SEMIOLOGIA MDICA II PROVA 1 1.2.

DISPNEIA

1. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DOS Definida como a sensao de uma respirao di-

SINTOMAS RESPIRATRIOS
As manifestaes clnicas das doenas respira-
trias podem ser divididas da seguinte forma:
fcil, com a qual a respirao passa a ser percebida
como um esforo desagradvel. No dolorosa,
mas desconfortvel paciente a descreve como
sendo uma falta de ar.

MANIFESTAES CLNICAS PULMONARES MECANISMOS DA DISPNEIA

PLEURAIS Dor torcica. Gravidez, exerccio, al-

FISIOLGICA

EXCESSIVA DE
VENTILAO
tura.
PRIMRIAS

DEMANDA
FUNCIONAIS Dispneia, cianose. Anemia, hipertireoi-
dismo, ansiedade, aci-
DAS VIAS Tosse, expectorao, hemoptise, PATOLGICA
dose metablica, insufi-
AREAS chieira.
cincia alveolocapilar.
Febre, astenia, anorexia, emagre-
GERAIS Doenas degenerativas:
cimento. NEUROMUS-

DISTRBIO VENTILATRIO
miastenia gravis, ELA,
SECUNDRIAS

Sndrome da veia cava superior, CULARES

MEDIASTI- esclerose mltipla.
compresso do nervo frnico e
NAIS
do nervo recorrente. Fibrose pulmonar di-
fusa, edema pulmonar,
Baqueteamento digital, sndrome RESTRITIVO
EXTRATO- cifoescoliose, pneumo-
da osteoartropatia hipertrfica e
RCICAS trax e derrame pleural.
sndromes paraneoplsicas.
OBSTRUTIVO Asma e DPOC.
Os principais sintomas so dor torcica, dis-
MISTO Sequela de tuberculose.
pneia, tosse e hemoptise.

1.1. DOR TORCICA Os distrbios de carter restritivo diminuem a

O acometimento cardiovascular (miocrdio, pe-
ricrdio e aorta o mais grave), do sistema respi-
ratrio, do sistema digestivo, bem como da parede
torcica podem desencadear episdios de dor tor-
cica.
A dor torcica pleurtica pode ocorrer por esti-
mulao dos receptores sensitivos por irritao ou
inflamao, como em pneumonias, no infarto pul-
monar e nas pleurites secas. Ela tambm pode ser
fruto de trao mecnica, como no pneumotrax.
A dor pleural somtica, sendo bem localizada
( precisamente apontada pelo paciente). perce-
bida como uma pontada ou facada e ventilatrio
dependente. A hiperestesia local rara.
A dor torcica mediastinal pode ocorrer por
acometimento do corao, pericrdio, grandes va-
sos, traqueia, esfago, timo e linfonodos. Esses dois
ltimos podendo relacionar-se por efeito de massa
(tumor).
essencialmente uma dor de origem visceral,
sendo, portanto, profunda, mal definida e de locali-
zao incerta. Quase sempre se projeta sobre o es-
terno e regio retroesternal.
capacidade de expanso dos pulmes, enquanto os
obstrutivos dificultam a passagem do ar pelas vias
areas. No pneumotrax, os murmrios vesiculares
estaro diminudos ou abolidos no lado colabado. A
anemia o principal mecanismo de demanda ex-
cessiva de ventilao patolgica.
A dispneia de origem cardaca possui o se-
guinte mecanismo: a insuficincia ventricular es-
querda leva a aumento da presso do trio es-
querdo, o que aumenta a presso do leito vascular
pulmonar, havendo transudao de lquido para o
espao intersticial e consequente congesto pul-
monar.
Dispneia de esforo. O fator desencadeante
mais comum esforo fsico, sendo o sintoma mais
precoce da insuficincia cardaca esquerda. clas-
sificada pela intensidade do esforo desencadea-
dor: de pequenos, mdios e grandes esforos.
Dispneia de repouso. A ortopneia aquela que
piora ao decbito e amenizada com a elevao do
tronco. A dispneia paroxstica noturna caracteri-
zada pelo paciente que acorda noite, mas no tem
a falta de ar assim que deita. acompanhada de su-
focao, tosse seca e opresso torcica. Durante a
crise pode ocorrer broncoespasmo, responsvel
pelo aparecimento de sibilos. O exame durante a
crise revela pele fria e plida, s vezes ciantica.
1.3. TOSSE
Definida como a expirao forada e coorde-
nada, interrompida pelo fechamento repentino da
glote. O reflexo da tosse um mecanismo fisiol-
gico de defesa do pulmo contra a entrada de cor-
pos estranhos e secrees excessivas.
um sintoma frequente na insuficincia ventri-
cular esquerda. Em infeces de trato respiratrio
superior, costuma ter resoluo com duas ou trs
semanas.
A tosse pode ser seca ou produtiva. Na tosse
produtiva, h a eliminao de escarro (ou expecto-
rao), que o produto desse tipo de tosse, prove-
niente das vias areas. Deve-se observar cor, con-
sistncia, quantidade, nmero de vezes, etc.
1.4. HEMOPTISE
Definida como a eliminao de sangue proveni-
ente das vias reas por meio da tosse. O escarro tin-
gido de sangue geralmente se associa ao fumo ou
infeces menores, mas tambm pode ser visto em
tumores. necessrio descrever se esse sangue
eliminado como estrias ou na forma de cogulos,
esse ltimo sugere doena grave, como leso cavi-
tria e tumor.
Qualquer processo supurativo das vias areas
ou dos pulmes pode produzir hemoptise. A bron-
quite a causa mais frequente de hemoptise. A
bronquioectasia e o carcinoma broncognico tam-
bm so causas importantes.
Paciente com cirurgia recente ou que viajaram
por longos perodos de avio podem desenvolver
tromboflebite venosa profunda com embolia pul-
monar. Mulheres que utilizam plula anticoncepcio-
nal possuem risco aumentado para embolia pulmo-
nar, que pode evoluir para infarto e necrose do pa-
rnquima pulmonar. Deve-se questionar a presena
concomitante de suores noturnos, falta de ar, palpi-
taes, arritmias, rouquido, perda ponderal e in-
chao ou dor nas pernas.
1.5. SNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR
Caracterizada pela presena de tosse, dispneia,
dor torcica e hemoptise. Ocorre pela obstruo do
fluxo sanguneo na veia cava superior por compres-
so, invaso ou trombose por processos neoforma-
tivos do mediastino superior. Possui causas malig-
nas, sendo a mais comum o carcinoma pulmonar de
clulas pequena, e no malignas.
Quadro clnico: edema no rosto matutino,
edema de pescoo e braos, dificuldade para respi-
rar (dispneia restritiva), dor torcica, ingurgitamento
de vasos cervicais, tosse, circulao colateral visvel
na parte superior do trax e hemoptise.
2. SEMIOLOGIA PULMONAR
A anamnese corresponde a mais de 50% do di-
agnstico.
2.1. IDENTIFICAO
o IDADE: Asma, fibrose cstica e membrana hia-
lina acometem mais crianas, enquanto as
DPOCs so mais frequentes em adultos de 40
a 60 anos de idade.
o RAA: sarcoidose e tuberculose acometem
mais negros e pessoas brancas possuem mais
colagenoses.
o SEXO: DPOC e carcinoma brnquico ocorrem
mais em pacientes homens.
o PROCEDNCIA: mineiros so mais propensos
a desenvolver silicose.
2.2. HDA
Deve ser curta, clara e concisa deixar o paci-
ente falar. Deve possuir padro cronolgico (anos,
meses, dias). preciso observar a presena de sin-
tomatologia pulmonar, sendo que os 7 sintomas
mais importantes associados ao aparelho pulmo-
nar os seguintes:
o TOSSE: intensidade, durao, perodo do dia,
fatores de melhora e piora e presena de ex-
pectorao.
o Aguda: menos de 3 semanas.
o Subaguda: entre 3 e 8 semanas.
o Crnica: mais de 8 semanas.
o Tosse seca est presente em acometi-
mento de pleura, ICC e traquetes.
o EXPECTORAO: quantidade, aspecto (mu-
coso, purulento, hemtico) e cheiro.
o No abcesso de pulmo possui odor p-
trido pela presena de radicais sulfurosos.
o HEMOPTISE: eliminao de sangue vermelho
vivo pela boca. Pode ser leve ou macia (acima
de 400ml).
o CHIADO/CIANOSE/DISPNEIA: respirao feita
com esforo ou desconforto. Pode atravs de
 crises ou se apresentar com piora progressiva.
possvel tambm que seja postural.
o Aguda: asma, pneumonia, pneumotrax e
tromboembolismo pulmonar.
o Crnica: durao superior a 30 dias
DPOC, neoplasia e pneumoconiose.
o Mensurao feita segundo o esforo de-
sencadeante, podendo ser aos pequenos,
mdios e grandes esforos.
o DOR TORCICA: quando no apresenta relao
aparente com a respirao, trata-se possivel-
mente de uma dor de origem cardaca. Um dor
ventilatrio dependente indica acometimento
pleuropulmonar (pleura parietal). Quando a dor
for referida ou irradiada, pode ser de origem di-
gestiva, como uma esofagite. Se o paciente
apresentar dor abdominal sem achado nesse
segmento, faz-se raio-X de trax, pois pode ser
uma dor por acometimento da pleura diafrag-
mtica.
fossas e presena em locais ps-enchente podem
sugerir toxoplasmose.
2.7. INSPEO DO TRAX
No trax anterior, existem duas linhas verticais
(linha esternal e linha hemiclavicular) e duas linhas
horizontais: a que atravessa a juno manbrio-es-
ternal e a que atravessa o incio do apndice xifoide
e a 6 articulao costoesternal. Na regio axilar te-
mos as linhas axilares anterior, mdia e posterior.
No trax posterior, tambm temos duas linhas ver-
ticais (linha vertebral e linha escapular) e duas linhas
horizontais: a que passa pela borda superior da es-
cpula e que passa pela borda inferior.

2.3. ANTECEDENTES FAMILIARES

Importante averiguar histrico de asma, tuber- INSPEO ESTTICA

culose, rinite alrgica e fibrose cstica na famlia.
Tambm importante saber se h casos de defici-
ncia de alfa-1-antitripsina, uma doena que inativa
a atividade lisossmica dos leuccitos (neutrfilos),
gerando inflamao capaz de destruir colgeno
mesmo na ausncia de infeco. Causa enfisema
precoce, com necessidade de transplante.
A cor do paciente tambm deve ser avaliada, esse
podendo estar plido ou ciantico. A cianose um
sinal tardio de insuficincia respiratria. O hipocra-
tismo digital pode estra presente em pacientes aco-
metidos por doenas pulmonares, como DPOC.

2.4. ANTECEDENTES PESSOAIS

Investigar presena de agresses pulmonares

prvias, como histrico de sarampo, coqueluche e
tuberculose. Tambm conhecer o passado alrgico
desse paciente rinite, asma. Saber se faz ou fez
uso de drogas imunossupressoras e/ou corticoides,
a fim de conhecer o risco de infeces por agentes
oportunistas.

2.5. HBITOS DE VIDA Outro item a ser observado o formato do trax.

O tabagismo representa rico aumentado para
asma, DPOC e carcinoma brnquico. Pacientes eti-
listas possuem mais chance de adquirirem pneu-
monia aspirativa por microrganismos anaerbicos,
em especial por Klebsiella lcool destri a denti-
o e aumenta a aspirao de anaerbios.
Alm do formato normal, possvel que ele se apre-
sente globoso (trax em tonel paciente enfisema-
toso), piriforme (peito de pombo - pectus carina-
tum), achatado (raquitismo) ou infundibuliforme (t-
rax de sapateiro pectus excavatum). possvel
ainda observar a presena de cifoescoliose torcica.

2.6. HISTRIA EPIDEMIOLGICA

Visitas a cavernas, minas e galinheiros podem

levantar suspeita de histoplasmose. A limpeza de
INSPEO DINMICA
Observa-se a presena de assimetrias durante a ex-
pansibilidade torcica e frequncia respiratria.
preciso avaliar qual o ritmo respiratrio do paciente:
respirao de Cheyne-Stokes, Biot, Kusmaull, ag-
nico, suspiroso ou normal.
Aqui avalia-se tambm a voz do paciente: se h ou
no sinais de obstruo nasal, que se positiva pode
ser indicativo de rinite alrgica.
Observa-se a presena ou ausncia de sinais de in-
suficincia respiratria, como o uso de musculatura
acessria e tiragens intercostais.
2.8. PALPAO DO TRAX
Faz-se o exame das partes moles cervicotorci-
cas, pela palpao dos msculos esternocleido-
mastoideo e escaleno, atravs da qual podem ser
percebidas atrofias musculares, enfisemas subcu-
tneos, flutuao e presena de gnglios palpveis.
Outro aspecto a ser avaliado a sensibilidade to-
rcica: pesquisa de fratura de arco costal e determi-
nar se a dor ou no palpatria.
A elasticidade torcica mensurada quando o
examinar posiciona uma de suas mos no dorso do
paciente e a outra em seu trax anterior durante o
movimento respiratrio desse.
Avalia-se tambm a expansibilidade do trax ao
examinador posicionar as mos espalmadas no t-
rax do paciente, aproximando os polegares na linha
mediana. Deve ser avaliada em todos os lobos pul-
monares.
O frmito traco-vocal avaliado palpao do
trax do paciente enquanto ele diz a palavra trinta-
e-trs. Ele estar aumentado em sndromes de con-
densao e cavidades. Ele consiste na sensao da
voz. Sobre o parnquima consolidado ele estar
aumentado e no DPOC diminudo.
O frmito brnquico est presente quando hou-
ver secrees brnquicas e o pleural quando houver
atrito pleural (passvel de ser percebido na respira-
o do paciente).
2.9. PERCUSSO
A mo que percute deve ser a mais hbil, reali-
zando o movimento de flexoextenso do punho o
movimento dever ser do punho e no do cotovelo. O
som da percusso de um pulmo sadio chamado
claro-pulmonar ou atimpnico. Saindo da normali-
dade, pode ser macio ou timpnico/hipersonoro.
O som altera-se de acordo com a relao entre a
quantidade de ar e tecido. O excesso de ar torna o
som timpnico, ocorrendo em casos de DPOC e
pneumotrax. O contrrio, a falta ou diminuio do
ar, torna o som macio, ao exemplo da pneumonia,
atelectasia e derrame pleural.
2.10. AUSCULTA PULMONAR
O paciente deve estar respirando com a boca
aberta, pois se o nariz estiver de congestionado h
interferncia na ausculta. A apneia no til aus-
culta, uma vez que ela s possvel durante o mo-
vimento respiratrio.
prefervel que o paciente esteja com o trax a
mostra, at mesmo para a inspeo, pois roupas,
pelos, artefatos e sutis atrapalham a semiotcnica.
Roupas sintticas e de algodo no interferem
tanto.
Os sons pulmonares fisiolgicos so os murm-
rios vesiculares e o rudo laringotraqueal. Os mur-
mrios vesiculares provm da passagem do ar pe-
las vias pulmonares perifricas. Sua ausculta dimi-
nuda pode indicar menor ventilao ou barreira
transmisso do som (ex.: derrame pleural). O rudo
laringotraqueal tambm chamado de sopro gl-
tico, uma vez que se origina da passagem do ar pe-
las vias areas.
Os rudos adventcios tm origem na rvore
brnquica. So sons anormais, sendo divididos da
seguinte maneira:
o Contnuos ou secos
o Ronco: som grave, que predomina du-
rante a inspirao e indica presena de
muco nas vias areas de grosso calibre.
o Sibilo: som agudo, semelhante ao asso-
bio ou chiado, que predomina durante a
inspirao e indica obstruo das vias
areas de pequeno calibre (asma).
o Estridor ou cornagem: som de alta inten-
sidade e audvel sem auxlio do estetos-
cpio, que indica obstruo de vias a-
reas superiores (edema de glote).
o Descontnuos ou midos
o Estertor crepitante: som semelhante ao
atrito de uma mecha de cabelo, agudo e
de curta durao, audvel ao final da ins-
pirao, que sugere presena de lquido
ou exsudato interalveolar.
o Estertor bolhoso: som semelhante ao de
bolhas estourando, menos agudo e mais
longo, audvel tanto na inspirao
quanto na expirao, que indicam pre-
sena de secreo na luz brnquica.
o Atrito pleural: som decorrente do atrito entre
as duas pleuras, semelhante a um rangido,
audvel tanto a inspirao quanto na expira-
o. Presente em inflamaes, traumas e ne-
oplasias de pleura.
2.11. AUSCULTA DA VOZ
Para completar o exame fsico dos pulmes,
auscultam-se a voz nitidamente pronunciada e a
voz cochichada. A semiotcnica muito seme-
lhante do FTV, s que ao invs do examinador po-
sicionar a mo sobre o trax do paciente, ele o faz
com o estetoscpio.
Os sons produzidos pela voz na parede torcica
constituem a ressonncia vocal, que, em condies
normais, ambas as vozes so incompreensveis.
Isso ocorre porque o parnquima pulmonar normal
no absorve muitos componentes sonoros, mas
quando est consolidado (pneumonias, infarto pul-
monar), a transmisso facilitada.
Toda vez que houver condensao pulmonar (in-
flamatria, neoplsica ou pericavitria), h aumento
da ressonncia vocal ou broncofonia. Ao contrrio,
na atelectasia, no espessamento pleural e nos der-
rames, ocorre diminuio da broncofonia. A resso-
nncia vocal pode estar, portanto:
o Normal (no audvel)
o Diminuda
o Aumentada
o Broncofonia: voz sem nitidez.
o Pectorilquia fnica: voz ntida.
o Pectorilquia afnica: voz auscultada
mesmo se cochichada.
3. RACIOCNIO CLNICO PULMONAR
3.1. MTODOS DE DEFINIO DIAGNSTICA
Reconhecimento de um padro no qual a infe-
rncia intuitiva. Diagnstico "fcil" do "j visto", o
famoso "olho clnico. Ao exemplo de um pediatra,
que por sua vivncia, facilmente realiza o diagns-
tico de sarampo ou catapora.
Fluxograma com base em diretrizes, consensos,
protocolos e guias inferncia dedutiva. Inferncia
dedutiva, na qual so identificados sinais e sinto-
mas em uma rvore diagnstica e so percorridos
caminhos e etapas preestabelecidas, que conver-
gem para um diagnstico final.
Mtodo de exausto. A anamnese esmiuada
e feito um exame fsico meticuloso na presuno
de que a narrativa fornea pistas e elementos para
que a doena em questo seja identificada.
Mtodo hipottico-dedutivo. Valorizam-se quei-
xas, sinais, sintomas e achados, que depois so cor-
relacionados com os conhecimentos de epidemio-
logia clnica que vo gerar hipteses (impresses ou
hipteses diagnsticas). Diagnstico final dado por
meio da comparao com modelos, peso de evidn-
cias e descarte de hipteses no validadas
Raciocnio fisiopatolgico. Feito com base na
histria e na evoluo temporal do quadro clnico,
valorizando as queixas, os sinais, os sintomas e os
achados semiolgicos e as suas modificaes no 4. SNDROMES DO AP. RESPIRATRIO
decorrer do processo nosolgico.
4.1. SNDROMES PULMONARES
3.2. TIPOS DE DIAGNSTICO
INSP. FTV PERC. AUSC. CAUSAS
Diagnstico clnico. O reconhecimento de uma PNM, TB,
CONSOLIDAO Exp. M/SM EC
doena por meio da anamnese e do exame fsico, o infarto

qual nem sempre factvel sem o auxlio de outros - MV

Neoplasia,
Tiragem corpo es-
mtodos semiticos. ATELECTASIA
Exp.
ou M/SM abolido
tranho em
ou
brnquio
Diagnstico sindrmico. Reconhecimento de
Exp. Enfisema
uma sndrome, ou seja, um grupo de sintomas e si- HIPERAERAO
T. tonel
HS MV
pulmonar
nais indicativos de um distrbio funcional. No iden- IVE,
N
tifica uma doena. o primeiro a ser feito, a partir CONGESTO Exp. ou N/SM EC
edema
agudo de
da so formuladas hipteses diagnsticas.
pulmo

Diagnstico anatmico. Dado atravs de modifi- 4.2. SNDROMES BRNQUICAS

caes anatmicas identificadas no exame fsico. INSP. FTV PERC. AUSC. CAUSAS
Paralelo a ele h o Paralelamente a este, est o di-
MV
N
agnstico funcional ou fisiopatolgico, que traduz o OBSTRUO Tiragem ou HS
Expira. Asma
longa brnquica
distrbio da funo do rgo atingido pela enfermi-
Sibilos
dade e se expressa principalmente por sintomas.
Exp. N EC Bronquite
INFECO normal ou N/SM Sibilos aguda ou
Existem ainda os diagnsticos etiolgico, histo- ou Roncos crnica
patolgico, anatomopatolgico, radiolgico, tomo- Exp. N
Bronquio-
grfico, ultrassonogrfico, dentre outros. Foram DILATAO normal ou N/SM EB
ectasia
ou
possibilitados por inveno de exames e mquinas
e descobertas de microrganismos. H tambm o di- 4.3. SNDROMES PLEURAIS
agnstico presuntivo, ou emprico. INSP. FTV PERC. AUSC. CAUSAS

O diagnstico diferencial a arte de distinguir PLEURITE SECA

Exp. N/SM
Atrito Pleurite
AGUDA pleural aguda
uma doena de outra, estabelecendo um ou mais
Exp. Espessa-
causas bem definidas para explicar as alteraes PLEURITE SECA
Retrao M/SM MV mento
CRNICA
apresentadas pelo paciente. Deve levar em conta as torcica pleural

enfermidades provveis em cada caso e no todas DERRAME

Derrame
Exp. ou M MV - pleural l-
as possveis causas de um ou mais sintomas apre- PLEURAL
- quido
sentados pelo paciente.
Normal/
Ar no es-
abaula-
MV
3.3. CASO CLNICO PNEUMOTRAX
mento
HS pao pleu-
ral
dos EIC
o ANAMNESE: Morador de zona rural, inchao
nos ps e cansao fcil, mora em casa de LEGENDA: Exp = expansibilidade; T. tonel = trax em
madeira. tonel; = aumentado; = diminudo; N = normal; - =
o EXAME FSICO: PA e temperatura normais. abolido; M = macio; SM = submacio; HS = hiper-
Inchao no rosto. Estertores bibasais. Ictus sonoro; EC = estertor crepitante; EB = estertor bo-
desviado, sopro distlico em foco mitral. lhoso; EIC = espaos intercostais.
Hepatomegalia sem ascite.
o CONDUTA: Pedir raio-X de trax. Sem exa- 4.4. ASMA
mes complementares.
uma doena reativa das vias areas caracteri-
o RESULTADOS: corao aumentado.
zada por sua inflamao. desencadeada por alr-
o DIAGNSTICO
genos, ansiedade, infeces, poluio, cigarros ou
o Sindrmico: sndrome congestiva.
exerccios fsicos. O ar frio e seco agrava o quadro.
o Funcional: insuficincia cardaca.
Ocorre edema da mucosa das vias areas, acompa-
o Nosolgico: doena de Chagas
nhado de aumento de secrees e broncoconstri-
o Anatmico: miocardio dilatado.
o Etiolgico: Tripanosoma cruzi.
o, resultando em maior resistncia das vias a-
reas e consequente comprometimento do fluxo res-
piratrio.
O quadro se apresenta com dispneia paroxstica,
taquipneia, tosse, sibilos inspiratrios e expiratrios,
prolongamento do tempo de expirao e dor tor-
cica em apero. Aparece em episdios que podem
durar de minutos a dias intercalados a perodos as-
sintomticos.
A maioria dos pacientes tem o incio na infncia.
No idoso, cursa simultaneamente com bronquite e
enfisema. Pode coexistir com alergias. Atinge mais
a populao negra. Nunca h febre.
Quando o paciente infantil aparece pela primeira
vez com quadro de sibilos, a principal suspeita de
corpo estranho. Crianas com peso elevado ao nas-
cer possuem maior incidncia de asma na infncia.
A obesidade pr-inflamatria.
4.5. ATELECTASIA
Condio causada pela expanso pulmonar in-
completa ao nascimento ou por colapso pulmonar
em qualquer faixa etria. Pode ser causada por
compresso externa (tumor) ou pela reabsoro de
gs doa alvolos na vigncia de obstruo interna
incompleta, que pode ser fruto da presena de corpo
estranho, cirurgia torcica ou tamponamento. A re-
gio comprometida apresenta menos ar.
4.6. BRONQUITE
Consiste na inflamao das mucosas dos tubos
brnquicos, podendo ter carter agudo ou crnico.
A bronquite aguda pode estar acompanhada de fe-
bre e dor torcica. H hipersecreo de muco na r-
vore brnquica.
4.7. ABSCESSO PULMONAR
uma massa bem definida e circunscrita, que
apresenta inflamao, supurao e necrose central.
Pode ser negligenciado sob a forma de pneumonia
focal e ficar oculto por longo perodo. Pode ser oca-
sionado por aspirao de alimento ou de material
infectado do trato respiratrio ou dos dentes em pa-
ciente imunodeprimido. Um sinal a halitose.
4.8. PNEUMONIA
a resposta inflamatria dos bronquolos e dos
espaos alveolares a um agente infeccioso, seja ele
viral, bacteriano ou fngico. O exsudato advindo da
resposta inflamatria evolui para a consolidao
pulmonar. Quadro clnico apresenta dispneia e ta-
quipneia. Quando acometer o lobo inferior direito,
pode haver estmulo dos 10 e 11 nervos torcicos
simulando processo abdominal.
Em crianas, a ausculta de estertores no cons-
titui evidncia inequvoca de pneumonia. Deve-se
observar outros sinais, tais quais batimento das
asas do nariz, taquipneia e tosse produtiva, que
mesmo na ausncia de estertores, devem levar
suspeita de pneumonia bacteriana aguda.
4.9. TUBERCULOSE
Doena infecciosa crnica que comea, na mai-
oria das vezes, no pulmo e posteriormente pode se
manifestar em diversos rgo. Causada por mico-
bactrias, sobretudo a Mycobacterium tuberculosis.
Ocasionada pela inalao do bacilo a partir de uma
mistura no ar proveniente de tosse e espirros de
pessoas infectadas.
Possui perodo de latncia. Frequente em paci-
entes com HIV. H resistncia ao tratamento pela
no aderncia ao esquema teraputico.
4.10. ESTADO GRIPAL
Pode ser causado por inmeros vrus, diversos
deles em estado de mutao. uma doena aguda,
febril e generalizada, cujo quadro clnico de tosse,
febre, mal-estar, cefaleia, coriza e ardor na garganta.
Vai desde um grau leve, simulando um resfriado, at
um severo.
4.11. PNEUMOTRAX E HEMOTRAX
O pneumotrax trata-se da presena de ar na ca-
vidade pleural, decorrente de traumatismo ou qua-
dro espontneo (em repouso) por ruptura de bolha
congnita. Quando hipertensivo, o ar vaza continu-
amente para o espao pleural e fica aprisionado na
expirao, elevando a presso do espao pleural.
 J o hemotrax a presena de sangue na cavi-
dade pleural, resultado de trauma, neoplasia ou aci-
dentes por procedimentos mdicos invasivos.
4.12. EMBOLIA PULMONAR
uma entidade relativamente comum, mas de
difcil diagnstico, pois no h achados clnicos ou
exame diagnstico no invasivo que sejam suficien-
temente sensveis ao diagnstico. So fatores de
risco: idade acima 40 anos, obesidade, tromboem-
bolismo venoso anterior, neoplasia, fratura da pelve
e trombofilias. O quadro clnica apresenta-se como
dor torcica pleurtica sem dispneia.
4.13. FIBROSE CSTICA
Distrbio autossmico recessivo das glndulas
excrinas que compromete pulmes, pncreas e
glndulas sudorparas. O quadro clnica apresenta-
se como suor salgado e tosse com expectorao
em crianas menores que 5 anos. O muco anormal-
mente espesso causa obstruo progressiva dos
brnquios e bronquolos. Paciente apresenta infec-
es pulmonares redicivantes. Apresenta reas de
hiperinsuflao e de atelectasia.
4.14. DPOC
Paciente comumente apresenta histrico de ta-
bagismo. Cursa com dispneia de esforo, tosse pro-
dutiva, cianose de extremidades, roncos e sibilos.
Faz-se espirometria de fluxo e raio-X de trax.
5. RADIOGRAFIA DE TRAX
5.1. ANATOMIA PULMONAR
Quanto a anatomia, o pulmo direito tem 3 lbu-
los e 2 fissuras enquanto o esquerdo tem 2 lbulos
e 1 fissura (e a lngula), porm no h como distin-
guir os lobos na radiografia, sendo necessria a in-
cidncia de perfil.
O hilo pulmonar contm as artrias e veias pul-
monares, linfonodos, brnquios e veia zigo e se
projeta na regio da cpula diafragmtica como
uma trompa de elefante. A regio hilar esquerda
mais alta que a direita
Em um raio-X tirado corretamente podem ser
contadas de 9 a 11 costelas posteriores. Podem ser
observados o manbrio, o corpo do esterno e o
apndice xifoide, o seio costofrnico e o seio cardi-
ofrnico. A hemicpula direita tem menor mobili-
dade devido ao fgado.
O mediastino dividido em superior e inferior a
nvel de 5 espao intercostal. Contm as linhas da
veia cava superior, da artria subclvia esquerda, da
aorta descendente, paratraqueais, do recesso azi-
goesofgico, as cardacas e as paravertebrais. O es-
pao retroesternal deve ser estudado na incidncia
de perfil e caso esteja insuflado pode-se pensar em
DPOC.
5.2. PRINCIPAIS INCIDNCIAS
Na radiografia de trax, comece a observao
pela parte superior do abdome, em seguida examine
a caixa torcica (partes moles e ossos), depois as
estruturas do mediastino e por ltimo, o pulmo.
Examine cada pulmo individualmente e ento
compare o pulmo esquerdo e o direito.
INCIDNCIA PA
Por conveno, a radiografia frontal de rotina rea-
lizada com o paciente na posio ortosttica em
inspirao mxima. O feixe de raios X dirigido ho-
rizontalmente e o tubo de raios X posicionado a
urna distncia de 1,80 m do filme. Esse o procedi-
mento realizado quando voc pede urna incidncia
posteroanterior (PA).

A incidncia PA obtida a uma distncia de 1,80m
para reduzir a magnificao e melhorar a nitidez. A
colocao da regio a ser radiografada perto do
chassi (filme) tambm reduz a magnificao e au-
menta a nitidez.
Em relao a incidncia AP, apresenta maior nitidez,
menor magnificao e feita em inspirao m-
xima.
INCIDNCIA AP
Na incidncia anteroposterior (AP) o tubo de raio-X
est mais prximo do paciente. Esta incidncia
para acompanhamento de patologias quando a in-
cidncia PA no possvel. A radiografia em AP tem:
sombra cardaca maior, costelas posteriores mais
horizontais, volume pulmonar menor pela elevao
do diafragma, escpulas no campo, ausncia de bo-
lha gstrica.
A incidncia PA na posio ortosttica prefervel
incidncia AP em decbito dorsal porque: 1) a mag-
nificao menor e as imagens so mais ntidas; 2)
na posio ortosttica o paciente inspira mais pro-
fundamente, mostrando melhor os pulmes; e 3) ar
e lquidos na pleura so visibilizados com maior fa-
cilidade nas radiografias obtidas na posio ortos-
ttica.
O tubo deve estra com distncia de 1,80m do paci-
ente quando ele est de p. J quando est deitado,
o paciente, a distncia do tubo , via de regra, 1m.
INCIDNCIA DE PERFIL
Uma outra incidncia de rotina a em perfil. Por
conveno, a radiografia na qual o lado esquerdo do
trax posicionado contra o chassi, chama-se inci-
dncia em perfil esquerdo. Do mesmo modo que na
incidncia PA, a incidncia em perfil tambm ob-
tida a uma distncia de 1,80 m.
Na radiografia em perfil, que obtida rotineiramente
com o lado esquerdo contra o chassi, um ndulo lo-
calizado no lado direito aparecer maior do que um
ndulo idntico localizado no lado esquerdo.
RADIOGRAFIA DE LAURELL
A radiografia de Laurell feita em decbito lateral
com raios horizontais (do lado do derrame), deve-se
especificar se a incidncia esquerda ou direita,
mostra alteraes no espao pleural.
INCIDNCIA PICO-LORDTICA
A incidncia pico-lordtica feita com o paciente
inclinado 30 para frente e mostra patologias de
pice pulmonar, como a tuberculose.
5.3. CORAO NA RADIOGRAFIA
Fatores limitantes do ndice cardiotorcico: dis-
tenso abdominal, expirao, incidncia AP, paci-
ente rotacionado, deformidades da caixa torcica,
hiperinsuflao (trax em tonel).

O aumento de cmaras cardacas geral altera-
es na radiografia. Aumento do trio esquerdo: au-
mento do ngulo da carina, elevao do arco mdio
a esquerda, compresso do esfago. Aumento do
ventrculo direito: eleva a ponta do ventrculo es-
querdo, ocupa o espao retroesternal no raio x de
perfil. Aumento do ventrculo esquerdo: se aproxima
da grade costal, afunda o diafragma.
A insuficincia cardaca (compensada ou des-
compensada) gera aumento global do corao. Traz
repercusses pulmonares tais quais o espessa-
mento do interstcio pulmonar, edema pulmonar e
derrame pleural.
5.4. PADRES BSICOS
NDULO
Imagem arredondada (porm pode ser espiculada,
o que fala a favor de maior gravidade), circunscrita
por parnquima pulmonar, menor que 3 cm (se for
maior uma massa). Ndulo solitrio ocorre no
caso de: granulomas (tuberculose ou fungos), cn-
cer de pulmo, etc. O tempo de crescimento indi-
cativo da causa: nas infeces menor que 20 dias,
no cncer costuma ocorrer entre 20 e 400 dias e os
hematomas (malformao benigna) e granulomas
costumam ultrapassar os 400 dias. Ndulos mlti-
plos ocorrem nas metstases hematognicas e gra-
nulomas (infeces, sarcoidose, silicose, vasculites,
carcinoma brnquico alveolar).
PSEUDONDULO
Pode ser formado por um mamilo, por vasos teles-
copados, ostefilos, etc.
MASSA
Imagem arredondada, envolta por parnquima,
maior que 3 cm. Assume-se que uma neoplasia
at que se prove o contrrio. Presente no cncer de
pulmo, infeces, hematomas, pneumonia em cri-
anas, metstases hematognicas, etc.
CISTO ou CAVIDADE
A imagem hipertransparente, arredondada, pode
ter nvel hidroareo. Ocorre na tuberculose, em ab-
cessos, enfisema, histiocitose, linfagioleimiomatose
e pneumatocele. O cisto tem paredes delgadas.
Quando h nvel hidroareo, espessamento de pa-
rede e presena de ndulos indica doena em ativi-
dade (tuberculose, cncer, abcesso).
BRONQUIECTASIAS
O brnquio mantm o mesmo calibre, ao invs de
diminuir quando chega na periferia brnquio dila-
tado. uma doena irreversvel. O espessamento de
paredes indica doena em atividade. um lugar pro-
pcio para infeces.
PADRO ACINAR ou ALVEOLAR
A imagem deste padro tem distribuio lobar ou
segmentar, tem margens mal definidas, pode piorar
em poucas horas e tem tendncia a coalescncias.
Quando a doena est no cino do alvolo deve-se
pensar em: pneumonia (especialmente bacteriana),
edema agudo de pulmo, neoplasias, colagenoses,
hemorragias. No se deve confundir com atelecta-
sia (desaparecimento do ar no espao alveolar).
PADRO INTERSTICIAL
No padro intersticial, os pulmes aparecem bem
aerados, mas a trama pulmonar est espessada. Ao
contrrio, no padro alveolar a trama pulmonar no
visvel, porque a regio ao redor dos pulmes est
sem ar, consolidada, radiopaca. Apresenta opaci-
dade reticular e ndulos.
6. SEMIOLOGIA PEDITRICA
A semiologia peditrica se distingue da feita no
adulto devido s suas peculiaridades, uma vez que,
por exemplo, a abordagem e o exame variam com a
idade do paciente. preciso conversar com a cri-
ana antes e depois do exame e colher os sinais vi-
tais no incio da consulta, pois o choro pode alter-
los. Muitas vezes o exame inicia-se com a criana
no colo da me. Deixa-se para avaliar a garganta e
o ouvido no final, por serem exames incmodos.
6.1. ECTOSCOPIA
Sempre avaliar a cabea, observando forma, pe-
rmetro enceflico e as fontanelas em crianas me-
nores que 1 ano de idade. Tambm observar a pre-
sena de fscies, bem como estado nutricional.
Deve-se examinar a pele, observando sua colorao
(palidez, ictercia, cianose), aspecto (presena de le- Na ausculta cardaca, avaliam-se os focos de aus-
ses, descrever, podem ser provenientes de infec- culta, a presena de desdobramentos, bem como de
es ou mesmo doenas dermatolgicas) e pre- sopros, sobre os quais descrevem-se o tipo, a inten-
sena de malformaes. Na regio do pescoo, sidade e a irradiao.
procura-se por adenomegalias, torcicolo congnito
e assimetrias. APARELHO PULMONAR

6.2. OROFARINGE Na inspeo, avalia-se a expansibilidade. Na palpa-

o, faz-se a percusso. Na ausculta, observa-se a
Avaliam-se seus componentes, como vula, ln- presena ou ausncia de sons patolgicos, tais
gua e amgdala. Um achado comum a amigdalite. como estertores. Sons de volume bem mais baixo
que no adulto, pois no h como pedir que ela ins-
5.6. OTOSCOPIA pire fundo, como faz-se com o adulto.
O reflexo luminoso est presente no tmpano A ausculta geralmente feita com o paciente sen-
saudvel reflexo da luz do otoscpio na mem- tado e com o tronco verticalizado. preciso compa-
brana timpnica do paciente. possvel visualizar rar o som de cada hemitrax, tal qual no adulto.
ossculos (parte do martelo), sua visualizao fcil
indica provvel tmpano saudvel e translcido, no Os sons pulmonares so decorrentes da turbulncia
acometido por otites, que poderiam deixa-lo opaco. do ar e da vibrao das estruturas pulmonares. Eles
Estruturas a serem observadas: podem ser traqueais, broqueias (bronquiovesicula-
res), vesiculares (MV) ou rudos adventcios, sendo
1. Apfise lateral do martelo esses ltimos os patolgicos.
2. Umbo
3. Uncus1 Os rudos adventcios so classificados da seguinte
4. Apfise longa martelo forma:
5. Pars tensa
o Rudos secos: como roncos (doenas este-
6. Pars flcida
nsicas, de obstruo da passagem do ar
7. Reflexo luminoso
som contnuo) ou sibilos (obstruo do
fluxo areos, contnuo).
o Rudos transmitidos: como a egofonia (som
de E sai como A condensao do parn-
quima) e o estridor (obstruo de vias a-
reas superiores ao nascer, laringomals-
cia congnita).
o Rudos midos: os chamados estertores,
decorrentes da abertura dos alvolos co-
lapsados ou ocludos com lquido viscoso,
no se modificam com a tosse (finos/crepi-
tantes ou grossos/bolhosos).
6.4. TRAX
o Atrito pleural: superfcies pleurais espessa-
Na inspeo geral do trax, observa-se a pre- das emitem som semelhante a ranger de
sena de abaulamentos, assimetrias, conformao couro velho.
do arcabouo sseo, etc.
6.5. ABDOME
APARELHO CARDIOVASCULAR
Na inspeo, observa-se o volume. Na palpao,
Na inspeo, v-se a presena ou ausncia do ictus faz-se ela superficialmente e depois mais profunda-
cordis. Na palpao, avaliam-se os frmitos e pal- mente, na qual devem-se palpar fgado, bao e lojas
pam-se os pulsos (radiais, femorais, tibiais), descre- renais. Esses dois primeiros sobretudo em caso de
vendo sua intensidade, amplitude e simetria. aumento do volume abdominal observado na inspe-
o do abdome.

1
No tenho certeza se est certo na imagem
6.6. REGIO GENITAL E PERINEAL paciente pode apresentar milirias e millium facial,
que so fisiolgicas. A observao de impetigo no
Observao das caractersticas sexuais. Nos normal leso caracterizada por bolhas de con-
meninos, possvel avaliar a presena de fimose, tedo purulento que ao estourar apresentam as-
criptocardia e hrnias inguinais. Nas meninas, pecto de queimadura de cigarro.
possvel avaliar a presena de sinquia vulvar. Ge-
ralmente, as alteraes so mais fceis de se tratar Ao observar as fontanelas, preciso diferenciar
quando diagnosticadas na infncia. um cefalo-hematoma, de aspecto assimtrico) e a
bossa. Essa o aspecto pontudo devido passa-
6.7. APARELHO LOCOMOTOR gem pelo canal vaginal, sendo uma condio que
desaparece sozinha e possui aspecto simtrico.
Nos membros, procuram-se por anormalidades,
Fontanelas coladas indicam risco de retardo no
assimetrias e tnus. Na coluna vertebral, observa-
crescimento da criana. Alteraes no cordo um-
se a simetria, a presena de desvios e a postura do
bilical podem ser observadas ainda na vida intrau-
paciente.
terina.
O p torto congnito no fica em posio nor-
O exame das articulaes feito atravs da
mal nem mesmo ao esforo mecnico. A mielome-
busca por luxaes. Realizam-se os testes de Bar-
ningocele pode ser observada ainda intratero,
low e Ortolani.
deve-se realizar parto cesrea para prevenir menin-
gites. O teste de Barlow um exame realizado em cri-
anas para procurar displasia do quadril. Se o qua-
6.8. AO NASCIMENTO
dril deslocvel, ou seja, se o quadril pode ser des-
A postura deve ser fetal (membros flexionados), lizado para fora do acetbulo com esta manobra, o
em crianas prematuras pode-se observar sua ex- teste considerado positivo. A manobra de Ortolani
tenso. Deve-se ainda prestar ateno em alguns ento usada, para confirmar o achado positivo da
sinais de avaliao neurolgica, os chamados refle- manobra de Barlow.
xos de sobrevivncia, pois sua ausncia pode indi-
O teste de Ortolani o exame que identifica des-
car doenas do sistema nervoso:
locamento congnito do quadril em lactentes. O
o Reflexo tnico cervical: reflexo da posio examinador sentir resistncia a cerca de 30 de
do esgrimista, cabea rotacionada para um abduo e, se houver deslocamento, sentir um es-
lado leva extenso dos membros ipsilate- talido na reduo do deslocamento.
rais. Deve sumir at os 6 meses de idade
persistncia indica atraso em seu desenvol-
vimento.
o Reflexo de Moro: reflexo do susto, examina-
dor segura as mos da criana unidas e
eleva sua cabea, depois solta e a criana
abre os braos em resposta.
o Reflexo da preenso palmar: examinador
pe o dedo na palma da mo do beb e ele
o segura.
o Reflexo da preenso plantar: fechar os de-
dos do p ao contato do dedo do examina-
dor com a planta do paciente.
o Reflexo cutneo plantar.
o Reflexo de suco: dedo na boca. Reflexo O reflexo do teste do olhinho da cor vermelha
de busca presente nos pontos cardinais (lo- quando normal, devido alta vascularizao da re-
cais prximos boca). tina. A observao de reflexos de outra cor indica al-
o Reflexo de marcha: desde o nascimento. teraes.
A avaliao da pele do recm-nascido tambm 6.9. SINAIS VITAIS (valores normais)
importante. Uma descamao superficial pode es-
tar presente, bem como manchas monglicas. O o FREQUNCIA CARDACA (bpm)
 o RN: 120-160
o Lactente: 90-140
o Pr-escolar: 80-110
o Escolar: 75-100
o Adolescente: 60-90
o FREQUNCIA RESPIRATRIA (irpm)
o Recm-nascidos: 40-45
o Lactente: 25-35
o Pr-escolar: 20-25
o Escolar: 18-20
o Adolescente: 16-20
o TEMPERATURA: 35,5 a 37,5C
o PRESSO ARTERIAL: valores variam com a
idade. Dar ateno ao tamanho do man-
guito pegar a bolsa do manguito no com-
primento e posicionar em volta do brao do
paciente.
o Comprimento: 80 a 100% do brao.
o Largura: cerca de 40% do brao.
o SATURAO DE OXIGNIO
6.10. MEDIDAS ANTROPOMTRICAS
Faz-se a aferio de peso, altura e permetros
ceflico, torcico e abdominal. A partir disso pos-
svel a deteco de doenas crnicas, sobretudo
quando houver alteraes do peso. Uma alterao
de peso, na criana, no corrigida evolui para altera-
o de altura.
O permetro ceflico indica o seu desenvolvi-
mento neurolgico, deve passar acima do pavilho
auricular (fita no deve pegar ele) e em cima da
glabela. Ele deve ser acompanhado em todas as
consultas desde o nascimento. Ao nascer, afere-se
o permetro torcico e o abdominal, mas no preci-
sam ser medidos em todas as consultas.
7. SEMIOLOGIA CARDACA
7.1. NOES DE ANATOMIA
O corao possui formato cnico, com propor-
es aproximadas de 12x9x6cm. Pesa cerca de
250g nas mulheres e 300g nos homens.
Anteriormente est sua face esterno-costal, na
qual o ventrculo direito fica em contato com o es-
terno e as costelas. Inferiormente, temos a face di-
afragmtica, onde os ventrculos repousam sobre o
diafragma. direita, o corao est voltado para o
pulmo direito e se estende da superfcie inferior
base. esquerda, h a face pulmonar, em que o ven-
trculo esquerdo fica em contato com o pulmo es-
querdo. Por fim, em sua parte superior h a entrada
e sada dos grandes vasos, posteriormente a estru-
turas como traqueia e esfago.
O epicrdio ou pericrdio visceral tem uma su-
perfcie mesotelial e uma camada serosa de tecido
conjuntivo, frequentemente infiltrada de gordura. As
artrias coronrias caminham pelo epicrdio antes
de chegar ao miocrdio. O pericrdio parietal uma
formao fibrosa, resistente e pouco elstica dis-
tenso rpida, mas com capacidade de se distender
lenta e gradualmente.
O espao entre os dois pericrdios virtual. Es-
sas membranas permitem ao corao certa mobili-
dade na caixa torcica, descrita como movimentos
de rotao e translao.
O endocrdio, formado principalmente por uma
camada endotelial, confere ao interior do corao
um aspecto liso e brilhante.
dividido em quatro cmaras:
o trio direito: recebe sangue rico em dixido
de carbono das veias cava superior, cava
inferior e seio coronrio. O sangue passa do
trio direito para o ventrculo direito pela
vlvula tricspide.
o Seio venoso desemboca no trio
direito pelo stio do seio venoso,
trazendo sangue da drenagem do
prprio corao.
o Ventrculo direito: a maior parte da super-
fcie anterior do corao. As vlvulas semi-
lunares impedem a volta do sangue para
esse ventrculo.
o trio esquerdo: recebe sangue j oxigenado
por meio de 4 veias pulmonares. O sangue
passa do trio esquerdo para o ventrculo
esquerdo pela valva mitral (bicspide).
o Ventrculo esquerdo: forma o pice do cora-
o, e de l o sangue segue pela artria
aorta, passando pela valva artica.
7.2. CICLO CARDACO
O trabalho mecnico do corao depende de
duas variveis: a pr-carga e a ps-carga. A contra-
o (sstole) aumenta a presso intracavitria, en-
quanto o relaxamento (distole) a diminui.
Ao final de um ciclo cardaco, o corao encon-
tra-se em repouso eltrico e mecnico. A gerao
de um estmulo no nodo sinoatrial gera um potencial
de ao que transmitido ao n atrioventricular,
onde ele sofre um atraso, que permite que a contra- do tempo (a cada ciclo cardaco) em um plano car-
o atrial se complete antes do incio da ventricular. tesiano.
A sstole atrial, isto , a contrao dos trios ocorre
com as valvas atrioventriculares abertas.

Quando h B2, ou seja, o fechamento das valvas

semilunares para impedir refluxo de sangue, h o re-
laxamento isovolumtrico dos ventrculos. Desse
modo, a presso intraventricular diminui, enquanto
a intra-atrial aumenta. Ao ser estabelecida uma di-
ferena de presso entre trio e ventrculo, as valvas
atrioventriculares se abrem.
A onda P corresponde despolarizao dos
A entrada de sangue no ventrculo depende, por-
trios, marcando o incio de sua despolarizao
tanto, de dois fatores: a diferena de presso entre
dura menos de 0,1s. O complexo QRS corresponde
as cmaras e o relaxamento ativo do ventrculo du-
despolarizao dos ventrculos, marcando o incio
rante a distole. No momento em que h aumento
da contrao ventricular dura menos de 0,12s. A
de presso intra-atrial e diminuio da intraventri-
onda T corresponde repolarizao dos ventrculos,
cular tem-se a fase da distole chamada de enchi-
marcando o incio da distole ventricular dura
mento ventricular rpido.
cerca de 0,2s. A onda T atrial, que corresponderia
Como o trio se esvazia e ele entra em distole distole atrial, encoberta pelo complexo QRS.
atrial, sua presso diminui, havendo diminuio da
O intervalo PR (menor que 0,16s) o intervalo en-
diferena pressrica entre as cmaras e conse-
tre o incio da estimulao atrial e o incio da estimu-
quente fechamento parcial das valvas atrioventricu-
lao ventricular. Compreende a conduo do nodo
lares. Essa fase compreende o enchimento ventri-
sinoatrial at o sistema Hiss-Purkinje. O intervalo
cular lento. No final dele, a contrao dos trios re-
QT (cerca de 0,36s) engloba toda a contrao ven-
presenta 20% do dbito.
tricular. O intervalo RR o intervalo entre duas con-
Quando o estmulo se distribui para o feixe de traes ventriculares.
Hiss e pela rede de Purkinje, h excitao da mus-
No eletrocardiograma (ECG), as derivaes so o
culatura ventricular, que despolarizada e se con-
registro da diferena de potencial eltrico entre dois
trai. Isso aumenta a presso intraventricular, que ul-
pontos. Nas derivaes bipolares so a diferena
trapassa a intra-atrial (que j estava em decrs-
entre dois eletrodos, e nas derivaes monopolares
cimo) e culmina no fechamento das valvas atrioven-
a diferena entre um ponto virtual e um eletrodo.
triculares. Nesse momento, o ventrculo uma c-
mara fechada e, por isso, encontra-se em contrao 7.4. CONCEITOS BSICOS PARA CLNICA
isovolumtrica.
As sndromes cardacas so divididas em: car-
Assim que a presso intraventricular ultrapassa
diopatias isqumicas, cardiopatias valvulares, car-
a presso intra-artica/pulmonar, h ejeo ventri-
diopatias hipertensivas, cardiomiopatias e cardio-
cular. A presso intraventricular, com a expulso do
patias congnitas.
sangue, diminui gradativamente, at que ela se
torne inferior das grandes artrias. Desse modo, O pulso arterial o reflexo de uma onda trans-
as valvas semilunares se fecham e o corao re- mitida do corao at o local palpado. percebido
torna ao estado de equilbrio mecnico e eltrico at como uma expanso na parede arterial sncrona
que receba novo estmulo. com o batimento cardaco. Nele deve ser observada
frequncia, ritmo, simetria, amplitude, estado da pa-
7.3. ELETROCARDIOGRAMA
rede arterial e localizao. Utiliza-se a polpa digital
A quantificao dos potenciais de despolariza- para palp-lo.
o e polarizao do corao podem ser medidas
O nvel do pulso venoso varia conforme a respi-
colocando eletrodos em diferentes partes do corpo
rao, caindo na inspirao e subindo na expirao.
e ligando-os entre si, para estabelecer a DDP entre
Tambm aumenta com a compresso abdominal e
essas reas. possvel analisar as DDP em funo
varia conforme a posio do paciente. Fisiologica-
mente, no sentido sua palpao representa um
quadro patolgico. Composto por onda A (contra-
o atrial), seio descendente X (relaxamento atrial),
crista C (fechamento da tricspide), crista V (enchi-
mento do trio) e seio descendente Y (enchimento
rpido do ventrculo). Deve-se lembrar de analisar a
turgncia da veia cava no pescoo a 45.
7.5. EXAME FSICO
INSPEO E PALPAO
A presena de abaulamentos deve ser investigada
com o paciente deitado e despido. Deve-se pesqui-
sar abaulamentos no trax que estejam relaciona-
dos com aneurisma da aorta, cardiomegalia, der-
rame pericrdico e alteraes da prpria caixa tor-
cica. A dilatao do ventrculo direito determina
abaulamento mais evidente, por ele constituir maior
parte da face anterior do corao e se encontrar em
relao direta com a parede do trax.
O ictus cordis o contato da parede anterior do
ventrculo esquerdo com a parede torcica durante
o perodo da contrao isovolumtrica do corao.
Perceptvel em apenas 25% dos pacientes, pode ser
visto no quarto (brevelneos 2cm lateral linha he-
miclavicular), quinto (mediolneos sobre a LHC) ou
sexto (longilneos 2cm medial LHC) espao in-
tercostal esquerdo, na linha hemiclavicular, quando
em decbito dorsal.
A sensibilizao para encontra-lo feita colocando
o paciente em decbito lateral esquerdo. Nesse
caso, percebe-se uma mudana de posio do Ictus
(em direo axila).
Pesquisa-se a localizao, extenso, mobilidade, in-
tensidade e forma da impulso, ritmo e frequncia
do ictus cordis. Pode ser visto na inspeo e pal-
pado na palpao. Sua extenso varia de 2 a 3,5 cm
(uma a duas polpas digitais). Ele deve se apresentar
precocemente sstole e simultaneamente ao pulso
carotdeo. Seu ritmo em relao ao pulso carotdeo
tambm importante.
Seu deslocamento indica dilatao e/ou hipertrofia
do ventrculo esquerdo, como ocorre na estenose
artica, insuficincia artica, insuficincia mitral, hi-
pertenso arterial, etc.
Faz-se ainda a anlise de batimentos ou movi-
mentos visveis ou palpveis e pesquisa de fr-
mito cardiovascular. Esse ltimo designa a sensa-
o ttil determinada por vibraes produzidas no
corao ou nos grandes vasos. Quando encontrado,
deve-se descrever sua localizao, com base nos
focos auscultatrios, situao no ciclo cardaco,
com base no pulso, e sua intensidade, de uma a seis
cruzes.
AUSCULTA
Sua realizao tem por referncia os focos e reas
de ausculta. Os clssicos focos servem como pon-
tos de referncia pois apresentam as informaes
mais pertinentes s respectivas valvas.
o Foco pulmonar: localiza-se no 2 espao
intercostal esquerdo, junto ao esterno. Foco
com condies ideais para anlise de des-
dobramentos (fisiolgicos ou patolgicos)
da segunda bulha cardaca.
o Foco artico: est no 2 espao intercostal
direito, justaesternal.
o Foco artico acessrio: entre 3 e 4 es-
pao intercostal esquerdo justaesternal.
Um dos melhores locais para avaliar fen-
menos acsticos de origem artica.
o Foco tricspide: corresponde base do
apndice xifoide, prximo ao 4 espao in-
tercostal esquerdo.
o Foco mitral: situa-se no 5 espao inter-
costal esquerdo na LHC e corresponde ao
ictus cordis.
Ao se auscultar o corao, os seguintes aspectos
devem ser sistematicamente considerados: bulhas
cardacas, ritmo e frequncia cardaca, ritmos trpli-
ces, alteraes das bulhas cardacas, cliques ou es-
talidos, rudo da pericardite constritiva, atrito peri-
crdico e rumor venoso.
o Bulhas cardacas:
A primeira bulha (B1) corresponde ao fechamento
das valvas atrioventriculares, o componente mitral
antecedendo o tricspide. O pulso carotdeo pal-
pvel imediatamente aps ela. Em condies nor-
mais, tem maior intensidade no foco mitral, onde
costuma ser mais forte que B2, e tambm no trics-
pide. Seu som representado pelo TUM.
A segunda bulha (B2) constituda de quatro grupo
de quatro grupos de vibrao, sendo somente aud-
veis as originadas pelo fechamento das valvas se-
milunares. O componente artico ouvido em toda
a rea precordial, em especial no foco artico, en-
quanto o pulmonar restrito ao foco pulmonar. Du-
rante a expirao, ambas as valvas se fecham sin-
cronicamente gerando um rudo nico (TA). Na
inspirao, o componente pulmonar sofre um re-
tardo, havendo o chamado desdobramento da se-
gunda bulha cardaca, ouvindo-se um TLA.
Chama-se de terceira bulha (B3) o rudo protodi-
astlico de baixa frequncia que se origina das vi-
braes da parede ventricular subitamente disten-
dida pela corrente sangunea que penetra na cavi-
dade durante o enchimento ventricular rpido. Uma
B3 normal mais comum de ser auscultada em cri-
anas e adultos jovens. bem mais audvel no foco
mitral, com o paciente em decbito lateral esquerdo
com o uso da campnula TU.
A quarta bulha (B4) um rudo dbil que ocorre no
final da distole ou pr-sstole e pode ser ouvida
mias raramente em condies normais em crianas
e adultos jovens. Sua gnese no est completa-
mente esclarecida, mas supe-se que seja fruto de
brusca desacelerao do sangue aps a contrao
atrial.
o Ritmo e frequncia cardaca:
O ritmo cardaco normal pode ser determinado por
um ritmo cardaco em dois tempos (TUM-TA) ou em
trs tempos (TUM-TA-TU). Pode apresentar arrit-
mia que podem ser reconhecidas ou suspeitadas ao
exame clnico, com base nos sintomas e exame de
pulso radial e ausculta. Uma das principais achadas
na ausculta um ritmo de galope (PA-TA-TA), em
que o ritmo cardaco imita o galopar de um cavalo
devido presena de uma B3 patolgica.
o Cliques e estalidos:
Estalidos diastlicos podem ocorrer nas estenoses
das valvas mitral (seco, agudo, curto TEP, no 3
ou 4 espao intercostal) e tricspide e, mais rara-
mente, na insuficincia mitral e comunicao inte-
ratrial.
Estalidos protossistlicos, ou rudos de ejeo, indi-
cam a sbita ejeo de sangue nos vasos da base.
So rudos de alta frequncia, agudos e intensos,
produzidos na artria pulmonar e na aorta.
o E. PS. Pulmonar: estenose pulmonar mode-
rada, dilatao idioptica da artria pulmo-
nar, comunicao interatrial e hipertenso
pulmonar grave. Mais audvel em foco pul-
monar e na borda esternal esquerda. Dife-
rencia-se do desdobramento da 1 bulha
por ser mais agudo.
o E. PS. Artico: aneurismas de aorta, dilata-
o da aorta, tetralogia de Fallot, estenose e
insuficincia artica. Mais audvel do 4 es-
pao justaesternal ao foco mitral.
Estalidos mesossistlicos e telessistlicos ocorrem
entre a 1 e a 2 bulha, no intervalo sistlico, tam-
bm chamados de clique sistlico. So barulhos de
alta frequncia, secos, agudos, situados no meio ou
no fim da sstole.
o Sopros: explicados mais adiante.
o Rudo de pericardite constritiva:
Origina-se na distenso do pericrdio endurecido.
S audvel quando h comprometimento do peri-
crdio ao nvel da regio apical e da face anterior do
corao. audvel um pouco mais precoce que a
3a bulha. Restrito aos focos mitral e tricspide
(tambm audvel no endopex entre esses dois
focos e o artico acessrio).
o Atrito pericrdico:
Rudo provocado pelo roar de folhetos pericrdicos
que perderam suas caractersticas normais (ex.: pe-
ricardite fibrinosa). Identificar situao no ciclo car-
daco, localizao, irradiao, intensidade, timbre,
tonalidade e mutabilidade. Perceptvel na sstole e
na distole, sem correlao fixa com as bulhas, as
quais pode recobrir e mascarar.
o Rudo/rumor venoso:
Rudo contnuo (sistodiastlico), de tonalidade
grave, que se ouve na base do pescoo e na poro
superior do trax maior intensidade acima da cla-
vcula direita. Origina-se no turbilhonamento do
sangue no ponto em que a jugular interna encontra-
se com o tronco braquioceflico, no indicando,
portanto, alterao nos vasos do corao.
8. RACIOCNIO CLNICO CARDACO
A anamnese e o exame fsico conduzem ao raci-
ocnio clnico baseado na fisiopatologia, que leva a
formao de hipteses diagnsticas. Na anamnese,
deve-se estar atento a fatores de risco para doenas
cardiovasculares, tais como idade, histrico de ta-
bagismo, dieta inadequada, diabetes mellitus, HAS,
dislipidemias, obesidade central, sedentarismo e
histria familiar de doenas cardiovasculares.
Os sintomas apresentados pelo paciente que po-
dem indicar um problema de origem cardaca so
dor torcica, palpitaes, dispneia, edema e sn-
cope. A partir da anamnese, conduz-se o exame f-
sico, verificando frequncia cardaca, presso arte-
rial, presso venosa jugular, pulsaes jugulares,
pulsos arteriais, ictus cordis, bulhas cardacas, bu-
lhas acessrias, sopros e frmitos, etc.
8.1. CASO CLNICO #1
ANAMNESE
Paciente de 27 anos, sexo feminino, atendida na
upa com queixa de dor retroesternal h 2 dias, de
incio sbito, constante, sem relao com esforos,
que piora quando respira fundo e diminui quando
senta ou se inclina para frente. Nega dispneia, nu-
seas ou sudorese.
o INFORMAES IMPORTANTES
o Mulher jovem: baixo risco de doena cardi-
ovascular
o Dor torcica do tipo pleurtica
o Sem melhora com repouso
o Melhora quando se inclina
o Melhora sentada
EXAME FSICO
Ao exame fsico, sentada na maca, curvada para
frente, TAX 37,4C, FC 104 bpm (regular), PA 118/72
mmHg, respirao curta, duas lceras aftosas em
mucosa oral, sem TJP a 45, MVUA S/RA, trax le-
vemente doloroso palpao, ausculta com atrito
pericrdico, abdome normal e artrite IFPS.
o INFORMAES IMPORTANTES
o Atitude: sentada na maca
o Febril
o Taquicrdica
o lceras orais e artrite
o Sem sinais de congesto pulmonar ou sis-
tmica
o Atrito pericrdico
EXAMES COMPLEMENTARES
Radiografia de trax normal. ECG com supradesni-
velo difuso de ST e infradesnivelo de PR.
DIAGNSTICO: Pericardite aguda.
8.2. DOR TORCICA
Os problemas cardiovasculares que podem oca-
sion-la so isquemia miocrdica, pericardite e
aneurisma dissecante de aorta. Os de origem pul-
monar so a traqueobronquite e a dor pleurtica. A
doena do refluxo gastresofgico e o espasmo eso-
fgica tambm podem levar dor torcica. O aco-
metimento da parede torcica por herpes zoster e
costocondrite tambm podem ocasionar dor tor-
cica. Ansiedade tambm pode dar dor torcica.
Deve-se investigar as caractersticas da dor
apresentada pelo paciente, se h histria de trauma,
sinais de ativao simptica (sudorese, palidez, ta-
quicardia), sinais de infeco, alterao no exame f-
sico pulmonar, presena de leses na parede tor-
cica, sinais e sintomas de disfuno ventricular (dis-
pneia, m perfuso perifrica, cianose, edema de
membros inferiores, crepitaes pulmonares, tur-
gncia jugular patolgica e bulha B3) e sopros car-
dacos.
8.3. PALPITAES
So a percepo consciente e desconfortvel
dos batimentos cardacos. O paciente as descreve
como corao acelerado, pulando, disparando.
Deve-se observar no exame fsico a presena de
ritmo cardaco irregular ou de bradi ou taquiarrit-
mias. Podem ser ocasionadas por arritmias carda-
cas, ansiedade e estados hipercinticos.
8.4. DISPNEIA
Pode ser oriunda de uma insuficincia cardaca
esquerda, seja ela por insuficincia ventricular es-
querda ou por estenose mitral. DPOC, asma, pneu-
mopatias intersticiais difusas, pneumonia e pneu-
motrax so suas causas de origem pulmonar.
Tambm pode ser fruto de uma embolia pulmonar
aguda ou de ansiedade.
Verifica-se a existncia de comorbidades, se ela
se apresenta com alguma peculiaridade clssica
(ortopneia, dispneia paroxstica noturna), se ela
progressiva aos esforos ou sbita, a existncia de
sopros e como a ausculta pulmonar do paciente
que se queixa de dispneia.
8.5. EDEMA
Trata-se do acmulo exagerado de lquido no es-
pao intersticial. Quando postural, pode indicar in-
suficincia cardaca e hipoalbunemia. Quando peri-
orbitrio, pode indicar patologias renais e hepticas.
Quando na forma de ascite, pode indicar insuficin-
cia heptica e cardaca.
importante averiguar sua localizao, a pre-
sena ou ausncia de simetria, a presena ou au-
sncia de sinais flogsticos, em qual perodo do dia
ocorre (matutino ou vespertino), se ele elstico e
qual a sua consistncia.
Tambm se procura sinais de congesto sist-
mica, tais quais edema pulmonar, turgncia jugular
patolgica e hepatomegalia, e de insuficincia hep-
tica e hipertenso portal, como telangiectasia, eri-
tema palmar, circulao colateral e esplenomegalia.
8.6. CASO CLNICO #2
ANAMNESE
Paciente de 72 anos, sexo masculino, foi levado ao
pronto socorro aps desmaiar na igreja. Estava de
p cantando um hino e caiu no cho. Sua esposa re-
lata que ele ficou inconsciente por 2-3 minutos e,
quando acordou, ficou tonto por 2-3 minutos, e de-
pois se recuperou.
No foram notados movimentos anormais e este foi
o primeiro episdio. Relata que nos ltimos meses
teve que suspender atividades como cortar a grama
por sentir fraqueza e tonturas. Faz uso de paraceta-
mol para artrite de joelhos.
o INFORMAES IMPORTANTES
o Sncope
o Sintomas pr-sincopais anteriores
o Sem convulso
o Sem cardiopatia prvia
o Sem dor torcica
o Idoso
EXAME FSICO
Ao exame, alerta e orientado, afebril, eupneico, FC 35
bpm, PA 118/72 mmHg, sem hipotenso postural.
Contuses na face, no brao esquerdo e na parede
torcica. Ausculta pulmonar normal, ritmo cardaco
regular, sem deslocamento do ictus. Sem dficits
neurolgicos focais.
o INFORMAES IMPORTANTES
o Bradicrdico
o Normotenso
o Ritmo cardaco regular
o Sem sinais de cardiopatia prvia
EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma, funo renal, eletrlitos e enzimas car-
dacas normais. Eletrocardiograma:
DIAGNSTICO: Bloqueio atrioventricular.
9. IMAGENOLOGIA CARDACA
Idealiza-se o uso de tomgrafos com 64 detecto-
res ou mais. A tomografia excelente para o estudo
das coronrias, enquanto a ressonncia interes-
sante para o estudo do miocrdio em si.
As doenas coronarianas so a principal causa
de mortalidade do mundo. Mais da metade das sn-
dromes coronarianas agudas ocorrem em pacien-
tes previamente assintomticos. grafia um
exame superiormente melhor para as doenas co-
ronarianas.
Existem vrios escores diferentes para avaliao
de risco global, o que indica sua ineficincia de obter
valores fieis. Framingham (um dos mais utilizados),
PROCAM, SCORE, Reynolds, etc.
9.1. ANGIOGRAFIA CORON. CONVENCIONAL
Esse mtodo faz uso de contraste, sendo inva-
sivo, com realizao de cateterismo, geralmente de
artria femoral. Possui altos custos associados pela
internao e ps-operatrio, bem como pelos riscos
de complicao. Era o exame padro ouro, logo, a
tomografia teve de se provar uma alternativa eficaz.
Os stents so utilizados para desobstruo co-
ronria sem que haja necessidade de interveno
cirrgica. Seu problema a longo prazo que pode
ocorrer epitelizao interna, gerando nova obstru-
o: infarto dentro do stent.
9.2. TOMOGRAFIA CORONARIANA
A tomografia coronariana possui duas fases,
uma sem contraste (escore de clcio coronariano) e
uma com contraste (angiotomografia coronariana).
ESCORE DE CLCIO CORONARIANO
a parte sem contraste e no invasiva. O paciente
deita e aparelho exerce sua funo. Faz avaliao de
acordo com o nvel de clcio nas coronrias. Utili-
zado na estratificao de risco de paciente sem cl-
nica. bom para avaliar o risco ao longo do tempo.
Todavia, as placas mveis, que so mais instveis,
podem passar batido em pacientes agudos. For-
nece informaes prognsticas.
ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA
Fase com utilizao de contraste. Possui excelente
acurcia para identificar ou excluir a presena de le-
ses obstrutivas significativas. Tem alta sensibili-
dade e especificidade, desse modo, se o exame no
acusou presena de placas moles, certo que real-
mente no h. Pode avaliar como est o stent, j que
o stent pode causar um IAM.
Permite a visualizao da luz do vaso, avaliao das
paredes arteriais coronarianas e do volume das pla-
cas ateromatosas (ultrassom intracoronariano).
Fornece avaliao detalhada da anatomia das art-
rias coronrias e informaes prognsticas incre-
mentais aos fatores de risco tradicionais e ao es-
core de clcio coronariano.
O contraste geralmente a base de iodo, substncia
capaz de produzir reao anafiltica. Por isso, deve-
se sempre verificar o antecedente alrgico/histrico
do paciente quando for utiliz-lo.
9.3. RESSONNCIA MAGNTICA CARDACA
Permite avaliao morfolgica, funcional, da via-
bilidade e da perfuso do miocrdio. Fornece visua-
lizao de massas e aneurismas de ponta de ventr-
culo esquerdo aps infarto.
Avaliao funcional. Realiza o clculo de dados
hemodinmicos (frao de ejeo, volumes sist-
lico e diastlico, etc. no diferencial do exame,
tambm possvel em ultrassom).
Avaliao de viabilidade. o diferencial da res-
sonncia, pois o miocrdio com fibrose ou necrose
retm o contraste por mais tempo que o miocrdio
normal. Permite identificar qual parte foi realmente
perdida e qual est apenas hibernando. O contraste
ou realce tardio indica que o miocrdio no vai res-
ponder e vai evoluir para fibrose aneurisma de
ponta. J o realce precoce significa que aquela por-
o do miocrdio est apenas hibernando, sendo vi-
vel e respondendo bem ao tratamento.
Avaliao de perfuso. As imagens de perfuso
so feitas com o paciente em repouso e em estresse
farmacolgico aps infuso de dipiridamol ou dobu-
tamina. Descarga adrenrgica para ver reas com
dficit de perfuso.
10. SNDROMES VALVARES
10.1. CASO CLNICO #1
ANAMNESE
Paciente de 26 anos, sexo feminino, primigesta (IG
30 semanas), procura a emergncia com palpita-
es de incio sbito, dispneia intensa e tosse. Epi-
sdios prvios de palpitaes no passado, sem dis-
pneia intensa. Febre reumtica aos 14 anos. Em uso
de polivitamnico. Nega uso de drogas ilcitas, taba-
gismo ou etilismo.
EXAME FSICO
Ao exame fsico, FC 110 a 130 bpm, PA 92/65
mmHg, FR 24 irpm, satO2 94%, dispneica, escarro
espumoso rseo, bochechas coradas, sem TJP,
crepitaes em bases pulmonares.
RCI, B1 hiperfontica, sopro diastlico (SD) suave no
pice, +2/+6, mais audvel com a campnula, prece-
dido por estalido de abertura, ictus no deslocado,
sem edema perifrico.
EXAMES COMPLEMENTARES
Foi realizado um eletrocardiograma, indicando fibri-
lao atrial (FA):
DISCUSSO
Cerca de 70% das cardiopatias valvares no Brasil
so causadas por febre reumtica (FR), que origina
uma cardite reumtica. Ocorre principalmente em
jovens, acometendo mais a vlvula mitral.
Um sopro diastlico pode ser causado por estenose
mitral, estenose tricspide, insuficincia artica ou
insuficincia pulmonar.
Uma estenose mitral causa sopro diastlico em
pice, fscies mitralis (bochechas rosadas) e sinais
de congesto pulmonar, que pode evoluir para hi-
pertenso arterial pulmonar e insuficincia ventricu-
lar direita.
A dilatao do trio esquerdo pode causar fibrilao
atrial. A gestao provoca taquicardia, aumento da
volemia, sobrecarga cardaca, bem como descom-
pensao de cardiopatias prvias.
10.2. CARACTERSTICAS DOS SOPROS
Ao se auscultar um sopro, necessrio descrever
sua cronologia. Se ele for entre B1 e B2, sistlico,
podendo ser de ejeo ou de regurgitao. Se for
entre B2 e B1 diastlico, podendo ser de enchi-
mento ou de refluxo.
Informa-se tambm o foco de ausculta no qual
mais audvel e sua frequncia.
Sopros de alta frequncia (agudos) so me-
lhor auscultados com o diafragma e sopros
de baixa frequncia (graves) so melhor
auscultados com a campnula.
importante tambm observar sua conforma-
o (plat, decrescendo, diamante, etc.) e durao
(proto, meso, tele ou holossistlico ou diastlico).
Por fim, classificam-se sua qualidade (suave, aspi-
rativo, spero, rude, ruflar, musical, piado), irradia-
o e intensidade (de 1 a 6+).
+ DESCRIO
1 Audvel somente com manobras.
2 Facilmente audvel, sem irradiao significativa
3 Moderadamente alto e com irradiao ampla
4 Alto e com frmito
5 Ausculta possvel com parte do estetoscpio sobre a pele
6 Ausculta com estetoscpio prximo pele, sem contato
Outra caracterstica importante a manobra re-
alizada para facilitar a ausculta do sopro. Sopros de
base cardaca possuem irradiao para frcula e
cartidas e sua manobra consiste em fazer uma in-
clinao do trax para frente e pausa expiratria,
podem ser frutos de insuficincia artica.
Sopros de pice cardaco irradiam para a axila e
sua manobra consiste em colocar o paciente em de-
cbito lateral esquerdo. Uma de suas causas in-
suficincia mitral. Sopros de cmaras direitas so
melhor auscultados quando em inspirao pro-
funda, sem fechamento da glote, sentado ou em p.
Podem ser causados por insuficincia tricspide.
10.3. CASO CLNICO #2
ANAMNESE
Paciente do sexo masculino, 50 anos, atendido no
ambulatrio de cardiologia com relato de dispneia
aos grandes esforos h 5 meses e episdios de
palpitaes, tonturas e mal-estar. Episdio de taqui-
arritmia ventricular neste perodo, com necessidade
de cardioverso eltrica. Portador de sopro cardaco
h 10 anos, previamente assintomtico.
EXAME FSICO
Ao exame fsico, FC 88 bpm, PA 110/70 mmHg,
eupneico, afebril, ausculta pulmonar normal, ab-
dome e MMII sem alteraes.
RCR, 2T, bulhas normofonticas (BNF), sopro sist-
lico (SS) em foco mitral (FM) +3/+6, irradiado para
regio axilar esquerda, com click mesossistlico,
sem TJP.
DISCUSSO
O prolapso de valva mitral (PVM) a segunda maior
causa de insuficincia mitral no Brasil, perdendo
apenas para a febre reumtica, sendo mais comum
em pacientes de meia idade.
Pode ocasionar insuficincia mitral primria ou se-
cundria isquemia miocrdica, cardiomiopatia hi-
pertrfica e insuficincia ventricular esquerda. Pode
evoluir com sobrecarga de cmara esquerdas, hi-
pertenso pulmonar arterial e de cmaras direitas.
10.4. CASO CLNICO #3
ANAMNESE
Paciente de 72 anos, sexo masculino, queixa-se de
dispneia progressiva aos esforos, ortopneia, dis-
pneia paroxstica noturna e edema vespertino de
MMII.
Nega uso de medicamentos e relata no ir ao m-
dico h anos. Nega tabagismo ou etilismo. Relata
passado de episdios de dor torcica aos grandes
esforos e de tonturas.
EXAME FSICO
Ao exame fsico, FC 86 bpm, PA 115/92 mmHg, FR
16 irpm, crepitaes em bases pulmonares, edema
MMII.
RCR, 3T (B4), BNF, ictus sem desvio, sopro telessis-
tlico +2/+6 FAO (foco artico) com irradiao para
cartidas, TJP, pulsos carotdeos com amplitude di-
minuda.
DISCUSSO
A causa mais comum de estenose artica em ido-
sos a calcificao degenerativa. Todavia, tambm
pode ser fruto de valva artica bicspide congnita
e cardiopatia reumtica. Leva hipertrofia ventricu-
lar esquerda, o que resulta num ictus no desviado,
mas com mais polpas digitais de tamanho. A quarta
bulha ocorre por hipertrofia da parede.
Espera-se que o paciente com estenose artica
grave apresente um pulso que aumenta lentamente
e que tenha baixa amplitude pulso parvus et tar-
dus. A baixa amplitude desse pulso ocorre devido
prpria obstruo artica, que no permite a passa- astlico), comunicao interventricular, sopros con-
gem de grandes volumes de sangue. J o aumento
gradual, menos apiculado (tardus) desse pulso ex-
plicado pelo aumento no tempo de ejeo ventricu-
lar, que demora mais para ejetar o sangue, devido
obstruo fixa.
E SE ESSE FOSSE O EXAME FSICO?
Sopro protodiastlico +3/+6, em decrescendo,
FAO/FAO acessrio, aumentado com a inclinao
do trax para frente com o paciente sentado, com
ictus desviado para baixo e para esquerda.
Pulso carotdeo de alta amplitude e com ascenso
rpida (pulso em martelo dgua e dana das art-
rias. PA 160/50 (aumento da presso de pulso).
DISCUSSO
A insuficincia artica pode ser aguda ou crnica. O
pulso em martelo dgua aparece e desaparece com
rapidez ou seja, alta amplitude e curta durao ,
devido ao aumento da presso diferencial, sendo
observado na insuficincia artica, nas fstulas arte-
riovenosas, nas anemias graves e no hipotireoi-
dismo. A IA possui diversos sinais clnicos com ep-
nimos (acho que no precisa saber):
o Sinal de Musset Pulsao da cabea
o Sinal de Mller Pulsao da vula
o Sinal de Landolfi Pulsao das pupilas
o Sinal de Quincke Pulsao dos capilares
subungueais
o Sinal de Traube Rudos sistlicos e di-
astlicos audveis na A. Femoral
o Sinal de Duroziez Rudos sistlicos e di-
astlicos audveis quando a artria femoral
parcialmente comprimida
o Sinal de Gerhard Pulsao do bao
o Sinal de Rosenbach Pulsao do fgado
10.5. OUTRAS VALVOPATIAS
Estenose tricspide. Geralmente por febre reu-
mtica e associada leso mitral. Insuficincia tri-
cspide. Geralmente funcional por hipertenso ar-
terial pulmonar. Presena de sinal de Rivero Carva-
lho (aumenta com a inspirao).
Estenose pulmonar. A causa mais comum
congnita, gera hipertrofia ventricular direita. Insu-
ficincia pulmonar. Geralmente por hipertenso
arterial pulmonar ou congnita.
Diagnsticos diferenciais dos sopros. Valvulo-
patias cardacas, comunicao interatrial (sopro di-
tnuos, sopro de Carey-Coombs.
Sopros inocentes. Comuns em crianas e ido-
sos, sem outras alteraes no exame fsico, pouco
intensos e sem frmito, geralmente sistlicos. So-
pros funcionais. So decorrentes de estados hiper-
cinticos anemia, hipertireoidismo, beribri, febre,
exerccio fsico, gravidez, ansiedade. Sopro mesos-
sistlico pouco intenso. Tem pulso amplo e presso
de pulso aumentada.
 Exames complementares. Anamnese e exame
fsico so importantes, raio-X de trax, ECG, ecocar-
diograma, teste ergomtrico, cateterismo cardaco.

11. INSUFICINCIA CARDACA E

DOENAS ANGINOSAS
Ainda no tivemos essa aula. Vou TENTAR ano-
tar algo e mandar para a turma depois.

Por Eduarda Lins.

Contribuies de Fbio Villalba, Gyovanna

Adorno, Joo Gabriel Guimares, Keli Ramos, Le-
onardo Hirata, Luciana Fregatto, Marcello Berto-
ldi, Mariana Veiga, Thain Alves e Thamiris
Melo.

(Continuo aceitando retribuies em chocolate)