Annexe A Formulaire de Demande de Subvention

Administration contractante : Commission europenne
Instrument Europen pour la Dmocratie et les Droits de

lHomme (IEDDH)
Soutenir la socit civile dans la promotion des rformes dmocratiques et

le respect des droits de lhomme en Tunisie
Formulaire de demande de subvention

Ligne budgtaire: 21.04.01
Rfrence: EuropeAid/137-003/DD/ACT/TN
Date limite de soumission des notes succinctes de prsentation:

22 mai 2015
Pour rduire les dpenses et les dchets, nous vous recommandons fortement de n'utiliser que du
papier pour votre dossier (pas de chemise ou intercalaire en plastique). Veuillez aussi, si possible,
l'imprimer en recto-verso.
Intitul de l'action
[Numro et intitul du lot]
< prciser le/les pays, la/les rgion(s), la/les zone(s) ou

Lieu(x) de l'action ville(s) qui vont bnficier de l'action>
Nom du demandeur
Nationalit du demandeur1
Dossier N
(pour usage interne seulement)
1
Les statuts d'une organisation doivent montrer que cette dernire a t cre conformment la lgislation nationale du pays
concern et que son sige social est situ dans un pays ligible. Toute organisation tablie dans un pays diffrent ne peut tre
considre comme une organisation locale ligible. Voir les notes de bas de page des lignes directrices de l'appel.
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e3b_applicform_fr.doc
Numro d'identification
EuropeAid2
Contrat en cours/Numro de
fichier d'entit juridique (s'il
est disponible)3
Statut juridique4
Nom, numro d'identification EuropeAid, nationalit et

Codemandeur5 date de cration, statut juridique, liens avec le
demandeur ou codemandeur
Nom, numro d'identification EuropeAid, nationalit et

Entit affilie6 date de cration, statut juridique, liens avec le
demandeur ou codemandeur
Coordonnes du demandeur utiliser dans le cadre de la prsente action
Adresse postale:
Numro de tlphone: (fixe et

mobile) indicatif pays + indicatif
ville + numro
Numro de fax: indicatif pays +

indicatif ville + numro
Personne de contact pour cette

action:
Adresse lectronique de la
personne de contact:
Adresse:
Site web de l'organisation:
2
insrer si l'organisation est enregistre dans PADOR (Service denregistrement en ligne des demandeurs potentiels). Pour
de plus amples informations et s'enregistrer, veuillez consulter le site suivant :
http://ec.europa.eu/europeaid/onlineservices/pador.
3
Si un demandeur a dj sign un contrat avec la Commission europenne et/ou s'il a t inform de son numro de fichier
d'entit juridique. Dans le cas contraire, indiquer S.O. (sans objet).
4
Par exemple association sans but lucratif, entit gouvernementale, organisation internationale.
5
Veuillez utiliser une ligne pour chaque codemandeur.
6
Veuillez utiliser une ligne pour chaque entit affilie.
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Tout changement relatif aux adresses, numros de tlphone, numros de fax et l'adresse e-
mail doit tre notifi par crit l'administration contractante. L'administration contractante ne
sera pas tenue pour responsable s'il n'est pas en mesure de contacter le demandeur.
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AVERTISSEMENT
[Comment complter ce formulaire de demande de subvention standard:
Quand vous voyez < ... >, insrez l'information pertinente pour l'appel propositions concern.
Les phrases entre [ ] ne doivent tre incluses que si elles sont pertinentes, tandis que les paragraphes
en gris ne doivent tre modifis que dans des cas exceptionnels, justifis par les exigences d'une
procdure d'appel propositions particulire.
Les autres parties de cette instruction standard ne peuvent en aucun cas tre modifies. Veuillez
effacer ce paragraphe, ainsi que tout autre texte surlign en jaune et tous les crochets/guillemets de la
version finale. ]
[ inclure uniquement quand l'administration contractante est la Commission europenne :
Lors du traitement de votre demande, toute donne caractre personnel (nom, adresse et CV, par
exemple) sera enregistre et traite conformment au rglement (CE) n 45/2001 du Parlement
europen et du Conseil du 18 dcembre 2000 relatif la protection des personnes physiques lgard
des donnes caractre personnel par les institutions et les organes communautaires et la libre
circulation de ces donnes. Sauf indication contraire, vos rponses aux questions du prsent formulaire
et toute donne caractre personnel ne sont ncessaires que pour valuer votre proposition
conformment aux lignes directrices pour l'appel propositions et seront traites uniquement dans ce
but par le contrleur europen de la protection des donnes. Des renseignements dtaills concernant
le traitement de vos donnes caractre personnel figurent dans la dclaration de confidentialit
consultable l'adresse suivante:
http://ec.europa.eu/europeaid/prag/annexes.do?group=A&locale=fr ]
PourEuropeAid:lecontrleurdesdonnescaractrepersonneldevotreappeld'offresestlechefde
lunitdesaffairesjuridiquesdeEUROPEAID.
PourtouteautreDG:<veuillezajouterlenomducontrleurdesdonnescaractrepersonnel>
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TABLE DES MATIRES
1. INSTRUCTIONS POUR L'LABORATION DE LA NOTE SUCCINCTE DE PRSENTATION...6

1.1. RSUM DE L'ACTION............................................................................................................................6
2. LISTE DE CONTRLE POUR LA NOTE SUCCINCTE DE PRSENTATION..................10
3. DCLARATION DU DEMANDEUR POUR LA NOTE SUCCINCTE DE PRSENTATION.....13
4. GRILLE D'VALUATION POUR LA NOTE SUCCINCTE DE PRSENTATION................14
1. INFORMATIONS GNRALES................................................................15
2. L'ACTION.......................................................................................16
2.1. DESCRIPTION DE LACTION..................................................................................................................16
3. LE DEMANDEUR...............................................................................25
3.1. IDENTIT..............................................................................................................................................25
3.2. PROFIL 26
3.3. CAPACIT GRER ET EXCUTER LES ACTIONS...............................................................................34
3.4. LISTE DES MEMBRES DU CONSEIL DADMINISTRATION/COMIT DE DIRECTION DE VOTRE
ORGANISATION.....................................................................................................................................38
5. ENTIT(S) AFFILIE(S) PARTICIPANT L'ACTION............................40

DCLARATION DE L'/DES ENTIT(S) AFFILIE(S)............................................................................................43
6. ASSOCI(S) DU DEMANDEUR PARTICIPANT LACTION................................44
7. LISTE DE CONTRLE POUR LE FORMULAIRE COMPLET DE DEMANDE.................45
8. DCLARATION DU DEMANDEUR............................................................48
9. Grille dvaluation pour le formulaire complet de demande..........................50
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PARTIE A. NOTE SUCCINCTE DE PRSENTATION
1. INSTRUCTIONS POUR L'LABORATION DE LA

NOTE SUCCINCTE DE PRSENTATION
Veuillez noter qu'en cas d'appel restreint, seule la note succincte de prsentation doit tre fournie dans
un premier temps (le formulaire complet de demande ne doit pas tre fourni). En cas d'appel ouvert, il
convient de fournir simultanment la note succincte de prsentation et le formulaire complet de
demande.
Il n'existe pas de modle standard spcifique pour la note succincte de prsentation mais le demandeur
doit s'assurer que le texte:
n'excde pas 5 pages pleines (format A4) de caractres Arial 10 avec 2 cm de marges,
interligne simple;
fournit les informations demandes dans les rubriques ci-dessous, dans l'ordre dans lequel
elles sont demandes, et proportionnellement son importance relative (voir les notes
pertinentes indiques dans la grille d'valuation et dans les lignes directrices);
fournit des informations compltes (tant donn que la grille d'valuation ne sera applique
qu'aux informations figurant dans la note succincte de prsentation);
est rdig de manire la plus claire possible afin de permettre son valuation.
1.1. Rsum de l'action7

Prire de complter le tableau ci-dessous, qui ne doit pas dpasser 1 page.
Titre de l'action:
[Lot : Lot X
Lot Y]
- merci de remplir la case
correspondant au lot pour
lequel vous soumettez une
demande:
Lieu(x) de l'action: -
indiquez le(s) pays et/ou
la/les rgion(s) qui
bnficieront de l'action
Dure totale de l'action

(mois):
<EUR / monnaie de l'administration contractante >

Financement de l'UE
demand (montant)
7
Il convient d'annexer galement la page de couverture conformment au modle figurant la page 1.
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Financement de l'UE %
demand en tant que
pourcentage du budget
total de l'action (indicatif)
Objectifs de l'action <Objectif(s) global/globaux>
<Objectif(s) spcifique(s)>
Groupe(s) cible(s)8
Bnficiaires finaux9
Rsultats estims
Activits principales
1.2. Description de l'action (max. 1 page)

Veuillez fournir toutes les informations suivantes:
Des informations gnrales sur la prparation de l'action.
Les objectifs de l'action indiqus dans le tableau figurant au point 1.1.
Une description des principales parties prenantes, de leur attitude vis--vis de l'action et de toute
consultation engage avec elles.
Des informations succinctes sur le type d'activits proposes, en prcisant les ralisations et rsultats
correspondants et en dcrivant, notamment, les liens/rapports entre les diffrents groupes d'activits.
Une indication du calendrier indicatif de l'action accompagne d'une description de tout facteur
spcifique pris en compte.
1.3. Pertinence de l'action (max. 3 pages)
1.3.1. Pertinence par rapport aux

objectifs/secteurs/thmes/priorits spcifiques de
l'appel propositions
Dcrire la pertinence de l'action au regard de l'/des objectif(s) et de la/des priorit(s) de l'appel

propositions.
8
Les groupes cibles sont les groupes/entits qui bnficieront directement de l'action au niveau de l'objectif de cette
dernire.
9
Les bnficiaires finaux sont ceux qui tireront un profit long terme de l'action au niveau de la socit ou du secteur au
sens large.
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Dcrire la pertinence de l'action par rapport tout thme sous-jacent/secteur/zone spcifique et tout
autre besoin spcifique indiqu dans les lignes directrices de l'appel propositions, comme, par
exemple, l'appropriation locale, etc.
Dcrire quels rsultats particuliers attendus viss dans les lignes directrices de l'appel propositions
seront abords.
[NB. Dans des cas exceptionnels o il est impossible de faire participer des organisations nationales du
pays cible10 en raison de la situation particulire prvalant dans ce pays, le demandeur doit fournir des
explications qui seront examines lors de l'application du critre 1.1 de la grille d'valuation de la note
succincte de prsentation.]
1.3.2. Pertinence par rapport aux besoins et contraintes

particuliers du/des pays cibles, de la/des rgion(s)
cible(s) et/ou des secteurs concerns (y compris les
synergies avec d'autres initiatives de l'UE et l'absence
de double emploi)
Dfinir clairement la situation spcifique de l'avant-projet dans le(s) pays ou rgion(s) cible(s) et/ou
secteurs (inclure, si possible, des donnes d'analyses chiffres).
Fournir une analyse dtaille des problmes devant tre abords par l'action et de leur interrelation
tous les niveaux.
Se rfrer tout plan significatif, entrepris au niveau national, rgional et/ou local, pertinent pour
l'action et dcrire comment l'action se rapportera ces plans.
Lorsque l'action est le prolongement d'une action prcdente, indiquer clairement comment elle se
combinera avec les activits et/ou rsultats de l'action prcdente; se rfrer aux principales
conclusions et recommandations d'ventuelles valuations.
Lorsque l'action est une partie d'un programme plus vaste, expliquer clairement comment elle s'intgre
o comment elle est coordonne ce programme ou tout autre projet envisag. Prciser les synergies
possibles avec d'autres initiatives, en particulier de la Commission europenne.
1.3.3. Dcrire et dfinir les groupes cibles et bnficiaires

finaux, leurs besoins et leurs contraintes et indiquer
comment l'action abordera ces besoins
Donner une description de chaque groupe cible and et de chaque bnficiaire final (si possible
quantifie), y compris les critres de slection.
Dterminer les besoins et les contraintes de chaque groupe cible et de chaque bnficiaire final.
Dmontrer la pertinence de la proposition par rapport aux besoins et contraintes des groupes cibles et
bnficiaires finaux.
10
Voir note de bas de page 1.
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Expliquer tout processus participatif qui assure une participation des groupes cibles et bnficiaires
finaux.
1.3.4. lments avec une valeur ajoute particulire
Indiquer chaque lment ayant une valeur ajoute spcifique, par exemple la promotion ou la
consolidation de partenariats public/priv, l'innovation et les bonnes pratiques, ou autres questions
interdisciplinaires telles que les problmes environnementaux, la promotion de l'galit
hommes/femmes et l'galit des chances, les besoins des personnes handicapes, les droits des
minorits et les droits des populations indignes.
Les sections 2, 3 et 4 doivent tre supprimes en cas de procdure

ouverte.
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2. LISTE DE CONTRLE POUR LA NOTE SUCCINCTE DE PRSENTATION
<RFRENCE DE LA PUBLICATION + INTITUL DE L'APPEL + LIGNE BUDGTAIRE>
INFORMATIONS ADMINISTRATIVES remplir par le demandeur

Nom du demandeur
Numro d'identification EuropeAid
Nationalit11/Pays et date
d'enregistrement12
Numro de fiche dentit juridique 13
Statut juridique14
Codemandeur(s)15
Nom du codemandeur(s)
11
Pour les personnes.
12
Pour les organisations.
13
Si le demandeur a dj sign un contrat avec la Commission europenne.
14
Par exemple association sans but lucratif, entit gouvernementale, organisation internationale.
15
Ajouter autant de lignes que de codemandeurs.
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Nationalit/Pays et date d'enregistrement
Numro de fichier d'entit juridique
Statut juridique
Entit affilie16
Nom de l'entit affilie
Nationalit/Pays et date d'enregistrement
Statut juridique
Prcisez quelle entit vous tes affili
(demandeur et/ou le(s) codemandeur(s))
Prcisez le type d'affiliation qui vous unit
cette entit
16
Ajouter autant de lignes que d'entits affilies.
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AVANT D'ENVOYER VOTRE NOTE SUCCINCTE DE PRSENTATION, VEUILLEZ VRIFIER TOUS LES CRITRES complter par le
SUIVANTS SONT RESPECTES ET COCHEZ-LES demandeur
Intitul de la proposition : Oui Non
PARTIE 1 (ADMINISTRATIF)
1. Les instructions sur la note succincte de prsentation ont t suivies.
2. La dclaration du demandeur est remplie et signe.
3. La proposition est dactylographie et est <en anglais, franais, portugais ou espagnol>. Lorsque plus d'une langue est
autorise, la proposition est rdige dans celle qui est la plus communment utilise par la population cible dans le pays dans
lequel l'action a lieu.
4. Un original et <X copie(s)> sont joints.
5. Une version lectronique de la note succincte de prsentation (CD-Rom) est jointe.
PARTIE 2 (LIGIBILIT)
6. L'action sera mise en uvre dans un/des pays ligible(s) ou dans le nombre minimum requis de pays ligibles.
7. La dure de laction est comprise entre <X mois> et <X mois> (dure minimale et maximale autorise).
8. La contribution demande se situe entre le minimum et le maximum autoriss
9. La prsente liste de contrle et la dclaration du demandeur ont t compltes et envoyes avec la note succincte de
prsentation.
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3. DCLARATION DU DEMANDEUR POUR LA NOTE
SUCCINCTE DE PRSENTATION
Le demandeur, reprsent par le soussign, signataire autoris du demandeur et dans le cadre de la

prsente demande, reprsentant l'/les ventuel(s) codemandeur(s) et/ou entit(s) affilie(s) dans l'action
propose, dclare par la prsente que:
o le demandeur dispose des sources de financement, des comptences et qualifications

professionnelles mentionnes au point 2 des lignes directrices lintention des demandeurs;
o le demandeur sengage respecter les obligations prvues dans la dclaration des entits
affilies du formulaire de demande de subvention et les principes de bonne pratique en matire
de partenariat;
o le demandeur est directement responsable de la prparation, de la gestion et de la mise en
uvre de laction, le cas chant avec le(s) codemandeur(s) et l'/les entit(s) affilie(s), et
n'agit pas en qualit dintermdiaire;
o si le montant demand est suprieur 60 000 EUR: [le demandeur, le(s) codemandeur(s) et
l'/les entit(s) affilie(s) ne se trouvent dans aucune des situations les excluant de la
participation aux marchs et qui sont numres au point 2.3.3 du Guide Pratique (disponible
l'adresse Internet suivante:
http://ec.europa.eu/europeaid/work/procedures/implementation/index_fr.htm). En outre, le
demandeur, le(s) codemandeur(s) et l'/les entit(s) affilie(s) reconnaissent et acceptent que
s'ils participent cet appel propositions tout en se trouvant dans l'une de ces situations, ils
peuvent tre exclus d'autres procdures conformment au point 2.3.4 du guide pratique;]
o le demandeur et, le cas chant, chaque codemandeur et entit affilie peuvent fournir
immdiatement, sur demande, les pices justificatives mentionnes au point 2.4 des lignes
directrices lintention des demandeurs;
o le demandeur et, le cas chant, chaque codemandeur et entit affilie sont ligibles
conformment aux critres dfinis au point 2.1.1 et 2.1.2 des lignes directrices lintention
des demandeurs;
o s'ils sont recommands pour bnficier d'une subvention, les demandeurs acceptent les
conditions contractuelles telles que fixes dans le contrat standard annex aux lignes
directrices lintention des demandeurs (annexe G);
o le demandeur, le(s) codemandeur(s) et l'/les entit(s) affilie(s) sont conscients que, pour
assurer la protection des intrts financiers de l'UE, leurs donnes caractre personnel
peuvent tre communiques aux services d'audit interne, la Cour des comptes europenne,
l'instance spcialise en matire d'irrgularits financires ou l'Office europen de lutte
antifraude.
o le demandeur est conscient quil sexpose des sanctions financires et administratives sil est
reconnu coupable de fausse dclaration, en vertu de lArticle 131(5) du rglement financier du
25 octobre 2012 applicable au budget gnral de lUnion (Journal Officiel L 298 du
26.10.2012, p.1) et Article 145 des Rgles dApplication (Journal Officiel L 362 du
31.12.2012, p.1)
Signe au nom et pour le compte du demandeur
Nom
Signature
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Fonction
Date
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4. GRILLE D'VALUATION POUR LA NOTE SUCCINCTE DE PRSENTATION
(RSERVE L'USAGE DE L'ADMINISTRATION CONTRACTANTE)
OUI NON
1. La date limite de soumission a t respecte.
2. La liste de contrle est dment complte.
La conformit administrative a t vrifie par:

Date:
DCISION 1: Le comit a dcid d'valuer la note succincte de prsentation, qui a pass
avec succs le stade du contrle administratif.
La note succincte de prsentation a t value par:

Date :
DCISION 2: Le comit a dcid de recommander l'valuation du formulaire complet de demande.
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PARTIE B. FORMULAIRE COMPLET DE DEMANDE
[procdures ouvertes: < soumettre par tous les demandeurs> procdures restreintes: <
complter uniquement par les demandeurs qui reoivent une invitation soumettre une
proposition complte (au moment de l'invitation)>]
Pour rduire les dpenses et les dchets, nous vous recommandons fortement de n'utiliser que du
papier pour votre dossier (pas de chemise ou intercalaire en plastique). Veuillez aussi, si possible,
l'imprimer en recto-verso.
1. INFORMATIONS GNRALES
Rfrence de l'appel Indiquer la rfrence EuropeAid de l'appel

propositions propositions
Intitul de l'appel Indiquer l'intitul de l'appel propositions

propositions
Nom du demandeur
Numro de la proposition17 Numro/S.O. (procdures ouvertes)
Intitul de l'action
Lieu de l'action
-prciser le(s) pays, rgion(s) qui
bnficieront de l'action
[Numro du lot]
17
Uniquement pour les procdures restreintes; lorsque l'administration contractante a valu la note succincte de prsentation,
il informe le demandeur du rsultat et attribue un numro de proposition.
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2. L'ACTION 18
2.1. Description de laction
2.1.1. Description (maximum 13 pages)
Fournir une description de l'action propose incluant toutes les informations demandes ci-dessous, en
se rfrant l'/aux objectif(s) gnral/gnraux et l'/aux objectif(s) spcifique(s), aux produits et
rsultats dcrits dans la note succincte de prsentation:
o expliquer les rsultats spcifiques escompts en prcisant comment l'action amliorera la

situation des groupes cibles et bnficiaires finaux ainsi que les capacits techniques et de
gestion des groupes cibles et/ou d'ventuels codemandeurs et entits affilies locaux;
o dfinir et dcrire en dtail chaque activit (ou groupe de tches) entreprendre pour produire
des rsultats, en justifiant le choix des activits et en spcifiant le rle de chaque codemandeur
et entit affilie (et, le cas chant, de chaque associ, contractant ou bnficiaire de
subvention en cascade) dans les activits. Ne pas rpter le plan d'action (demand au point
2.1.3 ci-aprs), mais dmontrer la cohrence du projet. En particulier, numrer les ventuelles
publications proposes;
o Si les lignes directrices lattention des demandeurs autorisent le soutien financier aux tiers
(subventions en cascade) les demandeurs doivent, dans les conditions prvues par ces lignes
directrices, prciser les objectifs de cette redistribution, les rsultats atteindre, le type
d'entits ligibles ce soutien financier, les critres pour slectionner les entits bnficiant
du soutien et les critres permettant de dterminer le montant exact de chacun de ces soutiens
financiers et le montant maximum pouvant tre donn.
Pour les procdures restreintes uniquement:
o dcrire/mettre en vidence les ventuelles modifications des informations fournies dans la

note succincte de prsentation.
2.1.2. Mthodologie (maximum 5 pages)
Dcrire en dtail:
o les mthodes de mise en uvre choisies et les raisons de ce choix;
o si laction prolonge une action existante, dcrivez de quelle manire elle repose sur les
rsultats de cette action (donner les principales conclusions et recommandations d'ventuelles
valuations effectues);
o si laction sinscrit dans le cadre dun programme plus vaste, veuillez dcrire comment
laction sy insre ou, le cas chant, comment la coordination est assure avec ce programme
ou avec un ventuel projet planifi (veuillez exposer les synergies potentielles avec dautres
initiatives, notamment de l'Union europenne);
o les procdures de suivi et dvaluation interne et/ou externe;
18
S'agissant des objectifs et de la pertinence de l'action, le comit d'valuation se rfrera aux informations dj comprises dans
la note succincte de prsentation.
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e3b_applicform_fr.doc Page 17/54
o la description de la participation et du rle des diffrents acteurs et parties prenantes
[codemandeur(s), entit(s) affilie(s), groupes cibles, autorits locales, etc.] dans laction et les
raisons pour lesquelles ces rles leur ont t assigns;
o la structure organisationnelle et l'quipe propose pour la mise en uvre de l'action (par
fonction: il ny a pas lieu de prciser le nom des personnes);
o les principaux moyens proposs pour la mise en uvre de laction (quipement, matriel et
fournitures acqurir ou louer);
o les attitudes de toutes les parties prenantes vis--vis de l'action en gnral et des activits en
particulier.
o Les activits planifies pour assurer la visibilit de l'action et du financement de l'UE.
2.1.3. Dure et plan d'action indicatif pour la mise en uvre de

l'action (maximum 4 pages)
La dure de laction sera de <X> mois.

Les demandeurs ne doivent pas indiquer une date spcifique de dbut pour la mise en uvre de
l'action mais simplement indiquer mois 1, mois 2, etc.
Il est recommand aux demandeurs de baser la dure estime de chaque activit et la priode totale sur
la dure la plus probable et non sur la dure la plus courte possible, en tenant compte de tous les
facteurs pertinents qui pourraient affecter le calendrier de mise en uvre.
Les activits prvues dans le plan d'action doivent correspondre celles dcrites en dtail au point
2.1.1. L'organisme responsable de la mise en uvre doit tre soit les demandeurs ou l'un(e) des entits
affilies, associs ou sous-contractants. Tout mois (ou priode intermdiaire) sans activits doit tre
inclus dans le plan daction et dans l'valuation de la dure totale estime de laction.
Le plan daction pour les 12 premiers mois de mise en uvre doit tre suffisamment dtaill pour
permettre davoir une ide de la prparation et de la mise en uvre de chaque activit. Le plan
daction pour chacune des annes suivantes peut tre plus gnral et ne doit indiquer que les activits
principales proposes pour ces annes-l. A cette fin, il doit tre divis en priodes de 6 mois (NB: un
plan daction plus dtaill pour chacune des annes suivantes doit tre soumis avant tout nouveau
paiement de prfinancement conformment larticle 4.1 des conditions particulires du contrat de
subvention).
Le plan daction sera rdig conformment au modle suivant:
Anne 1
Semestre 1 Semestre 2
Activit Mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Organisme
responsable de la
mise en uvre
Exemple exemple Exemple
Prparation codemandeur et/ou
Activit 1 entit affilie
(titre)
Excution codemandeur et/ou
(titre)
(titre)
Etc.
Pour l'ensemble des annes suivantes:

2014
Activit Semestre 3 4 5 6 7 8 9 10 Organisme
responsable de la
mise en uvre
Exemple exemple exemple
(titre)
(titre)
(titre)
Etc.
2.1.4. Durabilit de l'action (maximum 3 pages)
Fournir toutes les informations demandes ci-dessous :

dcrire l'impact attendu de l'action en incluant si possible les donnes quantifies, aux
niveaux technique, conomique, social et politique (l'action va-t-elle amliorer la lgislation,
les codes de conduites, les mthodes, etc.?);
dcrire un plan de diffusion et les possibilits de duplication et d'extension des rsultats de
l'action (effet multiplicateur), en indiquant clairement tout canal de diffusion envisag;
fournir une analyse dtaille des risques et plans d'urgence. Celle-ci doit inclure une liste des
risques associs chaque action propose, accompagne des mesures permettant d'y faire
face. Une bonne analyse des risques inclura une srie de risques types incluant les risques
physiques, environnementaux, politiques, conomiques et sociaux;
dcrire les principales conditions pralables et hypothses pendant et aprs la phase de mise
en uvre;
expliquer comment l'action sera rendue durable une fois mene son terme. Il peut s'agir
d'actions de suivi ncessaires, de stratgies internes, de l'appropriation, de plans de
communication etc... Veuillez faire la distinction entre les quatre dimensions suivantes de la
durabilit:
a) durabilit financire: par exemple le financement des activits de suivi, les sources
de revenu pour couvrir tous les cots oprationnels et les cots de maintenance
futurs;
b) niveau institutionnel: par exemple les structures qui permettraient aux rsultats de
l'action de rester en place aprs la fin de celle-ci, renforcement des capacits, accords
et appropriation locale des rsultats de laction;
c) viabilit au niveau politique, par exemple, le cas chant, l'impact structurel
(lgislations amliores, cohrence avec des cadres, codes de conduite ou mthodes
existants);
d) viabilit environnementale (quel impact aura l'action sur l'environnement?;
mentionner les conditions mises en place pour viter des effets ngatifs sur les
ressources naturelles dont l'action dpend ainsi que sur l'environnement naturel au
sens large).
2014
2.1.5. Cadre logique
Veuillez complter l'Annexe C19 des lignes directrices lintention des demandeurs.
2.1.6. Budget, montant demand l'administration contractante

et autres sources de financement attendues
Compltez l'annexe B des lignes directrices l'intention des demandeurs au sujet des points
suivants:
le budget de l'action (feuille de calcul 1) pour la dure totale de l'action et pour ses
<12/si plus, prciser> premiers mois;
la justification du budget (feuille de calcul 2) pour la dure totale de l'action, et
le montant demand l'administration contractante et les autres sources de
financement attendues pour l'action pour la dure totale de celle-ci (feuille de
calcul 3).
Pour de plus amples informations, voir les lignes directrices l'intention des demandeurs de
subventions (points 1.3, 2.1.4 et 2.2.5).
[Si les lignes directrices l'intention des demandeurs permettent l'administration
contractante de financer intgralement l'action, vous devez justifier toute demande de
financement intgral en montrant que ce dernier est indispensable la ralisation de l'action
en question.]
[Veuillez numrer ci-dessous les ventuels apports en nature fournir (veuillez prciser) (1
page maximum).]
Veuillez noter que le cot de l'action et la contribution demande au administration contractante

doivent tre indiqus en <euros (lorsque le administration contractante est la Commission
europenne)/monnaie du pays de l'administration contractante (en gestion indirecte)>.
19
Vous pouvez trouver des explications l'adresse suivante: http://ec.europa.eu/europeaid/reports/index_fr.pdf
2014
2.2. Exprience du demandeur
Ces informations permettront d'valuer si vous avez une exprience suffisante et stable de la gestion
d'actions dans le mme secteur et une chelle comparable celle pour laquelle une subvention est
demande.
i) Pour des actions similaires
Veuillez donner une description dtaille des actions ralises dans le mme secteur et une chelle
comparable celle pour laquelle une subvention est demande et gres par votre organisation au
cours des trois dernires annes.
1 page maximum par action.
Nom du demandeur:
Intitul du projet: Secteur (voir point 3.2.2 de la section 3):
Lieu de Cot de l'action Rle dans l'action: Donateurs pour Montant de la Dates (de jj/mm/aaaa
l'action (EUR) coordinateur, l'action (nom)20 contribution (du jj/mm/aaaa)
codemandeur, entit donateur)
affilie

Objectifs et rsultats de l'action
ii) Pour d'autres actions.
Veuillez donner une description dtaille des autres actions gres par votre organisation au cours des
trois dernires annes.
1 page maximum par action et 10 actions maximum.
Nom du demandeur:
21
l'action (EUR) coordinateur, l'action (nom) contribution (du jj/mm/aaaa)
affilie

20
Si le donateur est l'Union europenne ou un tat membre de l'UE, veuillez prciser la ligne budgtaire de l'UE, du FED ou
de l'tat membre de l'UE.
21
2014 Page 21/54
2.3. Exprience du/des codemandeur(s) (le cas chant)
demande.
Nom du codemandeur:
affilie

ii) Pour d'autres actions
Nom du codemandeur:
affilie

22
23
2014
2.4. Exprience de l'/des entit(s) affilie(s) (le cas
chant)
demande.
Nom de l'/des entit(s) affilie(s):

affilie

ii) Pour d'autres actions
Nom de l'/des entit(s) affilie(s):

Intitul du projet: Secteur (voir section 3.2.2 de la section 3):
25
l'action (EUR) coordinateur, l'action (nom) contribution (du jj/mm/aaaa)
affilie

24
25
2014
3. LE DEMANDEUR
Numro d'identification26
EuropeAid
Nom de l'organisation
3.1. Identit
Coordonnes du demandeur pour

la prsente action
Numro de fiche d'entit

27
juridique
Acronyme
Numro d'enregistrement (ou

quivalent)
Date d'enregistrement
Lieu d'enregistrement
Adresse officielle d'enregistrement
Pays
d'enregistrement28/Nationalit29
Site web et adresse lectronique de

l'organisation
26
Ce numro est allou aux organisations qui enregistrent leurs donnes dans PADOR. Pour plus d'informations et pour
s'enregistrer, veuillez consulter le site http://ec.europa.eu/europeaid/work/onlineservices/pador/index_fr.htm. Ces informations ne
doivent pas tre communiques en cas d'appel propositions pour lequel la Commission europenne n'est pas l'administration
contractante.
27
28
Pour les organisations. [Si ce n'est pas dans un des pays mentionns au point 2.1.1 des lignes directrices, veuillez justifier
lemplacement].
29
Pour les personnes. [Si ce n'est pas dans un des pays mentionns au point 2.1.1 des lignes directrices, veuillez justifier
lemplacement].
2014 Page 24/54

N de tlphone: indicatif pays +
N de fax: indicatif pays + indicatif

ville + numro
Tout changement d'adresse, de numro de tlphone, de numro de fax et d'adresse lectronique doit
tre signal l'administration contractante. L'administration contractante ne sera pas tenu pour
responsable pour le cas o il ne parviendrait pas joindre un demandeur.
Lorsque la Commission europenne est l'administration contractante: le demandeur doit saisir les
informations aux points 3.2, 3.3 et 3.4 lors de l'enregistrement dans PADOR, de sorte qu'il ne doit pas
mentionner ces informations dans le formulaire de demande papier. Voir aussi la section 2.2 des lignes
directrices l'intention des demandeurs.
3.2. Profil
Statut juridique
but lucratif Oui

Non
ONG Oui
Non
Politique
Valeur de base30
Religieuse
Humaniste
Neutre
Votre organisation est-elle lie Oui, entit mre:
une autre entit ? (veuillez indiquer son numro d'identification EuropeAid:
)
Oui, entit(s) contrle(s)
Oui, organisation familiale / entit appartenant un rseau31
Non, indpendante
30
Veuillez cocher un seul type de valeur.
31
Par exemple confdration, fdration, alliance.
2014 Page 25/54

3.2.1. Catgorie
Secteur Public Secteur Priv

Catgorie32
Administration publique Agence d'excution
Reprsentants dcentraliss d'tat Universit/ducation
Organisation internationale Institut de recherche
Institution judiciaire Groupe de rflexion
Autorit locale Fondation
Agence d'excution Association
Universit / ducation Mdia
Institut de recherche Rseau/ /Fdration
Groupe de rflexion Organisation professionnelle et/ou
Fondation industrielle
Association Syndicat
Mdias Organisation culturelle
Rseau/Fdration Organisation commerciale
Organisation professionnelle et/ou Autre acteur non tatique
industrielle
Syndicat
Organisation culturelle
Organisation commerciale
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3.2.2. Secteur(s)33
11 ducation
111 ducation, niveau non spcifi
11110 Politique de lducation et gestion administrative
11120 quipements scolaires et formation
11130 Formation des enseignants
11182 Recherche en ducation
112 ducation de base
11220 Enseignement primaire
11230 ducation pour une meilleure qualit de vie pour les jeunes et les
adultes
11240 ducation de la petite enfance
113 ducation secondaire
11320 Enseignement secondaire
11330 Formation professionnelle
114 ducation post-secondaire
11420 Enseignement suprieur
11430 Formation technique suprieure de gestion
12 Sant
121 Sant, gnral
12110 Politique de la sant et gestion administrative
12181 ducation et formation mdicales
12182 Recherche mdicale
12191 Services mdicaux
122 Sant de base
12220 Soins et services de sant de base
12230 Infrastructure pour la sant de base
12240 Nutrition de base
12250 Lutte contre les maladies infectieuses
12261 ducation sanitaire
12281 Formation de personnel de sant
13 Programmes pour la population
Politique en matire de population/sant et fertilit
13010 Politique/programmes en matire de population et gestion
administrative
13020 Soins en matire de fertilit
13030 Planification familiale
13040 Lutte contre les MST et VIH/sida
13081 Formation de personnel en matire de population et de sant
et fertilit
14 Distribution d'eau et assainissement
140 Distribution d'eau et assainissement
32
Veuillez indiquer:
1) le secteur auquel votre organisation appartient, tel que dfini dans ses statuts (ou dans un document quivalent): public (tabli
et/ou fond par une entit publique) OU priv (tabli et/ou fond par une entit prive);
2) dans la colonne approprie, la catgorie laquelle votre organisation appartient (un seul choix).
33
Veuillez cocher la case correspondant chaque secteur dans lequel votre organisation a t active pendant les 7 dernires annes.
Les secteurs viennent de la liste CAD tablie par l'OCDE.
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14010 Politique des ressources en eau et gestion administrative
14015 Protection des ressources en eau
14020 Distribution deau et assainissement systmes grande
chelle
14030 Distribution deau potable de base et assainissement de base
14040 Amnagement de bassins fluviaux
14050 Traitement des dchets
14081 ducation/formation dans la distribution deau et
lassainissement
15 Gouvernement et socit civile
151 Gouvernement et socit civile, gnral
15110 Politique / planification conomique et du dveloppement
15120 Gestion financire du secteur public
15130 Dveloppement des services lgaux et judiciaires
15140 Administration gouvernementale
15150 Renforcement de la socit civile
15161 lections
15162 Droits de la personne
15163 Libert de linformation
15164 Organismes et institutions pour l'galit des femmes
152 Prvention et rglement des conflits, paix et scurit
15210 Gestion et rforme des systmes de scurit
15220 Dispositifs civils de construction de la paix, et de prvention
et de rglement des conflits
15230 Maintien de la paix lissue dun conflit (NU)
15240 Rintgration et contrle des armes lgres et de petit calibre
15250 Enlvement des mines terrestres
15261 Enfants soldats (Prvention et dmobilisation)
16 Infrastructure et services sociaux divers
16010 Services sociaux
16020 Politique de lemploi et gestion administrative
16030 Politique du logement et gestion administrative
16040 Logement cot rduit
16050 Aide plurisectorielle pour les services sociaux de base
16061 Culture et loisirs
16062 Renforcement des capacits statistiques
16063 Lutte contre le trafic de drogues
16064 Attnuation de limpact social du VIH/sida
21 Transports et entreposage
210 Transports et entreposage
21010 Politique des transports et gestion administrative
21020 Transport routier
21030 Transport ferroviaire
21040 Transport par voies deau
21050 Transport arien
21061 Stockage
21081 ducation/formation dans les transports et le stockage
22 Communication
220 Communication
22010 Politique des communications et gestion administrative
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22020 Tlcommunications
22030 Radio, tlvision, presse crite
22040 Technologies de linformation et de la communication (TIC)
23 nergie
230 Production et distribution d'nergie
23010 Politique de lnergie et gestion administrative
23020 Production dnergie (sources non renouvelables)
23030 Production dnergie (sources renouvelables)
23040 Transmission et distribution dlectricit
23050 Distribution de gaz
23061 Centrales alimentes au fuel
23062 Centrales alimentes au gaz
23063 Centrales alimentes au charbon
23064 Centrales nuclaires
23065 Centrales et barrages hydrolectriques
23066 nergie gothermique
23067 nergie solaire
23068 nergie olienne
23069 nergie marmotrice
23070 Biomasse
23081 ducation et formation dans le domaine de lnergie
23082 Recherche dans le domaine de lnergie
24 Banques et services financiers
240 Banques et services financiers
24010 Politique des finances et gestion administrative
24020 Institutions montaires
24030 Intermdiaires financiers officiels
24040 Intermdiaires financiers du secteur informel et semi formel
24081 ducation/formation bancaire et dans les services financiers
25 Entreprises et autres services
250 Entreprises et autres services
25010 Services et institutions de soutien commerciaux
25020 Privatisation
31 Agriculture, sylviculture et pche
311 Agriculture
31110 Politique agricole et gestion administrative
31120 Dveloppement agricole
31130 Ressources en terres cultivables
31140 Ressources en eau usage agricole
31150 Produits usage agricole
31161 Production agricole
31162 Production industrielle/rcoltes destines lexportation
31163 Btail
31164 Rforme agraire
31165 Dveloppement agricole alternatif
31166 Vulgarisation agricole
31181 ducation et formation dans le domaine agricole
31182 Recherche agronomique
31191 Services agricoles
31192 Protection des plantes et des rcoltes, lutte antiacridienne
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31193 Services financiers agricoles
31194 Coopratives agricoles
31195 Services vtrinaires (btail)
312 Sylviculture
31210 Politique de la sylviculture et gestion administrative
31220 Dveloppement sylvicole
31261 Reboisement (bois de chauffage et charbon de bois)
31281 ducation et formation en sylviculture
31282 Recherche en sylviculture
31291 Services sylvicoles
313 Pche
31310 Politique de la pche et gestion administrative
31320 Dveloppement de la pche
31381 ducation et formation dans le domaine de la pche
31382 Recherche dans le domaine de la pche
31391 Services dans le domaine de la pche
32 Industrie, mines et constructions
321 Industries manufacturires
32110 Politique de lindustrie et gestion administrative
32120 Dveloppement industriel
32130 Dveloppement des petites et moyennes entreprises (PME)
32140 Artisanat
32161 Agro-industries
32162 Industries forestires
32163 Industrie textile, cuirs et produits similaires
32164 Produits chimiques
32165 Production dengrais chimiques
32166 Ciment, chaux et pltre
32167 Fabrication dnergie
32168 Produits pharmaceutiques
32169 Industrie mtallurgique de base
32170 Industries des mtaux non ferreux
32171 Construction mcanique et lectrique
32172 Matriel de transport
32182 Recherche et dveloppement technologiques
322 Industries extractives
32210 Politique de lindustrie extractive et gestion administrative
32220 Prospection et exploration des minerais
32261 Charbon
32262 Ptrole et gaz
32263 Mtaux ferreux
32264 Mtaux non ferreux
32265 Mtaux et minerais prcieux
32266 Minerais industriels
32267 Engrais minraux
32268 Ressources des fonds marins
323 Constructions
32310 Politique de la construction et gestion administrative
33 Commerce et tourisme
331 Politique commerciale et rglementations
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33110 Politique commerciale et gestion administrative
33120 Facilitation du commerce
33130 Accords commerciaux rgionaux
33140 Ngociations commerciales
multilatrales
33181 ducation/formation dans le domaine du commerce
332 Tourisme
33210 Politique du tourisme et gestion administrative
41 Protection de lenvironnement, gnral
410 Protection de lenvironnement, gnral
41010 Politique de lenvironnement et gestion administrative
41020 Protection de la biosphre
41030 Diversit biologique
41040 Protection des sites
41050 Prvention et lutte contre les inondations
41081 ducation et formation environnementales
41082 Recherche environnementale
43 Autres multi-secteurs
430 Autres multi-secteurs
43010 Aide plurisectorielle
43030 Dveloppement et gestion urbaine
43040 Dveloppement rural
43050 Dveloppement alternatif non agricole
43081 ducation et formation plurisectorielles
43082 Institutions scientifiques et de recherche
51 Soutien budgtaire
52 Aide alimentaire des fins de dveloppement/scurit
alimentaire
520 Aide alimentaire des fins de dveloppement/aide la
scurit alimentaire
52010 Programmes de scurit et daide alimentaire
53 Aide sous forme de produits : autre
530 Aide sous forme de produits : autre
53030 Subventions limportation (biens dquipement)
53040 Subventions limportation (produits)
60 Actions se rapportant la dette
600 Actions se rapportant la dette
60010 Action se rapportant la dette
60020 Annulation de la dette
60030 Allgement de la dette multilatrale
60040 Rchelonnement dchances et refinancement
60061 change de dette des fins de dveloppement
60062 Autres changes de dette
60063 Rachat de la dette
72 Interventions durgence
720 Interventions durgence
72010 Assistance matrielle et services d'urgence
72040 Aide alimentaire d'urgence
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72050 Coordination des secours, services de protection et de
support
73 Reconstruction et rhabilitation
730 Reconstruction et rhabilitation
73010 Aide la reconstruction et la rhabilitation
74 Prvention des dsastres
91 Frais administratifs des donneurs
910 Frais administratifs des donneurs
91010 Frais administratifs
92 Soutien fourni aux organisations non gouvernementales (ONG)
920 Soutien fourni aux organisations non gouvernementales
(ONG)
92010 En faveur des ONG nationales
92020 En faveur des ONG internationales
92030 En faveur des ONG locales et rgionales
93 Rfugis
930 Rfugis dans les pays donateurs
93010 Rfugis dans les pays donateurs
99 Non affect/Non spcifi
998 Non affect/Non spcifi
99810 Secteur non spcifi
99820 Sensibilisation au dveloppement
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3.2.3. Groupe(s) cible(s)
Tout public
Enfants-soldats
Enfants (moins de 18 ans)
Communaut(s) de base
Consommateurs
Handicaps
Toxicomanes
Organes ducatifs (coles, universits)
Personnes ges
Malades (malaria, tuberculose, VIH/sida)
Peuples indignes
Autorits locales
Migrants
Organisations non gouvernementales
Prisonniers
Catgorie professionnelle
Rfugis et dplacs
Organismes de recherche/Chercheurs
PME/PMI
tudiants
Habitants de bidonvilles
Victimes de conflits/catastrophes
Femmes
Jeunes
Autre(s) (veuillez prciser): ..
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3.3. Capacit grer et excuter les actions
3.3.1. Exprience par secteur
Montant estim (en

Exprience Nombre de projets
Anne(s) milliers EUR) investi
Secteur pendant les 7 pendant les 7
d'exprience dans ce secteur pendant
dernires annes dernires annes
les 7 dernires annes
moins d'un an moins d'un an de 1 5 moins d'un
de 1 3 ans de 1 3 ans de 6 10 de 1 5
de 4 7 ans de 4 7 ans de 11 20 de 5 20
plus de 7 ans plus de 7 ans de 21 50 de 20 50
de 51 200 de 50 100
de 200 500 de 100 300
plus de 500 de 300 1 000
plus de 1 000
inconnu
de 1 3 ans de 1 3 ans de 6 10 de 1 5
de 4 7 ans de 4 7 ans de 11 20 de 5 20
de 51 200 de 50 100
de 200 500 de 100 300
plus de 500 de 300 1 000
plus de 1 000
inconnu
de 1 3 ans de 1 3 ans de 6 10 de 1 5
de 4 7 ans de 4 7 ans de 11 20 de 5 20
de 51 200 de 50 100
de 200 500 de 100 300
plus de 500 de 300 1 000
plus de 1 000
inconnu
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3.3.2. Exprience par zone gographique
Par zone Montant estim Liste indicative des

gographique Nombre de projets (en milliers EUR) rgions
(pays ou rgion) dans cette zone investi dans cette
Anne(s)
gographique zone Europe UE
d'exprience
pendant les 7 gographique Europe non UE
dernires annes pendant les 7 Europe orientale
dernires annes Amrique centrale
moins d'un an de 1 5 moins d'un Amrique du sud
de 1 3 ans de 6 10 de 1 5
Asie du sud-est
de 4 7 ans de 11 20 de 5 20
Asir du nord-est
plus de 7 ans de 21 50 de 20 50
de 51 200 de 50 100 Asie du sud
de 200 500 de 100 300 Asie centrale
plus de 500 de 300 1 000 Mditerrane
plus de 1 000 Moyen-Orient
inconnu Afrique de l'est
moins d'un an de 1 5 moins d'un Afrique centrale
de 1 3 ans de 6 10 de 1 5 Afrique de l'ouest
de 4 7 ans de 11 20 de 5 20 Afrique australe
plus de 7 ans de 21 50 de 20 50 Ocan indien
de 51 200 de 50 100 Carabes
de 200 500 de 100 300 Pacifique
plus de 500 de 300 1 000
plus de 1 000
inconnu
moins d'un an de 1 5 moins d'un
de 1 3 ans de 6 10 de 1 5
de 4 7 ans de 11 20 de 5 20
de 51 200 de 50 100
de 200 500 de 100 300
plus de 500 de 300 1 000
plus de 1 000
inconnu
Rfrence croise de l'exprience par secteur et par zone gographique:
Secteur(s) Zone(s) gographique(s) (pays ou rgion, tel

(tel que slectionn au point 3.2.2) qu'indiqu prcdemment)
3.3.3. Ressources
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Donnes financires
Veuillez fournir les informations suivantes, le cas chant, en vous basant sur les
comptes de gestion et le bilan de votre organisation (montants en milliers d'euros)
Anne Chiffre Gain net ou Total du Fonds Endettement Endettement

daffaires quivalent bilan propres ou moyen et long court terme
ou quivalent terme (< 1 an)
quivalent
N34
N-1
N-2
Source(s) de financement
Veuillez cocher la/les source(s) de revenus de votre organisation et indiquer les
informations complmentaires demandes
Anne Source Pourcentage (le total Nombre de membres

pour une anne cotisants (seulement si
donne doit tre gal la source = cotisations
100%) membres)
N UE S.O.
N Organe(s) d'tat(s) membre(s) S.O.
N Organe(s) d'tat(s) tiers S.O.
N Nations unies S.O.
N Autre(s) organisation(s) internationale(s) S.O.
N Secteur priv S.O.
N Cotisations membres
N Autres (veuillez prciser): S.O.
N Total 100% S.O.
34
N = anne financire prcdente
2014 Page 36/54
Anne Source Pourcentage (le total Nombre de membres
pour une anne donne cotisants (seulement si
doit tre gal 100%) la source = cotisations
membres)
N1 UE S.O.
N1 Organe(s) d'tat(s) membre(s) S.O.
N1 Organe(s) d'tat(s) tiers S.O.
N1 Nations unies S.O.
N1 Autre(s) organisation(s) internationale(s) S.O.
N1 Secteur priv S.O.
N1 Cotisations membres
N1 Autres (veuillez prciser): S.O.
N1 Total 100% S.O.
N2 UE S.O.
N2 Organe(s) d'tat(s) Membre(s) S.O.
N2 Organe(s) d'tat(s) tiers S.O.
N2 Nations unies S.O.
N2 Autre(s) organisation(s) internationale(s) S.O.
N2 Secteur priv S.O.
N2 Cotisations membres
N2 Autres (veuillez prciser): S.O.
N2 Total 100% S.O.
[Veuillez fournir les rfrences du rapport daudit externe tabli par un auditeur agr, certifiant les
comptes du demandeur du dernier exercice disponible, lorsque le montant total de la subvention est
suprieur 750 000 EUR (100 000 EUR pour une subvention de fonctionnement). Cette obligation ne
sapplique pas aux organisations internationales ni aux organismes publics. insrer si l'ordonnateur
renonce cette exigence, selon son estimation du risque, pour les catgories suivantes: Elle ne
s'applique pas non plus aux tablissements d'enseignement secondaire ou suprieur.]
Anne Nom de l'auditeur agr Priode de validit
N Du jj/mm/aaaa au jj/mm/aaaa
N1 Du jj/mm/aaaa au jj/mm/aaaa
N2 Du jj/mm/aaaa au jj/mm/aaaa
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Nombre de personnes employes (plein temps ou quivalent)
Veuillez cocher une option pour chaque type de personnel
Type de personnel Pay Non pay

Personnel du sige: recrut et bas au sige < 10 < 10
(situ dans le pays dvelopp)
> 10 et < 50 > 10 et < 50
> 50 et < 100 > 50 et < 100
> 100 > 100
S.O. S.O.
Personnel expatri: recrut au sige (situ < 10 < 10
dans le pays dvelopp) et bas dans le
> 10 et < 50 > 10 et < 50
pays en dveloppement
> 50 et < 100 > 50 et < 100
> 100 > 100
S.O. S.O.
Personnel local: recrut et bas dans le < 10 < 10
pays en dveloppement
> 10 et < 50 > 10 et < 50
> 50 et < 100 > 50 et < 100
> 100 > 100
S.O. S.O.
3.4. Liste des membres du conseil

dadministration/comit de direction de votre
organisation
Pays
Au sein du conseil
Nom Profession Fonction correspondant
depuis
la nationalit
M.
Mme
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4. LES CODEMANDEUR(S)
Cette section doit tre remplie pour chaque codemandeur au sens du point 2.1.1 des prsentes lignes
directrices lintention des demandeurs. Vous devez reproduire ce tableau autant de fois que
ncessaire pour ajouter des codemandeurs.
Codemandeur n 1
EuropeAid
Dnomination de
l'organisation
Lorsque la Commission europenne est l'administration contractante: tous les codemandeurs doivent
saisir les informations figurant ci-dessous dans leur profil dans le systme PADOR. Voir aussi la
section 2.2 des lignes directrices l'intention des demandeurs.
Coordonnes du
codemandeur(s) pour la
prsente action
Numro de fiche d'entit

juridique36
Acronyme
Numro d'enregistrement
(ou quivalent)
Adresse officielle
d'enregistrement
Pays
d'enregistremen
t37/Nationalit38
35
s'enregistrer, veuillez consulter le site http://ec.europa.eu/europeaid/work/onlineservices/pador/index_fr.htm.
Ces informations ne doivent pas tre communiques en cas d'appel propositions pour lequel la Commission europenne
n'est pas l'administration contractante.
36
Si le codemandeur a dj sign un contrat avec la Commission europenne.
37
Pour les organisations. [Si ce n'est pas dans un des pays mentionns au point 2.1.1 des lignes directrices, veuillez justifier
lemplacement].
38
Pour les personnes. [Si ce n'est pas dans un des pays mentionns au point 2.1.1 des lignes directrices, veuillez justifier
lemplacement].
2014 Page 39/54

Site web et adresse e-mail
de l'organisation
N de tlphone: indicatif
pays + indicatif ville +
numro
N de fax : indicatif pays +

Statut juridique Finalit lucrative Oui Non.

ONG Oui Non.
Politique
Valeur de base
Religieuse
Humaniste
Neutre
Oui, organisation apparente (merci de prciser le numro ID
Votre organisation est-elle
EuropeAid :
lie une autre ? your
Oui, organisation(s) contrle(s) :
organisation linked with
Oui, organisation membre dun rseau :
another entity?
Non, indpendant :
Historique de la
coopration avec le
demandeur
Catgorie (Voir section

3.2.1)
Secteur (Voir section 3.2.2)
Groupe cible (Voir section

3.2.3)
4.1. Capacit grer et mettre en uvre laction
4.2. Exprience par secteur
Montant estim (en

Exprience Nombre de projets milliers EUR)
Anne(s)
Secteur pendant les 7 pendant les 7 investi dans ce
d'exprience
dernires annes dernires annes secteur pendant les
7 dernires annes
de 1 3 ans de 1 3 ans de 6 10 de 1 5
de 4 7 ans de 4 7 ans de 11 20 de 5 20
de 51 200 de 50 100
2014 Page 40/54
de 200 500 de 100 300
plus de 500 de 300 1 000
plus de 1 000
inconnu
de 1 3 ans de 1 3 ans de 6 10 de 1 5
de 4 7 ans de 4 7 ans de 11 20 de 5 20
de 51 200 de 50 100
de 200 500 de 100 300
plus de 500 de 300 1 000
plus de 1 000
inconnu
de 1 3 ans de 1 3 ans de 6 10 de 1 5
de 4 7 ans de 4 7 ans de 11 20 de 5 20
de 51 200 de 50 100
de 200 500 de 100 300
plus de 500 de 300 1 000
plus de 1 000
inconnu
Exprience par zone gographique

Anne(s)
d'exprience
de 1 3 ans de 6 10 de 1 5
Asie du sud-est
de 4 7 ans de 11 20 de 5 20
Asir du nord-est
plus de 500 de 300 1 000
plus de 1 000
inconnu
de 1 3 ans de 6 10 de 1 5
2014 Page 41/54

de 4 7 ans de 11 20 de 5 20
de 51 200 de 50 100
de 200 500 de 100 300
plus de 500 de 300 1 000
plus de 1 000
inconnu

Important: Ce formulaire de demande doit tre accompagn dun mandat sign et dat par chaque
codemandeur, conformment au modle fourni.
Mandat [pour le(s) codemandeur(s)]

Le(s) codemandeur(s) autorise(nt) le demandeur <indiquer le nom de l'organisation> soumettre en
leur nom le prsent formulaire de demande l'intention du demandeur et de signer le contrat type de
subvention (annexe G des lignes directrices l'intention des demandeurs, contrat de subvention)
avec <indiquer le nom de l' administration contractante > (administration contractante ) ainsi qu'
tre reprsent(s) par le demandeur dans toutes les matires concernant ce contrat de subvention.
Jai lu et approuv le contenu de la proposition prsente a l'administration contractante. Je mengage

satisfaire aux principes de bonne pratique en matire de partenariat.
Nom:
Organisation:
Fonction:
Signature:
Date et lieu:
2014 Page 42/54

5. ENTIT(S) AFFILIE(S) PARTICIPANT L'ACTION
5.1. Description de l'/des entit(s) affilie(s)

Cette section doit tre remplie pour chaque entit affilie au sens du point 2.1.2 des lignes directrices
lintention des demandeurs. Vous devez reproduire ce tableau autant de fois que ncessaire pour
ajouter des entits affilies.
Entit affilie n 1
EuropeAid
Raison sociale complte
Lorsque la Commission europenne est l'administration contractante: toutes les entits affilies
doivent saisir les informations figurant ci-dessous dans leur profil dans le systme PADOR. Voir
aussi la section 2.2 des lignes directrices l'intention des demandeurs.
Statut juridique Finalit lucrative Oui Non.

ONG Oui Non.
Politique
Valeur de base
Religieuse
Humaniste
Neutre
Il vous remplissez les
conditions pour tre
considr comme entit
affilie40, prcisez quelle
entit vous tes affili
(demandeur/codemandeur)
en dtaillant aussi la nature
spcifique de cette
affiliation (cest--dire
maison mre, organisation
familiale,, entit dun
rseau etc) et, le cas
chant, votre numro
39
s'enregistrer, veuillez consulter le site http://ec.europa.eu/europeaid/work/onlineservices/pador/index_fr.htm.
Ces informations ne doivent pas tre communiques en cas d'appel propositions pour lequel la Commission europenne
n'est pas l'administration contractante.
40
Telles que dfinies au point 2.1.2 des lignes directrices
2014 Page 43/54
didentification EuropeAid
Adresse officielle
d'enregistrement41
Pays
d'enregistremen
t42/Nationalit43
Personne de contact
N de tlphone: indicatif
pays + indicatif ville +
numro
N de fax : indicatif pays +

Adresse lectronique
Nombre demploys
Historique de la
coopration avec le
demandeur/codemandeur
Catgorie (Voir section

3.2.1)
Secteur (Voir section 3.2.2)
Groupe cible (Voir section

3.2.3)
5.2. Capacit grer et mettre en uvre laction
5.3. Exprience par secteur

Montant estim (en
Exprience Nombre de projets
Anne(s) milliers EUR) investi
Secteur pendant les 7 pendant les 7
d'exprience dans ce secteur pendant
dernires annes dernires annes
les 7 dernires annes
de 1 3 ans de 1 3 ans de 6 10 de 1 5
de 4 7 ans de 4 7 ans de 11 20 de 5 20
de 51 200 de 50 100
41
Si ce n'est pas dans un des pays mentionns au point 2.1.1 des lignes directrices, veuillez justifier lemplacement.
42
Pour les organisations.
43
Pour les personnes.
2014 Page 44/54
de 200 500 de 100 300
plus de 500 de 300 1 000
plus de 1 000
inconnu
de 1 3 ans de 1 3 ans de 6 10 de 1 5
de 4 7 ans de 4 7 ans de 11 20 de 5 20
de 51 200 de 50 100
de 200 500 de 100 300
plus de 500 de 300 1 000
plus de 1 000
inconnu
de 1 3 ans de 1 3 ans de 6 10 de 1 5
de 4 7 ans de 4 7 ans de 11 20 de 5 20
de 51 200 de 50 100
de 200 500 de 100 300
plus de 500 de 300 1 000
plus de 1 000
inconnu
Exprience par zone gographique

Anne(s)
d'exprience
de 1 3 ans de 6 10 de 1 5
Asie du sud-est
de 4 7 ans de 11 20 de 5 20
Asir du nord-est
plus de 500 de 300 1 000
plus de 1 000
inconnu
de 1 3 ans de 6 10 de 1 5
de 4 7 ans de 11 20 de 5 20
de 51 200 de 50 100
de 200 500 de 100 300
plus de 500 de 300 1 000
2014 Page 45/54

plus de 1 000
inconnu

Important: Ce formulaire de demande doit tre accompagn dune dclaration signe et date
par chaque entit affilie, conformment au modle fourni.
2014 Page 46/54

5.4. Dclaration de l'/des entit(s) affilie(s)
Afin de faciliter le bon droulement de laction, <indiquer le nom de l'administration contractante >
(l'administration contractante) exige que toutes les entits affilies reconnaissent les principes dfinis
ci-aprs.
1. Toutes les entits affilies doivent avoir lu les lignes directrices lattention des demandeurs et
le formulaire de demande de subvention et compris leur rle dans laction, avant que la
demande ne soit soumise l'administration contractante.
2. Toutes les entits affilies doivent avoir lu le contrat type de subvention et compris leurs
obligations respectives au titre du contrat si une subvention est attribue. Elles autorisent l'entit
laquelle elles sont affilies signer le contrat en leur nom avec l'administration contractante et
les reprsenter dans toutes relations avec l'administration contractante dans le cadre de la mise
en uvre de laction.
3. L'/Les entit(s) affilie(s) doi(ven)t se concerter rgulirement avec l'entit laquelle elle(s)
est/sont affilie(s) et la tenir compltement informe du droulement de laction.
4. Toutes les entits affilies doivent recevoir des copies des rapports narratifs et financiers
prsents l'administration contractante.
5. Les propositions de changements substantiels apports laction [par ex. en ce qui concerne les
activits, l'/les entit(s) affilie(s), etc.] doivent tre acceptes par l'/les entit(s) affilie(s) avant
dtre soumises l'administration contractante.
Jai lu et approuv le contenu de la proposition prsente au l'administration contractante. Je mengage

satisfaire aux principes de bonne pratique en matire de partenariat.
Nom:
Organisation:
Fonction:
Signature:
Date et lieu:
2014 Page 47/54

6. 6. ASSOCI(S) DU DEMANDEUR PARTICIPANT
LACTION
Cette section doit tre complte pour chaque organisation associe au sens du point 2.1.2 des lignes
directrices lintention des demandeurs. Vous devez reproduire ce tableau autant de fois que
ncessaire pour ajouter des associs.
Associ 1
Dnomination juridique complte (raison

sociale)
Numro d'identification44 EuropeAid
Pays d'enregistrement
Statut juridique45
Adresse officielle
Personne de contact
N de tlphone: indicatif pays + indicatif ville +

numro
N de fax : indicatif pays + indicatif ville +

numro
Adresse lectronique
Nombre demploys
Exprience dactions similaires, en fonction de

son rle dans la mise en uvre de laction
propose
Historique de la coopration avec le

demandeur
Rle et participation dans la prparation de

laction propose
Rle et participation dans la mise en uvre de

laction propose
44
s'enregistrer, veuillez consulter le site http://ec.europa.eu/europeaid//work/onlineservices/pador/index_fr.htm
45
P.ex. sans but lucratif, organisme gouvernemental ou organisation internationale
2014 Page 48/54
7. LISTE DE CONTRLE POUR LE FORMULAIRE
COMPLET DE DEMANDE
<RFRENCE DE LA PUBLICATION + INTITUL DE L'APPEL + LIGNE BUDGTAIRE>
INFORMATIONS ADMINISTRATIVES remplir par le demandeur

Nom du demandeur
Nationalit46/Pays et date d'enregistrement47
Numro de fiche dentit juridique 48
Statut juridique49
Codemandeur50
Nom du codemandeur
Nom/numro d'identification EuropeAid:
Nationalit/pays d'enregistrement:
Numro de fiche dentit juridique
Statut juridique:
Entit affilie51 Nom numro d'identification EuropeAid:

Nom de lentit affilie Nationalit/pays d'enregistrement:
Nom/numro d'identification EuropeAid: Statut juridique:
Nationalit/pays d'enregistrement:
Numro de fiche dentit juridique
Statut juridique:
Prciser qui vous tes affili (le demandeur ou
codemandeur)Prciser le type daffiliation
46
Pour les personnes.
47
Pour les organisations
48
49
Par exemple association sans but lucratif, entit gouvernementale ou organisation internationale
50
Ajoutez autant de lignes que de codemandeurs
51
Ajoutez autant de lignes que d'entits affilies
2014 Page 49/54
AVANT D'ENVOYER VOTRE DEMANDE, VEUILLEZ VRIFIER QUE CHACUN DES CRITRES SUIVANTS Cochez les points ci-
EST ENTIREMENT RESPECT ET COCHEZ-LES: dessous
Intitul de la proposition : <indiquer l'intitul> Oui Non
PARTIE 1 (ADMINISTRATIF)
1. Le formulaire correct de demande de subvention a t utilis.
2. La dclaration du demandeur est remplie et signe.
3. La proposition est dactylographie et est <en anglais, franais, portugais ou espagnol>. Lorsque plus d'une langue
est autorise, la proposition est rdige dans celle qui est le plus communment utilise par la population cible dans le
pays dans lequel l'action a lieu.
4. Un original et <X copie(s)> sont joints.
5. Une version lectronique de la proposition (CD-Rom) est jointe.
6. Chaque codemandeur a rempli et sign le mandat, qui est joint. [si un/des codemandeur(s) n'est/ne sont pas
obligatoire(s): < Veuillez indiquer sans objet (S.O.) sil ny a pas de codemandeur> ]
7. Chaque entit affilie a rempli et sign une dclaration d'entit affilie, qui est jointe. [si une/des entit(s)
affilie(s) n'est/ne sont pas obligatoire(s): < Veuillez indiquer sans objet (S.O.) sil ny a pas d'entit affilie> ]
8. Le budget est joint, quilibr et prsent dans le format requis et libell <en EUR/monnaie nationale>.
9. Le cadre logique est complt et joint.
PARTIE 2 (LIGIBILIT)
10. La dure de laction est comprise entre <X mois> et <X mois> (dure minimale et maximale autorise).
11. La contribution demande est comprise entre <X EUR/autre monnaie > et <X EUR/autre monnaie > (minimum
et maximum autoriss).
12. La contribution demande est comprise entre <X % > et <X % > du total estim des cots ligibles (pourcentage
minimum et maximum autoriss).
13. Le montant total de financement demand sur la base des options simplifies en matire de cots n'excde pas
<60 000 EUR/seuil mentionn au point 2.1.4. des lignes directrices> pour chaque demandeur.
[Pour les procdures restreintes: 14. La contribution demande n'a pas t modifie de plus de 20 % par rapport au
montant demand au stade de la note succincte de prsentation.]
2014 Page 50/54
8. DCLARATION DU DEMANDEUR
Le demandeur, reprsent par le soussign, signataire autoris du demandeur dans le cadre du prsent
appel propositions, reprsentant les ventuels codemandeur(s) et/ou entit(s) affilie(s) dans l'action
propose, dclare par la prsente que
o le demandeur dispose des sources de financement mentionnes au point 2 des lignes

o le demandeur dispose des capacits financires suffisantes pour raliser laction propose ou
le programme de travail ;
o le demandeur certifie son statut juridique, celui de ses codemandeur(s) et entit(s) affilie(s)
conformment aux parties 3,4 et 5 de la prsente demande ;
o le demandeur et ses codemandeur(s) et entit(s) affilie(s) disposent des comptences
professionnelles et diplmes requis dans la section 2 des lignes directrices lattention des
demandeurs..
o le demandeur sengage respecter, d'une part, les obligations prvues dans la dclaration de
l'/des entit(s) affilie(s) du formulaire de demande de subvention et, d'autre part, les principes
de bonne pratique en matire de partenariat;
o le demandeur est directement responsable de la prparation, de la gestion et de la mise en
uvre de laction, le cas chant avec le(s) codemandeur(s) et/ou entit(s) affilie(s), et n'agit
pas en qualit dintermdiaire;
o si le montant demand est suprieur 60 000 EUR, le demandeur et le(s) codemandeur(s)
et/ou entit(s) affilie(s) ne se trouvent dans aucune des situations les excluant de la
participation aux marchs numres au point 2.3.3 du Guide Pratique (disponible l'adresse
Internet suivante:
http://ec.europa.eu/europeaid/work/procedures/implementation/index_fr.htm). En outre, le
demandeur et le(s) codemandeur(s) et/ou entit(s) affilie(s) reconnaissent et acceptent que
s'ils participent cet appel propositions tout en se trouvant dans l'une de ces situations, ils
peuvent tre exclus d'autres procdures conformment au point 2.3.4 du Guide Pratique;
o le demandeur et, le cas chant, chaque codemandeur et entit affilie peuvent fournir
immdiatement, sur demande, les pices justificatives mentionnes au point 2.4 des lignes
o le demandeur et, le cas chant, chaque codemandeur et entit affilie sont ligibles
conformment aux critres dfinis aux points 2.1.1 et 2.1.2 des lignes directrices lintention
des demandeurs;
o s'il est recommand pour l'octroi d'une subvention, le demandeur accepte les conditions
contractuelles telles que fixes dans le contrat standard annex aux lignes directrices
lintention des demandeurs (annexe G);
o le demandeur, le(s) codemandeur(s) et l'/les entit(s) affilie(s) sont conscients que, pour
assurer la protection des intrts financiers de l'Union europenne, leurs donnes caractre
personnel peuvent tre communiques aux services d'audit interne, la Cour des comptes
europenne, l'instance spcialise en matire d'irrgularits financires ou l'Office
europen de lutte antifraude.
Il s'agit des sources et montants de financement de l'Union obtenus ou demands pour l'action ou
partie de l'action ou pour son fonctionnement pendant le mme exercice ainsi que de tout autre
financement obtenu ou demand pour la mme action.
<numrer les sources et montants et indiquer le statut (demand ou attribu).>
Le demandeur est pleinement conscient de l'obligation d'informer sans dlai l' administration
contractante auquel cette demande est soumise si la mme demande de financement faite d'autres
2014 Page 51/54

services de la Commission europenne ou des institutions europennes a t accepte par eux aprs
soumission de cette demande de subvention.
Le demandeur est conscient quil sexpose des sanctions financires et administratives sil est
reconnu coupable de fausse dclaration, en vertu de lArticle 131(5) du rglement financier du 25
octobre 2012 applicable au budget gnral de lUnion (Journal Officiel L 298 du 26.10.2012, p.1) et
Article 145 des Rgles dApplication (Journal Officiel L 362 du 31.12.2012, p.1)
Signe au nom et pour le compte du demandeur
Nom
Signature
Fonction
Date
2014 Page 52/54

9. GRILLE DVALUATION POUR LE FORMULAIRE
COMPLET DE DEMANDE
(RSERVE L'USAGE DE L'ADMINISTRATION CONTRACTANTE)
OUI NON
Pour les procdures ouvertes: [OUVERTURE ET VRIFICATION
ADMINISTRATIVE ET VALUATION DE LA NOTE SUCCINCTE DE PRSENTATION]
2. La liste de contrle du formulaire de demande a t dment complte.
Date:
DCISION :
A. Le comit a dcid d'valuer la note succincte de prsentation, qui a pass avec succs le
stade du contrle administratif.
B. Le comit a dcid de recommander l'valuation du formulaire complet de demande.
La note succincte de prsentation a t value par:
Date:
Pour les procdures restreintes: [OUVERTURE ET VRIFICATION ADMINISTRATIVE
2. La liste de contrle du formulaire de demande a t dment complte.
DCISION :
Le comit a dcid d'valuer le formulaire complet de demande, qui a pass avec succs le
stade du contrle administratif.
Date:
VALUATION DU FORMULAIRE COMPLET DE DEMANDE
DCISION:
A. La proposition a t provisoirement slectionne en tant qu'une des propositions les
mieux notes dans les limites de lenveloppe financire disponible et le comit a
recommand de vrifier son ligibilit.
B. La proposition a t inscrite sur la liste de rserve en tant qu'une des propositions les
mieux notes et le comit a recommand de vrifier son ligibilit.
La proposition a t value par:
Date:
VRIFICATION DE L'LIGIBILIT
3. La liste de contrle pour le formulaire de demande a t dment complte.

4. Le demandeur remplit les critres dligibilit viss au point 2.1.1.
5. L'/les ventuel(s) codemandeur(s) rempli(ssen)t les critres dligibilit viss au point
2.1.1.
6. L'/les ventuelle(s) entit(s) affilie(s) rempli(ssen)t les critres dligibilit viss au
point 2.1.3.
7. Les pices justificatives numres ci-dessous ont t soumises conformment aux lignes
directrices (point 2.4).
a. Les statuts des demandeurs
b. Les statuts ou articles d'association des demandeurs et de l'/des entit(s) affilie(s)
c. Le rapport d'audit externe du demandeur (le cas chant)
insrer si l'administration contractante est la Commission europenne
d. La fiche dentit juridique (voir annexe D des lignes directrices lintention des
demandeurs) a t dment complte et signe par les demandeurs et est accompagne des
2014 Page 53/54

documents justificatifs requis.
insrer si l'administration contractante est la Commission europenne
e. Une fiche d'identification financire (voir annexe E des lignes directrices lintention des
demandeurs).
f. Copie des derniers tats financiers du demandeur.
Lligibilit a t value par:
Date:
DCISION:
Le comit a vrifi l'ligibilit de la proposition au regard des critres noncs dans les
lignes directrices lintention des demandeurs et a slectionn la proposition pour
financement.
2014 Page 54/54


Annexe A Formulaire de Demande de Subvention

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Administration contractante : Commission europenne

Instrument Europen pour la Dmocratie et les Droits de

Soutenir la socit civile dans la promotion des rformes dmocratiques et

Formulaire de demande de subvention

Date limite de soumission des notes succinctes de prsentation:

[Numro et intitul du lot]

< prciser le/les pays, la/les rgion(s), la/les zone(s) ou

Nom, numro d'identification EuropeAid, nationalit et

Nom, numro d'identification EuropeAid, nationalit et

Coordonnes du demandeur utiliser dans le cadre de la prsente action

Numro de tlphone: (fixe et

Numro de fax: indicatif pays +

Personne de contact pour cette

Site web de l'organisation:

2014 Page 3/54

[Comment complter ce formulaire de demande de subvention standard:

[ inclure uniquement quand l'administration contractante est la Commission europenne :

2014 Page 4/54

1. INSTRUCTIONS POUR L'LABORATION DE LA NOTE SUCCINCTE DE PRSENTATION...6

2. LISTE DE CONTRLE POUR LA NOTE SUCCINCTE DE PRSENTATION..................10

3. DCLARATION DU DEMANDEUR POUR LA NOTE SUCCINCTE DE PRSENTATION.....13

4. GRILLE D'VALUATION POUR LA NOTE SUCCINCTE DE PRSENTATION................14

2.1. DESCRIPTION DE LACTION..................................................................................................................16

5. ENTIT(S) AFFILIE(S) PARTICIPANT L'ACTION............................40

6. ASSOCI(S) DU DEMANDEUR PARTICIPANT LACTION................................44

7. LISTE DE CONTRLE POUR LE FORMULAIRE COMPLET DE DEMANDE.................45

9. Grille dvaluation pour le formulaire complet de demande..........................50

2014 Page 5/54

1. INSTRUCTIONS POUR L'LABORATION DE LA

1.1. Rsum de l'action7

Dure totale de l'action

<EUR / monnaie de l'administration contractante >

Objectifs de l'action <Objectif(s) global/globaux>

1.2. Description de l'action (max. 1 page)

Les objectifs de l'action indiqus dans le tableau figurant au point 1.1.

1.3. Pertinence de l'action (max. 3 pages)

1.3.1. Pertinence par rapport aux

Veuillez fournir toutes les informations suivantes:

Dcrire la pertinence de l'action au regard de l'/des objectif(s) et de la/des priorit(s) de l'appel

1.3.2. Pertinence par rapport aux besoins et contraintes

Veuillez fournir toutes les informations suivantes:

1.3.3. Dcrire et dfinir les groupes cibles et bnficiaires

Veuillez fournir toutes les informations suivantes:

1.3.4. lments avec une valeur ajoute particulire

Les sections 2, 3 et 4 doivent tre supprimes en cas de procdure

2014 Page 9/54

INFORMATIONS ADMINISTRATIVES remplir par le demandeur

2014 Page 10/54

2014 Page 11/54

Intitul de la proposition : Oui Non

4. Un original et <X copie(s)> sont joints.

5. Une version lectronique de la note succincte de prsentation (CD-Rom) est jointe.

8. La contribution demande se situe entre le minimum et le maximum autoriss

2014 Page 12/54

Le demandeur, reprsent par le soussign, signataire autoris du demandeur et dans le cadre de la

o le demandeur dispose des sources de financement, des comptences et qualifications

Signe au nom et pour le compte du demandeur

2014 Page 13/54

2014 Page 14/54

(RSERVE L'USAGE DE L'ADMINISTRATION CONTRACTANTE)

2. La liste de contrle est dment complte.

La conformit administrative a t vrifie par:

La note succincte de prsentation a t value par: