LISTA DE CHEQUEO PARA LAS BUENAS PRCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES

OBLIGATORIAS EN EL SISTEMA NICO DE HABILITACIN

PROYECTO DE AULA CURSO GSP 2017 II
Nombre de la IPS:
Fecha de aplicacin:
Responsable de aplicacin del instrumento:

BUENAS PRCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES Nivel de

ITEMS A VERIFICAR EN IPS DE BAJA, MEDIANA Y ALTA Criterios de Calificacin cumplimiento
COMPLEJIDAD (*)

1. Contar con un Programa de Seguridad del Paciente que provea una adecuada caja de herramientas para la 100%
identificacin y gestin de eventos adversos

a. Plataforma Estratgica de la Seguridad

Evidencia del compromiso de la alta Direccin de forma

explcita a travs de una poltica de seguridad que cumpla
lineamientos nacionales (Propsitos, sistema institucional
de reporte de incidentes y eventos adversos, referente o
equipo funcional lder del programa de seguridad de
pacientes, estrategias de sensibilizacin y capacitacin
institucionales, homologacin de conceptos de la
seguridad de pacientes, integracin con otras polticas y
con la planeacin estratgica, participacin del paciente y
su familia)
5= Existen evidencias que demuestran que la seguridad del
paciente hace parte fundamental de la estrategia
corporativa
3= La seguridad del paciente se ha incluido de manera 5
tangencial en la estrategia corporativa
1= No se encuentran evidencias de la inclusin del tema de
seguridad dentro de la estrategia corporativa.
 5= Existen evidencias de un referente y/o equipo funcional
Evidencia de la existencia de un referente y/o equipo para la Seguridad de Pacientes
3= El referente y/o equipo funcional para la Seguridad de
funcional para la Seguridad de Pacientes, cuyas funciones Pacientes
principales son relacionadas con la gestin de la equipos deno esta claramente definido, pero se cuenta con 5
trabajo que realizan algunas acciones
seguridad de pacientes y socializacin en la entidad 1= No se encuentran evidencias de un referente y/o equipo
funcional para la Seguridad de Pacientes

Evidencia de la existencia y operacin peridica de un

Comit de Seguridad de Pacientes que repose en actas. El
comit cuenta con unos integrantes mnimos
permanentes, entre los que se cuenta un referente de la 5= Existen evidencias de la existencia y operacin peridica
seguridad del paciente, un colaborador tomador de de un Comit de Seguridad de Pacientes
decisiones de los procesos misionales y de los procesos 3= Hay evidencia de la existencia y operacin de un Comit
administrativos o en su defecto, un colaborador que de Seguridad de Pacientes aunque no de marea peridica ni 5
pueda canalizar efectivamente las decisiones a tomar, un sistemtica.
referente de la gestin de calidad de la IPS. Como 1= No se encuentran evidencias de la existencia y operacin
invitados al comit se cuenta con representantes peridica de un Comit de Seguridad de Pacientes
operativos de los servicios en donde ocurrieron las fallas
que se van a analizar (incluir a representantes de los
servicios tercerizados o preveedores relacionados con el
evento adverso)

b. Fortalecimiento de la Cultura institucional


Evidencia de la socializacin del tema bsico de Seguridad
del Paciente en los colaboradores de la entidad (poltica
de seguridad institucional, taxonoma, sistema de reporte
de fallas en la atencin, metodologa institucional de
anlisis de causas de los incidentes o eventos adversos)
5= Existen evidencias de la socializacin del tema bsico de
Seguridad del Paciente en los colaboradores de la entidad.
3= La evidencia de la socializacin del tema bsico de
Seguridad del Paciente en los colaboradores de la entidad es
5
parcial y solo en unos pocos.
1= No se encuentran evidencias de la socializacin del tema
bsico de Seguridad del Paciente en los colaboradores de la
entidad

c. Reporte, medicin, anlisis y gestin de los eventos adversos

5= Existen evidencias de la definicin y operacin del

Sistema de Reporte de las fallas en la atencin en salud:
Definicin y operacin del Sistema de Reporte de las Incidentes y/o Evento Adverso.
3= La evidencia de la definicin y operacin del Sistema de
fallas en la atencin en salud: Incidentes y/o Evento Reporte de las fallas en la atencin en salud: Incidentes y/o 5
Adverso. Incluye sensibilizacin del sistema de reporte en Evento Adverso. Es parcial o no esta claramente definida.
la institucin. 1= No se encuentran evidencias de la definicin y operacin
del Sistema de Reporte de las fallas en la atencin en salud:
Incidentes y/o Evento Adverso

5= Existen evidencias de la definicin e implementacin de

Definicin e implementacin de un sistema de anlisis de
causa (puede ser el Protocolo de Londres u otro sistema
tcnico) de las fallas en la atencin en salud. Incluye la
definicin de acciones de mejoramiento o barreras de
seguridad para las causas de mayor impacto y
probabilidad. Para las IPS, ste anlisis debe realizarse en
el marco del Comit de Seguridad
un sistema de anlisis de causa (puede ser el Protocolo de
Londres u otro sistema tcnico) de las fallas en la atencin
en salud. Que se este aplicando
3= La evidencia de la definicin e implementacin de un 5
sistema de anlisis de causa. Es parcial o no esta claramente
definida.
1= No se encuentran evidencias de la definicin e
implementacin de un sistema de anlisis de causa

d. Procesos Seguros
 5= Existen evidencias de la valoracin de los riesgos para
procesos asistenciales priorizados
Evidencia de la valoracin de los riesgos para procesos 3= La evidencia de la valoracin de los riesgos para procesos
asistenciales priorizados. Es parcial o no esta claramente 5
asistenciales priorizados definida.
1= No se encuentran evidencias de la valoracin de los
riesgos para procesos asistenciales priorizados

5= Existen evidencias de la formulacin de acciones de

mejoramiento o preventivas
Evidencia de la formulacin de acciones de mejoramiento 3= La evidencia de la formulacin de acciones de
o preventivas para evitar o disminuir los riesgos ms mejoramiento o preventivas. Es parcial o no esta claramente 5
crticos de los procesos asistenciales priorizados definida.
1= No se encuentran evidencias de la formulacin de
acciones de mejoramiento o preventivas

5= Existen evidencias del seguimiento a la implementacin

de las acciones de mejoramiento o preventivas
Evidencia del seguimiento a la implementacin de las 3= La evidencia del seguimiento a la implementacin de las
acciones de mejoramiento o preventivas formuladas para acciones de mejoramiento o preventivas es parcial o no esta 5
mitigar los riesgos ms crticos de los procesos claramente definida.
asistenciales priorizados 1= No se encuentran evidencias del seguimiento a la
implementacin de las acciones de mejoramiento o
preventivas
 5= Existen evidencias de un procedimiento para el
desarrollo o adopcin de guas de prctica clnica para la
atencin de las patologas o condiciones que atiende con
La institucin cuenta con un procedimiento para el mayor frecuencia en cada servicio
desarrollo o adopcin de guas de prctica clnica para la 3= La evidecnia de un procedimiento para el desarrollo o 5
atencin de las patologas o condiciones que atiende con adopcin de guas de prctica clnica para la atencin de las
mayor frecuencia en cada servicio patologas o condiciones que atiende con mayor frecuencia
en cada servicio no esta claramente definido.
1= No se encuentran evidencias del procedimiento para la
dopcin de las guias

Evidencia de la adopcin o desarrollo institucional de las

guas de manejo Clnico asociadas a las buenas prcticas
de seguridad del paciente obligatorias que le apliquen y
evidencia de su socializacin. Debe incluir
tambin:protocolos de enfermera, de acuerdo con los
procedimientos ms frecuentes en el servicio; protocolos
para el manejo de gases medicinales que incluya atencin
de emergencias, sistema de alarma respectivo y
periodicidad de cambio de los dispositivos mdicos
usados con dichos gases; protocolo que permita detectar,
prevenir y disminuir el riesgo de accidentes e incidentes
de carcter radiolgico; protocolo para el manejo de la
reanimacin cardiopulmonar, con la revisin del equipo y
control de su contenido, cuando el servicio requiera ste
tipo de equipos; protocolo para la socializacin, manejo y
seguridad de las tecnologas existentes en la Institucin y
por servicio.
5= Existen evidencias de la adopcin o desarrollo
institucional de las guas de manejo Clnico asociadas a las
buenas prcticas de seguridad del paciente obligatorias que
le apliquen y evidencia de su socializacin.
3= La evidencia de la adopcin o desarrollo institucional de
5
las guas de manejo Clnico asociadas a las buenas prcticas
de seguridad del paciente obligatorias que le apliquen no
esta claramente definidas o no hay evidencia de su
socializacin.
1= No se encuentran evidencias de la adopcin de las guas.

2. Monitorizacin de aspectos relacionados con la seguridad del paciente 100%


La Institucin evala semestralmente la adherencia a las
guas de manejo Clnico asociadas a las buenas prcticas
de seguridad del paciente obligatorias que le apliquen y
evidencia el mejoramiento continuo de dicha adherencia
La institucin realiza seguimiento mensual a los
indicadores de calidad reglamentarios y a aquellos que
aplican a las Buenas Prcticas de Seguridad de Pacientes
que quedaron obligatorios en el Sistema nico de
Habilitacin y que le apliquen
3. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atencin en salud
Evidencia documental del anlisis de causa del evento
adverso: infeccin asociadas a la atencin en salud,
cuando se presente, identificando las acciones inseguras,
los factores contributivos y definiendo las acciones de
mejoramiento que conduzcan a la disminucin de dichas
infecciones. El anlisis se debe desarrollar en un comit
de seguridad
5= Se realiza evaluacin semestral de la adherencia a las
guas de manejo Clnico asociadas a las buenas prcticas de
seguridad del paciente.
3= La evaluacin de la adherencia a las guas de manejo
Clnico asociadas a las buenas prcticas de seguridad del 5
paciente no es sistemtica o es espordica.
1= No se realiza la evaluacin de la adherencia a las guas
de manejo Clnico asociadas a las buenas prcticas de
seguridad del paciente
5= Se realiza el seguimiento mensual a los indicadores de
calidad reglamentarios y los que aplican a las Buenas
Prcticas de Seguridad de Pacientes.
3= El seguimiento a los indicadores de calidad
reglamentarios y los que aplican a las Buenas Prcticas de 5
Seguridad de Pacientes es espordico .
1= No se realiza seguimiento a los indicadores de calidad
reglamentarios y los que aplican a las Buenas Prcticas de
Seguridad de Pacientes
100%
5= Se observa debidamente documentado el anlisis de
causa del evento adverso.
3= El soporte documental del anlisis de causa del evento
5
adverso es espordico o es parcial
1= No se encuentra documentado el anlisis de causa del
evento adverso
Protocolo para la higiene de manos desarrollado o
adoptado por la institucin y actualizado con la
periodicidad que defina la institucin, pero dicha
actualizacin no debe ser superior a los cinco aos. El
protocolo incorpora los cinco momentos del lavado de
manos recomendado por la OMS. Debe estar socializado
5= El Protocolo para la higiene de manos tiene una vigencia
que nos supera los 5 aos adema este incorpora los 5
momentos. 5
3= El Protocolo para la higiene de manos supera la vigencia
de los 5 aos y/o no incorpora los 5 momentos.
1= No se cuenta con un Protocolo para la higiene de manos.

5= Existe evidencia de las Auditoras semestrales de

adherencia a la higiene de manos para todos los servicios
asistenciales adems de tener documentadas las acciones
Auditoras semestrales de adherencia a la higiene de de mejora.
manos para todos los servicios asistenciales y 3= Auditoras de adherencia a la higiene de manos para 5
documentacin de acciones de mejora si aplica. todos los servicios asistenciales se realizan espordicamente
y solo en algunos casos se documentan las acciones de
mejora.
1= No se cuenta con un Protocolo para la higiene de manos.

5= Existe evidencia del suministro sistemtico de todos los

Presencia de insumos institucionales para la higiene de insumos para la higiene de manos.
manos: Toallas desechables, solucin de alcohol 3= El suministro de insumos para la higiene de manos no es 5
glicerinado, jabn antibacterial, en concordancia con el sistemtico o es parcial.
protocolo institucional de higiene de manos 1= No se cuenta con los insumos para la higiene de manos

Protocolo de venopuncin que incluye acciones para
prevenir las flebitis infecciosas, qumicas y mecnicas. En
protocolo de manejo de colocacin y mantenimiento de
sondas vesicales se incluyen acciones para evitar la
infeccin asociada al dispositivo y otros eventos que
afectan la seguridad del paciente
5= Los Protocolos de venopuncin y el de manejo de
colocacin y mantenimiento de sondas vesicalesque incluye
acciones para prevenir las flebitis y las infecciones
asociadas al dispositivo.
3= Los Protocolos de venopuncin y el de manejo de
colocacin y mantenimiento de sondas vesicales no tienen 5
identificadas las acciones para prevenir las flebitis y las
infecciones asociadas al dispositivo
1= No se cuenta con los Protocolos de venopuncin ni con
el de manejo de colocacin y mantenimiento de sondas
vesicales

5= Se cuenta con una Gua para el aislamiento de pacientes

Gua para el aislamiento de pacientes desde el ingreso a
la institucin, desarrollado o adoptado por la institucin y
actualizado con la periodicidad que defina la institucin,
pero dicha actualizacin no debe ser superior a los cinco
aos. Incluye medidas de aislamiento universales. Debe
estar socializado
desde el ingreso a la institucin con una vigencia no
superior a cinco aos.
3= La Gua para el aislamiento de pacientes desde el ingreso 5
a la institucin no esta adoptada o no ha sido actualizada
con la periodicidad establecida.
1= No se cuenta con una Gua para el aislamiento de
pacientes.

5= Se realiza la medicin semestral de adherencia a la gua

de aislamiento de pacientes y hay evidencia de acciones de
Medicin semestral de adherencia a la gua de mejora.
aislamiento de pacientes en los servicios priorizados y 3= Se realiza la medicin de adherencia a la gua de 5
aislamiento de pacientes de manera espordica no
documentacin de acciones de mejora si aplica. semestral
1= No se realiza la medicin de adherencia a la gua de
aislamiento de pacientes

Manual de Bioseguridad institucional desarrollado o
adoptado por la institucin y actualizado con la
periodicidad que defina la institucin, pero dicha
actualizacin no debe ser superior a los cinco aos. Debe
estar socializado
5= Se cuenta con un Manual de Bioseguridad Institucional
desarrollado o adoptado con vigencia menor a 5 aos
3= El Manual de Bioseguridad institucional desarrollado o
5
adoptado tiene una vigencia superior a 5 aos y/o no esta
formalizado
1= No se tiene un Manual de Bioseguridad institucional

5= Existen evidencias del seguimiento al Manual de

Medicin semestral de adherencia al Manual de Bioseguridad
y 3= La evidencia del seguimiento al Manual de Bioseguridad
Bioseguridad en los servicios priorizados 5
es parcial o no es en la periodicidad establecida
documentacin de acciones de mejora si aplica. 1= No se encuentran evidencias del seguimiento al Manual
de Bioseguridad

5= Existen evidencias del seguimiento mensual del indicador

Medicin mensual del indicador de infecciones de sitio de infecciones de sitio operatorio (ISO) 5
operatorio (ISO) si aplica 3= La medicin se realiza espordicamente
1= No se encuentran evidencias la medicin del indicador

5= Existen evidencias del seguimiento mensual del indicador

Medicin mensual del indicador de infecciones de de infecciones de endometritis post - parto y adems estn
endometritis post - parto y documentacin de acciones documentadas las acciones de mejora si aplica 5
de mejora si aplica. 3= La medicin se realiza espordicamente
1= No se encuentran evidencias la medicin del indicador
 5= Se realiza la medicin mensual de las neumonas
Medicin mensual de las neumonas nosocomiales nosocomiales asociadas a ventilador y ademas estan
asociadas a ventilador y documentacin de acciones de documentadas las acciones de mejora si aplica 5
mejora si aplica. 3= La medicin se realiza espordicamente
1= No se encuentran evidencias la medicin

5= Se realiza la medicin mensual de infecciones

Medicin mensual de infecciones transmitidas por transmitidas por transfusin (ITT) y ademas estan
transfusin (ITT) y documentacin de acciones de mejora documentadas las acciones de mejora si aplica 5
si aplica 3= La medicin se realiza espordicamente
1= No se encuentran evidencias la medicin

5= Se realiza la medicin mensual de las flebitis infecciosas

Medicin mensual de las flebitis infecciosas asociadas al asociadas al uso de catter perifrico y adems estn
uso de catter perifrico y documentacin de acciones de documentadas las acciones de mejora si aplica 5
mejora si aplica 3= La medicin se realiza espordicamente
1= No se encuentran evidencias la medicin

5= Se realiza la medicin mensual de infecciones del

Medicin mensual de infecciones del torrente sanguneo torrente sanguneo (bacteremias) asociadas al uso de
(bacteremias) asociadas al uso de catteres centrales y acciones decentrales
catteres y ademas estan documentadas las 5
mejora si aplica
documentacin de acciones de mejora si aplica 3= La medicin se realiza espordicamente
1= No se encuentran evidencias la medicin

5= Se realiza la medicin mensual de infeccin de vas

Medicin mensual de infeccin de vas urinarias asociada urinarias asociada al uso de sondas y ademas estan
al uso de sondas y documentacin de acciones de mejora documentadas las acciones de mejora si aplica 5
si aplica 3= La medicin se realiza espordicamente
1= No se encuentran evidencias la medicin
4. Mejorar la seguridad en la utilizacin de medicamentos 100%

Evidencia documental del anlisis de causa del evento

adverso: lesin por administracin incorrecta de
medicamentos, cuando se presente, identificando las
acciones inseguras, los factores contributivos y
definiendo las acciones de mejoramiento que conduzcan
a la disminucin de dicho evento adverso. El anlisis se
debe desarrollar en un comit de seguridad
5= Existe evidencia documental del anlisis de causa de
todos los eventos adversos reportados; adems estn
documentadas las acciones de mejora si aplica 5
3= El anlisis causal es parcial o espordico
1= No se encuentran evidencias del anlisis causal

5= El proceso para la dispensacin segura de los

Proceso para la dispensacin segura de los medicamentos
en la farmacia desarrollado o adoptado por la institucin
y actualizado con la periodicidad que defina la institucin,
pero dicha actualizacin no debe ser superior a los cinco
aos. Incluye la dispensacin segura de dosis unitarias
medicamentos en la farmacia esta actualizado con la
periodicidad que defina la institucin no mayor a 5 aos
5
3= El proceso esta documentado pero no esta adoptado o
no se aplica
1= El proceso no esta documentado

5= Se realiza la medicin semestral de adherencia al proceso

Medicin semestral de adherencia al proceso de de dispensacin de medicamentos en la farmacia 5
dispensacin de medicamentos en la farmacia 3= La medicin se ha realizado ocasionalmente
1= No se encuentran evidencias la medicin
Proceso para la administracin segura de los
medicamentos en los servicios de urgencias y
hospitalizacin, desarrollado o adoptado por la
institucin y actualizado con la periodicidad que defina la
institucin, pero dicha actualizacin no debe ser superior
a los cinco aos. Incluye la utilizacin de mnimo cinco
correctos al momento de administrar un medicamento a
un usuario y restringe el uso de rdenes verbales. Incluye
el manejo de derrames y rupturas de medicamentos, en
un lugar de fcil acceso, visible y con adecuada
sealizacin
5= El proceso para la administracin segura de los
medicamentos en los servicios de urgencias y
hospitalizacin esta actualizado con la periodicidad que
defina la institucin no mayor a 5 aos. Este incluye la
utilizacin de mnimo cinco correctos al momento de
administrar un medicamento a un usuario y restringe el uso 5
de rdenes verbales
3= El proceso esta documentado pero no esta adoptado o
no se aplica o no Incluye la utilizacin delos cinco correctos
y no restringe el uso de rdenes verbales
1= El proceso no esta documentado

5= Se realiza la medicin semestral de adherencia al proceso

Medicin semestral de adherencia al proceso de de administracin segura de medicamentos y adems estn
administracin segura de medicamentos a los usuarios y documentadas las acciones de mejora si aplica 5
documentacin de acciones de mejora si aplica 3= La medicin se ha realizado ocasionalmente
1= No se encuentran evidencias la medicin

5= El protocolo para el uso racional de antibiticos en los

Protocolo para el uso racional de antibiticos en los
servicios de internacin desarrollado o adoptado por la
institucin y actualizado con la periodicidad que defina la
institucin, pero dicha actualizacin no debe ser superior
a los cinco aos. El protocolo concuerda con las guas de
manejo clnico
servicios de internacin esta actualizado con la periodicidad
que defina la institucin no mayor a 5 aos. Este incluye las
guas de manejo clnico 5
3= El protocolo esta documentado pero no esta adoptado o
no se aplica o no Incluye las guas de manejo clnico
1= El protocolo no esta documentado
 5= Se realiza la medicin semestral de adherencia al
Medicin semestral de adherencia al protocolo de uso protocolo de uso racional de antibiticos y adems estn
racional de antibiticos y documentacin de acciones de documentadas las acciones de mejora si aplica 5
mejora si aplica 3= La medicin se ha realizado ocasionalmente
1= No se encuentran evidencias la medicin

5= El protocolo para la marcacin y fcil identificacin de

Protocolo para la marcacin y fcil identificacin de
medicamentos de alto riesgo en los servicios de
internacin otros servicios desarrollado o adoptado por la
institucin y actualizado con la periodicidad que defina la
institucin, pero dicha actualizacin no debe ser superior
a los cinco aos.
medicamentos de alto riesgo en los servicios de internacin
otros servicios esta actualizado con la periodicidad que
defina la institucin no mayor a 5 aos. 5
3= El protocolo esta documentado pero no esta adoptado o
no se aplica o no Incluye las guas de manejo clnico
1= El protocolo no esta documentado

5= Se aplican listas de chequeo para asegurar la entrega

Aplicacin de listas de chequeo para asegurar la entrega correcta de los medicamentos del proveedor al lugar de
almacenamiento de la institucin
correcta de los medicamentos del proveedor al lugar de 3= Las listas de chequeo 5
se aplica ocasionalmente
almacenamiento de la institucin 1= No se encuentran evidencias la aplicacin de las listas de
chequeo

5= Existe evidencia de la identificacin del riesgo de alergias

Los registros de la historia clnica evidencian que se ha a medicamentos de los usuarios de los servicios de
identificado el riesgo de alergias a medicamentos de los internacin y urgencias 5
usuarios de los servicios de internacin y urgencias 3= Los riesgos se identifican parcialmente
1= No se encuentran evidencia
5. ASEGURAR LA CORRECTA IDENTIFICACIN DEL PACIENTE EN LOS SERVICIOS ASISTENCIALES
Evidencia documental del anlisis de causa del evento
adverso: lesin por identificacin incorrecta del usuario,
cuando se presente, identificando las acciones inseguras,
los factores contributivos y definiendo las acciones de
mejoramiento que conduzcan a la disminucin de dicho
evento adverso. El anlisis se debe desarrollar en un
comit de seguridad
Protocolo para asegurar la correcta identificacin del
usuario al ingreso del mismo y en los servicios
asistenciales, desarrollado o adoptado por la institucin y
actualizado con la periodicidad que defina la institucin,
pero dicha actualizacin no debe ser superior a los cinco
aos. Incluye estrategias para verificar que el nombre del
usuario ha sido registrado de forma completa y sin
errores de escritura. Incluye el uso de mnimo dos
identificadores recomendados por la OMS (Nombre,
nmero de identificacin) en tableta de cabecera o pi de
cama. Nunca el nmero del la cama, el nmero de
habitacin o el diagnstico clnico. Tambin debe incluir
el protocolo para internar pacientes con el mismo
nombre o usuarios que carezcan de identificacin
100%
5= Existe evidencia documental del anlisis de causas de
todos los eventos adversos reportados; adems estn
documentadas las acciones de mejora si aplica. Este anlisis
5
debe ser realizado por el comit de seguridad
3= El anlisis causal es parcial o espordico
1= No se encuentran evidencias del anlisis causal
5= El protocolo para asegurar la correcta identificacin del
usuario al ingreso del mismo y en los servicios asistenciales
esta actualizado con la periodicidad que defina la institucin
no mayor a 5 aos. 5
3= El protocolo esta documentado pero no esta adoptado o
no se aplica
1= El protocolo no esta documentado
 5= Se realiza la medicin semestral de adherencia al
Medicin semestral de adherencia al protocolo de protocolo de identificacin correcta del usuario y adems
identificacin correcta del usuario y documentacin de estn documentadas las acciones de mejora si aplica 5
acciones de mejora si aplica 3= La medicin se ha realizado ocasionalmente
1= No se encuentran evidencias la medicin

5= Se utilizan manillas de marcacin de los pacientes en

Uso de manillas de marcacin de los pacientes en servicios asistenciales priorizados. Siempre debe incluir el
servicios asistenciales priorizados. Siempre debe incluir el servicio de ginecobstetricia, pediatra y atencin mental 5
servicio de ginecobstetricia, pediatra y atencin mental 3= las manillas se utiliza en algunos servicios
1= No se usan las manillas de marcacin

6. MEJORAR LA SEGURIDAD EN LOS PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS 100%

Evidencia documental del anlisis de causa del evento 5= Existe evidencia documental del anlisis de causas de
adverso: lesin por error en la realizacin en la ciruga todos los eventos adversos reportados; adems estn
cuando se presente, identificando las acciones inseguras, documentadas las acciones de mejora si aplica. Este anlisis
los factores contributivos y definiendo las acciones de 5
debe ser realizado por el comit de seguridad
mejoramiento que conduzcan a la disminucin de dicho 3= El anlisis causal es parcial o espordico
evento adverso. El anlisis se debe desarrollar en un 1= No se encuentran evidencias del anlisis causal
comit de seguridad
Aplicar la lista de chequeo para ciruga segura, como
mnimo la recomendada por la OMS o la desarrollada o
adoptada por la institucin. En todo caso debe incorporar
los momentos preoperatorio, en quirfano antes de
incidir al paciente, intraoperatorio y post operatorio e
incluir la verificacin del adecuado funcionamiento de los
equipos de anestesia y ciruga. No debe faltar el chequeo
de la marcacin del rgano par que se va a operar y el
conteo de los insumos que pueden convertirse en cuerpo
extrao en el usuario (oblitos)
7. PROCESOS PARA LA PREVENCIN Y REDUCCIN DE LA FRECUENCIA DE CADAS
Evidencia documental del anlisis de causa del evento
adverso: Lesin por cada asociada a la atencin de salud,
cuando se presente, identificando las acciones inseguras,
los factores contributivos y definiendo las acciones de
mejoramiento que conduzcan a la disminucin de dicho
evento adverso. El anlisis se debe desarrollar en un
comit de seguridad
5= Se aplican listas de chequeo para ciruga segura, como
mnimo la recomendada por la OMS o la desarrollada o
adoptada por la institucin. 5
3= Las listas de chequeo se aplica ocasionalmente
1= No se encuentran evidencias la aplicacin de las listas de
chequeo
100%
5= Existe evidencia documental del anlisis de causas de
todos los eventos adversos reportados; adems estn
documentadas las acciones de mejora si aplica. Este anlisis
5
debe ser realizado por el comit de seguridad
3= El anlisis causal es parcial o espordico
1= No se encuentran evidencias del anlisis causal
Clasificar el riesgo de cada a los usuarios que son
internados en la institucin y que contemple como
mnimo antecedentes de cadas e identificacin del
pacientes que estn agitados, funcionalmente afectados,
que necesiten ir frecuentemente al bao o que tienen
movilidad disminuida y pacientes bajo sedacin
5= Existe evidencia de la clasificacin del riesgo de cada a
los usuarios que son internados en la institucin 5
3= La clasificacin del riesgo es parcial
1= No se clasifica el riesgo

Protocolo para la minimizacin de riesgos de cada

derivados de la condicin del paciente desarrollado o
adoptado por la institucin y actualizado con la
periodicidad que defina la institucin, pero dicha
actualizacin no debe ser superior a los cinco aos. Dicho
protocolo debe incluir que las camas y camillas tengan
barandas, las escaleras antideslizantes, los baos
agarraderas en duchas y sanitarios, la ausencia de
obstculos en las pasillos de internacin y una adecuada
iluminacin
5= El protocolo para la minimizacin de riesgos de cada
derivados de la condicin del paciente esta actualizado con
la periodicidad que defina la institucin no mayor a 5 aos. 5
3= El protocolo esta documentado pero no esta adoptado o
no se aplica
1= El protocolo no esta documentado

5= Se realiza la medicin semestral de adherencia al

Medicin semestral de adherencia al protocolo para la protocolo para la minimizacin de riesgos de cada de los
usuarios y estn documentas las acciones de mejora si
minimizacin de riesgos de cada de los usuarios y aplica 5
documentacin de acciones de mejora si aplica 3= La medicin se ha realizado ocasionalmente
1= No se encuentran evidencias la medicin

8. PREVENIR LAS LCERAS POR PRESIN 100%

Evidencia documental del anlisis de causa del evento
adverso: lesin por presencia de lceras por presin
cuando se presente, identificando las acciones inseguras,
los factores contributivos y definiendo las acciones de
mejoramiento que conduzcan a la disminucin de dicho
evento adverso. El anlisis se debe desarrollar en un
comit de seguridad
Clasificar el riesgo de lceras por presin a los usuarios
que son internados en la institucin y que contemple
como mnimo la valoracin de la movilidad, presencia de
incontinencia, estado nutricional, alteracin de la
sensibilidad e integridad de la piel
Protocolo para la minimizacin de riesgos de aparicin de
lceras por presin o escaras desarrollado o adoptado
por la institucin y actualizado con la periodicidad que
defina la institucin, pero dicha actualizacin no debe ser
superior a los cinco aos. Dicho protocolo debe incluir
esquemas de movilizacin de pacientes en riesgo,
cuidados de la piel con soluciones adecuadas, valoracin
permanente del estado de la piel y condiciones de
higiene
5= Existe evidencia documental del anlisis de causas de
todos los eventos adversos reportados; adems estn
documentadas las acciones de mejora si aplica. Este anlisis
5
debe ser realizado por el comit de seguridad
3= El anlisis causal es parcial o espordico
1= No se encuentran evidencias del anlisis causal
5= Existe evidencia de la clasificacin del riesgo de lceras
por presin a los usuarios que son internados en la
institucin y que contemple como mnimo la valoracin de
la movilidad, presencia de incontinencia, estado nutricional, 5
alteracin de la sensibilidad e integridad de la piel
3= La clasificacin del riesgo es parcial
1= No se clasifica el riesgo
5= El protocolo para la minimizacin de riesgos de aparicin
de lceras por presin o escaras esta actualizado con la
periodicidad que defina la institucin no mayor a 5 aos.
5
3= El protocolo esta documentado pero no esta adoptado o
no se aplica
1= El protocolo no esta documentado

Medicin semestral de adherencia al protocolo para la
minimizacin de riesgos de lceras por presin o escaras
de los usuarios y documentacin de acciones de mejora si
aplica
9. GARANTIZAR LA ATENCIN SEGURA DEL BIONOMIO MADRE HIJO
Evidencia documental del anlisis de causa del evento
adverso: lesin por inadecuada atencin de la gestante
en el control prenatal, parto o puerperio (incluye la
mortalidad materna) o al recin nacido, cuando se
presente, identificando las acciones inseguras, los
factores contributivos y definiendo las acciones de
mejoramiento que conduzcan a la disminucin de dicho
evento adverso. El anlisis se debe desarrollar en un
comit de seguridad
Evidencia de la existencia de una Gua o protocolo para la
atencin prioritaria a la gestante sin exponerla a demoras
injustificadas y a trmites administrativos innecesarios
5= Se realiza la medicin semestral de adherencia al
protocolo para la minimizacin de riesgos de lceras por
presin o escaras de los usuarios y estn documentas las 5
acciones de mejora si aplica
3= La medicin se ha realizado ocasionalmente
1= No se encuentran evidencias la medicin
100%
5= Existe evidencia documental del anlisis de causas de
todos los eventos adversos reportados; adems estn
documentadas las acciones de mejora si aplica. Este anlisis
5
debe ser realizado por el comit de seguridad
3= El anlisis causal es parcial o espordico
1= No se encuentran evidencias del anlisis causal
5= Existe evidencia documental de una Gua o protocolo
para la atencin prioritaria a la gestante
5
3= La gua o protocolo no esta formalizada
1= No se tiene una gua o protocolo
 5= Se realiza la medicin semestral de adherencia a la gua o
Medicin semestral de adherencia a la gua o protocolo protocolo para la atencin prioritaria de las gestantes y
para la atencin prioritaria de las gestantes y estn documentas las acciones de mejora si aplica 5
documentacin de acciones de mejora si aplica 3= La medicin se ha realizado ocasionalmente
1= No se encuentran evidencias la medicin

Guas clnicas para la atencin de la gestante en el

periodo prenatal, atencin del parto y puerperio
desarrollado o adoptado por la institucin y actualizado
con la periodicidad que defina la institucin, pero dicha
actualizacin no debe ser superior a los cinco aos. Las
guas deben incluir la definicin institucional de las
habilidades y competencias que el equipo de salud que
atiende las gestantes debe tener. La Gua debe incluir la
obligatoriedad de registrar el partograma
5= Existe evidencia documentadas Guas clnicas para la
atencin de la gestante en el periodo prenatal, atencin del
parto y puerperio y esta actualizado con la periodicidad que 5
defina la institucin no mayor a 5 aos
3= La gua no esta formalizada
1= No se tiene una gua

5= Se realiza la medicin semestral de adherencia a las guas

Medicin semestral de adherencia a las guas clnicas
para la atencin de las gestantes, durante el periodo
prenatal, parto y postparto y documentacin de acciones
de mejora si aplica
clnicas para la atencin de las gestantes, durante el periodo
prenatal, parto y postparto y estn documentas las acciones 5
de mejora si aplica
3= La medicin se ha realizado ocasionalmente
1= No se encuentran evidencias la medicin

Medicin mensual de la completitud del kit de
emergencias obsttricas y de los dems insumos
requeridos para la atencin de la gestante adherencia a
las guas clnicas para la atencin de las gestantes,
durante el periodo prenatal, parto y postparto y
documentacin de acciones de mejora si aplica
5= Se realiza la medicin mensual de la completitud del kit
de emergencias obsttricas y de los dems insumos
requeridos para la atencin de la gestante adherencia a las
guas clnicas para la atencin de las gestantes y estn 5
documentas las acciones de mejora si aplica
3= La medicin se ha realizado ocasionalmente
1= No se encuentran evidencias la medicin

5= Se aplican listas de chequeo pgarantizar una vigilancia

Implementacin de la lista de Chequeo para garantizar estricta de la mujer en el postparto inmediato, para equipos
mdicos y de enfermera
una vigilancia estricta de la mujer en el postparto 3= Las listas 5
de chequo se aplica ocasionalmente
inmediato, para equipos mdicos y de enfermera 1= No se encuentran evidencias la aplicacin de las listas
de chequeo

10, PREVENIR COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA DISPONIBILIDAD Y MANEJO DE SANGRE Y COMPONENTES Y A LA 100%

TRANSFUSIN SANGUNEA

Evidencia documental del anlisis de causa del evento

adverso y reaccion adversa asociada a disponibilidad y
uso de sangre y componentes sanguineos, cuando se
presente, identificando las acciones inseguras, los
factores contributivos y definiendo las acciones de
mejoramiento que conduzcan a la disminucin de dicho
evento adverso. El anlisis se debe desarrollar en un
comit de seguridad que involucre a los bancos de sangre
proveedores de los componentes sanguineos implicados
en el caso.
5= Existe evidencia documental del anlisis de causas de
todos los eventos adversos y reaccin adversa asociada a
disponibilidad y uso de sangre y componentes sanguneos;
adems estn documentadas las acciones de mejora si 5
aplica. Este anlisis debe ser realizado por el comit de
seguridad
3= El anlisis causal es parcial o espordico
1= No se encuentran evidencias del anlisis causal
Protocolo o Gua para la gestin segura de la sangre y los
componentes sanguneos desarrollado o adoptado por la
institucin y actualizado con la periodicidad que defina la
institucin, dicha actualizacin no debe ser superior a los
cinco aos. Debe incluir nalisis de los bancos de sangre
proveedores, la recepcin segura de la sangre y
componentes sanguneos, su adecuada identificacin,
medicin de la eficiencia del suministro, rotacion de
inventarios, almacenamiento seguro y los controles en su
entrega. Sistema de hemovigilancia y trazabilidad.
Tambin debe incluir uso de alternativas a la transfusin y
manejo de pacientes que no aceptan la terapia
transfusional
Programa de seguimiento institucional a las transfusiones
sanguineas que incluya anlisis del perfil epidemiologico
en el servicio de transfusin, analisis de trazabilidad del
producto y medicin mensual de Infecciones Transmitidas
por Transfusion . Incluye indicadores de gestion y
documentacin de acciones de mejora . Incluye
seguimiento a pacientes politransfundidos
5= Existe evidencia documentadas Protocolo o Gua para la
gestin segura de la sangre y los componentes sanguneos y
esta actualizado con la periodicidad que defina la institucin
5
no mayor a 5 aos
3= La gua no esta formalizada
1= No se tiene una gua
5= Existe evidencia documentadas programa de seguimiento
institucional a las transfusiones sanguneas que incluya
anlisis del perfil epidemiolgico en el servicio de
transfusin, anlisis de trazabilidad del producto y medicin 5
mensual de Infecciones Transmitidas por Transfusin
3= El programa no esta formalizado
1= No se tiene un programa
 5= Se realiza la medicin semestral de adherencia al
Medicin semestral de adherencia al protocolo o gua protocolo o gua clnica para la gestin segura de la sangre y
componentes y estn documentas las acciones de mejora si
clnica para la gestin segura de la sangre y componentes aplica 5
y documentacin de acciones de mejora si aplica 3= La medicin se ha realizado ocasionalmente
1= No se encuentran evidencias la medicin

Total Puntos alcanzados 320

Total Puntos posibles 320
Porcentaje de cumplimiento 100%

Criterios de Calificacin Valor

Califique 5 si cumple el criterio evaluado 5

Califique 3 si cumple parcialmente el criterio evaluado 3

Califique 1 si no se cumple el criterio evaluado 1

No aplica el item No aplica
Observaciones
 LISTA DE CHEQUEO PARA LAS BUENAS PRCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES
OBLIGATORIAS EN EL SISTEMA NICO DE HABILITACIN

N Criterio BUENAS PRCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES ITEMS A VERIFICAR % de

EN IPS DE BAJA, MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD cumplimiento

1. Contar con un Programa de Seguridad del Paciente que provea una

1 adecuada caja de herramientas para la identificacin y gestin de eventos 100%
adversos

2 100%
2. Monitorizacin de aspectos relacionados con la seguridad del paciente

3 3. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas a la 100%

atencin en salud
4 4. Mejorar la seguridad en la utilizacin de medicamentos 100%

5 5. Asegurar la correcta identificacin del paciente en los servicios 100%

asistenciales
6 6. Mejorar la seguridad en los procedimientos quirrgicos 100%

7 100%
7. Procesos para la prevencin y reduccin de la frecuencia de cadas
8 8. Prevenir las lceras por presin 100%
9 9. Garantizar la atencin segura del bionomio madre hijo 100%

10 10, prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de 100%

sangre y componentes y a la transfusin sangunea
Total 100%

BUENAS PRCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES

% de cumplimiento por Grupo de Items

1. Contar con un Programa de Seguridad del Paciente que provea una adecuada caja de herramientas para la identificacin y gestin de eventos adversos
10, prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y componentes y a la transfusin sangunea 2. Monitorizacin de aspectos relacionados con la seguridad del paciente
100%

9. Garantizar la atencin segura del bionomio madre hijo 50% 3. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atencin en salud

0%
8. Prevenir las lceras por presin 4. Mejorar la seguridad en la utilizacin de medicamentos

7. Procesos para la prevencin y reduccin de la frecuencia de cadas 5. Asegurar la correcta identificacin del paciente en los servicios asistenciales
6. Mejorar la seguridad en los procedimientos quirrgicos
 8. Prevenir las lceras por presin 4. Mejorar la seguridad en la utilizacin de medicamentos

7. Procesos para la prevencin y reduccin de la frecuencia de cadas 5. Asegurar la correcta identificacin del paciente en los servicios asistenciales
6. Mejorar la seguridad en los procedimientos quirrgicos

BUENAS PRCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES

% de cumplimiento por Grupo de Items
120%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

80%

60%

40%

20%

0%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
adversos
dad del paciente

es asociadas a la atencin en salud

mentos

ervicios asistenciales
mentos

ervicios asistenciales

100%

10