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Ficha de

avaliao clnica

Nome do paciente__________________________________________________________________

Nome do mdico___________________________________________________________________

Telefone do paciente_ ______________________________ Telefone da Liga_____________________

Liga de Hipertenso de _________________________________

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da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Seo Ligas de Hipertenso

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Dados 2

Pronturio________________________________ Ficha_ ______________ Data ____ / ____ / ____

Identificao
Nome___________________________________________________________________________

Endereo_________________________________________________________________________

Bairro_________________ Cidade_________________________ Estado______ CEP______________

Telefone_ ________________________________________________________________________

Data de nasc.: ____ / ____ / ____ Idade_______ Sexo_______ Estado civil______________________

RG:__________________________ Convnio___________________________________________

Escolaridade
Analfabeto 1o grau Completo
Alfabetizao rudimentar 2o grau Incompleto
Superior

Condies socioeconmica
Ativo Inativo Aposentado Dependente Desempregado

Profisso_________________________________________________________________________

PA __________________________ Peso __________ kg Altura _____________ m

Circunferncia abdominal _______________________ Glicemia ______________________________

Colesterol total_ ______________________________ HDL__________________________________

LDL________________________________________ Triglicrides_ ___________________________

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Ficha de avaliao clnica 3

Anamnese Sim No Corao

Hipertenso arterial na famlia ______________________________________


IM infarto do miocrdio ______________________________________
AVC acidente vascular cerebral ______________________________________
Fumo ______________________________________
lcool diariamente
Sal (adiciona sal na comida pronta) Pulmes
Plula anticoncepcional ______________________________________
Asma ______________________________________
Diabetes ______________________________________
Gota
______________________________________
Nefropatia
Claudicao Abdome
Indcios HA secundria ______________________________________
Impotncia sexual
______________________________________
Insnia
______________________________________
Intolerncia/contra-indicao ______________________________________
______________________________________
______________________________________ Sopro abdominal Sim No

______________________________________ Edema membros Sim No

______________________________________
Pulsos D E
______________________________________
Carotdeo
Medicao atual Radial
______________________________________ Femural
______________________________________
Pedioso
______________________________________
Tibial-posterior
______________________________________

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Ficha de avaliao clnica (cont.) 4

Presso arterial

MSD Decbito dorsal

MSE Sentado

Ereto

Peso ideal: PESO

ndice de massa corprea

SAL

CALORIAS
CONDU TA

MEDICAO

EFEITOS COLATERAIS

OBSERVAES

Exames cido Fundo


Creatinina Potssio Glicemia Colesterol Urina HDL-Col LDL-Col Triglicrides
complementares rico de olho

___ /___ /___

___ /___ /___


D ATA

___ /___ /___

___ /___ /___

ECG

RAIO-X TRAX

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