HISTORIA CLNICA

1.- DATOS PERSONALES:

Nombre: Edad: Sexo:

M F
Estado Civil: Grupo tnico: Ocupacin:

Lugar y Fecha de Nacimiento: Direccin Actual: Residencia Habitual:

2.- MOTIVO DE CONSULTA:

3.- ENFERMEDAD ACTUAL:

Parmetros del Dolor:

1. Localizacin

2. Intensidad (leve, moderada, fuerte)

3. Carcter (Pulstil, punzante, urente, terebrante, lancinante, punzada de costado, clico)

4. Irradiacin

5. Horario (con o sin)

6. Comienzo o Aparicin (brusca, paulatina, insidioso)

7. Agravantes (Agravan o empeoran el dolor)

8. Calmantes (Alivia el dolor)

9. Crisis (Si se exacerba)

10. Acalmias (Periodos del dolor, tiempo de reposo o remisin de un proceso patolgico,
dolor, despus de un perodo de actividad)

11. Concomitantes
4.- ANTECEDENTES

PERSONALES:

HBITOS:

FUMADOR: Qu fuma? (Cigarrillo, tabaco, pipa, marihuana). Cunto? Por cunto Tiempo?
ALCOHOL: Desde cundo? Cunto?
CAF: Cuntas tazas diarias?
SEDENTARISMO: Si o no
DROGAS: Crack, cocana, anfetaminas, LSD (dietilamida de cido lisrgico)
PREFERENCIA SEXUAL: Heterosexual, homosexual, bisexual.
MEDICAMENTOS DE USO HABITUAL: Nombre genrico, dosis y desde cundo lo ingiere
INMUNIZACIONES: Desconoce esquema de vacunacin?
VIAJES RECIENTES: ltimo mes o ltimos meses.
VIVIENDA: Tipo, techo, servicios, nmero de personas

PATOLGICOS:
 ENFERMEDADES QUE EL PACIENTE HAYA PRESENTADO:

INFECTOCONTAGIOSA:
Fiebre Tifoidea Sfilis Paludismo
Varicela Gonorrea Encefalitis
Rubeola Difteria Meningitis
Hepatitis TBC
NEUMONIA
HIPERTENSION ARTERIAL
DIABETES
INSUFICIENCIA URINARIA RECIENTE
LITIASIS RENAL O VESICULAR
OTRAS:

INTERVENCIONES QUIRRGICAS

NUMERO:
TIPO DE INTERVENCIN:

FECHA

LUGAR

SI ES MADRE:
Nmero de Hijos__________
Parto y/o Cesrea__________
Complicaciones _________

ACCIDENTES Y/O TRAUMATISMO

 ALRGIAS

Asma Sinusitis
Urticaria Alergia a Medicamentos
Enfermedad del Suero Alergia a Insectos, animales o alimentos
Rinitis alrgica Otras:

FAMILIARES

Estado de Salud o causa de muerte de familiares cercanos

Padres:

Hermanos:

Hijos:

Abuelos:

5.- REVISIN DE SISTEMAS

PSQUICOS
Preocupaciones: Familiares, econmicas, sociales, profesionales, sexuales.
Psicosis (alucinaciones), ilusiones, insomnio, depresin, ansiedad, trastornos de la memoria y
de la personalidad.
 CABEZA
Cefalea

Ojos: Dolor, inflamacin, diplopa, visin borrosa, conjuntivitis, cataratas, glaucoma

Odos: Dolor, audicin, vrtigo, zumbidos (tinitus), otorragia, otorrea.

Nariz: Obstruccin, rinorrea, plipos nasales, epistaxis, olfaccin.

Senos Paranasales: Dolor, secrecin, sinusitis.

Boca y Garganta: Dolor, ulceraciones, gingivorragia, hemorragia, post-extraccin, odinofagia,

ronquera.

CUELLO
Aumento de volumen, edema, dolor, movilidad

COLUMNA
Dolor, movilidad (hipercifosis, hiperlordosis, escoliosis, cifoescoliosis, lumbalgia, citica)
6.- EXAMEN FSICO

SIGNOS VITALES

PRESIN ARTERIAL:

Miembro Superior derecho: _________________

Miembro superior izquierdo: __________________
NOTA: Anotar la presin ms alta
Presin Arterial (mmHg) Sistlica Diastlica
Optima < 120 < 80
Normal < 130 < 85
Pre-Hipertensin < 130 139 < 85 89
HTA I 140 159 90 99
HTA II 160 179 > 100 109
HTA III > 180 110
HTA Sistlica Aislada > 140 < 90

TEMPERATURA: (Axilar, sumar 0.5C)

Segn su Intensidad: Segn su Duracin

Subfebril o Febrcula: Menos de 37.5C Aguda: Horas - Pocos das.
ptima: 37.5C Persistente: Semanas Meses.
Fiebre Ligera: Menos de 38C
Fiebre Moderada: 38 39C
Fiebre Alta: 40C
Hiperpirexia: Ms de 40C

RESPIRACIN:

Normal: 12-20 resp x min

FR (Bradipnea / Taquipnea) x
Ritmo: Arritmias (Cheyne Stokes, rasmaull, biot)
Tipo: Costo-costal (torxica)/ Costo-abdominal (Abdominal)
Amplitud: (Amplias profundas, cortas poco profundas, constante)

FC (Pulso Central):

Normal: 60-90 lat x min

Taquicardia/Bradicardia
 PULSO PERIFRICO:

Localizacin: ____________________________________________________________
Normal: 60-90 lat x min
Bradifmea/Taquifmea
Ritmo: Regular o irregular (como la fibrilacin auricular)
Amplitud:
Parvus (dbil, pequeo).
Tardus (tarda en ascender y descender)
Celer (sube y baja rpido)
Filiforme (pierde la onda)
Bisferiens
Saltn (Gran amplitud)
Extrasstole (bigeminado, trigeminado)
Paradjico (depende de la respiracin, para confirmar con tensimetro hay un descenso
de 10mmHg).
Dureza: Capacidad que tiene el vaso para comprimirlo

IMC (Peso/Talla2)

Peso: ___________
Talla: ___________
Obesidad: 30 Normal: 18 24.9
Sobrepeso: 25 29.9 Caquctico: < 18

APARIENCIA GENERAL

Edad Aparente (concuerda o no concuerda con edad cronolgica)

Estatura (alta, mediana, baja)
Tipo Corporal: Atltico, astnico (alto, flaco), pcnico (predomina el dm horizontal)
Estado Nutricional (Obeso, bien nutrido, enflaquecido, caquctico)
Lenguaje (coherente o no, disartria).
Ronquera
Color de piel (Palidez, rubor, cianosis)
Alteraciones en la Piel (Petequias, equimosis, nevos, entre otros)
Distribucin de pelo y vello (Hirsutismo, alopecia, alopecia areata, entre otras).
 CABEZA

Conformacin: Normocfalo o eucefalo, deformidades (macrocefalea, microcefalea), tumores,

cicatrices, cuero cabelludo (seborrea, seco-quebradizo, alopecia), cabello (implantacin, cantidad,
textura, alopecia)
Fascies:

A. OJOS:

CEJAS Y PESTAAS (configuracin normal)

PARPADOS (xantelasmas, orzuelo (borde libre de la pestaa), alergias, celulitis periorbitaria,

infecciones, edema palpebral, lagoftalmo)

CONJUNTIVA:
Tersal/Palpebral: Cuerpos extraos, tumores, infecciones, petequias, hemorragias, color,
edema.

Bulbar: Cubre la esclertica. Ictericia, palidez (anemia), congestin (conjuntivitis), Pterigin

carnosidad en angula interno o externo, edema de la conjuntiva (quemosis),
ulceraciones (queratitis), opacidad, abrasiones, arco corneal (halo blanquecino alrededor
de la crnea).

Grado de protusin de los globos oculares: Endoftalmo, exoftalmo

Esclertica, cristalino (cataratas).

PUPILAS:

Normal: Redondeadas y centrales, periferia normal, lineada.

Reflejo Fotomotor: Colocar una luz en cada ojo por separado, para producir una
contraccin (miosis) pupilar.
Directo: Contraccin de la pupila iluminada
Indirecto o Reflejo consensual: Se contrae la pupila iluminada y se contrae la otra
(no iluminada)
Acomodacin: Paciente que mire al horizonte y luego al dedo ndice del examinador.
Isocoria: Ambas del mismo tamao
Si se contraen: Pupilas isocricas normoactivas
Discoria: Periferia de la pupila deforme
Anisocoria: Pupila ms grande que la otra.
Midriasis: Dilatas. Miosis: Contradas

EXPLORACIN DEL II PC (PTICO)

AGUDEZA VISUAL

Visin cuenta dedos

Visin bulto (ve los dedos pero no los puede contar)
Visin Luz (solo ve luz)
Amaurosis (no puede ver ni la luz)

CAMPO VISUAL (CAMPIMETRA)

Hemianopsia heternima (bitemporal o binasal)

Hemianopsia homnima (mitad derecha o mitad izquierda)
Cuadrantanopsias (homnimos superiores o inferiores)
Escotomas (manchas)

VISIN DE LOS COLORES

Discromatopsia (ceguera de uno o varios colores)

Daltonismo (para el rojo y verde)
 FONDO DE OJO (dilatar la pupila)

Observar:
Retina anaranjada-roja (personas negras de color marrn)
Vasos sanguneos:
Venas gruesas de color rojo-vino
Arterias ms delgadas, anaranjadas
Cruces arterio-venosos
Papila o disco ptico (cabeza del N. ptico)
Excavacin fisiolgica (zona ms clara, depresin del interior de la papila)
Mcula (polo posterior del globo ocular), en el centro la fvea central
Edema de la papila: Congestiva, de bordes levantados y borrosos
Puntos pequeos rojos (retinopata diabtica ms frecuente)
Hemorragias en llama (hemorragias retinianas superficiales)

EXPLORACIN DEL III, IV Y VI PC:

Movimientos oculares:
Normal (Presentes y conservados)
Extrnsecos: Indica si hay parlisis
Intrnsecos:

B. ODOS:

PABELLN AURICULAR

Implantacin, tamao (microtia o macrotia), deformidades, tumores.

Preauricular: Protuberancia (mamelones)
Retroauricular: Seborrea, inspeccin o palpacin (temperatura)

APFISIS MASTOIDES:

Mismo color de la piel, si esta roja y caliente (mastoiditis)

CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO

Cerumen
Coloracin rosada plida (normal)
Membrana Timpnica: Continua
Triangulo de politzer, color grisceo (normal)
Orificio, perforacin
Congestin, secrecin, tumores

EXPLORACIN DEL VIII PC (VESTIBULOCOCLEAR)

AUDICIN (RAMA COCLEAR)

CONDUCCIN AREA:

CONDUCCIN SEA:
RINNE:

Positivo: Se escucha y se siente

Negativo: Si no se siento y/o si no se escucha

WEBER:

Normal: Vibracin en toda la cabeza

Lateralizado (sintindose del lado de la lesin) derecho o izquierdo

SCHWABACH: Segundos que dura la vibracin

Normal: 16-18 seg

Alargado: >18 seg
Acortado: < 16 seg

SORDERA:

Sordera de Conduccin: Rinne (-) ---- Weber lateralizado (odo afectado) ---- Acortamiento de
Schwabach (10-12 seg)

Sordera de Percepcin o Neurognica: Rinne (+) ---- Weber lateralizado al lado sano ----
Alargamiento de Schwabach (19-20 seg)
 EQUILIBRIO (RAMA VESTIBULAR)
Normal: Buena vista, cerebelo y VIII PC indigne

Esttico:

Lateropulsin: Signo de Romber (laberntico)

Alteraciones en el equilibrio esttico

Dinmico:

Signo de la estrella de babinski

Alteraciones del equilibrio dinmico

Nistagmo:

Condicin normal no se presenta.

C. NARIZ:

Tamao
Posicin del tabique nasal (silla de montar en pacientes con sfilis), desviacin

FOSAS NASALES: RINOSCOPIA ANTERIOR

Mucosa: Hiperepmica (epistaxis)

Cornetes: Medio e inferior y sus meatos
rea ms vascularizada es el rea de______________
lceras, rinorrea epistaxis, plipos nasales

SENOS PARANASALES: (Frontales y maxilares)

Palpacin (dolor, temperatura)

Transluminacin (obstruccin)
EXPLORACIN DE I PC (OFTLMICO)

Anosmia, Hiposmia, Parosmia

D. BOCA Y GARGANTA:

MEJILLAS, ALIENTO

LABIOS:

Tamao (macroqueila, microqueila)

Apertura (macrostomia, microstomia)
Quelitis, hespes labialis

DIENTES:

Higiene, caries, edntulo, arcadas superior e inferior, presencia de protesis dental (parcial
superior, inferior o total), obturadas (calzadas), pueden ser varias obturaciones dentales

ENCAS:

Higiene, gingivorragia, lceras

MUCOSA ORAL:

Palidez, enantemas, lceras

GLNDULAS SALIVALES:
LENGUA:

Superficie, ulceraciones, atrofia

Central (normal) o Lateralizada
Tono, fuerza y tropismo
Tono: Tocarla
Fuerza: Empujarla

EXPLORACIN DEL VII Y XI. GUSTO

VULA:

Central o lateralizada

EXPLORACIN DEL X PC (VAGO):

Pilares de la Farnge:

Simetra: En posicin normal o pilar cado (signo de la cortina)

AMGDALAS:

Color: Rosadas (normal), enrojecimiento o rojo intenso (hipergnicas)

Criptas
Hipertrofia
Placas blancas (pus): Amigdalitis pustulosa

FARINGE:
EXPLORACIN DEL IX PC (GLOSOFARNGEO) o Reflejo Nauseoso

Enrojecimiento, secreciones.
 CUELLO:

SNTOMAS ESPECFICOS:
Odinofagia
Dolor al masticar
Limitacin de los movimientos
Rigidz de la nuca

INSPECCIN:

Simetra, volumen, forma, acortamiento, rigidez, fijeza, movilidad, caractersticas de la piel,

presencia de tumores.

Pulsos arteriales y venosos

Posicin de la trquea

Glndula Tiroides:

PALPACIN:

GLNDULA TIROIDES:
Por lo general no se ve ni se palpa. Deben examinarse los dos lbulos y el istmo y anotar:

Tamao:

Consistencia (Normal o parenquimatosa, firme, granulosa, leosa o ptrea)

Superficie (lisa, nodular o qustica)

Movilidad:

Dolor

Ndulos:

Cualquier crecimiento de la glndula se denomina bocio.

CARTIDAS:

GANGLIOS:
Ganglios: Preauriculares, mastoideos, suboccipitales, laterocervicales, supraclaviculares,
submaxilares, submentonianos.
Localizacin:

Tamao:

Nmero:

Sensibilidad:

Consistencia:

Superficie:

Movilidad:

Generalmente aumentan de tamao en procesos inflamatorios, infeccioso y neoplsicos

Inflamatorios: Neoplsicos, tuberculosos y micticos:
Gomosos Ptreos
Mviles Adheridos a los planos profundos
Dolorosos No dolorosos
AUSCULTACIN:
SOPLOS CAROTDEOS:

TIROIDEOS (hipertiroidismo)

IRRADIACIN AL CORAZN