FORMULARIO NICO DE TRAMITES (FUT)

RM N 0445-2012-ED
DISTRIBUCIN GRATUITA
I.- RESUMEN DE SU PEDIDO: PRESENTO DECLARACIN JURADA PARA ASCENSO

II.- DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE : Seores: COMIT DE EVALUACIN DE ASCENSO DE ESCALA MAGISTERIAL 2017
III.- DATOS DEL SOLICITANTE:
Persona Natural

Apellido Paterno: FERNNDEZ Apellido Materno : BENGOA Nombres: JOS LUIS

Persona Jurdica :

Razn Social :
Tipo de Documento:
DNI : 07154435 RUC : C.E. N 40099
IV.- DIRECCIN:
TIPO DE VIA: Avenida: Jirn: Calle: x Pasaje : Carretera : Prolongacin:
Nombre de la va: JERUSALN 802 - YANAHUARA
Nde Inmueble: 802 Block: Interior : Piso: 3ER Mz: Lote: Km: Sector:
Tipo de Zona :
Urbanizacin: x Pueblo Joven: Unidad Vecinal : Conjunto Habitacional: Asentamiento Humano:
Cooperativa: Residencial: Zona Industrial: Centro Poblado : Caserio :
Asociacin: Grupo: Fundo: Otros (especificar) :

Nombre de zona: YANAHUARA

Referencia: A UNA CUADRA DE LA PLAZA DE YANAHUARA

Departamento: AREQUIPA Provincia: AREQUIPA Distrito: YANAHUARA

Autorizo se me notifique
Telfonos: 952816522 al siguiente correo electrnico : fernandezjoseluis301@gmail.com
DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carcter de DECLARACIN JURADA
V.- FUNDAMENTACIN DEL PEDIDO :
Que habiendo aprobado la primera etapa de la evaluacin de ascenso de Escala Magisterial, cumplo con presentar la
declaracin jurada de acuerdo a los lineamientos emitidos por el MINEDU.

VI.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

01.- Declaracin jurada

Arequipa 30 de octubre del 2017

LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO

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