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ISBN
ISBN-13: 978-84-616-5386-7
DEPSITO LEGAL
M-22416-2013
IMPRESIN
AUTORES
Direccin editorial
JAIME CAMPOS PAVN (8) JORGE ASO VIZN (8)
BORJA RUIZ MATEOS (10) IRENE VEGANZONES GUANYABENS (21)
EDUARDO FRANCO DEZ (2) VIVIANA ARREO DEL VAL (6)
AIDA SUREZ BARRIENTOS (2)
Autores
JUAN MIGUEL ANTN SANTOS (25) EDUARDO FRANCO DEZ (2)
SERGI PASCUAL GUARDIA (38) CARLOS FERRE ARACIL (11)
BORJA RUIZ MATEOS (10) VANESA CRISTINA LOZANO GRANERO (11)
FRANCISCO ARNALICH MONTIEL (11) VCTOR MANUEL GONZLEZ COSANO (40)
FRANCISCO JAVIER TEIGELL MUOZ (12)
ADRIANA PASCUAL MARTNEZ (1) ELISEO VA GALVN (2) MARA DE LAS MERCEDES SIGENZA SANZ (27)
AIDA SUREZ BARRIENTOS (2) ENRIQUE JOS BALBACID DOMINGO (2) MARA DEL PILAR ANTN MARTIN (4)
ALBERTO CECCONI (2) ESTELA LORENZO HERNANDO (8) MARA GMEZ ROMERO (28)
ALBERTO LPEZ SERRANO (3) FERNANDO MORA MNGUEZ (18) MARA LUISA GANDA GONZLEZ (6)
ALBERTO TOUZA FERNNDEZ (4) FRANCISCO ARNALICH MONTIEL (11) MARA MOLINA VILLAR (29)
ANA DELGADO LAGUNA (5) FRANCISCO JAVIER TEIGELL MUOZ (12) MARA TERESA RIVES FERREIRO (30)
ANDRS CRUZ HERRANZ (6) GEMMA IBEZ SANZ (12) MIGUEL ALSINA CASANOVA (31)
ANDRS ENRIQUE MADRID VALLENILLA (7) GUILLERMO SCHOENDORFF RODRGUEZ (19) MIRIAM ESTBANEZ MUOZ (6)
NGEL ALEDO SERRANO (2) INMACULADA GARCA CANO (20) ORIOL MOLINA ANDREU (32)
ANTONIO LALUEZA BLANCO (8) IRENE VEGANZONES GUANYABENS (21) SCAR CANO VALDERRAMA (7)
BEATRIZ SNCHEZ MORENO (8) ISABEL CARDOSO LPEZ (7) PABLO BARRIO GIMNEZ (33)
BORJA DE MIGUEL CAMPO (8) JAIME CAMPOS PAVN (8) PABLO DVILA GONZLEZ (34)
BORJA IBEZ CABEZA (9) JAVIER ALONSO GARCA-POZUELO (3) PABLO SOLS MUOZ (35)
BORJA RUIZ MATEOS (10) JAVIER MELCHOR DUART CLEMENTE (22) PATRICIA GNZLEZ MUOZ (11)
CARLOS FERRE ARACIL (11) JORGE ADEVA ALFONSO (7) PAULA MARTNEZ SANTOS (26)
CARMEN GUERRERO MORALES (12) JORGE ASO VIZN (8) ROBERTO MOLINA ESCUDERO (26)
CARMEN OLMOS BLANCO (2) JOS LOUREIRO AMIGO (17) ROCO LVAREZ MARN (36)
CHAMAIDA PLASENCIA RODRGUEZ (6) JOS LUIS CUO ROLDN (11) RODRIGO FERNNDEZ JIMNEZ (9)
CLARA MARCUELLO FONCILLAS (2) JOS MANUEL MARTNEZ DEZ (6) SALVADOR PIRIS BORREGAS (8)
CRISTIAN IBORRA CUEVAS (8) JOS MARA BALIBREA DEL CASTILLO (17) SARA BORDES GALVN (37)
CRISTINA ALMANSA GONZLEZ (8) JUAN CARLOS GARCA RUBIRA (23) SARA PREZ RAMREZ (7)
CRISTINA IGUALADA BLZQUEZ (7) JUAN JOS GONZLEZ FERRER (24) SERGI PASCUAL GUARDIA (38)
CRISTINA VIRGINIA TORRES DAZ (13) JUAN MIGUEL ANTN SANTOS (25) SILVIA PREZ TRIGO (2)
DAVID BERNAL BELLO (14) KAZUHIRO TAJIMA POZO (5) TERESA BASTANTE VALIENTE (13)
DAVID PRIEGO CARRILLO (15) LUIS BUZN MARTN (7) TOMS PASCUAL MARTNEZ (8)
DIANA ZAMBRANO-ENRQUEZ (16) LUIS MANUEL MANSO SNCHEZ (8) VANESA CRISTINA LOZANO GRANERO (11)
EDUARDO FRANCO DEZ (2) MANUEL LVAREZ ARDURA (26) VERNICA SANZ SANTIAGO (39)
ELENA FORTUNY FRAU (2) MANUEL GMEZ SERRANO (2) VICTORIA ALEGRA LANDA (5)
ELENA GONZLEZ RODRGUEZ (17) MARA ANDREA LPEZ SALCEDO (2) VIVIANA ARREO DEL VAL (6)
(1) H. Infanta Elena. Madrid. (13) H. U. de la Princesa. Madrid. (27) H. U. Puerta de Hierro Majadahonda. Madrid.
(2) H. U. Clnico San Carlos. Madrid. (14) H. U. de Torrejn. Madrid. (28) H. U. Joan XXIII. Tarragona.
(3) H. U. de Sant Joan d'Alacant. Alicante. (15) H. U. Germans Trias i Pujol. Badalona. (29) H. U. Severo Ochoa. Madrid.
(4) H. U. de Getafe. Madrid. (16) H. U. Santa Cristina. Madrid. (30) H. Virgen del Camino. Pamplona.
(5) H. U. Fundacin Alcorcn. Madrid. (17) H. U. Vall d'Hebron. Barcelona. (31) H. Sant Joan de Du. Barcelona.
(6) H. U. La Paz. Madrid. (18) H. U. Infanta Leonor. Madrid. (32) Mtua Terrassa. Terrassa.
(7) H. U. Gregorio Maran. Madrid. (19) Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. (33) H. U. Clinic. Barcelona.
(8) H. U. 12 de Octubre. Madrid. (20) H. Sanitas La Moraleja. Madrid. (34) H. de Manacor. Mallorca.
(9) H. U. Clnico San Carlos y Centro Nacional de (21) U. D. Catalunya Central. F. Althaia. Manresa. (35) King's College Hospital. Londres.
Investigaciones Cardiovasculares (CNIC). Madrid. (22) H. General de Alicante. Alicante. (36) H. U. Virgen del Roco. Sevilla.
(10) H. U. Clnico San Carlos y (23) H. U. Virgen Macarena. Sevilla. (37) H. San Roque. Las Palmas de Gran Canaria.
H. Central de la Cruz Roja. Madrid. (24) H. General U. de Ciudad Real. Ciudad Real. (38) Parc de Salut MAR. Barcelona.
(11) H. U. Ramn y Cajal. Madrid. (25) H. Infanta Cristina. Madrid. (39) H. Infantil U. Nio Jess. Madrid.
(12) H. U. de Bellvitge. Barcelona. (26) H. U. de Fuenlabrada. Madrid. (40) H. U. Reina Sofa. Crdoba.
Autores Pg. 5
Rendimiento Nmero medio Eficiencia MIR
por asignatura de preguntas (rendimiento de la
(preguntas (de los ltim os asignatura corregido
por pgina) 11 aos) por su dificultad en
el MIR)
2,53 16 7,5
Asignatura fundamental en el MIR, siendo la 5.a-6.a materia que ms preguntas aporta. Adems, la aparicin de preguntas con
imgenes en las ltimas ediciones del MIR, hace que haya en cada edicin 2-3 imgenes referentes a esta asignatura, por lo que es
fundamental integrar los conocimientos tericos con la interpretacin de radiografas y TC de trax. El cncer de pulmn, el asma, la
EPOC, y las enfermedades de la pleura (derrame pleural y neumotrax) son los temas estrella. El TEP est de moda en los ltimos aos.
Ten en cuenta adems que Neumologa es la asignatura que ms preguntas con imgenes aporta en el MIR. Todos los aos caen varias
radiografas de trax y, en general, una TC torcica. Completa el repaso de estas pruebas radiolgicas con el manual de Radiologa AMIR.
(pd) (or| (rm) ( im) (tm) (gc| (cd| (n^ (dg( (ur| (of| (nr| (pq) (dm( (ed| (ht |nm| mc| ^et)
1 2,6 2,8 3,3 3,7 5 5,3 5,4 5,4 5,8 5,9 6 6,3 6,4 6,5 6,6 6,8 7,5 7,7 10
- eficiente + eficiente
1,63% 10,19%
2,69%[ pM|
2,90% (R)
3,16% (TM|
Tema 5 . Asma 2 1 1 3 3 1 1 2 15
ao
1
03
1
04 05 06 07 08 09
1
10
1
11 12
1
13
I 5
Tema 20 . Anatoma 1 | | | | 1 2
4
ao 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13
Indice Pg. 9
TEMA 19
a MALFORMACIONES........................................................................................................................................75
19.1. Deformidades de la pared torcica.................................................................................................................................................. 75
19.2. Anomalas traqueobronquiales.......................................................................................................................................................... 75
TEMA 20 ANATOMA...................................................................................................................................................... 76
20.1. Histologa..................................................................................................................................................................................................... 76
20.2. Radiografa de trax............................................................................................................................................................................... 76
TEMA 21 VENTILACIN MECNICA............................................................................................................................ 77
21.1. Fundamentos.............................................................................................................................................................................................. 77
21.2. Indicaciones generales...........................................................................................................................................................................77
21.3. Indicacin de las distintas modalidades........................................................................................................................................ 77
TEMA 22 SEMIOLOGA RESPIRATORIA........................................................................................................................ 78
Pg.10 ndice
M
Curiosidad
Y CIRUGA lo a l f u e g o , y q u e lu e g o v o lv a a s a c a r in t a c t o (c o n lo q u e a s o m b r a b a
a su s in v it a d o s ) . S in e m b a r g o , su s r ie s g o s t a m b i n s o n c o n o c id o s d e s d e
h a c e s ig lo s . Y a e n e l s ig lo I, P lin io e l V ie jo , d e s c r ib i u n a e n f e r m e d a d
TORCICA d e lo s p u lm o n e s e n lo s e s c la v o s q u e t e j a n r o p a d e a s b e s t o . Lo s p r i
m e r o s t r a b a jo s c ie n t f ic o s q u e r e la c io n a r o n el a s b e s t o c o n e l c n c e r
d a t a n d e 1 9 3 5 , p e r o su u s o n o se p r o h ib i h a s t a la d c a d a d e lo s '8 0 .
Enfoque MIR area superior (nariz, boca, faringe, laringe y trquea) presenta
la mayor resistencia, mientras la pequea va area contribuye
ste es un tema que debes dominar con soltura porque, adems slo al 10-20% de la resistencia total de la va area.
de ser uno de los ms preguntados dentro de la Neumologa, te
ayudar a entender la fisiopatologa de las distintas enfermedades
respiratorias. Es importante que comprendas los distintos patrones 2. Volmenes pulmonares
espiromtricos y sepas diferenciar el patrn obstructivo del restrictivo. - Volmenes estticos.
Determinan la cantidad de aire que hay en los pulmones, te
niendo en cuenta las distintas posiciones que adopta la caja
La principal funcin del aparato respiratorio es la de permitir torcica. Para calcularlos se utiliza la espirometra.
una adecuada oxigenacin de la sangre y eliminar el anhdrido Distinguimos cuatro volmenes estticos:
carbnico producido. Esto se logra gracias a cuatro procesos: Volumen Corriente (VC) o "Tidal Volume" (VT).
ventilacin, difusin, perfusin y distribucin. El resultado es Volumen de aire que entra en los pulmones durante una
el intercambio gaseoso. Cualquier trastorno en estos procesos respiracin normal (500 ml aproximadamente).
puede provocar hipoxemia, siendo la causa ms frecuente de la Volumen Residual (VR).
misma el trastorno en la relacin ventilacin-perfusin. Volumen de gas que permanece en los pulmones despues
de una espiracin mxima (1.200 ml aproximadamente).
Volumen de Reserva Espiratorio (VRE).
1.1. Mecnica ventilatoria Volumen de gas expulsado durante una maniobra espi
ratoria mxima despus de haber eliminado el volumen
corriente, o el volumen que se puede espirar tras una espi
La mecnica ventilatoria es el conjunto de fuerzas capaces de
racin normal (1.100 ml aproximadamente).
vencer la resistencia que ofrecen la caja torcica y el parnqui-
Volumen de Reserva Inspiratorio (VRI).
ma pulmonar, para llevar a cabo la ventilacin. Una respiracin
Volumen de gas inhalado durante una maniobra inspiratoria
normal consta de una fase inspiratoria y una fase espiratoria.
mxima tras una inspiracin normal (3.000 ml aproximada
La inspiracin es un proceso activo que consume energa, por
mente).
que requiere la utilizacin de los msculos inspiratorios para
vencer las resistencias que se oponen a la entrada de aire en La suma de dos o ms de los volmenes anteriores determina
los pulmones. Estos msculos son los intercostales externos, cuatro capacidades:
paraesternales, esternocleidomastoideo, escaleno y, el ms Capacidad Pulmonar Total (CPT o TLC) (MIR).
importante, el diafragma. La espiracin normal es pasiva. Cantidad de aire que contienen los pulmones cuando se
hallan totalmente distendidos. Es la suma de todos los vol
menes (aproximadamente 5.800 ml).
Ventilacin Capacidad Funcional Residual (CFR) (MIR).
Es el movimiento de gas desde la atmsfera hasta el interior de Es el volumen de gas que permanece en los pulmones des
los pulmones durante la respiracin. Intervienen los siguientes pus de una espiracin normal. Es la posicin de reposo del
elementos: aparato respiratorio (2.300 ml aproximadamente) = VR +
VRE.
Capacidad Vital (CV).
1. Sistema conductor: rbol traqueobronquial Volumen de gas expulsado durante una espiracin mxima
Existe una zona de conduccin que no participa en el inter a partir de una inspiracin mxima (4.600 ml aproximada
cambio gaseoso, llamada espacio muerto anatmico (desde mente) = VT+VRE+VRI = CPT-VR.
nariz hasta bronquiolos terminales, que consta de unos 150 Capacidad Inspiratoria (CI).
cc). Debemos diferenciarla del espacio muerto alveolar, que Volumen de gas inspirado durante una maniobra forzada
se corresponde con el aire contenido en alvolos no perfun- mxima a partir de la CFR (3.500 ml aproximadamente) =
didos y que aumenta en determinadas patologas, como las VRI + VT.
enfermedades intersticiales, enfermedades vasculares pulmo Para calcular el VR, y por tanto la CPT y la CFR, es necesario
nares (TEP), etc. Se denomina espacio muerto fisiolgico a realizar la tcnica de dilucin de helio o la pletismografa cor
la suma del espacio muerto anatmico y del espacio muerto poral. El resto de volmenes estticos se pueden calcular con
alveolar. la espirometra.
La resistencia al paso de aire por la va area depende sobre
todo de la seccin transversal del conducto, por lo que la va
Fisiologa y fisiopatologa P g . 11
Manual AMIR www.academiamir.com
Recuerda...
Todos los volmenes pulmonares (tanto estticos como dinmicos)
dependen de la raza, edad, sexo y peso del individuo y se consi
dera como normal valores comprendidos entre el 80% y 120%
del esperado, excepto el FEF 25%-75%, que se considera como
normal a partir del 60% del terico.
3. Volumen de cierre
A volmenes inferiores a la CFR, la presin pleural inspiratoria
puede hacerse positiva en las bases y originar un cierre distal
de las vas areas, probablemente en los bronquiolos respira
torios. Este volumen aumenta con la edad, pudiendo superar
a la CFR en ancianos aparentemente sanos. En otras situacio
nes en las que la retraccin elstica del pulmn est reducida
(EPOC) puede producirse esta misma situacin, de forma que
las porciones basales de los pulmones slo son ventiladas
intermitentemente.
Volumen
P g . 12 Fisiologa y fisiopatologa
Neumologa y Ciruga Torcica
4. Elasticidad pulmonar (retraccin elstica) Enfermedades con patrn restrictivo con disminucin
Representa la resistencia a la expansin que ofrecen las estruc del VR.
turas elsticas del pulmn y la caja torcica o, dicho de otro Se incluyen enfermedades en las que predomina la dificul
modo, la tendencia a volver a la configuracin inicial cuando tad para llenar de aire los pulmones y el VR suele disminuir.
la fuerza de distorsin inspiratoria cesa. Depende de las fibras Dentro de stas, encontramos las enfermedades restrictivas
elsticas del tejido pulmonar y de la tensin superficial del sur- parenquimatosas, como la sarcoidosis, la neumoconiosis y
factante pulmonar. La elastancia est disminuida tpicamente algunas enfermedades intersticiales, como la fibrosis pul
en el enfisema pulmonar por destruccin de tejido pulmonar. monar idioptica (MIR). Tambin se incluyen alteraciones
extraparenquimatosas con disfuncin principalmente inspi
- Distensibilidad pulmonar (compliance).
ratoria, como la obesidad (enfermedad restrictiva ms fre
Es la inversa de la elastancia; refleja la facilidad para la insufla
cuente), la cifoescoliosis y enfermedades neuromusculares,
cin pulmonar. Mide los cambios de volumen en relacin con
como la parlisis diafragmtica, pues el diafragma es un
los cambios de presin (MIR) y es una medida esttica, esto
msculo exclusivamente inspiratorio (MIR).
es, cuando el flujo es cero. Est disminuida en patologas que
Otros parmetros que tienen inters en la patologa restrictiva
ofrecen una resistencia a la entrada de aire en los pulmones,
son la presin espiratoria (PEM) e inspiratoria mximas (PIM),
como el edema pulmonar, las enfermedades intersticiales y las
que valoran la fuerza muscular que se tiene que desarrollar
alteraciones esquelticas torcicas. Est caractersticamente au
en una espiracin o inspiracin forzada ante una va area
mentada en los procesos en los que se produce destruccin del
ocluida.
tejido elstico, como en el enfisema. Las caractersticas presin-
En la enfermedad restrictiva extraparenquimatosa inspiratoria
volumen del pulmn no son lineales. Cuando aumenta mucho
y espiratoria, tanto el PIM como el PEM pueden ser normales
el volumen pulmonar, los elementos elsticos se distienden al
o estar disminuidos, mientras que en la extraparenquimatosa
lmite, y los cambios en la presin transpulmonar a partir de
inspiratoria el PEM ser normal, pero el PIM puede estar dis
entonces apenas modificarn el volumen pulmonar. Por tanto,
minuido (parlisis diafragmtica). Es por este motivo que los
la compliance es menor a elevados volmenes pulmonares.
pacientes con parlisis diafragmtica empeoran en decbito,
puesto que al tener dificultad para inspirar, el aumento de la
5. Patrones de funcin anormal presin abdominal sobre la caja torcica en el decbito difi
- Restrictivo. culta todava ms la inspiracin (MIR 13, 55; MIR 12, 58).
Existe una dificultad para llenar de aire el pulmn, por lo que Tanto en la patologa obstructiva como en la restrictiva paren-
todos los volmenes pulmonares estn disminuidos, sobre quimatosa, el PIM y el PEM son normales.
todo la CPT y la CV (MIR 04, 40). El patrn restrictivo se
define por una CPT <80% y un ndice de Tiffeneau normal
(>0,8). Para su diagnstico es imprescindible el clculo del vo ENF. EXTRAPARENQUIMATOSA
lumen residual mediante una pletismografa (MIR 06, 40) o ENF. PAREN-
por mtodos de dilucin de gases. QUIMATOSA INSPIRATORIA
INSPIRATORIA
A su vez, dentro de las alteraciones restrictivas y en funcin ESPIRATORIA
del VR, podemos distinguir:
CPT 1
Enfermedades con patrn restrictivo con aumento del VR
(MIR 07, 39).
VR 1 T
Se trata de alteraciones extraparenquimatosas en las que,
tanto la inspiracin como la espiracin estn afectadas. Por
IT Norm al o aum entad o V ariab le
lo tanto, al pulmn le cuesta tanto llenarse como vaciarse
de aire y por ello el VR suele aumentar. Son ejemplos tpicos
PIM Y PEM N orm ales PIM puede j N orm ales o j
algunas alteraciones de la caja torcica, como la espondili
tis anquilosante y enfermedades neuromusculares, como la
miastenia gravis, Guillain-Barr, distrofias musculares, etc. Tabla 1. Patrn restrictivo.
Volumen
Figura 3. Espirometra dinmica. En verde, curva normal; en rojo discontinuo, patrn restrictivo.
Fisiologa y fisiopatologa P g . 13
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P g . 14 Fisiologa y fisiopatologa
Neumologa y Ciruga Torcica
Consecuentemente el patrn ventilatorio se modifica por:
1. Efecto de la voluntad.
2. Cambios en el pH, la PO2 y/o la PCO2 arteriales.
Zona 1 (patolgica):
3. Depresin SNC (sedantes).
- Virtual ausencia de flujo sanguneo
4. Estimulacin de los receptores intrapulmonares (embolia - P. alveolares > P. sistlica
pulmonar, neumona, asma) o estimulacin de los quimio-
rreceptores perifricos.
5. Obesidad, mixedema, enfermedades neurolgicas o esti Zona 2 (bipedestacin):
mulacin de los quimiorreceptores centrales (cido acetil- - Flujo intermitente
saliclico, naloxona, enfermedades neurolgicas). - P.S > P.a > P.D
- Perfusin pulmonar.
En el parnquima pulmonar existen dos sistemas circulatorios Zona 3 (en decbito):
diferentes: la circulacin pulmonar propiamente dicha, que - Flujo sanguneo constante
interviene de manera directa en el intercambio de gases (la - P. diastlica > P. alveolares
ms importante cuantitativa y cualitativamente) y la circula
cin bronquial. La funcin de esta ltima es nutrir las vas
areas, constituyendo una fraccin mnima del gasto cardiaco
(1-2%), por lo que, excepto en algunas enfermedades (bron- Figura 4. Flujo sanguneo regional pulmonar.
quiectasias, insuficiencia ventricular izquierda), su trascen
dencia funcional es escasa. De hecho, la funcin pulmonar se
mantiene intacta incluso en ausencia completa de circulacin
bronquial (trasplante pulmonar).
La circulacin pulmonar a diferencia de la circulacin sistmica,
posee presiones muy bajas (entre 25 mmHg en la sstole y
8 mmHg en la distole, con una presin media de la arteria
pulmonar de 14 mmHg) y unas resistencias vasculares pulmo
nares (RVP) mnimas y que se modifican muy poco frente a
aumentos notables del gasto cardiaco. Ello se debe, por una
parte, a que se produce distensin de capilares previamente
perfundidos y, por otra, a que se perfunden nuevos territorios
capilares (fenmeno de reclutamiento o "recruitment"). De
esta forma, se reduce el trabajo del ventrculo derecho nece
sario para mantener una perfusin capilar constante.
Otra diferencia respecto a otros rganos es que ante la hi-
poxia se produce vasoconstriccin, para impedir que zonas
mal ventiladas sean perfundidas, crendose una redistribucin
del flujo hacia zonas oxigenadas. Este mecanismo mantiene
la relacin ventilacin/perfusin (V/Q), pero si se mantiene
mucho en el tiempo, se desarrollan cambios proliferativos que
conducen a una hipertensin pulmonar irreversible (MIR).
La distribucin del flujo sanguneo viene condicionada por un
efecto gravitacional. Cuando la presin diastlica es mayor
que la alveolar se produce una perfusin continua, mientras
que si la presin del aire alveolar es mayor que la presin
sangunea capilar, los capilares se cierran y no existe flujo san
guneo.
Podemos dividir el pulmn en tres zonas, segn el flujo sea
------------------------> t------------------------
constante, intermitente o nulo.
Normalmente, los pulmones slo tienen zonas de los tipos 2
A sa
1
y 3 de flujo: la zona 2 (flujo intermitente) en las zonas apica
les y la zona 3 (flujo continuo) en todas las zonas inferiores.
Cuando un sujeto est en posicin de bipedestacin, el flujo CO2 O2 .
I 40 o 2 ( 45 c o 2 y 10 0 o 2 ( 40 c o 2
sanguneo por los vrtices pulmonares es intermitente, con
flujo durante la sstole y cese del mismo en la distole, dado
M
que en los vrtices la presin alveolar supera la presin dias- \
tlica. Cuando un sujeto est en decbito, no existe ninguna
zona pulmonar que quede por encima de unos pocos cent
<40 O2
metros sobre el corazn, por lo que el flujo sanguneo es en >45 .
su totalidad de zona 3, incluidos los vrtices.
Figura 5. Presiones parciales de PO2 y PCO2 (M IR ).
Fisiologa y fisiopatologa P g . 15
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P g . 16 Fisiologa y fisiopatologa
Neumologa y Ciruga Torcica
- Hipoxemia.
PaO2 <80 mmHg.
- Hipercapnia .
PaCO 2 >45 mmHg
- Insuficiencia respiratoria parcial.
PaO2 <60 mmHg.
- Insuficiencia respiratoria global.
PaO2 <60 mmHg y PaCO 2 >45 mmHg.
Contenido O2 arterial =
(0,0031 x PaO2) + (1,34 x [Hb] x SaO2) Recuerda...
Efecto Bohr
El trasporte de CO2 es diferente. Tan slo un 7 % del C O 2 va Aumento de la liberacin de oxgeno a los tejidos cuando el dixi
disuelto en plasm a. El resto se distribuye del siguiente modo: do de carbono y los hidrogeniones desplazan la curva de disocia
7 0 % en form a de anin bicarbonato y un 2 0 -3 0 % en form a cin de la oxihemoglobina a la derecha. Esto determina
de carbam inohem oglobina. que cuando la sangre alcanza los capilares tisulares, el dixido de
La SaO2 es el mejor parm etro para valorar el transporte de carbono que penetra en la sangre procedente de los tejidos des
oxgeno. Se mide m ediante la pulsioxim etra. plaza la curva a la derecha, lo que suelta oxgeno de la
hemoglobina y por tanto se libera ms oxgeno a los tejidos.
Fisiologa y fisiopatologa P g . 17
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4. Alteracin de la difusin.
CAUSA EJEMPLO
Limita el intercambio gaseoso; slo provoca hipoxemia de
HIPOXMICA Disminucin de la PO2 EPOC esfuerzo dado que en reposo el flujo sanguneo pulmonar
lento permite que el intercambio gaseoso, aunque dismi
Disminucin del Anemia
nuido, sea suficiente. Cursa con D(A-a)O2 aumentado y
ANMICA corrige con oxigenoterapia. Se ve en el enfisema y las enfer
contenido de O2 Intoxicacin por CO
medades intersticiales.
Disminucin del Shock La nica enfermedad en la que la alteracin de la difusin
CIRCULATORIA
caudal de O2 Obstruccin local provoca hipoxemia en reposo sin otro mecanismo asociado
es la fibrosis pulmonar idioptica.
Disminucin de 5. Efecto Shunt.
Intoxicacin por
CITOTXICA la utilizacin celular Es debido a la presencia de alvolos perfundidos pero no
cianuros
de O2 ventilados. La relacin V/Q es 0 y la sangre que sale de esa
unidad alveolar ser muy parecida a la sangre venosa que
Tabla 5. Causas de hipoxia. lleg al capilar pulmonar. Las unidades de efecto shunt no
participan del intercambio gaseoso, por lo que la sangre
pasa de cavidades derechas a izquierdas sin oxigenarse. El
Se define como hipoxemia el descenso de O2 en la sangre, D(A-a)O2 est aumentado, y no corrige con oxigenote-
definido como una PaO2 <80 mmHg. Un grado mayor es la rapia. Aunque la administracin de oxgeno no corrige la
insuficiencia respiratoria, con PaO2 <60 mmHg. hipoxemia (MIR), en la prctica clnica se suele emplear ox
La PaO2 es el mejor parmetro para evaluar el intercam geno como tratamiento, para que ayude a elevar la PaO2
bio pulmonar de gases. En la intoxicacin por CO o en la segn se vaya resolviendo el proceso.
metahemoglobinemia, el valor de la PaO2 puede ser equivo Se debe a ocupacin alveolar (edema agudo pulmonar, sn
cadamente normal (puesto que el O2 se desplaza de la Hb al drome de distrs respiratorio del adulto, neumona extensa),
plasma arterial). En estos casos, as como en el paciente crtico, atelectasia (o colapso alveolar), existencia de cortocircuitos
es mejor utilizar la SaO2 (MIR). vasculares pulmonares (adquiridos, como la cirrosis, o here
ditarios como la enfermedad de Rendu-Osler), o cardiopatas
congnitas con shunt derecha-izquierda.
Mecanismos causales de hipoxemia (ver tabla 6)
1. Hipoxia ambiental. Algoritmo diagnstico del mecanismo causal de hipoxemia
El paciente respira un aire pobre en oxgeno (escapes de gas,
Para identificar el mecanismo responsable ante un paciente
hacinamiento, grandes alturas). La mecnica ventilatoria y el
con hipoxemia, lo primero que debemos mirar es la PaCO2:
intercambio gaseoso son adecuados, luego cursa con PaCO2
y D(A-a)O2 normales. 1. PaCO2 aumentada.
2. Hipoventilacin. El mecanismo responsable ms probable ser la hipoven
La mecnica ventilatoria est disminuida, limitando la reno tilacin. Debe calcularse a continuacin el D(A-a)O2: si es
vacin del aire alveolar. La PaCO2 estar aumentada (MIR normal existe hipoventilacin aislada; si est aumentado,
11, 57; MIR 06, 39; MIR). Puede ser mecanismo nico (in pensaremos en la existencia de un mecanismo adicional
toxicacin por depresores, enfermedades neuromusculares (shunt, alteracin de la ventilacin-perfusin, etc.) que con
(MIR), SAOS...) o asociar alteracin del intercambio gaseoso tribuya a la hipoxemia. Una excepcin es la obesidad, donde
(neumona con fatiga muscular, EPOC con hipoventilacin.) la hipoxemia por hipoventilacin aislada puede acompaarse
por alguno de los mecanismos siguientes; para diferenciarlo de aumento del D(A-a)O2 en las bases pulmonares (MIR).
es preciso el clculo del D(A-a)O2. 2. PaCO2 normal o disminuida.
3. Discordancia ventilacin/perfusin (V/Q). Debe evaluarse el D(A-a)O2:
Un incorrecto acoplamiento limita el correcto intercambio D(A-a)O2 normal (<15 mmHg).
gaseoso. Es el mecanismo ms frecuente (EPOC, asma, TEP, Hipoxia ambiental. Mejorar con oxgeno.
enfermedades alveolares, infeccin respiratoria.). Corrige D(A-a)O2 aumentado (>15 mmHg):
con oxigenoterapia, y provoca hipoxemia de reposo. Debemos evaluar la respuesta a la administracin de ox
geno a alto flujo:
HIPOVENTILACIN
T Normal S S
(AISLADA)
ALTERACIN Normal / T S No
T
DIFUSIN
P g . 18 Fisiologa y fisiopatologa
Neumologa y Ciruga Torcica
- Corrige la hipoxemia.
VALORES NORMALES
La causa ms habitual ser la alteracin de la relacin
ventilacin/perfusin (V/Q), especialmente si hay hi- 7 ,3 5 -7 ,4 5
pH
poxemia de reposo, aunque si la hipoxemia es tan slo
con el ejercicio sospecharemos alteracin de la difu hco3 22-28 mEq/l
sin.
- No corrige la hipoxemia. PCO2 35-45 mmHg
O-
O
> 80 mmHg
rsi
PO2<80 mmHg Tabla 7. Valores normales de la gasometra arterial (MIR 08, 39).
Normal
7LrAumentado
Aa O2?
Normal
Aumenta la sangre que pasa por la circulacin pulmonar para
oxigenarse.
- Vasodilatacin local perifrica.
Mayor aporte de sangre a los tejidos hipxicos.
Hipoventilacin Patologa Hipoxia ambiental - Vasoconstriccin local pulmonar.
parenquimatosa Las zonas con peor intercambio gaseoso sufren mayor vaso
constriccin, distribuyendo la sangre hacia las reas con mejor
^ R esponde O2? intercambio.
Figura 7. Algoritmo resumen de las causas de hipoxemia (MIR 04, 39). Sntomas de hipoxemia
La hipoxia aguda provoca, por descenso del aporte de oxge
no al SNC, inicialmente un estado de nerviosismo o ansiedad,
Recuerda...
seguido de euforia y posteriormente somnolencia. Aparece
Del tema de Fisiologa y Fisiopatologa, fatigabilidad muscular, torpeza motora y mental, nuseas y
los conceptos ms importantes son: vmitos, y, si la hemoglobina reducida supera 5 g/dl, cianosis
1. Mejor indicador del estado de ventilacin: PaCO2 (f ventilacin central, que es por tanto un dato de gravedad. Si adems hay
^ | PaCO2). hipercapnia aparecer la encefalopata hipercpnica (bradip-
2. Mejor indicador del estado de oxigenacin: contenido arterial siquia, bradilalia, somnolencia y flapping tremor), que puede
de O2. conducir a un coma hipercpnico.
3. Mejor indicador del transporte arterial de O2: SaO2.
La hipoxemia crnica presenta los mismos sntomas pero
4. Mejor indicador del intercambio pulmonar de gases: PaO2.
de forma ms larvada. Adems, la hipoxia crnica conduce a
En la intoxicacin por CO y metahemoglobinemia puede ser fal
debilidad muscular y osteopenia, por activacin inflamatoria.
samente normal ^ usar la SaO2.
Incluso puede aparecer a largo plazo un cuadro caquctico y
5. Para el seguimiento y pronstico de las enfermedades obstructi
anemia de enfermedad crnica. Por otra parte, pueden apare
vas se utiliza el FEV1, mientras que en las enfermedades restric
cer sntomas derivados de los mecanismos de compensacin:
tivas se usa la DLCO.
6. El enfisema f la distensibilidad y 4 la DLCO. - Hiperviscosidad.
7. El principal factor que genera hipertensin pulmonar es la hi Por el aumento de eritropoyesis.
poxemia: cualquier enfermedad que produzca hipoxemia a la - Cefalea.
larga puede producir hipertensin pulmonar y cor pulmonale. Por vasodilatacin cerebral o por hipercapnia.
8. Ante una hipoxemia, para diferenciar entre efecto shunt y alte - Hipertensin pulmonar y cor pulmonale crnico.
racin de la relacin ventilacin/perfusin, se debe realizar una Por la vasoconstriccin pulmonar.
gasometra con FiO2 100% y valorar si existe respuesta a la ad - Arritmias supraventriculares.
ministracin de oxgeno (MIR). Por dilatacin de aurcula derecha secundaria a hipertensin
pulmonar.
Fisiologa y fisiopatologa P g . 19
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Clnica
El cncer de pulmn puede producir sntomas locales (que
dependern de si la localizacin del tumor es central o perifri
ca), as como manifestaciones por invasin de rganos vecinos,
por afectacin metastsica linftica o a distancia, y sntomas
paraneoplsicos.
En el momento del diagnstico, un 20% de los pacientes tiene
enfermedad localizada, un 25% afectacin linftica regional y
un 55% metstasis (casi un 95% en el de clulas pequeas, que
es el que con ms frecuencia metastatiza por va sangunea).
En cuanto a los sntomas locales, los tumores que se presentan
con localizacin central (carcinoma epidermoide y micro-
ctico) dan clnica por obstruccin bronquial: cursan con tos
productiva (lo ms frecuente) con/sin hemoptisis (ante todo
fumador mayor de 40 aos con aumento de la tos y/o expecto
racin hemoptoica se debe realizar una broncoscopia aunque
la radiografa de trax sea normal) (MIR). Asimismo, cuando
obstruyen completamente la luz bronquial pueden ocasionar
atelectasia (la neoplasia pulmonar es la causa ms frecuente
de colapso obstructivo), y, si se infecta el parnquima pul
monar distal, producen neumonas de repeticin en el mismo
lbulo (MIR). La atelectasia de un bronquio principal asociada
a derrame pleural maligno (tpico del subtipo epidermoide)
puede dar lugar a una imagen radiolgica de pulmn blanco
ipsilateral sin desviacin del mediastino (a diferencia del
pulmn blanco por derrame o atelectasia masivos, que despla
Figura 3. Manejo del ndulo pulmonar solitario.
zaran el mediastino contra o ipsilateralmente) (MIR 04, 48).
El carcinoma anaplsico de clulas grandes y el adenocarcinoma
2.2. Neoplasias malignas de pulmn suelen presentarse como una masa perifrica y suelen ser asin
tomticos hasta fases avanzadas; la clnica local deriva de irrita
cin pleural, cursan con dolor pleurtico, tos irritativa y disnea.
Generalidades
Todos ellos pueden invadir estructuras vecinas y presentarse
Su mxima incidencia ronda los 60 aos. con un cuadro de afectacin regional que curse con disfona
La mayora de tumores pulmonares son primarios y malig (por infiltracin del nervio larngeo recurrente), enfermedad
nos. El pulmn, no obstante, es tambin uno de los principales pleural con/sin derrame (por extensin pleural), elevacin
lugares de aparicin de metstasis a distancia. de hemidiafragma (por infiltracin del frnico), sndrome de
Horner, sndrome de vena cava superior, arritmias e insufi
En Espaa el tipo histolgico ms frecuente era el epidermoi-
ciencia cardiaca (por infiltracin miocrdica), taponamiento
de, aunque ltimamente est aumentando la frecuencia relati
cardiaco (por infiltracin pericrdica), etc.
va del adenocarcinoma. La estirpe histolgica ms frecuente en
no fumadores es el adenocarcinoma. En EE.UU. la estirpe ms
frecuente es adenocarcinoma, y la incidencia en mujeres se ha
igualado a la de varones.
Etiologa
Se ha demostrado que existe una relacin entre el nmero de
cigarrillos consumidos y algunos tipos de cnceres pulmonares
(prcticamente en todos salvo en el adenocarcinoma). La rela
cin es dosis dependiente. El riesgo de desarrollar un cncer de
pulmn en los exfumadores se aproxima al de los no fumado
res al cabo de 10 aos. Sin embargo, aunque disminuye el ries
go de cncer, ste no llega a igualarse al de los no fumadores.
Existen otros carcingenos pulmonares como el asbesto, que
presenta un papel sinrgico con el tabaco en el desarrollo del
cncer de pulmn (el carcinoma pulmonar que ms frecuente
mente se relaciona con la exposicin a asbesto es el carcinoma
epidermoide).
En las clulas tumorales se encuentran lesiones genticas
adquiridas responsables de la activacin de oncogenes como
el K-ras, implicado en el adenocarcinoma; cambios en el onco- Figura 4. Metstasis cerebral de un CCP.
Neoplasias pulmonares P g . 21
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Tipos: Tipos:
- Adenocarcinoma - Epidermoide
- Anaplsico de - Anaplsico de
clulas grandes clulas pequeas
Clnica: Clnica:
- Asintomtico - Tos
- Dolor pleurtico - Hemoptisis
- Derrame pleural - Atelectasia: causa
maligno ms frecuente de
colapso obstructivo
- Neumona:
recidivante, no
resolucin con ATB
Figura 6. Clnica segn la localizacin del tumor. Tomada de M aster Evo6 Figura 8. Anatoma patolgica de carcinoma epidermoide de pulmn. Tomada
Fondo editorial Marbn. de DTM, D iagnstico y Tratam iento M dico. M arbn.
P g . 22 Neoplasias pulmonares
Neumologa y Ciruga Torcica
- Es el ms frecuente
- Es el que se cavita con mayor frecuencia
EPIDERMOIDE
- Sndrome de Pancoast
- PTH-like (hipercalcemia)
Central (atelectasia)
- El de peor pronstico
ANAPLSICO DE CLULAS - Sndrome de vena cava superior
PEQUEAS U "OAT CELL" - Sndromes paraneoplsicos
- Degeneracin cerebelosa subaguda
- El ms frecuente en no fumadores
- Ms frecuente sobre reas cicatriciales (TBC)
ADENOCARCINOMA
- Afecta a pleura
- Osteoartropata hipertrfica
Perifrico
ANAPLSICO DE - Cavita 20%
CLULAS GRANDES - Ginecomastia
Neoplasias pulmonares P g . 23
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P g . 26 Neoplasias pulmonares
Neumologa y Ciruga Torcica
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Pronstico
El cncer de pulmn es la principal causa de muerte por cncer.
La estirpe de peor pronstico es el microctico por su rpida
capacidad de metastatizar (la supervivencia a los 5 aos en
estadios localizados es del 31% , mientras que en estadios
extendidos no supera el 2%).
Para el resto de tumores (CNCP) el tamao del tumor primario
influye en la supervivencia en estadio I, mientras que el nmero
de ganglios afectos (N1) es el factor pronstico ms importante
en el estadio II. La supervivencia a los 5 aos oscila entre el
50% en estadios IA a tan solo el 1% en estadios IV.
Adenoma bronquial
1
O perable
f , ^
Valorar otros criterios
(consumo O2, DLCO)
>
1
Inop erab le
el 80% de los casos el carcinoide suele ser de localizacin
central, y suele cursar con tos crnica, hemoptisis (ya que
para decidir est muy vascularizado), o atelectasia (MIR). Ante un pacien
operabilidad
te joven menor de 40 aos, no fumador, que presenta una
tumoracin pulmonar central deberemos sospechar un tumor
Figura 14. Algoritmo diagnosticoteraputico del CNCP. carcinoide.
Enfermedad diseminada:
QT
Si remisin completa:
RT holocraneal profilctica
Hamartoma
Es un tumor derivado de tejido pulmonar normal, que suele
debutar en mayores de 60 aos, de localizacin perifrica.
Suele ser silente. No precisa tratamiento. Radiogrficamente
presenta una imagen patognomnica que es la "calcificacin
en palomita de maz" (MIR). Si sta no aparece, se debe
proceder a la reseccin quirrgica para descartar un posible
origen maligno.
Enfoque MIR
Es importante saber distinguir los dos tipos de derrame pleural (exu
dado y trasudado), as como la actitud teraputica a seguir en cada
caso. Debes conocer los ejemplos ms representativos de exudado
y trasudado y sus caractersticas.
Del neumotrax debes dominar la presentacin clnica, su diagns
tico y su tratamiento.
No descuides el estudio de los tumores pleurales, pues han apareci
do preguntas al respecto en los ltimos aos.
Clnica
Es caracterstico el dolor pleurtico (manifestacin clnica ms
frecuente), agudo, punzante que aumenta con los movimien
Figura 1. Derrame pleural izquierdo.
tos inspiratorios, tos o estornudo. Suele localizarse en el cos
tado, aunque puede tener otras localizaciones por la diferente
inervacin de la pleura. Otros sntomas con los que puede Ante la sospecha de un derrame pleural, lo primero que debe
cursar son disnea (depende ms de la rapidez de instauracin realizarse es una radiografa de trax en proyecciones PA y
que de la cantidad de lquido), tos improductiva o fiebre. lateral para el diagnstico; la proyeccin en decbito lateral
sobre el hemitrax afecto permite valorar si es significativo
(>1 cm). Lo ms frecuente es ver el borramiento del ngulo
Diagnstico costofrnico posterior en la radiografa lateral de trax. Si la
En la exploracin fsica destaca la disminucin del murmullo cuanta del derrame es mayor, se puede apreciar tambin el
vesicular, con abolicin de las vibraciones vocales y matidez a borramiento del ngulo costofrnico lateral en la radiografa
la percusin, en la zona del derrame (MIR 05, 38). En la aus posteroanterior. Pero la imagen ms tpica de derrame pleural
cultacin pulmonar puede orse el tpico roce pleural. es la presencia de una opacidad homognea de borde cncavo
superior (menisco pleural o lnea de Ellis-Damoisseau). Otras
Enfermedades de la pleura P g . 29
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posibilidades, ms atpicas, son la elevacin de un hemidia- La biopsia pleural cerrada o ciega es un mtodo poco cruen
fragma en el derrame subpulmonar o la opacificacin de todo to que suele realizarse cuando no se ha llegado a un diagns
un hemitrax con desplazamiento contralateral del mediastino tico etiolgico del exudado con la toracocentesis. Si la biopsia
ante un derrame masivo. pleural cerrada tampoco es diagnstica, se realizar toracos
La ecografa torcica es la prueba ms sensible para detectar copia o videotoracoscopia con toma de biopsias dirigida.
derrame pleural y es muy til para detectar formas atpicas,
como los derrames loculados o encapsulados. Diagnstico diferencial de los trasudados
Si se confirma la presencia de lquido pleural libre, se debe rea Insuficiencia cardiaca congestiva
lizar una toracocentesis para el estudio bioqumico, microbio-
lgico y citolgico del lquido. El estudio bioqumico permite Es la causa ms frecuente de trasudado (MIR). Adems, es la
la clasificacin de los derrames pleurales en exudados y trasu causa ms frecuente de derrame en pases desarrollados.
dados. Si el derrame cumple al menos uno de los siguientes Casi siempre es bilateral (si es unilateral suele localizarse en el
criterios de Light se clasificar como exudado (MIR 03, 46): lado derecho). El diagnstico es clnico, no siendo necesario
- Protenas en lquido pleural / protenas sricas >0,5. realizar toracocentesis, excepto cuando el derrame sea unilate
- LDH en lquido pleural / LDH srica >0,6. ral, curse con dolor pleurtico o fiebre, o no se resuelva con el
- LDH en lquido pleural >2/3 del lmite de la normalidad en tratamiento de la ICC (MIR 04, 47).
suero.
Sndrome nefrtico y cirrosis heptica
Adems permite analizar otros parmetros como la glucosa El derrame est en relacin con la hipoalbuminemia. El trata
(<30 mg/dl tpico del derrame reumatoideo), colesterol, TAG, miento es el de la patologa de base (MIR).
amilasa (tpico de las pancreatitis, neoplasias o en perforacin
esofgica) (MIR).
Diagnstico diferencial de los exudados
El estudio citolgico tambin puede orientarnos:
Derrame paraneumnico
- Hematocrito (lquido sanguinolento con hematocrito >1%
pensamos en derrame pleural maligno, TEP o traumtico) Es la causa ms frecuente de exudado. Se asocia a neumona
(MIR). bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias.
- Predominio de polimorfonucleares. En general se debe obtener una muestra del lquido pleural
Se correlaciona con procesos agudos (>10.000/cc derrame (toracocentesis) en los derrames paraneumnicos (MIR 13,
paraneumnico o empiema) y TBC inicial. 57), salvo si el derrame es menor de 10 mm en decbito
- Predominio mononuclear. lateral.
Procesos crnicos (linfocitos >50% orienta a origen tubercu Hablamos de empiema cuando existe en el lquido pleural pus
loso o tumoral). y/o tincin de Gram o cultivo positivos. (MIR). La presencia de
- Eosinofilia en el lquido. un pH menor de 7,20 favorece el desarrollo de un empiema.
Puede aparecer en presencia de sangre, hidroneumotrax, y La mayora de empiemas proceden de un derrame paraneum
en derrames secundarios a vasculitis o frmacos. nico y los grmenes ms frecuentemente implicados son el S.
aureus y el H. influenzae.
El estudio microbiolgico se realizar mediante la determi El tratamiento depender de las caractersticas del exudado
nacin de Gram, de BAAR (bacilos cido-alcohol-resistentes) y (MIR 10, 59):
cultivo del lquido.
- Si la glucosa en el lquido pleural es mayor de 50 mg/dl y el pH
es mayor de 7,20, el tratamiento ser mdico.
- Si la glucosa en el lquido pleural es menor de 50 mg/dl o el pH
f cc es menor de 7,20 o se visualiza pus macroscpico o microor
ganismos en el gram, se requiere la colocacin de un tubo de
drenaje para vaciar el lquido pleural (MIR 12, 112; MIR 08,
49; MIR 06, 50).
- Ante la presencia de un empiema tabicado, se debe proceder
a la instilacin de fibrinolticos en la cavidad pleural y, si stos
fracasan, se practicar una toracotoma con desbridamiento
de la cavidad. En ltima instancia, se proceder a la decortica
cin (MIR).
Derrame neoplsico
Es la causa ms frecuente de derrame sanguinolento y la
segunda causa ms frecuente de exudado. Lo ms frecuente
es que sea secundario a metstasis de cncer de pulmn (sobre
todo adenocarcinoma), mama y linfoma. La citologa es diag
nstica en el 60-80% y la sensibilidad aumenta con la biopsia
pleural. El tratamiento es el de la enfermedad de base. Si el
derrame es sintomtico con disnea intensa, se debe realizar
evacuacin del derrame con tubo de drenaje. En los derrames
malignos que precisan toracocentesis evacuadoras repetidas
est indicada la realizacin de pleurodesis qumica (con talco o
Figura 2. Esquema diagnstico del derrame pleural. bleomicina) (MIR). Previamente debemos descartar que exista
- Derrame sanguinolento-hemotrax.
Derrame sanguinolento. Confirmar
Hematocrito <50% del hematocrito sanguneo. Las prin
cipales causas son el derrame neoplsico (causa ms fre - TG >110 mg/dl
cuente), el TEP y el derrame traumtico (MIR). - ndice colesterol/TG <1 - TBC: glucosa , C *
- Qm elevados - AR: glucosa * *, C
Hemotrax. (patognomnico)
Hematocrito >50% del hematocrito sanguneo. La principal >
.___________________ /
causa son los traumatismos. Otras causas son la rotura vas
Figura 3. Diagnstico diferencial del quilotrax y pseudoquilotrax.
cular (artica, arteria intercostal, arteria mamaria interna),
lesiones del parnquima pulmonar, y iatrognico (biopsia
pleural, anticoagulacin).
El tratamiento depender de la cuanta del hemotrax: Recuerda...
Si es <350 ml se tomar una actitud expectante. Ante un pH <7,20 y glucosa <60 se debe hacer el diagnstico
Si es >350 ml requiere colocacin de un tubo de drenaje. diferencial entre: tuberculosis, artritis reumatoide, derrame para
Si el sangrado inicial es >1500 ml en las primeras 24 horas neumnico complicado, neoplasia y rotura de esfago.
o la velocidad de sangrado >200 ml/h durante 4-5 horas
consecutivas, se proceder a la realizacin de toracotoma
urgente.
3.2. Neumotrax
Enfermedades de la pleura P g . 31
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Neumotrax traumtico
Es frecuente el hemoneumotrax. El tratamiento consiste en
colocar dos tubos de drenaje simultneamente, uno superior
(para evacuar aire) y otro inferior (para evacuar sangre).
En el neumotrax traumtico abierto es tpico encontrar un
bamboleo mediastnico.
Camara Camara de
Camara
de sello control de
colectora
hidrulico succin
P g . 32 Enfermedades de la pleura
Neumologa y Ciruga Torcica
Se puede valorar el tratamiento quirrgico en caso de primer Figura 7. Mesotelioma pleural maligno.
neumotrax de gran tamao.
Metstasis pleurales
3 .3 . T u m o r e s p le u r a le s
Los tumores pleurales ms frecuentes son las metstasis, sobre
todo de adenocarcinomas (MIR); los primarios ms frecuentes
Las lesiones de origen pleural, al igual que las de origen pulmo son los de pulmn y mama.
nar perifrico, pueden presentarse en la radiografa de trax
Enfermedades de la pleura P g . 33
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Bronquitis crnica
La EPOC es una enfermedad definida espiromtricamente por
la presencia de obstruccin no reversible al flujo espiratorio.
Agrupa a dos entidades clnicamente diferenciadas, bronqui
tis crnica y enfisema, que en la prctica suelen coexistir
en el mismo paciente. Comparten unas caractersticas comu
nes, como son la asociacin con tabaco, clnica de disnea de
Inflamacin Moco
esfuerzo progresiva e hlperreactlvldad bronquial. Sin embargo,
anatomopatolglcamente estn bien diferenciadas; la bronqui
tis crnica es una enfermedad propia de vas areas, mientras
que el enfisema afecta al parnqulma pulmonar.
El tabaco es el principal factor de riesgo, aunque slo un 15%
de los fumadores desarrollar una EPOC. El humo del tabaco
produce una Inflamacin crnica con acumulacin de neutr-
fllos en el pulmn (aumento de la actividad elastasa y destruc
cin de las fibras elsticas de la pared alveolar), hipertrofia e Figura 2. Bronquitis crnica.
hiperplasia de las glndulas secretoras de moco, constriccin
del msculo liso bronquial, inhibicin de la funcin de los
macrfagos, disminucin de la movilidad ciliar y aumento de la Enfisema
resistencia de las vas areas (MIR). Se define por la anatoma patolgica. Se trata de un atrapa
miento areo distal al bronquiolo terminal (bronquiolo respi
ratorio, conductos alveolares, sacos alveolares y alveolos), con
dilatacin anormal y destruccin de la pared alveolar (MIR). En
su gnesis intervienen enzimas elastolticas (como la elastasa
de los neutrfilos y de los macrfagos alveolares).
Enfisema panacinar
Se afecta todo el acino de forma uniforme. Es tpico del dficit
de a 1-antitripsina y afecta fundamentalmente a los lbulos
inferiores (MIR).
El dficit de a 1-antitripsina es la nica alteracin gentica que
conduce a EPOC (MIR). La a 1-antitripsina es una protena que
inhibe la elastasa de los neutrfilos, la tripsina y otras enzimas.
Genticamente se hereda de forma autosmica codominante Figura 6. Caractersticas del dficit de a 1-antitripsina.
Enfisem a:
- Atrapamiento distal al bronquio
terminal (bronquiolo respiratorio,
conductos alveolares,
sacos alveolares y alvolos)
Pan acin ar
Afecta a todo el acino C en tro lo b u lar o cen tro acin ar P aresep tal
Localizacin: - Afectacin bronquiolo - Distal (ductus y sacos
Campos inferiores respiratorio alveolares)
Difuso en dficit ATT - Afectacin campos superiores - Bullas subpleurales en
B ro n q u itis crnica: Ocasionalmente afectacin - Tabaquismo campos superiores en gente
- Hiperplasia e hipertrofia focal en campos superiores, joven
glndulas mucosas si asociado a tabaquismo
- Aumento clulas caliciformes
- Indice de Reid >0,6
R e g la m n e m o t c n ic a
4 .3 . D ia g n s t ic o
IC
COR PULMONALE Frecuente Raro, excepto en fases finales
HTP
POLIGLOBULIA S No
IV
o
m
- p2 agonista a.c. a
ESTADIO A Escasos demanda
GOLD 1-2
(FEV1 >50%)
I1
Infrecuentes
(<1 al ao)
- Valorar anticolinrgico a.c.
- p2-agonista a.c. a
demanda
ESTADIO B Frecuentes
- Anticolinrgico a.p.* y/o
p2-agonista a.p.
- p2-agonista a.c. a
ESTADIO C Escasos
demanda
GOLD 3-4 Frecuentes
O - Anticolinrgico a.p.* y/o
(FEV1 <49%) (>2 al ao)
ESTADIO D Frecuentes p2-agonista a.p.
- Corticoides inhalados
*En general, se prefieren los anticolinrgicos de a.p. sobre los p2-agonistas de a.p.
a.c. = accin corta. a.p. = accin prolongada.
Agonistas beta-2 adrenrgicos estable (MIR 13, 52) junto con los p2-agonistas de accin
Existen frmacos de accin corta (duracin de 4-5 horas: sal- prolongada, pues adems del efecto broncodilatador, reducen
butamol, fenoterol y terbutalina), de accin larga (duracin la secrecin bronquial.
de 12 horas: salmeterol y formoterol), y de accin muy larga
(duracin de 24 horas: indacaterol). Se emplean por va inha Teofilinas
lada como norma general, aunque en crisis graves pueden
emplearse por va subcutnea o intravenosa, y su efecto adver Se usan por va oral a nivel ambulatorio, y por va intravenosa
so ms comn es el temblor dosisdependiente. No carecen de en las reagudizaciones. Cuando se superan los niveles terapu
efectos cardioestimulantes pese a ser p2selectivos, por lo que ticos, pueden aparecer nuseas, vmitos, cefalea e inquietud;
el uso sistmico se asocia a riesgo arritmognico y se reserva si superan los 30 pg/dl los efectos secundarios pueden ser
para casos muy graves, de forma casi excepcional. Son los graves llegando a causar convulsiones, hipotensin o arritmias.
broncodilatadores ms potentes, superiores a los anticolinr- Su efecto broncodilatador es muy escaso; su efecto beneficioso
gicos (y stos a las aminofilinas). Actan sobre vas areas de se basa en la estimulacin del centro respiratorio, el aumento
pequeo calibre (bronquiolos) y gran calibre (bronquios) (MIR de la resistencia de la musculatura respiratoria, la mejora de la
09, 40). Aunque a nivel experimental producen un efecto funcin cardiaca y el aclaramiento mucociliar.
antiinflamatorio sobre algunas clulas inflamatorias, carecen Puesto que sufren metabolismo heptico, pueden presentar
de efecto antiinflamatorio a nivel bronquial, a diferencia de los mltiples interacciones. Aumentan el metabolismo de la teofi-
corticoides. Tambin carecen de efecto antisecretor, a diferen lina: el tabaco (MIR), la marihuana, edad menor de 16 aos,
cia de los anticolinrgicos. bajo peso, dieta rica en protenas o frmacos como el feno-
Los de accin corta son de eleccin en los episodios de reagu barbital, fenitona o la rifampicina. Lo disminuyen las edades
dizacin, mientras que los de accin larga lo son en la enfer extremas de la vida, obesidad, insuficiencia cardiaca, estados
medad estable. Por su rapidez de accin, los p2-agonistas de febriles, dieta rica en hidratos de carbono y frmacos como los
accin corta inhalados constituyen el tratamiento de eleccin esteroides, cimetidina, eritromicina, propanolol, etc.
en situaciones agudas, por lo que se recomienda su empleo
en las reagudizaciones, y en pacientes con EPOC estable cuan R e g la m n e m o t c n ic a
do, de forma circunstancial, exista deterioro sintomtico. En
Factores que modifican el metabolismo de la teofilina:
pacientes que requieren el uso regular de broncodilatadores
de accin corta, el uso de dispositivos que asocian bromuro de
Disminuyen los niveles
ipratropio y salbutamol tiene mayor efecto que el de ambos de
"Jvenes fumadores, delgados, tuberculosos y epilpticos"
forma aislada. El uso de p2-agonistas de accin larga se con
Son factores que disminuyen los niveles de teofilina (por aumento
sidera indicado en pacientes con sntomas persistentes, ya sea
del aclaramiento) la edad jven, el tabaco y la marihuana, el bajo
en monoterapia o generalmente asociados a anticolinrgicos.
peso, y frmacos como tuberculostticos (isoniacida, rifampicina)
y antiepilpticos (fenitona y fenobarbital).
Anticolinrgicos (bromuro de ipratropio y de tiotropio)
Son inhibidores competitivos del receptor muscarnico de Incrementan los niveles
acetilcolina. Se consideran de accin corta (ipratropio, 8-12 "Ancianos obesos, cirrticos en insuficiencia cardiaca
horas) o accin larga (tiotropio, 24 horas). Tiene efecto bron- con infeccin, protector gstrico y corticoides"
codilatador (menos que los beta-agonistas) y adems reducen Son factores que incrementan los niveles de teofilina (por disminu
la secrecin bronquial. Se usan por va inhalada o nebulizada cin de su aclaramiento) la edad avanzada, la obesidad, la cirrosis
(bromuro ipratropio). Como efectos secundarios pueden pro e insuficiencia cardiaca y frmacos como los macrlidos, quinolo-
ducir xerostoma, tos, midriasis o glaucoma. Son el frmaco nas o la clindamicina, la cimetidina y los esteroides. Tambin la
ms importante para el manejo sintomtico del EPOC en fase hipoxemia grave (<45 mmHg) y la acidosis respiratoria.
Glucocorticoide inhalado
Rehabilitacin
Rehabilitacin
Evitar el sedentarismo y realizar ejercicio fsico regular debe
Agonista-P2 de larga duracin
recomendarse de forma generalizada a todos los pacientes Teofilina (si respuesta favorable)
con EPOC.
Anticolinrgico inhalado
Segn las guas nacionales sobre la EPOC, la rehabilitacin
pulmonar en estos pacientes mejora la disnea, la calidad de Agonista-P2
ista-P2 a demanda
vida y la capacidad de ejercicio, y disminuye la utilizacin de
^Abandono>del tabaco ^
los servicios sanitarios y los ingresos hospitalarios. No se ha
observado una mejora en la supervivencia en estos pacientes Leve Moderada Grave
(MIR 12, 63).
FEV,
Oxigenoterapia
Figura 10. Plan de tratamiento progresivo de la EPOC.
La oxigenoterapia crnica domiciliaria incrementa la supervi
vencia de aquellos pacientes con EPOC en los que est indicada
(MIR 06, 42) y siempre que se emplee un mnimo de diecisis
horas diarias, incluidas las nocturnas. Adems, los pacientes Reagudizaciones
con EPOC deben recibir vacunacin anual antigripal, y anti- Las infecciones respiratorias son la causa ms frecuente de
neumoccica los mayores de 65 aos o con EPOC muy grave. reagudizacin en la EPOC. Antiguamente se consideraba que
TEMA 5 ASMA
E n f o q u e M IR
Concepto
Es un proceso inflam atorio crnico de la va area, que se
caracteriza por hiperreactividad traqueobronquial, que condi
ciona una obstruccin reversible de la va area.
La reaccin asm tica se debe a un m ecanism o de hipersensi-
bilidad de tipo inm ediato (tipo I), con liberacin de histam ina,
bradiquinina y SRS-A (sustancia de reaccin lenta: leucotrienos
C 4 y D4).
Tipos
- Asma extrnseca (alrgica).
Suele debutar en la infancia (<10 aos) en sujetos con an te
cedentes personales y fam iliares de enferm edades alrgicas
(atopia, rinitis, u rtic a ria ...). Las crisis se desencadenan ante
alrgenos (polvo, epitelios anim ales, f r m a c o s .) por un m e
canism o de hipersensibilidad tipo I, y existe intraderm orreac-
cin positiva (Prick test) ante el alrgeno responsable. Hay f
IgE srica.
- Asma intrnseca (idiosincrsica). Figura 1. Factores de riesgo para el asma bronquial.
Debuta en adultos jvenes (<40 aos) sin antecedentes de
enferm edades alrgicas. El Prick test es negativo y la IgE srica
norm al. Se desconoce el m ecanismo inmunolgico que desen
cadena las crisis.
Un subgrupo de pacientes asocian intolerancia a la aspirina y
poliposis nasal (trada A SA ).
Patogenia (MIR)
El desencadenante ms comn de crisis asm tica son las
infecciones, principalm ente vricas: virus respiratorio sincitial
y el parainfluenza en nios y rinovirus (el ms frecuente) e
influenza en adultos.
Especial inters merece la trada ASA (o trada de Widal),
que afecta al 1 0 % de los asm ticos y consiste en la asociacin
de asm a, poliposis nasal e intolerancia a la aspirina y otros
AINE. En estos pacientes debe evitarse la adm inistracin de
aspirina ya que puede desencadenar un episodio severo de
asm a. En general, el paracetam ol (acetam inofn) es bien to le
rado (MIR 04, 41; MIR).
Anatoma patolgica Figura 2. Bronquiolo asmtico. Mucosa inflamada, acmulo de moco y bron-
El dato macroscpico ms llamativo es la hiperinsuflacin coconstriccin.
pulm onar, con ausencia de colapso alveolar al abrir la cavidad
pleural en la necropsia.
se desprende, m anteniendo la form a tubular del bronquio),
M icroscpicam ente destaca la hipertrofia de las clulas m uscu cristales de Charcot-Leyden (productos de degeneracin de
lares bronquiales, el aum ento de glndulas y clulas mucosas, los eosinfilos), y cuerpos de Creola (agregados de clulas
inflam acin de la m ucosa, el edema e infiltrado eosinfilo y la epiteliales).
descam acin epitelial.
Al finalizar las crisis de asma suele aparecer tos productiva,
Clnica
encontrndose en el esputo espirales de Curschmann
(m aterial mucinoso acum ulado en los bronquios distales que Los sntom as tpicos son tos , disnea , sibilancias espirato
rias y sensacin de opresin torcica, de carcter variable.
Asma Pg. 41
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No obstante, en algunos pacientes la nica manifestacin es test de broncodilatacin: el aumento del FEV1 mayor o igual
la tos crnica escasamente productiva (MIR). Los sntomas al 12% o 200 ml tras la administracin de un broncodilatador
de asma suelen aparecer de forma episdica, muchas veces inhalado confirma el diagnstico (MIR 07, 41; MIR); pero la
relacionados con factores desencadenantes o con el esfuerzo. negatividad de la prueba broncodilatadora no lo descarta.
Es caracterstica la aparicin de los sntomas durante la noche La variabilidad de la obstruccin bronquial se valora con la
o en las primeras horas de la maana. medicin del pico de flujo espiratorio mximo (FEM, PEF o
peak espiratory flow). Existen medidores porttiles del PEF que
Diagnstico permiten realizar mediciones diarias matutinas y vespertinas.
Variabilidad mayor del 20% del PEF es diagnstica de asma.
El diagnstico de sospecha de asma se basa en la historia cl Ante la exacerbacin de una crisis asmtica, el PEF es mejor
nica, pero la confirmacin se establece por la exploracin fun indicador de gravedad que los signos clnicos. Adems, permite
cional que objetive una obstruccin bronquial. Puede demos valorar la respuesta al tratamiento.
trarse la hiperreactividad de la va area frente a los distintos
estmulos, la reversibilidad de la obstruccin bronquial y la
variabilidad de la misma. La ausencia de obstruccin o de
reversibilidad en un momento dado no descarta el diagnstico
de asma.
Exploracin fsica
En las crisis de asma la auscultacin pulmonar muestra sibi-
lancias y espiracin alargada. En casos leves, las sibilancias
(de predominio espiratorio) aparecen en las dos fases del ciclo
respiratorio y son de tonalidad ms grave. En casos graves, se
vuelven ms agudas e incluso pueden desaparecer en situacio
nes extremas, existiendo silencio auscultatorio. Puede haber
tiraje o uso de muscualtura accesoria. Debe presentar taquip-
nea, su ausencia es dato de gravedad. En crisis graves pueden
aparecer signos de fatiga muscular.
Pruebas de atopia
Test cutneo (prick test), pruebas de provocacin bronquial
y determinacin de IgE total. Sirven para identificar agentes
desencadenantes, pero no tienen utilidad para el diagnstico.
Pruebas funcionales
La espirometra demuestra un tpico patrn obstructivo, con
disminucin del FEV1 y de la relacin FEV1/CVF. Asimismo se
1L ASMA
- Valoracin de gravedad
- Valoracin etiologa
Jr Descartar
asma
P g . 42 Asma
Neumologa y Ciruga Torcica
Fraccin exhalada de xido ntrico (FeNO) Anticuerpos anti IgE.
El NO se sintetiza por tres isoformas de NO-sintasa, la endo- Omalizumab, subcutneo y de administracin mensual,
telial (eNOS), la neuronal (nNOS) y la inducible (iNOS). En indicado en el tratamiento del asma extrnseca grave mal
el asma, las clulas inflamatorias y el epitelio presentan un controlada con el tratamiento convencional, y con niveles
aumento de iNOS, que condiciona un aumento de NO en el de IgE en sangre superiores a 100 UI/ml (MIR 13, 51).
aire exhalado. La cuantificacin de FeNO se correlaciona con el
grado de inflamacin traqueobronquial. Es dudosa su utilidad Asma crnica
prctica, aunque podra guiar el tratamiento, conduciendo a El tratamiento del asma debe ser individualizado y se debe
menores dosis de corticoides inhalados. definir un plan teraputico escalonado. Se debe evitar la expo
sicin a los factores desencadenantes y vacunar anualmente
Tratamiento contra la gripe. Asimismo es conveniente realizar una valora
cin peridica de la respuesta al tratamiento mediante el PEF.
Objetivos:
En el caso de coexistir asma con rinitis tambin es importante
- Eliminar la sintomatologa o disminuirla, de manera que no tratarla.
entorpezca la actividad cotidiana del paciente, ni altere su ca
Se puede establecer un tratamiento segn la gravedad del
lidad de vida.
asma (clasificacin til para establecer el tratamiento inicial)
- Mantener una funcin pulmonar normal o cercana a la nor
o segn el grado de control (til en el seguimiento evolutivo,
malidad.
especialmente tras una reagudizacin).
- Prevenir las agudizaciones y, si ocurren, acortar su duracin.
- Evitar al mximo los efectos secundarios de la medicacin. Segn la gravedad del asma (ver tabla 1 en la pgina
siguiente) tenemos asma intermitente, leve persistente, [per
sistente] moderado y [persistente] grave:
A nivel teraputico, los frmacos de uso en el asma se divi
den en controladores (mejoran el grado de control al reducir - Asma intermitente.
la inflamacin subyacente) y aliviadores o sintomticos o de B2-adrenrgicos de accin corta, inhalados o nebulizados, a
rescate (proporcionan un alivio sintomtico). El tratamiento de demanda. En el asma de esfuerzo o profesional pueden usarse
rescate fundamental es el beta-agonista de accin corta. el cromoglicato o nedocromil sdico o antagonistas de los re
ceptores de leucotrienos como el montelukast, va oral, antes
Los frmacos que se utilizan en el tratamiento del asma pue
de la exposicin al posible desencadenante (MIR).
den dividirse fisiolgicamente en:
- Asma persistente leve.
- Broncodilatadores (ver EPOC). B2-adrenrgicos de accin corta a demanda + corticoides in
Agonistas ft2-adrenrgicos. halados a dosis bajas (budesonida, beclometasona y flutica-
Xantinas. sona) (MIR 08, 40; MIR 06, 41). Se asocian B2-adrenrgicos
Anticolinrgicos. de accin larga o teofilina si hay sntomas nocturnos (MIR 11,
- Antiinflamatorios. 233). En nios y jvenes, como alternativa y con la intencin
Corticoides. de ahorrar corticoides, se pueden usar cromoglicato o nedo
Son los frmacos antiinflamatorios por excelencia en el tra cromil.
tamiento del asma bronquial (MIR). Sin embargo, no ejer - Asma persistente moderada.
cen ningn efecto frente a la respuesta broncoconstrictora B2-adrenrgicos de accin corta a demanda + corticoides inha
inmediata al alrgeno o al ejercicio, pero s que inhiben la lados a dosis medias-altas + broncodilatadores de accin pro
respuesta tarda y disminuyen la hiperreactividad bronquial. longada (MIR 12, 62; MIR 08, 187; MIR 05, 41; MIR 03, 43).
Se pueden administrar por va inhalatoria o por va sist- - Asma persistente severa (MIR).
mica. Por va inhalada no inducen supresin suprarrenal ni Similar al del asma persistente moderado pero a dosis ms
efectos sistmicos, siendo los efectos secundarios ms fre altas, probablemente combinando broncodilatadores de ac
cuentes la disfona y la candidiasis orofarngea (MIR). Los cin prolongada y antiinflamatorios, y si no es suficiente, se
preparados inhalados son la budesonida, el dipropionato de aaden corticoides orales (prednisona, prednisolona).
beclometasona y la fluticasona. Por va oral se emplean la
prednisona y prednisolona, cuando el asma no se controla Segn el grado de control se puede definir el asma controlada,
con corticoides inhalados. La va intravenosa se emplea en parcialmente controlada, o incontrolada (ver tabla 2 en la
las exacerbaciones graves. pgina siguiente). Su tratamiento sera:
Cromonas.
- Asma controlada.
El cromoglicato sdico y el nedocromil sdico no tienen
Mantener tratamiento, intentar reduccin progresiva.
un efecto broncodilatador, sino que actan estabilizando
- Asma parcialmente controlada.
la membrana de los mastocitos, impidiendo la degranula
Valorar mantener tratamiento o escalar, segn tolerancia del
cin de stos y la consiguiente liberacin de mediadores
paciente.
(MIR). Se emplean va inhalada. El cromoglicato sdico es
- Asma mal controlada o inestable.
un frmaco muy seguro, por lo que con frecuencia se em
Escalar uno o dos peldaos el tratamiento hasta conseguir
plea en nios con asma leve. Tambin est indicado en el
control.
tratamiento de fondo del asma ocupacional y en el asma de
esfuerzo.
Antagonistas de los receptores de leucotrienos. Los "escalones" de tratamiento del asma segn grado de
Son el montelukast y el zafirlukast. Estn especialmente in control son:
dicados en el tratamiento del asma inducida por el esfuerzo 1. Solo tratamiento de rescate, sin medicacin de control.
y en la trada ASA. Tambin son tiles como tratamiento 2. Corticoides inhalados dosis bajas.
complementario en el asma leve y moderada. No se usan 3. Subir corticoide inhalado a dosis media, O aadir p2 de ac
en monoterapia o como primera eleccin en el tratamiento cin prolongada (mejor opcin), o aadir antileucotrieno, o
del asma (MIR 07, 223). aadir teofilina.
Asma P g . 43
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CRISIS VARIABILIDAD
CRISIS PEF BASAL OTROS TRATAMIENTO
NOCTURNAS PEF
*Considerar
**Alternativa para ahorrar corticoides
Tabla 1. Clasificacin en estadios clnicos y tratamiento del asma crnico segn gravedad.
LIMITACIN ACTIVIDAD No S
Tres o ms datos de asma
SNTOMAS NOCTURNOS
No S parcialmente controlada en la
O DESPERTAR
misma semana
NECESIDAD RESCATE Mximo 2/semana >2/semana
4. Subir corticoide inhalado a dosis media o alta Y aadir beta- paradjico toracoabdominal, el silencio auscultatorio y la dismi
agonista de accin prolongada (mejor opcin) y/o antileuco- nucin del nivel de conciencia.
trieno y/o teofilina. El frmaco de eleccin para el tratamiento de las crisis asmti
5. Aadir a lo anterior corticoides orales (MIR 10, 54) y/o anti-IgE. cas es un B2-adrenrgico de accin corta por va inhalada, aa
dindose corticoides sistmicos si la crisis es moderada o grave
Crisis asmtica (MIR 03, 38) (incluso en nios) (MIR 12, 60; MIR 07, 187; MIR). Cuando la
Las exacerbaciones (ataques o crisis) de asma son episodios va area es poco permeable se pueden usar B2-adrenrgicos
agudos o subagudos caracterizados por un aumento progresivo por va subcutnea e incluso va intravenosa. Se debe reevaluar
de uno o ms de los sntomas tpicos (disnea, tos, sibilancias y el PEF a los 20-30 min para asegurarse de la evolucin (MIR).
opresin torcica) acompaados de una disminucin del flujo Los anticolinrgicos son tiles en las reagudizaciones graves.
espiratorio (PEF o FEV1). La valoracin de la gravedad de una crisis Los mucolticos pueden empeorar la tos y por va nebulizada
asmtica se realiza mediante datos clnicos, gasomtricos y la provocar broncospasmo, por lo que estn contraindicados.
medicin del PEF, lo que permite clasificar las crisis asmticas en
leves, moderadas y graves (ver tabla 3 en la pgina siguiente). Valorar clnica y PEF
P g . 44 Asma
Neumologa y Ciruga Torcica
USO DE MSCULOS
No es habitual Habitual Fatiga, movimientos paradjicos
ACCESORIOS
Moderadas,
SIBILANCIAS Intensas Silencio auscultatorio
al final de la espiracin
PULSO PARADJICO Ausente o <10 mmHg Posible, 10-25 mmHg Frecuente, >25 mmHg
R e c u e r d a ... R e c u e r d a ...
Recuerda que en el diagnstico del asma se debe demostrar: Ante un paciente cuya nica sintomatologa es la tos crnica, se
- Reversibilidad: aumento del FEV1 un 15% tras broncodilatadores debe hacer el diagnstico diferencial entre:
- Hiperreactividad: disminucin del FEV1 un 20% tras el test de - Asma
metacolina o el ejercicio - RGE
- Variabilidad: se demuestra mediante el PEF - Patologa de ORL (goteo nasal posterior)
Con respecto al diagnstico tambin debes saber que una espiro Para ello se sigue el siguiente plan diagnstico de forma
metra normal no descarta el diagnstico de asma pero un test de escalonada, ante la normalidad de las pruebas previas:
metacolina normal s lo descarta. 1. Abandono del tabaco y de los frmacos tusgenos
2. Radiografa de trax (suele ser normal en el asma, RGE y
No confundas las clasificaciones: patologa ORL)
- Del asma crnico (intermitente/persistente leve, moderada, 3. Espirometra con test broncodilatador
severa): segn criterios clnicos y espiromtricos 4. Test de metacolina
- De la crisis asmtica (leve/moderada/severa): segn el PEF 5. pHmetra de 24 horas
6. TAC, broncoscopia
En un caso clnico, sospecha un asma persistente moderada ante
la aparicin de sntomas nocturnos o sntomas que aparecen con
las actividades habituales.
Asma P g . 45
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E n f o q u e M IR Diagnstico
Debes conocer los facto res de riesgo, la cln ica y la utilidad de cada
El abordaje diagnstico inicial incluye la anamnesis, explora
una de las tcn icas d iag n sticas. Es im p ortante que ten gas claro
cin fsica, radiografa de trax, gasometra arterial y ECG.
el algoritm o d iag nstico-terapu tico del TEP , pues te ayu dar a
Con estos datos se construye la sospecha clnica de TEP,
ace rta r m uchas preguntas M IR.
que permite iniciar tratamiento si dicha sospecha es muy alta.
El diagnstico definitivo de TEP se consigue mediante la
angioTC, la gammagrafa o la angiografa. Otras pruebas que
Factores de riesgo pueden ser tiles en el diagnstico son la ecografa Doppler
de miembros inferiores y la determinacin de D-dmeros, que
Ms del 95% de los casos de tromboembolismo pulmonar
evalan la existencia de enfermedad tromboemblica pero no
(TEP) se deben a trombosis en el sistema venoso profundo
de TEP en particular.
(TVP) en las extremidades inferiores (sobre todo en el territorio
suprapoplteo) (MIR). Se ve favorecido fundamentalmente por - Radiografa de trax.
el inmovilismo, el estasis venoso y estados procoagulantes. Lo ms frecuente es que sea inespecficamente anormal,
Entre los principales procesos que favorecen el TEP destacan: siendo la anomala ms frecuente la elevacin del hemidia-
fractura de extremidades inferiores, posciruga, posparto, repo fragma; otras son atelectasias laminares o prdida de volu
so prolongado en cama, insuficiencia ventricular, insuficiencia men. Las manifestaciones especficas de TEP son el signo de
venosa profunda crnica, obesidad, carcinomas (el que ms Westermark (hiperclaridad pulmonar debida a oligohemia
frecuentemente se asocia al TEP es el adenocarcinoma de focal), la asimetra de las arterias pulmonares (arteria pulmo
pulmn), hiperestronismo, embarazo, anticonceptivos (MIR), nar descendente derecha de mayor tamao) y la joroba de
niveles elevados de anticuerpos antifosfolpidos, anticoagu Hampton, que es una condensacin pulmonar triangular pe
lante lpico y otros estados de hipercoagulabilidad, como el rifrica con base en la superficie pleural, tpica del TEP con
dficit de antitrombina III, factor V de Leiden (trastorno de infarto pulmonar y que con frecuencia asocia derrame pleural
coagulacin ms frecuente en la poblacin), o el dficit de las serohemtico (infartos perifricos) (MIR).
protenas C o S.
Fisiopatolgicamente, el TEP produce los siguientes efectos:
1. Aumento de la resistencia vascular pulmonar.
Por reduccin del lecho vascular con alteracin de la hemo-
dinmica de cavidades derechas.
2. Hiperventilacin alveolar.
Por estmulo de receptores pulmonares de distensin e irri
tacin, con PCO2 normal o disminuida.
3. Alteracin en la relacin ventilacin/perfusin.
Por el aumento del espacio muerto alveolar, broncoconstric-
cin de pequeas vas areas y colapso alveolar por prdida
de surfactante en zonas hipxicas, con la consiguiente hi
poxemia.
4. Reduccin de la distensibilidad pulmonar.
Por acumulacin de lquido en las zonas afectadas (MIR).
5. Alteracin del intercambio gaseoso.
Debida al aumento del espacio muerto, discordancia V/Q,
aparicin de shunt derecha-izquierda y alteracin de la difu
Figura 1. Anomalas radiolgicas del TEP (elevacin del hemidiafragma derecho
sin (por el descenso de la superficie de intercambio). y joroba de Hampton).
P g . 46 Tromboembolismo pulmonar
Neumologa y Ciruga Torcica
nlisis endgena como el IAM, la ciruga, los carcinomas, o La gammagrafa de perfusin aislada es tan solo test de scree-
casi cualquier enfermedad sistmica. Esta determinacin est ning, muy til para descartar un TEP agudo clnicamente im
disponible en casi todos los servicios de urgencias y se realiza portante. Una gammagrafa de ventilacin/perfusin de baja
rpidamente y con un bajo coste. probabilidad en un paciente con alta sospecha clnica no des
- AngioTC con contraste (MIR 10, 10): prueba de eleccin carta el diagnostico (MIR 03, 47).
ante la sospecha de TEP (MIR 11, 60).
Es til para visualizar TEP centrales (de grandes arterias) pero
tiene dificultades para detectar trombos perifricos. Tiene una
sensibilidad similar a la gammagrafa para descartar TEP (S
80% , E 90% ) pero aporta informacin aadida sobre otras
entidades diagnsticas (p. ej., valorar la presencia de disec
cin de aorta ante un cuadro de dolor torcico con elevacin
de D-dmeros, compatible tanto con TEP como con sndrome
artico agudo).
Est especialmente indicada en pacientes con inestabilidad
hemodinmica o cuando la radiografa de trax ha resultado
patolgica.
Debe evitarse en insuficiencia renal (es relativamente segura
con niveles de creatinina <2 mg/dl), durante el embarazo y en
alrgicos a contrastes yodados.
- Angiografa pulmonar.
Es la prueba de certeza o gold standar, es decir, la ms sensi
ble y especfica (MIR). Permite establecer el diagnstico defi
nitivo de TEP mediante la visualizacin de defectos de llenado
intraluminal en ms de una proyeccin. Su mayor utilidad
aparece cuando la probabilidad clnica de TEP difiere del re
sultado de la gammagrafa pulmonar, o cuando sta tiene una
probabilidad intermedia de TEP. Cuando la sospecha clnica
sigue siendo alta y las pruebas diagnsticas negativas, debe
realizarse una angiografa.
- Tanto la angiografa pulmonar como el angioCT con contraste
estn contraindicados en la insuficiencia renal y en pacientes
Figura 2. AngioTC que muestra un TEP bilateral que afecta a las dos arterias
pulmonares principales (flechas).
con alergia a contrastes yodados, siendo de eleccin en estos
casos para el diagnstico la gammagrafa de ventilacin/ per
fusin (MIR 05, 44).
- Otras.
La ecografa venosa de miembros inferiores es la prueba
ms disponible ante el paciente con sospecha de TEP. No sirve
para hacer el diagnstico de TEP, pero s de TVP, que a su
vez apoya el diagnstico de TEP. La ecografa de miembros
inferiores es de eleccin en mujeres embarazadas con sos
pecha de TEP. La ecocardiografa se emplea ante pacientes
con sospecha de TEP y clnicamente graves. Permite visualizar
trombos importantes (baja sensibilidad) y signos de disfuncin
del ventrculo derecho, lo que permite estratificar el riesgo y
definir el pronstico.
Pronstico
Figura 3. TEP masivo con dilatacin del ventrculo derecho (VD), que comprime
secundariamente al ventrculo izquierdo (VI). Izquierda: proyeccin apical 4 Ante un diagnstico de TEP, el siguiente paso es evaluar la
cmaras. Derecha: proyeccin paraesternal eje corto. gravedad del mismo para determinar si el paciente precisa
solamente tratamiento anticoagulante (heparina), o si se puede
beneficiar de medidas ms agresivas como la fibrinlisis o la
- Gammagrafa de ventilacin/perfusin. trombectoma. La principal causa de mortalidad en estos
Prueba de eleccin cuando la angioTC est contraindicada. pacientes es la disfuncin ventricular derecha secundaria a
Es de alta probabilidad diagnstica la existencia de dos o ms la hipertensin pulmonar producida por el TEP (MIR 11, 12). Es
defectos segmentarios de perfusin moderados o extensos, por ello que debemos evaluar el estado del ventrculo dere
con ventilacin normal (MIR). No es interpretable en pacien cho. En el paciente estable, el primer paso es la determinacin
tes con patologa pulmonar, como EPOC, en los que coinciden de los niveles de troponina y BNP o ProBNP, y en el caso de
defectos de perfusin y ventilacin, siendo necesaria entonces resultar positivos, la realizacin de un ecocardiograma. En el
la realizacin de una angioTC o una arteriografa. paciente inestable se realiza directamente el ecocardiograma.
Tromboembolismo pulmonar P g . 47
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Baja
c Intermedia Anticoagulacin Alta
Tcnica de imagen
c Descarta TEP
D
1
Confirma TEP
'
Confirma TEP
ECO-Doppler MMII
Negativo Positivo
^ C o n fir m a TVP
PC baja PC alta
El TEP se clasifica en tres categoras pronsticas: la anticoagulacin con HBPM en vez de con anticoagulantes
- TEP masivo. orales. En el embarazo estn contraindicados los anticoagu
Aquel TEP que se presenta con inestabilidad hemodinmica lantes orales durante el primer trimestre y en las semanas pre
(TAS <90 ms de 15 minutos). vias al parto, pero no la heparina (MIR).
- TEP submasivo.
Estabilidad hemodinmica pero disfuncin ecogrfica de ven La HNF se administra va intravenosa y requiere monitorizacin
trculo derecho o marcadores de dao miocrdico elevados mediante el tiempo de tromboplastina parcial activado (aPTT).
(troponina, BNP). El rango teraputico se consigue prolongando el aPTT de 1,5
- TEP leve. a 2,5 veces el valor del control. Las HBPM se administran va
Estabilidad hemodinmica y no datos ecogrficos de disfun subcutnea y no precisan de controles.
cin de VD ni analticos de sobrecarga miocrdica. El tratamiento con heparina se mantiene durante 5-7 das.
El tratamiento a largo plazo se realiza con anticoagulacin
Tratamiento oral (ACO) con dicumarnicos, manteniendo un INR entre
Si existe una sospecha clnica media o alta (MIR 09, 47), se 2-3 (MIR). No se inicia tratamiento directo con dicumarnicos
debe iniciar antes del diagnstico de certeza (e independien aislados por tener un efecto protrombtico en las primeras
temente del estado del paciente), tratamiento anticoagulante 24 horas y tardar 3-5 das en alcanzar rango teraputico. Los
con heparina. nuevos anticoagulantes dabigatran y rivaroxaban han mos
trado resultados esperanzadores en comparacin con la ACO
convencional, pero an no se encuentran aprobados para el
TEP leve y TEP submasivo sin datos de disfuncin grave tratamiento del TEP.
del VD por ecocardiografa La duracin del tratamiento depende de los factores de riesgo:
El tratamiento va dirigido a la prevencin secundaria (evitar - Primer episodio y causa reversible.
nuevos episodios de TEP) mediante anticoagulacin, inicial 3-6 meses (MIR).
mente con heparina. En el TEP submasivo con disfuncin - Episodios recurrentes o causa intratable.
leve-moderada del VD, debe vigilarse al paciente y considerar La anticoagulacin se mantiene de por vida. En el paciente
fibrinlisis si se inestabiliza o empeora la disfuncin del VD. oncolgico se prefieren las heparinas a la ACO en caso de que
La heparina no fraccionada (HNF) y las heparinas de bajo peso est en tratamiento con QT.
molecular (HBPM) son igual de eficaces y seguras, por lo que
pueden usarse una u otra indistintamente, con dos excepciones: Son contraindicaciones absolutas para la anticoagulacin el
- Pacientes con alto riesgo de sangrado (MIR). sangrado activo (pero no la hemoptisis, que puede formar
Se prefiere el uso de HNF, dado que tiene un efecto rpida parte del cuadro clnico, ni el derrame pleural serohemtico,
mente reversible con sulfato de protamina. propio del TEP que asocia infarto pulmonar perifrico (MIR 06,
- Embarazadas. 47)), la HTA severa, la hemorragia intracraneal, la presencia
Se prefiere utilizar HBPM, ya que posteriormente continuar de aneurisma intracraneal, y la ciruga intracraneal, retiniana o
medular reciente.
P g . 48 Tromboembolismo pulmonar
Neumologa y Ciruga Torcica
Tromboembolismo pulmonar P g . 49
Manual AMIR www.academiamir.com
7 .2 . H i p e r v e n t ila c i n a l v e o l a r
Hipercapnia crnica
Casi siempre est relacionada con una insuficiencia respira
toria crnica (IRC), por lo que mecanismos de compensacin Clnica
permiten tolerar niveles de PaCO2 de hasta 100 mmHg (que Gasomtricamente produce hipocapnia y, si la situacin de
seran mortales de forma aguda). Suelen existir cefalea (MIR), hiperventilacin es crnica, el bicarbonato estar disminuido
mareo, sensacin de embotamiento, somnolencia, asterixis y como consecuencia de la compensacin renal de la alcalosis
papiledema (por la vasodilatacin cerebral, que puede inducir respiratoria (MIR 09, 39). Las consecuencias clnicas ms rele
a confusin con un tumor cerebral). vantes dependen de la vasoconstriccin cerebral y de la alca
losis respiratoria: debilidad y vrtigo, visin borrosa, opresin
torcica, disnea -sntoma ms frecuente-, ansiedad, pareste
Tratamiento sias periorales y en extremidades, confusin mental e incluso
Se basa en tratamiento etiolgico de la IRA o IRC. Mientras en espasmos musculares y tetania por la hipocalcemia, y sncope
la IRA es frecuente recurrir a la ventilacin mecnica endotra- o incluso parada respiratoria.
queal, en los cuadros de hipoventilacin crnica el tratamiento
es menos agresivo: conservador (EPOC), ventilacin no invasiva
por BiPAP (enfermedades neuromusculares o deformidades Diagnstico
de la caja torcica) o CPAP (en los trastornos ventilatorios del Es fundamental establecer un diagnstico etiolgico, pues la
sueo). causa de una hiperventilacin puede ser grave. Las situaciones
que con mayor frecuencia producen hiperventilacin inexpli
cable son la ansiedad y el TEP recurrente. Para diferenciarlas,
Sndrome de obesidad-hipoventilacion (SOH) podemos calcular la diferencia alveoloarterial de O2, que en
Tambin denominado sndrome de Pickwick. Es una de las el segundo caso se hallar elevada (MIR). Los pacientes que
causas ms frecuentes de hipoventilacin. La obesidad con hiperventilan por enfermedad vascular pulmonar presentan
diciona un trastorno ventilatorio restrictivo, con insuficiencia disnea de esfuerzo y el gradiente alveoloarterial de O2 est
ventilatoria crnica. Suelen presentar insuficiencia respiratoria elevado, mientras que los pacientes con hiperventilacin psi-
crnica hipercpnica, bien tolerada. Puede provocar sobrecar- cgena presentan disnea fundamentalmente en reposo con
P g . 50 Trastornos de la ventilacin
Neumologa y Ciruga Torcica
gradiente alveoloarterial de O2 normal, y la hiperventilacin lo que pueden coexistir apneas centrales con las obstructivas.
suele desaparecer con el ejercicio. Por ello, hoy da se tiende a hablar de Sndrome de Apnea-
Hipopnea del Sueo (SAHS).
Tratamiento
Es el etiolgico. En la hiperventilacin psicgena (lo ms fre
cuente son crisis de ansiedad) es til hacer respirar al enfermo
en una bolsa cerrada de plstico (inhalacin de una concentra
cin baja de CO2), porque al mejorar la alcalosis respiratoria
remiten los sntomas y se consigue control de la crisis de
ansiedad.
7 .3 . S n d r o m e d e a p n e a d e l s u e o
Trastornos de la ventilacin P g . 51
Manual AMIR www.academiamir.com
Diagnstico
Se basa en la polisomnografa.
Tratamiento
- Apnea central del sueo hipercpnica (por alteraciones
metablicas o neuromusculares).
Pueden emplearse los estimulantes respiratorios (medroxipro-
gesterona) y la oxigenoterapia nocturna (con precaucin, ya
que puede prolongar las apneas y empeorar la hipercapnia).
Si fracasan estas medidas mdicas o la causa es enfermedad
neuromuscular, est indicada la VMNI con BiPAP.
- Apnea central del sueo no hipercpnica.
En los pacientes con apnea central por inestabilidad en el
impulso, el tratamiento incluye oxgeno nocturno y tambin
pueden emplearse estimulantes respiratorios del tipo de la
acetazolamida e incluso la CPAP, si con el oxgeno no es sufi
ciente.
P g . 52 Trastornos de la ventilacin
Neumologa y Ciruga Torcica
E n f o q u e M IR El diagnstico definitivo (MIR 12, 66; MIR 07, 47; MIR 05, 39)
requiere la presencia de insuficiencia respiratoria grave (cociente
Debes conocer las posibles cau sas y su cln ica para poder reconocer PaO2/FiO2 <200; en ocasiones lo han preguntado como PaO2<55
lo en un caso cln ico y d iferenciarlo del edem a pu lm o nar de origen mmHg con FiO2>50%, o bien PaO2 <50 mmHg con FiO2>60%),
card io gn ico. Entiende su fisiopatolog a y a s d edu cirs la cln ica. con descenso de distensibilidad, junto con una causa desencade
Debes e stu d iar tam bin su trata m ie n to au nq ue esto ha sido m enos nante y la existencia de infiltrados pulmonares bilaterales, des
preguntado. pus de descartar la presencia de edema pulmonar cardiognico.
Concepto Clnica
El sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) o distrs El cuadro clnico se caracteriza primeramente por la aparicin
respiratorio agudo es un sndrome caracterizado por la presen de taquipnea, junto con taquicardia, sudoracin, cianosis,
cia de insuficiencia respiratoria aguda grave, disminucin disnea e insuficiencia respiratoria grave. En un principio, la
de la distensibilidad pulmonar e infiltrados pulmonares hipoxemia mejora con la oxigenoterapia, pero es tpico que,
difusos en la radiografa de trax. segn avanza la enfermedad, se instaure una hipoxemia refrac
taria al tratamiento con oxgeno suplementario (por el efecto
shunt) (MIR 05, 260).
Etiologa
Las causas ms frecuentes de SDRA son:
Estudios complementarios
- SRIS.
- Radiografa de trax.
Sepsis, politraumatismo, politransfusin, gran quemado, pan
Pueden apreciarse en la fase inicial infiltrados intersticiales
creatitis aguda...
bilaterales de predominio basal y, posteriormente, infiltrados
- Inflamacin pulmonar.
alveolares bilaterales y difusos (forma parte del diagnstico
Neumona grave, embolia grasa, aspiracin de contenido gs
diferencial del pulmn blanco bilateral junto con el edema
trico, ahogamiento...
agudo de pulmn) (MIR 08, 51).
- Frmacos que aumentan permeabilidad (opiceos) o inducen
inflamacin pulmonar (nitrofurantona).
Fisiopatologa
El SDRA se produce como consecuencia de una respuesta
inflamatoria anormal, desencadenada por diversos estmulos
exgenos, que llegan al pulmn por va inhalada o sistmica.
En consecuencia, se produce una lesin de la membrana alveo-
locapilar, producindose un aumento de su permeabilidad
(MIR) que provoca la extravasacin de plasma rico en prote
nas hacia el intersticio y los alvolos (se lesionan los neumocitos
tipo II y se altera la sntesis del surfactante). Todo ello causa un
edema intersticial y un colapso alveolar, con las siguientes
consecuencias:
- Alteracin de la relacin ventilacin/perfusin y shunt.
- Disminucin de la distensibilidad pulmonar (es la alteracin
ms precoz y constante en la fase aguda) (MIR), con el con
siguiente aumento del trabajo de los msculos respiratorios,
aparicin de fatiga muscular y disminucin de los volmenes
ventilatorios.
- La hipoxia alveolar determina una vasoconstriccin arteriolar
Figura 1. Caractersticas radiolgicas del SDRA.
pulmonar reactiva que produce un incremento de las resisten
cias vasculares y, por tanto, hipertensin pulmonar.
- Gasometra arterial.
Finalmente, si la lesin del epitelio alveolar es grave, o hay un En la gasometra inicialmente slo se observan hipocapnia y
reparo epitelial insuficiente, se produce fibrosis, pudindose aumento del gradiente alveoloarterial de oxgeno, pero en
demostrar histolgicamente incluso a partir del 5-7 da. La alte fases ms avanzadas hay hipoxemia grave.
racin funcional ms frecuente en los pacientes que sobreviven - Estudio hemodinmico.
a un SDRA es el descenso de la DLCO (MIR 08, 38). Es caracterstico el aumento de la presin en la arteria pulmo
nar, pero con la presin capilar enclavada normal (aspecto que
lo diferencia del edema pulmonar cardiognico).
Diagnstico
El diagnstico del SDRA es clnico pero, en casos de duda,
Pronstico
debe utilizarse un catter de Swan-Ganz para medir la presin
capilar pulmonar enclavada, que ser normal o estar dismi Si no se corrige a tiempo puede aparecer fibrosis a partir de la
nuida (MIR). segunda o tercera semana de su instauracin.
Tratamiento (PEEP) para evitar el colapso de los alvolos (MIR), y volm enes
El de la enferm edad de base, junto con soporte respiratorio: corrientes bajos para evitar el volutraum a (lesin de los alvolos
oxigenoterapia y, si es necesario, ventilacin m ecnica. La ven por distensin excesiva durante la inspiracin).
tilacin m ecnica debe utilizar presin teleespiratoria positiva
ENFERMEDADES INTERSTICIALES 1:
TEMA 9
NEUMONITIS INTERSTICIALES IDIOPTICAS
Sarcoidosis 9 .1 . F ib r o s is p u lm o n a r id io p t ic a
ADENOPATAS
Silicosis
PERIHILIARES
Beriliosis Tambin llamada neumonitis intersticial usual o alveolitis fibro-
sante criptogentica.
INFILTRADOS
PERIHILIARES Proteinosis alveolar
Patogenia
(EN ALAS DE MARIPOSA)
Consiste en una respuesta inflamatoria del tejido alveolo-
INFILTRADOS intersticial (alveolitis), de etiologa desconocida, que puede
PERIFRICOS abocar en fibrosis. Aunque se desconoce la causa, se sabe que
Neumonitis eosinoflica crnica
(NEGATIVO DE ALAS DE se produce una fijacin de inmunocomplejos a los macrfagos
MARIPOSA) alveolares. Los macrfagos as activados producen citocinas (LT
B4 e IL-8), que atraen polimorfonucleares (PMN) y eosinfilos
BONO (cuyos productos provocan lesiones locales y aumentan la
Churg-Strauss permeabilidad de los neumocitos tipo I), y sustancias estimu
INFILTRADOS
Neumonas eosinoflicas: lantes de los fibroblastos del intersticio y paredes alveolares.
PARCHEADOS
- Neumonitis eosinoflica aguda Finalmente, la fibrosis afecta a los vasos, oblitera los alvolos
MIGRATORIOS
- Sndrome de Loeffler y retrae las vas areas terminales, formndose reas qusticas
- ABPA recubiertas de epitelio bronquial.
Tabla 3. Patrones radiolgicos especiales de las enfermedades intersticiales. Clnica (MIR 12, 7; MIR 04, 44; MIR)
Suele tratarse de pacientes alrededor de los 50 aos. Adems
de disnea de esfuerzo y tos seca, aparecen sntomas genera
les (astenia, anorexia, prdida de peso, artralgias).
REGLA MNEMOTCNICA La exploracin puede evidenciar crepitantes secos ("en
velcro") bibasales al final de la inspiracin (teleinspiratorios),
FITNESS taquipnea, cianosis, acropaquias (dato frecuente pero tardo)
Fibrosis qustica y, en casos avanzados, cor pulmonale y fallo cardiaco derecho.
Istiocitosis X
T uberculosis
Neumonitis por hipersensibilidad crnica Diagnstico (MIR)
Espondilitis anquilosante Radiografa de trax
Sarcoidosis
Inicialmente, en fase de alveolitis aguda, se observa un patrn
S ilicosis (MIR 07, 45)
en vidrio deslustrado o esmerilado, que traduce un aumen
Tabla 4. Enfermedades intersticiales con predominio radiolgico en campos
to difuso del tejido intersticial. Despus se forman infiltrados
superiores. nodulares y reticulonodulares y, finalmente, en la fase de
fibrosis, aparece un patrn reticular difuso, en panal de
abeja o queso suizo, que constituye el estadio final y est
caracterizado por la presencia de espacios qusticos de paredes
gruesas. Estas alteraciones radiolgicas predominan en lbu
Patrn tpico de las los inferiores y son de predominio perifrico, subpleural (MIR
enfermedades intersticiales 08, 42). No son exclusivos de esta enfermedad, sino que pue
PREDOMINIO
- f CD4/CD8: sarcoidosis den aparecer en otras enfermedades pulmonares intersticiales;
LINFOCTICO
- | CD4/CD8: neumonitis por en la FPI suelen aparecer de forma secuencial, no simultnea
hipersensibilidad crnica, BONO (MIR 05, 43).
Eosinofilias pulmonares
PREDOMINIO
Neumonitis por frmacos
EOSINFILO
(excepto amiodarona)
TC de Alta Resolucin (TCAR) durante largos periodos de tiempo sin tratamiento. Se trata de
Detecta alteraciones ms precoces que la radiografa y permite pacientes con poca sintomatologa y alteraciones funcionales
diferenciar las zonas de alveolitis de las ms evolucionadas, respiratorias de carcter leve. En estos casos, y hasta que se
siendo la tcnica ms empleada para valorar la actividad de disponga de frmacos antifibrticos eficaces, puede optarse
la enfermedad. Para esto ltimo, tambin pueden realizarse por no iniciar el tratamiento hasta que se observen cambios cl
estudios isotpicos con galio-67. nicos y funcionales indicativos de progresin de la enfermedad.
E n f o q u e M IR Silicosis acelerada.
Exposicin ms corta e intensa que la simple, pero clnica y
De las en ferm ed ad es por in h alaci n de polvos debes sab e r que la
radiogrficamente es muy similar a la anterior. Es frecuente
asb esto sis es la m s preguntada, por lo que su estudio resulta m uy
su asociacin a esclerodermia.
rentable. La neum ona por h ipersensibilidad crnica es un clsico
Silicosis complicada o fibrosis masiva progresiva.
bastante preguntado. Del resto de en ferm ed ad es por in h alaci n de
Ocurre incluso cuando la exposicin al slice ha cesado, los
polvos debes e stu d iar los rasgos d ife re n c iale s (facto r de e xposici n,
ndulos confluyen y forman conglomerados mayores de 1 cm
d atos cln ico s, rad io lg icos y LBA ) que te perm itan d istin g u irlas en
en lbulos superiores.
los caso s c ln ico s.
Clnicamente hay marcadas alteraciones funcionales obstruc
tivas y restrictivas y, en casos avanzados, insuficiencia respira
toria. Pueden presentar infecciones bacterianas recurrentes.
1 0 .1 . N e u m o n it is i n t e r s t ic ia l e s p o r in h a l a c i n d e Silicosis aguda.
p o lv o s in o r g n ic o s : n e u m o c o n io s is Se caracteriza por un patrn miliar. Se asocia a exposiciones a
polvos de slice muy intensas (p. ej., chorros de arena) en cor
tos espacios de tiempo (semanas a meses). Puede ser mortal
Comprende un conjunto de enfermedades pulmonares provo
en menos de dos aos. Radiogrficamente presentan un pa
cadas por la inhalacin y penetracin de polvo inorgnico, que
trn alveolar difuso fundamentalmente en lbulos inferiores
ocasiona una lesin histolgica.
con o sin broncograma areo.
Silicosis Complicaciones
Concepto La exposicin al slice potencia los efectos nocivos del taba
Neumoconiosis producida por la exposicin a SiO2 (slice o co, incrementando en esta poblacin el riesgo de EPOC.
cuarzo cristalino), por lo que tienen riesgo los trabajadores de Asimismo, la silicosis predispone a la tuberculosis (MIR) y a la
minas de carbn, fundiciones, cermica y canteras de granito. infeccin por micobacterias atpicas. Por ltimo, la prevalencia
de neumotrax tambin est aumentada entre los pacientes
silicticos.
Formas clnicas
- Silicosis simple, crnica o clsica.
Diagnstico
Las lesiones aparecen al cabo de 15-20 aos de exposicin.
Consiste en fibrosis pulmonar que, aunque diseminada, est Se basa en la presencia de antecedentes de exposicin y de
focalizada en ndulos silicticos menores de 1 cm, sobre todo radiografas compatibles. Las pruebas funcionales permiten
en lbulos superiores y adenopatas hiliares, a veces con cal valorar el grado de incapacidad. No suele ser necesario realizar
cificacin en cscara de huevo (MIR 05, 48; MIR 04, 45). biopsia pulmonar para llegar al diagnstico.
Puede ser asintomtica o manifestarse con tos, expectoracin
crnica y disnea de esfuerzo, debido a la patologa asociada, Tratamiento
generalmente bronquitis crnica, producida por el frecuente
No existe. Se debe insistir en la prevencin (disminuir los niveles
hbito tabquico en esta poblacin.
de polvo y SiO2 en el ambiente laboral) y diagnstico precoz
(chequeos peridicos).
Dada la asociacin entre silicosis y tuberculosis, est indica
do iniciar tratamiento especfico ante la sospecha clnica de
tuberculosis, y quimioprofilaxis secundaria en caso de Mantoux
positivo.
Antracosis
Concepto
Es la neumoconiosis de los mineros del carbn.
Formas clnicas
- Antracosis simple.
Inicialmente hay un patrn reticular, al que se aaden ndulos
de 1-5 mm de dimetro. Cursa como bronquitis crnica (tam
bin contribuye la asociacin con tabaquismo).
- Antracosis complicada (fibrosis masiva progresiva).
Figura 1. Patrn radiolgico de la silicosis clsica. Ndulos mayores de 1 cm confluentes, sobre todo en campos
superiores.
En la antracosis, al igual que en cualquier otra enfermedad ciado ms frecuentemente al asbesto (ms que el mesotelio
pulmanor intersticial, puede asociarse la presencia de ndulos ma). Aparece al cabo de 15-20 aos de la exposicin. Los tipos
pulmonares reumatoideos, formando lo que se denomina sn histolgicos no difieren de los encontrados en la poblacin
drome de Caplan. general (el epidermoide es el ms frecuente) y est demostrado
el efecto sinrgico entre el asbesto y el tabaco.
Diagnstico
Se basa fundamentalmente en la historia clnica, incidiendo
sobre la exposicin a ciertos polvos orgnicos.
Hay neutrofilia y linfopenia tras la exposicin aguda pero no
hay eosinofilia ni elevacin de IgE (MIR).
La radiografa de trax, en la fase aguda-subaguda, es
Figura 2. Imagen radiogrfica de placas pleurales en un paciente con asbestosis. normal o aparecen infiltrados alveolares mal definidos, foca
les o difusos, de predominio en lbulos inferiores. En la fase
crnica se observa un infiltrado reticulonodular difuso de pre
La exposicin a asbesto puede dar lugar tambin a la aparicin dominio en lbulos superiores que puede producir un pulmn
de cncer de pulmn. El cncer de pulmn es el tumor aso en panal.
1 0 .3 . N e u m o n it is i n t e r s t ic ia l e s a s o c ia d a s a
AGUDA CRNICA
e n f e r m e d a d e s a u t o in m u n e s s is t m ic a s
Exp osicin breve a Exp osicin prolongada a
EXPOSICIN
g rand es dosis de Ag dosis de A g m enores
La presencia sntomas sistmicos en un paciente en estudio de
D isnea, tos seca, Cln ica de EPOC un patrn intersticial en la radiologa del trax debe hacernos
CLNICA
fieb re, M EG en un no fum ad or pensar en una enfermedad intersticial asociada a enfermeda
des del colgeno (MIR 12, 228).
RADIO Infiltrad os alve o lare s en
Fibrosis en LLSS - Esclerodermia.
GRAFA LLII
Es la conectivopata que con mayor frecuencia produce enfer
Patrn restrictivo pero medad intersticial. Predomina en lbulos inferiores.
FUNCIN Patrn restrictivo con
tam bin asocia - Lupus eritematoso sistmico.
PULMONAR d ism inucin de DLCO
patrn ob stru ctivo La afectacin pulmonar ms frecuente es la pleuritis con o sin
derrame. A su vez, la conectivopata que ms frecuentemente
LBA N eutrfilos A um en to de CD8 produce derrame pleural es el LES.
- Artritis reumatoide (MIR).
Inflam acin a lve o la r e intersticial Las manifestaciones pleuropulmonares en la AR son ms fre
BIOPSIA G ranu lo m as cuentes en varones. La afectacin pulmonar ms frecuente es
Fibrosis intensa tambin la pleural, pero tambin puede haber afectacin pul
monar intersticial por los frmacos usados como tratamiento
TRATA de esta enfermedad. La presencia de ndulos pulmonares en
E vitar la exposici n al ag ente y corticoides
MIENTO pacientes afectos de artritis reumatoide y neumoconiosis se
denomina sndrome de Caplan.
Tabla 1. Caractersticas principales de la neumonitis por hipersensibilidad.
- Sndrome de Sjogren.
La afectacin pulmonar es ms frecuente en el Sjogren prima
rio. Se caracteriza por una infiltracin linfoctica intersticial, que
Tratamiento puede llegar a comportarse como un linfoma de bajo grado.
Debe evitarse el contacto con el antgeno responsable. - Dermatomiositis.
La enfermedad intersticial aparece fundamentalmente en pa
Los corticoides parecen tiles en formas agudas y subagudas,
cientes con anticuerpos anti-JO1 positivos.
mientras que en las formas crnicas probablemente no modi
- Espondilitis anquilosante.
fiquen la evolucin.
El paciente suele estar asintomtico y, en fases avanzadas,
puede aparecer fibrosis bilateral de lbulos superiores, que
Bisinosis adopta un patrn qustico.
Provocada por la inhalacin de polvo de algodn, que ocurre
sobre todo durante el proceso de cardado.
1 0 .4 . N e u m o n it is i n t e r s t ic ia l e s p o r f r m a c o s
Se manifiesta por un cuadro clnico de disnea y opresin tor
cica junto con reduccin del FEV1 el primer da de la semana
laboral (opresin torcica de los lunes), aunque luego se Los frmacos que ms frecuentemente pueden ocasionar
puede hacer persistente. Se trata evitando el contacto con el enfermedad pulmonar intersticial son la amiodarona, el meto-
polvo de algodn y con broncodilatadores y antihistamnicos. trexate, la nitrofurantona, el busulfn y la bleomicina.
Amiodarona Metotrexate
Puede ocasionar una neumonitis intersticial generalmente La clnica es idntica a la producida por la amiodarona pero
con afectacin de lbulos superiores; ello ocasiona tos seca, adems, es caracterstica la presencia de granulomas y eosino-
febrcula y disnea. El riesgo es muy bajo con dosis menores de filia. No es dosisdependiente. El proceso es casi siempre reversi
400 mg/da (MIR). En el LBA y AP hay macrfagos espumosos ble, con o sin corticoides. No hay disminucin de la DLCO hasta
y neumocitos con inclusiones lamelares. Mejora suspendiendo que no aparece la clnica.
el frmaco y aadiendo corticoides.
Nitrofurantona
Bleomicina Caractersticamente puede producir neumonitis eosinfila
El antineoplsico con mayor toxicidad pulmonar (20%), dosis- aguda, como consecuencia de la toxicidad aguda, que se
dependiente y edad-dependiente. Se precede de descenso de manifiesta con fiebre, tos y disnea. La toxicidad crnica por
la DLCO. Revierte o mejora con suspensin y corticoides. nitrofurantona produce una neumonitis intersticial por fibrosis
que se manifiesta con tos seca y disnea (MIR).
Anatoma patolgica
El granuloma sarcoideo, aunque es tpico, no es patognom- La afectacin ganglionar se localiza, por orden de frecuen
nico (MIR 05, 83). Se trata de un granuloma no caseificante cia, en ganglios hiliares bilaterales (80-90% de los casos), para
(MIR 12, 214) formado por un acmulo de macrfagos, clu traqueales derechos, ventana aortopulmonar y subcarinales.
las epitelioides y clulas gigantes multinucleadas tipo Langhans Suele ser asintomtica (a no ser que compriman estructuras
rodeadas por linfocitos T CD4+ y, en menor medida, linfocitos vecinas). Tambin es comn la afectacin de ganglios linfticos
B. El conjunto de linfocitos T, monocitos y granulomas repre supraclaviculares, axilares, epitrocleares e inguinales.
senta la enfermedad activa. Las adenopatas son indoloras y mviles. La afectacin del
Las clulas gigantes pueden contener inclusiones inespec parnquima pulmonar se suele tolerar bastante bien hasta
ficas como corpsculos asteroides, cuerpos concoides o de que se alcanzan formas muy evolucionadas. Adems pueden
Schaumann y cuerpos de Hamasaki-Weisenberg. En el centro aparecer granulomas en el tracto respiratorio superior, que
hay, a veces, necrosis fibrinoide (no caseosa). pueden producir rinorrea u obstruccin nasal junto a plipos
nasales, y en la trquea y bronquios, provocando estenosis.
Tambin pueden aparecer granulomas larngeos, que se aso
Clnica cian con lupus pernio.
Manifestaciones torcicas
Aparecen en ms del 90% de los casos y constituyen la mayor
causa de morbimortalidad. Se caracterizan por una afecta
cin intersticial que produce como sntomas tpicos disnea
- Cardiovasculares.
Cardiopata (20-30% en necropsias) con poca repercusin cl
nica, pero son frecuentes las arritmias.
- Renales.
Hipercalciuria (60%), hipercalcemia (10-20%) y nefropata
clcica (nefrocalcinosis, litiasis renal, uropata obstructiva).
Glomerulopatas (membranosa, proliferativa, membrano-
proliferativa, focal).
Nefritis intersticiales agudas y crnicas.
- Endocrinolgicas.
Las ms frecuentes son las lesiones hipotalamohipofisarias
(diabetes inspida, hipopituitarismo).
- Osteoarticulares.
Osteopata (5%).
Falanges de manos y pies (ostetis cistoide de Jngling),
metacarpianas, metatarsianas, cuerpos vertebrales, calota
y pelvis.
Artritis aguda o crnica (artritis granulomatosa, de evolu
cin trpida hacia la destruccin articular), ambas general
mente de grandes articulaciones y migratorias.
Figura 1. Adenopatas hiliares bilaterales en la sarcoidosis.
Miopata sarcoidea (la biopsia muscular es rentable).
- Glndulas exocrinas.
Es tpico el aumento bilateral de las partidas, pero slo dan
clnica en el 10% de los casos. Puede haber afectacin de las
glndulas salivales, apareciendo xerostoma.
- Aparato reproductor.
En las mujeres, puede haber afectacin del tero pero no
suele afectar el curso del embarazo (pueden mejorar en el em
barazo y recaer tras el parto). En los varones lo ms frecuente
es el agrandamiento testicular asintomtico y la epididimitis.
- Hgado.
Pese a que la expresin clnica es rara, la afectacin histolgica
es frecuente, apareciendo en un 60-90% de los pacientes, (Ver figura 3 en la pgina siguiente)
lo que hace que la biopsia heptica sea muy rentable para el
diagnstico. El sntoma ms comn de la sarcoidosis heptica Diagnstico (MIR 10, 17; MIR 10, 18)
es la fiebre prolongada.
Radiografa de trax
- Mdula sea (20-40%).
El 90% de los pacientes presenta anomalas en la radiografa
Leve anemia, neutropenia y/o trombopenia.
de trax en algn momento de la evolucin de la enfermedad
- Bazo (5-10%). (MIR). Lo ms caracterstico es la presencia de adenopatas
Esplenomegalia e hiperesplenismo. hiliares bilaterales y simtricas (MIR 09, 84) que, en ocasiones
- Neurolgicas (5%). aparecen calcificadas en "cscara de huevo". Cuando hay
Parlisis de pares craneales (especialmente del VII, produ afectacin pulmonar aparecen infiltrados intersticiales bila
ciendo una parlisis facial unilateral que suele ser brusca y terales, especialmente en campos superiores, y, en formas
transitoria). Meningitis linfocitaria. terminales, fibrosis pulmonar. La clasificacin de la sarcoidosis,
Diabetes inspida
Uvetis anterior
Parlisis facial
Hipertrofia parotdea
Congestin y plipos nasales
Adenopatas no dolorosas
Fibrosis pulmonar
Adenopatas hiliares
Cardiopata subclnica
Eritema nodoso
Tratamiento sarcoidosis
No indicado
- Estadio I o II asintomticos
y con pruebas funcionales
respiratorias normales o
levemente alteradas
Corticoides tpicos
CEp = ncleo central de clulas epitelioides, sin necrosis. L = corona linfocitaria - Sarcoidosis cutnea
perifrica. - Iritis
- Uvetis
Figura 4. Biopsia ganglionar de un paciente con sarcoidosis que muestra - Afectacin va area
un granuloma no necrotizante. Tomada de DTM, D iagnstico y Tratam iento Recurrencias postrasplante
M dico. M arbn.
El d iag nstico de sarco id o sis requiere siem pre: En la m ayora de los caso s, la evolucin de la sarco id o sis es
1. M an ife stacio n e s clin ico rrad io l g icas com p atib les benigna a u to lim ita d a, por lo que generalm ente no se tra ta . Slo
2. Demostracin de granulom as sarcoideos en m uestras histolgicas se in stau ra trata m ien to a p artir del estad io II en la afectacin
pu lm o nar y cuando e xiste afectaci n extrap u lm o n ar g rave.
Tratamiento
Pronstico
El tratamiento de la sarcoidosis es controvertido, debido a que
Es una enfermedad granulomatosa sistmica de causa desco
la enfermedad puede remitir espontneamente, y a la varia
nocida, con tendencia a la resolucin (ya sea espontnea o con
bilidad de las manifestaciones clnicas iniciales, su gravedad y
tratamiento esteroideo).
evolucin.
En un tercio de los casos se produce remisin espontnea en
El tratamiento inicial consiste en la administracin de gluco-
1-2 aos; otro tercio muestra progresin y el resto permanecen
corticoides. No existe consenso respecto al inicio, duracin,
estables.
dosis e indicaciones. No obstante, como resultado de estudios
controlados y de otros estudios abiertos, se deducen pautas La mortalidad atribuible a la sarcoidosis es de un 10%.
ms o menos uniformes. Su indicacin est bien definida en
la sarcoidosis extrapulmonar grave, principalmente en las
afecciones cardiaca, neurolgica, ocular, heptica, muscular y 1 1 .2 . L in f a n g i o le i o m io m a t o s is e h is t o c it o s is X
cutnea, y en la hipercalcemia.
En la sarcoidosis pulmonar, los glucocorticoides son efica
ces a corto y a medio plazo, pero no est demostrado que R e c u e r d a ...
modifiquen el curso de la enfermedad. En el estadio I no La linfan g io leio m io m ato sis y la h istio cito sis X son enferm edades
est indicado el tratamiento debido a la elevada frecuencia " ra r a s " con ca ra cte rsticas propias, d istin ta s del resto de
de resolucin espontnea (MIR). En los estadios II y III, se en ferm ed ad es in tersticiales:
instaurar tratamiento si existe sintomatologa y/o alteraciones - Debutan com o neumotrax o derrame pleural en lug ar de con
funcionales respiratorias; cuando no hay sintomatologa o d isnea de esfuerzo .
alteraciones funcionales, el tratamiento debe iniciarse a los 6 - El patrn radiolgico es qustico o noduloqustico.
meses del diagnstico si persisten los infiltrados intersticiales - El patrn esp irom trico puede ser restrictivo u obstructivo.
o cuando existan signos de progresin de la enfermedad. En - No responden a los corticoides.
el estadio IV, deben tratarse todos los pacientes, aunque en - No se hace trasp la n te pulm onar, porque recidivan.
general responden mal a los glucocorticoides.
La dosis inicial es de 40 mg/da de prednisona, o dosis equiva
lente de otro glucocorticoide por va oral durante un mes, que
se disminuye de forma paulatina. Linfangioleiomiomatosis
El tiempo de tratamiento debe ser como mnimo de 1 ao para La linfangioleiomiomatosis es una rara enfermedad multisist-
la forma pulmonar y de 2 aos para la extratorcica. mica de causa desconocida, que afecta casi exclusivamente a
mujeres en edad frtil, por lo que es probable que intervengan
factores hormonales en su patogenia. Se caracteriza por la pro Histiocitosis X o granulomatosis de clulas de Langerhans
liferacin anormal de clulas musculares lisas en localizacin o granuloma eosinfilo
peribronquiolar, perivascular, perilinftica y en el intersticio
La histiocitosis X se caracteriza por una infiltracin bronco-
pulmonar.
vascular por clulas del sistema monoctico-macrofgico que
ocasiona progresivos cambios estructurales en el pulmn, y
Clnica termina produciendo una fibrosis, que determina una insufi
Aparte de los sntomas propios de las EPI, la linfangioleiomio ciencia respiratoria.
matosis se caracteriza por presentar neumotrax recidivante En la patogenia de la histiocitosis X se ha implicado el taba
(69%), quilotrax (23%), hemoptisis (20%) (MIR 04, 43). quismo, debido a que la enfermedad es rara en no fumadores
La presencia de quilotrax, aunque es muy infrecuente, es y a que el pulmn de los fumadores contiene ms clulas de
muy caracterstica de esta enfermedad. Existe una frecuente Langerhans que el de los no fumadores.
asociacin (60% de los casos) con angiomiolipomas renales.
En las fases ms evolucionadas de la enfermedad, la radio Clnica (MIR 10, 56)
grafa de trax y la TACAR muestran imgenes qusticas de
La enfermedad afecta a adultos jvenes, fumadores, y se
pared fina, sin predominio zonal (MIR 09, 42). En un con
manifiesta con tos y disnea de esfuerzo progresiva. Un 25% de
texto clnico apropiado, las imgenes de la TACAR son muy
los casos debuta en forma de neumotrax espontneo. En
indicativas del diagnstico. El patrn espiromtrico muestra
ocasiones se asocia a quistes seos solitarios en el crneo,
generalmente un trastorno obstructivo, junto con un aumento
huesos largos, costillas y pelvis. Tambin puede asociarse a
de volmenes pulmonares. Es caracterstica la disminucin de
diabetes inspida en un 15% de los casos, teniendo en estos
la DLCO.
casos un peor pronstico.
Diagnstico
El diagnstico definitivo se establece mediante estudio histo
lgico por biopsia transbronquial o biopsia pulmonar abierta.
El anticuerpo monoclonal HMB-45 tie de forma selectiva la
proliferacin muscular de la linfagioleiomiomatosis.
Tratamiento
Dada la posible intervencin de factores hormonales en la
patogenia, se han empleado diversas terapias hormonales, con
resultados variables. Los mejores resultados se han obtenido
con la administracin de acetato de medroxiprogesterona.
Si no se produce respuesta, se recomienda la realizacin de
ooforectoma.
Pronstico
Se trata de una enfermedad de mal pronstico. La mayora de
los casos evoluciona hacia la destruccin microqustica difusa
de los pulmones, que conduce a la insuficiencia respiratoria
grave, muriendo a los 7-8 aos del diagnstico. Figura 6. Quistes seos en fmur en paciente con histiocitosis X (flechas).
Sndrome de Loeffler
T r a t a m ie n t o
Puede ser tanto idioptica como debida a frmacos o a hiper-
El pronstico es variable, ya que la enfermedad puede resol sensibilidad al Ascaris lumbricoides, en cuyo caso el tratamien
verse espontneamente, permanecer estable o evolucionar to ser el mebendazol. Tiene un curso benigno y cursa con
a la fibrosis pulmonar. La sintomatologa y las alteraciones infiltrados pulmonares intersticiales y/o alveolares m i g r a t o r i o s
funcionales y radiogrficas pueden mejorar con el abandono y mnimas manifestaciones clnicas.
del hbito tabquico. Se han empleado la penicilamina y los
corticoides, con resultados variables.
Neumona eosinfila aguda
Debuta con una clnica similar a la de una neumona infecciosa,
LINFANGIOLEIO
HISTIOCITOSIS X con fiebre alta, tos, disnea, mialgias, crepitantes auscultatorios
MIOMATOSIS
e hipoxemia grave. La radiografa de trax muestra infiltrados
pulmonares alveolointersticiales bilaterales (similares al sndro
EPIDEMIO
Varn jo ven fum ad or M ujer en edad frtil me de dificultad respiratoria del adulto) y ausencia de historia
LOGA
de asma. Existe eosinofilia objetivable en el LBA, pero no es
FACTORES constante en sangre perifrica. Suele evolucionar bien, con
Tabaco Estrgenos buena respuesta a los corticoides sistmicos y no recidiva.
IMPLICADOS
NEA NEC
Infiltrados bilaterales
RADIO Infiltrados bilaterales,
perifricos
LOGA perihiliares, migratorios
(negativo del EAP)
RECIDIVA No S
- Asma bronquial crnica
TRATA - Infiltrados pulmonares transitorios
Corticoides
MIENTO - Prueba cutnea de hipersensibiliadad inmediata
positiva a A sperg illus
Tabla 3. Principales caractersticas de la neumona eosinfila aguda (NEA) y - Precipitinas sricas IgG frente a Asperg illus
neumona eosinfila crnica (NEC). MAYORES
- Aumento de IgE total srica
- Bronquiectasias centrales o proximales
- Eosinofilia sangunea (>1.000/^l)
Sndrome hipereosinoflico
- Aumento de IgG e IgE especficas positiva a
Es ms frecuente en varones de edad media. Se caracteriza por Asperg illus
eosinofilia perifrica (>1.500/pl) durante 6 o ms meses (en
ausencia de una causa objetivable) y disfuncin de mltiples - Cultivo de Asperg illus en esputo
MENORES
rganos y sistemas por infiltracin difusa por eosinfilos (cora - Tapones mucosos en esputo
(O SECUNDARIOS)
zn, pulmn, hgado, piel, sistema nervioso). El corazn es el - Reaccin cutnea retardada a Asperg illus
rgano ms afectado y la principal causa de morbimortalidad.
Se trata con corticoides y/o hidroxiurea. El diagns tico de ABPA requiere cinco criterios mayores
Las eosinofilias pulmonares pueden ser tambin debidas a o mayores mayores y dos menores
infestaciones parasitarias o reacciones a frmacos como
sulfamidas, hidralacina, nitrofurantona o clorpropamida. Tabla 4. Criterios diagnsticos de la ABPA (M IR ).
Clnica LBA
Se corresponde con la clnica general de cualquier enfermedad El diagnstico suele establecerse por los hallazgos del LBA. El
intersticial, con tos seca y disnea. Estos pacientes tienen un lquido obtenido con el LBA tiene un aspecto lechoso y est
riesgo aumentado de padecer infecciones oportunistas por P. formado por macrfagos cargados de lpidos y material PAS
jiroveci, M. avium y Nocardia. positivo (MIR).
Anatoma patolgica
En ocasiones es necesario recurrir a la biopsia transbronquial
o incluso abierta, que muestra macrfagos alveolares cargados
de inclusiones (cuerpos laminares), estando las paredes alveo
lares tpicamente respetadas.
Tratamiento
Se trata con LBA repetidos.
Debes e stu d iar los tum ores de los d istinto s com p artim en tos del
Quistes congnitos
m ed iastino , a s com o la etologa m s frecuen te de la m ed istinitis Son la causa ms frecuente de masa en el mediastino medio:
ag ud a. pericrdicos, broncognicos (son los ms frecuentes) o ent
ricos.
12.2. M ediastinitis
Mediastinitis aguda
Las causas ms frecuentes son la perforacin esofgica, sobre
todo la iatrognica tras realizacin de una panendoscopia oral
(MIR), y la infeccin postoperatoria precoz tras una esterno-
toma media.
Diagnstico
El paciente con mediastinitis aguda presenta un dolor torcico
retroesternal, intenso y transfixiante, clnica infecciosa (fiebre,
escalofros) y disnea. La auscultacin puede evidenciar el signo
de Hamman, aunque ste no es especfico, que consiste en la
percepcin de un crujido retroesternal sincrnico con el latido
Figura 1. Timoma. Masa bien delimitada y de bordes ntidos en mediastino
anterior (la flecha seala su lmite posterior).
cardiaco. Las radiografas en bipedestacin pueden mostrar
aire en el mediastino (neumomediastino), neumotrax o hidro-
neumotrax.
Masas tiroideas
- Linfoma. Tratamiento
Son radiosensibles y pueden asociar hipercalcemia.
Se trata mediante desbridamiento, drenaje quirrgico y anti
- Teratoma.
biticos de forma precoz.
Puede asociar tirotoxicosis, ginecomastia e hipoglucemia. Ra
diogrficamente se caracteriza por la presencia de calcificacio
nes (MIR).
Mediastinitis crnica
Diagnstico
El cuadro clnico es subagudo y se sospecha ante la presencia
de antecedentes compatibles como son inflamaciones crnicas
tuberculosas pleurales o pericrdicas, histoplasmosis, silicosis,
ciertos frmacos (como la metisergida), etc.
Clnica
Puede ser desde asintomtica hasta manifestarse con pulso
paradjico y edema en esclavina. Figura 2. Mediastinitis necrotizante con neumomediastino (flecha).
Tratamiento
El tratamiento incluye toracotoma y exresis de la fibrosis
existente.
TEMA 14 BRONQUIECTASIAS
Clnica
La clnica es similar a la de un paciente EPOC pero ms grave.
Se caracteriza por la presencia de tos crnica productiva con
expectoracin purulenta de ms de 150 ml/da (la secrecin
Figura 1. Bronquiectasias. bronquial de un sujeto sano es de unos 100 ml/da) (MIR).
Tambin puede manifestarse como hemoptisis y, si la enferme
dad es grave, aparecen acropaquias.
Etiologa
Bronquiectasias diseminadas
Diagnstico
- Causa infecciosa.
Los adenovirus y el virus de la gripe son los principales virus La radiografa de trax es poco sensible y puede mostrar infil
que producen bronquiectasias. Las infecciones por bacterias trado y prdida de volumen (lo ms frecuente), lesiones qus-
necrotizantes, como Staphylococcus aureus, Klebsiella, anae ticas agrupadas, a veces con niveles hidroareos, imgenes en
robios y tuberculosis son tambin causa de bronquiectasias "nido de golondrina", "en ral de va" o "en anillo de sello".
difusas. Asimismo, stas pueden encontrarse en la infeccin Aunque la broncografa ofrece una excelente visualizacin de
por VIH.
La alteracin en los mecanismos de defensa del hospedador
predispone a las infecciones recurrentes y, por tanto, a la apa
ricin de bronquiectasias difusas. Es el caso de las siguientes
enfermedades:
Fibrosis qustica (MIR).
Discinesia ciliar primaria.
El subgrupo ms importante es el sndrome de Kartage-
ner, en el que se asocian bronquiectasias, esterilidad, sinu
sitis y situs inversus.
Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas.
Dficit selectivo de IgG, panhipogammaglobulinemia, aga-
mmaglobulinemia de Bruton.
- Causa no infecciosa.
Aspergilosis broncopulmonar alrgica (ABPA).
Exposicin a sustancias txicas, como inhalacin de amo
naco o aspiracin del contenido cido gstrico.
Dficit de a ,-antitripsina.
Sndrome de Williams-Campbell.
Consiste en una deficiencia del cartlago bronquial.
Sndrome de Young.
Rene bronquiectasias, azoospermia obstructiva y sinusitis. Figura 2. Bronquiectasias bilaterales en TC de alta resolucin.
Bronquiectasias Pg.71
Manual AMIR www.academiamir.com
TEMA 15 BRONQUIOLITIS
Variantes clnicas
NOC BO IDIOPTICA
Bronquiolitis aguda infecciosa
re a s de co n so lid a
(Ver manual de Pediatra) Norm al o
RX TRAX cin b ila terales
h iperin suflacin
perifricas
Bronquiolitis asociada a conectivopatas
A lteraci n o b structiva
La bronquiolitis obliterante puede asociarse en el adulto a la FUNCIN
R estrictivo desproporcionada al
artritis reumatoide (MIR). PULMONAR
consum o de tabaco
mdula sea, como expresin de reaccin crnica de injerto RESPUESTA Buena (pero cortico-
contra husped. M ala
CORTICOIDES d ependiente)
P g .72 Bronquiolitis
Neumologa y Ciruga Torcica
En fo q u e MIR Diagnstico
Es un diagnstico de exclusin. Es fundamental descartar un
Es un tem a m uy poco preguntado en las ltim as con vocato rias.
Goodpasture.
Debes conocer sobre todo su s posibles cau sas y su s pruebas d iag
nsticas.
Tratamiento
Concepto En la fase aguda se utilizan corticoides, aunque no han demos
trado alterar el curso de la enfermedad a largo plazo.
La hemorragia alveolar difusa es una extravasacin sangunea
que tiene su origen en el territorio alveolar (generalmente por
afectacin de los pequeos vasos). Suele cursar con hemoptisis
(aunque puede faltar), disnea y anemia.
Etiologa
Incluye entidades que afectan al pulmn y al rin (como
la enfermedad de Goodpasture (MIR)) y otras que son
exclusivamente pulmonares (caractersticamente la hemosi-
derosis pulmonar idioptica). Pueden cursar con hemorragia
alveolar, adems de los citados anteriormente, las vasculitis,
conectivopatas, estenosis mitral, tromboembolismo pulmonar
(sobre todo, embolia grasa), secundaria a frmacos como la
D-penicilamina, linfografa, linfangioleiomiomatosis, etc.
Patogenia
La patogenia es desconocida, aunque se sospecha la participa
cin de fenmenos autoinmunes (un 50% tiene elevacin de
Figura 1. Imagen radiolgica de la hemorragia alveolar difusa.
IgA y se asocia a la enfermedad celaca y la intolerancia a las
protenas de leche de vaca).
Recuerda...
Clnica Para d iferen ciar la h em osid erosis pu lm o nar id ioptica (H PI) del
Se caracteriza por hemorragia pulmonar recurrente que afecta sndrom e de G oo dp asture, recuerda que la HPI:
a nios y a adultos jvenes sin afectacin de otros rganos. - Es m s frecuente en nios
Cursa con hemoptisis y disnea. Puede haber sndrome an - No afecta al rin
mico pero no hay afectacin renal ni anticuerpos anti-MBG. - No presenta an ticu erpo s an ti MB
En la radiografa de trax, se observan infiltrados pul
monares alveolares bilaterales difusos. Generalmente el
patrn alveolar evoluciona a un patrn reticular a los 2-3 das
del episodio agudo y, en ausencia de sangrado repetido, la 16.2. Enferm edad de G o o d p astu re
radiologa vuelve a la normalidad. Sin embargo, en caso de
hemorragia persistente o recidivante, el cuadro radiolgico
evoluciona a un patrn reticulonodular persistente. Cuando (Ver manual de Nefrologa)
hay sangrado activo, es caracterstico el aumento de la DLCO.
Se identifican macrfagos alveolares cargados de hemosiderina
(siderfagos) en el LBA, lo que constituye un dato diagnstico
relevante.
Tardas
18.1. Indicaciones del trasp lan te de pulm n
- Rechazo crnico.
Suele aparecer entre 8-12 meses y consiste en una bronquioli
Fundamentalmente se realiza trasplante de pulmn en enfer tis obliterante. Debe sospecharse por sntomas insidiosos que
medades como el enfisema (es la indicacin ms frecuente), la simulan una infeccin respiratoria. El tratamiento consiste en
fibrosis qustica, la hipertensin pulmonar primaria y las enfer incrementar la inmunosupresin con corticoides, y si no hay
medades intersticiales. respuesta puede emplearse globulina antitimoctica.
Adems de una repercusin funcional respiratoria, se deben - Complicaciones por la inmunodepresin.
cumplir tambin otros requisitos como: Como infecciones por citomegalovirus (la neumona por CMV
debuta entre el segundo y sexto mes postrasplante), seguido
- Ausencia de coronariopata o disfuncin de ventrculo iz
por Aspergillus, y procesos linfoproliferativos.
quierdo.
- Buen estado nutricional.
- Integracin social. La incidencia de neumona por Pneumocystis carinii es baja,
- Edad (<50-55 aos para el trasplante de pulmn bipulmonar debido al empleo sistemtico de profilaxis.
y <60-65 aos para el trasplante de pulmn unipulmonar).
- Ausencia de enfermedad sistmica que afecte a otro rgano Regla m nem otcnica (MIR 04, 50)
principal. Ind icaciones de trasp lan te de pulm n
1 pulm on (u nipu lm on ar) - 1 palab ra:
Las distintas modalidades de trasplante incluyen: unilateral, Enfisem a
bilateral y cardiopulmonar. 2 pulm o nes (b ip ulm onar) - 2 p alab ras:
Fibrosis qustica
3 rg anos (cardiobipulm onar) - 3 p alab ras:
18.2. Com plicaciones Hipertensin Pulm onar P rim aria
TEMA 19 MALFORMACIONES
Secuestro pulmonar
Consiste en una exclusin de un segmento del parnquima Quistes bronquiales congnitos
pulmonar que presenta aporte sanguneo propio procedente Pueden ser pulmonares (20%) y mediastnicos (80%).
de la circulacin sistmica (de la aorta torcica o abdominal, La complicacin ms frecuente es la infeccin recidivante.
y no de las arterias pulmonares) y que no presenta comunica
El tratamiento, cuando son sintomticos, es la reseccin qui
cin con la va area (MIR 03, 50). Este tipo de malformacin
rrgica.
sucede, en la mayora de los casos, en el lado izquierdo, siendo
su localizacin ms frecuente el ngulo costofrnico posterior
izquierdo (MIR). Malformacin adenoide qustica
Clnicamente, el secuestro pulmonar suele ser asintomtico Grandes quistes dando la imagen de un queso de gruyer que,
pero puede manifestarse tambin como procesos infecciosos en ocasiones, es una urgencia vital por atrapamiento areo en
frecuentes. alguno de los quistes.
El mtodo diagnstico de eleccin es la arteriografa. Previo a
la ciruga, debe realizarse tambin un esofagograma para des
cartar que exista una comunicacin con el esfago.
Existen dos tipos de secuestros broncopulmonares:
Malformaciones Pg.75
NM 1 Manual AMIR w w w .acad em iam ir.co m
TEMA 20 ANATOMA
Trquea
Laringe
Carina
P g .76 Anatoma
Neumologa y Ciruga Torcica
Cuando la silueta cardiomediastnica est borrada, permite - Si borra el hemidiafragma, es lbulo inferior.
localizar una lesin: - Si borra la aorta ascendente es LSD, segmento anterior.
- Si borra el contorno cardiaco, es anterior y corresponde al - Si borra aorta ascendente y aurcula derecha es el segmento
segmento medial del lbulo medio (en el hemitrax derecho) apical del LID (segmento 6).
(MIR 09, 46) o a la lngula (MIR 09, 44) (en el hemitrax - Si borra la aorta descendente posterior (segmento apical de LII
izquierdo). o segmento posterior de LSI).
- Si no borra el contorno cardiaco, es posterior (segmentos me
dial o posterior).
La VMNI tambin se usa de forma aguda en urgencias ante - La presin positiva al final de la espiracin (PEEP) se usa en insu
enfermedades crnicas agudizadas: ficiencias respiratorias hipoxmicas, principalmente en el distrs
- La CPAP puede ser parte del tratamiento de un EAP. respiratorio del adulto, insuficiencia cardiaca y en atelectasias.
- La Bi-PAP puede ser til en ICC o EPOC agudizado con insufi - La presin de soporte se usa para tratar insuficiencias respi
ciencia respiratoria hipercpnica. ratorias hipercpnicas (EPOC, asma, neumona grave, distrs,
ICC...).
La ventilacin invasiva se usa ante patologas agudas o cr
nicas agudizadas que requieran intubacin orotraqueal.
Estertores (crepitantes):
- Producidos por el paso del aire a travs de bronquios o alvolos ocupados
por lquido
- Ruidos hmedos, cortos, burbujeantes e inspiratorios
- Ejemplos: neumona, edema agudo de pulmn
- El tono depende del tamao de la cavidad afectada:
Baja tonalidad :
- Tercio inicial inspiracin
- Exudado en bronquios de grande y mediano tamao
Tonalidad media :
- Tercio medio inspiracin
- Afectacin bronquios ms perifricos
Alta tonalidad o finos :
- Tercio final inspiracin
- Afectacin parnquima pulmonar
^r
Roncus:
- Ruidos similares a ronquidos
- Producidos por el paso del aire a travs de las grandes vas areas
ocupadas por secreciones
- Ejemplos: infecciones respiratorias, broncoaspiracin
VALORES NORMALES EN NM
SpO 2 97-1 0 0 %
FEV.,/FVC > 80
CV > 80%
CV F > 80%
CPT 8 0 -1 2 0 %
DLCO 8 0 -1 2 0 %
Shunt V/Q = 0
Ca pulmn no microctico
T1a <2 cm
T1b 2- 3 cm
T2a 3- 5 cm
T2b 5-7 cm
T3 >7 cm
T4 C u alq u ier tam a o
N0 No hay g ang lios
N1 G an g lio s p ulm o nares ip silatera les
N2 G an g lio s m ed iastnico s ip silate ra les
N3 G an g lio s co n tralaterales
EPOC
GO LD I (F E V 1/FVC < 70) + ^ FEV 1 > 8 0 %
GO LD II (FEV ^ F V C < 70) + ^ F E V 1150-8 0 %
GO LD III (F EV ^ F V C < 70) + ^ F E V 1 3 0 -5 0 %
GO LD IV (F EV ^ F V C < 70) + ^ FEV 1 < 3 0 %
SAHS
ndice de A pnea-H ipop nea (IAH) <5 apneas/h
SAHS G rave > 30 apneas/h
Hipertensin pulmonar
PAP m edia (Presin arte ria Pulm onar) < 25 mmHg
PAP ejercicio < 30 mmHg
PCP (presin c a p lia r pulm onar) < 18 mmHg
HTP grave > 50 mmHg
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Sedes AMIR
AMIR
academ iam ir.com