KUISIONER PENELITIAN

HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN DENGAN PERILAKU PADA

LANSIA DENGAN HIPERTENSI DI PUSKESMAS MODOPURO

MOJOKERTO

No :

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Tanggal pengisian kueisioner oleh objek penelitian :

Bacalah kuesioner ini dengan baik dan jawablah sesuai dengan pertanyaan yang

ada. Berikan tanda (X) pada jawaban yang menurut anda benar.

Kuisioner pengetehuan ;

1. Apakah Bapak/ Ibu/ Saudara terkadang lupa minum obat antihipertensi ? :

A. Ya

B. Tidak

2. Selama dua minggu terakhir, adakah Bapak/Ibu pada suatu hari tidak

minum obat antihipertensi ? :

A. Ya

B. Tidak

3. Apakah Bapak/Ibu pernah mengurangi atau menghentikan penggunaan

obat tanpa memberitahu ke dokter karena merasakan kondisi lebih buruk

atau tidak nyaman saat menggunakan obat? :

A. Ya
 B. Tidak

4. Saat melakukan perjalanan atau meninggalkan rumah apakah bapak/ibu

terkadang lupa untuk membawa obat antihipertensi? :

A. Ya

B. Tidak

5. Apakah bapak.ibu kemarin meminum semua obat? :

A. Ya

B. Tidak

6. Saat merasa keadaan membaik, apakah bapak/ibu terkadang memilih

berhenti minum obat? :

A. Ya

B. Tidak

7. Apakah ketika tidak minum obat antihipertensi Bapak/Ibu tekanan

darahnya naik ketika diperiksa dengan tensimeter ?

A. Ya

B. Tidak