JP MUP Berm Ue Rt OM aM lace ice Bat uli Pew a acc w medicoquirurgica Segunda Edicion MEDITERRANEOindice Introduccién ... Agradecimientos nai Esquema de descripcién de ans. Capitulot | Procedi Higiene de las manos .. : Precauciones estandar y precauciones de aislamiento | basadas en las vi vias sde transmision Medicién de signos vitales eerie Control de peso Medicién de talla ...... jentos basicos ger Capitulo 2 | Cuidados de la piel Prevencién de ulceras por presién .. Curacién de Uiceras por presion Guracion de herida con bordes afrontados . Curacién de herida con drenaje Curacién de herida abierta .. Guidados para prevenir lesiones en el pie del paciente diabético Curacién de pie diabético Capitulo 3 | Administracion de medicamentos Generalidades en la administracion de medicaments ....... Administracién de medicamentos por via oral : ‘Administracion de medicamentos por via sublingual yo bucal Administracién de medicamentos por via t6pica .. Administracién de medicamentos por via parenteral . Punci6n intravenosa .. : ‘Administracion de medicamentosy soluciones por va intravenosa Puncién arterial - io Test de Allen .. Capitulo 4 | Procedimientos relacionados con el uso de catéteres para acceso venoso centr Catéteres de acceso venoso central Instalacin del catéter venoso central percutaneo transitorio Instalaci6n del catéter venoso central por via periférica transitorio Mantencién del catéter venoso central transitorio .. Retiro del catéter venoso central transitorio. Cuidados del catéter venoso central tunelizado permanente Culidados del catéter venoso central con reservorio subcuténeo permanente Medicién de la presion venosa central .. * erases Capitulo § | Tratamientos especiales Insulinoterapia ... aren Clesificacin de las insulinas Administracién de insulina " 3 W7 23 a 56 58 72 79 82 86 90 7 109 1 113 116 141 183 159 178 183, 193 197 202 208 2 214 204 237 245, 245 252Control de glicemia con glucémetro (hemoglucotest) 262 Medicion de cetonas en orina 265 Administracién de tratamiento anticoagulante .. 267 Administracion de nutricion parenteral 27 Capitulo 6 | Procedimientos en pacientes con alteracions Medicién de pH gastrico y/o intestinal ......... 289 Intubacién nasogastrica 2901 Intubacién nasoyeyunal ....... 298 Sonda Sengstaken Blakemore .. 305 Gastroclisis . 314 Lavado gastrico ... 318 Administracién de nutricién port ‘sonda nasogéstrica ° onda ‘nasoyeyunal “ 322 Cuidados de la gastrostomia svnansnananes 327 Cuidados de la esotagostomia ...... 334 Cuidados de la yeyunostomia y duodenostomia 337 Cuidados de la colostomia e ileostomia 341 Irrigacién 0 enema por colostomia 349 Enema evacuante rectal 364 Cuidados de ta sonda Kher (sonda D. 358 Capitulo 7 | Procedimientos en pacientes con alteraciones del sistema cardiovascular Organizacién para la atencién de un paro cardiorrespiratoric' (PCR) .. 365 Carro de paro i deeded 366 Atencién de paro caidiorrespiratorio.... 369 Monitorizacion cardiaca externa 379 Desfibrilaci6n cardiaca 383 Cardioversién eléctrica Beton eet cter 388 ‘Toma de electrocardiograma. a snes 393 Tratamiento tromboltco en pacientes con sindrome coronario agudo 399 Capitulo 8 | Procedimientos en pacientes con alteraciones del sistema genitourinario Cateterismo vesicat intermitente .. 409 Cateterismo vesical permanente 414 Inrigacién vesical continua 1 Toma de muestra de orina desde sonda Foley... i Colocacién de dispositive urinario externo en paciente varén .... Okxigenoterapia = Aspiracién de secreciones nasales y bucofaringeas ...... Cuidados det paciente con tudo endotaqueal Aspiracion de via aérea ariificial Toma de muestra de secrecién endotraqueal .... Medicion de presién del balon de la via aérea artificial Retiro del tubo endotraqueal Cuidado de la traqueotomia Drenaje toracico Retiro del tubo de toracotomia Cuidados de! paciente con ventilador mecénico no invasivo Capitulo 10 | Guldades perioperatorios Cuidados preop Culdados ce 503 512 tee! periodo postoperatorioIntroduccion En esta segunda edicién de Procedimientos de enfermeria medicoquirurgica se han actualizado los contenidos del texto del afio 1995, y se han incorporado nuevos temas de utilidad para la practica de la enfermeria clinica y la docencia. Los temas incorporados en esta version son: prevencién y cuidado del pie diabético; uso de algunas tecnologias como pulsioximetria y uso de monitor de signos vitales; uso de es- calas para la valoracion del dolor, como quinto signo vital; uso del sistema de ventilacion no invasiva BIPAP en personas que requieren cuidados por alteraciones en el sistema res- piratorio; manejo de los catéteres venosos centrales (CVC) agregando los procedimientos de cuidados de catéteres transitorios y permanentes. Asimismo se han ampliado temas ya tratados: en el cuidado del periodo perioperatorio, se incorporaron los procedimientos que corresponden al perfodo postoperatorio y en el capitulo de alteraciones cardiovasculares se ha incluido la cardioversi6n y el tratamiento con farmacos tromboliticos. Todo el texto se ha actualizado y revisado segtin las normas nacionales para el control de las infecciones intrahospitalarias (IIH), Al igual que en la edicién anterior, se describen los procedimientos adoptando el enfoque de proceso de enfermeria, de tal forma, que en cada procedimiento no sdlo se considera la descripcién de su ejecucién, sino que también la preparacién profesional necesaria para otorgar un cuidado de calidad. Esto incluye la realizacién de la valoracién, la imple- mentacién y la evaluacién de los resultados del cuidado, considerando la participacién de las personas y sus familias involucradas en él. Es importante destacar que en esta edicién se conté con la colaboracién de enfermeras clinicas y docentes, especialistas en el area medicoquirtrgica, y de diversas instituciones, lo que asegura que los contenidos corresponden a la practica avanzada de cuidados de enfermeria otorgados actualmente en importantes centros de salud del pais. Finalmente, las editoras estiman que con este texto se contribuye a estandarizar procedi- mientos y cuidados, a apoyar la elaboracién de protocolos y gufas clinicas en las diferen- tes instituciones de salud, lo que con seguridad mejoraré la eficiencia de los cuidados y la optimizacién de los recursos en la atencidn de las personas. El difundir los conocimientos y experiencias y el uso dado a la edicién anterior han sido motivacion importante para realizar esta segunda edicion y también para invitar a otras enfermeras a publicar sus experiencias para beneficio de la comunidad de enfermeria y de la poblacién que ésta atiende. Bianca Vial L., INeRID Soto P. y Marta Figueroa R,Agradecimientos A las enfermeras colaboradoras sin cuyo trabajo no habria sido posible esta reedicion y que nos aportaron su experiencia, conocimientos y tiempo para la revision de cada capi- tulo. A todas las personas que han utilizado la primera edicién de este texto y que de una u otra manera nos han estimulado a revisarlo, como: enfermeras docentes de diferentes instituciones formadoras, alumnos y alumnas de Escuelas de Enfermeria y a enfermeras clinicas de hospitales y clinicas. A todas(os) las enfermeras y médicos que nos ayudaron con su opinién especializada en los diferentes temas. Ala Sra. Paulina Duran de la Editorial Mediterraneo por su inagotable paciencia y dispo- nibilidad en la preparacién del texto. Al Sr. Ramén Alvarez gerente de Editorial Mediterraneo por su permanente interés en publicar temas de Enfermeria. A nuestras familias que nos apoyaron durante el proceso de preparacién de esta edicién. Alas Enfermeras Jefes del Departamento de Enfermeria de la Clinica Alemana, Sra. Lucy Palacios (1970-1992), Sra. Lizzie Olivares(1992-2001), que nos apoyaron en la primera edi- cin y Sra. Maritza Navea (2001 hasta la fecha) que nos alenté a continuar. A las enfermeras que participaron en el Manual de Procedimiento de Clinica Alemana (1992): Sras. Marild Hernandez, Miriam Bricefio, Tatiana Aranda, Graciela Santos, M* Eu- genia Aracena, M? Inés Bravo, Amelia Mufioz, Marta Contreras, Marta Wragg, Victoria Figueroa, Lucia Latorre, Francisca Gajardo, Gilda Tolosa, Beatriz Cuitifio, Clara Draper, Marilu Gonzalez y otras.Esquema de descripcién de procedimientos pl i Titulo y descripcién del procedimiento Describe en forma resumida el procedimiento. Valoracion Se refiere a los aspectos que se deben reconocer en el pa- ciente antes de la realizacién del procedimiento en términos fisicos, emocionales, su entorno, antecedentes relacionados con la patologia y su tratamiento y conocimiento del procedi- miento que se le realizard. Planeamiento y objetivos Objetivos Se fijan objetivos del procedimiento en relacién a: * la finalidad del mismo y los resultados que se esperan * aspectos fisicos, emocionales de la persona * educacién al personal y familia Equipo ‘Se enumeran los equipos, insumos y/o materiales clinicos que se utilizan en la realizacién del procedimiento. Actividades Se describen de manera secuencial los pasos a seguir para operacionalizar el procedimiento. En la columna de observaciones se sefialan aspectos que es necesario enfatizar, para evitar complicaciones y que pueden ser de cardcter fisiopatolégico, de prevencion de infecciones, derivadas del uso de equipos e insumos y otros. 7— Educacion | ‘Se enuncian aquellos contenidos que es necesario entregar al personal, a la persona objeto del cuidado y familia para su conocimiento, comprensién, colaboracién en el proced miento y autocuidado. Evaluacion Listado de cotejo, que incluye aspectos que se deben cumplir en la realizacion del procedimiento, para lograr su calidad: * aspectos del procedimiento *+ aspectos psicolégicos de la persona objeto de cuidado + aspectos de prevencién de infecciones + aspectos de educacién a la persona y familia * aspectos de registrocapitulo 1 Procedimientos basicos generalesProcedimientos basicos generales Higiene de las manos Son los procedimientos que se efectiian para eliminar de las manos por medios me- cnicos y quimicos, la flora microbiana transitoria y reducir la flora permanente. Se reconocen distintos tipos de higiene de manos 0 lavado de manos, éstos son lavado de manos corriente o de higiene comun, lavado de manos clinico, higienizacion de las manos con alcohol gel y lavado de manos quiruirgico. EI lavado de manos corriente o de higiene comun es el que se realiza con agua y jabon comun antes de comer, después de ir al bafio, cuando las manos estan sucias. Lavado de manos clinico Hay dos tipos de lavado de manos clinico, uno es aquél lavado en que se utiliza agua y jabén liquido comin, que se realiza, al inicio y término de la jornada de trabajo, entre la atencién de cada paciente, antes y después de realizar los procedimientos, después de retirarse los guantes, después del contacto con desechos 0 material contaminado con sangre, secreciones y excreciones corporales, antes de la manipulacién de material clinico. El otro lavado de manos clinico es aquél en que se utiliza agua y jab6n liquido antisépti- co (tales como clorhexidina al 2%, yodésforos, cloroxylenol [PCMX], triclosan u otros). Se realiza antes de procedimientos complejos 0 invasivos, cuando las manos estan con- taminadas con sangre 0 secreciones y excreciones corporales, 0 con gérmenes antibid- tico-resistentes; antes de la atencién a personas inmunodeprimidas. Puede usarse enjuague con antiséptico como complemento del lavado clinico con jabén comin cuando no se cuenta con jabén antiséptico. Valoracion * Reconozca los elementos con que cuenta para realizar el procedimiento. * Valore el estado de la piel de sus manos, si hay irritacién o dermatitis, notifique y abs- téngase de atender pacientes hasta nuevas indicaciones. os * Prevenir la transmisi6n de infecciones a través de las manos. * Prevenir la colonizaci6n de las manos. * Mantener la higiene de las manos. Planeamiento y obj 411 | ProceDinnentos DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICA Equipo Agua corriente Jabén liquido comin, segun corresponda Jabén liquido antiséptico, seguin corresponda Toalla de papel Actividades 1 Mantener ufias cortas y limpias, retirese ani- Hlos, reloj y joyas. Desciibrase los brazos hasta el codo. Ubiquese en posicién cémoda frente al lava- manos, abra la llave del agua sin tocar el lava- manos y mantenga el chorro corriendo a tem- peratura aceptable (agradable para la persona que se lava) hasta finalizar el procedimiento. Méjese las manos con agua antes de usar ja- bon. Jabénese las manos (con jabén liquide comin © con antiséptico formando espuma) segin el tipo de lavado y de acuerdo a las normas de la institucién. Junte las manos por palma y dorso y frotelas haciendo movimientos de rotacién (continue con las muftecas). Entrelace los dedos para frotar los espacios interdigitales, haciendo movimientos hacia arriba y hacia abajo. El tiempo de lavado es entre 16 segundos (mi- nimo) y 1 minuto. Enjudguese las manos bajo el chorro de agua, colocdndolas en forma vertical u horizontal. Séquese las manos y mufiecas con toalla de papel. Con esta misma toalla cierre las llaves (si es necesario) antes de eliminarla. Aseguirese de no tocarel lavamanos con las ma- nos limpias, si esto sucede lavese nuevamente. Educacién Al personal * La realizacin del lavado de manos antes y después de atender a cada persona y antes de la realizaci6n de cada procedimiento. Observaciones Hay mayor proliferaci6n bacteriana en manos con joyas. El cumplimiento de la mecénica cor- poral apropiada reduce la tensién en miisculos de dorso y piernas. El agua tibia quita menos sustancia grasa protectora que al agua caliente ofria. El dispensador de jabén debe vaciarse por completo antes de rellenario. El frotar facilita la remocién de las bacterias adheridas a la superficie de la piel. Tiempo recomendado por Centers for Di- sease Control (Atlanta, EE.UU., 2004). Existen llaves cuyo cierre no es ma- nual. La mantencién de las ufas cortas, limpias, sin esmalte y las manos sin joyas.Procedimientos Al paciente y familia * El énfasis en el lavado de manos como parte de la higiene personal, antes y después de ir al bafio y/o al manipular alimentos. Evaluacién Si No NC + Mantiene las ‘jas cortas y limpias. * Se retir6 joyas y descubrié los brazos hasta el codo previo al lavado. * Usé jabén de acuerdo a tipo de lavado y normas de la instituci6n. * Regulé la temperatura del agua. * Froté las manos y espacios interdigitales. * El tiempo de lavado duré entre 15 segundos y 1 minuto. * Se secé bien las manos y mufiecas con toalla de papel. * Cerré las llaves del agua con toalla de papel. Higienizacién de manos con alcohol gel Es el procedimiento que se realiza antes y después de atender a los pacientes y/o realizar algdn procedimiento no invasivo, con un agente en base a alcohol al 70% (etanol o iso- propanol). El alcohol gel es inflamable por lo tanto no se debe acercar directamente a las llamas ni usar cerca de fuentes de calor. La higienizacién con alcohol gel no reemplaza el lavado clinico que debe realizarse al iniciar la jornada de trabajo. Puede reemplazar el lavado clinico de manos entre pacientes siempre que no exista ma- teria organica visible en las manos del operador. Equipo * Envase o dispensador con alcohol gel Actividades Observaciones 1, Mantenga las ufias cortas y limpias, retirese Hay mayor proliferaci6n bacteriana en anillos, reloj y joyas. manos con joyas. 2. Aplicar s6lo una dosis del gel (3 mL) sobre las Las manos y mufiecas deben estar manos limpias y secas. ‘completamente secas antes de apli- car el producto. No usar sobre manos sucias 0 con elementos proteicos por ejemplo: san- gre. 3. Frotey friccione sus manos durante, al menos, Sequir instrucciones del fabricante. 20 segundos hasta evaporar. 1PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICA 4. Después de aplicar el alcohol gel no enjuagar. 5, Se aconseja realizar un lavado clinico después de 4 65 aplicaciones de alcohol gel. Educacién Al personal * Lanecesidad de higienizar las manos entre paciente y paciente. * Lanecesidad de realizar un lavado clinico entre 4 6 5 aplicaciones o de acuerdo a las normas de la institucién. Evaluacion Si No NC * Mantiene las ufas cortas y limpias. * Se retiré las joyas, reloj y descubrié las mufecas. * Las manos estaban secas antes de aplicar el producto. + Las manos estaban sin sangre. * Se aplicé alcohol gel en la cantidad indicada (3 mL). * Dejé evaporar el producto hasta tener secas la manos. * Se mantuvo lejos de una fuente de calor. Lavado quirirgico de manos 20 | Es el que se realiza antes de una intervencién quirurgica o un procedimiento invasivo, con un agente detergente/antiséptico (en base a clorhexidina al 2%, yodésforos u otros) Equipo * Agua corriente * Jab6n liquido antiséptico * Compresa estéril * Escobilla limpia y seca de un uso 0 un dispositivo para la limpieza de las ufias (segun normas IIH institucional) Actividades Observaciones 1. Mantenga ufas cortas y limpias, retire reloj y Hay mayor proliferacién bacteriana en joyas y descubra los brazos hasta mas arriba manos con joyas. de los codos. 2. Ubiquese en posicién cémoda delante del la- El cumplimiento de la mecénica cor- vamanos, abra las llaves de agua sin tocar el __poral apropiada reduce la tensién en lavamanos y mantenga el agua corriendo a misculos de dorso y piernas. temperatura aceptable hasta finalizar el proce- dimiento.Procedimientos basicos generales | 1 3. El agua debe estar tibia. El agua caliente aumenta el riesgo de 4, Moje con agua las manos y antebrazos hasta dermatitis. el codo antes de usar el jabén liquido antisép- tico (Seguin normas de la institucién). 5. Junte las manos, frételas haciendo movimien- _El frotar facilita la remocién de las tos de rotacién, continue con las mufiecas y _bacterias adheridas a la superficie de antebrazos hasta el codo. Entrelace los dedos_—_la piel. para frotar los espacios interdigitales con mo- vimientos de arriba hacia abajo. Mantenga las manos sobre el nivel de los co- dos. 6. Limpie las ufias; use un dispositivo para lim- El uso de escobillas limpias y secas piarlas. ‘s6lo para limpieza de las ufas depen- de de las normas institucionales. 7. El tiempo de lavado quirtrgico es entre 2 y 6 minutos. 8. Enjuague las manos bajo el chorro del agua, —Permite escurrir el agua de la zona dejando escurrir ésta desde la punta de los menos contaminada (manos) ala més dedos hasta los codos, una mano primero y _contaminada (codos). luego la otra. 9, Asegirese de no tocar el lavamanos ni las lla- ves. Si esto sucede, lavese nuevamente. 10. Cierre las !laves sdlo si son de pedal o con co- deras. En caso contrario debe cerrarlas otra persona. 11. Séquese las manos con compresas estériles, desde los dedos hacia los codos. Educacion Al personal * El procedimiento de lavado quirtirgico de manos antes de la realizaci6n de cada proce: dimiento invasivo 0 de mayor complejidad. * Lamantencién de las ufias cortas, limpias, sin esmalte y sin joyas * Las normas de IIH de la institucién sobre el lavado quirurgico. Evaluacion Si No NC * Mantiene las ufias cortas, limpias y sin esmalte. * Se retiré las joyas, reloj y descubrié los brazos mas arriba del codo. + Us6 jabén liquido antiséptico segdin normas de la institucién. + Regulé la temperatura del agua.PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICA * Se limpié las ufias. * Selavé manos, mufecas y antebrazos. * Mantuvo las manos més arriba que los codos. * El tiempo de lavado fue al menos de 2 minutos y no mayor que 6 minutos. * Se enjuagé desde la punta de los dedos hasta los codos. * No tocé las llaves del agua con las manos. * Se secé las manos con compresas estériles.Procedimientos basicos generales | 4 Precauciones estandar y precauciones de aislamiento basadas en las vias de transmision Son sistemas o lineamientos creados para prevenir la transmisién de microorga- nismos entre paciente y el personal o entre pacientes, mediante la adopcién de barreras de proteccion en los cuidados otorgados a los pacientes de hospitales y otros centros de atencién de salud. ‘Seguin la normativa nacional del Ministerio de Salud (Circular N° 46 del 15 de septiembre 1998) se reconocen dos componentes de prevencién: uno general y otro especifico. El componente general 0 precauciones estaéndar, son medidas que se aplican en la aten- cién de todos los pacientes, independiente de su diagnéstico 0 estado infeccioso. El componente especifico o precauciones de aislamiento consideran medidas especificas y complementarias a las precauciones estandar y que estan disefiadas para el cuidado de algunos pacientes, segun la via de transmisién de los microorganismos causantes de su enfermedad. La aplicacién de estas medidas por parte del personal de enfermeria permite entregar cuidados seguros, de calidad y prevenir la aparici6n de infecciones intrahospitalarias. Precauciones estandar (PE) Son una serie de barreras de proteccién que se aplican en todos los cuidados de salud que el personal otorga a todos los pacientes. Estan disefiadas para reducir el riesgo de transmisi6n de microorganismos patégenos transmitidos por sangre y sustancias corpo- rales himedas. Las PE se aplican a: sangre; todos los fluidos corporales (heces, orina, expectoracién, saliva, secreciones y excreciones, pus, y otros excepto el sudor), contengan o no sangre visible; y contacto con membranas mucosas y piel no intacta. La precaucién estandar incluye las siguientes medidas o barreras protectoras: Lavado de manos * Con jabén corriente o con agente antiséptico o alcohol gel, segtin normas de infeccio- nes intrahospitalarias (IIH) de la instituci6n. * Antes y después de atender al paciente. * Alestaren contacto con sangre, fluidos corporales, secreciones, excreciones y objetos contaminados. * Inmediatamente después de sacarse los guantes. + Guantes * Usar guantes indemnes, limpios, no estériles, como barrera protectora para la aten- cién de cada paciente. * Alestar en contacto con sangre y/o fluidos corporales, tales como secreciones, excre: ciones; materiales y superficies contaminados con ellos. * Alestar en contacto con mucosas y piel no intacta.| | | | | | PROcEDIMIENTOS OF ENFERNERia NEDICOQUIURCICA 2 Mascarilla * Usarla durante los procedimientos que pueden generar aerosoles 0 salpicaduras de sangre, fluidos corporales, secreciones y excreciones, para proteger la cara Antiparras 0 anteojos protectores * Usar antiparras 0 anteojos protectores o mascarilla con visor, para proteger la conjun- tiva, si se van a realizar procedimientos que puedan generar aerosoles 0 salpicaduras de sangre, fluidos corporales, secreciones 0 excreciones. Delantal 0 pechera plastica * Usarla durante procedimientos que pueden generar salpicaduras de sangre, fluidos corporales, secreciones y excreciones, para proteger la piel, mucosas y ropa. * Retirar el delantal o pechera sucia inmediatamente después de! procedimiento con el paciente y lavarse las manos. Si durante los cuidados de enfermeria a los pacientes, la piel o las manos del perso- nal entran en contacto con sangre o fluidos corporales; éstas deberan ser lavadas inmediatamente. Medidas y precauciones para manipular el material cortopunzante * Evitar lesiones en piel por cortes o punciones provocados por material cortopunzante contaminado. * Las agujas y hojas de bisturi desechables, deben ser eliminadas apenas cese su uso a las cajas para desecho de cortopunzantes. * Las agujas no deben ser recapsuladas, dobladas 0 quebradas. No deben ser removidas de la jeringa (se eliminan juntas), salvo que se cuente con cajas que posean un dispo- sitivo para desprender la aguja. * Las cajas de desecho de elementos cortopunzantes (resistentes a las punciones) tie- nen que ser ubicadas accesibles y cercanas al area de trabajo. Se deben mantener secas y deben ser llenadas sdlo 3/4 de su capacidad, para evitar accidentes. No mani- pular el contenido del envase. Su recoleccién por el Servicio de Aseo se debe realizar seguin normas de la institucién. + Para eliminar el material cortopunzante no desechable hay que disponer otra caja para su transporte al rea de procesamiento. * Si ocurre una puncién o corte accidental en el personal dar aviso segiin normas IIH de la institucién. Medidas para evitar contaminaci6n de mucosa por RCP * En areas donde es predecible realizar maniobras de resucitacién, usar mascarillas protectoras faciales, bolsas de resucitacién con bolsas autoinflables (Ambd) u otros dispositivos de ventilacién como alternativa al método de resucitacién boca a boca o boca a tubo.Pracedimientos bisicos generales Medidas para transporte de muestras de sangre, secreciones, excreciones y/o fluidos corporales * Transportar en cajas resistentes, de acrilico con tapa u otros. * Todos los frascos deben ser resistentes y tapados en forma segura (goma o tapa rosca). Medidas de descontaminaci6n de material contaminado * Material cortopunzante no desechable. Se debe manejar con guantes de goma grueso; sumergirlo para descontaminar y lavar segtin normas de la institucién en agua tibia y detergente y luego enviar a esterilizacién. * Material no cortopunzante no desechable. Manejario con guantes y lavar con agua tibia y detergente y luego enviar a esterilizacion. Material contaminado con fluidos corporales que no se esterilice. Manejarlo segiin normas de la institucién. Medidas para descontaminacién de derrames y limpieza de superficies * Lalimpieza de derrames de sangre y/o fluidos corporales, excreciones y secreciones se debe realizar con guantes, en caso de derrames de poca cantidad limpiar con toalla de papel y luego con desinfectante que se usa para la limpieza de superficie; en los casos de derrames de gran cantidad seguir normas de la institucién. * Mantener al alcance del personal la descripcién de procedimientos de limpieza y des- infeccién de superficies, camas, camillas, equipamiento de la unidad de paciente y habitaci6n, asi como otras superficies de uso frecuente. Medidas para disposicién de ropa * Realizar la disposici6n y eliminaci6n de la ropa sucia utilizada durante la atencién de los pacientes, en bolsas plasticas cerradas. El transporte y procesamiento se realizaré sin contaminar el ambiente y segtin normas de la institucién. * Manipular la ropa sin agitar para evitar aerosoles 0 diseminacién de microorganis- mos. Medidas para eliminacion de basuras y desechos contaminados * Toda la basura debe eliminarse en recipientes con bolsa plastica y cerrados, el retiro y transporte debe considerar no contaminar el ambiente y realizarse segun normas de la instituci6n. * Toda la basura eliminada a las cajas cortopunzante deben ser retiradas y procesadas, evitando el riesgo de accidentes del personal de acuerdo a normas de la institucién. * El material de vidrio no contaminado (ampollas de medicamentos, frascos y otros) debe ser eliminado como basura y debe quedar protegido en cajas rotuladas que sefia- len que contiene “material cortante no contaminado". * Los apésitos de curaciones, secreciones con sangre, equipos de perfusién y trans- fusiones se deben eliminar en bolsas impermeables y manipularse con guantes de seguridad. Toda pieza anatémica debe eliminarse en bolsa plastica, retirada y procesada evitando el riesgo de accidentes del personal y contaminacién del ambiente, de acuerdo a nor- mas de la instituci6n.PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA MEDIGOQUIRURGICA Precauciones de aislamiento basadas en la via de transmision Se aplican a paciente con enfermedades infecciosas sospechosas 0 diagnosticadas, que se pueden trasmitir por el aire, gotitas o contacto. En estos casos a las medidas de PE se agregan medidas especificas de acuerdo a la patologia correspondiente. Precauciones para transmisi6n por via aérea * Se requiere en pacientes que tienen o se sospecha afecciones que se transmiten a tra- vés del aire tales como, varicela, herpes zoster diseminado, sarampién o tuberculosis. * Ademés de las medidas de las precauciones estandar, se requiere hospitalizar en ha- bitacién individual con presi6n de aire negativa y mantener la puerta cerrada. * Persona en edad fértil susceptible a varicela o sarampién de preferencia evitar que entren en la habitaci6n. * El personal deberé usar mascarilla de alta eficiencia para la atencién del paciente. * El ideal es no sacar al paciente fuera de la habitacién, en caso de que sea necesario colocar mascarilla de alta eficiencia al paciente. Precauciones para transmisi6n por gotitas * Se requiere en pacientes con infecciones que-se pueden transmitir a distancia menor de un metro como por ejemplo la enfermedad meningocécica, difteria, infeccion inva- siva por Haemophilus influenzae, coqueluche, infeccién por Mycoplasma pneumonae, infeccion por adenovirus, influenza, parotiditis o rubéola. + Ademés de las medidas de precauciones estandar, el personal que atiende estos pa- cientes debe usar barrera protectora de la conjuntiva y mucosas como antiparras y/o mascarillas con visor u otra barrera equivalente, para acercarse a un metro o menos del paciente. * No es necesaria habitaci6n individual, si existe una separacién de mas de un metro con otro paciente y no se comparten objetos. Si se coloca en habitaci6n individual la puerta puede permanecer abierta. Precauciones para transmisi6n por contacto * Se requiere en pacientes en que se sospecha o tiene el diagndstico de una enfermedad infecciosa transmitida por contacto directo (piel a piel) 0 indirecto por contacto con objetos 0 superficies en el ambiente que rodea al paciente; por ejemplo Clostridium difficile, virus respiratorio sincicial, herpes simples neonatal, rotavirus, pacientes colo- nizados 0 infectados con microorganismos multirresistentes. * Ademas de las medidas de precauciones estandar el personal que atiende estos pa- cientes debe usar guantes y delantal para el contacto con los pacientes y los objetos y superficies que lo rodean. * De preferencia habitaci6n individual o cohorte. * El transporte fuera de la habitacién debe ser restringido a lo estrictamente indispensa- ble y evitar que tenga contacto con otro paciente o entorno.Procedimientos bisicos generales | 1 Medicién de signos vitales Es la cuantificacién de los signos que reflejan el estado fisiolégico y el funciona- miento de los érganos vitales del organismo. Ellos son: temperatura (axilar, inguinal, bucal y rectal); pulso (periférico y central); respiracién; presién arterial y el dolor. Valoracion * Determine grado de conocimiento de la persona acerca de los procedimientos de con- trol de signos vitales. * Evalue estado clinico de la persona que pueda limitar la medicin de los signos vi les. * Valore los factores que influyen en las variaciones de los signos vitales tales como edad, sexo, ejercicio, hormonas, temperatura ambiental, medicamentos y fluctuacién horaria diurna y nocturna. Plan y objetivos * Evaluar el estado hemodinamico de la persona. * Mantener registro grafico de los signos vitales en los formularios correspondientes. * Reconocer y comunicar los cambios en los signos vitales que necesitan atencién mé- dica y/o de enfermeria inmediata. Medicién de temperatura axilar Es la valoraci6n de la temperatura corporal a través de un instrumento de medida, el ter- mémetro de mercurio de bulbo alargado que se apoya en el pliegue axilar (Figura 1-1). Evite controlar la temperatura por esta via a pacientes caquécticos, con lesiones de la piel en la zona y abundante vello axilar. ae pee a SS ee Termémetro axilar-inguinal-oral * Fa 35 36 37 38 Termémetro rectal gee ee el Termémetro axilar-oucal Ficura 1-1 Tres tipos de bulbos de termémetros (escala centigrada). 2PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICA Equipo * Depésito con termémetro de vidrio (axilar y/o rectal) Depésito con térulas de algod6n Depésito para desechos Actividades er » gs ex . Retina el equipo y llévelo al lado del paciente. Identifiquelo verbalmente, leyendo en la ficha clinica y/o brazalete y verifique indicacién. Explique el procedimiento a realizar al pacien- tey familia. . Lavese las manos. Asegurese que el termémetro esté limpio. Se- que la regi6n axilar con térulas de algodén. . Sacuda el termémetro hasta que marque me- nos de 35 °C. 1. Coloque el termémetro en la axila del paciente y ubique la mano del lado correspondiente en el hombro contrario. Mantenga por 5 minutos. . Retire el termémetro tomandolo de la punta (no del bulbo). Coléquelo a la altura de los ojos y lea la temperatura que marca. En caso de duda repita el procedimiento. . Cubra al paciente y déjelo comodo. . Lave el termémetro con agua'corriente y jabon, séquelo y guardelo en depésito para terméme- tros. Elimine lo que corresponde. 9. Lavese las manos. ). Registre en formulario de enfermeria el valor de la temperatura y en el grafico de signos vi- tales dibuje la curva con lapiz rojo y linea con- tinua. Observaciones Asegura la identificacién correcta del paciente. Si las condiciones lo permiten. Disminuye la ansiedad y favorece la colaboracién. Precauciones estandar. El sudor puede falsear los datos. Asegiirese que el bulbo del terméme- tro tenga contacto con la piel. Si toca el bulbo, la temperatura de sus manos puede variar la temperatura que marca el termémetro. En la axila la temperatura media es de 36,0 °C a 37,0°C. Confirme que se siente bien. El agua caliente puede dafiar el termé- metro. Segtin normas de IIH de la institu- cién. Oen ficha electronica segun la insti- tucion.Procedimientos bisicos generales Medicién de temperatura inguinal Es la medicién de la temperatura (T°) corporal en la zona del pliegue inguinal, mediante un termémetro de mercurio. Equipo. E| mismo utilizado para temperatura axilar. * Guantes no estériles Actividades Observaciones Repita los pasos del 1 al 2 de temperatura axi- lar. 3. Coléquese guantes y sacuda el termémetro hasta que marque menos de 35 °C. 4, Seque la regién inguinal con térula de algo- dén. 5. Coloque el termémetro en Ia ingle del paciente yflecte el muslo sobre la otra pierna. Manten- ga por 5 minutos. 6. Retire el termémetro tomandolo de la punta _Sitocael bulbo, la temperatura de sus (no del bulbo), péngalo ala altura de sus ojos manos puede variar la temperatura ylea la temperatura. En caso de duda, repitael que marque el term6metro. procedimiento. 7. Cubra al paciente y déjelo modo. Confirme que el paciente se siente bien. 8, Laveeltermémetrocon agua corrienteyjabén, __Elaguacaliente puede daharel term6- séquelo y guardelo en depésito para terméme- metro. tros. Segtin normas de IIH de fa institu: cién. 9. Retirese los guantes y lavese las manos. 10. Registre en formulario de enfermeria el valor O en ficha electrénica seguin Ia insti- de la temperatura y en el grafico de signos vi- tuci6n. tales dibuje la curva con lapiz rojo y linea con- tinua. Medicion de temperatura bucal Es la medicién de la temperatura corporal a través de un termémetro de mercurio con bulbo alargado que se coloca en contacto con la mucosa bucal. No se debe controlar la temperatura corporal por esta via a personas inconscientes, de- lirantes o enfermos mentales por el riesgo de romper el termémetro y dafar la mucosa bucal. Equipo. El mismo utilizado para temperatura axilar. * Guantes no estériles111 | | Proceomuewtos & enrERMERiA MEDICOQUIRURGICA Actividades Observaciones 1. Retna el equipo y Ilévelo al lado de la persona. Identifiquelo verbalmente, leyendo en la ficha clinica y/o brazalete y verifique la indicacién médica. . Expliquele a la persona el procedimiento a rea- lizar, © 2 . Lavese las manos y coléquese los guantes . Sacuda el termémetro hasta que marque me- nos de 35,5°C. Coloque el bulbo del termémetro bajo Ia len- gua, pidale al paciente que junte los labios para sostenerlo, Déjelo durante 3 minutos. Retire el termémetro, limpielo con torulas de algodon, péngalo a la altura de sus ojos y lea la temperatura. s a 2 7. Lavelo con agua corriente y jabén, séquelo y guardelo en depésito para termémetro. Retirese los guantes y lévese las manos. Registre el valor de la temperatura en formula- rio de enfermeria y en gréfico de signos vitales dibuje la curva con lapiz rojo y con linea conti- nua. om Medicién de temperatura rectal Asegura la identificacién correcta del paciente. Si las condiciones de! paciente lo per- miten, Disminuye la ansiedad y favorece la colaboracién. Sila persona acaba de comer, beber 0 fumar, mida la temperatura 30 minu- tos mas tarde. Disminuye riesgo de infeccién. Indique a la persona que no muerda el termémetro ni lo apriete en exceso. Tomelo de la punta y no del bulbo. En caso de duda repita el procedi- miento. La temperatura normal de la boca es entre 36,7 y 37 °C. Seguin normas de IIH de la institu- cién, Oen ficha electrénica segiin la insti- tuci6n. Es la medici6n de la temperatura corporal a través de un termémetro de mercurio con bulbo redondo, vastago ancho y aplanado que se introduce en el recto (Figura 1-1). Este procedimiento se realiza con indicacién y para diagnéstico diferencial. Equipo * Termémetro de vidrio con bulbo rectal Depésito con térula con vaselina Guantes no estériles Papel higiénico * Térulas con alcohol al 70% * Depésito para desechosActividades 1. Retina el equipo y Ilévelo al lado de la persona. Identifiquelo verbalmente o leyendo su nom- bre en la ficha clinica y/o brazalete. 2. Explique el procedimiento a realizar al pacien- tey familia. 3. Lavese las manos y coléquese guantes. 4, Sacuda el termémetro hasta que marque me- nos de 35,5°C. 5. Lubrique el bulbo del termémetro con vaselina liquida. 6. Pidale a la persona que se ponga en posicién Sims, izquierda 0 derecha, separe los gliteos con su mano izquierda de modo que pueda ver el esfinter anal e introduzca el termémetro suavemente unos 3 cm. Manténgalo durante 3 minutos. 7. Retire el termémetro y limpie la regién anal con papel higiénico. 8. Limpie el termémetro con térula de algodén, péngalo a la altura de sus ojos y lea la tempe- ratura que marca. 9. Lave el termémetro con agua corriente y jabén, séquelo. 10. Retirese los guantes. Limpie el termémetro con una térula con alco- hol y guardelo en el recipiente de termémetros del paciente. 11, Lavese las manos. 12. Registre el valor de la temperatura en formula- rio de enfermeria y en gréfico de signos vitales dibuje la curva con lépiz rojo y con linea pun- teada. Procedimientos basicos generales | 1 Observaciones Asegura la identificacién correcta del paciente. Utilice termémetro rectal. El termémetro debe ser de uso perso- nal. Disminuye la ansiedad y temor ya que puede ser molesto en personas adul- tas. Precauciones estandar. Un lubricante disminuye la friccién y facilita la insercién. La temperatura media normal en recto es de 37,5 °C. Mantenga la privacidad del paciente. = ‘Toémelo de la punta y no del bulbo, en caso de duda repita el procedimiento. El agua caliente puede dafiar el termé- metro. Segiin normas de IIH de la institu- cién. O en ficha electrénica segin la insti- tuci6n. 3tPROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICA 2 Evaluacion * Se lavé las manos antes y después de realizar el procedimiento. = Explicé el procedimiento al paciente y familia. * Bajé el termémetro hasta menos de 35 °C. * Verificé la existencia de contraindicaciones. Axilar - Secé la regi6n axilar con torulas de algodén antes de colocar el termémetro. - Colocé el termémetro con el bulbo en la axila y ubicd la mano del paciente en el hombro contrario. - Mantuvo el termémetro 5 minutos. Inguinal - Se colocé guantes no estériles. — Secé la regién inguinal con térula de algodén antes de colocar el termémetro. - Colocé el termémetro en el pliegue inguinal y flecté el musio sobre la otra pierna. - Mantuvo el termémetro 5 minutos. Bucal - Verificé estado de conciencia del paciente. - Se colocé guantes no estériles. — Mantuvo el termémetro por 3 minutos. - Colocé el bulbo dei termémetro bajo la lengua. Rectal — Verificé indicacién de la técnica. - Se puso guantes no estériles. = Colocé al paciente en posicién de Sims. - Lubricé el termémetro con vaselina. — Us6 termémetro rectal. - Mantuvo el termémetro en la regién anal por 3 minutos. Retir6 el termémetro tomandolo de la punta, no del bulbo y lo puso a la altura de sus ojos para leer la temperatura. * Lavé el termémetro con agua y jabén; o aplicé normas de IIH de la instituci6n. Registré en formulario de enfermeria y en el grafico de signos vitales con lapiz rojo.Procedimientos basicos generales Otros instrumentos de m in de temperatura Hay otros instrumentos en que las cifras de la temperatura aparecen en pantallas electr6- nicas, son féciles de leer, se minimizan la molestias del paciente y demoran sdlo segun- dos para dar el resultado. No son mas exactos que los termometros de mercurio y a veces tiene mayor costo. Entre ellos estan: Sensor de membrana timpdanica. Es un aparato electrénico, que se coloca en el canal auditivo del paciente y da una serial en pantalla en pocos segundos cuando esta lista la temperatura maxima. Termémetro electrénico. De uso ideal en pediatria. Es una unidad con pantalla y sondas de medici6n diferentes para uso axilar, rectal 0 bucal. También dan la cifra en pocos se- gundos. Termémetro desechable. Es una tira que cambia de color segiin la temperatura se coloca en la frente o abdomen del paciente. Sirve mas bien de screening, siendo mas exactos los de mercurio y electronicos. Medicién de pulso periférico Es el procedimiento que permite cuantificar la frecuencia y caracteristicas del impulso cardiaco del flujo sanguineo periférico. Se mide mediante la palpacién de una arteria periférica durante 1 minuto. Equipo * Reloj con segundero Actividades Observaciones 1. Retina el equipo y llévelo al lado del paciente. Asegura la identificacién correcta del Identifiquelo verbalmente, leyendo su nombre __paciente. en la ficha y/o brazalete. 2. Expliquele el procedimiento. Si las condiciones del paciente lo per- miten. Disminuye la ansiedad y favorece la colaboracién. 3. Verifique factores que pueden alterarlamedi- — La frecuencia puede alterarse con cién. el ejergicio, la ansiedad, el dolor y el cambio postural. 4, Lévese las manos. Precauciones estandar. 5. Ubique de preferencia la arteria radial, en la__El dedo pulgar tiene pulsacion propia. zona de la mufieca, apoye sus dedos indice, medio y anular a lo largo de ésta y presione suavemente (Figura 1-2). Puede utilizar otros puntos de palpacién del pulso periférico (Figura 1-3). 1[einai iiasien 6. Contabilice el numero de pulsaciones en 60 segundos, identifique ritmo, tensi6n y Ilene. Siel pulso es irregular reconozca el patrén. Es Lavese las manos. Registre frecuencia y caracteristicas (ritmo y volumen) del pulso en formulario de enferme- ria_y en grafica de signos vitales dibuje con li- rnea continua y ldpiz azul. @ Evaluacién Si NC * Se lavé las manos antes de! procedimiento. * Explicé procedimiento al paciente. * Ubicé la arteria mas accesible. Utiliz6 los dedos indice, medio y anular. Contabiliz6 el numero de pulsaciones en 60 segundos. Registré frecuencia y caracteristicas del pulso. * Se lav6 las manos después del procedimiento. * Registré en el grafico de signos vitales y formulario de enfermeria con lapiz azul. Arteria radial Figura 1-2 Medicion de pulso periférico.Procedimientos basicos generales 1 Arteria humeral ~~ Arteria radial ~ Arteria ponies ‘Arteria tibial posterior Arteria dorsal del pie -~ Ficura 1-3 Otros sitios de paloacién del pulso periférico. Oximetria de pulso Es un método no invasivo de medicién de la saturacién de oxigeno (SpO,) mediante la aplicacién de una sonda con un diodo emisor de luz conectado a un oximetro (Figura 1-4). > Mide las porciones de luz absorbidas y/o transmitidas por parte de la hemoglobina. Valoracion * Valore patr6n respiratorio del paciente. + Identifique las posibles causas de las alteraciones de la saturacién de oxigeno tales como problemas respiratorios, sedacién, traumatismo de la pared toracica y otros. * Valore signos y sintomas de una anormal saturacién de O, como cianosis, irritabilidad, patrén respiratorio anormal, bajo nivel de conciencia y otros.Pros ENTOS DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICA Figura 1-4 Oximetro de pulso. * Valore las zonas de colocacién de la sonda del sensor (dedos de la mano, puente de la nariz, pabellén auricular) Planeamiento y objetivos * Detectar la necesidad de administracién de O, adicional * Monitorear la saturacién de O, de la persona y la respuesta a la oxigenoterapia. * Lograr que la SpO, de la persona permanezca entre el 90% y el 100%. Equipo * Oximetro y pinza o cinta con el sensor (Figuras 1-5 y 1-6) * Acetona y algodén si es necesario + Depésito para desechos Actividades Observaciones 1, Retina el equipo y llévelo al lado del paciente. segura la identificacién correcta del Identifiquelo verbalmente ocon laficha clinica _paciente. yvverifique la indicacién. 2. Expliquele el procedimiento al paciente yfami- Silas condiciones del paciente lo per- lia. miten. Disminuye la ansiedad y favorece la colaboracién. > 3, Lavese las manos. Precauciones estandar. 4, Coloque a la persona en posicién cémoda. * Sj elige los dedos de las manos para colocar la No colocar en dedos hipotérmicos, la pinza o cinta, apoye el antebrazo (Figura 1-5). vasoconstriccién periférica altera la SpO,. — Sila persona tiene barniz de ufias retirelo con Lacapa de barniz absorbe la emisién de acetona. luz alterando falsamente el resultado.— Verifique el buen estado de la piel del pulpejo del dedo que usara. * Elija el pabell6n auricular 0 el puente de la na- riz si la persona tiene una enfermedad vascu- lar periférica (Figura 1-6). 5. Fije la pinza o cinta en la zona elegida. 6. Encienda el equipo y observe en la pantalla la onda del pulso y sonido audible. 7. Controle la frecuencia del pulso radial y/o api- cal. (Ver procedimientos de “medicién pulso periférico y pulso apical’). 8. Correlacione la frecuencia del pulso radial o apical con la frecuencia del pulso que muestra el oximetro, 9. Lea la SpO, una vez que el pulso mostrado en la pantalla esté estabilizado y alcance la inten- sidad completa. 10. Si debe dejar la pinza o cinta instalada para una prdxima medici6n controle cada 2 horas y rétela cada 4 horas. 11. Retire la pinza o cinta (si corresponde) apague el oximetro. 12. Deje cémodo al paciente. 13. Lavese las manos. 14, Retire el equipo, limpie y guarde. 15. Registre los resultados en el formulario de en- fermeria: pulso y SpO, encontrada y cantidad de O, que recibe el paciente durante la medi- cién, nombre de la persona responsable, fecha yhora. Procedimientos basicos generales Verificar que esté libre de edema y le- siones de piel. Deben ser equivalentes. Puede demorar algunos segundos. Puede quedar instalada hasta 6 horas en la misma zona, observandola para prevenir Glceras por presién. Confirme que el paciente se siente bien. Si usa sensores desechables elimine- los. O en ficha electrénica segtn la insti- tucién. 1 Figura 1-5 Ubicacién de pinza con sensor en el dedo.Ficura 1-6 Ubicacién de pinza con sensor en pabelién auricular o puente nasal. Educacion Al paciente y familia * El propésito e importancia del monitoreo de la SpO,. + Los efectos del tabaco sobre la SpO,. * Los signos de hipoxemia, como cefalea, somnolencia, disnea, cianosis para dar aviso al médico 0 enfermera. Evaluacion Si No NC * Se lavé las manos antes del procedimiento. * Explicé el procedimiento a la persona. * Examin6 la piel del lugar de colocacién de la pinza o cinta del sensor. * Elimind el barniz de ufas si era necesario. * Controld y registré el pulso antes de medir la SpO.. * Controlé la SpO, un vez que se mostr6 en pantalla la intensidad completa. * Observ6 y registr6 el estado de la piel bajo la sonda o pinza cada 2 horas. * Se lavé las manos después del procedimiento. + Registré cantidad de O, que recibe el paciente, pulso y SpO. en formulario de enfermeria.Medicion de pulso apical Procedimiento que permite valorar la frecuencia y ritmo de la actividad cardiaca; se reali- za en la zona toracica en 1 minuto. Equipo Reloj con segundero Estetoscopio Depésito con térulas con alcohol Depésito para desechos Actividades 1. 10. at 12. Retina el equipo y liévelo al lado del paciente, identifiquelo verbalmente o con la ficha clinica y/o brazalete. Expliquele e! procedimiento y verifique facto- res que pueden alterar la medicién. Lavese las manos. Limpie, usando t6rula con alcohol, el diafrag- may los auriculares del estetoscopio. Deje al paciente en posicién deciibito dorsal y descubra el térax, proteja la intimidad del pa- ciente Ubique un punto entre el cuarto a quinto es- pacio intercostal y la linea media clavicular del lado izquierdo y apoye el diafragma suavemen- te (Figura 1-7). Contabilice los latidos cardiacos en 60 segun- dos y valore sus caracteristicas. En forma simultanea mida pulso periférico y compare, la frecuencia y el ritmo. Cubra al paciente, déjelo cémodo. Limpie el estetoscopio y guardelo. Lavese las manos. Registre frecuencia y caracteristicas de ambos pulsos en formulario de enfermeria y grafico de signos vitales: Pulso periférico: linea continua. Pulso central apical: linea punteada. Observaciones Asegura la identificacién correcta del paciente. Si las condiciones lo permiten. Disminuye la ansiedad y favorece la colaboraci6n. La frecuencia cardiaca puede alte- rarse con ejercicio, ansiedad, dolor y cambio postural. Precauciones estandar. Con su mano temple previamente el + diafragma del estetoscopio. Esta ubicacién favorece la ausculta- cién de los ruidos cardiacos. Valore frecuencia, ritmo e intensidad de los latidos. Si hay diferencia en las frecuencias notifique al médico. Confirme que el paciente se siente bien Segiin normas de IIH de la institu- cién. en ficha electronica seguin la insti- tucion.PSOCEDIMENTOS DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICA Figura 1-7 Medicién de pulso central apical. Evaluacién Si NC * Se lav las manos antes del procedimiento. * Explicé procedimiento al paciente. Desinfecté con alcohol el diafragma y los auriculares del estetoscopio. Ubicé el punto entre 4” a 5° espacio intercostal yla linea media clavicular del hemitdrax izquierdo. Contabiliz6 el numero de latidos en 1 minuto. * Tomé pulso periférico simultaneamente. * Se lavé las manos después del procedimiento. Registré en formulario de enfermeria y grafico de signos Vitales la frecuencia, caracteristicas de pulso central y pulso periférico y nombre de la persona responsable.Procedimientos basicos generales 1 Medici6n de frecuencia respiratoria Es el procedimiento que permite valorar la frecuencia y las caracteristicas de la respira- cién de la persona en 1 minuto. Equipo * Reloj con segundero Actividades Observaciones 1, Lavese las manos. Precauciones estandar. 2. Acérquese al paciente. No le avise lo que va_Si la persona esta consciente del pro- a hacer. Es titil medir la frecuencia respirato- cedimiento, puede producir cambios ria inmediatamente después de controlar el__voluntarios en la frecuencia. pulso, atin con la punta de los dedos sobre la _Los ejercicios alteran el patrén respi- mufieca del paciente. ratorio. 3. Contabilice las respiraciones en 60 segundos, —_Valore ritmo y amplitud de las respi- ‘observando los movimientos del trax y carac- —_raciones. La frecuencia respiratoria teristicas de la respiracion. normal en el adulto es de 16 a 20 por minuto. 4, Lavese las manos. 5. Registre hora, fecha, ritmo, frecuencia y am- en ficha electrénica segin la insti- plitud de la respiracién en formulario de enfer- —_tucién. meria y gréfico de signos vitales y nombre de la persona responsable. Evaluacion Si No NC * Se lavé las manos antes del procedimiento. * Controlé la frecuencia respiratoria en 60 segundos. * Observé caracteristicas de la respiracién. * Se lavé las manos después del procedimiento. Registré en formulario de enfermeria y grafico de signos vitales: hora, caracteristicas de la respiraci6n y persona responsable. aProt HENTOS DE ENFERMERIA Medicion de presion arterial Es el procedimiento que permite cuantificar la fuerza que ejerce la sangre en el interior de las arterias, determinando los parametros de presi6n arterial a través de una técnica a2 indirecta. Valoracion Determine el nivel de conocimiento del paciente sobre el procedimiento. Evalue si el paciente conoce los valores de su presién arterial, Determine patologias preexistentes del paciente, que influyan en el valor de la presion arterial (obesidad, cardiopatias, hipertensi6n y otros). Equipo * Esfigmomandémetro (preferentemente de mercurio) Estetoscopio Térulas con alcohol Depésito para desechos Actividades 1 Reuna el equipo y llévelo al lado del paciente. Identifiquele verbalmente leyendo en la ficha clinica y/o brazalete. Expliquele el procedimiento que va a realizar. Deje descansar 5 minutos y aseguirese que no ha fumado ni ingerido café por lo menos en los 30 minutos previos a la medicién. Lavese las manos. Limpie el diafragma y auriculares del estetos- copio con una torula con alcohol. Acomode a la persona, sentada o acostada, con el brazo a nivel del corazén, la palma de la mano hacia arriba apoyado en la cama o mesa. Ubique el manémetro a nivel de sus ojos lo su- ficientemente cerca que permita leer la escala graduada. Descubra el brazo dejando libre 15 cm sobre el codo. Evite que la ropa comprima el brazo. Ubique la arteria braquial o humeral por palpa- cién en la parte interna del brazo. Coloque el mango del manémetro envolviendo el brazo de modo que su borde inferior quede a 2,5 cm sobre el pliegue del codo (2 traveses de dedos) Observaciones Asegura la identificacién correcta del paciente. Si las condiciones lo permiten. Disminuye la ansiedad y favorece la colaboracién. Estas condiciones modifican los valo- res de la presién. Precauciones estandar. Disminuye el riesgo de infecciones. Chequee que funcionen perfectamen- te la vlvula, pera y conexiones. Que no exista escape de aire. La buena posicién del manémetro de mercurio o aneroide evita lecturas fal- sas. Si no puede usar la arteria braquial, puede medir la presién en arteria ra- dial, colocando el brazalete en la parte media del antebrazo. No afirme el mango durante el proce- dimiento."1 12, 13. 14, 15. 16. 17. 18. El mango estandar de adultos sirve para bra- 20s con una circunferencia de 26 a 33 cm. Si la persona tiene una circunterencia de brazo mayor o si el mango no cubre bien el brazo y no disoone de un manguito de obeso, ubique el mango estandar en el antebrazo y controle en arteria radial. Ubiaue el pulso en la arteria radial. Determine el nivel maximo de insuflacién: coloque los dedos indice y medio sobre la ar- teria radial, insufle el mango del manémetro en forma continua y ritmica hasta aue el ulso desanarezca (oresién sist6lica paloatoria). Al valor encontrado simele 30 mmHg. Desinfle totalmente el manguito. Espere 30 segundos antes de volver a inflar el mango. Coloaue el diafragma del estetoscopio sobre la arteria braguial, sin cubrirlo con el mango. Afirmelo suavemente con los dedos (Figura 1- 8). Coléquese los auriculares del estetoscopio. Cierre la valvula de aire. Insufle hasta el nivel maximo de insuflacién. Suelte la valvula suavemente y haga descen- der la columna de Hg a raz6n de 2 a 4 Hg por segundo. A través del estetoscopio escuchara un primer tuido 0 latido, observe el nivel de la columna de Hg, Esta cifra corresoonde a la presién maxima o sistélica. Siga escuchando los ruidos hasta el punto donde se deja de oir éste con claridad o des- aparece, esta cifra corresponde a la presién minima o diastélica. Si tiene duda repita el procedimiento dejando descansar a la persona durante 2 minutos. Retire el estetosconio del brazo, saque el man- G0, exoulse el aire, enrdllelo y guardelo, cierre la llave de paso de mercurio del esfigmomané- metro, asegurando aue todo el Ha haya queda- do en el reservorio. Procedimientes basicos generales Los tubos de conexién deben quedar sobre el trayecto de la arteria bra- quial. La arteria se ubica por palpacién en el lado interno del brazo y pliegue del codo. 30 mmHg por sobre el valor de la pre- sién sistélica palpatoria. Observe que el mercurio se desliza fa- cilmente. Compruebe que los ruidos son claros y no amortiguados, verifique la buena colocacién de las auriculas del este- toscopio en sus ofdos: seguin el Angu- lo del conducto auditivo deben facili- tar la auscultaci6n. 3PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICA 19. Deje cémodo al paciente e inférmele su nivel de presién arterial en términos sencillos. 20. Lavese las manos. 21. Retire el esfigmomanémetro, limpie y guarde en lugar correspondiente. 22, Registre con lépiz azul en el formulario de en- fermeria: hora y valores de la presi6n arterial yel brazo donde se control6 y nombre de per: sona responsable. Comparelo con mediciones anteriores. Registre en grafico de signos vita- les (Tabla 1-1). Referir si corresponde a su instituci6n de salud 0 a su médico, en caso de presi6n arterial elevada en 2 medicio- nes. Oen ficha electronica segtn la insti- tuci6n. Ficura 1-8 Medicién de presi6n arterial. “4Procedimientos basicos generales Tasia 1-1 Clasificacién de la presion arterial en el adulto de 18 y mas afios Categoria Sistélica (mmHg) Diastélica (mmHg) Optima < 120 < 80 Normal < 130 y < 85 Normatalta 130-139 y 85-89 Hipertension Etapa 1 140 - 159 ° 90-99 Etapa 2 160-179 ° 100-109 Etapa 3 2180 ° 2110 MINSAL, 2006. Consideraciones * Respecto al uso y mantencién de esfigmomandémetros digitales y aneroides: - Se deben usar esfigmomanémetros digitales (automaticos 0 semiautomaticos) validados por la Advancement of Medical Instrumentation o la British Hypertension Society y que estan documentados en las Normas para la toma de Presién Arterial del Ministerio de Salud. - Estos se deben revisar cada 6 meses, calibrandolos contra un esfigmomandmetro de mercurio utilizando una llave en Y. No puede existir mas de 4 mmHg de diferen- cia entre ellos. — Sus desperfectos deben ser reparados en los servicios técnicos correspondientes. = Los esfigmomanémetros aneroides se deben revisar cada 6 meses, calibrandolos contra un esfigmomanémetro de mercurio utilizando una llave en Y. No puede exis- tir mas de 4 mmHg de diferencia entre ellos. - Lacalibracién del aneroide puede ser realizada por un servicio técnico especializa- do. + Respecto a la mantencién de los esfigmomanémetros de mercurio, es decir, el control de su estado y funcionamiento se debe realizar cada 6 meses y consiste en verificar: - La indemnidad del tubo de vidrio. - Elnivel del mercurio esta en 0 (cero). - Los numeros permitan facil lectura. - Las valvulas estan funcionando correctamente. — Lacdmara de goma, la pera de insuflacién y los tubos de conexién no dejan esca- par aire. Educacién Al paciente + Laimportancia que 5 minutos antes de la medicién de la presi6n arterial debe descan- sary 30 minutos antes no fumar ni ingerir café. 6Proceoimienro * Laimportancia del autocuidado en estilos de vida y de alimentacion, especialmente en personas con factores de riesgo. Evaiuacion Si No NC * Se lav6 las manos antes de realizar el procedimiento. * Explicé el procedimiento a la persona. * Dej6 descansar a la persona 5 minutos antes de controlar la presion arterial. * Verificé que la persona no fumé ni tomé café en los 30 minutos previos a la medicion. * Verificé buen funcionamiento del equipo. * El mango utilizado fue adecuado a circunferencia del brazo de la persona. * El mango fue ubicado a 2,5 cm sobre el pliegue del codo. * Controlé presion palpatoria. * Inicié la medicién en el nivel 0 del Hg, si corresponae. * Insuflé 30 mmHg soore presion paipatoria. * El diafragma del estetoscopio no quedé bajo el mango. * El mango no fue afirmado mientras se insuflaba. * Se lavé las manos después de realizar el procedimiento. + Registré hora y valor de presion arterial en formulario de enfermeria y grafico de signos vitales. Medicion de signos vitales mediante monitor Determinacién de forma no invasiva y simultanea de la presién sanguinea sistdlica y dias- tolica, la presi6n arterial media, la frecuencia del pulso y el porcentaje de saturacién de ‘oxigeno con monitores para medicién de signos vitales (Dinamap"). Equipo * Monitor de medicién de signos vitales (Dinamap) (Figura 1-9) Actividades Observaciones 1. Reuna el equipo y liévelo a! lado del paciente. Asegura la identificacién correcta del Identitiquelo verbalmente o con lafichaclinica _paciente. y/o brazalete y verifique la indicacién. 2. Expliquele el procegimiento que va a realizar. _Si las condiciones del paciente lo per- Deje descansar 5 minutos y asegurese queno _miten. ha fumado ni ingerido café por iomenosen los —_Disminuye la ansiedad y favorece la 30 minutos previos a la medicién eetorecient10. 11. 12, 13. Lavese las manos. Acomode a la persona, sentada o acostada, con el brazo a nivel del corazén, la palma de la mano hacia arriba apoyado en la cama omesa. Sino puede usar la arteria braquial, puede me- dir la presién en arteria radial, colocando el mango en la parte media del antebrazo. Conecte el extremo del tubo de aire ubicado en la parte frontal del monitor (Figura 1-9). Palpe la arteria y coloque el mango del moni- tor, envolviendo el brazo, de modo que la arte- ria del paciente quede alineada con la flecha del manguito marcada como “arteria’. Inicie la monitorizacién de modo manual, se- giin las indicaciones de uso del monitor. Pulse el bot6n de Inicio/Parada PNI, el ciclo de medicién es automatico y se detiene una vez completado (esta programado para seguir mi- diendo cada 5 minutos). Durante el inflado del mango no se realiza la medicién del pulso ni saturometria de O,. Se muestran en pantalla las presiones sist6li- ca, diastolica, media, el pulso y saturacion de 0, Para interrumpir el ciclo pulse nuevamente el botén Inicio/Parada (PNI). Deje cémodo al paciente e inférmele su nivel de presién arterial en términos sencillos si su condicién lo permite. Lavese las manos. Registre con lapiz azul en el formulario de en- fermeria: hora y valores de pulso y de la presion arterial y el brazo donde se controlé y nombre de la persona responsable. Comparelo con mediciones anteriores. Registre en grafico de signos vitales. Procedimientos basicos generales Estas condiciones modifican los valo- res de la presion. Precauciones estandar. Puede utilizar también el tobillo. La arteria braquial o humeral se ubica por palpacién en el lado interno del brazo y pliegue del codo. Aseguirese que el tubo no esté torcido ri comprimido. Existen diferentes modelos de monitor en el mercado. Lea el manual de ins- trucciones. Coloque el mango a2,6 cm del pliegue del codo, sin apretar. Demora 40 segundos en mostrar las cifras que presenta el paciente en la pantalla del monitor. Programe la frecuencia de medicién de los parametros seguin las condicio- nes del paciente. Retire el equipo, si corresponde. Confirme que el paciente se siente bien. Oen ficha electrénica seguin la insti- tucion. 41“8 Figura 1-9 Monitor de signos vitales. Educacién Al paciente * Lanecesidad que previo al control de su presién arterial debe descansar 5 minutos, no fumar ni ingerir café 30 minutos antes de la medicién. * Laimportancia del autocuidado en estilos de vida y de alimentacién, especialmente en personas con factores de riesgo. Al personal * El manejo y cuidado adecuado del equipo Evaluacion Si No NC * Se lavé las manos antes del procedimiento. * Explicé el procedimiento a la persona. * Dejé descansar a la persona § minutos antes de controlar la presién arterial * Verificé que la persona no fumé ni tomé café en los 30 minutos previos a la medicion. * El mango utilizado fue adecuado a la circunferencia del brazo de la persona, * El mango fue ubicado a 2,5 cm sobre el pliegue del codo. * La flecha ‘arteria” del mango coincide con el sitio de palpacién del pulso braquial * Se lavé las manos después del procedimiento. * Registré hora, fecha y valores de los parametros vitales en formulario de enfermeria y grafico de signos vitales.Valoracion del dolor Procedimientos basicos generales Es la aplicacién de pardmetros, para evaluar la intensidad del dolor en una persona (que corresponde al 5° signo vital). El dolor es definido por la Asociacién Internacional para el Estudio del Dolor (1980) como “la experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesion real o potencial de un tejido”, existiendo ademas contribuci6n psicolégica a la experiencia del dolor. Objetivos * Valorar la intensidad y otras caracteristicas del dolor en un paciente. * Brindar informaci6n y apoyo a la persona y a la familia. * Informar el resultado de la valoracién al médico 0 equipo de manejo del dolor de la instituci6n. Equipo * Escala de valoracién usada en la institucién. Actividades 1. Preséntese al paciente y pregunte amable y cortésmente a la persona y/o familia, acerca de las caracteristicas del dolor y cémo lo percibe. 2. Lavese las manos. 3. Controle signos vitales en el paciente para ve- rificar cambios en los parametros. 4, Indague acerca de los factores desencadenantes del dolor como por ejemplo; a posicién, la activi- dad, e! tipo de comidas, presencia de nauseas y vOmitos, existencia de globo vesical y otros. 5. Busque manifestaciones de dolor como pre- sencia de sudoracién, inquietud, postura, ta- quicardia, aumento presién arterial, alteracio- nes de la fascie del paciente y otros. 6. Objetivar la intensidad del dolor, aplicando una de las Escalas de Valoracién del Dolor, utiliza- das en la instituci6n o servicio. 7. Indague acerca de las acciones y/o posiciones que alivien el dolor en la persona. 8. Informe al médico 0 equipo especialista los re- sultados de la valoraci6n en el paciente. 9. Lavese las manos. 10. Registre los resultados de la valoracién en el formulario de enfermeria junto a otros signos vitales: fecha, hora y nombre de la persona res- ponsable. Observaciones Escuchele atentamente. El paciente esta muy sensible, con te- mor y angustia por esta situacién. Precauciones estandar. Permite una valoraci6n objetiva. El dolor puede afectar signos vitales tales como frecuencia cardiaca, pre- si6n arterial y frecuencia respiratoria. Ejemplo: EVA o escala numérica. Valore nuevamente el dolor en fre- cuencia segtin las condiciones del pa- ciente y su tratamiento. Relacione estos resultados con las va- loraciones anteriores. en ficha electronica segin la insti- tucién. 49PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA MEDICOOUIRURGICA Escalas de medicion del dolor (adultos) Permiten evaluar el dolor de acuerdo con su intensidad y el grado de alivio experimen- tado con el tratamiento. La intensidad del dolor se mide en reposo y en movimiento (dinamico) por ejemplo toser. Se utilizan varios tipos de escalas segun las instituciones y los protocolos de los equi- pos de manejo del dolor. Consulta simple. Se pregunta a la persona que describa, 4cémo es su dolor? Escala numérica. Se le consulta a la persona Lqué nota le pondria a su dolor? En una es- cala de 0 (nada de dolor) hasta 10 (el peor dolor que se pueda imaginar o el que ha tenido) (Figura 1-10). Escala visual andloga (EVA). Se utiliza un instrumento parecido a una regia con un cur- sor, que por un lado muestra un achurado de color, que va de menor a mayor intensidad y tamano, y por el otro una escala numérica (Figura 1-11). Se solicita a la persona que identifique su dolor desplazando el cursor de la regia desde menor a mayor tamafio e in- tensidad del color (Cara A). Luego el evaluador mira por el reverso de la regia e identifica el rango que corresponde (Cara B). ‘Ausencia Dolor Dolor Dolor dolor leve ‘moderado severo Figura 1-10 Escala numérica. Cara A Cara B Los rangos son: ausencia de dolor la 3 = dolor leve 4a6 = dolor moderado 7a10 = dolor severo Figura 1-11 Escala visual andloga (EVA).Procedimientes bisicos generales Consideraciones * Cualquier dolor evaluado en rango mayor a cero necesita tratamiento. De la prontitud y las medidas que se adopten para su manejo dependeran el alivio y satisfaccién de la persona. * Idealmente cada institucién deberia determinar el tipo de escala que se aplicara a to- dos los pacientes para la vaioraci6n de! dolor; esto facilita la capacitacién del personal, la investigacién y la optimizacion de los protocolos de manejo del dolor por parte de los especialistas. Clasificaci6n del dolor Seguin el tipo de dolor * Dolor visceral: dolor tipo célico, dificil de localizar, irradiado e intenso, por ejemplo: C6lico intestinal, * Dolor somatico: localizado, profundo, por ejemplo: dolor éseo y de partes blandas. * Dolor neuropatico: definido como quemadura 0 electricidad, dificil de tratar y localizar, por ejemplo: lumbociatica. Segiin duracién * Dolor agudo: es de comienzo brusco, causado por un traumatismo 0 una enfermedad sistémnica y su duracion es variable. * Dolor crénico: tiene mas de 6 meses de evoluci6n, existen 2 tipos: = No maligno: no responde de manera adecuada al tratamiento, por ejemplo: artri- tis. jolor asociado a una enfermedad terminal progresiva, por ejemplo: can- Segun la intensidad * Dolor leve: generaimente no limita la actividad de la persona. * Dolor moderado: interfiere en forma moderada en la actividad de la persona, por ejem- plo: respirar superficiaimente, evitar toser, insomnio, puede provocar nduseas y vomi- tos otros. * Dolor severo: interfiere en forma significativa en la actividad de la persona, por ejem- plo: levantarse, posicién viciosa, contractura generalizada y otros. Seguin Ia localizaci6n * Dolor localizado: limitado a la estructura inflamada 0 lesionada. * Dolordifuso 0 propagado: es aquél que se siente en estructuras sanas como resultado de la lesién en otras estructuras vecinas (calculo renal, lumbociatica). 1Cuidados de enfermeria en el manejo del dolor Son las medidas de enfermeria proporcionadas para aliviar el dolor de las personas. Valoracion * Valore la necesidad de cuidados para el alivio del dolor de acuerdo a resultados de aplicaci6n de escala o instrumento de valoracién. * Identifique las condiciones generales y cognitivas del paciente y si es 0 no portador de patologias crénicas, alergias, alteracién de la coagulacién y otros. * Valore los antecedentes del paciente en relacién al tratamiento farmacoldgico del do- lor. * Valore los antecedentes del paciente en relacién al tratamiento no farmacolégico del dolor. * Inférmese de los efectos adversos, contraindicaciones e interacciones de los farmacos aadministrar. * Confirme las dosis, dilucién, velocidad y vias de administracién de los farmacos. Planeamiento y objetivos * Contribuir a la disminucién y/o a aliviar el dolor mediante el apoyo emocional y técni- cas de relajacién. * Administrar los farmacos indicados por el médico, respetando los 5 correctos. * Evaluar los efectos de la terapia utilizada y el grado de alivio del dolor. Equipo. Seguin tipo de tratamiento indicado. Actividades Observaciones 1. Permanezca al lado del paciente luego de rea _—_Lo tranquiliza y le da seguridad de lizar la valoracién pronto alivio. 2. Aplique medidas de apoyo tales como: Proporcione un entorno cémodo y si- * Escucha activa. lencioso. * Buscar en conjunto una posicién que le alivie el dolor. * Aplicar masajes que podrian ser beneficiosos. __Pedir al paciente que realice respira- ciones lentas y profundas y que relaje todos los musculos. * Ensefiar técnica de respiracién y otras. ‘Ayuda a tranquilizar y relajarse. 3. Ensefie acciones que eviten el aumento del dolor, por ejemplo: uso de faja, contencién de la zona operatoria con ambas manos al toser y otras. 4, Administre medicamentos analgésicos segin _Respetando los § correctos. dosis y via (ver Capitulo 3: Administracién de medicamentos) @ indicacién médica, éstos pueden ser:* AINES = Analgésicos, antiinflamatorios, no esteroidales * Opidceos * Anestésicos locales Ver: Consideraciones especificas a continua- cién. 5. Evalde el alivio del dolor segun el protocolo y escala en uso en la institucién. Segun resultado continue con medidas tera- péuticas. 6. Observe los efectos secundarios de la terapia utilizada. 7. Evalue el estado de conciencia. Realice control de presién arterial, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, saturacién de oxigeno (si se cuenta con monitor) otros. 8. Deje cémodo al paciente favoreciendo la posi- cidn que evita y/o disminuye el dolor. 9. Lavese las manos. 10. Registre en formulario de enfermeria: fecha y hora(s) de valoracién de! dolor segun escala de la administracién de medicamentos y tipo de medidas de apoyo y nombre de persona res- ponsable. Consideraciones Procedimientos bésicos generales Avise al médico el resultado de la eva- luaci6n. Por ejemplo: Detectar signos de aler- gia a medicamento. En todo momento evaliie estos paré- metros si hay dolor porque pueden modificar todos los indicadores. Confirme que el paciente se siente bien. O en ficha electrénica segun la insti- tuci6n. * En personas que han recibido opidceos, evaluar ademés: nivel de sedaci6n, presencia de nduseas, vomitos, retencién urinaria y depresién respiratoria. * Conocer la via de administraci6n y dilucién del farmaco antagonista de los opidceos. * Administrar lentamente y con precauciones otros medicamentos que de por si produ- cen nauseas como ciertos antibidticos (cefazolina, metronidazol). * En personas que han recibido anestésicos locales evaluar ademas: = Signos de intoxicacién (mareo, agitacién, visi6n borrosa, somnolencia).. - Nivel de bloqueo motor y sensitivo de la extremidad. - Valoracién de la extremidad en temperatura, color y pulso, * El sistema de analgesia controlada por el paciente (PCA) es administrado por bombas especiales a través de via endovenosa y via peridural. * En estas situaciones es necesario: = Administrar en forma profilactica oxigeno por bigotera. - Reforzar educaci6n en relacién al sistema y no limitar su uso. - Evaluar y mantener la permeabilidad del sistema.PRoceoiMieNTOS DE ENFERM ~ Tomar las precauciones en el momento del retiro del catéter (peridural, femoral y otros) en personas que estan recibiendo o recibiran anticoagulantes: Si se administré medicamento anticoagulante retirar el catéter después de 12 ho- ras. Si atin no se ha administrado el anticoagulante retirar el catéter y administrar el medicamento desoués de 2 horas de realizado el procedimiento. Ante dudas 0 problemas contactar al médico 0 equipo del dolor segun normas de la instituci6n. Educacién Alla persona y familia * Las caracteristicas del dolor y medidas de alivio como técnicas de relajacién y otras. + Los efectos esperados y adversos de los medicamentos para aue informe al equipo de salud que lo atiende. * El modo de control de bombas si es necesario (PCA). Al personal * Las técnicas de apoyo y ayuda a la persona. * Los efectos esperados y adversos de los medicamentos vara dar aviso inmediato. Evaluacion Si No NC Valoracién del dolor * Se lavé las manos antes de la valoraci6n. * Aplicé una escala de valoracién del dolor segtin protocolo institucional. * Evalué los signos vitales seguin protocolo institucional. * Registré los factores desencadenantes del dolor referidos por el paciente. * Registré los factores que producen alivio del dotor referidos por el paciente. + Registré signos y sintomas de dolor aue presenta el paciente. * Se lavé las manos después de la valoraci6n. * Registré fecha, hora de valoracién y nombre de la persona resoonsable. Cuidados para el maneio del dolor * Se lavé las manos antes de los cuidados. * Realiz6 y registr6 los cuidados a otorgar de acuerdo a la intensidad del dolor de la versona. * Para la administracién de farmacos se informé previamente de antecedentes médicos e inexistencia de contraindicaciones del paciente y los registros.Procedimientos basicos generales Registré el tipo de apoyo psicoldgico entregado al paciente durante el tratamiento. Registré aplicacién y/o educacién de medidas como. posicién de alivio, técnicas de respiracién y uso de elementos mecénicos. Se lavé las manos después de los cuidados. Evalué y registré los signos vitales segun protocolo institucional. 1Control de peso Es el procedimiento mediante el cual se determina el peso corporal de la persona en una balanza. Valoracién * Evalue estado clinico del paciente para colaborar en el procedimiento. + Evaltie conocimiento del paciente y familia de su estado nutricional. * Reconozca en el paciente las variaciones de su peso en relacién a la patologia, si co- rresponde. Planeamiento y objetivos * Evaluar estado nutricional de la persona al ingreso y durante la hospitalizacién. * Determinar peso exacto para dosificacién de drogas, indicacién de alimentacién, de medios de contraste y otros. * Evaluar el aumento o disminucién de edemas presentados en algunas patologias es- pecificas mediante el control diario del peso. Obtener un parametro basal para control posterior. Equipo Pesa o balanza Actividades 1. Lavese las manos. Observaciones Precauciones estandar. 2. Lleve la pesa cerca del paciente. Identifiquelo Asegura la identificacién correcta del verbalmente, leyendo en la ficha clinica y/o _paciente. brazalete. 3. Calibre la pesa o balanza y péngale el seguro _El control de peso diario debe hacerse para fijarla. en ayunas, siempre a la misma hora y con la misma ropa. 4. Explique al paciente el procedimiento a reali: Si las condiciones lo permiten. zar. Disminuye la ansiedad y favorece la colaboracién. 5. Solicite y/o ayude al paciente a que se levan- Silas condiciones lo permiten. te. 6. Aseguirese que esté con camisa de dormir o La habitacién debe estar temperada, ropa liviana y sin zapatos. iluminada y confortable. 7. Coloque papel o toalla desechable sobre el —_Favoreciendo la comodidad e higiene rea en que pisaré el paciente. del paciente. 8. Solicite al paciente que se suba a la pesa sin _Velar por la seguridad del paciente du- apoyarse en ninguna parte. Quitele el seguro a la pesa. rante la técnica,la que indica kilos y la perilla que amos, hasta que no haya oscilacin nivel respecto de! puntero fijo (si ) a y baje al paciente de la pesa, arse y déjelo cémodo, si corres- el peso, fecha, hora y nombre de la ble en formulario de enfer- iz azul. Observe las variaciones ‘Se lavé las manos antes del procedimiento. Explicé el procedimiento al paciente. Calibré la pesa previamente y la fijé. Pesé al paciente con camisa y sin zapatos. ‘veld por la seguridad del paciente mientras lo pesaba. ‘Si-es control diario, pesé a la persona en ayunas ‘con la misma ropa y en la misma pesa. ‘Se lavé las manos después del procedimiento. Registré el procedimiento y peso del paciente ‘en el formulario de enfermeria. Procedimientos bisicos generales 1 87PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGIC Medicién de talla Es el procedimiento mediante el cual se determina la estatura en centimetros de una persona en bipedestacién. Valoracion * Valore estado clinico del paciente para colaborar en el procedimiento. + Evalue conocimiento del paciente y familia de su talla. + Reconozca en el paciente las variaciones de su talla en relacién a la patologia y etapa del ciclo vital que vive. Planeamiento y objetivos * Conocer la talla de la persona. * Determinar talla exacta para calcular indice de masa corporal (IMC) para evaluar esta- do nutricional. Equipo + Tallimetro Actividades 1. Lleve al paciente cerca del tallimetro, si sus condiciones lo permiten. Lavese las manos 2. Explique al paciente el procedimiento a reali- zat sefialando la importancia de permanecer en la posicion que se le indique. 3. Aseguirese que esté con poca ropa y sin zapa- tos. 4. Coloque toalla de papel sobre el area en que pisaré la persona. 5. El paciente debe apoyar los gluteos y la parte alta de la espalda en la tabla vertical del talli- metro. 6. Solicite y/o ayude al paciente que se pare con los talones juntos y apoyados en el tope poste- rior del tallimetro formando con el borde inter- no de los pies un Angulo de 60° aproximada- mente. 7. El paciente debe apoyar la cabeza en la tabla vertical del tallimetro, los glteos y la parte alta de la espalda y elevar el mentén, solicite que se mantenga lo més recto posible para facilitar la extensi6n completa de la columna vertebral, mirando un punto fijo al frente. Observaciones La habitacién destinada al estudio antropométrico debe ser temperada, iluminada y confortable. Disminuye la ansiedad y favorece la colaboracién. Mantenga la privacidad de la persona yrrespete su pudor. Favoreciendo la comodidad e higiene del paciente. Velar por la seguridad del paciente du- rante el procedimiento. La persona que realiza el procedimien- to guardara una distancia respetuosa con el paciente.Procedimientos basicos generales 8. Pida al paciente que realice una inspiracién profunda sin levantar la planta de los pies y manteniendo la posicién de la cabeza. 9. Los brazos deben estar colgando libremente a ambos lados del cuerpo con las palmas de las manos hacia los musios. 10. Se desciende lentamente la plataforma ho- Los instrumentos de medida se mani- rizontal del tallimetro hasta contactar con la __pulan con la mano derecha y se apli- cabeza de la persona, ejerciendo una presién —_can con suavidad sobre la cabeza. para minimizar el efecto del pelo. 11. Fije la plataforma del tallimetro, solicite a la persona que se retire de la tabla de medicién y lea los centimetros que marcé. 12, Aytidelo a acostarse o a sentarse y déjelo cé- _Confirme que el paciente se siente modo. bien. 13. Ordene y guarde lo que corresponde. 14, Lavese las manos. 15. Registre la talla, fecha, hora y nombre de la en ficha electronica seguin la insti- persona responsable en formulario de enfer- _tucién. meria. Consideraciones. Otras medidas antropometricas basicas para evaluar el estado nutri- cional y riesgo cardiovascular son indice de masa corporal (IMC). Relaciona el peso/talla al cuadrado, siendo un indice util de medicién de masa corporal relativa en adultos y sirve para determinar sobrepeso y obesidad. Cireunferencia de cintura (CC). Con cinta metrica metalica inextensible de 2 m de largo. de 0,5 cm de ancho, se mide en espiracién en el punto medio entie el reborde costal y la cresta iliaca, el resultado se obtiene en cm. Circunferencia de cadera. Con cinta metrica metalica inexiensible se realiza la medicién a nivel de los trocdnteres mayores, que en general, coincide con la sinfisis pubiana. La persona debe estar de pie, con los gluteos relajados y los pies juntos. Indice cintura-cadera. Su formula es la siguiente: IC - C= circunterencia de la cintura (en cm) - circunterencia de la cadera (en crn). Educacion Al paciente y familia * El estado nutricional: sobrepeso 0 déficit de peso, indicacion de regimen alimenticio saludable y actividad tisica. © La informacion sovre riesgos cardiovasculares en personas con sov1epeso u obesi- dadPROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICA Evaluacion Si No NC Se lav6 las manos antes del procedimiento. Explicé el procedimiento al paciente. Midié al paciente con poca ropa y sin zapatos. Realizé la medicién en la posicién mas erguida posible del paciente. Se lavé las manos después del procedimiento. Registré la talla de la persona, fecha, hora y nombre de la persona responsable en el formulario de enfermeria.Bibliografia Argandofia J, Burgos MG, Mur M, Riquelme MI. Téc- cas de procedimientos de enfermeria. Manejo y aloracién del dolor. Manual de enfermeria. Hospital ‘Glinico Universidad Catélica Tomo Ill. Santiago: Fa- cultad de Medicina de la Pontificia Universidad Ca- tlica de Chile, 2005. Soyce JM. 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Valoracién * Valore continuamente el estado de la piel del paciente, observando especialmente las zonas de presion. Busque zonas enrojecidas y/o dolorosas. * Identifique factores de riesgo para desarrollar Ulceras por presién que presente el pa- ciente tales como: Fisiopatolégicos - Dismovilidad - Malas condiciones del estado general - Alteraciones neurolégicas — Pérdida de sensibilidad - Alteraciones respiratorias - Alteracién de conciencia - Alteraciones nutricionales: enflaquecimiento, obesidad - Alteraciones vasculares periféricas - Problemas traumatolégicos u ortopédicos - Incontinencia - Cancer - Diabetes Derivados del tratamiento - Inmovilizacién impuesta - Sedacién - Yesos - Tracci6n - Férulas - Ortesis - Sondas y drenes - Mascarillas de oxigeno — Drogas vasoactivas - Farmacos inmunosupresoresDel desarrollo - Seranciano - Recién nacido — Lactante Del entorno - Falta de implementos — Falta de capacitaci6n — Falta de acciones efectivas - Falta de educaci6n de autocuidado Aplique al paciente escalas de valoracién del riesgo a desarrollar UPP, como la escala de Norton (Tabla 2-1), Braden (Tabla 2-2) u otra y revalore el riesgo segiin protocolo de su instituci6n. Planeamiento y objetivos * Mantener la integridad de la piel del paciente. * Identificar factores de riesgo individual y establecer un plan de cuidados que responda a los factores de riesgo identificados en el paciente. * Pesquisar oportunamente areas enrojecidas 0 dolorosas. * Obtener la participacién del paciente y familia en la prevencién de las UPP. Educar a la familia y al paciente con riesgo, sobre la prevencién de las Ulceras por presi6n. Educar al personal de entermeria sobre los cuidados y protocolos de la institucién para prevenir las UPP. * Medir los resultados de la prevencién de las UPP a través de los registros del proce- sO. Equipo * Pechera plastica * Guantes no estériles * Locién humectante * Moltoprén o espuma (con ondulaciones) Vendas de algodén, vendas de moltoprén (de 2 a 3 mm de espesor) * Protectores comerciales, apropiados Apésitos protectores (transparentes, hidrocoloides u otros) * Ropa de cama si es necesario Otros como almohadas, cojines, férulas (segiin las condiciones del paciente) Colchén de baja presién, si el paciente tiene mediano 0 alto riesgo * Depésito para desechosCuidades de la pie! Tasta 2-1 Escala de Norton Estado fisico Estado mental ‘Actividad Movilidad Continencia (vesical, intestinal o ambas) Bueno Aleta Camina solo Completa No hay 4 4 eM 4 4 Regular Apatico Camina con ayuda Ligeralimitacién Ocasional (< 22h) 3 3 3 3 3 Malo Confuso ‘Sentado en silla Muy imitado Por regla general (> 24h) 2 2 2 2 2 Muy malo stupor Permanece en cama Inmévil Siempre 1 1 1 1 1 {ure puntuacién de 14 0 inferior riesgo de uilceras por presién: una puntuacion por debajo de 12 indica alto riesgo. ‘Mtéema puntuacién = 20; Minima puntuacién = 5: Alto riesgo de presentar ulceras por decibito = 12 0 inferior “omada de: Hess CT. Nurse's clinical guide: Wound care. 3° ed. Springhouse, PA: Springhouse Corporation, 2000. Tasia 2-2 Escalade Braden Percepcion Humedad Actividad Movilidad Nutticién Fricciény sensorial rozamiento ‘Sin deterioro, Raramente ‘Anda con Sin limitaciones Excelente Sin problemas. himedo freevencia avarentes 4 4 4 4 4 3 Ugeramente _Ocasionalmente Anda Ligeramente Adecuada Problema limitada himedo ocesionalmente limitado potencial 3 3 3 3 i: Sate Muy limitada Himedo_ Sentadoen la ‘Muy limitado Probablemente Existe problema silla inadecuada 2 2 2 2 Yn Completamente Constantemente Encamado Inmévil ‘Muy mala. lita himedo 1 1 1 al 1 ‘loreal paciente en cada categoria, asignandole una puntuacién; después sume todas las puntuaciones. {Ura puntuacién de 16 o inferior se considera como alto riesgo de desarrollar una ticera por presin. “Tomade de: Hess CT. Nurse's clinical guide: Wound care. 3° ed. Springhouse, PA: Springhouse Corporation, 2000. 87. Retina al equipo y llévelo al lado del paciente. Identifiquelo verbalmente, leyendo en la ficha clinica y/o brazalete y verifique la indicacién y expliquele el procedimiento que va a realizar. . Lavese las manos y péngase guantes no estéri- les. . Observe si las sAbanas y sabanillas se encuen- tran limpias, secas y estiradas. Observe los sitios de presién especialmente sobre prominencias éseas (Figura 2-1) en bus: ca de enrojecimiento, ampollas o hematomas, proteja dichas zonas evitando la presion y roce. Contrélelas frecuentemente. . Lubrique la piel, con la locién humectante, en forma muy suave en las zonas de presi6n, la piel no debe quedar himeda, asegure su com: pleta absorci6n. No realice masaje. Segtin los riesgos que presente el paciente (Ta- bla 2-3) coloque en los sitios de presién apd- sitos protectores, vendas de algodén, vendas de moltoprén u otros protectores, para evitar la presién, el roce o friccién. No use vendaje circular. . Seguin las condiciones del paciente, reali- ce ejercicios activos y/o pasivos, estimule la deambulacién con apoyo 0 la sedestacién (con proteccién en las zonas de apoyo). Cambie de posicién al paciente cada 2 horas, siguiendo una rotacién programada, seguin un horario para orientar la secuencia de los cam- bios. Utilice almohadas y otros elementos de apoyo para mantener la posicion. Use cojines de baja presién, colchones de flo- tacién seca, colchén de espuma ondulante u otro de baja presién, segun normas y recursos de su institucién. Observacione: Asegura la identificacién correcta del paciente. Si sus condiciones lo permiten. Disminuye la ansiedad y favorece la colaboracién. Precauciones estandar. La sabanilla facilita los cambios de po- sicién, evita la friccién y el roce con la sébana Si el enrojecimiento persiste por mas de 30 minutos se considera una dicera Grado | (Tabla 2-4). Toda zona enroje- cida 0 erosionada debe ser registrada y comenzar inmediatamente con cui- dados especiales. En zonas enrojecidas el masaje au- menta la lesién de la piel. S6lo lubri- que, nunca utilice lociones con alco- hol. Se ha demostrado la efectividad de los 4cidos grasos hiperoxigenados en la prevencién de las UPR, se aplica en locién o en aceite pulverizado. Realice inspeccién en busca de lesio- nes especialmente en las zonas mas vulnerables. No use cojines ahueca- dos (picarones) aumentan el riesgo de formacién de UPP. Favorece la circulacién, libera la pre- si6n de la zona. Pequefios cambios de posicién (re- posicionamiento) evitaran la presién prolongada sobre un area. Estimule al paciente y familia para que coopere en los cambios de presién. Para prevenir molestias del cuidador, durante el cambio de posicién use sabanillas y mecénica corporal ade cuada.10. 1. 12. 13, 14, El decubito lateral y la posicién semisentada no deben sobrepasar los 30 grados. Separe con cojines, moltoprén u otros, las Zonas que queden en contacto entre si, para evitar la humedad y maceracién de la piel, es- pecialmente grandes pliegues y zonas de pre- si6n, como las rodillas, los tobillos. En pacientes incontinentes realice aseo geni- tal (use agua tibia y jabén suave) cuidando de limpiar y secar bien la piel. Utilice cremas especiales (con 6xido de Zinc Tipo Hipoglés®) para proteger la zona perineal evitando la maceracién. Inspeccione los sitios de insercién de sondas y drenes como también los sitios de fijacién, zonas de apoyo de la mascarilla de oxigeno y tubos endotraqueales en busca de posible le- sion. Programe el horario y los cambios de posicion para el paciente en diferentes decubitos 0 se- dente y déjelo visible para el personal, pacien- tey familiares. Controle la ingesta alimentaria y de liquidos que tiene el paciente, si es necesario dar su- plemento nutricional, vitaminas, minerales y oligoelementos. Controlar parametros antropométricos y bio- quimicos si es necesario. Controle las condiciones generales y metab6- licas del paciente que constituyen factores de riesgo para la formacién de ulceras por pre- sién. Deje la s4bana y sabanilla de la cama estirada libre de arrugas; asegurese de la comodidad del paciente. Retire el equipo y envie para su procesamien- to. Séquese los quantes y lavese las manos. |. Registre en el formulario de enfermeria o ficha electronica: fecha, hora, posicién que dejé al paciente (para programar el siguiente cambio, si corresponde), procedimientos realizados y observaciones y nombre de la persona respon- sable. Cuidados de la pie! Observe que la posicién de los diferen- tes segmentos corporales queden cé- modas, manteniendo el alineamiento corporal y la distribucién del peso. Instale al paciente sistemas adecua- dos para manejar la incontinencia fe- caly urinaria. Rote los sitios de fijacién de los dispo- sitivos y proteja los sitios de apoyo. Paciente con mediano y alto riesgo cambio cada 2 horas, paciente con muy alto riesgo alivio de presion cada 1 hora, paciente sedente, alivio de pre- si6n cada 30 minutos. La buena nutricién e hidratacién ayu- dan a mantener los tejidos y la piel saludable. Seguin riesgo y cada vez que haya cam- bios en las condiciones del paciente, por ejemplo caidas, fiebre, cirugias y otros. Seguin las condiciones del paciente use alza ropa para evitar presion de la ropa de cama sobre los ortejos. Seguin normas IIH de la institucién. Registre la valoracién del riesgo de UPR. segun protocolo institucional. Realice supervisién y revision del pro- grama de prevencién UPP periédica- mente.Hueso occipital 2. Escdputa 3. Apéfisis espinosas 4, Codo 5. Cresta iliaca 6 Sacro 7. Isquion 8. Tendén de Aquiles 9. Talén 10, Planta det pie 1 Oreja 12. Hombre 13. Cresta iliaca anterior 14. Tiocénter 15, Muslo 16, Rodilla medial 17. Rodila ateral 18. Prema (porcién inferior) 19. Malgolo medial 20. Maléolo lateral 21. Borde lateral de pie 22. Rodila posterior Figura 2-1 Localizaciones mas frecuentes de tlceras por presi6n. Tasta 2-3 Frecuencia de las Ulceras por presién segtin localizacion Occipucio 1% Escdpula _0,5% Columna 1% Codo 3% Sacra 23% Isquidtica 24% Trocantérea 15% Rodilla 6% Cresta lliaca = 2% Cresta tibial 2% Talén 8% Maleolar 1% Fuente: Krasner, 1990, Tasta 2-4 Clasificacion de ulceras por presion Grados Signos ~ Grado 4 Piel intacta enrojecida u oscura, dolor, edema Grado 2 Pérdida de epidermis, dermis o ambas, hasta celular subcuténeo Grado 3 Pérdida completa de epidermis, dermis y dafo del tejido subcutaneo; puede llegar hasta fascie, se observa secrecién serosa y/o pus en caso de infeccién Grado 4 Pérdida de todo el espesor de la piel, necrosis de tejido, dafio muscular, dseo o de estructuras de soporte Fuente: MINSAL. Serie de Guias Clinicas, 2000. 70Cuidados de la piel 2 Educacion Al paciente y familia + Laimportancia de los cambios de posicién y como ellos pueden ayudar. * Elestimulo al paciente a que se levante con ayuda y/o realice ejercicios en la cama. * Los procedimientos para cambiar de posicién al paciente en su casa y los elementos que puede usar, los cuidados de Ia piel, el manejo de la incontinencia el uso de super- ficie de apoyo. * Los signos para pesquisar precozmente una lesion. Al personal * Los cuidados para prevenir las UPP segun el riesgo del paciente. * Las actividades que incluye el protocolo de la institucién para prevenir las UPP. Evaluacion Si No NC * Se lavé las manos antes del procedimiento. Explicé el procedimiento al paciente. * Examiné la piel en zonas de prominencias dseas segun Protocolo. * Registré la valoracién con escala (segtin protocolo de la instituci6n) del riesgo de formacién de UPP del paciente. * Lubricé en forma suave en las zonas de presién asegurando la total absorcién de la locién. * Protegid zonas de apoyo. * Registré la realizacién de ejercicios activos y/o pasivos. * Protegié zonas enrojecidas. * Cambié de posicién al paciente segun programa de rotacion usando elementos de apoyo, dejandolo con alineamiento corporal y distribucién del peso adecuado. * Dejé piel limpia y seca después del procedimiento. * Dejé ropa de cama limpia, seca y estirada. * Observé las condiciones de nutricién e hidratacién del paciente y solicit6 refuerzo, si es necesario. Utiliz6 elementos adecuados para el manejo de la incontinencia (si corresponde). Existe programacién de plan de cambio de posicién (horario y tipo de posicién) * Se lavé las manos después del procedimiento. * Registré el procedimiento y observaciones. Registr6 la educacién al paciente y familia sobre la participaci6n en el programa de prevencién de UPP.YH Curaci6n de ulceras por presién Es el procedimiento que se realiza en una ulcera para favorecer la granulaci6n del tejido y la reparacién de la ulcera y prevenir y pesquisar complicaciones. Valoracién * Evalue el grado de conocimiento que tiene el paciente y familia sobre el procedimien- to. Evallie estado general, cognitivo y condiciones psicosociales del paciente. Valore condiciones de la ulcera incluyendo: - Profundidad y extensi6n — Presencia de tejido desvitalizado y tejido de granulacién — Localizaci6n - Cantidad y tipo de exudado ~ Presencia de infeccién - Dolor - Estado de la piel alrededor de la Ulcera Identifique factores generales y locales del paciente que retrasan la cicatrizacin. * Evalue el riesgo de desarrollar Ulceras por presién (UPP) con la escala de Norton u otra, segtin normas de su institucién. Planeamiento y objetivos * Definir criterios en la curacién de la ulcera. * Remover bacterias de la superficie de la herida. * Eliminar restos orgdnicos e inorganicos de la lesion. * Favorecer el proceso de cicatrizacién. * Prevenir dolor y sufrimiento del paciente. * Evitar complicaciones. Equipo * Equipo de curacién y rifién estéril * Guantes estériles y guantes no estériles * Soluci6n fisiol6gica (SF) tibia * Apésitos (apropiados a las caracteristicas de la ulcera) * Vendas (si es necesario) Jeringa de 20 mL o mas si es necesario * Tela adhesiva (cinta quirtirgica) Bisturi (segun las condiciones de la Uicera) Pechera plastica y protector de la ropa de cama * Mascarilla, antiparras, gorro * Depésito para desechos * Depésito para cortopunzanteActividades Este procedimiento necesita un colaborador 1. Retina el equipo en una bandeja o carro de curaci6n y llévelo al lado de! paciente. Identifi- quelo por su nombre o leyendo en la ficha y /o brazalete y verifique indicacién. 2. Silas condiciones del paciente lo permiten ex- pliquele el procedimiento que le va a realizar, aclare sus dudas y temores, administre anal- gésico 20 a 30 minutos previo a la curacién si es necesario. 3. Prepare el ambiente, evitando entrada de per- sonas a la sala, corrientes de aire, frio. No in- terferir con horarios de comidas u otros proce- dimientos. Iluminacién adecuada. 4. Péngase pechera plastica, lavese las manos y pongase los guantes no estériles. Use elemen- tos protectores como gorro, mascarilla, anti- parras si hay posibilidad de salpicaduras con sangre o secreciones. 5. Retire los apdsitos que cubren la herida y ob- serve color, olor, cantidad y calidad del exu- dado en los apésitos y elimine en depésito de desecho. 6. Valore las caracteristicas de la tlcera y de la piel perilesién. 7. Lavese nuevamente las manos, péngase los guantes estériles. El colaborador le presenta el equipo de curacién y le proporciona los ele- mentos necesarios. Arme campo estéril incluyendo el rifién y la je- ringa. 8. Con la jeringa irrigue suavemente la herida, con la solucién fisiolégica tibia hasta que que- de limpia, cuidando de irrigar los bolsillos 0 tu- nelizaciones que puede presentar la Ulcera, no es facil de llegar a esos espacios, puede usar una sonda fina. 9. Realice el desbridamiento de la Ulcera (si es necesario). La primera eleccién, si las condi- ciones del paciente lo permiten, es usar un bisturl y retirar la mayor cantidad posible, cui- dando evitar el dolor y sangramiento. Cuidados de la piel Observaciones Revise los registros de enfermeria para conocer los materiales que se han ocupado en Ia curacién y la eva- luaci6n de la Ulcera. Asegura la identificacién correcta del paciente. Es necesaria su cooperacién. ‘Ambiente que ademés asegure la pri- vacidad del paciente. Precauciones estandar. Utilice la tabla de valoracién de heri- das y lceras (Tabla 2-5). Mantenga técnica aséptica y evite la contaminacién de la herida durante todo el procedimiento. No use t6rulas sobre la herida puede destruir el tejido de granulacién y re- trasar la cicatrizaci6n. Si al paciente se le administra férma- cos anticoagulantes, no puede des- bridar en forma quirdrgica. Use otro método. 73Proce 10. 11. 12. 13, 14, 16. 16, 17. 18. Puede combinar métodos, dejando un hidro- gel y/o una pomada enzimatica. Luego de realizar el desbridamiento, vuelva a irrigar suavemente con solucién fisiolégica para dejar limpia la herida. Seque cuidadosamente la piel perilesién. Rellene sin comprimir los espacios muertos (bolsillos 0 tunelizaciones) con apésitos ade- cuados, como alginato de calcio, espuma po- limérica, u otros para facilitar la absorcién de secrecién y evitar colecciones. Segiin las condiciones del lecho de la ulcera, seleccione el apésito primario y secundario mas adecuado, Cuide la piel perilesién. Si es necesario use cinta quirdrgica para fijar © asegurar la cobertura que dejé en la Ulcera. Si es necesario, dependiendo del tipo de heri- da y de la localizacién, use un vendaje sobre la cobertura, siguiendo las precauciones de su colocacién. Deje cémodo al paciente, asegirese que la cama quede limpia y seca (lo realiza el colabo- radon) Confirme que el paciente se siente bien. Apli- ‘que medidas para prevenir la aparicién de ul- ceras en otras zonas. Retire el equipo y envie para su procesamien- to. Retire los guantes, otras barreras de protec- cién y lavese las manos. Registre en formulario de enfermeria: el pro- cedimiento, fecha y hora, caracteristicas de la Ulcera y respuesta del paciente, elementos uti- lizados, educacién dada, fecha de la préxima curacién y nombre de la persona responsable. Hay diferentes métodos y elementos para realizar el desbridamiento. Aseguirese que no hay sangramiento. Evite poner gasa, ya que se satura muy luego y hace de cuerpo extrafo, prolongando la inflamacién. Use los diferentes apésitos siguiendo las indicaciones precisas de cada uno abla 2-6). Con mucha precaucién ya que la piel perilesion es muy fragil. Esto le dara seguridad al paciente y mayor proteccién a la zona para pre- venir profundizacién de la lesién 0 for- macién de otra UPP cercana. Segiin los riesgos que presente el pa- ciente coloque en los sitios de presién apésitos protectores, use superficies de apoyo de baja presién, programe cambios de posicién. ‘Siga normas IIH de su institucién. Oen ficha electronica segin la insti- tucién. Si corresponde registre la valoracién de la ulcera en el protocolo de segui- miento y observe la evoluci6n demos- trada (Tabla 2-1). Recuerde que segiin las caracteristi- cas de la Uleera serd la frecuencia de curacién.Tapia 2-5 Valoracién de las heridas y ulceras Diagrama de valoracién de heridas y dlceras Cuidados de la pie! 4 2 3 4 Aspecto, Eritematoso. Enrojecido Amarillo palido Necrético ‘Mayor extension 0- tem >1-3¢m >3-60m >6om Profundidad 0 3cm Cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante Se exudado 1-5cm* 5- 10cm? > 10cm’ Calidad ‘Sin exudado Seroso Turbio Purulento Si exudado Teido necrético Ausente, < 25% 25-50% > 50% Taio 100-75% < 75-50% < 50-25% < 25% granulatorio Edema Ausente , ++ +++ Dolor 4 23 46 7.10 Pel circundante Sana Descamada Eritematosa Macerada Fuerte: MINSAL, 2000. Tass 2-6 Clasificacion de los apésitos Casificacion Composicion Indicaciones: Tiempo permanencia__Observacién Pasivos: ‘Sesatelida ‘Algodén Desbridar y rellenar 24horas Seadhiere ‘Gesenotejida Poliéster + rayon Exudado escaso 24 horas ylesiona el teido Poliéster + celulosa a moderado Astsito Gasa tejida + algodn —-_Cobertura secundaria Hasta 7 dias Como apésito sadcional Gasa notejida + Proteger secundario en algodén Aisa etapa de asa no tejida + Taponar epitelizacion celulosa Epona Poluretano Exudado moderado Hasta 48 horas Seathier altejido a abundante actia como cuerpo etratio ‘Seteractivos ‘TAoapésitos Gasa tejda + petrolato Favorecen cicatrizacion 48 72horas No se adhiere puesto soadherentes Gasa tejida + Mantienen humedad en2a3.capas antimicrobianos Fidrocellar Poliuretanoy algunas Exudado moderado Sa6diasen Hay apbsios sespumas conslicona a abundante herida limpia hidoceluares ahesives (incorporada) Protegen de friccion especiales para pno adhesives y presion cavidadesPROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA MEDICOOUIRURG: films Pelicula depoiuetano Protege avorece Sabdiasen Nulacapacidad otransparente ssemioclusiva cicatrizacion hherida limpia de absorcion adhesios Desbridariento ynoadhesins aualtico Silconaen tl, Mayoritaiamente de Protege favorece Sabdasen No se adiere al aca gel silicona ytrascomp) __ccatrizacién herd limpia lecho dela herd Bicactivos Hidrocoloide Carboximeticeluiosa + Exudadomoderado, 2a das Protecién ant a enplaca, pecina + gelatina ———_desbridamiento fricién (placa) icra, ul, {forma un gelcon olor Favrec cicatiacin Puede roducir pasta ogrénulos cesagradable) Protege Hasta 7 das hipergranulacién Hidrogel, ‘Agua + polmeros Desbridamiento, Hasta 72hores Puede usarse en enpaca, mal dealmidén, pectin, _—hidratalos tds secos, heridasinfetadas amorta ‘proilenglicol favorecen granulacién, Presentacién aorta antigen tiene més capacidad de desbridamiento Abinato Dervadosde alas -‘Exidadomaderadoa Da ddias Forma un gelcon el ‘marinas, Acido alginico —_abundante, hemastatico, -exudado de la herida. relena cadades Sepuede usar en heridas infectadas Acido Polsacirdodealto -‘Eudadomoderadoa 4a dias Containdicadoen tialurico, peso molecular abundant, favrece la heridasinfectadas en placa, gel ‘granulacién. Acta crema ‘como hidratante echidoreguiador Apésitos Colégeno bovino | Esiancamientoenla — 3a5dias Elaporte de decoligeno oporcino fase de ranulacion cokdgeno mmejorala calidad esttica de ciatri Moduladores CCldgeno + ceilosa ‘Favorecelapresencia 3aSdlas Inhibe la accén de delasproteesas ovidada deprcleasas ene las metalopateasa echo de la herida ‘Mixtos o compuestos Antimicrobizno Carvin actvado + plata Heridasinfectadas 24 horas Controlaexvdado yolor Hidrofiba + plata Herdasinfetades 24a T2horas Contolala carga microbizna ya infccin local Hidrocoloide + plata ‘Exudado maderado «ha T2horas Contolala carga Espuma de poliuretano a abundante. microbiana y la + plata infeccién local Tul plata Herdasinfectadas 4 horas Contolala carga microbiana ya infeccién local Apésitos salinos ‘Aqua, corurode sodioMantiene nnambiente 24a 72horas Impide el secado| al 09% encompresa __‘fisiolicoen a herida deaherida devscosayengel _enlafase de granulaciinCuidados de la pie! Clorur de soi al 20%, Favoreceel 24a dB horas Se puede usaren encompresa de viscosa desbridamintoy herdasinfectadas yengel contra a carga _microbiana por osmosis Aaistos Poliariato que se Favorece el horas Se puede usaren Spoleto ‘actvaconsolucién _—_desbridamiento, gran heridasinfectadas, Ringer hiperosmolar ccapacidad de absorcién exudado abundant Sete Gis clnicas MINSAL, 200, Educacion Al paciente y familia * El procedimiento realizado. * El cuidado que se debe tener con los apésitos. * Laimportancia de los cambios de posicién y como ellos pueden ayudar. * La realizacién de ejercicios en la cama, cuidando la zona lesionada y que se levante con ayuda. * Los procedimientos para cambiar de posicién al paciente en su casa y los elementos que puede usar. * Los signos para pesquisar precozmente una lesién. Al personal * Los cuidados de la piel para evitar complicaciones secundarias a las UPP. * Los cuidados para prevenir las UPP, seguin riesgo de cada paciente. * El protocolo de prevencién de UPP de la institucién. * Las normas de IIH de la institucién para manejo de heridas. Evaluacion Si No NC * Se lavé las manos antes del procedimiento. * Explicé el procedimiento al paciente y familia. * Realiz6 la valoraci6n de la ulcera. Irrigé la Uicera con solucién fisiolégica tibia. Desbridé el tejido necrético. Dejé la Ulcera con apésito seguin las condiciones de ésta. ‘Aplicé medidas para prevenir nuevas UPP segiin protocolo. * Se lavé las manos después del procedimiento. Registré, fecha, hora y caracteristicas de la ulcera. Realiz6 y registro educaci6n al paciente y familia.| | 1 tasataentl caesds aceasta ‘Tasta 2-7 Ficha de registro de valoracién de las heridas y Ulceras Informacion basica Fecha N° deficha Edad afios Nombre Sexo M F Diagnéstico lindice de Masa Corporal = P/T?: Enflaquecido Normal ‘Sobrepeso Obeso Antecedentes morbidos Si No Examenes Diabetes ae ts Hematocrito Hipertension arterial = Hemoglobina Cancer i = VHS Inmunodepresién =e aoe Albuminemia Tabaquismo ae nee Proteinemia Drogadiccién a cas Glicemia Insuficienciavenosa = Cultivos Insuficienciaarterial «= Otros Otras Antibidticos Cortcosteroides Tratamiento anticoagulante Otros, Tejido est/necrotico Teido granulatorio Dolor Piel circundante Clasificacion de las heridas o Ulceras segiin puntuacion: Tipo1= 10415 puntos ‘Tipo = 22.427 puntos Tipo 2 = 16.421 puntos Tipo 4 = 28a 40 puntos Nota: Para aprecar cambios sigificatvos en ln evaluacion de las herida o cera, esrecomendable valoarias cada 10 gis, con un minime de 7. Fuente: MINSAL. 2000,10. 11. 12. 13. Lavese nuevamente las manos, péngase los guantes estériles, el colaborador le presenta el equipo de curacién, arme campo estéril, Pase una torula con solucién fisiolégica por un lado de la herida en un solo sentido, realizando un arrastre mecdnico, y luego eliminela, repita el mismo movimiento en el otro lado de la h da. Seque la herida con gasa, si es necesario. Seguin las condiciones de la herida (enrojeci- miento, edema, secrecién) realice pincelacién con antiséptico, espere que se seque. Cubra con apésitos 0 gasa y selle con tela ad- hesiva o cinta quirdrgica, si es necesario. Se gun las condiciones de la herida, ésta puede quedar expuesta, sin proteccién. Efecte curacién de herida cada 36 4 dias. Se realiza curacién sélo si hay alguna complica- ci6n, de lo contrario sélo al retirar los puntos. Cubra al paciente y déjelo comodo (lo realiza el colaborador). Retire el equipo, llévelo al drea sucia para su Procesamiento. Retirese la pechera, los guantes y lavese las manos. Registre en el formulario de enfermeria: el pro- cedimiento, las observaciones realizadas, ele- mentos usados, reaccién del paciente y fecha de proxima curaci6n (si es necesario) y nom- bre de la persona responsable. Educacion Al paciente y familia Los cuidados que debe tener con la herida para mantener apésito en su sitio, limpio y seco. Mantenga técnica aséptica y evite la contaminacién. Se realiza aseo de la herida para reti- rar restos de secrecién, antiséptico 0 adhesivo, la piel debe quedar limpia y ‘seca. Dé aviso al médico para evaluar la ne- cesidad de tomar cultivo y/u otro pro- cedimiento. Si dispone de apésito transparente u otro, Uselo si es necesario, segun las indicaciones del fabricante, permite al paciente bafiarse con més tranquil dad y seguridad. Busque signos de infeccién como presencia de secrecién, aumento de volumen, dolor y enrojecimiento u otra complicacién. Confirme que el paciente se siente bien. Segiin normas de IIH de la institu- cién, Oen ficha electrénica segin la insti- tucién. Los signos y reacciones de complicaciones para informar al equipo de salud. Las actividades que puede realizar. La oportunidad del control médico.Cuidados de la pie! Al personal * Los cuidados que se deben tener para mantener apdsito limpio y seco. * Laobservacién permanente de signos de infeccién u otras complicaciones. * Las normas de IIH de la institucién para manejo de heridas. Evaluacion Si No NC Se lavé las manos antes del procedimiento. * Se colocé guantes estériles para la curacién. Explicé el procedimiento al paciente y familia. Registré condiciones del apdsito retirado. Registré caracteristicas de la herida y de la piel circundante. Mantuvo técnica aséptica durante la curaci6n. * Dejé sellada la herida, si corresponde. Se lavé las manos después del procedimiento. Registré el procedimiento, fecha, hora, elementos usados. caracteristicas de la herida y reaccién del paciente. Realizo y registré educacién al paciente y familia.Curacion de herida con drenaje Procedimiento que se realiza a una herida quirargica con drenaje para facilitar el proceso de cicatrizacién, prevenir y/o pesquisar complicaciones. Valoracion * Valore el estado clinico general y cognitivo del paciente. * Identifique el tipo de cirugia efectuada y evolucién postoperatoria. * Valore el proceso de cicatrizacién de la herida. © Identifique el tipo y caracteristicas del sistema de drenaje. * Valore la calidad y cantidad de lo drenado. * Valore la experiencia previa del paciente de herida con drenaje. Planeamiento y objetivos * Facilitar el proceso de cicatrizacién de la herida. * Prevenir y pesquisar complicaciones de la herida y drenajes. * Mantener drenaje permeable. * Evitar infeccion. * Educar al paciente en el cuidado de la herida y el drenaje. Equipo * Equipo de curacién (incluye tijeras) © Guantes estériles y no estériles * Soluci6n fisiolégica (SF) * Apésitos suficientes * Gasas 7x7 minimo * Elementos para cambiar el recolector del drenaje * Tela adhesiva (cinta quirdrgica) * Depésito para desechos * Pechera plastica (gorro, mascarilla, antiparras si la herida es abierta) * Protector para la ropa de cama Actividades Observaciones Este procedimiento necesita un colaborador 1, Retna el equipo en una bandeja o carro de cu- Asegura la identificacién correcta del raciones y llévelo al lado del paciente. Identifi- paciente. quelo verbalmente, leyendo en la ficha clinica y/o brazalete y verifique la indicacién. 2, Explique el procedimiento al paciente y fami- Si sus condiciones lo permiten. lia, Disminuye la ansiedad y favorece la necesaria colaboracién del paciente. »Coléquese pechera plastica y otros elementos protectores si es necesario, ldvese las manos y péngase guantes no estériles. Retire apdsitos de la herida y alrededor del dre- naje, observe presencia y caracteristicas de la secreci6n y elimine en depésito de desecho (individual). Observe condiciones de la herida y del drenaje. Lavese nuevamente las manos, coléquese los guantes estériles y el colaborador presenta el equipo de curacién. Comience con la curacién de la herida quirur- gica segiin procedimiento de herida abierta 0 cerrada, Luego realice la curaci6n del sitio de insercién del dren. Si es necesario realice aseo con solu- ci6n fisiolégica, sacando todo resto de secre- ci6n, antiséptico y otros, cuidando de no movi- lizar el dren. Seque la piel. Pincele con antiséptico la piel alrededor del dren, y espere que seque. Cubra la zona de insercién del dren con gasa estéril y si es necesario apésito estéril. El dren no debe quedar entre los apdsitos, ya que al re- tirarlos se puede traccionar y movilizar (Figura 2-2). Si se filtra contenido alrededor del dren, puede usar una placa protectora de la piel (en base a pectina y carboximetilcelulosa) para prevenir yo tratar la irritacion de la piel; esta placa se mantiene por 4 65 dias. Fije con tela adhesiva el apésito 0 gasa y ase- gure el dren. Si corresponde, cambie el recolector del dre- naje, abra el circuito entre el recolector y el dren cuidando no contaminar las conexiones. Dependiendo del tipo de drenaje y el circuito que se use, seran los cuidados especiales que se deben tener. Reinstale (si corresponde) un recolector estéril yasegrese de dejarlo en circuito cerrado con el dren. . Compruebe la permeabilidad de los drenes, ordefie si es necesario. Cuidados de la pie Precauciones estandar. Retire apésitos con precaucién para evitar traccionar y movilizar el dren. Mantener técnica aséptica, durante todo el procedimiento. Habitualmente es menos contamina- da que el drenaje. Observe las condiciones de la piel y signos de complicacién como irrita- cidn, lesion, fitracién, infeccién o des- plazamiento del dren. Confirme que la persona no es alérgi- co al antiséptico utilizado. Protege y previene la contaminacién externa. El contenido enteral es altamente irri- tante, por lo que se debe evitar que toque la piel del paciente usando ba- rreras protectoras. Compruetie la buena fijacién del dren yaque el paciente no es alérgico al tipo de tela que ha elegido. El circuito no se debe abrir, sélo en caso necesario y dependiendo del sis- tema de drenaje. Mantenga técnica aséptica. Nunca instile solucién en el interior del drenaje salvo indicaci6n médica. 3P 15. 16. 17. 18. 19. 20. El colaborador mide el contenido drenado en una copa graduada, observe sus caracteristi- cas. Fije la conexién a la piel del paciente y en la ropa para evitar traccién, movilizacién o des- conexién accidental del dren. Cubra al paciente y déjelo cémodo (lo realiza el colaborador).. Retire el equipo y envie para su procesamien- to Retirese los guantes y los otros elementos de proteccién y lévese las manos. Registre en el formulario de enfermeria: el pro- cedimiento, fecha, hora, la cantidad y caracte- risticas de la herida y del contenido drenado, las observaciones realizadas y nombre de la persona responsable. Siel contenido es en cantidad 0 carac- teristicas diferente alo esperado avise al médico. Evite la movilidad del dren sin restrin- gir la movilidad del paciente. Preocipese que las conexiones sean suficientes para que el paciente pue- da moverse sin riesgo. Siga las normas de IIH de la institu- ci6n. Oen ficha electronica si corresponde. Figura 2-2 Forma de poner el apésito 0 gasa en el sitio de insercién del dren. Educacion Al paciente y familia Las caracteristicas y objetivos del drenaje. Los cuidados que debe tener para evitar traccién, movilizacién, salida accidental o acodadura del drenaje y recolector. Los signos que indiquen complicaciones o salida del drenaje para dar aviso al equipo de salud.(Cuidados de la pie! Al personal * Las precauciones para evitar traccién 0 acodadura del drenaje mientras realiza cuida- dos al paciente. * Los signos que indiquen complicaciones 0 salida del drenaje para dar aviso a la enfer- merao al médico. * Las normas de IIH de la institucién para manejo de heridas. Evaluacion Si No NC * Se lavé las manos antes del procedimiento. + Explicé el procedimiento al paciente y familia. + Us6 guantes no estériles para retirar apdsitos. * Se colocé guantes estériles para realizar el procedimiento. * Utiliz6 estricta técnica aséptica en el procedimiento. * Protegié la zona de insercién del dren. = Fij6 el drenaje. * Verificé la permeabilidad del drenaje. = Midié y registré el contenido drenado y sus caracteristicas. * Se lavé las manos después del procedimiento. * Registré el procedimiento, fecha, hora, caracteristicas de la herida y observaciones realizadas. + Realiz6 y registr6 educacién al paciente y familia.6 Curacion de herida abierta Es el procedimiento que se realiza en una herida que cicatriza por segunda inten- cién (con bordes no afrontados) para facilitar el proceso de cicatrizacion, prevenir y/o pesquisar complicaciones. Valoracion Valore el estado clinico general y cognitivo del paciente. Valore las condiciones psicosociales del paciente. Valore el conocimiento que tiene el paciente del procedimiento. Valore el tipo de herida y localizaci6n, su profundidad y extensi6n. Observe la cantidad y tipo de exudado. Observe la presencia de infecci6n. Observe el estado de la piel alrededor de la lesi6n. Reconozca factores generales y locales del paciente que retrasan la cicatrizacion. Planeamiento y objetivos Remover bacterias de la superficie de la herida. Eliminar restos organicos e inorganicos. Favorecer el proceso de cicatrizacion. Prevenir dolor y sufrimiento del paciente. Prevenir complicaciones e infecciones. Equipo Equipo de curacién y un rifién Guantes estériles y no estériles Solucién fisiolégica tibia Jeringa de 20 mL o mas si es necesario Apésitos (en cantidad suficiente para cubrir la herida) primarios y secundarios Tela adhesiva (cinta quirurgica) Elemento de proteccin (pechera plastica, gorro, mascarilla, antiparras) Elementos de proteccién de la ropa de cama Depésito para desechos Depésito para cortopunzante Actividades Observaciones Este procedimiento necesita un colaborador ‘ly Rewina el equipo en una bandejaocarrodecu: Revise los registros de enfermeria racién y llévelo al lado del paciente. para conocer los materiales que se Identifiquelo verbalmente, leyendo en la ficha han ocupado previamente en la cura- clinica y/o brazalete y verifique la indicacién. cién del paciente.Explique el procedimiento al paciente, aclare sus dudas y temores, administre analgésico 20 230 min previo a la curaci6n si es necesario. Prepare el ambiente, evitando entrada de per- sonas a la sala, corrientes de aire, frio, no in- terferir con horarios de comidas u otros proce- dimientos. lluminacién adecuada Péngase pechera plastica, y seguin el tipo de herida use otros elementos protectores como gorro, mascarilla y antiparras. Proteja la ropa de cama y acomode al paciente ara facilitar el procedimiento. Lavese las manos, péngase guantes no esté- niles y retire apésitos que cubren la herida y observe color, olor, cantidad y calidad de la se- crecién. Elimine en depésito de desecho indi- vidual. Observe el lecho de Ia herida, el tipo de tejido (Gesvitalizado, granulacién, otro), el tipo y canti- dad de secrecién y los demés parametros para valorar las condiciones locales de la herida. Retirese los quantes no estériles y lavese nue- vamente las manos, pongase los guantes es- tériles. El ayudante le presenta el equipo de ‘curaci6n y le proporciona los elementos nece- sarios. Arme su campo de trabajo estéril, in- cluyendo el rifién y la jeringa. Con solucién fisiolégica tibia irrigue suave- mente la herida hasta que quede limpia. Si la herida presenta tejido desvitalizado éste debe retirarse, existen diferentes formas y di: ferentes elementos que se pueden utilizar, de- pendiendo de la cantidad, profundidad, condi: ciones del paciente, y otras (MINSAL, 2000). Sj la herida presenta infeccién irrigue con so- ucion fisiolégica en forma abundante, cuidan: do de no lesionar el tejido de granulacién (si io hay) y desbride todo el tejido desvitalizado, ademas debe aumentar la frecuencia de las curaciones, segun necesidad. Cuidados de la pie! Asegura la identificacién correcta del paciente. Si las condiciones lo permiten. Disminuye la ansiedad y favorece la colaboracién. Ambiente que ademas asegure la pri- vacidad del paciente. Precauciones estandar. Cuidando la comodidad del paciente y que favorezca la mecanica corporal, ya que una curacién puede necesitar mucho tiempo la misma posici6n. Utilice la tabla de valoracién de heri- das y Ulceras (Tabla 2-5). Mantenga técnica aséptica y evite la contaminacién durante todo el proce- dimiento. No use térulas sobre la herida puede destruir el tejido de granulacién y re- trasar la cicatrizacién. El método mas rapido y barato es el desbridamiento quirdrgico, en la cama del paciente usando tijeras o bisturi aunque tiene complicaciones. Es conveniente la evaluacién del ciru- jano para realizar aseo quirirgico en pabellén. El uso de antiséptico no es recomen- dado en heridas abiertas por la irrita- cién que causa en el tejido, ademas de la destruccién de células producto- ras de factores de crecimiento.12. Luego de realizar el desbridamiento, vuelva a irrigar suavemente con solucién fisiolégica para dejar limpia la herida. ‘Seque cuidadosamente la piel perilesién. 18. Dependiendo de las condiciones de la herida, seleccione el apésito primario y secundario que dejara: con tejido granulatorio debe ser un apésito que mantenga humedad sin adhe- rirse; si hay tejido desvitalizado, use un apé- sito que facilite el desbridamiento y ademas, si es necesario use pomada enzimatica: si hay exceso de exudado use un apésito con alta capacidad de absorcién; si hay infeccién, use un apésito que ayude a bajar la carga micro- biana (Tabla 2-6). La herida y la piel perilesion deben quedar cu- biertas, protegidas. 14, Si es necesario use cinta quirdrgica para fijar co asegurar la cobertura que dejé en la herida. 15. Si es necesario, dependiendo del tipo de heri- da y de la localizacién, use un vendaje sobre la cobertura, siguiendo las precauciones de su colocacién. 16. Deje cémodo al paciente, asegirese que la cama quede limpia y seca (lo realiza el colabo- rador). Confirme que el paciente se siente bien 17. Retire el equipo y envie para su procesamien- to. 18, Retirese los guantes y los demas elementos protectores, lavese las manos. 19. Registre el procedimiento en formulario de enfermeria: caracteristicas de la herida y res- puesta del paciente, fecha y hora, elementos Utilizados, educacién dada, fecha de la proxima curacién y nombre de la persona responsable. 20. Programe cuidados para mejorar condiciones del paciente y que favorezcan la cicatrizacién, segin los factores de riesgos valorados. Si es necesario el médico indicara ad- ministracién de antibidticos sistémi- cos, segtin resultado de cultivos. Dependiendo de la extension de la he- rida puede ocupar diferentes métodos para irrigar: jeringa, matraz o ducha teléfono; cuidando de no lesionar el tejido granulatorio. Use los diferentes apésitos siguien- do las indicaciones precisas de cada uno, en muchos casos puede combi- narlos, uséndolos como primarios 0 secundarios. Existe una gran variedad de apésitos interactivos, bioactivos y mixtos para facilitar el tratamiento de las heridas. Asegurese queel paciente noesalérgi- co al tipo de cinta quirirgica elegida. Le dara seguridad al paciente y mayor proteccién a la zona. Solicite al paciente que descanse des- pués del procedimiento, sin presionar la zona lesionada. Segiin normas IIH de la instituci6n. O en ficha electronica segin la insti- tuci6n. Si corresponde, registre la valoracién de la herida en el protocolo de segui- miento y observe la evolucién demos- trada (Tabla 2-7). Seguin las caracteristicas de la herida seré la frecuencia de curacién.Cuidados de la piel 2 Educacion Al paciente y/o familia + Los objetivos del procedimiento. * Los cuidados para mantener el apésito fijo, limpio y seco. * Los cuidados para evitar la presién sobre la herida. * Las situaciones en que debe avisar para revisar el apdsito y/o vendaje. * Las actividades de la vida diaria que puede realizar sin restricciones. * El refuerzo en la alimentacién, suplementos de vitaminas, si es necesario. Al personal * Los cuidados para mantener el apésito fijo, limpio y seco al realizar otros procedimien- tos. * Las situaciones en que debe avisar al médico o enfermera para revisar el apésito y/o vendaje. * Las normas de IIH de la institucién para manejo de las heridas. Evaluacion Si No NC * Reunié todo el material necesario antes de comenzar el procedimiento. * Explicé el procedimiento al paciente y familia * Se lavé las manos antes del procedimiento. * Us6 guantes no estériles para retirar apdsitos. * Se colocé los guantes estériles para realizar el procedimiento. * Observé y registré las caracteristicas del apdsito antes de comenzar el procedimiento. Irrig6 la herida con soluci6n fisiolégica tibia. Desbridé tejido necrético 0 desvitalizado, cuidando el tejido granulatorio. Cubrié totalmente la herida con apésitos estériles. Mantuvo estricta técnica aséptica durante el procedimiento. * Se lavé las manos después del procedimiento. Registré el procedimiento, las caracteristicas de la herida, la respuesta del paciente, y elementos usados en la curacién. Realiz6 y registré educacién al paciente y familia.Cuidados para prevenir lesiones en el pie del paciente diabético Son actividades destinadas a detectar riesgo y evitar lesiones en los pies de los enfermos diabéticos con el objeto principal de reducir incidencia de ulceraciones y prevenir amputaciones de las extremidades inferiores. Valoracion + Realice examen fisico del pie = Valoracién en la piel y ufias. - Valoracién musculoesquelética: deformaciones, movilidad, sensibilidad, zonas do- lorosas. - Valoraci6n vascular; pulsos, Ilene capilar, indice tobillo-brazo. - Valoracién neuroldgica: sensibilidad superficial y profunda. * Inférmese sobre las condiciones psicosociales del paciente. * Evalue las condiciones generales del paciente, presencia de hipertensién arterial, dis- lipidemia, obesidad y otras patologias. Inférmese del consumo de tabaco y alcohol del paciente. Evalue condiciones metabdlicas del paciente, examenes: glicemia, hemoglobina glico- silada, perfil lipidico, creatinina, otros. Aplique la escala de evaluacién del pie en el paciente diabético MINSAL 2004 (Tabla 2-8). * Valore el tipo de calzado y calcetines que usa la persona. Planeamiento y objetivos * Mantener la integridad de la piel en los pies del paciente diabético. * Identificar factores de riesgo individual y establecer un plan de cuidados que responda a los factores de riesgo identificados en el paciente. * Pesquisar oportunamente areas enrojecidas o dolorosas en el pie. * Obtener la participacién del paciente y familia en la prevencién de las Ulceras en el pie. * Educar al paciente con riesgo y a su familia sobre la prevenci6n de las Ulceras en el pie. * Prevenir las amputaciones en extremidades inferiores de los enfermos diabéticos. Equipo + Esfigmomanémetro y fonendoscopio * Monofilamento de 10 g (5,07 mm Semmes-Weinstein) * Diapasén de 128 Hz * Biothesiémetro, si se dispone * Espejo de mano * Locién humectante * Guantes no estériles * Pechera plasticaCuidados ae le piel ‘Tapia 2-8 Evaluaci6n del pie en el paciente diabético Ne Nombre: Domicilio: Fono: Edad: Afios: Aftos DM: Escolaridad: Tabaquismo (N° cigarrillos/dia): Factores de riesgo Fecha: Si 1. Ulcera activa (Wagner | o superior) ae) 2. Amputacién previa Cc) 3, Neuropatia * Deformidad del pie (asignar 1 de los 2) ~ Artropatia de Charcot (3: 2 (ey —_Ortejos en martillo =o 15. (2) * Hiperqueratosis plantar (asignar 1 de los 2) = Con manejo adecuado por podélogo —_Sin manejo adecuado por podélogo * Alteracién sensibilidad a monofilamento Ausencia de pulsos Nefropatia establecida (con creatinina > 2 mg%) Ceguera establecida Personalidad irresponsable Diabetes > 10 afios - vive solo - sexo masculino - escolaridad - retinopatia - tabaquismo (1 punto c/u) Geey 6 co Total maximo tedrico: 165 puntos. Algunos parémetros son excluyentes de otros: * Sihay ceguera, no corresponde asignar puntaje por retinopatia. * Sihay Charcot, no asignar puntaje por dedos en martillo. ‘+ El manejo por pod6logo puede ser 0 no adecuado. No se puede asignar puntaje a ambos rubros. Punto de corte: 50 puntos. Criterios de manejo * 510 més puntos, riesgo maximo: a. Manejo ulcera de acuerdo a norma especifica. b, Reevaluacién factores de riesgo en 3 meses. c. Sipersiste > 50 puntos en la reevaluacién trimestral, derivar a siguiente nivel. * 25a 49 puntos, riesgo alto: Reevaluacion en 6 meses. Educacién para pacientes de alto riesgo. + <2 puntos, riesgo moderado: Evaluaci6n anual. slslg z s\s DID) Fuente; MINSAL. Gula clinica: Curacién avanzada de las Ulceras del pie diabético. Santiago, Chile, 2004. 2 ”Actividades 1 Reina el equipo y llévelo al lado del paciente. Identifiquelo verbalmente, leyendo la ficha clt- nica y/o brazalete y verifique la indicacién. Explique el procedimiento al paciente y asegu: re su privacidad. Lavese las manos, coléquese guantes no esté: riles y pongase pechera. En caso de atencién ambulatoria solicite al pa- ciente que se suba a la camilla y se retire los zapatos y los calcetines. En caso de atencién a paciente hospitalizado, solicite que se descubra los pies. Observe los zapatos y los calcetines que usa; tipo de zapato, forma, calidad, horma, alto de empei- ne, tipo y grueso de planta, reviselos por dentro. Calcetines, material y condiciones de integri- dad e higiene. Pregunte acerca de la comodi- dad de los mismos. Pregunte por problemas con las piernas y los pies, zonas sensibles, dolorosas, dificultad para caminar, calambres, dolor muscular, parestesias y disestesias. Inspeccione los pies por cara plantar, dorsal, la- terales, tal6n, espacios interdigitales. Busque: En la piel, presencia de queratoma, queratosis, verrugas, maceracién interdigital, flictenas, bulas, fisuras, grietas, descamaci6n, hemato- ma bajo heloma, tiloma interdigital y uiceras. En las ufias, presencia de onicocausis, onico- micosis, onicocriptosis, onicogrifosis, mal cor- te y hematoma subungueal. En la arquitectura, presencia de deformaciones, pie plano, dedos en garra, dedos en martillo, au- mento de concavidad plantar y pie de Charcot. Realice exploracién clinica de los pies; movili- dad articular, de las distintas articulaciones de los tobillos y pies. Si cuenta con sistemas para medir la forma y la presi6n plantar telepodometria, Uselos, si- guiendo las indicaciones del instrumento (Fi- gura 2-3). Observacior Asegura la identificacién correcta del paciente. Si las condiciones lo permiten. Disminuye la ansiedad y favorece la colaboraci6n. Precauciones estandar. Prepare el ambiente, evitando el frio y la entrada de personas a la sala. lluminacién adecuada. Sies necesario, derive al ortopedista o fisiatra para obtener zapatos apropia- dos a las condiciones del pie para pre- venir lesiones y mejorar comodidad. Previamente observe al enfermo como camina, desplazamiento de puntos de apoyo. Observe coloracién de la piel, palidez, enrojecimiento, cianosis, isquemi presencia o ausencia de vello; palpe temperatura, humedad. Olor e higiene de los pies. Mida los rangos de movimientos arti- culares. Esta medicién le daré datos importan- tes para el tratamiento y la evolucién del pie con problemas; de no contar con dicho instrumento valore la forma plantar con otro método (artesanal). Como arena, talco u otro que facilite la impresion plantar.10. 1. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Valore los pulsos de ambas extremidades infe- riores comparandolos, frecuencia, ritmo, llene; tome pulso femoral, popliteo, tibial posterior y pedio. Mida el indice tobillo brazo (ITB) que resulta de medir la presi6n arterial sist6lica del tobillo di- Vidido por la presién arterial sistélica del brazo (Tabla 2-9). Mida el llene capilar en el ortejo mayor (sf exis- te) y también busque disminucién del flujo sanguineo con la prueba de isquemia plantar o Sammuels: en dectbito dorsal eleve las pier- nas en 45° y pida al paciente que realice flexién y extensién del tobillo; se observa palidez en la planta de los pies. Valore la sensibilidad tactil usando el monofi- lamento de Semmes-Weinstein de 5,07 mm (10 g). Permite detectar la sensibilidad superficial (protectora), se aplica en la zona plantar libre de hiperqueratosis, de Ulceras, en 9 puntos y 1 en el dorso del pie (Figura 2-4). Valore sensibilidad vibratoria cuantitativa (pro- funda), usando el diapasén de 128 Hz, se apli- caen tres puntos del pie, dorso de los ortejos mayores y en la cabeza del 4" y 5 metacarpia- no. Si dispone del biothesiémetro, valore la sensi- bilidad vibratoria profunda cualitativa. Valore los reflejos aquileo y rotuliano, ausencia aumento en la respuesta. Aplique la pauta de evaluaci6n del riesgo del pie de desarrollar pie diabético (Tabla 2-8). En caso de atencién ambulatoria. Una vez finalizado el examen del pie solicite al paciente y/o familiar que lo acompafia que se vista, asegurese que el paciente se siente bien. En caso de atencién a paciente hospitalizado cubra el pie y deje descansar. Retire el equipo y envie para su procesamien- to. Retirese los guantes, pechera y lévese las ma- nos. Realice la derivacién que corresponda dan- do al paciente claras indicaciones en forma oral y escrita. Realice educacién al paciente y Cuidados de la pie! Registre todos los pulsos con sus ca- racteristicas. En lo posible tome el indice tobillo - brazo con sonda Doppler para asegu- rar el pulso pedio o tibia posterior, si estd disminuido. Como parte de la valoracién de las condiciones vasculares de las extre- midades. Explique y muestre el monofilamento al paciente y demuestre la sensacién que tendré aplicdndolo en el dorso de la mano. Realice la demostracién en la mufe- ca para que el paciente se familiarice con la sensaci6n, previo a realizar la valoraci6n. La frecuencia de aplicacién de esta pauta serd seguin riesgo pesquisado. Si es necesario realice aseo y/o lubri- cacién con locién hidratante, asegu- rando su total absorcién. Segiin normas de IIH de la institu- cién. Derivacién al poddlogo, fisiatra, or- topedista, médico vascular, cirujano, endocrindlogo con las observacionesfamilia: aseo y lubricacién diaria de los pies e inspeccién con la ayuda de un espejo. Cite a control, seguin lo que corresponda al re: sultado de la valoracién. 20. Registre en el formulario de enfermeria: fecha, hora, procedimientos realizados y observacio- nes en el area vascular, neurolégica, muscu loesquelética, piel y anexos (o fanéreos) de las extremidades inferiores, especialmente los pies, puntaje obtenido en la tabla de valora- cién del riesgo y nombre de la persona respon- sable. Ficura 2-3 realizadas y pauta de valoracién com- pleta. O en ficha electronica segiin Ia insti- tucién. Sistema para medir la forma y presién plantar. Ficura 2-4 Monofitamento Puntos donde se realiza la valoracion de la sensibilidad (superficial y profunda).Cuidados de fa pie! _ Tapia 2-9 indice tobillo brazo Relacién 1/8 Alteracién <05 Compatible con isquemia severa 0.5209 Compatible con isquemia significativa 11409 Normalidad >1M Compatible con calcificacién arterial Educacion Al paciente y familia * El riesgo que significaria desarroliar pie diabético. * Los cuidados que debe tener para prevenir Ulceras en los pies: - Usar zapato adecuado, confortable, acolchados, mejorando los puntos de apoyo, sin elasticos. Revisar los zapatos antes de ponérselos, no usar chalas. - Uso de calcetines de algodén, de color claro, sin costuras ni dobleces, sin elastics. - Cambio diario de calcetines, observar presencias de manchas (secreci6n). - Lavado diario de los pies, con jab6n suave y agua tibia, sin remojar. = Inspeccién diaria de los pies, por cara plantar, dorsal, espacios interdigitales, ayu- dado por un espejo, en busca de grietas, fisuras 0 erosiones. - Secado minucioso de los pies, con papel absorbente, con especial atencién entre los espacios interdigitales. - Uso de locién hidratante, asegurando su total absorcién para evitar maceracién. - Limarlas ufias en vez de cortarlas, con lima de carton, dejando bordes rectos. — Nousar crema para las callosidades, pueden lesionar el tejido. + El estimulo al paciente a que se levante con ayuda y/o realice ejercicios en la cama (segun corresponda). * La visita al poddlogo para el corte y tratamiento de ufias, rebaje de hiperqueratosis, tratamiento de helomas, tilomas y proteccién de los pies segun necesidad. * Elnocaminar descalzo, en ningun tipo de superficie. * Elevitar uso de guateros, no acercarse a estufa 0 brasero. * Elevitar el consumo de tabaco y alcohol. + Lamantencién de niveles metabdlicos en rangos normales. * Elcontrol médico periddico. * Elevitar sedentarismo y segin las condiciones realizar actividad fisica controlada. Al personal * El cuidado de los pies en personas diabéticas. + Las caracteristicas de los pies en pacientes diabéticos en que debe avisar al médico 0 enfermera para prevenir complicaciones mayores.PROCEDIMIENTOS DE € DICOQUIRURGICA Evaluacion Si No NC * Se lavé las manos antes de! procedimiento. * Secolocé guantes y pechera. * Realiz6 el examen fisico del pie. * Valoré la piel y ufias del pie. * Valoré deformaciones, movilidad, sensibilidad, zonas dolorosas en el pie. * Valor6 pulso, Ilene capilar, indice tobillo-brazo. * Valor6 sensibilidad superficial y profunda con instrumentos. apropiados. Evalud las condiciones generales del paciente, presencia de hipertensi6n arterial y otros. * Aplicé la escala de evaluacién del pie en el paciente diabético. Valoré el tipo de calzado y calcetines que usa el paciente. Identificé factores de riesgo y establecié un plan de cuidados que responda a ellos. Realiz6 y registré educacin al paciente y familia sobre la prevencidn de las Ulceras en el pie. * Se lavé las manos después del procedimiento. + Registré procedimiento realizado, observaciones y estado del pie del paciente.Cuidados dela piel ‘Curacion de pie diabético Es el procedimiento que se realiza en una ulcera del pie en un paciente diabético, para facilitar el proceso de cicatrizacién, prevenir y pesquisar complicaciones opor- tunamente. Valoracion * Estado general, cognitivo y condiciones psicosociales del paciente. * Conocimiento que tiene el paciente de! procedimiento. * Grado de lesin segiin clasificacién de Wagner y localizacién. * Profundidad y extensién de la Ulcera. Cantidad y tipo de exudado de la ulcera. Presencia de signos de infeccién y necesidad de cultivos. Presencia de crepitacién en los tejidos de la Ulcera. * Estado de la piel alrededor de la herida. * Condiciones de toda la extremidad: piel, sensibilidad y movilidad. * Estado metabélico del paciente con examenes de laboratorio (especialmente glicemia) y Rx de los pies. * Presencia y caracteristicas de pulsos de extremidades inferiores. * Deformaciones de los pies, temperatura, color de la piel y presencia de dolor en la extremidad. + Tiempo de evolucién de la tilcera. . Planeamiento y objetivos * Remover bacterias de la superficie de la herida. + Eliminar restos organicos e inorganicos. * Favorecer el proceso de cicatrizaci6n. * Prevenir dolor y sufrimiento del paciente. * Evitar complicaciones. * Comprometer al paciente y familia en el tratamiento. Equipo * Equipo de curacién * Una bandeja estéril (para ubicar el pie) * Guantes estériles y no estériles * Solucién fisiolégica tibia Jeringa de 20 mL o mas si es necesario * AgujaG19 Apésitos tipo y cantidad suficiente segtin profundidad, extensién y caracteristica de la lesi6n * Cinta quirurgica de papel * Vendas%8 * Pafio clinico * Mascarilla, antiparras y gorro * Pechera plastica * Proteccién de la ropa de cama * Depésito para desechos * Depésito para cortopunzante Actividades Este procedimiento requiere un colaborador 1, Retina el equipo en una bandeja o carro de curacién y llévelo al lado del paciente. identifi quelo verbalmente, leyendo en ficha clinica y/o brazalete y verifique indicaci6n. 2. Explique el procedimiento al paciente, aclare sus dudas y temores, administre analgésico 20 2.30 minutos previo a la curacién si es necesa- rio. 3. Prepare el ambiente, evitando entrada de per- sonas a la sala, corriente de aire frio, no inter- ferir con horarios de comidas u otros procedi- mientes. lluminacién adecuada. 4, Péngase pechera plastica, seguin el tipo de he- rida use otros elementos de proteccién como gorro, mascarilla y antiparras. 5. Proteja la ropa de cama y acomode al paciente para facilitar el procedimiento. Solicite su relajacion. 6. Lavese las manos y pongase guantes no estéri- les. 7. Retire cuidadosamente los apésitos que cu- bren la herida y observe color, olor, cantidad y calidad del exudado de apésitos y eliminelos en depésito de desecho. Coloque el pie sobre un pafio estéril para disminuir el riesgo de ma- yor contaminacién. 8. Observe el lecho de a herida, el tipo de tejido (desvitalizado, granulacién, otro), el tipo y can- tidad de secrecién, la extensi6n y profundidad, las condiciones de los tejidos alrededor de la lesion y de toda la extremidad Observaciones Revise los registros de enfermeria para conocer los materiales que se han ocupado en Ia curaci6n del pa- ciente y la evolucién de la lesi6n. Asegura la identificacién correcta del paciente. Si las condiciones lo permiten. Disminuye la ansiedad y favorece la colaboracién. Ambiente que ademas asegure la pri- vacidad y tranquilidad del paciente. Precauciones estandar. Cuidando la comodidad del paciente y favoreciendo la mecénica corporal, ya que una curacién puede necesitar mucho tiempo la misma posicién. Precauciones estandar. Utilice diagrama de valoraci6n de las Ulceras de pie diabético (Tabla 2-10).10. ts 12. 13. 14, fo: 16. Es recomendable que realice un buen aseo de toda la extremidad con agua tibia y jabon sua- ve, eliminando toda suciedad visible. Retirese los guantes no estériles y lévese nuevamente las manos, péngase los guantes estériles. Pida al colaborador que le presente el equipo de curacién y le proporcione los ele- mentos necesarios. Arme campo estéril incluyendo bandeja y la jeringa. Con solucién fisiolégica tibia irrigue suave- mente la ulcera hasta que quede limpia. Use matraz con multiples orificios realizados con aguja (tipo ducha). Si es necesario tomar cultivos témelos ahora, siguiendo las indica- ciones del laboratorio de Ia institucién. Si la Ulcera presenta tejido desvitalizado éste debe retirarse. Existen diferentes formas y diferentes elementos que se pueden utilizar, dependiendo de la cantidad de tejido, profun- didad de la dicera y condiciones del paciente. Si la herida presenta infeccién irrigue con so- luci6n fisiolégica en forma abundante, cuidan- do de no lesionar el tejido de granulacién (si lo hay) y desbride el tejido desvitalizado. Segiin necesidad, aumente la frecuencia de las curaciones. Si se realiza aseo con clorhexi- dina al 2% se debe enjuagar con solucién fisio- légica y abundante. Luego de realizar el desbridamiento, vuelva a irrigar suavemente con solucién fisiolégica para dejar limpia la herida. Seque con gasa cuidadosamente la piel perilesi6n. Si es necesario, hidrogel o hidrogel + tul/ para continuar el desbridamiento. Dependiendo de las condiciones de la ulcera seleccione el apésito primario y secundario que dejara como cobertura. Cuidados de la piel Mantenga técnica aséptica y evite la contaminacién durante todo el proce- dimiento. No use t6rulas sobre la herida porque puede destruir el tejido de granulacion y retrasar la cicatrizacion, ademas de dejar cuerpos extrafios. El matraz debe ser individual y de un solo uso. Si realiza desbridamiento quirtirgico usando tijeras o bisturf debe ser con mucho cuidado por las complicacio- nes que se pueden presentar. Es conveniente la evaluacién del ciru- jano para realizar aseo quirdrgico en pabellén, El uso de antiséptico no es recomen- dado en heridas abiertas por la irrita- cién que causa en el tejido, ademas de la destruccién de células producto- ras de factores de crecimiento. Si es necesario, el médico indicara ad: ministracién de antibidticos sistémi- cos segiin resultado de cultivos. El uso de clorhexidina es muy restrin- gido y debe evaluarse su real necesi- dad. Use alginato para exudado moderado a abundante después del desbrida- miento quirtrgico. Use los diferentes apdsitos siguien- do las indicaciones de las normas de MINSAL, 2005, para la curacion avan- zada del pie diabético.100 17. 18. 19. 20. 21. 23. Si hay exceso de exudado use un apésito con alta capacidad de absorcién; si hay infeccién, use un apésito que ayude a bajar la carga mi- crobiana. La herida y la piel perilesién deben quedar cubiertas y protegidas. Si es necesario use cinta quirdrgica de papel para fijar o asegurar la cobertura que dejé en la herida. Use un vendaje sobre la cobertura, siguiendo las recomendaciones para su colocacién. Deje cémodo al paciente, asegurese que la cama quede limpia y seca. Confirme que el paciente se siente bien, y que no se esta pre- sionando la zona lesionada (lo realiza el cola- borador). Deje con alza ropa si esta en cama o con siste- ma de descompresién de la zona lesionada, si camina. Retire el equipo y envie para su procesamien- to. Elimine el material organico y el material corto punzante segiin normas de su institucién. Retirese los guantes, pechera y otros elemen: tos de proteccién y ldvese las manos. Registre en el formulario de enfermeria: el pro- cedimiento, fecha y hora, caracteristicas de la herida y respuesta del paciente, elementos uti- lizados, educacién dada, fecha de la préxima curacién y nombre de la persona responsable. Realice la derivaci6n postalta que correspon- da dando al paciente claras indicaciones en forma oral y escrita. Realice educacién al pa- ciente y familia: sobre aseo y lubricacién diaria de los pies e inspeccién con la ayuda de un espejo. La Unica cinta quirdrgica que se debe usar en el pie diabético, es la de papel (Micropore®).. El tipo de venda recomendado en el pie diabético es la venda de gasa ori- llada y la venda de gasa Kling. Solicite al paciente que descanse des- pués del procedimiento. El tipo de re- poso dependera del grado de la lesi6n, segiin Escala de Wagner (Tabla 2-11). Bota cerrada o abierta acolchada “scotch cast boot" o zapato de yeso moldeado. Si considera necesario cambiar el tra- tamiento del paciente por las observa- ciones realizadas, avise al médico. O en ficha electrénica segun la insti- tucién. Si corresponde, realice el registro de la valoracién de la lesién en el proto- colo de seguimiento (Tabla 2-12). Evalde el tipo de zapato y calcetines que usa, evaltise pulsos de extremida- des inferiores.Cuidados de la piel Tapia 2-10 Diagrama de valoracién de Ulceras de pie diabético 1 2 3 4 5 Aspect Ertematoso ——_Enrojecido ‘Amarilo Necrétco Necrético pido gristoeo negruzco Mayer edtensién O-4em >1-30m >3-6om —_->6-10em > 10cm Profundidad 0 <1em >1-2em >2-30m >3em Enudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante Muy abundant Exudado calidad Sin exudado ‘Seroso Tutbio Purulento Purulento localzado __generalizado ‘Tei estacelado o necrético Ausente < 2% 25-50% > 50%- 75% > 15% Tejdo granuiatorio. 100%-09% <00%-75% << 75%-50% ——< 50%- 26% < 2% Esema Ausente + +t H+ ttt Doior 0-1 2-3 46 18 9-10 Pel circundante Sana Descamada Etematose. ——- Macerada Gangrena Seerte: MINSAL. Gula clinica: Curacién avanzada de las diceras del pie diabético. Santiago. Chile, 2004. Tapia 2-11 Escala de Wagner para clasificacion de pie diabético Grado 0 Grado t Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5 Pie en alto Uleera Ulcera mas Exposicion Gangrena Gangrena riesgo ‘superficial profunda de tendones localizada: completa Digital del pie Talén Laterales Anteriores Deformaciones Nohay Compromiso _Formacién 6seas compromiso de tejido de abscesos detejido subcuténeo Callosidades _subcuténeo No hay heridas Nohay Frecuentemente _Ostettis infeccién infectada clinica Cicatrices de Sin Osteomielitis Uloeras osteomielitis anteriores Fente: MINSAL. Guia clinica: Curacién avanzada de las dlceras del pie diabético. Santiago, Chile, 2004 101102 PROCEDIMIENTOS DE ENFERWERIA MEDICOQUIRURGICA Tasta 2-12 Ficha de registro de valoracion de ulceras de pie diabetico Informacién basica Fecha Ne ficha Edad afos Nombre Seo MF Diagnéstico indice de Masa Corporal = P/P: Enflaquecido Normal ‘Sobrepeso beso Antecedentes mérbidos Si No Examenes Diabetes = me HbAtc Hipertersién arterial = Hemograma Cancer eT er Creatinina Inmunodepresin ee Repie Tabaquismo sf a= Insuficiencia venosa 7 Insuficiencia arterial nize Medicamentos al ingreso Antibidticos Coticosteroides Tratamiento anticoagulante Otros Historia actual Clasificacion de las heridas 0 Uiceras segun puntuacién: Grado 1 = 10.a 14 puntos Grado 3 = 24 a 32 puntos Grado 5 = 42 a 50 puntos Grado 2 = 15. 23 puntos Grado 4 = 33.441 puntos Noa: Para apreciar cambios significativos en a evalvacion de la herds o cers, srecomendble valores cada 10s, con un minmo de 7. Fuente: MINSAL 2008,Cuidados de la pie! | 2 Educacion Al paciente y/o familia * Los objetivos del procedimiento. * Los cuidados para mantener el vendaje fijo, limpio y seco. * Las situaciones en que debe avisar para revisar el vendaje. * Las actividades de la vida diaria que puede realizar con el objeto de minimizar la pre- sin del pie afectado. * El refuerzo en la alimentacién, suplementos de vitaminas, si es necesario. * Elcontrol de la glicemia segtin indicacién. * Eliminar habito tabaquico, si corresponde. * Los cuidados de los pies, revision, aseo, calzado adecuado, importancia de la evalua- cién de los pies. * Las visitas a podologia. Al personal * El manejo de técnica aséptica en curacién. * La aplicacion de precauciones estindar y normas de IIH en manejo de heridas. * Los signos de complicacién de curaciones en pacientes con pie diabético para avisar amédico o enfermera. Evaluacion Si No NC * Reunié todo el material necesario antes de comenzar el procedimiento. * Se lavé las manos antes del procedimiento. * Se colocé guantes estériles para la curaci6n. * Usb elementos protectores como pechera. * Explicé sobre el procedimiento al paciente y familia. * Aplicé estricta técnica aséptica durante el procedimiento. * Observé las caracteristicas de la Ulcera y piel alrededor de la lesion. * Irrigé con soluci6n fisiolégica tibia la Ulcera, usando matraz individual. * Desbridé tejido necrético o desvitalizado, cuidando el tejido granulatorio. * Cubrid totalmente la herida con apésitos segun condiciones de la herida. * Us6 vendaje recomendado. * Se lavé las manos después del procedimiento. * Observé los zapatos y calcetines que usa el paciente.Proceoimientos of Inspeccioné ambos pies por planta, dorsal, lateral, talén, espacios interdigitales. Inspeccioné la piel, las ufias, la forma y la movilidad de ambos pies. Valoré los pulsos de ambas extremidades inferiores. Realiz6 y registré la educacién al paciente y familia en el cuidado general y cuidados especificos del pie lesionado. Registré el procedimiento, fecha, hora, las caracteristicas de la Ulcera y la respuesta del paciente, y elementos usados en lacuracién y procedimiento de la curacién.iografia Aburto |, Morgado P. Manejo y tratamiento de las heri- das y Ulceras. Guias clinicas. Santiago, Chile: MIN- ‘SAL, 2000. Aburto |, Morgado P.Curacién avanzada de las dlceras del pie diabético. Guia clinica. Santiago, Chile: MIN- SAL, 2006. Andrades P. Sepilveda S, Gonzélez J. Curacién avanza- da de heridas. Rev Chil Cir 2004; 56(4):396-403. Armstrong D. Diabetic foot infection where do we go from here? Rev Podiatry Today 2006; 17:6-7. ‘Krasner DL. Chronic wound care. Baltimore, Maryland: Health Management Publications Inc, 1990. ‘Krasner DL, Sibbald RG. Diabetic foot ulcer care: As- ‘sessment and management. En: Bowker JH, Pieifer MA. Levinand O'Neill's the diabetic foot. 6* ed. Phila- delphia: Mosby/WB Saunders Harcourt Health Servi- ces, 2000; 283-300. Cuidados de la piel Lépez JC. Actuacién de enfermeria ante las Uiceras y heridas. Madrid: Departamento de Enfermeria, Uni versidad Complutense de Madrid, 2005. Ministerio de Salud. Guia clinica de diabetes mellitus tipo 1. Santiago, Chile: MINSAL, 2005. Puggesi A ef al. Measurement in the diabetic foot. Rev Wounds 2005: 17:247-54. Reifsnyder J, Magee SH. Development of pressure ul- cers in patients receiving home hospice care. Rev Wounds 2005; 17:74-79. Soldevilla JJ, Torra JE. Atencién integral de las heridas crénicas. Madrid: Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uleeras por Presién y Heridas Crénicas, 2004, Torpy J et al. Wounds infections. JAMA 2005: 294(16):1993-2122. Recuperado en octubre 2005; www.NLM.NIH.gov/medlineplus/wound.htim 105Administraci6n de medicamentosAaministracién de medicamentos Generalidades en la administracion de medicamentos La administracién de medicamentos constituye una de las responsabilidades mas fre- cuentes e importantes en el cuidado de enfermeria, que se debe realizar en forma segura, oportuna y precisa. Aplicando siempre la técnica aséptica, respetando los 5 principios basicos con conocimiento de los efectos esperados y adversos de los medicamentos y cumpliendo las indicaciones médicas. Generalidades de la administracion de medicamentos. Por via oral, sublingual y/o bucal y tépica. Valoracion * Valore el estado de conciencia y cognitivo del paciente (segun la via de administra- cién). * Identifique la presencia de patologias agregadas que pudieran alterar la administra: ci6n o absorcién del medicamento. * Valore el grado de conocimiento del paciente y familia del tratamiento que se adminis- tra. * Identifique posibles alergias a los medicamentos a administrar. * Reconozca el 0 los tipos de medicamentos a administra, efectos esperados y colatera: les. * Reconozca las incompatibilidades o sinergias entre medicamentos. * Valore presencia de nauseas, dolor abdominal 0 vomitos. Planeamiento y objetivos + Administrar y preparar el medicamento respetando los 5 principios basicos: — Paciente correcto Medicamento correcto Via de administraci6n correcta Dosis correcta Horario de administraci6n correcto. * Mantener estricta técnica aséptica en la preparacién y administracion de los medica- mentos. * Favorecer la absorcién del medicamento por la via elegida. * Proporcionar medicamentos indicados con fines diagnésticos, terapéuticos y/o prepa- racién para procedimientos. * Educar al paciente y familia sobre caracteristicas del tratamiento, efectos esperados y colaterales. * Observar, comunicar y registrar los efectos del tratamiento administrado. * Prevenir complicaciones derivadas del procedimiento. 109PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICA Preparacion de los medicamentos en un area limpia Actividades 7 2. 10. 1. Lavese las manos. Tome la tarjeta de indicaciones o el registro co- rrespondiente y el envase del medicamento y ea confrontando con el nombre de la tarjeta, Debe ser el mismo. Compruebe la fecha de vencimiento de cada medicamento. No administre productos que hayan sutrido cambio de color, olor o consistencia, ni los pro- venientes de envases no identificados 0 cuyas etiquetas sean ilegibles. Ponga la dosis indicada en el depésito para medicamentos y lea nuevamente comparando el frasco del medicamento con la tarjeta. Sies tableta 0 cApsula, vacie directamente a la tapa del frasco y de alli al vaso o depésito de medicamentos. Si es dosis unitaria se coloca con su envase, enel vaso. Si es jarabe 0 suspensién homogenice la so- lucién y vacie al vaso colocdndolo sobre una superficie a nivel de los ojos, para graduarlo. Elimine o guarde el envase en el lugar corres- pondiente y vuelva a leer comparando el nom- bre del medicamento con la tarjeta o registro, de indicaciones. Evite hablar con otra persona mientras prepa- alos medicamentos. Prepare la bandeja con las dosis de medica- mentos y las tarjetas de indicacién u otro for- mulario de indicaciones segun corresponda. Observaciones Precauciones estandar. Asegurar administrar medicamento correcto. Elimine los productos que presentan estos problemas. No toque el medicamento con las ma- nos. Las dosis de formas sélidas pueden ser preparadas hasta 1 hora antes de su administracién. ‘Sino se dispone de vaso graduado, se mide con una jeringa. Leer tres veces asegura dar el medi- camento y dosis correcta al paciente correcto. Disminuye riesgo de errores. Utilice un sistema que evite la confu- si6n de los depésitos con los medica- mentos.Administracién de medicamentos Administracién de medicamentos por via oral limiento mediante el cual se proporciona al paciente medicamentos indicados para ser absorbidos por via gastrointestinal. Los tipos de medicamentos que se administran por via oral se presentan bajo formas sé lidas y liquidas (Anexos 3-1 y 3-2). Valoracion, planeamiento y objetivos y preparacién (corresponden a los mismos de ge- neralidades de la administracién de medicamentos). Equipo * Medicamento indicado * Tarjeta u otro documento con la indicacion médica * Depésito para el medicamento + Guantes no estériles * Liquido para ingerir el medicamento * Depésito para desechos * Depésito para cortopunzante si es necesario Administracion al paciente Actividades 1. Retina el equipo y llévelo al lado del paciente. Identifiquelo verbalmente, leyendo su nombre en la ficha y/o brazalete y confronte con la tar- jeta, verifique horario y dosis de medicamento indicado. 2, Explique el procedimiento al paciente y fami- lia, si su condicién lo permite. 3. Lavese las manos y coléquese guantes, si es necesario. 4, Acomode al paciente en posici6n semisentado de manera de facilitar la deglucién. Verifique que la boca esté permeable, libre de alimentos, secreciones u otros. 5. Proporcione agua 0 jugo para que la persona ingiera el medicamento, Permanezca con él hasta asegurarse que ingirié el medicamento; especialmente si es adulto mayor. 6. Deje cémodo al paciente. 7. Retire el equipo y Ilévelo al area sucia para su procesamiento. Observaciones Asegura la identificacién correcta del paciente. Una vez que esté seguro que corres: ponden proceda; en caso de duda consulte. Si se presenta alteracién de concien- cia no administrar medicamento por via oral. Precauciones estandar. Use guantes. Si administra antidcidos, vaselinas u otros que puedan anular o retardar el efecto de otros medicamentos, no los. dé en el mismo horario. Asegurese que se siente bien. Segin normas de la institucién.8, Retirese los guantes y lavese las manos. 9. Revise nuevamente el nombre del medicamen- Confirma exactitud de la indicacién. to en la tarjeta o registro correspondiente y ar- chivela. 10. Registre en el formulario de enfermeria: nom- En caso de rechazo del medicamento bre del medicamento, fecha, hora, dosis, reac- —_por parte del paciente, registre y dé cién del paciente y nombre de la persona res- aviso. ponsable. Registre en ficha electrénica si corres- ponde. Educacion Al paciente y familia * Las indicaciones médicas. * Los efectos deseados y colaterales del medicamento para avisar en caso de complica- ciones. Al personal * Laaplicacién de medidas de asepsia durante el procedimiento. * Las medidas de seguridad aplicando los 5 principios basicos para evitar errores en la administracién de medicamentos. Evalua Si No NC * Se lavé las manos antes del procedimiento. * Se colocé guantes segun necesidad. * Cumplié los 5 principios basicos en la preparacién. * Cumplid los 5 principios basicos en la administracion. * Se qued6 con el paciente hasta verificar su ingestién. * Se lavé las manos después del procedimiento. * Educé a la persona y familia sobre el medicamento y su efecto, * Registré nombre del medicamento, fecha, hora, dosis y nombre de la persona responsable.Administracién de medicamentos Administracion de medicamentos por via sublingual y/o bucal Es el proceso mediante el cual se proporciona al paciente un medicamento indica- do para ser absorbido por la mucosa bucal. Valoracién, planeamiento y objetivos y preparacién (corresponden a los mismos de ge- neralidades de la administracién de medicamentos). Equipo * Medicamento indicado * Aguja intradérmica si el medicamento es en capsula * Guantes no estériles * Tarjeta u otro registro de la indicacién médica * Depésito para el medicamento * Jeringas, si es necesario * Depésitos para desechos * Depésito para cortopunzante, si es necesario Administracion al paciente Actividades r 1. Retina el equipo y llévelo al lado del paciente. Identifiquelo verbalmente, leyendo su nombre en la ficha y/o brazalete y confronte con la tar- jeta 0 registro de indicacién, verifique la indi- cacién médica. 2. Informe al paciente el procedimiento. 3. Lavese las manos y coléquese los guantes. 4, Acomode a la persona de manera de facilitar laadministracién. 5. Verifique que la boca esté permeable, libre de secreciones, cuerpos extrafios, alimentos u otros. 6. Via sublingual * Coloque el medicamento indicado bajo la len- gua para que alli se disuelva (Figura 3-1). * Sies cépsula, pinche la cdpsula con la aguja y coléquela bajo la lengua, o exprima sélo el liquido y déjelo caer bajo la lengua Observaciones Asegura la identificacién correcta del paciente. Una vez que esté seguro que corres- ponden, proceda; en caso de duda consulte. Si las condiciones lo permiten. Disminuye la ansiedad y favorece la colaboracién. Precauciones estandar. Si la mucosa bucal se observa seca, tealice previamente colutorios. Bajo la lengua existen abundantes va- sos sanguineos que facilitan la rapida absorcin de los medicamentos. Solicitar al paciente que mantenga el liquido en la cavidad bucal durante unos 3 minutos sin tragar.PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICA 7. Via bucal S Sere i aa che Na ore tne ne chada entre la encia y la mejilla (Figura 3-2). * Pidale a la persona que mantenga la tableta 0 presione la capsula con la lengua y la manten- ga hasta ser exprimida. Luego puede tragdrse- la. 8. Permanezca junto a la persona hasta verificar ladisolucién del medicamento. 9. Deje cémodo al paciente. 10. Retire el equipo y envie para su procesamien- to. 11. Retirese los quantes y lavese las manos. 12. Revise nuevamente el nombre del medicamen- to en la tarjeta o registro de indicaciones y ar- chivela. 13, Registre en el formulario de enfermeria: nom: bre del medicamento, fecha, hora, dosis, reac- cién gel paciente y nombre de la persona res- le. Ficura 3-1 Figura 3-2 ‘Administracién por via sublingual. ‘Administracién por via bucal. "4Administracién de medicamentos | 3 Educacion Alpaciente y familia * Las indicaciones médicas. * Los efectos deseados y colaterales del medicamento para avisar en caso de complica- ciones. Al personal * Las precauciones estandar. * Laaplicacién de medidas de asepsia para evitar contaminacién. * La mantencién de medidas de seguridad aplicando los cinco principios basicos para evitar errores en la administraci6n de medicamentos. Evaluacion Si No NC * Se lavé las manos antes del procedimiento. * Us6 guantes segin normas de la institucin. Cumplié los 5 principios basicos en la preparacion. Cumplié los 5 principios basicos en la administracién. Pinché la capsula previo a la administraci6n. Colocé la tableta sublingual bajo la lengua. Colocé la tableta o cépsula entre encia y mejilla para administraci6n por via bucal. * Permanecié con el paciente hasta verificar disoluci6n del medicamento. Explicé a la persona y familia los efectos del medicamento. Se lavé las manos después del procedimiento. + Registré en el formulario de enfermeria: nombre del medicamento, fecha, hora, dosis y nombre de la persona responsable.Administracion de medicamentos por via topica Es el procedimiento mediante el cual se proporciona al paciente medicamentos indicados para ser absorbidos por via cutanea o mucosa. La administracién topica se puede efectuar por las siguientes vias: * Cutanea: aplicada sobre la piel. + Oftalmica: aplicada en el ojo. * Otica: aplicada en el oido. * Respiratoria: aplicada por via respiratoria. * Vaginal: aplicada en la vagina. * Rectal: aplicada en la mucosa rectal. Administraci6n por via cutanea Es el procedimiento mediante el cual se aplican medicamentos en estado liquido o semi- s6lido para ser absorbidos por la piel Valoracién, planeamiento y objetivos y preparacién (corresponden a los mismos de ge- neralidades de la administracién de medicamentos). Equipo * Guantes no estériles * Medicamento indicado * Tarjeta u otro registro de la indicacién médica * Depésito con el medicamento indicado (pomada, gel, locién u otro) * Térulas himedas con agua 0 con alcohol para limpieza de la piel * Depésito para desechos Administracion al paciente Actividades Observaciones 1. Retina el equipo y liévelo al lado del paciente. Asegura la identificacién correcta del Identifiquelo verbalmente, leyendo su nombre paciente. en la ficha y/o brazalete y confronte con la tar- Una vez que esté seguro que corres- jeta 0 registro de indicaciones, verifique la in- _Gonden, proceda; en caso de duda dicacién médica, conse. 2. Explique el procedimiento al paciente y fami- Si las condiciones lo permiten. fia. Disminuye la ansiedad y favorece la colaboracién. 3. Lavese las manos y coléquese los guantes. Precauciones estandar. 4. Acomode al paciente de manera de facilitar la administracién.5. Limpie la zona de la piel donde se administrara el medicamento dejandola limpia y seca. 6. Aplique una capa deigada de crema 0 locién dando masaje local. 7. En caso de flebitis, coloque compresas sobre la aplicacién de pomadas o geles. 8. Observe efectos secundarios de! medicamen- toyaparicién de alergia. 9. Aplicacién de parche de nitroglicerina (NTG): * Desgrase la piel con alcohol y retire exceden- tes del parche anterior. * Lazona debe estar limpia, desgrasada y sin ve- Ho. * Se puede aplicar en disco autoadhesivo o par- che con pomada. + Las zonas de aplicacién pueden ser: hombros, térax anterior y posterior, abdomen, brazos. * Fije el parche con cinta adhesiva, sies necesa- rio. * Controle presién arterial y pulso. 10. En la aplicacién de otro tipo de drogas en par- cche, siga las indicaciones médicas y/o del fa- bricante. 11. Deje cémodo al paciente. 412. Retire el equipo y envie para su procesamien- to. 13. Retirese los guantes y lavese las manos. 14. Revise nuevamente el nombre del medicamen- to en la tarjeta o registro de indicaciones y ar- chivela. 15. Registre en el formulario de enfermeria: nom- bre del medicamento, fecha, hora, dosis, zona de administracién, reaccién del paciente y nombre de persona responsable. Educacion Al paciente y familia * Las indicaciones médicas. * Los efectos deseados y colaterales del medicamento para avisar en caso de complica- ciones, Aaministracién de medicamentos Si usa agua ésta debe ser tibia. El masaje debe seguir el sentido de la circulacién venosa. En el caso de ciertos geles, sdlo se ex- tiende. Registrar en formulario de enfermeria y dar aviso al médico. Rote el sitio de colocaci6n. Corte el vello con tijera 0 clipper. El disco produce una liberaci6n conti- nua de NTG durante 24 horas. Existen parches de estradiol, testoste- rona, nicotina, lidocaina y otros para alivio del dolor; escopolamina, clonidi- nay otros. Confirme que se siente bien. Segiin normas de IIH de la institu- cién. Confirma exactitud de la indicaci6n. Oen ficha electronica si corresponde. * Latécnica de aplicacién y cuidado de! parche NTG u otros parches medicamentados.HT | | Proceonmenros DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICA 18 Al personal * Las precauciones estandar. * Las medidas de seguridad aplicando los cinco Principios basicos para evitar errores en la administracién de medicamentos. * Laaplicacién de medidas de asepsia para evitar contaminacién. Evaluacion Si No NC Se lav6 las manos antes de! procedimiento. Identificé al paciente previo a administrar el medicamento. Utilizé guantes segdin normas de la institucién. Cumplié los 5 principios basicos en la preparacién. * Cumplié los 5 principios basicos en la administracién. Preparé la piel para la colocacién del parche. Registré efectos secundarios si se presentaron. Explicé al paciente y familia sobre los efectos esperados y colaterales del medicamento. Se lav6 las manos después del procedimiento. Registré nombre del medicamento, fecha, hora, lugar de aplicacién, nombre de la persona responsable. Administracién por via oftalmica Es el procedimiento mediante el cual se aplican medicamentos en forma de colirios 0 ungUentos en la conjuntiva del ojo, con fines terapéuticos y/o diagnésticos. Valoracién, planeamiento y objetivos y preparacién (corresponden a los mismos de ge- neralidades en la administracién de medicamentos). Equipo * Guantes no estériles * Medicamento indicado * Tarjeta u otro registro de la indicacién médica Equipo de aseo ocular Gasa estéril Soluci6n fisiolégica en envase plastico Colirio 0 ungiiento indicado * Depdésito para desechosAdministraci6n al paciente Actividades 1. Retina el equipo y llévelo al lado del paciente. Identifiquelo verbalmente, leyendo su nombre ena ficha y/o brazalete y confronte con la tar- jeta 0 registro de indicacién, verifique la indi- cacién médica. 2. Informe al paciente y familia el procedimiento, disminuye la ansiedad y favorece la colabora- cién. 3, Temple la solucién fisiolégica a temperatura ambiente. 4, Acomode al paciente de manera de facilitar la administraci6n del medicamento. 5. Lavese las manos y coléquese guantes seguin normas de la instituci6n. 6. Incline la cabeza de la persona hacia atras. 7. Realice aseo ocular; humedezca la gasa estéril con solucién fisiolégica y limpie suavemente los parpados y pestafias para eliminar secre- ciones, siempre desde el Angulo interno hacia el dngulo externo. 8. Indique al paciente que mire hacia arriba y ‘enfoque un punto especifico, coloque el dedo indice en su pomulo y tire suavemente la piel hacia abajo para descubrir el saco conjuntival inferior. 9. Tenga cuidado de no presionar el globo ocu- lar. Colirios 10. Instile el ndmero prescrito de gotas en e| saco conjuntival, no deje caer gotas sobre la cornea (Figura 3-3). No permita que la punta del frasco entre en contacto con el globo ocular, ni con las pesta- fas. . Suelte la presién sobre el parpado y deje que el paciente parpadee para distribuir el medica- mento por todo el ojo. . Limpie el exceso de liquido con térula esté desde el Angulo interno al angulo externo. Observaciones Asegura la identificaci6n correcta del paciente. Una vez que esté seguro que corres- ponden, proceda; en caso de duda consulte. El paciente puede presentar alteracio- nes de la visién como por ejemplo vi- si6n borrosa. Precauciones estandar. Esta direccién en el aseo evita la en- trada de microorganismos al conduc- to lagrimal. Los parpados deben separarse para impedir el cierre espontaneo del ojo durante el procedimiento. Toda estimulacién corneal produce malestar, dolor y reflejo de parpadeo. Evita contaminar el frasco de colirio. El frasco es de uso individual ideal- mente debe permanecer en |a unidad del paciente. Reduce el deseo de frotarse los ojos después de la administracién del co- lirio.PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICA Unguentos 14, Exprima una banda de pomada a lo largo del saco conjuntival, comenzando siempre desde el Angulo interno hacia el externo: no permita que la punta del tubo entre en contacto con el globo ocular ni con las pestafias (Figura 3-4) . Suelte el parpado inferior y pida al paciente que mantenga por 1 6 2 minutos los ojos ce- rrados moviendo el ojo. 16. Retire el exceso de ungiento limpiando sua- vemente con gasa estéril del borde interno al externo. 17. Retire el equipo y envie para su procesamien- to. 18. Deje cémodo al paciente. 19. Saquese los guantes y lavese las manos. 20. Revise nuevamente el nombre del medicamen- to en la tarjeta o registro de indicacién y archi- vela. Registre en el formulario de enfermeria: nom: bre del medicamento, fecha, hora, dosis, reac- cién del paciente y nombre de la persona res- ponsable. a 2. Evita contaminar el tubo de pomada. El tubo de pomada es de uso indivi- dual, idealmente debe permanecer en la unidad del paciente. Facilita la distribucion y absorci6n del medicamento. Seguin normas de IIH de la institu- cién. Aseguirese que se siente bien. Confirma exactitud de la indicacién. O en ficha electrénica segun la insti- tuci6n. Ficura 3-3 Administracién de colirio por via oftalmica. Figura 3-4 ‘Administraci6n de ungdento por via oftalmica.Administracién de medicamentos Educacion Al paciente y familia * Las indicaciones médicas. * Latécnica de administraci6n de colirio o ungiento para continuar en domicilio segun indicaci6n. * Los efectos deseados y colaterales del medicamento para avisar en caso de complica- ciones. Al personal * Las precauciones estandar. * Las medidas de asepsia para evitar contaminacién de pomadas, colirios 0 unguentos e infecci6n en los pacientes. * Las medidas de seguridad aplicando los cinco principios basicos para evitar errores en la administraci6n de medicamentos. Evaluacion Si No NC * Se lavé las manos antes del procedimiento. * Us6 guantes segdin normas de la institucién. Explicé el procedimiento al paciente. Cumplié los 5 principios basicos en la preparacién. * Cumplié los 5 principios basicos en la administracién. Realizé el aseo ocular previo a la administracién del medicamento. * La aplicacién del medicamento fue desde el Angulo interno hacia fuera, * La punta del envase del medicamento no tocé el globo ocular ni las pestafias. * Se lavé las manos después del procedimiento. Registro de fecha, hora, medicamento, dosis, nombre de la persona responsable y observaciones. Administracié6n por via dtica Es el procedimiento mediante el cual se aplican medicamentos en forma de gotas en el ido externo con fines terapéuticos. Valoracién, planeamiento y objetivos y preparaci6n (corresponden a los mismos de ge- neralidades en la administracién de medicamentos). Equipo * Guantes no estériles * Medicamento indicado * Tarjeta u otro registro de la indicacién médica 121* Equipo aseo de cavidades * Solucién fisiologica en envase plastico * Torulas de algodén alargadas + Gotario © Rinion * Toalla de papel desechable * Depésito para desechos Administracién al paciente Actividades 1, Retina el equipo y llévelo al lado del paciente. Identifiquelo verbalmente, leyendo su nombre en la ficha y/o brazalete y confronte con la tar- jeta 0 registro de indicacién, verifique la indi- cacion médica. 2. Informe al paciente y familia el procedimiento. 3. Entibie el frasco entre las manos por 2 minu- tos. 4, Coloque al paciente sentado 0 acostado con el odo a instilar hacia arriba. 5, Lavese las manos y coléquese guantes segin normas de la institucién. 6. Tome el pabellén auricular y tracciénelo suave- mente hacia arriba, hacia atras y hacia fuera. 7. Realice aseo del oido con solucién fisiolégica luego seque el conducto auditivo externo. 8. Con el gotario instile el numero de gotas indi- cadas manteniendo fija la cabeza del paciente (Figura 3-5) 9. Seque las gotas del medicamento que cayeron en el pabellén auditivo externo y aplique un suave masaje sobre el trago del oido. 10. Indique al paciente que permanezca acostado con el oido hacia arriba durante 3 a § minutos antes de instilar el segundo oido. 11, Retire el equipo y envie para su procesamien- to. 12, Séquese los guantes y lavese las manos. 13, Revise nuevamente el nombre del medicamen: toen|a tarjeta o registro de indicacién y archi. vela. Observaciones Asegura la identificacién correcta del paciente. Una vez que esté seguro que corres: ponden, proceda; en caso de duda consulte. Si las condiciones lo permiten. Disminuye la ansiedad y favorece la colaboracién. Precauciones estandar. Permite visualizar el canal auditivo. Utilice térulas alargadas humedeci- das. La punta del envase no se debe intro- ducir en el canal auditivo. Permite distribucién completa del me- dicamento. Si debe tratar los dos ofdos tiene que esperar, esto permite que el medica- mento se distribuya adecuadamente. Segin normas de IIH de la institu- ion. Confirma exactitud de la indicacién.122 PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA MEDICO * Equipo aseo de cavidades * Solucién fisiolégica en envase plastico * Torulas de algodén alargadas * Gotario © Rifién * Toalla de papel desechable * Depésito para desechos Administracion al paciente Actividades 1. Retna el equipo y liévelo al lado del paciente. Identifiquelo verbalmente, leyendo su nombre en la ficha y/o brazalete y confronte con la tar- jeta o registro de indicaci6n, verifique la indi- cacién médica. 2. Informe al paciente y familia el procedimiento. 3. Entibie el frasco entre las manos por 2 minu- tos. 4. Coloque al paciente sentado o acostado con el ofdo a instilar hacia arriba. 5. Lavese las manos y col6quese guantes segin normas de la institucién. 6. Tome el pabellén auricular y tracciénelo suave- mente hacia arriba, hacia atras y hacia fuera. 7. Realice aseo del oido con solucién fisiolégica luego seque el conducto auditivo externo 8. Con el gotario instile el numero de gotas indi- cadas manteniendo fija la cabeza del paciente (Figura 3-5). 9. Seque las gotas del medicamento que cayeron en el pabellén auditivo externo y aplique un suave masaje sobre el trago del oido. 10. Indique al paciente que permanezca acostado con el ofdo hacia arriba durante 3. § minutos antes de instilar el segundo oido. 11, Retire el equipo y envie para su procesamien- to. 12. Sdquese los quantes y lévese las manos. 13. Revise nuevamente el nombre del medicamen- toen la tarjeta o registro de indicacién y archi- vela. Observaciones Asegura la identificacién correcta del paciente. Una vez que esté seguro que corres- ponden, proceda; en caso de duda consulte. Si las condiciones lo permiten. Disminuye la ansiedad y favorece la colaboracién. Precauciones estandar. Permite visualizar el canal auditivo. Utilice térulas alargadas humedeci- das. La punta del envase no se debe intro- ducir en el canal auditivo. Permite distribucion completa del me- dicamento. Si debe tratar los dos oidos tiene que esperar, esto permite que el medica- mento se distribuya adecuadamente. Segtin normas de IIH de la institu- cién. Confirma exactitud de la indicacién.Administracién de m cién del paciente y nombre de la persona res- x ponsable. mies “5 Registre en el formulario de enfermeria: nom- pe its pestis sat la insti- ‘bre del medicament, fecha, hora, dosis, reac- ts iF Ficura 3-5 Instilacion de gotas en el oido. Educacion Alpaciente y familia * Los efectos esperados y colaterales, como sentir algtin gusto extrafio en la boca. * Las indicaciones médicas. Al personal * Las precauciones estandar. * Lamantencién de medidas de asepsia durante el procedimiento. * Las medidas de seguridad aplicando los 5 principios basicos para evitar errores en la administracién del medicamento. Evaluacion * Se lavé las manos antes del procedimiento. * Explicé el procedimiento al paciente y familia. * Se colocé guantes segtin norma de la instituci6n. + Cumplié los 5 principios basicos en la preparacién. * Cumplié los 5 principios basicos en la administraci6n. * Entibié la solucién antes de la instilacién,124 * No provocé dolor al traccionar el pabellén auditivo. * El paciente mantuvo la posicién indicada luego de la instilaci6n. * Se lavé las manos después del procedimiento. * Registré nombre del medicamento que administré, dosis, reacci6n del paciente, fecha, hora, nombre de la persona responsable. Administracion a través de la mucosa respiratoria Es el procedimiento mediante el cual se proporcionan farmacos a través de la mucosa respiratoria, en forma de liquido o de microgotas finamente pulverizadas; por medio de inhalador, nebulizador, instilacién nasal o spray nasal. Valoracion * Valore el patrén respiratorio del paciente, tipo de respiraci6n y frecuencia. * Identifique antecedentes de neumonia, asma, disnea, TBC y otras alteraciones respira- torias. * Identifique habito de fumar. * Valore el grado de conocimiento que tiene el paciente y familia sobre este tipo de tera- pia respiratoria Planeamiento y objetivos * Administrar medicamentos, que se absorben por via respiratoria. * Respetar los cinco principios basicos de la administracién de medicamentos. * Despejar las vias respiratorias a través de la administracién de broncodilatadores, mu- coliticos y otros farmacos. * Mantener una atmésfera con humedad elevada para fluidificar secreciones y facilitar su eliminaci6n. * Educar al paciente y familia sobre el uso del inhalador, resultados esperados y efectos colaterales. Equipo * Medicamento indicado * Tarjeta u otro registro de la indicacién médica * Solucién fisiolégica en ampolla * Guantes no estériles Jeringa de 5 mL * Inhalador o nebulizador segtin corresponda * Fuente de oxigeno o aire comprimido * Toalla de papel * Equipo de aseo de cavidades * Depésito de desechos * Depésito para cortopunzante, si es necesario