Você está na página 1de 11

Transtorno de pnico: da teoria prtica

Helene Shinohara

Mestre em Psicologia Clnica; Especialista em Psicologia Clnica PUC-Rio

Endereo para correspondncia

RESUMO

O Transtorno de Pnico um dos transtornos de ansiedade que atinge


aproximadamente 3% da populao, provoca grande sofrimento pessoal e
impacto na vida diria dos pacientes. Uma sbita sensao de intensa
apreenso, medo ou terror, em geral associada com sentimentos de desastre
iminente, caracteriza um ataque de pnico. A presena recorrente destes
ataques e a preocupao sobre ataques futuros e suas conseqncias
descrevem essencialmente o Transtorno de Pnico. A Terapia Cognitivo-
Comportamental tem elaborado uma compreenso do Transtorno de Pnico
que auxilia o terapeuta tanto na formulao do caso quanto no planejamento da
interveno teraputica. Resultados de tratamentos psicolgicos com sucesso
tm sido relatados por vrios centros de pesquisa. Alm de uma sistematizao
didtica sobre o transtorno, este artigo pretende tambm mostrar os resultados
obtidos no atendimento de um caso de um homem de 40 anos, casado, com
nvel mdio de escolaridade, que vinha apresentando ataques freqentes de
pnico e grande restrio na vida pessoal e profissional. A compreenso de
fatores de desenvolvimento (informaes errneas sobre funcionamento
corporal, preocupaes com sade, irritabilidade), precipitadores (conflitos
conjugais e stress profissional) e mantenedores do transtorno (ateno
vigilante e evitaes das sensaes) foram essenciais para uma adequada
formulao do caso e tratamento.

Palavras-chave: Terapia cognitivo-comportamental, Transtorno de pnico,


Caso clnico.

O modelo

O Transtorno de Pnico um dos transtornos de ansiedade que atinge


aproximadamente 3% da populao, provoca grande sofrimento pessoal e
impacto na vida diria dos pacientes. Alm disto, acaba por acarretar uma
demanda significativa nos sistemas de sade e previdencirio.

Segundo o DSM IV (1994), uma sbita sensao de intensa apreenso, medo


ou terror, em geral associada com sentimentos de desastre iminente,
caracteriza um ataque de pnico. A presena recorrente destes ataques e a
preocupao sobre ataques futuros e suas conseqncias descrevem
1
essencialmente o Transtorno de Pnico. Os sintomas apresentados durante
estes episdios so: palpitaes 98%, tontura 95%, sudorese 93%, dispnia
90%, medo de ficar louco ou perder o controle 90%, e outros de menor
incidncia, como dor no peito, sensao de irrealidade, parestesias, arrepios,
sensao de desmaio e tremor. So necessrios pelo menos quatro destes
sintomas para corresponder ao critrio diagnstico.

O Pnico tem sido categorizado de diversas formas por diferentes autores.


Barlow (1988) sugere uma qualificao em termos de esperado e sinalizado,
em quatro combinaes possveis:

Sinalizado e Esperado - 68.1% - neste caso, a pessoa relata que em


determinado local ela sabe com certeza que vai ter um ataque;

Sinalizado e No esperado - 18.1% - aqui, a pessoa relata que em determinado


local ela no poderia saber com certeza se teria ou no um ataque;

No sinalizado e No esperado - 12.5% - neste caso, as pessoas relatam que


os ataques surgiram do nada;

No sinalizado e Esperado - 1.4% - os relatos das pessoas com este tipo so


de que elas no sabem quando vo ter um ataque, mas sabem que vo t-lo.

A Terapia Cognitivo-Comportamental tem elaborado uma compreenso do


Transtorno de Pnico que auxilia o terapeuta tanto na formulao do caso
quanto no planejamento da interveno teraputica. Resultados de tratamentos
psicolgicos com sucesso tm sido relatados por vrios centros de pesquisa
(Blackburn & Twaddle, 1996) e seus efeitos, duradouros.

Um dos principais modelos cognitivos usados como explicao para este


transtorno parte de observaes sobre os padres de pensamentos
catastrficos caractersticos dos clientes com pnico (Clark, 1986). A maioria
deles acredita que algo muito ruim est acontecendo com eles e que realmente
morrero em conseqncia dos ataques. Indivduos experienciam ataques de
pnico porque eles tm uma tendncia persistente em interpretar uma
variedade de sensaes corporais corriqueiras como catastrficas, e em reagir
excessivamente a elas. A hipervigilncia e certas formas de evitao tendem a
contribuir para a manuteno do quadro.

A nfase deste modelo est na interpretao catastrfica das sensaes


corporais e nos comportamentos de esquiva e de segurana desenvolvidos
para prevenir ou lidar com os ataques. Por exemplo, para essas pessoas uma
leve sensao de falta de ar, que no seria valorizada pela maioria das
pessoas, facilmente interpretada com indcio de parada respiratria. Evitar
determinados lugares ou estar sempre acompanhado podem ser estratgias
para diminuir os riscos. Uma srie de procedimentos pode ser usada para que
o cliente aprenda a identificar e modificar as interpretaes inadequadas das
sensaes.

2
Figura 1 Representao esquemtica da interao entre os mecanismos
fisiolgicos e cognitivos, segundo Clark (1989)

O modelo de Barlow (1988) sugere que o ataque inicial um alarme falso


decorrente de estressores circunstanciais. Pessoas que apresentem
vulnerabilidade biolgica ansiedade e que tenham aprendido um conjunto de
crenas disfuncionais podem, em situaes de vida adversas, disparar uma
resposta autonmica inesperada. Estas sensaes corporais passam, ento,
por um condicionamento interoceptivo e acabam associadas a qualquer
mudana percebida no funcionamento geral do organismo. A interpretao
destas sensaes como perigosas e ameaadoras facilita a apreenso crnica
e a hipervigilncia. Sem muitos recursos para lidar com experincia to
avassaladora, o indivduo se engaja em evitaes. Uma variedade de tcnicas
comportamentais e cognitivas, tais como relaxamento, exposio interoceptiva,
habilidades de enfrentamento e reestruturao cognitiva so
comprovadamente eficazes.

Figura 2 Representao do modelo de Barlow (1988)

Como pode-se ver na Figura 2, os fatores biolgicos de base gentica parecem


influenciar na predisposio emocionalidade de forma geral. Estudos citados
em Rang e Bernik (2001) apontam uma alta taxa de concordncia de
transtorno de pnico entre gmeos monozigticos, maior do que entre
dizigticos ou irmos. Barlow e Cerny (1999) concluem que algum aspecto de

3
ansiedade ocorre em contextos familiares e provavelmente hereditrio.
Parece que o que se pode afirmar como herdada uma vulnerabilidade a
desenvolver um dos transtornos de ansiedade, mas no especificamente um
ou outro.

Existem evidncias clnicas que relacionam circunstncias estressoras com o


primeiro ataque de pnico. Eventos de vida negativos como perda ou doena
sria de pessoa significativa, doena ou grande perigo para a prpria pessoa,
separaes ou conflitos domsticos intensos e flutuaes endcrinas aparecem
em relatos de pacientes quando indagados sobre as condies precipitadoras
do pnico.

A ocorrncia de um primeiro alarme falso poderia estabelecer ocasio para que


estmulos internos ficassem associados sensao de ansiedade. Passariam
estes a sinalizarem a possibilidade de um outro alarme e a dispararem a
resposta condicionada de medo. Este condicionamento interoceptivo explica as
reaes fbicas a qualquer ativao autonmica.

Como nem todas as pessoas que passam por estes acontecimentos


desenvolvem o transtorno, importante procurar identificar variveis de
vulnerabilidade psicolgica que tambm seriam predisponentes. Portanto,
fatores de personalidade (passividade, dependncia, ansiedade de separao,
dificuldade em lidar com sentimentos) e formas caractersticas de interpretar as
sensaes corporais facilitam a catastrofizao das conseqncias dos
ataques e interferem na apreenso crnica por novos ataques. A avaliao
negativa que fazem de seus recursos pessoais para lidar com esta experincia,
bem como as crenas que tm a respeito do perigo que as sensaes
representam, os colocam vulnerveis.

A hipervigilncia sobre as sensaes corporais colabora para a deteco de


mudanas que no so percebidas pela maioria das pessoas e que so
totalmente naturais ao funcionamento do organismo. Ao perceb-las e
hipervaloriz-las tornam-se propensas a novos ataques.

Na tentativa de evitarem estes ataques, desenvolvem respostas de fuga-


esquiva que as limitam e que, gradualmente, se revelam ineficazes.

A avaliao do transtorno

Atravs de entrevistas, o terapeuta coleta os dados necessrios para uma


anlise de como o transtorno se apresenta naquele indivduo em particular.
Tanto os sintomas, quanto o nmero de ataques ou os padres de
comportamentos evitativos, por exemplo, podem ser bastante diferenciados
entre os pacientes. importante monitorar as sensaes fisiolgicas
disparadoras, acessar as interpretaes catastrficas e conseqncias
temidas, e as estratgias desenvolvidas para lidar com os ataques.

4
As perguntas iniciais podem ser mais gerais a respeito das vrias reas da vida
do cliente, mas ao longo da entrevista essencial que respostas mais
especficas e detalhadas sobre as dificuldades apresentadas possam ser
conseguidas.

O terapeuta presta especial ateno ao grau de confiabilidade atribudo aos


sinais de segurana. Determinadas pessoas, locais ou objetos podem ser
capazes de transmitir considervel grau de conforto e so identificados como
sinais de que o ataque no ocorrer. claro que estar acompanhado ou
prximo de um hospital podem ser formas de obter socorro mais rpido, mas
s vezes mesmo bulas ou objetos servem ao propsito de representar
segurana. Ao longo do tratamento estes apoios ritualsticos devem ser
monitorados.

Instrumentos especficos auxiliam a avaliao do caso como entrevistas


estruturadas, questionrios e medidas de automonitoramento (para maiores
esclarecimentos ver Barlow & Cerny, 1999).

Os mais usados so o Registro Dirio de Pensamentos (Beck, 1997), o


Registro de Ataques de Pnico (Barlow & Cerny, 1999), o Inventrio Beck de
Ansiedade (Beck & Steer, 1990), e o Inventrio Beck de Depresso (Beck &
cols.,1961).

Tratamento psicolgico

Logo nas primeiras sesses, o terapeuta deve dedicar tempo suficiente para
esclarecer dvidas do cliente e fornecer informaes sobre a ansiedade e o
transtorno de pnico. Muitas vezes estas discusses se tornam uma poderosa
fonte de mudanas de crenas disfuncionais sobre o funcionamento corporal e
as conseqncias das sensaes. Tambm familiarizar o cliente com o modelo
cognitivo facilita o envolvimento dele com o processo teraputico.

Barlow (1988) sugere um tratamento baseado em trs componentes principais


que envolvem um trabalho tanto com as reaes autonmicas, quanto com as
reestruturaes cognitivas e as exposies graduais. Nesta linha de raciocnio,
detalha-se a seguir alguns destes procedimentos:

Durante as primeiras sesses, o cliente instrudo a realizar os passos


propostos por Jacobson em seu Relaxamento Muscular Progressivo (Sandor,
1974) para obter progressivamente uma discriminao muscular entre
contrao e relaxamento. Os grupos musculares so trabalhados na seguinte
ordem: braos, pernas, abdmen, trax, ombros, pescoo, testa, olhos e boca.
importante que se associe as palavras relaxado e descontrado com a
expirao do cliente para que, no futuro, ele possa usa-las para um
relaxamento rpido.

5
Relaxamento Muscular Progressivo (Sandor, 1974)

Sente-se numa posio confortvel. Respire calmamente, calmamente,


calmamente.
Agora, preste ateno somente nos msculos de seus braos. Contraia,
contraia, contraia.
Solte, solte completamente os msculos de seus braos.
Perceba a diferena de quando eles estavam contrados para agora que eles
esto relaxados, relaxados, relaxados.
Os msculos de seus braos esto descontrados, descontrados,
descontrados.
(repete-se esta seqncia novamente para o mesmo grupo muscular, antes de
passar para o prximo).
Ao final do exerccio com todos os grupos:
Agora que voc est totalmente relaxado, voc sente uma agradvel sensao
de peso e de calor no seu corpo. Respire calmamente, tranqilamente.
(depois de alguns momentos, pede-se para o cliente abrir os olhos e
lentamente se espreguiar, aos poucos retomando seus movimentos, sem se
levantar bruscamente).

combinado com o cliente que este relaxamento dever ser treinado duas
vezes ao dia, e que ele ir registrar o nvel de tenso inicial e final a cada
exerccio. Somente com a prtica, ele desenvolver a capacidade de perceber
tenso muscular em seu corpo e relaxar-se sempre que necessrio. Na maioria
dos casos atendidos, opta-se por ensinar o relaxamento com dois grupos
musculares a cada sesso, acrescentando gradativamente at completar
todos. Fica mais fcil para o cliente aprender aos poucos, j que se evita dar
fitas gravadas. Se o cliente se acostumar a se relaxar s em condies ideais e
com a voz do terapeuta, mais complicado ser planejar a retirada desta ajuda.
Para que ele se sinta competente e independente, desde o incio deve-se
apostar que ele conseguir aprender s com a experincia no consultrio e os
treinos em casa. s vezes, permite-se terem as instrues por escrito.

A tcnica de respirao diafragmtica que trabalha mais especificamente com


a respirao visa obter uma mudana na freqncia respiratria para
normalizao dos nveis de gases no organismo (Barros Neto, 2000).

A identificao dos pensamentos automticos catastrficos e o desafio verbal


de tais pensamentos propiciam no s um teste de realidade como
estabelecem acesso a crenas sobre o perigo destas sensaes e a
capacidade do cliente para lidar com ele. Neste momento, questes como:
Que evidncia existe para que isso acontea?; Como outra pessoa pensaria
nessa situao?; Ser que estou esquecendo fatos relevantes e focalizando
excessivamente fatos irrelevantes?; Ser que estou superestimando a
probabilidade de um evento e subestimando o que posso fazer para lidar com o
problema?; ajudam a questionar a validade dos pensamentos automticos e
promovem uma reestruturao cognitiva.

Auto-instrues tambm podem favorecer uma mudana do enfoque no


momento de um ataque. Em geral, frases usadas pela prpria pessoa, ou

6
cartes que contenham estas instrues, colaboram para novas atitudes diante
da situao geradora de ansiedade. Exemplo: Voc pode continuar o que est
fazendo, mesmo ansiosa. Ao descobrir que a ansiedade no
necessariamente incapacitante, novos comportamentos podero ocorrer nestes
momentos, e no somente os evitativos aos quais estava acostumada.

A tcnica de distrao no momento de ocorrncia de um ataque de pnico


tambm auxilia tanto na diminuio dos sintomas, como na confirmao do
modelo cognitivo para o cliente. Se na ocasio em que se perceber ansioso,
dirigir sua ateno para uma atividade especfica, como descrio detalhada do
local, ou anotaes no seu registro dirio, poder perceber que as sensaes
diminuiro de intensidade. Incluir outros pensamentos que no somente os
relativos ansiedade quebra o crculo vicioso do pnico.

Aps ter desenvolvido a habilidade de autorelaxamento e ter modificado suas


principais distores de interpretao, o cliente estar pronto para
gradualmente expor-se a estmulos internos ou externos que evocam medo.
Esta exposio , inicialmente, s sensaes corporais identificadas como
disparadoras dos ataques. Uma srie de situaes artificiais provocadas no
consultrio (por exemplo, subir uma escada correndo para uma acelerao dos
batimentos cardacos ou girar numa cadeira para provocar tontura) ser
planejada. Na medida em que o cliente aprende a lidar com estas sensaes
num ambiente seguro e com acompanhamento do terapeuta possvel ir
desfazendo a espiral da ansiedade. Enfrentamentos deste tipo so combinados
como experincias entre as sesses. Caso o cliente tenha desenvolvido
agorafobia, situaes da vida real tambm so hierarquizadas para que
exposies prolongadas e repetidas de cada um dos passos ocorram, at que
a ansiedade e medo sejam eliminados.

A prtica

Joo tem pouco mais de 40 anos e foi encaminhado para terapia por estar
apresentando ataques de pnico recorrentes, ansiedade sobre a possibilidade
de ocorrerem novamente em situaes em que no tenha a quem pedir ajuda,
e preocupao com as possveis conseqncias deles para a sua sade e vida
em geral. Vinha se submetendo a outra psicoterapia sem resultados, tomava
remdios homeopticos e comeou a praticar yoga.

No incio da avaliao de seu caso, apresentava 1 ou 2 ataques dirios com


intensidade variando de 4 a 8, numa escala de avaliao subjetiva. Os
sintomas mais freqentes relatados eram sudorese, sufocamento, tonteira,
desconforto no peito, dificuldade de respirar, ondas de frio ou calor, medo de
morrer ou perder controle. No Inventrio Beck de Ansiedade, assinalou todos
os itens com muito forte ou moderado, num total de 40 pontos.

Sua histria de vida comeou com uma infncia sem grandes problemas,
sendo uma criana levada, que brigava na rua ou na escola quando via
injustias, que tinha muitos amigos e diverso. Descreve a me como

7
complicada, j que sentia que no podia contar com ela devido s suas
instabilidades. Relata conflitos freqentes e graves com a autoridade do pai. Os
pais se separaram durante a sua adolescncia, ele ficou morando com o pai
que logo o convidou para ir morar sozinho.

Ia se virando, dando conta como podia, arranjando trabalhos como artista.


Tinha uma vida agitada com muitos amigos e festas, e no se preocupava com
o futuro, como se tudo sempre tivesse jeito.

Seu talento e as oportunidades lhe garantiram sucesso e reconhecimento


profissional. Sempre se viu como algum que conseguiu as coisas por mrito
prprio, e curtiu intensamente ser conhecido a nvel nacional.

Dedicava-se tambm ao esporte e jogava vlei de praia quase que


diariamente. Casou-se depois dos 30 anos e falava de uma relao
relativamente satisfatria com a mulher e dois filhos.

A histria de seus problemas atuais comeou quando com a idade e com o


sucesso diminuindo, seu ritmo de vida mudou. Passou a se sentir mais
dependente e inseguro, sua mulher comeou a exigir que recuperasse as
atividades, que pelo menos dividisse as despesas ou ajudasse em casa. As
brigas aumentaram a presso e detonaram insatisfao com o casamento,
chegando a pensar se no acabariam se separando.

O primeiro ataque aconteceu durante uma corrida na praia com os amigos, sob
sol forte e quando ele estava gripado. Foi parar no pronto-socorro e, a partir
da, fez todos os exames mdicos que atestaram uma sade perfeita. A
ocorrncia de outros ataques o levou a limitaes progressivas.

Suas crenas eram de que algo muito grave estava acontecendo com ele e que
ele no sabia o que fazer para sair dessa situao e voltar a viver. Portanto,
para ele era como se estivesse acabado e fadado a passar seus dias vigilante
e restrito.

Para no passar mal tinha que evitar uma srie de atividades que provocavam
sensaes corporais. No podia brincar com os filhos, se movimentar muito, se
cansar, discutir, ter relaes sexuais, sentir nem muito calor nem muito frio,
entrar em lugares cheios ou com filas, ter pressa, nem comer muito,
principalmente comidas pesadas. Ficava, nos ltimos meses, a maior parte do
dia em casa, de preferncia no quarto.

As crenas identificadas em seus registros foram Tomar banho aps as


refeies ou comer muito determinadas comidas pode dar derrame ou matar;
Praticar esportes vai acabar com a minha energia; Estar com pessoas
provoca taquicardia; Entrar em gua gelada causa paralisia; Resfriados ou
gripe vo acabar comigo; Ejacular consome toda a energia do meu
organismo; Tirar sangue pode me matar e Suar mau sinal pois me leva a
perder o controle. Pensando desta forma fica compreensvel seu nvel de
ansiedade, sua vigilncia e evitaes.

8
Comeamos por explicar a ele sobre o que a ansiedade, o quanto pode ser
desagradvel, mas no perigosa, o que transtorno de pnico, como a terapia
cognitiva trabalha e porque funciona. Conforme ele ia encontrando sentido para
o que acontecia com ele, suas expectativas positivas aumentaram, seu humor
melhorou e a adeso colaborativa foi significativa.

Usamos algum tempo das primeiras sesses para que ele aprendesse o
relaxamento e a respirao diafragmtica. No foi difcil para ele, j que tinha
experincia com a yoga, e tambm foi dedicado nos exerccios em casa.

A avaliao e questionamento de seus pensamentos automticos e de suas


crenas sobre o perigo das sensaes, sua incapacidade em lidar com elas e
sua impotncia diante da vida onde coisas inesperadas acontecem, foi
essencial para que ele pudesse se sentir pronto para aceitar as exposies que
planejamos juntos.

No consultrio, provocamos sensaes corporais como taquicardia (correndo


sem sair do lugar), tontura (hiperventilando), suor (desligando o ar
condicionado). As outras sensaes vinham como num pacote a medida que
estas eram provocadas. Ele as avalia como extremamente desagradveis,
porem permanecia na situao e aproveitava para treinar formas para lidar com
os pensamentos ansiognicos e catastrficos. Gradativamente se disps a
realizar as exposies em casa.

Conforme ganhava confiana, combinamos as situaes que poderiam voltar a


ser experimentadas no seu dia a dia. A primeira vez que ele almoou um
cozido, sua comida predileta, foi impactante! Ir praia, correr com os filhos, sair
com os amigos, rir, subir escadas, andar de bicicleta, foram voltando a fazer
parte da sua rotina.

Depois de quatro semanas, os ataques tinham reduzido para a metade e nos


prximos meses, progressivamente, at zerar no final do terceiro ms. Seu
Inventrio Beck de Ansiedade reduziu para 11 pontos. Aps o quarto ms,
aceitou novo trabalho que exigia esforo fsico em cena, exposio pblica,
viagens freqentes, altas expectativas e exigncias dos outros.

As prximas sesses foram dedicadas manuteno destes ganhos e


discusso sobre outras reas de sua vida. Joo quis falar sobre seu
relacionamento conjugal, que vinha melhorando, mas que precisava ser
revisto. Trabalhamos sua assertividade, principalmente com os amigos, j que
acabava no sabendo lidar com eles e com os pedidos que no sabia negar.
Discutimos alternativas para o stress inevitvel no seu tipo de atividade
profissional, e para sua raiva diante de injustias.

Foi interessante acompanh-lo nos planos futuros que estavam sendo refeitos
e em suas discusses filosficas sobre a vida. Afinal, ningum passa pelos
quarenta anos sem alguma reflexo!

9
Concluso

Este artigo pretendeu didaticamente fornecer informaes sobre o transtorno


de pnico e mostrar os resultados obtidos no atendimento de um caso de um
homem de 40 anos, casado, com nvel mdio de escolaridade, que vinha
apresentando ataques freqentes de pnico e grande restrio na vida pessoal
e profissional. A compreenso de fatores de desenvolvimento (vida familiar
instvel, informaes errneas sobre funcionamento corporal, preocupaes
com sade, irritabilidade), precipitadores (conflitos conjugais e stress
profissional) e mantenedores do transtorno (ateno vigilante sobre o
funcionamento corporal e evitaes das sensaes, principalmente de falta de
ar e tontura) foram essenciais para uma adequada formulao do caso.

Os procedimentos visaram reduzir a ansiedade ensinando ao cliente como


identificar, avaliar, controlar e modificar seus pensamentos negativos
relacionados com o perigo de passar mal, e desenvolver habilidades de
enfrentamento das sensaes corporais. A colaborao do cliente com os
registros de automonitoria, com o treinamento do relaxamento muscular, e com
as exposies foram essenciais para o sucesso teraputico. As melhoras foram
observadas na comparao das avaliaes anteriores e posteriores ao
atendimento, no Inventrio Beck de Ansiedade, no Inventrio de Crenas sobre
Pnico e no Registro de Freqncia e Severidade dos Sintomas. O registro das
atividades evitadas tambm revelou diminuio das respostas de fuga-esquiva
e retorno aos hbitos de esportes, interaes sociais e viagens. A avaliao
subjetiva do cliente foi positiva.

Referncias Bibliogrficas

American Psychiatric Association (1994). DSM-IV, Diagnostic and Statistical


Manual of Mental Disorders (Fourth Edition). Washington, DC: A.P.A.

Barlow, D. H. (1988). Anxiety and Its Disorders: the nature and treatment of
anxiety and panic. New York: Guilford Press.

Barlow, D. H. & Cerny, J. A. (1999). Tratamento Psicolgico do Pnico. Porto


Alegre: Artmed.

Barros Neto, T. P. (2000). Sem Medo de Ter Medo. So Paulo: Casa do


Psiclogo.

Blackburn, I. & Twaddle, V. (1996). Cognitive Therapy in Action. London:


Souvenir Press.

Beck, J. (1997). Terapia Cognitiva. Porto Alegre: Artmed.

Beck, A. T. & Steer, R. A. (1990). Manual for the Beck Anxiety Inventory. New
York: Psychological Corporation.

10
Beck, A. T.; Ward, C. H.; Mendelson, M.; Mock, J. E. & Erbaugh, J. K. (1961).
An Inventory for Measuring Depression. Archives of General Psychiatry, 4: 561-
571.

Clark, D. M. (1986). A cognitive approach to panic. Behaviour Research and


Therapy, 24: 461-70.

Clark, D. M. (1989). Anxiety states: panic and generalized anxiety. Em: K.


Hawton; P. Salkovskis; J. Kirk & D. M. Clark (Orgs). Cognitive Behaviour
Therapy for Psychiatric Problems: A Practical Guide (pp.52-96). Oxford: Oxford
University Press.

Rang, B. & Bernik, M. A. (2001). Transtorno de pnico e agorafobia. Em: B.


Range (Org.) Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais (pp. 145-182). Porto
Alegre: Artmed.

Sandor, P. (1974). Tcnicas de Relaxamento. So Paulo: Vetor Editora.

11