriza!Tambm, no preciso deles!! me valoriza e isso importante para mim!
Sou uma pssima gerente! Nunca deveria ter Estou me sentindo frustrada, pois sinto a necessidade
aceitado assumir essa funo! de promover um bom ambiente na unidade.
.

54 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado


3) Necessidades - O prximo passo reconhecer as necessidades que esto por trs
dos sentimentos. A maioria de ns no foi ensinada a pensar em termos de necessidades.
Estamos acostumados a nos importar com o que h de errado com as outras pessoas, sempre
que nossas necessidades no so satisfeitas.
Exemplo: se desejamos que os jalecos sejam pendurados no cabi-
de, ficamos irritados e acabamos por classificar os profissionais
que os deixam sobre a cadeira de preguiosos, mas essa neces-
sidade nossa! Precisamos comunic-la antes de julgar o outro.
Cabe aqui atentar para o fato de que, quando algum se comunica de forma negativa,
fazendo uma acusao ou ofensa, tendemos a reagir de quatro diferentes formas: 1. Reconhe-
cemos nossa culpa (pode gerar sentimentos de culpa, vergonha e depresso); 2. Culpamos
os outros (pode gerar sentimentos de raiva); 3. Percebemos nossos prprios sentimentos e
necessidades; e 4. Percebemos os sentimentos e necessidades escondidos por trs da mensa-
gem negativa da outra pessoa. Veja os exemplos no quadro abaixo.
Comunicao negativa de quem fala:
Nossa, voc muito preguiosa!!! Nem para pendurar o jaleco no cabide! Imagino a baguna que
deve ser a sua casa!
Possveis reaes de quem ouve:
1) Culpar a ns 2)Culpar os outros 3)Escutar os prprios 4)Escutar os
mesmos sentimentos e sentimentos e
necessidades necessidades dos
outros
Caramba, deixei na Voc que enjoada! Fico magoada com suas Voc est irritada por
cadeira apenas para ir Quem disse que o ja- palavras, pois deixei o que sente a neces-
lavar as mos... mas leco no pode ficar na jaleco sobre a cadeira sidade de manter o
sou muito desligada! Eu cadeira? Voc sabe se apenas por um mo- consultrio arruma-
deveria ter sido mais eu no ia vesti-lo nova- mento, porque ia vesti do?
cuidadosa... mente? -lo aps lavar as mos.

4) Pedido - Finalmente, expresse as aes concretas que na sua opinio podero contri-
buir para promover o entendimento. Nesse movimento, devemos evitar frases vagas, abstra-
tas ou ambguas, e usar uma linguagem positiva com relao ao que estamos pedindo, sendo
claros a respeito do que desejamos obter como retorno. Caso contrrio, poderemos estar
iniciando conversas improdutivas que desperdiam um tempo considervel de todos.

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 55


Exemplo: Percebi que voc deixou o jaleco sobre a cadeira quan-
do terminou o atendimento (observao). Fico agoniada (senti-
mento), pois sinto a necessidade de manter o ambiente arrumado
(necessidade). Voc poderia pendur-lo no cabide antes de sair?
Como isso para voc?(pedido)
A compreenso do conceito da CNV pode facilitar a comunicao quando nos expres-
samos ou quando interpretamos a forma como outras pessoas se expressam. Muitas vezes,
realizamos todas as quatro partes do processo sem pronunciar uma s palavra, pois a essncia
est em nossa conscincia desses componentes.

Leia mais sobre a CNV no livro Comunicao No-Violenta: Tcni-


cas para Aprimorar Relacionamentos Pessoais e Profissionais, de Marshall
B. Rosenberg, que pode ser acessado em: http://www.icomfloripa.org.
br/wp-content/uploads/2016/03/Comunicac%CC%A7a%CC%83o-
Na%CC%83o-Violenta.pdf

56 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado


AULA

PRATICANDO A
COMUNICAO NO
VIOLENTA

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 57


Agora vamos conhecer estratgias ou tcnicas que podem ajudar a implantar a CNV
na sua UBS:
a escuta emptica;
a reformulao;
as mensagens-eu;
as perguntas restaurativas.

At aqui, deve estar claro para voc o quanto importante saber escutar com ateno
e disposio quando se pretende um dilogo na perspectiva da CNV. Assim, uma primeira
habilidade a ser desenvolvida a da escuta emptica. Isso significa decidir se livrar da dis-
trao e de qualquer interveno para prestar total ateno no outro, permitindo que ele
sinta e perceba o seu interesse pela histria, sem interromper, fazer julgamentos ou emitir
reprovaes, de forma a captar a totalidade da mensagem emitida.
Nessa escuta, sem julgar ou interromper, procure perceber se
quem fala se utiliza de alguma das formas que contribuem para
uma comunicao violenta: o julgamento moralizador; a nega-
o de responsabilidade pelos prprios pensamentos, sentimentos
e atos; ou a apresentao de desejos como exigncias.

Outra tcnica que a CNV recomenda a reformulao. Esta consiste em resumir


ou parafrasear, com as suas prprias palavras, a fala do outro, enunciando-a novamente. A
ideia sintetizar para quem fala o que foi dito, sem incluir um julgamento, apenas testan-
do o entendimento da mensagem. A reformulao gera estmulo para o outro contar sua
histria; traz relaxamento e melhora a autoestima, gerando o aumento de possibilidades na
busca de solues. Tambm para quem escuta, ela benfica, pois cria um clima de confiana,
de maior entendimento e compreenso, alm de facilitar a conexo entre os envolvidos no
dilogo. Note que uma prtica que praticamente depende de uma escuta emptica.
Uma forma eficaz de reformular ou parafrasear recorrer a per-
guntas como: Voc est me dizendo que [...]? Voc est sentindo
que [...]? Voc est se sentindo [...] porque sente necessidade de
[...]?, como, no exemplo: Deixe-me ver se entendi? voc est ma-
goado porque gostaria de ser valorizado pela equipe depois do
que ocorreu ontem?.

Uma terceira tcnica recomendada envolve o uso das mensagens-eu. Estas so


formas simples de dizer o que cada pessoa envolvida no dilogo sentiu em relao a
um fato ocorrido no passado e o que sente no momento. As mensagens-eu so im-

58 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado


portantes durante um conflito, para restabelecer dilogos e superar ressentimentos, pois no
so acusatrias e ajudam a pessoa a ver o outro lado. Por outro lado, as mensagens-voc
so acusatrias, invadem o ntimo da outra pessoa e geralmente impem culpa ao outro. Estas
fazem com que as pessoas revidem ou se retirem da conversa. Veja os exemplos no quadro
abaixo.
Mensagens-Voc (indesejvel) Mensagens-Eu (desejvel)
Voc desorganizado! Do jeito que Eu fiquei muito ansiosa quando percebi lacunas no
preenche a ficha pode prejudicar o nosso preenchimento da ficha. Isso me preocupa, pois a uni-
registro. dade pode ser penalizada.
Voc espaoso, pega as coisas dos ou- Fiquei nervoso quando no encontrei o meu jaleco no
tros sem pedir! lugar em que havia deixado. Isso me incomoda, pois
atrasa minha sada para o campo.

As perguntas restaurativas por sua vez, visam desencadear dilogos colaborativos.


Elas so importantes, pois facilitam a reflexo e a escuta de sentimentos e necessidades e aju-
dam a restaurar as relaes rompidas, pois permitem s pessoas terem maior clareza do que
est acontecendo, levando tambm verificao de diferentes pontos de vista. Na abordagem
restaurativa as perguntas separam a(s) pessoa(s) do problema, o que essencial.
Veja algumas dessas perguntas:

O que aconteceu? Estava tentando conseguir o que quando (re)agiu


dessa forma? Quem foi afetado ou sofreu algum dano?
O que voc pensou no momento do acontecimento?
O que voc sentiu naquele momento? Como est se sentindo agora?
Como voc acha que a outra pessoa est se sentindo?
Como voc poderia ter feito isso de outra maneira? O que voc precisa
para que possa se sentir melhor?
O que voc pode aprender desse fato? Houve mudanas no trabalho
depois do incidente?

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 59


PARA REFLETIR...
Pense no papel que voc costuma desempenhar em situaes de
conflito na UBS:
*Voc exercita os componentes da CNV no seu cotidiano?
*Em uma situao de conflito, voc teria facilidade para diferenciar:
pensamentos, observaes e necessidades?
*Voc um gerente que faz pedidos ou exigncias?
Que tal apresentar os princpios da CNV a sua equipe e depois com-
partilhar suas impresses com seus colegas de turma no Frum da UA 1?

60 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado


AULA

PROCESSOS CIRCULARES
FERRAMENTA PARA O
DILOGO NA CONSTRUO
DA GRUPALIDADE

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 61


Agora voc vai conhecer uma ferramenta que pode apoi-lo na conduo e gerenciamen-
to de situaes conflituosas envolvendo grupos: os Processos Circulares ou Crculos de
Construo de Paz, originados nos costumes dos povos tradicionais da Amrica e da Nova
Zelndia. Kay Pranis, especialista em Justia Restaurativa, ressalta que o espao circular garan-
te mais autonomia aos participantes, leva ao empoderamento da equipe, gera horizontalidade
nas relaes, melhora o senso de pertencimento ao grupo e uma poderosa ferramenta para
o dilogo. A autora aponta que existem vrios tipos de Crculos de Construo de Paz, rela-
cionados a diferentes propsitos e motivaes. (PRANIS, 2010, p. 28).
Nas unidades bsicas de sade, os processos circulares podem ser usados para atividades
de aquecimento, para acalmar possveis desacordos ou discrdias; para repelir equvocos,
desavenas e violncias em potencial ou para construir e restaurar relaes; para a resoluo
de conflitos e outros problemas; para discutir a responsabilidade coletiva, entre outras fun-
es. Permitem tambm que as pessoas tmidas e que raramente falam passem a se expressar,
gerando incluso, e possibilitando que aqueles que costumam dominar os espaos coletivos,
aprendam a ouvir e a respeitar as demais opinies.

Elementos Fundamentais dos processos Circulares ou Crculos de


Paz
- Cerimnias de abertura e encerramento: tanto na abertura, como no encerramen-
to, o organizador do Crculo (facilitador) deve fazer uma cerimnia, ainda que simples. A ceri-
mnia de abertura um convite seriedade, com descontrao e leveza, respeito e foco para
a participao nas discusses do crculo e deve ser pensada tambm como estratgia para
acolher os participantes. Serve tambm para explicar sobre o basto da fala, que ser apre-
sentado a seguir. No encerramento, a cerimnia trata de celebrar com o grupo o processo de
discusso, o aprendizado conjunto e as concluses do crculo ou roda. As cerimnias podem
ser uma simples conversa, a leitura de um poema, de um texto, a escuta de uma msica, a
visualizao de um pequeno vdeo ou uma prtica corporal como a dana circular (vale reler
o BOX da aula 1!).
- Basto da fala: o basto ou a pea da fala fundamental, pois organiza e disciplina a
fala do grupo, permitindo a participao de todos, estimulando aqueles que pouco falam a se
expressar e oportunizando um exerccio de escuta queles que muito falam. Preferencialmen-
te, deve ser uma pea escolhida pelo grupo, que tenha um significado importante para todos,
porm, pode ser qualquer objeto (um microfone, uma rosa, um chocalho, etc.).
- Guardio ou Facilitador: a pessoa que vai coordenar os debates, as perguntas, es-
timular a conversa e manter o foco sobre o tema que foi motivador do crculo. No Crculo, o
facilitador no neutro, ao contrrio dos outros nos processos de resoluo de conflitos, pois
ele participa do processo e contribui com suas percepes.
- Processo decisrio consensual: a construo do consenso muito interessante, em-
bora mais trabalhosa, pois exige maior tempo para o aprofundamento do dilogo e da reflexo

62 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado


a partir das expresses individuais. As decises consensuais conferem poder a todos os parti-
cipantes e tm mais chances de sucesso.

Tipos de Processos Circulares


Os crculos podem ter finalidades distintas. Seguem alguns exemplos que voc pode uti-
lizar em sua unidade, com o objetivo de abordar ou prevenir conflitos.
- Crculos de Dilogo ou de Avaliao: muito teis em reunies de equipe, para es-
tabelecer acordos, para dialogar acerca de problemas ou questes comuns, para avaliaes
diversas e para diversas outras finalidades em que seja importante deixar claro a todos a per-
cepo de cada um sobre uma determinada questo ou tema.
Crculos de Apoio: destinados a dar suporte a pessoas que precisam realizar mudanas
significativas ou que esto precisando de uma maior ateno. Podem ajudar a fazer planos de
ao ou restabelecer projetos pessoais e so ideais para o acompanhamento de projetos. Nas
UBS, podem ser importantes para apoiar pessoas em tratamento de doenas crnicas, em
situaes de vulnerabilidade pessoal ou familiar, etc.
- Crculos de Integrao: Visam promover acolhimento, incluso e aceitao. Neles,
so discutidas aes de integrao em grupos. Nas UBS, esses crculos podem ser utilizados
para receber moradores ou trabalhadores que esto sendo reintegrados aps um afastamento
para tratamento ou trabalhadores depois de um perodo de afastamento ou licena mdica,
ou mesmo qualquer outra situao para a qual seja interessante reorganizar a integrao da(s)
equipe(s).
- Crculos de Celebrao: utilizados para celebrar eventos festivos, tais como anivers-
rios ou comemoraes. Nas UBS, podem ser usados para comemorar as vitrias das equipes
ou grupos, celebrar o cumprimento de planos ou acordos coletivos, entre outros.
Veja abaixo um roteiro simples de como planejar uma roda em sua unidade na pers-
pectiva dos Processos Circulares. Lembre-se de encarar a prtica como mais uma possibili-
dade de explorar diferentes percepes na sua equipe. Novamente: a forma simples, mas
transformadora.

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 63


ORGANIZANDO UM PROCESSO CIRCULAR 4

1) Avaliao a aplicabilidade: em primeiro lugar, voc dever ve-


rificar se o processo circular adequado para a abordagem da questo
e qual o tipo ser adotado, considerando que as pessoas devem estar
abertas a aceitar diferentes perspectivas sobre a situao.
2) Preparao: feita a definio dos participantes, voc precisar
convid-los para o crculo, sendo esse um bom momento para familiari-
zar as pessoas com o processo circular. Voc dever assumir o papel de
guardio ou facilitador, se for o nico a conhecer o processo. Prepare
perguntas sobre o tema e defina dia, horrio e tempo suficiente para a
vivncia. Vale ressaltar que um crculo com muitos participantes favorece
a disperso e fica sem foco (em geral, recomenda-se um limite mxi-
mo de 40 participantes, sendo prefervel trabalhar com at 30 pessoas).
Avalie tambm se sero convidadas pessoas de fora da UBS que possam
contribuir com o crculo. Ser preciso definir o que ser o basto da fala
e, se for o caso, a pea central para o meio do crculo. Tambm devero
ser preparadas as cerimnias de abertura e encerramento.
3) Funcionamento do crculo: No dia do encontro, voc dever ar-
rumar o espao fsico (cadeiras ou almofadas em roda e pea central com
o basto da fala). O crculo dever ser iniciado pela cerimnia de abertura
quando todos sero cumprimentados. Faa ento os esclarecimentos
iniciais expondo os objetivos do crculo e a funo do basto da fala.
Nesse momento, quando for o caso, devero ser apresentados materiais
selecionados (poema, vdeo, msica, etc.).
O crculo poder ser iniciado com uma rodada de apresentaes
se h pessoas convidadas e, em seguida, voc dever evocar os parti-
cipantes a manifestarem pensamentos e sentimentos atravs de pergun-
tas pr-selecionadas. O basto, ento, deve passar de mo em mo, em
sentido horrio ou no, mas sempre em crculo, no podendo cruz-lo
e nem pular pessoas. O participante que no quiser falar deve passar o
basto em silncio. Quem est com o basto de fala tem o direito de se
expressar e todos os demais o escutaro atentamente, sem interrupes.
Apenas voc, como facilitador poder, se necessrio, fazer intervenes
sem o basto de fala, para organizar o dilogo, porm, a experincia
mostra que o basto por si s j cumpre esse papel organizador.

4 Esse roteiro foi elaborado a partir do livro Processos Circulares: Teoria e Prtica, de Kay Pranis, disponvel em: <https://
pt.scribd.com/doc/40901632/Processos-Circulares-Kay-Pranis>.

64 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado


A durao do crculo deve ser pactuada no incio do encontro e
depende do tema e da quantidade de pessoas, lembrando que este no
deve ser muito demorado, para no causar disperso. Antes de terminar,
voc dever fazer uma rodada de avaliao que ser seguida pelo encer-
ramento.
4) Acompanhamento: as definies ou pactuaes surgidas no
crculo devero ser monitoradas e, quando no seguidas, as causas do
descumprimento ou da descontinuidade devem ser readaptadas ou re-
pactuadas, se for o caso, em novo crculo.

ATIVIDADE DE AVALIAO 2

Ferramenta para praticar 2: Processos Circulares


Organize e vivencie com sua equipe uma roda na perspecti-
va dos Processos circulares. Defina o objeto que representar o
Basto da Fala e a pergunta disparadora (ligada, por exemplo,
avaliao de algum aspecto do processo de trabalho ou discus-
so de aes para maior integrao dos trabalhadores da unida-
de). Ao final, inclua uma rodada de avaliao sobre a aplicao da
ferramenta e registre a percepo dos participantes.
Produza uma narrativa** da aplicao e envie pela platafor-
ma, incluindo:
1) Contexto de aplicao (data e local basto da fala utiliza-
do pergunta(s) disparadora(s));
2) Impresses (facilidades e dificuldades na aplicao per-
cepo dos participantes sobre a ferramenta) .
Tire dvidas e troque experincias no Frum Ferramentas
para praticar - UA 1.

** Consulte o roteiro para construo da narrativa, disponibilizado na plataforma.

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 65


REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsi-
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Disponvel em: < http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/
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CAMPOS, G. W. S. Um mtodo para anlise e cogesto de coletivos. So Paulo: Hucitec, 2000,
236 p.
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FRANCO, T. B.; MERHY E. E.; Programa Sade da Famlia (PSF): Contradies de um Pro-
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PRANIS, Kay. Processos Circulares: teoria e prtica. So Paulo: Palas Athenas, 2010. (Srie Da
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66 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado


PESSA, Luisa Regina; SANTOS, Eduardo Henrique de Arruda; TORRES, Kellem Raquel
Brando de Oliveira. Manual do Gerente: desafios da mdia gerncia na sade. Rio de Janeiro:
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68 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado
UNIDADE II:
GESTO DE MATERIAIS EM UNIDADES DE
SADE
CARGA HORRIA:
28 HORAS | 04 SEMANAS

Autores:
Andr Teixeira Pontes
Benedito C. Cordeiro
Katia Motta Galvo Gomes
Larissa Gabrielle Ramos
Magda Chagas
Olvia Lucena de Medeiros
Sueli Zeferino Ferreira Almeida

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 69


Tpicos de aulas:
As aulas desta unidade de aprendizagem sero trabalhadas em quatro semanas. No qua-
dro abaixo esto listados os temas e atividades que sero desenvolvidos.
Aula Semana Temtica/Contedo
1 Gesto de Materiais
1
2 Gerenciamento de Estoque de Materiais de Consumo
3 Ambincia para uma Unidade Bsica de Sade
*Oferta extra Gerenciamento dos Recursos Fsicos e Tecnolgi-
2 cos em Sade (Link para Manual do Gerente)
4
Ferramentas para praticar: Planilhas para gerenciamento de esto-
que de materiais de consumo e KANBAN

70 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado


AULA

GESTO DE MATERIAIS

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 71


Ol, Caro Gerente de UBS!
Neste mdulo, trataremos de um assunto que, muitas vezes, visto como de menor
importncia, mas que, entretanto, pode ser crucial para uma UBS a Gesto de Materiais.
Isso porque, ainda que todo o funcionamento de uma UBS deva ser direcionado ao usurio,
muitas vezes quase impossvel ter um padro mnimo de qualidade sem alguns insumos e
equipamentos. O texto est dividido em duas partes. Vamos primeira.
Por isso, agora, propomos a situao-problema abaixo, que provavelmente voc achar
muito prxima de suas realidades.

SITUAO-PROBLEMA
Florence uma enfermeira formada h cinco anos. Desde formada, comeou a trabalhar com
a ESF em uma UBS da capital de seu estado, onde pode se dedicar a atividades que priorizavam o
cuidado de seus pacientes, at porque aquela UBS possua tima infraestrutura, tanto fsica quanto
de pessoas.
Entretanto, em busca de estabilidade e de um melhor salrio, fez concurso e passou para
trabalhar em uma UBS de guas de Maro, uma cidade do interior. O que ela no esperava, porm,
foi a desorganizao que encontrou: descompromisso de alguns profissionais e desabastecimento
crnico de itens essenciais.
Decidida a agir, Florence comea a atacar o desabastecimento da UBS. Foi ento que ela
percebeu que a UBS, acfala por muito tempo, no mantinha nenhum registro que a pudesse aju-
dar. Ela tinha aprendido na graduao que o Consumo Histrico (CH) um bom mtodo para a
solicitao de materiais, mas como faz-lo sem nenhum registro?
Alm disso, ela deduziu que, se no havia registro do Consumo Mdio Mensal (CMM), tam-
bm no haveria da Demanda No Atendida (DNA). E, em meio a uma epidemia de dengue, como
considerar a sazonalidade?
Cercada por tantas dvidas, Florence resolveu pedir ajuda aos amigos dela. Um dos primeiros
que respondeu ao seu chamado foi Mrcio, o farmacutico que havia trabalhado com ela em outra
UBS. Para isso, ele organizou o texto que segue.

72 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado


Introduo
Para que uma Unidade Bsica de Sade (UBS) exera suas funes de forma adequada,
necessrio, alm de um corpo tcnico bem dimensionado e qualificado, dispor de condies
materiais adequadas.
O termo material a designao genrica de equipamentos, componentes, sobressa-
lentes, acessrios, veculos em geral, matrias-primas e outros itens empregados ou passveis
de emprego nas atividades das organizaes pblicas, independente de qualquer fator (BRA-
SIL, 1990). Eles podem ser divididos em materiais permanentes e materiais de consumo, cuja
diferena , basicamente, o tempo de uso. O primeiro definido como aquele com durao
superior a dois anos, enquanto que o segundo compreende aquele que, em razo do seu uso
corrente, perde normalmente a sua identidade fsica e/ou tem a sua utilizao limitada a dois
anos. (BRASIL, 2002)
No contexto de uma UBS, os materiais permanentes, em sua maioria, so definidos e
dimensionados no planejamento para a implantao da UBS. A maior parte do trabalho rela-
cionado gesto dos materiais diz respeito aos materiais de consumo que, por sua natureza,
necessitam ser adquiridos com frequncia.
A constante necessidade de reposio implica a necessidade de gerenciar o fluxo dos ma-
teriais de consumo, desde a definio de quanto e quando comprar at a gesto do estoque
e o controle do consumo.
Buscando auxiliar aos gestores que precisam gerenciar esses materiais, aqui sero apre-
sentadas algumas ferramentas.

Viso Geral
Dispor de um balano que permita uma viso geral dos materiais de uma UBS uma
importante ferramenta para o gestor. Uma maneira simples e eficiente para gerenciar esse
balano por meio de uma planilha eletrnica.
A Tabela 1 apresenta um exemplo do formato de uma planilha eletrnica com foco no
controle dos materiais permanentes, cuja movimentao do setor mais espordica. Dessa
forma, o gestor ter uma viso geral dos materiais permanentes presentes nos diferentes se-
tores da UBS, entendendo como setores os diferentes ambientes da UBS. Vale destacar, entre
esses materiais, os equipamentos, componentes importantes na estrutura de uma UBS que
necessitam de manutenes peridicas.

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 73


Tabela 1 Viso geral dos materiais permanentes de uma UBS

Os materiais de consumo, por sua vez, possuem uma alta frequncia de reposio, o que
exige maior ateno e controle. A Tabela 2 apresenta um modelo que tambm fornece uma
viso geral sobre os materiais de consumo da UBS. Uma primeira vantagem ter a relao
qualitativa de todos os materiais de consumo que circulam pela UBS. Outra vantagem dispor
do ltimo balano desses materiais e dos Consumos Mdio e Mensal atualizados.
Tabela 2 Viso geral dos materiais de consumo de uma UBS

A representao geral das atividades relacionadas aos constantes movimentos de reposi-


o dos materiais de consumo tambm pode ser considerada uma importante ferramenta de
apoio aos gestores. A Figura 1 apresenta uma sugesto de atividades relacionadas reposio
dos materiais de consumo, que inicia na identificao da necessidade de reposio destes
materiais. O setor, inicialmente, identifica qualitativamente quais materiais necessitam ser re-
postos para ento definir a quantidade que ser solicitada. Aps isso, a solicitao deve ser
formalizada por meio de um formulrio padronizado (modelo no Apndice 2).

Figura 1 Atividades de reposio de materiais de consumo

74 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado


Atravs da observao do comportamento do consumo, obtemos o Consumo Histrico
(CH), que consiste na anlise do comportamento do consumo dos insumos com base em uma
srie histrica, possibilitando estimar necessidades fundamentadas na frequncia e intensida-
de de utilizao dos mesmos ao longo do tempo (MARIN et al, 2003).
O Consumo Mdio Mensal (CMM) o parmetro mais utilizado para calcular o CH. O
CMM para cada insumo corresponde soma do total consumida em determinado perodo de
tempo dividido pelo nmero de meses em que cada produto efetivamente esteve disponvel
e foi utilizado. Quanto mais regular for a disponibilidade do estoque ou o fornecimento, mais
sensvel ser o resultado obtido (MARIN et al, 2003).
CMM = total consumido no perodo/n de meses em que esteve disponvel.
Apesar de o CH ser muito utilizado para fazer pedidos, alguns detalhes so importantes
na hora de sua confeco; por exemplo, ele no consegue dar conta da utilizao inadequada
dos insumos, ou de detalhes como a Demanda No Atendida (DNA) e a sazonalidade. A DNA
necessita ser levada em considerao, pois, caso contrrio, o CH poder tornar eterna uma
possvel falta de um item. J as sazonalidades se referem a observaes temporais; por exem-
plo, em meses frios se necessitar mais de medicamentos e insumos para nebulizao do que
em meses quentes (as sazonalidades j deveriam estar computadas no CH).
Uma forma de tornar confivel o CH calcular a Demanda Real (DR). Isso pode ser feito
pela frmula:
DR = (CMM + DNA) + 20%*
*A ttulo de Estoque Estratgico, esses 20% podero servir como margem de segurana
em casos de atrasos na distribuio, em funo de problemas no processo de aquisio ou
mesmo do aumento da demanda.
Por sua vez, ainda de acordo com Marin et al. (2003), a DNA pode ser calculada pela
seguinte frmula:
DNA = (MARIN et al, 2003)
Vale destacar, ainda, que uma programao de pedidos pode ser feita por dife-
rentes mtodos, quais sejam (BLATT et al., 2016):

1. Mtodo Consumo Histrico;


2. Mtodo Perfil Epidemiolgico;
3. Mtodo Oferta de Servios; e
4. Mtodo Consumo Ajustado.

Converse com seu tutor sobre essas diferentes alternativas de


programao.

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 75


Igualmente importantes so as atividades relacionadas ao recebimento, estocagem e ao
controle dos materiais que foram solicitados, que podem ser desenvolvidas conforme apre-
sentado na Figura 2.

Figura 2 Atividades de recebimento e controle dos materiais de consumo recebidos pela UBS.

76 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado


AULA

GERENCIAMENTO DE ESTOQUE
DE MATERIAIS DE CONSUMO

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 77


GERENCIAMENTO DE ESTOQUE DE MATERIAIS DE CONSUMO
O gerenciamento de estoque deve planejar e controlar a quantidade necessria de mate-
riais armazenados, a fim de garantir suas disponibilidades nos momentos em que a produo
ou servios necessitarem (BALLOU, 2006). Falhas nesse controle, no contexto de uma UBS,
podem ter consequncias diretas sobre a sade dos pacientes.
Vale lembrar que, embora a UBS possua setores dedicados ao estoque de materiais de
consumo, como o almoxarifado e a farmcia, os demais setores, em geral, tambm possuem
um pequeno estoque para consumo imediato, que tambm precisa ser bem gerenciado para
evitar duas situaes crticas comuns a qualquer rea de estoque: falta ou excesso de mate-
riais. No primeiro caso, isso pode prejudicar um determinado procedimento na ausncia do
material na UBS ou aumentar o tempo dedicado ao procedimento na ausncia do material
apenas no setor, o que gera a necessidade de deslocamento at a farmcia ou o almoxarifado
para uma reposio emergencial. No segundo caso, o excesso pode atrapalhar a organizao
do setor, gerar perdas por validade ou por dano ao material, e enviar uma informao equi-
vocada ao setor principal de estoque (Almoxarifado1), gerando um novo pedido de reposio.
O gerenciamento de estoque contempla as atividades descritas na Figura 2. Inicialmen-
te, os materiais que forem entregues no setor de almoxarifado ou na farmcia precisam ser
conferidos no momento do recebimento. Essa conferncia visa observar a conformidade com
o que foi requisitado e a presena de indcios que possam indicar algum desvio de qualidade.
Para auxiliar nessa atividade e gerar registros que so importantes para um controle interno,
foi proposto o formulrio presente no Apndice 1. Recomendamos que voc imprima vrias
cpias desse formulrio e as encaderne para facilitar a organizao.
O preenchimento do formulrio deve ser realizado pela pessoa que efetuar o recebi-
mento. Vale destacar que essa pessoa deve ter acesso aos ltimos pedidos de reposio de
material (Apndice 1), no intuito de conferir se a entrega est de acordo com o que foi pedido.
Aps o recebimento, os materiais devem ser organizados no setor. Algumas dicas para
auxiliar nessa organizao (MARIN et al, 2003):
Utilizar estantes para otimizar o espao, aproveitando o adensamento gerado pela
verticalizao;
Respeitar as condies de armazenagem estipuladas pelo fabricante (termolbeis,
fotossensveis, inflamveis, etc.), incluindo a segurana da equipe e do ambiente de
trabalho;
Organizar os itens por ordem alfabtica;
Separar os lotes de um mesmo produto;
Colocar na frente os produtos com prazo de validade mais prximo ao vencimento,
para que sejam dispensados preferencialmente.
Outro aspecto importante diz respeito segurana e conservao dos materiais. Deve-
1 Este risco menor para o estoque de medicamentos, uma vez que ele centralizado na farmcia.

78 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado


se garantir condies contra danos fsicos, furtos e roubos. Alm das condies de estocagem
especificadas pelo fabricante, para evitar que o material tenha a sua qualidade comprometida
durante o perodo de estocagem.
O controle do estoque envolve a movimentao fsica dos materiais (entrada, sada e
estoque) e pode ser realizado com uma tabela simples, como a apresentada na Tabela 3.
Tabela 3 Tabela de controle de estoque por produto

Florence terminou de ler o texto e at que no o achou muito complicado. Mas, como tinha
estudado gesto apenas na graduao e sempre esteve afastada dessa rea, desconhecia muitos
dos conceitos apresentados no texto, com todas aquelas siglas: CH, CMM, DNA... Por isso, ela
perguntou a Mrcio como ela poderia fazer o gerenciamento na prtica, ao invs de aprofundar
os conceitos ou aumentar o texto. Para isso, foi preciso que Mrcio a ajudasse a solicitar alguns
itens, como Hidroclortiazida 25 mg (medicamento antihipertensivo, de uso crnico); Penicilina
1.200.000 UI (antibitico injetvel, de uso agudo); e Frascos de soro fisiolgico (500 ml, insumo).
Atendendo a seu pedido, Mrcio preparou uma planilha, dividida em 4 em 4 meses, para poder
observar problemas, como eventuais faltas ou mesmo sazonalidades ou situaes muito especfi-
cas, como a epidemia de dengue que demandar, por exemplo, mais frascos de soro fisiolgico.
A primeira orientao foi de que, por no existir registro nenhum, Florence poderia simples-
mente calcular o consumo no primeiro ms e repeti-lo nos prximos 3 meses, anotando o nmero
de dias de falta dos medicamentos ou do soro fisiolgico. A partir da, bastaria preencher a planilha.
No mais, basta utilizar a planilha de solicitao que faz parte deste mdulo.
Finalmente, importante lembrar que nem sempre ser possvel a utilizao de planilhas
eletrnicas para a gesto de estoques. Havendo essa impossibilidade, uma ferramenta interes-
sante que poder ser usada a Kanban.

Kanban
uma tcnica japonesa (1953, fbrica Toyota) originria da indstria, que, inicialmente,
tinha como objetivo o controle do movimento de materiais entre os centros de trabalho,
bem como a produo de novos materiais para recolocar, usando apenas sinais visuais simples

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 79


como cartes de informaes. Kanban significa literalmente etiqueta, placa visvel, registro,
sinal visvel, que serve para evidenciar o que necessita de avaliao diria.
O objetivo do Kanban conseguir perceber a necessidade de reposio de estoque vi-
sualmente. Assim, para facilitar a visualizao do Kanban, so utilizadas 3(trs) cores: Verde o
estoque est ideal; Amarelo o estoque pede ateno, semi-crtico; Vermelho o estoque est
crtico. Como primeiro exemplo, utilizaremos as figuras abaixo para ilustrar umas das possi-
bilidades de uso do Kanban.

A figura ao lado representa um exemplo de uso do Kanban.


As cores verde, amarelo e vermelho, neste caso, localizadas
na parede, apontaro como est o estoque. Essa primeira
imagem aponta que o estoque est completo.

Fig.1
Na figura ao lado, j possvel perceber que, medida que o
estoque utilizado, comea a ser exposta a marcao verde
na parede. Assim, percebe-se que o estoque no est mais
completo. No entanto, enquanto o Kanban apontar a cor ver-
de, ainda no necessrio solicitar reposio.

fig.2

Quando o estoque atinge a sinalizao da cor amarela, o


momento em que o pedido deve ser realizado. A distribui-
o entre as cores verde, amarelo e vermelho deve ser rea-
lizada antecipadamente. Trataremos disso adiante.

fig.3

Quando o estoque atinge a sinalizao da cor vermelha, o


pedido de reposio j foi realizado, e o momento de es-
pera da chegada do pedido. A situao crtica, e o objetivo
que o estoque no atinja o nvel zero.

fig.4

80 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado


Outra imagem que poderamos usar a das caixas empilhadas:

fig.5

Caso ainda se pergunte como o Kanban pode ser utilizado na rea da sade, convidamos
voc a seguir adiante na leitura.

Kanban na Sade
No Brasil, final dos anos 90, a ferramenta foi difundida para a rea hospitalar, onde um dos
seus usos foi na rea assistencial, como ferramenta de monitoramento da ocupao de leito e
do tempo de permanncia dos pacientes nos leitos hospitalares. Ou seja, uma ferramenta de
gesto para situaes como: controle de estoque de medicamentos, tempo de permanncia
dos pacientes, gesto da clnica e outros.

No quadro ao lado, h um exemplo do Kanban utilizado como


ferramenta para monitoramento e avaliao do Tempo Mdio
de Permanncia (TMP) dos pacientes nas salas de emergncia
e unidades de internao do hospital. O Kanban utilizado,
por exemplo, como ferramenta para monitoramento e ava-
liao do Tempo Mdio de Permanncia (TMP) dos pacientes
nas salas de emergncia e nas unidades de internao do hos-
pital.

fig.6

Consideramos que essa ferramenta pode ser utilizada na Ateno Bsica na Gesto de
Materiais e Medicamentos, principalmente pela facilidade na visualizao quando necess-
rio decidir e realizar uma solicitao.
Ao mesmo tempo, para chegar ao quadro do Kanban, que trataremos adiante, preciso
conhecer a necessidade diria, semanal ou mensal dos medicamentos e materiais. A ideia

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 81


evitar colocar uma pessoa para contar o que ainda tem na unidade e no lugar disso tomar a
deciso apenas olhando o estoque.

fig. 7

Como usar o Kanban para materiais ou medicamentos?


Primeiro necessrio definir a quantidade de cada produto que ser monitorado, o
tipo de material ou medicamento e, principalmente, o tempo que leva entre o pedido e a re-
posio, e outros marcadores que considerar importante incluir. Por exemplo, escolha os me-
dicamentos de maior movimentao; calcule o uso dirio ou semanal de cada um; estabelea
lote mnimo com a quantidade mnima em cada lote; crie carto com as informaes bsicas
do lote com o nome do medicamento, a dosagem, o fornecedor, etc.
Podemos utilizar como exemplo a Dipirona. O estudo na unidade em questo apontou
que, em cada 2 dias, o servio utiliza 20 unidades do medicamento. Neste caso, 1 lote corres-
ponde a 20 unidades, como apresentado como na figura abaixo. Ou seja, cada tira correspon-
de a 2 dias e ao uso de 20 unidades de dipirona.

fig 8

Seguiremos a mesma lgica quando apresentamos a proposta do Kanban nas figuras 1, 2, 3 e


4. Ou seja, quando o estoque est completo, o quadro da dipirona estar como na imagem
abaixo.

fig 9

82 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado


Os lotes de produo esto no estoque...
medida que os dias passam e os lotes so utilizados, o quadro ganha outras informa-
es, como:
A ideia aqui ilustrar que 2 lotes da dipirona foram uti-
lizados.
Cada lote gasto foi marcado no quadro. Assim, basta
olhar o quadro e ter a informao de que 2 lotes (40
unidades de dipirona) foram utilizados. Como o Kanban
ainda aponta cor verde, nada ser feito.

Fig 10

O momento de solicitar o pedido de reposio:

O uso chegou cor amarela, o que indica a


necessidade de fazer o pedido de reposio.

Fig 11

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 83


Como exerccio visual, convidamos voc a olhar o quadro abaixo e responder a seguinte
questo: Quais medicamentos precisam ser solicitados hoje? (A resposta estar na pgina 7,
mas tente responder sozinho (a).

Fig.12

Ao usar o Kanban, importante deix-lo exposto para que qualquer pessoa possa v-lo. As-
sim, desenvolver compromisso e responsabilidade no controle em todos. Qualquer um que
olhar o quadro poder deflagrar o pedido.
O quadro Kanban apresentado acima apenas um exemplo. Outro exemplo a diviso
das gavetas em nichos, com uso de papel com cor nas paredes laterais da gaveta, e o estabe-
lecimento da seguinte ordem: primeiro verde, depois amarelo e vermelho.

Fig. 13

Reforo: Uma das vantagens do Kanban poder fazer a gesto a partir da visualizao.
Assim, voc pode criar a melhor maneira para voc e sua equipe.

84 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado


Resposta:

Fig. 14

Kanban - Vantagens:
de simples execuo; todos conseguem visualizar a situao do estoque; h controle
de estoque e reposio de materiais e equipamentos, por exemplo; pode ser utilizado por
toda a equipe e melhora a comunicao; permite ao(a) coordenador(a) ser proativo(a) para
solucionar problemas; pode ser utilizado inclusive em Unidade onde os leitos so ocupados
por HORAS (PAM, PS, RPA, PR-PARTO).

As possibilidades de criao so muitas.


Agora, convidamos voc a experimentar a
oferta proposta. Considere a possibilidade
de ousar e experimentar. Para isso, use sua
criatividade. A imagem abaixo representa a
elaborao de trabalhadores da sade que
criaram seu prprio quadro de Kanban,
que expressava a agenda de cuidado para
os usurios. Esperamos receber suas obras
criativas, crticas e sugestes.

Em tempo:
1. Figuras de 1-6: elaboradas pela autora.
2. Figuras de 7-12 e 14: adaptadas de material disponvel em http://pt.slideshare.net/
isoflex/como-funciona-o-quadro-kanban-de-produo
3. Figuras 13 e 15: fotografias de acervo pessoal.

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 85


Apndice 1 Formulrio de Conferncia de Materiais

86 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado


Apndice 2 Formulrio de Solicitao de Material de
Consumo
Recomendamos que voc inclua a relao dos materiais mais consumidos, no intuito de
facilitar o preenchimento.

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88 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado
AULA

AMBINCIA PARA
UMA UNIDADE BSICA
DE SADE

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 89


A partir de agora, vamos para a parte 2 deste mdulo. E comeamos com uma pergunta
direcionada a voc, gerente: qual o seu papel na ambincia da UBS?
A gerncia, como instrumento do processo de trabalho na organizao de uma UBS ou
de outro estabelecimento de sade, acarreta a escolha de um plano de ao sobre estrutura,
metodologia de produo, visando aes que permitam influenciar o processo de trabalho
em sade, ou seja, viabilizar meios para prestao da assistncia com eficincia, eficcia e efe-
tividade, visando finalidade de permitir a satisfao das necessidades de sade dos usurios
(Passos; Ciosak, 2006).
Os instrumentos de trabalho do gerente se constituem em conhecimentos, tcnicas e
mtodos, podendo ser citados: o planejamento, o dimensionamento, a seleo de pessoal, a
avaliao de desempenho e de servio, a educao permanente em sade, a superviso, os
materiais, equipamentos e a instalao fsica (Felli; Peduzzi, 2005).
A Poltica Nacional de Humanizao prope: a reorganizao do trabalho, dispondo-se a
reduzir as filas e o tempo de espera e ampliar o acesso fundamentado em critrios de risco; a
rede de servios responsvel pela referncia territorial e pela ateno integral, aumentando os
mecanismos de participao ativa da comunidade; a garantia de gesto participativa aos trabalha-
dores e usurios, no ajustamento da ambincia e espaos saudveis e acolhedores de trabalho,
propiciando maior integrao de trabalhadores e usurios em diferentes momentos, implemen-
tando atividades de valorizao e cuidado aos trabalhadores da sade (BRASIL, 2004).

Didaticamente, a ambincia pode ser dividida em trs eixos:


1. Espao que visa confortabilidade: Os espaos podem ser modificados e quali-
ficados por elementos que facilitem a realizao das atividades em sade, que criem
ambientes mais acolhedores, agradveis e adequados s pessoas, e que propiciem
privacidade, individualidade e conforto aos usurios e trabalhadores, respeitando a
diversidade e promovendo o bem-estar.
2. Listamos a seguir alguns desses elementos: formas e dimenses dos espaos,
acessibilidade, sinalizao, iluminao, cheiro, sons e rudos, cores, acesso a bebe-
douros e instalaes sanitrias, higiene e manuteno, decorao e arte, entre outros.
3. Espao de encontro entre os sujeitos: A ambincia, como espao de encontro,
facilita a capacidade de ao e reflexo das pessoas envolvidas nos processos de tra-
balho. Ao envolver trabalhadores e usurios no projeto de ambincia dos servios,
tambm se provoca um processo de reflexo e mudana de prticas.
4. Nessa perspectiva de ambincia, o acolhimento tambm favorecido, a partir de
espaos que propiciem a escuta, a recepo e a interao entre usurios e trabalha-
dores.
5. Espao como facilitador do processo de trabalho: A ambincia pode ser usada
como ferramenta que favorea a otimizao de recursos, a biossegurana, a preven-

90 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado


o de acidente, o atendimento humanizado, acolhedor e resolutivo, a integralidade
da assistncia e o trabalho em equipe.

De forma resumida, podemos considerar os parmetros de ambincia:

Fonte: Adaptado da Cartilha da Ambincia, Almeida e Silva et al. Apud Fernandes e Gottems, 2013
A partir desses parmetros, possvel observar que mudanas simples podem influenciar
positivamente na ambincia dos servios de sade, como a disposio de cadeiras na sala de
espera, ou a organizao dos consultrios, para aproveitar ao mximo a luminosidade natural
ou ainda manter a porta dos consultrios fechadas durante o atendimento.
Devemos lembrar que, de maneiral geral, a maioria das pessoas passa a maior parte do
dia no seu local de trabalho. Assim, a ambincia tambm pode influenciar na valorizao e na
satisfao do trabalhador dos servios de sade. Ambientes de trabalho que sejam funcionais
e seguros, que favoream a resolutividade e a humanizao, que promovam a democratiza-
o das relaes e a qualidade de vida no trabalho fazem com que os profissionais se sintam
mais valorizados e satisfeitos, o que, consequentemente, impacta na melhora da qualidade da

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 91


ateno prestada aos usurios dos servios de sade. FONTANA, RT. Humanizao No Pro-
cesso De Trabalho Em Enfermagem: Uma Reflexo. Revista da Rede de Enfermagem do
Nordeste, vol. 11, nm. 1, enero-marzo, 2010, pp. 200-207 Universidade Federal do Cear
Fortaleza, Brasil.
Alm disso, os investimentos no ambiente (considerando tambm o clima da Unidade
Bsica de Sade) so rapidamente percebidos pelo usurio e podem influenciar na sua satis-
fao com o servio.
Por fim, a arquitetura dos servios de sade facilita ou dificulta a interao e o trabalho
em equipe dos profissionais, bem como sua relao com os usurios. Sendo assim, impor-
tante que as Unidades Bsicas de Sade possuam uma estrutura e ambientes capazes de pro-
mover os encontros entre trabalhadores e entre estes e a comunidade.

- Ambientes fsicos em uma UBS


As Unidades Bsicas de Sade esto classificadas entre Portes (I, II, III e IV), com distri-
buio de ambientes entre 153,24 m UBS j existentes a 475 m novas UBS Tipo IV,
construdas com projeto do MS. A metragem das UBS baseada na quantidade de equipes
que nelas atuaro para atender populao da rea adscrita, podendo ser uma, duas, trs,
quatro ou mais na sequencia. Hoje, no Brasil, existem 40.612 Unidades Bsicas de Sade em
funcionamento, com maior concentrao na Regio Nordeste (37,57%), seguido da regio
Sudeste (30,99%) (Matriz de Informao Complementar - MIC/MS: Maio/2015).

I)Unidade Bsica de Sade: II) Unidade Bsica, Porte I


Projeto MS:

Fonte: SAGE, Julho/2016.


Por oferecer populao atividades e servios da Ateno Bsica, como consultas, exa-
mes, atividades coletivas ou individuais, interessante observar a distribuio dos ambientes
pela quantidade de equipes que atendem na UBS.

92 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado


A Infraestrutura recomendada apresenta a distribuio dos seguintes ambientes:
1. Consultrios
1.1 - Consultrio Indiferenciado

Fonte: SAGE, Julho/2016.

1.2 - Consultrio Diferenciado


1.3 - Odontologia

III) Consultrio Odontolgico

Fonte: SAGE, Julho/2016.

2) Salas Assistenciais
2.1 Sala de Vacina
2.2 Sala de Inalao
2.3 Sala de Coleta
2.4 Sala de Curativo
2.5 Sala de Medicao
2.6 Sala de Procedimentos

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 93


3) reas de Apoio
3.1 Sala de Esterelizao
3.2 Central de Gases
3.3 Estocagem/Dispensao de Medicamentos

4) Salas No Assistenciais
4.1 Sala de Recepo e Espera

Fonte: SAGE, Julho/2016.

4.2 Depsito de Resduos


4.3 Sala de Administrao e Gerncia
4.4 Sala de Atividades Coletivas ACS

5) reas Diversas
5.1 Banheiro de Funcionrios
5.2 Almoxarifado

- Acessibilidade
Pessoas com deficincia so aquelas que tm impedimentos de longo prazo de natureza fsi-
ca, mental, intelectual ou sensorial, os quais, em interao com diversas barreiras,
podem obstruir sua participao plena e efetiva na sociedade em igualdades de condies com as
demais pessoas.
(Conveno sobre os Direitos das Pessoas com Deficincia, artigo 1).

94 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado


Outra caracterstica importante a ser observada na UBS refere-se sua adaptabilidade
para receber pessoas com deficincia em todos os espaos, seja no meio fsico, no transporte,
na comunicao, inclusive nos sistemas e tecnologias da informao e comunicao, assim
como nos servios e instalaes abertos ao pblico ou de uso pblico, tanto na zona urbana
como na rural. As necessidades e limitaes na comunicao de pessoas com deficincia visu-
al, auditiva/surdez, surdo-cegueira, deficincia mltipla ou dificuldade de fala devem ser con-
sideradas para a ambincia da UBS, visto que outras formas de comunicao com o usurio
so possveis para alm da visual.
IV Acessibilidade para usurios com deficincia visual

Fonte: SAGE, Julho/2016

Pelas normas tcnicas (NBR/RDC), o acesso s reas internas e a circulao das pessoas
na estrutura fsica da UBS devem ser acessveis para pessoas com deficincia, por todos os
ambientes internos de circulao dos usurios. Caso haja necessidade de adaptao das edifi-
caes existentes, deve ser previsto, no mnimo, um acesso vinculado atravs de rota acess-
vel circulao principal e as circulaes de emergncia, quando existirem.
Com base nas normas existentes, o Departamento de Ateno Bsica recomenda que na
estrutura fsica da UBS constem os itens a seguir, para melhor adaptabilidade do espao fsico
s necessidades apresentadas pela pessoa com deficincia.

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 95


V Estrutura Fsica para pessoas com Deficincia:

Fonte: AMAQ, 2016.

- Equipamentos na Unidade Bsica de Sade


Para a melhor utilizao do espao existente na UBS, visando finalidade a ele destina-
da, importante observar a distribuio dos equipamentos existentes nestes espaos. Pela
Relao Nacional de Equipamentos e Materiais permanentes (RENEM), os equipamentos so
caracterizados pela durabilidade, perecibilidade, fragilidade, incorporabilidade e transforma-
bilidade. Assim, ao programar a utilizao de certo tipo de equipamento na UBS, deve-se
observar a forma pela qual esse equipamento receber a manuteno devida.
Os equipamentos, que so recomendados pelo Ministrio da Sade para utilizao em
Unidades Bsicas de Sade esto disponveis no endereo eletrnico: http://www.fns.saude.
gov.br/visao/pesquisarEquipamentos.jsf, e anexados ao material complementar deste mdulo.

- Sinalizao
A sinalizao da UBS vem a colaborar para uma melhor identificao dos servios ofere-
cidos no estabelecimento de sade.
1. Placa de identificao da fachada:

Fonte: Guia de Sinalizao das unidades e servios do Sistema nico De Sade SUS.

96 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado


- Melhorando o que h
Se voc, gerente, observar que a Unidade Bsica que trabalha est com a estrutura ina-
dequada para a oferta de servios populao, sinalize ao gestor local sobre a importncia de
adequao dessa estrutura ou transferncia de estabelecimento, caso seja identificado risco
ao atendimento e/ou permanncia dos trabalhadores lotados nesta unidade, visando prover
condies adequadas para o funcionamento das unidades, melhorando a qualidade da ateno
prestada e a ampliao do acesso.
Buscando a expanso da Ateno Bsica e a qualificao das unidades j existentes, o
Ministrio da Sade, atravs da estratgia Sade Mais Perto de Voc, executa o Programa de
Requalificao das Unidades Bsicas de Sade, que disponibiliza aos municpios recursos para
construir, ampliar e reformar as UBS. Para mais informaes, recomendamos o acesso ao
Programa Requalifica UBS, na pgina do Departamento de Ateno Bsica, disponibilizada no
material complementar deste mdulo.

- Finalizando
A alterao da ambincia pode suscitar um processo de reflexo das prticas e dos mo-
dos de atuar naquele local, sendo um dispositivo no processo de mudana e transformao de
padres, dos sujeitos envolvidos gerentes, profissionais e usurios, a partir da participao
nessa reflexo (BRASIL, 2010). Espera-se que os trabalhadores se preparem nos servios de
sade, para debater e (re) construir seus ambientes de trabalho, partindo de conceito amplia-
do do espao de trabalho (Santos Filho; Barros, 2007).

PARA PENSAR:
Considerando as instalaes de sua UBS hoje, quais seriam as mu-
danas imediatas para qualificar a ambincia da unidade?
A Unidade Bsica de Sade, considerando sua infraestrutura fsica e
equipamentos, est adequada para o desenvolvimento das aes espera-
das para a AB? Se no, quais seriam as necessidades prioritrias?
Saiba mais em: AMAQ (Link AMAQ e referencia completa)
Disponvel em: http://amaq.lais.huol.ufrn.br/. Visualizado em
05/07/2016 s 16h:50.

Para pensar papel do gerente:


A Unidade Bsica de Sade possui cronograma de manuteno das
instalaes fsicas, dos equipamentos e dos instrumentais de forma regu-
lar e sistemtica?

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 97


SAIBA MAIS:
Gerente, voc conhece a Comunidade de Prticas? Se ainda no,
visite-a, para conhecer relatos sobre ambincia e infraestrutura das Uni-
dades Bsica de Sade. Aproveite para deixar um relato sobre a sua ex-
perincia.

98 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado


Referncias
BALLOU, Ronald H. Gerenciamento da cadeia de suprimentos/logstica empresarial.
Porto Alegre: Bookman, 2006.
BLATT CR, CAMPOS CMT, BECKER IRT. Programao de Medicamentos. In: DIEHL EE,
SANTOS RI, SCHAEFER SC (orgs). Assistncia Farmacutica no Brasil: Poltica, Gesto e
Clnica. Vol. 3. Florianpolis: EDUFSC; 2016.
BRASIL. Decreto 99.658, de 30 de Outubro de 1990. Regulamenta, no mbito da Adminis-
trao Pblica Federal, o reaproveitamento, a movimentao, a alienao e outras formas de
desfazimento de material. Braslia: Dirio Oficial da Unio. 31 out 1990.
BRASIL. Portaria da Secretaria do Tesouro Nacional do Ministrio da Fazenda n 448, de 13
de setembro de 2002. Divulga o detalhamento das naturezas de despesas 339030, 339036,
339039 e 449052. Braslia: Dirio Oficial da Unio. 17 set 2002.
DUPIM JAA. Assistncia Farmacutica um modelo de organizao. Belo Horizonte:
SEGRAC; 1999.
MARIN et al. (Org). Assistncia Farmacutica para gerentes municipais. Rio de Janeiro: OPAS/
OMS; 2003.
Guia de Sinalizao das Unidades e Servios do SUS, disponvel em: http://189.28.128.100/
dab/docs/sistemas/sismob/guiasinalizacao_301111.pdf
Associao Brasileira de Normas Tcnicas, NBR 15599/2008 trata da Acessibilidade - Comu-
nicao na prestao de servios pessoa com deficincia.
Associao Brasileira de Normas Tcnicas, NBR 9050/2015 trata da Acessibilidade a edifica-
es, mobilirio, espaos e equipamentos urbanos.
ANVISA, RDC N 306/2004 Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o gerenciamento de
resduos de servios de sade.
Sala de Apoio Gesto Estratgica,
<http://sage.saude.gov.br/paineis/sismobUbsExterno/tab_empresa_info.php?perc=con-
cluidas&uf_origem=BR-5570- 204482459&cidade_origem=&select_regiao=&select_ter-
ritorio=&ufcidade=Brasil&tip_obra=UBSC&aport=99&cor=005984>. Disponvel em:
05/07/2016 s 11:35h.
BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Humanizao (documento base para gesto-
res e trabalhadores do SUS). Braslia, 2004.
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacio-
nal de Humanizao. Ambincia / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Ncleo
Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. 2. ed. Braslia : Editora do Ministrio da
Sade, 2010. 32 p. (Srie B. Textos Bsicos de Sade).
FELLI, V.E.A.; PEDUZZI, M. O trabalho gerencial em enfermagem. In: KURCGANT, P. (Co-

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 99


ord.). Gerenciamento em enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. p.1-12
PASSOS, J.P; CIOSAK, S.I. A concepo dos enfermeiros no processo gerencial em Unidade
Bsica de Sade. Rev. esc. enferm. USP [online]. 2006, vol.40, n.4, pp.464-468. ISSN 0080-
6234.
SANTOS FILHO, S.B.; BARROS, M.E.B. (Orgs.). Dando visibilidade voz dos trabalhadores:
possveis pontos para uma pauta de valorizao? Trabalhador da sade: muito prazer! Prota-
gonismo dos trabalhadores na gesto do trabalho em sade. Iju: Ed. Uniju, 2007.

Material Complementar:
Acesso ao material para o Programa Requalifica UBS: http://dab.saude.gov.br/portaldab/
ape_requalifica_ubs.php
BRASIL, Portaria N 3.134, de 17 de dezembro de 2013, que dispe sobre a transfern-
cia de recursos financeiros de investimento do Ministrio da Sade a Estados, Distrito Federal
e Municpios, destinados aquisio de equipamentos e materiais permanentes para a expan-
so e consolidao do Sistema nico de Sade (SUS) e cria a Relao Nacional de Equipamen-
tos e Materiais Permanentes financiveis para o SUS (RENEM) e o Programa de Cooperao
Tcnica (PROCOT) no mbito do Ministrio da Sade.

Documentos sobre Acessibilidade: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documen-


tos/recomendacoes_acessibilidade.pdf
Relao Nacional de Equipamentos e Materiais permanentes (RENEM):
http://www.fns.saude.gov.br/visao/pesquisarEquipamentos.jsf

100 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado


reas de reas
Consultrios Salas Assistenciais Salas No Assistenciais
Apoio Diversas

Consultrio Indiferenciado
Consultrio Diferenciado
Odontologia
Sala de Vacina
Sala de Inalao
Sala de Coleta
Sala de Curativo
Fisioterapia
Sala de Medicao
Sala de Procedimentos

Sala de Esterelizao
Central de Gases
Estocagem/Dispensao de
Medicamentos
Sala de Recepo e Espera

Depsito de Resduos
Sala de Administrao e
Gerncia
Sala de Atividades Coletivas
ACS
Banheiro Funcionrios

Almoxarifado
Porte de
Item Especificao
UBS

1 Amalgamador I, II, III, IV


Aparelho de Raio-X
2 I, II, III, IV
Odontolgico
Aparelho
3 Eletroestimulador I, II, III, IV
Neuromuscular
Aspirador Cirrgico
4 I, II, III, IV
Eltrico Mvel
5 Autoclave I, II, III, IV
Autoclave de Mesa
6 I, II
Microprocessada
Autoclave
7 III, IV
Microprocessada
Balana Digital
8 Antropomtrica I, II, III, IV
Adulto
Balana Digital
9 Antropomtrica I, II, III, IV
Obeso
Balana Digital
10 Antropomtrica I, II, III, IV
Peditrica
Balana
11 Antropomtrica I, II, III, IV
Mecnica 300 kg
Balana Mecnica
12 antropomtrica I, II, III, IV
adulta
Balana Mecnica
13 antopomtrica I, II, III, IV
peditrica
Banqueta giratrio
14 para procedimento I, II, III, IV
ginecolgico
15 BIPAP I, II, III, IV
16 Caixa Trmica I, II, III, IV
Central de
17 I, II, III, IV
Nebulizao
Cilindro de Gases
18 I, II, III, IV
Medicinais
19 Compressor I, II, III, IV
Concentrador de
20 I, II, III, IV
Oxignio
Conjunto de Peas
21 I, II, III, IV
de Mo
22 CPAP I, II, III, IV
23 Dermatoscpio I, II, III, IV
24 Desfibrilador I, II, III, IV
25 Detector Fetal I, II, III, IV
26 Eletrocardigrafo I, II, III, IV

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 101


Equipo Acoplado
27 Articulado I, II, III, IV
Odontolgico
Equipo Cart
28 I, II, III, IV
Odontolgico
Escada de dois
29 I, II, III, IV
degraus
Esfigmomanmeto
30 I, II, III, IV
Adulto (Manual)
Esfigmomanmeto
31 I, II, III, IV
Peditrico (Manual)
32 Estetoscpio I, II, III, IV
Exercitador de
33 Mos e Dedos 1.5 I, II, III, IV
LBS -0,7
Exercitador de
34 Mos e Dedos 5.0 I, II, III, IV
LBS -2,3
Exercitador de
35 Mos e Dedos 7.0 I, II, III, IV
LBS -3,2 _
Exercitador de
36 Mos e Dedos 9.0 I, II, III, IV
LBS -4,1
Foco Refletor
37 I, II, III, IV
Ambulatorial
38 Fotopolimerizador I, II, III, IV
Incubadora para
39 I, II, III, IV
Teste Biolgico
40 Jato de Bicarbonato I, II, III, IV
Laringoscpio
41 I, II, III, IV
Adulto
Laringoscpio
42 I, II, III, IV
Peditrico
Laser para
43 I, II, III, IV
Fisioterapia
44 Lanterna Clnica I, II, III, IV
45 Manovacuomtro I, II, III, IV
Nebulizador Adulto
46 I, II, III, IV
Porttil
47 Oftalmoscpio I, II, III, IV
48 Otoscpio I, II, III, IV
49 Oxmetro de Pulso I, II, III, IV
Refletor
50 I, II, III, IV
Odontolgico
Refrigerador para
51 I, II, III, IV
vacina e insulina
52 Seladora I, II, III, IV
53 TENS e FES I, II, III, IV
Ultrassom para
54 I, II, III, IV
Fisioterapia
Ultrassom para
55 Remoo de I, II, III, IV
Trtaro
Unidade Auxiliar
56 I, II, III, IV
Odontolgica
Cadeira de Rodas
57 I, II, III, IV
Adulta
Cadeira de Rodas
58 I, II, III, IV
Infantil
Cadeira de Rodas
59 I, II, III, IV
Obeso
Cadeira
60 I, II, III, IV
Odontolgica
Cadeira para Coleta
61 I, II, III, IV
e Medicao

102 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado


62 Carro de Curativos I, II, III, IV
63 Lixeira com pedal I, II, III, IV
Maca de Transporte
64 com Capacidade I, II, III, IV
170Kg
66 Mesa de Exames I, II, III, IV
67 Mesa de Mayo I, II, III, IV
68 Mesa Ginecolgica I, II, III, IV
Mocho
69 I, II, III, IV
Odontolgico
70 Negatoscpio I, II, III, IV
71 Suporte de Soro I, II, III, IV
72 Armrio de ao I, II, III, IV
Armrio de ao -
73 I, II, III, IV
tipo Vestirio
Armrio de Ao
74 I, II, III, IV
Suspenso
Armrio tipo Vitrine
75 (medicamentos I, II, III, IV
controlados)
Arquivo de Ao
76 I, II, III, IV
(para fichas)
Arquivo de Ao
77 I, II, III, IV
(pasta suspensa)
Cadeira Empilhvel
78 I, II, III, IV
tipo 01
Cadeira Empilhvel
79 I, II, III, IV
tipo 02
Cadeira Giratria
80 sem Brao tipo I, II, III, IV
01
Cadeira Giratria
81 sem Brao tipo I, II, III, IV
02
Cadeira
82 Universitria tipo I, II, III, IV
01
Cadeira
83 Universitria tipo I, II, III, IV
02
Carro para
84 transporte de I, II, III, IV
detritos
85 Estante de ao I, II, III, IV
Longarina - 02
86 I, II, III, IV
lugares tipo 01
Longarina - 02
87 I, II, III, IV
lugares tipo 02
Longarina - 03
88 I, II, III, IV
lugares tipo 01
Longarina - 03
89 I, II, III, IV
lugares tipo 02
90 Mesa de apoio I, II, III, IV
Mesa de escritrio
91 I, II, III, IV
com 02 gavetas
Mesa de escritrio
92 com 02 gavetas I, II, III, IV
(sala de vacina)
Mesa de reunio
93 I, II, III, IV
circular
Mesa de reunio -
94 I, II, III, IV
retangular

Fonte: Levantamento de equipamentos para UBS. HAOC/MS, Dezembro/2014.

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 103


104 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado
UNIDADE III:
GESTO EM REDES, LINHAS DE CUIDADO E
PLANEJAMENTO PARTICIPATIVO
CARGA HORRIA:
56 HORAS | 08 SEMANAS

Autores:
Ana Abraho
ndrea Souza
Elisete Casotti
Magda Chagas

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 105


Apresentao
Nesta Unidade de Aprendizagem, desenvolveremos algumas temticas que certamente
voc j ouviu ou trabalhou em algum momento. Por esse motivo, pedimos cuidadosamente
sua ateno. As temticas que abordaremos so: Rede de Ateno Sade (RAS), Linha de
Cuidado (LC), Projeto Teraputico Singular (PTS), Regulao e Planejamento em Sade.
Dividimos o material por semanas. Assim, teremos 6 (seis) semanas de aula nesta UA.
medida que voc entrar em contato com cada semana de aula, perceber que as temticas
apresentam justa relao, pois assim elas fazem parte do no mundo do trabalho. Exercitar a
construo da RAS no mundo da vida, no trabalho, garantir cuidado integral aos usurios do
SUS, exige muita articulao, cuidadosos enfrentamentos, pactuaes e negociaes com di-
ferentes atores de diferentes nveis de gesto.
Estudar a RAS aponta, consequentemente, para a necessidade de trabalharmos, tambm,
a linha de cuidado, o projeto teraputico singular, a regulao e o planejamento. Em cada te-
mtica, buscamos deixar claro a necessidade de construo coletiva, que trar, no seu bojo,
a incluso do conflito como matria-prima da gesto. no exerccio micropoltico que as
gerncias das unidades bsicas de sade sustentam a clnica e o cuidado.

Bom aproveitamento!

106 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado


Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 107
Tpicos de aulas:
Esta unidade de aprendizagem ser trabalhada em oito semanas. No quadro abaixo esto
listados os temas a serem abordados:

Aula Semana Temtica/Contedo


1 1 Redes de ateno sade: uma possibilidade para o cuidado parte I
2 2 Redes de ateno sade: uma possibilidade para o cuidado parte II
O papel da Ateno Bsica na gesto do cuidado em rede.
3 3
Atividade de Avaliao 3
4 4 Cuidado em sade e regulao
5 5 Planejamento em Sade Parte I
6 6 Planejamento em Sade Parte II
7 7 Atividade de Avaliao 4
3 Presencial

108 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado


AULA

REDES DE ATENO E SADE:


UMA POSSIBILIDADE PARA O
CUIDADO Parte I

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 109


Rede de Ateno Sade (RAS) o assunto do momento e pauta tanto do Ministrio da
Sade (MS) como das Secretarias Estaduais de Sade (SES) e Secretarias Municipais de Sa-
de (SMS). Muito se fala sobre o fato de o Sistema nico de Sade (SUS) ser construdo com
base na constituio de redes, como Redes de Ateno, Redes de Cuidado em Sade, Redes
Temticas e Redes Prioritrias.

PARA REFLETIR...
Antes de avanarmos, reflita sobre as questes abaixo:
O que rede para voc?
Voc percebe se existe rede de ateno sade em seu muni-
cpio?
O local que voc trabalha faz parte de uma rede? Tem exemplos?

Voc tambm pode registrar suas reflexes no Caderno de Notas.


Qual a sua experincia de trabalhar em rede na sade?

Quando falamos em rede na sade, o primeiro pensamento nos remete a servios: hospi-
tais, policlnicas, servios de apoio diagnstico, centro de especialidades odontolgicas (CEO),
unidades bsicas de sade (UBS), unidades de pronto atendimento (UPA), e assim por diante.
Seguimos pensando sobre os servios ofertados, suas estruturas, os profissionais e os equipa-
mentos que devem estar disponveis, etc. Nesse caso, considera-se que a rede configura-se
como o conjunto de servios de todos os tipos que, para um usurio ter suas necessidades de
sade atendidas, devem estar disponveis quando ele precisar.

PARA REFLETIR...
O que voc acha?
A existncia dos servios garantia do funcionamento em rede?
garantia de que as necessidades de sade do usurio sejam
atendidas?
Qual a sua experincia de trabalhar em rede na sade?

Voc tambm pode registrar suas reflexes no Caderno de Notas.

110 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado


Neste texto, trabalharemos trs dimenses de rede presentes na oferta de cuidado na
sade. Uma delas a dimenso da rede como um conjunto de servios Rede de Servios de
Sade articulados entre si e que garantam que a necessidade apresentada pelo usurio seja
atendida de maneira integral, com vistas abordagem mais completa possvel. A outra aborda-
gem da rede ter dimenso mais ampla Rede Ampliada que envolve no apenas os servios
de sade, mas a articulao destes com os diferentes e importantes equipamentos de outros
setores, tais como: equipamentos da educao (escolas, creches, faculdades, etc.), clube de
lazer, organizaes de bairro, instituies religiosas, segurana pblica, conselhos tutelares,
equipamentos da assistncia social e da cultura. A terceira dimenso de rede a Rede Viva,
aquela produzida no encontro do profissional da sade (ou outros) com o usurio, que pode
ser circunstancial, montada e desmontada, na medida e diante da necessidade do usurio.
Figura 1. Dimenses que compem a rede de cuidado em sade.

importante ressaltarmos que as trs dimenses de rede que abordaremos podem e


devem ser operadas conjuntamente. Alm disso, a presena de uma dimenso pode no estar
em oposio a nenhuma das outras. Ao mesmo tempo, consideramos importante destacar e
discutir a ntima relao das dimenses apresentadas, que expressam as tecnologias da rede
assistencial no plano macropoltico e da existncia das aes desenvolvidas no plano micropo-
ltico. relevante a articulao entre a macro e a micropoltica, pois justamente nesta ltima
onde a vida se desenvolve, onde as tenses surgem, onde o cuidado acontece.

Rede de servios de sade


No dicionrio, a palavra rede significa: fios entrelaados, fixados por malhas que for-
mam um tecido; tecido resistente, suspenso pelas duas extremidades com ganchos, utilizado
como leito; dispositivo utilizado para apanhar peixes, ou utilizado pelo Corpo de Bombeiros,
para amortecer o choque da queda de pessoa; conjunto interconectado de vias e meios de
transporte, distribuio de fios ou circuitos entre uma fonte de eletricidade e as unidades de
consumo, de meios e equipamentos de comunicao...

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 111


Rede uma trama, e na sade essa trama constituda da disposio e organizao de
servios em determinado territrio, que podem ter diferentes nveis e densidades tecnolgi-
cas, interligados entre si com funes e ofertas especficas no sistema e corresponsabilidade
na garantia de acesso dos usurios aos servios. O centro da comunicao deve ser preferen-
cialmente a ateno primria sade, que presta assistncia contnua e se responsabiliza por
determinada populao.
Ao considerarmos que os diferentes servios devem operar com corresponsabilidade,
no estamos, definitivamente, trabalhando com a ultrapassada concepo hierrquica (pira-
midal) de construo de rede, e sim dentro da concepo de servios integrados, com incor-
porao da diversidade numa perspectiva de colaborao horizontal. No modelo conhecido
como piramidal, o hospital, por exemplo, ocupava o topo da pirmide e a ateno bsica, a
base. No modelo circular, a relao entre os servios e deve ser horizontal, alm de colocar
o usurio no centro da rede (CECILIO, p.49, 2001).
Com essa nova organizao, se busca fazer uma ruptura com a estrutura clssica da figura
da pirmide, com a fragmentao do trabalho e com o empobrecimento da escuta dos pro-
blemas de sade da populao e das possibilidades de interveno, substituindo o conceito de
hierarquizao pela rede progressiva de cuidados a sade, na qual so priorizadas as noes
de acolhimento, vnculo e responsabilizao (MENDES, p. 137-144, 2007).
No Brasil, a organizao dos servios em rede est presente no art. 198 da Constituio
Federal de 1988, e adquire maior evidncia no final da dcada de 1990, culminando com a
publicao da Portaria GM n 4.279 de 30 dezembro de 2010, que estabelece diretrizes para
a organizao da Rede de Ateno Sade no SUS.
Figura 2. Rede de servios com diferentes pontos de ateno.

Fonte: MS, 2012

112 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado


Entre as finalidades das RAS esto: aumentar o acesso da populao, promover o vnculo
das pessoas que necessitam de cuidado, assegurar a articulao e integrao dos pontos de
ateno das redes de sade do territrio, por meio do acolhimento, acompanhamento conti-
nuado e assistncia em contextos de urgncia.
A busca equivocada dos atendimentos nas emergncias, alm de expor dificuldades de
acesso na rede de ateno bsica sade, perpetua e aumenta os problemas relacionados com
a garantia de continuidade de cuidado, principalmente nos casos de usurios portadores de
doenas crnicas. Ao mesmo tempo, o avano do crescimento quantitativo de portadores de
tais doenas, relacionadas ou no ao envelhecimento da populao, exige reorganizao da
oferta de servios e incorporao das condies crnicas.
Estruturar os sistemas de sade em redes o caminho mais eficiente para chegarmos
integralidade, que um dos princpios estruturantes do SUS. Para tanto, o primeiro e funda-
mental passo o acesso. Nesse sentido, responsabilidade intransfervel do sistema de sade
assegurar o acesso ao servio em tempo oportuno e com a tecnologia adequada s necessidades
do usurio. Garantir que o usurio, ao acessar qualquer porta do sistema, mesmo que no seja a
preferencial, seja atendido com responsabilizao e, posteriormente, orientado e encaminhado,
um processo que deve ser assegurado pela rede de servios. O que remete construo de
rede a partir da responsabilizao dos profissionais e dos servios com o usurio.
Outro ponto importante na construo das RAS o estabelecimento de relaes ho-
rizontais entre os diferentes tipos de servios e os diferentes pontos de ateno. Aqui, a
ateno bsica fortalecida pode e deve ocupar e/ou compartilhar a regncia, a orquestrao,
o acompanhamento do usurio, justamente por ser o ponto do sistema de sade mais pr-
ximo da vida dos usurios. As relaes horizontais so firmadas a partir de encontros entre
os profissionais e gestores dos servios e da definio e pactuao de fluxos entre os pontos
de ateno. A qualquer momento, os fluxos podero ser revistos e atualizados, respeitando a
dinamicidade do corpo da rede em constante adequao.
A organizao em rede comea com a organizao interna de cada servio, que deve
conhecer o perfil da sua populao, o movimento de atendimento, as necessidades que con-
segue atender e as que exigiro parcerias, etc. Conhecer o papel que representa na rede,
suas fragilidades e potncias primordial para o estabelecimento de melhorias e desempenho
coordenado dos servios.

PARA REFLETIR...
Na sua experincia como gerente, voc identifica que tipo de relao
entre os diferentes pontos de ateno da Rede de Servios de sade
da sua cidade?
A ateno bsica reconhecida como um ponto fundamental da Rede?
Escreva no Caderno de Notas suas reflexes. Leve esta discusso para o f-
rum da UA 3, partilhe com seus colegas de turma, discuta, reflita.

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 113


114 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado
AULA

REDES DE ATENO E SADE:


UMA POSSIBILIDADE PARA O
CUIDADO Parte II

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 115


Rede Ampliada
Optamos pela denominao rede ampliada, com a inteno de deixar claro que, ao abor-
darmos o tema rede na sade, no devemos nos prender apenas ao conjunto dos servios de
sade. necessrio incluirmos nesta reflexo as outras redes e as conexes que os usurios
estabelecem no seu curso da vida. A rede ampliada expressa a intrnseca relao com outros
setores (intersetorialidade), onde a sade pode assumir certa coordenao diante de priori-
dades apresentadas pelos usurios e dificuldades na obteno dos servios.
As formas como as equipes se relacionam umas com as outras fazem toda a diferena
no trabalho em rede. Se as aproximaes ocorrem de maneira burocrtica, engessada, com
baixa interao, a rede se torna fria. No entanto, se as equipes forem capazes de entender
sua complementariedade e seus propsitos na produo de sade, podemos afirmar que elas
construiro uma rede quente, na medida em que promovero autonomia e participao ativa
dos usurios na elaborao de estratgias de cuidado. Dessa forma, essas equipes podero
aumentar sua potncia e ser mais geis na tomada de deciso, proporcionando uma reduo
do sofrimento dos usurios e seus familiares (BRASIL, 2013).
Um usurio da sade mental um timo exemplo para abordarmos a rede ampliada.

Fonte: MS, 2004.


Alm dos servios e instituies apontadas na figura acima, necessrio ter em mente a
participao tambm de: instituies pblicas, conselhos tutelares, segurana pblica, empre-
sas privadas, consultrios de rua, CRAS, ONGs, juizado e promotoria e outras tantas que o
usurio necessitar.
As redes devem considerar as diferentes realidades dos usurios, assim como devem
identificar e integrar os diferentes recursos disponveis em cada localidade. O trabalho em

116 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado


rede pode interligar polticas protetivas, ampliar e ressignificar o acesso da populao aos
servios de que necessitam e favorecer a ateno integral sade. Para isso, o dilogo com
outras reas e setores fundamental.
Para Ceclio (2001), a integralidade no se realiza nunca em um servio; integralidade
o objetivo da rede. Trabalhar em rede adotar a integralidade da ateno, pois as necessida-
des de sade dos usurios para melhorarem suas vidas esto nos distintos pontos da rede de
cuidados, e a melhoria das condies de vida uma tarefa intersetorial.

A ideia de rede tambm usada como metfora para demonstrar que nas po-
lticas pblicas ocorre o envolvimento de diversos sujeitos. As redes representam
uma transformao na estrutura da sociedade, com novas formas de organizao
social, em resposta aos problemas polticos de coordenao ou mediao social.
Elas tambm so ferramentas teis para explicar a unio de sujeitos interdepen-
dentes (SOUZA, 2012).

Nenhuma rede especfica detm todos os recursos ou competncias para a soluo dos
problemas de sade de uma populao. Nessa perspectiva, a noo de integralidade remete
articulao de servios e iniciativas, reconhecendo a interdependncia entre os sujeitos e as
organizaes. Esse um trabalho de alta complexidade, mltiplo, interdisciplinar, intersetorial
e interprofissional.
A partir da ampliao da concepo de sade, que no considerada somente ausncia
de doenas, mas inclui tambm boas condies de moradia, trabalho e lazer, participao
social, entre outros, a construo de rede se tornou um meio necessrio para produzir res-
postas frente s situaes de sade e doena (BRASIL, 2013).
Entre as diretrizes para funcionamento em RAS, esto: o desenvolvimento de aes no
territrio, a nfase em servios comunitrios e a ateno centralizada nos sujeitos. Na confor-
mao das Redes, importante considerar a existncia de redes formais e informais de aten-
o, assim como importante destacar que, alm das redes tecidas pelos servios de sade
(que inclui articulao com pontos de rede fora da sade), os usurios tambm tecem suas
prprias redes que podem incluir recursos da comunidade, como associaes de moradores,
igrejas, clubes, entre outras. Essa rede, voltada para os usurios, tambm uma rede comu-
nitria, j que considera o circuito que o usurio faz. importante ressaltar que o cuidado ao
usurio deve considerar sua rede existencial e seus circuitos.

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 117


PARA REFLETIR...

Identifique, alm da rede de servios, que outras redes voc e sua


Equipe tem contado para a produo do cuidado em sade. Registre no
Caderno de Notas suas reflexes. Leve esta discusso para o frum da
UA 3, partilhe com seus colegas de turma, discuta, reflita.

Rede Viva
importante considerar e incorporar que cada usurio uma multiplicidade. Assim, dian-
te de um portador de Diabetes Mellitus, o profissional de sade no deve deixar que essa
informao sobressaia e apague todas as possibilidades da pessoa ser ou vir a ser, por exem-
plo, me ou pai, filha (o), danarino (a), apreciador (a) de comidas, sambista, esportista, etc.
(Merhy et al, 2014).
Trabalhar a multiplicidade do usurio incorporar, no campo do cuidado, as suas singula-
ridades, as suas possibilidades existenciais, o que configura rede viva em produo.

Para Mehry et al. (2014), preciso considerar os usurios como redes vivas
de si prprios, assim como eles pedem e constroem suas redes. Dessa maneira,
podemos entender que a rede no est dada como nos protocolos, mas constitui
um arcabouo de possibilidades, pois vai sendo tecida e construda em aconteci-
mentos. Trabalhar as multiplicidades trazer para o campo do cuidado as singu-
laridades do sujeito e suas possibilidades como redes vivas em desenvolvimento.

Alm disso, os profissionais dos servios de sade, bem como os gestores, precisam
considerar a importncia da rede informal estabelecida entre as pessoas nos diversos pontos
que integram o circuito nesta rede. Nesse sentido, quando se pensa os sistemas de servios
como uma rede coordenada, com capacidade de assegurar e dar continuidade ao cuidado,
fundamental considerar que as conexes entre os ns desta rede apenas ocorrem por meio
do estabelecimento de uma rede intricada e de interaes entre os responsveis pela orga-
nizao do sistema (os gestores), pela produo dos servios (prestadores e profissionais) e
os cidados, que so os trs sujeitos da coordenao/ integrao em sistemas de servios de
sade.
Este termo rede sugere, alm da ideia de articulao, o estabelecimento de conexes,
vnculos, aes complementares, relaes horizontais entre parceiros e interdependncia de
servios, para assegurar a integralidade da ateno. Nesse sentido, a produo de sade, con-
forme o Manual de Redes de Produo em Sade (BRASIL, 2012), depende dessa integrao
em um dado territrio, cujo intento requer o desenvolvimento de uma nova cultura de gesto
territorial, rompendo o entendimento de que, se somando as partes, cada poltica se faz e

118 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado


se produz. Assim, integrar no somar, mas produzir aes comuns de maneira partilhada e
corresponsabilizada.
Dessa maneira, a produo de sade ampliada ocorre pela construo de redes regio-
nalizadas de sade, pelo desenvolvimento de aes intersetoriais e pela articulao de outras
iniciativas no territrio.
Nesse contexto, para dar lugar ao sujeito, e no apenas de sua enfermidade, essencial
a interligao de todos os implicados no cuidado, possibilitando as trocas de saberes e a
corresponsabilizao. Ainda conforme o Manual de Redes de Produo em Sade (BRA-
SIL, 2012), conceber a realidade em rede requer a reflexo sobre a funo de cada um nos
processos em curso.

PENSANDO AS REDES...
Faa uma sntese das principais caractersticas das diferentes dimen-
ses da rede de cuidado em sade. Registre no Caderno de Notas. Leve
esta discusso para o frum da UA 3, partilhe com seus colegas de turma,
discuta, reflita.

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 119


120 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado
AULA

O PAPEL DA ATENO
BSICA NA GESTO DO
CUIDADO EM REDE

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 121


A ateno bsica, de acordo com a PT 2488/2011, tem funes definidas no funciona-
mento da RAS (BRASIL, 2011):
Ser base modalidade de ateno e de servio de sade com o mais
elevado grau de descentralizao e capilaridade.
Ser resolutiva identificar riscos, necessidades e demandas de sade,
utilizando e articulando diferentes tecnologias de cuidado individual e co-
letivas.
Coordenar cuidado elaborar, acompanhar e gerir Projetos Teraputicos
Singulares (PTS), bem como acompanhar e organizar o fluxo dos usurios
entre os pontos de ateno da RAS.
Ordenar as redes reconhecer as necessidades de sade da populao
sob sua responsabilidade, organizando as necessidades desta populao
em relao aos outros pontos de ateno sade, contribuindo para que
a programao dos servios de sade parta das necessidades de sade
dos usurios.

Como o caso do desenvolvimento da gesto do cuidado de usurios portadores de


doenas crnicas, em que a ateno bsica poder, uma vez fortalecida, coordenar a gesto
tanto relacionada ao conjunto dos servios da sade, como na construo da rede ampliada.
Diante das 3 (trs) dimenses da rede, apresentadas na aula 1, a ateno bsica tem a
possibilidade de operar no apenas com a rede de servio inscrita nos territrios fsicos co-
nhecidos, mas tambm com a rede viva dos territrios existenciais de cada usurio, que diz
respeito aos espaos de circulao de subjetividades, s trocas sociais, aos modos pelos quais
o territrio ganha sentido a partir da histria de cada um.
Ao incorporar o territrio na dimenso fsica, simblica e existencial a equipe convoca-
da a elaborar intervenes no descontextualizadas da vida dos usurios. Assim, ao levar em
conta o territrio vivo, o que surge a oferta de escuta para cada sujeito, capaz de acolher o
seu entendimento frente aos acontecimentos da sua vida, o que ser altamente significativo
no momento da construo dos PTS.
J existem alguns municpios com experimentaes referentes gesto do cuidado em
rede realizado pela ateno bsica, onde, por exemplo, diante da internao de um usurio
no hospital, a equipe da ateno bsica articula com a equipe do hospital o plano de cuida-
dos e a continuidade do cuidado, chegando a participar da discusso do caso. O que no
tem ocorrido sem tenso, mas tem exposto zonas de conflito e apontado necessidade de
conversas e articulaes.
Outro ponto, ainda a respeito da relao hospital e ateno bsica, tem sido a transfe-
rncia de cuidado da equipe hospitalar para as equipes da ateno domiciliar, com o preparo
conjunto da alta, ainda durante a internao do usurio. Nos locais onde isso j acontece,

122 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado


houve negociao intensa e foi resultado da necessidade de saber o que tinha acontecido com
o usurio que chegava, na maioria das vezes, no domiclio, sem nenhuma informao sobre o
seu percurso no hospital.

Linhas de Cuidado e Projeto Teraputico Singular


Linha de Cuidado (LC) uma imagem que podemos utilizar para nos ajudar a expressar
os fluxos assistenciais a serem percorridos pelos usurios nas redes de ateno, a fim de ga-
rantir um cuidado integral. Um modo de criar fluxos do usurio na unidade bsica de sade,
entre as unidades de sade e entre os outros servios, inclusive fora do campo da sade,
como da assistncia social, de forma a garantir o atendimento das necessidades do usurio.
A LC incorpora a ideia da integralidade na assistncia sade, articulando os diversos
nveis de ateno e facilitando o acesso a todos os recursos tecnolgicos que o usurio neces-
sita. A LC a expresso do itinerrio que o usurio percorre na construo do seu cuidado.
Ela diferente do sistema de referncia e contrareferncia que conhecemos, mas incorpora
tambm esta dinmica na relao entre os servios.
A LC um componente da Rede de Ateno, pois a partir da Linha podemos construir os
fluxos que formam as redes. um sistema de conexo que garante o atendimento e a assis-
tncia ao usurio, com pactos e negociaes entre os diferentes servios, sejam eles do setor
de sade ou de outros setores da sociedade.
A partir da entrada do usurio no sistema de sade, inicia-se a LC. Esta entrada pode se
dar em qualquer ponto da rede de servios. Contudo, desejvel que acontea pela Ateno
Bsica, pois quem rene as melhores condies para construir uma LC adequada s neces-
sidades de cada usurio e acompanhar seu percurso nas redes.

O desenho da LC entende a produo da sade de forma sistmica, a partir


de redes macro e microinstitucionais, em processos extremamente dinmicos,
nos quais est associada a imagem de uma linha de produo voltada ao fluxo de
assistncia ao beneficirio, centrada em seu campo de necessidades. (Merhy e
Ceclio apud Malta e Merhy, 2010)

O cuidado integral feito com base no ato acolhedor, no estabelecimento de vnculo e


na responsabilizao dos profissionais diante dos problemas de sade dos usurios. A garantia
da promoo de cuidado integral exige mudana no modo de produo em sade, e no se
restringe apenas a organizao de recursos disponveis, mas ao fluxo do usurio para acesso
a tais recursos.
A Ateno Bsica a entrada preferencial para o sistema. Pensando dessa forma, na
construo de LC necessrio traar o caminho que o usurio ir percorrer para que tenha
resolvido o seu problema de sade. O percurso dever ser realizado da melhor maneira pos-

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 123


svel, com menor uso de tempo, com melhor oferta de qualidade sem abandonar vinculao
e responsabilizao com usurio, algo a ser trabalhado no coletivo da equipe de sade, junto
ao usurio e na rede.
Para que o fluxo da LC ocorra no tempo e qualidade adequados necessidade do usurio,
um ponto fundamental ser a realizao de articulaes, pactuaes prvias que devero co-
mear dentro da prpria Unidade Bsica de Sade (por exemplo entre os diferentes servios
ofertados: consultas, farmcia, laboratrio). Ou seja, arrumar a prpria casa fundamental.
A conversa prvia com os outros servios, outros pontos de ateno dentro da rede, tem
importncia na agilizao do cuidado, para que, assim, o usurio retorne com sua autonomia,
ou tenha o seu problema resolvido o mais breve possvel. Favorecer que dois ou mais servios
conversem proporcionar que cada um saiba os limites e possibilidades na participao da
LC e rede.
As pactuaes evitam que o usurio tenha que peregrinar de porta em porta para con-
seguir o atendimento. Por exemplo, no caso de exames (Servio Auxiliar Diagnstico e Tera-
putico-SADT) de maior complexidade tecnolgica que no so ofertados na ateno bsica
e fundamentais para definio de diagnstico ou proposta teraputica, como tomografias e
ressonncias, ou mesmo no caso de interconsulta com pedido de parecer.
Colocar dois servios para conversar, no necessariamente ser tarefa fcil. preciso
estar preparado(a) para possveis primeiros momentos de reclamaes de sentimento de
isolamento ou queixas diversas. Por isso, uma boa estratgia pode ser comear com poucos e
adensar participao medida que ganhar mais segurana. Os ganhos, provavelmente, sero
lentos. No desista! O importante conseguir definir e garantir os fluxos dos usurios. Abor-
daremos mais detalhadamente adiante.

Como se constri uma Linha de Cuidado?

Linha de Cuidado na sua dinmica de funcionamento


Para uma LC funcionar, com um fluxo de acesso tranquilo e seguro, importante que haja
o pacto entre todos os atores que operam os servios e os recursos assistenciais, garantindo o
compromisso de cada um e ativando a ideia de que o usurio o centro dos servios de sade
preciso mapear a rede de servios de sade, discutindo as linhas de forma coletiva; defi-
nir quais LC sero organizadas prioritariamente (os critrios para priorizao podem ser: pre-
valncia de determinado problema de sade, carncia de cuidados em alguma rea especfica,
dificuldade de acesso, alm de facilidade de em montar a LC); produzir pactos e definir fluxos
de cuidados aos usurios com a participao de todos aqueles implicados com o segmento
do cuidados; mapear todas as possibilidades de acesso aos servios, usando criatividade para
desobstruir entraves burocrticos.

124 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado


Para que a LC funcione de forma adequada, deve haver confiana, solidarie-
dade, esprito de equipe e de trabalho em redes e colaborao mtua.

O gestor e a equipe de sade devem ter o conhecimento dos fluxos, ter trnsito livre en-
tre todos os servios e buscar uma melhor articulao entre as vrias estaes cuidadoras.
Lembre-se de que estamos falando de territrios onde as redes so ampliadas.
Para o enriquecimento do que foi institudo com a LC, o gerente deve estar atento ao
inesperado, o que surge na operacionalizao do cuidado. Nesses momentos, importante
interagir com a gesto, lanar mo das parcerias, da criatividade e da liberdade dos atores
envolvidos, que podem instituir novos processos a serem incorporados aos j existentes. Ou
seja, a LC algo vivo e se constri e reconstri na dinmica da vida do usurio.
Nesse processo, o gerente amplia a participao das equipes e dos trabalhadores envolvi-
dos na linha de cuidado em questo, como forma de aumentar a potncia e efetividade na cons-
truo do cuidado integral, centrado na necessidade do usurio. Uma dinmica que promove
acolhimento, vnculo e responsabilizao no caminhar dos usurios nas redes de cuidado.
Nas reunies de equipe, o gerente pode reservar um espao para a discusso, constru-
o e atualizao da LC. Neste momento, o importante garantir a oportunidade de fala para
todos profissionais, de forma a iniciar com a escolha de um caso para ser trabalhado. Vnculo
e Corresponsabilidade so elementos fundamentais para a construo da LC.
Outro elemento importante na LC o acompanhamento. necessrio que a equipe des-
taque um elemento que possa ficar de referncia no acompanhamento do usurio, que segue
a sua linha de cuidado, por entre as redes de ateno.

Como no bordado, seguimos


uma linha que pode ter diferentes
entradas e cores, mas seguimos no
sentido de produzir cuidado cen-
trado no usurio.

Fonte: Rede mundial de computadores (internet), 2016.

Linha de Cuidado no territrio


Os elementos que compe a LC e que esto implicados com a produo do cuidado se
fazem em meio ao territrio. A noo de territrio tem influncia direta na organizao de
uma LC, ainda que seja voltada para o mesmo problema de sade.
A construo de uma LC pode atravessar territrios distintos, pois os recursos no esto
necessariamente inseridos no territrio da sade. Como exemplo, podemos tomar a LC de
uma usuria gestante que est no final do tratamento de tuberculose. Ela participa de mais de

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 125


uma rede, o que de alguma forma amplia a necessidade de oferta de cuidado em sade e a
articulao em territrios que sustentem a dinmica de vida da usuria.
Estamos falando de uma LC que pode ser construda na dinmica existencial do territrio
e do usurio, no s no que est fixo, como as unidades e servios que ofertam ateno social
e de sade, mas tambm naquilo que sustenta as relaes entre os sujeitos e os modos de
andar a vida, (vnculo familiar, crenas e costumes).
Mobilizamos e organizamos a oferta de recursos clnicos com base nas LC, mas tambm
inclumos recursos da rede ampliada no territrio, considerando fatores sociais, econmicos,
ambientais, afetivos e de escolha do usurio.
Na maioria das LC e tambm do PTS, a dose de intersetorialidade grande, o que implica
uma dinmica do gerente em construir pactos entre a equipe e os servios. Consiste em ne-
gociar interna e externamente, para que o fluxo da linha possa ser combinado com o usurio.

Projeto Teraputico Singular


Projeto Teraputico Singular (PTS) um conjunto de propostas de condutas
teraputicas articuladas, planos de cuidado individual ou coletivo, resultados da discusso co-
letiva de uma equipe interdisciplinar, com apoio matricial se necessrio, buscando modular as
aes de sade s suas particularidades. Geralmente, so utilizados diante de casos graves
ou complexos (que costumam requerer o consumo de tecnologias de diferentes servios
de sade, bem como das redes de apoio social), ou que mobilizam e desafiam as equipes.
A proposta de que sejam escolhidos usurios ou famlias em situaes mais graves ou
difceis, na opinio de alguns membros da equipe (qualquer membro da equipe). No neces-
srio, nem possvel, que o grande esforo de fazer um PTS seja dirigido a todos os usurios
de uma equipe (BRASIL, 2007).
No PTS individual, traamos junto com o usurio os fluxos de seu cuidado e o itinerrio
necessrio para que ele possa ter as suas necessidades atendidas. Algo que deve ser trata-
do durante a consulta individual, mas tambm pode ser produzido em uma interconsulta.
importante que a pessoa participe ativamente desta construo e assuma tarefas dentro das
metas e propostas definidas

126 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado


O PTS pode ser dividido em 4 momentos: Diagnstico; Definio das metas;
Diviso de responsabilidades e Reavaliao. Na operacionalizao, podemos con-
siderar os seguintes pontos:
Arranjo familiar
Queixa/Situao/Demanda com histrico relevante e resumido
Aes clnicas j realizadas
Avaliao das potencialidades e vulnerabilidades
Pactuao dos objetivos e metas do caso (negociao das necessidades de sade
entre a equipe e entre a equipe e o usurio)
Proposta de interveno com cronograma e responsveis
Definio do profissional de referncia do caso
Definio de periodicidade para reavaliao do caso.

ATIVIDADE DE AVALIAO 3
Sistematize de forma sucinta a construo de uma LC ou PTS ela-
borada pela sua equipe. Lembre-se de identificar: qual foi o problema, o
que foi pactuado com o usurio e quais as redes que foram envolvidas.
Envie sua atividade para o tutor pela plataforma.

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 127


128 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado
AULA

CUIDADO EM SADE E
REGULAO

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 129


Se o assunto for regulao, as duas palavras que no ficaro de fora da lista da maioria
dos gerentes (e trabalhadores) da ateno bsica so: dificuldade e impotncia. Se continuar-
mos a nos indagar sobre o processo de regulao, aparecero dispositivos, como as vagas em
sistemas online, as centrais de regulao e as malfadadas guias de referncia e contrarrefe-
rncia (que raramente retornam a quem as referenciou).

PARA REFLETIR...
O que necessrio realizar para que a regulao no seja sinnimo
de um conjunto de dispositivos burocrticos e pouco eficientes, frente s
necessidades de sade que emergem no cotidiano do cuidado realizado
na ateno bsica?
Voc pode registrar no Caderno de Notas. Leve esta discusso para
o frum da UA 3, partilhe com seus colegas de turma, discuta, reflita.

A Poltica de Regulao, aprovada em 2008, define trs tipos de regulao: de sistemas


de sade; da ateno sade e do acesso assistncia (BRASIL, 2008).
A primeira, regulao de sistemas de sade, que envolve os gestores das trs es-
feras de governo, est relacionada com a definio das macrodiretrizes para a regulao da
ateno (incluindo sade suplementar) e envolve aes como as regulamentaes gerais, o
controle e a avaliao sobre os sistemas.
A regulao da ateno est centrada na relao entre os gestores e os prestadores
de servios e inclui aes como contratao, habilitao de prestadores, programao ora-
mentria por estabelecimento, reviso de faturas, entre outras.
Por ltimo, a regulao do acesso assistncia inclui de forma mais significativa ges-
tores e trabalhadores, pois trata da organizao do acesso e dos fluxos assistenciais, me-
diados pelo uso de centrais de regulao, de protocolos assistenciais, de referncias e de
priorizaes pactuadas entre os trabalhadores da rede.

Fonte: Rede mundial de computadores (internet), 2016.

130 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado


Como qualquer sistema, essas trs dimenses so interdependentes, e a qualidade do
seu funcionamento resulta exatamente da sua capacidade de articulao e adequao s ne-
cessidades de sade. Mas, neste momento, a proposta colocar em foco somente a regulao
do acesso assistncia, que se ocupa, em ltima anlise, da organizao do acesso e dos
fluxos assistenciais, para que os usurios tenham as alternativas mais adequadas s suas ne-
cessidades. Vejamos: a regulao sempre ter um componente macropoltico, representado
pelo conjunto de regras sancionadas que a definem, mas tambm um componente de nature-
za micropoltica, expresso pela maneira como a rede e os trabalhadores operam a regulao
no dia-a-dia. Em ambos, a sua humanidade e qualidade sero definidas pelo lugar que o usurio
(e suas necessidades) ocupa no interior do sistema de sade vigente.
Para Ceclio (2011), as necessidades de sade incluem, alm daquelas expres-
sas no corpo biolgico, tambm aquelas referidas a ter boas condies de vida,
ter acesso tecnologia adequada e oportuna, estabelecer vnculo com a equipe de
sade e a desenvolver a autonomia para conduzir a vida.

Nesse sentido, importante pensarmos tanto na regulao formalizada e que trata basi-
camente da relao entre os diferentes servios de sade, e na regulao que no est forma-
lizada, construda pela prpria equipe com os recursos locais ou pessoais, mas que tambm
cria fluxos de acesso e de oferta de aes complementares em relao regulao institucio-
nalizada, s vezes em forma de parceria com a unidade, s vezes utilizada pelos usurios sem
a intermediao da equipe.
A regulao estruturada, com seus diversos atores envolvidos no processo, como profis-
sionais solicitantes, tcnicos reguladores e profissionais que recebero os usurios, precisa
ser ressignificada: de um obstculo a ser vencido, para uma ferramenta de responsabilidade
de todos e disposio, para a melhoria do cuidado do usurio.

PARA REFLETIR...
Na sua experincia, a regulao tem tido escuta para as necessida-
des e prioridades identificadas pela sua Equipe? Voc j teve oportunida-
de de discutir protocolos e fluxos?
Registre no Caderno de Notas. Leve esta discusso para o frum da
UA 3, partilhe com seus colegas de turma, discuta, reflita.

Dessa forma, cada trabalhador passa a ter responsabilidade e compromisso com a


discusso, no acompanhamento e na qualificao das alternativas encontradas ou propostas
pela gesto.

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 131


Para Feuerwerker (2011), se isso no acontecer (...) deixados s normas e ao automti-
co, j sabemos que os trabalhadores dentro dos servios tendem a reproduzir o hegemnico,
tendem a produzir descuidado.
Olhando a partir da ateno bsica, as equipes tm um papel fundamental, que o de
pleitear espao na discusso das definies do sistema de regulao local/regional, incluindo
desde os protocolos clnicos at os fluxos assistenciais que envolvem especialistas, procedi-
mentos e servios. Talvez o mais importante nesse processo seja a aproximao e as trocas
entre profissionais que ocupam distintas posies na rede, pois, no dia a dia do trabalho em
sade, os protocolos e os fluxos no respondem pela diversidade de casos que precisam ser
manejados, e o dilogo responsvel e respeitoso entre profissionais fundamental para
a qualificao do cuidado e da prpria organizao da regulao.
Cada vez que esse movimento acontece, tambm se materializa um espao de educao
permanente, onde os profissionais aprendem com seus pares tanto sobre valores, corres-
ponsabilidade e construo coletiva do cuidado, como sobre patologias e a clnica.
Na regulao, especialmente se restrita a uma relao entre servios de sade, nada pode
ser estranho ou no pactuado entre os profissionais que solicitam o acesso, os que regulam
e aqueles que recebem o usurio. No entanto, quando qualquer uma dessas partes no est
disposta a fazer seu papel, o usurio penalizado. So exemplos clssicos: usurios que solici-
tam fora do protocolo pactuado, aumentando a fila, atrasando o acesso e sobrecarregando o
regulador; regulador que no identifica problemas recorrentes que, se solucionados, podem
melhorar o fluxo e o tempo de acesso; profissional ou servio de referncia que no discute e
pactua protocolo clnico e devolve usurio sem atendimento, entre outros.

PARA REFLETIR...

Na sua experincia, a Equipe tem oportunidade de coordenar o cui-


dado dos usurios, conversando com profissionais de outros pontos de
ateno?
Registre no Caderno de Notas. Leve esta discusso para o frum da
UA 3, partilhe com seus colegas de turma, discuta, reflita.

Regular para outro ponto de ateno no significa livrar-se do problema! No SUS, res-
ponsabilidade da ateno bsica a coordenao do cuidado, o que na prtica significa respon-
sabilizar-se pelo usurio do territrio (com suas necessidades), acompanhando seu itinerrio
na rede de servios.
Acompanhar o itinerrio no significa estar de corpo presente, o que obviamente in-
vivel, mas esperado que a equipe tenha conhecimento do andar do usurio, o que inclui

132 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado


saber se teve acesso assistncia, qual foi o desfecho do atendimento e se precisa do apoio
da equipe.
Ento, cabe ateno bsica, com suas fortalezas e dificuldades, pensar em equipe as
estratgias que permitam esse acompanhamento (incluindo aproximaes com os demais
pontos da rede), para que seu papel na gesto do cuidado se cumpra, tanto para o usurio,
que no ficar solitrio nesse percurso, tanto para os demais pontos de ateno, que tm
dificuldade de visualizar o papel da ateno bsica como parceira e responsvel pela longi-
tudinalidade e continuidade do cuidado dos usurios de seu territrio.
De outra forma, muito importante desfazer a ideia de que as necessidades de sade
dos usurios so majoritariamente resolvidas com os fluxos e vagas dispostas pela regulao
(especialidades, procedimentos e leitos). H outro conjunto de necessidades de sade que, a
cada dia mais, pede solues que no esto no sistema estruturado de regulao, quais sejam:
redes de apoio social e domiciliar; inciativas que envolvam hbitos saudveis e atividade fsica;
aes que estimulem o convvio entre os idosos; atividades que fortaleam a grupalidade, a
solidariedade e a no violncia no territrio; aes ldicas e de produo artstica com crian-
as e adolescentes, dentre outras.
Para essas necessidades, fundamental olhar para o territrio como um espao onde
redes reais j funcionam e onde redes potenciais podem comear a operar, sejam elas de
usurios, de grupos ou instituies de fora do setor sade. uma maneira de ampliar o acesso
ao cuidado em sade e responder, de forma substancial e singular, s necessidades de sade
locais.

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 133


134 | Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado
AULA

PLANEJAMENTO EM
SADE PARTE I

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 135


Fonte: Rede mundial de computadores (internet), 2016.

O ato de planejar faz parte da vida. De forma geral, o planejamento uma forma de or-
ganizar aes e atividades para alcanar aquilo que queremos.
Voc planeja?
O que planejar?
Antecipar, levantar, identificar problemas que nos rodeiam e escolher o melhor caminho
para agir so aes que fazem parte do repertrio do planejamento. Trata-se de algo que
empregamos no nosso cotidiano e que est presente nos nossos atos, desde uma viagem at
a organizao de uma festa de aniversrio em um fim de semana, ou seja, estamos sempre pla-
nejando. O que significa que todos ns temos um plano de ao e desenvolvemos estratgias
para alcanar o que queremos.
Podemos pensar, tambm, a ao de planejar como forma de estruturar as intervenes
no campo da sade, entendendo o planejamento como uma estratgia da gesto para superar
a rotina, promover a motivao dos profissionais e a integrao dos membros da equipe.
No campo da sade, o planejamento , ao mesmo tempo, aquilo que apontado como
insuficiente na gesto e faz com que o gerente gaste grande parte de seu tempo apagando
incndio. tambm interpretado como aes recheadas de planilhas e indicadores que re-
metem ao campo terico, como exposto na tirinha da Mafalda, no incio da nossa conversa.
Mas o emprego do planejamento em nossas aes pode ser de modo diferente e incorporar a
dinmica e a fluidez da produo do cuidado em sade, reduzindo as situaes de incndio
que vivenciamos.

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Operando com Problemas
A apropriao das ferramentas do planejamento, como uma estratgia de gesto do cui-
dado, pode ser um caminho interessante para se produzir sentido e soluo aos problemas
que esto no nosso cotidiano na Ateno Bsica.

Fonte: Rede mundial de computadores (internet) e complemento das autoras, 2016.

Os problemas que enfrentamos no dia a dia do servio so de diferentes ordens e de


graus distintos de complexidade. Podemos identificar na unidade problemas, como o uso
incorreto da geladeira de vacinas que exige, da parte do gerente da unidade, a criao de nor-
ma, um protocolo para o uso adequado, at problemas relacionados regulao dos casos de
neoplasia ou de outras doenas.
Problemas estruturados, pois a causa conhecida, como o que ocorreu da sala de vacina,
podem e devem ser direcionados pelo gerente. No entanto, na Ateno Bsica, nos depara-
mos com problemas mais complexos, cujas causas so difceis de identificar, como o caso da
regulao dos casos de neoplasia. Em situaes como essa, o gerente conta com o coletivo de
profissionais e usurios no planejamento das aes.
Trabalhar com problema coletivamente uma experincia pedaggica que o gerente
pode realizar com a equipe. Ao mesmo tempo, tal experincia, se conduzida de forma parti-
cipativa, pode ser vivida como uma prtica de Educao Permanente.

O exerccio de descrever o pro-


blema, falando sobre ele e de como
resolv-lo, convoca recursos cogniti-
vos e de vivncias que podem ampliar
sua compreenso e modificao.

Fonte: Rede mundial de computadores (internet), 2016.

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 137


Nesta tica, o gerente precisa garantir espao coletivo para tratar dos problemas que
esto no dia a dia da unidade. A opo por tratar dos problemas de forma pblica, ou seja,
enfrentar coletivamente as questes, imprime um modo de gesto que convoca a correspon-
sabilidade dos envolvidos, ao mesmo tempo em que amplia a capacidade de olhar para os
problemas. No uma pessoa que est falando e tratando o problema, mas um coletivo. Uma
medida que pode ser tomada durante uma reunio de equipe e que possa ser ampliada para
uma reunio do conselho local, quando for o caso. O importante garantir que o problema
seja conhecido e reconhecido pela equipe e pelos usurios como pertencente a eles.
Construir pertencimento s questes presentes no cotidiano da produo do cuidado
uma forma de corresponsabilidade na operacionalizao das aes no campo da gesto e
do planejamento. Algo que o gestor faz e no precisa necessariamente construir planilhas
explicativas, mas que necessita, sim, de capacidade para estimular o debate com os atores,
reconhecendo que todos planejam e cada um tem uma forma de ver e de construir explicao
para o problema.
Nesta dinmica de produo coletiva, o conflito pode ser incorporado como matria do
planejamento e da gesto. As discordncias que so produzidas no coletivo, durante a reu-
nio, como uma forma distinta de enxergar o problema, devem ser tratadas e exploradas.
Falar sobre elas, coletivamente, um caminho possvel para que o gerente trabalhe o conflito
durante as atividades de planejamento, podendo contar com o apoio de mais uma ou duas
pessoas nessa construo.

Entretanto, a seleo do problema pode ser conflituosa e podemos muito facilmente nos
perder no mar de problemas.

Onde fica a sada?, perguntou Alice ao gato que ria.


Depende, respondeu o gato.
De qu?, replicou Alice.
Depende para onde voc quer ir...
Fonte: Rede mundial de computa-
(CARROLL, Lewis. Alice no pas das maravilhas) dores (internet), 2016.

Como a Alice, ficamos imersos nos problemas que nos cercam; e quando o gato nos
confronta sobre qual a direo a seguir, no temos resposta. Qual o problema a ser enfren-
tado em primeiro plano? So muitos!

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AULA

PLANEJAMENTO
EM SADE PARTE II

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 139


Selecionando caminhos
Como o nmero de problemas a serem trabalhados pela equipe de sade so inmeros,
importante construir uma lista em que possam ser identificados os problemas com maior e
menor grau de prioridade para a populao que ser alvo da interveno e da qual os proble-
mas emergem. Reconhecer caminhos e atalhos, neste momento, um movimento de muita
conversa entre gerente e sua equipe. Nunca um movimento solitrio.

Fonte: Rede mundial de computadores (internet), 2016.

O gerente entra em contato com o interno e com o externo da Unidade, percorre distin-
tos territrios, frequenta a Secretaria de Sade e conhece as lideranas do local e os demais
servios da rede de ateno do municpio.
Trabalhar com problema coletivamente uma experincia pedaggica que o gerente
pode realizar com a equipe. Ao mesmo tempo, tal experincia, se conduzida de forma parti-
cipativa, pode ser vivida como uma prtica de Educao Permanente.
Explicar os problemas que foram selecionados como prioritrios ajuda na identificao
dos reais fatos que determinam a situao que se apresenta, buscando a causa.
A seleo da forma de agir precisa estar comprometida com a alterao, com a resoluo
do problema. Podemos optar por aes que incidam diretamente na questo, ou indireta-
mente, principalmente quando estamos operando com a construo de linha de cuidado em
que uma ao indireta o contato com a rede viva do usurio. Reconhecer, no plano em que
estamos traando o protagonismo do usurio na sua construo de rede de cuidado, uma
anlise importante para o gerente realizar com a sua equipe, na viabilidade do plano traado.
Lembre-se de que todos planejam. Existiro vrios planos que atuam na realidade, com
disputas de projetos; portanto, reservar nos encontros um momento de anlise dos atores
que esto envolvidos com o problema auxilia na ao.
O trabalho de planejar, a partir de um problema, pode ser o mote para motivar a equipe,
como reconhecer a necessidade de reduo do tempo de espera do usurio para atendimen-

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to na vaga de um especialista, e pode ser uma questo que envolva a equipe na construo de
uma linha de cuidado em que o planejamento, como ferramenta da gesto, mobilize a equipe
na busca de solues viveis na construo de um fluxo que tenha conexo com a rede de
ateno, demandando aes para dentro e fora da Unidade.
A construo de aes para tratar os problemas pode ser algo mediado pela negociao
e pactuao entre os profissionais e at mesmo entre os usurios. Dividir tarefas que estejam
na lgica dos fluxos de solues com prazos, criar estratgias para dentro e fora da unidade,
avanar no territrio, so atividades produzidas e realizadas por todos os envolvidos. O gestor
garante a publicidade dos pactos e negociao coletivas e faz o acompanhamento dos compro-
missos firmados. Estabelece-se uma rede de petio e compromisso que deve ser alvo das aes
do gerente, como responsvel pela conduo das atividades de sade desenvolvidas na Unidade.

Acompanhando o movimento
Cria-se uma rede de pactos e compromissos pblicos que so acompanhados pelo ge-
rente de forma coletiva. Algo que pode ser incorporado em um caderno de anotaes, ou
mesmo em uma ferramenta como o Google Drive, e compartilhado com a equipe. A incorpo-
rao de ferramentas como WhatsApp tambm podem contribuir para a dinmica do repasse
de informaes durante a implementao das aes planejadas.
A expectativa de que, neste processo, a dinmica da vida e do movimento de idas e vin-
das seja acompanhada pelo gerente e sua equipe. Permitir que a vida invada o planejamento
praticar encontros, promover conversa dentro e fora da Unidade, ampliar a rede de conexo
do gerente, estendendo para os territrios que atravessam o servio pelo qual ele respon-
svel junto com a equipe, criando zonas de confluncia, mas tambm de disputa, pois estamos
no jogo em que todos planejam.
Uma questo importante quando trabalhamos com planejamento a noo de que,
quando mexemos com um problema, na verdade, no estamos eliminando-o, e sim modifi-
cando-o.

O problema da baixa expectativa de vida ao nascer esteve presente no


cenrio nacional na dcada de 40/50, e foi trabalhado por diferentes interven-
es no campo social e na sade com a reduo de diferentes ndices, como
mortalidade de doenas parasitrias, o que resultou em hoje, no sculo XXI,
convivermos com as questes relativas ao envelhecimento da populao.

Aperfeioamento em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade, Gesto da Clnica e do Cuidado | 141


Abrindo conversa
O planejamento vivo e dinmico, pois faz parte da vida, sendo constantemente modi-
ficado, pois as situaes em que estamos envolvidos mudam. Durante os encontros com a
equipe ou durante o repasse de informaes no cotidiano, preciso que o gerente reserve
um tempo inicial para atualizao do problema. No entanto, o gerente precisa garantir que
esta atualizao seja reconhecida por todos, ao mesmo tempo em que incorpore o novo re-
desenho da questo.
Quando estamos atuando sobre um problema, estamos no campo das incertezas e das
vrias possibilidades de desfecho, inclusive a criao de problemas mais complexos. De todo
modo, a certeza que temos de que problemas existiro.

PARA REFLETIR...
Observe uma reunio da sua equipe e busque identificar:
Qual o principal tema que circula na reunio?
Como ocorre a coordenao da reunio?
Quais os problemas que fazem parte da reunio?
Qual o tempo de durao da reunio para circulao dos pro-
blemas?

Com este material, organize o relato sobre o assunto que mais:


Concentrou tempo;
Obteve o maior interesse da equipe;
Teve menor participao da equipe e encaminhamento e soluo.
Este material voc pode dispor em um mapa mental, mapa conceitu-
al ou em outro formato. O importante que voc possa ter clareza sobre
o grau de circulao dos assuntos como: Linha do Cuidado, Rede de Aten-
o, Regulao e Planejamento.
Registre no Caderno de Notas. Leve esta discusso para o frum da
UA 3, partilhe com seus colegas de turma, discuta, reflita.

ATIVIDADE DE AVALIAO 4
A partir do Roteiro para construo da narrativa disponvel na pla-
taforma do curso, sistematize sua escolha para enviar ao tutor e apresen-
te no 3 Encontro Presencial.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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