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SEMIOLOGIA MDICA II PROVA 1 1.2.

DISPNEIA

1. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DOS Definida como a sensao de uma respirao di-


fcil, com a qual a respirao passa a ser percebida
SINTOMAS RESPIRATRIOS
como um esforo desagradvel. No dolorosa,
As manifestaes clnicas das doenas respira- mas desconfortvel paciente a descreve como
trias podem ser divididas da seguinte forma: sendo uma falta de ar.

MANIFESTAES CLNICAS PULMONARES MECANISMOS DA DISPNEIA

PLEURAIS Dor torcica. Gravidez, exerccio, al-


FISIOLGICA

EXCESSIVA DE
VENTILAO
tura.
PRIMRIAS

DEMANDA
FUNCIONAIS Dispneia, cianose. Anemia, hipertireoi-
dismo, ansiedade, aci-
DAS VIAS Tosse, expectorao, hemoptise, PATOLGICA
dose metablica, insufi-
AREAS chieira.
cincia alveolocapilar.
Febre, astenia, anorexia, emagre-
GERAIS Doenas degenerativas:
cimento. NEUROMUS-

DISTRBIO VENTILATRIO
miastenia gravis, ELA,
SECUNDRIAS

Sndrome da veia cava superior, CULARES


MEDIASTI- esclerose mltipla.
compresso do nervo frnico e
NAIS
do nervo recorrente. Fibrose pulmonar di-
fusa, edema pulmonar,
Baqueteamento digital, sndrome RESTRITIVO
EXTRATO- cifoescoliose, pneumo-
da osteoartropatia hipertrfica e
RCICAS trax e derrame pleural.
sndromes paraneoplsicas.
OBSTRUTIVO Asma e DPOC.
Os principais sintomas so dor torcica, dis-
MISTO Sequela de tuberculose.
pneia, tosse e hemoptise.

1.1. DOR TORCICA Os distrbios de carter restritivo diminuem a


capacidade de expanso dos pulmes, enquanto os
O acometimento cardiovascular (miocrdio, pe- obstrutivos dificultam a passagem do ar pelas vias
ricrdio e aorta o mais grave), do sistema respi- areas. No pneumotrax, os murmrios vesiculares
ratrio, do sistema digestivo, bem como da parede estaro diminudos ou abolidos no lado colabado. A
torcica podem desencadear episdios de dor tor- anemia o principal mecanismo de demanda ex-
cica. cessiva de ventilao patolgica.
A dor torcica pleurtica pode ocorrer por esti- A dispneia de origem cardaca possui o se-
mulao dos receptores sensitivos por irritao ou guinte mecanismo: a insuficincia ventricular es-
inflamao, como em pneumonias, no infarto pul- querda leva a aumento da presso do trio es-
monar e nas pleurites secas. Ela tambm pode ser querdo, o que aumenta a presso do leito vascular
fruto de trao mecnica, como no pneumotrax. pulmonar, havendo transudao de lquido para o
A dor pleural somtica, sendo bem localizada espao intersticial e consequente congesto pul-
( precisamente apontada pelo paciente). perce- monar.
bida como uma pontada ou facada e ventilatrio
Dispneia de esforo. O fator desencadeante
dependente. A hiperestesia local rara.
mais comum esforo fsico, sendo o sintoma mais
A dor torcica mediastinal pode ocorrer por precoce da insuficincia cardaca esquerda. clas-
acometimento do corao, pericrdio, grandes va- sificada pela intensidade do esforo desencadea-
sos, traqueia, esfago, timo e linfonodos. Esses dois dor: de pequenos, mdios e grandes esforos.
ltimos podendo relacionar-se por efeito de massa
Dispneia de repouso. A ortopneia aquela que
(tumor).
piora ao decbito e amenizada com a elevao do
essencialmente uma dor de origem visceral, tronco. A dispneia paroxstica noturna caracteri-
sendo, portanto, profunda, mal definida e de locali- zada pelo paciente que acorda noite, mas no tem
zao incerta. Quase sempre se projeta sobre o es- a falta de ar assim que deita. acompanhada de su-
terno e regio retroesternal. focao, tosse seca e opresso torcica. Durante a
crise pode ocorrer broncoespasmo, responsvel so, invaso ou trombose por processos neoforma-
pelo aparecimento de sibilos. O exame durante a tivos do mediastino superior. Possui causas malig-
crise revela pele fria e plida, s vezes ciantica. nas, sendo a mais comum o carcinoma pulmonar de
clulas pequena, e no malignas.
1.3. TOSSE
Quadro clnico: edema no rosto matutino,
Definida como a expirao forada e coorde- edema de pescoo e braos, dificuldade para respi-
nada, interrompida pelo fechamento repentino da rar (dispneia restritiva), dor torcica, ingurgitamento
glote. O reflexo da tosse um mecanismo fisiol- de vasos cervicais, tosse, circulao colateral visvel
gico de defesa do pulmo contra a entrada de cor- na parte superior do trax e hemoptise.
pos estranhos e secrees excessivas.

um sintoma frequente na insuficincia ventri- 2. SEMIOLOGIA PULMONAR


cular esquerda. Em infeces de trato respiratrio A anamnese corresponde a mais de 50% do di-
superior, costuma ter resoluo com duas ou trs agnstico.
semanas.
2.1. IDENTIFICAO
A tosse pode ser seca ou produtiva. Na tosse
produtiva, h a eliminao de escarro (ou expecto- o IDADE: Asma, fibrose cstica e membrana hia-
rao), que o produto desse tipo de tosse, prove- lina acometem mais crianas, enquanto as
niente das vias areas. Deve-se observar cor, con- DPOCs so mais frequentes em adultos de 40
sistncia, quantidade, nmero de vezes, etc. a 60 anos de idade.
o RAA: sarcoidose e tuberculose acometem
1.4. HEMOPTISE mais negros e pessoas brancas possuem mais
Definida como a eliminao de sangue proveni- colagenoses.
ente das vias reas por meio da tosse. O escarro tin- o SEXO: DPOC e carcinoma brnquico ocorrem
gido de sangue geralmente se associa ao fumo ou mais em pacientes homens.
infeces menores, mas tambm pode ser visto em o PROCEDNCIA: mineiros so mais propensos
tumores. necessrio descrever se esse sangue a desenvolver silicose.
eliminado como estrias ou na forma de cogulos,
2.2. HDA
esse ltimo sugere doena grave, como leso cavi-
tria e tumor. Deve ser curta, clara e concisa deixar o paci-
ente falar. Deve possuir padro cronolgico (anos,
Qualquer processo supurativo das vias areas
meses, dias). preciso observar a presena de sin-
ou dos pulmes pode produzir hemoptise. A bron-
tomatologia pulmonar, sendo que os 7 sintomas
quite a causa mais frequente de hemoptise. A
mais importantes associados ao aparelho pulmo-
bronquioectasia e o carcinoma broncognico tam-
nar os seguintes:
bm so causas importantes.
o TOSSE: intensidade, durao, perodo do dia,
Paciente com cirurgia recente ou que viajaram
fatores de melhora e piora e presena de ex-
por longos perodos de avio podem desenvolver
pectorao.
tromboflebite venosa profunda com embolia pul-
o Aguda: menos de 3 semanas.
monar. Mulheres que utilizam plula anticoncepcio-
o Subaguda: entre 3 e 8 semanas.
nal possuem risco aumentado para embolia pulmo-
o Crnica: mais de 8 semanas.
nar, que pode evoluir para infarto e necrose do pa-
o Tosse seca est presente em acometi-
rnquima pulmonar. Deve-se questionar a presena
mento de pleura, ICC e traquetes.
concomitante de suores noturnos, falta de ar, palpi-
o EXPECTORAO: quantidade, aspecto (mu-
taes, arritmias, rouquido, perda ponderal e in-
coso, purulento, hemtico) e cheiro.
chao ou dor nas pernas.
o No abcesso de pulmo possui odor p-
1.5. SNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR trido pela presena de radicais sulfurosos.
o HEMOPTISE: eliminao de sangue vermelho
Caracterizada pela presena de tosse, dispneia, vivo pela boca. Pode ser leve ou macia (acima
dor torcica e hemoptise. Ocorre pela obstruo do de 400ml).
fluxo sanguneo na veia cava superior por compres- o CHIADO/CIANOSE/DISPNEIA: respirao feita
com esforo ou desconforto. Pode atravs de
crises ou se apresentar com piora progressiva. fossas e presena em locais ps-enchente podem
possvel tambm que seja postural. sugerir toxoplasmose.
o Aguda: asma, pneumonia, pneumotrax e
tromboembolismo pulmonar. 2.7. INSPEO DO TRAX
o Crnica: durao superior a 30 dias No trax anterior, existem duas linhas verticais
DPOC, neoplasia e pneumoconiose. (linha esternal e linha hemiclavicular) e duas linhas
o Mensurao feita segundo o esforo de- horizontais: a que atravessa a juno manbrio-es-
sencadeante, podendo ser aos pequenos, ternal e a que atravessa o incio do apndice xifoide
mdios e grandes esforos. e a 6 articulao costoesternal. Na regio axilar te-
o DOR TORCICA: quando no apresenta relao mos as linhas axilares anterior, mdia e posterior.
aparente com a respirao, trata-se possivel- No trax posterior, tambm temos duas linhas ver-
mente de uma dor de origem cardaca. Um dor ticais (linha vertebral e linha escapular) e duas linhas
ventilatrio dependente indica acometimento horizontais: a que passa pela borda superior da es-
pleuropulmonar (pleura parietal). Quando a dor cpula e que passa pela borda inferior.
for referida ou irradiada, pode ser de origem di-
gestiva, como uma esofagite. Se o paciente
apresentar dor abdominal sem achado nesse
segmento, faz-se raio-X de trax, pois pode ser
uma dor por acometimento da pleura diafrag-
mtica.

2.3. ANTECEDENTES FAMILIARES

Importante averiguar histrico de asma, tuber- INSPEO ESTTICA


culose, rinite alrgica e fibrose cstica na famlia.
Tambm importante saber se h casos de defici- A cor do paciente tambm deve ser avaliada, esse
ncia de alfa-1-antitripsina, uma doena que inativa podendo estar plido ou ciantico. A cianose um
a atividade lisossmica dos leuccitos (neutrfilos), sinal tardio de insuficincia respiratria. O hipocra-
gerando inflamao capaz de destruir colgeno tismo digital pode estra presente em pacientes aco-
mesmo na ausncia de infeco. Causa enfisema metidos por doenas pulmonares, como DPOC.
precoce, com necessidade de transplante.

2.4. ANTECEDENTES PESSOAIS

Investigar presena de agresses pulmonares


prvias, como histrico de sarampo, coqueluche e
tuberculose. Tambm conhecer o passado alrgico
desse paciente rinite, asma. Saber se faz ou fez
uso de drogas imunossupressoras e/ou corticoides,
a fim de conhecer o risco de infeces por agentes
oportunistas.

2.5. HBITOS DE VIDA Outro item a ser observado o formato do trax.


Alm do formato normal, possvel que ele se apre-
O tabagismo representa rico aumentado para sente globoso (trax em tonel paciente enfisema-
asma, DPOC e carcinoma brnquico. Pacientes eti- toso), piriforme (peito de pombo - pectus carina-
listas possuem mais chance de adquirirem pneu- tum), achatado (raquitismo) ou infundibuliforme (t-
monia aspirativa por microrganismos anaerbicos, rax de sapateiro pectus excavatum). possvel
em especial por Klebsiella lcool destri a denti- ainda observar a presena de cifoescoliose torcica.
o e aumenta a aspirao de anaerbios.

2.6. HISTRIA EPIDEMIOLGICA

Visitas a cavernas, minas e galinheiros podem


levantar suspeita de histoplasmose. A limpeza de
INSPEO DINMICA

Observa-se a presena de assimetrias durante a ex-


pansibilidade torcica e frequncia respiratria. O frmito traco-vocal avaliado palpao do
preciso avaliar qual o ritmo respiratrio do paciente: trax do paciente enquanto ele diz a palavra trinta-
respirao de Cheyne-Stokes, Biot, Kusmaull, ag- e-trs. Ele estar aumentado em sndromes de con-
nico, suspiroso ou normal. densao e cavidades. Ele consiste na sensao da
voz. Sobre o parnquima consolidado ele estar
aumentado e no DPOC diminudo.

O frmito brnquico est presente quando hou-


ver secrees brnquicas e o pleural quando houver
atrito pleural (passvel de ser percebido na respira-
o do paciente).

2.9. PERCUSSO

Aqui avalia-se tambm a voz do paciente: se h ou A mo que percute deve ser a mais hbil, reali-
no sinais de obstruo nasal, que se positiva pode zando o movimento de flexoextenso do punho o
ser indicativo de rinite alrgica. movimento dever ser do punho e no do cotovelo. O
som da percusso de um pulmo sadio chamado
Observa-se a presena ou ausncia de sinais de in- claro-pulmonar ou atimpnico. Saindo da normali-
suficincia respiratria, como o uso de musculatura dade, pode ser macio ou timpnico/hipersonoro.
acessria e tiragens intercostais.
O som altera-se de acordo com a relao entre a
2.8. PALPAO DO TRAX quantidade de ar e tecido. O excesso de ar torna o
som timpnico, ocorrendo em casos de DPOC e
Faz-se o exame das partes moles cervicotorci- pneumotrax. O contrrio, a falta ou diminuio do
cas, pela palpao dos msculos esternocleido- ar, torna o som macio, ao exemplo da pneumonia,
mastoideo e escaleno, atravs da qual podem ser atelectasia e derrame pleural.
percebidas atrofias musculares, enfisemas subcu-
tneos, flutuao e presena de gnglios palpveis. 2.10. AUSCULTA PULMONAR

Outro aspecto a ser avaliado a sensibilidade to-


rcica: pesquisa de fratura de arco costal e determi-
nar se a dor ou no palpatria.

A elasticidade torcica mensurada quando o


examinar posiciona uma de suas mos no dorso do
paciente e a outra em seu trax anterior durante o
movimento respiratrio desse.

Avalia-se tambm a expansibilidade do trax ao


O paciente deve estar respirando com a boca
examinador posicionar as mos espalmadas no t-
aberta, pois se o nariz estiver de congestionado h
rax do paciente, aproximando os polegares na linha
interferncia na ausculta. A apneia no til aus-
mediana. Deve ser avaliada em todos os lobos pul-
culta, uma vez que ela s possvel durante o mo-
monares.
vimento respiratrio.

prefervel que o paciente esteja com o trax a


mostra, at mesmo para a inspeo, pois roupas,
pelos, artefatos e sutis atrapalham a semiotcnica. Os sons produzidos pela voz na parede torcica
Roupas sintticas e de algodo no interferem constituem a ressonncia vocal, que, em condies
tanto. normais, ambas as vozes so incompreensveis.
Isso ocorre porque o parnquima pulmonar normal
Os sons pulmonares fisiolgicos so os murm-
no absorve muitos componentes sonoros, mas
rios vesiculares e o rudo laringotraqueal. Os mur-
quando est consolidado (pneumonias, infarto pul-
mrios vesiculares provm da passagem do ar pe-
monar), a transmisso facilitada.
las vias pulmonares perifricas. Sua ausculta dimi-
nuda pode indicar menor ventilao ou barreira Toda vez que houver condensao pulmonar (in-
transmisso do som (ex.: derrame pleural). O rudo flamatria, neoplsica ou pericavitria), h aumento
laringotraqueal tambm chamado de sopro gl- da ressonncia vocal ou broncofonia. Ao contrrio,
tico, uma vez que se origina da passagem do ar pe- na atelectasia, no espessamento pleural e nos der-
las vias areas. rames, ocorre diminuio da broncofonia. A resso-
nncia vocal pode estar, portanto:
Os rudos adventcios tm origem na rvore
brnquica. So sons anormais, sendo divididos da o Normal (no audvel)
seguinte maneira: o Diminuda
o Aumentada
o Contnuos ou secos o Broncofonia: voz sem nitidez.
o Ronco: som grave, que predomina du- o Pectorilquia fnica: voz ntida.
rante a inspirao e indica presena de o Pectorilquia afnica: voz auscultada
muco nas vias areas de grosso calibre. mesmo se cochichada.
o Sibilo: som agudo, semelhante ao asso-
bio ou chiado, que predomina durante a 3. RACIOCNIO CLNICO PULMONAR
inspirao e indica obstruo das vias
areas de pequeno calibre (asma). 3.1. MTODOS DE DEFINIO DIAGNSTICA
o Estridor ou cornagem: som de alta inten-
sidade e audvel sem auxlio do estetos- Reconhecimento de um padro no qual a infe-
cpio, que indica obstruo de vias a- rncia intuitiva. Diagnstico "fcil" do "j visto", o
reas superiores (edema de glote). famoso "olho clnico. Ao exemplo de um pediatra,
o Descontnuos ou midos que por sua vivncia, facilmente realiza o diagns-
o Estertor crepitante: som semelhante ao tico de sarampo ou catapora.
atrito de uma mecha de cabelo, agudo e Fluxograma com base em diretrizes, consensos,
de curta durao, audvel ao final da ins- protocolos e guias inferncia dedutiva. Inferncia
pirao, que sugere presena de lquido dedutiva, na qual so identificados sinais e sinto-
ou exsudato interalveolar. mas em uma rvore diagnstica e so percorridos
o Estertor bolhoso: som semelhante ao de caminhos e etapas preestabelecidas, que conver-
bolhas estourando, menos agudo e mais gem para um diagnstico final.
longo, audvel tanto na inspirao
quanto na expirao, que indicam pre- Mtodo de exausto. A anamnese esmiuada
sena de secreo na luz brnquica. e feito um exame fsico meticuloso na presuno
o Atrito pleural: som decorrente do atrito entre de que a narrativa fornea pistas e elementos para
as duas pleuras, semelhante a um rangido, que a doena em questo seja identificada.
audvel tanto a inspirao quanto na expira-
Mtodo hipottico-dedutivo. Valorizam-se quei-
o. Presente em inflamaes, traumas e ne-
xas, sinais, sintomas e achados, que depois so cor-
oplasias de pleura.
relacionados com os conhecimentos de epidemio-
2.11. AUSCULTA DA VOZ logia clnica que vo gerar hipteses (impresses ou
hipteses diagnsticas). Diagnstico final dado por
Para completar o exame fsico dos pulmes, meio da comparao com modelos, peso de evidn-
auscultam-se a voz nitidamente pronunciada e a cias e descarte de hipteses no validadas
voz cochichada. A semiotcnica muito seme-
lhante do FTV, s que ao invs do examinador po- Raciocnio fisiopatolgico. Feito com base na
sicionar a mo sobre o trax do paciente, ele o faz histria e na evoluo temporal do quadro clnico,
com o estetoscpio. valorizando as queixas, os sinais, os sintomas e os
achados semiolgicos e as suas modificaes no 4. SNDROMES DO AP. RESPIRATRIO
decorrer do processo nosolgico.
4.1. SNDROMES PULMONARES
3.2. TIPOS DE DIAGNSTICO
INSP. FTV PERC. AUSC. CAUSAS
Diagnstico clnico. O reconhecimento de uma PNM, TB,
CONSOLIDAO Exp. M/SM EC
doena por meio da anamnese e do exame fsico, o infarto

qual nem sempre factvel sem o auxlio de outros - MV


Neoplasia,
Tiragem corpo es-
mtodos semiticos. ATELECTASIA
Exp.
ou M/SM abolido
tranho em
ou
brnquio
Diagnstico sindrmico. Reconhecimento de
Exp. Enfisema
uma sndrome, ou seja, um grupo de sintomas e si- HIPERAERAO
T. tonel
HS MV
pulmonar
nais indicativos de um distrbio funcional. No iden- IVE,
N
tifica uma doena. o primeiro a ser feito, a partir CONGESTO Exp. ou N/SM EC
edema
agudo de
da so formuladas hipteses diagnsticas.
pulmo

Diagnstico anatmico. Dado atravs de modifi- 4.2. SNDROMES BRNQUICAS


caes anatmicas identificadas no exame fsico. INSP. FTV PERC. AUSC. CAUSAS
Paralelo a ele h o Paralelamente a este, est o di-
MV
N
agnstico funcional ou fisiopatolgico, que traduz o OBSTRUO Tiragem ou HS
Expira. Asma
longa brnquica
distrbio da funo do rgo atingido pela enfermi-
Sibilos
dade e se expressa principalmente por sintomas.
Exp. N EC Bronquite
INFECO normal ou N/SM Sibilos aguda ou
Existem ainda os diagnsticos etiolgico, histo- ou Roncos crnica
patolgico, anatomopatolgico, radiolgico, tomo- Exp. N
Bronquio-
grfico, ultrassonogrfico, dentre outros. Foram DILATAO normal ou N/SM EB
ectasia
ou
possibilitados por inveno de exames e mquinas
e descobertas de microrganismos. H tambm o di- 4.3. SNDROMES PLEURAIS
agnstico presuntivo, ou emprico. INSP. FTV PERC. AUSC. CAUSAS

O diagnstico diferencial a arte de distinguir PLEURITE SECA


Exp. N/SM
Atrito Pleurite
AGUDA pleural aguda
uma doena de outra, estabelecendo um ou mais
Exp. Espessa-
causas bem definidas para explicar as alteraes PLEURITE SECA
Retrao M/SM MV mento
CRNICA
apresentadas pelo paciente. Deve levar em conta as torcica pleural

enfermidades provveis em cada caso e no todas DERRAME


Derrame
Exp. ou M MV - pleural l-
as possveis causas de um ou mais sintomas apre- PLEURAL
- quido
sentados pelo paciente.
Normal/
Ar no es-
abaula-
MV
3.3. CASO CLNICO PNEUMOTRAX
mento
HS pao pleu-
ral
dos EIC
o ANAMNESE: Morador de zona rural, inchao
nos ps e cansao fcil, mora em casa de LEGENDA: Exp = expansibilidade; T. tonel = trax em
madeira. tonel; = aumentado; = diminudo; N = normal; - =
o EXAME FSICO: PA e temperatura normais. abolido; M = macio; SM = submacio; HS = hiper-
Inchao no rosto. Estertores bibasais. Ictus sonoro; EC = estertor crepitante; EB = estertor bo-
desviado, sopro distlico em foco mitral. lhoso; EIC = espaos intercostais.
Hepatomegalia sem ascite.
o CONDUTA: Pedir raio-X de trax. Sem exa- 4.4. ASMA
mes complementares.
uma doena reativa das vias areas caracteri-
o RESULTADOS: corao aumentado.
zada por sua inflamao. desencadeada por alr-
o DIAGNSTICO
genos, ansiedade, infeces, poluio, cigarros ou
o Sindrmico: sndrome congestiva.
exerccios fsicos. O ar frio e seco agrava o quadro.
o Funcional: insuficincia cardaca.
Ocorre edema da mucosa das vias areas, acompa-
o Nosolgico: doena de Chagas
nhado de aumento de secrees e broncoconstri-
o Anatmico: miocardio dilatado.
o Etiolgico: Tripanosoma cruzi.
o, resultando em maior resistncia das vias a- Pode ser negligenciado sob a forma de pneumonia
reas e consequente comprometimento do fluxo res- focal e ficar oculto por longo perodo. Pode ser oca-
piratrio. sionado por aspirao de alimento ou de material
infectado do trato respiratrio ou dos dentes em pa-
O quadro se apresenta com dispneia paroxstica,
ciente imunodeprimido. Um sinal a halitose.
taquipneia, tosse, sibilos inspiratrios e expiratrios,
prolongamento do tempo de expirao e dor tor- 4.8. PNEUMONIA
cica em apero. Aparece em episdios que podem
durar de minutos a dias intercalados a perodos as- a resposta inflamatria dos bronquolos e dos
sintomticos. espaos alveolares a um agente infeccioso, seja ele
viral, bacteriano ou fngico. O exsudato advindo da
A maioria dos pacientes tem o incio na infncia. resposta inflamatria evolui para a consolidao
No idoso, cursa simultaneamente com bronquite e pulmonar. Quadro clnico apresenta dispneia e ta-
enfisema. Pode coexistir com alergias. Atinge mais quipneia. Quando acometer o lobo inferior direito,
a populao negra. Nunca h febre. pode haver estmulo dos 10 e 11 nervos torcicos
simulando processo abdominal.
Quando o paciente infantil aparece pela primeira
vez com quadro de sibilos, a principal suspeita de Em crianas, a ausculta de estertores no cons-
corpo estranho. Crianas com peso elevado ao nas- titui evidncia inequvoca de pneumonia. Deve-se
cer possuem maior incidncia de asma na infncia. observar outros sinais, tais quais batimento das
A obesidade pr-inflamatria. asas do nariz, taquipneia e tosse produtiva, que
mesmo na ausncia de estertores, devem levar
4.5. ATELECTASIA
suspeita de pneumonia bacteriana aguda.
Condio causada pela expanso pulmonar in-
4.9. TUBERCULOSE
completa ao nascimento ou por colapso pulmonar
em qualquer faixa etria. Pode ser causada por Doena infecciosa crnica que comea, na mai-
compresso externa (tumor) ou pela reabsoro de oria das vezes, no pulmo e posteriormente pode se
gs doa alvolos na vigncia de obstruo interna manifestar em diversos rgo. Causada por mico-
incompleta, que pode ser fruto da presena de corpo bactrias, sobretudo a Mycobacterium tuberculosis.
estranho, cirurgia torcica ou tamponamento. A re- Ocasionada pela inalao do bacilo a partir de uma
gio comprometida apresenta menos ar. mistura no ar proveniente de tosse e espirros de
pessoas infectadas.

Possui perodo de latncia. Frequente em paci-


entes com HIV. H resistncia ao tratamento pela
no aderncia ao esquema teraputico.

4.10. ESTADO GRIPAL

Pode ser causado por inmeros vrus, diversos


deles em estado de mutao. uma doena aguda,
febril e generalizada, cujo quadro clnico de tosse,
febre, mal-estar, cefaleia, coriza e ardor na garganta.
Vai desde um grau leve, simulando um resfriado, at
4.6. BRONQUITE um severo.

Consiste na inflamao das mucosas dos tubos 4.11. PNEUMOTRAX E HEMOTRAX


brnquicos, podendo ter carter agudo ou crnico.
O pneumotrax trata-se da presena de ar na ca-
A bronquite aguda pode estar acompanhada de fe-
vidade pleural, decorrente de traumatismo ou qua-
bre e dor torcica. H hipersecreo de muco na r-
dro espontneo (em repouso) por ruptura de bolha
vore brnquica.
congnita. Quando hipertensivo, o ar vaza continu-
4.7. ABSCESSO PULMONAR amente para o espao pleural e fica aprisionado na
expirao, elevando a presso do espao pleural.
uma massa bem definida e circunscrita, que
apresenta inflamao, supurao e necrose central.
J o hemotrax a presena de sangue na cavi-
dade pleural, resultado de trauma, neoplasia ou aci-
dentes por procedimentos mdicos invasivos.
O hilo pulmonar contm as artrias e veias pul-
4.12. EMBOLIA PULMONAR monares, linfonodos, brnquios e veia zigo e se
uma entidade relativamente comum, mas de projeta na regio da cpula diafragmtica como
difcil diagnstico, pois no h achados clnicos ou uma trompa de elefante. A regio hilar esquerda
exame diagnstico no invasivo que sejam suficien- mais alta que a direita
temente sensveis ao diagnstico. So fatores de Em um raio-X tirado corretamente podem ser
risco: idade acima 40 anos, obesidade, tromboem- contadas de 9 a 11 costelas posteriores. Podem ser
bolismo venoso anterior, neoplasia, fratura da pelve observados o manbrio, o corpo do esterno e o
e trombofilias. O quadro clnica apresenta-se como apndice xifoide, o seio costofrnico e o seio cardi-
dor torcica pleurtica sem dispneia. ofrnico. A hemicpula direita tem menor mobili-
dade devido ao fgado.
4.13. FIBROSE CSTICA
O mediastino dividido em superior e inferior a
Distrbio autossmico recessivo das glndulas
nvel de 5 espao intercostal. Contm as linhas da
excrinas que compromete pulmes, pncreas e
veia cava superior, da artria subclvia esquerda, da
glndulas sudorparas. O quadro clnica apresenta-
aorta descendente, paratraqueais, do recesso azi-
se como suor salgado e tosse com expectorao
goesofgico, as cardacas e as paravertebrais. O es-
em crianas menores que 5 anos. O muco anormal-
pao retroesternal deve ser estudado na incidncia
mente espesso causa obstruo progressiva dos
de perfil e caso esteja insuflado pode-se pensar em
brnquios e bronquolos. Paciente apresenta infec-
DPOC.
es pulmonares redicivantes. Apresenta reas de
hiperinsuflao e de atelectasia. 5.2. PRINCIPAIS INCIDNCIAS
4.14. DPOC Na radiografia de trax, comece a observao
pela parte superior do abdome, em seguida examine
Paciente comumente apresenta histrico de ta-
a caixa torcica (partes moles e ossos), depois as
bagismo. Cursa com dispneia de esforo, tosse pro-
estruturas do mediastino e por ltimo, o pulmo.
dutiva, cianose de extremidades, roncos e sibilos.
Examine cada pulmo individualmente e ento
Faz-se espirometria de fluxo e raio-X de trax.
compare o pulmo esquerdo e o direito.
5. RADIOGRAFIA DE TRAX INCIDNCIA PA
5.1. ANATOMIA PULMONAR Por conveno, a radiografia frontal de rotina rea-
lizada com o paciente na posio ortosttica em
Quanto a anatomia, o pulmo direito tem 3 lbu-
inspirao mxima. O feixe de raios X dirigido ho-
los e 2 fissuras enquanto o esquerdo tem 2 lbulos
rizontalmente e o tubo de raios X posicionado a
e 1 fissura (e a lngula), porm no h como distin-
urna distncia de 1,80 m do filme. Esse o procedi-
guir os lobos na radiografia, sendo necessria a in-
mento realizado quando voc pede urna incidncia
cidncia de perfil.
posteroanterior (PA).
na posio ortosttica o paciente inspira mais pro-
fundamente, mostrando melhor os pulmes; e 3) ar
e lquidos na pleura so visibilizados com maior fa-
cilidade nas radiografias obtidas na posio ortos-
ttica.

O tubo deve estra com distncia de 1,80m do paci-


ente quando ele est de p. J quando est deitado,
o paciente, a distncia do tubo , via de regra, 1m.

INCIDNCIA DE PERFIL

Uma outra incidncia de rotina a em perfil. Por


conveno, a radiografia na qual o lado esquerdo do
trax posicionado contra o chassi, chama-se inci-
dncia em perfil esquerdo. Do mesmo modo que na
incidncia PA, a incidncia em perfil tambm ob-
A incidncia PA obtida a uma distncia de 1,80m tida a uma distncia de 1,80 m.
para reduzir a magnificao e melhorar a nitidez. A
colocao da regio a ser radiografada perto do
chassi (filme) tambm reduz a magnificao e au-
menta a nitidez.

Em relao a incidncia AP, apresenta maior nitidez,


menor magnificao e feita em inspirao m-
xima.

INCIDNCIA AP

Na incidncia anteroposterior (AP) o tubo de raio-X


est mais prximo do paciente. Esta incidncia
para acompanhamento de patologias quando a in-
cidncia PA no possvel. A radiografia em AP tem: Na radiografia em perfil, que obtida rotineiramente
sombra cardaca maior, costelas posteriores mais com o lado esquerdo contra o chassi, um ndulo lo-
horizontais, volume pulmonar menor pela elevao calizado no lado direito aparecer maior do que um
do diafragma, escpulas no campo, ausncia de bo- ndulo idntico localizado no lado esquerdo.
lha gstrica.
RADIOGRAFIA DE LAURELL

A radiografia de Laurell feita em decbito lateral


com raios horizontais (do lado do derrame), deve-se
especificar se a incidncia esquerda ou direita,
mostra alteraes no espao pleural.

INCIDNCIA PICO-LORDTICA

A incidncia pico-lordtica feita com o paciente


inclinado 30 para frente e mostra patologias de
pice pulmonar, como a tuberculose.

5.3. CORAO NA RADIOGRAFIA

Fatores limitantes do ndice cardiotorcico: dis-


tenso abdominal, expirao, incidncia AP, paci-
A incidncia PA na posio ortosttica prefervel
ente rotacionado, deformidades da caixa torcica,
incidncia AP em decbito dorsal porque: 1) a mag-
hiperinsuflao (trax em tonel).
nificao menor e as imagens so mais ntidas; 2)
CISTO ou CAVIDADE

A imagem hipertransparente, arredondada, pode


ter nvel hidroareo. Ocorre na tuberculose, em ab-
cessos, enfisema, histiocitose, linfagioleimiomatose
e pneumatocele. O cisto tem paredes delgadas.
Quando h nvel hidroareo, espessamento de pa-
rede e presena de ndulos indica doena em ativi-
dade (tuberculose, cncer, abcesso).

BRONQUIECTASIAS
O aumento de cmaras cardacas geral altera-
es na radiografia. Aumento do trio esquerdo: au- O brnquio mantm o mesmo calibre, ao invs de
mento do ngulo da carina, elevao do arco mdio diminuir quando chega na periferia brnquio dila-
a esquerda, compresso do esfago. Aumento do tado. uma doena irreversvel. O espessamento de
ventrculo direito: eleva a ponta do ventrculo es- paredes indica doena em atividade. um lugar pro-
querdo, ocupa o espao retroesternal no raio x de pcio para infeces.
perfil. Aumento do ventrculo esquerdo: se aproxima
PADRO ACINAR ou ALVEOLAR
da grade costal, afunda o diafragma.
A imagem deste padro tem distribuio lobar ou
A insuficincia cardaca (compensada ou des-
segmentar, tem margens mal definidas, pode piorar
compensada) gera aumento global do corao. Traz
em poucas horas e tem tendncia a coalescncias.
repercusses pulmonares tais quais o espessa-
Quando a doena est no cino do alvolo deve-se
mento do interstcio pulmonar, edema pulmonar e
pensar em: pneumonia (especialmente bacteriana),
derrame pleural.
edema agudo de pulmo, neoplasias, colagenoses,
5.4. PADRES BSICOS hemorragias. No se deve confundir com atelecta-
sia (desaparecimento do ar no espao alveolar).
NDULO
PADRO INTERSTICIAL
Imagem arredondada (porm pode ser espiculada,
o que fala a favor de maior gravidade), circunscrita No padro intersticial, os pulmes aparecem bem
por parnquima pulmonar, menor que 3 cm (se for aerados, mas a trama pulmonar est espessada. Ao
maior uma massa). Ndulo solitrio ocorre no contrrio, no padro alveolar a trama pulmonar no
caso de: granulomas (tuberculose ou fungos), cn- visvel, porque a regio ao redor dos pulmes est
cer de pulmo, etc. O tempo de crescimento indi- sem ar, consolidada, radiopaca. Apresenta opaci-
cativo da causa: nas infeces menor que 20 dias, dade reticular e ndulos.
no cncer costuma ocorrer entre 20 e 400 dias e os
hematomas (malformao benigna) e granulomas
6. SEMIOLOGIA PEDITRICA
costumam ultrapassar os 400 dias. Ndulos mlti- A semiologia peditrica se distingue da feita no
plos ocorrem nas metstases hematognicas e gra- adulto devido s suas peculiaridades, uma vez que,
nulomas (infeces, sarcoidose, silicose, vasculites, por exemplo, a abordagem e o exame variam com a
carcinoma brnquico alveolar). idade do paciente. preciso conversar com a cri-
ana antes e depois do exame e colher os sinais vi-
PSEUDONDULO
tais no incio da consulta, pois o choro pode alter-
Pode ser formado por um mamilo, por vasos teles- los. Muitas vezes o exame inicia-se com a criana
copados, ostefilos, etc. no colo da me. Deixa-se para avaliar a garganta e
o ouvido no final, por serem exames incmodos.
MASSA
6.1. ECTOSCOPIA
Imagem arredondada, envolta por parnquima,
maior que 3 cm. Assume-se que uma neoplasia Sempre avaliar a cabea, observando forma, pe-
at que se prove o contrrio. Presente no cncer de rmetro enceflico e as fontanelas em crianas me-
pulmo, infeces, hematomas, pneumonia em cri- nores que 1 ano de idade. Tambm observar a pre-
anas, metstases hematognicas, etc. sena de fscies, bem como estado nutricional.
Deve-se examinar a pele, observando sua colorao
(palidez, ictercia, cianose), aspecto (presena de le- Na ausculta cardaca, avaliam-se os focos de aus-
ses, descrever, podem ser provenientes de infec- culta, a presena de desdobramentos, bem como de
es ou mesmo doenas dermatolgicas) e pre- sopros, sobre os quais descrevem-se o tipo, a inten-
sena de malformaes. Na regio do pescoo, sidade e a irradiao.
procura-se por adenomegalias, torcicolo congnito
e assimetrias. APARELHO PULMONAR

6.2. OROFARINGE Na inspeo, avalia-se a expansibilidade. Na palpa-


o, faz-se a percusso. Na ausculta, observa-se a
Avaliam-se seus componentes, como vula, ln- presena ou ausncia de sons patolgicos, tais
gua e amgdala. Um achado comum a amigdalite. como estertores. Sons de volume bem mais baixo
que no adulto, pois no h como pedir que ela ins-
5.6. OTOSCOPIA pire fundo, como faz-se com o adulto.
O reflexo luminoso est presente no tmpano A ausculta geralmente feita com o paciente sen-
saudvel reflexo da luz do otoscpio na mem- tado e com o tronco verticalizado. preciso compa-
brana timpnica do paciente. possvel visualizar rar o som de cada hemitrax, tal qual no adulto.
ossculos (parte do martelo), sua visualizao fcil
indica provvel tmpano saudvel e translcido, no Os sons pulmonares so decorrentes da turbulncia
acometido por otites, que poderiam deixa-lo opaco. do ar e da vibrao das estruturas pulmonares. Eles
Estruturas a serem observadas: podem ser traqueais, broqueias (bronquiovesicula-
res), vesiculares (MV) ou rudos adventcios, sendo
1. Apfise lateral do martelo esses ltimos os patolgicos.
2. Umbo
3. Uncus1 Os rudos adventcios so classificados da seguinte
4. Apfise longa martelo forma:
5. Pars tensa
o Rudos secos: como roncos (doenas este-
6. Pars flcida
nsicas, de obstruo da passagem do ar
7. Reflexo luminoso
som contnuo) ou sibilos (obstruo do
fluxo areos, contnuo).
o Rudos transmitidos: como a egofonia (som
de E sai como A condensao do parn-
quima) e o estridor (obstruo de vias a-
reas superiores ao nascer, laringomals-
cia congnita).
o Rudos midos: os chamados estertores,
decorrentes da abertura dos alvolos co-
lapsados ou ocludos com lquido viscoso,
no se modificam com a tosse (finos/crepi-
tantes ou grossos/bolhosos).
6.4. TRAX
o Atrito pleural: superfcies pleurais espessa-
Na inspeo geral do trax, observa-se a pre- das emitem som semelhante a ranger de
sena de abaulamentos, assimetrias, conformao couro velho.
do arcabouo sseo, etc.
6.5. ABDOME
APARELHO CARDIOVASCULAR
Na inspeo, observa-se o volume. Na palpao,
Na inspeo, v-se a presena ou ausncia do ictus faz-se ela superficialmente e depois mais profunda-
cordis. Na palpao, avaliam-se os frmitos e pal- mente, na qual devem-se palpar fgado, bao e lojas
pam-se os pulsos (radiais, femorais, tibiais), descre- renais. Esses dois primeiros sobretudo em caso de
vendo sua intensidade, amplitude e simetria. aumento do volume abdominal observado na inspe-
o do abdome.

1
No tenho certeza se est certo na imagem
6.6. REGIO GENITAL E PERINEAL paciente pode apresentar milirias e millium facial,
que so fisiolgicas. A observao de impetigo no
Observao das caractersticas sexuais. Nos normal leso caracterizada por bolhas de con-
meninos, possvel avaliar a presena de fimose, tedo purulento que ao estourar apresentam as-
criptocardia e hrnias inguinais. Nas meninas, pecto de queimadura de cigarro.
possvel avaliar a presena de sinquia vulvar. Ge-
ralmente, as alteraes so mais fceis de se tratar Ao observar as fontanelas, preciso diferenciar
quando diagnosticadas na infncia. um cefalo-hematoma, de aspecto assimtrico) e a
bossa. Essa o aspecto pontudo devido passa-
6.7. APARELHO LOCOMOTOR gem pelo canal vaginal, sendo uma condio que
desaparece sozinha e possui aspecto simtrico.
Nos membros, procuram-se por anormalidades,
Fontanelas coladas indicam risco de retardo no
assimetrias e tnus. Na coluna vertebral, observa-
crescimento da criana. Alteraes no cordo um-
se a simetria, a presena de desvios e a postura do
bilical podem ser observadas ainda na vida intrau-
paciente.
terina.
O p torto congnito no fica em posio nor-
O exame das articulaes feito atravs da
mal nem mesmo ao esforo mecnico. A mielome-
busca por luxaes. Realizam-se os testes de Bar-
ningocele pode ser observada ainda intratero,
low e Ortolani.
deve-se realizar parto cesrea para prevenir menin-
gites. O teste de Barlow um exame realizado em cri-
anas para procurar displasia do quadril. Se o qua-
6.8. AO NASCIMENTO
dril deslocvel, ou seja, se o quadril pode ser des-
A postura deve ser fetal (membros flexionados), lizado para fora do acetbulo com esta manobra, o
em crianas prematuras pode-se observar sua ex- teste considerado positivo. A manobra de Ortolani
tenso. Deve-se ainda prestar ateno em alguns ento usada, para confirmar o achado positivo da
sinais de avaliao neurolgica, os chamados refle- manobra de Barlow.
xos de sobrevivncia, pois sua ausncia pode indi-
O teste de Ortolani o exame que identifica des-
car doenas do sistema nervoso:
locamento congnito do quadril em lactentes. O
o Reflexo tnico cervical: reflexo da posio examinador sentir resistncia a cerca de 30 de
do esgrimista, cabea rotacionada para um abduo e, se houver deslocamento, sentir um es-
lado leva extenso dos membros ipsilate- talido na reduo do deslocamento.
rais. Deve sumir at os 6 meses de idade
persistncia indica atraso em seu desenvol-
vimento.
o Reflexo de Moro: reflexo do susto, examina-
dor segura as mos da criana unidas e
eleva sua cabea, depois solta e a criana
abre os braos em resposta.
o Reflexo da preenso palmar: examinador
pe o dedo na palma da mo do beb e ele
o segura.
o Reflexo da preenso plantar: fechar os de-
dos do p ao contato do dedo do examina-
dor com a planta do paciente.
o Reflexo cutneo plantar.
o Reflexo de suco: dedo na boca. Reflexo O reflexo do teste do olhinho da cor vermelha
de busca presente nos pontos cardinais (lo- quando normal, devido alta vascularizao da re-
cais prximos boca). tina. A observao de reflexos de outra cor indica al-
o Reflexo de marcha: desde o nascimento. teraes.
A avaliao da pele do recm-nascido tambm 6.9. SINAIS VITAIS (valores normais)
importante. Uma descamao superficial pode es-
tar presente, bem como manchas monglicas. O o FREQUNCIA CARDACA (bpm)
o RN: 120-160 e sada dos grandes vasos, posteriormente a estru-
o Lactente: 90-140 turas como traqueia e esfago.
o Pr-escolar: 80-110
o Escolar: 75-100 O epicrdio ou pericrdio visceral tem uma su-
perfcie mesotelial e uma camada serosa de tecido
o Adolescente: 60-90
conjuntivo, frequentemente infiltrada de gordura. As
o FREQUNCIA RESPIRATRIA (irpm)
artrias coronrias caminham pelo epicrdio antes
o Recm-nascidos: 40-45
de chegar ao miocrdio. O pericrdio parietal uma
o Lactente: 25-35
o Pr-escolar: 20-25 formao fibrosa, resistente e pouco elstica dis-
o Escolar: 18-20 tenso rpida, mas com capacidade de se distender
o Adolescente: 16-20 lenta e gradualmente.
o TEMPERATURA: 35,5 a 37,5C O espao entre os dois pericrdios virtual. Es-
o PRESSO ARTERIAL: valores variam com a sas membranas permitem ao corao certa mobili-
idade. Dar ateno ao tamanho do man- dade na caixa torcica, descrita como movimentos
guito pegar a bolsa do manguito no com- de rotao e translao.
primento e posicionar em volta do brao do
paciente. O endocrdio, formado principalmente por uma
o Comprimento: 80 a 100% do brao. camada endotelial, confere ao interior do corao
o Largura: cerca de 40% do brao. um aspecto liso e brilhante.
o SATURAO DE OXIGNIO
dividido em quatro cmaras:
6.10. MEDIDAS ANTROPOMTRICAS
o trio direito: recebe sangue rico em dixido
Faz-se a aferio de peso, altura e permetros de carbono das veias cava superior, cava
ceflico, torcico e abdominal. A partir disso pos- inferior e seio coronrio. O sangue passa do
svel a deteco de doenas crnicas, sobretudo trio direito para o ventrculo direito pela
quando houver alteraes do peso. Uma alterao vlvula tricspide.
de peso, na criana, no corrigida evolui para altera- o Seio venoso desemboca no trio
o de altura. direito pelo stio do seio venoso,
trazendo sangue da drenagem do
O permetro ceflico indica o seu desenvolvi- prprio corao.
mento neurolgico, deve passar acima do pavilho o Ventrculo direito: a maior parte da super-
auricular (fita no deve pegar ele) e em cima da fcie anterior do corao. As vlvulas semi-
glabela. Ele deve ser acompanhado em todas as lunares impedem a volta do sangue para
consultas desde o nascimento. Ao nascer, afere-se esse ventrculo.
o permetro torcico e o abdominal, mas no preci- o trio esquerdo: recebe sangue j oxigenado
sam ser medidos em todas as consultas. por meio de 4 veias pulmonares. O sangue
passa do trio esquerdo para o ventrculo
7. SEMIOLOGIA CARDACA esquerdo pela valva mitral (bicspide).
o Ventrculo esquerdo: forma o pice do cora-
7.1. NOES DE ANATOMIA
o, e de l o sangue segue pela artria
O corao possui formato cnico, com propor- aorta, passando pela valva artica.
es aproximadas de 12x9x6cm. Pesa cerca de
7.2. CICLO CARDACO
250g nas mulheres e 300g nos homens.
O trabalho mecnico do corao depende de
Anteriormente est sua face esterno-costal, na
duas variveis: a pr-carga e a ps-carga. A contra-
qual o ventrculo direito fica em contato com o es-
o (sstole) aumenta a presso intracavitria, en-
terno e as costelas. Inferiormente, temos a face di-
quanto o relaxamento (distole) a diminui.
afragmtica, onde os ventrculos repousam sobre o
diafragma. direita, o corao est voltado para o Ao final de um ciclo cardaco, o corao encon-
pulmo direito e se estende da superfcie inferior tra-se em repouso eltrico e mecnico. A gerao
base. esquerda, h a face pulmonar, em que o ven- de um estmulo no nodo sinoatrial gera um potencial
trculo esquerdo fica em contato com o pulmo es- de ao que transmitido ao n atrioventricular,
querdo. Por fim, em sua parte superior h a entrada
onde ele sofre um atraso, que permite que a contra- do tempo (a cada ciclo cardaco) em um plano car-
o atrial se complete antes do incio da ventricular. tesiano.
A sstole atrial, isto , a contrao dos trios ocorre
com as valvas atrioventriculares abertas.

Quando h B2, ou seja, o fechamento das valvas


semilunares para impedir refluxo de sangue, h o re-
laxamento isovolumtrico dos ventrculos. Desse
modo, a presso intraventricular diminui, enquanto
a intra-atrial aumenta. Ao ser estabelecida uma di-
ferena de presso entre trio e ventrculo, as valvas
atrioventriculares se abrem.
A onda P corresponde despolarizao dos
A entrada de sangue no ventrculo depende, por-
trios, marcando o incio de sua despolarizao
tanto, de dois fatores: a diferena de presso entre
dura menos de 0,1s. O complexo QRS corresponde
as cmaras e o relaxamento ativo do ventrculo du-
despolarizao dos ventrculos, marcando o incio
rante a distole. No momento em que h aumento
da contrao ventricular dura menos de 0,12s. A
de presso intra-atrial e diminuio da intraventri-
onda T corresponde repolarizao dos ventrculos,
cular tem-se a fase da distole chamada de enchi-
marcando o incio da distole ventricular dura
mento ventricular rpido.
cerca de 0,2s. A onda T atrial, que corresponderia
Como o trio se esvazia e ele entra em distole distole atrial, encoberta pelo complexo QRS.
atrial, sua presso diminui, havendo diminuio da
O intervalo PR (menor que 0,16s) o intervalo en-
diferena pressrica entre as cmaras e conse-
tre o incio da estimulao atrial e o incio da estimu-
quente fechamento parcial das valvas atrioventricu-
lao ventricular. Compreende a conduo do nodo
lares. Essa fase compreende o enchimento ventri-
sinoatrial at o sistema Hiss-Purkinje. O intervalo
cular lento. No final dele, a contrao dos trios re-
QT (cerca de 0,36s) engloba toda a contrao ven-
presenta 20% do dbito.
tricular. O intervalo RR o intervalo entre duas con-
Quando o estmulo se distribui para o feixe de traes ventriculares.
Hiss e pela rede de Purkinje, h excitao da mus-
No eletrocardiograma (ECG), as derivaes so o
culatura ventricular, que despolarizada e se con-
registro da diferena de potencial eltrico entre dois
trai. Isso aumenta a presso intraventricular, que ul-
pontos. Nas derivaes bipolares so a diferena
trapassa a intra-atrial (que j estava em decrs-
entre dois eletrodos, e nas derivaes monopolares
cimo) e culmina no fechamento das valvas atrioven-
a diferena entre um ponto virtual e um eletrodo.
triculares. Nesse momento, o ventrculo uma c-
mara fechada e, por isso, encontra-se em contrao 7.4. CONCEITOS BSICOS PARA CLNICA
isovolumtrica.
As sndromes cardacas so divididas em: car-
Assim que a presso intraventricular ultrapassa
diopatias isqumicas, cardiopatias valvulares, car-
a presso intra-artica/pulmonar, h ejeo ventri-
diopatias hipertensivas, cardiomiopatias e cardio-
cular. A presso intraventricular, com a expulso do
patias congnitas.
sangue, diminui gradativamente, at que ela se
torne inferior das grandes artrias. Desse modo, O pulso arterial o reflexo de uma onda trans-
as valvas semilunares se fecham e o corao re- mitida do corao at o local palpado. percebido
torna ao estado de equilbrio mecnico e eltrico at como uma expanso na parede arterial sncrona
que receba novo estmulo. com o batimento cardaco. Nele deve ser observada
frequncia, ritmo, simetria, amplitude, estado da pa-
7.3. ELETROCARDIOGRAMA
rede arterial e localizao. Utiliza-se a polpa digital
A quantificao dos potenciais de despolariza- para palp-lo.
o e polarizao do corao podem ser medidas
O nvel do pulso venoso varia conforme a respi-
colocando eletrodos em diferentes partes do corpo
rao, caindo na inspirao e subindo na expirao.
e ligando-os entre si, para estabelecer a DDP entre
Tambm aumenta com a compresso abdominal e
essas reas. possvel analisar as DDP em funo
varia conforme a posio do paciente. Fisiologica-
mente, no sentido sua palpao representa um
quadro patolgico. Composto por onda A (contra- artica, insuficincia artica, insuficincia mitral, hi-
o atrial), seio descendente X (relaxamento atrial), pertenso arterial, etc.
crista C (fechamento da tricspide), crista V (enchi-
mento do trio) e seio descendente Y (enchimento Faz-se ainda a anlise de batimentos ou movi-
rpido do ventrculo). Deve-se lembrar de analisar a mentos visveis ou palpveis e pesquisa de fr-
turgncia da veia cava no pescoo a 45. mito cardiovascular. Esse ltimo designa a sensa-
o ttil determinada por vibraes produzidas no
corao ou nos grandes vasos. Quando encontrado,
deve-se descrever sua localizao, com base nos
focos auscultatrios, situao no ciclo cardaco,
com base no pulso, e sua intensidade, de uma a seis
cruzes.

AUSCULTA

7.5. EXAME FSICO Sua realizao tem por referncia os focos e reas
de ausculta. Os clssicos focos servem como pon-
INSPEO E PALPAO tos de referncia pois apresentam as informaes
mais pertinentes s respectivas valvas.
A presena de abaulamentos deve ser investigada
com o paciente deitado e despido. Deve-se pesqui-
sar abaulamentos no trax que estejam relaciona-
dos com aneurisma da aorta, cardiomegalia, der-
rame pericrdico e alteraes da prpria caixa tor-
cica. A dilatao do ventrculo direito determina
abaulamento mais evidente, por ele constituir maior
parte da face anterior do corao e se encontrar em
relao direta com a parede do trax.

O ictus cordis o contato da parede anterior do


ventrculo esquerdo com a parede torcica durante
o perodo da contrao isovolumtrica do corao.
Perceptvel em apenas 25% dos pacientes, pode ser
visto no quarto (brevelneos 2cm lateral linha he-
miclavicular), quinto (mediolneos sobre a LHC) ou
sexto (longilneos 2cm medial LHC) espao in- o Foco pulmonar: localiza-se no 2 espao
tercostal esquerdo, na linha hemiclavicular, quando intercostal esquerdo, junto ao esterno. Foco
em decbito dorsal. com condies ideais para anlise de des-
dobramentos (fisiolgicos ou patolgicos)
A sensibilizao para encontra-lo feita colocando da segunda bulha cardaca.
o paciente em decbito lateral esquerdo. Nesse o Foco artico: est no 2 espao intercostal
caso, percebe-se uma mudana de posio do Ictus direito, justaesternal.
(em direo axila).
o Foco artico acessrio: entre 3 e 4 es-
Pesquisa-se a localizao, extenso, mobilidade, in- pao intercostal esquerdo justaesternal.
tensidade e forma da impulso, ritmo e frequncia Um dos melhores locais para avaliar fen-
do ictus cordis. Pode ser visto na inspeo e pal- menos acsticos de origem artica.
pado na palpao. Sua extenso varia de 2 a 3,5 cm o Foco tricspide: corresponde base do
(uma a duas polpas digitais). Ele deve se apresentar apndice xifoide, prximo ao 4 espao in-
precocemente sstole e simultaneamente ao pulso tercostal esquerdo.
carotdeo. Seu ritmo em relao ao pulso carotdeo o Foco mitral: situa-se no 5 espao inter-
tambm importante. costal esquerdo na LHC e corresponde ao
ictus cordis.
Seu deslocamento indica dilatao e/ou hipertrofia
do ventrculo esquerdo, como ocorre na estenose Ao se auscultar o corao, os seguintes aspectos
devem ser sistematicamente considerados: bulhas
cardacas, ritmo e frequncia cardaca, ritmos trpli- o Cliques e estalidos:
ces, alteraes das bulhas cardacas, cliques ou es-
talidos, rudo da pericardite constritiva, atrito peri- Estalidos diastlicos podem ocorrer nas estenoses
crdico e rumor venoso. das valvas mitral (seco, agudo, curto TEP, no 3
ou 4 espao intercostal) e tricspide e, mais rara-
o Bulhas cardacas: mente, na insuficincia mitral e comunicao inte-
ratrial.
A primeira bulha (B1) corresponde ao fechamento
das valvas atrioventriculares, o componente mitral Estalidos protossistlicos, ou rudos de ejeo, indi-
antecedendo o tricspide. O pulso carotdeo pal- cam a sbita ejeo de sangue nos vasos da base.
pvel imediatamente aps ela. Em condies nor- So rudos de alta frequncia, agudos e intensos,
mais, tem maior intensidade no foco mitral, onde produzidos na artria pulmonar e na aorta.
costuma ser mais forte que B2, e tambm no trics-
pide. Seu som representado pelo TUM. o E. PS. Pulmonar: estenose pulmonar mode-
rada, dilatao idioptica da artria pulmo-
A segunda bulha (B2) constituda de quatro grupo nar, comunicao interatrial e hipertenso
de quatro grupos de vibrao, sendo somente aud- pulmonar grave. Mais audvel em foco pul-
veis as originadas pelo fechamento das valvas se- monar e na borda esternal esquerda. Dife-
milunares. O componente artico ouvido em toda rencia-se do desdobramento da 1 bulha
a rea precordial, em especial no foco artico, en- por ser mais agudo.
quanto o pulmonar restrito ao foco pulmonar. Du- o E. PS. Artico: aneurismas de aorta, dilata-
rante a expirao, ambas as valvas se fecham sin- o da aorta, tetralogia de Fallot, estenose e
cronicamente gerando um rudo nico (TA). Na insuficincia artica. Mais audvel do 4 es-
inspirao, o componente pulmonar sofre um re- pao justaesternal ao foco mitral.
tardo, havendo o chamado desdobramento da se-
gunda bulha cardaca, ouvindo-se um TLA. Estalidos mesossistlicos e telessistlicos ocorrem
entre a 1 e a 2 bulha, no intervalo sistlico, tam-
Chama-se de terceira bulha (B3) o rudo protodi- bm chamados de clique sistlico. So barulhos de
astlico de baixa frequncia que se origina das vi- alta frequncia, secos, agudos, situados no meio ou
braes da parede ventricular subitamente disten- no fim da sstole.
dida pela corrente sangunea que penetra na cavi-
dade durante o enchimento ventricular rpido. Uma o Sopros: explicados mais adiante.
B3 normal mais comum de ser auscultada em cri-
anas e adultos jovens. bem mais audvel no foco o Rudo de pericardite constritiva:
mitral, com o paciente em decbito lateral esquerdo
Origina-se na distenso do pericrdio endurecido.
com o uso da campnula TU.
S audvel quando h comprometimento do peri-
A quarta bulha (B4) um rudo dbil que ocorre no crdio ao nvel da regio apical e da face anterior do
final da distole ou pr-sstole e pode ser ouvida corao. audvel um pouco mais precoce que a
mias raramente em condies normais em crianas 3a bulha. Restrito aos focos mitral e tricspide
e adultos jovens. Sua gnese no est completa- (tambm audvel no endopex entre esses dois
mente esclarecida, mas supe-se que seja fruto de focos e o artico acessrio).
brusca desacelerao do sangue aps a contrao
o Atrito pericrdico:
atrial.
Rudo provocado pelo roar de folhetos pericrdicos
o Ritmo e frequncia cardaca:
que perderam suas caractersticas normais (ex.: pe-
O ritmo cardaco normal pode ser determinado por ricardite fibrinosa). Identificar situao no ciclo car-
um ritmo cardaco em dois tempos (TUM-TA) ou em daco, localizao, irradiao, intensidade, timbre,
trs tempos (TUM-TA-TU). Pode apresentar arrit- tonalidade e mutabilidade. Perceptvel na sstole e
mia que podem ser reconhecidas ou suspeitadas ao na distole, sem correlao fixa com as bulhas, as
exame clnico, com base nos sintomas e exame de quais pode recobrir e mascarar.
pulso radial e ausculta. Uma das principais achadas
o Rudo/rumor venoso:
na ausculta um ritmo de galope (PA-TA-TA), em
que o ritmo cardaco imita o galopar de um cavalo Rudo contnuo (sistodiastlico), de tonalidade
devido presena de uma B3 patolgica. grave, que se ouve na base do pescoo e na poro
superior do trax maior intensidade acima da cla- o Taquicrdica
vcula direita. Origina-se no turbilhonamento do o lceras orais e artrite
sangue no ponto em que a jugular interna encontra- o Sem sinais de congesto pulmonar ou sis-
se com o tronco braquioceflico, no indicando, tmica
portanto, alterao nos vasos do corao. o Atrito pericrdico

8. RACIOCNIO CLNICO CARDACO EXAMES COMPLEMENTARES

A anamnese e o exame fsico conduzem ao raci- Radiografia de trax normal. ECG com supradesni-
ocnio clnico baseado na fisiopatologia, que leva a velo difuso de ST e infradesnivelo de PR.
formao de hipteses diagnsticas. Na anamnese,
deve-se estar atento a fatores de risco para doenas
cardiovasculares, tais como idade, histrico de ta-
bagismo, dieta inadequada, diabetes mellitus, HAS,
dislipidemias, obesidade central, sedentarismo e
histria familiar de doenas cardiovasculares.

Os sintomas apresentados pelo paciente que po-


dem indicar um problema de origem cardaca so
dor torcica, palpitaes, dispneia, edema e sn-
cope. A partir da anamnese, conduz-se o exame f-
sico, verificando frequncia cardaca, presso arte- DIAGNSTICO: Pericardite aguda.
rial, presso venosa jugular, pulsaes jugulares,
8.2. DOR TORCICA
pulsos arteriais, ictus cordis, bulhas cardacas, bu-
lhas acessrias, sopros e frmitos, etc. Os problemas cardiovasculares que podem oca-
sion-la so isquemia miocrdica, pericardite e
8.1. CASO CLNICO #1
aneurisma dissecante de aorta. Os de origem pul-
ANAMNESE monar so a traqueobronquite e a dor pleurtica. A
doena do refluxo gastresofgico e o espasmo eso-
Paciente de 27 anos, sexo feminino, atendida na fgica tambm podem levar dor torcica. O aco-
upa com queixa de dor retroesternal h 2 dias, de metimento da parede torcica por herpes zoster e
incio sbito, constante, sem relao com esforos, costocondrite tambm podem ocasionar dor tor-
que piora quando respira fundo e diminui quando cica. Ansiedade tambm pode dar dor torcica.
senta ou se inclina para frente. Nega dispneia, nu-
seas ou sudorese. Deve-se investigar as caractersticas da dor
apresentada pelo paciente, se h histria de trauma,
o INFORMAES IMPORTANTES sinais de ativao simptica (sudorese, palidez, ta-
o Mulher jovem: baixo risco de doena cardi- quicardia), sinais de infeco, alterao no exame f-
ovascular sico pulmonar, presena de leses na parede tor-
o Dor torcica do tipo pleurtica cica, sinais e sintomas de disfuno ventricular (dis-
o Sem melhora com repouso pneia, m perfuso perifrica, cianose, edema de
o Melhora quando se inclina membros inferiores, crepitaes pulmonares, tur-
o Melhora sentada gncia jugular patolgica e bulha B3) e sopros car-
dacos.
EXAME FSICO
8.3. PALPITAES
Ao exame fsico, sentada na maca, curvada para
frente, TAX 37,4C, FC 104 bpm (regular), PA 118/72 So a percepo consciente e desconfortvel
mmHg, respirao curta, duas lceras aftosas em dos batimentos cardacos. O paciente as descreve
mucosa oral, sem TJP a 45, MVUA S/RA, trax le- como corao acelerado, pulando, disparando.
vemente doloroso palpao, ausculta com atrito Deve-se observar no exame fsico a presena de
pericrdico, abdome normal e artrite IFPS. ritmo cardaco irregular ou de bradi ou taquiarrit-
mias. Podem ser ocasionadas por arritmias carda-
o INFORMAES IMPORTANTES
cas, ansiedade e estados hipercinticos.
o Atitude: sentada na maca
o Febril
8.4. DISPNEIA o Sintomas pr-sincopais anteriores
o Sem convulso
Pode ser oriunda de uma insuficincia cardaca o Sem cardiopatia prvia
esquerda, seja ela por insuficincia ventricular es- o Sem dor torcica
querda ou por estenose mitral. DPOC, asma, pneu- o Idoso
mopatias intersticiais difusas, pneumonia e pneu-
motrax so suas causas de origem pulmonar. EXAME FSICO
Tambm pode ser fruto de uma embolia pulmonar
aguda ou de ansiedade. Ao exame, alerta e orientado, afebril, eupneico, FC 35
bpm, PA 118/72 mmHg, sem hipotenso postural.
Verifica-se a existncia de comorbidades, se ela Contuses na face, no brao esquerdo e na parede
se apresenta com alguma peculiaridade clssica torcica. Ausculta pulmonar normal, ritmo cardaco
(ortopneia, dispneia paroxstica noturna), se ela regular, sem deslocamento do ictus. Sem dficits
progressiva aos esforos ou sbita, a existncia de neurolgicos focais.
sopros e como a ausculta pulmonar do paciente
que se queixa de dispneia. o INFORMAES IMPORTANTES
o Bradicrdico
8.5. EDEMA o Normotenso
o Ritmo cardaco regular
Trata-se do acmulo exagerado de lquido no es- o Sem sinais de cardiopatia prvia
pao intersticial. Quando postural, pode indicar in-
suficincia cardaca e hipoalbunemia. Quando peri- EXAMES COMPLEMENTARES
orbitrio, pode indicar patologias renais e hepticas.
Hemograma, funo renal, eletrlitos e enzimas car-
Quando na forma de ascite, pode indicar insuficin-
dacas normais. Eletrocardiograma:
cia heptica e cardaca.

importante averiguar sua localizao, a pre-


sena ou ausncia de simetria, a presena ou au-
sncia de sinais flogsticos, em qual perodo do dia
ocorre (matutino ou vespertino), se ele elstico e
qual a sua consistncia. DIAGNSTICO: Bloqueio atrioventricular.
Tambm se procura sinais de congesto sist- 9. IMAGENOLOGIA CARDACA
mica, tais quais edema pulmonar, turgncia jugular
patolgica e hepatomegalia, e de insuficincia hep- Idealiza-se o uso de tomgrafos com 64 detecto-
tica e hipertenso portal, como telangiectasia, eri- res ou mais. A tomografia excelente para o estudo
tema palmar, circulao colateral e esplenomegalia. das coronrias, enquanto a ressonncia interes-
sante para o estudo do miocrdio em si.
8.6. CASO CLNICO #2
As doenas coronarianas so a principal causa
ANAMNESE de mortalidade do mundo. Mais da metade das sn-
dromes coronarianas agudas ocorrem em pacien-
Paciente de 72 anos, sexo masculino, foi levado ao
pronto socorro aps desmaiar na igreja. Estava de tes previamente assintomticos. grafia um
p cantando um hino e caiu no cho. Sua esposa re- exame superiormente melhor para as doenas co-
lata que ele ficou inconsciente por 2-3 minutos e, ronarianas.
quando acordou, ficou tonto por 2-3 minutos, e de- Existem vrios escores diferentes para avaliao
pois se recuperou. de risco global, o que indica sua ineficincia de obter
valores fieis. Framingham (um dos mais utilizados),
No foram notados movimentos anormais e este foi
PROCAM, SCORE, Reynolds, etc.
o primeiro episdio. Relata que nos ltimos meses
teve que suspender atividades como cortar a grama 9.1. ANGIOGRAFIA CORON. CONVENCIONAL
por sentir fraqueza e tonturas. Faz uso de paraceta-
mol para artrite de joelhos. Esse mtodo faz uso de contraste, sendo inva-
sivo, com realizao de cateterismo, geralmente de
o INFORMAES IMPORTANTES artria femoral. Possui altos custos associados pela
o Sncope internao e ps-operatrio, bem como pelos riscos
de complicao. Era o exame padro ouro, logo, a Avaliao funcional. Realiza o clculo de dados
tomografia teve de se provar uma alternativa eficaz. hemodinmicos (frao de ejeo, volumes sist-
lico e diastlico, etc. no diferencial do exame,
Os stents so utilizados para desobstruo co-
tambm possvel em ultrassom).
ronria sem que haja necessidade de interveno
cirrgica. Seu problema a longo prazo que pode Avaliao de viabilidade. o diferencial da res-
ocorrer epitelizao interna, gerando nova obstru- sonncia, pois o miocrdio com fibrose ou necrose
o: infarto dentro do stent. retm o contraste por mais tempo que o miocrdio
normal. Permite identificar qual parte foi realmente
9.2. TOMOGRAFIA CORONARIANA
perdida e qual est apenas hibernando. O contraste
A tomografia coronariana possui duas fases, ou realce tardio indica que o miocrdio no vai res-
uma sem contraste (escore de clcio coronariano) e ponder e vai evoluir para fibrose aneurisma de
uma com contraste (angiotomografia coronariana). ponta. J o realce precoce significa que aquela por-
o do miocrdio est apenas hibernando, sendo vi-
ESCORE DE CLCIO CORONARIANO vel e respondendo bem ao tratamento.
a parte sem contraste e no invasiva. O paciente Avaliao de perfuso. As imagens de perfuso
deita e aparelho exerce sua funo. Faz avaliao de so feitas com o paciente em repouso e em estresse
acordo com o nvel de clcio nas coronrias. Utili- farmacolgico aps infuso de dipiridamol ou dobu-
zado na estratificao de risco de paciente sem cl- tamina. Descarga adrenrgica para ver reas com
nica. bom para avaliar o risco ao longo do tempo. dficit de perfuso.
Todavia, as placas mveis, que so mais instveis,
podem passar batido em pacientes agudos. For- 10. SNDROMES VALVARES
nece informaes prognsticas.
10.1. CASO CLNICO #1
ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA
ANAMNESE
Fase com utilizao de contraste. Possui excelente
acurcia para identificar ou excluir a presena de le- Paciente de 26 anos, sexo feminino, primigesta (IG
ses obstrutivas significativas. Tem alta sensibili- 30 semanas), procura a emergncia com palpita-
dade e especificidade, desse modo, se o exame no es de incio sbito, dispneia intensa e tosse. Epi-
acusou presena de placas moles, certo que real- sdios prvios de palpitaes no passado, sem dis-
mente no h. Pode avaliar como est o stent, j que pneia intensa. Febre reumtica aos 14 anos. Em uso
o stent pode causar um IAM. de polivitamnico. Nega uso de drogas ilcitas, taba-
gismo ou etilismo.
Permite a visualizao da luz do vaso, avaliao das
paredes arteriais coronarianas e do volume das pla- EXAME FSICO
cas ateromatosas (ultrassom intracoronariano).
Fornece avaliao detalhada da anatomia das art- Ao exame fsico, FC 110 a 130 bpm, PA 92/65
rias coronrias e informaes prognsticas incre- mmHg, FR 24 irpm, satO2 94%, dispneica, escarro
mentais aos fatores de risco tradicionais e ao es- espumoso rseo, bochechas coradas, sem TJP,
core de clcio coronariano. crepitaes em bases pulmonares.

RCI, B1 hiperfontica, sopro diastlico (SD) suave no


O contraste geralmente a base de iodo, substncia
pice, +2/+6, mais audvel com a campnula, prece-
capaz de produzir reao anafiltica. Por isso, deve-
dido por estalido de abertura, ictus no deslocado,
se sempre verificar o antecedente alrgico/histrico
sem edema perifrico.
do paciente quando for utiliz-lo.

9.3. RESSONNCIA MAGNTICA CARDACA EXAMES COMPLEMENTARES

Permite avaliao morfolgica, funcional, da via- Foi realizado um eletrocardiograma, indicando fibri-
bilidade e da perfuso do miocrdio. Fornece visua- lao atrial (FA):
lizao de massas e aneurismas de ponta de ventr-
culo esquerdo aps infarto.
DISCUSSO + DESCRIO
1 Audvel somente com manobras.
Cerca de 70% das cardiopatias valvares no Brasil
so causadas por febre reumtica (FR), que origina 2 Facilmente audvel, sem irradiao significativa
uma cardite reumtica. Ocorre principalmente em 3 Moderadamente alto e com irradiao ampla
jovens, acometendo mais a vlvula mitral. 4 Alto e com frmito

Um sopro diastlico pode ser causado por estenose 5 Ausculta possvel com parte do estetoscpio sobre a pele
mitral, estenose tricspide, insuficincia artica ou 6 Ausculta com estetoscpio prximo pele, sem contato
insuficincia pulmonar.
Outra caracterstica importante a manobra re-
Uma estenose mitral causa sopro diastlico em
alizada para facilitar a ausculta do sopro. Sopros de
pice, fscies mitralis (bochechas rosadas) e sinais
base cardaca possuem irradiao para frcula e
de congesto pulmonar, que pode evoluir para hi-
cartidas e sua manobra consiste em fazer uma in-
pertenso arterial pulmonar e insuficincia ventricu-
clinao do trax para frente e pausa expiratria,
lar direita.
podem ser frutos de insuficincia artica.
A dilatao do trio esquerdo pode causar fibrilao
atrial. A gestao provoca taquicardia, aumento da Sopros de pice cardaco irradiam para a axila e
volemia, sobrecarga cardaca, bem como descom- sua manobra consiste em colocar o paciente em de-
pensao de cardiopatias prvias. cbito lateral esquerdo. Uma de suas causas in-
suficincia mitral. Sopros de cmaras direitas so
10.2. CARACTERSTICAS DOS SOPROS melhor auscultados quando em inspirao pro-
funda, sem fechamento da glote, sentado ou em p.
Ao se auscultar um sopro, necessrio descrever
Podem ser causados por insuficincia tricspide.
sua cronologia. Se ele for entre B1 e B2, sistlico,
podendo ser de ejeo ou de regurgitao. Se for 10.3. CASO CLNICO #2
entre B2 e B1 diastlico, podendo ser de enchi-
mento ou de refluxo. ANAMNESE

Informa-se tambm o foco de ausculta no qual Paciente do sexo masculino, 50 anos, atendido no
mais audvel e sua frequncia. ambulatrio de cardiologia com relato de dispneia
aos grandes esforos h 5 meses e episdios de
Sopros de alta frequncia (agudos) so me- palpitaes, tonturas e mal-estar. Episdio de taqui-
lhor auscultados com o diafragma e sopros arritmia ventricular neste perodo, com necessidade
de baixa frequncia (graves) so melhor de cardioverso eltrica. Portador de sopro cardaco
auscultados com a campnula. h 10 anos, previamente assintomtico.

EXAME FSICO

Ao exame fsico, FC 88 bpm, PA 110/70 mmHg,


eupneico, afebril, ausculta pulmonar normal, ab-
dome e MMII sem alteraes.

RCR, 2T, bulhas normofonticas (BNF), sopro sist-


lico (SS) em foco mitral (FM) +3/+6, irradiado para
regio axilar esquerda, com click mesossistlico,
sem TJP.

DISCUSSO
importante tambm observar sua conforma- O prolapso de valva mitral (PVM) a segunda maior
o (plat, decrescendo, diamante, etc.) e durao causa de insuficincia mitral no Brasil, perdendo
(proto, meso, tele ou holossistlico ou diastlico). apenas para a febre reumtica, sendo mais comum
Por fim, classificam-se sua qualidade (suave, aspi- em pacientes de meia idade.
rativo, spero, rude, ruflar, musical, piado), irradia-
o e intensidade (de 1 a 6+).
Pode ocasionar insuficincia mitral primria ou se- Pulso carotdeo de alta amplitude e com ascenso
cundria isquemia miocrdica, cardiomiopatia hi- rpida (pulso em martelo dgua e dana das art-
pertrfica e insuficincia ventricular esquerda. Pode rias. PA 160/50 (aumento da presso de pulso).
evoluir com sobrecarga de cmara esquerdas, hi-
pertenso pulmonar arterial e de cmaras direitas. DISCUSSO

10.4. CASO CLNICO #3 A insuficincia artica pode ser aguda ou crnica. O


pulso em martelo dgua aparece e desaparece com
ANAMNESE rapidez ou seja, alta amplitude e curta durao ,
devido ao aumento da presso diferencial, sendo
Paciente de 72 anos, sexo masculino, queixa-se de observado na insuficincia artica, nas fstulas arte-
dispneia progressiva aos esforos, ortopneia, dis- riovenosas, nas anemias graves e no hipotireoi-
pneia paroxstica noturna e edema vespertino de dismo. A IA possui diversos sinais clnicos com ep-
MMII. nimos (acho que no precisa saber):
Nega uso de medicamentos e relata no ir ao m- o Sinal de Musset Pulsao da cabea
dico h anos. Nega tabagismo ou etilismo. Relata o Sinal de Mller Pulsao da vula
passado de episdios de dor torcica aos grandes o Sinal de Landolfi Pulsao das pupilas
esforos e de tonturas. o Sinal de Quincke Pulsao dos capilares
subungueais
EXAME FSICO
o Sinal de Traube Rudos sistlicos e di-
Ao exame fsico, FC 86 bpm, PA 115/92 mmHg, FR astlicos audveis na A. Femoral
16 irpm, crepitaes em bases pulmonares, edema o Sinal de Duroziez Rudos sistlicos e di-
MMII. astlicos audveis quando a artria femoral
parcialmente comprimida
RCR, 3T (B4), BNF, ictus sem desvio, sopro telessis- o Sinal de Gerhard Pulsao do bao
tlico +2/+6 FAO (foco artico) com irradiao para o Sinal de Rosenbach Pulsao do fgado
cartidas, TJP, pulsos carotdeos com amplitude di-
minuda. 10.5. OUTRAS VALVOPATIAS

DISCUSSO Estenose tricspide. Geralmente por febre reu-


mtica e associada leso mitral. Insuficincia tri-
A causa mais comum de estenose artica em ido-
cspide. Geralmente funcional por hipertenso ar-
sos a calcificao degenerativa. Todavia, tambm
pode ser fruto de valva artica bicspide congnita terial pulmonar. Presena de sinal de Rivero Carva-
e cardiopatia reumtica. Leva hipertrofia ventricu- lho (aumenta com a inspirao).
lar esquerda, o que resulta num ictus no desviado, Estenose pulmonar. A causa mais comum
mas com mais polpas digitais de tamanho. A quarta
congnita, gera hipertrofia ventricular direita. Insu-
bulha ocorre por hipertrofia da parede.
ficincia pulmonar. Geralmente por hipertenso
Espera-se que o paciente com estenose artica arterial pulmonar ou congnita.
grave apresente um pulso que aumenta lentamente
e que tenha baixa amplitude pulso parvus et tar- Diagnsticos diferenciais dos sopros. Valvulo-
dus. A baixa amplitude desse pulso ocorre devido patias cardacas, comunicao interatrial (sopro di-
prpria obstruo artica, que no permite a passa- astlico), comunicao interventricular, sopros con-
gem de grandes volumes de sangue. J o aumento tnuos, sopro de Carey-Coombs.
gradual, menos apiculado (tardus) desse pulso ex- Sopros inocentes. Comuns em crianas e ido-
plicado pelo aumento no tempo de ejeo ventricu- sos, sem outras alteraes no exame fsico, pouco
lar, que demora mais para ejetar o sangue, devido
intensos e sem frmito, geralmente sistlicos. So-
obstruo fixa.
pros funcionais. So decorrentes de estados hiper-
E SE ESSE FOSSE O EXAME FSICO? cinticos anemia, hipertireoidismo, beribri, febre,
exerccio fsico, gravidez, ansiedade. Sopro mesos-
Sopro protodiastlico +3/+6, em decrescendo, sistlico pouco intenso. Tem pulso amplo e presso
FAO/FAO acessrio, aumentado com a inclinao de pulso aumentada.
do trax para frente com o paciente sentado, com
ictus desviado para baixo e para esquerda.
Exames complementares. Anamnese e exame
fsico so importantes, raio-X de trax, ECG, ecocar-
diograma, teste ergomtrico, cateterismo cardaco.

11. INSUFICINCIA CARDACA E


DOENAS ANGINOSAS
Ainda no tivemos essa aula. Vou TENTAR ano-
tar algo e mandar para a turma depois.

Por Eduarda Lins.

Contribuies de Fbio Villalba, Gyovanna


Adorno, Joo Gabriel Guimares, Keli Ramos, Le-
onardo Hirata, Luciana Fregatto, Marcello Berto-
ldi, Mariana Veiga, Thain Alves e Thamiris
Melo.

(Continuo aceitando retribuies em chocolate)